Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická. Emanuela Pöttinga v Olomouci ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická Emanuela Pöttinga v Olomouci

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Olomouc 2010

Hana Šopíková

Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická Emanuela Pöttinga v Olomouci

Diplomovaný farmaceutický asistent

Lymská borelióza

Absolventská práce

Zpracovala: Hana Šopíková Vedoucí práce: PharmDr. Jarmila Študentová

2010

PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny prameny jsem uvedla v seznamu literatury

V Olomouci 16. 1. 2010 ……………………………. Podpis

PODĚKOVÁNÍ

Ráda bych poděkovala za cenné rady a odborné vedení při vypracování této absolventské práce především PharmDr. Jarmile Študentové; MUDr. Evě Pernicové a zdravotnickému personálu za to, ţe mi umoţnili výzkum na IK. Za ochotu vděčím také Mgr. Rostislavovi Řůţičkovi a Mgr. Emě Pechalové. Spolupraci Radce a borelióza.cz Mé srdečné poděkování patří mému praktickému lékaři MUDr. Emilovi Šulcovi a jeho sestřičkám. Děkuji všem respondentům, kteří se účastnili výzkumu. Blízkým, kteří mě podporovali. V Olomouci 16. 1. 2011

…………………………….Podpis

Obsah

1

Úvod ...........................................................................................................................1-9

2

Cíl práce ...................................................................................................................2-11

3

Historie lymeské nemoci a objev prozíravého Burgdorfera ...............................3-12

4

Bakterie Borrelia burgdorferi sensu lato a její mikrobiologie ...........................4-12

5

6

4.1

Metabolismus borrelie ........................................................................................4-13

4.2

Stavba buňky borrelie ........................................................................................4-14

4.2.1

Buněčná stěna .............................................................................................4-16

4.2.2

Bičíky a pohyb bakterie ..............................................................................4-17

4.2.3

Antigenní struktura borréliové spirochéty .................................................4-18

4.2.4

Genetická výbava buňky .............................................................................4-20

4.2.5

Imunitní mechanismy proti boréliové spirochétě .......................................4-20

4.3

Růst borrelií ........................................................................................................4-23

4.4

Perzistence Bbsl v organismu ............................................................................4-24

4.5

Vnímavost člověka vůči nákaze .........................................................................4-26

Přenos lymské boreliózy .........................................................................................5-26 5.1

Způsob přenosu ..................................................................................................5-26

5.2

Klíště a jeho charakteristika ...............................................................................5-27

5.2.1

Taxonomické zařazení Ixodes ricinus, Klíštěte obecného ..........................5-27

5.2.2

Morfologie Klíštěte obecného ....................................................................5-27

5.2.3

Vývojová stádia klíšťat ...............................................................................5-28

5.2.4

Výskyt klíšťat..............................................................................................5-29

Klinické příznaky lymské nemoci .........................................................................6-31 6.1

Průběh onemocnění ............................................................................................6-31

7

6.2

Stádia lymeské boreliózy ...................................................................................6-32

6.3

Nespecifické celkové příznaky ..........................................................................6-34

6.4

Postiţení kůţe.....................................................................................................6-35

6.5

Postiţení kloubů .................................................................................................6-36

6.5.1

ARTRALGIE ..............................................................................................6-36

6.5.2

LYMESKÁ ARTRITIDA...........................................................................6-37

6.6

Postborreliový syndrom ................................... Chyba! Záloţka není definována.

6.7

Postiţení nervového systému - neuroborelióza ..................................................6-37

6.7.1

Bolest ..........................................................................................................6-38

6.7.2

Neuritidy – záněty nervů.............................................................................6-38

6.7.3

Zhoršení mentálních funkcí ........................................................................6-39

6.7.4

Chronická progredientní encefalomyelitida................................................6-40

6.7.5

Atroficko degenerativní onemocnění CNS .................................................6-40

6.7.6

Psychiatrické syndromy ..............................................................................6-41

6.8

Víceorgánové postiţení při borreliové infekci ...................................................6-41

6.9

Seznam symptomů .............................................................................................6-42

Diagnostika lymské nemoci ....................................................................................7-43 7.1

Obecná pravidla diagnostiky lymeské boreliózy ...............................................7-43

7.2

Přehled základních diagnostických metod při nákaze LB .................................7-44

7.2.1

Anamnéza ...................................................................................................7-44

7.2.2

Klinické příznaky ........................................................................................7-44

7.2.3

Laboratorní diagnostika ..............................................................................7-44

7.2.4

Nepřímá imunofluorescence .......................................................................7-45

7.2.5

Izolace Borrelia burgdorferi........................................................................7-45

7.2.6

Vyšetření mozkomíšního moku ..................................................................7-45

8

7.2.7

Zobrazovací metody ...................................................................................7-46

7.2.8

Další vyšetření ............................................................................................7-46

7.3

Interpretace výsledků základního vyšetření LB .................................................7-48

7.4

Diagnostická kritéria ..........................................................................................7-47

Léčba lymské nemoci ..............................................................................................8-49 8.1

Terapie lymské boreliózy v ČR..........................................................................8-49

Zahraniční studie...........................................................................................................8-53 8.1.11

Terapie makrolidy při chronické borelióze, Sam T. Donta, .......................8-53

8.1.12

Prof. Sievers: Minocyklin + Plaquenil ........................................................8-54

8.2

8.2.1

Ţivotospráva. ..............................................................................................8-56

8.2.2

Potravinové doplňky ...................................................................................8-57

8.3 9

Podpůrná léčba ...................................................................................................8-56

Moţnosti, úskalí a perspektivy léčby lymské boreliozy ....................................8-62

Prevence lymské boreliózy .....................................................................................9-64

10 Praktická část ........................................................................................................10-66 10.1

Metodika výzkumu .......................................................................................10-66

10.2

Popis souboru respondentů ...........................................................................10-66

10.2.1

Věk respondentů .......................................................................................10-66

10.2.2

Zastoupení muţů a ţen .............................................................................10-67

10.3

Výsledky .......................................................................................................10-68

10.3.1

Informovanost veřejnosti o lymské borelióze ...........................................10-68

10.3.3

Průběh onemocnění u pacientů .................................................................10-73

11 Závěr ......................................................................................................................11-91 12 Resumé ...................................................................................................................12-93 13 Resümme................................................................................................................13-94

14 Seznam zkratek .....................................................................................................14-96 15 Pouţitá literatura ..................................................................................................15-97 16 Pouţité pojmy ......................................................................................................16-102 17 Přílohy ..................................................................................................................17-103 Příloha č. 1 Zahraniční směrnice léčby lymské nemoci z roku 2008 .......................17-103 17.1.1

Obecná pravidla ......................................................................................17-103

17.1.2

Kombinovaná terapie ..............................................................................17-104

17.1.3

Antibiotické přípravky .............................. Chyba! Záloţka není definována.

17.2

Parenterální terapie ....................................... Chyba! Záloţka není definována.

Příloha 2 - Dotazník ..................................................................................................17-108 Příloha 3 Rozhovor s Willi Bugdorferem .................................................................17-110

1 Úvod Díky nemoci známe hodnotu zdraví, díky zlu hodnotu dobra, díky hladu sytost, díky únavě odpočinek. Hérakleitos z Efesu Lymská borelióza je infekční onemocnění vyznačující se značnou proměnlivostí klinických příznaků. Tohle multisystémové onemocnění představuje celospolečenský problém. Od málo výrazných projevů, které se často podceňují aţ po zřejmé potíţe závaţnějšího charakteru. Charakteristická červená skvrna (erythema migrans) nemusí být vůbec přítomná. Můţe tak snadno dojít k diagnostické chybě. Prakticky to znamená, ţe nemocní jsou mnohdy odesílání pro různé potíţe na různá vyšetření a optimální léčba pak nastává aţ po určitém čase, kdy se na nemoc přijde. Není - li nemocný včas léčen antibiotiky, mohou nastat nepříjemné komplikace, které výrazně sniţují kvalitu ţivota nemocných. Pro úspěšnou léčbu je nesmírně důleţité včasné rozpoznání příznaků a okamţitá léčba. Diagnostika je také spojena s obtíţemi. Protilátky nevypovídají o infekci. Část populace protilátky proti borreliovým spirochétám má, ale nikdy neonemocní. Lymská borelióza pak bez léčby spontánně vymizí a zanechá pouze protilátky. Jsou i pacienti, kteří mají typické příznaky, ale jejich Western blot testy jsou negativní. Více se o diagnostice zmíním v kapitole 7. Jsou nemocní, kteří po antibiotické terapii nemají jiţ ţádné klinické příznaky, jiným potíţe přetrvávají i po dalším léčení celý ţivot. Jak borreliovou infekci vyléčit je předmětem mnoha výzkumů. Výskyt této nemoc stále stoupá. Mám pocit, ţe dnes lidé mají tolik starostí a stresu, ţe při rekreačním pobytu v přírodě si chtějí odpočinout a často nevěnují pozornost klíšťatům, která je mohou infikovat. V současné době, tj. v roce 2010, se v České republice pracuje na očkovacích vakcínách proti lymské borelióze, nicméně očkovací látka zatím není k dispozici. Proto je třeba dbát na primární prevenci přisátí klíštětem. Lymská borelióza je nejčastější nákazou přenášenou členovci v mírném pásu severní polokoule Země.

Sama jsem lymskou boreliózu prodělala a proto vím, co obnáší. Měla jsem moţnost setkat se s lidmi, kteří boreliózou onemocněli a dodnes trpí zdravotní komplikace. Stěţují si na bolesti nejrůznějšího charakteru, třes, obrny, poukazují na celkovou tělesnou i duševní slabost, a jiné potíţe. Mnohdy se jim stává nemoc součástí jejich ţivota. Tuto práci píšu hlavně pro ně pro nemocné, kteří touto nemocí trpí nebo jí onemocněli. Ve své práci uvedu příznaky, diagnostiku, přehled antibiotické terapie a moţnosti podpůrné léčby.

2 Cíl práce Cílem mé absolventské práce je: 1. zjistit informovanost veřejnosti o lymské borelióze (prevence, příznaky) 2. zjistit počáteční klinické obtíţe nemocných (v kolika procentech je zastoupena erythema migrans, únava, bolesti svalů a kloubů, zvýšená teplota) 3. zjistit, u kterých antibiotik bylo dosaţeno pozitivních výsledků v léčbě LB 4. zjistit jaké komplikace se vyskytují u pacientů a v jakém zastoupení 5. zjistit jak lymská borelióza ovlivňuje ţivot nemocných 6. prostudovat moţnosti podpůrné terapie a vliv doplňků stravy na zdravotní stav

3 Historie lymské nemoci a objev prozíravého Burgdorfera V americkém městečku Old Lyme byla pozorovaná neznámá nemoc u dětí s příznaky onemocnění kloubů. Zvídaví a pečliví rodiče si vynutili pozornost úředníků ze Střediska pro kontrolu chorob. Na podnět těchto rodičů uskutečnil doktor Steere epidemiologické šetření. [2] Ukázalo se, ţe většina nemocných ţila v lesních oblastech, kde je zvýšené rozšíření klíšťat a ţe první příznaky se objevily v létě. Vědcům také neuniklo, ţe u většiny nemocných se objevovala artritida spojená s erytémem. Steerovými poznatky se inspiroval doktor Williem Burgdorfer, kdyţ pátral po rickettsiích jako po moţném původci onemocnění. Místo rickettsií izoloval z klíšťat, z kůţe, krve i z moku pacientů s erytémem a přidruţenými potíţemi neznámou bakterii z rodu borrelií. Roku 1984 dostala tato spirochéta název po svém objeviteli Borrelia burgdorferi. [1]

4 Bakterie Borrelia burgdorferi sensu lato a její mikrobiologie Chceme-li lépe porozumět onemocnění lymskou boreliózou, je třeba, tak jako u kaţdé nemoci znát dobře její příčinu. Původce LB je pohyblivá gramnegativní bakterie mající spirálovitý tvar, Borrelia burgdorferii sensu lato (v širším smyslu). [1] Dle obrázku 1 je patrné, ţe se jedná o bakterii z čeledi Spirochaetaceae. [4] Paří tedy do stejné čeledi jako Treponema pallidum, původkyně syfilis. Tyto bakterie tak mají řadu velmi podobných rysů. [2] V současnosti známe více neţ 30 genových druhů borrelií, ale ve vztahu k onemocnění jsou nejvýznamnější v České republice následující tři:  Borrelia bugdorferii sensu strico, mající vztah ke kloubnímu postiţení  Borrelia garinii, která má vztah k postiţení CNS  Borrelia afzelii, která se spojuje s postiţením kůţe. Tato afinita k postiţení určité tkáně není striktní.

Obrázek 1 Taxonomické zařazení Borrelia burgdorferii sensu strico druh: Borrelia bugdorferii sensu strico rod: Borrelia čeleď: Spirochaetaceae řád: Spirochaetales třída: Spirochaetes kmen: Spirochaetes Bacteria

4.1 Metabolismus borrelie Je to mikroaerofilní, chemoheterotrofní organismus, který vyţaduje v prostředí niţší koncentraci kyslíku, neţ je v atmosféře, tedy méně neţ asi 21 %. [1] Pro mikroaerofilní organismy se udává vhodná koncentrace kyslíku kolem 2 - 10 %. Rozdělení bakterií podle vztahu ke kyslíku pro přehled ukazuje obrázek č. 2. Energii pro své ţivotní pochody, čili i dýchání získávají chemickými procesy, které nevyţadují volný kyslík, ale vázaný v molekule například vody. Volný kyslík je pro mikroaerofily toxický. Obrázek 2 Rozdělení bakterií podle vztahu ke kyslíku

% O2

aerobní

21

fakultativně anaerobní mikroaerofilní striktně anaerobní

5

0,5

Borrelia burgdorferii sensu lato má nekompletní metabolismus a je plně závislá na svém hostiteli. Není schopna růstu ve vnějším prostředí. Postrádá enzymy pro syntézu aminokyselin, mastných kyselin a nukleotidů. Musí je tedy získávat z hostitelského organismu. [13] Hlavním zdrojem energie je pro bakterii glukóza. Glukóza je pak odbourávána anaerobní glykolýzou na laktát (sůl kyseliny mléčné) [10,11] Dalším zdrojem energie je manóza, N-acetylglukosamin, maltóza a chitobióza. [33] Ke svému růstu potřebuje Bbsl. mastné kyseliny, které získává z krevního séra. [10, 27] Spirochéta je velmi citlivá na teplo, pro její růst in vitro je optimální 30-37 ºC. [11] Borrelie na rozdíl od ostatních bakterií se dokáţí vzdát své potřeby ţeleza při svém růstu, ale potřebují místo něho zinek. Vysvětluje se tak prudký růst této infekce během prvních dnů. Spirochéty v makrofázích indukují tvorbu metaloproteinu (bílkovina obsahující kov). Zinek obsahuje metaloprotein 9, který je obsaţen v kůţi, mozkových plenách a hraje důleţitou funkci v imunitním systému. Jelikoţ si borrélie metaloprotein 9 nevytvoří, indukují jeho tvorbu pomocí buněk lidského těla. [51]

4.2 Stavba buňky borrelie Borrelia burgdorferi se vyznačuje se svým typickým protáhlým helikálním (spirálovitým) tvarem. [1] Uvnitř buňky borrelie je cytoplasmatický cylindr s řadou organel a plasmidů. [17] Během svého vývojového cyklu se musí vyrovnat s velmi odlišnými podmínkami prostředí. Spirochéta musí být schopna osídlit trávicí trakt klíštěte, dostat se do krevního oběhu přes slinné ţlázy po nasátí krve, zde uniknout imunitním reakcím a rozšířit se do cílových orgánů. [13] Jakými mechanismy je schopna se takhle přizpůsobovat a co jí umoţňuje obranu vůči imunitnímu systému, to se dozvíte v následujících kapitolách.

Obrázek 3 Borrelia burgdorferi

Buněčná stěna Buněčné stěna je značně flexibilní a to jí umoţňuje tvorbu cyst a vylučování vezikul. Na povrchu spirochéty je S-vrstva (surface). [27] Obrázek 4 b Vnitřní uspořádání Borelie burgdorferii, 4 c Povrch Bbsl

Borrelia burgdorferi sensu lato má buněčnou stěnu sloţenou ze tří vrstev: 1. Lipoproteinová vrstva Na povrchu je volně připojená fluidní zevní membrána, která obsahuje dvojvrstvu fosfolipidů, glykolipidy a proteiny. Fluidita (tekutost) zajišťuje posun antigenních molekul. Tato membrána hraje zřejmě důleţitou úlohu ve schopnosti přeţívat v tak rozdílném prostředí jako jsou tkáně teplokrevných ţivočichů a klíšťata. Obsahuje nezvykle velký počet lipoproteinů, které jsou mimo jiné i hlavními imunogeny, tedy antigeny, které vyvolávají vznik imunitní reakce. 2. Střední liposacharidová vrstva

3. Vnitřní peptidoglykanová vrstva Uvnitř je uloţený tenký peptidoglykan (murein), obsahující kyselinu diaminopimelovou. Murein je základní součástí buněčné stěny bakterie. Tvoří ho vrstvy polysacharidových řetězců, pospojovaných krátkými peptidy. Buněčná stěna je oddělena od cytoplasmatické membrány periplasmatickým prostorem. V tomto prostoru jsou uloţeny tzv. periplazmatické bičíky neboli endoflagela či axiální filamenta. 4.2.1 Bičíky a pohyb bakterie Pohyb borrelie se uskutečňuje pomocí zataţitelných endoflagelií, [27] jeţ jsou přichycena na obou koncích bakterie pomocí bazálních disků a obtáčí se kolem těla. Endoflagelií je 7 30, jejich velikost je 0,2 μm 430 μm, jsou sloţené z 3 aţ 10 volných smyček a pravidelných hlubokých vláken (filamenta). (Barbourt a Hayes 1986) Rotace endoflagelií vede k natahování a opětovnému smršťování borrelie, ohýbání a tím se bakterie posouvá po pevném podkladu (Hovind-Hougen a kol. 1982) Při pohybu vytvářejí borrelie plochou vlnu, která postupuje podél buňky dozadu, tím je zajištěn rotační pohyb. Při koordinovaném otáčení bičíků dochází k vlnění povrchu vnější membrány a tím i k pohybu celé bakterie. Spirálovitý tvar buňky Bbsl umoţňuje pohyb v místech, kde se nejčastěji vyskytuje – ve vysoce viskózním prostředí mezibuněčné hmoty, mezi něţ patří např. pojivová tkáň, mozkomíšní mok či synoviální tekutina. Jsou schopné se aktivně diseminovat kůţí [3] Při pohybu mohou spirochéty vyvinout rychlost přesahující 2mm/minutu. To jim umoţňuje překonat i jinak vysoce účinnou hematoencefalickou bariéru. [13] V prostředí málo viskózním jejich pohyblivost klesá. Důleţitost motility byla ověřena studiem chování a patogenity Borrelia burgdorferi s nízkým počtem bičíků. Průnik spirochéty lidským endotelem byl výrazně zpomalen. Její pohyb jí umoţňuje unikat z místa obranné reakce organismu. Snadný pohyb borrélií v různých prostředích se řadí k významným faktorům virulence. [14]

4.2.2 Antigenní struktura borréliové spirochéty

„Antigen je kaţdá molekula, která je schopná vyvolat tvorbu specifických protilátek nebo specifickou buněčnou imunitní odpověď nebo se specificky vázat na protilátky či vazebná místa lymfocytů. Z chemického hlediska jde nejčastěji o proteiny, polysacharidy nebo nukleové kyseliny. Imunitní receptory buněk nerozeznávají celou část molekuly antigenu, ale jen její malou oblast označovanou jako epitop.“[15] Borrelie mají přes 150 povrchových proteinů, coţ jiné bakterie nemají, dokonce ani příbuzná Treponema palidum. Antigeny zevní membrány i antigeny bičíkové jsou charakteristické velkou variabilitou, která objasňuje vysokou toxicitu, jejich schopnost vyvolat bolest, zánětlivé postiţení a vyhnout se imunitě. Podněcují zkříţené reakce s tkáňovými antigeny nervového a oběhové systému, kloubní a vazivové tkáně. Nesmírně důleţité pro ţivot, růst a virulenci Bbsl jsou vnější povrchové proteiny buněčné stěny – Osp – z angličtiny „outer space protein“ – „bílkovina vnější membrány“ Hrají značnou roli při vzájemné interakci mezi hostitelem a borrelií. Jsou zodpovědné za hostitelskou imunitní odpověď. [3] Druhy osp proteinů:  bílkovina A, protein zevní membrány ospA (30-32 kd* - molekulová hmotnost, vyjádřená v kilodaltonech) OspA je vysoce specifická, tvoří se aţ při déletrvající infekci) OspA zajišťuje specifickou vazbu borrelií na buňky střeva klíštěte. Vědci rozlišili v ČR 7 typů OspA antigenů. Zatímco ve Spojených státech amerických se vyskytuje pouze 1 homogenní genodruh. Toho se vyuţilo v USA na přípravu vakcíny. Vakcína byla k dostání v USA do roku 2002 a dnes se vyuţívá jen pro veterinární účely. [9] OspA-typ 4 má vztah k postiţení nervové tkáně.  bílkovina B, protein zevního povrchu ospB (34- 36 kd – vysoce specifická)  bílokovina C, OspC (21-22 kd) je vysoce specifická, borrelie ji začnou vytvářet okamţitě po vniknutí do lidského těla, aby se tak bránily před útokem imunitního systému. Protilátky proti OspC jsou proto často známkou rané infekce, tvoří se zejména v IgM. Pozdější sníţení exprese OspC umoţňuje perzistenci borrelií a chronický průběh onemocnění.

 lipoprotein OspD (28 kD) má lytický účinek [1]  OspE o molekulové hmotnosti 19 kD  OspF o molekulové hmotnosti 26 kD V trávicím traktu klíštěte jsou na povrchu borrélií OspA a OspB. Při sání krve se sniţuje produkce těchto proteinů a naopak se zvyšuje produkce OspC, coţ je významné pro přechod do slinných ţláz klíštěte. [13] Borrelie tedy v klíštěti mají na svém povrchu OspA a OspB a v hostiteli mají na svém povrchu OspC. Spirochéty jsou tedy schopné měnit své povrchové antigeny. [6] OspA a OspB proteiny patří k nejdůleţitějším antigenním strukturám. Tyto antigeny mají jako jediné baktericidní účinek. Svoji důleţitost má i změna teploty při sání klíštěte na teplokrevném hostiteli, neboť se vytváří antigeny teplotního šoku: OspC, OspE a OspF. Během přechodu do diseminované fáze se na povrchu borrelie

objevuje „antigenic

variation protein“ VlsE. [13] Pomocí antigenu VlsE se borrelie snaţí uniknout rozpoznání a eliminaci imunitním systémem. Jeho části se dělí na variabilní a konstantní. Variabilní část je nasměrována ven a je neustále měněna rekombinací, čímţ se imunitní systém setkává neustále s novými, pozměněnými antigenními epitopy. Konstantní oblasti jsou maskovány variabilními oblastmi a v ţijících borreliích jsou tak chráněny od přímého zásahu imunitního systému. Expresí VlsE borrelie umoţňuje přechod do chronické fáze infekce. V pozdním stádiu infekce se na povrchu borrelii znovu objevuji proteiny OspA a OspB. Borrelie produkují adhezivní molekuly, jeţ jim umoţňují uchycení v pojivové tkáni. Mezi nejvýznamnější se řadí tzv. Decorin binding protein (Dbp) A a B, Fibronectin binding protein (BBK 32) a Borrelia glycosaminoglycans binding protein (Bgp). [13] Dekorin je na leucin bohatý proteoglykan. Je navázaný na kolagenní vlákna pokoţky, kloubních chrupavek a na mnoho dalších tkání. [3] Spirochetální lipoproteiny vyvolávají produkci protizánětlivých cytokinů a chemokinů. Borrelie jsou schopné řídit vlastní povrchové proteiny pod vlivem hostitelské reakce.

