DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ (II. PILÍŘ)
S1
TR KÓD 412
Dodatek ke smlouvě o důchodovém spoření uzavírají ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB, se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, PSČ 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 495 800 600, fax: 224 119 536 (dále jen „ČSOB PS“), podle zákona č. 426/2011 Sb., o důchodovém spoření, v platném znění (dále jen „ZDS“) a účastník uvedený v části I.: Číslo smlouvy
S2 S3
kód
I. ÚČASTNÍK Rodné číslo / číslo pojištěnce
Datum narození
Místo narození
Stát narození
Pohlaví (M/Ž)
Titul před jménem
Titul za jménem
/ Příjmení
Jméno
Rodné příjmení
E-mail
Telefon
@ Změna adresy trvalého bydliště (adresu vyplňujte pouze v případě, že se jedná o změnu) Ulice (místo)
PSČ
Obec
Číslo popisné
Číslo orientační
Číslo popisné
Číslo orientační
Část obce
Stát
ZIP kód
Změna adresy pro korespondenci (vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště) Ulice (místo)
PSČ
Obec
Část obce
Stát
ZIP kód
II. ZMĚNA STRATEGIE SPOŘENÍ Investiční profil Dosažený počet bodů
Investiční profil účastníka
K
V
D
Investiční strategie (zvolte jednu z uvedených variant): zvolená dle informačního dotazníku Potvrzuji, že údaje uvedené v informačním dotazníku jsou pravdivé a že v souladu s nimi byla zvolena doporučená strategie spoření. odmítnuto vyplnění dotazníku Jsem si vědom/a toho, že odmítnutím vyplnit Informační dotazník jsem neumožnil/a vyhodnotit, zda mnou zvolená strategie spoření odpovídá mým cílům spojovaným s důchodovým spořením a jsem si vědom/a rizik z toho plynoucích. zvolená dle rozhodnutí účastníka Jsem si vědom/a, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučením na základě informací poskytnutých v Informačním dotazníku a že byla zvolena na základě mého vlastního rozhodnutí. Účastník odmítl umístění prostředků dle §11 ZDS (platí pro účastníky nejvýše 10 let před vznikem nároku na starobní důchod z důchodového pojištění, není možné zvolit strategii životního cyklu). Jsem si vědom/a toho, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučeným konzervativnějším přístupem a byla vybrána na základě mého vlastního rozhodnutí. Zvolte jednu z uvedených variant: zvolena strategie dle procent (kontrola na označenou strategii)
zvolena strategie dle věku (strategie životního cyklu) vstupní věk účastníka
Volba důchodových fondů Názvy fondů Investiční profil fondu
ČSOB důchodový fond státních dluhopisů
ČSOB konzervativní důchodový fond
ČSOB vyvážený důchodový fond
ČSOB dynamický důchodový fond
K
K
V
D
Zvolená procenta (součet 100 %, min. násobky 5 %)
Kód tiskopisu 521
Toto vyhotovení je určeno pro ČSOB PS.
Serie 11/2012
III. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH
IV. SOUHLASY • Souhlasím s poskytováním informací z mého důchodového spoření u ČSOB PS Československé obchodní bance, a. s., IČO 00001350 a všem členům skupiny (koncernu) ČSOB (propojené osoby - §66a Obchodního zákoníku), stejně tak i třetím osobám, výhradně smluvním partnerům ČSOB PS, a to za účelem zajištění a zkvalitněni služeb účastníkům, snížení nákladů a možnosti poskytování komplexní nabídky produktů a služeb všemi členy skupiny ČSOB.
