Stav harmonizace stanovení markerů chronické ledvinové choroby B. Friedecký, J. Kratochvíla ÚKBD FN Hradec Králové SEKK Pardubice FONS 2016
Standardizace kreatininu v séru/plasmě
KDOQI (Kidney outcomes quality Initiative of National Kidney Foundation), formulace potřeby standardizace pro pacienty s ledvinovými chorobami (2002-Levey, Coresh) NKDEP (National Kidney Disease Education Program) poznatky o standardizaci od roku 2006 Certifikovaný referenční materiál SRM NIST 967a Referenční metoda ID-LC/GC-MS Kontrolní materiál CAP LN 24 s ověřenou komutabilitou a třemi hladinami koncentrací, jednou z nich pod 100 µmol/l Studie komutability u metod globálních výrobců
Účinnost standardizace - CAP Výsledky jsou uvedeny u vzorků s koncentracemi kreatininu 74 - 79 µmol/l Bias CAP 2003 Jaffé Enzym Bias CAP 2012 Jaffé Enzym
až +33% ≤ 10% -2,4 / 1,8 % -2,4%
Účinnost standardizace -SEKK AKS 4/11 Referenční hodnota = 117 µmol/l bJaffé = +14,5 %, bEnzym = -1,7 %, enzymatická metoda 21 % Návaznost enzymatické metody na ID-LC-MS a SRM 967a
AKS 4/13 Referenční hodnota = 117 µmol/l bJaffé = 0 % , bEnzym = 0 % , enzymatická metoda 33 % Návaznost obou metod. U Jaffého získaná početní korekcí
AKS 4/15 Referenční hodnota 158 µmol/l bJaffé = - 0,6 %, bEnzym = 0 %, enzymatická metoda 41 %
Enzymatická nebo Jaffého metoda?
Jaffého metoda pouze po korekci na pseudochromogeny (obsaženo v postupech výrobců) Velká studie (Greenberg a spol. Clin Chem 2012) ukazuje lepší spolehlivost enzymatické metody ve srovnání s kompenzovanou metodou Jaffé Cobbaertová a spol (2009) doporučují používat v pediatrii (v Nizozemí) výhradně enzymatické metody KDIGO 2012 preferuje enzymatickou metodu u stanovení kreatininu Kontrolní limity EHK jsou však používány v nelogickém rozmezí 6 až 20 %
Standardizace cystatinu C
Základem je certifikovaný referenční materiál ERM-DA 471 IFCC (poprvé popsaný Grubbem v roce 2010) Recentní práce (Grubb 2014, Ebertova 2016) potvrzují, že všichni současní globální výrobci kitů již mají provedenu metrologickou návaznost pracovních kalibrátorů na Referenční Materiál ERM DA-471. Nebyly nalezeny signifikantní diference mezi hodnotami eGFR, získanými metodami globálních výrobců
eGFR, kreatinin a cystatin C
Návaznost k referenci je bezpodmínečná u obou analytů Preciznost u kreatininu CV ≤ 2,2 % Bias u kreatininu ≤ 4,4 µmol/l (NKDEP) e GFR kreatinin - primární vyšetření e GFR cystatin C - občas preferovaná varianta eGFR kreatinin + cystatin C - výzkumná varianta e GFR podle Schwartze pro ≤ 18 let věku z kreatininu e GFR podle Schwartze pro ≤ 18 let věku z cystatinu C
Výpočet hodnot eGFR podle doporučení KDIGO 2012 a podle NKDEP
CKD EPI 2009 - eGFR kreatinin CKD EPI 2012 - eGFR cystatin C CKD EPI 2012 - eGFR cystatin C + kreatinin
Proměnné veličiny výpočetního vztahu: sex, věk, etnicita, kreatinin (cystatin C)
Kreatinin nebo cystatin C pro výpočet eGFR? (Grubb et all. Euromedlab 2015)
Kreatinin nebo cystatin C pro výpočet eGFR? (Grubb et all. Euromedlab 2015)
Četnost použití různých metod výpočtu eGFR podle dat SEKK (%) Vztah
2013
2015
MDRD
84
37
CKD EPI
8,6
53
Lund - Malmö
9,1
1,0
Cockroft-Gault
1,0
4,0
Bez odpovědi
46
25
Odhad četnosti používání eGFR z cystatinu C
2011 2016
Počet účastníků cyklu CC v SEKK
55
68
Poměr cystatin C / kreatinin (%)
14,9
18,7
Frekvence používání eGFR z cystatinu C je nízká a v čase se zvyšuje pomalu
CKD EPI vs Lund-Malmö (L-M) vs CAPA