Bičíky spirochét obsahují dva typy proteinů - FlaA (37 kD), tvořící obal a FlaB (41kD) tvořící jádro bičíku. FlaA spouští časnou IgM protilátkovou imunitní odpověď. Bičíkový protein tzv. flagelin vyvolává imunitní odpověď. Flagelin není specifický a vyskytuje se i u jiných bakterií, takţe můţe vyvolat falešnou pozitivitu při diagnostice lymské boreliózy. [6] Na utváření imunitní odpovědi se podílejí i proteiny o niţší molekulové hmotnosti. Jejich spolupůsobením vzniká teplota, schvácenost a další příznaky zánětlivých onemocnění. Tyto antigeny mohou hrát důleţitou roli i při rozvoji autoimunity. V periplasmatickém prostoru je tvořen hlavní extracelulární protein MEP 83-93 kD. Intracelulární perzistence borrelií závisí na mnoţství tohoto antigenu. 4.2.3 Genetická výbava buňky Spirochéty borrelie se od sebe liší svým genotypem (soubor veškerých genetických informací), ale i fenotypem (antigenní strukturou). Z toho plyne rozdílný imunogenní a patogenní vliv. Chromosom Borrelie nese 12 lineárních a 8 cirkulárních elementůplasmidů. Plasmidy nesou geny, které určují tvorbu všech povrchových proteinů Osp, nutných pro přeţití Bbsl v hostiteli. Vlivem antibiotik dochází ke ztrátě kratších plasmidů a tím i Osp antigenů. Borrelia bugdorferii však vlastní regulační geny – Borrelia direkt repeat (Bdr). Bdr geny vytváří proteiny neovlivnitelné protilátkami a antibiotiky. Tato tvorba proteinů má za následek vznik imunokomplexů. Bakterie zvyšuje počet Bdr genů, čímţ řídí proteosyntézu a tím zachování druhu. 4.2.4 Imunitní mechanismy proti boréliové spirochétě Kaţdý člověk má jinou imunitní ochranu a tudíţ na borréliovou spirochétu reaguje jinak. Obecně však lze popsat děje po vstupu borrelií do organismu takto: 1. Po přenosu borrelií během několika dnů jsou aktivovány B-lymfocyty, makrofágy a T lymfocyty. Následkem toho jsou produkovány protizánětlivé citokíny. Při reakci na T lymfocyty Borrelia burgdorferii produkuje interferon gama. Předpokládaná interakce

interferonů

a

cytokinů

je

předmětem

studia.

[20]

Borrelie

v imunokomplexech však fagocytóze nepodléhají. [14] Imunokomplexy vznikají při vzájemném působení antigenu a specifické protilátky. [16] 2. Na obrázku 5 je vidět, ţe za 1-3 týdny se rozvíjí tvorba protiborreliových IgM protilátek, vyvolaná bičíkovými antigeny, OspC proteinu, antigenům 41 kD a 93 kD. 3. V šesti aţ osmi týdnech se převáţně tvoří protiborreliové IgG protilátky, jejichţ hladina se drţí i po řadu měsíců či let i bez projevu klinických příznaků. [1] Můţeme se i setkat s tím, ţe specifické protilátky nejsou přítomny. 4. Protilátky proti Osp A a OspB antigenům se tvoří aţ po měsících nebo dokonce po letech. Obrázek 5 Časový výskyt protilátek IgM a IgG

Po proniknutí infekce se borrelie mnoţí, pronikají velmi brzy krevní i lymfatickou cestou do tkání, přeţívají extracelulárně, ale dostávají se i do intracelulárních prostor. Svou přítomností vyvolávají silnou produkci cytokinů a chemokinů. Jelikoţ cytokiny působí cytotoxicky, mitogenně, zvyšují tělesnou teplotu, generují bolest nebo únavu, můţe dojít k destrukci cílových buněk např. kloubní chrupavky. [1, M] Pokud v této fázi nedojde k eliminaci borrelií protilátkami či úspěšné léčby antibiotiky, jsou zdrojem přetrvávající infekce. [1] Významnou roli po pomnoţení a extracelulárním usazení hraje antigenní variabilita spirochéty. Další skutečností je i schopnost usadit se v místech se zvláštním imunitním reţimem a navodit imunosupresi, tedy sníţení imunity. V imunitní odpovědi se uplatňují jak faktory ze strany bakterie, tak organismu. Ve tkáních je přítomná zánětlivá celulizace (výskyt a nahromadění buněk v určité oblasti) [1] K poškození tkání dochází: 1. Přímým působením borrelií Spirochéty jsou v těsném styku s tkáňovými buňkami. Cytotoxický účinek je prokazatelný u erythema chronicum migrans a dalších koţních postiţeních, u zánětu kloubů, srdce. 2. Autoimunitním působením Povrchové antigeny jsou velmi blízké antigenům řady lidských tkání. Můţe tedy dojít k autoimunitním reakcím. Role HLA systému HLA molekuly jsou membránové glykoproteiny, které jsou zodpovědné za histokompatibilitu - slučitelnost tkání.

Jejich funkcí je rozlišování cizích a vlastních

struktur, předkládání antigenu T lymfocytům, coţ je nezbytným předpokladem jeho rozpoznání a následného rozvoje účinné imunitní odpovědi. Antigen mohou předkládat makrofágy, B lymfocyty nebo dendritické buňky. HLA molekuly jsou tvořeny na všech jaderných buňkách těla tedy s výjimkou erytrocytů. V malém mnoţství jsou obsaţeny např. v neuronech. Naopak jejich zastoupení je v nejvyšší míře v imunitním systému. Produkce

HLA molekul se mění působením cytokinů. HLA systém odpovídá za individuální reakci vůči cizím a vlastním antigenům. Při imunogenetických výzkumech se prokázalo, ţe pozitivita HLA DR 4 má vztah ke chronické formy borreliové artritidy a HLA – DR 2 k postiţení nervového systému. Předpokládá se zkříţená imunitní odpověď mezi jedním z povrchových antigenů bakterie a lymfocytárním antigenem člověka. [13]

4.3 Růst borrelií Borrelie se dělí velmi pomalu (12hodinová generační doba ve zkumavce, v těle se udává 17-30h) a nesouměrně. Tato skutečnost komplikuje léčbu, neboť řada antibiotik funguje pouze u aktivně se dělících organismů. Růst borrelií byl pozorován v krvi pomocí příčného a podélného zaškrcení. [52] Vytvoří se tak příčné nebo podélné septum (přepáţka). Tím mateřská buňka ztrácí polovinu bičíků. Disky a háčky zůstávají zachovány, aby z nich mohly vyrůst nové bičíky dceřiných buněk. Vlivem nevhodných podmínek např. účinkem lytických enzymů antibiotik či protilátek nedojde k obnově bičíků a tak se změní soudrţnost buňky. Borrelia burgdorferi bez bičíků tvoří nepravidelné struktury, jako jsou cysty, vezikuly a granula. Obrázek 6 Cystická forma Bbsl

Extracelulární vezikuly vznikají oddělením vnější membrány. Mohou obsahovat část cytoplazmatické membrány, plazmidovou DNA a mohou nést proteiny vnější membrány OspA, OspB OspC nebo OspF. Mohou podstatně změnit tvar buňky. Tvorba vezikul je

povaţována za obranný mechanismus, kterým se bakterie zbavuje vnějších antigenů, jeţ jsou pak přednostně fagocytovány. Zatím je nejasné, zda se jejich tvorba podílí na perzistenci spirochét v hostiteli nebo na zvýšení jejich odolnosti vůči antibiotikům. Taktéţ dochází k tvorbě cyst, ze kterých ve vhodných podmínkách jako je nízké pH, nedostatek nutričních zdrojů nebo nízký osmoticky tlak, mohou opět vyrůstat malé borrelie. [13] Cystické formy spirochét produkují asi 20 proteinů a řada z nich si zachovává antigenicitu, tak představují nízkometabolickou aktivitu borrelií. Studie přeměn spirochét na cysty: „Spirochéty Borrelia burgdorferi umístěné do destilované vody se po 1 minutě z 95% změnily na cysty, po 4 hodinách nebyly ve vodě zjištěny uţ ţádné spirochéty. Po přenesení zpět do růstového média se začaly cysty diferencovat, aţ po několika dnech se z cyst uvolnily nové, pohyblivé spirochéty. V mozkomíšním moku se přidané spirochéty změnily v cystickou formu během 1-24 hodin. Poté zpět přenesené do růstového média se během 9-17 dnů opět proměnily do pohyblivé spirochetální formy.“ [58] Borrelie mohou perzistentně infikovat organismus bez ohledu na hostitelskou imunitní ochranu. Aktivní imunitní ochraně a léčbě mohou uniknout pomocí vls neboli antigenvariabilního systému.

4.4 Perzistence Bbsl v organismu Přetrvávající symptomy i po adekvátní léčbě antibiotiky vedly odborníky ke spekulaci o rezistentních kmenech, o moţném oklamání imunitního systému. Při studii se prokázalo, ţe borreliová spirochéta dokáţe přetrvávat intracelulárně ve fibrocytech. A také byla zjištěna změna protilátkové odpovědi na OspA antigen v průběhu infekce. Borrelia burgdorferii se váţe na nervové a gliové buňky a je schopná vstoupit do makrofágů a lymfocytů a v nich nadále přeţívat. Osídlí tak privilegovaná místa jako je mozek, synovium, periferní nervy, kam léčba i protilátky obtíţně pronikají. Bakterie jsou přítomny i v intersticiálním prostoru řady orgánů jako je srdce, ledviny, svaly a kůţe.

Pomocí vazby na heparin, leukocyty a MEP adherují k povrchu krevních destiček a k červeným krvinkám. Tím, je jako intracelulární bakterie do značné míry chráněna před imunitními vlivy protilátek a před antibiotiky. GroEL- faktor je antigen, kterým se bakterie Borrelia burgdorferii sensu lato brání proti buněčné i humorální imunitě organismu. Vazba MEP k receptorům buněk hostitele a vliv OspD proteinu má vliv na to, ţe i malé mnoţství borrelií můţe vyvolat infekci. Laboratorní testování na zvířatech ukázalo perzistenci Borrelia burgdorferi i při vysokých hladinách specifických protilátek. Dostatek protilátek a imunitní odpověď podmiňují mírnější průběh infekce. Zvíře s oslabenou imunitou mělo daleko prudší klinické příznaky. Borrelie jsou schopné atakovat a zabíjet B a T lymfocyty. Bbsl jsou fagocytovány makrofágy, ve kterých mohou delší čas přeţívat. Podporují tvorbu kyslíkových radikálů. Mají schopnost aktivovat komplement. Vědci zjistili, ţe právě vnímavost nebo rezistence k působení komplementu patří k důleţitým faktorům vývoje infekce. [1] Borrelia burgdorferii je obalena imunoregulačním proteinem Salp15. Vědci z Yaleovy univerzity tuto bílkovinu vstříkli pokusným myším a zjistili, ţe dokáţe spustit tvorbu protilátek. [9] Pokud by příslušné protilátky bránily vazbě Salp15 na OspC, stala by se borrelie náchylnější k protilátkám. (J.W.R Hovius, 2008) [6] Této skutečnosti chtějí vědci vyuţít při přípravě moderní vakcíny. [9] Borreliový neurotoxin Podle některých autorů Borrelia burgdorferii produkuje neurotoxin, který způsobuje různé neurologické symptomy a vyvolává zánětlivé reakce. Toxin je podobný botulinu, který je povaţován za absolutně nejúčinnější jed. Čím déle je pacient nemocný, tím více má neurotoxinů v těle. Toxiny jsou pravděpodobně skladovány v tukových polštářcích a díky enterohepatálnímu oběhu po usazení tam přetrvávají velmi dlouhý čas. [28]

4.5 Vnímavost člověka vůči nákaze Vnímavost vůči nákaze je všeobecná. Přítomnost protilátek v krvi vůči borrelií u zdravých osob svědčí o kontaktu s původcem nákazy. Pouze malá část osob však onemocní. Boreliózou mohou onemocnět všichni lidé bez rozdílu věku a pohlaví. Častěji však onemocní osoby mezi 45. - 55. rokem. Výrazný vzestup nemocnosti zaznamenáváme po 30. roce ţivota, vrchol mezi 45. aţ 49. rokem, po té následuje pozvolný pokles. V dětské populaci jsou nejvíce postiţeny děti ve věku 5 aţ 9 let, ale mohou onemocnět i kojenci. Ţeny jsou obecně postiţeny častěji neţ muţi (1,7 krát). Nejčastěji onemocní lidé, kteří dlouhou dobu pobývají v listnatých lesích s nízkými podrosty. Například v prázdninových táborech, lesní pracovníci v místech s vyšším rizikem nákazy. Proděláním lymské borreliózy nevzniká imunitní ochrana proti tomuto onemocnění. Je moţné se znovu nakazit a onemocnět. [1]

5 Přenos lymské boreliózy 5.1 Způsob přenosu V dnešní době je lymská borelióza nejčastěji přenášenou antropozoonózou v Evropě a Severní Americe. Přenašečem neboli vektorem boreliózy jsou především klíšťata a krev sající hmyz (komáři - rodu Aedes, Culex, blechy, mouchy rodu Tabanidae, muchničky). Přenos pomocí komárů je diskutovaný. V současné době se předpokládá, ţe Borrelia burgdorferii není adaptovaná na jejich vnitřní prostředí, tudíţ spirochéty přeţívají v těle komárů jen několik dní. Ovšem v některých druzích hmyzu byly spirochéty nalezeny a jsou popsány i klinické projevy LB po štípnutí hmyzem/5/. Borrelie jsou schopny se mnoţit v malých hlodavcích, jako jsou myši, veverky nebo kuny. Jejich imunitní systém je, ale vůči Bb tolerantní, dochází k bakteriémii a neonemocní. Stávají se tak rezervoárem borrelií a klíšťata na nich parazitují. Nasají jejich krev a přenesou na větší zvíře nebo na člověka. Člověk je potom konečným hostitelem borrélií, dál nákazu nepřenáší, s výjimkou přenosu z matky na plod. Nákaza z člověka na člověka je také diskutovaná, ale doposud neprokázaná. Rozšiřování nemoci napomáhají hlavně teplé zimy, díky nimţ přeţívá mnoţství hlodavců a také přezimující klíšťata.

5.2 Klíště a jeho charakteristika 5.2.1 Taxonomické zařazení Ixodes ricinus, Klíštěte obecného Tabulka 1 Taxonomické zařazení Klíštěte obecného druh: Ixodes ricinus - Klíště obecné rod: Ixodes - Klíště čeleď: Ixodidae - Klíšťatovití řád: Acarina - Roztoči třída: Arachnida - Pavoukovci

Arachnida Arachnida

Pavoukovci Pavoukovci

kmen: Anthropoda - Členovci

Arachnida Pavoukovci říše: Animalia - Ţivočichové Arachnida Pavoukovci 5.2.2 Morfologie Klíštěte obecného

Arachnida Arachnida

Pavoukovci Pavoukovci

Klíšťata jsou na zádech opatřena tzv. hřbetním štítkem (sputum), pokrývající u samců celou horní část těla, u samic a nedospělých jedinců jen část. Na předním páru končetin najdeme Hallerův orgán, s mechano-, termo-, hygro- a chemoreceptory, které umoţňují rozpoznat zvýšenou teplotu a vlhkost hostitele ve svém okolí. [6] Další funkcí tohoto orgánu je vnímání vibrací, které hostitel způsobuje. Jestliţe se hostitel dostane do jeho těsné blízkosti, pokouší se klíště za pomocí háčků a přísavných destiček na končetinách zachytit na kůţi hostitele. Aby mohlo klíště bodnout a sát krev, potřebuje

tzv.

v hlavové části.

hypostom,

umístěný

5.2.3 Vývojová stádia klíšťat Obrázek 7 Ţivotní cyklus klíšťat

Vývoj klíšťat má tři stádia. Ve střední Evropě klíšťata sají na třech hostitelích a jde o tzv. tří-hostitelský cyklus. Samice klade do půdy aţ 2500 vajíček, ze kterých se následující jaro vylíhnou bezbarvé šestinohé larvy (E). Ty se po několika dnech tmavě zbarví. Larva napadá nejčastěji v pozdním létě hlodavce (A) nebo ptáky, pustí se, zahrabe se do země, tam se svléká a přemění se v nymfu. Nymfa na přelomu jara a léta saje krev hostiteli (B), svléká se a přechází do dalšího vývojového stádia, kterým je dospělý jedinec. Dospělec po vyčkání na vhodného hostitele pak můţe naposledy sát - obvykle na podzim (C). Klíšťata díky své schopnosti hladovět dokáţou čekat na krev bez jakékoli újmy. V ČR ţijí klíšťata přibliţně 2 roky, při nedostatku potravy 5-6 let. [7] Ideální teplota pro vývoj klíštěte Ixodes ricinus se liší podle vývojového stádia. Pro dospělé samice je to 18-25 °C, pro nymfy 10-22 °C a pro larvy 15-27 °C. Avšak, minimální aktivita začíná s teplotou jiţ od 5 °C. [6] Třináctileté pozorování na jihovýchodě státu New York, kde je borelióza poměrně častá, ukázalo, ţe pro klíšťata jsou optimální průměrné sráţky. Vydatné sráţky mají na rozšíření lymské nemoci mezi klíšťaty negativní vliv. [8]

Larvy i nymfy klíšťat sají na stejném hostiteli (hlodavci) a tím se zajišťuje ţivotní cyklus spirochét. Člověk se můţe stát hostitelem všech vývojových stádií klíštěte a jiţ v larválním stádiu můţe dojít k přenosu borrelií. K namnoţení patogena dochází ve střevě klíštěte a po nasání klíštěte do hostitele se borrelie přemístí do slinných ţláz. [6] Právě prostřednictvím slin se často přenáší infekce. Ve slinách mohou být další komponenty, které potlačují imunitní odpověď hostitele na přisátí. Potlačení imunitní odpovědi je způsobeno sníţenou tvorbou interleukinu 1, interleukinu 2, tumornekrotizujícího faktoru – α, interferonu γ, a omezené aktivitě NK – buněk a mikrofágů. Při poškození endotelu cévy fyziologicky v našem organismu dochází k vazokonstrikci (zúţení cév) a ke koagulaci krve (sráţení). Příjem krve je doprovázený sliněním klíštěte do tkání hostitele. Sliny obsahují antikoagulanty (látky zabraňující sráţení krve), aby krev mohla proudit do ranky po celou dobu sání. Ve slinách jsou obsaţeny i látky s vasodilatačním účinkem, díky tomu se ranka nezanítí a nebolí. Inhibitory agregace krevních destiček ve slinách způsobí, ţe se nevytvoří krevní zátka. V této fázi organismus hostitele produkuje histamin, zodpovědný za svědění. Ve slinách klíštěte je ale látka, která dokáţe vázat volný histamin a tak nedochází ke svědění. NK buňky jsou buňky imunitního systému, jeţ mají schopnost zničení cílové buňky a rozpoznávající vlastních buněk pomocí rozpoznání HLA I. třídy – zabraňují zničení cílové buňky. 5.2.4 Výskyt klíšťat Klíšťata vyţadují zpravidla vysokou vlhkost vzduchu, alespoň 70%. Typickým biotopem jsou pro ně listnaté a smíšené lesy a porosty křovin s bylinným patrem, dále porosty na okrajích vodních toků. Často je můţeme najít i v parcích, zahradách a na neudrţovaných pastvinách. V jehličnatých lesích jsou výrazně méně, hlavně jsou-li bez podrostu, a v kamenitém prostředí. Nevyskytují se na zemědělských kulturách, otevřených, osluněných suchých místech, rašeliništích a trvale podmáčeném terénu. Se stoupající nadmořskou výškou sice velikost populace klíštěte klesá, nicméně na našem území byl jeho výskyt v posledních desetiletích zaznamenán i v horských oblastech. [7]

V roce 2001-2002 byla provedena studie, poukazující na výskyt klíšťat Ixodes ricinus v nadmořské výšce 1100 metrů. Vědci se tento jev snaţí vysvětlit v souvislosti s globálním oteplováním naší planety. Oteplování Země má také vliv na aktivitu klíšťat. Počátkem března jsou jiţ aktivní první klíšťata a poslední jedince lze nalézt do poloviny listopadu. [6] Obrázek 8 Míra rizika nákazy v jednotlivých obdobích roku

6 Klinické příznaky lymské nemoci 6.1 Průběh onemocnění Průběh lymeské nemoci je pomalý a často se spontánním uzdravením (inaparentní formy). Za určitých okolností, které nejsou dosud známy, dochází k plíţivé progresy infekce s postiţením více orgánových systémů. Tato infekce můţe mít tedy průběh i chronický, ale také relabující, coţ znamená, ţe nemoc je určitou dobu v klidu, člověk nemá příznaky, ale po nějakém čase symptomy mohou opět vzplanout (relaps). Obrázek 9 Schéma průběhu onemocnění lymskou boreliózou (Bartůněk)

95% INAPARENTNÍ FORMY

KLÍŠTĚ 5%

spirochéty 3-25%

KLINICKY MANIFESTNÍ FORMY

80%

ČASNÁ LOKALIZOVANÁ INFEKCE

18% 2%

AKUTNÍ GENERALIZOVANÉ ORGÁNOVÉ POSTIŢENÍ

8%

(koţní prostředí)

(nervové, kloubní) 1%

91%

ÚZDRAVA

1%

99%

POZDNÍ CHRONICKÉ FORMY

Při přisátí klíštěte je nutné sledovat místo přisátí 4-6 týdnů. Objeví-li se zarudnutí nebo horečka, je třeba přijít k lékaři. Po dobu nejméně 12 měsíců, je nezbytné sledovat symptomy, které se objeví. První příznaky se mohou objevit aţ po delším čase a proto je nezbytné vţdy při „nejasné nemoci po dřívějším přisátí klíštěte“ brát v úvahu boreliózu. [56] Inkubační doba se různí podle klinických projevů; u erythema migrans je to 7-10 dní (rozpětí 1-180 dní), u diseminované časné formy 20-65 dní, u pozdní formy 6-12 měsíců i několik let. [82] Po proniknutí borélií do kůţe se vyvine buď typický koţní příznak- erytém nazývaný erythema migrans nebo dojde k šíření spirochét do lymfatické uzliny, kde se aktivuje specifická imunitní reakce. V této fázi také můţe dojít ke spontánní úzdravě. Schéma průběhu onemocnění ukazuje obrázek 8. Jestliţe se bakterie dostanou do krve, dojde k diseminaci infekce do cílových míst. (jako jsou kůţe, nervový systém srdce, ledviny, játra a kloubní synovie). [1] Infekce boréliemi můţe napodobit početnou a rozmanitou skupinu chorob, proto vyţaduje mezioborovou spolupráci a komplexní diagnostický přístup. [2] Řada subjektivních příznaků je velmi netypická, uvádím zde proto přehled nejčastějších obtíţí.

