Stafylokoky
Mikrobiologie OVZ-1
MUDr.Drahomíra Rottenbornová 1
2
Epidemiologie • Výskyt: v zevním prostředí, kolonizace člověka i zvířat • Nosičství: KNS součástí normální mikroflóry STAU-také časté nosičství (zdravý nosič může být zdrojem infekce pro člověka s oslabenou imunitou)
3
Dělení podle schopnosti srážet plazmu Koaguláza pozitivní x koaguláza negativní
4
Koaguláza pozitivní stafylokoky • St. aureus • S. intermedius - u lidí jako patogen výjimečně, nejč. v souvislosti s pokousáním psem
5
Staphylococcus aureus
6
Vybrané faktory patogenity STAU • Povrchové clumping faktor (vazba na fibrinogen, tvorba fibrinu) adherenční proteiny peptioglykan protein A (antifagocytární, antikomplementový účinek)
• Extraceluární enzymy volná koaguláza (přměna fibrinogenu na fibrin) hyaluronidáza (rozvolňování mezibuněčných tmelů) penicilináza (inaktivace betalaktamových antibiotik)
• Toxiny TSST-1(toxin syndromu toxického šoku 1) exfoliatiny (epidermolytické toxiny) - rozpouštějí polysacharid. hmotu v epidermis enterotoxiny (A-E, G-R; nejč. A-D) 7 Pantonův-Valentinův leukocidin (chrání staf. před účinky leukocytů)
Onemocnění A-Pyogenní (hnisavé infekce)
Kůže, jejích adnex a měkkých tkání Hnisání ran
Folikulitida, furunkl, karbunkl, impetigo, ječné zrno, zánět víčka, zánět potní žlázy, prsu (mastitis), panaricium, paronychium Poúrazových (zejm. s cizím tělesem), pooperačních
Sepse Abscesy ve vnitřních orgánech Empyém, endokarditida Kostí, kloubů
Osteomyelitida, artritida
Dýchacích cest
Sinusitida, bronchopneumonie, pneumonie
B-Toxinózy
Celkové
Exfoliativní dermatitida (SSSS), pemphigus neonatorum, impetigo bullosa Toxický šokový syndrom
GIT
Enterokolitida
C-intoxikace
Stafylokoková enterotoxikóza
Kůže
8
9
Infekce kůže, jejích adnex a měkkých tkání • Impetigo
10
Folikulitis. Furunkl. Karbunkl.
11
Panaricium, paronychium
12
Infekce ran
13
Mastitis. Osteomyelitis. Arthritis.
14
Toxinózy
15
16
Toxický šokový syndrom •
•
Způsobený kmeny STAU produkujícími toxin syndromu toxického šoku (TSST-1) nebo některý z enterotoxinů Diagnostická kritéria: A- 4 základní klinické příznaky (horečka, exantém, hypotenze, olupování kůže - nastupuje opožděně)
B- Další projevy (rozmanité, ztěžují diagnózu): GIT: zvracení, průjem svalstvo: bolesti svalů, vzestup kreatinfosfokinázy sliznice: překrvení (vaginální, nosohltanu, spojivky) ledviny: zvýšení močoviny nebo kreatininu, pyurie játra: zvýšení bilirubinu, AST nebo ALT krev: trombocytopénie CNS: dezirientace nebo porucha vědomí •
Formy: menstruální x nemenstruální
17
18
Forma menstruální
19
Kazuistika (TSS) • • • • • • • •
Pacientka 24 let, v průběhu menstruace se jí udělalo nevolno a odešla z práce domů tam ji asi za 30 hodin našla kamarádka zmatenou, nekomunikující převoz RZP do FN horečka, tachykardie, porucha vědomí, drobný skvrnitý exantém s ojedinělými petechiemi po celém těle, při vyšetření odstraněn vaginální tampon jako susp. meningitida přeložena na JIP infekční kliniky vybrané lab. parametry: zvýšená CK, AST, ALT, bilirubin, urea, kreatinin, pokles trombocytů výrazně zvýšené hodnoty leukocytů a CRP (svědčí pro těžký bakteriální zánět) mikrobiol. vyš: HK, likvor, moč - negativní výtěr z nosu: běžná flóra výtěr z krku: STAU, Candida albicans výtěr z pochvy STAU
20
Kazuistika (TSS) - pokračování •
