STABILITA$ PLAK ATEROM
PADA PENYAKTT JAT.ITUItIG KORON ER tsambang hawan Sub Bagian
Kadiologfi
mu penyakitDalam Fekuttas Kedokteran SMF llmu PenyakitDatam RSUq Dr.
! t t:t-jl
!
ucM/ Sadiito
yogyakafta
f ,-. -
ABSTRAK Aterosklerosis merupakan proses yang berjalan sejak masa kanak kanak dan meniadi mafure setelah berpuluh tahun atas pengaruh beberapa faktor risiko. Derajai atau besamya sumbatan aterosklerose disatu sisi menunjukkan derajat aterosklerose, 'disisi lain belum menunjukan ancaman berat terjadinya acufe coronary syndrome,hal yang lebih berpengaruh disjni adalah stabiltidaknya ptak yang terjadi, besar tidtknya kandunga; tipi; datam inti ptak dan domjnan tidaknyajarjngan fibrosa yang manjadi matriksnya. Beberapa-intervensi baik famakologis maupun non farmakologis sangat berpengaruh pada kestabilan plak, terutama kalau dilakukin pada fase yang dini. Kata
kunci: aterosklerosis-rupture- acute coronary syndrcme-foain cell
PENDAHULUAN
Ruptur plak aterosklerosis merupakan salah satu komplikasi pada penderita penyakit
jantung koroner yang seringkali dapat mengakibatkan serangan jantung atau bahkan kematian mendadak pada penderita sebelum sempat dilakukan perawatan ataupun penanganan oleh tenaga medis ditempat kejadian. Telah pula diketahui berbagailaktor risiko yanq merupakan dasar terjadinya proses aterosklerosis dan lelah pula dilakukan prevensj primer pada subyek dengan risiko sedanq maupun tinggi dalam usaha menekan kejadian acute coronary syndromesyang bisa mengancam jiwanya, namun angka kejadian serangan jantung masihjuga tetap tinggidinegara barat pada umumnya dan di lndonesia pada khususnya. Walaupun angka kematian akibatpenyakit kardiovaskular sudah mulai turun dalam 25 tahun belakangan ini, namun penyakitjantung masih merupakan penyebab utama kematian diAmerika Serikat, tercatat 733.834 kematian alau 3'1,6% dari kematian total pada tahun 1996.rDi lndonesia sendiri penyakit kardio-
vaskular juga merupakan penyebab utama kematian, walaupun tidak ada data secara nasional, akan tetapidi pusat rujukan penyakit jantung nasional diJakarta tiap tahun terdapat sekitar 400 - 450 kasus infark miokard akut., Akhjr akhir ini mulai berkembang penelitian penelitian tentang prevensi terhadap kejadian acule coronary syndrcme baik secara pnmer maupun sekonder. Belakangan ini mulai banyak di informasikan obat penurun kadar lemak didalam darah darigolongan statin yang selain untuk menurunkan kadar kholesterol dalam darah ternyata mulaidipercaya sebagai penstabil ateroma sehingga tidak mudah ruptur dan dengan sendirinya akan sangat berguna dalam upaya pencegahan baik primer maupun sekunder terhadap acute corcnary syndrome. Sejauh mana efek protektifdan penekanan kadar lemak dalam darah dan apakah memang mampu mengurangi luas penyumbatan iumen
arteria koronaria yang tersumbat dan penelitian apa saja yang telah dilaporkan dan akhirnya apakah kira kira bisa dipakai di negara kita dalam usaha menekan baik angka mortalitas
13
-Ir
Peftemuan llmiah Tahunan llmu Penyaki Dalam 1999
ataupun morbiditas. Dalam tulisan ini akan dibahas hal hal tersebut diatas dan semoga tulisan inidapat lebih meningkatkan minat kita untuk melakukan penelitian lebih lanjut guna kepentingan kita semua. PEMBAHASAN
Perkembangan ilmu kedokteran dapat memperjelas bahwa pembuluh darah bukan hanya sekedar saluran untuk lewat darah semata, akan tetapi lebih dari itu, pembuluh darah dengan lapisan endotelnya lebih merupakan suatu organ yang amat kompleks yang selalu berhubungan dan berinteraksi dengan unsur unsur di dalam darah tersebut untuk mengatur baik tonus, struktur maupun perkembangan penrbuluh darah tersebut. Telah diketahui endotelium dengan otot polos vaskular tersebut dapat mensintesa dan melepaskan zat vaso aktif yang berguna unluk mengatur dan mempertahankan lonus maupun struktur normalvaskular tersebut.3l Oleh karenanya gangguan didalam lungsi vaskular
