zesde posthogeschoolvorming stoma-, fistel- en incontinentiezorg
Vlaamse Stoma Verpleegkundigen vzw
STOMAZORG Het realiseren van een informatiebundel voor de zorgverleners in het ziekenhuis
eindproef voorgedragen door: Katrien Huyghe Liesbeth Desmecht
cursusjaar 2007-2008
Tot het bekomen van het getuigschrift stoma-,fistel- en incontinentiezorg
INHOUDSOPGAVE Inhoudsopgave……………………………………………………………………………………………………………. 1 Woord vooraf………………………………………………………………………………………………………………. 3 Inleiding……………………………………………………………………………………………………………………… 4 1 leven met een stoma…………………………………………………………………………………………………… 5 1.1 wat is een stoma? 1.1.1 algemeen 1.1.2 soorten stomata 1.1.2.1 indeling naargelang de lokalisatie 1.1.2.2 indeling naargelang de uitvoering …………………………………………………………………………………. 6 1.1.2.3 indeling naargelang het doel ………………………………………………………………………………………. 7 1.1.3 soorten stomamateriaal 1.1.3.1 colostoma 1.1.3.2 ileostoma 1.1.3.3 hulpmiddelen ………………………………………………………………………………………………………… 8 1.2 anatomie, fysiologie en pathologie…………………………………………………………………………….. 9 1.2.1 anatomie en fysiologie van het maagdarmstelsel 1.2.1.1 mond 1.2.1.2 keel……………………………………………………………………………………………………………………. 10 1.2.1.3 slokdarm 1.2.1.4 maag………………………………………………………………………………………………………………….. 11 1.2.1.5 dunne darm 1.2.1.6 dikke darm…………………………………………………………………………………………………………... 12 1.2.1.7 alvleesklier………………………………………………………………………………………………………....... 13 1.2.1.8 lever………………………………………………………………………………………………………………...... 14 1.2.1.9 galblaas 1.2.2 pathologie van het darmstelsel ....................................................................................................................... 15 1.2.2.1 ziekte van Crohn 1.2.2.2 collitis ulcerosa ............................................................................................................................................ 16 1.2.2.3 diverticullitis 1.2.2.4 familiale adenomateuze polyposis................................................................................................................ 17 1.2.2.5 darmcarcinoom ............................................................................................................................................ 18 1.2.2.6 traumata van het darmstelsel ……………………………………………………………………………………… 19 1.2.2.7 darmperforatie 1.2.2.8 aangeboren afwijkingen
1.3 dagelijks leven 1.3.1 verzorging 1.3.2 voeding............................................................................................................................................................ 20 1.3.3 psychosociaal 1.3.4 realtioneel 1.3.5 seksualiteit 1.3.6 werk ................................................................................................................................................................ 21 1.3.7 sport 1.3.8 baden en douchen 1.3.9 dragen van een autogordel 1.3.10 kledij 1.3.11 reizen............................................................................................................................................................. 22 1.4 financieel
2 opname op de afdeling .................................................................................................................................. 24 2.1 anamnesegesprek 2.2 preoperatieve onderzoeken 2.3 preoperatieve begeleiding en voorbereiding 2.3.1 preoperatieve begeleiding
-1-
2.3.2 preoperatieve voorbereiding ........................................................................................................................... 25 2.3.2.1 scheren-ontvette 2.3.2.2 plaatsbepaling 2.3.2.3 darmvoorbereiding ...................................................................................................................................... 26 2.3.2.4 anesthesiegesprek 2.3.2.5 antitrombose kousen
2.4 dag van ingreep 2.5 postoperatief ................................................................................................................................................ 27 3 stomazorg ......................................................................................................................................................... 28 3.1 basisstomazorg 3.1.1 benodigdheden 3.1.2 stomazorg
3.2 mogelijke probleemsituaties 3.2.1 huidproblemen 3.2.1.1 stripeffect 3.2.1.2 contactallergie 3.2.1.3 irritatie ......................................................................................................................................................... 29 3.2.1.4 schimmelinfectie 3.2.2 mechanische problemen 3.2.2.1 necrose 3.2.2.2 prolaps 3.2.2.3 retractie 3.2.2.4 hernia 3.2.2.5 fistelvorming en abcedatie .......................................................................................................................... 30 3.2.2.6 bloeding 3.2.2.7 oedeem 3.2.2.8 stenose
4 educatie van de stomapatiënt .................................................................................................................... 31 4.1 algemeen 4.2 stomaverzorging ......................................................................................................................................... 32 4.2.1 bij colostoma 4.2.1.1 eendelig opvangsysteem 4.2.1.2 tweedelig opvangsysteem ........................................................................................................................... 4.2.2 bij ileostomie 4.2.2.1 eendelig opvangsysteem 4.2.2.2 tweedelig opvangsysteem ........................................................................................................................... 4.3 aanleren van irrigatie bij colostomie-patiënten ………………………………………………….............. 4.3.1 Wat is colonirrigatie? 4.3.2 Wie kan zich irrigeren? 4.3.3 Tijdstip van educatie? 4.3.4 Voordelen 4.3.5 Benodigde materiaal 4.3.6 Werkwijze....................................................................................................................................................... 4.4 stomabox ......................................................................................................................................................
33
34 35
36 37
5 ontslag………………………………………………………………………………………………………………….... 38 5.1 ontslagdocumenten 5.2 stomamateriaal 5.2.1 bandagist 5.2.2 apotheek 5.2.3 Alphac Algemeen besluit………………………………………………………………………………………………………... 40 Literatuurlijst……………………………………………………………………………………………………………… 41 Bijlagenlijst………………………………………………………………………………………………………………… 42
-2-
WOORD VOORAF Graag spreken wij onze dank uit aan de personen die ons de mogelijkheid hebben geboden deze cursus te volgen en ons hebben gesteund bij het tot stand komen van deze informatiebrochure. Eerst en vooral spreken wij onze dank uit aan de directie van het ziekenhuis die ons de toelating heeft gegeven deze cursus te volgen en aan de organisatie en leden van de vzw VLAS die deze bijscholing mogelijk maakte. Daarnaast gaat onze dank uit naar onze collega‟s voor de collegialiteit en het geduld die zij hebben getoond gedurende de cursus en het overnemen van onze diensten op de lesdagen. Daarenboven bedanken wij ook onze scriptiementor voor zijn deskundig advies en de nuttige tips. Dank ook aan alle personen die ons informatie hebben verschaft omtrent de thematiek van deze brochure.
-3-
INLEIDING Het aangelegd krijgen van een stoma is voor een patiënt een ongrijpende gebeurtenis en vraagt veel aanpassing. Voor velen is het woord stoma aan onbekende term. Tot de dag dat men te horen krijgt dat men ziek is en een darmoperatie dient te ondergaan. Een operatie waarbij een kunstmatige uitgang voor stoelgang zal worden aangelegd, een ingreep die het leven van de patiënt ingrijpend zal veranderen. Niet alleen fysiek treden er belangrijke veranderingen op, maar ook sociaal en emotioneel krijgt de patiënt veel te verwerken. Naast familie en vrienden kunnen ook de arts en de verpleegkundigen de patiënt ondersteunen bij de verwerking en de aanvaarding van het „anders zijn‟. Vanuit vele vragen en soms negatieve ervaringen hebben wij ervoor gekozen een informatiebundel stomazorg voor zorgverleners te maken als eindproef tot het verkrijgen van het getuigschrift stoma-, fistel-, en incontinentiezorg. In deze bundel trachten we een antwoord te geven op vaak gestelde vragen en onzekerheden. We hopen met deze informatiebundel de zorg voor en de kwaliteit van leven van stomapatiënten te optimaliseren. Voor het realiseren van deze informatiebundel hebben we ons beperkt tot een bespreking van de stomata van het darmstelsel.
-4-
1. leven met een stoma 1.1 wat is een stoma? 1.1.1 algemeen In een woordenboek wordt een stoma beschreven als een mond of opening, een onnatuurlijke al of niet kunstmatige opening die een lichaamsholte met de buitenwereld verbindt. De stoma dat besproken wordt in deze bundel is de stoma aangelegd als kunstmatige uitgang voor stoelgang. Ziekte of afwijking van het darmstelsel maakt het soms noodzakelijk een stoma te plaatsen. Een stoma wordt aangelegd als de stoelgang het lichaam niet meer langs de natuurlijke weg kan verlaten. De darm wordt dan naar buiten gebracht en vastgehecht aan de huid. Een stoma kan tijdelijk of blijvend zijn, naargelang de pathologie waarvoor deze dient aangelegd te worden. Wordt de darm op rust gesteld of dient de evacuatie van stoelgang blijvend door de stoma te worden overgenomen. 1.1.2 soorten stomata De darmstomata kunnen worden opgedeeld naargelang hun lokalisatie, uitvoering en doel. 1.1.2.1 indeling naargelang de lokalisatie
Een colostoma is een opening van de dikke darm die naar het huidoppervlak wordt gebracht. Een colostoma kan aangelegd worden op het caecum (rechter onderbuik), colon ascendens ( rechter colon), op het colon transversum (dwarse deel van het colon), colon descendens ( linker colon), colon sigmoideum ( s-vormig deel van de karteldarm). De hoofdfunctie van het colon is water absorberen uit de verteerde voedselmassa , waardoor de darminhoud wordt ingedikt. Naargelang de lokalisatie van het stoma zal de stoelgang meer of minder vloeibaar zijn.
Een ileostoma is een opening van de dunne darm die wordt vastgehecht ter hoogte van de huid. Een ileostoma is een stoma van de dunne darm. In dit geval is de dikke darm helemaal weggenomen of buiten werking gesteld. In de dunne darm worden voedingsstoffen geabsorbeerd, maar geen vocht. Een ileostomie geeft een verlies van zouten en water, waardoor de stoelgang zeer vloeibaar is. De dunne stoelgang bevat amylasen, welke zeer irriterend zijn voor de huid.
-5-
1.1.2.2 indeling naargelang de uitvoering
eindstandig stoma = ook terminaal stoma: hierbij is er slechts 1 stoma en het distale gedeelte van het colon wordt chirurgisch verwijderd, er is dan geen natuurlijke anus meer ( rectumamputatie). Wanneer het rectum en de anale sfincter verwijderd worden, is de eindstandige of terminale stoma definitie. Soms wordt het distale gedeelte in de buik blind gesloten en is de anus nog aanwezig ( Hartmann procedure). Wanneer het rectum en de anus wel gespaard worden, is de stoma tijdelijk en kan de darmcontinuïteit hersteld worden.
dubbelloops stoma = - is een stoma met 2 openingen en een wand die een verbinding vormt tussen het functionerend en het niet functionerende distale gedeelte, wordt ook loopstoma genoemd. De darm wordt naar buiten gebracht via een insnede in de buikwand en wordt op zijn plaats gehouden door een brug. Dit is een plastieken staafje dat op de buikwand rust en onder de darmlis wordt geschoven. Op de top van dit segment is een opening langswaar faeces geëvacueerd wordt.
-6-
- zijn 2 aparte stoma‟s die geen verbinding hebben, split loopstoma genoemd. Deze stoma wordt aangelegd wanneer na het verwijderen van een darmsegment het niet mogelijk is het bovenste en onderste darmgedeelte opnieuw met elkaar te verbinden ( door o.a. verontreiniging van de darm ). De twee uiteinden worden naast elkaar in de buikwand vastgehecht. De stoma op het distale deel functioneerd niet. Het wordt de slijmstoma genoemd, omdat het distale deel van de darmwand slijm produceert.
1.1.2.3 indeling naargelang het doel
tijdelijk of voorlopig stoma= wordt meestal aangelegd bij acute buiksyndromen (obstructie, perforatie, abces, fistel of hardnekkige bloeding), bij gecontamineerde ingrepen (steek- of schotwonde ) maar ook ter bescherming van een delicate sutuur. Na enige tijd ( weken tot maanden) wordt het stoma terug gesloten, met herstel van de transit. Meestal zijn deze stoma‟s dubbelloops zelden terminaal, behalve bij een Hartmann-procedure.
blijvend of definitief stoma = wordt aangelegd wanneer men tijdens de operatie vaststelst dat de natuurlijke uitgang (anus) nooit meer zal gebruikt kunnen worden. Definitieve stoma‟s worden meestal aangelegd op oncologische indicaties ( rectale en anale neoplasieën die een abdomino-perineale resectie van het rectum vereisen), voor palliatieve doeleinden (inoperabel cancereus letsel,recto-vaginale of rectovesicale fistel ),maar ook bij sommige ontstekingsletsels van het colon of het rectum kan de ziekte zo evolueren dat een definietief stoma noodzakelijk is.
1.1.3
soorten stomamateriaal De medische firma‟s hebben een ruime waaier aan stomamateriaal, die grotendeels gelijkwaardig zijn. Allemaal streven ze ernaar de patiënt een veilig en comfortabel gevoel te geven, een goede huidbescherming te bieden, discreet te zijn en gemakkelijk in gebruik. Binnen ons ziekenhuis wordt er met twee firma‟s gewerkt. Het kiezen van het juiste opvangmateriaal zal in overleg gebeuren met de patiënt, we gaan de verschillende opvangsystemen aan de patiënt tonen, laten voelen (demo-kit) en in functie van het soort stoma zal er voor een bepaald opvangsysteem gekozen worden. Daarnaast speelt grootte en de contour van de buik een rol in het kiezen van het materiaal, evenals de grootte van de stoma zelf. Bij een vlakke huid en een uitpuilend stoma kunnen we gebruik maken van een vlakke plaat. Ligt de stoma in een huidplooi of in de diepte dan kan voor een convexe plaat geopteerd worden.
1.1.3.1 colostoma
eendelig opvangsysteem
-7-
De stomaplaat en het stomazakje vormen een geheel. De plaat is uitknipbaar en het zakje is gesloten. De zakjes zijn voorzien van een gas-en geurfilter en ze kunnen huidkleurig of doorschijnend zijn.
tweedelig opvangsysteem De stomaplaat en het stomazakje zijn van elkaar gescheiden. De plaat is uitknipbaar en het zakje is gesloten. Het stomazakje kan op de plaat worden aangebracht door middel van een klik- of plaksysteem.Een tweedelig opvangsysteem is aangewezen bij patiënten met en gevoelige of beschadigde huid aangezien de plaat tot drie dagen ter plaatse kan blijven. De zakjes zijn eveneens voorzien van een gas- en geurfilter en kunnen doorschijnend of huidskleurig zijn.
1.1.3.2 Ileostoma
eendelig opvangsysteem De stomaplaat en het stomazakje vormen een geheel. De plaat is uitknipbaar en het zakje is ledigbaar. De afloop van het zakje wordt afgesloten met behulp van een klem, een kleef- of velcrosysteem. Voorzien van een gas-en geurfilter en de zakjes kunnen in huidskleur of doorschijnend zijn.
tweedelig opvangsysteem De stomaplaat en het stomazakje zijn van elkaar gescheiden. De plaat is uitknipbaar en het zakje is ledigbaar. Voorzien van een gas-en geurfilter en de zakjes kunnen in huidskleur of doorschijnend zijn.
Voor- en nadelen: Eendelig systeem: Voordeel: - gemakkelijk aan te brengen - soepel Nadeel:- kan huidirritatie veroorzaken omdat het systeem dagelijks vervangen moet worden Tweedelig systeeem: Voordeel: - de plaat kan 2 tot 3 dagen ter plaatse blijven en enkel het zakje moet vervangen worden Nadeel: de plaat is minder soepel
-8-
1.1.3.3 hulpmiddelen
irrigatieset: een systeem om de patiënt stoelgangvrij te maken tussen de irrigaties door. Het effect blijft twee à drie dagen, waarna de patiënt opnieuw dient te irrigeren. Tijdens de stoelgangvrije periode kan de patiënt gebruik maken van de minicaps om de stoma af te sluiten. huidbeschermingsfilm: door middel van een spray of stick kan een film aangelegd worden op de huid om deze te beschermen en irritatie te voorkomen. Een film verhoogt ook de kleefkracht van de plaat. Een huidbeschermingsfilm kan preventief worden aangebracht maar kan ook op een licht beschadigde huid worden gebruikt. pasta / pastastrips: pasta kan aangewend worden om oneffenheden en huidplooien op te vullen zodat het stomamateriaal goed ter plaatse blijft. De pasta bevat alcohol en wordt niet aangebracht op beschadigde huid. De pastastrips bevatten daarentegen geen alcohol. Indien pasta dient aangebracht te worden op een beschadigde huid wordt eerst een film gelegd op de huid zodat deze niet rechtstreeks in contact komt met de alcohol in de pasta. reinigende producten: producten die restanten van huidplaten verwijderen en de huid helpen schoonmaken. huidcrème: een herstellende crème die de zuurtegraad van de huid bewaart. poeder: poeder heeft een helende werking bij een beschadigde huid en vochtige irritatie. Het poeder absorbeert vocht en houdt de huid droog. Poeder kan gebruikt worden op een rode, geïrriteerde huid of op een wonde. geurwerende middelen: allerlei materiaal, zoals poeder, pastilles en filters, die tot doel hebben de geur van de stoelgang te neutraliseren. Elk stomazakje bevat een geurfilter die een afdoende geurneutraliserende werking geeft op voorwaarde dat de filter niet vochtig wordt. gordel: een in grootte regelbare gordel die wordt vastgemaakt in de daarvoor voorzien bevestigingsoogjes op de plaat en die om de buik wordt gedragen. Een gordel biedt een extra ondersteuning voor het stomamateriaal en geeft de patiënt een veilig gevoel. meetkaart: een hulpmiddel om de juiste diameter van de plaat te bepalen en de plaat op de correcte grootte uit te knippen. beschermhoes: een hoes die over het stomazakje kan worden aangebracht bij allergie op het stomamateriaal of bij veelvuldig transpireren. convexe plaat: een niet vlakke stomaplaat die de huid naar beneden duwt en de stoma naar boven brengt. Een convexe plaat kan worden aangebracht bij een vlak of teruggetrokken stoma. Wel dietn te overwogen worden of het gebruik van een convexe plaat echt nodig is, aangezien deze platen stug zijn en druknecrose kunnen veroorzaken. Nieuw op de markt zijn de convex light huidplaten die een minder diepe convexiteit hebben en flexibeler en soepeler zijn. Hierdoor wordt minder druk uitgeoefend op het abdomen en de huid.