ano
ne
• Souhlasím s použitím e-mailové adresy pro marketingové účely ČSOB PS
ano
ne
• Souhlasím s poskytováním informací a Sdělení klíčových informací způsobem umožňujícím dálkový přístup
ano
ne
• Souhlasím s on-line přístupem na svoji smlouvu
ano
ne
ano
ne
a souhlasím s poskytováním výpisu z osobního důchodového účtu účastníka způsobem umožňujícím dálkový přístup
V. PROHLÁŠENÍ • Potvrzuji, že údaje uvedené na smlouvě jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez zbytečného odkladu písemně sdělit ČSOB PS změny ve všech uvedených údajích. • Byl/a jsem seznámen/a s tím, že aktuální znění sdělení klíčových informací a ostatních dokumentů jsou k dispozici na www.csob-penze.cz • Seznámil/a jsem se s podmínkami důchodového spoření u ČSOB PS a souhlasím s nimi i s úhradou nákladů spojených s výplatou dávek, a to i odpočtem z vyplácené dávky. Byl/a jsem poučen/a o možných rizicích, o výši úplaty, způsobu ochrany majetku, způsobu výplaty a o možnosti nalézt další informace na www.csob-penze.cz
V
2 0
dne
Údaje ověřil, dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel Jméno Příjmení
Podpis
účastníka /
opatrovníka /
Podpis a razítko
na základě plné moci
V případě podpisu opatrovníkem nebo na základě plné moci vyplňte jejich následující údaje: Jméno
Příjmení
Rodné číslo nebo datum narození
Místo narození
Bydliště Ověřeno dle OP / pas / jiný doklad a číslo dokladu
Stát Doklad vydán kým
DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ (II. PILÍŘ)
S1
TR KÓD 412
Dodatek ke smlouvě o důchodovém spoření uzavírají ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB, se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, PSČ 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 495 800 600, fax: 224 119 536 (dále jen „ČSOB PS“), podle zákona č. 426/2011 Sb., o důchodovém spoření, v platném znění (dále jen „ZDS“) a účastník uvedený v části I.: Číslo smlouvy
S2 S3
kód
I. ÚČASTNÍK Rodné číslo / číslo pojištěnce
Datum narození
Místo narození
Stát narození
Pohlaví (M/Ž)
Titul před jménem
Titul za jménem
/ Příjmení
Jméno
Rodné příjmení
E-mail
Telefon
@ Změna adresy trvalého bydliště (adresu vyplňujte pouze v případě, že se jedná o změnu) Ulice (místo)
PSČ
Obec
Číslo popisné
Číslo orientační
Číslo popisné
Číslo orientační
Část obce
Stát
ZIP kód
Změna adresy pro korespondenci (vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště) Ulice (místo)
PSČ
Obec
Část obce
Stát
ZIP kód
II. ZMĚNA STRATEGIE SPOŘENÍ Investiční profil Dosažený počet bodů
Investiční profil účastníka
K
V
D
Investiční strategie (zvolte jednu z uvedených variant): zvolená dle informačního dotazníku Potvrzuji, že údaje uvedené v informačním dotazníku jsou pravdivé a že v souladu s nimi byla zvolena doporučená strategie spoření. odmítnuto vyplnění dotazníku Jsem si vědom/a toho, že odmítnutím vyplnit Informační dotazník jsem neumožnil/a vyhodnotit, zda mnou zvolená strategie spoření odpovídá mým cílům spojovaným s důchodovým spořením a jsem si vědom/a rizik z toho plynoucích. zvolená dle rozhodnutí účastníka Jsem si vědom/a, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučením na základě informací poskytnutých v Informačním dotazníku a že byla zvolena na základě mého vlastního rozhodnutí. Účastník odmítl umístění prostředků dle §11 ZDS (platí pro účastníky nejvýše 10 let před vznikem nároku na starobní důchod z důchodového pojištění, není možné zvolit strategii životního cyklu). Jsem si vědom/a toho, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučeným konzervativnějším přístupem a byla vybrána na základě mého vlastního rozhodnutí. Zvolte jednu z uvedených variant: zvolena strategie dle procent (kontrola na označenou strategii)
zvolena strategie dle věku (strategie životního cyklu) vstupní věk účastníka
Volba důchodových fondů Názvy fondů Investiční profil fondu
ČSOB důchodový fond státních dluhopisů
ČSOB konzervativní důchodový fond
ČSOB vyvážený důchodový fond
ČSOB dynamický důchodový fond
K
K
V
D
Zvolená procenta (součet 100 %, min. násobky 5 %)
Kód tiskopisu 521
Toto vyhotovení je určeno pro získatele.
