*1*
*PODPIS-ZM*
Číslo Komisionářské smlouvy
Dodatek ke Komisionářské smlouvě – ZÁSTUPCE
KOMITENT
ING Bank N.V., akciová společnost založená podle právního řádu Nizozemí se sídlem Bijlmerplein 888, 1102 MG Amsterdam, Nizozemí a registrovaná v Obchodním rejstříku Obchodní a Průmyslové komory v Amsterdamu pod číslem spisu 33031431, jednající v České republice prostřednictvím ING Bank N.V., pobočka Praha, se sídlem na adrese Praha 5, Plzeňská 345/5, PSČ: 150 00 IČ: 49279866, zapsané v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, v oddílu A, vložce 7930 (dále jen „Komisionář“).
Jméno
Příjmení
Datum narození (den, měsíc, rok)
Pohlaví: muž Místo narození
Jméno
Titul za jménem
Příjmení
Datum narození (den, měsíc, rok)
Pohlaví: muž
žena
Místo narození
Rodné číslo
Druh průkazu totožnosti
Číslo průkazu totožnosti
Platnost průkazu totožnosti do Průkaz totožnosti vydal (den, měsíc, rok) Adresa trvalého pobytu (u občanů ČR musí být shodná s údaji v platném průkazu totožnosti). Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo ČR, prosím, vyplňte i část B a C v sekci „Doplnění povinných údajů“. Ulice
Číslo
Obec
Stát
PSČ
Kontaktní adresa (Vyplňte pouze v případě, že je odlišná od adresy trvalého pobytu. Korespondence bude zasílána na kontaktní adresu klienta.) Ulice
Číslo
Obec
Stát
PSČ SEKCE 1
KONTAKTNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE
Titul před jménem
SEKCE 1
OSOBNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE
Státní občanství
Česká republika
Kontaktní údaje (uveďte alespoň jeden telefonní kontakt) Autorizační mobilní telefon
+420
Další kontaktní telefon
+420
E-mail (povinný údaj)
Pracovní pozice (vyberte jednu z uvedených možností) Zaměstnanec/podnikatel
Střední management
Vyšší management
Ano, vyplňte i část B.
A. 1. Jsou vaše výdělečné aktivity spojeny s rizikovými obory?*
Ano, vyplňte i část B.
2. Jste politicky angažovanou osobou?*
B. 3. Zdroje majetku (i více možností současně):
Příjem ze zaměstnání
Příjem z podnikání
Výnosy z prodeje obchodní činnosti 4. Průměrná výše Vašeho měsíčního hrubého příjmu:
do 20 000 Kč
20 001–40 000 Kč
Vlastník/rentiér
Pokud neoznačíte nabízenou variantu odpovědi, má se za to, že Vaše odpověď je v daném případě záporná.
Dědictví
Jiné 40 001–60 000 Kč
více než 60 000 Kč
C. 5. Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo území České republiky, uveďte důvod, proč chcete využít služeb Banky, a vyplňte i část B. Pracuji v ČR
Žiji v ČR
Výhodnost produktu
Jiné 1/3 MF ZASTUPCE verze 01/2014 514404e
DOPLNĚNÍ POVINNÝCH ÚDAJŮ ZÁSTUPCE
Nezaměstnaný
SEKCE 1
1. vyhotovení pro Komisionáře, 2. vyhotovení pro Poradce, 3. vyhotovení pro Komitenta
žena
*) Viz doplnění povinných údajů na zadní straně kopie dodatku
Máte jakoukoli vazbu k USA?
