aandoeningen de huid 5151 complicatiesvan stomazorg
STOMA PROBLEMEN Doe de test: wat is wat? tekst Jacqueline Cornelissen1 en Marloes Oelen foto’s Jacqueline Cornelissen
1
2
3
4
5
6
7
8
A. Vaatprobleem B. Necrotisch stoma C. Perfecte stoma, niet problematisch D. Prolaps van de stoma E. Forse dehiscentie F. Paddenstoelvormig stoma G. Forse parastomale hernia H. Teruggetrokken stoma
juli/augustus 2012 | nursing
52 stomazorg huid
1 Teruggetrokken stoma bij obese patiënt.
1
Teruggetrokken stoma bij obese patiënt
Wat is het probleem Een teruggetrok-
ken stoma bij een obese patiënt. Hoe ontstaat het Door het buikvet
is het bij obese patiënten voor de chirurg lastig om de lengte van een stoma goed te bepalen. Het komt regelmatig voor dat de stoma terugtrekt. Hierdoor sluit het materiaal niet goed aan en kruipt de ontlasting onder de plak, met huidirritatie tot gevolg. Oplossing Bij deze patiënt zijn meerdere systemen uitgeprobeerd. Uiteindelijk is het probleem behandeld door hydrocolloïd poeder aan te brengen op de geïrriteerde huid, met daarop een hydrocolloïd pasta die vlak gemaakt is met een nat gaasje. Een eendelig systeem is hier het meest geschikt, omdat dat het best aansluit op de contouren van de huid. Een pastaschijfje is geen optie, omdat dit te dik is. Extra informatie De patiënt op de foto heeft een tatoeage. Zo’n tattoo heeft vaak een emotionele waarde, dus overleg met de patiënt over de plek van de stoma. Kijk eventueel samen met de chirurg of het mogelijk is de stoma op een andere plek te plaatsen als de patiënt dat wil.
nursing | juli/augustus 2012
2 Dubbelloops oedemateus, paddenstoelvormig stoma.
3 Forse dehiscentie, stoma laat los van de huid.
2
Paddenstoelvormig stoma
Wat is het probleem Een dubbelloops oedemateus, paddenstoelvormig stoma. Hoe ontstaat het De basis waar de stoma uit de huid komt is normaal, maar daarna zet het uit. Daardoor is het lastig om een goede mal te maken en de plak goed om de stoma te krijgen. Je ziet dit vaak bij een dubbelloops stoma, omdat daar meer darm buiten de buik wordt gehaald. Oplossing Gebruik een pastaringetje of hydrocoloïd schijfje. Scheur deze aan een kant open en leg het om de basis heen zodat het mooi aansluit. Hiermee bescherm je 1 à 2 centimeter huid rondom de basis. De plak kun je nu groter knippen, omdat de huid door het pastaringetje wordt beschermd. Het aanbrengen wordt nu gemakkelijker. Het maakt in dit geval niet uit of je kiest voor een een- of tweedelig systeem.
3
Forse dehiscentie Wat is het probleem Forse
dehiscentie. Dit betekent dat de stoma loslaat van de huid. Hoe ontstaat het Na de operatie is de buik soms fors uitgezet waardoor er spanning op de aanhechting van de stoma komt.
4 Goede stoma
Oplossing Verwijder bij deze stoma de hechtingen en kijk vervolgens hoe diep de dehiscentie is. Doe dit door een wattenstokje in de wond te steken. Een dehiscentie kan oppervlakkig of een paar centimeter diep zijn. Is het dieper dan één centimeter, dan is opvullen met alginaat meestal het beste, om te voorkomen dat er steeds ontlasting in de wond komt. Knip eventuele necrose eerst weg. Doe vervolgens alginaat in de dehiscentie. Om te voorkomen dat de stomaplak niet goed hecht, breng je hydrocolloïd pasta aan op het alginaat. Maak dit vlak met een nat gaasje en maak vervolgens een mal voor de stoma. De stoma is vrij vlak, dus een pastaschijfje is hier geen goede optie. Kies voor een eendelig systeem. Extra informatie Een dehiscentie van meer dan een centimeter spoel je bij voorkeur dagelijks uit onder de douche. Verwijder hiervoor de stomaplak en het alginaat. Omdat hier in de thuiszorg vaak geen tijd voor is, kun je de patiënt vragen de dehiscentie zelf uit te spoelen onder de douche. Is dat niet mogelijk, spoel het dan uit met water in een spuit. Bij het eendelig systeem gebruik je in plaats van een colostomazakje een ileostomazakje, zodat je het systeem maar één keer per dag hoeft te verwisselen in plaats van twee keer. Leg wel aan
