Stěna oční koule (bulbus oculi) se skládá ze tří vrstev:

5

ÚVOD Sídlem zraku je vysoce diferencovaný orgán – oko. Každá porucha jeho funkce může

vést k obtížím. Takovou poruchou funkce oka mohou být např. refrakční vady. Lidé s refrakční vadou jsou nuceni používat korekční pomůcky, aby dosáhli ostrého vidění.

V současné době nacházíme širokou nabídku brýlí a kontaktních čoček, které mohou spolehlivě uspokojit většinu lidí s refrakční vadou. Avšak jsou i tací, kteří by si přáli dobré vidění bez brýlí a kontaktních čoček. Pro ně je tu možnost laserové korekce refrakční vady.

V praxi optometristy se jistě setkám s lidmi, kteří budou mít zájem o tuto možnost

korekce jejich refrakční vady. Proto jsem si jako téma mé diplomové práce vybrala laserovou korekci refrakčních vad, abych se blíže seznámila s jejími metodami, postupy a komplikacemi a abych v rámci mé profese mohla podávat dostatečné informace z této oblasti.

První kapitola je věnována stručné anatomii oka a anatomii rohovky. Druhá kapitola

popisuje typy refrakčních vad oka. Ve třetí kapitole je nastíněna historie a stručný přehled refrakční chirurgie. Čtvrtá kapitola je zaměřena na použití excimer laseru v očním lékařství.

Pátá kapitola se zabývá předoperačním vyšetřením. Šestá kapitola zahrnuje přehled

jednotlivých metod laserové korekce refrakčních vad s popisem průběhu operace, pooperačního průběhu a péče. Sedmá kapitola je věnována možným komplikacím

po jednotlivých refrakčních zákrocích. Osmá kapitola se zabývá výzkumem. Zaměřila jsem se

na zhodnocení výsledků korekce střední a vysoké myopie 12 měsíců po laserovém zákroku metodou LASIK.

6

1. ANATOMIE OKA 1.1 Přehled anatomie oka Stěna oční koule (bulbus oculi) se skládá ze tří vrstev:

Tunica fibrosa - pevná zevní vrstva, tvoří ji přední průhledná část - rohovka (cornea) a zadní

neprůhledná část - bělima (sclera).

Tunica vasculosa - střední vrstva bulbu, která bývá označována také jako živnatka (uvea),

se skládá z větší zadní části – cévnatky (choroidea), střední části – řasnatého tělíska (corpus ciliare) a přední části – duhovky (iris).

Tunica nervosa - vnitřní vrstva oční koule je tvořena pigmentovou vrstvou (stratum pigmenti

retinae) a sítnicí (retina).

Tyto tři oční obaly vytvářejí schránku pro obsah oka, který je průhledný a obsahuje

čočku (lens cristallina), sklivec (corpus vitreum) a komorovou vodu (humor aquaeus) [16].

Obrázek 1. Zjednodušené schéma lidského oka - horizontální řez [36]

Na sítnici jsou patrná dvě místa, označovaná jako žlutá skvrna (místo nejostřejšího vidění) a slepá skvrna (nachází se v místě, kde z oka vystupuje zrakový nerv).

1.2 Anatomie rohovky Rohovka (cornea) je vysoce specializovaná tkáň. Má velký optický význam – mezi

rohovkou a vzduchem je největší rozdíl v indexu lomu (index lomu rohovky =1,336; index lomu vzduchu = 1), proto představuje nejmohutnější součást lomivého aparátu oka.

7 Normální průměr rohovky je 10 – 12 mm, tloušťka v centru 0,52 mm a v periferii

0,65 – 1mm. Poloměr zakřivení přední plochy rohovky je udáván 7,8 mm a zadní plochy 7 mm. Směrem k limbu se rohovka oplošťuje. Vertikální meridián je většinou o něco silněji

zakřiven (rozdíl průměrně 0,5 D), což odpovídá fyziologickému rohovkovému astigmatismu. Vysvětlujeme si ho tlakem horního víčka na bulbus.

Rohovka je tvořena pěti vrstvami. Zevně je uložen epitel, který je od vlastní

rohovkové tkáně (stromatu) oddělen Bowmanovou membránou. Na vnitřní straně nacházíme endotel oddělený od stromatu Descemetovou membránou.

Epitel rohovky je z histologického hlediska mnohovrstevný nerohovatějící dlaždicový

epitel. Tvoří ho 5-6 vrstev buněk, které se obměňují přibližně v šestidenním cyklu (dobrá a rychlá regenerační schopnost zajišťuje epitelizaci drobných erozí již během několika hodin).

Vrstvy buněk jsou pevně připojeny k bazální membráně (kolagen typu IV, laminin, fibronektin) hemidesmozomy a fibrilami (kolagen typu VII).

Bowmanova membrána se nachází pod epitelem. Je to homogenní vrstva, která je

směrem k epitelu ostře ohraničena a na vnitřní straně splývá s rohovkovým stromatem. Při poranění na rozdíl od epitelu neregeneruje.

Vlastní rohovkové stroma je tvořeno velmi jemnou strukturou pojivové tkáně

a svazečky vláken, které jsou hlavním stavebním materiálem stromatu. Tato kolagenová

vlákenka jsou složena z velmi jemných fibril a vzájemně se ve vrstvách překřižují ve všech směrech. V periferii u limbu probíhají převážně radiálně, zatímco uprostřed rohovky vytvářejí

hustou překříženou síťovinu. Stejná tloušťka a vzdálenost fibril, ležící pod vlnovou délkou světla, vedou k tomu, že procházející světelné paprsky nejsou ve svém průběhu skrz rohovku ovlivňovány. Touto specifickou strukturou je dána průhlednost rohovky, kterou dále určuje obsah vody. Rohovka normálně obsahuje přibližně 78 % vody. Při udržení transparence

rohovky hrají svou úlohu endotel, epitel a obě membrány. Zvýšení obsahu vody vede ke zbobtnání mukopolysacharidů, které se nacházejí v prostorách mezi fibrilami. Ty jsou pak od sebe odtlačeny a rohovka se zkalí.

Descemetova membrána je o něco tenčí než Bowmanova membrána. Obsahuje však

elastická vlákna, která jí propůjčují určitou elasticitu. Je velmi odolná při poraněních a

8 infekcích. Má podobnou stavbu z nejjemnějších fibril jako Bowmanova membrána, vlákna se v ní kříží ve všech směrech. Descemetova membrána je produktem endotelových buněk.

Endotel rohovky je plochý a sestává se z jedné vrstvy hexagonálních buněk.

Při narození je normální hustota buněk endotelu 4 000 – 5 000 buněk/mm2.

Do 20. roku

jejich počet klesá o třetinu až polovinu a po 60. roce je jich okolo 2 000/mm2. Reparace endotelu probíhá zvětšováním stávajících buněk, na rozdíl od epitelu, kde tento proces probíhá

rozmnožováním

buněk.

Endotel

zajišťuje

transparenci

rohovky

aktivním

pumpováním vody ze stromatu. Pokud dojde k poklesu hustoty buněk endotelu pod 500/mm2,

poruší se hydratace rohovky a vznikne edém. [7,17,28] 1.3 Nervové zásobení rohovky

Rohovka představuje, díky bohatému nervovému zásobení, nejcitlivější tkáň v těle.

Nervová vlákna leží především v předních vrstvách rohovky. Senzitivní vlákna jsou vedena

cestou V. hlavového nervu (nervus trigeminus). Téměř každé buňce epitelu odpovídá jedno nervové vlákno. Nervová vlákna mají většinou volná zakončení. 1.4 Výživa rohovky Rohovka je bezcévná, proto její výživa musí být zajištěna jinou než vaskulární cestou.

Zprostředkovávají ji tři rozdílné systémy. Okrajové limbální cévní kličky, a dále významněji

komorová voda a slzy. Z komorové vody přichází glukóza. Díky slzám se do rohovky dostává

ze vzduchu kyslík, potřebný k získání energie z glukózy. Kyselina mléčná jako produkt anaerobního metabolizmu je odváděna do komorové vody.

9

2. REFRAKČNÍ VADY OKA Oko je optický systém podobný fotografickému aparátu. Průhledná rohovka,

tvořící přední plochu oka, je jeho hlavní lomivou součástí. Další součástí optické soustavy

je čočka uvnitř oka, která představuje doplňkovou lomivou sílu očního optického aparátu. Optická mohutnost rohovky a čočky závisí na jejich zakřivení. Čím je jejich povrch

vyklenutější, tím je jejich optická mohutnost vyšší. V oku musí být zachován správný poměr

mezi optickou mohutností jeho refrakčních struktur a osovou délkou, aby paprsky světla, které přicházejí rovnoběžně do oka, dopadaly po průchodu jeho optickou soustavou přesně do místa nejostřejšího vidění na sítnici. Nepoměr mezi osovou délkou a lomivostí optického aparátu je nejčastější příčinou refrakčních vad.

Optimálním stavem je emetropie, u které se, při zcela uvolněné akomodaci, paprsky

rovnoběžně přicházející do oka sbíhají na sítnici. Stav, kdy se paprsky sbíhají mimo sítnici,

označujeme jako ametropii. Rozlišujeme tři základní formy ametropie - myopii, hypermetropii a astigmatismus. 2.1 Myopie Myopie (krátkozrakost) je vada, při které se rovnoběžné paprsky po průchodu

relaxovaným optickým systémem sbíhají v ohnisku před sítnicí. Vnímaný obraz je pak

neostrý. Příčinou bývá zvětšený předozadní průměr oka nebo příliš vysoká optická mohutnost

rohovky a čočky. Korekce myopie je založena na doplnění dioptrického aparátu oka minusovými čočkami v brýlích (tj. rozptylkami), refrakčním výkonem.

Obrázek 2. Myopie (krátkozrakost) [32]

kontaktními

čočkami a chirurgickým

Paprsky, které rovnoběžně přicházejí do oka, se po průchodu optickým systémem střetávají před sítnicí.

10 2.2 Hypermetropie Hypermetropie (dalekozrakost) je založena na opačném principu. V jejím případě se

paprsky, které rovnoběžně přicházejí do oka, sbíhají v ohnisku za sítnicí. Opět vzniká vjem

neostrého obrazu. Příčinou může být menší předozadní průměr oka nebo příliš nízká optická mohutnost rohovky a čočky. U hypermetropie se setkáváme se schopností oka do jisté míry

tuto vadu kompenzovat pomocí akomodačního úsilí. Tato schopnost je však omezená a klesá s věkem. Hypermetropii korigujeme plusovými čočkami (spojkami) v brýlích, kontaktními čočkami anebo refrakčním výkonem.

Obrázek 3. Hypermetropie (dalekozrakost) [32]

Paprsky, které rovnoběžně přicházejí do oka, se po průchodu optickým systémem střetávají v ohnisku za sítnicí.

2.3 Astigmatismus Astigmatismus je stav, při kterém nemá optický systém oka ve všech meridiánech

stejnou optickou mohutnost.

Nejvýznamnější je rohovkový astigmatismus, menší význam v praxi má astigmatismus

čočkový. Prakticky každé oko je zatíženo rohovkovým astigmatismem malého stupně

(do 0,5 D), nejčastěji se jedná o přímý fyziologický astigmatismus (vertikální zakřivení rohovky je větší než horizontální). Tento astigmatismus

je vyrovnáván oční čočkou a

nepůsobí potíže při vidění. Astigmatismus většího stupně způsobuje neostré vidění a je zpravidla vrozený.

Astigmatismus pravidelný (regularis) má vzájemně kolmé meridiány s nejmenší

a největší lomivostí. Paprsky rovnoběžně přicházející do pravidelně astigmatického oka

nevytvářejí ohnisko bodové, nýbrž dvě úsečková ohniska (fokály) vzájemně kolmá, posunutá

vůči sobě o ohniskový interval. Délka ohniskového (nebo též fokálního) intervalu určuje stupeň astigmatismu. Mezi fokálami se nachází kruh nejmenšího rozptylu.

11 Cílem korekce je přiblížit obě úsečková ohniska a změnit je v bod ležící na sítnici.

Astigmatismus se koriguje cylindrickou složkou v brýlích nebo kontaktních čočkách. Další možností je refrakční chirurgický zákrok.[1,11]. Klasifikace astigmatismu je dále ještě velice obsáhlá, avšak není předmětem této diplomové práce.

12

3. HISTORIE A PŘEHLED REFRAKČNÍ CHIRURGIE CLE (clear lens extraction) – odstranění čiré čočky z oka, je uváděno jako nejstarší

refrakční chirurgická metoda (Fukala, 1890). Dnešní moderní chirurgie čočky se zabývá fakoemulzifikací s implantací umělých čoček do pouzdra po původní čočce.

