Státní občanství Titul před jménem Titul za jménem

*1*

*PODPIS-ZM*

Číslo Komisionářské smlouvy

Dodatek ke Komisionářské smlouvě – ZÁSTUPCE

KOMITENT

ING Bank N.V., společnost založená podle právního řádu Nizozemska, se sídlem Bijlmerplein 888, 1102 MG Amsterdam, Nizozemí a registrovaná v obchodním rejstříku Obchodní a Průmyslové komory v Amsterdamu pod číslem spisu 33031431 a zastoupená v České republice prostřednictvím své pobočky v Praze ING Bank N.V., se sídlem na adrese Českomoravská 2420/15, 190 00 Praha 9, IČ: 49279866, zapsané v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze pod spisovou značkou A 7930 (dále jen „Komisionář“). Jméno

Příjmení

Pohlaví: muž

Datum narození (den, měsíc, rok)

Místo narození

Jméno

Titul za jménem

Příjmení

Pohlaví: muž


žena

Místo narození

Rodné číslo

Druh průkazu totožnosti

Číslo průkazu totožnosti

Platnost průkazu totožnosti do Průkaz totožnosti vydal (den, měsíc, rok) Adresa trvalého pobytu (u občanů ČR musí být shodná s údaji v platném průkazu totožnosti). Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo ČR, prosím, vyplňte i část B a C v sekci „Doplnění povinných údajů“. Ulice

Číslo

Obec

Stát

PSČ

Kontaktní adresa (Vyplňte pouze v případě, že je odlišná od adresy trvalého pobytu. Korespondence bude zasílána na kontaktní adresu klienta.) Ulice

Číslo

Obec

Stát

PSČ SEKCE 1

KONTAKTNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE

Titul před jménem

SEKCE 1

OSOBNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE

Státní občanství

Česká republika

Kontaktní údaje (uveďte alespoň jeden telefonní kontakt) Autorizační mobilní telefon

+420

Další kontaktní telefon

+420

E-mail (povinný údaj)

1. Jste politicky angažovanou osobou?*

ANO

NE

2. Jsou vaše výdělečné aktivity spojeny s rizikovými obory?*

ANO

NE

a) Zaměstnanec

b) Zaměstnanec – střední management

e) Důchod / státní podpora

c) Zaměstnanec – vyšší management

f) Vlastník / příjem z pronájmu

d) Podnikatel

g) Jiné

4. Název společnosti/zaměstnavatele (nepovinné pro 3e)

5. Účel vašich transakcí (i více možností současně) a) Krátkodobé uložení prostředků

b) Dlouhodobé uložení prostředků

6. Očekávaný měsíční obrat na produktech 7. Máte jakoukoli vazbu k USA?

ANO

a) do 40 000 Kč

c) Pravidelné uložení prostředků

b) 40 001–80 000 Kč

c) 80 001–100 000 Kč

1/3 MF ZASTUPCE verze 4/2015 514404e

DOPLNĚNÍ POVINNÝCH ÚDAJŮ ZÁSTUPCE

3. Zdroj prostředků (i více možností současně)

SEKCE 1

1. vyhotovení pro Komisionáře, 2. vyhotovení pro Poradce, 3. vyhotovení pro Komitenta

žena

d) více než 100 000 Kč

NE

Vazbou k USA se rozumí občanství USA, držení tzv. zelené karty, trvalý nebo jiný pobyt v USA, jakékoli kontaktní údaje v USA, zastoupení jinou osobou se vztahem k USA, provádění pravidelných plateb s dalšími osobami v USA či povinnost podávat přiznání k dani z příjmu či k dani z nemovitosti v USA. Pokud nezaškrtnete žádnou možnost, potvrzujete tímto, že nemáte vazbu k USA. * viz doplnění povinných údajů na zadní straně kopie smlouvy