aandoeningen complicatiesvan stomazorg de huid 53
5 Wond naast stoma door vaatprobleem.
6 Parastomale hernia, een breuk bij de stoma.
de patiënt uit dat het verwijderen van de ontlasting lastiger kan zijn, omdat hij de ontlasting meer uit het zakje zal moeten duwen. Ontlasting van een colostoma is nu eenmaal brijiger.
Het gat dat ontstaat, vul je met alginaat en pasta zodat er een vlak oppervlak ontstaat waaraan de plak goed kan hechten. Na vier weken was de wond op deze foto helemaal dicht.
4
6
Goede stoma
Op deze foto zie je een perfecte stoma postoperatief. Hier kun je zowel een eendelig als tweedelig systeem op plakken.
5
Vaatprobleem Wat is het probleem Wond naast
de stoma door een vaatprobleem.
Hoe ontstaat het Als de patiënt al vaat-
problemen heeft, is het goed mogelijk dat hij hier ook bij de stoma last van krijgt. De huidirritatie ontstaat dan niet door lekkage, maar door een slechte doorbloeding. Dit leidt ook vaak tot necrotisch weefsel en kan zeer pijnlijk zijn. Oplossing Breng beschermpoeder aan op de geïrriteerde huid. En gebruik een tweedelig systeem met een hydrocolloïd plak, die je om de dag verwisselt. Zet de plak van zes tot twaalf uur (zie kader Aanduiden van wondjes) vast met een hydrocolloïd fixatiestrip, omdat de plak daar in dit geval minder hecht. Na een week zal de huidirritatie helen. Eventuele zwarte necrose kun je wegknippen.
Forse parastomale hernia
Wat is het probleem Forse parastomale hernia. Hoe ontstaat het Een parastomale hernia is een breuk bij de stoma die ontstaat door een zwakke plek in de buikwand. Dit kan voorkomen als de stoma niet in een rechte buikspier is gehecht of bij slappe buikspieren (wat bij ouderen vaker voorkomt). Ook kan de breuk ontstaan door verhoogde buikdruk door bijvoorbeeld hoesten of tillen. Oplossing Operatief of conservatief. Als de patiënt niet meer geopereerd kan worden (bijvoorbeeld vanwege een slechte conditie), dan is een steunband of –broek een optie. Is dit onvoldoende, zoals op de foto, laat dan een ETO-Garmentsbroek aanmeten bij een medisch speciaalzaak. Deze broek wordt op maat gemaakt en ondersteunt de breuk. Extra informatie Aandachtspunten bij conservatieve behandeling: blijft de stoma goed produceren? Verkleurt de stoma niet? Een blauwzwarte verkleu-
7 Prolaps (uitpuiling) van de stoma.
ring duidt op afknelling van de bloedvaten. Dan spreek je van een beklemde parastomale hernia. Waarschuw dan zo snel mogelijk de arts. Een operatie van een parastomale hernia gebeurt laparoscopisch. Er wordt een matje ingehecht. De kans op recidief is echter aanwezig.
7
Prolaps Wat is het probleem Prolaps van
de stoma.