Serie 11/2012
III. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH
IV. SOUHLASY • Souhlasím s poskytováním informací z mého důchodového spoření u ČSOB PS Československé obchodní bance, a. s., IČO 00001350 a všem členům skupiny (koncernu) ČSOB (propojené osoby - §66a Obchodního zákoníku), stejně tak i třetím osobám, výhradně smluvním partnerům ČSOB PS, a to za účelem zajištění a zkvalitněni služeb účastníkům, snížení nákladů a možnosti poskytování komplexní nabídky produktů a služeb všemi členy skupiny ČSOB.
ano
ne
• Souhlasím s použitím e-mailové adresy pro marketingové účely ČSOB PS
ano
ne
• Souhlasím s poskytováním informací a Sdělení klíčových informací způsobem umožňujícím dálkový přístup
ano
ne
• Souhlasím s on-line přístupem na svoji smlouvu
ano
ne
ano
ne
a souhlasím s poskytováním výpisu z osobního důchodového účtu účastníka způsobem umožňujícím dálkový přístup
V. PROHLÁŠENÍ • Potvrzuji, že údaje uvedené na smlouvě jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez zbytečného odkladu písemně sdělit ČSOB PS změny ve všech uvedených údajích. • Byl/a jsem seznámen/a s tím, že aktuální znění sdělení klíčových informací a ostatních dokumentů jsou k dispozici na www.csob-penze.cz • Seznámil/a jsem se s podmínkami důchodového spoření u ČSOB PS a souhlasím s nimi i s úhradou nákladů spojených s výplatou dávek, a to i odpočtem z vyplácené dávky. Byl/a jsem poučen/a o možných rizicích, o výši úplaty, způsobu ochrany majetku, způsobu výplaty a o možnosti nalézt další informace na www.csob-penze.cz
V
2 0
dne
Údaje ověřil, dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel Jméno Příjmení
Podpis
účastníka /
opatrovníka /
Podpis a razítko
na základě plné moci
V případě podpisu opatrovníkem nebo na základě plné moci vyplňte jejich následující údaje: Jméno
Příjmení
Rodné číslo nebo datum narození
Místo narození
Bydliště Ověřeno dle OP / pas / jiný doklad a číslo dokladu
Stát Doklad vydán kým
DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ (II. PILÍŘ)
S1
TR KÓD 412
Dodatek ke smlouvě o důchodovém spoření uzavírají ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB, se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, PSČ 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 495 800 600, fax: 224 119 536 (dále jen „ČSOB PS“), podle zákona č. 426/2011 Sb., o důchodovém spoření, v platném znění (dále jen „ZDS“) a účastník uvedený v části I.: Číslo smlouvy
S2 S3
kód
I. ÚČASTNÍK Rodné číslo / číslo pojištěnce
Datum narození
Místo narození
Stát narození
Pohlaví (M/Ž)
Titul před jménem
Titul za jménem
/ Příjmení
Jméno
Rodné příjmení
E-mail
Telefon
@ Změna adresy trvalého bydliště (adresu vyplňujte pouze v případě, že se jedná o změnu) Ulice (místo)
PSČ
Obec
Číslo popisné
Číslo orientační
Číslo popisné
Číslo orientační
Část obce
Stát
ZIP kód
Změna adresy pro korespondenci (vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště) Ulice (místo)
PSČ
Obec
Část obce
Stát
ZIP kód
II. ZMĚNA STRATEGIE SPOŘENÍ Investiční profil Dosažený počet bodů
Investiční profil účastníka
K
V
D
Investiční strategie (zvolte jednu z uvedených variant): zvolená dle informačního dotazníku Potvrzuji, že údaje uvedené v informačním dotazníku jsou pravdivé a že v souladu s nimi byla zvolena doporučená strategie spoření. odmítnuto vyplnění dotazníku Jsem si vědom/a toho, že odmítnutím vyplnit Informační dotazník jsem neumožnil/a vyhodnotit, zda mnou zvolená strategie spoření odpovídá mým cílům spojovaným s důchodovým spořením a jsem si vědom/a rizik z toho plynoucích. zvolená dle rozhodnutí účastníka Jsem si vědom/a, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučením na základě informací poskytnutých v Informačním dotazníku a že byla zvolena na základě mého vlastního rozhodnutí. Účastník odmítl umístění prostředků dle §11 ZDS (platí pro účastníky nejvýše 10 let před vznikem nároku na starobní důchod z důchodového pojištění, není možné zvolit strategii životního cyklu). Jsem si vědom/a toho, že zvolená strategie spoření není v souladu s doporučeným konzervativnějším přístupem a byla vybrána na základě mého vlastního rozhodnutí. Zvolte jednu z uvedených variant: zvolena strategie dle procent (kontrola na označenou strategii)
zvolena strategie dle věku (strategie životního cyklu) vstupní věk účastníka
Volba důchodových fondů Názvy fondů Investiční profil fondu
ČSOB důchodový fond státních dluhopisů
ČSOB konzervativní důchodový fond
ČSOB vyvážený důchodový fond
ČSOB dynamický důchodový fond
K
K
V
D
Zvolená procenta (součet 100 %, min. násobky 5 %)
Kód tiskopisu 521
Toto vyhotovení je určeno pro účastníka
Serie 11/2012
III. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH
IV. SOUHLASY • Souhlasím s poskytováním informací z mého důchodového spoření u ČSOB PS Československé obchodní bance, a. s., IČO 00001350 a všem členům skupiny (koncernu) ČSOB (propojené osoby - §66a Obchodního zákoníku), stejně tak i třetím osobám, výhradně smluvním partnerům ČSOB PS, a to za účelem zajištění a zkvalitněni služeb účastníkům, snížení nákladů a možnosti poskytování komplexní nabídky produktů a služeb všemi členy skupiny ČSOB.