6.2 Stádia lymeské boreliózy Stádia lymské boreliózy popisuje tabulka. Nutno dodat, ţe nemocný nemusí projít všemi stádii. Můţe nastat např. situace, kdy se jako první klinický příznak objeví některý z projevů 3. stádia LB. Infekce se však nemusí projevit vůbec. Statistiky ukazují, ţe nejméně 50% boreliových infekcí probíhá asymptomaticky. [1]

Tabulka 2 Stádia lymské boreliózy (Bartůněk 2006)

I.

Vstup borrelií (dny aţ týdny)

Časné, lokalizované stádium

erythema chronicum migrans celkové nespecifické příznaky - chřipkové lymfadenitidy II.

Diseminace borrelií (týdny aţ rok)

Časné, diseminované stádium

Interní projevy arytmie kardiomyopatie hepatitidy nefritidy - záněty ledvin

Kožní projevy pozdní výsevy ECHM lymfocytom

Otorinolaryngologické projevy tinitus - hučení, pískání v uších závratě dysfonie - chrapot poruchy polykání poruchy sluchu

Neurologické projevy Bannwarthův syndrom- meningomyeloradikulitida ataxie (porucha koordinace pohybů) chorea (rychlé mimovolní nepravidelné pohyby) encefalomyelitida kraniální neuritida myozitidy - záněty svalů polyneurotidy - záněty periferních nervů radikulitidy - záněty míšních kořenů pseudoneurastenický syndrom

Revmatologické projevy fibromyalgie - – bolesti svalů, vazů a šlach polyartralgie polyartritidy polymyalgie

Jiné potíže oční

psychiatrické gynekologické III. Perzistence borrelií ( měsíce aţ léta)

Pozdní stádium

Interní projevy chronická hepatopatie kardiomyopatie arytmie imunodeficience

Kožní projevy acrodermatitis chronica atrophicans scleroderma morphea

Neurologické projevy atroficko-degenerativní procesy NS, demence migrenózní cefalgie epileptický syndrom chronická progresivní encefalomyelitida chronická encefalomyopatie chronické neuritidy chronické radikulopatie multifokální postižení NS únavové stavy pseudoneurastenické stavy

Revmatologické projevy polyartritidy fibromyalgie recidivující monoartritidy

6.3 Nespecifické celkové příznaky Mezi nespecifické celkové příznaky, které se objevují ještě před tím, neţ se vytvoří erythema migrans, řadíme těţkou únavu, zvýšenou teplotu aţ horečku, angína, bolesti kloubů, svalů, třesavku, bolesti hlavy a zaţívací potíţe. K příznakům nepatří kašel, rýma ani zánět dutin. [1,2]

6.4 Postiţení kůţe Jak je vidět z tabulky 2, koţní projevy se mohou vyskytovat ve všech třech stádiích infekce. 6.4.1 Erythema migrans Erythema migrans (EM) představuje základní příznak prvního stádia lymské boreliózy, přesto však můţe a nemusí být přítomen. Rozvíjí se u méně neţ poloviny nemocných, kteří se nakazili LB v Česku. [2] V místě přisátí se tvoří červená okrouhlá nebo oválná skvrna, velikosti od 5 do desítek cm. [1] Zvětšuje se a šíří do okolí různou rychlostí, často koncentricky, i ve velkém rozsahu. Nemocní popisují charakteristické červené zbarvení, které se později odbarví do nachového erytému. Tento koţní projev nesvědí, ale někdy bývá teplejší a můţe bolet. [2] Migrující erytém se nejčastěji vyskytuje na končetinách, je však nutné věnovat pozornost také podpaţí, hlavové části, ňadrům i rozkroku. [2] Ovšem u 10-20% nemocných můţeme pozorovat vícečetné drobnější zčervenání také na místech těla, kde nedošlo k přisátí klíštěte. Objevují se ve druhém stádiu a jsou označována jako erythema chronicum migrans (ECM) nebo také sekundární migrující erytémy. [19] EM se projeví přibliţně za 7 dní, časové rozmezí můţe být mnohem delší, a to 3-180 dní. [1,2] Erytém vymizí do několika týdnů či měsíců bez léčby, po antibiotické terapii ustupuje za několik dní. [1] Obrázek erythema migrans najdete v příloze.

6.4.2 Borreliový lymfocytom Borreliový

lymfocytom

(BL)

se

projevuje

v časném diseminovaném stádiu. Je to papule nebo plak temně červené aţ fialové barvy s hladkým lesklým povrchem. Dosahuje velikosti od několika mm do 3-5 cm. Vyskytuje se hlavně u dětí za několik týdnů po infekci a to nejčastěji na špičce nosu a boltci ucha. [1] V místě lymfocytomu je kůţe

zčervenalá,

někdy

s nachovým

nádechem.[18] Bez léčby trvá BL několik měsíců, někdy více neţ rok. [1] Obrázek BL najdete v příloze.

6.4.3 Acrodermatitis chronica atrophans Tento pozdní koţní projev se objevuje po řadě let od přisátí klíštěte obvykle při nepoznané či nedostatečně léčené borelióze. [1, 2] Podle Staneka je v Česku diagnostikováno nejvíce případů acreodermatitis chronica atrophans. [2] Nejprve se objeví akutní zánět kůţe, projevující se červenými makulami na koncových částech. Makuly prosakují a mohou mít aţ těstovitou konzistenci. Převaţuje-li otok, červené zbarvení není tolik výrazné. V této fázi se mohou tvořit papule a uzly barvy kůţe. Výrůstky jsou lokalizovány nad drobnými ručními klouby, nad lokty a na ulnární straně předloktí. [1] Po měsících přechází zánětlivá fáze v atrofickou. Dochází k vymizení elastických vláken kůţe, dilatují se (rozšiřují) cévy a kůţe má vzhled cigaretového papíru. Typická je lokalizace v oblasti nártů a kolen, nad loktem a nad hřbetem ruky. [1] U onemocnění morphea, skleroderma se zjistil zvýšený výskyt antiborreliových protilátek a borrélie byli opakovaně prokázány v bioptických vzorcích. Dosud však se nesjednotil názor na úlohu borrélií u těchto symptomů. [13]

6.5 Postiţení kloubů 6.5.1 Artralgie Jde o vracející se, často migrující bolesti kloubů, kostí a páteře bez objektivních klinických známek postiţení. Mohou bolet i svaly (myalgie), vazy a šlachy. Nemocní při artralgií bývají výrazně unavení. Artralgie vzniká ve 2. a 3. stádiu, můţe být trvalá, má však často intermitentní charakter, tzn. střídání období klidu a relapsu. [1]

6.5.2 Lymská artritida Zánět kloubů se projevuje bolestí, otokem a omezeným pohybem jednoho nebo více kloubů. Můţe probíhat v epizodě trvající týdny aţ měsíce, avšak častější je intermitentní charakter. V období remise nejsou na kloubu patrny ţádné známky zánětu. Podle počtu zasaţených kloubů rozlišujeme: monoartritidu (1 kloub), oligoartritidu (2-4 klouby), a polyartritidu (5 a více kloubů). Jako chronickou artritidu označujeme zánět kloubu, trvající déle neţ rok. [1]

6.6 Postiţení nervového systému - neuroborelióza Po překonání hematoencefalické bariéry a bariéry mozkomíšního moku, pronikají borrelie do nervového systému, kde poškozují neurony a gliové buňky a dále vznikají demyelinizační plaky. Dochází k postiţení mozkomíšních plen a míšních kořenů. Spirochéty vyvolávají v CNS imunitní a autoimunitní pochody. Výskyt postiţení nervového systému je uváděn různými evropskými autory v rozmezí 40-65%. Obrázek 10 Vyvíjející se lebeční neuritida [37]

6.6.1 Bolest Bolest je důleţitým příznakem lymské boreliózy, proto nesmí být podceňována. 6.6.1.1

Bolest hlavy

Nemocní udávají obvykle difúzní bolest hlavy střední intenzity. Bolesti hlavy bývají provázené světloplachostí a mírnou nevolností. Zhoršují se při nevelké tělesné zátěţi, při prudkých pohybech a náhlých změnách polohy. Rozlišujeme několik tipů bolestí hlavy: A. Bolesti migrenózního rázu B. Bolest hlavy jako nespecifický příznak, který je doprovázen únavou teplotou a dalšími „chřipkovými projevy“. C. Bolest hlavy navazující na „banální infekci“[2] 6.6.1.2

Bolest svalů a jejich úponů

Neuromyositida (zánět nervů a svalů) je další chorobou, se kterou se můţeme setkat v případě lymské infekce. Nemocní udávají úpornou bolestivost svalů a jejich úponů. Bolestivé jsou vazy i klouby. [2] 6.6.2 Neuritidy – záněty nervů 6.6.2.1

Periferní obrna lícního nervu

Diagnóza kraniální neuritidy je povaţována za jeden z nejčastějších akutních projevů postiţení nervového systému při probíhající lymeké infekci. [2] Mezi kraniální neuritidy patří zejména periferní obrna lícního nervu. Postiţená je inervace mimických svalů, zajišťovaná horní i dolní větví lícního nervu. Tento příznak je pro boreliózu dosti typický, ale bývá zaměňován za idiopatickou Bellovu obrnu „z prochladnutí“. Průvodním znakem nastupující obrny je bolest v oblasti zvukovodu dále okcipitalgie, bolesti hlavy. Prognóza obrny lícního nervu je u 90% léčených pacientů příznivá. [21]

6.6.2.2

Bannwarthův syndrom

Garinův-Bujadoxův-Bannwarthův

syndrom

čili

boreliová

meningoencefalomyeloradikulitida je zánětlivé postiţení míšních kořenů a periferních nervů, které se projevuje silnými, stěhovavými kořenovými bolestmi v horních a dolních končetinách či v hrudi, a horší se hlavně v noci do nesnesitelné intenzity. Syndrom bývá doprovázen poruchami koţního čití a obrnami končetinových a obličejových nervů. Oslabené jsou různé svalové skupiny, které projevují poruchami chůze a hybnosti. Neléčení tohoto závaţného onemocnění antibiotickou léčbou můţe být příčinou chronických potíţí pacienta. [1,2] 6.6.2.3

Obrny končetin

Z počátku můţeme zaznamenat u nemocných bolestivost dolních končetin (dystezie), a jemné parestézie (brnění). Objevují se parézy (částečná ztráta hybnosti) dolních končetin, které jsou následkem Bannwarthova syndromu. Poruchy hybnosti bývají doprovázeny potíţemi s močením a sníţenou citlivostí (hypestézií). [2] 6.6.3 Zhoršení mentálních funkcí Pacienti si stěţují na poruchy nálady a jednání, podráţděnost, poruchy koncentrace a paměti, na horší výbavnost a psychickou nevýkonnost. Objevují se i pseudoneurastenické potíţe jako je únava, poruchy spánku, bolesti hlavy, závratě. U nemocných pozorujeme lehčí stupeň deprese, duševní únavu, obavy, starosti, pocity nejistoty a sníţené sebevědomí. [2] Obrázek 11 Poznávací pokles a ztráta paměti. Pacient měl pozitivní výsledek ELISA a Western blot, likvor s IgM a IgG protilátkami. Po intravenózní ceftriaxonové terapii nastalo zlepšení. [37]

6.6.4 Chronická progredientní encefalomyelitida Encefalomyelitida je zánět mozku a míchy, který probíhá nejčastěji pod obrazem necharakteristického horečnatého onemocnění často se silnými bolestmi hlavy, někdy se zvracením. Při zánětlivém postiţení mozku a míchy se dále mohou objevovat: poruchy hybnosti – jako paraparézy, hemiparézy, ataxie (špatná koordinace pohybů), postiţení hlavových nervů – obrny, třes, křeče (šíjového a zádového svalstva), psychické poruchy (halucinace, poruchy řeči), poruchy nálady, zvýšená koţní citlivost, světloplachost a bradykardie. Vzácně můţe dojít k postiţení dechového centra se smrtelným vyústěním. [2] Víceloţiskové postiţení nervového systému při neuroborelióze vyvolává úvahy o tom, zda se jedná o akutní diseminovanou encefalomyelitidu nebo první ataku roztroušené sklerózy (RS). „Na přelomu roku 1993/1994 byly u 3 nemocných, vedených řadu let jako typická roztroušená skleróza mozkomíšní, nalezeny borrelie. U 7 dalších nemocných s projevy odpovídajícími víceloţiskovému postiţení při typické roztroušené skleróze mozkomíšní byly borrelie také prokázány. Zatím nebyl mezi odborníky sjednocen názor mezi probíhající RS a borreliemi. Anamnestické údaje nejméně u 6 osob svědčily spíše pro vztah k řadu let neléčené borreliové infekci.“ [2] Při této formě lymské nemoci dochází k postiţení jak centrálních tak periferních neuronů a jejich axonů. Choroba se projevuje ataky s remisemi. 6.6.5 Atroficko degenerativní onemocnění CNS V důsledku postupujícího úbytku neuronů a glie můţe lymská borelióza vyvolat:  amyotrofickou laterální sklerózu  atroficko-degenerativní onemocnění CNS (demence, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba)  myelopatie  myastenické syndromy [2]

6.6.6 Psychiatrické syndromy Kohler v epidemiologické studii přiřadil psychiatrické symptomy k jednotlivým stadiím LB podle vlastních klinických pozorování: I. stadium: lehké deprese (psychogenní, jako reakce na ohroţení infekcí), II. stadium: afektivní poruchy, organické poruchy osobnosti, III. stadium: demence, organické psychózy, anorexia nervosa. [22] Zbývá vyřešit ještě mnoho otázek týkajících se poškození CNS borreliovou infekcí. Neumíme určit přesnou dobu latence mezi infekcí a nástupem CNS změn. Nevíme, jaké vlivy udrţují borrelie v neaktivní formě, a naopak, co je po období latence aktivuje. Není zcela jasné, jaká je patogeneze borreliového poškození CNS a zda se jedná o autoimunní proces. [24]

6.7 Víceorgánové postiţení při borreliové infekci U méně neţ 1% případů lymské boreliózy můţe dojít k poruchám srdečního rytmu provázející borréliovou myokarditidu (zánět srdečního svalu) nebo endokarditidu (coţ je zánět vnitřní vrstvy srdce). [23] Borreliová infekce můţe postihnout také játra. Postiţení jater se projeví vzestupem hodnot jaterních testů. Dále můţe být přítomno postiţení ledvinných funkcí, lymfatického systému. Mohou být přítomné gynekologicko – porodnické komplikace.

6.8 Seznam symptomů Tabulka 3 Klinické příznaky lymské boreliózy [28]

Nejrůznější symptomy lymské boreliozy bolest zubů trvale zvětšené lymfatické uzliny bolavé hrdlo bolavá chodidla horečky bolest kloubů bolest hlavy otoky kloubů přecitlivělost na světlo nevysvětlitelná bolest zad přecitlivělost na zvuk ztuhlost kloubů nebo zad dvojité vidění bolest svalů/šlach rozmazané vidění svalová bolest bolest ucha záškuby ve svalech zvonění, bzučení v uších třes závratě, točení ztuhlost a bolest krku porucha rovnováhy únava, vyčerpanost, slabá energie brnění, pálení, bodavé pocity nespavost, časté buzení přectlivělost kůže nezvykle dlouhý noční spánek obrna lícního nervu podřimování během dne nevysvětlitelné nabrání/ ztráta váhy nevysvětlitelná ztráta vlasů zmatek, potíže s myšlením bolest genitálií potíže s koncentrací bolest prsů potíže se čtením, poruchy erekce vstřebáváním nových informací ztráta libida hledání slov zvedání žaloudku výpadek jmen pálení žáhy snížená pozornost zácpa dezorientace průjem chyby řeči bolest v podbřišku změny nálad bušení srdce úzkost, panické ataky bolesti na hrudi podrážděnost udýchanost deprese chronický kašel psychozy pocení

7 Diagnostika lymské nemoci 7.1 Obecná pravidla diagnostiky lymeské boreliózy Obrázek 12 Dignostika lymské nemoci

DIAGNOSTIKA LYMSKÉ BORELIÓZY

NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA

PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA

ELISA PCR

WESTERN BLOT

IZOLACE SPIROCHÉTY

IMUNOFLUORESCENCE

Lymská borelióza je diagnostikovaná podle klinického stavu. Ţádný současně dostupný test není schopen potvrdit nebo vyloučit nákazu LB nebo určit zda je bakterie zodpovědná za potíţe nemocného. Jak jsem jiţ v úvodu zmínila, protilátky v krvi nemusí být vůbec přítomné. Tvorbu protilátek nelze očekávat dříve neţ za 10 dnů. [28] Negativní výsledky sérologických vyšetření mohou být aţ do 8. týdne po nákaze, následkem

brzké léčby antibiotiky nebo

u trvale (5–24%) nemocných díky

imunosupresivnímu působení borrélií. Negativní výsledek lze zaznamenat i tehdy, jestliţe se bakterie přemění v cystickou formu. Také protilátky proti Bbsl tvoří imunokomplexy, které nejsou zjistitelné při sérologickém vyšetření. Potom nepřekvapí, kdyţ se u pacientů léčených antibiotiky zvedne titr protilátek a nemocní se zotavují. [25, 28] Falešná séropozitivita se objevuje u nemocných s chorobami vyvolanými jinými spirochétami, dále u pacientů s infekční mononukleózou, lupus erytematodes, u gravidních ţen apod. Poměrně častá je séropozitivita u lidí, kteří nikdy neměli klinické projevy LB.

(V ČR 2 % IgM, 10% IgG-pozitivních nálezů u zdravých lidí). [25] Falešná séropozitivita není indikací k léčbě.

7.2 Přehled základních diagnostických metod při nákaze LB 7.2.1 Anamnéza Při cílené anamnéze se zjišťuje pobyt v endemických oblastech, přisátí klíštěte, odezva na léčbu…[27, 28] 7.2.2 Klinické příznaky Pátráme po veškerých klinických příznacích od výskytu erytému, přes bolesti hlavy, chřipkové příznaky aţ po závaţné komplikace, které jsem uvedla v kapitole 6.[24] Při EM se nasazuje ihned antibiotická terapie. [27] 7.2.3 Laboratorní diagnostika V raných stádiích infekce jsou IgM protilátky typicky zaměřeny proti Osp C. Protilátky IgM proti dalším antigenům nepředstavují přesné indikátory časné infekce. Pro diagnózu časné borréliové nákazy by měly být pozitivní výsledky na IgM potvrzeny pozitivními výsledky na IgG. [62] 7.2.3.1

ELISA

ELISA

(enzyme

linked

immunosorbent

assay)

přináší

zjištění

specifických

antiborréliových protilátek IgM a IgG. [1] Principem ELISY je reakce protilátek s příslušným enzymem. [24] Nevýhodou této laboratorní metody je, ţe borrelie, která způsobila infekci, můţe být mírně antigenně odlišná. [25] Tato imunoenzymatická metoda se můţe vyuţít jak při zjišťování protilátek v krevním séru, tak v mozkomíšním moku a synoviální tekutině. 7.2.3.2

Western blot (WB)

Pomocí Western blot testu se prokazují specifické protilátkové odpovědi. To umoţňuje stanovení jednotlivých antigenů. V případě pozitivních vzorků, se specifické protilátky třídy IgM (IgG) naváţou na antigeny.