Hoe ontstaat het Een uitpuilende stoma
ontstaat door een te hoge buikdruk. De patiënt op de foto heeft een tumor in zijn buik die niet operatief verwijderd kan worden. De darm kan daardoor tien tot twaalf centimeter naar buiten komen, bijvoorbeeld tijdens hoesten. Dit is erg lastig te verzorgen, omdat de diameter van de stoma steeds wisselt. Oplossing Laat de patiënt liggen en reponeer de stoma (bijvoorbeeld met een nat, koud gaasje. Door de kou van het gaasje trekken de vaten samen en krimpt de stoma.) Trek de steunbroek of -band aan en laat de patiënt dan pas gaan staan. Omdat de stomamaat wisselt door de uitpuiling, gebruik je een pastaringetje (hydrocoloïd schijfje) om de huid te beschermen (zoals bij een dubbelloops stoma). Of gebruik een tweedelig systeem, knip de plak op maat en ga vervolgens coupenaadjes in-
juli/augustus 2012 | nursing
54 huid stomazorg
8 Necrotische stoma.
knippen. Hierdoor gaat de plak gemakkelijk om de stoma. Goed aanwrijven zodat de plak mooi aansluit. Extra informatie Gebruik een grotere maat zakjes, want de uitpuilende stoma vult zelf al een deel van het zakje. Ook moet de patiënt zijn stoma goed in de gaten houden. Zodra er geen ontlasting komt of de stoma blauwpaars kleurt, moet hij zich melden in het ziekenhuis.
8
Necrotische stoma Wat is het probleem Necroti-
sche stoma.
Hoe ontstaat het Meestal door een
vaatprobleem. Of soms is het tijdens de operatie te strak ingehecht (wat bij een spoedoperatie nog weleens voorkomt). Als de necrose loslaat, heb je veel los weefsel, wat het schoonmaken van de stoma bemoeilijkt. Als de necrose oppervlakkig is, zal de stoma gewoon blijven produceren. Uieindelijk laat al het dode weefsel los en blijft er vaak een diepliggend stoma over (lijkt op een gat in de buik). De kans bestaat dat de huid daarboven dichtgroeit en er een stenose ontstaat. Zit de necrose dieper in de darm, dan moet er een nieuwe operatie volgen. Oplossing Wacht tot de necrose loslaat en je deze weg kunt knippen. Dit proces kun je bespoedigen door hydrocolloïdpoeder op de stoma te strooien.
nursing | juli/augustus 2012
9 Buikhuid over de stoma.
10 Huidirritatie door lekkage bij teruggetrokken stoma.
Patiënt moet frequenter gezien worden op de stomapoli om eventuele complicaties tijdig te signaleren.
9
Buikhuid over de stoma
Wat is het probleem Dat een stoma vlak na de operatie oedemateus is, is normaal. Maar hier hangt veel buikhuid over de stoma. Hoe ontstaat het Dat er sprake is van overhangende buikhuid heeft vaak te maken met de plaats van de stoma. Mogelijk is die niet zorgvuldig bepaald, of was er geen andere plek beschikbaar. Oplossing Gebruik materiaal dat soepel is. Kies daarom voor een eendelig systeem. Trek de huid goed strak bij het aanbrengen van de huidplak. Blijft het probleem bestaan, dan zou op termijn liposuctie door een plastisch chirurg een oplossing kunnen zijn.
10
Huidirritatie bij teruggetrokken stoma
Wat is het probleem De stoma is vlak
en wat teruggetrokken in de huid. Hierdoor sluit de plak niet goed aan, waardoor er steeds dunne ontlasting onder kruipt. Door de lekkage ontstaat huidirritatie. Na 48 uur ziet de huid
11 Wond naast de stoma.
eruit als een ‘rauwe biefstuk’ en is heel erg pijnlijk. De huidirritatie zorgt op zijn beurt ook weer voor een slechte hechting van de plak op de huid. Hoe ontstaat het Vaak is een spoedoperatie de oorzaak, waardoor er vooraf geen zorgvuldige plaatsbepaling voor de stoma kon plaatsvinden. De stoma komt dan bijvoorbeeld in een lichaamsplooi terecht. Daarnaast is het bij een spoedoperatie voor de chirurg moeilijk te bepalen hoe lang de nippel moet zijn, omdat de buik vaak erg opgezet is. Oplossing Om de rode, pijnlijke huidirritatie tegen te gaan, gebruik je een sachet Maalox®. Dit is vloeibare medicatie die bij orale inname dient ter bescherming van het maagslijmvlies. Nu breng je het aan op de huid. Laat het tien minuten intrekken en verwijder het dan met een gaasje met warm water. Dit vermindert het branderige gevoel en verzacht de pijn. Dan pas kun je de huidplak aanbrengen. Eventueel herhaal je deze handeling de volgende dag. Als er geen lekkage meer optreedt, is na drie dagen verbetering van de huid zichtbaar. Extra informatie Om te voorkomen dat opnieuw huidirritatie ontstaat, is verandering van materiaal noodzakelijk. Kies bijvoorbeeld voor een eendelig systeem met convexplak. Gebruik eventueel een gordeltje om het systeem goed
