Lékařská mikrobiologie

Lékařská mikrobiologie Virologie

Učební text pro studenty Fakulty zdravotnických studií ZČU v Plzni Studijní obor: Ochrana veřejného zdraví

Vypracovala: MUDr. Drahomíra Rottenbornová

1

Obecná virologie Viry Od ostatních mikroorganismů se liší malými rozměry (20-300 nm) a svou biologickou povahou - nerostou, nedělí se, nemetabolizují. Genetická informace virů je zapsána vždy jen v jediném druhu nukleové kyseliny - dělení na DNA a RNA viry Viry se nemnoží, ale jsou pomnožovány hostitelskou buňkou - patří proto k obligátním intracelulárním parazitům a nelze je běžně kultivovat v prostředí bez buněk Morfologie (struktura) virů Virová částice (virová partikule) je označována jako virion. Virion obsahuje nukleovou kyselinu (nukleotid), kt. obsahuje genetické informace nezbytné pro realizaci reprodukce viru. Nukleová kyselina je v ochranném proteinovém obalu (kapsida) - komplex nukleové kyseliny a obalu se nazývá nukleokapsida . U řady virů tvoří nukleokapsida kompletní virion (tzv. neobalené viry). Některé viry mají kromě kapsidy ještě další lipoproteinový obal. Je tvořen lipidy hostitelské buňky (tzv. obalené viry). Viry neobalené Rezistentní k éteru a tukovým rozpouštědlům Odolné k vlivům zevního prostředí

Viry obalené Poškozují je tuková rozpouštědla Citlivější vůči chemickým a fyzikálním vlivům Inaktivovány kyselým pH žaludku

Nejsou větš. inaktivovány kyselým pH žaludku-pronikají snadno do dolních partií trávicího traktu, jsou vylučovány stolicí, přetrvávají dlouho v zevním prostředí (odpadní, povrchové vody) Přenos: přímý kontakt, kontaminované předměty, voda, potrava

Přenos: přímý styk (kapénková nákaza, pohlavně přenosné nemoci)

Nekonvenční viry (priony) Liší se svojí povahou od virů o ostatních mikroorganismů. Jsou původci přenosných spongiformních encefalopatií. Infekční aktivita je vázána na defektní protein, tvořený nervovými buňkami. Replikace virů Je principem reprodukce virů. Jedná se o "přepis" genetické informace z virové nukleové kyseliny do nukleové kyseliny hostitelské buňky a tvorbu nových virových partikulí. U DNA virů probíhá replikace v jádře hostitelské buňky, u RNA virů probíhá v cytoplazmě. Schéma replikace virů představuje několik na sebe navazujících fází: 1. 2. 3. 4.

adsorbce virionu na povrch vnímavé buňky průnik viru do buňky obnažení genomu (destrukce virových proteinových obalů) replikace virového genomu (přepis genetické informace z virové NK do DNA hostitelské buňky 5. tvorba virových strukturálních proteinů 6. dozrávání a uvolnění virových partikulí z hostitelské buňky (mezibuněčými kanálky, pučením, do sousední buňky po splynutí cytoplasmatických membrán, po buněčné smrti a lýze buňky)

2

Klasifikace virů Čeledě (přípona -viridae) Podčeledě (přípona - virinae) Rody (přípona - virus) Druhy Diagnostika virů Ve své podstatě je laboratorní průkaz virových infekcí stejný jako průkaz infekcí bakteriálních (průkaz přímý a nepřímý). Ve srovnání s bakteriologií jsou virologické laboratorní metody většinou nákladnější, pracnější, zdlouhavější. Přímý průkaz virů 1. mikroskopický průkaz - elektronový mikroskop (př. průkaz virů ve stolici) 2. -

průkaz virových antigenů ELISA (př. průkaz HbsAg, viru chřipky A,B, parachřipky, RS-virů) IF (př. dg chřipky, RS-virózy, herpetické encefalitidy) latexaglutiance (př. průkaz rotavirových a adenovirových antigenů ve stolici)

3. průkaz virových NK - dg obtížně kultivovatelných virů:HIV, HBV, HCV, EBV, CMV aj - dg encefalitid a aseptických meningitid 4. izolace viru Viry se nemohou replikovat mimo hostitelskou buňku. Izolovat je můžeme na: a) zvířatech b) kuřecích zárodcích c) buněčných (tkáňových kulturách) c1) primární tkáňové kultury: př. buňky opičích ledvin, kuřecí embryonální fibroblasty, buňky králičích ledvin, buňky lidských embryonálních ledvin c2) buněčné linie (HeLa buňky z karcinomu děložního čípku) c3) diploidní kmeny (buňky z lidských embryonálních plic) Naočkované tkáňové kultury se inkubují v termostatu a denně se prohlížejí pod mikroskopem. Buňky, v nichž se pomnožil virus, se většinou mění. Tomuto jevu říkáme cytopatický efekt (CPE). Některé viry mají tak typický CPE, že je podle něj můžeme určit. Viry, které nemají typický CPE, dourčujeme některými dalšími postupy (hemadsorpce, hemaglutinace, interference, el. mikroskopie, neutralizační test aj.) Nepřímý průkaz viru Využívá se ve virologii častěji než průkaz přímý, protože je levnější, jednodušší, rychlejší. K sérologickému vyšetření jsou nezbytné 2 vzorky séra (akutní a rekonvalescentní) odebrané s odstupem 14 - 21 (i více) dnů - pro stanovení dynamiky titru protilátek (tzn. vzestup titru protilátek, který prokazuje akutně probíhající onemocnění). Ve virologické sérologii používáme jednak reakce běžné i v sérologii bakteriální (KFR, precipitace, IF, ELISA), jednak reakce užívané výhradně ve virologii (neutralizační test, hemaglutinačně inhibiční test).

3

Odběr a zasílání vzorků Krev na sérologii(nejméně 2 vzorky v odstupu 10-14 dnů) Krev k izolaci viru (nesmí se mrazit) Výtěry (zasílat ve speciálních transportních půdách určených pro virologii) Výplach z nosohltanu, z nosu (použ. se speciální odběrová média, kterým si nemocný vykloktá Sekret z nosohltanu (odběr sterilní cévkou) Stolice (do sterilní široké zkumavky) Likvor Pitevní materiál Sputum, sliny, moč Transport materiálu do virologické laboratoře musí být rychlý, aby nedošlo k inaktivaci virů. Tu lze omezit snížením teploty (zmrazení vzorku, zchlazení na tajícím ledu v termosce).

Protivirová chemoterapie Je těžké vyvinout antivirové chemoterapeutikum, které by současně nepoškozovalo hostitelskou buňku (vzhledem k k naprosté závislosti množení virů na metabolismu hostitelské buňky). Současná antivirotika fungují na následujících principech: 1. inhibice adsorbce virů na vnímavou buňku 2. zábrana uvolnění virové NK (př. Amantadin, Rimantadin-terapie chřipky A) 3. zásah do transkripce a translace virových genů a) analoga nukleosidů (acyklovir (Herpesin, Zovirax/ -th infekce HSV, VZV gancyklovir-th CMV infekce) b) inhibitory DNA-polymeráz (Foscarnet-th HIV infekce) c) inhibitory RNA polymeráz (ribavirin-th infekce RSV, chřipky B, parachřipky, adenoviry, viry Lassa, Marburg, Ebola) d) inhibitory reverzní transkriptázy (azidothymidin aj. v th HIV infekce) 4. interferon alfa (th chronických hepatitid B,C) Většina antivirových preparátů má více či méně závažné nežádoucí vedlejší účinky. Ty se projeví zejména při dlouhodobé terapii HIV infekce. To se řeší kombinací virostatik různého typu a jejich střídáním .

4

Tab. Vybrané DNA viry vyvolávající nákazy lidí Čeleď Poxviridae Herpesviridae

Adenoviridae Papovaviridae Parvoviriade Hepadnaviridae

Podčeleď Rod Orthopoxvirus alfa-herpesvirinae beta-herpesvirinae gama-herpesvirinae Mastadenovirus Papillomavirus Polyomavirus Dependovirus Parvovirus Orthohepadnavirus

Druh Viry varioly, vakcinie, kravských neštovic Viry herpes simplex 1,2 (HSV-1, HSV-2) Virus varicella-zoster (VZV) Cytomegalovirus (CMV), HHV-6, HHV-7 EBV, HHV-8 lidské adenoviry T1-T41 Lidské papillomaviry (70 typů) Viry JC, BK Adenoasociované viry Virus B19 Virus hepatitidy B (HBV)

Tab. Vybrané RNA viry Čeleď Orthomyxoviridae Paramyxoviridae Coronaviridae Picornaviridae

Caliciviridae Astroviridae Reoviridae Togaviridae Flaviviridae

Rhabdoviridae Filoviridae Retroviridae

Podčeleď Rod Influenzavirus Paramyxovirus Morbillivirus Coronavirus Enterovirus Rhinovirus Aphtovirus Calicivirus Hepatovirus Rotavirus Rubivirus Flavivirus Hepatitis C virus Lyssavirus Filovirus Lentivirinae Oncovirinae

Druh Viry chřipky A, B, C Viry parainfluenzy T1-T4, viurs příušnic Virus spalniček Lidské koronaviry Poliovirus, viry coxackie, echoviry Rhinoviry Virus slintavky a kulhavky,virus hepatitidy A Lidký kalicivirus Virus hepatitidy E Lidské astroviry, viry skupiny Norwalk a další Lidské rotaviry Virus zarděnek Viry komplexu klíšťové encefalitidy, viry žluté zimnice Viry hepatitid C Virus vztekliny Viry Marburg, Ebola HIV-1, HIV-2 T-lymfocytotropní viry (leukemické viry)

Ostatní: * Viry hepatitid D, F,G (spolehlivě nezařazeny) * Pomalé virové infekce - zvířecí: encefalopatie hovězího dobytka (tzv. nemoc šílených krav) - lidské: Kuru (spojené s kanibalismem) Creutzeldtova-Jacobova presenilní demence * jiná těžká nervová onemocnění (Alzheimerova choroba) – zvažována také virová etiologie

5

DNA VIRY Čeleď: Poxviridae Druh: Virus varioly Virus varioly je úzce příbuzný s virem vakcinie, který se používal jako živá očkovací látka proti variole. Příbuzné jsou také viry opičích a kravských neštovic, které mohou příležitostně infikovat člověka. Do roku 1977, kdy byla variola celosvětově eradikována, patřila k nejobávanějším lidským nákazám. Po její eradikaci se postupně přestalo s preventivním očkováním. Přenos: kapénkami, vzduchem, kontaktem ID: 10-12 dnů Onemocnění: pravé neštovice (variola) - těžké, generalizované onemocnění s úmrtností 15-40% - charakteristické kožní projevy: neštovice (pustuly), po zaschnutí a odloučení zanechávaly dolíčkovité jizvy - krvácení do pustul (tzv. černé neštovice) znamenalo špatnou prognózu - častou komplikací byla kontaminace neštovic stafylokoky a stafylokoková sepse variola minor: mírnější varianta onemocnění Dg: zejména přímý průkaz viru Th: Marboran /byl-li podán v časné fázi inkubace nebo preventivně) Prevence: Aktivní imunizace virem vakcínie

Čeleď: Herpesviridae (herpetické viry) Dosud je známo 8 druhů herpesvirů, které vyvolávají infekce u člověka. Všechny lidské herpesviry navozují vznik přetrvávajících, skrytých (latentních) a vracejících se nákaz, které mohou být aktivovány při stavech imunologické nedostatečnosti. U některých herpesvirů je podezření, že se podílejí na vzniku maligních nádorů. Herpesviry jsou citlivé ke kyselému pH a vyschnutí a infekce je přenášena pouze při bezprostředním kontaktu s nemocným člověkem. Název herpesviry byl odvozen od sklonu oparové vyrážky se pomalu šířit (z řec. herpes=plazící se, lezoucí tvor) Podčeleď Alfa-herpesvirinae Beta-herpesvirinae Gama-herpesvirinae

Druh Viry herpes simplex 1, 2 (HSV-1, HSV-2) Virus varicela-zoster (VZV) Cytomegalovirus (CMV), Lidské herpetické viry 6,7 (HHV-6, HHV-7) Virus Ebsteina a Barrové (EBV) Lidský herpetický virus 8 (HHV-8)

Lidské herpetické viry se označují také HHV 1-8. Pouze nedávno popsané HHV 6-8 se zatím označují takto, ostatní už mají nové označení (HSV, VZV, CMV, EBV).