NE
ANO
Vazbou k USA se rozumí občanství USA, držení tzv. zelené karty, trvalý nebo jiný pobyt v USA, jakékoli kontaktní údaje v USA, zastoupení jinou osobou se vztahem k USA, provádění pravidelných plateb s dalšími osobami v USA či povinnost podávat přiznání k dani z příjmu či k dani z nemovitosti v USA. Pokud nezaškrtnete žádnou možnost, potvrzujete tímto, že nemáte vazbu k USA. Originál tohoto formuláře je třeba doručit na adresu: ING Bank N.V., oddělení Retail Banking Operations, Plzeňská 345/5, 150 00 Praha 5–Smíchov. Pro informace: Tel.: 800 159 159, e-mail:
[email protected], internet: www.ingbank.cz
1/3
Číslo Komisionářské smlouvy
Jméno
Titul za jménem
Příjmení
Datum narození (den, měsíc, rok)
Pohlaví: muž
žena
Místo narození
Rodné číslo
Druh průkazu totožnosti
Číslo průkazu totožnosti
Platnost průkazu totožnosti do Průkaz totožnosti vydal (den, měsíc, rok) Adresa trvalého pobytu (u občanů ČR musí být shodná s údaji v platném průkazu totožnosti). Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo ČR, prosím, vyplňte i část B a C v sekci „Doplnění povinných údajů“. Ulice
Číslo
Obec
Stát
PSČ
Kontaktní adresa (Vyplňte pouze v případě, že je odlišná od adresy trvalého pobytu. Korespondence bude zasílána na kontaktní adresu klienta.) Ulice
Číslo
Obec
Stát
PSČ SEKCE 2
KONTAKTNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE
Titul před jménem
SEKCE 2
OSOBNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE
Státní občanství
Česká republika
Kontaktní údaje (uveďte alespoň jeden telefonní kontakt) Autorizační mobilní telefon
+420
Další kontaktní telefon
+420
E-mail (povinný údaj)
Pracovní pozice (vyberte jednu z uvedených možností) Zaměstnanec/podnikatel
Střední management
Vyšší management
Ano, vyplňte i část B.
A. 1. Jsou vaše výdělečné aktivity spojeny s rizikovými obory?*
Ano, vyplňte i část B.
2. Jste politicky angažovanou osobou?*
B. 3. Zdroje majetku (i více možností současně):
Příjem ze zaměstnání
Příjem z podnikání
Výnosy z prodeje obchodní činnosti 4. Průměrná výše Vašeho měsíčního hrubého příjmu:
do 20 000 Kč
20 001–40 000 Kč
Vlastník/rentiér
Pokud neoznačíte nabízenou variantu odpovědi, má se za to, že Vaše odpověď je v daném případě záporná.
Dědictví
Jiné 40 001–60 000 Kč
více než 60 000 Kč
SEKCE 1
C. 5. Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo území České republiky, uveďte důvod, proč chcete využít služeb Banky, a vyplňte i část B. Pracuji v ČR
Žiji v ČR
Výhodnost produktu
Jiné
*) Viz doplnění povinných údajů na zadní straně kopie dodatku
Máte jakoukoli vazbu k USA?
NE
ANO
Vazbou k USA se rozumí občanství USA, držení tzv. zelené karty, trvalý nebo jiný pobyt v USA, jakékoli kontaktní údaje v USA, zastoupení jinou osobou se vztahem k USA, provádění pravidelných plateb s dalšími osobami v USA či povinnost podávat přiznání k dani z příjmu či k dani z nemovitosti v USA. Pokud nezaškrtnete žádnou možnost, potvrzujete tímto, že nemáte vazbu k USA.
2/3 MF ZASTUPCE verze 01/2014 514404e
DOPLNĚNÍ POVINNÝCH ÚDAJŮ ZÁSTUPCE
Nezaměstnaný
Originál tohoto formuláře je třeba doručit na adresu: ING Bank N.V., oddělení Retail Banking Operations, Plzeňská 345/5, 150 00 Praha 5–Smíchov. Pro informace: Tel.: 800 159 159, e-mail:
[email protected], internet: www.ingbank.cz
2/3
JEDNÁNÍ ZA KOMITENTA
Číslo Komisionářské smlouvy
Zástupce /i uvedený/ uvedení v sekci 1 a 2 tohoto formuláře jedná / jednají za Komitenta (Vyberte jednu z následujících možností. Pokud nevyberete žádnou možnost, bude za podpisový vzor považován symbol uvedený v rámečku pro podpis, tzn. stejné znaky ve stejném pořadí.) Každý samostatně (podpisovým vzorem je samostatný podpis každého Zástupce)
Společně (podpisovým vzorem jsou podpisy Zástupců)
Tento Dodatek ke Komisionářské smlouvě o ustanovení Zástupce ruší a nahrazuje případné předchozí dodatky o ustanovení Zástupce a pro případ, že se ustanovení Zástupce vztahuje na všechny produkty Klienta (tj. zde Komitenta) v ING Bank N.V., tento dodatek bude přiměřeně použit i pro ostatní produkty Klienta.
