Stereotactische dikkenaaldbiopsie bij de diagnostiek van niet-palpabele afwijkingen in de mamma: een betrouwbaar alternatief voor excisiebiopsie*

Oorspronkelijke stukken

Stereotactische dikkenaaldbiopsie bij de diagnostiek van niet-palpabele afwijkingen in de mamma: een betrouwbaar alternatief voor excisiebiopsie* h.m.verkooijen, p.h.m.peeters, i.h.m.borel rinkes, w.p.th.m.mali en th.j.m.v.van vroonhoven‡ De standaardprocedure voor de diagnostiek van nietpalpabele, voor carcinoom verdachte afwijkingen in de borst is de draadgelokaliseerde excisiebiopsie.1 Vanwege de nadelen die met deze ingreep samenhangen (algehele narcose, mutilatie van huid- en borstweefsel, hoge kosten) zijn de afgelopen jaren diverse minimaal invasieve alternatieven geïntroduceerd. Een van deze alternatieven is stereotactische dikkenaaldbiopsie.2 Het aantal studies naar de betrouwbaarheid hiervan met adequate chirurgische of klinische follow-up is beperkt en in de meeste studies is er selectie van patiënten.3 Desondanks wordt deze ingreep in veel landen, waaronder de Verenigde Staten, op grote schaal toegepast.4 5 In methodologisch goede studies varieert de sensitiviteit van stereotactische dikkenaaldbiopsie van 9499%.4 6 7 Als borstkanker relatief zeldzaam is bij vrouwen die zijn verwezen voor een biopsie, is het risico dat borstkanker gemist wordt met stereotactische dikkenaaldbiopsie klein, ongeacht of de sensitiviteit 94 of 99% is.3 4 Dit is bijvoorbeeld het geval in de VS, waar bij 1020% van de vrouwen die zijn verwezen voor biopsie, borstkanker gediagnosticeerd wordt. In Nederland is dit percentage hoger: ongeveer 60% van de voor biopsie verwezen vrouwen heeft borstkanker.8 In een dergelijke populatie beïnvloedt een verschil van 5% in sensitiviteit wel degelijk het risico een maligniteit te missen. In de hier beschreven ‘Core biopsy after radiological localisation’(COBRA)-studie werd geëvalueerd of de diagnostische betrouwbaarheid van stereotactische dikkenaaldbiopsie groot genoeg is om draadgelokaliseerde excisiebiopsie in Nederland te vervangen. Voor methodologische details verwijzen wij naar het oorspronkelij*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in International Journal of Cancer (2002;99:853-9) met als titel ‘Diagnostic accuracy of stereotactic large-core needle biopsy for nonpalpable breast disease: results of a multicenter prospective study with 95% surgical confirmation’. ‡Namens de ‘Core biopsy after radiological localisation’(COBRA)studiegroep, waarvan de deelnemers achteraan dit artikel zijn vermeld. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Afd. Heelkunde: mw.dr.H.M.Verkooijen, arts-epidemioloog (thans: Geneva University, Institute for Social and Preventive Medicin, Geneva Cancer Registry, Zwitserland); prof.dr.I.H.M.Borel Rinkes en prof.dr.Th.J.M.V.van Vroonhoven (thans: Meander Medisch Centrum, Amersfoort), chirurgen. Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde: mw.dr.P.H.M.Peeters, arts-epidemioloog. Afd. Radiologie: prof.dr.W.P.Th.M.Mali, radioloog. Correspondentieadres: mw.dr.P.H.M.Peeters ([email protected]).

862

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 3 mei;147(18)

Zie ook het artikel op bl. 868. samenvatting Doel. Bepalen van de betrouwbaarheid van stereotactische dikkenaaldbiopsie voor de diagnostiek van niet-palpabele mammaafwijkingen. Opzet. Prospectief. Methode. In de periode 1 april 1997-31 januari 2000 werd in 19 Nederlandse ziekenhuizen aan alle opeenvolgende vrouwen met niet-palpabele borstafwijkingen een stereotactische dikkenaaldbiopsie (14 gauge) aangeboden. Wanneer op grond van deze naaldbiopsie de diagnose ‘borstkanker’ gesteld werd, werd de patiënt gepland voor definitieve chirurgie. Als de naaldbiopsie geen maligniteit liet zien, werd een draadgelokaliseerde excisiebiopsie geadviseerd. Een expertpanel evalueerde alle gevallen waarin de histologische diagnose gesteld met behulp van de naaldbiopsie afweek van die gesteld met behulp van de excisiebiopsie. Op basis van de fout-positieve en -negatieve bevindingen werden behandelrichtlijnen opgesteld. Daarna werden op grond van de studieresultaten de sensitiviteit en specificiteit van naaldbiopsie berekend, met als te herkennen ‘diagnose’ die waar een vervolgingreep geïndiceerd was. Resultaten. Van de 973 vrouwen met 1029 afwijkingen zagen 45 vrouwen van deelname af; 113 (11%) geplande stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedures werden voortijdig afgebroken. Er werden 871 procedures uitgevoerd bij 826 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (uitersten: 29-85). Van deze 871 biopsieprocedures werd 94% gevolgd door een chirurgische ingreep. 13 (1,5%) maal werd met de biopsie onvoldoende materiaal verkregen om een diagnose te stellen. Van de overige 858 naaldbiopsieën werd 56% geclassificeerd als maligne (290 invasief mammacarcinoom en 190 ductaal carcinoom in situ); 5 daarvan waren fout-positief. Daarnaast werd in 13 van de 322 afwijkingen met de diagnose ‘benigne afwijking’ (4%; 95%-BI: 2-7), 6 van de 26 afwijkingen met de diagnose ‘hoogrisicoafwijking’ (23%; 9-44) en 5 van de 30 biopten met de diagnose ‘normaal mammaweefsel’ (17%; 6-35) een maligniteit aangetroffen in het chirurgisch preparaat. Als men ervan uitgaat dat bij een diagnose ‘benigne afwijking’ kan worden volstaan met mammografische follow-up, waren de sensitiviteit en specificiteit van de stereotactische dikkenaaldbiopsie respectievelijk 97% (95-98) en 99% (97-100). Conclusie. De stereotactische dikkenaaldbiopsie is een betrouwbaar instrument voor de diagnostiek van niet-palpabele afwijkingen in de borst. De techniek kan veilig in de praktijk worden gebruikt, mits de ingreep bij de diagnosen ‘hoogrisicoafwijking’ en ‘normaal mammaweefsel’ gevolgd wordt door rebiopsie of draadgelokaliseerde excisiebiopsie.