6

Virus herpes simplex (HSV) - existuje ve dvou antigenně odlišných typech (HSV-l, HSV-2) HSV-1 Infekce vyvolané HSV-1 jsou lokalizovány většinou na obličeji nebo v ústech. K primární infekci dochází zpravidla již v dětském věku, nákaza proběhne často asymptomaticky. Pokud se nákaza manifestuje, pak u dětí do 3 let nejčastěji jako gingivostomatitida, u starších dětí a dospělých jako faryngitida či rýma. U zdravotníků se může vyskytnout kožní herpes (např. paronychium zubařů). Nejzávažnějším projevem infekce HSV-l je herpetická encefalitida (nekrotizující zánět spánkového laloku). Až 40% včas neléčených onemocnění končí smrtí, většina ostatních zanechává vážné neurologické následky. HSV-2 Infekce vyvolané HSV-2 jsou většinou lokalizovány perigenitálně, patří k nejčastěji se vyskytujícím pohlavním nákazám. K primoinfekci dochází zpravidla až v době sexuální zralosti, častěji u osob s větším počtem sexuálních partnerů). Projevuje se herpetickými výsevy - u mužů na glans penis, u žen na cervixu, vagině, vulvě i perianálně. U novorozenců neimunních matek se může rozvinout generalizovaný herpes s postižením kůže, mozku, plic, jater. Rekurentní infekce HSV je neurotropní virus - vstupuje do zakončení nervových vláken v infikovaných buňkách, dostává se do regionálních senzorických ganglií a virová DNA zde latentně perzistuje. Reaktivace infekce může být vyvolána různými podněty - UV záření, horečka, stres, hormonální vlivy, úlek, porucha imunity. Rekurentní infekce může být bezpříznaková, s občasným vylučováním viru, manifestní infekce bývá vždy lokalizovaná (rekurentní herpes labialis, rekurentní herpes genitalis). Generalizaci rekurentní infekce brání již existující imunita. Zdroj: infikovaný člověk (latentně je nakažena většina populace, zejména typem 1) Přenos: při blízkém kontaktu ID: asi 4 dny Diagnostika Přímý průkaz - elektronová mikroskopie, IF, PCR - izolace viru Nepřímý průkaz - stanovení sérových protilátek - nejčastěji KFR, nepřímou IF nebo metodou ELISA - nízké hladiny anamnestických protilátek jsou u většiny lidí po primární infekci HSV zjistitelné po celý život - rozlišit infekci typem 1 a 2 není sérologicky možné - k rozlišení primárních a rekurentních infekcí není sérologie spolehlivá Léčba - acyklovir (Zovirax, Herpesin), famcoklovir aj - lokálně, v závažných případech celkově Neodstraní latentní infekci, může zabránit její aktivaci. - autovakcína, (vakcína proti poliomyelitidě)

7

Virus varicelly- zosteru (VZV) Vyvolává plané neštovice a pásový opar. Onemocnění: 1. primoinfekce Nejčastěji proběhne v dětském věku jako plané neštovice. Primoinfekce v pozdějším věku (v adolescenci a u dospělých) mívá těžší průběh (viz komplikace). Nákaza matky v pozdní fázi těhotenství může být přenesena na plod. Zdroj: nemocný s varicellou nebo zosterem Přenos: kapénkami nebo přímý kontakt s neštovičkami (vysoce nakažlivé), v ČR nejčastěji hlášené infekční onemocnění Nakažlivost 1-2 dny před výsevem vyrážky až 6 dnů po jejím prvním výskytu. Ve vyšším riziku nákazy jsou lidé, kteří jsou v častém kontaktu s dětmi. Nákaza v těhotenství je nebezpečná pro ženu i pro plod. Největší riziko poškození plodu je při nákaze v prvním trimestru a v období 5 dní před porodem do 2 dnů po porodu. ID: 14-24 dnů KO: Prodromy: první 1-2 dny horečka, únava) Vyrážka: cyklicky po 3-5 dnech (odpovídá virémii) se vysejí nové neštovice (nejdříve ve vlasaté části hlavy, později postupně na obličeji, trupu, končetinách a sliznicích). Vyrážka se hojí bez jizev (pokud nedojde k zhnisání puchýřků). Komplikace: - sekundární bakteriální infekce pustul (zejm. zlatým stafylokokem) - infekce měkkých tkání postupující do podkoží - primární varicellová pneumonie, meningoencefalitida - poruchy CNS, otitidy - generalizace infekce u imologicky oslabených nemocných Pravděpodobnost výskytu vážných komplikací je u dospělých až 20-krát vyšší než u dětí. Po uzdravení zůstává virus v těle po řadu let v senzorických gangliích nervů. 2. rekurentní infekce (pásový opar - herpes zoster) Při oslabení odolnosti se může virus v gangliích reaktivovat. Virus se šíří nervovými vlákny do periferie, ze zakončení nervů přechází do kůže, kde na příslušném inervovaném okrsku vyvolá vznik vyrážky totožné s planými neštovicemi. Nejčastěji je postižena oblast inervovaná některou větví trigeminu nebo mezižeberními nervy. Častá bývá posterhetická neuralgie. U osob s těžkým imunodeficitem může docházet k časté rekurenci herpes zoster, k plošnému šíření po kůži a k diseminaci do vnitřních orgánů. Přenos: Pásový opar se nepřenáší, nemocný zosterem ale vylučuje virus z puchýřků - může být zdrojem varicelly pro vnímavé osoby ( které dosud varicellu neprodělaly) Lab. dg.: (běžně se neprovádí) - izolace viru z puchýřků na tkáňových kulturách - průkaz antigenu IF - PCR - elektronová mikroskopie (dříve, k odlišení varioly) - vyšetření protilátek (KFR, ELISA IgM) – málo citlivé IgG-zhodnocení imunity ohroženého jedince při úvaze o příp. imunoprofylaxi Th:

8

- většinou pouze symptomatická (antipyretika, analgetika, antihistaminika lokální dezinfekční přípravky, event. virostatika - specifická u imunosuprimovaných osob (hyperimunní globulin, acyklovir, famcyklovir) Prevence: - lidský Ig pro ohrožené lidi s oslabenou imunitou (podat do 48 hodin po kontaktu s nakaženým) - živá očkovací látka (v některých státech rutinní očkování dětí, v ČR např. pro děti v remisi akutní leukemie) - inaktivovaná v akcína, v ČR od května 2005

Virus Ebsteina a Barrové (EBV) Od ostatních herpetických virů se liší výrazným vztahem k malignitám. Vyskytuje se běžně v populaci na celém světě. V rozvojových zemích dochází k primární infekci již v ranném dětství, nákaza probíhá nejčastěji inaparentně. V rozvinutých zemích s vyšším hygienickým standardem probíhá primární infekce většinou v adolescenci nebo v ranné dospělosti, onemocnění je častěji manifestní (většinou jako infekční mononukleóza). Po primární infekci virus po zbytek života latentně přetrvává v organismu (v infikovaných lymfocytech, epitelu nosohltanu?, v cervixu?) a při poklesu imunity dochází k aktivaci nákazy (rekurentní infekce). Existuje silné podezření, že EBV se podílí na vzniku některých maligních nádorů (např. Hodgkinova nemoc). Zdroj: infikovaný člověk Přenos: intimním kontaktem (líbání)- virus se vylučuje slinami; (transfúzí, pohlavní styk?) Patogeneze: Dochází k infekci sliznice nosohltanu a vývodů slinných žláz. Virus je lymfocytototropní – napadá B-lymfocyty v tkáních nosohltanu, to vede k mohutní odpovědi imunitního systému, tvoří se velký počet T-lymfocytů, které mají napadené B-ly zlikvidovat. (Tyto T-ly se nazývají atypické mononukleáry = název infekční mononukleóza). Masivní lymfocytární infiltrace může poškodit např. jaterní buňky. Onemocnění: Primoinfekce: 1. infekční momonukleoza ID: 1- 3 měsíce KO: faryngitida, tonzilitida, zvětšení krčních lymfatických uzlin, horečka, zvětšení sleziny, poruchy jaterních funkcí. Někdy známky vzniku autoprotilátek (lékový exantém po Ampicilinu, hemolytická anemie). Výrazné oslabení buněčné imunity, většinou dočasné. U některých jedinců může dojít k rozvoji některých autoimunitních nemocí (revmatoidní artritida aj.). Komplikace: - hemolytická anemie, enefalitida, myokarditida, pankreatitida, pneumonie, zánět nervů (! i bez klinického obrazu infekční mononukleózy) - syndrom chronické infekční mononukleozy - rozvíjí se u některých jedinců po akutním onemocnění, souvisí s aktivací latentní infekce 2. Burkittův lymfom 9

Vyskytuje se v rovníkové Africe, v Nové Guiney. Zde je nejčastějším typem zhoubného nádoru u dětí. 3. nasofaryngeální karcinom Vyskytuje se zejména v Číně, JV Asii. 4. fatální lymfoproliferativní syndrom 5.

Hodgkinova nemoc

Rekurentní infekce: - u jinak zdravých osob asi asymptomatická - u osob s oslabenou imunitou (po transplantacích, AIDS aj.) může být aktivace EBV spojena se vznikem některých druhů lymfomů Diagnostika 1) infekční mononukleózy - průkaz heterofilních protilátek IM test - aglutinace koňských krvinek OCH test (ox cell hemolysis)- hemolýza hovězích krvinek v přebytku komplementu Tyto protilátky se objevují v prvním týdnu nemoci a většinou za dva týdny vymizí. Nebývají pozitivní u malých dětí. - průkaz specifických protilátek proti některým antigenům EB-viru (ELISA, IF) - je pracnější, nákladnější Dynamika tvorby protilátek umožňuje odlišení akutní a chronické infekce Léčba - symptomatická, specifická terapie není k dispozici

Lidský herpes virus 6 (HHV-6) Vyskytuje se ve dvou podtypech (A,B). Většina manifestních onemocnění je způsobena typem B. Primární infekce proběhne většinou v raném dětství (6.-9. měsíc života). Jako ostatní herpetické viry navozuje latentní infekci organismu. Je jím promořeno údajně 80-97% jinak zdravých dospělých. Množí se v bílých krvinkách. Vylučuje se slinami. Onemocnění: Primoinfekce: - asymptomatická - akutní horečnaté onemocnění - roseola infantum (exanthema subitum, šestá exantematická choroba) – akutní horečnaté onemocnění s vyrážkou) Reaktivace: - u jinak zdravých osob bez příznaků - častá až u 1/2 příjemců transplantátů (horečka, encefalitida, pneumonie, hepatitida, útlum kostní dřeně, psychické změny) 10

Th imunologicky oslabených paientů: gancyklovir, foskarnet,cidofovir Dg: - sérologická: IgM, IgG (IF, ELISA) - přímá: PCR (průkaz DNA z krve)

Lidský herpes virus 7 (HHV-7) Promořeno je jím asi 85% populace. Primární onemocnění probíhá většinou v dětském věku, o něco později než primární infekce HHV-6. Charakter onemocnění je podobný jako u viru HHV-6.