Nejčastějším typem refrakčních výkonů se postupem času staly operace na rohovce.

Mezi ně patří technika zvaná keratomileusis (Barraquer, 1949), která spočívá v lamelární

keratektomii centrálního rohovkového disku, opracování takto vzniklého rohovkového štěpu podle typu refrakční vady a jeho následné přišití na původní místo [22].

Mezníkem v refrakční chirurgii rohovky se staly přední a zadní keratotomie (Sato

a spol., 1953). Vzhledem k vysokému výskytu komplikací se však od techniky radiálních

nářezů rohovky z vnitřní (endotelové) strany poměrně brzy upustilo. Zevní přístup ze strany epitelové dále zdokonalili Fjodorov a Durnev (1972), jejich metoda se označuje RK (radiální

keratotomie). Pomocí rohovkových nářezů se v současnosti řeší především astigmatismus. Výkon se nazývá AK (arkuátní keratotomie) [22]. Dalším operačním

postupem je epikeratoplastika (Werblin a Kaufman, 1981),

při které se na deepitelizovaný povrch rohovky

našije dárcovský disk konkávního

nebo konvexního profilu. To pak vede k oploštění nebo naopak k vyklenutí rohovky a snížení, resp. zvýšení její refrakční síly. Tuto techniku je možné použít u myopie a hypermetropie.

Nová etapa refrakční chirurgie nastala s objevem medicinského využití argon -

fluoridového excimer laseru (Trokel a spol., 1983). Jeho paprsky s vlnovou délkou 193

nanometrů (nm) jsou schopny na principu vaporizace tkáně (rozrušení mezibuněčné

soudržnosti a odpaření) odstranit přesně určenou tloušťku rohovkové tkáně. Postupně se

vyvíjely různé typy operačních technik. Patří sem technika zvaná PRK (photorefractive

keratectomy, fotorefraktivní keratektomie; Seiler a Mc Donaldová, 1986 až 1988) a metoda

LASIK (laser in situ keratomileusis; Pallikaris a Buratto, 1989). Z těch moderních jsou to

metody: LASEK (laser subepithelial keratomileusis), Epi – LASIK a IntraLASIK [9,22].

LTK (laser thermal keratoplasty, laserová termokeratoplastika) je operační výkon,

využívající účinku holmium:YAG laseru. Tento laser je schopen emitovat elektromagnetické

13 záření o vlnové délce 2,1 mikrometrů (µm). Absorpce energie záření vede k ložiskovým

změnám rohovkového kolagenu způsobujícím kontrakci fibril. Tato kontrakce vede k místnímu vyklenutí rohovky. Kromě Holmium:YAG laseru se v současné době používá ještě diodový laser. Termokeratoplastika prováděná diodovým laserem se označuje jako DTK (diode laser thermokeratoplasty) [22].

Dalším možným chirurgickým výkonem na rohovce je implantace intrastromálního

korneálního kroužku – ICR (1978). Kroužek je vyroben z PMMA (polymetylmetakrylát)

o průměru 6-7 mm. Implantuje se do intrastromální kapsy v periferní části rohovky, vytvořené speciálním mikrokeratomem. Od roku 1981 je ve stadiu výzkumů implantace syntetických intrakorneálních čoček. Implantují se opět do intrastromální kapsy. Používají

se materiály s vysokým indexem lomu, jako např. hydrogel nebo polysulfon (index lomu 1,633) [22].

Myšlenka použití fakických nitroočních čoček v refrakční chirurgii je poměrně stará.

První zmínky v odborné literatuře jsou z let 1953 až 1963 – Strampelli, Dannheim

a Barraquer. Renesance této chirurgické metody se datuje od roku 1986 a trvá dodnes. Je

spojována se jmény Worsta (Nizozemí), Fechnera (Německo), Baikoffa (Francie) a Fjodorova (Rusko). Princip metody spočívá v tom, že se do nitra oka, cestou rohovkového nebo sklerálního řezu, umístí umělá nitrooční čočka před zachovanou původní čočku. Tím

dojde ke změně optické mohutnosti oka. Nitrooční čočka se implantuje buď do přední nebo do zadní komory.

Korekce presbyopie je složitá a to především pro samu podstatu vady. V průběhu

stárnutí se snižuje elasticita čočky a akceschopnost ciliárního svalu, což vede k poklesu

akomodační šíře. Dochází tím k posunu blízkého bodu směrem od oka. Cílem presbyopické

korekce je posílit refrakční soustavu oka při pohledu do blízka. Z metod refraktivní chirurgie

lze uvést metody sklerální chirurgie, laserovou termokeratoplastiku (LTK nebo CK),

extrakci čočky s implantací multifokální IOL, excimer laserová korekce presbyopie (multifokální fotoablační profil) a dále lamelární implantáty pro presbyopii (intrakorneální čočky) [9,23].

14

4. EXCIMER LASER V OFTALMOLOGII Slovo LASER je akronym z anglického názvu Light Amplification by Stimulated

Emission of Radiation (zesílení světla stimulovanu emisí záření). Světlo (záření) vyzařované

laserem je monochromatické (jednobarevné), úzce směrované, koherentní, polarizované a intenzivní.

Monochromatičnost laserového záření umožňuje selektivně využít rozdílnou transmisi

a absorpci jednotlivých vlnových délek v očních tkáních. Průchod monochromatického záření

optickými soustavami není ovlivňován barevnou vadou smíšeného světla. Směrovanost laseru s velmi nízkou divergencí (rozbíhavostí) a vysoká koherence dovoluje zaostření paprsku

do malého bodu. Polarizace nemá při lékařském využití laserů větší význam. Důležitou vlastností laserů je intenzita záření a její možnost regulace [10]. 4.1 Excimer laser Slovo EXCIMER vzniká spojením částí dvou slov: EXCIted = vybuzená, diMER =

dvojčástice. Excimer je označení pro nestálou molekulu, která vzniká v praxi nejčastěji

spojením atomů argonu a fluoru při impulsu o vysokém napětí. Nestálá molekula se hned

po svém vzniku zase rozpadne zpět na původní součásti a při tomto rozpadu vyzáří určité množství světla v ultrafialové oblasti o vlnové délce 193 nanometrů (nm) [3]. Poprvé byly excimer lasery zkoušeny v roce 1975 v USA [29]. 4.2 Biologický účinek excimer laseru Krátké pulsy ultrafialového záření o vlnové délce 193 nm (plynný ArF excimer laser)

distribuované na rohovku v energetické hustotě nad 50mJ/cm2 vyvolávají fotochemický děj,

jehož výsledkem je ablace kolagenních makromolekul. Absorpce záření vede k tvorbě molekulárních fragmentů a k jejich přeměně v plynnou fázi. Každý puls záření tak snáší 0,1 – 0,5 mikronů tkáně. Tento jev se nazývá fotoablativní dekompozice nebo fotoablace.

Působení laserových paprsků je však provázeno vznikem tepla. Operatér tomu brání

ochlazováním oka před a po výkonu.

15 Excimer laser je možno použít ke kontrolované ablaci rohovky, přičemž povrch

rohovkové tkáně po ablaci je velmi dobrým podkladem pro následnou epitelizaci. Nestejnoměrnou prostorovou distribucí laserové energie lze změnit zakřivení přední plochy rohovky, a tím lomivost celého oka.

16

5. VYŠETŘENÍ PŘED ZÁKROKEM Vlastnímu zákroku předchází podrobné předoperační vyšetření. Cílem vyšetření je

zjištění možných kontraindikací a stanovení vhodného refrakčního zákroku. Součástí předoperačního vyšetření jsou celková a oční anamnéza, subjektivní a objektivní vyšetření

refrakce (Obr. 4), změření nitroočního tlaku, podrobné vyšetření předního segmentu oka (Obr. 5) a očního pozadí, testování množství a kvality slzného filmu (Schirmerův test, BUT =

break up time), měření horizontálního průměru rohovky (WTW = white-to-white), ultrazvuková biometrie a další speciální vyšetřovací metody - pachymetrie, rohovková topografie (Obr. 6) a aberometrie. Tyto tři poslední uvedené vyšetřovací metody mají v rámci předoperačního vyšetření důležité postavení, proto se o nich zmíním podrobněji.

Obrázek 4. Objektivní vyšetření refrakce na autorefraktometr [38]

Obrázek 5. Vyšetření předního segmentu oka na štěrbinové lampě[38]

17

Obrázek 6. Rohovkový topograf [34]

5.1 Speciální vyšetřovací metody Pachymetrie je metoda měření tloušťky rohovky. Orientačně lze výrazné ztenčení

či ztluštění rohovky odhadnout v úzkém optickém řezu na štěrbinové lampě. Přesné měření je

možno provádět opticky zdvojením obrazu a odečtením posunu nebo optickou fokusací. Dnes

je však nejvyužívanější kontaktní ultrazvuková metoda, při níž vlna vycházející ze sondy projde a odrazí se od přední a od zadní plochy rohovky. Přepočet časového rozdílu mezi oběma odrazy udává její tloušťku.

Rohovková topografie zjišťuje změny a nepravidelnosti zakřivení rohovky. Přístroj

k tomu určený, rohovkový topograf , pracuje na principu keratoskopu. Obraz koncentrických kružnic promítaných na rohovku je snímán a zpracováván počítačem. Výsledek zpracování

je možno prezentovat různými způsoby. Dioptrické hodnoty na jednotlivých místech rohovky

jsou nejčastěji barevně znázorněny od modré barvy (nejplošší místa) k červené

(nejvyklenutější místa). Takto lze spolehlivě diagnostikovat již časná stádia keratokonu, pravidelný a nepravidelný astigmatismus apod. [15].

Aberometrie (wavefront analýza) je moderní vyšetřovací metoda, která zjišťuje

změnu sférické vlnoplochy po průchodu optickým systémem oka. Aberometry se označují

také jako „dokonalé autorefraktometry“. Hodnotí totiž nejen defocus (myopie a hypermetropie) a astigmatismus, ale i tzv. aberace vyšších řádů, které nelze korigovat klasickým sférocylindrickým systémem. Zjistilo se, že tyto vady mohou negativně ovlivňovat

zrakový vjem i u pacientů, jejichž zraková ostrost dosahuje hodnoty 1,0. Aberace vyšších řádů snižují zejména kvalitu vidění.

18 Pozornost je soustředěna na možnost odstranit aberace pomocí tzv. wavefront guided

corneal surgery, customized ablation (wavefront analýzou vedený refrakční zákrok, ablace „na míru“) [19].

19

6. METODY LASEROVÉ KOREKCE REFRAKČNÍCH VAD 6.1 PRK Fotorefrakční keratektomie (PRK – z anglického názvu photorefractive keratectomy)

je laserová refrakční metoda, při které dochází k požadované změně zakřivení rohovky fotoablací pomocí excimer laseru. Zákrok se provádí po odstranění epitelu.

Touto metodou se zabývají oční lékaři již od roku 1983 (USA), poprvé byla použita

v roce 1987 tehdy ještě v Západním Berlíně. U nás byla do klinické praxe zavedena počátkem

90. let minulého století (Baťova nemocnice Zlín – 1991, Oční klinika Lexum – rok 1993, Videat oční centrum Ostrava – rok 1994, FN Brno Bohunice – rok 1996) [13,34,37]. 6.1.1 Předoperační vyšetření Součástí předoperačního vyšetření jsou vyšetření uvedená v 5. kapitole. Pacient je dále

seznámen s průběhem indikovaného refrakčního zákroku i pooperačního období a v případě zájmu je domluven termín operace.

V den vyšetření není vhodné řídit motorové vozidlo, protože součástí vyšetření

je i rozšíření zornic mydriatiky. Dále lékař sdělí pacientovi, aby 7 - 10 dní před plánovaným

výkonem nenosil kontaktní čočky. Pro ženy navíc platí zákaz používání kosmetiky v oblasti víček. V den operace je vhodné mít zajištěný doprovod a odvoz domů. 6.1.2 Průběh operace Pacient při operaci leží na speciálním lůžku (Obr. 7, 8). Refrakční zákrok je prováděn

při vědomí pacienta, povrch oka je znecitlivěn lokálními anestetickými kapkami. Oko a jeho okolí je překryto sterilní rouškou, víčka jsou fixována rozvěračem, který brání mrkání

v průběhu operace. Úkolem pacienta je co nejlepší fixace oka během operace. Poloha oka je

sledována automatickým systémem (tzv. eye-tracker), který je součástí laserového přístroje.

Při drobných pohybech upravuje směr laserových paprsků, aby dopadly na správné místo (do optické osy pacienta).

20

Obrázek 7. Poloha pacienta při zákroku (pohled ze strany) [4] Pacientova brada a čelo jsou ve stejné rovině a oči jsou umístěny kolmo přesně pod chod laserových paprsků.