ke artikel. In dit artikel geven wij een overzicht van de belangrijkste resultaten.

patiënten en methode Vrouwen met niet-palpabele, voor carcinoom verdachte afwijkingen in de borst kwamen in aanmerking voor deelname aan de studie. Zij werden geïncludeerd in 19 Nederlandse ziekenhuizen, in de periode 1 april 1997-31 januari 2000. Exclusiecriteria waren (a) bloedstollingsstoornissen of gebruik van anticoagulantia; (b) onvermogen om 1 uur plat op de buik te liggen; en (c) te slechte beheersing van de Nederlandse taal om het studieprotocol te begrijpen. Er werd zowel toestemming verkregen van de medischethische commissies van de 19 ziekenhuizen als van de individuele patiënten. Na toestemming tot deelname aan de studie werden de patiënten verwezen voor de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure naar een van de volgende 5 ziekenhuizen: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Bosch Medicentrum, Den Bosch, Martini Ziekenhuis, Groningen, Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam en Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam. De procedures werden volgens een standaardprotocol uitgevoerd: de patiënt lag op haar buik op een biopsietafel en de aangedane borst zakte door een opening in de tafel (Fisher Imaging; Denver, Colo., of Lorad Stereoguide; Danbury, Conn.). De afwijking werd met digitale beeldvorming gevisualiseerd, waarna met een automatisch biopsiepistool (bereik 2,2 cm; C.R.Bard; Covington, Ga.) en een 14 gauge dikke naald onder plaatselijke verdoving minimaal 5 biopten werden genomen van iedere afwijking. In geval van een afwijking bestaande uit microcalcificaties werd een röntgenfoto van de biopten gemaakt. Tenminste de helft van de naaldbiopten diende calcificaties te bevatten. Na de ingreep werden de patiënten terugverwezen naar het eigen ziekenhuis, waar verdere diagnostische en therapeutische procedures routinematig plaatsvonden. Wanneer het biopt een invasief carcinoom bevatte, werd definitieve chirurgie gepland (borstsparende chirurgie of mastectomie inclusief okselklierdissectie of schilwachtklierbiopsie). In geval van een ductaal carcinoma in situ (DCIS) werd een lumpectomie of ablatio mammae verricht. In alle andere gevallen werd een draadgelokaliseerde excisiebiopsie geadviseerd. Van patiënten die weigerden deze procedure te ondergaan, werden de gegevens in juli 2000 gekoppeld aan het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) om na te gaan of bij hen, na de stereotactische dikkenaaldbiopsie, borstkanker gediagnosticeerd was. De histologische beoordeling van de naaldbiopten en de excisiepreparaten werd routinematig verricht door 42 pathologen werkzaam in 10 laboratoria. In geval van discrepantie tussen de naaldbiopsie en de chirurgische diagnose reviseerde een commissie van deskundigen (bestaande uit 2 radiologen en 3 pathologen) de mammogrammen, de digitale beelden van de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure en de histologische coupes om de reden van de discrepantie te achterhalen. Klinisch relevante discrepantie werd gedefinieerd als (a) een gunstige naaldbioptdiagnose (‘benigne afwijking’ of ‘normaal’) en een ongunstige chirurgische diag-

nose (‘DCIS’ of ‘invasief carcinoom’); of (b) een ongunstige naaldbioptdiagnose (‘DCIS’ of ‘invasief carcinoom’) en een gunstige chirurgische diagnose (‘benigne afwijking’ of ‘normaal’). Prospectieve dataverzameling vond plaats in het COBRA-coördinatiecentrum in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Statistische analyse. De histologische diagnosen van de naaldbiopsieën en de chirurgische preparaten werden ingedeeld in 5 categorieën: normaal mammaweefsel, benigne afwijking, hoogrisicoafwijking, DCIS en invasief carcinoom.9 De hoogrisicocategorie omvatte de diagnosen ‘atypische ductale hyperplasie’, ‘atypische lobulaire hyperplasie’ en ‘lobulair carcinoma in situ’. Eerder onderzoek liet zien dat de kans op aanwezigheid van een maligniteit sterk verhoogd is in geval van een dergelijke bevinding in een stereotactisch verkregen dikkenaaldbiopt.4 10 11 Vervolgens werden de volgende parameters berekend: – Predictieve waarde van de diagnose ‘normaal mammaweefsel’, gedefinieerd als de proportie van het totaal aantal afwijkingen dat op grond van het naaldbiopt als ‘normaal’ geclassificeerd werd en dat na excisiebiopsie geen maligniteit (DCIS of invasief carcinoom) bleek te bevatten. – Predictieve waarde van de diagnose ‘benigne afwijking’, gedefinieerd als de proportie van het totaal aantal afwijkingen dat op grond van het naaldbiopt als ‘benigne’ geclassificeerd werd en dat na excisiebiopsie geen maligniteit (DCIS of invasief carcinoom) bleek te bevatten. – Onderschatting van hoogrisicoafwijkingen, gedefinieerd als de proportie van het totaal aantal afwijkingen dat op grond van het naaldbiopt als ‘hoog risico’ werd geclassificeerd en waarbij het chirurgische preparaat een carcinoom (DCIS of invasief carcinoom) bevatte. – Onderschatting van DCIS, gedefinieerd als de proportie van het totaal aantal afwijkingen dat door het naaldbiopt als ‘DCIS’ werd geclassificeerd en waarbij na chirurgie een invasief carcinoom werd gevonden. Op basis van deze parameters werden richtlijnen opgesteld voor het beleid bij de verschillende naaldbioptdiagnosen. Hiermee werd het mogelijk de sensitiviteit en specificiteit van de stereotactische dikkenaaldbiopsie te berekenen. resultaten Er werden 973 patiënten met 1029 niet-palpabele afwijkingen aangemeld voor deelname aan de studie (figuur). Er zagen 24 patiënten af van deelname en bij 21 werd de afwijking voorafgaande aan de stereotactische dikkenaaldbiopsie herbeoordeeld als benigne en niet verdacht voor carcinoom. Er werden 984 biopsieprocedures (bij 928 patiënten) daadwerkelijk gestart, maar in 113 (11%) gevallen werd de procedure voortijdig afgebroken. Redenen hiervoor waren onder andere: te kleine borst voor adequate compressie; ligging van de afwijking te dicht tegen de thoraxwand; het niet verdragen van de liggende positie door Ned Tijdschr Geneeskd 2003 3 mei;147(18)