aandoeningen complicatiesvan stomazorg de huid 55
12 Ondiepe dehiscentie.
13 Pigmentvorming rond de stoma.
op zijn plek te houden. Kies vanwege de huidflap boven de stoma niet voor een tweedelig systeem, omdat dat de kans op lekken vergroot.
niet om de achterkant van de plak te bevochtigen met water, omdat de plakkracht anders wordt beïnvloed door de poeder.
11
12
Wond naast de stoma
Wat is het probleem Een wond naast de stoma. Hoe ontstaat het Dit kan verschillende oorzaken hebben. Het wondje op de foto is veroorzaakt door een hechting die te lang is blijven zitten en is erg pijnlijk bij het verwijderen van de plak. Oplossing Doe iedere keer als je de plak verwisselt een klein beetje hydrocolloidpoeder op de wond. Vergeet
Aanduiden van wondjes Geef de plek van eventuele wondjes rondom de stoma en dus onder het stomasysteem weer volgens de wijzers van de klok. (Aanduidingen als ‘links van de navel’, kunnen immers
Ondiepe dehiscentie
Wat is het probleem Ondiepe dehiscentie. In principe is er geen probleem, maar wel een aandachtspunt voor de verpleegkundige. Je moet de ruimte tussen stoma en huid namelijk goed schoonmaken, om te voorkomen dat zich vuil ophoopt en het gaat ontsteken. Hoe ontstaat het Net als bij de forse dehiscentie is de buik soms fors uitgezet, waardoor er spanning komt op de aanhechting van de stoma. Deze dehiscentie zie je gemakkelijk over het hoofd, omdat je hem pas ziet als je de huid goed strekt met je vingers. Oplossing Hier hoef je niets aan te doen. Houd het wel goed schoon, kies daarom voor een eendelig systeem, omdat je dat dagelijks vervangt.
verwarring opleveren: links vanuit de patiënt of vanuit de verpleegkundige?) Door de klokaanduiding kun je ook aangeven hoe groot de irritatie is, bijvoorbeeld van vijf tot zeven uur.
13
Pigmentvorming Wat is het probleem
Blauwpaarse verkleuring die lijkt op huidirritatie. (Bij een huidirritatie is de
14 Huidirritatie in de eerste acht weken na plaatsing stoma.
huid stuk en pijnlijk, dat is bij pigmentvorming niet het geval.) Hoe ontstaat het Pigmentvorming rond de stoma. De ene patiënt heeft het wel, de andere niet. Oplossing Geen actie nodig.
14
Huidirritatie Wat is het probleem
Huidirritatie in de eerste acht weken na plaatsing van de stoma. Hoe ontstaat het Het duurt acht weken voordat een stoma zijn definitieve maat heeft bereikt. In die periode wordt hij steeds kleiner. Het is dus goed mogelijk dat de mal die je in eerste instantie hebt aangemeten, enkele dagen later te groot is. Oplossing Maak de mal gedurende de eerste acht weken steeds opnieuw passend. Hiervoor gebruik je meetkaartjes die bij alle merken stomaproducten aangeleverd worden. Zorg dat het materiaal goed passend is, 1 à 2 mm groter dan de diameter van de stoma. Gebruik niet meteen poeders en crèmes, daarmee los je het probleem niet op.
Noot 1 Jacqueline Cornelissen is stomaverpleegkundige in het Canisius-Wilhelminia Ziekenhuis in Nijmegen.
juli/augustus 2012 | nursing