Obrázek 8. Poloha pacienta při zákroku (pohled shora) [4] Správná pozice pacientovy hlavy a těla s ohledem na chod laserových paprsků.

V první fázi operace je odstraněna povrchová vrstva epitelu. Vlastním laserovým

zákrokem je pak odstraněna přesně definovaná vrstva rohovkového stromatu. Působení laseru je provázeno vznikem tepla – operatér tomu brání ochlazováním oka před a po zákroku.

Na závěr operace je na povrch oka aplikována speciální kontaktní čočka,

která oko chrání po dobu prvních dnů hojení. Čočka zůstává v oku ve dne i v noci po dobu přibližně 4 - 5 dní.

Doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než jedna minuta (20-60 vteřin

[37]) a celá operace PRK jednoho oka trvá většinou pět až deset minut. Při refrakčním

zákroku laser obvykle odstraňuje cca 5 až 20 % tloušťky rohovkového stromatu. Paprsky laseru díky své vlnové délce 193 nm neprochází rohovkou a nijak tedy neovlivňují tkáně uvnitř oka.

21 Změnou tvaru a zakřivení přední plochy rohovky dochází k ovlivnění světelných

paprsků, které se znovu sbíhají na sítnici v místě nejostřejšího vidění. Při korekci myopie se

laserem odstraňuje tkáň z centrální oblasti rohovky, a tím se snižuje její zakřivení. Při korekci

hypermetropie se nejvíce tkáně odebírá ze střední periferie rohovky, a tím se zvyšuje její

zakřivení v centru. Při korekci astigmatismu vyrovnává laser odstraněním tkáně změnu zakřivení rohovky, dle osy pravidelného astigmatismu [13]. 6.1.3 Pooperační průběh a péče Po PRK trvá obnova zraku na úroveň dobrého vidění obvykle několik dní. Pacient vidí

již několik minut po zákroku, avšak zamlženě. K dobrému vidění je třeba obnovení

povrchové epitelové vrstvy, která v průběhu obvykle čtyř dní po PRK spontánně regeneruje.

Obnoví se hladký a lesklý povrch rohovky, hydratace stromatu se vrátí k optimální hodnotě. Vrstva rohovkového stromatu odstraněná laserem neregeneruje a udržuje nové zakřivení

rohovky. Po zhojení epitelu je možné vrátit se do zaměstnání, k řízení motorového vozidla i k vykonávání dalších obvyklých aktivit.

Většina lidí pociťuje v prvních dnech po zákroku PRK určitý dyskomfort. Projevuje se

slzením, zčervenáním oka, zvýšenou světloplachostí, větším či menším pocitem bolesti (pocit

cizího tělíska nebo škrábání oka) a pálením očí. Někteří pacienti mohou mít výraznou bolest

očí v průběhu prvních pooperačních dnů. V dalších týdnech po zákroku může část pacientů pociťovat mírný pocit suchých očí, sníženou ostrost vidění za šera, tříštění světla a pocit

kruhů kolem jasných světel za zhoršených světelných podmínek. Obtíže jsou častější a větší u pacientů se širokou zornicí.

Bolest je tlumena analgetiky. Během prvních dnů po PRK se podávají antibiotické

kapky. Od pátého dne, kdy je ukončena epitelizace, se podávají steroidy lokálně (po dobu 3 – 4 měsíců) a epitelizantia (při syndromu suchého oka).

K úplné stabilizaci zrakové ostrosti dochází většinou v průběhu šestého až dvanáctého

měsíce po PRK.

22 První kontrola po PRK proběhne čtvrtý nebo pátý den po operaci, kdy se odstraňuje

ochranná terapeutická kontaktní čočka. Další kontroly po PRK následují obvykle za jeden, tři a šest měsíců po operaci. Závěrečná kontrola je po uplynutí jednoho roku od operace. 6.2 LASIK LASIK (z anglického názvu laser in situ keratomileusis) je laserový chirurgický

zákrok, založený na principu laserového modelování stromatu rohovky po vytvoření

rohovkové lamely mikrokeratomem.

Historické kořeny LASIK musíme hledat v roce 1949, kdy Barraquer provedl

myopickou keratomileusis. Principem této operační metody byla lamelární keratektomie s následným zmražením a opracováním rohovkového terče na soustruhu. Takto opracovaný

disk pak byl našit na původní místo. Odstranění části vnitřní rohovkové tkáně po lamelární keratektomii zavedl v roce 1966 jako první Pureškin. Ve stejném roce vznikla v Bogotě nová

operační technika, jejímž autorem byl Ruiz. Výkon spočíval v lamelární nerefrakční keratotomii spojené s lamelární refrakční keratektomií. Pomocí mikrokeratomu byla

na povrchu rohovky seříznuta pravidelná lamela a po jejím odklopení se provedl druhý řez mikrokeratomem ještě hlouběji do stromatu rohovky. Centrální ztenčení po této dvojnásobné resekci vedlo k požadovanému oploštění povrchu rohovky [22].

Výzkumy metody LASIK probíhaly v Očním institutu na Krétě od roku 1987.

Za „otce“ této metody jsou považováni Pallikaris a Buratto. První LASIK na lidském oku byla provedena v červnu roku 1989. V ČR se provádí od roku 1995 v Baťově nemocnici Zlín a od roku 1997 ve FN Brno Bohunice [22,34]. 6.2.1 Předoperační vyšetření

Pacient podstoupí předoperační vyšetření ve specializovaném refrakčním centru. Toto

vstupní vyšetření je obdobné jako u metody PRK. Důležitým parametrem je dostatečná tloušťka rohovky.

23 6.2.2 Předoperační příprava V rámci předoperační přípravy jsou nutná: celková premedikace anxiolitikem, lokální

aplikace anestetika a výplach roztokem Betadine (ředění 1:16). 6.2.3 Průběh operace

Víčka jsou fixována rozvěračem. Pomocí markeru se metylenovou modří na povrchu

rohovky vyznačí orientační značky (Obr. 9). Většinou jsou to dva kruhy, které z rohovky

přesahují přes limbus až na skléru. Tyto značky jsou velmi důležité pro kontrolu správného přiložení lamely zpět po ablaci. Na limbus se nasadí přísavný kroužek. Jeho přisátím se oko nejen fixuje, ale především se vytvoří podtlak (zvýšení nitroočního tlaku až kolem 65

mmHg). Do drážky v přísavném kroužku se pak zasune vlastní mikrokeratom. Pomocí

mikrokeratomu provede operatér pravidelné seříznutí povrchu rohovky v podobě lamely, v jednom místě pevně spojené s rohovkovou tkání (Obr. 10,11). Tloušťka seříznuté lamely je

dle typu mikrokeratomu a parametrů rohovky: přibližně 130 – 180 mikrometrů (1/5 až 1/3 tloušťky rohovky). Orientace můstku se liší podle typu použitého mikrokeratomu. Lamela se odklápí (Obr. 13) pomocí tupého nástroje směrem do periferie, nazálně nebo nahoru [22].

Obrázek 9. Počáteční fáze operace metodou LASIK [4]

Operatér pomocí markeru metylenovou modří vyznačí na povrch rohovky orientační značky

Následuje vlastní laserová fotoablace (Obr. 14). Operatér při ní zaměří excimer laser,

jehož pulzy (průměr pulzu dle typu laserového přístroje) odstraňují mikrometry rohovkového

stromatu. Po dokončení laserové procedury následuje výplach a definitivní očištění stromatu. Cílem je odstranění nečistot a zbytků tkáně, které by mohly ulpět v prostoru mezi stromálním lůžkem a rohovkovou lamelou.

24

Obrázek 10. Lamelární řez - počáteční krok: operatér musí zajistit, aby se mikrokeratom posunoval po přísavném kroužku stejnou rychlostí a posun byl bez překážek

Obrázek 11. Lamelární řez - další krok: operatér provádí řez mikrokeratomem, na obrázku je patrná část rohovkové lamely

Obrázek 12. Odstranění mikrokeratomu spolu s přísavným kroužkem najednou; alternativou může být oddělené odstranění-nejprve mikrokeratom, poté přísavný kroužek

Obrázek 13. Fáze odklápění rohovkové lamely

Obrázek 14. Fáze vlastní laserové fotoablace

Obrázek 15. Fáze přiklopení rohovkové lamely zpět na původní místo (Obrázek 10. – 15. [14])

25 Po této fázi přiloží operatér lamelu rohovkové tkáně zpět na původní místo (Obr. 15).

K přesné orientaci slouží značky, které byly použity na začátku výkonu. Doba potřebná

k přilnutí lamely k rohovkovému stromatu se pohybuje okolo 2-3 minut. Lamelu není třeba přišívat.

Doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než jedna minuta a celá operace

LASIK jednoho oka trvá většinou deset až patnáct minut. Paprsky excimer laseru díky své vlnové délce neprochází rohovkou a nijak tedy neovlivňují tkáně uvnitř oka.

Při korekci myopie metodou LASIK laser odstraňuje tkáň z centrální oblasti rohovky ,

a tím se zmenšuje její zakřivení (Obr. 16). Při korekci hypermetropie se nejvíce tkáně odebírá ze střední periferie rohovky, a tím se zvětšuje její zakřivení v centru (Obr. 17). Při korekci

astigmatismu vyrovnává laser odstraněním tkáně změnu zakřivení rohovky, dle osy pravidelného astigmatismu.

Obrázek 16. Schematický nákres postupu metody LASIK u myopie: fotoablace laserem probíhá v centru rohovky (viz. modrý paprsek) [4]

Obrázek 17. Schematický nákres postupu metody LASIK u hypermetropie: fotoablace laserem probíhá ve střední periferii rohovky (viz. červený paprsek) [4]

26 6.2.4 Pooperační průběh a péče Zraková rehabilitace po zákroku metodou LASIK je poměrně rychlá. Většina pacientů

začíná vidět jasně s minimem rušivých fenoménů již v průběhu prvních dní po operaci.

Vysoký komfort je způsoben tím, že vrstva epitelových buněk na povrchu rohovky zůstává v průběhu zákroku neporušena. Jak již bylo zmíněno, k relativně pevné adhezi lamely

k rohovkovému stromatu dochází během několika minut po jejím přiložení. Díky přirozené hojivé schopnosti přilne lamela pevně ke zbývající rohovkové tkáni během 12-ti až 48-ti hodin. Toto spojení získává v průběhu následujících týdnů až měsíců na další pevnosti. Stejně jako u PRK nedochází k nahrazování odstraněné vrstvy stromatu.

Od prvních několika dnů po zákroku je nutné do operovaného oka kapat antibiotika,

protizánětlivé a zvlhčující oční kapky po dobu čtyř až šesti týdnů. Pacient také aplikuje steroidy (čtyři až osm týdnů po zákroku).

Většina pacientů pociťuje po operaci minimální obtíže. Přechodné nežádoucí jevy

po LASIK se většinou omezují na mírný pocit suchých očí, tříštění světla, sníženou ostrost vidění za šera a vnímání kruhů kolem jasných světel v noci (tzv. halo efekt). Obtíže jsou větší u lidí se širokou zornicí nebo s vysokým stupněm refrakční vady. Pokud mají lidé kombinaci

obou uvedených předoperačních příznaků, tak u nich LASIK není indikován. Nežádoucí příznaky jen zřídka narušují obvyklé činnosti a postupně mizí s průběhem hojení.

K úplné stabilizaci zrakové ostrosti po zákroku metodou LASIK dochází v průběhu

půl roku až dvanácti měsíců.

Kontroly lékařem bývají první den, jeden týden, za jeden, tři, šest a dvanáct měsíců.

Další přístup k pacientům je individuální.

V současné době je metoda LASIK považována za metodu volby pro pacienty

s nízkou, střední a vysokou myopií. Dále je pak vhodná pro pacienty s nízkou hypermetropií a pro pacienty s nízkým a středním stupněm astigmatismu [12]. Platí však limitace výkonu

u každé refrakční vady z důvodu zachování dostatečné tloušťky rohovky a šíře optické zóny. Zásadním a základním pravidlem laserové fotoablace je zachování alespoň 250 – 300

mikrometrů (µm) intaktní rohovkové tkáně pod úrovní ablace. Vztah mezi šíří optické zóny a

27 hloubkou ablace je přímo úměrný. Čím širší je optická zóna, tím je třeba provést hlubší fotoablaci. Vzhledem k tomuto vztahu vzniká omezení možností tohoto laserového výkonu.