863

973 patiënten met 1029 niet-palpabele afwijkingen gepland voor stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure 45 patiënten uitgevallen 24 zagen af van deelname 21 afwijkingen herbeoordeeld als niet verdacht 984 procedures gestart (928 patiënten) 113 procedures afgebroken 871 procedures voltooid (826 patiënten) 13 onvoldoende diagnostisch materiaal

30 normaal mammaweefsel 322 benigne afwijking 26 hoogrisicoafwijking

190 DCIS 290 invasief carcinoom

Aantallen patiënten met niet-palpabele afwijkingen in de mamma bij wie in principe een stereotactische dikkenaaldbiopsie werd verricht, alsmede de diagnosen die op grond daarvan werden gesteld; DCIS = ductaal carcinoom in situ.

de patiënt. Uiteindelijk werden 871 procedures bij 826 patiënten voltooid. De gemiddelde leeftijd van deze 826 patiënten was 58 jaar (uitersten: 29-85). Van gemiddeld 4% van de vrouwen ontbraken gegevens voor 1 of meer variabelen. Bij 31% (n = 249) was de familieanamnese positief voor borstkanker; 14% (n = 112) had eerder borstkanker gehad en 60% (n = 493) was verwezen naar aanleiding van het landelijk bevolkingsonderzoek. De radiologische bevindingen van de niet-palpabele afwijkingen waren als volgt: 310 (36%) densiteiten; 409 (47%) microcalcificaties zonder begeleidende densiteit; 124 (14%) microcalcificaties met begeleidende densiteit; 26 (3%) architectuurverstoringen en 2 maal (0,2%) focale asymmetrie. Uitkomsten. Bij 13 (1,5%) van de 871 procedures was het voor de patholoog niet mogelijk een diagnose te stellen in verband met onvoldoende kwaliteit of kwantiteit van het met de biopsie verkregen materiaal (zie de figuur). In tabel 1 zijn de diagnosen van de naaldbiopsieën en chirurgische preparaten weergegeven. Daar staan ook de aantallen naaldbiopsiediagnosen die niet waren bevestigd met chirurgische preparaten en de redenen daarvoor. Met behulp van de getallen in tabel 1 werden de predictieve waarden en onderschattingspercentages berekend. Op basis van biopten van 30 naaldbiopsieën werd de diagnose ‘normaal mammaweefsel’ gesteld. Na chirurgische excisie (n = 26) werd in 5 gevallen een maligniteit gevonden (3 DCIS en 2 invasieve carcinomen). Revisie 864

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 3 mei;147(18)

van de digitale opnamen (gemaakt tijdens de biopsie) en van de röntgenfoto’s van de naaldbiopten liet zien dat in 3 gevallen de naaldbiopten van clusters microcalcificaties geen calcificaties bevatten en dat in 2 gevallen de biopsienaald de afwijkingen niet penetreerde. De excisiebiopsie werd geweigerd door 4 patiënten; na een gemiddelde follow-upduur van 25 maanden werd bij geen van hen een carcinoom gevonden. De predictieve waarde van de diagnose ‘normaal mammaweefsel’ komt hiermee op 83% (25/30; 95%-BI: 65-94). In 322 gevallen werd op grond van de naaldbiopten de diagnose ‘benigne afwijking’ gesteld. Na chirurgische excisie (n = 283) werd in 15 van de preparaten een maligniteit gezien (13 DCIS en 2 invasieve carcinomen). Na panelrevisie waren 13 van deze 15 discrepanties te verklaren. In 3 gevallen ging het om een technische misser: 2 maal bevatten de naaldbiopten geen microcalcificaties en 1 maal had de biopsienaald de afwijking niet gepenetreerd. In 3 gevallen werd bij toeval een maligniteit in het excisiepreparaat gevonden: in de buurt van clusters microcalcificaties, veroorzaakt door een benigne afwijking, werden 2 DCIS-afwijkingen en 1 invasief lobulair carcinoom gevonden die mammografisch niet zichtbaar waren. In 5 gevallen werden de naaldbiopten incorrect tabel 1. Diagnosen gesteld bij 813 vrouwen met 858 niet-palpabele mamma-afwijkingen, na stereotactische dikkenaaldbiopsie (n = 858) en na chirurgische excisie (n = 809)*, 1 april 1997-31 januari 2000 naaldbiopsiediagnose

chirurgische diagnose*

normaal normaal benigne afwijking hoogrisicoafwijking DCIS invasief carcinoom totaal (%)

benigne hoogDCIS afwijking risicoafwijking

invasief totaal carci(%) noom

1

23

1

3

2

30 (3)

6

289

12

13†

2

322 (38)

0 4‡

10 6‡

10 5

5 143

1 32

26 (3) 190 (22)

0

3‡

0

4

283

290 (34)

11 (1) 331 (38)

28 (3)

168 (20) 320 (37) 858 (100)

DCIS = ductaal carcinoom in situ. *Er werden 4 naaldbiopsiediagnosen ‘normaal’ en 39 ‘benigne afwijking’ niet geconfirmeerd met onderzoek van een chirurgisch preparaat; de definitieve diagnose werd gebaseerd op follow-upgegevens. Daarnaast ondergingen 2 patiënten met, volgens het naaldbiopt, DCIS en 4 patiënten met invasief carcinoom geen chirurgie; redenen waren: metastasen op afstand (n = 2), radiotherapie in verband met nonHodgkin-lymfoom (n = 1), hoge leeftijd (n = 2) en weigering van de patiënt (n = 1). Bij hen werd de naaldbiopsiediagnose als chirurgische diagnose gebruikt. †2 chirurgische preparaten werden ten onrechte geclassificeerd als DCIS: het expertpanel herbeoordeelde de definitieve histologische diagnose als ‘benigne afwijking’. ‡10 afwijkingen gediagnosticeerd volgens de stereotactische dikkenaaldbiopsie als ‘DCIS’ en 3 volgens de stereotactische dikkenaaldbiopsie als ‘invasief carcinoom’ bevatten bij chirurgische excisie alleen benigne of normaal mammaweefsel. Na panelrevisie bleek dat in 5 gevallen de naaldbiopsieën ten onrechte gediagnosticeerd waren als maligne door de patholoog (1 invasief carcinoom en 4 DCIS).