léčba oxacilin + cefotaxim , od 2.dne jen oxacilin + komplexní léčba sepse
•
od 2. dne léčby plně při vědomí,během několika dní vymizel exantém, ale zhoršily se lab. příznaky poškození jater, objevily se známky poškození slinivky a EKG a RTG projevy perikarditidy bez klinických projevů. Později normalizace lab. nálezů
•
propuštěna domů po 12 dnech hospitalizace
•
18. den od začátku onem. začalo olupování kůže nejvíce na rukou, méně na nohou
•
později zjištěna v NRL u STAU z krku a z pochvy produkce TSST-1 a hyperprodukce enterotoxinu A
21
Nemenstruální formy TSS •
TSS může být komplikací jakékoliv stafylokokové infekce, pokud STAU produkuje TSST-1 nebo enterotoxin
•
TSS jako komplikace furunklu (4 letý chlapec)
Neznámý (21%)
22
Příklady nemenstruální formy TSS • TSS jako komplikace stafylokokové endokarditidy (muž 33let, úmrtí) • TSS jako komplikace po malém úrazu levého ramene s následnými úpornými bolestmi a provedenými obstřiky Kenalogem. V podkoží a mezi svaly hnisavé ložisko, kultivačně prokázán STAU(muž 69 let, úmrtí) • zhnisání rány po operaci křečových žil (nemocniční nákaza), žena 32 let, úmrtí • TSS jako komplikace pyelonfritidy (po 12 dnech hospitalizace horečky, vyrážka, zvracení, , hypotenze, šokový stav (dívka 10let, úmrtí) • TSS jako komplikace infekce odřeniny ruky v loketní jamce (16letý chlapec) • TSS jako následek vulvovaginitidy (mimo menses) • TSS jako komplikace furunklu (4 letý chlapec) furunkl na P stehnu, výsev vyrážky spálového typu po celém těle, vysoké horečky 23
Exfoliativní dermatitidy Kmeny STAU tvořící exfoliatin (=epidermolytický toxin). Vyskytuje se ve dvou antigenních typech A a B. Způsobují odloučení horní vrstvy epidermis těsně pod stratum granulosum. Vznikají tak epidermální trhliny, které vyplňuje tkáňová tekutina. Vytvářejí se puchýře a posléze se odlupují povrchové vrstvy pokožky •
lokalizované formy (zřejmě pokud má jedinec nějaké protilátky proti exfoliatinu)
pemhigus neonatorum impetigo bulosa •
generalizovaná forma (pravděpodobně pokud chybí specifické protilátky)
exfoliativní dermatitida (toxická epidermolýza, stafylokokový syndrom opřené kůže - SSSS, Ritterův syndrom) (únik tkáňové tekutiny, nebezpečí superinfekce s následnou sepsí =>až 20% úmrtnost)
24
Bulózní impetigo. Pemphigus neonatorum.
25
Stafylokokový syndrom opařené kůže
26
Kazuistika Výskyt kožní onemocnění způsobených STAU produkujících exfoliatin typ A na novorozeneckém oddělení jedné oblastní nemocnice • • •
Postiženo 12 dětí narozených od 11.5.-19.6. Lokalizace puchýřků: třísla, stehna, okolí úst, nosu, panaricium Léčba: * bez léčby - 2 * lokální (Bactroban, Framykoin) - 5 * celková - 5 (z toho 2 děti rehospitalizace, 1x středně těžký průběh s pozitivní hemokulturou (STAU, Str. agalactiae))
•
Produkce exfoliatinu A zjištěna u všech postižených dětí, u matek 3 postižených dětí a u tří dalších matek na oddělení
27
Kazuistika (progredující generalizovaná bulózní dermatitida) • • • •
• • • • •
3letý chlapec 1.den: eflorescence na L uchu, posléze zduření, výtok hnisu; lokální terapie 5.den:subfebrilie, rýma, 7.den: zarudnutí kolem krku přecházející v makulopapulózní vyrážku, dále zarudnutí kolem úst, přes lokální terapii (Fenistil, Framykoin) s objevily hnisavé puchýřky a horečky s max. 38,3oC. eflorescence progredují, zarudnutí v axilách, na horních končetinách, v gluteální a perianální oblasti 8.den se ve všech uvedených oblastech začala olupovat kůže týž den hospitalizován na děts. oddělení oblastí nemocnice krku výrazná angína se žlutými povlaky na mandlích, stupeň postižení kožní plochy o rozsahu 20% (charakter popáleniny II. stupně)- uložen na JIP intenzivní rehydratační léčba, prorápně OXA +GENTA, sterilní krytí kožních ploch