Jako příklad lze uvést porovnání parametrů výkonu při korekci –10 a –15 dioptrií

při zachování identické tloušťky rohovky. Průměrná centrální tloušťka rohovky bude 550 µm,

síla lamely 160 µm a chceme-li minimálně zachovat 200 µm neporušené rohovkové tkáně,

maximální hloubka ablace tedy může být 190 µm. Z tab. 1 vyplývá, že v případě korekce –10 dioptrií je optimální šíře optické zóny kolem 5,5 mm. Za stejných podmínek bude pro korekci

–15 dioptrií šíře optické zóny pouhých 4,5 mm. Několik desítek mikrometrů se dá získat použitím lamely o síle 130 µm místo 160 µm, ale i tak jsou možnosti korekce vysoké myopie omezené [22].

Tabulka 1. Závislost hloubky ablace (v mikrometrech) na dioptrické vadě a šíři optické zóny [22]

∅ 4,0 mm

∅ 4,5 mm

∅ 5,0 mm

∅ 5,5 mm

∅ 6,0 mm

-10 D

107

130

156

185

218

-15 D

159

193

232

274

321

Současným trendem je však použití co nejšírší optické zóny během fotoablace

(minimálně 6,0 až 6,5 mm). Je to z důvodu prevence glare (tj. pocit oslnění při řízení motorového vozidla v noci). Proto lze dnes LASIK doporučit především pacientům s myopií

do -10 D. Nad -10 D je vhodné volit nitrooční chirurgický zákrok (př. implantaci fakické nitrooční čočky). 6.3 LASEK LASEK (laser subepithelial keratomileusis, laserová subepiteliální keratomileusis) je

laserový refrakční zákrok spojující některé výhody metody LASIK při zachování technické jednoduchosti metody PRK. Jedná se o vytvoření lamely pouze z epiteliální vrstvy rohovky

po předchozí devitalizaci 20% alkoholem. Po provedeném ošetření excimer laserem je použita k následnému překrytí ošetřené plochy. Cílem je nebolestivost po operaci a urychlené hojení.

Metoda LASEK je v současné době jednou z možných laserových metod pro korekci

nízké a střední myopie. V naší republice se provádí přibližně čtyři roky (např. v Oftě v Plzni od roku 2001 a na oční klinice Lexum od roku 2002) [13,35].

28 6.3.1 Předoperační vyšetření V rámci předoperačního vyšetření pacient navštíví specializované refrakční centrum a

je podroben nezbytnému vstupnímu vyšetření. Toto vstupní vyšetření je obdobné jako u metod PRK a LASIK. 6.3.2 Průběh operace Povrch oka je znecitlivěn lokálními anestetickými kapkami. Na rohovku se přiloží

trepan, do kterého se aplikuje 20% alkohol. Ten způsobí, že se sníží adheze jednotlivých

buněk epitelu. Po krátké době působení (cca 30 vteřin) je povrchní epitelová vrstva rohovky odklopena v podobě tenké lamely. Laserová ablace dále probíhá shodně jako u PRK.

Po ukončení aplikace laserových paprsků je lamela přiložena zpět na své původní místo. Na závěr operace se povrch oka překryje kontaktní čočkou, která oko chrání v prvních dnech hojení. Čočka zůstává v oku trvale po dobu přibližně čtyř až pěti dní.

Doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než jedna minuta a celá operace

LASEK jednoho oka trvá většinou okolo deseti minut. Paprsky excimer laseru díky své vlnové délce neprochází rohovkou a nijak tedy neovlivňují tkáně uvnitř oka.

Způsob, jakým je odstraňována část rohovkové tkáně u jednotlivých refrakčních

vad pomocí laseru, je stejný jako u PRK a LASIK. 6.3.3 Pooperační průběh a péče

Pooperační průběh je obdobný jako u metody PRK, jen je vyjádřen menším

dyskomfortem. Během prvních dnů po zákroku si pacient do oka kape antibiotické kapky, od pátého dne steroidy a epitelizantia.

První kontrola bývá jeden den po operaci, další přístup k pacientům je individuálně

dle příslušného pracoviště.

29 6.4 LTK LTK (laser thermokeratoplasty, laserová termokeratoplastika) je laserový operační

výkon, využívající nejčastěji účinku Holmium:YAG laseru. Tento laser je schopen emitovat elektromagnetické záření o vlnové délce 2,1 µm. Absorpce energie záření vede k ložiskovým

změnám na rohovkovém kolagenu způsobujícím kontrakci fibril. Tato kontrakce vede k místnímu vyklenutí rohovky [22].

Kromě Holmium:YAG laseru se v současné době používá ještě diodový laser.

Termokeratoplastika prováděná diodovým laserem se označuje jako DTK (diode laser thermokeratoplasty). V ČR je DTK používána např. na oční klinice Lexum od roku 1998 [13]. Indikací k provedení LTK (DTK) jsou především nízké stupně hyperopie. 6.4.1 Předoperační vyšetření

Pacient navštíví specializované refrakční centrum a je podroben nezbytnému

vstupnímu vyšetření. Toto vstupní vyšetření je obdobné jako u předešlých metod laserové korekce refrakčních vad. 6.4.2 Průběh operace V průběhu zákroku pacient leží na speciálním lůžku. Povrch oka je znecitlivěn

lokálními anestetickými kapkami. Operatér aplikuje laserovým perem laserovou energii

do předem určených bodů ve střední periferii rohovky. Počet bodů a jejich vzdálenost od centra rohovky určuje výsledný dioptrický efekt. Většinou se tyto body aplikují ve dvou kruzích po osmi. Laser dokáže navodit biomechanické změny periferní rohovkové tkáně, které ve svém důsledku vedou k vyklenutí centrální oblasti rohovky.

Doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než dvě minuty a celá operace

LTK jednoho oka trvá většinou pět až patnáct minut.

30 6.4.3 Pooperační péče Po dobu přibližně jednoho týdnu po zákroku si pacient kape antibiotika

a protizánětlivé léky. Kontroly lékařem se provádí den po zákroku, dále pak za týden, za jeden, tři, šest a dvanáct měsíců.

31

7. KOMPLIKACE 7.1 Možné komplikace metody PRK 7.1.1 Peroperační komplikace Komplikace během laserování:

Decentrace laserového zákroku – vlivem nepřesné fixace červeného světla pacientem

během operace dojde k posunu laserového paprsku mimo optickou osu pacienta, a tak k trvalému snížení vizu o 1 – 2 řádky nebo ke kvalitativním změnám vizu (glare, dvojité

vidění, halo efekt, vidění „s duchy“). Ve většině případů lze dolaserovat v určitém odstupu od primárního zákroku.

Překorigování, nedokorigování primárního výkonu – je způsobeno individuálním

stupněm hojení rohovky po operaci. V určitém časovém odstupu od primárního zákroku lze zbytkovou vadu dolaserovat. [12] 7.1.2 Pooperační komplikace a) Časné

Infekce – je vzácná. Probíhá-li formou konjunktivitidy, je při včasné diagnostice

obvykle dobře léčitelná antibiotiky lokálně. Je-li však zároveň přítomna keratitida, jedná se o závažnější typ infekce. Je nutná intenzivní lokální terapie antibiotiky, nejlépe po kultivačním průkazu příčinného agens.

Poruchy hojení epitelu – u dlouhodobých nositelů kontaktních čoček nebo u starších

pacientů se může vyskytnout dlouhodobější hojení povrchového epitelu rohovky. V těchto případech je možné ponechat ochrannou terapeutickou kontaktní čočku delší dobu na oku a spolu s aplikací antibiotických kapek zabránit možné infekci.

Výraznější dyskomfort pooperačně – u pacientů s nižším prahem bolesti může dojít

v prvních pooperačních dnech k větší bolestivosti, zarudnutí oka a k slzení. Tyto potíže lze zvládnout podáním silnějších analgetik celkově.

32 b) Pozdní

Zamlžení („haze“) a jizvení rohovky – u pacientů s větším počtem dioptrií nebo

u pacientů s horší hojivostí může dojít ke vzniku jizvy v povrchových vrstvách rohovkového stromatu, což může způsobit trvalý pokles zrakové ostrosti. Haze je jemné subepiteliální

zamlžení v oblasti fotoablace. Nejvýraznější bývá haze v období mezi 1. až 6. měsícem

po operaci. Většina studií uvádí postupné mizení k 12. až 18. měsíci. Ve vzácných případech může přetrvávat až dva roky a více [12,21].

Indukovaný astigmatismus – změna zakřivení rohovky vlivem zákroku. Příčinou může

být decentrace laserového zákroku nebo asymetrické hojení rohovky. Ve většině případů lze

dolaserovat v určitém odstupu od primárního zákroku.

Zvýšení nitroočního tlaku – v souvislosti s aplikací steroidních kapek. Dříve bylo

časté, protože se steroidy aplikovaly i dlouhodobě po zákroku. Vzhledem k poznatku, že haze

jsou steroidy málo ovlivnitelné, aplikují se v současné době steroidy kratší dobu a navíc se používají preparáty s menšími vedlejšími účinky na výši nitroočního tlaku [21]. Přesto není možné riziko steroidního glaukomu podceňovat a u pacientů s delší aplikací steroidů je nezbytné nitrooční tlak kontrolovat.

Kvalitativní změny vizu (glare, noční halo efekt, dvojité vidění, vidění „s duchy“) –

u některých pacientů, zvláště u pacientů s vyšším počtem dioptrií a u pacientů se širokou zornicí, se může dostavit pocit zhoršeného vidění za šera a v noci, nepříjemné vnímání kruhů kolem jasných světel v noci = noční halo efekt, pocit oslnění při řízení motorového vozidla

v noci = glare. Tyto nepříjemné pocity a obtíže se po stabilizaci rohovky zmírní nebo ustoupí,

avšak u některých pacientů mohou přetrvávat trvale.

Syndrom suchého oka – jedná se o přechodně vzniklý stav na podkladě přerušení

senzitivního nervového zásobení rohovky peroperačně. Lze ho většinou dobře terapeuticky

zvládnout pomocí aplikace umělých slz ve formě kapek, gelů nebo mastí. V některých případech aplikujeme na přechodné období terapeutickou kontaktní čočku.

Progrese vady – u některých pacientů může dojít k pozdnímu nárůstu krátkozrakosti,

který je způsoben dalším prodlužováním oka u nestabilní krátkozrakosti a nemá s laserovým zákrokem žádnou souvislost. Nestabilní refrakční vada je kontraindikací laserového zákroku.

33 Regrese vady – v některých případech, především u vysokých stupňů refrakčních vad,

může dojít v pooperačním období k návratu nízkého počtu dioptrií, způsobeného dorůstáním rohovky. Lze dolaserovat, pokud je zachována dostatečná zbytková tloušťka rohovky.

Kvantitativní změny vizu (trvalé snížení vizu o 1 – 2 řádky) – způsobené některou

z výše uvedených komplikací. Mohou vzniknout i při zcela nekomplikovaném výkonu, především u vysokých stupňů refrakčních vad, zásahem do rohovkové tkáně a individuálním stupněm hojení rohovky pooperačně.

Nehojící se defekt rohovky – vlivem poškození senzitivního nervového zásobení

rohovky během operace může dojít ke zhoršení hojení rohovky a vzniku defektu

na neuroparalytickém podkladě (snížení množství nervových impulsů přicházejících

do rohovky). Může dojít k infekci defektu a tím ke vzniku jizvy rohovky s následným trvalým zhoršením zrakové ostrosti. [12]

7.2 Možné komplikace metody LASIK 7.2.1 Peroperační komplikace Krvácení z limbálních cév – je nezávažný typ komplikace. Vyskytuje se především

u dlouhodobých nositelů kontaktních čoček, kdy u nich dochází k prorůstání cév přes okraj

rohovky.

Nepřisátí kroužku – v takovém případě lze zákrok opakovat za 1 až 2 týdny, nebo je

pacientovi navrhnuta jiná možnost korekce jeho refrakční vady. Komplikace při tvorbě lamely:

Totální lamela (bez zachování můstku) – lze pokračovat v operaci. Lamela

po správném usazení do původní pozice sama dokonale přilne k rohovce a bez nutnosti sutury a negativních důsledků se přihojí. Pokud by však došlo ke ztrátě lamely, rohovka se zhojí sytou fibrózou. Tento závažný stav pak může být indikací k transplantaci rohovky.

Neúplná lamela – v tomto případě se zákrok odloží a nový řez s laserováním probíhá

nejdříve za tři měsíce.

34 Nepravidelná nebo decentrovaná lamela (posun středu lamely mimo střed rohovky) –

zákrok se též odloží a nový řez s laserováním se provede nejdříve za tři měsíce. Komplikace během laserování:

Decentrace laserového zákroku – vlivem nepřesné fixace červeného světla pacientem

během operace dojde k posunu laserového paprsku mimo optickou osu pacienta, a tak k trvalému snížení vizu o 1 – 2 řádky nebo ke kvalitativním změnám vizu (glare, dvojité

vidění, halo efekt, vidění „s duchy“). Ve většině případů lze dolaserovat v určitém odstupu od primárního zákroku.