1.2 anatomie, fysiologie en pathologie 1.2.1 anatomie en fysiologie van het maagdarmstelsel Het spijsverteringsstelsel valt te vergelijken met een buis, open aan begin en einde, lopende van de mond tot aan de aars. Dit kanaal omvat de mond, de keel, de slokdarm, de maag, de dunne darm en de dikke darm met aars. Het maagdarmstelsel heeft als functie het beschikbaar stellen van voedingsstoffen aan het lichaam. Om deze taak te kunnen vervullen worden enkele stappen doorlopen. Het voedsel wordt bij opname (eten) mechanisch afgebroken door de kauwbeweging. Het voedsel wordt doorheen het maagdarmstelsel getransporteerd door de transitbeweging. De voeding wordt afgebroken tot voedingsstoffen, de vertering genoemd. Er vindt een overdracht van voedingsstoffen naar het circulatiestelsel plaats op basis van het resorptie- en absorptieprincipe. De onverteerde resten worden door het lichaam uitgescheiden (defaecatie). Daarnaast spelen ook de lever, de pancreas en de galblaas een rol in het verteringsproces, ook al behoren deze organen niet tot het spijsverteringskanaal.
-9-
1.2.1.1 mond (os) De mondholte is het begin van het spijsverteringskanaal en bevat o.a. de tanden, de tong en de speekselklieren. Het voedsel wordt in de mondholte fijngemaakt door het gebit en vermengd met speeksel. Het speeksel verdunt het voedsel,voegt een spijsverteringsenzym toe aan het voedsel dat een zetmeelsplitsing start en vergemakkelijkt het slikken. De tong en de spieren in de wang zorgen ervoor dat het voedsel steeds weer tussen de kiezen belandt. De slikbeweging gebeurt reflexmatig wanneer voedsel of vocht achter in de mond komt.
1.2.1.2 keel (pharynx) De keelholte is de ruimte die zich bevindt achter de mond- en neusholte en reikt tot aan de slokdarm en het strottenhoofd, wat de ingang vormt van de luchtpijp. De keelholte bestaat uit 3 opeenvolgende delen: neus-keelholte (nasopharynx) Dit gedeelte van de keel ligt achter de neusholte en speelt een rol bij de ademhaling. mond-keelholte (oropharynx) Deze holte is gelokaliseerd ter hoogte van de mondholte en heeft een functie bij de ademhaling en bij het transpost van voedsel. strottenhoofd-keelholte (laryngopharynx) In deze holte vindt een scheiding plaats van de voedselweg en de ademweg en is gelegen achter de opening naar het strottenhoofd. Hierdoor is het mogelijk om voedsel naar de slokdarm te leiden zonder verslikken.
- 10 -
Bij het slikken drukken de horizontale spieren van de keelwand de keelholte dicht en de verticale spieren trekken het strottenhoofd omhoog waardoor de slokdarmopening vergroot en het strotklepje makkelijker kan sluiten.
1.2.1.3 slokdarm(oesophagus) De slokdarm vormt de verbinding tussen de keelholte en de maag . Deze ontspringt in de laryngopharynx, loopt achter de luchtpijp en voor de wervelkolom, en mondt uit in de maag. In de slokdarm wordt de voedselbrei door peristaltische bewegingen richting maag geduwd. Hier worden geen verteringssappen afgescheiden, maar de zetmeelsplitsing, gestart door het speeksel in de mond, gaat verder. De voortbeweging van het voedsel wordt veroorzaakt door spierwerking en ondersteunt door de zwaartekracht.
1.2.1.4 maag (gaster) De maag is het ruimste deel van het spijsverteringsstelsel en vorm en grootte ervan zijn afhankelijk van de vulling. Rekking van maagwand draagt bij tot het verzadigingsgevoel. Het hongergevoel is psychologisch bepaald, maar ook afhankelijk van de contracties van de lege maag. De maag „gromt‟ door de verplaatsing van gas en maagsappen. Een lege maag is sterk geplooid, maar bij vulling vermindert deze plooiing. In de diepte tussen de plooien bevinden zich de maagsapklieren. Aan de maag vallen vier delen te onderscheiden: cardia: deel van de maag waar de slokdarm in uitmondt fundus: leunt tegen het diafragma een en ligt linksboven de cardia corpus: verticaal gelegen hoofddeel van de maag antrum: horizontaal gelegen overgang naar de maaguitgang. De overgang tussen maag en dunne darm wordt gescheiden door een sluitspier, de pylorus. De maagsapafscheiding vindt enkel plaats bij behoefte aan maagsap, en dus niet continu. Het maagsap bestaat grotendeels uit water dat pepsine, zoutzuur en een intrinsieke factor bevat. Het water dient als oplosmiddel en zorgt voor een vlotte stroming van het maagsap .Pepsine is een eiwitsplitsend enzym ontstaan door de reactie van
- 11 -
pepsinogeen met het zoutzuur in de maag. Het zoutzuur maakt de maaginhoud zuur. Door het zure milieu worden de enzymen van het maagsap geactiveerd en micro-organismen in het voedsel gedoodt. De intrinsieke factor is een stof van onbekende aard die door het lichaam zelf is geproduceerd. Deze factor bindt zich met vitamine B12 opdat deze vitamine zou kunnen worden opgenomen in het bloed. Daarnaast is er slijm aanwezig dat dienst doet als glijmiddel, maar dat eveneens de maagwand beschermt. De peristaltiek van de maag is losgekoppeld van die van de dunne darm en loopt van fundus tot pylorus bij een gesloten pylorus. Een voedselbrokje dat voldoende gekneed en zuur is verlaat de maag via de pylorus en komt door peristaltische bewegingen terecht in het duodenum. De kringspier van de pylorus wordt weer gesloten totdat het voedselbrokje in het duodenum geneutraliseerd is door het pancreassap. Pas daarna opent de spier zich opnieuw om het volgende brokje door te geven.
1.2.1.5 dunne darm De dunne darm is 5 à 6 meter lang en wordt opgedeeld in 3 stukken duodenum (12-vingerige darm) Het duodenum vormt het begin van de dunne darm en sluit aan op de maag. De twaalfvingerige darm heeft een totale lengte van 12 vingerbreedtes (25 centimeter). Het duodenum maakt een uitholling naar rechts waarin de kop van de alvleesklier ligt. In de wand van de binnenbocht monden twee afvoerkanalen uit: de alvleesklierbuis (ductus pancreaticus) en de galbuis (ductus choledochus). Deze gemeenschappelijke uitmondingplaats wordt de papil van Vater genoemd. jejunum (nuchtere darm) Onder de maag eindigt het duodenum en start het jejunum. De overgang wordt gekenmerkt door een scherpe knik. De nuchtere darm is ongeveer 2 meter lang en ligt sterk gekronkeld in de buikholte. De opname van het grootste gedeelte van alle voedingsstoffen is reeds voltooid in het jejunum (90% van het voedsel). ileum (kronkeldarm) Het jejunum gaat zonder een duidelijke markering over in het ileum. Het ileum heeft een lengte van ongeveer 3 meter. Bij ziekte van het jejunum kan de kronkeldarm de opname-functie van de nuchtere darm overnemen, zodat er geen tekorten optreden. De kronkeldarm speelt een minder belangrijke rol bij de opname van voedingstoffen. Een uitzondering hierop is vitamine B12 dat alleen door de kronkeldarm kan opgenomen worden. Het ileum mondt uit in het eerste deel van de dikke darm. Op deze overgang bevindt zich de klep van Bauhin. Deze klep, bestaande uit een slijmvliesplooi, belet de terugvloei van inhoud van de dikke darm naar de dunne darm. De wand van de dunne darm bestaat, van buiten naar binnen uit 3 lagen: een dubbele spierlaag, een bindweefsellaag en een slijmvlieslaag. Het slijmvlies van de dunne darm is sterk geplooid. Deze plooien vertonen veel vingervormige uitsteeksels, darmvlokken genaamd. Door de slijmvliesplooien en de darmvlokken is het oppervlak van de dunne darm sterk vergroot. Tussen de plooien en vlokken in monden klierbuisjes uit die verantwoordelijk zijn voor de productie van darmsap. In de twaalfvingerige darm wordt voedsel vermengt met spijsverteringsenzymen,grotendeels geproduceerd door de pancreas en een deel door de dunne darm zelf, en galvloeistof, afkomstig van de galblaas en gemaakt in de lever. De spijsverteringsenzymen en de galvloeistof zorgen er voor dat de verschillende bestanddelen van de voeding (vetten, koolhydraten, eiwitten, vitaminen en mineralen) door de dunne darm kunnen worden opgenomen. Het jejunum en het ileum zorgen voor de afscheiding van darmsap en het resorberen van de voedingsstoffen via bloed en lymfe. Wanneer er voedsel in de dunne darm aanwezig is, zorgen kleine peristaltische bewegingen ervoor dat het voedsel goed gemengd wordt met de spijsverteringssappen. Het voedsel blijft lange tijd aanwezig op eenzelfde plaats in de dunne darm waardoor er voldoende tijd is om alle belangrijke voedingsstoffen uit het voedsel op te nemen en aan het bloed af te geven. Wanneer alle voedingsstoffen zijn opgenomen, zorgen krachtige peristaltische bewegingen ervoor dat de onverteerde en onverteerbare voedselresten worden doorgeschoven naar de dikke darm.
- 12 -
1.2.1.6 dikke darm (colon) De dikke darm is het laatste deel van het spijsverteringskanaal. Deze is ongeveer 1,5 meter lang en valt op te delen in: caecum (blindedarm) De blindedarm ligt onder de inmonding van het ileum,rechtsonder in de buik.Op deze overgang van ileum in caecum bevindt zich de klep van Bauhin, die reflux van darmvocht voorkomt.Het caecum valt te vergelijken met een blind eindigende zak met onderaan nog een wormachtig aanhangsel, de appendix. colon (karteldarm) Het colon wordt opgedeeld in - colon ascendens: loopt rechtomhoog van caecum tot aan de lever (1) - colon transversum: ligt dwars onder de lever, over de dunne darm en onder de maag tot aan de milt (2) - colon descendens: loopt naar beneden van onder de milt tot aan het bekken ( 3) In het bekken gaat het colon descendens over in het colon sigmoïdeum of sigmoïd. (4) rectum (endeldarm) (5 ) Het rectum is het laatste stukje dikke darm en eindigt bij de anus, volgend op het sigmoïd. Het rectum is niet gekarteld en rekbaar. De anus heeft twee sluitspieren: de inwendige (onwillekeurige) en de uitwendige (willekeirige) sluitspier. De wand van de dikke darm bestaat eveneens uit 3 lagen. Van buiten naar binnen: de dubbele spierlaag, de bindweefsellaag en de slijmvlieslaag. Het slijmvlies van de dikke darm is wel geplooid, maar heeft geen vlokken. In de dikke darm worden geen spijsverteringssappen meer afgescheiden, enkel slijm. De vertering is voltooid en de darminhoud bestaat uit onverteerde en onverteerbare resten. De functie van de dikke darm is water absorberen uit de resterende voedselmassa,waardoor de darminhoud wordt ingedikt. Door ringvormige insnoeringen in de dikke darm wordt de darminhoud heen en weer geschoven en zo vertraagd. De dikke darm heeft op die manier voldoende tijd om vocht en zouten op te nemen. Enkele keren per dag zorgen krachtige peristaltische bewegingen ervoor dat de ontlasting naar de endeldarm doorgeschoven wordt. De endeldarm wil deze ontlasting kwijt en het aandranggevoel treedt op. In de dikke darm leven ontelbare bacteriën, die samen de darmflora vormen. Deze bacteriën produceren vitamine K en B-vitamines.
- 13 -
1.2.1.7 alvleesklier (pancreas) De pancreas is een langwerpige klier liggend met de kop in de bocht van het duodenum, het lichaam achter de maag en de staart reikend tot aan de milt. De pancreas bestaat uit twee soorten klieren: trosvormige exocriene klieren: deze klieren staan in voor de productie van het pancreassap, wat een functie vervult bij de spijsvertering.Het pancreassap bevat een aantal enzymen. Het amylase dat instaan voor de splitsing van koolhydraten, het trypsine dat eiwitten splitst en het lipase dat vetten splitst. Verder bevat het pancreassap natriumbicarbonaat dat de zure maaginhoud alkalisch maakt. Het pancreassap komt via de ductus pancreaticus door de papil van Vater in het duodenum terecht. eilandjes van Langerhans: deze eilandjes, bestaande uit groepen endocriene kliercellen, bevatten twee soorten cellen. Deze cellen zorgen voor de aanmaak van de hormonen glucagon en insuline, die een rol spelen bij de regeling van bloedsuikerspiegel. Glucagon doet de bloedsuikerspiegel stijgen, insuline doet de bloedsuikerspiegel dalen.
1.2.1.8 lever (hepar) De lever, gelokaliseerd naast de maag boven de darmen en liggend tegen de koepel van het diafragma, is de grootste en zwaarste klier van het menselijk lichaam. De lever bestaat uit een grote rechterkwab en een kleinere linkerkwab. Het eigenlijke leverweefsel is opgebouwd uit leverlobjes waarin de levercellen gelegen zijn. De voedingsstoffen komen via de poortader in de lever voordat deze in de circulatie terecht komen. De lever vervult een aantal belangrijke taken. Zo speelt deze een rol bij de suiker-, vet- en eiwitstofwisseling en bij warmte- en galproductie. Gal is het uitscheidingsproduct van de lever en maakt de vertering van vetten mogelijk De lever is bovendien in staat een giftig product aan een andere stof te binden of chemisch om te zetten in een voor het lichaam niet giftige stof dat met de gal of urine uit het lichaam wordt verwijderd.
- 14 -
De lever vormt een opslagplaats voor glycogeen, vetten, aminozuren, vitamine A-B-D-E-K, ijzer en spoorelementen.
1.2.1.9 galblaas (vesica fellea) De galblaas is een klein peervormig orgaan, gelegen aan de onderkant van de lever. De gal vloeit via de ductus hepaticus uit de lever en via de ductus cysticus naar de galblaas. Via de ductus choledochus komt de gal terecht in het duodenum. De galblaas fingeert als tijdelijke opslagplaats voor het galvocht. In de galblaas wordt water aan de gal onttrokken waardoor de gal indikt en geconcentreerder wordt. Gal heeft als functie het verteren van de via de voeding opgenomen vetten. Zodra er voedsel in de darmen komt, perst de galblaas de gal in de dunne darm waar deze helpt bij de vertering.
1.2.2 pathologie van het darmstelsel Sommige aandoeningen of traumata van het darmstelsel vereisen het plaatsen van een stomie, hetzij tijdelijk of blijvend. Een overzicht van deze pathologiën: 1.2.2.1 ziekte van Crohn De ziekte van Crohn is een chronische inflammatoire darmziekte die meestal sluimerend begint en een langdurig en wisselend verloop kent. De ziekte kan alle delen van het maagdarmkanaal treffen, maar vooral het ileum en colon worden aangetast. Ontstoken darmsegmenten worden afgewisseld met gezonde darmsegmenten. Vaak gaat de ziekte gepaard met vernauwingen van de darm die kunnen leiden tot darmafsluiting, abcessen en fistels (een abnormale verbinding tussen de darm en andere organen of de huid) en zweertjes in de mond. Het ontstekingsproces van de darm bij de ziekte van Crohn kent een uiterst grillig verloop. De acute fase met een snelle uitbreiding naar andere darmgedeelten wisselt af met de chronische fase die weinig klachten geeft en weinig behandeling verreist.De diagnose wordt meestal gesteld tussen de leeftijd van 15 en 40 jaar. Desondanks kan de ziekte ook op zeer jonge of oudere leeftijd opduiken.