7.2.3.3

Polymerázová řetězová reakce - PCR

PCR (polymerase chain reaction) je přímé odhalení známe specifické sekvence DNA borrelií. DNA spirochét se dokazuje pomocí sekvence nukleových kyselin (NK), která je doplňková k borreliové DNA. [24] 7.2.4 Nepřímá imunofluorescence Metoda nepřímé imunofluorescence je zaloţená na reakci protilátek IgM nebo IgG s buňkami infikovanými borreliemi nebo samotnými borreliemi. Zjistíme tak specifické protiborreliové protilátky třídy IgM a IgG v krevním séru, mozkomíšním moku, a v synoviální tekutině. [1] 7.2.5 Izolace Borrelia burgdorferi Izolace původce je pro diagnózu infekčního onemocnění zlatým standardem. K identifikaci Borrelie burgdorferi se vyuţívá několik moţností. Můţeme pouţít průkaz borélií pomocí kultivace, elektronové mikroskopie nebo barvením metodou Warthin-Starry. Kultivace borrelií se dělá na náročné např. Barbour-Stoner-Kellyho půdě (BSK), je časově náročná a ve tkáních jsou borrelie obsaţeny v nízké hustotě. V biologickém materiálu se nezachytí ani 50% spirochét, takţe výsledek můţe být často falešně negativní. [27, 24, 13] 7.2.6 Vyšetření mozkomíšního moku Mozkomíšní mok se vyšetřuje pro diagnostikování neuroboreliózy. Nález v likvoru při neurologickém postiţení odpovídá aseptickému zánětu. [53] Jeli- v likvoru zvýšené mnoţství monocytů či lymfocytů a zvýšená hladina bílkovin, je neuroborelióza takřka jistou diagnózou. Typicky se vyskytuje zvýšená hladina albuminů a globulínů. V mozkomíšním moku dochází ke tvorbě nespecifických globulinů – IgM a IgG třídy. Průkaz plasmocytů a nespecifických globulinů v mozkomíšním moku je v diagnostice neuroboreliózy cenný. Nezbytnou podmínkou pro potvrzení neuroborreliózy je tvorba specifických protiborreliových protilátek v některé části nervovém systému (intratekální). [57]

Jelikoţ borrelie se přeměňují ze spirochetální formy na cystickou, negativní výsledek lumbální punkce nevyloučí boreliózu. [58] Zřídka pozorujeme pozitivní výsledek u nemeningeální nákaz CNS a pokročilých encefalopatií. Elektronovou mikroskopií lze detekovat borreliové spirochéty nebo cystické formy. Indikací k vyšetření mozkomíšního moku je podezření na projevy borreliózy v oblasti centrálního nervového systému, neurologické projevy s nejistou diagnózou, negativní výsledek laboratorních metod a významné příznaky po dokončení léčby. [28, 56] 7.2.7 Zobrazovací metody Ze zobrazovacích metod lze vyuţít magnetickou rezonanci, která zobrazí jiţ na počátku diseminovaného stádia v bílé hmotě mozku nebo míše i drobná zánětlivá a ischemická loţiska.

[2,

29]

Tečkovité

léze

v bílé

hmotě

mozkové

připomínají

nálezy

u demyelinizačních procesů (Bojar, 1996; Fallon, 1994; Halperin, 1989). PECT neboli scintigrafie, snímkování mozku můţe ukázat neuronovou dysfunkci a také mnohočetná loţiska sníţeného prokrvení. (Fallon, 1994; Halperin, 1989). Bojar uvádí změny na elektroencefalografu (EEG) aţ v 60 %. Fallon (1994) uvádí zpomalení EEG aktivity. EMG neboli elektromyografické vyšetření stanoví závaţnost postiţení u neuritid, neuropatií a u případných poruch neuromuskulárního přenosu, vzbuzujících podezření na myastenii. [29] 7.2.8 Další vyšetření Mezi další vyšetření patří sedimentace (zvýšená nebo normální), krevní obraz (leukopenie s monocytózou) [53], vyšetření jaterních testů a ledvinných funkcí, revmatologické testy včetně C-reaktivního proteinu, imunologické vyšetření, vyšetření kloubního punktátu a jiné. [29] U pacientů s psychickými projevy doplnit cíleným psychologickým vyšetřením, zaměřeným na organistu. Diagnostika lymské nemoci není jednoduchá, je vţdy proto dobré kombinovat více vyšetřovacích metod. Naprosto nutná je úzká spolupráce různých klinických oborů. [27]

Obr. Postup při diagnostice a léčbě Lymské boreliózy (Bojar)

LYMSKÁ BORELIÓZA ana EM, ECM

EM, ECM s celkovými příznaky

Celkové příznaky bez EM

Klin. dg. LB

Klin. dg. LB

Dg. LB

Ověření dg. LB

Léčba ATB

(mok., sérolog.)

Dispenzarizace

7.3 Diagnostická kritéria Tento léty vytříbený soubor diagnostických kritérií byl vytvořen za spolupráce lékařů první linie. Přisátí klíštěte v endemické oblasti……………………………………………… 1b. Fakta, která odpovídají obvyklému průběhu lymské nemoci…………………… 2 Při vyloučení jiných potenciálních nákaz: Postiţení jednoho systému např. monoartritis ...................................................... 1 Dva nebo více systémů např. monoartritis a ochrnutí v obličeji .......................... 2 Erythema migrans potvrzená lékařem .................................................................. 7

Acrodermatitis chronica atrophicans, potvrzena biopsií....................................... 7 Séropozizivita ....................................................................................................... 3 Sérokonverze párovaného séra ............................................................................. 4 Tkáňová biopsie, barvení stříbrem........................................................................ 3 Tkáňová biopsie, imunofluorescenční analýza ..................................................... 4 Pozitivní kultivace ................................................................................................ 4 Detekce antigenu B. burgdorferi ........................................................................... 4 Detekce DNA/RNA B. burgdroferii ..................................................................... 4 Diagnóza Lymská borelióza velmi pravděpodobná .............................................................. 7

nebo

více bodů Lymská borelióza moţná ...................................................................................... 5-6 Lymská borelióza nepravděpodobná .................................................................... 4 méně [28]

7.4 Interpretace výsledků základního vyšetření LB Tabulka 4 Interpretace výsledků základního vyšetření lymské boreliózy (prim. RNDr. Roman Jirsa)

IgM

IgG

Anti VlsE IgG

-

-

+

+

-

+

-

+

-

+, <1,5

-

+

+

+

Možné interpretace kontakt s původcem LB t.č. nepotvrzen. přítomnost EM klíště v recentní anamnéze podezření na NB zopakovat za 3 týdny falešná pozitivita IgM rozvíjející se časná protilátková odpověď přetrvávající časná IgM odpověď kontakt s LB potvrzen časná protilátková odpověď falešná pozitivita IgG přetrvávající protilátky po starším kontaktu aktivní LB kontakt s LB potvrzen

nebo

-

+, <1,5

+

-

+, >3,0

+

kontakt s LB potvrzen 1. přetrvávající protilátky po kontaktu netypická časná protilátková odpověď (NB) pozdní forma LB kontakt s LB potvrzen typické pro pozdní formy pasivní přetrvávání protilátek po starší infekci

8 Léčba lymské nemoci 8.1 Terapie lymské boreliózy v ČR Léčba lymské nemoci je kauzální a symptomatická. [66] Tabulka 5 Léčba lymské boreliózy v ČR [2, 66]

časné stádium lymské boreliozy antibiotikum

dávka/den

standartní léčba Doxycyklin 2 x 100mg nebo 1 x 200mg Amoxicillin 3 x 1g po 8h Azitromycin 10mg/kg, 1 x 500mg Penicilin V 3 x 1000mg Cefuroxim-axetil 20 - 30mg/kg, 2 x 500mg Fenoxymethyl penicilin 3 x 1000mg léčba komplikovaných případů Amoxycilin s kyselinou klavulanovou 3 x 375mg Ampicilin 4 x 1000mg časné diseminované a pozdní stádium lymské boreliozy standartní léčba betalaktámová antibiotika, tetracyklínová, makrolidová, azalidy Amoxycilin s kyselinou klavulanovou 3 x 375mg Doxycyklin 2 x 200mg k doléčení: amoxicilin 3 x 1000mg léčba neuroboreliozy, karditidy, akrodermatitidy Benzylpenicilin - Penicilin G 3 x 3000 mg Ceftriaxon 1 x 2000mg/den

způsob podání p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o.

p.o. p.o. p.o. i.v. i.v.

Cefotaxim

i.v.

3 x 2000mg/den acrodermatitis chronica atrophicans 2x100 mg nebo 1x200 mg 4 x 500mg nebo 2 x 1g lymská artritida

Doxycyklin Amoxicilin

p.o. p.o.

2x100 mg nebo 1x200 mg Doxycyklin 1 x 2000mg/den Ceftriaxon 3 x 2000mg/den Cefotaxim 5 x 500mg nebo 2 x 1g Amoxicilin Bojar doporučuje délku terapie nejméně 3 týdny, raději však 4.

p.o. i.v. i.v. p.o.

V tabulce 5 jsou uvedeny antibiotika, pouţívaná při léčbě různých stádií lymské nemoci. Je zde popsána jak standardní léčba, tak i léčba komplikací. Při volbě antibiotika je nutné brát v úvahu klinickou formu lymské nemoci se zohledněním průniku léčiv (extracelulární a intracelulární). [66] U neurologických forem je nutné pouţít antibiotikum s průnikem do mozkomíšního moku, rovněţ karditida má být léčena parenterálně. Nález erythema migrans a borréliového lymfocytu jsou indikací k léčbě. U chronických forem je moţné podávat antibiotika 6 týdnů. [18] Opakovaná léčba je indikována při novém onemocnění, relapsu či selhání léčby. [66] Lékem volby dospělých a dětí od 8 let věku je doxycyklin. Doxycyklin se podává prvé 3 dny v dávce 2 x 200mg/24h. Poté se přechází na dávku 2 x 100mg/den. [2] U osob alergických na tetracyklinová antibiotika, těhotným ţenám a dětem se upřednostňuje podávat amoxicillin. Pacienti alergičtí na penicilín uţívají azitromycin nebo cefuroxim-axetil. [65] U dětí se pouţívají betalaktamová nebo makrolidová antibiotika. Kortikoidy se u pacientů s LB nepodávají. Lze je pouţít pouze u autoimunních stavů. Nebyla prokázána jejich účinnost při léčbě lymské infekce. Naopak jejich podávání můţe podpořit rozvoj chronicko - progredientních zánětlivých i atroficko - degenerativních změn nervového systému. 8.1.1 Amoxicilin Amoxicilin je širokospektré penicilínové baktericidní antibiotikum, které zastavuje syntézu buněčné

stěny

bakterií.

U

amoxicilinu

byla

popsána

dobrá

efektivita.

[58]

U penicilínových antibiotik je nutné udrţovat antibiotickou hladinu minimálně 72h. Při těţkostech dosaţení uvedených hladin je moţné pouţít kombinaci s klavulanátem. Kyselina klavulanová je inhibitorem beta-laktamázy, enzymu často odpovědného za rezistenci baktérií na antibiotika řady penicilinů a cefalosporinů. [28] Amoxicilín s klavulanátem je schopen stimulovat jak fagocytózu, tak intracelulární zabíjení citlivých bakterií eosinofily, neutrofily a bazofily. [43] RLP: Amoksiklav, Augmentin, Amoclen, APO-Amoxi, Duomox 8.1.2 Ampicilin Ampicilin je betalaktamové antibiotikum penicilínové řady. Je schopný pronikat do bakterií a zastavovat syntézu buněčné stěny bakterií. Od penicilínu se liší přítomností aminoskupiny (NH2), která mu umoţňuje pronikat vnější membránu bakterií. [79] 8.1.3 Prokainbenzylpeniciln Benzylpenicilin přednostně vstupuje do míst, kde probíhají zánětlivé procesy a dosahuje tam vyšších koncentrací neţ v místech bez zánětu. „Při meningitidě dosahuje vysoké koncentrace v mozku“. Prokainbenzylpenicilin není rozpustný v tucích, proto nevstupuje do buněk. RLP: Pendepon i.m. [příbalový leták] 8.1.4 Phenoxymethylpenicilin je baktericidní penicilínové antibiotikum s úzkým bakteriálním spektrem. Působí ve všech tělesných tkáních. Koncentrace penicilinu ve tkáních jsou stejné jako v séru. Pouze v oku, prostatě a v CNS jsou hladiny niţší. RLP: Penicilin V [příbalový leták]

8.1.5 Clarithromycin Clarithromycin dosahuje lepších výsledků při per os podání neţ azalid azitromycin. Nesmí se podávat těhotným a menším dětem. [28] RLP: Lekoklar, Klacid, Dalacin 8.1.6 Cefuroxim axtelyl je účinný v případě selhání léčby amoxycilínem a doxycyklínem. [28] RLP: Xorimax

8.1.7 Ceftriaxon Ceftriaxon je lék první volby u chronických nemocných [44], běţně se uţívá na neuroboreliozu, inhibuje syntézu buněčné stěny Borelie burgdorferii a vyvolává bakteriolýzu. Nevýhodou ovšem je 95% biliární vylučování (můţe krystalizovat a způsobit ţlučníkovou koliku a ucpání ţlučovodu). Působí negativně na střevní mikrofloru. RLP: Rocephin, Lendancin, Novoseft. [28] 8.1.8 Cefotaxim Cefotaxim je baktericidní antibiotikum, náleţející do skupiny beta-laktamových antibiotik a to cefalosporinů. Působí inhibicí syntézy mukopeptidů buněčné stěny bakterií. RLP: Claforan i. v, i. m. Jelikoţ se v trávicím traktu nevstřebává dostatečně, musí být pouţit intramuskulárně nebo intravenózně. Při parenterální aplikaci se cefotaxim široce distribuuje do tělesných tkání a tekutin. [80] 8.1.9 Azitromycin Azithromycin je azalidové antibiotikum (nová třída makrolidů), vyznačující se širokým spektrem účinku.

Azithromycin je při perorálním podání dobře vstřebatelný, rychle

přechází ze séra do tkání, šíří se do celého organizmu a dosahuje vysokých a dlouhotrvajících koncentrací ve tkáních. Azithromycin se koncentruje ve fagocytech, které přechází do místa infekce, coţ zvyšuje působení léku do zanícených tkání. Jeho biologický poločas je dlouhý a tkáně opouští pomalu. RLP: Sumamed, Aziromycin Sandoz [8] 8.1.10

Roxithromycin

je dobře prostupný hematoencefalickou bariérou. Bylo zjištěno, ţe roxithromycin vykazuje výtečnou účinnost proti Bb. [64] RLP: Roxithromycin-ratiopharm, Rulid

8.2 Zahraniční studie Uvádím zde pouze dvě studie, výzkumů existuje více. 8.2.1 Terapie makrolidy při chronické borelióze, Sam T. Donta, Roku 2003 byla provedená studie na 235 pacientech s multisystémovým chronickým postiţením lymské boreliozy. U pacientů se vyskytovala např. únava, bolest svalů a kloubů, neuropsychiatrické symptomy. Testy proti Borrelia burgdorferi byly pozitivní. Pacienti byli léčeni makrolidovým antibiotikem společně s hydroxychloroquinem. [68] Dávkování: hydroxychloroquin (Plaquenil), 200 mg 2x denně plus clarithromycin (Klacid) 500mg 2x denně nebo azithromycin 250–500 mg denně, nebo erythromycin 500 mg 3x denně. [68] Trvání léčby: „Léčba obecně trvala aţ do výrazného zlepšení nebo vymizení příznaků, nejméně však 3 měsíce, pokud po této době nebyl ţádný výsledek, terapie byla změněna. Za vyléčené jsou povaţováni pacienti bez symptomů nemoci po dobu 1 rok a více. Pacienti s vymizením symptomů, jimţ se později potíţe vrátily, byli pro účely studie povaţováni za zlepšené, nikoliv vyléčené. Relaps nastal většinou během 2-6 týdnů po ukončení léčby. Nejčastější doba léčby byla 6 měsíců, nejkratší 1 měsíc a nejdelší 18 měsíců, obvykle však trvala mezi 4-8 měsíci. Někteří pacienti měli potíţe tolerovat hydroxychloroquin, a to buď z důvodu průjmů,

nebo

koţní

reakce

z

přecitlivělosti.

Ţádný

pacient

neměl

vinou

hydroxychloroquinu oční potíţe.“ [68] Výsledek: „Po 3 měsících léčby hlásilo 80% pacientů zlepšení stavu o 50% a více. Po 2 měsících léčby hlásilo 20% pacientů výrazné zlepšení (75-100% běţného stavu). Po 3 měsících léčby 45% pacientů bylo výrazně lepší. Zlepšení často nezačalo dříve, neţ po několika týdnech terapie. Nebyly zjištěny ţádné rozdíly mezi třemi pouţívanými makrolidovými

antibiotiky. Pacienti, kteří byli léčeni samotným hydroxychlorochinem, nebo samotným makrolidovým antibiotikem, se zlepšili jen málo nebo vůbec. U pacientů nemocných boreliózou déle neţ 3 roky před léčbou byl nástup zlepšení pomalejší a neúspěšnost častější, neţ u nemocných kratší dobu.“ [68] Závěr: „Tyto výsledky podporují hypotézu, ţe Borrelia burgdorferi přebývá v kyselém endosomu, a ţe pouţití léku sniţujícího lysozomální kyselost zvyšuje klinickou účinnost makrolidových antibiotik při léčbě pacientů s chronickou boreliózou. Účinnost Tetracyklinu nebyla u těchto pacientů hydroxychloroquinem nijak ovlivněna.“[68] 8.2.2 Prof. Sievers: Minocyklin + Plaquenil V roce 2007 informovali vědci Priska Keller a Martin Sievers (Curyšská vysoká škola pro aplikovaný

výzkum),

ţe

kombinace

Minocyclinu

(antibiotikum)

a

Plaquenilu

(antimalarikum), je vhodnou kombinací ke zničení různých forem borelií. Vědci Keller a Sieverse pouţili zkušebně u pacientů s chronickou borleiozou tuto kombinaci a dosáhli těchto výsledků:

Tabulka 6 Výzkum profesora Sieverse

zlepšení léčby až do ošetřovaní pacienti vymizení symptomů 1 170

[67]

855

zhoršení, přerušení léčby

bez efektu

53

110

Graf 1 Výzkum profesora Sieverse

Vyjádření neurologa: „U zjištěné chronické boreliózy s mozkovými symptomy jako jsou poznávací deficity nebo poruchy paměti se podle mé zkušenosti u nejméně 80% pacientů dá počítat se zlepšením. Zhoršení souvisí pouze s eventuálními vedlejšími účinky antibiotik – vyráţka, bolest hlavy, alveolitida (alergický zánět plic) atd. Dalším vedlejším účinkem minocyklinu (také clarithromycinu) můţe být blokování diaminooxidázy (DAO), enzymu, který odbourává histamin. Příznaky jsou: svědění, bolesti hlavy. Ještě jsem nezaţil, ţe by léčba vůbec nezabrala, ale bývá obvyklé, ţe ne všechny příznaky se zlepší rovnoměrně.“ Jeden pacient, který měl boreliózu přes 20 let, označil léčbu jako „průlom“. Před více neţ 15- ti lety trpěl obrnou dolních končetin. Po terapii kombinace minocyklinu a plaquenilu mohla být léčba po 6 měsících ukončena. Na základě zahraničních studií jsou vypracovány Směrnice léčby Mezinárodní organizace pro boreliózu ILADS a Německé společnosti pro boreliózu (viz příloha).