Překorigování, nedokorigování primárního výkonu – je způsobeno individuálním

stupněm hojení rohovky po operaci. V určitém odstupu od primárního zákroku lze zbytkovou vadu dolaserovat. [12]

7.2.2 Pooperační komplikace a) Časné

Posun lamely – jedná se o posun lamely oproti původní pozici. Dochází k němu

nejčastěji do 24 hodin po zákroku (při neopatrné aplikaci kapek, při prudkém mrknutí nebo promnutí oka), kdy je přilnavost lamely slabší. Při posunu je nutné lamelu opět chirurgicky

vrátit zpět na původní místo. Tento typ komplikace nemá většinou na výsledný vizus negativní vliv.

Infekce – je vzácná. Probíhá-li formou konjunktivitidy, je při včasné diagnostice

obvykle dobře léčitelná antibiotiky lokálně. Je-li však zároveň přítomna keratitida, jedná se o závažnější typ infekce. Je nutná intenzivní lokální terapie antibiotiky, nejlépe po kultivačním průkazu příčinného agens.

Difuzní lamelární keratitis – sterilní (neinfekční) zánět rohovky pod lamelou. Vzniká

na imunologickém podkladě. Léčí se intenzivní aplikací steroidních kapek. b) Pozdní

Jizvení rohovky (fibróza) – u pacientů s vyšším počtem dioptrií, s horší hojivostí

rohovky nebo při defektech lamely může dojít ke vzniku jizvy v povrchových vrstvách

35 rohovkového stromatu, což může způsobit trvalý pokles zrakové ostrosti nebo glare (pocit oslnění při řízení motorového vozidla v noci).

Záhyby (striae) lamely – můžeme rozdělit na 5 skupin: epiteliální, hluboké epiteliální,

hluboké stromální, záhyby centrálně a záhyby při stopce lamely. Důležitá je správná diagnostika a návrh terapie. Mohou zapříčinit indukovaný astigmatismus nebo glare [8].

Detritus a epiteliální invaze – tvoří se mezi styčnými plochami následkem

nedostatečného očištění řezných ploch peroperačně. Jako hlavní rizikový faktor vzniku

epiteliální invaze je popisována interakce cytokinů epiteliálních buněk se stromatem rohovky. Dochází k následné produkci proteolytických enzymů a keratolýze stromálního lůžka.

V obrazu z elektronové mikroskopie byly zachyceny disrupce kolagenních fibril stromatu rohovky. Epiteliální invaze může vést ke vzniku nepravidelného astigmatismu, glare a snížení zrakové ostrosti. Terapií je sekundární chirurgická intervence (odklopení lamely a mechanické očištění obou řezných ploch po LASIK) [8].

Zamlžení („haze“) - je jemné subepiteliální zamlžení v oblasti fotoablace.

Nejvýraznější bývá haze v období mezi 1. až 6. měsícem po operaci a většina studií uvádí

postupné mizení k 12. až 18. měsíci. Vyskytuje se u pacientů s větším počtem dioptrií nebo u pacientů s horší hojivostí.

Indukovaný astigmatismus – změna zakřivení rohovky. Příčinou může být decentrace

polohy lamely nebo laserového zákroku nebo asymetrické hojení rohovky. Ve většině případů lze dolaserovat.

Zvýšení nitroočního tlaku – v souvislosti s aplikací steroidních kapek. Jedná se

o přechodné nezávažné zvýšení nitroočního tlaku, které lze dobře zvládnout léčebně.

Nehojící se defekt rohovky – vlivem protětí senzitivního nervového zásobení rohovky

během tvorby lamely může dojít ke zhoršení hojení rohovky a vzniku defektu na neuroparalytickém podkladě (snížení množství nervových impulsů přicházejících

do rohovky). Může dojít k infekci defektu a tím ke vzniku jizvy rohovky s následným trvalým zhoršením vizu.

36 Další pozdní komplikace shodné s metodou PRK:

Kvalitativní změny vizu (glare, noční halo efekt, dvojité vidění, vidění „s duchy“)

Syndrom suchého oka Progrese vady Regrese vady

Kvantitativní změny vizu (trvalé snížení vizu o 1 – 2 řádky) 7.3 Možné komplikace metody LASEK Výhodou LASEKu oproti PRK jsou rychlejší zraková rehabilitace, menší subjektivní

obtíže a nižší riziko vzniku haze. Oproti LASIKu je výhodou především vyšší bezpečnost zákroku, protože u LASEK vzniká lamela pouze z povrchní epitelové vrstvy rohovky a při její ztrátě je možný přechod na PRK. 7.3.1 Peroperační komplikace Poškození lamely - je dobře léčitelné aplikací ochranné terapeutické kontaktní čočky.

Epitelová vrstva rohovky pod ní sama doroste.

Infekce – je vzácná, neboť vše probíhá za přísně sterilních podmínek. Většinou je

dobře terapeuticky zvladatelná lokální aplikací antibiotik.

Decentrace laserového zákroku - vlivem nepřesné fixace červeného světla pacientem

během operace dojde k posunu laserového paprsku mimo optickou osu pacienta, a tak k trvalému snížení vizu o 1 – 2 řádky nebo ke kvalitativním změnám vizu (glare, dvojité

vidění, halo efekt, vidění „s duchy“). Ve většině případů lze dolaserovat v určitém odstupu od primárního zákroku.

Překorigování, nedokorigování primárního výkonu - je způsobeno individuálním

stupněm hojení rohovky po operaci. V určitém odstupu od primárního zákroku lze zbytkovou vadu dolaserovat.

37 7.3.2 Pooperační komplikace a) Časné

Infekce - je vzácná, při včasném zachycení je obvykle dobře léčitelná aplikací

antibiotik lokálně.

Porucha hojení epitelu - dlouhodobější hojení povrchového epitelu rohovky. V tomto

případě je možné ponechat ochrannou terapeutickou kontaktní čočku delší dobu na oku a spolu s aplikací antibiotických kapek zabránit možné infekci.

Pooperační dyskomfort – u pacientů s nižším prahem bolesti může dojít v prvních

pooperačních dnech k větší bolestivosti, zarudnutí oka a k slzení. Avšak tento dyskomfort je menší než po zákroku metodou PRK. Lze jej zvládnout podáním silnějších analgetik b) Pozdní

Pozdní komplikace u metody LASEK jsou obdobné jako u metody PRK (viz výše).

7.4 Možné komplikace metody LTK Glare - pocit oslnění při řízení motorového vozidla v noci. Nepravidelný astigmatismus – hlavní meridiány jsou nesymetrické. Regrese - návrat nízkého počtu dioptrií, způsobený dorůstáním rohovky. Lze

dolaserovat, pokud je zachována dostatečná zbytková tloušťka rohovky.

38

8. VÝZKUM 8.1 Klinická studie Ve výzkumné části mé diplomové práce jsem se zaměřila na zhodnocení výsledků

korekce střední a vysoké myopie 12 měsíců po laserovém zákroku LASIK. Srovnávala jsem

vývoj nekorigované zrakové ostrosti v čase, časový vývoj průměrné pooperační sférické a cylindrické refrakce a výskyt komplikací po LASIKu v souboru střední a vysoké myopie. Dále jsem zjišťovala bezpečnost laserové metody LASIK u obou souborů. 8.2 Cíl studie 1. Vývoj nekorigované zrakové ostrosti v čase v souboru střední a vysoké myopie

2. Vývoj průměrné pooperační sférické a cylindrické refrakce v čase v souboru střední a vysoké myopie

3. Výskyt komplikací v souboru střední a vysoké myopie

4. Zjištění bezpečnosti zákroku pomocí tzv. indexu bezpečnosti 8.3 Charakteristika souboru 8.3.1 Charakteristika souboru střední myopie Do souboru střední myopie jsem zařadila pacienty s předoperační refrakcí od -3,25 D

do -6,0 D, kteří podstoupili na oční klinice FN Brno Bohunice laserový zákrok metodou

LASIK. Sledovaný soubor tvořilo 30 očí 18 pacientů (postupně operovaných od 1.1. 2005). Průměrný věk pacientů byl 25,3 let ± 4,7 s průměrnou předoperační sférickou refrakcí -4,4 D

± 0,9 a průměrnou předoperační cylindrickou refrakcí -0,5 Dcyl ± 0,4. Průměrná doba sledování byla 15,5 měsíce ± 0,97.

8.3.2 Charakteristika souboru vysoké myopie Do souboru vysoké myopie jsem zařadila pacienty s předoperační refrakcí od -6,25 D

do -12,5 D, kteří podstoupili na oční klinice FN Brno Bohunice laserový zákrok metodou

LASIK. Sledovaný soubor tvořilo 30 očí 18 pacientů (postupně operovaných od 1.1. 2005).

39 Průměrný věk pacientů byl 26,9 let ± 4,8 s průměrnou předoperační sférickou refrakcí -8,0 D

± 1,5 a průměrnou předoperační cylindrickou refrakcí -0,55 Dcyl ± 0,4. Průměrná doba sledování byla 15,8 měsíce ± 0,8. 8.4 Metodika 8.4.1 Metodika LASIK (prováděné na Oční klinice FN Brno Bohunice) Zákrok se provádí na argon – fluoridovém pulzním laseru IV. Třídy (Technolas 217

firmy Bauch α Lomb) vlnové délky 193 nm s frekvencí pulzů 2 až 20 Hz a hustotou energie

impulzu 120 mJ/cm2. Přístroj využívá způsobu pohybu laserového paprsku tzv. flying spot.

Laserový paprsek velikosti 2 mm se pohybuje po povrchu rohovky a vytváří žádaný

fotoablační profil. Součástí laserového přístroje jsou ještě dva pomocné lasery: zaměřovací

helium – neonový červený o vlnové délce 633 nm třídy IIIA a zaostřovací helium – neonový

zelený o vlnové délce 543 nm II. třídy. Přístroj je vybaven pasivním eye-tracking systémem.

Toto zařízení slouží k registraci pohybů bulbu, ale není schopno aktuálně přizpůsobit směr proudu fotonů. Pokud překročí pohyb bulbu definované pásmo, nelze spustit vlastní

fotoablaci. Pokud se bulbus vychýlí během vlastní procedury mimo toto pásmo, eye-tracker systém fotoablaci zastaví. K vlastní lamelární keratektomii se používá automatický

mikrokeratom ACS (firmy Chiron) s tloušťkou lamely 160 µm a nazálně uloženým můstkem. Velikost vakua během keratektomie dosahuje až 65 mmHg [9].

Zákrok se provádí v topické anestezii 0,4 % oxybuprocainem (Novesin) a celkové

premedikaci anxiolytikem bromazepamem (Lexaurin 1,5 mg). Po lamelární keratektomii (160 mikrometrů) následuje odklopení lamely pomocí spatule a očištění stromálního lůžka pomocí

hokejky. Dále následuje zaměření helium - neonového červeného paprsku do centra zornice, spuštění pasivního eye-tracking systému a intrastromální fotoablace excimer laserem. Po fotoablaci

se provede oplach stromálního lůžka roztokem Ringer laktátu nebo BSS,

zpětné přiložení lamely do původní pozice a výplach tkáňového detritu pod lamelou. Po dostatečné adhezi je aplikována krycí kontaktní čočka na dobu 24 hodin. Závěrem je instilováno antibiotikum gentamicin (0,3 % Gentamicin) a

diclofenak (Voltaren) v očních kapkách a odstraní se rozvěrač [9].

nesteroidní antiflogistikum

40 V bezprostředním pooperačním období se užívá k lokální terapii antibiotikum

gentamicin (0,3 % Gentamicin) 5x denně 1- 2 kapky po dobu jednoho týdne a arteficiální slzy

(povidon – Arufil, HypoTears plus, 0,1 % hyaluronát sodný – Hylocomod, 0,2 % carbomer –

Vidisic gel aj.) individuálně dle potřeby. První pooperační den je provedena extrakce krycí kontaktní čočky. Při dobrém stavu epitelu se aplikují lokálně kortikosteroidy, nejčastěji 0,1 %

fluorometholon (Flucon) 4x denně 1 kapka. Celková doba lokální aplikace steroidů je maximálně 8 týdnů s postupným snižováním počtu aplikací [9]. 8.4.2 Metody a prostředky vyšetření Zraková ostrost do dálky (nekorigovaná i nejlépe korigovaná) byla testována

na Snellenových optotypech z vyšetřovací vzdálenosti 5 metrů.