- 15 -
Tot op heden is de oorzaak van de ziekte nog steeds niet gekend ondanks intensief wetenschappelijk onderzoek. Wel is gekend dat het gaat om een auto-immuun ziekte, waarbij het lichaam antistoffen aanmaakt tegen zichzelf. Er ontstaat een abnormale reactie van de darm tegen stoffen die in de darm aanwezig zijn. Deze afweerreactie lokt eveneens tal van reacties uit die leiden tot inflammatie. Erfelijkheid en levenswijze zouden een invloed kunnen hebben op het ontstaan van de ziekte. De symptomen van de ziekte van Crohn zijn individueel bepaald en kunnen weken tot maanden aanhouden alvorens een klachtenvrije periode aanbreekt. Veel voorkomende klachten zijn: buikpijn, diarree, krampen, misselijkheid, verminderde eetlust, gewichtsverlies, moeheid en eventueel anaal bloedverlies. Naast deze klachten kunnen ook tal van andere problemen ontstaan waaronder fistelvorming, gewrichtsklachten, oog- en huidafwijkingen, vernauwingen van de darm, abcedatie, rectumstricturen, perforatie, anemie en malabsorptie. De behandeling van de ziekte van Crohn is symptomatisch en gericht op ontstekingsremming, immuunsuppressie, klachtonderdrukking en voedingssuppletie aangezien de ziekte niet te genezen valt. In bepaalde situaties is het noodzakelijk een operatie uit te voeren. Dit kan onder andere bij een ernstige darmvernauwing of bij malreactie op medicatie. Men tracht de ingreep zo darmsparend mogelijk uit te voeren. Het resterend darmgedeelte kan immers ook door de ziekte worden aangetast. Soms is het noodzakelijk een stoma aan te leggen. Dit om de darm tijdelijk op rust te stellen of blijvend wanneer de evacuatie van stoelgang volledig dient te worden overgenomen.
1.2.2.2 colitis ulcerosa Colitis ulcerosa is een ulcererende ontsteking van het colonslijmvlies waarbij een gedeelte of het gehele colon wordt aangetast. Colitis ulcerosa onderscheidt zich van de ziekte van Crohn door het feit dat de ontsteking zich hierbij beperkt tot de dikke darm en geen ander delen van het maagdarmkanaal treft. Bovendien beperkt de inflammatie zich tot het slijmvlies daar waar de ontsteking bij de ziekte van Crohn ook in de darmwand infiltreert. In het beginstadium van de ziekte is het slijmvlies slechts oedemateus en gegranuleerd. Het bloedt bij de geringste beschadiging en langzaamaan treedt de ulceratie op. Colitis ulcerosa manifesteert zich vanaf de anus opstijgend zonder de aanwezigheid van normale darmzones tussenin. De ziekte kent een chronisch verloop afgewisseld met opstoten en wordt meestal gediagnosticeerd tussen de leeftijd van 20 en 30 jaar. Desondanks kan de ziekte zich ook vroeger of later manifesteren, maar zelden na de leeftijd van 60 jaar. De symptomen zijn voornamelijk buikpijn, moeheid, verminderde eetlust, dringende ontlastingsdrang, valse aandrang, pijnlijk en opgezet abdomen en de kenmerkende diarree met pus, bloed en slijm. De precieze oorzaak van colitis ulcerosa is niet gekend, wel blijkt de erfelijkheid een rol te spelen in het ontstaat van de ziekte. Een zware plotse aanval van colitis ulcerosa kan aanleiding geven tot het ontstaan van een toxisch megacolon. Dit acuut ziektebeeld kenmerkt zich door een hevige waterige diarree met bloed, pus en slijm, shock, anemie, hypokaliëmie en septische koorts. Door de ernstige verwijding van de darm dreigt er gevaar voor een perforatie die op zijn beurt aanleiding kan geven tot een peritonitis. Bovendien vormt de ziekte een risicofactor voor de ontwikkeling van een carcinoom. Indien de conservatieve behandelingen met medicatie niet volstaan of wanneer de kans op het ontwikkelen van kanker groot is, dringt een ingreep zich vaak op. Meestal wordt een colectomie uitgevoerd waarbij een blijvend ileostoma wordt geplaatst. Er kan ook een pouchoperatie worden verricht waarbij een deel van de dunne darm wordt gebruikt om een reservoir te maken tussen dunne darm en anus. Het voordeel is dat dan geen stoma dient te worden aangelegd, maar de pouch kan ontstoken raken en de stoelgangfrequentie is vaak abnormaal hoog.
- 16 -
1.2.2.3 diverticullitis Divertikels zijn uitstulpingen van het darmslijmvlies van de dikke darm. Deze uitstulpingen ontstaan op een zwakke plek in de darmwand, vaak in het colon sigmoïdeum. De ontlasting is op deze plaats vast en tijdens de peristaltische bewegingen is de druk op de darmwand het grootst. Het slijmvlies wordt door de druk naar buiten geperst, vooral op die plaatsen waar vaten en zenuwen de darmwand binnendringen of verlaten. Diverticulose wordt beschouwd als een van de beschavingsziekten aangezien het vaak in de Westerse wereld voorkomt, waar een vezelarme voeding wordt genuttigd en obstipatie een vaak voorkomend probleem is. Wanneer een of meer van deze divertikels gaan ontsteken spreekt men van diverticullitis. Diverticulose veroorzaakt vaak geen of weinig klachten. Wel kan vage buikpijn optreden die verergert na de maaltijd en vermindert na flatus of defaecatie, perioden van diarree zich afwisselen met perioden van obstipatie en rood bloedverlies per anus zich gaan manifesteren. Wanneer zich diverticullitis ontwikkelt zijn de symptomen intermitterende krampachtige pijn linksonder in de buik, een overgevoelige buik met drukpijn, koorts en misselijkheid. De behandeling van diverticullitis is afhankelijk van de graad van de aandoening. Wanneer zich enkel een verdikking van de darmwand voordoet volstaat een antibioticakuur en darmsparende voeding. Als zich abcesvorming of een afgelijnde ontsteking manifesteert wordt een antibioticakuur voorgeschreven. Een ingreep kan nodig zijn, maar dit pas in een later stadium. Wanneer er gevaar dreigt voor obstructie is een ingreep vereist. Vaak volstaat een medicatietherapie en een aangepast dieet waarbij de darm op rust wordt gesteld. Bij aanvang wordt een restenarme voeding voorgeschreven. Wanneer het ontstekingsproces voorbij is kan overgeschakeld worden op normale voeding. Later kan opnieuw een vezelrijke voeding worden genuttigd. Wanneer een ernstige bloeding, abces- of fistelvorming optreedt of indien de aanvallen van diverticullitis meermaals per jaar voorkomen wordt vaak beslist operatief in te grijpen. Meestal wordt een partiële colectomie uitgevoerd. Indien de darm op rust dient te worden gesteld, kan een tijdelijk colostoma worden aangelegd.
1.2.2.4 familiale adenomateuze polyposis Familiale adenomateuze polyposis is een erfelijke aandoening waarbij zich honderden tot duizenden poliepen ontwikkelen op de dikke darmwand. Het ziektebeeld manifesteert zich op jonge leeftijd, vaak in de puberteit, en tast het gehele colon aan. Een poliep is een abnormaal paddestoelvormig gezwel op de darmwand of een ander slijmvlies, een slijmvlieswoekering die zich langzaam ontwikkelt vanuit de slijmvlieswand en naar binnen toe boven de wand gaat uitsteken. Poliepen kunnen in grootte variëren van 1 mm tot enkele centimeters groot. Een kleine poliep is over de gehele breedte met de darmwand verbonden. Een grote poliep zit vaak alleen nog met een steel verbonden aan de darmwand. Een poliep is vaak goedaardig maar kan ontaarden. Familiale adenomateuze polyposis is een erfelijke aandoening die veroorzaakt wordt door een fout in het APC-gen (adenomateuze polyposos coli). Dit APC-gen is een tumorsupressorgen dat de deling van een cel reguleert en remt. Wanneer een mutatie is opgetreden in het gen wordt de celdeling niet meer geremd waardoor een verhoogde deling ontstaat en zich poliepen ontwikkelen.
- 17 -
Door middel van een bloedstaal waaruit men DNA afzondert kan men het gen gaan onderzoeken. Eens de oorzakelijke mutatie gevonden is in een familie, kunnen verschillende leden uit die familie getest worden om na te gaan of ze het normale of het foutieve gen bezitten. De ziekte wordt autosomaal dominant overgeërfd, wat betekent dat elk kind van een ouder met de aandoening 50% kans heeft om de ziekte te krijgen. Familiale adenomateuze polyposis is een aandoening die vaak symptoomloos ontwikkelt. Soms treden er klachten op van een verstoord defaecatiepatroon, buikkrampen of bloed in de stoelgang. Onbehandeld leidt de ziekte tot de ontwikkeling van coloncarcinomen. Personen die risico lopen tot het ontwikkelen van de ziekte dienen jaarlijks een darmonderzoek te ondergaan, ook indien geen poliepen werden teruggevonden. Aangezien zich bij de aandoening honderden tot duizenden poliepen ontwikkelen is chirurgisch ingrijpen verreist om ontaarding te voorkomen. Er zijn 3 mogelijke ingrepen om de ziekte te behandelen, namelijk: colectomie met ileorectale anastomose (het colon wordt volledig verwijdert en het ileum met het rectum verbonden) totale proctocolectomie met ileoanale pouch (het colon en rectum worden verwijderd, een deel dunne darm wordt omgevormd tot reservoir dat dienst doet als rectum en verbonden met de anus) totale proctocolectomie met blijvend ileostoma (het colon en rectum worden verwijderd, het ileum wordt door de buikwand gebracht en vastgehecht aan de huid)
1.2.2.5 darmcarcinoom Kwaadaardige darmtumoren zijn een vaak voorkomende vorm van kanker. Darmkanker is de tweede meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en de derde meest voorkomende bij mannen. De aandoening komt aanzienlijk meer voor vanaf de leeftijd van 50 jaar. Hoe vroeger het kwaadaardig gezwel ontdekt wordt, hoe groter de kansen op genezing. Vandaar het belang van opsporing en vroegtijdige diagnose. Tumoren van de dunne darm zijn eerder zeldzaam en veroorzaken veelal geen klachten. Vage verschijnselen zoals buikpijn, koorts en vermageren kunnen opduiken. Grote tumoren kunnen aanleiding geven tot invaginatie, obstructie, chronisch bloedverlies en een palpabele tumor. De behandeling bestaat uit operatieve verwijdering, indien nodig gecombineerd met chemo- en radiotherapie. Dikkedarmkanker is een kwaadaardig gezwel in de dikke darm. Het gezwel kan gelokaliseerd zijn in het colon, het rectum of de anus. Risicofactoren in het ontstaan van darmkanker zijn darmpoliepen en chronische darmontstekingen. Daarnaast kunnen ook voeding en levenswijze een rol spelen in het ontstaan ervan. Bij tumoren in colon en rectum wordt de tumor en regionale lymfeklieren verwijdert en de overige darmsegmenten opnieuw verbonden. Soms wordt een tijdelijk stoma aangelegd. Indien de rectumtumor zich laag bevindt wordt wel een blijvend stoma aangelegd net als bij anustumoren. Afhankelijk van de situatie wordt nagegaan of een nabehandeling met chemotherapie of radiotherapie nodig is.
- 18 -
1.2.2.6 traumata van het darmstelsel Een abdominaal trauma kan schade aan het darmstelsel berokkenen. Zowel penetrerende abdominale traumata (ten gevolge van een schotwonde of penetratie met een scherp voorwerp) als oppervlakkige abdominale traumata (ten gevolge van een stomp of val) kunnen dunne darm, dikke darm, rectum en anus gaan beschadigen. Deze traumata vereisen vaak een operatieve ingreep waarbij de schade wordt hersteld. Mogelijk wordt een stoma aangelegd om de darm op rust te stellen of om de taal van het darmgedeelte blijvend over te nemen. Het soort stoma is afhankelijk van de plaats, aard en mate van beschadiging. 1.2.2.7 darmperforatie Wanneer er een scheur in de darm is ontstaan kan peritonitis ontstaan doordat darminhoud in de buikholte terecht komt. De stoelgang kan in de bloedcirculatie terechtkomen en zo een bloedvergiftiging en hartproblemen veroorzaken. Daarnaast kan de stoelgang ook de andere organen gaan aantasten. Een perforatie dient operatief te worden behandeld. De opening in de darm wordt gesloten en de buikholte wordt uitvoerig gespoeld. Afhankelijk van de situatie kan al dan niet een stoma worden aangelegd. 1.2.2.8 aangeboren aandoeningen anusatresie of congenitale anorectale misvorming De congenitale anorectale misvorming is een aangeboren afwijking waarbij de anus niet goed is aangelegd, ontbreekt of afgesloten is. Er bestaat geen verbinding tussen de endeldarm en de anus. Hierdoor kan het lichaam geen stoelgang lozen of verlaat deze het lichaam op een abnormale wijze (fistel). Anusatresie kan ook afwijkingen veroorzaken in nieren en urinewegen, hart, wervelkolom, ledematen, slokdarm en trachea. Bij de operatieve correctie, veelal op kinderleeftijd, wordt een verbinding gemaakt tussen endeldarm en de anus met de inwendige kringspier en eventueel een nieuwe anus gecreëerd. Deze worden binnen de bekkenbodemspieren teruggeplaatst en vastgezet in het bilnaadgebied. Veel patiënten hebben nadien onvoldoende of geen controle over het ophouden en lozen van stoelgang. Indien er geen uitwendige fistel aanwezig is, wordt vaak een stoma aangelegd. Het stoma is tijdelijk om het operatiegebied en de nieuwe verbindingen goed te laten genezen. ziekte van Hirschsprung De ziekte van Hirschsprung is een aangeboren afwijking waarbij de zenuwcellen in de darm ontbreken. De ziekte ontstaat vroeg in de zwangerschap, in de vierde of vijfde week, wanneer het zenuwstelsel wordt aangelegd. Meestal is slechts een deel van de darm aangedaan, veelal het laatste deel van de dikke darm, het rectum en de inwendige sluitspier.In het darmgedeelte waarin de zenuwcellen ontbreken, kunnen de darmspieren zich niet ontspannen en veroorzaken een krampachtige afsluiting Hierdoor ontbreken de peristaltische bewegingen en kan de stoelgang niet richting anus worden voortgeduwd. De defaecatie wordt onmogelijk of sterk bemoeilijkt. Er ontstaat een stoelgangstase, de darm zet uit en het darmslijmvlies kan infecteren. Symptoomanalyse en lichamelijk onderzoek kunnen een aanwijzing vormen voor de ziekte. De diagnose kan worden gesteld door middel van radiografie en bioptanalyse. De behandeling van de ziekte van Hirschsprung dient operatief te gebeuren. Eerst dient het acute probleem, het niet kunnen lozen van stoelgang te worden opgelost. Een oplossing is het spoelen van de darm of het aanleggen van een tijdelijk stoma. Later wordt het zieke deel van de darm verwijderd en het stoma onmiddellijk of in een latere fase gesloten.
1.3 dagelijks leven Een stoma, een woord voor velen onbekend, maar het moet je maar overkomen. Plots wordt men geconfronteerd met een medische aandoening waarvoor een stoma dient aangelegd te worden. Deze aangrijpende gebeurtenis verandert als bij donderslag het leven. Vragen en zorgen dringen zich op. Angst en onzekerheid halen de bovenhand. Zowel fysiek als emotioneel treden er talrijke veranderingen op voor de patiënt. Op al deze vragen en veranderingen dient een gepast antwoord te worden gegeven. De patiënt komt voor nieuwe uitdagingen te staan die hij moet trotseren.Maar vaak kan hij/zij dit niet alleen. Naast familie en vrienden die voor de patiënt vaak een bron van steun zijn, is hierin ook een belangrijke taak weggelegd voor de verpleegkundige. De patiënt bijstaan in het verwerkingsproces en deze ondersteunen bij zowel praktische als emotionele vragen.
1.3.1 verzorging De verzorging van een stoma vergt van de patiënt een zekere vorm van fysieke en mentale gezondheid en brengt vaak veel vragen en onzekerheden met zich mee. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek kan reeds belangrijke informatie worden verkregen hieromtrent. Naargelang de situatie van de patiënt kan, indien gewenst, ook familie worden betrokken bij het educatieproces. Niet enkel in het ziekenhuis maar ook in de thuissituatie dient de patiënt te worden opgevolgd en de continuïteit van zorg te worden voortgezet. Hierbij kan een opvolgdocument in het
- 19 -
patiëntendossier en een verwijsbrief naar de thuisverpleging toe een handig hulpmiddel zijn om de educatie te optimaliseren. De educatie dient te worden afgestemd op de kennis, emotionele toestand, lichamelijk vermogen en het tempo van de patiënt. De patiënt dient eerst de nieuwe situatie te aanvaarden vooraleer de educatie het gewenste effect kan bereiken.