geïnterpreteerd door de patholoog: de naaldbiopsieën bevatten DCIS of atypische hyperplasie/lobulair carcinoom in situ, maar werden niet als zodanig gediagnosticeerd. De excisiepreparaten werden 2 maal ten onrechte als ‘DCIS’ gediagnosticeerd: het expertpanel herbeoordeelde deze afwijkingen als benigne (in deze 2 gevallen was er dus geen carcinoom gemist). In 2 gevallen werd geen reden voor het missen van het carcinoom gevonden; de biopsieprocedure was technisch correct uitgevoerd en de histologische diagnose correspondeerde met de mammografische bevindingen. In totaal werden in deze categorie 13 carcinomen gemist. Van de patiënten met een benigne diagnose weigerden er 39 een draadgelokaliseerde excisiebiopsie. Na gemiddeld 17 maanden follow-up had geen van hen borstkanker ontwikkeld en daarom werd de definitieve diagnose van deze 39 patiënten geclassificeerd als ‘benigne afwijking’. De predictieve waarde van een ‘benigne’ diagnose was 96% (309/322; 95%-BI: 93-98). Van de 26 afwijkingen die waren gediagnosticeerd als ‘hoogrisicoafwijking’ bleken 6 bij excisiebiopsie een maligniteit te bevatten. De onderschatting van hoogrisicoafwijkingen kwam daarmee op 23% (6/26; 95%-BI: 9-44). Op grond van de naaldbiopten werd 190 maal de diagnose ‘DCIS’ gesteld. Na chirurgie (n = 188; zie tabel 1) werd in 32 gevallen een invasieve component gevonden, wat een DCIS-onderschatting opleverde van 17% (32/ 190; 95%-BI: 12-22). In 10 gevallen werd in het chirurgisch preparaat geen maligniteit teruggevonden. Bij panelrevisie bleek deze discrepantie in 5 gevallen te berusten op een onjuist uitgevoerde draadgelokaliseerde lumpectomie en 1 maal bleek het DCIS compleet te zijn verwijderd tijdens de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure. In 4 gevallen bleek de patholoog ten onrechte de diagnose ‘DCIS’ op grond van de naaldbiopten te hebben afgegeven. In deze 4 gevallen was er dus een fout-positieve naaldbiopsiediagnose (4/190; 2%). Invasief carcinoom was aanwezig in materiaal van 290 naaldbiopsieën. In 3 gevallen werd geen maligniteit teruggevonden in het excisiepreparaat (n = 286; zie tabel 1): 2 maal werd de borstsparende chirurgie niet juist uitgevoerd en 1 maal bleek de patholoog het naaldbiopt ten onrechte als invasief carcinoom gediagnosticeerd te hebben (fout-positieve naaldbiopsiediagnose: 1/290; 0,3%). Richtlijnen. Op basis van deze resultaten werden de volgende richtlijnen opgesteld (tabel 2). In geval van de stereotactische dikkenaaldbiopsiediagnose ‘normaal mammaweefsel’ is het risico op aanwezigheid van een maligniteit 17% en wordt herhaling van de naaldbiopsie of draadgelokaliseerde excisiebiopsie geadviseerd. In geval van de diagnose ‘benigne afwijking’ is het risico op aanwezigheid van een carcinoom 4%. In deze gevallen wordt mammografische follow-up geadviseerd, zo mogelijk in het kader van het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Een hoogrisicodiagnose dient altijd gevolgd te worden door draadgelokaliseerde excisiebiopsie. Wanneer op grond van het naaldbiopt de diagnose ‘DCIS’ wordt gesteld, is ruime excisie of – in geval van uitgebreid DCIS – ablatio mammae aangewe-

tabel 2. Richtlijnen voor beleid bij verschillende diagnosen op grond van stereotactische dikkenaaldbiopsie bij vrouwen met niet-palpabele mamma-afwijkingen naaldbiopsiediagnose

beleid

normaal mammaweefsel

herhalen naaldbiopsie of draadgelokaliseerde excisiebiopsie mammografische follow-up draadgelokaliseerde excisiebiopsie ruime chirurgische excisie borstsparende chirurgie of mastectomie met okselklierdissectie of schildwachtklierbiopsie

benigne afwijking hoogrisicoafwijking* ductaal carcinoom in situ invasief carcinoom

*Atypische ductale of lobulaire hyperplasie, of lobulair carcinoom in situ.

zen, hoewel er een klein risico bestaat (2%) dat het om een fout-positieve diagnose gaat. Voorts is er een kans van 17% dat er in het chirurgisch preparaat een invasieve component wordt gevonden. In geval van de diagnose ‘invasief carcinoom’ kan overgegaan worden tot definitieve chirurgische therapie (inclusief okselklierdissectie of schildwachtklierbiopsie). Het risico dat het om een fout-positieve diagnose gaat, is minder dan 1%. Deze richtlijnen werden toegepast op de studieresultaten en de sensitiviteit en specificiteit van stereotactische dikkenaaldbiopsie werden berekend. Op een totaal van 499 carcinomen (190 DCIS en 290 invasieve carcinomen, minus 5 fout-positieve plus 24 gemiste carcinomen) waren 13 afwijkingen als ‘benigne’ gediagnosticeerd. Deze patiënten zouden niet als ‘abnormaal’ herkend zijn en dus geen adequate therapie ontvangen hebben. De sensitiviteit komt daarmee op 97% (486/499; 95%-BI: 95-98). Van de 359 niet-maligne afwijkingen (30 normaal, 322 benigne en 26 hoog risico, minus 24 fout-positieve plus 5 fout-negatieve carcinomen) waren er 5 ten onrechte als maligne gediagnosticeerd op grond van het naaldbiopt en deze patiënten zouden zijn overbehandeld. De specificiteit van de stereotactische dikkenaaldbiopsie komt hiermee op 99% (354/359; 95%-BI: 97-100). beschouwing In deze multicentrische studie werd de diagnostische betrouwbaarheid van de stereotactische dikkenaaldbiopsie prospectief geëvalueerd in een grote groep opeenvolgende patiënten met een niet-palpabele, voor carcinoom verdachte afwijking in de borst. Van de naaldbiopten werd 94% (822/871) chirurgisch geconfirmeerd en alle discrepanties tussen naaldbiopsie en chirurgie werden gereviseerd door een expertpanel. De diagnostische betrouwbaarheid van de stereotactische dikkenaaldbiopsie blijkt vergelijkbaar met die van de draadgelokaliseerde excisiebiopsie in andere studies.1 12 Bovendien zijn de kosten van de naaldbiopsie aanzienlijk lager en is de procedure minder belastend.13 14 Wij concluderen dan ook dat de stereotactische dikkenaaldbiopsie betrouwbaar genoeg is om in Nederland de draadgelokaliseerde excisiebiopsie te vervangen. Alle discrepanties tussen naaldbiopsie en chirurgische diagnose werden geëvalueerd door een expertpanel en Ned Tijdschr Geneeskd 2003 3 mei;147(18)