Klinické údaje jsem získala výpisem ze zdravotnické dokumentace pacientů excimer

laserového pracoviště Oční kliniky FN Brno Bohunice. Tyto údaje jsem zapisovala

do tabulky. Výsledky nekorigované zrakové ostrosti, průměrné pooperační refrakce, výskytu komplikací a bezpečnosti zákroku jsem zpracovávala vždy 1., 3., 6. a 12. měsíc po operaci metodou LASIK.

Ke statistickému zpracování dat jsem použila dvouvýběrový párový t-test na střední

hodnotu, dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů a Fischerův exact test. 8.5 Výsledky

Klinické údaje jsem zjišťovala ze zdravotnické dokumentace pacientů excimer

laserového pracoviště Oční kliniky FN Brno Bohunice. Tyto údaje jsem zapisovala do tabulky

v programu EXCEL. Výsledky nekorigované zrakové ostrosti, průměrné pooperační refrakce, výskytu komplikací a bezpečnosti zákroku jsem zpracovávala vždy 1., 3., 6. a 12. měsíc

po zákroku metodou LASIK u souboru střední a vysoké myopie. Oba soubory jsem mezi sebou srovnávala.

41 8.5.1 Vývoj UCVA (= uncorrected visual acuity, nekorigovaná zraková ostrost) v čase v souboru střední a vysoké myopie

a) Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 1,25 v čase)

Graf 1 zaznamenává procentuální výskyt nekorigované zrakové ostrosti 1,25 v souboru

střední a vysoké myopie v jednotlivých časových intervalech po zákroku (1., 3., 6. a

12. měsíc). Z grafu 1 je patrné vyšší procentuální zastoupení vizu 1,25 v souboru střední

myopie po celou dobu sledování. Hodnoty dosahovaly 36,7 % 1. měsíc, 53,3 % 3. měsíc, 60 % 6. měsíc a 59,3 % 12. měsíc po zákroku. Oproti tomu v souboru vysoké myopie dosahovaly hodnoty 6,7 % 1. měsíc, 23,3 % 3. měsíc, 20 % 6. měsíc a 27,6 % 12. měsíc po zákroku.

Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 1,25)

% očí

80 60 40

střední myopie

20 0

vysoká myopie

1M

3M

6M

čas [měsíc]

12M

Graf 1. Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 1,25)

b) Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 1,0 v čase)

Graf 2 znázorňuje procentuální výskyt nekorigované zrakové ostrosti 1,0 v souboru

střední a vysoké myopie v jednotlivých sledovaných intervalech. Rozdíl mezi oběma soubory

byl zaznamenán 3. a 12. měsíc po zákroku. Ve 3. měsíci byly hodnoty v souboru střední myopie 26,7 % a v souboru vysoké myopie 36,7 %. Ve 12. měsíci 33,3 % u střední myopie a

37,9 % u vysoké myopie. 1. a 6. měsíc bylo zastoupení vizu 1,0 u obou souborů shodné a to 46,7 % 1. měsíc a 36,7 % 6. měsíc.

42

Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 1,0)

% očí

50 40 30 20

střední myopie

10 0

vysoká myopie

1M

3M

6M

čas [měsíc]

12M

Graf 2. Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 1,0)

c) Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 0,66 v čase)

Graf 3 znázorňuje procentuální výskyt nekorigované zrakové ostrosti 0,66 v souboru

střední a vysoké myopie v jednotlivých časových intervalech po zákroku. Po celou dobu sledování bylo zastoupení této zrakové ostrosti vyšší v souboru vysoké myopie. Hodnoty zde

dosahovaly 33,3 % 1. měsíc, 33,3 % 3. měsíc, 36,7 % 6. měsíc a 27,6 % 12. měsíc

po zákroku. Oproti tomu v souboru střední myopie dosahovaly hodnoty 16,7 % 1. měsíc, 20 % 3. měsíc, 3,3 % 6. měsíc a 7,4 % 12. měsíc po zákroku.

Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 0,66)

% očí

40 30

střední myopie

20

vysoká myopie

10 0

1M

3M

6M

čas [měsíc]

12M

Graf 3. Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 0,66)

43 d) Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 0,5 v čase)

Procentuální výskyt nekorigované zrakové ostrosti 0,5 v souboru střední a vysoké myopie

v jednotlivých sledovaných intervalech po zákroku znázorňuje graf 4. Z grafu je patrné,

že se tato zraková ostrost vyskytla pouze v souboru vysoké myopie. Procentuální zastoupení tohoto vizu bylo 10 % 1. měsíc, 3,3 % 3. a 6. měsíc a 6,9 % 12. měsíc.

% očí

Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 0,5) 12 10 8 6 4 2 0

střední myopie

vysoká myopie

1M

3M

6M

čas [měsíc]

12M

Graf 4. Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 0,5)

e) Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 0,33 a horší v čase)

Graf 5 znázorňuje procentuální výskyt nekorigované zrakové ostrosti 0,33 a horší

v souboru střední a vysoké myopie v jednotlivých sledovaných intervalech po zákroku. Opět je zde patrné, že se tato zraková ostrost vyskytla pouze v souboru vysoké myopie. 1., 3. a 6. měsíc ve stejné hodnotě 3,3 %. 12. měsíc to bylo již 0 %.

44

Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 0,33 a horší) % očí

4 3

střední myopie

2

vysoká myopie

1 0

1M

3M

6M

čas [měsíc]

12M

Graf 5. Vývoj UCVA v čase (% zastoupení vizu 0,33 a horší)

8.5.2 Vývoj průměrné pooperační refrakce Sledovala jsem

vývoj průměrné pooperační

refrakce (sférické a cylindrické)

v jednotlivých časových intervalech v souboru střední a vysoké myopie. a) Sférická refrakce

Průměrná hodnota předoperační sférické refrakce byla v souboru střední myopie -4,38 D ±

0,92. Graf 6 zaznamenává redukci na pooperační hodnoty -0,02 D ± 0,21 1. měsíc, -0,02 D ± 0,16 3. měsíc, -0,02 D ± 0,16 6. měsíc a -0,02 D ± 0,26 12. měsíc. Dosažená pooperační sférická refrakce tedy vykazuje vysokou stabilitu po celou sledovací dobu.

V souboru vysoké myopie byla průměrná hodnota předoperační sférické refrakce -8,01 D

± 1,47. I v tomto souboru je patrná redukce a to na pooperační hodnoty -0,11 D ± 0,46 1. měsíc, -0,24 D ± 0,71 3. měsíc, -0,17 D ± 0,43 6. měsíc a -0,27 D ± 0,47 12. měsíc (Graf 6). Zde je již patrná mírná regrese pooperační refrakce.

Statisticky významný rozdíl v hodnotách sférické refrakce mezi oběma soubory byl

prokázán předoperačně (t-test, p≤ 0,05) a dále pak 3. a 12. měsíc pooperačně (t-test, p≤ 0,05).

45

průměrná hodnota sférické refrakce [D]

Vývoj průměrné pooperační sférické refrakce

0 -2

předoper.

1M

3M

6M

12M

-4

střední myopie

-6

vysoká myopie

-8 -10

čas [měsíc]

Graf 6. Vývoj průměrné pooperační sférické refrakce

b) Cylindrická refrakce

Průměrná pooperační cylindrická refrakce byla více kolísavá po celou dobu sledování

v obou souborech (Graf 7). Vyšších hodnot dosahovala v souboru vysoké myopie. Nejčastější

příčinou zde byla horší fixace vysoce myopického oka, decentrovaná fotoablace nebo nepravidelnosti hojení.

Průměrná hodnota předoperační cylindrické refrakce byla v souboru střední myopie

-0,5 Dcyl ± 0,38. Dále je patrná redukce na pooperační hodnoty -0,21 Dcyl ± 0,41 1. měsíc, -0,19 Dcyl ± 0,45 3. měsíc, -0,24 Dcyl ± 0,42 6. měsíc a -0,04 Dcyl ± 0,44 12. měsíc.

V souboru vysoké myopie byla průměrná hodnota předoperační cylindrické refrakce

-0,55 Dcyl ± 0,35. Také zde došlo k redukci na pooperační hodnoty -0,26 Dcyl ± 0,6 1. měsíc, -0,37 Dcyl ± 0,67 3. měsíc, -0,3 Dcyl ± 0,69 6. měsíc a -0,20 Dcyl ± 0,65 12. měsíc.

Statisticky významný rozdíl v hodnotách cylindrické refrakce mezi oběma soubory byl

prokázán pouze 12. měsíc pooperačně (t-test, p≤ 0,05).

46

-0,2

12 M

6M

3M

do pe r.

-0,1

1M

0

př e

průměrná hodnota cylindrické refrakce [D]

Vývoj průměrné pooperační cylindrické refrakce

-0,3

střední myopie

-0,5

vysoká myopie

-0,4 -0,6

čas [měsíc]

Graf 7. Vývoj průměrné pooperační cylindrické refrakce

8.5.3 Výskyt komplikací v souboru střední a vysoké myopie a) Soubor střední myopie

Tabulka 2 popisuje výskyt komplikací v souboru střední myopie. Komplikace jsou

v ní rozděleny na peroperační a pooperační a dále pak podle typu. Ke každému typu

komplikace je vždy uvedena absolutní a relativní četnost výskytu. Statistická významnost výskytu jednotlivých typů komplikací byla hodnocena Fischerovým exact testem.

V souboru střední myopie se vyskytly tyto komplikace: decentrovaná fotoablace, detritus,

epiteliální invaze, fibróza, glare, haze, neúplná lamela, striae a syndrom suchého oka. Z tab. 2 je patrné, že jedinou peroperační komplikací byla neúplná lamela a to u 1 oka (3,3 % z celého

sledovaného souboru). Reoperace (nový LASIK) byla provedena 3 měsíce po primárním

výkonu. Nejčastějšími pooperačními komplikacemi v tomto souboru byly fibróza 20 % (Obr. 18), detritus 16,7 %, epiteliální invaze 13,3 % (Obr. 19), glare 13,3 % a syndrom suchého oka 13,3 %. Statisticky významný výskyt typu komplikace byl prokázán pouze u fibrózy (Fischer exact test, p≤ 0,05).

47 Tabulka 2. Výskyt komplikací v souboru střední myopie Peroperační komplikace typ komplikace neúplná lamela Pooperační komplikace typ komplikace decentrovaná fotoablace detritus epiteliální invaze fibróza glare haze neúplná lamela striae syndrom suchého oka

absolutní četnost (počet očí) 1

relativní četnost (výskyt v %) 3,3

absolutní četnost (počet očí) 2 5 4 6 4 1 1 3 4

relativní četnost (výskyt v %) 6,7 16,7 13,3 20* 13,3 3,3 3,3 10 13,3

Hodnoceno Fischerovým exact testem, hodnoty < 0,05 jsou statisticky významné* Fibróza vznikla nejčastěji vlivem drobného defektu lamely, nepravidelného hojení nebo

následkem fotoablačního působení excimer laseru. Ve 3 případech zapříčinila snížení nejlépe korigované zrakové ostrosti a glare. Detritus v mezistyčných plochách přetrvával vlivem

nedokonalého výplachu peroperačně. Během sledovací doby došlo k postupné resorpci při lokální aplikaci steroidů bez vlivu na výslednou zrakovou ostrost. 4 pacienti udali na cílený dotaz obtíže s glare (pocit oslnění), a to především za šera a v noci při řízení

automobilu. Syndrom suchého oka, diagnostikovaný ve 4 případech, přetrvával především první 3 měsíce po zákroku. Po lokální aplikaci epitelizantií došlo ke stabilizaci slzného filmu a vymizení subjektivních obtíží.

Obrázek 18. Fibróza lamely – vysoce myopické oko 3. měsíc po LASIKu [8]

48

Obrázek 19. Epiteliální invaze – myopické oko 1. měsíc po LASIKu [8]

b) Soubor vysoké myopie

Výskyt komplikací v souboru vysoké myopie popisuje tabulka 3. Komplikace jsou

v ní rozděleny stejně jako je tomu v tab. 2 (viz výše).

V souboru vysoké myopie se vyskytly tyto komplikace: decentrovaná fotoablace, detritus,

dvojité vidění, epiteliální invaze, fibróza, glare, haze, neúplná lamela, reoperace, řízení

automobilu v noci, striae, syndrom suchého oka a vidění „s duchy“. Z tab. 3 je patrné, že

jedinou peroperační komplikací byla opět neúplná lamela 3,3 %. Reoperace (nový LASIK) byla také provedena 3 měsíce po primárním výkonu. Nejčastějšími pooperačními

komplikacemi v tomto souboru byly fibróza 30 %, decentrovaná fotoablace 23,3 % (Obr. 20), striae 23,3 %, syndrom suchého oka 20 % (Obr. 21) a počet provedených reoperací 16,7 %. Statisticky významný výskyt typu komplikace byl prokázán u decentrované fotoablace, fibrózy, strií (záhybů lamely) a syndromu suchého oka (Fischer exact test, p≤ 0,05).