1.3.2 voeding In principe mag de stomapatiënt terug alles eten, hij moet geen dieet volgen. De meeste mensen met een stoma staan na hun operatie vlug terug op hun normale dieet, alhoewel de tolerantie van voeding kan variëren van persoon tot persoon. Het belangrijkste in de voeding van een stomapatiënt is het voorkomen van diarree, obstipatie , gasvorming, gisting en reukhinder. Om ongemakken te verlichten of te voorkomen, om de ontlasting te normaliseren en de frequentie van de ontlasting te regelen kunnen volgende tips nuttig zijn. Enkele algemene voedingtips zijn: - zorgen voor een gevarieerde voeding (zie voedingsdriehoek) - meerdere, kleinere maaltijden per dag, op regelmatige tijdstippen - tijd nemen om rustig te eten en te drinken - goed kauwen (om verstopping te vermijden ) - voldoende drinken - tracht het lichaamsgewicht constant te houden - test nieuwe voedingsproducten een voor een uit, patiënten moeten zelf ondervinden welke voedingsproducten hem teveel last geven, de patiënt mag eten wat hij kan verteren. - niet te veel praten tijdens de maaltijd Naargelang het soort stoma zal de voedings-en vochtbehoefte en ook de eventuele complicaties anders zijn: De voedingsproblematiek is omgekeerd evenredig met de lengte van het resterende darmgedeelte. Er kan beroep gedaan worden op een diëtiste, die zal een evaluatie opstellen in functie van de normale voedingsgewoonten van de patiënt. Daarin kunnen enkele voedingstips worden opgesomd per type stoma. Doch primair zal er worden op toegezien dat in functie van het nog resterende darmgedeelte, de aanbevolen aanvoer van vitaminen, electrolyten, nutriënten en calorieën verzekerd is. Het opstellen van een dieet zal de stomapatiënt niet beperken in zijn voeding doch hem eerder geruststellen en steunen. Op onze afdeling wordt het dieet door de dietiste aan de stomapatiënt uitgelegd (zie bijlage 7: stomadieet) Schematische voorstelling van het verschil aan behoefte tussen colostomie en ileostomie: COLOSTOMIE ILEOSTOMIE Min. 1800 Kcal ♦ ♦ Drank 2l > 2 à 2,5 l Zout normaal ± 14 g Vezels 25 à 30 g beperkt? Groenten/Fruit ♦ ♦♦ Vetten normaal vetarm Supplementen ---Fe, Ca, Mg, K, vitB12 Advies natuuryoghurt Natuuryoghurt, groentensap
1.3.3 Psycho- sociaal De aanleg van een stoma heeft ook gevolgen op sociaal vlak. De verstoring van het lichaamsbeeld kan een obstakel betekenen voor het herstel van de sociale relaties en activiteiten. De patiënt voelt zich beschaamd, krijgt een afkeer voor eigen lichaam en verliest het gevoel van eigenwaarde. Alle aandacht wordt opgeëist door de stoma, de patiënt is gefixeerd op het verzorgen ervan en is bang voor lekkage, onaangename geuren en flatulentie. Veel redenen voor de patiënt om zich te isoleren, om het huis niet meer uit te gaan. Het zal moeite kosten om die schaamte en angst te overwinnen en stappen te ondernemen om tot een goede sociale reïntegratie te komen. Dit zal allicht voorzichtig progressief gebeuren: eerst de relatie met partner en familie, dan de relatie met de sociale omgeving en tenslotte met de werksituatie. Op hoeveel tijd en in welke mate de patiënt erin zal slagen zich terug te integreren is afhankelijk van velerlei factoren. De eigen persoonlijkheid zal hierbij een belangrijke rol spelen, is de patiënt een actief iemand of eerder passief. Het kan soms een hele tijd duren en vergt veel moed en geduld om tot een aanvaarding te komen van zijn veranderd lichaamsbeeld. De motivatie van de patiënt zal een belangrijke rol spelen maar ook de informatie die hij krijgt van het verzorgend personeel. Ook zal veel afhangen van de houding van de partner, is deze bereid om dit trage proces mee door te maken en er het nodige begrip voor op te brengen? De partner kan concrete praktische hulp bieden, bijv. helpen bij het verwisselen van het opvangzakje. Maar ook waardering tonen door naar de zorgen en vorderingen te luisteren en zich empatisch op te stellen. Zich positief en bemoedigend uitlaten over het uiterlijk en de reeds gemaakte vorderingen. De patiënt het gevoel geven er bij te horen, anderen informeren over het veranderde
- 20 -
lichaamsbeeld en over waar hij het nog moeilijk mee heeft, over wat hij wel of niet wenst te spreken. De partners medeleven en inzet zijn onvervangbaar, wel moet de partner erop toezien dat wat de patiënt zelf kan, mag hij/ zij niet afnemen. Het is het uiteindelijk doel dat de patiënt zichzelf weet te redden. Als de patiënt zich beter voelt, zal hij zijn stoma beter aanvaarden en er verder het beste van maken. Als er geen echte beterschap voelbaar is, kan hij het moeilijker verwerken en is hij geneigd om zich te isoleren. De patiënt stelt zich ook de vraag “ Wie moet ik inlichten?”, “Hoe zal men reageren?” Hij wil zich ook wapenen tegen ongewenste nieuwsgierigheid. De patiënt bepaalt zelf wie hij al dan niet inlicht, en het is heus niet nodig om iedereen in te lichten. Men kan perfect verder leven en aan sociale activiteiten deelnemen zonder iedereen op de hoogte te brengen. Wanneer de patiënt het gevoel heeft alleen in die situatie te zijn, kan het nuttig zijn kontakt op te nemen met andere stomapatiënten of zich aan te sluiten bij een zelfhulpgroep. Men zal de patiënt inlichten over het bestaan en de werking van de zelfhulpgroep Stoma-ilco en een infofolder overhandigen en indien de patiënt dat wenst zal een afspraak geregeld worden met iemand van de zelfhulpgroep. Indien de patiënt dat wenst kan dat bezoek geregeld worden voor of na de operatie, in het ziekenhuis of erbuiten ( zie bijlage infofolder zelfhulpgroep voor stomapatiënten).
1.3.4 relationeel In relatie met de partner kunnen er ook wel problemen optreden, maar het verloop zal afhangen van de vroegere relatie met de partner. De stomapatiënt vreest de reactie van de anderen, vooral van de partner. Hij vraagt zich bang af of de intimiteit tussen hen beide er niet zal onder lijden, of ze niet uit elkaar zullen groeien, of hij niet zal afgewezen worden of verstoten, of hun relatie of huwelijk zal standhouden. Zowel de partner als de patiënt zullen zich moeten aanpassen aan de nieuwe situatie. Gevoelens van liefde, genegenheid en wederzijds respect zullen de basis vormen om moeilijkheden openlijk te bespreken. En zoals reeds aangehaald zal veel afhangen van de kwaliteit van de relatie zoals ze was voor de operatie, voor het slagen of falen.
1.3.5 sexualiteit Vele stomapatiënten ondervinden heel wat moeilijkheden op het gebied van sexualiteit en intimiteit. Hierbij spelen zowel somatische als psychische factoren een belangrijke rol, deze zijn vaak met elkaar verweven en soms moeilijk van elkaar te onderscheiden. Het aanleggen van een stoma kan aanleiding geven tot het ontbreken van het verlangen naar seksueel samenzijn, doch zelden meer dan een paar maanden. Zowel mannen als vrouwen voelen zich geschonden en er is tijd nodig om dit te verwerken. Het vraagt tijd en begrip van beide partners om aan de nieuwe situatie te wennen. Bij bepaalde ingrepen zoals een abdomino-perineale resectie kunnen vitale organen, zenuwen en bloedvaten dermate beschadigd worden dat het seksueel functioneren erg bemoeilijkt wordt, zelfs onmogelijk wordt gemaakt. Bij mannen treden dan voornamelijk erectie- en ejaculatiestoornissen op, die zich vaak spontaan herstellen binnen een periode van twee jaar. Bij vrouwen merkt men verminderde gevoeligheid van de genitaliën, minder vochtig worden van de vagina en pijnlijke coïtus op. Het is niet verwonderlijk dat de meeste stomapatiënten aanvankelijk een afkeer vertonen voor elk genitaal contact en bang zijn voor de coïtus. Gevoelens van schuld ontstaan omdat men niet kan voldoen aan de wens van de partner. Wanneer de patiënt vragen heeft omtrent sexualiteit zowel op psychisch als somatisch vlak moet deze, samen met de partner, zo goed mogelijk worden begeleid en voorgelicht. Indien gewenst kan de patiënt worden doorverwezen voor meer gespecialiseerde hulp. Vaak schaamt of vertoont de stomapatiënt een aversie tegenover zijn stoma tijdens het intiem samenzijn. Hulpmiddelen hierbij zijn: - afhankelijk van het soort stoma kan men eventueel overgaan tot irrigatie van de stoma, waardoor men gedurende enige dagen stoelgang vrij is en men gebruik kan maken van een stomacap, hierdoor is geen rechtstreeks kontakt met het stoma - gebruik maken van opvangmateriaal met een soft front, dit is materiaal in huidskleur (opaak) - ook bestaat er aangepaste lingerie waardoor enige schroom kan verminderen
1.3.6 werk Na de herstelperiode kan elke arbeid opnieuw hervat worden, behalve zware fysieke arbeid. De stomapatiënt mag niet zwaar of langdurig heffen ( gevaar voor breuken en prolaps). Er wordt aangeraden om zo snel mogelijk deeltijds aan het werk te gaan en dit op te drijven tot het gewenste werkritme. Er kan in overleg met de werkgever een andere functie gegeven worden of een herscholing overwogen worden. Een landbouwer laat het zware werk aan anderen over, maar mag gerust op zijn tractor zitten. Kantoorbedienden kunnen hun agenda regelen. Voorzie op het werk een tas met verzorgings- en vervangingsmateriaal.
1.3.7 sport Ook op het gebied van vrijetijdsbesteding kunnen zich problemen voordoen. De stomapatiënt kan, wanneer deze voldoende hersteld is, opnieuw een sportaktiviteit beoefenen. In principe zijn alle soorten sporten mogelijk, behalve de lijf -aan -lijfsporten (boksen, judo, worstelen) en sporten waarbij de buikspieren extra worden belast (krachtsport, gewichtheffen). Ook zwemmen kan ongehinderd, vrouwen kunnen een badpak dragen, mannen kunnen een iets hogere zwembroek dragen. Hierbij kan men ook gebruik maken van de stomacaps of plugs, men kan het zakje extra
- 21 -
beveiligen door enkele stroken kleefpleister aan te brengen. Aan te raden is het stomazakje vooraf te ledigen en na het zwemmen een volledige stomaverzorging te doen met een normaal opvangsysteem. Zakjes voorzien van een filter dienen afgeplakt te worden met de daarvoor voorziene bijgeleverde zelfklevers en dit voor het zwemmen. Ook atletieksporten vormen geen probleem. Balsporten kunnen zonder probleem beoefend worden, indien men een bal tegen de stoma krijgt, kan dat geen kwaad. Turnen kan, maar oefeningen aan de ongelijke leggers kunnen best vermeden worden.
1.3.8 baden en douchen De patiënt kan baden/douchen met of zonder opvangzakje, afhankelijk van het soort stoma (colo of ileo). Bij colostomiepatiënten die een vast stoelgangspatroon hebben kan het moment gekozen worden wanneer de kans op evacuatie van de stoelgang het kleinst is. Het baden of douchen kan dan zonder opvangsysteem. Bij een ileostomiepatiënt gebeurt het baden of douchen best met opvangzakje, gezien de frequente evacuatie van stoelgang, dit is anders niet erg hygienisch. Bij het douchen met opvangzakje kan de bovenkant van de huidbeschermer verstevigd worden met kleefband. Het baden of douchen gebeurt best voor het vervangen van het opvangmateriaal. De filter van het opvangzakje dient te worden afgeplakt, zoniet verliest deze zijn functie. Het gebruik van badolie dient vermeden te worden daar dit het kleven van het opvangsysteem bemoeilijkt.
1.3.9 dragen van een autogordel Het dragen van een gordel is vaak levensreddend bij een verkeersongeval. De gordel komt juist ter hoogte van de stoma, maar hindert meestal niet tijdens het rijden. Indien de patiënt toch teveel hinder moest ondervinden kan hij een medisch attest aan de chirurg vragen voor vrijstelling voor het dragen van de autogordel. Dit dient bij het rijbewijs bewaard te worden.
1.3.10 kledij De stomadrager moet modebewust en ijdel blijven. De patiënt kan zich op dezelfde manier kleden als voorheen, zolang de kledij niet te spannend is of knelt. Een strak korset kan enkel indien een luikje voorzien is voor het stomazakje, een gaine is geen probleem. Bij mannen kan de broeksriem eventueel vervangen worden door bretellen. Ook bestaat er speciale aangepaste kledij voor stomapatiënten waaronder badkledij en lingerie. Deze kledij is onder andere te verkrijgen bij de firma Alphac.
1.3.11 reizen De stomapatiënt hoeft reizen niet op te geven en kan reizen naar waar hij wil. Wel moet rekening gehouden worden met de voeding en/of drinkwater van sommige landen. Er moet geïnformeerd worden naar de sanitaire voorzieningen, vooral voor de patiënt die irrigeert. In warme landen moet men er op letten dat het stomamateriaal koel bewaard wordt. Strandvakanties kunnen gerust, men dient het zakje te vervangen voor men naar het strand gaat vertrekken. Bij het zonnen de stomadrager aanraden extra handdoekje over de stoma te leggen om smelten van de plaat te voorkomen. Reizen met het vliegtuig kan problemen geven voor stomadragers. Meenemen van scharen of schaartjes met scherpe punten in de handbagage is volledig veboden. Kleine schaartjes met botte punten zouden geen problemen geven, veiliger is wanneer de patiënt even laat attesteren dat hij stomadrager is. Problemen kunnen wel ontstaan bij het overstappen in vreemde luchthavens, niet iedereen verstaat de geschreven tekst of hanteert een meer strikte regel bij de veiligheidscontrole. Daarom is het raadzaam schaartjes in de bagage op te bergen die men aan de balie afgeeft bij het inchecken. Indien de stomapatiënt zijn stoma dient te verzorgen tijdens de vlucht, moet deze ervoor zorgen dat het nodige opvangmateriaal in de handbagage aanwezig is en kan het materiaal reeds worden voorbereid. Ook kan hij gebruik maken van een tweedelig systeem, zo kan hij gemakkelijk het zakje vervangen. Het is raadzaam voldoende opvang- en verzorgingsmateriaal te voorzien in de handbagage. Er moet voldoende materiaal voorzien worden voor tijdens het verblijf, opvangmateriaal is immers niet overal beschikbaar. Een verandering van klimaat en voeding kunnen een verandering in het stoelgangspatroon meebrengen ( zowel diarree als constipatie). De patiënt dient een goede reisapotheek mee te nemen en kan zich informeren naar een contactadres van een vertegenwoordiger in de regio van de vakantiebestemming. Men kan, mits een doktersattest, een verhoging (max. 5kg/persoon) van de maximum toegelaten hoeveelheid bagage aanvragen. Om vertraging of ongemakken te voorkomen is het best deze aanvraag enkele weken of dagen voor vertrek bij de ombudsdienst van de luchthaven aan te vragen. Men kan zich hierover laten informeren bij het reisagentschap. De stomadrager wordt aangeraden een stomapaspoort (dit bevat al de medische gegevens) bij zich te hebben. Men kan, om taalproblemen te voorkomen, het stomawoordenboekje meenemen (verdeeld door een Nederlandse patiëntenvereniging „Harry Bacon‟).
1.4 Financieel Van het RIZIV uit heeft een stomapatiënt, naargelang het soort stoma, recht op een bepaalde hoeveelheid materiaal. Voorwaarde is dat de patiënt aangesloten is bij een ziekenfonds en verzekerd is voor grote en kleine risico's.
- 22 -
Personen die enkel verzekerd zijn voor grote risico's kunnen een aanvraag doen bij het bijzonder solidariteitsfonds. Een kort overzicht: voor een colostoma: Patiënten die gebruik maken van een eendelig opvangsysteem hebben recht op 180 gesloten zakjes per 3 maanden, wat overeenkomt met 2 zakjes per dag. Patiënten die gebruik maken van een tweedelig opvangsysteem hebben recht op 180 gesloten zakjes en 35 stomaplaten elke 3 maanden. De patiënt kan dan 2 zakjes per dag gebruiken en een plaat om de 2 à 3 dagen. Patiënten die gebruik maken van convexe platen hebben recht op 45 platen elke 3 maanden (stomiekuil minstens 1 cm diep). Patiënten die gebruik maken van stomacaps of minizakjes hebben recht op 180 caps of zakjes per 3 maanden. Dat betekent dat de patiënt 2 caps of minizakjes per dag kan gebruiken. voor een ileostoma: Patiënten die gebruik maken van een eendelig opvangsysteem hebben recht op 90 ledigbare zakjes per 3 maanden, wat overeenkomt met een zakje per dag. Patiënten die gebruik maken van een tweedelig opvangsysteem hebben recht op 90 ledigbare zakjes en 45 stomaplaten (gewoon of convex) elke 3 maanden. Dit komt overeen met een zakje per dag en een plaat om de 2 dagen. Deze hoeveelheden stomamateriaal volstaan, in een normale situatie, voor een goede en hygiënische verzorging van de stoma. Indien de patiënt meer materiaal behoeft is dit te zijner laste. Naast het stomamateriaal voorziet het RIZIV ook een tegemoetkoming voor bepaalde hulpmiddelen. Een kort overzicht: beschermfilm (stick of spray): 1 stick of spray om de 3 maanden vb: cavillonspray,beschermfilm-stick van coloplast poeders: 55 gram om de 6 maanden vb: karaya (1 flacon =71gram), orahesive (1 flacon=25 gram) pasta: 120 gram om de 3 maanden vb: coloplast pasta (1 tube=60 gram) gordel: 1 gordel om de 6 maanden irrigatieset (colostomie): 1 set om de 6 maanden Daarnaast zijn er nog talrijke andere hulpmiddelen op de markt verkrijgbaar waar het RIZIV geen tussenkomst voor voorziet. Zo is er onder andere geen terugbetaling voorzien voor: reinigende producten (removers,lotions)die de huid schoonmaken en restanten van huid-en/of steunplaten beter helpen verwijderen, herstellende crème die de zuurtegraad van de huid herstelt en materiaal ter reductie van de geurhinder (poeders, pastilles,druppels,losse filters). Indien de patiënt vragen heeft omtrent andere sociale voorzieningen kan hij beroep doen op de sociale assistente, die de patiënt verder kan informeren.