865

hierdoor was het mogelijk de oorzaken van het missen van een carcinoom te achterhalen. Technische fouten waren vaak de oorzaak en kunnen voorkomen worden door de digitale beelden van de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure en de röntgenopname van de naaldbiopten nauwkeurig te bestuderen. De naald dient de afwijking duidelijk te penetreren en in geval van microcalcificaties dient meer dan de helft van de naaldbiopten microcalcificaties te bevatten. Vergelijking van de naaldbiopsiediagnose met het mammografisch beeld, bij voorkeur in een multidisciplinaire setting, kan een deel van de discrepanties tijdig aan het licht brengen. Slechts in 1,5% van de gevallen werd met de naaldbiopsieprocedure onvoldoende materiaal verkregen voor het stellen van een diagnose. Dit lage percentage is een van de voordelen van dikkenaaldbiopsie boven dunnenaaldaspiratie, waarvan gerapporteerd wordt dat tot 33% van de aspiraten onvoldoende materiaal oplevert.15 In overeenstemming met de literatuur werd ook in deze studie een hoog percentage stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedures (namelijk 11%) voortijdig afgebroken.16 Zeer dens borstklierweefsel, ligging van de afwijking hoog in de axillaire uitloper of dicht tegen de thoraxwand, 2 of meer te biopteren afwijkingen en een lage queteletindex verhogen het risico op het falen van de procedure.17 De positieve resultaten van de studie hebben geleid tot de aanbeveling om de stereotactische dikkenaaldbiopsie als alternatief van de draadgelokaliseerde excisiebiopsie in Nederland in te voeren. Voor de meeste patiënten met niet-palpabele afwijkingen zal dit een verbetering van het diagnostisch traject opleveren. Echter, een kleine groep heeft hierbij geen baat. Voor patiënten met een hoogrisicodiagnose is de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure (achteraf gezien) slechts een extra ingreep, aangezien toch nog een draadgelokaliseerde excisiebiopsie dient plaats te vinden. Ook patiënten met de diagnose ‘normaal mammaweefsel’ moeten een tweede biopsie ondergaan. Het percentage patiënten in beide categoriëen is klein (3 respectievelijk 3,5%). Ook in geval van een DCIS-onderschatting levert een preoperatieve diagnose geen winst op, omdat er altijd een tweede chirurgische ingreep moet volgen (okselklierdissectie of schildwachtklierbiopsie). In het kader van de COBRA-studie werd het effect van introductie van de stereotactische dikkenaaldbiopsie op de diagnostiek en de behandeling van niet-palpabele mammacarcinomen onderzocht.18 Introductie van deze techniek reduceerde de tijd tussen verwijzing en diagnose van gemiddeld 19 tot 9 dagen en er bleek een statistisch significant hoger percentage van de borstkankerpatiënten in een éénstapsoperatie definitief behandeld te kunnen worden (75 versus 16% van de patiënten die eerst een draadgelokaliseerde excisiebiopsie ondergingen). Bij 58% van de niet-palpabele mamma-afwijkingen in onze studiegroep werd borstkanker gediagnosticeerd (499 DCIS en invasieve carcinomen na 858 gelukte procedures, waarbij er bovendien voldoende materiaal werd verkregen). De predictieve waarde van de diag866

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 3 mei;147(18)

