Standard pro provádění dopplerovského ultrazvukového vyšetření I. Úvod Diagnostický ultrazvuk je zavedená a efektivní neinvazívní zobrazovací metoda, která využívá ultrazvukového vlnění s vysokou frekvencí pro zobrazení tkání a orgánů ve vyšetřované oblasti lidského těla. Dopplerovské ultrazvukové vyšetření navíc umožňuje kvalitativně i kvantitativně posoudit nález na cévním řečišti, zejména zhodnotit přítomnost uzávěrů cév či posoudit stupeň jejich zúžení. Jedná se o bezpečnou a efektivní zobrazovací metodu. Do současnosti nebyly prokázány žádné významné škodlivé vedlejší účinky ultrazvuku při výkonových hladinách používaných pro diagnostická vyšetření. II. Klinická podstata Ultrazvukové zobrazování využívá skutečnosti, že při průchodu akustického vlnění (tedy mechanického vlnění) hmotným prostředím, dochází na jednotlivých akustických rozhraních k jeho odrazu, rozptylu, průchodu, či absorpci, přičemž odražené a zeslabené akustické vlnění je možné příslušným zařízením detekovat a transformovat do finálního obrazu. Dopplerovské vyšetření cév umožňuje přesnou kvantifikaci průtokových parametrů ve vyšetřovaných cévách. III. Kvalifikace personálu Výkon provádějící lékař je kvalifikovaný atestovaný radiolog s minimálně prvou atestací, popřípadě radiolog neatestovaný, ten však pod dohledem radiologa atestovaného. Lékař zná technickou podstatu ultrazvukového vyšetřování a disponuje potřebnými anatomickými a patologickými znalostmi. Kvalifikace asistujících laborantů a sester je též odpovídající – tedy všichni mají ukončené adekvátní vzdělání a praxi (viz standard AOP.6.3.). Asistující personál je odpovědný za přípravu pacienta na samotné vyšetření a za přípravu materiálu /není sám odpovědný za přípravu před vyšetřením, za které je odpovědné indikující oddělení/. IV. Specifikace výkonů A. Technické zázemí 1. Používaný mobilní ultrazvukový přístroj je typem a výkonem adekvátní pro potřeby NNH, v případě potřeby je v přijatelné době dostupný servis.
1
2. Nálezy se běžně obrazově nedokumentují, pokud je to dle výkon provádějícího lékaře nezbytné, je možné nález dokumentovat buď tiskem na papír či na video. 3. Je k disposici veškeré potřebné instrumentarium a materiál (zejména dostatek sonografického gelu, prostředky na otření pacienta po výkonu, prostředky a materiál pro aplikaci UZ-kontrastních médií). B. Kontrastní látky pro UZ Ve výjimečných případech může lékař rozhodnout o aplikaci kontrastní látky pro ultrasonografii, typicky ji lze využít při vyšetření renálních tepen u obézních jedinců či k rozhodnutí, zda je přítomen uzávěr či subtotální stenóza vyšetřované tepny, zvláště při nepříznivých anatomických poměrech či masivních kalcifikacích ve stěnách vyšetřovaných tepen – nejčastěji u vnitřní karotické tepny. Dále lze kontrastní látku využít pro zobrazení perfúze orgánů, např. k průkazu vaskularizace nádorů nebo k zobrazení zástavy perfúze u testikulární torze. Jedná se o intravaskulárně podávaná kontrastní média, jejich podávání se řídí obecnými principy platnými pro aplikaci kontrastních látek intravaskulárně. C. Monitoring a resuscitace Pacient je dopraven na ultrazvukové vyšetření personálem indikujícího oddělení, který s sebou převáží též veškerý materiál nutný pro neodkladnou péči. Ve výjimečných případech, kdy pacienta převézt není možné, se vyšetření provede přímo na příslušném oddělení. Monitoring a resuscitace jsou zajištěny indikujícím oddělením, na vyšetřovnách UZ jsou k disposici pouze zdroje kyslíku, jiné pomůcky pro urgentní resuscitaci přítomné nemusí být. D. Pacient Příprava: K vyšetření břišní aorty, dolní duté žíly a jejich párových i nepárových větví, pánevních tepen a žil a dále portálního systému a žil jaterních přichází pacient nalačno (nejí nejméně 6 hodin před vyšetřením). V akutních případech se vyšetřují i tito pacienti bez přípravy. Mimo výše uvedená vyšetření není žádná příprava nutná. Pacient přichází k vyšetření s řádně vyplněnou žádankou, kde jsou uvedena jeho osobní data, přesně specifikováno požadované vyšetření a jeho očekávaný přínos, uvedena krátká anamnéza nynějšího onemocnění, údaje o předchozích operacích a intervenčních výkonech v souvislosti s požadovaným vyšetřením. Průvodka musí být vyplněna čitelně a nesmí na ní chybět jméno a podpis indikujícího lékaře a razítko příslušného oddělení či ambulance. Pokud je to 2
možné, přinese si pacient s sebou zdravotní dokumentaci, výsledky předchozích vyšetření souvisejících s požadovaným ultrazvukovým vyšetřením, eventuelně i dostupnou obrazovou dokumentaci. Pacient přichází k vyšetření řádně připraven a poučen. E. Limitace metody -
obezita; meteorismus; kalcifikace ve stěnách tepen; nepříznivé anatomické poměry; nespolupracující pacient: vyšetření může být ztíženo až znemožněno pokud pacient nespolupracuje, například pokud nevydrží v klidu ležet, u vyšetření portálního systému a jaterních žil a u vyšetření ledvinných tepen a žil je nezbytné, aby pacient vydržel na určitou dobu zadržet dech.