Jedná-li za Komitenta Zástupce, není Komitent oprávněn nakládat se svým bankovním produktem do doby, než pomine důvod pro jeho zastupování Zástupcem, za což Zástupce odpovídá a svým podpisem stvrzuje. Ke Komisionářské smlouvě může být ustanoven Zástupce v případech, kdy je Komitent mladší 18 let a nebo starší 18 let a zároveň omezen ve svéprávnosti. V případě, že za Komitenta jedná Zástupce, je povinen Bance předložit doklady prokazující jeho oprávnění za Komitenta jednat.
V .............................................................................. dne ...........................................................................................
Příjmení, jméno (vyplňte hůlkovým písmem)
Příjmení, jméno (vyplňte hůlkovým písmem)
Podpisový vzor Zástupce / Zástupců
Za Komitenta (Tento podpis bude sloužit Bance jako podpisový vzor, pro všechny produkty klienta (zde Komitenta), pokud nedojde k jeho změně. Vepište jej, prosím, do předepsaného rámečku.)
Za ING Bank N.V., pobočka Praha
Za Komisionáře: Libor Vaníček ředitel odboru retailového bankovnictví
Za Komisionáře: Petr Matějíček zástupce ředitele odboru retailového bankovnictví
Jméno
Příjmení
Název makléřské společnosti
Identifikační číslo
3/3 MF ZASTUPCE verze 01/2014 514404e
Potvrzuji, že jsem ověřil/a totožnost Komitenta podle platného Průkazu totožnosti a podoba souhlasí s vyobrazením v Průkazu totožnosti. Kontaktní telefon
Kód makléřské společnosti
Datum (den, měsíc, rok) Podpis Poradce / zaměstnance Banky
Originál tohoto formuláře je třeba doručit na adresu: ING Bank N.V., oddělení Retail Banking Operations, Plzeňská 345/5, 150 00 Praha 5–Smíchov. Pro informace: Tel.: 800 159 159, e-mail:
[email protected], internet: www.ingbank.cz
3/3
DOPLNĚNÍ POVINNÝCH ÚDAJŮ Doplnění povinných údajů klienta dle požadavků zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu a standardů ING Bank N.V. Proč se ptáme na Vaši pracovní pozici? Dle zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, má ING Bank N.V. povinnost provádět vedle identifikace rovněž i tzv. kontrolu klientů. V rámci této kontroly klienti poskytují bankám k vyhodnocení zákonem stanovené informace jako jsou například pracovní pozice, výdělečné aktivity nebo politická angažovanost. Co je považováno za rizikové obory výdělečných aktivit? Rizikovým oborem je směnárna; herna; sázková kancelář; noční podnik; bazar; čerpací stanice; obchod se starožitnostmi, klenoty, drahými kovy; aukční síň; právní, účetní a auditorské služby nebo charitativní a nezisková organizace mimo EU. Kdo je politicky angažovaná osoba? Politicky angažovanou osobou se rozumí fyzická osoba zastávající veřejnou funkci s celostátní působností a její rodinní příslušníci. Politicky angažovanou (exponovanou) osobou se tedy rozumí: a) fyzická osoba, která je ve významné veřejné funkci s celostátní působností, jako je například hlava státu nebo předseda vlády, ministr, náměstek nebo asistent ministra, člen parlamentu, člen nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného vyššího soudního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen účetního dvora, člen vrcholného orgánu centrální banky, vysoký důstojník v ozbrojených silách nebo sborech, člen správního, řídicího nebo kontrolního orgánu podniku ve vlastnictví státu, velvyslanec nebo chargé d´affaires, nebo fyzická osoba, která obdobné funkce vykonává v orgánech Evropské unie nebo jiných mezinárodních organizacích, a to po dobu výkonu této funkce a dále po dobu jednoho roku po ukončení výkonu této funkce; b) fyzická osoba, která 1.
je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu manželském, partnerském anebo v jiném obdobném vztahu nebo ve vztahu rodičovském,
2.
je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu syna nebo dcery nebo je k synovi nebo dceři osoby uvedené v písmenu a) osobou ve vztahu manželském (zeťové, snachy), partnerském nebo v jiném obdobném vztahu,
3.
je společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a),
4.
je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, o kterém je známo, že bylo vytvořeno ve prospěch osoby uvedené v písmenu a).
Neutralizační vrstva pro kopie