CYTOMEGALOVIRUS (CMV) Název odvozen od enormního zvětšení hostitelské buňky včetně jejího jádra. Výskyt celosvětový, promořenost dospělé populace (v závislosti na oblasti a způsobu života) 50-100% . Po prodělané nákaze virus celoživotně latentně přetrvává v organismu (v buňkách slinných žlaz, ledvinných kanálků, bílých krvinkách) a infekce může být aktivována při poklesu odolnosti organismu. Zdroj: infikovaný člověk Přenos: - úzkým kontaktem s osobou vylučující virus (sliny, sperma, poševní, cervikální sekret - močí - transplacentárně, mateřským mlékem - transfúzí, transplantovanou tkání Onemocnění: Primární infekce: 1. probíhá většinou inaparentně 2. někdy pod obrazem infekční mononukleózy (bez heterofilních protilátek) 3. intrauterinní infekce: při primární infekci těhotné nebo při její reinfekci či při reaktivaci viru virus snadno přechází placentou a napadá plod, dochází u něj ke generalizované infekci. Následky: - úmrtí plodu - vrozené vývojové vady (vrozené malformace): postižení jater, krvetvorby, očí, mozku (mikrocefalie, nitrolební kalcifikace, hluchota) - asymptomatická infekce plodu,projevující se pouze vylučováním viru nebo pozdními příznaky (poruchy mentálního vývoje, hluchota…) 4. perinatální infekce (během porodu) při aktivaci latentní infekce (z cervixu nebo poševního sekretu): sepse, pneumonie novorozence 5. infekce imunologicky oslabených osob (po transplantaci orgánů, po opakovaných transfúzích krevních derivátů, HIV pozitivní pacienti) - přenos nákazy transplantátem

11

- aktivace latentní infekce při terapii imunosupresivy - naprostá většina pacientů s rozvinutým AIDS vykazuje známky aktivní CMV infekce (retinitida, encefalitida, esofagitida) Diagnostika 1. akutní infekce jinak zdravého jednce: vzestup titru protilátek 2. kongenitální infekce: přímý průkaz - izolace viru na lidských fibroblastech - průkaz CMV v moči, slinách metodou PCR nepřímý průkaz: specifických IgM v pupečníkové krvi 3. u příjemců transplantátů, AIDS pacientů: - průkaz CMV antigenů v leukocytech z periferní krve (virémie koreluje s rizikem vzniku invazivního onemocnění) Léčba - symptomatická - v závažných případech (komplikace po transplantaci, infekce u nemocných s AIDS) antivirový preparát ganciclovir

Lidský herpes virus 8 (HHV-8) Primární infekce bývá asymptomatická, někdy může připomínat infekční mononukleózu. Má vztah k některým vzácnějším druhům nádorů (určitá lymfoproliferativní onemocnění, Kaposiho sarkom). Kaposiho sarkom: nádor z endotelií cév kůži, uzlinách, trávicím ústrojí. Více se vyskytuje v Itálii, na Středním Východě, u nás vzácně. Nápadný je jeho častější výskyt u AIDS pacientů či u příjemců transplantátů. Přítomen je asi u 1/4 populace (v lymfatické tkáni, mononukleárech periferní krve, cervixu, prostatě, spermatu). Přenáší se zřejmě slinami, krví, pohlavním stykem. Dg: ve specializovaných laboratořích (PCR)

Čeleď: Adenoviridae Druh: Lidské adenoviry (sérotypy T1-T41) Onemocnění Adenovirové nákazy jsou běžné, vyskytují se v průběhu celého roku. Inkubační doba je 5-8 dnů. Klinický obraz: * akutní horečnatá onemocnění HCD a DCD typicky provázená konjunktivitidou * epidemická keratokonjunktivitida- trvá několik týdnů, může zanechat trvalé jizvy na rohovce ( poruchy zraku), přenos často špatně sterilizovanými nástroji očních lékařů * závažné kojenecké a dětské průjmy - způsobeny určitými typy adenovirů (druhá nejčastější příčina průjmů v tomto věku) Diagnostika 12

- izolace viru (z výtěru nosohltanu, spojivek nebo rekta) na buněčných kulturách - přímý průkaz (elektronmikroskopicky) ve stolici - některé typy adenovirů - latexaglutinace (průjmová stolice) - sérologicky – KFR, ELISA Léčba Symptomatická.

Čeleď: Papovaviridae Rod: Papillomavirus

Druh: Lidské papillomaviry

Lidské papillomaviry (HPV) Existuje 70 genotypů HPV. HPV jsou vyvolavately různých benigních tumorů a hyperplazií kůže nebo sliznic. Infekce některými typy HPV je spojena s vysokým rizikem vzniku maligních nádorů (např. karcinom děložního čípku - v 90% současně nalezena infekce HPV). Patogeneze: K infekci jsou vnímavé výhradně buňky kůže a sliznic. K manifestní infekci dochází pouze v plně diferencovaných buňkách. V nezralých buňkách bazálních vrstev navozují HPV latentní infekci - ta může být aktivována při poklesu imunity, hormonálními vlivy, UV zářením. Onemocnění: Každý typ HPV se množí jen na predilekčních místech a má vztah k určité klinické manifestaci: a) na kůži: infekční bradavice (verruca vulgaris, verruca plana, verruca vulgaris) b) anogenitální oblast: condyloma acuminatum dysplazie (adenokarcinom) děložního čípku c) ústní dutina: hyperplazie epitelu d) larynx: papilom e) oční spojivka: papilom (HPV typ 5 je často prokazován v kožních nádorech vznikajících na místech vystavených slunečnímu záření. HPV typ16 je detekovatelný v 50% karcinomů děložního čípku, spolu s ostatními typy je nalézán až v 90% těchto nádorů.) Diagnostika - průkaz HPV ve tkáních metodou PCR Léčba - preparáty posilující buněčnou imunitu

RNA VIRY Čeleď: Orthomyxoviridae 13

Druh: Virus chřipky (3 typy: A,B,C) Povrchové virové antigeny a jejich proměnlivost: Povrchovými antigeny virů chřipky jsou hemaglutinin (B) a neuraminidáza (N). Jsou proměnlivé a podmiňují rozlišování jednotlivých variant viru chřipky. U lidských virů chřipky A dochází v různých intervalech ke změnám povahy povrchových antigenů kmenů kolujících v populaci. 1. menší změny způsobené mutacemi, které mají za následek změny v sekvenci aminokyselin, se nazývají antigenní posun (drift). 2. větší změny, které mají z následek úplnou změnu povrchové antigenní struktury viru se nazývají antigenní zlom (shift). Vzniklá nová antigenní varianta (nový typ) viru chřipky způsobuje epidemie chřipky globálního rozsahu (pandemie). Původ a příčiny antigenních zlomů u virů chřipky nejsou zatím spolehlivě vysvětleny. Mohou být způsobeny jednak rekombinací zvířecích (prasečích, nebo ptačích, které se nejdříve přenesly na vepře) a lidských virů chřipky A. Příčinou velkých antigenních změn také zřejmě mohou být mnohočetné mutace. Odolnost virů chřipky: Jako ostatní obalené viry jsou destruovány tukovými rozpouštědly. Jsou inaktivovány teplem. Dobře přežívají při pokojové teplotě v sekretech a zaschlých kapkách hlenu. Imunita: Protilátky vytvořené po prodělané nákaze jedním subtypem chřipky nechrání dostatečně před dalšími antigenními variantami viru chřipky. Chřipka má nepříznivý vliv na buňky imunitního systému. Virus chřipky navozuje dočasně imunosupresi, která je příčinou zvýšené vnímavosti k sekundárním bakteriálním nákazám stafylokoky, pneumokoky, hemofily. Přenos. kapénkami Patogeneze: Inkubační doba: 2-3 dny Onemocnění - klinický obraz: horečka, bolesti hlavy, svalstva a končetin, rýma, suchý kašel - nekomplikované onemocnění trvá cca 7 dnů - časté jsou přidružené bakteriální komplikace (otitida, bronchitida, bronchopneumonie) prodlužují trvání onemocnění a zvyšují jeho závažnost Diagnostika - izolace viru z výtěrů nosohltanu - serologická diagnostika - zjištění vzestupu hladiny specifických protilátek v párových sérech (akutním a rekonvalescentním) - metodou HIT (test inhibice hemaglutinace) nebo KFR Léčba - symptomatická - v případě bakteriálních komplikací terapie antibiotiky dle citlivosti Specifická prevence = aktivní imunizace (očkovánI)

14

- vakCÚla musí obsahovat povrchové antigeny aktuálních kmenů nutno opakovat očkování každoročně před sezónou hrozících chřipek

Čeleď: Paramyxoviridae Druh: Virus parachřipky Onemocnění - infekce se šíří v populaci zejména na jaře a na podzim - respirační infekce různého stupně závažnosti - viry parachřipky se podílejí na etiologii 40% akutních respiračních nákaz předškolních dětí - primární infekce u dětí probíhá většinou jako horečnaté onemocnění s rýmou a faryngitidou případně jako bronchitida či bronchopneumonie - obávanou komplikací nákazy u dětí je pseudokrup (edém sliznice laryngu) Diagnostika - stanovení virových antigenů v buňkách stěrů z nosních sliznic pomocí IF - vyšetření párových sér metodou KFR Léčba: symptomatická

Čeleď: Paramyxoviridae Rod: Paramyxovirus Rod: Morbillivirus Rod: Pneumovirus

Druh: virus příušnic Druh: virus spalniček Druh: respirační syncyciální virus (RSV)

Virus příušnic (V. epidemické parotitidy) Existuje v jediném antigenním typu. Přirozeným hostitelem je pouze člověk. Patogeneze: Nákaza se šíří kapénkami. Na sliznici nosohltanu se virus pomnoží, šíří se do krčních lymfatických uzlin a dále do krve. Vzniká viremie, která umožňuje viru pronikání do dalších vnímavých tkání – virus má afinitu k slinným žlázám, žlázám s vnitřní sekrecí (zejména varlata, vaječníky, slinivka břišní) a meningám. (V poslední době vzrostl neurotropismus a pankreatotropismus viru. Rovněž přibývá orchitid. Téměř u každého případu se dají nalézt v likvoru známky meningoencefalitidy.) Virus se vylučuje slinou, močí a sekrety dýchacích cest 3-5 dní před a asi týden po nástupu klinických příznaků. Onemocnění: parotitis epidemica (příušnice) • ve 30-40% případů inaparentní průběh • zjevné formy: teplota, jedno- nebo oboustranné zduření příušních nebo podčelistních slinných žláz • komplikace: - často: orchitida, pankreatitida, aseptická meningitida - méně časté: zánět ovárií, mléčné žlázy, štítní žlázy, encefalitida

15

Zánět varlat po pubertě probíhá těžce a je příčinou sterility. Zdroj: člověk (i inaparentně infikovaný) ID: 18-21 dnů Prevence: Očkování – živá oslabená látka, nejč. jako trojvakcína: spalničky, zarděnky, příušnice (TRIVIVAC) Lab. dg: * Izolace viru na tkáňových kulturách - ze slin, moči, likvoru * Nepřímý průkaz: ELISA, KFR, HIT

Virus spalniček (Morbillivirus) Existuje v jediném antigenním typu. Přirozeným hostitelem je pouze člověk. Patogeneze: Infekce se šíří kapénkami. Virus se pomnoží v respiračním traktu, spojivkách, lymfatických tkáních. Vzniká viremie. Přestupem z endotelu kapilár jsou infikovány spodní vrstvy sliznice a epidermis. Virus spalniček se replikuje v T a B lymfocytech a makrofázích, což má za následek dočasný pokles počtu lymfocytů a útlum imunity. Virus se vylučuje sekrety dýchacích cest a spojivky v katarálním stádiu a 2 dny po vzniku vyrážky. Onemocnění: spalničky (morbilli) • katarální stádium (ke konci ID): rýma, zánět spojivek, kašel, horečka • množení viru v kůži a sliznicích - enantém na bukální sliznici (Koplikovy skvrny) - exantém komplikace: - dočasný útlum imunity: snížená odolnost vůči bakteriálním superinfekcím (pneumonie, bronchitida, otitida) - primární spalničková pneumonie (vyvolaná spalničkovým virem) - postinfekční encefalitida vzniklá imunopatologickým mechanismem - perzistence viru v lymfatických tkáních (u osob s nedostatečnou imunitou) - subakutní sklerotizující panencefalitida (SSPE) – plíživě se rozvíjející postižení CNS, začíná 6-7 let po prodělaných spalničkách, končí smrtí ID: 10-11 dnů Prevence: živá oslabená vakcína (trojkombinace TRIVIVAC) Lab. dg.: * virologická kultivace na tkáňových kulturách - vzácně * průkaz vzestupu protilátek (KFR, HIT, ELISA) * průkaz specifických IgM protilátek (ELISA, nepřímá IF) •

Lidský respirační syncyciální virus (RSV) Onemocnění: - infekce HCD, bronchitidy, brochiolitidy, pneumonie malých dětí - časté šíření viru z nosu a nosohltanu na paranazální dutiny, Eustachovu trubici, střední ucho Závažnější průběh má většinou primoinfekce, reinfekce probíhají spíše inaparentně nebo jako nekomplikovaný zánět HCD.