tersebut akan berakibat terganggunya keseimbangan antara Yin dan Yang lkeseimbangan antara vasodilator dan vasokonstrikto.: laktor growih promotor dan grcwth inhibitor.s
ATEROSKLEROSIS Proses aterosklerosis merupakan proses yang memakan waktu sampaibertahun tahun. Dan aterosklerosis itu sendiri adalah terjadinya deposisi material lipid, terutama kholesterol, dan pembentukan jaringan fibl:osa. Ada tiqa tipe lesi aterosklerosis yang dikenal, falty sfreak lgoresan lemakl, frbrous p/ague lesi proliferasil dan ateroma flesi komplikasi]. Fatfy
slreak merupakan akumulasi lokal dari
beberapa sel otot polos yang mengandung deposisi lipid pada intima. Proses ini terjadidi aorta sejak anak umur 10 tahun sampai dengan umur 25 tahun terjadi perluasan goresan lemak pada permukaan intima aorta naik dari 10% menjadi 30% - 50%. Kelainan ini
14
cenderung reversible dan akan hilang dengan turunnya kadar koleslerol dalam darah. Plak fi brosa merupakan kelainan proliferatif dirnana lesi ini mulai menonjol di atas permukaan intima. Kalau pada fafty streak hanya sel otot polos yang terdeposisi Iipid dalam bentuk terutama kolesterol dan esternya, maka pada lesi proliferatif [plak fibrosa] ini ditambah dengan jaringan kolagen, elastik dan proteoglikan. Dahulu diperkirakan bahwa fatfy streak merupakan prekursor dari plak flbrosa tetapi ada juga pandangan bahwa kedua proses tersebul tidak berhubungan. Ateroma lesi komplikasil merupakan plak fibrosa yang mengalami perdarahan. kalsifikasi trombosis intramural. Aterosklerosis fokal khas dengan adanya 3 fenornena yaitu proliferasi sel otot polos, deposisi lipid baik ekstra ataupun intraselular dan akumulasi matriks ekstraselularyang mengandung kolagen, elastik dan proleoglikan. Patogenesis aterosklerosis birkan me-rupakan proses yang sederhana, patofisiologi ini telah ditelitisejak awalabad '19 dengan adanya teori yang saling kontradiksidari Von Rokitanski
dan Virchow. Teori perkembangan aterosklerosis ini makin berkembang dengan perkembangan ilmu kedokteran. Peranan lipoprotein yang bersifat alerogenik loxidized LDL1 yang mampu menyebabkan perubahan bentuk
monosit/makrofag menjadi toam se//s lsel busal telah pula diketahui sebagai asal dari fatty
sfreak. Dalam perkembangannya lbertahun tahunl bisa terjadi akumulasi lipid, iaringan pengikat protein dan proliferasi beberapa tipe sel. Fase perkembangan yang akut dapat berakibat manifestasi yang serius dari alerosklerosis. Manifestasi ini biasanya umumnya disebabkan oleh terjadinya fisur dan rupturdari plak. Kejadian ini biasanya terjadi pada plak yang muda, kaya dengan kandungan lipid dan makrofag serta sedikit kandungan iaringan fibrosanya. Risiko lerbesar dari ruptur dari plak adalah terbentuknya trombus dengan segala konsekuensi seriusnya. Sehingga plak yang
Bamhang hawan
labil, fragil sampai dengan komplikasinya sangat mempengaruhi prognosa penderila Menurut Badimon6 ada t halyang terlibat dalam proses aterosklercsis : f. iniury vascu' /a/endotel,2. akumulasi dan masuknya lipoprotein plasma dalam intima, mobilisasi rnonosit/makrofag dalam intima, pembentukan radikalbebas oleh selotot polos, makrofag dan
endotel, modifikasi tipoprotein oksidatif oleh radikal bebas menghasilkan oxLDL dan Lplal, pembentukan sel busa oleh makrofag scav-
enger akibal pengambilan oxLDL yang iJerlebihan. nekrose sel busa akibat sitotiksik
oxLDL [proses ini membentuk inti lipid
ekstraselular dan merupakan transisi dari lesi
rcversible ke lesi yang kurang reversible,
migrasi dan proliferasi sel sel otot polos dalam intima atas pengaruh p/afeleldeived groMh
factor, ruptur dari plak pada daerah dimana balyak n'engandung makrofag Ruplur ini dipermudah oleh pelepasan enzim proteolitik [metalloprotease] oleh makrofag yang akan mengakibatkan terjadinya trombus mural dan
ini akan mengkibatkan progresi dari plak
tersebLrt.