(Björk J a spol 2015)
L-M a CKD EPI (kreatininu) jsou diagnosticky rovnocenné. Nejsou plně srovnatelné pro vzorky celé populace. CKD EPI častěji nadhodnocuje výsledky, L-M naopak. Nelze jednoznačně preferovat jednu před druhou Clearance iohexolu použita jako reference
(Grubb A a spol 2014)
CAPA-metoda výpočtu eGFR z cystatinu C bez nutnosti používat data o pohlaví a etnicitě Ve srovnání s CKD EPI žádné signifikantní systematické diference
GFR jako nástroj klasifikace CKD
Snížené hodnoty GFR jsou znakem CKD. Stupeň závažnosti je úměrný hodnotě GFR Hodnoty ≥ 1,5 ml/s/1,73m2 (skupina G1) = normální funkce ledvin Hodnoty ≤ 0,25 ml/s/1,73 m2 (skupina G5) = selhání funkce ledvin
Hodnoty RCV u markerů CKD / AKI (2016) Analyt
Interval RCV (%)
S,P – kreatinin
-15 / 17
S,P - Cystatin C
-13 / 14
S,P – NGAL
-37 / 59
U – NGAL
-87 / 693
U - Albumin
-81 / 430
ACR
-70 / 228
Albumin v moči, ACR, PCR, preference
ACR (albumin-kreatininový kvocient) v nečasovaném vzorku moči má naprostou preferenci AER (albuminová exkrece, spojená s časovým sběrem moči jen v několika indikovaných případech
PCR (protein-kreatininový kvocient) má omezený význam
Reagenční stripy k detekci albuminu v moči - pozitivní výsledky nutno validovat pomocí ACR Hodnoty ACR ≥ 3 mg/mmol nutno ověřit analýzou nového vzorku
Analytické faktory ACR
ACR, AER mnohem citlivější a s výrazně nižší biologickou variabilitou, než PCR a protein Požadovaná preciznost měření albuminu a ACR je CV ≤ 15 % Referenční systém je založen na LC-MS/MS metodách po tryptické digesci vzorků.
Významné systematické diference rutinních metod ACR od referenčních
Albumin a ACR při klasifikaci stupně CKD ACR mg/mmol Klasifikace
Skupina
Albuminurie
<3
A1
Normální
3 – 30
A2
Zvýšená
30 - 300
A3
Silně zvýšená
Recentní poznatky o nedostatečné standardizaci u ACR I Jacobson BE 2015 Imunochemické metody stanovení U-albuminu byly zatíženy vždy (12 vzorků, 24 laboratoří) negativní hodnotou bias (-5,4 až -26 %) vůči referenčním metodám LC-MS/MS a gravimetrií při excelentní shodě obou referenčních postupů. Jen asi 10 % výsledků imunochemických metod dosáhlo hodnoty TE ≤ 15 %. Teprve kalibrační korekce zvýšila tento podíl na 84 % (korekce na referenční hodnotu albuminu), resp. na 86 % (navíc korekce na kreatinin)
Recentní poznatky o nedostatečné standardizaci u ACR II
Bachmann LM a spol. 2014 17 imunochemických kitů srovnáno s metodou LCMS/MS Rozdíly v maximálních a minimálních hodnotách mediánů skupin až 45 %. Diference imunochemických metod od LC-MS/MS výsledků 10 % pro koncentrace albuminu nad 30 mg/l U koncentrací kolem 15 mg/l byly diference od LCMS/MS až 35 %. Současný minimální ohled na standardizaci měření močového albuminu může mít velmi závažné důsledky pro diagnostiku a klasifikaci
Proteomická budoucnost diagnostiky a klasifikace CKD Příkladem je močový peptidom CKD273. Analyzován metodou CE-MS Hodnocen clusterovou analýzou a ROC Multicentrická studie (9 pracovišť,165 pacientů s T2D) použita ke klasifikaci přítomnosti/nepřítomnosti diabetického nefrotického syndromu Nephrol Dial Transplant 2014
Stručné shrnutí Standardizace měření kreatininu a cystatinu C nezbytnou a již dosažitelnou podmínkou Standardizace měření albuminu a ACR musí být podstatně lépe respektována Dosažení co nejúplnější unifikace výpočtu eGFR Dosažení úplných a jednoznačných informací v dokumentacích výrobců pro potřeby uživatelů (návaznost, reference)