16

ID: 4-5 dnů Lab. dg: - materiál: odsátý sekret z HCD * izolace viru na tkáňových kulturách (obtížná) * průkaz vzestupu protilátek (KFR, ELISA, neutralizační test) * průkaz virových antigenů (IF, ELISA)

Čeleď: Picornaviridae Rod: Enterovirus

Rod: Rhinovirus Rod: Aphtovirus

Druh: poliovirus Druh: coxackie viry Druh: echoviry Druh: rhinoviry Druh: virus slintavky a kulhavky

Virus poliomyelitidy Existuje ve 3 typech (1, 2, 3). Původce dětské obrny (poliomyelitis anterior acuta). Pro vyhraněný neurotropismus a velké rozšíření v populaci jsou polioviry považovány za nejnebezpečnější patogeny rodu Enterovirus. Výskyt a šíření: Jako všechny enteroviry, přenáší se polioviry zejména fekálně-orální cestou. Špinavé ruce, kontaminovaná voda, potraviny a předměty jsou nejčastějším zdrojem nákazy. Viry jsou vylučovány stolicí. Ve špatných hygienických podmínkách, zejména v oblastech s horkým klimatem, se infekce vyskytuje endemicky. Do věku 5 let je promořeno 90% dětí. V rozvinutých zemích našeho mírného pásma se díky vyšší hygienické úrovni péče o kojence a malé děti změnil výskyt poliomyelitidy na epidemický. Epidemie vznikaly periodicky s nárůstem vnímavé populace. Nejčastěji byly postiženy větší děti a adolescenti. Po zahájení očkování se výskyt paralytických forem nemoci snížil na 1%. V naší zemi byla systematickým očkováním dětí vyloučena cirkulace virulentních kmenů z populace a výskyt poliomyelitidy byl prakticky zlikvidován. Patogeneze: Zdrojem nákazy je člověk ( i bezpříznakově infikovaný). Virus se vylučuje stolicí. Do těla vstupují polioviry trávicím traktem. Pomnoží se na sliznici nosohltanu a sliznici střevní, pronikají do regionálních mízních uzlin a dále do krve. Tou jsou zaneseny do CNS. Onemocnění: - abortivní forma (80-95% případů) - pomnožení viru ve střevě a v nosohltanu, nikam se nešíří, krátkodobé vylučování viru stolicí a nasofaryngeálním sekretem, event. mírné klinické příznaky (teplota, prosáknutí nosohltanu) - aseptická meningitida: po odeznění prvních příznaků - latentní fáze, kolem 14. dne onemocnění znovu vzestup teplot (sekundární viremie), přestup infekce na mozkové pleny - paralytická poliomyelitida: asi u 1% infikovaných osob, chabé obrny některých svalových skupin končetin nebo trupu, vzácněji postižení hlavových nervů (tzv. bulbární forma)

17

Zasaženy bývají především přední rohy míšní, motorická centra prodloužené míchy, mozkový kmen, jádra mozečku, motorická oblast kůry. Infikované neurony jsou destruovány a fagocytovány. Zánětlivá infiltrace okolí a edém způsobují zpočátku větší rozsah paralýz, než odpovídá množství destruovaných neuronů. Rozsah obrn se pozvolna zmenšuje s ústupem edému. Trvale a nenapravitelně zůstávají postiženy pouze svaly inervované zničenými neurony. Prevence: - neživá vakcína (Salkova, 1955), s.c. - živá oslabená vakcína (Sabinova, 1959), p.o., vakcinální kmeny se množí v zažívacím traktu a indukují přirozeným způsobem všechny složky imunity V ČR očkování nově narozených dětí v dubnu a květnu, kdy je nejmenší pravděpodobnost inaparentní infekce jinými enteroviry, které by mohly interferovat s pomnožením vakcinálních kmenů. Viry jsou očkovanými dětmi vylučovány a přenášejí se na osoby, které jsou s nimi v úzkém kontaktu a šíří se v komunitě po několik dalších měsíců (upomínací efekt u dříve očkovaných, solidní imunita populace). Poslední epidemie u nás v r. 1959. Očkují se všechny 3 typy najednou. Program eradikace poliomyelitidy: - očkování - sledování cirkulace vakcinálních a divokých kmenů poliovirů - virologické vyšetření stolice u všech akutních chabých paréz Lab. dg.: * izolace viru na buněčných kulturách (výtěr z nosohltanu, ze stolice) * nepřímý průkaz: průkaz vzestupu titru protilátek (KFR)

Coxackie viry Patogeneze: podobná jako u ostatních enterovirů. Nemají výrazný neurotropismus poliovirů. Mohou vyvolávat celou paletu klinických příznaků. Dělí se na dva subtypy: A (1-23) a B (1-6). Onemocnění: - inaparentní průběh (nejčastěji) - respirační onemocnění (HCD, DCD), aftózní stomatitida - tzv. letní chřipka (krátce trvající horečnaté onemocnění) - postižení CNS (aseptická meningitida) - bolest na hrudi provázená horečkou - zánět myokardu, perikardu - závažné infekce novorozenců

Echoviry Patogeneze: Způsob šíření a patogeneze jsou podobné jako u ostatních enterovirů. Onemocnění: - inaparentní infekce (většinou) - katary HCD

18

-

průjem dětí aseptická meningitida

Lab. dg: - přímý průkaz (izolace viru) - sérologie nemá velký význam (velké množství sérotypů, časté zkřížené reakce)

Rhinoviry Lidské rhinoviry jsou nejčastějšími vyvolavateli rýmy a nemoci z nachlazení. Dosud bylo popsáno více než 100 různých sérotypů lidských rhinovirů. Patogeneze: Nákaz se šíří kapénkami. Branou vstupu infekce jsou sliznice HCD a spojivky. Protilátky se tvoří pomalu. Při reinfekci se anamnestická odpověď objevuje až okolo 7. dne, což nestačí zabránit rozvoji klinických příznaků. Infekce se nešíří do dolních dýchacích cest. ID: 2-4 dny Specifická terapie ani prevence neexistuje.

Čeleď: Caliciviridae Druh: Lidské kaliciviry Onemocnění: zvracení a průjmy malých dětí. Infekce se šíří orofekálním přenosem., kontaminovanou potravou a vodou. Infekce je běžná a často probíhá inaparentně (protilátky má až 80% populace). Infekce vede k trvalé imunitě. Druh: Virus hepatitidy E (viz kap. Virové hepatitidy)

Čeleď: Astroviridae Druh: Viry skupiny Norwalk Onemocnění: Nejdůležitější známí původci nebakteriálních gastroenteritid dospělých a dětí školního věku. Onemocnění kojenců a batolat je výjimečné. Infekce se šíří orofekálním přenosem. Typický je rodinný výskyt a hromadné nákazy např. v zařízeních společného stravování. Nevede k trvalé imunitě. Lab. dg. kalicivirů a astrovirů: * průkaz virů ve stolici elektronovou mikroskopií nebo ELISOU * průkaz specifických protilátek v séru

Čeleď: Reoviridae Rod: Rotavirus Druh: Lidské rotaviry Rotaviry jsou důležitými vyvolavateli gastroenteritid lidí i zvířat na celém světě. Patogeneze: Infekce se šíří orofekálním přenosem a kontaminovanými předměty. K viremii a ni generalizaci infekce nedochází. Virus se vylučuje nejvíce v prvních 3-5 dnech onemocnění.

19

ID: 48 hodin Onemocnění: akutní gastroenteritida. Nejvážněji jsou postihovány děti od 6 měsíců do 2 let, u nichž asi 40% průjmů bývá vyvoláváno rotaviry. U větších dětí a dospělých dochází často k inaparentní infekci. Reinfekce je běžná. Infekce se často šíří v porodnicích, kojeneckých odděleních a dětských ústavech. Vyšší výskyt je zaznamenáván v zimním období. Lab. dg: * průkaz viru ve stolici elektronovým mikroskopem, ELISou, latexaglutinací (Rotalex) * průkaz protilátek (většinou pro epidemiologické účely) Prevence: živá oslabená vakcína (v ČR zatím není k dispozici)

Čeleď: Togaviridae Rod: Rubivirus Druh: Virus zarděnek Patogeneze: Infekce je běžná zejména u dětí. Vyskytuje se sporadicky nebo v epidemiích, nejčastěji na jaře. Šíří se kapénkami. Virus se pomnoží na sliznici nosohltanu a v krčních uzlinách. Asi 6. den po infekci dochází k viremii, virus se dostává do dýchacích cest, spojivek, kůže, event. i jiných orgánů. Virus se vylučuje sekrety nosohltanu 7-10 dní před nástupem klinických příznaků a ještě asi týden po začátku zjevného onemocnění. Onemocnění: - inaparentní (asi 1/2 nákaz) - zarděnky (rubeolla): a) u dětí a dospělých – většinou benigní onemocnění s teplotou, zduřením krčních lymfatických uzlin (zejména za ušima) a typickou vyrážkou (začíná na obličeji a šíří se na trup a končetiny). Někdy se připojí rýma, kašel a zánět spojivek. Vzácně komplikace: zánět kloubů, encefalitida b) intrauterinní infekce: Nákaza v prvních měsících gravidity může vést k infekci plodu a jeho poškození. Čím dříve v průběhu těhotenství dojde k nákaze, tím je riziko větší. - smrt plodu, potrat - nízká porodní hmotnost novorozence - vrozené vady srdce, očí - hepatosplenomegalie, nefritida, meningoencefalitida aj. - hluchota, psychomotorická retardace ID: 19 -21 dnů Imunita: - po přestálé infekci je většinou trvalá, k reinfekci dochází asi u 4% osob - u intrauterinně infikovaných dětí jsou reinfekce častější Prevence: * očkování – živá vakcína (nejč. trojkombinace TRIVIVAC) * laboratorní potvrzení infekce virem rubeoly v prvním trimestru gravidity je indikací k ukončení těhotenství Lab. dg:

20

* přímý průkaz viru kultivací na tkáňových kulturách (z výplachu nosohltanu, krve, moči, event. vzorků fetální tkáně) * častěji: průkaz protilátek HIT – nejpozději 2. den vyrážky, hladina protilátek stoupá extrémně prudce KFR – u těhotných, KFR protilátky se objevují později * průkaz intrauterinní infekce: stanovení specifických IgM v séru dítěte

Čeleď: Flaviviridae Rod: Flavivirus Druhy: viry komplexu klíšťové encefalitidy, virus žluté zimnice, virus dengue aj. Druh: virus hepatitidy C (viz kap. Virové heptitidy)

Viry komplexu klíšťové encfalitidy Vyskytují se v přírodních ohniscích nákaz v Evropě, Asii a Severní Americe. Rezervoárem nákazy jsou drobní a větší divoce žijící savci, vektory klíšťata různých druhů. Jednotlivé druhy virů komplexu klíšťové encefalitidy jsou navzájem antigenně příbuzné, liší se závažností onemocnění, které mohou vyvolávat u člověka. V našich oblastech mají největší význam viry klíšťové encefalitidy západního typu (Středoevropské klíšťové encefalitidy) Výskyt: na západ od Uralu až po území východní Francie. V ČR se vyskytují viry klíšťové encefalitidy v příhodných přírodních podmínkách téměř na celém území státu. Rezervoár: myšovití hlodavci,lišky, vysoká zvěř, domácí zvířata Vektor: klíště (Ixodes ricinus) – různá vývojová stádia - přenáší infekci na další zvěř (veverky, zajíci, jelenovití aj.). V ohnisku bývá infikováno asi 1% klíšťat. Klíšťata mohou nakazit i dobytek pasoucí se v ohnisku - zejména kozy, které virus vylučují mlékem ( v minulosti epidemie z kozího mléka na Slovensku v okolí Rožňavy). Patogeneze: K nákaze lidí dochází po napadení infikovanými klíšťaty nebo požitím nepasterizovaného mléka. Virus se množí v regionálních lymfatických uzlinách. Není-li nákaza v této fázi zlikvidována imunitními mechanismy, dochází k viremii a virus proniká do mozkomíšního moku a k meningám a na ostatní tkáně CNS. ID: 7-14 dní Onemocnění: - inaparentní průběh (asi 70% osob) - manifestní onemocnění: - fáze viremie (obraz chřipkového onemocnění); toto stádium může chybět - fáze remise (zdánlivá úzdrava, 4- 10 dní) - fáze postižení CNS (meningitida, meningoencefalitida, encefalomyelitida) Akutní fáze onemocnění trvá 1-2 týdny. Rekonvalescence je dlouhá, prognóza většinou příznivá (smrtnost asi 5%). Časté bývají neurologické následky (dlouhodobé bolesti hlavy, poruchy koncentrace, poruchy sluchu, přetrvávající parézy, atrofie svalů), neurotické potíže. U dětí převažuje meningitická forma s dobrou prognózou. Prevence: inaktivovaná vakcína. Imunita je dostatečná po dobu 3-4 let, po 3 ltech je třeba provést přeočkování jednou dávkou. 21