- 23 -
2. opname op de afdeling 2.1 anamnesegesprek Bij opname van een patiënt op de afdeling wordt een gesprek gevoerd tussen de verpleegkundige en de patiënt. De patiënt wordt wegwijs gemaakt op de afdeling en de kamer. Er wordt informatie verschaft over het verblijf in het ziekenhuis. De verpleegkundige overloopt samen met de patiënt een vragenlijst. Hierbij worden zowel medische als sociale gegevens verzameld en eventuele aandachtspunten aan het licht gebracht. Een anamnesegesprek is de uitgelezen situatie om te horen over welke informatie de patiënt reeds beschikt omtrent de ingreep en om een eerste indruk te krijgen over hoe de patiënt tegen de situatie aankijkt. Vaak valt uit het gesprek op te merken of de patiënt de situatie goed kan vatten of nog over te weinig informatie beschikt om zich een beeld te kunnen vormen van het hele gebeuren. Ook kan gepolst worden hoe de patiënt psychisch tegenover de situatie staat en hoe hij reageert op het feit een stoma te zullen krijgen aangelegd. Een goed anamnesegesprek bouwt een zekere vertrouwensband en verstandhouding op tussen de patiënt en de verpleegkundige en geeft de patiënt een gevoel van veiligheid en aanvaarding.
2.2 preoperatieve onderzoeken Ter voorbereiding van de ingreep dienen standaard een elektrocardiogram, een RX thorax en een bloedname te worden gedaan.
2.3 preoperatieve voorbereiding en begeleiding 2.3.1 preoperatieve begeleiding Patiënten die op het punt staan om een stomaoperatie te ondergaan, hebben een angstaanjagend vooruitzicht. Ze hebben angst voor de ingreep, de diagnose, de prognose, de impact op het lichaamsbeeld en de reacties van de omgeving. Vaak hebben deze patiënten vooraf weinig of geen klachten, wat de onzekerheid over wat hen te wachten staat na de operatie zeker niet lichter maakt. Een doelgerichte begeleiding begint best van zodra er beslist wordt een stoma aan te leggen, in de periode tussen de diagnose en de operatie. Patiënten dienen goed voorgelicht te worden, niet alleen over de praktische maar ook de emotionele gevolgen van een stoma. De manier waarop de patiënt en zijn familie opgevangen en ingelicht wordt is bepalend voor de acceptatie van de stoma en het verdere leven. Vooraleer er pre-operatief informatie wordt gegeven, moet aandacht geschonken worden aan de gevoelens van de patiënt, aan wat hem het meest bezig houdt, rekening houdend met zijn kennis en leeftijd. Het gesprek dient ongestoord te verlopen en heeft als doel de patiënt gerust te stellen, zijn gevoelens te helpen verwoorden, het inzicht in eigen vrees en onzekerheid te vergroten en mogelijkheden en beperkingen te onderkennen. Liefst is de partner of een naast familielid aanwezig en geeft een vast persoon de informatie. Op deze wijze voorkomt men dat tegenstrijdigheden worden verteld en wordt een zekere intimiteit gewaarborgd. De patient wordt ingelicht over: - de reden en het verloop van de ingreep - het soort stoma (colo-ileostoma, tijdelijk/definitief) - verstaanbare uitleg geven in verband met de anatomie en fysiologie van het darmstelsel - het opvangmateriaal en de vergoeding van het stomamateriaal - het postoperatieve verloop en de verzorging van het stoma - eventuele gevolgen in verband met voeding, kleding, baden, werken, sport, vakantie, sociale aktiviteiten, sexualiteit enz... - wijzen op het bestaan van patiëntenverenigingen Ideaal zou zijn dat dit gesprek enige tijd voor de ingreep te laten doorgaan, wat niet altijd mogelijk is, zodat de patiënt voldoende tijd en gelegenheid zou krijgen om dit te verwerken.
- 24 -
2.3.2 preoperatieve voorbereiding 2.3.2.1 scheren-ontvetten De vooravond van de ingreep dient de operatiestreek te worden geschoren. Dit aangezien lichaamsbeharing een mogelijke bron van besmetting is. Een gladde huid geeft de chirurg een beter zicht op de operatiestreek en maakt het ontsmetten makkelijker. Het preoperatief scheren wordt hedendaags nogal in twijfel getrokken. Door het scheren kunnen op de huid wondjes ontstaan die door bacteriën kunnen worden gekoloniseerd en zo infectie in de hand werken. Daarom wordt aangeraden het scheren uit te voeren met behulp van een medische tondeuse, ook clipper genoemd, en de tijd tussen het scheren en de ingreep zelf zo kort mogelijk te houden. 2.3.2.2 plaatsbepaling Opdat de patiënt zich na het plaatsen van het stoma zo goed mogelijk zou kunnen verzorgen is het belangrijk dat preoperatief een plaatsbepaling wordt uitgevoerd. Dit om het comfort van de patiënt en de kwaliteit van leven te bevorderen. Een moeilijk gelokaliseerd stoma of een dat voor de patiënt slecht zichtbaar is zorgt voor problemen bij de verzorging en bemoeilijkt het aanvaardingsproces. In geval van een spoedoperatie is een plaatsbepaling vaak niet haalbaar aangezien het urgente en het kritieke aan de situatie. Bij een geplande ingreep daarentegen dient aan de plaatsbepaling ruime aandacht te worden geschonken. De arts dient informatie te verschaffen over de geplande ingreep en de mogelijkheden tot plaatsbepaling. Bij de plaatsbepaling onderscheidt men een hoge en een lage plaatsbepaling. hoge plaatsbepaling (patiënt in staande houding) Bij de hoge plaatsbepaling is de ideale plaats voor het aanleggen van een stoma het middelpunt van de driehoek gevormd door: - de lijn die de navel met de heupkam verbindt - de lijn die het midden van de onderste rib met de navel verbindt - de lijn die het midden van de onderste rib met de heupkam verbindt Trek op elk van de lijnen de middellijn.Het kruispunt van deze 3 lijnen geeft bij benadering de ideale ligging.
lage plaatsbepaling (patiënt in staande houding) Bij de lage plaatsbepaling is de ideale plaats voor het aanleggen van een stoma het middelpunt van de driehoek gevormd door: - de lijn die de navel met het midden van de pubis verbindt - de lijn die de navel met de heupkam verbindt - de lijn die de heupkam mat het midden van de pubis verbindt Trek op elk van de lijnen de middellijn.Het kruispunt van deze 3 lijnen geeft bij benadering de ideale ligging.
Bij de plaatsbepaling dient men rekening te houden met de volgende aspecten: • medische gegevens/aard van afwijking, ziekte of trauma
- 25 -
• de kledijkeuze van de patiënt • functioneren van het stoma bij de verschillende houdingen • lichaamsbouw • mogelijke gewichtsveranderingen • leefgewoonten • plaats operatiewonde • ethisch/religieuze aspecten • zichtbaarheid van het stoma voor de patiënt Het stoma mag nooit gelokaliseerd zijn dichtbij of in navel, liesplooi, heupkam, ribben of huidletsels. Er is ongeveer 10 cm2 glad huisoppervlak nodig om het stoma aan te leggen. Eens de plaats bepaald is, wordt een proefzakje aangebracht. Dit wordt gedeeltelijk met water gevuld, zodat de patiënt de stomaplaats kan beoordelen. Hiervoor dient de patiënt minimum 24 uur het stoma te dragen en zich in verschillende houdingen te plaatsen. Afhankelijk van de houding (liggend, staand,zittend of bukkend) beweegt de buikwand en verschuiven huidplooien. De patiënt moet zich in elke houding comfortabel en zonder problemen van loslaten of lekken van het stomamateriaal kunnen bewegen. Nadien wordt met de patiënt teruggekoppeld en gereflecteerd over de ervaringen en wordt in samenspraak de plaats bepaalt. Er wordt besproken of de plaat goed ter plaatste en intact bleef, of de patiënt zich vrij kon bewegen of hinder ondervond van de plaat en of het materiaal zichtbaar en hanteerbaar is met het oog op de toekomstige verzorging. 2.3.2.3 darmvoorbereiding Om een ingreep aan de darmen mogelijk te maken dienen de darmen vrij te zijn van stoelgang. Hiervoor dient een bepaalde hoeveelheid van een laxerend middel te worden gedronken. Kleap prep is een laxerend poeder voor oraal gebruik die een diarree-achtige ontlasting veroorzaakt ten einde het darmkanaal te ledigen. De eerste waterige ontlasting moet binnen 1 tot 2 uur na aanvang van de behandeling plaatsvinden. De inhoud van een zakje dient te worden opgelost in 1 liter water tot het poeder volledig is opgelost. Men verkrijgt een heldere, kleurloze oplossing met vanillesmaak. De gebruikelijke dosering is ongeveer 1 liter oplossing per 15 à 20 kg lichaamsgewicht. Gemiddeld komt dit overeen met 3 à 4 liter oplossing. De gehele dosis moet binnen 4 tot 6 uur worden gebruikt.Ten minste 2 uur vóór de toediening van Klean Prep dient inname van vast voedsel te worden vermeden. De patiënt moet een vol glas van de oplossing elke 10 tot 15 minuten drinken. Wanneer de stoelgang bestaat uit een geheel heldere vloeistof, vergelijkbaar met de kleur van witte wijn, kan de inname van Klean Prep worden gestaakt. De oplossing is smakelijker indien koud gebruikt. Gedurende de behandeling mag de patiënt geen vast voedsel nuttigen. Restenloze drankjes, water en koffie zonder melk zijn toegestaan. 2.3.2.4 anesthesiegesprek De vooravond van de ingreep komt de anesthesist langs op de kamer van de patiënt. Deze geeft verdere informatie omtrent de ingreep en verdoving en overloopt samen met de patiënt enkele medische gegevens. 2.3.2.5 anti-trombose kousen TED-kousen bevorderen de bloedcirculatie in de onderste ledematen en werken preventief tegen het vormen van bloedklonters in de benen en het ontstaan van trombose. Deze klonters kunnen zich ontwikkelen door de verminderde mobiliteit na de ingreep. Belangrijk is dat de kousen worden opgemeten zodat de maat aangepast is aan de patiënt. Pas dan zijn de kousen efficiënt en wordt de druk op de juiste plaats worden uitgeoefend. De kousen dienen pas bij vertrek naar de operatiezaal te worden aangetrokken.
2.4 dag van de ingreep De patiënt dient nuchter te blijven vanaf middernacht. Ook roken dient vermeden te worden omwille van de nakende anesthesie. De patiënt krijgt de mogelijkheid nog een bad of douche nemen. Tijdens de ochtendverzorging gebeurt pre-operatief nog een controle van de parameters en wordt nagegaan of reeds een identificatiebandje werd omgedaan. Het operatiebed wordt voorbereid en een operatiehemd wordt klaargelegd. Bij vertrek naar de operatiezaal wordt gevraagd eventuele lenzen, tandprothesen, juwelen en alle kledij te verwijderen en enkel het operatiehemd aan te trekken. De TED-kousen worden aangetrokken en de patiënt krijgt een kalmerend medicijn toegediend. De verpleegkundige dient zich empatisch op te stellen en de patiënt de mogelijkheid laten vragen en angsten te verwoorden.
- 26 -
2.5 postoperatief Postoperatief wordt door de behandelende arts en de anesthesist beslist of de patiënt vanuit het operatiekwartier wordt getransfereerd naar de intensieve zorgenafdeling of na een verblijf in de ontwaakkamer terug wordt overgebracht naar de afdeling. Vaak wordt de patiënt voor nadere observatie 24 uur op de afdeling intensieve zorgen behandeld. De vitale parameters worden nauwkeurig opgevolgd gedurende deze periode. Peroperatief worden drains en sondes aangebracht waarvan de debieten dienen te worden opgevolgd. Bij afwijking van de waarden wordt de behandelende arts gecontacteerd. Bij de patiënt wordt een centrale lijn ingebracht waarlangs deze de eerste dagen parenterale voeding en medicatie zal toegediend krijgen. Om de pijn te bestrijden wordt door de anesthesist een pijnpomp epiduraal geplaatst, de zogenaamde PCEA-pomp. Hierdoor krijgt de patiënt de mogelijkheid naast de door de pomp toegediende pijnmedicatie ook extra pijnmedicatie te krijgen wanneer deze dit nodig acht en zo actief mee te werken aan pijnbestrijdingproces. Daarnaast heeft de patiënt ook een maag- en blaassonde en een redon om wondvocht af te leiden. De patiënt blijft nuchter tot de transit zich herstelt en daarna wordt de voeding langzaamaan opgebouwd. Dagelijks wordt de operatiewonde verzorgd en wordt de patiënt gemobiliseerd. Er dient aandacht te worden geschonken aan decubituspreventie. Peroperatief wordt reeds een opvangsysteem aangebracht op het stoma, het zogenaamde post-op systeem. Het post-op syteem is eendelig systeem met een grote diameter, zo kan het systeem makkelijk worden aangebracht wanneer er een brug werd geplaatst doorheen het stoma. De post-op loop is transparant, wat controle van het stoma vergemakkelijkt en bevat een afsluitvenster ter observatie en verzorging (vb toedienen vibrocil®-druppels). Het systeem is ledigbaar en bevat meestal geen filter. Doordat geen filter aanwezig is, valt flatus en herstel van peristaltiek makkelijk op te merken door het bol gaan staan van het zakje. Het stoma dient gecontroleerd te worden op vorm en grootte, kleur, verhevenheid en productie. Daarnaast dient ook de peristomale huid en de hechtingen te worden geobserveerd. Wanneer een brugsysteem aanwezig is dient men bedacht te zijn op eventuele huidletsels onder de brug. Het post-op systeem wordt na een drietal dagen, wanneer de stoelgangproductie terug op gang komt, vervangen door een gewoon opvangsysteem.
- 27 -
3. stomazorg Tot het takenpakket en de verantwoordelijkheden van de verpleegkundige behoort ook de verzorging van de stoma.De stomazorg is echter niet altijd zo eenvoudig. Natuurlijk is er de basisstomazorg die door elk van ons gekend is, maar elk stoma is anders en de verzorging ervan dient aangepast te worden naargelang de situatie. De huid rondom de stoma kan geïrriteerd zijn, de stoma kan gelegen zijn tussen huidplooien, lekkage kan optreden. Elke situatie dient individueel te worden bekeken om zo tot een goede oplossing te komen. Hieronder vindt u een korte beschrijving van de basisstomazorg en een bespreking van enkele probleemsituaties.
3.1 basisstomazorg 3.1.1 benodigheden: - washandje en handdoek - neutrale zeep - lauw water - wegwerphandschoenen - papieren doekjes - afvalzakje - stomamateriaal: plaat, zakje, stomaschaar, meetkaart, eventueel pasta, spray of poeder 3.1.2 stomazorg Was de handen voor aanvang van de zorg. Bescherm eventueel de kledij. Ledig indien mogelijk het zakje en verwijder het oude opvangsysteem in een geheel van boven naar onder en ondersteun daarbij de huid. Plaats de afval onmiddellijk in het afvalzakje. Verwijder eventuele resten met wat papier. Was daarna de stoma en omringende huid met lauw water en neutrale zeep. Tijdens het wassen kan wat papier op en eventueel ook in het stoma geplaatst worden om stoelganglekkage te vermijden. Dep de huid dan goed droog. Vermijd wrijven om irritatie van de huid tegen te gaan. Indien nodig kan ook eventuele haargroei rondom het stoma kortgeknipt worden.Inspecteer het stoma en omringende huid om eventuele problemen op te merken. Bepaal de grootte van het stoma met behulp van de meetkaart en knip de stomaplaat uit op de gepaste diameter. Warm de plaat op tussen de handen zodat deze gemakkelijker te manipuleren wordt. Verwijder het cellofaan geheel of gedeeltelijk en breng de huidplaat aan van onder naar boven. Zorg ervoor dat de plaat mooi aan de onderzijde van het stoma aansluit. Druk de plaat even aan zodat deze de temperatuur van de huid aanneemt en goed kleeft. Breng, zo er sprake is van een tweedelig systeem, het zakje aan op de plaat eveneens van onder naar boven en klik vast. Controleer of het zakje goed ter plaatse zit door er zachtjes aan te trekken. Verwijder al het bevuilde materiaal en was de handen.
