Stage 3; 'De specialist' Haye Glas Plastische Chirurgie, MST Enschede
S 0 1 7 9 6 5 5 , h . h . g l a s @ s t u d e n t . u t w e n t e . n l
Het specialisme In de afgelopen twee weken heb ik mee gelopen met een plastisch chirurg. Plastische, reconstructieve- en handchirurgie is een breed vakgebied waar veel verschillende disciplines aan het bod komen. Bij plastische chirurgie wordt veelal gedacht aan de esthetische chirurgie, maar de plastisch chirurg krijgt ook te maken met trauma patiënten, oncologische patiënten en neurologische patiënten. Het kan gaan om geboorteafwijkingen zoals een schisis (hazenlip), een aangeboren hand- of voetafwijking, maar ook het verwijderen van congenitale naevi (moedervlekken). Wijnvlekken en hemangiomen worden ook door de plastische chirurg behandeld. Bij trauma patiënten kan het gaan om allerlei soorten verwondingen, brandwonden, beschadigde ledenmaten, aangetast gezicht. Ook wonden waar botten, pezen en bloedvaten vrij liggen worden (mede) behandeld door de plastische chirurg. De microchirurgie is een wel bekend terrein van de chirurg, bijvoorbeeld bij het aansluiten van een 'free flap' transplantatie. Bij oncologische patiënten kan het gaan om een huidkanker, een tumor in het bot, of bijvoorbeeld een mamacarcinoom. De plastische chirurg is aanwezig bij het verwijderen van de tumor, waarbij in de zelfde ingreep het lichaam weer wordt gereconstrueerd. Het kan ook dat de patiënt in een tweede traject wordt geholpen door de plastische chirurg, waarbij in een tweede operatie het uiterlijk wordt gereconstrueerd. De handchirurgie wordt vaak vergeten als vakgebied van een plastische chirurg. De handen zitten vol met buig- en strek pezen, vele zenuwen, bloedvaten, spieren en ligamenten. De handchirurgie is een vak wat zeer precies komt, en waar je als specialist goed de anatomie en functie moet kennen. Handchirurgie vereist een chirurgisch-technisch en microscopische expertise waarover juist de plastische chirurg beschikt. Bij de handchirurgie hebben we het over het repareren van een beschadigde hand, het terugzetten van handen of vingers, het fixeren van gebroken botten, artrose gewrichten en de uitgebreide zenuwproblemen. De esthetische kant van de plastische chirurgie is eigenlijk het kleinste deel van het vakgebied. Toch wordt plastische chirurgie hier nog het meeste mee geassocieerd. De patiënten die voor esthetische ingrepen komen moeten een reële verwachting hebben, die natuurlijk met een goede voorlichting besproken moet worden. Ook hier zijn de ingrepen uitlopend, van oor- en oogcorrecties, tot liposuctie en borstvergroting/verkleining. In de stage heb ik mij niet zo zeer gericht op de esthetische patiënten, als wel op de handchirurgie, huidaandoeningen en borstreconstructies. De huidaandoeningen zijn dan voornamelijk kleine ingrepen, het verwijderen van een naevi, plaveiselcelcarcinoom (PCC) of een basaalcelcarcinoom (BCC). Bij de handchirurgie zijn er veel patiënten met motorieke klachten, zowel door beknelde zenuwen als dupuytren en artrose. De mammareconstructies waren voornamelijk het gevolg van een mammacarcinoom excisie.