8.3 Podpůrná léčba 8.3.1 Ţivotospráva.

Ţivotní stylem ovlivňujeme naše zdraví aţ z 80%. Při nemoci je zdravý ţivotní styl dvojnásobně potřebný k procesu uzdravení. Cvičení napomáhá funkci antibiotik při zlepšování symptomů a udrţování nemoci v remisy. Důsledné cvičení zvýší prokrvení a hladinu kyslíku ve tkáních, zvedá se teplota (aţ 39 ºC). Jak jsem uvedla v kapitole 4.1, borélie je citlivá na teplotu a vysoké koncentrace kyslíku. Cvičením se mobilizuje lymfatický oběh, zlepší se funkce T lymfocytů. Střídají se dny odpočinku a fyzického cvičení. Nejprve převaţují dny odpočinku a se vzrůstající energií a zotavováním se přidávají dny aerobního cvičení. Avšak je nutné necvičit dva dny v řadě. Anaerobní cviky jsou zakázané. Prokrvení tkání se dosáhne i masáţemi, prohříváním atd. Naopak chlazení a elektrická stimulace nesmí být pouţita. Okysličení tkání dosáhneme pomocí hyperbarické oxygenoterapie. Kyslík je také nezbytný pro buněčný metabolismus, okysličení tkání, je zásadní pro fyziologické funkce. Má imunomodulační efekt, stimuluje hojivé procesy a podporuje vylučování toxinů. Mezi další doporučení patří: dostatek spánku a odpočinku, vyhýbání se alkoholu, kofeinu a jiným povzbuzujícím prostředkům, nekouřit. Strava musí zahrnovat velké mnoţství bílkovin pro obnovení buněk. Volíme proteiny vysoké kvality a co nejmenší příjem tuků a cukrů. Místo jednoduchých cukrů, které nejsou povoleny, jsou doporučeny potraviny s nízkým glykemickým indexem. Z mého výzkumu vyplývá, ţe pacienti trpí často strachem z relapsu nemoci, nemoc jim zasahuje do všech oblastí ţivota a proto má obrovský význam duševní hygiena a péče o psychiku. Dnes jiţ řada výzkumů potvrzuje pozitivní vliv smíchu, pozitivních myšlenek a emocí na zdravotní stav. „Výzkum nad jakoukoli pochybnost prokázal, ţe emoce mají přímý vliv na způsob fungování buněk v těle. Vědci dokázali, ţe emoce mají přímý vliv na ţivou DNA, a to i kdyţ jiţ není součástí těla.“

Je doporučeno uţívání doplňků stravy. Protoţe Borrelia burgdorferii podporuje tvorbu kyslíkových radikálů (viz 4.4), je vhodné doplnit antioxidanty. Ovšem je potřeba se vyhnout přípravkům obsahující zinek, glukosaminsulfát a chitosan, neboť tyto látky borrelie vyuţívá pro svůj metabolismus (viz kapitola 4.1). 8.3.2 Potravinové doplňky 8.3.2.1

Základní přípravky

A. Probiotika Střevo osidluje více neţ 1014 mikroorganismů, které jsou zde fyziologicky zastoupeny v určitém poměru. Mohou mít na hostitele pozitivní i negativní vliv (průjem, zácpa, infekce). Probiotika jsou ţivé mikroorganizmy, které podávané v dostatečném mnoţství mají pozitivní vliv na hostitele (definice WHO). [34] Uţívání antibiotik vede často k poškození střevní mikroflóry, projevující se nauzeou, bolestmi ţaludku, zvracením a průjmem. Pozitivní vliv probiotik: 1. ovlivnění imunitní odpovědi - imunomodulace a. nespecificky – stimulací fagocytární aktivity, cytotoxické aktivity, ovlivněním produkce imunoregulačních cytokinů a zvýšením aktivity NK buněk b. specificky – stimulací tvorby protilátek IgA a IgG a potlačení tvorby IgE. 2. antibakteriální působení Probiotické bakterie produkují antibakteriální látky. Patří k nim například kyselina mléčná, H2O2, nebo také bakteriocin acidocin CH5. Je prokázáno, ţe probiotika dokáţí vytěsnit patogenní bakterie z povrchu střeva. 3. sníţení rizika karcinomu střevního traktu [34] Aby byla úspěšná, musí být bezpečná a účinná. Probiotika by měla být skladována při teplotě +4 °C nebo – 20 °C pro dlouhodobé uchovávání. Pokojová teplota výrazně sniţuje jejich

účinek.

Jejich

ţivotnost

se

sniţuje

ve

vlhkém

prostředí

a

světlem.

Ke sníţení účinku probiotik dochází také při pouţití šumivých tablet (obsahují kyselinu). Důleţitá je i odolnost probiotických kmenů vůči antibiotikům. Odolnost proti ţaludeční kyselině, ţluči a proteolytickým enzymům je zajištěna pomocí enterosolventních obalů. Probiotické přípravky nesmí mít ţádný patogenní potenciál. Probiotické preparáty rozlišujeme jednosloţkové (obsahují jeden kmen) nebo vícesloţkové (více neţ jeden kmen). Účinné dávky jsou 10- 20 miliard bakterií pro dospělého a 5-10 miliard pro dítě. Podávají se po osmi hodinách od poţití antibiotik. [34] B. Koenzym Q10 Koenzym Q10 (vitamin Q) je silný antioxidant (chrání buňky před poškozením volnými radikály) přirozeně obsaţený v buňkách lidského těla. Nachází se zejména v buňkách aktivních a zatěţovaných (př. srdeční sval, mozek, játra). Mladý zdravý jedinec udrţuje normální hladinu koenzymu Q10 příjmem z potravy a vlastní produkcí. Část koenzymu se tvoří v játrech. Nezbytná pro jeho biosyntézu je dostatečná nabídka fenylalaninu a tyrosinu, kyseliny listové, vitaminu B6, B12, vitaminu C, niacinu a kyseliny pantotenové. Od 20. roku dochází k postupnému úbytku koenzymu Q10 v organizmu, dále při chronických onemocněních, při kouření, stresu apod. (Všude tam, kde spotřebovává při destrukci kyslíkových radikálů.) [38] Je

zodpovědný

za

dostatečnou

tvorbu

adenosintrifosforečné

kyseliny

(ATP)

v mitochondriích, která je hlavním zdrojem energie všech buněk, proto pokles hladiny koenzymu se projeví únavou, sníţenou energií, slabou obranyschopností či sníţenou funkcí srdce. Koenzym Q10 je rozpustný v tucích, a tak je jeho biologická dostupnost nízká. Tento problém se odstraní pomocí nanotechnologie. Na dosaţení poţadované účinnosti, by měl být uţíván v dávce 10Omg/den. [38] Při studiích byla zjištěna dávka při lymské borelióze 300-400mg/denně. [28]

C. Kyselina alfa lipoová Kyselina alfa lipoová je účinný superantioxidant (podílí se i na obnově jiných antioxidantů) rozpustný ve vodě i v tucích. Tělo ji vytváří v nepatrných dávkách, je přítomna v ovoci, bramborách, ve špenátu, v mase, v játrech a pivovarských kvasnicích. Kyselina alfa-lipoová je nezbytná pro správnou funkci nervové soustavy. Spolu s vitamínem B1 ovlivňuje procesy ve vyšší nervové soustavě (myšlení, řeč, učení, paměť) a vede ke zvýšení její činnosti a výkonu. Pomáhá léčit sníţenou citlivost, pocity brnění a jiné příznaky poškození nervů. Nedostatek kyseliny alfa-lipoové se projevuje zejména únavou, slabostí, poruchami vnímání a v některých případech můţe vést aţ k poruchám srdečních a mozkových funkcí. Regeneruje jaterní buňky. [39, 40] Váţe volné kovy v organismu. [40] Usnadňuje vyuţití koenzymu Q10 v mitochondriích. Je doporučena dávka 300mg 2x denně. [28]. D. Vitamín B Vitamíny B vytváří střevní mikroorganismy a přijímáme je v potravě. Při antibiotické léčbě je proto nutné jejich doplnění (viz Probiotika). Mají podpůrný vliv na mozkovou činnost, zvyšují odolnost organismu proti stresu a hrají nezastupitelnou roli při vyuţívání energie z ţivin. Klinické studie dokumentují potřebu doplnit vitamín B při borelióze. Zlepší se neurologické symptomy. Dávka: 50mg B-komlexu denně, u silné neuropatie lze pouţít k tomu 50mg vitamínu B6. [28] E. Hořčík Hořčík je nezbytný převáţně intracelulární minerál, který se účastní více neţ 300 metabolických reakcí, včetně tvorby energie, syntézy DNA, RNA a bílkovin. Je nezbytný pro vedení vzruch nervů a pro svalovou kontrakci. [40] Má zklidňující účinky, pomáhá organismu se vyrovnat se stresem, zlepšuje paměť a myšlení, působí protizánětlivě. [41] Při nedostatku hořčíku se objevují svalové záškuby, křeče, třes, bolest svalů, nepravidelný srdeční tep, únava, nervozita, deprese. [28] Hořčík by se měl podávat společně s vápníkem (v poměru Ca: Mg = 2 : 1), důleţitá je také přítomnost ţeleza, vitaminu E, vitaminu C a vitaminu B2 a B6. Kvalitním zdrojem hořčíku je L-laktát hořčíku. Denní doporučená

dávka pro dospělé a mladistvé je 270-400 mg pro muţe a 280-300 mg pro ţeny. Nebo také 5 mg hořčíku na 1 kg hmotnosti těla. [42] F. Esenciální mastné omega 3 kyseliny Omega 3 mastné kyseliny jsou důleţitou součástí buněčných membrán. Organismus si je nedokáţe vytvořit, proto se musí přijímat potravou. Omega 3 kyseliny jsou vysoce koncentrované v mozku. Kyselina eikosapentanová - EPA působí neuroprotektivně, protizánětlivě, způsobuje zlepšení únavy, slabosti, závratí. Kyselina dokosahexaenová DHA je základním strukturním prvkem stěn nervových buněk. Jejich doplněním dochází ke zlepšení paměti a koncentrace. Omega-3 mastné kyseliny můţeme nalézt v olivovém a rybím oleji. Olivový olej je nejlepší chlazený ze zdravé výţivy. Je doporučená lţička nebo dvě kaţdý den. Rybí olej se uţívá 4x denně na plný ţaludek. Výrobky z korýšů by neměly obsahovat těţké kovy a organické jedy. [28] Rybí olej pomáhá sniţovat příznaky revmatoidní artritidy, včetně bolesti kloubů a ranní ztuhlost. Příznaky nedostatku omega-3 mastných kyselin jsou únava, špatná paměť, suchá kůţe, srdeční potíţe, kolísání nálady nebo deprese a špatný krevní oběh. [45] 8.3.2.2

Doplňky při neurologických symptomech

Cílem podávání přípravků při výskytu neurologických příznaků je především chránit neurony a jejich podpůrné buňky, doplnit vyčerpané zásoby, a naplnit metabolické potřeby. A. Acetyl L-karnitin Karnitin je nezbytný pro transport tuků do mitochondrií, kde se tuk přeměňuje na energii. [46] Je prospěšný funkci srdce a svalů. Dávkování: 1500-2000mg/den Přípravek se uţívá spolu se S-ADENOSYL-methioninem. (400mg denně) Tato kombinace můţe nápadně zlepšit paměť, náladu a poznávací schopnosti.

B. Epigallokatechin gallát Epigallokatechin gagát se nachází v zeleném čaji. Je to jeden z nejsilnějších antioxidantů (80-100x účinnější neţ vitamín C). Je doporučen u nemocných s degenerativními změnami na centrální nervové soustavě. Pijí se 4 sklenice denně a čaj musí být bezkofeinový. C. Cordiceps Housnice čínská neboli Cordyceps je antioxidant zvyšující hladinu enzymu, který je nutný pro práci mitochondrií a tím tak zlepšuje energii. Působí preventivně proti změnám na centrálním nervovém systému. Je to základní doplněk pro pacienty s neurodegenerativním onemocněním. 8.3.2.3

Doplňky k podpoře imunity

A. Reishi Reishi je jedlá houba tradiční čínské medicíny pouţívaná jako jedno z nejcennějších terapeutik. Reischi znamená „boţská houba nesmrtelnosti". [48] Reishi zvyšuje hladinu interferonu, který v důsledku zvyšuje odolnost organismu. Působí jako antioxidant a napomáhá tvorbě B lymfocytů, které produkují protilátky. Působí protizánětlivě, analgeticky a detoxikačně. Houba obsahuje osm esenciálních aminokyselin, významný podíl ţeleza, selenu a vitaminu B. [49] V klinických studiích se zjistilo, ţe houba Reishi dokáţe rozšířit funkci NK buněk a makrofágů. Je vhodná pro pacienty, mající počet NK buněk niţší neţ 60. Přípravek Reishi Max se uţívá 4x denně. [28] 8.3.2.4

Detoxikace a regenerace organismu

Pro správnou funkci buněk je důleţité zbavit je neurotoxinů. Buňky vyšší kvality znamenají zlepšení funkce orgánu, orgánových systémů i celého organizmu. Vydatný pitný reţim podporuje odstranění toxinů. Chlestyraminová pryskyřice a cholestagel dokáţou neurotoxiny vázat z trávícího traktu a vyloučit stolicí. Během několika týdnů jsou neurotoxiny odstraněny a můţeme vidět klinické zlepšení. [28]

Lékořice lysá obsahuje kyselinu glycyrhizinovou, která je schopna navázat se na aktivní místa toxinů a zablokovat je. Lékořice kromě toho působí protizánětlivě. Přípravek: Biorizin [33] 8.3.2.5

Systémová enzymoterapie

Systémová enzymoterapie je léčebná metoda zaloţená na komplexním působení cíleně sestavených směsí hydrolytických enzymů. RLP: Wobenzym, Phlogenzym. [61] Doc. MUDr. Zdeněk Černý, CSc. zhodnotil účinky systémové enzymoterapie (SET) při léčbě lymské boreliózy. Enzymoterapii pouţil současně s aplikací antibiotik při léčbě 79 nemocných postiţených závaţnější multiorgánovou boreliózou a neuroboreliózou. „U 53 pacientů (67%) došlo k výraznější úpravě sledovaných ukazatelů“. Pouţití enzymoterapie tedy významně zlepšilo efektivitu antibiotické terapie závaţnějších případů lymské boreliózy. [60] RNDr. Věra Toršová, CSc., ATB středisko, KHS Ostrava, poukázala na to, ţe „Systémová enzymoterapie významně optimalizuje průběh zánětlivé reakce, minimalizuje degradační fázi zánětu a urychluje fázi regenerační, čímţ velmi účinně brání přechodu do chronicity. Proteolytické enzymy zvyšují prostupnost tkání a usnadňují vyuţitelnost antibiotik zvýšením sérových a tkáňových koncentrací s usnadněním jejich penetrace do loţiska infekce, a to i v případě, ţe se jedná o ohraničené těţko přístupné oblasti. SET je velmi efektivním doplňkem antibiotické léčby u celé řady akutních i chronických infekcí.“ [60]

8.4 Moţnosti, úskalí a perspektivy léčby lymské boreliózy Zjistilo se, ţe léčebné účinky benzylpenicilinu, cefotaximu, ceftriaxonu u pacientů s projevy diseminovaného nebo pozdního stádia jsou ve většině případů rovnocenné. Avšak asi u 15% nemocných s projevy pozdního stádia ani jedno z uvedených antibiotik nevede k eradikaci borrelií. Ani uţití vysokých dávek antibiotik nezabrání u všech nemocných rozvoji chronicko - progredientní formy LB. Proto začíná být i v ČR zkoušena tzv. pulzní léčba. Jedná se o podávání širokospektrých antibiotik podávaných jeden nebo

dva dny ve čtyřtýdenních intervalech. Dr. Bojar při přeléčení antibiotiky se širokým spektrem účinku na svých pacientech pozoruje výrazné zlepšení nebo dokonce uzdravení. Pozornost se věnuje dále imunomodulaci. Neboť u pacientů s proběhlou nebo perzistující infekcí má své opodstatnění. [2] Nové trendy v léčbě borreliové infekce se týkají především volby antimikrobiálních preparátů, účinných na obě formy bakterie a délky terapie. Nejefektivnější by bylo antibiotikum s dávkou, která umoţní nejvyšší moţné lékové hladiny v CNS. Bylo zaznamenáno, ţe u pacientů s projevy neuroboreliózy se zlepšení klinického stavu můţe projevit aţ za několik měsíců léčby. Zahraniční odborníci doporučují antibiotika kombinovat, neboť samotná antibiotická terapie účinná proti spirochetální formě urychluje tvorbu cyst. [77] Vezmeme – li se v úvahu, ţe Bbsl se pomalu replikuje, stěţuje to léčbu. Odborníci z Jemsek kliniky srovnali reprodukční cyklus borélií a Streptokokus A: Bbsl – doba replikace je mezi 7 – 33 hodinami, Streptococus A má dobu replikace podstatně kratší a to 20 – 30 min. Streptococus má kolem 500 reprodukčních cyklů a léčí se standardně 10 dní. Převedeno na Bb by léčba 500 cyklů vyţadovala více neţ dva roky terapie. [77] Dr. Jemsek se domnívá, ţe léčba vyuţívající dlouhodobé cykly, pulzní terapie s antibiotiky účinnými proti všem formám tohoto mikroorganismu by mohla být efektivní. [77] O profylaktickém podávání 200 mg doxycyklinu při přisátí klíšťata se stále diskutuje a nejsou na něho jednotné názory. Nedávný výzkum naznačuje, ţe tato antibiotická dávka poskytnuta do 72 hodin po přisátí klíštěte, můţe sníţit pravděpodobnost vzniku lymské boreliózy o 87%. [77] Mnoţství spirochét, trvání nákazy, včasném stanovení diagnózy a zahájení léčby, intenzita a doba léčby, vnímavost jedince, imunitní systém, psychosociální dispozice, přidruţené nemoci a přítomné koinfekce – to vše ovlivňuje prognózu a závaţnost lymské infekce. [28, 57] U převáţné většiny nemocných, kteří byli přeléčeni účinným antibiotikem po dostatečně dlouhou dobu lze obecně předpokládat dobrou prognózu. [2] Nemocní s chronicko – progredientní formou neuroboreliozy a postiţením kloubně vazivového aparátu, u nichţ

antibiotika nezabránila víceorgánovému postiţení nebo k přeléčení došlo při rozvinutých příznacích, mohou mít trvalé následky. [2]

9 Prevence lymské boreliózy

Obrázek 13 Háček na klíšťata

Obrázek 14 Pinzeta na klíšťata

Vědcům z Univerzity Palackého v Olomouci se podařilo získat prototyp vakcíny proti lymské borelióze. Jedná se o tzv. rekombinantní vakcínu. Vakcína neobsahuje inaktivované mikroorganismy. Vědci izolovali genovou sekvenci, která nese informaci pro syntézu antigenního proteinu, a tuto informaci přenesli do nepatogenní produkční bakterie, případně kvasinky. Proteiny vloţené do neškodné bakterie aktivují tvorbu protilátek. Vakcína v současnosti tj. v roce 2010 na trhu ještě není, musí se podrobit zkouškám. [52] Vědcům z Jihočeské univerzity (Přírodovědecké fakulty), Parazitologického ústavu Biologického centra AV ČR se podařilo objevit protein ferritin 2, který přenáší ţelezo v těle parazita. Bez feritinu 2 nejsou schopná klíšťata sát krev, ţelezo se jim hromadí ve střevě, klíště přeţije jen krátce a výrazně se zpomalí jeho funkce. V současné době se preventivní opatření omezují na omezení rizika přisátí klíštěte a na jeho včasné a správné odstranění. [13]

Při pohybu v přírodě je vhodné nosit hladký přiléhavý oděv světlé barvy. Zvláště v rizikových oblastech se doporučují dlouhé rukávy, nohavice, zastrčené do bot, vysoké ponoţky a pevné boty. Na trhu jsou k dispozici speciální ANTI VECTOR návleky, které sniţují riziko přisátí klíštěte. Po aplikaci uvolňuje vlákno látku, se kterou kdyţ se dostane do styku klíště, ztrácí schopnost orientace a snaţí se dostat z prostoru této látky. Látka způsobí přerušení toku informací z prostorových čidel klíštěte do mozku. [76] Oblečení i kůţi je nutné před procházkou v přírodě ošetřit repelentem proti klíšťatům. Klíště obecné se orientuje podle tepla, vydechovaného oxidu uhličitého (i kůţí), pachem kyseliny máselné a dalších těkavých látek z potu. K chemickým látkám narušujícím tuto identifikaci patří DEET (N,N-dietyl-meta-toluamid) a icaridin. Přírodní látky s repelentním účinkem je citronelový olej, eukalyptový olej, tea tree olej, mentol, kafr a mnohé další. [78] Nevýhodou přírodních repelentů je vysoká těkavost, která zkracuje dobu repelentní účinnosti. [78] Prohlídneme tělo hned, jak je to moţné. Jestliţe došlo k přisátí klíštěte, co moţná nejdříve klíště vytáhneme. Borélie mohou byt přeneseny i z rozmáčknutého klíštěte, proto je důleţitá opatrnost při jeho odstraňování a klíště nerozmačkávat v prstech! Nejvhodnější pomůckou pro odstranění klíštěte je háček na klíšťata. Při jeho pouţití oproti pinzetám nebo svorkám nedojde k vypuštění slin a obsahu střev do rány. Odstraní se celé ústní ústrojí klíštěte z pokoţky a riziko přenosu infekce se tedy zmenšuje. Klíšťata se nevytahují holou rukou, ale vţdy je za pouţití gumových rukavic. Po vytaţení klíštěte je zapotřebí místo dezinfikovat. [13] Na trhu je k dispozici Antisept Juwim gel, který klíště usmrtí a zároveň vydesinfikuje místi přisátí. Na profylaktické podáni antibiotik po přisátí klíštěte panují mezi odborníky různé názory. Statisticky se však prokázala účinnost jednorázového podáni 200 mg doxycyklinu v době do 72 hodin po přisátí klíštěte. [13] Častou chybou je potírání, polévání nebo mazání či pokapávání přisátého klíštěte různými oleji či mastmi. Klíště se sice udusí, ale před smrtí také vypustí do rány obsah svých střev a sliny [55]

10 Praktická část 10.1 Metodika výzkumu Základním materiálem pro zpracování praktické části mé absolventské práce se stal dotazník na téma Lymská borelióza a my. Obsah dotazníku tvořily otázky týkající se prevence a informovanosti veřejnosti o onemocnění, léčby, komplikací a kvality ţivota pacientů. Celkem se jedná o 15 otázek. Výzkumu se zúčastnilo 257 respondentů, přičemţ u 101 respondentů byla diagnostikována lymská borelióza, zbylých 156 dotazovaných tvoří lidé zdraví. Pro dobrou vypovídající hodnotu jsem vyuţila moţnosti dotazníkové sluţby Vyplňto.cz. Šetření probíhalo od 22. 12. 2009 do 21. 01. 2010. Dotazník je k dispozici na stránce http://www.vyplnto.cz/realizovane-pruzkumy/lymska-borelioza-amy. Dotazník byl sestaven tak, aby byl pro všechny respondenty, otázkou č. 9 se rozděluje na část jen pro nemocné. Průzkumu na uvedené webové stránce se zúčastnilo 189 respondentů – 80 nemocných a 109 zdravých lidí. 21 dotazníků jsem rozdala na specializované ambulanci pro lymskou boreliózu Infekční kliniky Fakultní nemocnice Brno. 47 lidí jsem oslovila v brněnské galerii Vaňkovka.