3.2 mogelijke probleemsituaties 3.2.1 huidproblemen 3.2.1.1 stripeffect Het stripeffect is een beschadiging van de opperhuid met een rode, geïrriteerde huid (eventueel met natte plekjes) tot gevolg. Stripping van de huid heeft als oorzaak het te ruw aftrekken of foutieve gebruik van stomamateriaal en pleister, zoals het te vaak en te vroeg verwijderen van opvangmateriaal. Om stripping te voorkomen wordt best een huidbeschermingsfilm aangebracht en gebruik gemaakt van een tweedelig opvangsysteem met een volledig hydrocolloïde plaat. Bij het verwijderen van opvangmateriaal dient men voorzichtig te werk gaan en de huid ondersteunen. Op natte huidzones kan poeder worden aangebracht, waarna het overtollige poeder wordt weggeblazen. 3.2.1.2 contactallergie Een contactallergie is een overgevoeligheidsmechanisme ten gevolge van een sensibilisatie op een stof waarmee de huid eerder in contact kwam en uit zich in de vorm van eczeem. De huid vertoont een goed afgelijnde roodheid met zwelling, jeuk en eventueel blaasjes en voelt warm en pijnlijk aan. De oorzaak van de contactallergie dient te worden opgespoord en geëlimineerd. Op de geïrriteerde huid kan lokaal corticoïdezalf worden aangebracht en het opvangmateriaal dient te worden aangepast. Een reactie op materiaal kan getest worden door het materiaal 48 à 72 uur op de rug te kleven en na te gaan of er enige reactie zichtbaar is.
- 28 -
3.2.1.3 irritatie Huidirritatie ontstaat door wrijving of door contact met een irriterende stof. In de stomazorg treedt irritatie vaak op door lekkageproblemen waardoor de huid in contact komt met ontlasting. De huid ziet rood en voelt pijnlijk en branderig aan. De irritatie beperkt zich tot de huidzone in het contactgebied. De huid dient gewassen te worden met zuiver water waarna deze wordt drooggedept. Irriterende producten zoals ether, alcohol en geparfumeerde zepen dienen te worden vermeden. Belangrijk is het voorkomen van lekkage door de plaat op de correcte diameter uit te knippen en zo nodig gebruik te maken van pasta, een convexe huidplaat of een gordel. Preventief kan een huidbeschermingsfilm worden aangebracht op de huid en een tweedelig opvangsysteem worden gebruikt. Op een natte irritatie kan poeder worden aangebracht. 3.2.1.4 schimmelinfecties Een schimmelinfectie, zoals candida, ontstaat in een vochtige omgeving. Chronische transpiratie onder de stomaplaat, een transpirerende huid, gebrekkige lichaamshygiëne en warmte zijn bevorderende factoren in het ontstaan van een schimmelinfectie. Een verminderde weerstand (systeemziekte, radio- en chemotherapie) en het gebruik van antibiotica maakt de patiënt vatbaarder voor een schimmelinfectie. De huid rondom de stoma vertoont grillige rode en vochtige vlekken eventueel met de vorming van witte puntjes en schilfering vertonen en raakt soms ontveld. De patiënt klaagt van jeuk en ervaart soms een branderig gevoel en pijn. Een schimmelinfectie wordt behandeld met een antimycotisch poeder, liefst dagelijks. De huid dient droog te worden gehouden en bij transpiratie kan gebruik gemaakt worden van een vochtopnemende (semipermeabele) plaat. In sommige situaties kan het nodig zijn het materiaal aan te passen. Een eventuele systeemziekte dient te worden behandeld en het medicatiebeleid dient geëvalueerd te worden.
3.2.2 mechanische problemen 3.2.2.1 necrose Necrotisering van de stoma is het afsterven van weefsel door een slechte bloedvoorziening met een zwartkleuring van het stoma (gedeeltelijk of geheel) tot gevolg. Necrose ontstaat door een torsie van de darm of het mesenterium, een te kleine opening in de buikwand en een slechte bloedvoorziening in de darm. Indien slechts een klein gedeelte van het stoma necrotisch weefsel vertoont, wordt niet onmiddellijk ingegrepen. Het necrotisch weefsel zal na verkoop van tijd zelf lossen en afvallen. Indien het een groot deel van de stoma betreft dient het necrotisch weefsel chirurgisch te worden verwijderd is het stoma te worden heraangelegd. 3.2.2.2 prolaps Prolaps van een stoma is een uitstulping van de darm die minstens drie centimeter boven het huidoppervlak uitpuilt. Een prolaps ontstaat door een te grote intra-abdominale druk, een te grote opening in de buikwand of ten gevolge van obesitas. Een geringe prolaps kan conservatief worden behandelend door een aanpassing van het stomamateriaal, het dragen van een gordel en het gebruik van een anti-prolaps steungordel. De stoma kan gereponeerd worden door met zachte druk en ijspakkingen het stoma opnieuw op zijn plaats te krijgen. Indien de stoma te oedemateus is kan bloemsuiker een oplossing zijn om de stoma snel te laten slinken. Wanneer het een uitgebreide prolaps, een regelmatig terugkerende prolaps of functionele hinder betreft is chirurgisch ingrijpen vereist. 3.2.2.3 retractie Retractie van de stoma is een terugtrekking van de stoma, het gedeeltelijk of geheel in de diepte liggen van de stoma tegenover de huid. Een retractie kan intermitterend (bij liggen) of blijvend (in elke houding) zijn en gedeeltelijk (een zijde) of volledig zijn. Retractie kan ontstaan door tractie op de aanvoerende darmlis, necrose, een sterke gewichtstoename bij de patiënt en een te slappe buikwand. Door het terugtrekken van de stoma ontstaan verzorgingsproblemen en huidbeschadiging. De verzorging wordt mogelijk door het gebruik van convexe stomaplaten en indien nodig gecombineerd met pasta. Bij huidbeschadiging kan een beschermende film of hydrocolloïde poeder worden aangebracht. 3.2.2.4 hernia Een herniatie is een breuk in de buikwand waardoor buikinhoud uitpuilt naast de stoma. Hierdoor gaat de stoma en de omliggende huid gaan uitbollen. Een hernia kan zich ontwikkelen als gevolg van een te slappe buikwand, een te grote opening in de buikwand, bij een verhoogde druk in het abdomen, maar kan zich ook spontaan gaan manifesteren. Men moet steeds bedacht zijn op het gevaar van inklemming van de darm waarbij de darm tussen de spiermassa komt te zitten
- 29 -
en zo wordt afgesnoerd met necrose tot gevolg. Preventief is het belangrijk de patiënt te informeren over de risicofactoren zodat de aandachtspunten kunnen in acht genomen worden. De behandeling bestaat uit het dragen van een korset. Wanneer het een uitgebreide hernia betreft zal operatief ingegrepen worden. Bij de verzorging dient men de situatie goed te analyseren en creatief te werk gaan. 3.2.2.5 fistelvorming en abcedatie Een fistel is en pijpzweer, groeiende vanuit een lichaamsholte naar buiten toe. Een abces is een holte met pus gevuld ontstaan door een verwekingsproces van geïnfecteerd weefsel. Risicofactoren zijn chronische huidproblemen en een te lange verblijfstijd van de hechtingen. Fistelvorming treedt vaak op bij patiënten met de ziekte van Crohn. Bij de stomazorg dient men in rekening te brengen dat zowel stoma als fistel /abces makkelijk moeten te verzorgen zijn. Indien stoma en fistel/abces dicht bij elkaar gelegen zijn is een mogelijkheid een stomaplaat met grote diameter te gebruiken zodat zowel een opening voor stoma als fistel /abces kan gesneden worden in eenzelfde plaat. De wonde dient dagelijks tot tweemaal daags te worden gereinigd en verzorgd. 3.2.2.6 bloeding Het slijmvlies van de stoma is goed doorbloed en is heel kwetsbaar. Tijdens de verzorging kan de stoma gaan bloeden, wat niets verontrustend is. Wel dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een bloeding van het darmslijmvlies en een bloeding uit het stoma. Indien de patiënt veel bloed verliest uit de stoma of de stoelgang rood of zwart kleurt dient een arts gecontacteerd te worden. Bepaalde voedingsmiddelen (rode bieten) en medicatie (ijzer, kool) kan wel de kleur van de stoelgang gaan beïnvloeden. Een lichte bloeding van het slijmvlies stelpt meestal vanzelf. Wel kan wat ijs of een washandje met koud water op de stoma worden aangebracht om het proces te versnellen. Een ernstige bloeding ontstaan door een letsel in de darm, chemotherapie, een te ruwe verzorging, groei van wild vlees, een fissuur of het gebruik van antistollingsmiddelen vereist doktersadvies. 3.2.2.7 oedeem Postoperatief vertoont een stoma meestel nog enige zwelling, oedeem genoemd. De stoma zal geleidelijk slinken en zijn grootte en vorm aannemen. Pas na zes à acht weken neemt de stoma zijn definitieve vorm aan. Oedeem kan behandeld worden door driemaal daags vibrocil ®-druppels aan te brengen op de stoma. Bij elke applicatie worden zeven à acht druppels op het stoma aangebracht. Wanneer het stoma oedeem vertoont dient de diameter van het stomamateriaal te worden aangepast aan de grootte ervan. 3.2.2.8 stenose Een stenose van de stoma is een te nauwe doorgang voor het uiteinde van de darm ter hoogte van huid of fascia. Stenose ontstaat ten gevolge van postoperatieve necrose, littekenweefsel, chronische huidproblemen, oedeem of inflammatoire darmziekten. Door de vernauwing van de stoma wordt de evacuatie van stoelgang bemoeilijkt en pijnlijk en dreigt het ontstaan van obstructie. Op doktersadvies kan besloten worden de stoma zacht te dilateren, maar dit kan de stenose ook in de hand werken. Bij een ernstige of recidiverende stenose kan overwogen worden de stoma opnieuw aan te leggen.
- 30 -
4. educatie van de stomapatiënt Om de kwaliteit van leven en de vrijheid van de patiënt in de thuissituatie te bevorderen is het belangrijk de patiënt te betrekken in de stomazorg en te wijzen op de vele voordelen van zelfzorg. Patiënten die zelf instaan voor de zorg voor hun stoma voelen zich vrijer en minder angstig. Ze zijn niet afhankelijk van anderen(familieleden of hulpverleners) en voelen zich zekerder. Ze weten dat ze bij eventuele problemen als lekkage of loslaten van de plaat deze zelf kunnen oplossen. Educatie gebeurt best zo vroeg mogelijk en kan reeds van bij opname. Een eerste mogelijkheid hiertoe is het anamnesegesprek. Tijdens dit gesprek vergaart men niet alleen medische gegevens, maar krijgt men reeds bij het eerste contact een beeld van de fysieke en psychische toestand van de patiënt en de kennis die deze reeds bezit over de nakende ingreep en de term „stoma‟. Men kan voorspellen dat patiënten met ernstige artrose in de vingers of dementerende personen niet zelf zullen kunnen instaan voor de zorg. Bij opname kan de verpleegkundige een informatiebrochure doornemen met de patiënt en,indien gewenst, familie. De patiënt moet zich comfortabel voelen tijdens het gesprek en zich aanvaardt weten. Zo kan een vertrouwensrelatie ontstaan waarin de patiënt weet met zijn vragen en bekommernissen steeds bij de verpleegkundige terecht te kunnen.
4.1 algemeen De educatie ivm de stomazorg gebeurt stapsgewijs: 1. confrontatie met de stoma Dit gebeurt best zo vlug mogelijk na de ingreep. Reeds bij de eerste vervanging van het materiaal spoort men best de patiënt aan om te kijken. Men geeft hierbij informatie over het uitzicht en de te verwachten veranderingen. 2. verwijderen van het zakje en plaat De verpleegkundige instrueert de patient over de techniek en verwijdert de plaat en het zakje terwijl informatie wordt verschaft aan de patiënt. Indien de patiënt hiertoe fysisch en psychisch in staat is, kan hij reeds zelf het opvangzakje en de plaat verwijderen. 3. reinigen van het stoma Men leert de patiënt de stoma zuiver maken met zacht toiletpapier, hierop kan de stoma wat gaan bloeden. Men laat de patiënt de stoma wassen met een washandje en lauw water en leert hem de huid en de stoma al deppend te drogen. Het is belangrijk de patiënt erop te wijzen de stoma te observeren en de huid grondig te inspecteren en bij abnormaliteiten van de stoma of de huid errond het advies van een arts of verpleegkundige te raadplegen. De patiënt moet op de hoogte gebracht worden van de hulpmiddelen die kunnen aangewend worden bij eventuele problemen. 4. maatname van de stoma en uitknippen van het zakje of plaat De verpleegkundige leert de patiënt omgaan met de meetkaart en zo de grootte van het stoma te bepalen. De verpleegkundige dient de patiënt te wijzen op het belang van een juist uitgeknipte plaat. Indien de stomaplaat te groot wordt uitgeknipt komt de huid in contact met de faeces wat irriterend werk en huidbeschadiging veroorzaakt. 5. aanbrengen van plaat en/ of zakje indien de patiënt bovenstaande handelingen kan uitvoeren, kan hem aangeleerd worden het zakje en/of de plaat aan te brengen. 6. betrekken van de familie De familie kan optreden ter ondersteuning van de patiënt. Met de patiënt wordt besproken welk familielid deze wenst te betrekken bij de zorg. Hierbij houdt men rekening met de fysische en psychische mogelijkheden van de stomadrager. Enkele richtlijnen die kunnen bijdragen tot een gunstig leerklimaat: -
voorzien van een aparte verzorgingsruimte met toilet en lavabo ( is er bij ons op de afdeling niet aanwezig, de verzorging gebeurt op de kamer van de patiënt) gebruik maken van een stomabox, dat de nodige verzorgingsmaterialen bevat. De stomabox helpt de patiënt een stukje op weg naar het gebruik van een toiletzakje later een ruimte voorzien waar men rustig en ongestoord een informatie gesprek kan voeren en waar men contact kan leggen met de familie een check-up listing en stomadossier aanleggen informatiebrochure ter aanvulling van de geboden mondelinge informatie
- 31 -
4.2 Stomaverzorging De houding van de verpleegkundige is heel belangrijk bij de stoma-educatie. De verpleegkundige dient zich bewust te zijn van de gelaatuitdrukkingen en mimiek, daar de patiënt hier veel belang aan hecht en zich hierop fixeert . De patiënt kan bepaalde gelaatsuitdrukkingen negatief gaan interpreteren en zich ongemakkelijk en onzeker gaan voelen. Zorg voor een rustige en comfortabele ruimte, met een voldoende groot werkoppervlak, op goede hoogte voor de patiënt. De badkamer is daar het meest geschikt voor daar men ook over lauw water moet beschikken. Bespreek dit met de patiënt hoe hij dat praktisch in zijn thuissituatie kan realiseren. De verzorging van de stoma kan zittend of rechtop staand gebeuren, naargelang de mogelijkheden en voorkeur van de patiënt Het vervangen van het opvangmateriaal en de huidverzorging zijn geen steriele handelingen, omdat de darm gekoloniseerd is met tal van bacteriën. Het dragen van handschoenen is alleen noodzakelijk voor de verpleegkundige, maar niet voor de patiënt. Op onze afdeling wordt na het aanleggen van een ileostoma of colostoma, wanneer het post-opsysteem er af gaat, meestal gestart met een tweedelig opvangsysteem met afloop. Naargelang de evolutie van het indikken van de stoelgang, conditie van de huid, het stoma, voorkeur van de patiënt, enz... zal men al dan niet overschakelen op een ander opvangsysteem. De stoma en omringende huid dient grondig te worden geobserveerd zodat de zorg bij eventuele problemen snel kan worden aangepast en verdere problemen kunnen worden vermeden.
4.2.1 Bij een colostoma Voor een colostoma wordt er gebruik gemaakt van een eendelig of tweedelig gesloten systeem, maar naargelang de stoelgangsfrequentie per dag kan men ook kiezen voor een open systeem al dan niet één of tweedelig. Bij een eendelig systeem heeft men recht op 2 zakjes per dag, afhankelijk van de hoeveelheid stoelgang in het zakje kan men het eendelig systeem 1 tot 2 maal per dag vervangen. Men zal het zakje vervangen wanneer het voor 1/3 gevuld is, indien het meer gevuld is komt het veel gemakkelijker los. Bij een tweedelig systeem heeft men recht op 2 zakjes per dag en een plaat om de 2 a 3 dagen. Men zal de plaat maximuim 3 dagen ter plaatse laten om eventuele loslating te voorkomen. Materiaal klaarzetten: schaar, opvangmateriaal, meetkaart, vuilniszakje, neutrale zeep, washandje, handdoek, papierzakdoekjes of toiletpapier of kompressen, eventueel tandheelkundige tampons, ander materiaal ( bv gordel, pasta, beschermfilm), eventueel handschoenen, cellulose of handdoek om kledij te beschermen.