V. Indikace a kontraindikace Indikace jsou rozličné a jsou blíže specifikovány v odstavci VI. Kontraindikace téměř neexistují s výjimkou kontrastních látek s obsahem galaktózy, kde je kontraindikací jejich podání galaktosémie. VI. Jednotlivá vyšetření Rozdělení dopplerovských vyšetření podle vyšetřovaných oblastí: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Extrakraniální cerebrovaskulární systém (karotické a vertebrální tepny) Končetinové tepny Břišní aorta a její nepárové viscerální větve Urogenitální systém (ledvinné tepny a žíly, transplantát ledviny, skrótum) Periferní žilní systém Portální systém, jaterní žíly
Indikace jednotlivých dopplerovských vyšetření: 1) Extrakraniální cerebrovaskulární systém (karotické a vertebrální tepny): Indikace pro ultrazvukové vyšetření extrakraniálního cerebrovaskulárního systému zahrnují, ale nejsou omezeny na: a) Vyšetření pacientů s hemisférickými neurologickými symptomy zahrnujícími iktus, tranzientní ischemickou ataku a amaurosis fugax. b) Vyšetření pacientů s šelestem na krku. 3
c) Vyšetření pulzujících rezistencí na krku. d) Vyšetření u tupého poranění krku. e) Předoperační vyšetření pacientů indikovaných ke kardiovaskulárnímu chirurgickému výkonu. f) Vyšetření nehemisférických nebo nevysvětlených neurologických symptomů. g) Sledování pacientů s potvrzeným patologickým nálezem na karotických či vertebrálních tepnách léčených konzervativně. h) Pooperační sledování pacientů po karotické revaskularizaci (endarterektomii či bypassové chirurgii). i) Sledování pacientů po endovaskulárních výkonech na karotidách či vertebrálních tepnách (PTA či PTA+stent). j) Vyšetření u suspektního subklaviálního steal syndromu. k) Vyšetření u podezření na disekci. 2) Končetinové tepny: Prvotní vyšetření pro posouzení přítomnosti ischemické choroby dolních končetin je u typického klinického obrazu klaudikací či klidových bolestí vyšetření tepu pohmatem a měření krevního tlaku v různých úrovních na vyšetřovaných končetinách. Indikace pro ultrazvukové vyšetření končetinových tepen zahrnují, ale nejsou omezeny na: a) Detekci hemodynamicky významné stenózy či uzávěru v určitých specifikovaných segmetech periferních tepen u symptomatických pacientů. Pokud jde o celkové vyšetření a posouzení celého periferního tepenného řečiště před úvahou o eventuelní revaskularizaci (operační či endovaskulární) není ultrazvukové vyšetření indikováno a mělo by být provedeno angiografické vyšetření. Pokud lze předpokládat endovaskulární intervenční výkon, pak by měla být provedena DSA s následným endovaskulárním výkonem v jedné době, jinak by měla být dána přednost spíše neinvazívním metodám (MR angiografie). b) Sledování nálezu po předchozích chirurgických (bypassy, trombektomie, plastiky či endarterektomie) nebo endovaskulárních (PTA, trombolýza, trombektomie, stenty) výkonech. c) Vyšetření suspektních vaskulárních a perivaskulárních abnormit jako například nejasných rezistencí, aneuryzmat, pseudoaneuryzmat a komunikací mezi tepnami a žilami. 3) Břišní aorta a její nepárové viscerální větve: Indikace pro ultrazvukové vyšetření břišní aorty a jejích nepárových viscerálních větví zahrnují, ale nejsou omezeny na: 4