ano
ne
• Souhlasím s použitím e-mailové adresy pro marketingové účely ČSOB PS
ano
ne
• Souhlasím s poskytováním informací a Sdělení klíčových informací způsobem umožňujícím dálkový přístup
ano
ne
• Souhlasím s on-line přístupem na svoji smlouvu
ano
ne
ano
ne
a souhlasím s poskytováním výpisu z osobního důchodového účtu účastníka způsobem umožňujícím dálkový přístup
V. PROHLÁŠENÍ • Potvrzuji, že údaje uvedené na smlouvě jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez zbytečného odkladu písemně sdělit ČSOB PS změny ve všech uvedených údajích. • Byl/a jsem seznámen/a s tím, že aktuální znění sdělení klíčových informací a ostatních dokumentů jsou k dispozici na www.csob-penze.cz • Seznámil/a jsem se s podmínkami důchodového spoření u ČSOB PS a souhlasím s nimi i s úhradou nákladů spojených s výplatou dávek, a to i odpočtem z vyplácené dávky. Byl/a jsem poučen/a o možných rizicích, o výši úplaty, způsobu ochrany majetku, způsobu výplaty a o možnosti nalézt další informace na www.csob-penze.cz
V
2 0
dne
Údaje ověřil, dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel Jméno Příjmení
Podpis
účastníka /
opatrovníka /
Podpis a razítko
na základě plné moci
V případě podpisu opatrovníkem nebo na základě plné moci vyplňte jejich následující údaje: Jméno
Příjmení
Rodné číslo nebo datum narození
Místo narození
Bydliště Ověřeno dle OP / pas / jiný doklad a číslo dokladu
Stát Doklad vydán kým
Pokyny pro vyplnění dodatku ke smlouvě o důchodovém spoření Uzavření Dodatku ke smlouvě o důchodovém spoření (II.pilíř) (dále jen „dodatek ke smlouvě“) je možné provést při každé změně osobních údajů účastníka, strategie spoření či udělení souhlasů. V případě, že v rámci dodatku ke smlouvě se sjednává změna strategie spoření, je nutné nejdříve účastníka seznámit s aktuálním zněním Klíčových informací k jednotlivým důchodovým fondům a následně s účastníkem vyplnit a vyhodnotit Informační dotazník. Všechny údaje v dodatku ke smlouvě se vypisují zleva. Do každého předtištěného políčka se píše jeden znak. Jako „mezera“ mezi údaji se vynechává jedno políčko. Pokud nestačí počet předtištěných políček, zapíše se údaj bez ohledu na ně. Sjednání navrhované možnosti, resp. odpověď na dotaz, se vyznačuje zapsáním znaku X v příslušném políčku. K vyplňování se používá tmavá, nejlépe černá, propisovací tužka. Je nutné si ověřit čitelnost poslední kopie. Získatelská čísla Údaje S1, S2, S3 – slouží pro identifikaci distributora ČSOB PS, který dodatek ke smlouvě s účastníkem uzavírá. Dále se uvádí číslo smlouvy, v rámci které má být provedena změna. I. ÚČASTNÍK Pro zaevidování změny na správnou smlouvu je nutné uvedení správných údajů: rodné číslo/ číslo pojištěnce, příjmení a jména účastníka. Ostatní osobní a kontaktní údaje je možné vyplnit pouze při jejich změně. Změna adresy – zvolí se varianta, zda-li se jedná o změnu adresy trvalého bydliště nebo adresy pro korespondenci. V rámci změny adresy se vyplňují všechny údaje, včetně PSČ (pro cizince ZIP kód). Adresy se vyplňují pouze při jejich změně. II. ZMĚNA STRATEGIE SPOŘENÍ Při změně strategie spoření je nutné nejdříve účastníka seznámit s aktuálním zněním Klíčových informací k jednotlivým důchodovým fondům. Zároveň je nutné s účastníkem vyplnit a vyhodnotit Informační dotazník. Investiční profil
Uvede se dosažený počet bodů v rámci Informačního dotazníku a výsledný investiční profil účastníka (K – konzervativní, V – vyvážený, D – dynamický).