Lab. dg: * izolace viru (ve fázi viremie z krve, ve fázi postižená CNS z likvoru) * průkaz specifických IgM v séru nebo likvoru akutně nemocných * vzestup titru protilátek (KFR, HIT)

Virus žluté zimnice Výskyt: subtropické a tropické oblasti Afriky a Jižní Ameriky Onemocnění: žlutá zimnice (postižení vnitřních orgánů s hemoragickým syndromem) - postižení jater, kostní dřeně, ledvin - příznaky: horečka, žloutenka, proteinurie, krvácivé projevy) Smrtnost: 25-50% 2 formy žluté zimnice: - městská: - rezervoár: člověk - přenašeč: komár Aedes aegypti - džunglová: - rezervoár: opice - přenašeč: komáři rodu Haemagogus Prevence: živá oslabená vakcína, hubení komárů

Čeleď: Rhabdovoridae Rod: Lyssavirus Druh: virus vztekliny

Virus vztekliny Je původcem akutního onemocnění CNS, vztekliny (lyssa, rabies), které je téměř vždy fatální. Výskyt: Virus vztekliny je rozšířen téměř po celém světě. Nebyl nikdy zjištěn v Austrálii, na některých ostrovech Karibiku, Byl vymýcen v Anglii, Irsku, Španělsku, Portugalsku, Japonsku. Je nakažlivý pro všechny teplokrevné obratlovce. Rezervoár: v Evropě a Asii psovité, kočkovité šelmy (lišky, vlci), na západní polokouli též netopýři, mýval, lemur. 2 typy - typ městský - udržovaný domácími zvířaty, především psy, v současné době na ústupu díky aktivní imunizaci - typ přírodně ohniskový - vázán na divoce žijící zvířata ( u nás především lišky) Vnímavost viru: Virus je velmi citlivý vůči zevním vlivům. V infikovaných tkáních ( např. v zahnívajících zvířecích mrtvolách) ale přežívá i několik týdnů. Patogeneze: Virus je obvykle přenášen na člověka kousnutím nebo škrábnutím nakaženého zvířete. (Mezi americkými netopýry, kteří vylučují virus sekrety nosní sliznice, se infekce šíří aerosolem). Z místa vstupu se virus prostřednictvím nervových vláken dostává do CN. Množí se v neuronech. Z CNS se opět šíří po nervech do dalších orgánů. Vydatně se množí ve slinných žlázách a je vylučován slinami ještě před nástupem klinických příznaků. K viremii u rabies nedochází. Virus se šíří axoplasmou neuronů a je tak dlouho chráněn před buňkami imunitního systému.

22

ID: nejčastěji 3-8 týdnů, může být i kratší (5 dnů), ale může trvat i několik let (záleží na dávce, virulenci, místě vstupu). Onemocnění: • prodromy: únav, bolesti hlavy, horečka, parestezie v okolí rány, deprese, podráždění, nespavost • známky postižení CNS: meningeální příznaky, záchvaty hyperaktivity, poruchy vegetativních funkcí (slinění, pocení), zvýšené napětí svalů (křeče, zejména polykacích svalů – hydrofobie), smyslová přecitlivělost, obrny • onemocnění zvířat: změny chování (agresivita nebo naopak apatie), odmítání potravy, slabost končetin, obtíže při dýchání. Virus lze u nich prokázat v nervovém systému, slinách, moči, mléku,lymfě a krvi. Zvíře po infekci hyne. Onemocnění trvá 2-6 dní, k úmrtí dochází nejčastěji na obrnu dýchacích svalů. Prevence: - očkování psů ( povinné od r. 1953) - likvidace toulavých zvířat - perorální vakcinace lišek v přírodě - aktivní imunizace ohrožených osob (lesníci, veterináři, laboratorní pracovníci, obchodníci se zvířaty) Postup po poranění (profylaxe): a) nespecifická: pečlivé vymytí rány mýdlem a dezinfekčními prostředky (alkohol, Ajatin, Septonex) !!! nemísit !!! b) specifická: umožněna dlouhou ID - infiltrace okolí rány antirabickým sérem imunizace inaktivovanou rabickou vakcínou - aktivní (0.,3.,7.,14.,30.,90.,den do m. deltoideus) U kratší ID nemusí profylaxe stačit zabránit rozvoji onemocnění. Po vypuknutí příznaků je každá léčba bezvýsledná. c) zajištění a vyšetření zvířete - divoké, toulavé zvíře, které napadlo člověka – utraceno, mozek poslán do NRL - domácí zvířata – karanténa, dozor 10 dní Jestliže zvíře do té doby neonemocní nebo vyloučí-li se nákaza vyšetřením mozku zvířete, může se vakcinace přerušit. Lab. dg: a) vyšetření zvířete (k vyšetření se zasílá hlava podezřelého zvířete na ledu) - průkaz Negriho tělisek (virový nukleoprotein) v mozku imunofluorescencí - průkaz virových antigenů IF z otisků rohovky b) vyšetření člověka b1) - průkaz virových antigenů IF v otiscích rohovky, ústní sliznice, svalové tkáně - izolace viru ze slin, kožních nervů nebo jiných tkání b2) post mortem: - průkaz Negriho tělísek ve vzorcích CNS (post mortem) - průkaz virového antigenu IF ve vzorcích CNS, podčelistní slinné žlázy - průkaz infekčního viru očkováním tkáňových kultur nebo sajících myšek

23

(sérol. dg.: průkaz protilátek v mozkomíšním moku (neutralizační test na myších nebo tkáňových kulturách, KFR) Národní referenční laboratoř - Vratislavice nad Nisou

Čeleď: Filoviridae Rod: Filovirus Druhy: virus Marburg, virus Ebola Viry Marburg a Ebola vyvolávají těžké formy hemoragické horečky, které probíhají až v 80% letálně. Infekce se šíří ze zvířat na člověka, ale i interhumánním přenosem. Oba viry jsou jedinými dnes známými viry, o kterých se neví, kdo je jejich přirozeným hostitelem. Patogeneze: K nákaze může dojít kontaktem s krví, sekrety a exkrety nemocných lidí či zvířat i kapénkovým přenosem. ID: 4-10 dnů Klinický obraz: Horečka, zvracení, průjem, krvácení do různých orgánů (plic, pericardu, GIT). Příčinou smrti je ztráta krve a hemoragický šok. Virus Marburské horečky Primárně postihuje africké kočkodany. V r. 1967 došlo v Marburgu, ve Frankfurtu a v Bělehradě k epidemii smrtelných onemocnění laboratorních pracovníků, kteří přišli do styku s tkáněmi opic, pocházejících z Ugandy. Nákaza se přenesla na ošetřující personál a rodinné příslušníky. Onemocnění vyvolaná tímto virem byla později pozorována v Zimbabwe, JAR a v Keni. V letech 1998-2000 došlo k epidemii menšího rozsahu v Kongu. Zatím poslední epidemie proběhla v Angole na jaře r. 2005. Virus Ebola se vyskytuje ve dvou variantách, Ebola-Zair a Ebola-Sudan. Má pravděpodobně také vztah k opicím, i když původní zdroj infekce se při dosud proběhlých epidemiích nepodařilo prokázat. Ve srovnání s virem Marburské horečky je zde snažší interhumánní přenos, závažnější průběh a vyšší smrtnost. Lab. dg: * izolace viru na tkáňových kulturách * průkaz protilátek v séru

24

Diagnostika musí probíhat za zvláštních bezpečnostních opatření!!!

Virové hepatitidy Klinické známky hepatitidy mohou nepravidelně provázet infekce vyvolané nejrůznějšími viry (EBV, CMV, rubeolly, enteroviry aj.). Nejdůležitějšími dosud poznanými původci virových hepatitid však jsou: Virus hepatitidy A (HAV) Virus hepatitidy B (HBV) Viry hepatitidy C (HCV) Virus hepatitidy D (HDV) Virus hepatitidy E (HEV)

!! Udělat grafy tvorby protilátek !!

Hypotetické: Virus hepatitidy F Virus hepatititidy G Virus HAV HBV

Klasifikace neobalený RNA-virus z čeledi Picornaviridae obalený DNA-virus z čeledi Hepadnaviridae

Přenos fekálně-orální

ID 15-45 dní

Nosičství ne

krví, pohlavními 2-6 měsíců sekrety, z matky na plod obalené RNA-viry z čeledi dtto 7-8 týdnů Flaviviridae malý atypický RNA- virus, dtto 3-7 týdnů dosud nezařazený

ano

HEV

neobalený RNA-virus nyní fekálně-orální nezařazen

ne

HFV ? HGV

asi DNA virus ? fekálně-orální obalený RNA-virus parenterální z čeledi Flaviviridae

HCV HDV

6 týdnů

? ?

ano ano

? ?

Uvedené viry nemají žádné společné antigeny, nereagují zkříženě v imunologických testech. Člověk je jejich výhradním hostitelem v přírodě. Klinické projevy infekce uvedenými viry jsou navzájem nerozeznatelné.

Virus hepatitidy A ( HAV ) Odolnost viru: velmi odolný vůči zevním vlivům, odolný vůči chloru v koncentraci, která se používá při přípravě pitné vody ??? Patogeneze: Nákaza se šíří orofekálním přenosem (nemoc špinavých rukou). Zdrojem je infikovaný člověk (i inaparentně nemocný). Častá je nákaza kontaminovanou vodou a 25

potravou. Virus se množí v zažívacím traktu, vstřebává se do krve a během virémie proniká k jaterním buňkám. Zde se pomalu množí. Množení je provázeno poškozením jaterních buněk s typickými klinickými příznaky. Virus je vylučován žlučí do střeva. ID: 15-45 dnů. Virus se vylučuje stolicí během ID a ještě krátce po vyvrcholení klinických příznaků. V krvi se virus nachází 14 dnů před objevením se klinických příznaků. Klinický obraz: a) inaparentní průběh (zejména u dětí) b) zjevné onemocnění: - ke konci ID: únava, nechutenství, nausea, zvracení - zvětšení jater - zvýšení hladiny žlučových barviv v krvi (icterus, tmavá moč, světlá stolice) - zvýšení sérových hodnost transamináz (ALT, AST) Nekomplikovaná hepatitida A trvá 3-4 týdny a zpravidla končí uzdravením, nepřechází do chronicity a v nosičství viru. Fulminantní průběh s akutním selháním jater a smrtí je výjimečný. Imunita po prodělaném onemocnění je pravděpodobně trvalá. Lab.dg.: - (průkaz viru elektronovým mikroskopem, ELISou) - průkaz specifických protilátek IgM (nejvyšší titry 14 dnů po začátku prvních příznaků, vymizí většinou po10-12 týdnech, nejdéle do roka) - průkaz celkových protilátek anti HAV- total (zahrnují IgM i IgG); IgG přetrvávají doživotně Vysoká promořenost populace: nad 50 let věku – 50% lidí má protilátky. Se stoupající úrovní hygieny péče o děti se onemocnění přesouvá do vyšších věkových skupin. Prevence: Imunizace - pasivní: normální gamaglobulin NORGA (podat v ID u osob v kontaktu s nemocným) - aktivní: neživá vakcína HAVRIX (3 dávky, ochrana trvá 10 let; osoby jedoucí do endemických oblastí, rizikové skupiny)

Virus hepatitidy B (HBV) Virové antigeny: HBsAg: povrchový antigen viru (tzv. australský Ag) /s = surface, povrch/ HBcAg: uložen v nukleokapsidě /c = core, dřeň/; nenachází se v séru, pouze v infikovaných buňkách HBeAg: v nukleokapsidě, nachází se mezi HBsAg a HBcAg Tyto virové Ag jsou syntetizovány v plasmě hepatocytů (jaterních buněk). Nejvíce se produkuje HBsAg, a proto koluje ve větším množství v séru .Objevuje se v séru mezi 3. a 11. týdnem po infekci, tedy několik týdnů před začátkem klinických příznaků.