10.2 Popis souboru respondentů 10.2.1

Věk respondentů

Tabulka 7 Věkové zastoupení respondentů

Věk 15-20 20-30 30-40 40-50 50 a více

počet respondentů 45 106 42 26 38

Prevence lymské boreliózy se týká kaţdého z nás, proto jsem oslovila respondenty všech věkových kategorií. Věkové zastoupení respondentů bylo následující. Z grafu 2 vyplývá, ţe nejvíce respondentů tj. 106 bylo ve věku 20 – 30 let. Nejméně ve věku 40 – 50 let.

Graf 2 Věkové zastoupení respondentů

10.2.2

Zastoupení muţů a ţen

Tabulka 8 Zastoupení muţů a ţen

Muži

81

Ženy

176

Pro porovnání dat v oblasti prevence jsem se snaţila o rovnoměrné zastoupení muţů i ţen. Ţeny tvoří 68% z celkového počtu dotazovaných. Bojar uvádí, ţe ţeny jsou postiţeny nákazou aţ 1x častěji neţ muţi.

Graf 3 Zastoupení muţů a ţen

10.3 Výsledky 10.3.1

Informovanost veřejnosti o lymské borelióze

Cíl č. 1: Zjistit informovanost veřejnosti o lymské nemoci, jak se lidé chrání proti přisátí klíštěte a jestli by nemoc poznali. 10.3.1.1 Chráníte se před klíšťaty při pobytu v přírodě? Ne ano, používám repelent volím jiný způsob ochrany

97 119 41

Jak je vidět asi polovina respondentů (46%) se před klíšťaty chrání pomocí repelentu. 38% respondentů se nechrání před klíšťaty vůbec. Z výzkumu také vyplynulo, ţe 40% respondentů, u nichţ byla diagnostikovaná lymská borelióza, se proti lymské borelióze nechrání. Lze tvrdit, ţe u respondentů, kteří se nechrání, se riziko kousnutí klíštětem zvyšuje, a tím se zvyšuje také riziko nákazy. Lidé by proto neměli podceňovat ochranu před kousnutím klíštětem. Jak se chránit jsem popsala v kapitole 9. Graf 4 Chráníte se před klíšťaty při pobytu v přírodě?

10.3.1.2 Pokud

je

klíšťová

sezona,

kontrolujete

po

příchodu

z procházky, jestli jste si nepřinesli klíště? ano, vždy Ne Někdy

144 22 91

Z grafu vyplývá, ţe 56% respondentů se vţdy kontroluje při příchodu z procházky, 35% respondentů kontroluje přisátí klíštěte jen někdy a 9% se vůbec nekontroluje. Toto zjištění

je poněkud alarmující, neboť některé prameny uvádí, ţe pokud klíště odstraníme do 8h po přisátí, riziko nákazy se sniţuje. Výzkum dále ukazuje, ţe pouze 52% pacientů s LB se kontroluje vţdy po příchodu z přírody. Je nutné upozornit na to, ţe po prodělání infekce nevzniká na lymskou boreliózu imunitní ochrana. Infekce se mohou opakovat, říká se jim koinfekce - zhoršují průběh onemocnění. Proto i nemocní, kteří jiţ lymskou boreliózu prodělali, by se měli kontrolovat a chránit. Graf 5 Pokud je klíšťová sezona, kontrolujete po příchodu z procházky, jestli jste si nepřinesli klíště?

10.3.1.3 Umíte vytáhnout přisáté klíště? Ano Ne

217 40

Respondenti převáţně umí vytáhnout klíště. Techniku odstranění klíštěte nezvládá 16% respondentů. Správné zacházení s klíštětem představuje důleţitou součást prevence. Avšak

výsledky paradoxně vypovídají o tom, ţe nemocní umí v 92,5% přisáté klíště vytáhnout. Jaké techniky pro odstranění klíštěte nemocní pouţívají, jsem nezjišťovala.

Graf 6 Umíte vytáhnout přisáté klíště?

10.3.1.4 Víte, jak se projevuje lymská borelióza?

Ano Ne

201 56

Některé příznaky LB zná 78% respondentů, přičemţ nejčastěji uváděným příznakem byla erythema migrans. Lidé znají také bolesti kloubů, svalů, nebo příznaky chřipky. Z celkového počtu dotazovaných 22% vůbec neví, jak toto onemocnění poznat. Tato otázka byla pouţita jak pro veřejnost, tak pro nemocné. Výsledky mohou být proto poněkud zkreslené. O klíšťatech se sice mluví, ale nejčastěji to bývá s očkováním proti klíšťové

encefalitidě. Veškeré moţné příznaky LB, dle mého názoru, kromě lékařů a nemocných, zná málokdo! Informovanost je základ, na kterém se dá stavět. Pokud lidé budou znát veškeré projevy LB a při správné informovanosti, nepodcení ani tak banální příznak, jakým je únava. Ano, většina respondentů právně uvedla „červenou skvrnu“, ale ta je přítomna pouze u poloviny nemocných. Graf 7 Víte, jak se projevuje lymská borelióza?

10.3.2 Ano Ne

Prodělal/a jste nebo máte lymskou boreliózu? 101 156

Lymská borelióza byla zjištěna u 39% respondentů. Zbylých 61 % dotazovaných tvoří lidé zdraví. V této části se dotazník větvil. Respondenti, kteří odpověděli ne, ukončily vyplňování s díky a přáním hezkého dne. Nemocní vyplňovali další otázky.

Graf 8 Prodělal/a jste nebo máte lymskou boreliozu?

10.3.3

Průběh onemocnění u pacientů

10.3.3.1 Které příznaky se u Vás na počátku projevily? Cíl č. 2: Zjistit počáteční klinické obtíţe nemocných (v kolika procentech je zastoupen erythema migrans, únava, bolesti svalů a kloubů, zvýšená teplota). šířící se skvrna s blednoucím středem v okolí kousnutí Únava bolesti svalů, kloubů zvýšená teplota Jiné neměl/a jsem žádné příznaky

47 72 62 36 39 10

U této otázky měli pacienti moţnost zatrhnout více odpovědí. Erythema migrans, která je pro toto onemocnění typická, byla zastoupena pouze v 18 % případů. Při vyhodnocování výzkumu jsem analyzovala klinický projev EM a nynější stav. Zjistila jsem, ţe 35%

respondentů, kteří měli na počátku EM, po ATB léčbě došlo k vymizení některých příznaků, nebo se stav nezměnil a potíţe přetrvávají. Únava tvoří největší podíl z příznaků, které se objevili u pacientů na začátku, a to 27%. U 4% nemocných se neobjevily ţádné příznaky. Asymptomatický projev nemoci stěţuje diagnostiku a následně i léčbu.

Graf 9 Které příznaky se u Vás na počátku projevily?

10.3.3.2 Jakými antibiotiky a chemoterapeutiky jste se léčili? A jak dlouho jste je uţívali? Cíl č. 3: Zjistit, u kterých antibiotik bylo dosaţeno pozitivních výsledků v léčbě LB. Amoxicylin Ampicilin Azitromycin (Azitrox, Sumamed) Cefotaximum (Taxcev, Claforan)

6 2 21 4

Ceftriaxon (Rocephin, Lendacin) Cefuroxim (Xorimax, Zinat) Ciprofloxacin (Cipro) Claritromycin (Klacid Dalacin) Deoxymykoin Doxycyklin 200mg Duomox Fluconazol (Mykomax) Levofloxacin Metronidazol (Entizol) Minocyklin nevím Nystatin Penicilin Plaquenil Roxytromycin (Rulid) žádné

17 8 1 21 2 62 3 4 1 5 16 22 1 7 12 2 2

Velká část respondentů uvedla více neţ jedno antibiotikum. Dotazovaní si často (v 10%) na název antibiotika nemohli vzpomenout. Odpověď ţádné uvedli lidé, kteří lymskou boreliózu prodělali bez příznaků a došlo u nich ke spontánnímu uzdravení. (tzv. inaparentní forma nemoci viz kapitola 6.1). Z výzkumu plynou následující skutečnosti: Jedno z nejčastěji pouţívaných antibiotik v počátečních stadiích je doxycyklin 200 mg. Zhodnotila jsem, jak se pacienti po léčbě doxycyklinem cítí a jestli u nich přetrvávají klinické příznaky. Vymizení některých příznaků po léčbě doxycyklinem uvedlo 42% nemocných (tj. 26 pacientů). Dávkování doxycyklinu se u těchto nemocných pohybovalo v rozmezích 21 – 30 dní. Jednou byl doxycyklin pouţit v kombinaci s azitromycinem. Po léčbě doxycyklinem uvedlo 35% nemocných (tj. 22 nemocných), ţe se jejich stav nezměnil a potíţe přetrvávají. Doba léčby o těchto nemocných byla od 10 do 30 dnů. Respondentka ve věku 15 – 20 let se pomocí doxycyklinu uzdravila. Hodnotila jsem pouze to, zda u nemocných přetrvávají po léčbě klinické příznaky. Na uzdravení samozřejmě působí řada faktorů, které jsem neměla moţnost zhodnotit.

Doxycyklin je doporučován podle Německých směrnic v dávce 400 mg denně neboť v této dávce je baktericidní. „Jestliţe nedosáhneme vysokých krevních hladin, pak je selhání léčby v časné i pozdní nemoci obvyklé.“ [28] Lidé, kteří se uzdravili (nemají jiţ ţádné příznaky) si převáţně nepamatovali, jaká uţívali antibiotika. Z výzkumu vyplynulo, ţe dva respondenti, kteří se léčili amoxicilinem (14 dní 3x denně perorálně a 20 dnů per os) jiţ necítí ţádné příznaky a cítí se zdravě. Dále bylo dosaţeno uzdravení u jednotlivých pacientů při podávání: Minocyklinu, Claforanu (cefotaxim, inf. 3 týdny), a pomocí měsíčního perorálního podávání Penicilínu po 6h. Dále popisovala jedna pacientka jako účinnou kombinaci antibiotika Azitrox (azitromycin), který byl podán 3dny a následně Penicilin inf 1,5 MU, na 14 dnů. Hodnocení účinnosti antibiotik vyţaduje mnohem rozsáhlejší výzkum. Cituji jednu pacientku: „Borelióza se mi projevila aţ bolestmi kloubů a laboratorně aţ v pozdní fázi, ţádná ATB na zdravotní problémy s boreliózou mi nezabrala. Na bolesti kloubů pomohly aţ léky tzv. Marshallova protokolu.“ Pozn. tzv. Marschallův léčebný protokol je dlouhodobá kombinovaná antibiotická léčba. Dvě zahraniční studie, které se zabývaly kombinací antibiotik u LB, jsem uvedla v kapitole 8.2. Graf 10 Antibiotika, kterými se nemocní léčí nebo léčili

10.3.3.3 Jak se cítíte po léčbě antibiotiky? cítím se zdravě, nemám již žádné příznaky došlo k vymizení některých příznaků stav se nezměnil

21 45 35

Na tuto otázku odpovídali nemocní následovně: 21% nemocných uvedlo, ţe se cítí zdravě, ale u 35% respondentů se stav po léčbě antibiotiky nezměnil. Coţ je hodno zamyšlení, proč

to tak je. Důvodů můţe být několik. Pozdní diagnostika, tím pádem pozdní léčba? Nejsnadněji se léčí včas rozpoznaná nákaza. Proč se nemoc diagnostikuje tak špatně vyplývá z její velké variability. Jak jsem jiţ uvedla v kapitole 6, klinické příznaky jsou tak různé, ţe LB napodobuje početnou skupinu chorob. Mělo by se na ni při diagnostice více myslet, ale to zároveň vyţaduje hlubší informovanost praktických lékařů. Nemělo by se stát, ţe při erythema migrans lékař udělá ELISA test, který vyjde negativní, protoţe imunitní systém začne tvořit protilátky aţ za 1-3 týdny a tak diagnózu LB nepotvrdí, nemocný nedostane ATB včas atd. Ale stává se to… Avšak existují u nás špičkový lékaři, kteří lymskou nemoc dovedou poznat. Mezi špičkové odborníky patří můj praktický lékař, kterému chci poděkovat, neboť si to zaslouţí. Graf 11 Jak se cítíte po léčbě antibiotiky?

Obtíţná diagnostika spočívá dále v tom, ţe ţádný dostupný test není schopen potvrdit nebo vyvrátit LB. Můţe se také stát, ţe nemoc se projeví aţ v pozdním stádiu.

Chřipkové příznaky po kousnutí klíštětem a potíţe pacienta následně potom nemusí být spojovány s předchozím přisátím klíštěte. Autoři popisují, ţe jen polovina nemocných si uvědomuje přisátí klíštěte. Další aspekt, který brzdí včasné odhalení nemoci. Nehledě na to, ţe někteří lidé své zdravotní problémy bagatelizují a k lékaři nejdou. Příčin pozdní diagnostiky a následné léčby můţe být celá řada. Nebo je příčina v léčbě? Byla podána účinná antibiotika ničící spirochétu i cysty (viz 4.3)? Působila uvnitř i vně buněk? Prostupovala hematoencefalickou bariérou do mozku? Byla podána po dostatečně dlouhou dobu? Nebo vše souvisí s odolností a variabilitou Borrelie burgdorferii? 10.3.3.4 Jaké potíţe u Vás přetrvávají? Cíl č. 4: Zjistit jaké komplikace se vyskytují u pacientů a v jakém zastoupení. neurologické problémy kloubní postižení únava a celková vyčerpanost jiné (srdeční, oční..) bolesti

45 44 60 39 40

Na tuto otázku mohli nemocní odpovědět více moţnostmi. Graf ukazuje, ţe 26% nemocných trpí únavou a celkovou vyčerpaností. Únava sice není tak závaţný příznak, ale přesto je velkým problémem. K plnohodnotnému ţivotu je potřebná energie, aby člověk mohl konat vše, co ho baví a na čem mu záleţí. Jestliţe tuto energii nemá, cítí se unaven a je nucen většinu svého času odpočívat. Z vlastní zkušenosti vím, ţe únava je hodně omezující. Neurologické problémy trápí 20% pacientů. Některé prameny uvádí, ţe jsou v České republice přítomny aţ v 60% případů. Postiţení nervového systému se projevuje, jak jsem jiţ uvedla, v kapitole 6.7 nejrůznějšími příznaky podle toho, jaká část nervového systému je postiţena (jestli periferní nebo centrální – mozek a mícha). Jaké potíţe v běţném ţivotě mají nemocní konkrétně, jsem hodnotila v následující otázce: V čem Vás nemoc v běţném ţivotě omezuje?

Postiţení kloubů trápí 19% respondentů, coţ je také velké zastoupení. Bolesti provází 18% pacientů. Jestli si na bolest lze zvyknout je otázka individuální citlivosti kaţdého jednice. Bolest jsem popisovala v kapitole 6.7. Ale jestliţe Vás kaţdý den něco bolí, nic jiného nezbývá, neţ si zvyknout, nebo ji nějakým způsobem tlumit. Bolest můţeme odstranit nejen pomocí analgetik, ale také fyzikálními a psychologickými metodami. Léčba bolesti však neřeší její příčinu. 17% nemocných popisuje další příznaky, které je provází a komplikují jim kaţdodenní ţivot. Přetrvávání potíţí poukazuje na přítomnost spirochét, nemocný není zdráv, a proto je třeba zváţit podání účinných antibiotik. Graf 12 Přetrvávající potíţe pacientů

10.3.3.5 V čem Vás nemoc v běţném ţivotě omezuje? Cíl č. 5: Zjistit, jak lymská borelióza ovlivňuje ţivot nemocných.

výkon práce únava, nedostatek energie trpím nespavostí přidali se další nemoci další omezení vyplývající z příznaků nemohu sportovat trpím bolestmi ve všem, osobní i profesní život zhoršila se mi paměť většinou spím, spavost studium strach z budoucnosti zábava psychické potíže plná invalidita v ničem

14 14 2 2 7 16 6 21 8 3 4 1 3 2 2 2

Nemocní měli moţnost volné odpovědi. Z mého průzkumu vyplývá, ţe lymská nemoc ovlivňuje 20% nemocných ve všem. Graf 13 Kvalita ţivota pacientů

A to jak v osobním, tak profesním ţivotě. Přináší omezení ve sporu, v zábavě. Uvedu několik příkladů odpovědí.

„Můj ţivot uţ není jako předtím. Tma a ticho jsou mí společníci. Nemám sílu pracovat a normálně fungovat. Jsem bez energie a bojuji s bolestmi. Kdo to nezaţil, nepochopí.“

„Nemůţu došlápnout na pravou nohu, mám migrující bolesti v pravé noze, občas v bederní páteři. Někdy jsou bolesti v noze takové, ţe nevím, jak si lehnout, abych vůbec usnula. Bolesti svalů, bolesti hlavy, některé dny bolesti v celém těle, zmatenost. Celková únava a vyčerpanost.“

„Borelióza omezuje prakticky ve všem, díky střídavým potíţím se normální ţivot změnil na ţivot, který je omezený podle toho, které příznaky zrovna nejvíce atakují organizmus. Kupříkladu poruchy paměti způsobují problémy v práci, bolesti a únava zhoršenou psychiku a omezené moţnosti v různých aktivitách, apod.“

„Omezuje ve všem, především ve sportu a fyzické práci, v sexuálním ţivotě, nezvládám jakoukoliv větší zátěţ.“

„Po léčbě v létě 2009 jsem měl pocit, ţe jsem se s boreliozou vypořádal jednou provţdy, teď o tom začínám pochybovat (leden 2010) - pomalu nastupují podivné bolesti kloubů a zad, lehká únava, mám pocit, ţe hloupnu. Hodlám začít některý z protokolů.“

„Ve všem. Ţivot trávím na posteli se smrtící únavou.“

„Ve všem, hlavně ve výkonu, jsou to dennodenní potíţe, které se po čase střídají. Někdy únava, jindy bolesti očí, srdeční potíţe, nyní jiţ půl roku pálení ţáhy a ţaludeční obtíţe. Není den bez problémů.“

„Velká únavnost, neschopnost pracovat více hodin v kuse, horší soustředění, mnohem menší fyzická zdatnost, časté bolesti hlavy bez příčiny nebo bolesti hlavy při námaze, velmi dlouhý spánek aţ 16 hodin denně, neustálý pocit únavy i po ránu (únava moţná kopíruje zvýšení teploty, které mám často a prakticky denně, hl. k večeru - subfebrilie do 37,5°C).“

„Ve všem, moje psychika je na nule, boreliózu mám cca. 22 let a uţ nevěřím ţe bych se z toho někdy úplně dostal.“ „Ve všem, musela jsem rozvázat pracovní poměr.“

„Únavou, s bolestí se dá ţít“.

„Skoro ve všem. Dřívější stav byl naprosto neúnosný Nyní jsem jiţ celkem slušně schopen fungovat. Vše jenom pomoci vlastni léčby!!!“

„Nesnesitelnou bolestí svalů, šlach, kloubů, zad, hlavy, obrovská únava a slabost, dušnost, ujdu jen pár desítek metrů, motanice a nestabilita, zapomnětlivost, zhoršení logického myšlení, zhoršení vidění, bušení srdce, arytmie, parestézie, třes.“

„Mám málo energie, bývám hodně unavená. Mám potíţe s pamětí, občas brainfog. Mám potíţe se soustředěním, vysoký krevní tlak, bušení srdce, zadýchávám se, nespavost.“

„Borelióza mi neumoţňuje jiţ 8 let běţný ţivot. 8 let nevím, co to běţný ţivot je - kdykoliv i během dne si musím zdřímnout (nadměrná únava, spavost a vyčerpanost), nemohu se soustředit třeba na studium, četbu. Nevím, co je to návštěva kina, divadla apod. Neţ jsem začala brát léky dle MP nemohla jsem klidně v noci spát, budila jsem se velmi intenzivními bolestmi - stačilo se pohnout při spánku. Přitom nadměrná spavost, únavnost a vyčerpanost. To, ţe zapomínám a zhoršuje se mi paměť, je kapitolou sama o sobě. Dále se postupně po projevení boreliozy přidaly další nemoci: vysoký krevní tlak, cholesterol,

autoimunitní onemocnění štítné ţlázy, cukrovka, avitaminóza tzv. vitamínu D, avitaminóza draslíku a hořčíku apod.“

„Jsem neustále unavená. Mám strach z budoucnosti.“

„Častější nástup únavy, ne tak dobrá paměť jako dřív, neschopnost koncentrace, občas pocit "vymytého" mozku.

10.3.3.6 Uţíváte nebo uţívali jste nějaké potravinové doplňky, bylinné nebo jiné přípravky při léčbě lymské boreliózy?

ano ne

„Koho neuzdraví léky, toho uzdraví příroda.“ Hippokrates

63 38

Graf 14 Uţíváte nebo uţívali jste potravinové doplňky při léčbě LB?

Nemocní z velké části (62%) potravinové doplňky uţívají.