4.2.1.1 eendelig systeem (gesloten) (zie bijlage 1) -informeer patiënt goed over het doel en werkwijze van de handeling -kledij beschermen d.m.v. een handdoek of cellulose -was de handen -verwijder het gebruikte zakje van boven naar beneden. Ondersteun daarbij de huid met de andere hand (1) -reinig de stoma en de huid met papierendoekjes, was de stoma en de huid met een washandje, lauw water en een neutrale zeep, spoel goed na en dep droog met een handdoek (2-3) -steek een kleine tampon of opgerolde kompres in de opening om lekken van het stoma te voorkomen -bepaal de juiste diameter, met behulp van de maatkaart (4) -knip de juiste diameter uit en strijk met de vinger langs de uitgeknipte opening om deze af te vlakken en het stoma niet te kwetsen -observeer goed de stoma en omgevende huid ( roodheid,irritatie,pijn...) -breng eventueel huidbeschermingsfilm aan rond de stoma -verwijder de beschermingsfolie (5) -breng het nieuwe zakje aan van beneden naar boven en druk goed aan, nagaan of alles goed kleeft (6-7) -giet de inhoud van het zakje in het toilet en verpak het zakje in papier of plastiek zakje alvorens in de vuilbak te deponeren ((8-9) -verwijder het vuile materiaal -was de handen -noteer de observaties in het opvolgdossier
- 32 -
4.2.1.2 tweedelig systeem (gesloten) (zie bijlage 2) zonder plaatvervanging - was de handen -informeer patiënt goed over het doel en werkwijze van de handeling -kledij beschermen d.m.v. een handdoek of cellulose -verwijder het zakje van boven naar beneden zodat de inhoud er niet uitloopt -reinig de omtrek van de stoma-opening met behulp van papieren zakdoekjes of een vochtige compres -breng het nieuwe zakje aan van onder naar boven, trek er lichtjes aan om te kontroleren of het goed vastzit -giet de inhoud van het gebruikte zakje in het toilet, pak het zakje in vooraleer het in de vuilbak te deponeren -verwijder het vuil materiaal -was de handen -noteer de observaties in het opvolgdossier vervangen van de plaat -was de handen -informeer patiënt goed over het doel en werkwijze van de handeling -kledij beschermen d.m.v. een handdoek of cellulose -verwijder de gebruikte plaat met opvangzakje van boven naar beneden (1, 2) -reinig de stoma en omgevende huid zorgvuldig met lauw water en een zachte zeep (3,4) spoel grondig na en dep goed droog -steek een kleine tampon of opgerolde kompres in de opening om lekken van het stoma te voorkomen -bepaal de juiste diameter, met behulp van de maatkaart (5) -knip de juiste diameter uit en strijk met de vinger langs de uitgeknipte opening om deze af te vlakken en het stoma niet te kwetsen ( 6) -observeer goed de stoma en omgevende huid ( roodheid,irritatie,pijn...) -breng eventueel huidbeschermingsfilm aan rond de stoma -verwijder de beschermingsfolie (7) -breng de nieuwe plaat aan van beneden naar boven en druk goed aan, nagaan of alles goed kleeft (8) -breng het opvangzakje van onder naar boven aan, kontroleer of het goed vast zit (9,10,11) -giet de inhoud van het zakje in het toilet en verpak het zakje in papier of plastiek zakje alvorens in de vuilbak te deponeren (12,13) -verwijder het vuile materiaal -was de handen -noteer bevindingen in het opvolgdossier
4.2.2 Bij een ileostomie Bij een ileostomie wordt er gebruik gemaakt van een eendelig of tweedelig open ( ledigbaar) systeem. Het eendelig systeem heeft recht op 1 zakje per dag, dit kan verschillende keren per dag geledigd worden, door het sluitsysteem te openen. Bij een tweedelig systeem heeft de patiënt recht op 1 zakje per dag en een plaat om de 2 dagen.
Materiaal klaarzetten: schaar, opvangmateriaal, meetkaart, vuilniszakje, neutrale zeep, washandje, handdoek, papierzakdoekjes of toiletpapier of kompressen, eventueel tandheelkundige tampons, ander materiaal ( bv gordel, pasta, beschermfilm), eventueel handschoenen Bij een ileostomie wordt er gebruik gemaakt van een eendelig of tweedelig ledigbaar systeem.
4.2.2.1 eendelig systeem ( open of ledigbaar zakje) (zie bijlage 3) - was de handen - informeer patiënt goed over het doel en werkwijze van de handeling - kledij beschermen d.m.v. een handdoek of cellulose - maak het zakje leeg door de het sluitsysteem te openen, dit kan al zittend in het toilet of in een emmertje of teiltje (2) - verwijder het gebruikte zakje van boven naar beneden. Ondersteun daarbij de huid met de andere hand (3)
- 33 -
-reinig de stoma en de huid met papierendoekjes, was de stoma en de huid met een washandje, lauw water en een neutrale zeep, dep droog met een handdoek (4,5) -steek een kleine tampon of opgerolde kompres in de opening om lekken van het stoma te voorkomen -bepaal de juiste diameter, met behulp van de maatkaart (6) -knip de juiste diameter uit en strijk met de vinger langs de uitgeknipte opening om deze af te vlakken en het stoma niet te kwetsen (7) -observeer goed de stoma en omgevende huid ( roodheid,irritatie,pijn...) -breng eventueel huidbeschermingsfilm aan rond de stoma -verwijder de beschermingsfolie (8) -breng het nieuwe zakje aan van beneden naar boven en druk goed aan, nagaan of alles goed kleeft (9,10) -giet de inhoud van het zakje in het toilet en verpak het zakje in papier of plastiek zakje alvorens in de vuilbak te deponeren -verwijder het vuile materiaal -was de handen -noteer bevindingen in het opvolgdossier
4.2.2.2 tweedelig systeem (open of ledigbaar) (zie bijlage 4) zonder plaatvervanging - was de handen - informeer patiënt goed over het doel en werkwijze van de handeling - kledij beschermen d.m.v. een handdoek of cellulose - maak het zakje leeg door de het sluitsysteem te openen, dit kan al zittend in het toilet of in een emmertje of teiltje - verwijder het zakje van boven naar beneden zodat de inhoud er niet uitloopt - reinig de omtrek van de stoma-opening met behulp van papieren zakdoekjes of een vochtige compres - breng het nieuwe zakje aan van onder naar boven, trek er lichtjes aan om te kontroleren of het goed vastzit - giet de inhoud van het gebruikte zakje in het toilet, pak het zakje in vooraleer het in de vuilbak te deponeren - verwijder het vuile materiaal - was de handen - noteer bevindingen in het opvolgdossier vervangen van de plaat - was de handen - informeer patiënt goed over het doel en werkwijze van de handeling - kledij beschermen d.m.v. een handdoek of cellulose - maak het zakje leeg door de het sluitsysteem te openen, dit kan al zittend in het toilet of in een emmertje of teiltje (2) - verwijder de gebruikte plaat met opvangzakje van boven naar beneden ( 4) - reinig de stoma en omgevende huid zorgvuldig met lauw water en een zachte zeep spoel grondig na en dep goed droog (5) - steek een kleine tampon of opgerolde kompres in de opening om lekken van het stoma te voorkomen - bepaal de juiste diameter, met behulp van de maatkaart (6) - knip de juiste diameter uit en strijk met de vinger langs de uitgeknipte opening om deze af te vlakken en het stoma niet te kwetsen (7) - observeer goed de stoma en omgevende huid ( roodheid,irritatie,pijn...) - breng eventueel huidbeschermingsfilm aan rond de stoma - verwijder de beschermingsfolie(8) - breng de nieuwe plaat aan van beneden naar boven en druk goed aan, nagaan of alles goed kleeft (9) - breng het opvangzakje van onder naar boven aan, kontroleer of het goed vast zit en het sluitsysteem goed dicht is (10,11,12,13) - giet de inhoud van het zakje in het toilet en verpak het zakje in papier of plastiek zakje alvorens in de vuilbak te deponeren - verwijder het vuile materiaal - was de handen - noteer bevindingen in het opvolgdossier
- 34 -
4.3 aanleren van irrigatie bij colostomie-patiënten 4.3.1 Wat is colonirrigatie? Irrigatie van het colon is eigenlijk een kunstmatige manier om alle stoelgang uit het colon te evacueren en dit door middel van een lavement met lauw leidingwater. Hierdoor gaat het colon uitzetten, waardoor contracties ontstaan en de darminhoud geëvacueerd wordt. De irrigatie wordt om de 24, 48 of 72 uur uitgevoerd en dit liefst telkens op het zelfde tijdstip van de dag, met als resultaat dat de patiënt tussen de irrigaties stoelgangvrij is. Deze nieuw verworven vrijheid voor de patiënt wordt pseudo-continentie genoemd. 4.3.2 Wie kan zich irrigeren? Dit kan alleen bij patiënten die een stoma hebben op het colon descendens (distale colostoma). Bij de andere typen colostoma is het colon niet groot genoeg en zou het spoelvocht in de dunne darm komen, wat verlies van voedingsstoffen geeft. Er moet een normale darmfunctie aanwezig zijn en de patiënt moet over zijn gezond verstand beschikken, voldoende gemotiveerd zijn, goede gezichtsfunctie hebben en het liefst beide handen kunnen gebruiken. Wordt niet aangeleerd bij tijdelijke stoma‟s. De arts dient hier over zijn toestemming te geven. 4.3.3 Tijdstip van educatie? Het liefst zo vroeg mogelijk, het kan al vanaf dag zes post op. Dan is de operatiewonde al voldoende geheeld en de algemene toestand van de patiënt voldoende hersteld. Voordelen van het vroegtijdig irrigeren zijn: het verminderen van scherpe post-op stoelganggeur, voorkomen van lekkages en de daarbij horende stress, snellere reïntegratie in het gewone dagelijkse leven. Voordelen van het laattijdig aanleren van irrigatie zijn: de operatiewonden zijn volledig genezen en de patiënt is volledig gerevalideerd. Nadelen die aan het vroeg post-op aanleren van irrigeren verbonden zijn de langere hospitalisatieduur en het vraagt ook veel tijd van de verpleegkundigen om het de patiënt goed aan te leren. Het tijdstip wanneer het irrigeren uitgevoerd wordt is niet van belang, dit kan de patiënt zelf kiezen. 4.3.4 Voordelen -pseudo-continent: patiënt is min of meer meester van zijn stoelgangpatroon, hij is tussen de irrigaties stoelgangvrij. -meer hygiënisch: de evacuatie van de stoelgang gebeurt onmiddellijk in het toilet -vermindering van gas- en geurvorming en ook minder geluidshinder door flatulentie -vermindering van de stoelgangdrang -de kans op constipatie of diarree is haast nihil -verhoogd verzorgingscomfort: de patiënt hoeft niet dagelijks meer de stoma te verzorgen of verschillende malen per dag het opvangzakje te manipuleren -Minder kans op lekkages en huidproblemen -bredere voedingskeuze: bepaalde voedingsproducten (bv bonen, kolen,uien, enz...)die bij vertering sterke geuren produceren worden sneller geëvacueerd. -minder stomamateriaal nodig -discreter opvangmateriaal ( stomacap of stomaplug) -minder seksuele geremdheid -verbeterde bewegingsvrijheid -diagnostische parameter: bij problemen bij de irrigatie zal de patiënt sneller een arts of verpleegkundige contacteren, waardoor problemen vlugger worden opgemerkt
4.3.5 Benodigde materiaal -colonirrigatieset bestaande uit: * waterreservoir met maatverdeling en toevoerslang met regelaar, conus, ingebouwde thermometer * spoelzak ( 1 of 2 delig naargelang het gebruik van het opvangmateriaal, sluitclips om de spoelzak mee af te sluiten of vast te zetten * glijmiddel * eventueel gordel - niet-steriele handschoenen - onderlegger of handdoek - washandje en handdoek - vochtige onsteriele kompressen - materiaal voor stomazorg en opvangmateriaal, stomacap of plug - afvalzakje
- 35 -
4.3.6 Werkwijze (zie bijlage 5) Voorbereiding: We gaan de patiënt goed informeren over de te volgen werkwijze en techniek en bespreken hoe de patiënt dit praktisch ziet te realiseren thuis. De patiënt moet thuis beschikken over voldoende toiletfaciliteiten, een verwarmde ruimte waar de patiënt gedurende een uur ongestoord kan aanwezig zijn. In deze ruimte moet men een stoel kunnen plaatsen, voor of naast het toilet en ook de beschikbaarheid van water is een vereiste. Een haakje waar men het irrigatiereservoir kan aan ophangen moet ook voorzien worden. Het irrigatieresevoir gaat men vullen met lauw water (37°C, ingebouwde indicator aanwezig), nadat men de regelklem gesloten heeft (2). De hoeveelheid water wordt door de arts bepaald, het ideale is 500ml ( tot 1000ml). Het irrigatiereservoir wordt aan de daarvoor voorziene haak opgehangen, de onderkant van het reservoir moet op schouderhoogte (om de juiste waterdruk te bekomen) hangen bij het irrigeren. Toevoerleiding ontluchten, door de regelklem te openen en de conus boven het toilet te houden. Zorg dat de patiënt in een comfortabele houding zit en dat er een handdoek wordt aangebracht ter bescherming van de onderkledij.
Techniek: -
stomazakje voorzichtig verwijderen van boven naar (3) stoma en de huid errond wordt gereinigd indien nodig de afvoerzak wordt bevestigd op de kleefplaat of de steunplaat, hang de afvoerzak in het toilet (4) met een niet-steriele handschoen aan en wat glijmiddel wordt met de pink de richting van het inwendig colon gevoeld en de stoma gedilateerd de conus wordt via de bovenste opening van de afvoerzak in de stoma gebracht in de richting van het afgetaste colon (6) de debietregelaar wordt geopend terwijl de conus tegen de stoma gehouden wordt, genoeg aandrukken zodat er geen spoelvocht naast het stoma loopt (7) water in het colon laten lopen, inlooptijd bedraagt ongeveer 10 tot 15 minuten wanneer het spoelvocht ingelopen is, wordt de conus nog een halve minuut terplaatse gehouden zo heeft het spoelvocht de tijd zich in het colon te verspreiden verwijder de conus uit de stoma de onder- en bovenzijde wordt dichtgevouwen en met een sluitclip gesloten (8) na ongeveer 30 minuten wachten zal de darminhoud en het spoelvocht afgescheiden worden ondertussen kan men het abdomen lichtjes masseren om de evacuatie te bevorderen of men kan enkele lichte werkzaamheden verrichten wanneer de 30 minuten verstreken zijn laat men de darminhoud en spoelvocht via de afvoerzak in het toilet lopen (9,10) wanneer de evacuatie beeïndigd is ( ongeveer 20 minuten), kan men de afvoerzak verwijderen (11) de afvoerzak kan weggegooid worden of gereinigd worden voor verder gebruik de afvoerzak kan gespoeld worden met behulp van de douchesproeikop de huid en de stoma worden gereinigd, ook kan de stomapatiënt nu rustig een douche of bad nemen naargelang gewenst kan men een stomacap, plug of opvangzakje plaatsen (12,13,14) de irrigatieset zorgvuldig gereinigd en gedroogd
De patiënt heeft recht op 1 irrigatieset om de zes maanden, deze bevat twintig spoelzakken en 180 minicaps. Als hulpmiddelen voor het aanleren van colonirrigatie kan men gebruik maken van een video, waarop alles stapsgewijs wordt getoond en uitgelegd. Ook zijn er informatiebrochures over colonirrigatie aanwezig op dienst. Het aanleren van colonirrigatie is zo belangrijk omdat de levenskwaliteit er aanzienlijk door verbeterd wordt.
- 36 -
4.4 stomabox De stomabox is een handig hulpmiddel bij het opstarten en aanleren van de zelfzorg. Zo heeft de patiënt onmiddellijk alles bij de hand om te starten met de zelfzorg. Deze box bevindt zich op de kamer van de patiënt en wordt aangevuld met een washandje en handdoek en een stuk neutrale zeep van de patiënt. De stomabox bevat: een paar vuilniszakjes papieren doekjes of wc-papier cellulose doekjes ter bescherming van de kledij van de patiënt een doos uitknipbare platen een doos opvangzakjes (een tweedelig systeem wordt aanvankelijk altijd gebruikt) stomaschaartje ( om de plaat te knippen en eventuele haartjes weg te knippen) spiegeltje tandheelkundige tampons meetkaart voorbeeldkaart en infobrochure Naargelang de behoefte kunnen er nog dingen aan toegevoegd worden ( huidbescherming, poeder, pasta, gordel...) Deze box wordt enkel gebruikt tijdens het verblijf op de verpleegeenheid en wordt na gebruik terug aangevuld en voorzien van een apotheekblad. Het materiaal dat gebruikt wordt bij de stomazorg wordt door de verpleegkundige genoteerd op het apotheekblad. Zo wordt een tekort aan materiaal vermeden en kan elke patiënt het nodige materiaal krijgen. Het stomamateriaal wordt op een afzonderlijk apotheekblad per dag genoteerd. Eveneens bevindt zich in de stomabox een opvolgblad waarop eventuele opmerkingen omtrent het stoma kunnen worden genoteerd en waarop de vorderingen inzake stoma-educatie kunnen worden opgevolgd.
- 37 -
5. ontslag Het ontslag van een stomapatiënt brengt een verscheidenheid aan gevoelens teweeg. De patiënt is blij het ziekenhuis te kunnen verlaten en naar de vertrouwde omgeving te kunnen terugkeren. Maar anderzijds steken ook angst en onzekerheid de kop op. Ontslag betekent ook de veilige omgeving van het ziekenhuis verlaten, waar steeds iemand paraat stond bij vragen, onzekerheden en problemen. Net daarom is het van belang het ontslag van de patiënt zo goed mogelijk voor te bereiden en de continuïteit van zorg te verzekeren. Het streefdoel is dat de patiënt of iemand van de familie bij het verlaten van het ziekenhuis zelf zijn stoma kan verzorgen. Dat men bijv. bij het loskomen van het opvangsysteem zonder paniek dit probleem zelf kan verhelpen. Door de alsmaar korter wordende verblijfsduur is dit niet altijd haalbaar. Thuisverpleging is hier dan, zolang dit nodig wordt geacht, de oplossing. Het is zeer belangrijk voor patiënt en familie te weten dat ze er ook thuis niet alleen voor staan. Ook buiten het ziekenhuis kunnen ze rekenen op deskundige hulp. Een ontslagbrief wordt met de patiënt meegegeven met beschrijving van de zorg. Voor ontslag komt de diëtiste bij de patiënt langs om het dieet uit te leggen. Indien de patiënt dat wenst wordt ook kontakt opgenomen met de sociaal assistente en/of de materiaal- verstrekker. Indien de patiënt verblijft in een rusthuis/ RVT worden de nodige papieren voorzien alsook een verwijsbrief waarin de zorgen duidelijk staan beschreven. Telefoonnummer van de afdeling wordt steeds meegegeven voor wie het nuttig mocht zijn.