2
Cel carcinoom
BCC en PCC zijn beide vormen van huidkanker. BCC is minder gevoelig voor uitzaaiing dan een PCC. Een BCC of PCC ontstaat vaak op plekken die veel zijn blootgesteld aan zonlicht, vooral in het aangezicht, op de neus en op de oren. Een BCC is vaak een langzaam groeiend, roze- huidkleurige of lichtbruine verhevenheid, die geleidelijk groter wordt. Na verloop van tijd gaat de plek kapot, en ontstaat er een klein glanzend kratertje, soms met kleine zichtbare bloedvaten. Een PCC is een carcinoom die wel kan uitzaaien, en ontstaat net als een BCC vaak op plekken die veel zijn blootgesteld aan zonlicht. Een PCC begint vaak met een kleine wratachtige verhoorning, waarnaar het uitgroeit tot een grotere plek. Een BCC en PCC geven vaak geen klachten, maar wanneer een PCC grotere wordt (ongeveer +-1cm) kunnen er pijnklachten ontstaan. Zonlicht heeft een grote invloed op het ontstaan van een carcinoom, maar ook erfelijke factoren spelen een rol. Wanneer er weinig pigment in de huidcellen bevind, wordt het DNA minder beschermd tegen ultraviolet licht, waardoor mutaties kunnen optreden, met de daarop voortvloeiende celdeling. De behandeling bestaat meestal uit het uitsnijden van de tumor, en vervolgens het sluiten van de huid. Hierbij wordt de tumor altijd radicaal verwijderd, dat wil zeggen dat er altijd wordt gesneden tot in het gezonde weefsel. Voor de behandeling moet duidelijk in kaart zijn gebracht hoe groot en hoe diep het carcinoom is. Meestal is het maar een klein plekje waar het om gaat, dus wordt het in eerste instantie verwijderd, en later pas onderzocht. Dit onderzoek gebeurd door een patholoog, en deze bepaald of het carcinoom radicaal is verwijdert. Wanneer de huid niet direct gesloten kan worden door een te grote spanning, kan er gebruik gemaakt worden van een plastiek. Dit is een techniek waar er huid van de omgeving in het defect geschoven wordt, om het vervolgens te hechten. Wanneer ook een plastiek niet mogelijk is, kan er voor een huidtransplantatie gekozen worden. Bij een huidtransplantatie wordt er voor het aangezicht vaak een stukje huid achter het oor, uit de hals of uit de lies vandaan gehaald. Dit omdat de structuur van de huid van deze plekken het meeste lijkt op die van het gezicht.
3
Bovenstaand figuur laat een aantal verschillende plastieken zien.
Carpaal tunnel syndroom Een carpaal tunnel syndroom, ofwel CTS, is een aandoening in de pols en hand. De carpale tunnel is een tunnel palmair in de pols, gevormd door een stevig peesblad, het ligamentum carpi transversum. Door deze tunnel loopt de nervus medianus en de buigpezen van de hand. Door verschillende oorzaken kan de druk op de n. medianus toenemen, vaak door het zwellen van de bekleding van de pezen. Deze zwelling komt vaak voort uit de hormoonhuishouding, bij zwangere vrouwen, in de overgang, of bij een langzaam werkende schildklier. Ook na irritatie van de peesscheden kunnen deze zwellen, bijvoorbeeld bij overbelasting en reuma. Wanneer er te veel druk op de nervus medianus komt ontstaan er klachten in de hand, zoals een tintelend, pijnlijk of verdoofd gevoel of zelfs krachtverlies. Deze klachten treden op aan de duim, de wijs-, middel-, en ringvinger. Vaak heeft de patiënt vooral 's nachts last, en heeft dan de neiging om te gaan wapperen met de hand om de klachten te verminderen. Ook overdag kunnen klachten op gaan treden, vooral na intensief gebruik van de hand. In sommige gevallen kan de pijn uitstralen naar de onderarm, elleboog, of zelfs de schouder. Wanneer de pijn zo ver uitstraalt en het moeilijk vast te stellen is waar precies de beknelling zit, wordt er een EMG (elektromyografie) gemaakt. Met
4