10.3.3.7 Jaké přípravky jste uţívali? Cíl č. 6: Prostudovat moţnosti podpůrné terapie a vliv potravinových doplňků na zdravotní stav. Moţnosti podpůrné terapie jsem popsala v kapitole 8.3 dle doporučení ILADS (Mezinárodní organizace pro lymskou boreliózu). betaglukany Betavital B - komplex Cordiceps Cytosan česnek detoxikační přípravky Diochi sagradin - dračí krev echinacea gemmoterapie Mgr. Podhorné ginkgo biloba, lecitin hořčík koenzym Q10

4 1 26 1 1 5 20 2 4 12 5 8 6

koloidní stříbro kůra MUDr. Jonáš LKVB6 N-acetylcystein omega 3 mastné kyseliny PM Chalmydyl probiotika pupalka Samento Super Bromelain včelý pyl, mateří kašička vitamín C vitamíny a minerály Wobenzim, Phlogenzym zelený čaj

5 5 2 4 5 1 16 5 3 1 5 17 11 9 3

Z výzkumu vyplynulo, ţe 14% pacientů uţívá vitamíny skupiny B. Vitamíny B si svoji oblíbenost získaly u nemocných trpících únavou a neurologickými problémy neboť dodávají energii, zlepšují náladu a spánek, zvyšují obranyschopnost, zlepšují paměť a koncentraci. Detoxikační přípravky uţívá 11% respondentů. Jedná se o Carbofit, Detoxin, Chlorelu, Bio Spirulinu a Aloe Vera. Dále uţívají pacienti potravinové doplňky obsahující vitamíny a minerály včetně vitamínu C, E, selenu a zinku. Jsou to významné antioxidanty neboli látky, jejíţ molekuly omezují aktivitu kyslíkových radikálů. Avšak doporučuji uţívat antioxidanty v ovoci a čajích1. Neboť odborníci se shodují na tom, ţe účinnost přirozených antioxidantů je podstatně vyšší, neţ u stejné látky podané jako potravinový doplněk. [71]

1

PŘÍRODNÍ ANTIOXIDANTY: ostruţiny (100 - antioxidační aktivita), lékořice (90), dobromysl (84), kopr

(70), maliny (60), granátové jablko, černý rybíz, červené víno, máta (50), nať vojtěšky, pšeničná tráva, ovesná tráva, tymián, rozmarýn, grepová semínka, vinná semínka (30), borůvky (21), brusinky (20), bílá část kůry pomerančů a citrónů), acerola, kurkuma, zelený čaj, ţlutý čaj, černý čaj, aronie, červená cibule, josty, šípky, churmy-kaki (kaki, tomel), červený rybíz, česnek atd.

Kontraindikovány jsou přípravky s obsahem zinku, neboť zinek podporuje růst borrelií. Graf 15 Podpůrné přípravky, jeţ nemocní uţívají

N – acetylcystein uţívá 2% nemocných. N acetylcystein je výchozí látkou silného antioxidantu glutationu, který se vyskytuje v mitochondriích a v plazmě. Můţe tak ovlivnit vnitrobuněčné mechanismy buněčného stresu. N – acetylcystein ovlivňuje i tvorbu oxidu dusnatého. [72, 73]

Dva respondenti uvedli bylinný čaj Lapacho. Ten odstraňuje z těla toxiny a těţké kovy, ničí některé druhy plísní a bakterií, zlepšuje prokrvení těla, posiluje imunitní a nervový systém. Gemmoterapií se léčí 6% dotazovaných. Gemmoterapie je přírodní léčebnou metodu vyuţívající výtaţků ze zárodečných tkání rostlin (pupeny). Ve svých pupenech rostlina předává svůj genetický potenciál, proto obsahují ty nejcennější látky. Na lymskou boreliózu se v gemmoterapii vyuţívá bělotrn kulatohlavý a topol černý. [74] Samento (kočičí dráp) zkoumal prof. Martin Sievers a zjistil, ţe podporuje růst borélií. [54] Dotazovaní také uţívají přípravky na zlepšení funkce jater Esentiale forte, přípravky vyţivující klouby, aminokomplex BCAA, pignogenol, kyselinu lipoovou a přípravky čínské medicíny. Potravinové doplňky s obsahem glukosaminu jako jsou Geladrink, Proenzy 3, Glukosamin Star, GS Condro Forte Comfort jsou při lymské borelióze kontraindikovány. 10.3.3.8 Pozorovali jste účinek těchto potravinových doplňků?

ano ne

32 31

Touto otázkou jsem chtěla zjistit, jaký vliv má uţívaní potravinových doplňků na zdravotní stav pacientů, kteří trpí LB. Zkušenosti pacientů se různí. 51% respondentů hodnotí účinek potravinových doplňků kladně a 49% respondentů negativně. Z čehoţ nelze udělat jednoznačný závěr. Uvědomila jsem si, ţe kaţdý jsme jedinečná osobnost a dle toho reagujeme na podání léčivých látek. Přípravek, který pomohl jednomu nemocnému, nemusí pomoci druhému, a naopak. Oficiální doporučení podpůrné léčby, které vydala Mezinárodní společnost pro boreliózu ILADS jsem popsala v kapitole 8.3.

Graf 16 Pozorovali jste účinek potravinových doplňků?

11 Závěr V praktické části mé absolventské práce na téma Lymská borelióza jsem se zabývala otázkami prevence přisátí klíštěte u české populace. Neboť v rizikových oblastech ČR je infikováno aţ 30% klíšťat. Z výzkumu vyplývá, ţe více neţ jedna čtvrtina respondentů neprovádí preventivní opatření, která by bránila přisátí klíštěte. S nedostatečnou ochranou se zvyšuje riziko nákazy LB. Pouze polovina všech dotazovaných dbá důsledně na prevenci přisátí klíštěte. Kaţdoročně onemocní v České republice kolem 3000 – 4000 lidí. Myslím, ţe po přečtení mé absolventské práce se mnou budete souhlasit, kdyţ řeknu, ţe lymská borelióza je natolik závaţná nemoc, ţe je potřeba se proti ní chránit všemi moţnými a dostupnými prostředky. Zkoumala jsem také informovanost veřejnosti o LB. Z výzkumu vyplynulo, ţe 22% respondentů vůbec neví, jak lymskou nemoc poznat. Stále tak dochází k pozdnímu diagnostikování i počáteční fáze choroby s rozvinutou EM. Je tomu tak pro malou znalost příznaků, jak u některých lékařů, tak u samotných pacientů. [2] Proto, jestli jste si odnesli z mé práce nové poznatky o této nemoci, jsem moc ráda. Ve svém dotazníku jsem věnovala patřičnou pozornost nemocným, kteří lymskou nemoc prodělali, nebo jí nadále trpí. Zaměřila jsem se na průběh onemocnění a léčbu. Zjistila jsem, ţe na počátku onemocnění byla u dotazovaných nejvíce zastoupena únava. Zajímavé také je, ţe u 4% pacientů se nemoc klinicky neprojevila. S největší pravděpodobností se jednalo o inaparentní formu LB. Přibliţně polovina nemocných po antibiotické léčbě zaznamenala vymizení některých příznaků, ale jiné u nich stále přetrvávají. Proč k tomuto jevu dochází, je otázkou. Jak nemocné plně vyléčit je předmětem mnoha výzkumů. Pozitivní je, ţe 21% respondentů se podařilo vyléčit, cítí se zdravě. Pozitivní výsledky byly dosaţeny při podávání amoxicilinu, penicilinu, minocyklinu a cefotaximu.

Přetrvávající potíţe nemocné omezují ve všech oblastech ţivota. Jejich ţivot řídí nemoc. Chtěla jsem zjistit, jaký účinek mají doplňky stravy na zdravotní stav pacientů. Polovina nemocných pozoruje účinek doplňků stravy. Při setkání s nemocnými jsem si uvědomila jednu věc. LB vyţaduje pozornost. Pokud se problém odsouvá, zůstává nevyřešen. Zkušenosti pacientů hovoří o tom, ţe LB pro svou sloţitost zůstává přehlíţena, někdy aţ bagatelizována. Práce osvětluje příčinu onemocnění a tou je bakterie Borrelia burgdorferii. Poznání příčiny nemoci je základním krokem k jejímu úspěšnému léčení. Vše ostatní závisí na snaze, ochotě a usilovné práci. Informovanost přispívá k včasnému odhalení nemoci; včasné odhalení nemoci vede k včasnému podání antibiotik. Včasná a účinná terapie můţe zabránit chronické borelióze, velkému utrpení pacienta a trvalým následků. Neboť lidský ţivot je nade vše. Mé osobní doporučení pro pacienty, kteří s LB nadále bojují, vystihuje nejlépe tento citát: Kdyţ se dostaneš do úzkých a všechno jde proti Tobě a zdá se, ţe uţ to déle nevydrţíš, nikdy to nevzdávej, neboť to je právě to místo a okamţik, kdy se příliv vrátí. Harriet Beecher Stowe

12 Resumé První část své absolventské práce jsem věnovala nejnovějším medicínským poznatkům, týkajících se patogeneze, diagnostiky a především léčby onemocnění. Lymská borelióza je infekční systémové onemocnění vyvolané bakterií Borrelia burgdorferi. Tato bakterie se vyznačuje unikátními vlastnostmi, které jí umoţňují uniknout imunitní ochraně organismu. Bb se přenáší především pomocí klíšťat a krev sajícího hmyzu. Kaţdý jedinec na tuto infekci reaguje individuálně. U někoho se onemocnění klinicky neprojeví a skončí spontánní uzdravením a jiný můţe mít chronické potíţe. Klinické projevy závisí na stádiu onemocnění. Můţe být postiţen zejména koţní systém, nervový systém a pohybový aparát. Diagnostika vyuţívá přímých i nepřímých metod, ale směrodatný je klinický stav nemocného. Antibiotická terapie se v ČR a v zahraničí různí. Volba antibiotika se řídí stádiem onemocnění a klinickou formou (např. při postiţení nervového systému by měla být ATB dobře prostupná hematoencefalickou bariérou). Odborníci se shodují na tom, ţe antibiotická terapie by měla trvat minimálně 4 týdny. Směrnice zahraniční léčby doporučují při chronické LB, kombinaci antibiotik, které jsou účinné, jak na spirochetální, tak na cystickou formu Bbsl. Jelikoţ bakterie se vyskytuje uvnitř buněk i vně, vědci doporučují antibiotické látky účinné intracelulárně i extracelulárně. Prevence je zaměřená na ochranu před kousnutím klíštěte. Na výzkumu vakcíny proti LB se pracuje. Ve druhé části absolventské práce jsem se věnovala výzkumu. Zjistila jsem, ţe pouze polovina respondentů dbá důsledně na prevenci. Přes závaţnost infekce LB nedosahuje informovanost veřejnosti o této nemoci patřičných hodnot. Na počátku onemocnění se nejčastěji projevila u nemocných únava. Skoro 80% respondentů, kteří byli léčení antibiotickou léčbou v ČR, mají přetrvávající potíţe, nebo došlo k vymizení jen některých příznaků. Jedná se o neurologické problémy, kloubní postiţení, bolesti a únavu. Nejčastěji uţívaným antibiotikem byl Doxycyklin 200mg. Chronické potíţe nemocné omezují ve všech oblastech ţivota. Účinek potravinových doplňků je u kaţdého pacienta individuální.

Včasná diagnostika a následná velmi důkladná léčba jsou základním předpokladem úspěšné léčby.

13 Resümme In dem Ersten Teil meiner Absolventarbeit widmete ich mir den neuesten medizinischen Erkenntnissen, die Patogenese, Diagnostik und vor allem Therapie der Erkrankung betrafen. Lyme Borreliose ist eine infektiöse Erkrankung von den Bakterien Borrelia Burgdorferi hervorgerufen. Diese Bakterien kennzeichen sich durch unikale Eigenschaften, die ihnen ermöglichen, durch den Immunitätsschutz hindurch zu gehen. Borrelia Burgdorferi ist vor allem mithilfe den Zecken und Blut saugendem Insekt zu übertragbar. Jedes Einzelwesen reagiert auf diese Infektion individuell. Bei jemandem äußert sich die Erkrankung nicht klinisch und endet mit einer spontanen Gesundung. Ein anderer kann chronische Schwierigkeiten haben. Klinische Äußerungen hängen von dem Stadium der Erkrankung ab. Es kann namentlich das Hautsystem, Nervensystem und Bewegungsorgan ereilt. Die Diagnostik nutzt die direkte als auch indirekte Methode aus, aber maßgebend ist der klinische Zustand des Kranken. Die antibiotische Therapie ist in Tschechien und im Ausland unterschiedlich. Die Wahl des Antibiotikums ist von dem Stadium der Erkrankung und von der klinischen Form abgehangen. (Z. B. bei der Behinderung des Nervensystems sollten ATB gut durchdringlich durch die hematoencefalische Barriere sein.) Die Spezialisten eigen sich darüber, dass die antibiotische Therapie minimal 4 Wochen dauern sollte. Die Direktiven der ausländischen Therapie empfehlen bie chronischer LB die Kombination der Antibiotika, die wirksam sind (sowohl bei der spirochätischen, als auch zystischen BB Form). Da die Bakterien im Inneren als auch außen der Zelle vorkommen, empfehlen die Wissenschaftler die antibiotischen Substanzen intrazellulär und extrazellulär wirksam. Die Vorbeugung ist auf den Schutz vor dem Biss der Zecke gezielt. Es wird an der Forschung des Vakzins gegen LB gearbeitet. In dem zweiten Teil der Absolventarbeit widmete ich mir der Forschung. Ich stellte fest, dass nur die Hälfte der Befragten folgerichtig auf die Vorbeugung achtet. Trotz die

Wichtigkeit dieser Infektion erreicht der Informationsstand der Öffentlichkeit über diese Erkrankung nicht die erforderlichen Werte. Am Anfang der Erkrankung äußerte sich am meisten die Müdigkeit bei den Kranken. Die 79 Perzente von Befragten, die durch die antibiotische Therapie in der Tschechischen Republik kuriert waren, haben dauernde Schwierigkeiten oder es kam zum Schwund nur bei einigen Merkmalen. Es handelt sich um neurologische Probleme, Gelenkbehinderung, Schmerzen und Müdigkeit. Das meiste verwendete Antibiotikum war Doxycyklin 200mg. Die chronischen Schwierigkeiten beschränken die Kranken in allen Bereichen des Lebens. Die Einwirkung den Nahrungsmittel ist bei jedem Patient individuell. Die rechtzeitige Diagnose und folgende sehr tiefgründige Therapie sind die gründliche Voraussetzung der erfolgreichen Kur.

14 Seznam zkratek ATB

antibiotikum/a

ACA

acrodermatitis chronica atrophicans

Bb

Borrelia burgdorferi

Bbsl

Borrelia burgdorferi sensu lato

Bbss

Borrelia burgdorferi sensu strigo

ČR

Česká republika

ELISA

Enzyme Linked Immunosorbent Assay

EM

erythema migrans

IgG

imunoglobulin G

IgM

imunoglobulin M

LB

lymská borelióza

WB

Western blot

tj.

to je

např.

například

15 Pouţitá literatura 1 Bartůněk, Lymeská borelióza 2 Bojar, Lymeská borrelioza 3 Masarykova univerzita, Přirodovědecka fakulta,Ustav experimentalni biologie – Odděleni mikrobiologie, Detekce Borrelia burgdorferi sensu lato v klištěti obecnem na jiţni Moravě (Diplomova prace magisterskeho studijniho programu Biologie oboru Obecna biologie – směr Mikrobiologie) Vaclav Honig [4] STANOVENÍ BAKTERIE RODU BORRELIA V KLÍŠŤATECH, Student: Lýdia Vargová,Obor: Biochemie, Vedoucí práce: doc. RNDr. Omar Šerý, Ph.D.,Brno 2009, MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ, PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA,Ústav biochemie 5 Hard S et al. Erythema chronicum migrans Associated with mosquito bite. Journal of Spirochetal and tick-borne Diseases, Spring/Summer 2001, Vol.8: 28-30.

6

MASARYKOVA

UNIVERZITA

Přírodovědecká

fakulta,

Ústav

experimentální

biologie,Oddělení fyziologie a imunologie ţivočichů Vliv sání klíštěte na koţní imunitní systém hostitele (člověka)Bakalářská práce, Brno 2009 Autor: Hana Kučerová, Vedoucí práce: doc. RNDr. Alena Ţákovská, Ph.D.

7 www.kliste.cz 8 www.osel.cz 9 http://www.klistova-encefalitida.cz/novinky/sliny-klistete-chrani-pred-borreliozou-201 10 Nachweis der Infektion mit Borrelia bugdorferi biem Hund 11 Serologische und genetische Differenzierung von Borrelien aus Ixodes ricinus 13 LYMSKÁ BORELIÓZA – BIOLOGIE, PATOGENEZE, DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Mgr. Michal Křupka, MUDr. Mgr. Milan Raška, Ph.D., prof. MUDr. Evžen Weigl, CSc. Ustav imunologie, Lekařska fakulta Univerzity Palackeho, Olomouc 14 Variabilita genu pro OspC u izolovanych kmenů Borrelia burgdorferi sensu lato Diplomová práce, Autor: Bc. Adam Norek, Dis, Vedoucí práce: doc. RNDr. Alena Ţákovská, PhD. Brno, 2009, MASARYKOVA UNIVERZITA,Přírodovědecká fakulta, Ústav experimentální biologie,Oddělení fyziologie a imunologie ţivočichů 15 www.wikipedie.cz 16

https://www.zdravcentra.cz/index.php?act=k-

10&did=1035&page=kapitoly%2Fspecialni_cast%2Fzanetlive_procesy%2F9_9.ht m 17 Marta Šnelerová KICH Brno Lymská borelióza, jeji průběh, a úskalí diagnostiky, prezentace 18 FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACEMěsíčník pro lékaře a farmaceuty 4, 2006 19 Lymská borelióza v ordinaci PL z pohledu infektologa o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t ickýchlékařů 20 Wanf WZ, Fredrikson S, Sun JB, Link H. Lyme neuroborreliosis: evidence of persistent up-regulation of Borrelia burgdorferi-reactive cells secreting interferon-gamma. Scand Immun 1995;42:694–700. 21 Obrna lícního nervu 22 Kohler VJ. Lyme disease in neurology and psychiatry. Forschr Med 1990;108:191–194. 23 http://www.tribune.cz/clanek/7440 24 http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/PSYCH101/06paskov.htm 25 NEPŘÍMÁ DIAGNOSTIKA LYMESKÉ BORRELIÓZY A INFEKCE VIREM EPSTEINA-BARROVÉ, MUDr. Petr Hejnar. Ústav mikrobiologie, LF UP, Olomouc 26 Lyme Neuroborreliosis: Manifestations of a Rapidly Emerging Zoonosis Published April 3, 2009 as 10.3174/ajnr.A1579 REVIEW ARTICLE

P. Hildenbrand, D.E. Craven, R. Jones, P. Nemeskal

27 Lymeska borelioza – onemocněni pro multidisciplinarni diagnostiku 28 Pokročilá témata v lymské nemoci 29 NEUROBORRELIÓZA – SOUČASNÉ NÁZORY NA PATOGENEZI,DIAGNOSTIKU A LÉČBU doc. MUDr. Martin Bojar, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Neurologická klinika, FN Motol Praha solen Interní medicína pro praxi 2002 / 4

30 Rozsypal a kol., 2003 31 www. klistova encefalitida 32 http://www.szu.cz/tema/prevence/diagnostika-lymeske-borreliozy-v-nrl-lb 33 http://www.metabolicketypy.com/borelioza.htm 34 Místo probiotik v léčbě (nejen) gastrointestinálních chorob MUDr. Oldřich Stibůrek, MUDr. Veronika Příbramská, prof. MUDr. Jan Lata, CSc. Interní hepatogastroenterologická klinika, FN Brno

35 www.upol.cz/fileadmin/user_upload/FTK.../Probiotika.ppt 36

http://www.drstanek.cz/en/101-probiotika-a-prebiotika/415-probiotika-a-

prebiotika 37 Lyme Neuroborreliosis: Manifestations of a Rapidly Emerging Zoonosis 38 http://www.q10.cz/index.htm 39 http://www.ordinace.cz/clanek/vitamin-b13-kyselina-lipoova/ 40 http://vitaminherbuniversity.com/topic.asp?categoryid=2&topicid=1024 41 http://www.ordinace.cz/clanek/horcik/ 42 http://biolab.webpark.cz/horcik.htm#nedostatek

43 Imunomodulační účinky antibiotik a chemoterapeutik Jitka Marková 44 Remedia, compendium, 2. vydání, PharmDr. Josef Su 45 http://www.umm.edu/altmed/articles/omega-3-000316.htm 46 http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminC/ 47 http://vitaminy.doktorka.cz/ester-vyznam-vitaminu-pro/ 48 http://zdrava-vyziva.doktorka.cz/reishi---bozska-houba-nesmrtelnosti/ 49 http://www.intrabyliny.estranky.cz/stranka/houba-reishi 50

Havlík J., Makrolidová antibiotika - minulost, přítomnost i budoucnost, Klinická

mikrobiologie a infekční lékařství 1999; 5(7):216-227 lní farmakoterapie 51 Přednáška Dr. Markuse Fritzscheho, 30.11. 2005 v Bernu http://www.zeckenliga.ch/downloads/Zussamenfassung%20Vortrag%20Fritzsche.pdf 52 Dočkáme se očkování proti borelióze? časopis 53 Practicus 4/2006 54 www.borrelioseforum.de/cms/html/mudules.php?name=Forums&file=viewtopic&topic=1 3492&forum=1 55 http://www.vytockliste.cz/jak-pouzit-hacky.htm 56 Německá společnost pro boreliózu, Diagnostika a terapie lymské boreliozy www.borreliosegesellschaft.de/texte und Empfehlungen/Empfehlungen.pdf

57

NEUROBORRELIÓZA

–

SOUČASNÉ

NÁZORY

NA

PATOGENEZI,

DIAGNOSTIKU A LÉČBU doc. MUDr. Martin Bojar, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Neurologická klinika, FN Motol Praha

58 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19855450 59 http://www.mineralfit.cz/zdravi-clanek/chlorella-a-vse-co-o-ni-jeste-nevite-66/ 60 http://www.zdrava-rodina.cz/med/med0602/med0617.html

61 http://www.wobenzym.cz/cdweb/ 62 Euroimun 63 Glycykliny solen 64 Gasserova terapie 65 Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 66 Lékařské listy 15/18.8. 2006, Infektologie, MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických chorob, FN Na Bulovce, Praha 67 Časopis Borreliose Wissen č.19/únor 2009 68 http://journals.indexcopernicus.com/fulltxt.php?ICID=13388 69 http://www.cez-okno.net/clanok/pravda-o-borelioze Jún 17 2009 70 Practicus číslo 6/2004, Lymská borelióza v ordinaci PL z pohledu infektologa, Prim. MUDr. Hana Roháčová, Infekční klinika, FN Na Bulovce, Praha 71 http://cs.wikipedia.org/wiki/Antioxidant 72 http://www.transplant.cz/vzdelavani/2006/04_05.pdf 73 http://vitainfo.cz/eshop/detail.php?idzb=174

74 http://www.gemmoterapie.asp2.cz/Gemmoterapie.aspx 75 http://en.wikipedia.org/wiki/Chitosan 76 http://www.ochranaprotiklistatum.cz 77 http://web.archive.org/web/20050208062622/www.jemsekclinic.com/lyme5.php 78 Prakt. lékáren. 2009; 5(4): 184–188, Ochrana před klíšťaty a obtíţným hmyzem, Mgr. Lenka Čechová, Lékárna U Červeného orla, Praha 1 79 http://sk.wikipedia.org/wiki/Ampicil%C3%ADn 80 http://www.anamneza.cz/moduly/lek.php3?id=1396 81 http://www.anamneza.cz/moduly/lek.php3?id=2139

82 http://sykom.sweb.cz/borela.htm

16 Pouţité pojmy artritida zánět kloubů aseptický bez přítomnosti mikroorganismů encefalitida zánět mozku encefalomyelitida zánět mozku a míchy hepatomegalie zvětšení jater chronická atrofická akrodermatitida chronické koţní onemocnění charakterizované výraznou atrofií (ztenčením) kůţe karditida zánět srdce kraniální neuritida onemocnění hlavových nervů, se známkami zánětu lymfadenopatie zvětšení lymfatických uzlin lymfocytom koţní onemocnění charakterizované drobnými či většími nafialovělými uzlíky a hromaděním lymfocytů meningitida zánět mozkových blan meningoencefalitida zánětlivé postiţení mozkových obalů a mozku (URL 7)

17 Přílohy 17.1 Příloha č. 1 Zahraniční směrnice léčby lymské nemoci z roku 2008 Povaţuji za důleţité uvést nejnovější zahraniční směrnice léčby lymské nemoci. Jedná se o shrnutí podle 16. vydání Směrnic léčby lymské nemoci ILADS coţ je Mezinárodní sdruţení pro boreliózu a přidruţené nemoci a Směrnic Německé společnosti pro boreliózu.