49 Tabulka 3. Výskyt komplikací v souboru vysoké myopie Peroperační komplikace

absolutní četnost (počet očí) 1

relativní četnost (výskyt v %) 3,3

absolutní četnost typ komplikace (počet očí) decentrovaná fotoablace 7 detritus 1 dvojité vidění 1 epiteliální invaze 2 fibróza 9 glare 3 haze 3 reoperace 5 řízení automobilu v noci 2 striae 7 syndrom suchého oka 6 vidění „s duchy" 1

relativní četnost (výskyt v %) 23,3* 3,3 3,3 6,7 30* 10 10 16,7 6,7 23,3* 20* 3,3

typ komplikace neúplná lamela Pooperační komplikace

Hodnoceno Fischerovým exact testem, hodnoty < 0,05 jsou statisticky významné* Následkem fibrózy došlo u 7 očí tohoto souboru ke snížení zrakové ostrosti a vzniku

glare. Decetrovaná fotoablace byla diagnostikována v 7 případech. Nejčastější příčinou této komplikace zde byla horší fixace vysoce myopického oka během operace a nepravidelnosti hojení pooperačně. U všech očí došlo ke vzniku indukovaného astigmatismu a snížení nejlépe

korigované zrakové ostrosti o 1-2 řádky. U 7 očí se vyskytly hluboké intrastromální striae v lůžku lamely následkem větší hloubky fotoablace při vysoké myopii. U 2 očí ovlivnily

výslednou zrakovou ostrost. 6 očí mělo diagnostikováno syndrom suchého oka, který přetrvával především první 3 měsíce po zákroku. Po lokální aplikaci epitelizantií došlo

ke stabilizaci slzného filmu a vymizení subjektivních obtíží. V 5 případech bylo přistoupeno k reoperaci průměrně 4,6 měsíce ± 0,55 po primárním zákroku. Vždy se provedlo odklopení

lamely a dolaserování zbytkové refrakce. Průměrná sférická refrakce pro dolaserování byla

-1 D ± 1,37 a astigmatismus -0,5 Dcyl ± 1,1. V průběhu reoperací nenastaly žádné komplikace.

50

Obrázek 20. Topografický nález (EYESYS) - decentrovaná fotoablace[8]

Obrázek 21. Syndrom suchého oka - oblast flapu (po obarvení 0,15 % fluoresceinem) [8]

8.5.4 Index bezpečnosti v čase v souboru střední a vysoké myopie Pomocí indexu bezpečnosti můžeme stanovit bezpečnost zákroku. Jedná se o poměr

pooperační BCVA a předoperační BCVA (BCVA = best corrected visual acuity, nejlépe korigovaná zraková ostrost). Čím vyšší je index bezpečnosti, tím vyšší je bezpečnost zákroku.

Index bezpečnosti jsem sledovala v jednotlivých časových intervalech po zákroku (1.,

3., 6. a 12. měsíc). Z grafu 8 je patrné, že vyšší hodnoty indexu bezpečnosti byly dosaženy v souboru vysoké myopie oproti souboru střední myopie. Nebyl však shledán statisticky významný rozdíl (t-test, p> 0,05).

51 Hodnoty indexu bezpečnosti v souboru vysoké myopie byly 1. měsíc 0,96, 3. měsíc

1,06, 6. měsíc 1,07 a 12. měsíc po zákroku 1,11. V souboru střední myopie byly hodnoty indexu bezpečnosti 1. měsíc 0,98, 3. měsíc 1,03, 6. měsíc 1,06 a 12. měsíc po zákroku 1,07.

Index bezpečnosti v čase index bezpečnosti

1,15 1,1

1,05

střední myopie

1

0,95

vysoká myopie

0,9

0,85

1M

3M

6M 12M

čas [měsíc]

Graf 8. Index bezpečnosti v čase

52

9. DISKUSE

Chirurgická korekce středních a vysokých stupňů myopie je v literatuře často

diskutovaná otázka. Nejčastěji užívanou metodou korekce jsou rohovkové laserové zákroky: PRK a LASIK.

Při myopickém LASIKu je limitující

především reziduální stromální tloušťka

po fotoablaci a šíře fotoablační zóny. Nevýhodou je možný vznik rohovkové ektázie

(protenčení rohovky). Rovněž regrese pooperační refrakce není zanedbatelná [6,24,26]. Parametry, které zvyšují výsledný efekt při laserové korekci vysoké myopie jsou především

charakter fotoablačního profilu a šíře optické a tranzitorní zóny. Tím se redukují následné kvalitativní optické komplikace jako glare a halo. Důležitou roli hraje také vylepšení

softwarového vybavení laserového přístroje, aktivní eye-tracking systém a mikrokeratomy s možností tvorby širokého flapu.

Většina studií zabývajících se výsledky myopického LASIKu se snaží určit přibližný

limit pro provedení zákroku [2,5,6,20]. Je nutné, aby byla zajištěna bezpečnost zákroku bez kompromisu změny kvalitativních zrakových funkcí vlivem malé optické zóny. Optická

zóna by měla být lehce širší než je šíře skotopické zornice. Mělo by být zachováno 50-55 % reziduální tloušťky rohovky (minimálně 250 - 300 µm) jako prevence následné pooperační ektázie. Proto je lépe volit LASIK maximálně do –15 D. Nejvíce sledovanými parametry jsou změna UCVA (= uncorrected visual acuity, nekorigovaná zraková ostrost), BCVA (= best corrected visual acuity, nejlépe korigovaná zraková ostrost) a výsledná pooperační refrakce.

Zaldivar a autoři [31] hodnotili ve své studii z r. 1998 výsledky a stabilitu LASIKu

u předoperační myopie od –5,5 D do –11,5 D. Použili excimer laser Nidek EC- 5000. Sledovací doba byla pouze 6 měsíců. Sledovaný soubor tvořilo 84 očí s průměrnou vstupní refrakcí sférickou –8,62 D ± 1,27

a cylindrickou –1,84 Dcyl ± 1,02. Výsledky byly

povzbudivé. Průměrný pooperační sférický ekvivalent byl při poslední kontrole –0,6 D ± 0,84 a průměrná pooperační cylindrická refrakce –0,39 Dcyl ± 0,9. 22 % očí mělo UCVA 1,0 a

lepší. BCVA 1,0 a lepší byla dosažena u 17 % očí. Jeden pacient ztratil 1 řádek BCVA vlivem epidemické keratokonjunktivitidy.

Magallanes s autory [20] hodnotí ve své studii z roku 2001 stabilitu a stupeň regrese

u střední a vysoké myopie po LASIKu se sledovací dobou 2 roky. Sledovaný soubor tvořilo

52 očí 37 pacientů. Pacienti byli rozděleni na dvě skupiny. 1. skupina: střední a vysoká myopie do –15 D a 2. skupina: extrémní myopie nad –15 D. U 1. skupiny byla výsledná

průměrná pooperační refrakce –0,07 D ± 0,28 (p = 0,2) se zvýšením pooperační keratometrie

53 o 0,05 D ± 0,46 (p > 0,6) a změnou centrální tloušťky rohovky o 7,5 mikrometrů ± 12,2 (p = 0,006).

Ve 2. skupině byla zaznamenána signifikantní myopická regrese –0,7 D ± 0,7 (p = 0,001)

se změnou centrální keratometrie o 0,4 D ± 0,5 (p = 0,01), ale nevýrazným zvýšením tloušťky

rohovky o 2,4 mikrometrů ± 9,7 (p = 0,35) po dvou letech. U jednoho oka ve 2. skupině

vznikla progresivní rohovková ektázie se ztrátou UCVA i BCVA. Z výsledků studie

vyplynulo, že 1. rok po LASIKu byl zaznamenán časný myopický shift (regrese) následkem epiteliální hyperplazie rohovky. U myopie nad –15 D bylo prokázáno vyšší riziko regrese vady a vznik stromální ektázie (protenčení rohovky) a to především 2. rok po zákroku. Roli zde hrají patologicko anatomické parametry vysoce myopického oka. Tyto oči mají vyšší

elasticitu rohovky a relativně tenkou skléru a mohou proto reagovat odlišně než oči s nízkou myopií. Určitou roli zde mají i jiné mediátory, které se účastní procesu hojení rohovky.

Dada s autory [5] hodnotili ve své studii z r. 2003 výsledky LASIKu u myopie od –10

do -19 D při užití excimer laseru Keracor 217 firmy Chiron Technolas. Sledovaný soubor tvořilo 65 očí 37 pacientů. Sledovací doba byla rovněž 6 měsíců. Autoři prokázali zlepšení BCVA i UCVA ( průměrná předoperační BCVA byla zlepšena z hodnoty 0,74 ± 0,23 na 0,81 ± 0,23 pooperačně a průměrná předoperační UCVA z hodnoty 0,02 ± 0,02 na hodnoty 0,53 ±

0,25 pooperačně). UCVA 1,0 a lepší byla dosažena u 26,2 % očí. Výsledný průměrný pooperační ekvivalent byl po 6 měsících –1,78 D ± 2,08. Tuto metodu autoři hodnotí jako efektivní pro korekci vysoké myopie.

Lorencová a autoři [18] sledovali ve své práci v r. 2001 účinnost, bezpečnost a

stabilitu LASIKu u myopie od –6,0 do –9,0 D. Po 12 měsících dosáhli průměrného pooperačního sférického ekvivalentu -0,14 D ± 0,86, průměrný pooperační cylindr byl -1,26 Dcyl ± 0,89. UCVA dosáhla hodnot 0,75 ± 0,25 a BCVA 0,89 ± 0,20.

Shaikh s autory [27] hodnotil ve své studii z r. 2002 bezpečnost, efektivitu a výsledné

zrakové funkce při korekci střední a vysoké myopie metodou LASIK užitím excimer laseru Technolas 217. Jednalo se o prospektivní studii 110 očí 58 pacientů s průměrným

předoperačním sférickým ekvivalentem -4,87 D ± 2,5. Sledovací doba byla ale pouze

3 měsíce. Autoři dosáhli výsledné průměrné pooperační sférické refrakce -0,23 D ± 0,4 a astigmatismu 0,28 Dcyl ± 0,3. Po 3 měsících mělo 83 % očí UCVA 1,0 a lépe. 90 % očí mělo pooperační refrakci do ± 0, 5 D.

Beer s autory [2] hodnotil ve své studii z r. 2005 efektivitu a bezpečnost metody

LASIK při korekci střední a vysoké myopie. Srovnával především procento reoperací a

výskyt komplikací po zákroku LASIK. Průměrná předoperační sférická refrakce souboru

54 byla -8,38 D a průměrná předoperační cylindrická refrakce -1,0 Dcyl. U 15 % očí byli autoři

nuceni provést reoperaci pro regresi (-2,78 D a -0,43 Dcyl). UCVA 0,5 a lépe dosáhlo 53 %

očí po primárním zákroku a 93 % očí po reoperaci. Výsledná průměrná pooperační refrakce byla po primárním zákroku v souboru střední myopie -0,8 D ± 0,83 a u vysoké myopie -1,37

D ± 1,33. Po reoperaci byla výsledná dosažená refrakce -0,47 D ± 0,66 v obou souborech. Autoři vyslovili závěr, že korekce vysoké myopie (především nad -8 D) je zatížena vyšším

rizikem podkorigování primárního zákroku a dále rizikem regrese pooperačně. Přesto však znamená výrazné zlepšení nekorigovaného vizu do dálky po zákroku.

Ve své studii jsem srovnávala výslednou UCVA (% zastoupení jednotlivé zrakové

ostrosti) a průměrnou pooperační refrakci v souboru střední a vysoké myopie 1., 3., 6. a 12 měsíců po zákroku LASIK. Oba soubory tvořilo 30 očí 18 pacientů. V souboru střední

myopie jsem prokázala lepší hodnoty výsledné průměrné pooperační UCVA oproti souboru vysoké myopie. U střední myopie se zlepšila průměrná předoperační UCVA z 0,06 ± 0,04 na hodnoty 1,0 ± 0,2 1. měsíc po zákroku, v dalších intervalech (3., 6. a 12. měsíc)

až na průměrné hodnoty 1,1 ± 0,19. Oproti tomu u vysoké myopie došlo ke zlepšení průměrné předoperační hodnoty UCVA 0,03 ± 0,02 na hodnoty 0,8 ± 0,2 1. měsíc, 0,9 ± 0,3 3. a

6. měsíc a 1,0 ± 0,03 12. měsíc po zákroku. Jedná se tedy o lepší výslednou UCVA, než cituje práce Dady [5] a Lorencové a autorů [18]. Rovněž jsem tímto prokázala, že stabilizace nekorigované zrakové ostrosti probíhá v souboru vysoké myopie pomaleji.