26

Až po začátku prvních klinických příznaků se dá v séru prokázat HBeAg -je znakem aktivity infekčního procesu. Odolnost viru: HBV odolává nízkým teplotám , zmrazení a UV záření. Je inaktivován jodovými a chlorovými preparáty, persterilem. Je mimořádně termorezistentní. Sterilizace varem není dostačující. Nutno používat autoklávy a horkovzdušné sterilizátory. Přenos: HBsAg byl nalezen ve všech tělních tekutinách, ale pro přenos má zásadní význam krev a krevní deriváty, sperma, vaginální sekret, mateřské mléko a sliny. Nejčastější cesty přenosu HBV jsou: a) krevní cesta - kontaminované stříkačkami a jehly ( i.v. narkomani) - lékařské nástroje aj. b) pohlavním styk c) z matky na dítě, pokud je matka nosička HBsAg nebo akutně nemocná (transplacentárně, během porodu, mat. mlékem) Dřívější běžný přenos transfúzí krve (tzv. sérová žloutenka) byl po zavedení kontrol dárců významně omezen. Rizikové skupiny: - novorozené děti HBsAg pozitivních matek - sexuálně promiskuitní osoby - i. v. narkomani - dialyzovaní pacienti, pac. po transfúzi, transplantaci - zdravotnický personál - dozorci ve vězeních - partneři výše uvedených Patogeneze: HBV je primárně hepatotropní. Kromě hepatocytů jsou k infekci HBV vnímavé buňky imunitního systému (B-lymfocyty, NK buňky). Hepatocyty nejsou ničeny přímo množením HBV, ale v důsledku imunitní reakce namířené proti napadeným hepatocytům. Účastní se jí cytotoxické T-lymfocyty. ID: 2-6 měsíců Onemocnění: Klinicky se podobá infekční hepatitidě typu A. a) inaparentní průběh b) anikterický průběh c) středně těžký průběh provázený icterem d) fulminantní průběh U 5-10% nemocných přechází infekce do chronicity. Nemocní zůstávají HBsAg pozitivní déle než 5 měsíců. Chronická VHB může probíhat - asymptomaticky nebo jako: - chronická perzistentní hepatitida (menší histologické změny, občasné známky funkčních poruch jater, může po různě dlouhé době skončit spontánní úzdravou) nebo - chronická aktivní hepatitida /CAH/ (progredující histologické změny, narušení struktury jater, tzv. cirkulující imunokomplexy antigenu s protilátkou se mohou usazovat v různých orgánech avyvolávat např. zánět kloubů, ledvin, cév aj. CAH často vede k rozvoji cirhosy. Je vysoké riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu. Udává se, že do jaterní cirhosy progreduje v průběhu 5-20 roků 15-20% neléčených dospělých osob s chronickou VHB.

27

Termín “zdravý nosič”: Chronický nosič HBsAg, , obvykle s pozitivitou anti-HBe a negativním nebo minimálním nálezem počtu HBV DNA. Transaminázy a jaterní bioptický nález jsou normální. Nejedná se o chronickou hepatitidu. Prognóza je dobrá. Terapie: - akutní infekce: symptomatická léčba - chronická infekce: interferon alfa (řada nežádoucích účinků) Úspěšnost terapie chronické VHB se udává 20-30%. Prevence: - kontrola krve dárců na přítomnost HBsAg - dodržování hygienicko-epidemiol. opatření (sterilizace nástrojů a techniky ve zdravotnických zařízeních - očkování ohrožených osob: * pasivní imunizace - lidský imunní gamaglobulin s vysokou koncentrací protilátek anti HBs - novorozencům HBsAg pozitivních matek - dojde-li k infekci (poranění jehlou apod.) * aktivní imunizace - chemovakcina připravená metodami genet. inženýrství-ENGERIX Lab. dg.: a) stanovení aktivity sérových transamináz (ALT, AST) b) sérologická (průkaz Ag a protiátek ELISou) HBsAg – objevuje se v séru mezi 3.-11. týdnem po infekci; pokud přetrvává déle než 0,5 roku, přechází infekce do chronicity HBeAg - v séru se objevuje ihned po začátku klinických příznaků; je znakem syntézy viru v organismu (t.j. je markerem infekciozity) IgM anti-HBcAg – objevují se v séru v akutním stádiu infekce Tyto 3 markery jsou znakem akutní infekce. anti-HBsAg – objevují se během rekonvalescence po vymizení HBsAg, přetrvávají leta; jsou to neutralizační protilátky rozhodující pro imunitu anti-HBeAg – nález těchto protilátek znamená, že pacient není infekční IgG anti-HBcAg – objevují se v séru v rekonvalescenci Tyto 3 markery jsou znakem rekonvalescence. Diagnostické okno: Období mezi vymizením HBsAg a detekovatelným vzestupem anti-HBsAg protilátek. V séru nemocného nejsou již zjistitelné antigeny HBsAg a HBeAg a ještě nejsou detekovatelné protilátky proti těmto antigenům. V této fázi je pro určení diagnózy významný průkaz IgM anti-HBcAg. c) přímá (průkaz virové nukleové kyseliny HBV DNA) - PCR – důležitá pro monitorování terapie interferonem

Tab. Klinická interpretace sérových znaků HBV HBsAg

Anti-HBs HBeAg

Anti-HBe Anti-HBc Anti-HBc HBV

28

Akutní hepatitida B Ak. VHB ve stadiu dg. okna Chron. VHB Zdravý nosič Vyléčená VHB Stav po očkování

+

-

+/-

-

IgM +

total +

DNA +

-

-

+/-

+/-

+

-

-/+

+

-

+/-

+/-

+/-

+

+

+

-

-

+/-

-

+/-

-

-

+

-

+/-

-

+/-

-

-

+

-

-

-

-

-

Přechod do chronicity: novorozenci - 80-100%, děti - 30-40%, dospělí - 5-10%

Virus hepatitidy C ( HCV ) Od poloviny 70. let, kdy byly do široké praxe zavedeny diagnostické testy pro průkaz HAV a HBV se ukázalo, že řada hepatitid není způsobena ani virem VHA ani virem VHB (tzv. non-A non-B hepatitidy). Patřila sem řada postransfúzních hepatitid, které měly kratší ID než VHB, mírnější průběh a častěji přecházely do chronicity. V roce 1989 byl objeven virus hepatitidy C. Objasnila se příčina mnoha poškození jater a hepatocelulárního karcinomu. HCV představuje skupinu nejméně 40 subtypů virů. To m.j. komplikuje přípravu očkovací látky. Přenos: Infekce se šíří hlavně parenterální cestou krví, krevními deriváty). Sexuální nebo vertikální přenos z matky na dítě je méně významný. Kontrola dárců krve omezila přenos nákazy transfúzí nebo krevními deriváty. Zvýšenému nebezpečí jsou vystaveni nemocní při hemodialýze, zdravotnický personál a i.v narkomané. Patogeneze: Virus se množí v hepatocytecha mononukleárech. Při množení dochází k změnám antigenů VHC a virus zřejmě uniká imunologickékontrole. Proto až 80% infekcí přechází do chronicity. Poškozen jaterních buněk je, stejně jako u VHB, způsobeno spíše v důsledku imunitní reakce. ID: kratší než u VHB, nejčastěji 7-8 týdnů Klinický obraz: podobný jako u jiných virových hepatitid. Klinické projevy bývají mírné, často infekce probíhá inaparentně nebo pod obrazem chřipkového onemocnění. Málokdy se diagnostikuje v akutní fázi. U většiny infikovaných osob onemocnění progreduje jako chronická aktivní hepatitida po řadu let s častým vyústěním do jaterní cirhosy a s vysokým rizikem vzniku hepatocelulárního karcinomu.

29

Terapie: interferon alfa a ribavirin (trvalý efekt asi u 25% chronicky infikovaných) Prevence: nespecifická (jako u VHB). Účinná očkovací látka zatím neexistuje. Lab. dg.: a) sérologická: anti-HCV total (ELISA, imunoblott) Protilátky se objevují v séru za 6-8 týdnů po infekci (! diagnostické okno !) a nejsou neutralizační (nejsou rozhodující pro imunitu). Sérologické testy však nejsou dostatečně citlivé a spolehlivé, navíc neumožňují rozlišení mezi chronickým onemocněním a stavem po prodělané infekci. b) průkaz RNA viru genetickými metodami (PCR) – pozitivní již od 2. týdne po infekci

Virus hepatitidy D (HDV, delta agens) Defektní RNA virus. Svými vlastnostmi se nepodobá žádnému živočišnému viru, nelze jej zařadit do čeledi. Potřebuje přítomnost HBV, aby mohl vstoupit do hepatocytu. Patogeneze: HDV má přímý cytopatický účinek na hostitelskou buňku. Vstup viru do hepatocytu je zprostředkován HBs. Výskyt: Infekce se vyskytuje na celém světě. V Evropě je vysoká incidence nákazy v oblasti středomoří. V hospodářsky vyspělých zemích jsou největšímu riziku vystaveni i.v. narkomané, kteří také představují největší rezervoár infekce. Šíření: HDV se šíří parenterálně, zejména krví, ale zdrojem může být i sperma a vaginální sekret. K nákaze dochází 2 možnými způsoby: a) současně s HBV (koinfekce) – mírnější průběh infekce a méně časté následky než při samotné HBV b) dodatečně, v průběhu akutní nebo chronické hepatitidy B (superinfekce) – zpravidla závažnější průběh, častější přechod do chronicity a rozvoj cirhosy ID: 3-7 týdnů Prevence: Aktivní imunizace proti HBV (ENGERIX) současně chrání i před infekcí HDV. Lab. dg.: - průkaz protilátek (ELISA) - anti HDV IgM, IgG

Virus hepatitidy E (HEV) Přenos: fekálně orální cestou, zejména kontaminovaná voda; transplacentární přenos

30

Výskyt: oblasti, kde je běžná fekální kontaminace pitné vody (střední, JV Asie, okolo Středozemního moře, Mexiko, Latinská Amerika) ID: 6 týdnů Klinický obraz: podobný HAV (středně těžká hepatitida, s chřipkovými příznaky, zvracením, zvýšením hladin jaterních enzymů), nepřechází do chronicity. Během epidemií nápadně častější výskyt a vysoká úmrtnost u těhotných žen (10-20%). Lab. dg.: anti HEV IgM, IgG

Virus hepatitidy G (HGV) znám od r. 1995, parenterální přenos Dlouho perzistuje v organismu, ale není prokázán přechod do chronicity. Časté koinfekce s HCV. Dg: přímá (průkaz HGV RNA metodou PCR)

31

Virové hepatitidy Virus hepatitidy A (HAV) Virus hepatitidy B (HBV) Viry hepatitidy C (HCV) Virus hepatitidy D (HDV) Virus hepatitidy E (HEV) Hypotetické: Virus hepatitidy F, Virus hepatititidy G Virus HAV HBV

Klasifikace neobalený RNA-virus z čeledi Picornaviridae obalený DNA-virus z čeledi Hepadnaviridae

Přenos fekálně-orální

ID 15-45 dní

Nosičství ne

krví, pohlavními 2-6 měsíců sekrety, z matky na plod obalené RNA-viry z čeledi dtto 7-8 týdnů Flaviviridae malý atypický RNA- virus, dtto 3-7 týdnů dosud nezařazený

ano

HEV

neobalený RNA-virus, fekálně-orální nyní nezařazený

ne

HFV ? HGV

asi DNA virus ? fekálně-orální obalený RNA-virus parenterální z čeledi Flaviviridae

HCV HDV

Virus hepatitidy B (HBV) Lab. dg.: a) stanovení aktivity sérových transamináz (ALT, AST) b) sérologická (průkaz Ag a protiátek ELISou) 32

6 týdnů

? ?

ano ano

? ?