5.1 ontslagdocumenten Bij ontslag uit het ziekenhuis dient de patiënt enkele documenten mee naar huis te krijgen. De ontslagpapieren bestaan uit: verwijsbrief voor de huisarts ontslagdocument van het ziekenhuis bloedgroepkaart indien afgegeven radiologisch materiaal indien niet in het medisch dossier bewaard medicatievoorschrift en eventueel medicatie voor een dag of om het weekend te overbruggen indien nodig voorschrift stomamateriaal, ontslagpakket ( daar zit materiaal in voor 3 dagen) voorschrift thuisverpleging indien nodig en een verwijsbrief van de verpleegkundigen naar de thuisverpleging medisch attest van hospitalisatie, voor werkonderbreking/werkonbekwaamheid indien nodig medisch attest voor verzekering indien nodig volgende afspraak bij de chirurg telefoonnummer van de afdeling, waarnaar de patiënt kan bellen bij eventuele problemen
5.2 stomamateriaal Het RIZIV voorziet voor een stomapatiënt opgenomen in het ziekenhuis dagelijks een forfait voor stomamateriaal. Deze forfait dient voor het gebruik van het nodige stomamateriaal tijdens hospitalisatie. Bij heropname indien de patiënt stomamatriaal van het ziekenhuis gebruikt zal deze van zijn volgende dotatie afgehouden worden. De patiënt dient een voorschrift met de juiste referentienummers van het stomamateriaal mee te krijgen om in materiaal te kunnen voorzien. De patiënt kan voor het verkrijgen van het materiaal een beroep doen op de apotheek, de bandagist of alphac. 5.2.1 bandagist De patiënt kan stomamateriaal verkrijgen bij een bandagist. Deze werkt volgens het principe van de derdebetalersregeling. Dit betekent dat de bandagist rechtstreeks de kosten van het materiaal aan het ziekenfonds aanrekent. Aan de patiënt wordt slecht de opleg (persoonlijk aandeel en supplementen) gefactureerd. De patiënt dient slecht eenmalig een voorschrift voor het materiaal in te leveren. Enkel indien er een wijziging optreedt in het materiaal is een nieuw voorschrift vereist. 5.2.2 apotheek De patiënt kan zijn stomamateriaal ook verkrijgen bij de apotheek. Wel dient nagegaan te worden of de apotheek werkt volgens de derdebetalersregeling. Zoniet dient de patiënt eerst de kosten zelf te betalen om pas later van een tussenkomst van de mutualiteit te kunnen genieten. 5.2.3 Alphac Alphac is een gespecialiseerde instelling in de aflevering van incontinentie- en stomamateriaal. Alphac onderscheidt zich van andere instellingen door de persoonlijke benadering en een hulp- en adviesverleningsdient. Wanneer de patiënt gebruik wenst te maken van de diensten van Alphac kan de verpleegkundige voor ontslag reeds de materiaalvoorziening organiseren. De verpleegkundige neemt telefonisch contact op met de instelling en geeft de nodige informatie door. Vereiste informatie: naam patiënt telefoonnummer patiënt leveringsadres
- 38 -
referentienummers van stomaplaat- en zakjes en eventueel gewenste hulpmiddelen datum en uur voor de aflevering Alphac is te bereiken op het telefoonnummer 02/215 38 90, dit 24 uur op 24 en 7 dagen op 7. De patiënt kan steeds met de maatschappij contact opnemen voor een nieuwe aflevering of bij vragen inzake de stomazorg. Voorstelling Alphac: - Volledig gamma aan produkten, met opvolging van alle nieuwigheden op de markt. - Kosteloos en persoonlijk bezorgen van stomamateriaal. Wanneer de stomaverpleegkundige beslist om bij een patiënt met een bepaald merk te werken gaat Alphac dat volgen. Indien zij echter van mening zijn dat die patiënt beter gediend zou zijn met een ander product, dan nemen zij eerst kontakt op met de stomaverpleegkundige en wordt dit besproken.Minder ingrijpende beslissingen nemen zij zelf, bv. overschakelen op een kleinere plaat van eenzelfde merk. - Afwerken van administratie met alle ziekenfondsen. De patiënt dient enkel een vignet te bezorgen en nadien regelen zij alles met het RIZIV - 24/24 uur bereikbaar is enkel bedoeld voor spoedgevallen - Elke patiënt krijgt een soort paspoortje, hierop worden de nummers van de benodigde produkten genoteerd en een nieuwe afspraak. Een patiënt krijgt een datum en weet of men in de voor- of namiddag langskomt, het exacte uur is moeilijk op voorhand door te geven. - Elke patiënt krijgt een schaartje bij het eerste contact. - Het leveren van het materiaal gebeurt discreet ( auto zonder reclame op).
- 39 -
algemeen besluit Het krijgen van een stoma is een ingrijpende gebeurtenis in het leven van een patiënt en diens omgeving. Men komt voor een situatie te staan die het leven in een klap verandert. Het coöperatievermogen van een mens is persoonlijk bepaald, maar niemand moet deze gebeurtenis in zijn eentje verwerken. Familie en naasten zullen deel uitmaken van het verwerkingsproces en de patiënt bijstaan in het leren omgaan met de nieuwe situatie. Een situatie die vele onzekerheden, vragen en angsten veroorzaakt bij patiënt en omgeving. Hierin ligt een taak verborgen voor de verpleegkundige, het bijstaan van patiënt en naasten in deze moeilijke periode. Niet alleen met raad en daad, maar vooral aanwezig zijn en een luisterend oor bieden. De patiënt dient niet enkel goed geïnformeerd en geïnstrueerd te worden inzake stomazorg, maar moet ook de mogelijkheid krijgen zijn hart te luchten. Er moet een open sfeer gecreëerd worden waarbij alles kan en niets moet. De patiënt moet de mogelijkheid krijgen naar eigen kunnen en vermogen en op eigen tempo te handelen. Een empatische en open houding helpt deze sfeer te creëren en geeft de patiënt een veilig gevoel. Naast familie, vrienden en gezondheidswerkers kan de patiënt ook steun vinden bij de verscheidene zelfhulpgroepen. Het ontmoeten van lotgenoten kan een uitlaatklep betekenen voor de patiënt. Mensen ontmoeten waarbij men zich begrepen en aanvaardt voelt, mensen waarbij men zich even niet anders voelt, mensen waarbij men zichzelf kan zijn. Een toekomstige stomapatiënt voorbereiden op ingreep en ontslag is geen makkelijke klus. In deze tijd waarin stress, werkdruk en rendabiliteit hoogtij vieren wordt de mens achter de patiënt soms vergeten. Toch is een goede voorbereiding en begeleiding van groot belang voor deze mensen. Elke patiënt heeft recht op de best mogelijke zorg. Aangezien patiënten steeds sneller het ziekenhuis verlaten is het voor hen en/of familie niet makkelijk de stomazorg onder de knie te krijgen. Dan is het belangrijk om ervoor te zorgen dat de continuïteit van zorg verzekerd wordt, ook na ontslag uit het ziekenhuis. Voor de stomapatiënt is het vaak een hele opluchting te weten dat er ook thuis een deskundig iemand zal zijn om op terug te vallen. Een belangrijke taak hierin is communicatie tussen de verscheidene diensten van de gezondheidszorg. Dit kan door telefonisch contact op te nemen met mensen van de thuisverpleging of door het schrijven van een ontslagbrief. Elke patiënt verdient de best mogelijke zorg, en daar moeten wij als verpleegkundigen, samen naar streven.
- 40 -
LITERATUURLIJST schriftelijke bronnen boeken e
Jochems, A.A.F. & Joosten, F.W.M.G. (2000). Coëlho zakwoordenboek der geneeskunde (26 geheel herziene druk). Arnhem: Koninklijke PBNA BV. e
Grégoire, L. (1997). Inleiding in de anatomie/fysiologie van de mens (2 druk). Utrecht: ThiemeMeulenhoff. e
Kirchmann, L.-L. (1999). Anatomie en fysiologie van de mens (14 druk). Maarssen: Elsevier / De Tijdstroom. e
De Jong, J.T.E., de Vries D.J.M. & Zaagman-van Buuren M.J. (2003). Interne geneeskunde (4 herziene druk). Mechelen: Bohn Stafleu Van Loghum. e
Orde van medische specialisten. (2003). Het medisch handboek (2 herziene druk). Utrecht: Kosmos-Z&K uitgevers. Handboek wondzorg, onder redactie van het Wit-Gele Kruis Vlaanderen
onuitgegeven werken Leven met een stoma: een antwoord op veel gestelde vragen. Coloplast Belgium NV/SA. Ruisbroek. Leven met een stoma, informatiebrochure voor de patiënt. Regionaal ziekenhuis Sint-Maria vzw. Halle. Eindwerk: Kwaliteit van zorg bij colo- en ileostomiepatiënt tijdens de hospilatie, Detroyer Elke Algemene inleiding tot stomaverzorging. Coloplast Belgium NV/SA. Ruisbroek Cursus zesde posthogeschoolvorming stoma-, fistel- en incontinentiezorg Tijdschriften VLAS, jaargang 11 nr 2 2005 VLAS, jaargang 13 nr 1 2007 VLAS, jaargang 14 nr1 2008 elektronische bronnen www.biologiesite.nl www.mlds.nl www.chirurgenoperatie.nl www.stomaatje.nl www.stoma-ilco.be www.uzleuven.be www.coloplast.be www.hollister.com www.riziv.be
- 41 -
Bijlagenlijst: Bijlage 1: VERZORGING VAN EEN COLOSTOMIE MET EEN EENDELIG SYSTEEM
- 42 -
Bijlage 2 : VERZORGING VAN EEN COLOSTOMIE MET EEN TWEEDELIG SYSTEEM
- 43 -
Bijlage 3: VERZORGING VAN EEN ILEOSTOMIE MET EEN EENDELIG SYSTEEM
- 44 -
Bijlage 4: VERZORGING VAN EEN ILEOSTOMIE MET EEN TWEEDELIG SYSTEEM
- 45 -
Bijlage 5: WERKWIJZE BIJ COLONIRRIGATIE
- 46 -
Bijlage 6: Praktische tips voor stomadragers - Gebruik geen alcohol, ether, eau de cologne, eosine of aceton. Deze drogen de huid uit en er ontstaat gemakkelijk irritatie wat kan leiden tot ontsteking. - Vermijd het gebruik van geparfumeerde zeep, antiseptische oplossingen ( Dakin, Isobetadine, Hac, hibitane,...) die allergie en irritatie kunnen veroorzaken en het natuurlijk evenwicht van de huidflora verstoren. - Gebruik een neutrale zeep, zoals Sunlight, Marseille, Le Chat, Dove. - Gebruik geen badschuim of olie bij het baden, de plaat kleeft dan niet. - Voorzie bij de verzorging een rustige omgeving en voldoende tijd voor het verzorgen van de stoma. - Doe de stomaverzorging bij voorkeur „s morgens (nuchter). - Het is belangrijk de juiste diameter van de stomaplaat te bepalen, de diameter mag 1-1,5 mm groter zijn dan de stoma. De diameter dient regelmatig gemeten en aangepast te worden, omdat de stoma na verloop van tijd kleiner wordt. Een te kleine opening kan het slijmvlies beschadigen, stuwing of necrose van de stoma veroorzaken. Een te grote opening kan leiden tot lekkage en verhoogt de kans op huidirritatie. De juiste diameter kan bepaald worden met een meetkaart, die rond het stoma gelegd wordt en dan met een balpen overgetekend op de achterkant van de plaat, er staan ook gradaties in millimeter aangeduid. Het cellofaan die men aan de achterkant van de plaat verwijdert kan dan gebruikt worden als voorbeeld. Bij een vaste diameter kan men enkele platen vooraf uitknippen. Het uitknippen gebeurt bij voorkeur met een gebogen schaartje. - Het stomazakje niet te vol laten komen, anders ontstaat er teveel tractie op de huid en kan het zakje loskomen. Wanneer het zakje 1/3 vol is moet men het veranderen. - Als het stomazakje bol staat, dan mag men het niet doorprikken. Dit is een teken dat de filter verzadigd is. - Bij elk lek, hoe klein ook, moet men onmiddellijk het stomazakje vernieuwen. - Bij geurproblemen, kan men gebruik maken van een reukwerende oplossing, deodorant, poeder of pastillen die men in het zakje doet en die de ontlastingsgeur verdrijft. Een nootje tandpasta in het zakje zou ook de slechte geur verdrijven. De aanwezigheid van geurfilters in de stomazakjes hebben ook een afdoende werking gedurende 12 uren, sommige tot 24u, op voorwaarde dat ze niet vochtig worden. Ook kunnen bepaalde voedingmiddelen geurproblemen geven (bv.bonen, hardgekookt ei, erwten, knoflook, koolsoorten, enz... zie bijlage stomadieet). Men kan na de verzorging gebruik maken van een spuitbus om de geur te verdrijven, er bestaan middelen die de geur wegnemen en geen andere geur in de plaats zetten (geurneutraliseerders). Men kan ook een lucifer afkrassen, de solfer neemt dan de geur op. - Indien de stoelgang niet zakt in het zakje,men moet voor het aanbrengen van het zakje een beetje lucht in het zakje laten door één zijde op te heffen, wat slaolie (=glijmiddel), vaseline of talk in het zakje doen. - De huid rondom het stoma dient men te ontharen. Liefst de haartjes knippen met een schaartje om de huid niet te beschadigen. - Gebruik stomamateriaal waar de patiënt zich het best mee voelt. Aan te raden is niet teveel stomamateriaal aan te kopen, want oud materiaal plakt niet goed. - Bij verwijderen van het zakje moet dit voorzichtig gebeuren, de huid goed ondersteunen. Indien te plakkerig kan men dat losmaken met warm water en kleefstof die men niet verwijderd krijgt, erop laten. - Bij problemen kan men de stomaverpleegkundige, de firma (bv Coloplast, Alphac, enz...) , bandagist of iemand van de zelfhulpgroep contacteren. De patiënt mag nooit zelf experimenteren, zorg dat de patiënt altijd een telefoonnummer meekrijgt waarnaar hij altijd kan bellen bij problemen. - Een ileostomiepatiënt kan wanneer zijn ontlasting te dun is, gebruik maken van gelulles of dragees die aan het zakje toegevoegd worden en die zorgen dat de ontlasting ingedikt wordt ( bij diarree een bevoegd persoon inschakelen). Het eten van droge koeken en bananen, gelijkmatig verdeeld over de dag, dikken ook de stoelgang in. - Daar een ileostoma veel verlies geeft van water en zout dient de patiënt altijd voldoende vocht en extra zout tot zich te nemen (extra aandacht bij warm weer). Een sportdrank af en toe is aan te raden. Zo kan men op een aangename manier het verlies aan ionen compenseren. - Indien de patiënt het huis verlaat moet hij voldoende verzorgings- en opvangmateriaal bij zich hebben. - Het materiaal wordt best proper, koel en droog bewaard en dit bij voorkeur op een donkere plaats ( bv. in een kast in een plastiek box of doos).
- 47 -
Bijlage 7: STOMA-DIEET
- 48 -
- 49 -
- 50 -
Bijlage 8: VOLGBLAD STOMA-PATIENT Operatiedatum: Type stoma:
Dag Datum
Materiaalkeuze Eéndelig-tweedelig-postop Merk en referentie
Vignet:
Beschrijving stoma: Vorm, diameter, verheven, ingetrokken, kleur, oedeem Beschrijving stoelgang:
Verzorging: door verpleegkundige door patiënt colonirrigatie
Toestand peristomale huid + behandeling: pasta, poeder, neusdruppels
- 51 -
Bijlage 9: Checklist bij ontslag stomapatiënt
algemene ontslagdocumenten meegegeven ontslagformulier ziekenhuis radiologisch materiaal bloedgroepkaart patiënt medicatie/medicatievoorschrift verwijsbrief voor huisarts attest hospitalisatie/werkonbekwaamheid zo nodig specifieke ontslagdocumenten meegegeven voorschrift stomamateriaal voorschrift thuisverpleging verwijsbrief voor thuisverpleging dieetadvies infobrochure stomavereniging starterpakket meegegeven materiaalverdelingskeuze van de patiënt is gekend telefonisch contact met de firma Alphac (zo nodig) → 02/215 38 90 nodige gegevens: naam en adres patiënt telefoonnummer patiënt referentienummers van het stomamartiaal eventueel naam/referentienummer van gewenste hulpmiddelen voor de levering neemt de firma contact op met de patiënt om dag en datum van levering te bespreken
- 52 -
Bijlage 10: ZELFHULPGROEP VOOR STOMAPATIENTEN
- 53 -