nose ‘benigne afwijking’ was 96%. Deze zou in geval van een lager percentage carcinomen (15%, zoals in de Verenigde Staten), bij gelijkblijvende sensitiviteit en specificiteit, meer dan 99% zijn. De verklaring voor de verschillende kansen op kanker is dat in Nederland ten opzichte van de Verenigde Staten strengere criteria worden gehanteerd bij het verwijzen van een patiënt voor histologisch onderzoek van een niet-palpabele afwijking. Op deze manier wordt het percentage onterecht verwezen vrouwen en benigne (dit zijn ‘onnodige’) biopsieën beperkt tot circa 40% van de verwezen vrouwen.8 Met de stereotactische dikkenaaldbiopsie, die minder invasief is, maar vergelijkbaar betrouwbaar en goedkoper dan de draadgelokaliseerde excisiebiopsie, kan men zich afvragen of de criteria voor verwijzen verruimd zouden moeten worden. Wij maakten geen gebruik van echogeleide dikkenaaldbiopsie, terwijl een deel van de niet-palpabele afwijkingen in deze studie wel zichtbaar was met echo. Mogelijk heeft in deze gevallen de echogeleide biopsie de voorkeur boven stereotaxie: deze is patiëntvriendelijker, geeft ‘real time’-beeldvorming, de duur van de procudure is aanzienlijk korter en de kosten zijn lager.19 Een aanzienlijk deel van de niet-palpabele afwijkingen is echter niet onder echogeleide te biopteren, zoals clusters microcalcificaties en sommige densiteiten die zijn omgeven door vetweefsel of diep in grote mammae liggen. In de afgelopen jaren zijn meer geavanceerde percutane biopsietechnieken ontwikkeld, zoals de 11- of 14gauge-vacuümbiopsietechniek. Recent onderzoek heeft laten zien dat deze techniek met name de onderschatting van hoogrisicoafwijkingen en die van DCIS enigszins kan terugdringen.20 De kosten van dit instrument zijn echter vele malen hoger en tot op heden is de capaciteit om het aantal fout-negatieve bevindingen te reduceren onvoldoende geëvalueerd. Wij concluderen dat stereotactische dikkenaaldbiopsie een betrouwbaar, klinisch toepasbaar en patiëntvriendelijk alternatief is voor de draadgelokaliseerde excisiebiopsie. De hoge diagnostische betrouwbaarheid van de stereotactische dikkenaaldbiopsie is bereikt in een studiesituatie waaraan over het algemeen ervaren en toegewijde mammaspecialisten deelnamen. Om deze hoge diagnostische betrouwbaarheid te kunnen handhaven, adviseren wij een multidisciplinaire benadering. Alleen wanneer elke stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure in een regelmatig terugkerend overleg tussen radioloog, chirurg en patholoog besproken wordt en elke histologische diagnose vergeleken wordt met het mammografisch beeld, kan het aantal fout-negatieve bevindingen van stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedures tot een minimum worden beperkt. COBRA-studiegroep: A.P.E.Besnard, I.H.M.Borel Rinkes, E.Buskens, W.A.H.Gelderman, A.D.Groote, J.H.C.L.Hendriks, R.Holland, P.K.H.Hut, H.J.de Koning, W.P.Th.M.Mali, M.Oudkerk, P.H.M.Peeters, J.L.Peterse, R.M.Pijnappel, E.J.T. Rutgers, M.E.I.Schipper, P.Schipper, J.G.van den Tweel, H.M.Verkooijen, Th.J.M.V.van Vroonhoven, P.F.G.M.van

Waes en T.Wiggers. Veiligheidscommissie: D.J.Dronkers, R.W.M.Giard, P.W.de Graaf, A.L.M.Verbeek. Expertpanel: J.H.C.L.Hendriks, R.Holland, J.L.Peterse, R.M.Pijnappel, M.E.I.Schipper. Radiologen die stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedures uitvoerden: A.P.E.Besnard, A.van Dalen, C.Holt, W.Koops, T.H.Lo, J.Noordzij, A.I.M.Obdeijn, D.B. Piers, R.M.Pijnappel, P.Schipper, L.J.Schultze-Kool, R.K. Storm, E.Tetteroo, D.Urich, K.J.M.Vanghillewe, P.F.G.M.van Waes, P.J.W.Wensing, A.Zwemmer. COBRA-datacenter: R.van Biljouw, L.E.Hoorntje, E.J.Polder, M.M.A.Tillmann, H.M.Verkooijen. Participerende centra en onderzoekers: Universitair Medisch Centrum Utrecht: M.Boere, I.H.M.Borel Rinkes, T.Buijs-van der Woude, E.Buskens, A.van Dalen, M.van Dam, R.Goldschmeding, J.de Groot, C.Haaring, C. Harderwijk, J.Heijboer, A.Hennipman, G.H.M.Hogenbrik, G.N. Jonges, S.van Kanten, V.C.M.Koot, S.H.J.Loyson, W.P.Th.M. Mali, P.G.J.Nikkels, J.Noordzij, P.H.M.Peeters, S.C.J.van den Putten, M.Raatgever, I.Rollema, M.S.Schlooz-Vries, M.E.I.Schipper, D.M.D.S.Sie-Go, R.K.J.Simmermacher, P.J. Slootweg, W.G.M.Spliet, J.G.van den Tweel, H.M.Verkooijen, C.de Vries, Th.J.M.V.van Vroonhoven, O.van Vulpen, P.F.G.M. van Waes, P.J.W.Wensing, E.van Zuijdam, D.Zuidema; Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam: A.P.E.Besnard, J.Bonnema, A.Boom, M.A.M.de Bree, F.van Coevorden, P.H.P.Davids, R.Degeling, E.Deurloo, W.A.H.Govaert, C.J. Kimmings, W.Koops, J.Merkus, J.Molewijk, H.Oldenburg, J.L.Peterse, E.J.T.Rutgers, L.J.Schuitze-Kool, M.Sosef; Bosch Medisch Centrum Den Bosch: S.van Asseldonk, R.J.Bolhuis, J.M.Broekman, E.van Geffen, W.A.H.Gelderman, S.Janssens, S.J.M.M.Ketelaars, J.V.van der Linden, H.A.Meijer, L.Obertop, P.B.Piers, J.M.C.Rottier, P.Schipper, T.J.M.J.Schiphorst, A.J.M.van Unnik, S.Veltkamp, M.van Vught, J.Wever, F.G.J.Willekes, J.C.Wissing, A.Zwemmer; Dr. Daniel den Hoed Kliniek Rotterdam: C.C.M.Bartels, M.Bertheux, F.H. Beverdam, E.Brouwers, L.M.Budel, P.van Dijk, A.N.van Geel, R.J.J.Heyboer, S.C.Henzen-Logmans, J.Hoftijzer, J.C.den Hollander, R.Koelemij, D.Koopmans, R.R.de Krijger, Th.H.van der Kwast, M.B.E.Menke-Pluijmers, W.J.Mooi, A.I.M.Obdeijn, M.Oudkerk, M.Piskorz, S.Ramnarain, A.Stam, M.M.A. Tilanus, D.Urich, H.Wesseling, T.Wiggers; Martini Ziekenhuis Groningen: P.C.Baas, A.W.Brascamp-van der Hoek, H.R.van Dop, A.D.Groote, P.W.J.M.Hellema-Hagen, C.Holt, Th.E.A.M. de Jong, A.J.Julius, W.Knol, G.van der Kolk, F.C.P.Moll, A.U.C.C.Nootenboom, W.A.H.Nugteren, A.Olieman, M.W. van Oven, R.M.Pijnappel, E.F.S.Sclerrenborg, J.D.J.Steinberg, K.V.J.M.Vanghillewe, W.Visser-Palsma, J.de Vries, B.Vrugt, A.H.Wieringa, J.M.de Wolf; Erasmus Universiteit Rotterdam: M.E.van de Akker-Marie, E.Birnie, R.Boer, J.H.Groenewoud, H.J.de Koning; St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein: T.J.Bast, F.J.E.M.Blomious, J.W.B.M.Casparie, J.R.J.Elbers, H.W.van Es, P.M.N.Y.H.Go, H.D.W.M.van de Pavoort, B.van Ramshorst, C.A.Seldenrijk, R.Sybrandy; Catharina Ziekenhuis Eindhoven: M.van Beek, P.J.J.M.Klinkhamer, M.M.Y.Lammers, G.Nieuwenhuizen, H.Peters, H.J.T.Rutten, I.W.N.Tan, A.H.van der Veen; St. Clara Ziekenhuis Rotterdam: J.K.Boldewijn, R.W.M.Giard; Diakonessenhuis Utrecht: J.M.H.H.van Gorp, J.W.T.H.Muller, C.I.Perre, A.Pronk, H.M.Ruitenberg, J.Weitz; Ziekenhuis Eemland Amersfoort: C.E.Albus-Lutter, H.Barroclough, R.A.Buiskool, A.R.A.Dijkema, A.Enklaar, A.van Es, R.A.M.Gruijters, B.G.F.Heggelman, B.W.Ike, C. Kooijman, I.van Meerwijk, L.Meiss, B.van Ooijen, J.M.A.van Oosterhout, A.J.van Overbeeke, L.de Vries; St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg: J.F.M.M.Misere, J.A.Roukema, J.L.J.M. Teepen; Gelderse Vallei Wageningen: W.de Roos; Havenziekenhuis Rotterdam: J.H.Driebeek-van Dam; Ikazia Ziekenhuis Rotterdam: H.F.Veen; St. Joseph Ziekenhuis Veldhoven: P.P.A.Pauwels, R.M.H.Roumen; Lorentz Ziekenhuis Zeist:

P.W.Jiskoot, L.J.de Kanter, W.N.M.Steur, W.J.van der Ven; Ziekenhuis Mesos Utrecht: J.P.Gelissen, W.J.C.Geurts, E.B.M. Teunissen; Ziekenhuis Rijnstate Arnhem: T.I.F.M.Bloemen, H.E.Deenik, I.B.Dulmus, W.F.Eggink, R.Gilkes, W.H.A. Govaert, G.B.ten Haken, I.M.C.Janssen, F.O.H.W.Kesselring, M.J.van Kints, J.G.H.Klinkenbijl, J.W.R.Meyer, H.Mul, C.B. Reuvers, E.J.Spillenaar, S.M.M.van Sterkenburg, E.H.Strubbe, J.M.Wiersma, W.R.de Vries; Ziekenhuis Rivierenland Tiel: H.A.J.Bartholomeus, R.K.K.M.Hoenderop, P.F.Liqui Lung, E.A.Nooitgedacht, K.H.Ong, J.E.Rütter, F.Ugahari; Universitair Medisch Centrum Groningen: E.W.Nijboer, A.T.M.G. Tiebosch, W.Timens. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde (subsidienummer OG 97-032).

abstract Stereotactic histological-needle biopsy in the diagnosis of nonpalpable breast abnormalities: a reliable alternative for excision biopsy Objective. To determine the reliability of stereotactic histological-needle biopsy in the diagnosis of non-palpable breast abnormalities. Design. Prospective. Method. In 19 Dutch hospitals during the period 1 April 1997-31 January 2000, all successive women with non-palpable breast abnormalities were offered a stereotactic histologicalneedle biopsy (14 gauge). When the diagnosis of ‘breast cancer’ was established on the basis of this needle biopsy, the patient was planned for definite surgery. If the needle biopsy revealed no malignancy, a wire-localised excision biopsy was advised. An expert panel evaluated all cases where the histological diagnosis established with the aid of needle biopsy, differed from that established with the aid of the excision biopsy. Treatment guidelines were drawn up on the basis of the falsepositive and false-negative findings. Then the sensitivity and specificity of the needle biopsy were calculated using the study results, with the ‘diagnosis’ to be recognised being situations that require a subsequent intervention. Results. There were 973 women with 1029 abnormalities. Forty-five women decided not to participate and 113 (11%) planned stereotactic histological-needle biopsies were prematurely discontinued. A total of 871 procedures were carried out in 826 patients with an average age of 58 years (range: 29-85). Of these 871 biopsy procedures, 94% were followed by a surgical intervention and on 13 (1.5%) occasions insufficient material was obtained with the biopsy to establish a diagnosis. Fifty-six percent of the remaining 858 needle biopsies were classified as malignant (290 invasive mammary carcinoma and 190 ductal carcinoma in situ); 5 of these were false-positive. In addition to this, a malignancy was found in the surgical preparation of 13 of the 322 abnormalities with the diagnosis ‘benign abnormality’ (4%; 95%-CI: 2-7), 6 of the 26 abnormalities with the diagnosis ‘high-risk abnormality’ (23%; 9-44) and 5 of the 30 biopsies with the diagnosis ‘normal breast tissue’ (17%; 6-35). Assuming that for a diagnosis of ‘benign abnormality’ a mammographic follow-up is sufficient, the sensitivity and specificity of the stereotactic histological-needle biopsy were 97% (95-98) and 99% (97-100) respectively. Conclusion. The stereotactic histological-needle biopsy is a reliable instrument for the diagnosis of non-palpable abnormalities in the breast. It can be used safely in practice as long as the intervention in the case of the diagnoses ‘high-risk abnormality’ and ‘normal breast tissue’ are followed by a repeat biopsy or wire localised excision biopsy.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 3 mei;147(18)