Investiční strategie
Zaškrtne se X pouze jedna z uvedených tří variant, jak byla zvolena investiční strategie.
Účastník dále volí (označí X)
Odmítnutí umístění prostředků dle § 11 ZDS – možné pouze u účastníků s věkem nejvýše 10 let před vznikem nároku na starobní důchod z důchodového pojištění. Účastník tímto potvrzuje zvolení strategie spoření dle vlastního rozhodnutí. Zvolená strategie dle procent – účastník si rozdělí investice dle procent mezi jednotlivé důchodové fondy (dělení min. po násobcích 5 %, součet 100 %). Zvolená strategie dle věku – rozdělení investice účastníka se provede dle vstupního věku účastníka (= kalendářní rok – rok narození účastníka) a v souladu se Strategií životního cyklu ČSOB PS. Příslušná procenta se vypíší do tabulky „Volba důchodových fondů“. Věkové pásmo
18 - 25
26 - 30
31 - 35
36 - 40
41 - 45
46 - 50
51 - 55
rozložení v % ČSOB důchodový fond státních dluhopisů
0
10
15
15
20
25
30
ČSOB konzervativní důchodový fond
10
10
15
15
25
40
55
ČSOB vyvážený důchodový fond
40
40
40
40
35
25
15
ČSOB dynamický důchodový fond
50
40
30
30
20
10
0
Změna strategie spoření provedená jednou ročně je zdarma. Druhá a další změny strategie spoření jsou zpoplatněny poplatkem dle Sazebníku ČSOB PS. III. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH Zde lze uvést jakékoliv sdělení pro ČSOB PS, popř. seznam příloh, které souvisí s požadovanou změnou smlouvy. IV. SOUHLASY V tomto oddíle dodatku ke smlouvě jsou uvedeny souhlasy, kde účastník křížkem označí ANO/NE. Účastník vyznačuje souhlasy pouze při jejich změně, proti vyznačeným souhlasům na smlouvě a předešlým dodatkům ke smlouvě. Pokud účastník souhlasí s on-line přístupem na svoji smlouvu, zašle následně ČSOB PS účastníkovi dvě vyhotovení smlouvy o on-line přístupu. Po jejich podpisu účastníkem a navrácení jednoho vyhotovení zpět, bude účastníkovi zaslán PIN, pomocí kterého může přes internetové stránky ČSOB PS kdykoliv nahlédnout na svoji smlouvu. Pro souhlas s poskytováním výpisu z osobního důchodového účtu účastníka způsobem umožňující dálkový přístup je nutné udělení souhlasu s on-line přístupem na svoji smlouvu. V. PROHLÁŠENÍ Podpisem dodatku ke smlouvě účastník potvrzuje uvedená prohlášení, s kterými je povinen se seznámit. V závěru dodatku ke smlouvě se uvede místo a datum sepsání dodatku ke smlouvě a křížkem se označí, zda podpis na dodatku ke smlouvě je podpisem účastníka, opatrovníka, nebo zda se jedná o podpis na základě udělené plné moci. V případě podpisu opatrovníkem nebo na základě plné moci se vyplní veškeré požadované údaje podepisující osoby v příslušném oddílu v dolní části tiskopisu. V oddíle „Údaje ověřil a dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel“ se uvede jméno, příjmení a podpis zprostředkovatele, který dodatek ke smlouvě s účastníkem sepsal.
ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, PSČ 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 495 800 600, fax.: 224 119 536, e-mail:
[email protected], www.csob-penze.cz
DODATEK KE SMLOUVĚ O DŮCHODOVÉM SPOŘENÍ ČSOB Penzijní společnosti, a. s., člena skupiny ČSOB