17.1.1

Obecná pravidla

Volba léku je individuální. Závisí na těchto faktorech: trvání a síle nemoci, přítomnosti koinfekce (další infekce), selhání imunity, věku, váze, funkci trávící soustavy a toleranci pacienta. Jako efektivní dávky byly zjištěny vyšší neţ ve starších textech. Nedostatečně vysoké krevní hladiny, mohou způsobit selhání léčby. Výzkumy uveřejněné Fallonem et. al. na Columbia University prokázaly, ţe injekční podání je nadřazeno perorální terapii u chronických pacientů. [28] Nepodávají se ţádné imunosupresivní léky včetně steroidů. Pacient můţe utrpět váţnou, trvalou škodu na zdraví. Jestliţe je imunosupresivní léčba zcela nutná, pak by měla silná antibiotická terapie začít nejméně 48h před nasazením imunosupresiv. [28] Délka léčby u dospělých pacientů Borrelii lze nalézt např. v CNS jiţ za 12h po té, co se dostane do krve. Pro rychlost šíření borrelií vyţadují i časné nákazy plnou dávku antibiotik. Borrelia burgdroferii má periodický růst a proto je důleţité, aby délka léčby trvala nejméně jeden cyklus vývojové generace spirochéty. V důsledku toho, jak antibiotika pracují, se mohou příznaky zhoršit. [28] Časná lokalizovaná infekce (jen EM bez celkových příznaků) se léčí tedy minimálně jeden měsíc po vymizení všech příznaků, nejméně však 6 týdnů. Při časné rozšířené nákaze, kdy jsou přítomny celkové symptomy, zvětšení lymfatických uzlin a jiné potíţe, trvá léčba aţ do vymizení veškerých příznaků nemoci a k tomu navíc 4-8 týdnů. Celková délka léčby časné rozšířené nákazy je obvykle 4-6 měsíců. Pozdní lymskou nemoc (nemoc trvá více neţ rok, jsou přítomné závaţné příznaky, je významně poškozena imunita) léčíme několik měsíců nepřetrţité léčby. Kaţdý nemocný ovšem reaguje na léčbu rozdílně. Víme však, ţe čím déle byl pacient nemocný LB, tím déle bude léčba trvat a bude potřeba agresivnější přístup. [28] Chronicky nemocný pacient bude potřebovat pokračující udrţovací léčbu roky. U pacientů s aktivní nákazou delšího trvání se projevuje sníţení imunity v podobě dalších infekcí tzv. koinfekcí (dalšími

infekcemi z klíšťat, viry, kvasinky, chlamydie…) Je nutné věnovat pozornost veškerým příznakům, na které si pacient stěţuje a léčit je. [28]

17.1.2

Kombinovaná terapie

Léčba chronické lymské infekce vyţaduje kombinaci dvou nebo více nepodobných antibiotik. Pro tento postup jsou zde 4 důvody: 

Borrelie se mohou nacházet, jak v tělních tekutinách, tak hluboko ve tkáních, jak jste se v předchozích odstavcích mohli dozvědět. Jednotlivé antibiotikum pouţité na Bb není účinné na obou místech.



Bb můţe pronikat a zůstávat ţivotaschopná uvnitř hostitelských buněk. Tím se vyhýbá účinkům extracelulárních léků. Čili v kombinacích je moţnost pouţít extracelulární antibiotikum a intracelulárně působící lék (metronidazol).



Kromě spirochét existují další morfologické formy, jakou je cystická forma, která nemá buněčné stěny (nepůsobí na ně betalaktamová ATB). Pozn. Během nákazy můţe borélie přecházet mezi spirochetální a cystickou formou.



Antibiotika běţně uţitá na LB nezabíjí cystické formy. O cystických formách jsem se zmiňovala v kapitole 4.3 [28]

Něměcká společnost pro boreliózu i americká společnost ILADS doporučují kombinaci betalaktamových a makrolidových antibiotik. Odborníci se domnívají, ţe borélie uvnitř buňky přebývá ve vakuole. Vakuola je ponořena v kyselé tekutině, která deaktivuje azithromycin a clarithromicin. [28] Proto Německá společnost doporučuje makrolidy a tetracykliny současně s hydroxychloroquinem (RLP: Plaquenil). Tak se tyto potíţe překonají. Na konci léčby se podává 10 dní metronidazol. Délka léčby je obecně 2-3 měsíce. [56]

Tabulka 9 Kombinovaná antibiotická terapie v Německu [56]

Ceftriaxon Cefotaxim Doxycyklin Azitromycin Clarithromycin Telithromycin Metronidazol

Betalaktamy/cefalosporiny 2-4g denně 2 x-3 x 4 g denně Tetracykliny 400mg denně Makrolidy 500mg denně 2x 500mg denně 400mg denně ostatní 1,2g denně, možno parenterálně

Hydroxychloroquin

17.1.3

200mg denně

LÉČBA ČASNÉHO STÁDIA LYMSKÉ NEMOCI V NĚMECKU

Při časné lymské borelióze vybereme jedno z antibiotik tabulky 5. Pokud neúčinkuje antibiotikum na erythema migrans do 2 týdnů, je nutné ho vyměnit. [56] Tabulka 10 Léčba raného stádia lymské boreliózy

ČASNÉ STÁDIUM LYMSKÉ BORELIÓZY antibiotikum

dávka/ den

Doxycyklin

400mg

Azitromycin

500mg

Amoxicilin

3000mg

Cefuroxim

500mg

Claritomycin

2x500mg

Minocyklin

2 x 100mg

17.1.4

LÉČBA CHRONICKÉ BORRELIOVÉ INFEKCE V NĚMECKU

Chronickou lymskou nemoc léčíme jedním antibiotikem z tabulky 6, které se podává společně s Metronidazolem (maximálně 10 dní) nebo Hydroxychloroquinem. Při neúčinnosti je potřeba změnit antibiotikum nejdříve po 6., nejpozději po 8 týdnech. [56] Tabulka 11 Léčba chronické lymské nemoci

CHRONICKÁ LYMSKÁ BORELIOZA Cefotaxim

3-4x denně

Ceftriaxon

2-4g denně

Benzathin - Penicilin G

1,2 mil. 2x týdně

Doxycyklin

400mg denně

Azitromycin

500mg denně

Minocyklin

2x 100mg denně

Claritromycin

2x 500mg denně

spolu s Metronidazol

1,2g denně

Hydroxychloroquin

17.1.5

200mg denně

PŘEHLED ANTIBIOTIK UČÍNNÝCH PROTI BORELIÓZE PODLE

NĚMECKÉ SPOLEČNOSTI PRO BORELIOZU

betalaktamy, cefalosporiny 17% Ceftriaxon + Cefotaxim Cefuroxime axetil + Penicilin G + Benzathin Penicilin G Fenoxymethylpenicilin Amoxicilin Imipenem tetracykliny + 40% Minocyklin + 14% Doxycyklin makrolidy Azitromycin Claritromycin Telithromycin Roxythromycin Metronidazol

+ + + + +

2-5% ostatní +

biologický poločas v plasmě

účinnnost na cystické formy

prostup do likvoru

účinná látka

vnitrobuněčný účinek

Tabulka 12 Antibiotika účinná proti borelióze

-

8h 1h 1h 40 min 3 dny 30 min 1h 1h

-

15h 15h

+

68h tkáň. pol. 4h 2-3h 10h

Hydroxychloroquin

+

+

+

V tabulce 12 je přehled antibiotik účinných proti lymské nemoci, zda působí uvnitř buněk, prochází hematoencefalickou bariérou, jak účinkují na cystické formy a za jak dlouho se vylučují.

Příloha 2 - Dotazník Dobrý den, jsem studentkou vyšší odborné zdravotnické školy a chtěla bych Vás poprosit o vyplnění dotazníku, který bude součástí mé absolventské práce na téma Lymská borelióza. Dotazník je anonymní a výsledky pouţiji výhradně ke zpracování mé práce. Děkuji za Vaši ochotu. Šopíková 1. Váš věk: A) 15 – 20 B) 20 – 30 C) 30 – 40 D) 40 – 50 E) 50 a více 2. Pohlaví: A) ţena B) muţ 3. Chráníte se před klíšťaty při pobytu v přírodě? A) Ne…pokračujte otázkou B) Ano, pouţívám repelent C) Volím jiný způsob ochrany 4. Pokud je klíšťová sezona, kontrolujete po příchodu z procházky, jestli jste si nepřinesli klíště? a. ANO, vţdy b. NE c. NĚKDY 5. Umíte vytáhnout přisáté klíště? A) Ano B) Ne

6. Víte, jak se projevuje lymská borelióza? Jak ji poznáte? …………………………………………………………………………………………… 7.

Prodělal/a jste nebo máte lymskou boreliozu? A) Ano…pokračujte prosím ve vyplňování dotazníku B) Ne…děkuji za Vaše odpovědi, hezký den!

8. Které příznaky se u Vás na počátku projevily? (moţnost výběru více odpovědí) A) šířící se červená skvrna s blednoucím středem v okolí kousnutí B) únava C) bolesti svalů, kloubů D) zvýšená teplota E) jiné: (doplňte) F) neměl/a jsem ţádné příznaky

9. Jakými antibiotiky jste se léčili? A jak dlouho jste je uţívali? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 10. Jak se cítíte po léčbě antibiotiky? a) cítím se zdravě, nemám jiţ ţádné příznaky…pokračujte prosím otázkou 15 b) došlo k vymizení některých příznaků… pokračujte prosím otázkou 13 a 14 c) stav se nezměnil… přejděte na otázku č. 13 a 14 11. Jaké potíţe u Vás přetrvávají? A) Neurologické problémy (brnění v končetinách, obrna nervů, ochrnutí končetin, poruchy paměti, bolesti hlavy, meningitida) B) Kloubní postiţení (artritida, bolesti kloubů) C) Únava a celková vyčerpanost D) Bolesti (nejrůznějšího charakteru)

E) Jiné (srdeční, oční…) 12. V čem Vás nemoc v běţném ţivotě omezuje? Volný prostor pro Vaše obtíţe. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 13. Uţíváte nebo uţíval/a jste nějaké potravinové doplňky, bylinné nebo jiné přípravky (vitamíny, detoxikační přípravky, přípravky na posílení imunity, enzymy…) při léčbě lymské boreliózy? A)

Ano…pokračujte prosím následujícími otázkami

B)

Ne…děkuji za Vaše odpovědi

14. Jaké přípravky jste uţívali nebo uţíváte? .......................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 15. Pozorovali jste účinky při uţívání těchto potravinových doplňků? a) ano b) ne

Příloha 3 Rozhovor s Willi Burgdorferem Mohl byste popsat ten „Aha!“ okamţik, kdy jste zjistil, ţe lymskou nemoc vlastně způsobuje spirochéta? Dr. Burgdorfer: To si docela dobře pamatuji. V létě 1977 mi zavolal Allen Steere a povídal: „Willy, rád bych s vámi probral metody, které uţíváte při preparování klíšťat, kdyţ pátráte po mikrobech.“ Povídali jsme si tehdy v létě asi dvě hodiny, a já mu přes telefon vysvětloval jak „pitvat“ klíšťata. Pak zavolal znovu, asi o dva měsíce později a zopakoval jsem mu to samé. Nakonec (v roce 1981) povídá: „Tak dobrá, s radostí vám pošlu nějaké vzorky séra. Rád bych, abyste se na ně pro mne podíval.“ Tehdy to ale nebyl ţádný „aha okamţik“. Spíš jsem si říkal: „Co to k sakru má znamenat? Co to pod tím sklíčkem je?“ A potom se mi vybavila má práce (o návratné horečce) z doby, kdy jsem ještě studoval ve Švýcarsku. A povídám si: „Willy, to jsou přece

spirochéty!“ Pod sklíčkem byly patrné jejich dlouhé štíhlé, trochu zakřivené formy, které ale byly jen ve střední části klíštěte. Nikde jinde. Spousta lidí mi říkala: „Ale to je přece vyloučené, Willi. Z tvrdých tělíček klíšťat přece nemůţeš získat ţádné Spirochéty..“ Jenţe já jsem uţ od doby, co jsem pracoval na klíšťatech přenášejících návratnou horečku v Africe, věděl jak taková spirochéta vypadá. Belgické Kongo a Keňa jsou místy s velmi častým výskytem návratné horečky (boreliózy). Dostal ji i africký cestovatel a skotský misionář Livingston a říkal tomu „zimnice z klíšťat“. A jak říkají téhle spirochétě? Dr. Burgdorfer: Jako původce lymské nemoci jsem ji objevil já, takţe ji nazvali po mně, Borrelia burgdorferi. Nálezy byly ihned uveřejněny v magazínu Science. A tento objev je dodnes povaţován za průlom ve výzkumu spirochét. Spousta laboratoří dnes kvůli podobnosti pouţívá našich technik pro syfilis. Jaké jsou podobnosti mezi Borrelia burgdorferi a syfilis? Dr. Burgdorfer: Podobnosti, o kterých vím, souvisí s infekcí mozku a nervové soustavy. Spirochétu syfilidy, Treponema pallidum, přitahují nervové tkáně. Boreliu burgdorferi velice pravděpodobně také. Na borelie burgdorferi jsou obzvláště citlivé děti. Spirochéta lymské nemoci je ale mnohem zhoubnější, neţ syfilis. Ještě pořád o ní víme jen málo. Nemůţete prostě dát kapku krve s borelií burgdorferi pod sklíčko a pozorovat ji. Sice tam je, ale nic neuvidíte. Tato spirochéta se nedá pozorovat. Proč ne? Vţdyť tady konec konců, mám k dispozici nemocného člověka. Je úplně roztřesený. Má synoviální tekutinu plnou spirochét. Ale kdyţ se podíváte na jeho krev, není tam vůbec nic. Takţe tento organizmus,

tato

spirochéta,

umí

něco,

čím

se

liší

od

všech

ostatních.

Proč je borelia burgdorferi vlastně tak nesnadno zjistitelná v těle i kulturách pěstovaných mimo tělo? Dr. Burgdorfer: Borreliu burgdorferi v tkáni pacienta je neobyčejně obtíţné prokázat, protoţe, a to v první řadě, nikdo by neměl rád, kdyby mu někdo chtěl odebírat vzorky mozku a poohlíţet se v nich po spirochétách. To platí i o ostatních tkáních. Spirochétami můţe být prolezlý libovolný tělesný systém. Ale prokázat to, to je extrémně obtíţné. To vyţaduje velmi nákladné chirurgické zákroky. Věříte v představu trvalých infekcí lyme? Dr. Burgdorfer: Ano, věřím, protoţe lidé trpící lymskou nemocí jí onemocní znovu, třeba i o deset či patnáct nebo dvacet let později. Protoţe se zdá, ţe tento organizmus umí přeţívat v tkáních a je pravděpodobné, ţe se časem opět projeví a vyvolá stejné klinické projevy, jako předtím. To jsou pro mikrobiology kontroverzní otázky, a stejně tak pro lékaře, po nichţ je poţadováno aby své pacienty očkovali. Jak se cítíte, kdyţ sledujete polemiku okolo lyme? Dr. Burgdorfer: Polemika kolem výzkumu lymské nemoci je ostudná věc. Říkám to proto, ţe to všechno je prosáklé politikou. Peníze mizí u lidí, kteří v uplynulých 30 letech produkují pořád to samé – totiţ vůbec nic. Sérologie musí začít od píky, s lidmi, kteří neznají výsledky svého výzkumu uţ předem… Mnoho lékařů se pacientů s lymskou nemocí ani nedotkne. Raději nařídí sestře v ordinaci: „Povězte tomu chlápkovi aby šel pryč. Nechci ho vidět.“ To je hanebnost. Je ostuda, ţe takový lékař nemá dost kuráţe, aby tomu nemocnému po pravdě řekl: „Máte lymskou nemoc, ale já o tom vůbec nic nevím." Co si myslíte o vakcinaci proti této chorobě? Dr. Burgdorfer: Vakcíny první generace nejsou dostatečně specifické a účinné. Musí se na tom ještě hodně pracovat. To, co tu teď před sebou máme, je dobrý příklad práce, kterou příliš brzy předali do výroby a výrobci si řekli: „Tak dobře, pustíme to ven.“ A kdosi teď

říká, ţe to bylo předčasné. Ale je to uţ v odbytu … a vidíte … dennodenně pozorujete, jak ta firma upadá … a ţe si ti hoši začínají uvědomovat, ţe výsledky výzkumu na té očkovací látce byly děravé jak řešeto, a ţe se to tak nikdy nemělo dostat mezi lidi. Spousta lidí se za to ale chystá zaplatit. Hodlají si prostě koupit onemocnění lymskou nemocí v důsledku vakcinace. Pak budou v průšvihu. Co si myslíte o vztahu mezi Lyme a neurodegenerativními chorobami, jako jsou Alzheimerova a Parkinsonova nemoc? Dr. Burgdorfer: Právě teď zřizují nové výzkumné centrum při Kolumbijské univerzitě, kde tuto moţnost hodlají studovat. Hodně lékařů totiţ věří, ţe typické neurologické projevy, bez ohledu na to jakého druhu, jsou jako u lymské nemoci. Čeho z toho, co se stalo po vašem objevu, nejvíce litujete? Dr. Burgdorfer: Nejvíce mne mrzí, ţe nebyly dotaţeny do konce technologie k určení diagnózy a zacházení s lymskou nemocí. To, co bylo zveřejněno, spočívalo jen na hrstce výsledků. A ti lidé to později sami chtěli stáhnout zpět. Myslím, ţe Borrelia burgdorferi je infekt příliš nebezpečný na hraní, a ţe mnoho laboratoří přehlíţí váţnost této choroby. Jaký by měl být další krok ve výzkumu? Dr. Burgdorfer: Další výzkum by měl být věnován neurologickým projevům. A také antigenitě Borelie burgdorferi (vyvolávání protilátek v organizmu). Ekologicky vzato je její různotvárnost přímo děsivá. Kvůli schopnosti této spirochéty se přeměňovat, měnit vlastní fyziologii, měnit svou „antigenní strukturu“ – tato spirochéta například můţe, ale také vůbec nemusí vyvolat onemocnění. A další práce, kterou je třeba udělat, a která byla předtím zanedbána, je prozkoumat vlastní vývoj této spirochéty – jestli přenáší geny cestou rozštěpení nebo zda mohou do těchto sfér nebo částí proniknout jen individuální Spirochéty. Ještě pořád nevíme, jak to dělají, ale ony to umí. Vstupují i do bílých krvinek … prostě do libovolné tkáně. Jestliţe je nevidíme,

neznamená to, ţe tam nejsou. Jsou snad schopny vrátit se do krevního řečiště, jakmile je imunitní odezva jednou potlačena, a vyvolat onemocnění? Máte lyme? Dr. Burgdorfer: Ne. Nemám. Ale říkám to dost opatrně. Protoţe jsem s tím od roku 1981 pracoval. Krátce poté, co jsme vypnuli kameru a začali balit nádobíčko, Dr. Burgdorfer s hořkým úsměvem řekl: „Nemohl jsem vám povědět všechno.“ Dr. Burgdorfer za své kariéry získal spoustu ocenění, včetně zlaté medaile Roberta Kocha, IDSA Bristol AWard, plaketu Schaudinn-Hoffman a medaili Valtra Reeda. Je spoluautorem knihy „Aspects of Lyme Borreliosis“ a publikoval více neţ 220 odborných článků. [69]

17.2 Příloha 4 Obrázek 15 Promořenost klíšťat borreliemi v ČR

Obrázek 16 Geografické rozloţení borélií

N - acetylglukosmamin

Alpha-D-glucosamin

Chitosan - polysacharid sloţený z náhodně rozmístěných β-(1-4)-D-glukosaminu a N-acetyl-Dglukosaminu. - sniţuje vstřebatelnost tuků [75]

Souhlasím, aby má absolventská práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována podle platných norem. V Olomouci 3. května 2008 …………………………….

Podpis Seznam půjčovatelů Jméno a příjmení

Datum vypůjčení Půjčeno od

Půjčeno do