V našem souboru střední myopie dosáhlo 12. měsíc po zákroku výslednou UCVA

1,0 a lépe 92,6 % očí, v souboru vysoké myopie to bylo pouze 65,5 % očí. Jedná se tedy o lepší výsledky než v citovaných studiích Zaldivara [31] a Dady [5], ale horší výsledek

než

ve studii Shaikha a autorů [27]. V své studii jsem dále prokázala výslednou průměrnou

hodnotu pooperační sférické refrakce 12. měsíc po zákroku u střední myopie -0,02 D ± 0,26 a u vysoké myopie -0,27 D ± 0,47. Jedná se o horší výsledek (především v souboru vysoké myopie) oproti práci Magallanese [20] a Lorencové a autorů [18], ale srovnatelný výsledek se studií Shaikha [27].

Mnoho prací v literatuře se zabývá výskytem možných komplikací při LASIKu [6,25,

30,31]. Wilson a autoři [30] hodnotili nejčastější typ komplikací u myopického LASIKu

následovně: nepravidelnosti lamely, epiteliální invaze, indukovaný astigmatismus, regrese a překorigování výkonu. Doughman a autoři [6] prokázali ve své studii z r. 2003 vyšší riziko

ztráty zrakové ostrosti (BCVA) po LASIKu u střední a vysoké myopie (o 2 a více řádků

Snellenových optotypů) a rovněž vyšší riziko peroperačních komplikací při tvorbě lamely.

Ruiz –Moreno s autory [25] hodnotili ve své studii z roku 2003 procento výskytu závažných

55 vitreoretinálních komplikací po myopickém LASIKu. LASIK provedli u 3009 očí

s průměrným předoperačním ekvivalentem -13,5 D ± 3,3. U 11 očí (0,36 %) se vyskytla amoce průměrně po 24,6 měsících ± 20,4 po operaci a u 10 očí (0,33 %) vznikla choroidální

neovascularizace po 30,2 měsících ± 19,3. U 1 oka byl zaznamenán vznik makulární díry 12

měsíců po LASIKu. Autoři vyslovili závěr, že LASIK představuje nízké riziko pro vznik

vitreoretinálních komplikací. V mé studii nebyl tento typ komplikace zaznamenán. Nejčastějším typem komplikace v mé studii byla v souboru vysoké myopie po LASIKu decentrovaná fotoablace (u 23,3 % případů), fibróza lamely (u 30 % případů), striae lamely

(u 23,3 % očí) a syndrom suchého oka (u 20 % očí). Nejčastější pravděpodobnou příčinou decentrované fotoablace byla horší fixace vysoce myopického oka a nepravidelnosti hojení pooperačně. U 7 očí se vyskytly hluboké intrastromální striae v lůžku lamely, u 2 očí

ovlivnily výslednou nekorigovanou zrakovou ostrost. Syndrom suchého oka byl maximálně

vyjádřen první 3 měsíce po zákroku. Projevoval se subjektivními obtížemi (dyskomfort, kolísání zrakové ostrosti, pálení), sníženou stabilitou

slzného filmu a přibarvujícími se

defekty epitelu v oblasti lamely. Reoperace byla provedena u 16,7 % očí souboru. Jedná se o výsledek srovnatelný se studií Beera a autorů [2].

Většina citovaných studií naší i zahraniční literatury se shoduje na vysoké efektivitě,

bezpečnosti a dobré předpověditelnosti výsledné pooperační refrakce metody LASIK především při korekci střední myopie. Většina autorů vyslovila závěr, že korekce vysoké myopie je zatížena vyšším rizikem podkorigování primárního zákroku, dále rizikem regrese

pooperačně, vyšším výskytem komplikací a rizikem ztráty nejlépe korigované zrakové

ostrosti. Přesto však znamená výrazné zlepšení nekorigovaného vizu do dálky po zákroku. Obdobné závěry jsem prokázala rovněž z výsledků mé studie.

56

10. ZÁVĚR

Cílem výzkumné části této diplomové práce bylo zjištění výsledků vývoje

nekorigované zrakové ostrosti v čase, vývoje průměrné pooperační sférické a cylindrické

refrakce v čase, zjištění výskytu komplikací a bezpečnosti laserového refrakčního zákroku metodou LASIK v souboru střední a vysoké myopie.

Srovnáním výsledků laserové korekce metodou LASIK v obou sledovaných souborech

jsem dospěla k závěrům:

1. Vyšší procentuální zastoupení nekorigované zrakové ostrosti 1,25 bylo dosaženo v souboru střední myopie. Nekorigovaná zraková ostrost 1,0 se vyskytla v obou sledovaných souborech 1. a 6. měsíc po zákroku ve stejném procentuálním zastoupení. 3. a 12. měsíc byl patrný rozdíl s vyšším zastoupením v souboru vysoké myopie. Nekorigovaná zraková ostrost 0,66, 0,5, 0,33 a horší byla po celou dobu sledování ve vyšším procentuálním zastoupení v souboru vysoké myopie.

2. Průměrná pooperační sférická refrakce byla vyšší (tj. horší) v souboru vysoké myopie

oproti souboru střední myopie. Statisticky významný rozdíl byl prokázán předoperačně (t-test, p≤ 0,05) a dále pak 3. a 12. měsíc po operaci (t-test, p≤ 0,05).

Průměrná pooperační cylindrická refrakce byla rovněž vyšší v souboru vysoké myopie. Statisticky významný rozdíl byl prokázán pouze ve 12. měsíci pooperačně (t-test, p≤ 0,05).

3. V souboru střední myopie byl prokázán statisticky významný výskyt fibrózy lamely (Fischer exact test, p≤ 0,05).

V souboru vysoké myopie to byl výskyt decentrované fotoablace, fibrózy a strií lamely a syndromu suchého oka (Fischer exact test, p≤ 0,05).

4. Bezpečnost laserového refrakčního zákroku metodou LASIK jsem stanovila pomocí tzv.indexu bezpečnosti. Ten byl po celou dobu sledování vyšší v souboru vysoké myopie. Nebyl však prokázán statisticky významný rozdíl (t-test, p> 0,05).

Prokázala jsem tímto, že LASIK se jeví jako efektivní a bezpečná metoda laserové

korekce střední a vysoké myopie.

57 Při korekci střední myopie je však touto metodou dosažena lepší výsledná nekorigovaná

zraková ostrost, nižší a stabilnější pooperační refrakce (sférická i cylindrická) a nižší výskyt závažnějších komplikací.

58

11. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY (1) Baštecký, R.: Zrakové vady; Praktická brýlová optika, Praha: R+H Optik, 1997, str. 16 (2) Beer, M. H.; Hjortdal, J.O.; Ehlers, N.: Efficacy and safety of laser-assisted in situ keratomileusis for myopia. Ugeskr Langer. 2005, 26: str. 3688- 3691.

(3) Brožek, B.: Krátkozrakost; Domácí oční lékař, Praha: Ivo Železný, 1998, str. 20 (4) Buratto, L.; Brint, S.: LASIK-surgical techniques and complications, Danvers: Slack Incorporated, 2000; str. 66 – 85

(5) Dada, T.; Sudan, R.; Sinha, R. et al.: Results of Laser in Situ Keratomileusis for Myopia of –10 to –19 Diopters with a Technolas 217 Laser. J Refract Surg., 19, 2003; 1: str. 44 –47

(6) Doughman, D. J.; Hardten, D. R.: Loss of Vision after Laser in Situ Keratomileusis. Eye Contact Lens., 29, 2003; 1 Suppl.: str. 135 – 138

(7) Filipec, M.: Anatomie, embryologie a fyziologie rohovky. In: Kraus, H. a kolektiv:

Kompendium očního lékařství, Praha: Grada Publishing, 1997, str. 89

(8) Horáčková, M: Komplikace metody LASIK. Práce k atestaci z oftalmologie II. stupně.

2001

(9) Horáčková, M: Zhodnocení metod refraktivní chirurgie a stanovení jejich efektivity.

Disertační práce, 2004

(10) Hycl, J.: Lasery v očním lékařství. In: Kraus, H. a kolektiv: Kompendium očního

lékařství, Praha: Grada Publishing, 1997, str. 305-306

(11) Hycl, J.: Refrakce a korekce refrakčních vad. In: Kraus, H. a kolektiv: Kompendium očního lékařství, Praha: Grada Publishing, 1997, str. 290 – 295

(12) Informační materiál oční kliniky FN Brno Bohunice (k metodám PRK a LASIK)

59 (13) Informační materiál oční kliniky Lexum, str. 20 – 30, str. 39 (14) Krachmer, J. H.; Mannis, M. J.; Holland, E. J.: Cornea – Surgery of the cornea and conjunctiva, vol. III, St. Louis: Mosby-Year Book, 1997, str. 2171 a 2172

(15) Kraus, H.: Vyšetřovací metody v očním lékařství. In: Kraus, H. a kolektiv:

Kompendium očního lékařství, Praha: Grada Publishing, 1997, str. 26 – 27

(16) Kvapilíková, K.: Obaly bulbu. In: Anatomie a embryologie oka, Brno: IDV PZ v Brně, 2000, str. 31 –32

(17) Kvapilíková, K.: Pevný obal oka (tunica externa fibrosa). In: Anatomie a embryologie

oka, Brno: IDV PZ v Brně, 2000, str. 34 – 38

(18) Lorencová, V.; Rozsíval, P.; Feuermannová, A.; Kvasnička, J.: PRK a LASIK

u pacientů s myopií od –6 do –9 D. Česká a slovenská Oftalmologie, 57, 2001; 6: str. 395 – 402

(19) Loukotová, V.: Význam aberací vyšších řádů a možností jejich vyšetření (přednáška OPTA 2006)

(20) Magallanes, R.; Shah, S.; Zadok, D. et al.: Stability After Laser in Situ Keratomileusis

in Moderately and Extremely Myopic Eyesy. J Cataract Refract Surg., 27, 2001; 7: str. 1007 – 1012

(21) McGhee, Ch. N. J.; Ellerton, Ch. R.: Complications of excimer laser photorefractive surgery. In: McGhee, Ch. N. J.; Taylor, H. R.; Gartry, D. S.; Trokel, S. L.: Excimer laser in ofthalmology, London: Martin Dunitz, 1997, str. 379 – 399

(22) Novák, P.: Současný pohled na problematiku refrakční chirurgie. In: Kuchynka, P.:

Trendy soudobé oftalmologie, Praha: Galén, 2000, str. 81 - 96

(23) Oliveros, G.: Two Presbyopic Multifocal LASIK Techniques Provide Good Preliminary

Results. EuroTimes, 9, 2004; 5: str. 33

60 (24) Pallikaris, I. G.; Siganos, P. S.: LASIK. Slack Incorp., 1998 (25) Ruiz – Moreno, J. M.; Alio, J. L.: Incidence of Retinal Disease Following Refractive Surgery in 9 239 eyes. J Refract Surg., 19, 2003; 5: str. 534 – 547

(26) Serdarevic, O.: Refractive Surgery. Current Techniques and Management. 1997, str. 151-163

(27) Shaikh, N.M.; Mance, E.E.: Laser in situ keratomileusis for myopia and compound

myopic astigmatism using the Technolas 217 scanning-spot laser. J. Cataract Refract Surg. 2002, 28: str. 485- 490

(28) Vrabec, F.: Morfologie oka a zrakové dráhy. In: Syka, J.; Voldřich, L.; Vrabec, F.:

Fyziologie a patofyziologie zraku a sluchu, Praha: Avicenum, 1981, str. 24

(29) Vrbová, M. a kolektiv: Lasery a moderní optika (oborová encyklopedie), Praha: Prometheus, 1994, str. 91

(30) Wilson, S. E.: LASIK: Management of Common Complication. Laser in Situ Keratomileusis. Cornea, 17, 1998; 2: str. 459- 467

(31) Zaldivar, R.; Davidorf, J.M.; Oscherow, S.: Laser in Situ Keratomileusis for Myopia from –5,50 to –11,50 Diopters with Astigmatism. J Refract Surg., 14, 1998; 1: str. 19 – 25 (32) http://www.cocky.cz/, 12/2005

(33) http://www.csrkch.cz/wwwroot/czech/faqs.html, 01/2006

(34) http://www.lasik.cz, 01/2006 (35) http://www.ofta.cz, 01/2006

(36) http://www.okoptik.cz/vady.htm , 10/2003 (37) http://www.q-vision.cz, 01/2006

(38) http://www.ulz.cz/ocni.htm , 02/2006