deze EMG wordt gekeken naar de spier activitiet ten gevolge van elektrische zenuwstimulatie. Meestal is het niet nodig om een EMG te maken omdat er tijdens het spreekuur al met zekerheid kan worden vastgesteld dat het om een CTS gaat. De verschillende behandelingen van een CTS bestaan uit een spalk, een cortisone injectie of een operatie. De eerst genoemde behandelingen zijn minder effectief, en stellen vaak alleen de operatie uit. Door de spalk krijgt de pols wat meer rust en worden extreme buig en strek bewegingen onmogelijk waardoor de zenuw zoveel mogelijk ruimte krijgt. Cortisone is een sterk ontstekingsremmend product dat de zwelling van de pezen tijdelijk kan doen verminderen. Figuur van pezen, zenuw en ligamentum carpi De operatie is een simpele ingreep die onder lokale anesthesie gedaan wordt. Er wordt een kleine incisie gemaakt, vervolgens wordt er met een schaar het ligamentum capri doorgenomen. Na verloop van tijd groeit het ligamentum capri weer aan elkaar vast, maar ditmaal opgevuld met bindweefsel is de tunnel ruimer dan voorheen. Na de operatie moet niet verwacht worden dat de klachten gelijk en geheel verdwenen zijn. Vooral wanneer de zenuw lang bekneld heeft gezeten kan het tot een half jaar, soms een jaar duren voordat de klachten afnemen of geheel verdwijnen. Na de operatie moet de patiënt een aantal dagen met verband rondlopen, en de hand goed hoog houden. Na een dag of tien kan voorzichtig de belasting opgevoerd worden. Het is van belang om tijdens de revalidatie goed te oefenen met de hand, de pezen moeten goed gaan bewegen door de tunnel en niet opnieuw verkleven.
links de incisie, rechts het doornemen van het ligamentum carpi
5
Mammareconstructie Mammareconstructie kan op twee manieren, primair en secundair. Dat wil zeggen, bij de excisie van het carcinoom, gelijk reconstrueren, of in een tweede operatie reconstrueren. Uit de literatuur blijkt dat de infectieratio en het aantal complicaties lager ligt bij een secundaire reconstructie. Een primaire reconstructie heeft daarentegen een groot psychologisch voordeel voor de patiënt. Er hoeft niet altijd gekozen te worden voor een reconstructie na een excisie/amputatie, ook hoeft het niet gelijk, er kan jaren gewacht worden voordat er voor een reconstructie gekozen wordt. Hieronder staan een aantal voor en nadelen van een borstreconstructie. voordelen - verbetering zelfbeeld - normale seksualiteitsbeleving - geen kledingprobleem - minder herinnering aan het leven met 1 borst nadelen - Meer littekens - meer chirurgie - meer revalidatie - nieuwe borst is geen kopie van de oude Wanneer er gekozen wordt voor een primaire reconstructie valt de extra revalidatie tijd natuurlijk weg, wel duurt de ingreep langer en is een goede samenwerking in het medisch team noodzakelijk. Bij een reconstructie moet de patiënt goed beseffen dat het resultaat nooit een kopie van de oude borsten is. Een eenzijdige reconstructie heeft als nadeel dat er een realistische kans is dat de borsten niet gelijkvormig zijn. Er zijn globaal twee mogelijkheden tot reconstructie, met eigen weefsel, of met een implantaat. Het plaatsen van een implantaat is een korte en eenvoudige ingreep met weinig complicaties. Een implantaat wordt vaak gebruikt bij een slechte algemene toestand, hogere leeftijden, en wanneer er geen extra littekens gewenst zijn. Doormiddel van een expander wordt de huid opgerekt, wanneer er voldoende huid is wordt er een implantaat geplaatst. Borstreconstructie van met eigen weefsel kan op verschillende manieren, vaak word er weefsel van de buik of rug gebruikt, maar sporadisch ook van de bil. De methode met de latissimus dorsi lap wordt vaak gecombineerd met een implantaat. Deze methode wordt gebruikt wanneer er onvoldoende huid en spierweefsel is beschikbaar is. De nadelen zijn dat de structuur van de huid van de rug anders is dan die van de borst, er is vaak net te weinig weefsel en er moet
6
een grote spier worden opgeofferd. Een aantal voordelen zijn dat het een relatief eenvoudige ingreep is, de borstspier goed nagebootst kan worden en dat het litteken in de bh valt. Wanneer er weefsel van de buik gebruikt wordt zijn er nog een aantal technieken voorhanden. de TRAM flap (gesteelde en vrije lap) of de DIEP flap. illustratie latissimus dorsi flap Bij de TRAM flap (Transverse Rectus Abdomini Myocutaneous flap) wordt er huid, vet en spierweefsel van de buikwand gebruikt, samen met de bloedvaten die in het weefsel lopen. Bij een gesteelde lap wordt dit weefsel wordt onderhuids verplaatst naar de borstkaswand, bij een vrije TRAM flap wordt de bloedcirculatie microchirurgisch aangesloten op de vena- en arterie iliaca.