Originál tohoto formuláře je třeba doručit na adresu: ING Bank N.V., oddělení Retail Banking Operations, Českomoravská 2420/15, 190 00 Praha 9. Pro informace: Tel.: 800 159 159, e-mail: [email protected], internet: www.ingbank.cz

1/3


Jméno

Titul za jménem

Příjmení

Pohlaví: muž


žena

Místo narození

Rodné číslo

Druh průkazu totožnosti

Číslo průkazu totožnosti

Platnost průkazu totožnosti do Průkaz totožnosti vydal (den, měsíc, rok) Adresa trvalého pobytu (u občanů ČR musí být shodná s údaji v platném průkazu totožnosti). Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo ČR, prosím, vyplňte i část B a C v sekci „Doplnění povinných údajů“. Ulice

Číslo

Obec

Stát

PSČ

Kontaktní adresa (Vyplňte pouze v případě, že je odlišná od adresy trvalého pobytu. Korespondence bude zasílána na kontaktní adresu klienta.) Ulice

Číslo

Obec

Stát

PSČ SEKCE 2

KONTAKTNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE

Titul před jménem

SEKCE 2

OSOBNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE

Státní občanství

Česká republika

Kontaktní údaje (uveďte alespoň jeden telefonní kontakt) Autorizační mobilní telefon

+420

Další kontaktní telefon

+420

E-mail (povinný údaj)

1. Jste politicky angažovanou osobou?*

ANO

NE

2. Jsou vaše výdělečné aktivity spojeny s rizikovými obory?*

ANO

NE

a) Zaměstnanec

b) Zaměstnanec – střední management

e) Důchod / státní podpora

c) Zaměstnanec – vyšší management

f) Vlastník / příjem z pronájmu

d) Podnikatel

g) Jiné

4. Název společnosti/zaměstnavatele (nepovinné pro 3e) SEKCE 2

5. Účel vašich transakcí (i více možností současně) a) Krátkodobé uložení prostředků

b) Dlouhodobé uložení prostředků

6. Očekávaný měsíční obrat na produktech 7. Máte jakoukoli vazbu k USA?

ANO

a) do 40 000 Kč

c) Pravidelné uložení prostředků

b) 40 001–80 000 Kč

c) 80 001–100 000 Kč

d) více než 100 000 Kč

NE

Vazbou k USA se rozumí občanství USA, držení tzv. zelené karty, trvalý nebo jiný pobyt v USA, jakékoli kontaktní údaje v USA, zastoupení jinou osobou se vztahem k USA, provádění pravidelných plateb s dalšími osobami v USA či povinnost podávat přiznání k dani z příjmu či k dani z nemovitosti v USA. Pokud nezaškrtnete žádnou možnost, potvrzujete tímto, že nemáte vazbu k USA. * viz doplnění povinných údajů na zadní straně kopie smlouvy


DOPLNĚNÍ POVINNÝCH ÚDAJŮ ZÁSTUPCE

3. Zdroj prostředků (i více možností současně)


2/3

JEDNÁNÍ ZA KOMITENTA


Zástupce /i uvedený/ uvedení v sekci 1 a 2 tohoto formuláře jedná / jednají za Komitenta (Vyberte jednu z následujících možností. Pokud nevyberete žádnou možnost, bude za podpisový vzor považován symbol uvedený v rámečku pro podpis, tzn. stejné znaky ve stejném pořadí.) Každý samostatně (podpisovým vzorem je samostatný podpis každého Zástupce)

Společně (podpisovým vzorem jsou podpisy Zástupců)

Tento Dodatek ke Komisionářské smlouvě o ustanovení Zástupce ruší a nahrazuje případné předchozí dodatky o ustanovení Zástupce a pro případ, že se ustanovení Zástupce vztahuje na všechny produkty Klienta (tj. zde Komitenta) v ING Bank N.V., tento dodatek bude přiměřeně použit i pro ostatní produkty Klienta.