HBsAg – objevuje se v séru mezi 3.-11. týdnem po infekci; pokud přetrvává déle než 0,5 roku, přechází infekce do chronicity HBeAg - v séru se objevuje ihned po začátku klinických příznaků; je znakem syntézy viru v organismu (t.j. je markerem infekciozity) IgM anti-HBcAg – objevují se v séru v akutním stádiu infekce Tyto 3 markery jsou znakem akutní infekce. anti-HBsAg – objevují se během rekonvalescence po vymizení HBsAg, přetrvávají léta; jsou to neutralizační protilátky rozhodující pro imunitu, odráží uzdravení a vzniklou imunitu vůči opakované infekci anti-HBeAg – nález těchto protilátek znamená, že pacient není infekční IgG anti-HBcAg – objevují se v séru v rekonvalescenci, přetrvává doživotně Tyto 3 markery jsou znakem rekonvalescence. c) přímá (průkaz virové nukleové kyseliny HBV DNA) - PCR – důležitá pro monitorování terapie interferonem

Tab. Klinická interpretace sérových znaků HBV

Akutní hepatitida B Ak. VHB ve stadiu dg. okna Chron. VHB Zdravý nosič Vyléčená VHB Stav po očkování

HBsAg

Anti-HBs HbeAg

+

-

+/-

Anti-HBe Anti-HBc Anti-HBc HBV IgM total DNA + + +

-

-

+/-

+/-

+

-

-/+

+

-

+/-

+/-

+/-

+

+

+

-

-

+/-

-

+/-

-

-

+

-

+/-

-

+/-

-

-

+

-

-

-

-

-

Přechod do chronicity: novorozenci - 80-100%, děti - 30-40%, dospělí - 5-10%

Virus hepatitidy D (HDV, delta agens) Defektní RNA virus. Svými vlastnostmi se nepodobá žádnému živočišnému viru, nelze jej zařadit do čeledi. Potřebuje přítomnost HBV, aby mohl vstoupit do hepatocytu. Patogeneze: HDV má přímý cytopatický účinek na hostitelskou buňku. Vstup viru do hepatocytu je zprostředkován HBsAg.

33

Výskyt: Infekce se vyskytuje na celém světě. V Evropě je vysoká incidence nákazy v oblasti středomoří. V hospodářsky vyspělých zemích jsou největšímu riziku vystaveni i.v. narkomané, kteří také představují největší rezervoár infekce. Šíření: HDV se šíří parenterálně, zejména krví, ale zdrojem může být i sperma a vaginální sekret. K nákaze dochází 2 možnými způsoby: a) současně s HBV (koinfekce) – mírnější průběh infekce a méně časté následky než při samotné HBV b) dodatečně, v průběhu akutní nebo chronické hepatitidy B (superinfekce) – zpravidla závažnější průběh, častější přechod do chronicity a rozvoj cirhosy ID: 3-7 týdnů Prevence: Aktivní imunizace proti HBV (ENGERIX) současně chrání i před infekcí HDV. Lab. dg.: - průkaz protilátek (ELISA) - anti HDV IgM, IgG - průkaz HDantigenu - průkaz virové RNA

Virus hepatitidy E (HEV) Přenos: fekálně orální cestou, zejména kontaminovaná voda; transplacentární přenos Výskyt: oblasti, kde je běžná fekální kontaminace pitné vody (střední, JV Asie, okolo Středozemního moře, Mexiko, Latinská Amerika) ID: 6 týdnů Klinický obraz: podobný HAV (středně těžká hepatitida, s chřipkovými příznaky, zvracením, zvýšením hladin jaterních enzymů), nepřechází do chronicity. Spíše než děti postihuje mladší dospělé. Během epidemií nápadně častější onemocnění těhotných žen. Nákaza těhotných žen může vést k potratu, postižení nejen jater, ale i mozku, ledvin. Těhotné ženy mají také větí mortalitu (úmrtnost) –10-20%. Lab. dg.: anti HEV IgM, IgG

Virus hepatitidy G (HGV) znám od r. 1995, parenterální přenos, nepodařilo se prokázat, že způsobuje hepatitidu Dlouho perzistuje v organismu, ale není prokázán přechod do chronicity. Časté koinfekce s HCV. Dg: přímá (průkaz HGV RNA metodou PCR)

34

Čeleď: Retroviridae Mají neobvyklou, komplexní strukturu. Obsahují dvouvláknovou RNA a enzym reverzní trnskriptázu, která přepisuje genom RNA do DNA. Transkript v podobě dvouvláknové DNA migruje do jádra hostitelské buňky, kde je integrován do buněčné DNA jako tzv. provirus a vyvolá její chronickou celoživotně perzistující infekci. Podčeledi: Oncovirinae Lentivirinae Spumavirinae Viry podčeledi Oncovirinae Tyto viry jsou schopny navozovat dlouhodobé latentní, asymtpmatické infekce. Indukují sarkomy, leukemie, lymfomy nebo karcinomy mammy u nejrůznějších živočichů. U lidí mají největší význam viry HTLV-1 a HTLV-2. HTLV-1 (human T-cell leukemia virus) - množí se hlavně v CD4 lymfocytech - je vyvolavatelem vysoce maligních T-leukemií, progresivní myelopatie nebo tropické spastické parézy - vyskytuje se zejména v jižním Japonsku, karibské oblasti a v Africe - infekce proběhne většinou inaparentně (protilátky má 5-15 zdravých lidí) - přenos krví, z mužů na ženy, mateřským mlékem HTLV-2 - množí se hlavně v CD8 lymfocytech - není dosud dobře prozkoumán - asi může vyvolávat podobná nemocnění jako virus HTLV-1

Viry podčeledi Lentivirinae Zahrnují lidské i zvířecí retroviry, které u svých hostitelů navozují chronická, pomalu progredující smrtelná onemocnění.

35

Virus HIV (Human Imunodeficiency Virus) = původce AIDS obalený RNA virus

AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome- Syndrom získaného imunodefektu) Historie: 1981 – popsáno: pneumocystová pneumonie + snížení T4 lymfocytů Kaposiho sarkom u mladých homosex. mužů 1982 – popsán syndrom AIDS 1983 – 2 nezávislé objevy HIV (Montagnier, Galló) 1985 – AZT (azidothymidin) Původ HIV infekce nejasný, vychází se ze dvou skutečností: 1. kolébka AIDS – Afrika 2. HIV je příbuzný s virem opičí imunodeficience - nejsou jasné okolnosti adaptace opičího viru na člověka (poranění opicemi při jejich lovu?) - šíření HIV mezi lidmi v centrální Africe už začátkem 50. let (retrospektivní vyšetření skladovaných sér, první HIV + z r.1959) - krvavé domorodé rituály, prostituce, pohyb obyvatel během válek Afrika --- Karibská oblast --- USA --- Evropa --- ostatní země (Haiti – letovisko amer. Homosexuálů) Původce: HIV (Human Immunodeficiency Virus) HIV-1, HIV-2: liší se ve složení povrchových struktur a geografickém výskytu (HIV-2 hlavně Afrika) Obsahuje enzym reverzní transkriptázu (RT), který umožňuje přepsat genetický kód obsažený ve viru do gen. kódu buněk postiženého organismu. Dirus tak zabuduje svoji genetickou informaci do genomu hostitelské buňky a vyvolá její celoživotně perzistující infekci. V současnosti nemáme prostředky , které by dokázaly z infikované buňky virový genetický potenciál eliminovat. Virus HIV se množí zejména v lymfocytech T (CD4), které mají význam pro stimulaci obranyschopnosti člověka proti infekci mikroorganismy. Virem infikovaná buňka se rozpadá a do okolí se dostanou nové generace virů, které se v buňce vytvořily. Tyto viry pak napadají další a další lymfocyty. Virus je velmi citlivý k zevním vlivům, ničí ho běžné fyzikální a chemické prostředky (teplota nad 60 st. C, běžně užívané dezinfekční prostředky). Klinický obraz: - velmi pestrý, od získání nákazy do vzniku plně rozvinutého onemocnění AIDS obvykle uplyne řada let (průměrně 10,5 roku) a s tím , jak dochází k postupnému zhoršování imunitních funkcí, se mění i hlavní klinické příznaky

36

-

jak brzy nebo pozdě dojede k rozvoji AIDS ovlivňuje řada faktorů (původní úroveň imunity, životní styl, výživa, především ale včas zahájená léčba) k přechodu nemoci ze stadia HIV pozitivity do stadia AIDS také může přispět tzv. reinfekce (další dávka viru) – proto i HIV+ člověk se musí chránit před další nákazou HIV

- několik stádií Klinické kategorie A –C Laboratorní kategorie 1 – 3 ( podle množství CD4 lymfocytů) Kategorie A: 1) primoinfekce – akutní HIV infekce - asi u 50% infikovaných, za 3-8 týdnů po expozici - obraz chřipkového onemocnění, prchavá vyrážka, zduření lymfatických uzlin, jater, sleziny, angína - spontánně odezní 2) latence, asymptomatická HIV infekce - bez obtíží, někdy zduření lymfat. uzlin (perzitující generalizovaná lymfadenopatie – PGL) - klesá počet CD4 lymfocytů Kategorie B: = symtomatická HIV infekce - únava, horečka, průjmy, hubnutí - tzv. malé oportunní infekce (recidivující, obtížně léčitelná orofaryngeální, vulvovaginální kandidóza, déletrvajícín průjem, listerióza, poruchy periferních nervů, recid. herpes zoster… Kategorie C: = AIDS onemocnění - velké oportunní infekce, některé nádory, jsou důsledkem těžké poruchy imunit. systému a obvykle jsou spojeny s hlubokým poklesem CD4 lymfocytů - díky vysoce účinné antiretrovirové terapii mívají v současnosti oportunní infekce atypický průběh a) bakteriální: - mykobakteriální inf. (TBC, atypická mykobakteria); většinou reaktivace latentní infekce, častý je výskyt mimoplicní TBC s postižením uzlin, kostní dřeně, jater, sleziny, ledvin, CNS b) -

virové cytomegalovirové inf. (zánět sítnice, generaliz. infekce) herpetické infekce (anální opar, zánět plic, jícnu) EBV

c) parazitární - pneumocystová pneumonie - toxoplazmová encefalitida d) mykotické - chronické, diseminované mykózy, vzácní původci (Histoplasma, Cryptococcus aj.) e) malignity (asi uplatnění EBV) - lymfomy (z B-ly, větš. mimo uzliny: GIT, játra, mozek,mozk. pleny)

37

-

Kaposiho sarkom (původce asi HHV-8; z endotel. buněk; na kůži, v GIT, plicích) karcinom děložního hrdla

f) postižení CNS - klinické známky ve 20-40%, změny nalézány u 80% zemřelých - aseptické meningitidy, postižení periferních nervů, demence Průběh: - značně individuální, průměrná doba od nákazy do vzniku těžké infekce je u neléčených asi 10 let - asi 20% infikovaných nemá do 10 let po infekci žádné klinické příznaky - doba přežití s rozvinutým AIDS je obvykle 2 roky Úmrtí – na oportunní infekce (čerstvá infekce nebo propagace saprofytické mikroflóry či vzplanutí latentní infekce) - vyčerpáním organismu (wasting syndrom) Diagnostika: a) průkaz specifických HIV protilátek - ! protilátky nemají protektivní charakter, nezabraňují infekci, nejsou známkou imunity ! - pozitivní vzorek opakovaně vyšetřován v NRL několika druhy testů - asi 5% osob má protilátky detekovatelné teprve po 6 měsících i déle - negativní výsledek znamená, že k nákaze nedošlo do doby 2-3 měsíce před odběrem Transfúze - riziko imunologického okna mezi expozicí a sérokonverzí (délka byla stanovena na 3 měsíce) - detekcí antigenu p24 se zkrátí okno asi o 6 dní anonymní test se platí b) průkaz virové NK - děti do 0.5 roku, krev pro transfúzi, sledování průběhu infekce c) přímý průkaz viru v mononukleárech periferní krve - obtížné, zdlouhavé, možnost profesionální nákazy

Pozn.Vyšetřování slin nestačí (i ve slinách HIV + lidí se dá virus těžko určit, sliny obsahují látky bránící nákaze bílých krvinek HIV). Výskyt: - celosvětový, pandemie - rizikové skupiny: i.v. narkomané, homo- i heterosexuálové s vysokou promiskuitou, příjemci transfúzí, hemofilici, sex. partneři výše uvedených Zdroj: infikovaný člověk Přenos:

38

a) • • • •

krevní cestou kontaminovanou krví, krevními deriváty společně užívané jehly, stříkačky, roztoky drog krvavé sex. praktiky další darované biologické preparáty

-

ve stádiu primoinfekce virus v krvi ve velkých kvantech, infekčnost vysoká v období latence virus uvolňován do krve intermitentně nástup klinických příznaků – opět množení viru ve velkých kvantech

-

při drobných poraněních je přenos viru nepravděpodobný (k nákaze je třeba vysoká infekční dávka) je však třeba se vyhnout společnému užívání hygienických potřeb (zubní kartáčky, žiletky), stejně tak jako nedostatečně vysterilizovaným nástrojům při provádění tetování, piercingu apod.)