28
Kazuistika - pokračování • • •
• • •
Mikrobiolog. vyšetření: stěry z eflorescencí + výtěry z nosu a z krku: STAU po 2 dnech terapie bez teplot, postupný ústup kožního nálezu, zhojení povlakové angíny 14.den ukončeno parentrální podáváná ATB (=aplikována 6 dní) a pokračováno erytromycin sirup 16. den překlad na standardní oddělení (na JIP 8 dní) 24. den ukončena léčba erytromycinem a propuštěn domů; přetrvává olupujcí se kůže na ploskách a dlaních V NRL zjištěna produkce obou typů exfoliatinů A i B
29
Stafylokoková enterokolitida • Přemnožení STAU produkujíího enterotoin B u nemocných léčených širokospektrými antibiotiky
Stafylokoková enterotoxikóza • Intoxikace (otrava z potravin) • př. sekaná, bramborový salát, krémové zákusky, zmrzlina aj. kontaminované STAU produkujícím termostabilní enterotoxiny
30
Léčba infekcí vyvolaných STAU • Terapie: - lokální: chirurgická mupirocin (Bactroban) - celková: * oxacilin (PNC ATB odolné vůči penicilináze) * makrolidy, linkosamidy, kotrimoxazol, aminoglykosidy chinolony)
• Rezistence k ATB: - makrolidy a linkosamidy - na oxacilin + ostatní betalaktamová ATB (MRSA) - multirezistence + na něktará další ATB (např. makrolidy, aminoglykosidy, TTC, CHF, florochinolony aj. •
Lékem volby na MRSA je vankmycin ! ALE ! VISA, VRSA (objevují se kmeny částečně nebo zcela rezistentní na vankomycin, resp. glykopeptidy) 31
Koagulázanegativní stafylokoky
St.epidermidis
St. saprophyticus
32
Patogenita STKN • •
Dlouho považovány za nepatogenní Onemocnění zejména u 3 skupin osob. 1. i.v. narkomané závislí na heroinu (např. poškození chlopní mikrokrystaly drogy) 2. lidé s oslabenou imunitou (nedonošenci, neutropenici) 3. nemocní se zavedenými či implantovanými pomůckami * umělohmotné :intravenózní katetry a vstupy, cévní protézy, umělé srdeční chlopně, likvorové spojky, kardiostimulátory, katetry k peritoneální dialýze, permanentní močové katetry * kovové: kloubní protézy, šrouby, fixační pomůcky
Na tyto cizorodé povrchy STKN mají výraznou schopnost adherovat a vytvářet tzv. biofilm, který obsahuje stafylokoky obalené slizem. V této podobě odolávají 33 fagocytóze a bohužel i antibiotikům.
Onemocnění způsobená KNS
S. epidermidis
Klinický význam Sepse (nejč. katetrové)
S. haemolyticus
Endokarditidy
Druh
S. hominis ssp. hominis S. hominis ssp. novobiosepticus
Infekce operačních ran, močového traktu
S. warneri
Kloubních protéz, CNS, peritonea při dialýze
S. sciuri
Infekce kostí, kloubů
S. lugdunensis S. saprophyticus
Většinou jako nosokomiální nákazy!!!
S. capitis 34
35
36
37
Biofilm
38
39
Terapie infekcí způsobených STKN • výběr ATB stejný jako u STAU • STKN bývají poměrně odolné na běžná ATB, často multirezistentní
• odstranění infikovaného cizorodého materiálu
40
Lab. dg. stafylokokových infekcí • • • • • • •
Materiál Mikroskopie Kultivace Tvorba katalázy Tvorba plasmakoagulázy Biochemická identifikace V NRL: Průkaz toxinů (TSST-1, eterotoxinů, exfoliatinů, hemolyzinů) Průkaz PVL
41