Illustratie gesteelde TRAM flap
Bij de TRAM methode is vaak meer dan voldoende weefsel ter beschikking, alleen wordt er een del van de buikspier voor opgeofferd. Hierdoor vermindert de kracht in de romp en wordt de buikwand minder stevig. Bij de DIEP flap (Deep Internal Epigastric Perforator flap) techniek wordt er geen spierweefsel gebruikt, alleen onderhuids vet en huid van de onderbuik. Het betreft hier een vrije lap met een aansluiting van de a. / v. epigastrica inferior profundi op de a. / v. mammaria interna. Met de DIEP flap techniek heb je geen last van verzwakking van de buikwand, en geen functieverlies. De flap is doorgaans goed doorbloed en geeft een mooi
7
resultaat. Er is altijd kans op trombose ter hoogte van de aansluiting van de bloedvaten, wat kan veroorzaken dat de flap afsterft. De borst neemt pas na zes maanden tot een jaar zijn definitieve vorm, voor die tijd is het niet verstandig een tepel en tepelhof te reconstrueren. Een tepel wordt door huidlapjes gemaakt, de tepelhof kan door een huidlapje gemaakt worden, maar wordt vaak getatoeëerd.
Illustratie reconstructie tepel
Illustratie DIEP flap techniek
8
Procesbeschrijving
Ik had erg veel zin in de stage, zeker omdat de afgelopen stages mij ook zeer goed zijn bevallen. De eerste stage was puur een verpleegstage, en heb ik de rol van de patiënt leren kennen. De tweede stage had ik veel meer vrijheid, daardoor heb ik bij veel verschillende principes van het ziekenhuis gekeken. In de vorige stages kwam ik nauwelijks in aanraking met een specialist, dit jaar was mijn doel om zoveel mogelijk met de specialist mee te lopen en eigenlijk het vak vanaf de andere kant te bekijken. Bij het maken van mijn stageplan kwam ik er al achter dat de esthetische chirurgie maar een klein deel is van het beroep van een plastische chirurg, en verwachte dus ook in aanraking te komen met verschillende beeldvormende technieken voor uiteenlopende ziektebeelden. De eerste dag begonnen we met het spreekuur, hier werd het nog eens extra benadrukt, plastische chirurgie is niet alleen esthetisch. Veel patiënten met klachten over handen, BCC's en PCC's. Tussendoor kwam op de eerste hulp een trauma patiënt waarvan de duim gehecht moest worden. Ik vond het meteen een interessant specialisme, en had erg zin in de rest van de week. Wat betreft de indeling van de twee weken, ik ben volgens plan twee weken met de specialist mee geweest, elke dag werd er overlegt wat ik de dag erna ging doen zodat ik altijd een vol programma had. Dit overleg was noodzakelijk omdat er meerdere coassistenten en arts-‐assistenten op de afdeling aanwezig waren. Mijn ervaring uit vorige stages is dat de artsen altijd zeer druk zijn en geen tijd besteden aan de stagiair, dit was deze stage totaal niet zo. Dr. Zophel, mijn begeleider, zag er echt op toe dat de stagiaires en assistenten wat leren. De eerste week heb ik vooral meegelopen achter de specialist aan, maar de tweede week heb ik veel meer dingen zelfstandig gedaan. Zo mocht ik anamneses afnemen, controles verrichten, verdoven en hechten. Vooral het afnemen van anamneses vond ik erg leerzaam, ik heb gemerkt in