867

1 2

3

4

5

6

7

8

9 10

11

literatuur Jackman RJ, Marzoni jr FA. Needle-localized breast biopsy. Why do we fail? Radiology 1997;204:677-84. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Luethke JM, Hopper KD, Yakes WF, et al. Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun. Radiology 1990;176:741-7. Verkooijen HM, Peeters PHM, Buskens E, Koot VCM, Borel Rinkes IHM, Mali WPThM, et al. Diagnostic accuracy of large-core needle biopsy for nonpalpable breast disease: a meta-analysis. Br J Cancer 2000;85:1017-21. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, Marzoni jr FA, Finkelstein SI, Shephard MJ. Stereotactic, automated, large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions: false-negative and histologic underestimation rates after long-term follow-up. Radiology 1999;210:799-805. Meyer JE, Eberlein TJ, Stomper PC, Sonnenfeld MR. Biopsy of occult breast lesions: analysis of 1261 abnormalities. JAMA 1990; 263:2341-3. Gisvold JJ, Goellner JR, Grant CS, Donohue JH, Sykes MW, Karsell PR, et al. Breast biopsy: a comparative study of stereotaxically guided core and excisional techniques. AJR Am J Roentgenol 1994;162:815-20. Pijnappel RM, Dalen A van, Borel Rinkes IHM, Tweel JG van den, Mali WPThM. The diagnostic accuracy of core biopsy in palpable and non-palpable breast lesions. Eur J Radiol 1997;24:120-3. Fracheboud J, Koning HJ de, Beemsterboer PMM, Boer R, Hendriks JHCL, Verbeek ALM, et al. Nation-wide breast cancer screening in the Netherlands: results of initial and subsequent screening 1990-1995. National Evaluation Team for Breast Cancer Screening. Int J Cancer 1998;75:694-8. Burbank F, Parker SH. Methods for evaluating the quality of an image-guided breast biopsy program. Sem Breast Dis 1998;1:71-83. Liberman L, Cohen MA, Dershaw DD, Abramson AF, Hahn LE, Rosen PP. Atypical ductal hyperplasia diagnosed at stereotaxic core biopsy of breast lesions: an indication for surgical biopsy. AJR Am J Roentgenol 1995;164:1111-3. Brown TA, Wall JW, Christensen ED, Smith DV, Holt CA, Carter PL, et al. Atypical hyperplasia in the era of stereotactic core needle biopsy. J Surg Oncol 1998;Suppl 67:168-73.

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Verkooijen HM, Peeters PHM, Pijnappel RM, Koot VCM, Schipper MEI, Borel Rinkes IHM. Diagnostic accuracy of needle-localized open breast biopsy for impalpable breast disease. Br J Surg 2000; 87:344-7. Buijs-van der Woude T, Verkooijen HM, Pijnappel RM, Klinkenbijl JHG, Borel Rinkes IHM, Peeters PHM, et al. Cost comparison between stereotactic large-core needle-biopsy versus surgical excision biopsy in the Netherlands. Eur J Cancer 2001;37:1736-45. Verkooijen HM, Buskens E, Peeters PHM, Borel Rinkes IHM, Koning HJ de, Vroonhoven ThJMV van. Diagnosing non-palpable breast disease: short term impact on quality of life of large-core needle biopsy versus open breast biopsy. COBRA Study Group. Surg Oncol 2002;10:177-81. Pisano ED, Fajardo LL, Tsimikas J, Sneige N, Frable WJ, Gatsonis CA, et al. Rate of insufficient samples for fine-needle aspiration for nonpalpable breast lesions in a multicenter clinical trial. The Radiologic Diagnostic Oncology Group 5 Study. The RDOG5 investigators. Cancer 1998;82:679-88. Philpotts LE, Lee CH, Horvath LJ, Tocino I. Canceled stereotactic core-needle biopsy of the breast: analysis of 89 cases. Radiology 1997;205:423-8. Verkooijen HM, Peeters PHM, Borel Rinkes IHM, Pijnappel RM, Kaya A, Mali WPThM, et al. Risk factors for cancellation of stereotactic large core needle biopsy on a prone biopsy table. Br J Radiol 2001;74:1007-12. Verkooijen HM, Borel Rinkes IHM, Peeters PHM, Landheer MLEA, Es NJ van, Mali WPThM, et al. Impact of stereotactic largecore needle biopsy on diagnosis and surgical treatment of nonpalpable breast cancer. Eur J Surg Oncol 2001;27:244-9. Liberman L, Feng TL, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF. US-guided core breast biopsy: use and cost-effectiveness. Radiology 1998;208:717-23. Burak jr WE, Owens KE, Tighe MB, Kemp L, Dinges SA, Hitchcock CL, et al. Vacuum-assisted stereotactic breast biopsy: histologic underestimation of malignant lesions. Arch Surg 2000; 135:700-3. Aanvaard op 6 januari 2003

Oorspronkelijke stukken

Stereotactische dikkenaaldbiopsie bij de diagnostiek van niet-palpabele afwijkingen in de mamma: ook betrouwbaar zonder aanvullende excisiebiopsie l.e.hoorntje, p.h.m.peeters, w.p.th.m.mali en i.h.m.borel rinkes De multicentrische ‘Core biopsy after radiological localisation’(COBRA)-studie heeft aangetoond dat bij de diagnostiek van niet-palpabele afwijkingen in de borst de stereotactische dikkenaaldbiopsie (14 gauge) even betrouwbaar is als de draadgelokaliseerde excisiebiopsie.1 2 Echter, de hoge diagnostische betrouwbaarheid van de stereotactische dikkenaaldbiopsie werd bereikt in een studiesituatie waaraan ervaren en toegewijde Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Afd. Heelkunde: mw.L.E.Hoorntje, assistent-geneeskundige in opleiding tot klinisch onderzoeker (tevens: afd. Radiologie en Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde); prof.dr.I.H.M.Borel Rinkes, chirurg. Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde: mw.dr.P.H.M.Peeters, arts-epidemioloog. Afd. Radiologie: prof.dr.W.P.Th.M.Mali, radioloog. Correspondentieadres: prof.dr.I.H.M.Borel Rinkes ([email protected]).

868

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 3 mei;147(18)

Zie ook het artikel op bl. 862. Samenvatting: zie volgende bladzijde.

mammaspecialisten deelnamen en waarbij alle afwijkingen werden gereviseerd door een expertpanel. Of dergelijke resultaten ook buiten zo’n studieverband in de Nederlandse praktijk haalbaar zijn, is niet bekend. Op grond van de bevindingen tijdens de COBRAstudie werd een aantal richtlijnen geformuleerd voor het beleid bij verschillende diagnosen met stereotactische dikkenaaldbiopsie.2 Wordt een in-situcarcinoom of een invasief carcinoom gevonden, dan wordt direct definitieve chirurgie gepland. Is er een benigne afwijking en passen de histologische bevindingen bij het röntgenbeeld, dan kan worden volstaan met (mammografische)