Jedná-li za Komitenta Zástupce, není Komitent oprávněn nakládat se svým bankovním produktem do doby, než pomine důvod pro jeho zastupování Zástupcem, za což Zástupce odpovídá a svým podpisem stvrzuje. Ke Komisionářské smlouvě může být ustanoven Zástupce v případech, kdy je Komitent mladší 18 let a nebo starší 18 let a zároveň omezen ve svéprávnosti. V případě, že za Komitenta jedná Zástupce, je povinen Bance předložit doklady prokazující jeho oprávnění za Komitenta jednat.

V .............................................................................. dne ...........................................................................................

Příjmení, jméno (vyplňte hůlkovým písmem)

Příjmení, jméno (vyplňte hůlkovým písmem)

Podpisový vzor Zástupce / Zástupců

Za Komitenta (Tento podpis bude sloužit Bance jako podpisový vzor, pro všechny produkty klienta (zde Komitenta), pokud nedojde k jeho změně. Vepište jej, prosím, do předepsaného rámečku.)

Za ING Bank N.V., pobočka Praha

Za Komisionáře: Libor Vaníček ředitel odboru retailového bankovnictví

Za Komisionáře: Petr Matějíček zástupce ředitele odboru retailového bankovnictví

Jméno

Příjmení

Název makléřské společnosti

Identifikační číslo


Potvrzuji, že jsem ověřil/a totožnost Komitenta podle platného Průkazu totožnosti a podoba souhlasí s vyobrazením v Průkazu totožnosti. Kontaktní telefon

Kód makléřské společnosti

Datum (den, měsíc, rok) Podpis Poradce / zaměstnance Banky


3/3

DOPLNĚNÍ POVINNÝCH ÚDAJŮ Doplnění povinných údajů klienta dle požadavků zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu a standardů ING Bank N.V. Proč se ptáme? Dle zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, má ING Bank N.V. povinnost provádět vedle identifikace rovněž i tzv. kontrolu klientů. V rámci této kontroly klienti poskytují bankám k vyhodnocení zákonem stanovené informace jako jsou například výdělečné aktivity, politická angažovanost, účel obchodu nebo zdroje peněžních prostředků. Co je považováno za rizikové obory výdělečných aktivit? Rizikovým oborem je směnárna; herna; sázková kancelář; noční podnik; bazar; čerpací stanice; obchod se starožitnostmi, klenoty, drahými kovy; aukční síň; právní, účetní a auditorské služby nebo charitativní a nezisková organizace mimo EU. Kdo je politicky angažovaná osoba? Politicky angažovanou osobou se rozumí fyzická osoba zastávající veřejnou funkci s celostátní působností a její rodinní příslušníci. Politicky angažovanou (exponovanou) osobou se tedy rozumí: a) fyzická osoba, která je ve významné veřejné funkci s celostátní působností, jako je například hlava státu nebo předseda vlády, ministr, náměstek nebo asistent ministra, člen parlamentu, člen nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného vyššího soudního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen účetního dvora, člen vrcholného orgánu centrální banky, vysoký důstojník v ozbrojených silách nebo sborech, člen správního, řídicího nebo kontrolního orgánu podniku ve vlastnictví státu, velvyslanec nebo chargé d´affaires, nebo fyzická osoba, která obdobné funkce vykonává v orgánech Evropské unie nebo jiných mezinárodních organizacích, a to po dobu výkonu této funkce a dále po dobu jednoho roku po ukončení výkonu této funkce; b) fyzická osoba, která 1.

je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu manželském, partnerském anebo v jiném obdobném vztahu nebo ve vztahu rodičovském,

2.

je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu syna nebo dcery nebo je k synovi nebo dceři osoby uvedené v písmenu a) osobou ve vztahu manželském (zeťové, snachy), partnerském nebo v jiném obdobném vztahu,

3.

je společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a),

4.

je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, o kterém je známo, že bylo vytvořeno ve prospěch osoby uvedené v písmenu a).

Neutralizační vrstva pro kopie

Státní občanství Titul před jménem Titul za jménem

Recommend Documents