-

b) nechráněným pohlavním stykem - vysoce riziková je každá kondomem nechráněná soulož do pochvy či konečníku s neznámým partnerem - sperma, vaginální sekret - křehká, traumatizovaná sliznice rekta u homosexuálů - riziko nákazy zvyšuje přítomnost jiných pohlavních chorob (zánětlivě změněná sliznice), oděrek a poranění - pravděpodobnost nákazy stoupá s počtem pohlavních styků s infikovanou osobou - větší riziko ve směru přenosu muž – žena - dostatečnou ochranu (i když ne stoprocentní) poskytuje pouze kondom), mírně snižuje riziko přenosu HIV pesar či spermicidní gely - k nákaze může dojít i při orálním sexu (zamezení styku s ejakulátem a větším množstvím poševního sekretu) c) z matky na dítě - transplacentárně, při porodu, mateřským mlékem - pravděpodobnost přenosu sníží antivirová terapie matky a správně vedený porod (císařský řez) - HIV pozitivním matkám se rodí ve 14 – 20 % HIV pozitivní děti Pozn. Malé množství viru je prakticky ve všech tělních tekutinách Virus se nepřenáší: - při běžném společenském styku - společným užíváním nádobí, WC - polibkem (sliny obsahují velmi malé množství viru a zároveň látky, které virus ničí) - objímáním, bezpečnými sex. praktikami (dráždění pohlavních orgánů rukou bez kontaktu se spermatem či vaginálním sekretem) - v sauně, bazénu - hmyzem (v Africe se přes vysoký výskyt bodavého hmyzu nepodařilo prokázat přenos HIV touto cestou, navíc bylo prokázáno, že virus HIV se nemnoží v zažívacím ústrojí tohoto hmyzu) Bodavý hmyz jako přenašeč prokázán nebyl.

39

ID: asi 3 týdny Nakažlivost: - okamžitě po vniku HIV do organismu a jeho replikaci ve vnímavých buňkách, do konce života - mění se podle fáze infekce, největší v akutní fázi a v období klinického AIDS Principy terapie: a) včasná léčba oportunních infekcí (ATB, antimykotika, tuberkulostatika) b) protivirová terapie: zpomalit množení viru a předejít zhroucení imunit. systému (eliminace viru z organismu se zatím nedaří) Antiretrovirotika významně a pozitivně mění klinický obraz HIV infekce, spektrum, četnost a charakter oportunních infekcí. Léčba jimi je však provázena řadou nežádoucích účinků (bolestivé postižení periferních nervů, svalů, hyperlipidemie, poruchy glukózové tolerance, zvracení, průjem, změny v krevním obraze, ukládání tuku v oblasti šíje a břicha aj.) Cíl: prodloužení asymptomatické fáze, prodloužení života pacientů s AIDS c) správná výživa a životospráva (cca 350 000 Kč ročně) Podle nového zákona č.258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví je nemocný povinen se podrobit lékařskému dohledu, vyšetření a léčbě a není možno ani na jeho žádost antiretrovirovou terapii ukončit). Epidemiologická opatření: a) preventivní - výchova vedoucí ke změnám přístupů a chování v sex. životě - zajišťování bezpečnosti krevních konzerv a jiných biologických materiálů – vyšetřování dárců, užívání jednorázových pomůcek (v ČR jsou všichni dárci testováni na HIV od r. 1987) - u drogově závislých: mít svou jehlu, stříkačku a roztok drogy b) represivní - včasná dg, hlášení Překážky účinné vakcinace - genetická variabilita viru - malá znalost protektivní imuniyt k viru - není vhodný zvířecí model Poranění zdravotnického personálu použitou jehlou - riziko přenosu HIV 0,3 - 0,5% (VHB až 40%) - co nejdříve antivirová postexpoziční profylaxe (trojkombinace) - účinnost této profylaxe nebyla zhodnocena, řada závažných NÚ

Stav v ČR k 31.7.2003 (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) HIV + vč. AIDS AIDS

Pro srovnání stav k 31.12.2002

633 168

601 163

40

Úmrtí na AIDS

100

99

HIV u cizinců 190 Ukrajinci 17…….31,5% Stř. a vých. Evropa 12…….22,2% (Rusko, Rumunsko, Moldavsko, Slovensko) Záp. Evropa 5……..9,3% Mimoevropské země 20……37% (Asie, Afrika) HIV podle pohlaví v ČR Muži cca 80% Ženy 14% Těhotné ženy 7% Červenec 2003: 9 nových případů HIV+ (7 obč. ČR, 2 cizinci/2 ženy, 5 mužů) Testování krevních vzorků v transfúzní službě 1996 – 2000 0 HIV+ 2001 1 2002 1 2003 (k 31.7.) 0 Rutinní testy u gravidních 2000 6 HIV + 2001 4 2002 2 2003 (k 31.7.) 0 Skutečný počet nakažených je asi 10x větší. Stav ve světě: rok 2002 HIV + žijící osoby Zemřelí na HIV/AIDS Nově infikovaní během roku 2001

42 milionů (2/3 tvoří Afričané) 3,1 mil. 5 mil.

Odhad počtu žijících HIV+ osob (stav ke konci r. 2002) Subsaharská Afrika 29,4 mil. J Asie + JV Asie 6 Latinská Amerika 1,5 Vých. Evropa. Stř. Asie 1,2 Jižní Asie + Pacifik 1,2 Každou minutu se v Africe nakazí 10 lidí V některých oblastech Afriky zemře v dohledné době na AIDS více než 1/3 dospělých Pro Afriku je tato choroba nejhorší pohromou od obchodu s otroky Až 30% prevalence HIV u těhotných některých zemí (Svazijsko, Botswana) V chudých zemích - malá informovanost o HIV, jeho šíření - malá dostupnost adekvátní retrovirové terapie péče o nemocné

41

www.aids-hiv.cz

Národní linka pomoci AIDS 800 144444

Virus chřipky = INFLUENZAVIRUS A (lidský, zvířecí) B a C (lidcké) Onemocnění: chřipka ( influenza) Je akutní infekční onemocnění s krátkou inkubační dobou (1-2 dny)- náhlý začátek, vysoká Teplota, příznaky hl. z postižení dolních cest dýchacích. Doch. k destrukci epitelu DC--- často dochází k bakteriálním plicním komplikacím chřipky --- často příčinou smrti. Zdroj- nemocný člověk Přenos- vzdušnou cestou –kapénkami Epidemie- v zimě, hl. typ A Antigenní struktura: V obalu jsou zakotveny antigeny H a N specifické pro kmeny viru. H= hemaglutinin Existoval v podtypech H0,H1,H2 a nyní H3 N= neuraminidáza- také v několika Ag typech Dle těchto Ag se označují typy viru chřipky A: H1N1 do r. 57, H2N2 do r.68, H3N2 dosud Podle nich se připravuje i očkovací látka.

42

Chřipkové viry jsou velmi přizpůsobivé k vlivům zevního prostředí. Důležité jsou změny vlastností antigenních ( hl. u typu A)—každou sezonu se vynoří kmen s poněkud odlišnou antigenní strukturou= tzv. antigenní posuv(drift)— Má význam pro udržení chřipkových virů v populaci, protože At proti původnímu antigenu nechrání. Kromě toho přibližně v desetiletých cyklech dochází k výrazné změně- antigennímu zvratu (shift), kdy se objeví kmen antigenně nový, který pak vyvolá celosvětovou pandemii chřipky.

Prevence: očkování Vakcina obsahuje obalové antigeny typu A a typu B, každoročně obměňované za aktuální varianty.

Lab. Dg.:- přímý průkaz: izolace viru- výtěr nebo výplach nosohltanu se očkuje do amniové dutiny kuřecích zárodků. -nepřímý průkaz:průkaz protilátek-ELISA, KFR

Papilomaviry Neobalené DNA viry Existuje 46 typů lidského papilomaviru. Vyvolávají místní infekce ve vstupní bráně: -různé formy bradavic- vč. genitálních a análních -laryngeální papilom Přenos : --přímým stykem včetně pohlavního --kontaminovanými předměty Lab.dg.: nedokážeme je pěstovat a vyšetření protilátek se v praxi nepoužívá Dourčují se typy: např. typ 16 a 18 jsou spjaty s invazivním karcinomem děložního čípku Připravuje se proti nim vakcína.

Bakteriofágy

= bakteriální viry, napadají živé bakterie.

43

V přírodě jsou velmi rozšířené. Bakteriofág se při své reprodukci adsorbuje na povrch buňky a k tomu je nutná přítomnost specifických receptorů. ( dále reprodukce jako u jiných virů)--Proto lze užít specifické bakteriofágy pro přesnou typizaci bakterií= FAGOTYPIZACE má význam hl. epidemiologický- dříve se používala při přesném dourčení typu Salmonella typhi při epidemiích

Čeleď Herpesviridae--obalené DNA viry

Virus herpes simplex -

lidský herpesvirus 1 a 2 ( = 2 příbuzné antigenní typy)

Typ 1 proniká do těla sliznicí dutiny ústní nebo spojivky Typ 2

--“-- sliznicí genitálu

Ve vstupní bráně se pomnoží a podél nervů se dostává do ganglia trojklanného nervu a do ganglií podél kosti křížové. Buňky ganglií zůstávají perzistentně infikovány.----mluvíme o latentní infekci organismu. Různé zátěže mohou skrytou infekci rozbouřit = virus se v gangliu pomnoží a podél nervů se vyseje do sliznice nebo kůže v okolí původní vstupní brány. = opar Toto se často opakuje . Virus se vylučuje z těla jen během aktivní infekce-z porušených puchýřků, slinami, slzami

Infekce typem 1 : mírná až bezpříznaková nejč. herpes labialis (opar) gingivostomatitida meningoencefalitida Infekce typem 2 : herpes genitalis Aktivace: osluněním, menstruací, úlekem, horečkou…..

44

Po primární infekci vznikají protilátky, ale ty nezabrání přetrvání viru v těle—opakující se opary. Přenos: typ 1: nejč. líbáním typ 2:pohl. stykem, při porodu Lab. Dg.: izolace viru na TK Při encefalitidě- IMF při biopsii z mozku ELISA na průkaz Ag Hladina protilátek- jen u primární infekce Terapie: antivirotika- lokálně nebo celkově ( Zovirax) Ve vývinu je vakcína.

Cytomegalovirus ( CMV ) Do těla dýchacím traktem- generalizace krví Primární infekce bývá většinou inaparentní ( bezpříznaková). Po ní virus přetrvává v buňkách slinných žlaz a ledvinných kanálků. Při velkém oslabení dochází k aktivaci latentní infekce. Průběh infekce:
u imunokompetentních lidí- bezpříznakově nebo jen lehké onem., i únavový syndrom
u imunodeficitních lidí ( HIV, transplantovaní)-pneumonitis, hepatitis
u novorozenců-virus snadno přechází přez placentu—u novorozence postižena játra, CNS, porucha mentálního vývoje,hluchoněmý novorozenec nebo i bez onemocnění- jen vylučuje virus slinami a močí. CMV způsobuje 7% syndromů infekční mononukleózy- postiž. hl. játra Přenos: slinami Lab. Dg.: kultivace na TK protilátky : KFR, IF, ELISA

EB virus ( EBV, virus Epsteinův-Barrové) Zp. infekční mononukleózu

45

Velmi rozšířen, hl. u dětí a ml. dospělých EBV do těla ústy- množení ve slinných žlazách a ve tkáních nosohltanu. Napadá lymfocytyB.

Infekční mononukleóza= angina s krční lymfadenitidou, často bývají postižena i játra

V dětském věku probíhá onemocnění převážně mírně až bezpříznakově, často nebývá diagnostikováno. U nás má asi 2/3 dětí ve věku 15 let specifické protilátky, většinou po prodělané bezpříznakové infekci. V KO: atypické lymfocyty Zvl. u menších dětí může probíhat bezpříznakově.

Přenos: slinami – zvl. líbáním – “ kissis desease” ID: od 4 do 6 týdnů

Lab. dg.: -- virus se nepěstuje na TK
průkaz heterofilních protilátek—IM test:aglutinace koňských krvinek ---OCH test:hemolýza hovězích krvinek

+ se dělají serologické reakce se specifickými Ag EB viru:KFR, ELISA, IF. Tyto reakce potvrdí dg. hl. u dětí, protože heterofilní protilátky u předškolních dětí nemusí být prokazatelné.

Th: dieta jaterní, klid

-

46

47