mijn eerste twee jaar dat ik hier meer oefening in nodig heb. Om het nu 'in het echt' te doen is zeker leerzaam. Natuurlijk is het nu gespecificeerd tot plastische patiënten, maar toch heb ik hier nu extra ervaring mee op gedaan en is het 'enge' er een beetje vanaf. Door deze toch wel praktische stage ben ik gaan twijfelen aan mijn studiekeuze. Mijn uitgangspunt is toch het contact met de patiënten. Afgelopen stage ben ik overtuigt dat ik in het ziekenhuis wil werken, en eigenlijk als snijdend specialist. Ik vind het mooi dat de ene week er een patiënt op je spreekuur zit, die je de week erna ziet voor een controle. Dit was de vorige stages niet zo, toen zag ik ze alleen op de verpleegafdeling, of op de ok, nu heb ik ze van begin tot eind kunnen volgen. De doorstroom is bij plastische chirurgie vrij hoog, de meeste handelingen zijn dagbehandelingen. Ik ben bang dat je als technisch geneeskundige te weinig betrokken bent bij de patiënten, je zult altijd met een andere arts samenwerken. Al is het alleen al voor het voorschrijven van medicatie, een van de dingen waartoe een TG'er niet bevoegd is. Zo was een van mijn vragen voordat ik aan deze stage begon
9
ook; waar licht het werkgebied van een technisch geneeskundige? Het antwoord op deze vraag is voor mij nog niet duidelijk. Er is niet een speciale plek voor een TG'er in het ziekenhuis, je gaat altijd taken van mensen overnemen of aanvullen. Misschien komt het ook wel doordat deze stage op de afdeling plastische chirurgie was, hierdoor heb ik veel minder technieken gezien als verwacht. Vooral beeldvormende technieken, operatieve technieken waren er in overvloed. Al voordat ik begon aan technische geneeskunde was er twijfel over de studiekeuze aanwezig, deze kwam vrij vroeg in de stage weer naar boven, ik heb daarom ook me licht opgestoken bij de coassistenten die op dezelfde afdeling mee liepen. Tot nu toe ga ik nog niets met deze twijfel doen, en ga ik eerst mijn bachelor TG afmaken. Wel is het mij opgevallen hoeveel kennis een TG'er eigenlijk heeft, qua anatomie, fysiologie maar vooral gewoon logisch nadenken. Wanneer de anatomie en klachten bekend zijn, is er al snel een verband gelegd en een oplossing bedacht. Niet altijd kwam mijn idee overeen met die van de specialist, maar dat vroeg ik dan op een later tijdstip, en werd dan duidelijk uitgelegd door de arts. Het professioneel handelen richting patiënten en medewerkers ging naar mijn idee goed. Andere jaren moest ik er nog erg bij nadenken, moet ik mij wel of niet voorstellen, kan ik nu even onderbreken of beter straks? Dit ging nu veel natuurlijker. Ik heb me niet bij iedereen voorgesteld, of vermeld dat ik een stagiair TG was, maar dat was ook niet altijd gepast. Dr. Zophel stelde mij vaak voor als coassistent of als collega Glas. Wanneer ik zelf anamnese of controles deed, stelde ik mezelf wel degelijk voor als stagiair technische geneeskunde. Er is geen moment geweest waarop ik geen zin meer had in de stage of waarop ik minder enthousiast was. Ik vind dat ik me flexibel en proactief heb opgesteld. Ik kreeg naar mijn idee veel vrijheid, en daar heb ik van genoten.
10