a) Detekci hemodynamicky významné stenózy či uzávěru břišní aorty u pacientů s typickým klinickým obrazem (Lerichův syndrom) b) Detekci aneuryzmatu abdominální aorty u suspektního klinického nálezu, jeho bližší charakterizaci a sledování vývoje u pacientů léčených konzervativně. c) Vyšetření pacientů s podezřením na disekci abdominální aorty, u těchto pacientů je však dominantním vyšetřením CT angiografie, MR angiografie a transesofageální echokardiografie. d) Sledování pacientů po operacích břišní aorty (cévní náhrady) a endovaskulárních výkonech (stentgraftech). e) Posouzení přítomnosti stenóz či uzávěrů splanchnických tepen. f) Zobrazení a sledování vývoje aneuryzmat či pseudoaneuryzmat viscerálních tepen. 4) Urogenitální systém (ledvinné tepny a žíly a cévy skróta): Indikace pro dopplerovské ultrazvukové vyšetření urogenitálního systému zahrnují, ale nejsou omezeny na: a) Detekci stenózy či uzávěru renální tepny u pacientů se suspektní renovaskulární hypertenzí. Stenóza může postihovat akcesorní renální tepnu, která je ultrazvukem většinou nezobrazitelná což znamená limitaci tohoto vyšetření. Stenózy mohou být oboustranné. Stenózu můžeme prokázat buď insonací kmene renální tepny (urychlení toku), nebo na podkladě změn ve spektrálním záznamu z distálních intrarenálních tepen (prodloužení akceleračního času). Intrarenálně vyšetřujeme ledvinné tepny vždy v horní, střední i dolní třetině ledviny. b) Detekci aneuryzmat či pseudoaneuryzmat renálních tepen a sledování jejich vývoje. c) Zobrazení renálních A-V zkratů (většinou iatrogenních po biopsiích). d) Detekci trombózy renální žíly (v důsledku dehydratace, venostázy, koagulopatie, traumatu, atp.) či přítomnosti tumorózního trombu v renální žíle u nádorového postižení ledviny. e) Vyšetření skróta pro potvrzení či vyvrácení torze varlete f) Vyšetření transplantátu ledviny. Vyšetření ledvinného transplantátu by mělo být přednostně prováděno na pracovišti, kde se transplantace ledvin provádějí a mají tam tedy s tímto vyšetřením dostatečné zkušenosti, tedy ne v NNH, kde se provádí jen výjimečně a má orientační charakter. 5) Periferní žilní systém: Indikace pro dopplerovské ultrazvukové vyšetření periferního žilního systému zahrnují, ale nejsou omezeny na:
5
a) Vyšetření u suspektní žilní obstrukce nebo trombózy u symptomatického nebo asymptomatického vysoce rizikového jedince. Standardně se vyšetření provádí v rozsahu od dolní duté žíly po žíly popliteální. Vyšetření bércových žil je možné, ale velmi pracné a některé úseky bércových žil mohou být vzhledem k technickým limitacím spolehlivě nevyšetřitelné, proto se standardně v NNH neprovádí. b) Sledování vývoje nálezu u pacientů s již dříve prokázanou žilní trombózou. c) Vyšetření na přítomnost hluboké žilní trombózy u pacientů s podezřením na plicní embolii. d) Vyšetření safén před jejich plánovaným použitím pro bypassovou chirurgii. e) Vyšetření dialyzačního shuntu. 6) Portální systém, jaterní žíly: Indikace pro dopplerovské ultrazvukové vyšetření portálního systému a jaterních žil zahrnují, ale nejsou omezeny na: a) Průkaz portální hypertenze a upřesnění jejího typu (prehepatální, intrahepatální, posthepatální. b) Průkaz vrozených či získaných anomálií portálního řečiště. c) Vyšetření chirurgických a endovaskulárních portosystémových zkratů (TIPSS) se v NNH standardně neprovádí. Je vyhrazeno pro pracoviště, kde se chirurgické a endovaskulární portosystémové zkraty provádějí. VIII. Dokumentace Po provedení výše uvedeného vyšetřovacího výkonu je vyhotovena zpráva obsahující všechny náležitosti dle obecných pravidel, specificky by měla obsahovat důležité údaje o dopplerovském vyšetření, jako jsou maximální rychlosti v dané cévě, typ toku, případná alterace směru toku atd. Dodatek: Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek. Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.
6