Denqan demikian disamping pengawasan
'
Stabilitas Plak pada Pen)/akit Jantung Koroner
yanq akhirnya mengakibatkan iskemia Namun
demikian akhir-akhir ini diperkirakan bahwa prog..esi dari aterosklerosis tersebut tidak linier, sering sekali terjadi kejutan mendadak yang mengakibatkan progresi yang cepat dari lesi koroner tersebut. bahkan bisa mendadak terjadi penyurnbatan total ataupun hampir total. Hal ini kebanyakan disebabkan oleh trom-
bosis yang merupakan komplikasi dari aterosklerosis tersebut. Beberapa otopsi, studi
angiographi dan angioskopi menunjukkan bahwa kebanyakan kelainan yang berakibat fatal tersebut akibat trombosis koroner yang terjadi baik pada tempat rupturnya plak tersebut [60% -80%]atau didaerah permukaan endotelial yang alami erosi l2OV, - 4Oo/"1 Walaupun lesi stenosis yang berat dengan berjalannya \/aktu akan ber akibat akhinya menjadi obstruksi toial, namun demikian kejaclian akut koroner sindrom 60V" - 7oo/. teriadi pada nrerehc dangan aleroskletosis yang ringar sampai sedang. Sangat mungkin perutlahan mendadak dari stenosis yang ringan yang lalu mendadak terjadioklusitotal sislemkolateralyano biasanyasudahterbentuk
dan pengobatan terhadap faktor risiko, dalam
pada stenosis yang berat disini belum sempat
hal alerosklerosis telah terjadi, maka sedapat mungkin plak iersebut terutama mengandung iarinqan pengikat yang banyak lstabil] dan dihindari terjadinya plak dengan konsentrasi kolesterol yang tinggi ltidak stabil] dan kalau plak itu sudah stabil, bagaimana usaha kita untuk mengurangi obstruksi koroner yang
terbentuk sehingga lrrenirrbulkan nekrosis
sudah tFrjaoilFlsebul
miokard akui-7
Untuk itu sangat penting artinya untuk mengenal plak yang dalam keadaan tidak stabil
atau mudah ruptur. Biasanya plak tersebut mempunyai inti lemak yang besar dan lunak, kapsula fibrosanya tipis, adanya infiltrasi aktif dari sel sel radang ke dalam plak dan kapsula
RUPTUR PLAK DAN TROMBOSIS KORONER
fibrosa, ban.vaknya neovaskularisasi di dalam plak.
Sudah sejak lama diperkirakan bahwa mekanisme patofisiologi utama penyebab ber oaqai sindrom koroner pada aterosklerosis adalah progresinya secara pelan pelan
Plak aterosklerosis yanq maftire terdiri dari
obstruksi lLlmen artefi koronaria oleh plak yang menqakibatkan makin kecilnya lumen tersebut
2 komponen. inii yang kaya lipid dan matriks ekstraselular yang mengandung kolagen dan protein. Makin dominan makiks ekstraselular makin stabil plak tersebut.
15
'.
--
Peftenuan miah Tahunan llmu Penyakil Dalan 1999
PENCEGAHAN DAN REGRESI ATERO. SKLEROSIS
pada phase awal proses alerosklerosls, sedangkan efek protektitnya pada stadium
Banyak penelitian telah dilakukan dalam hal bagaimana mengelola penderita penyakit jantung koroner. baikdalam hal prevensi primer maupun sekunder.
lebih lanjut ldengan telah terbentuknya matriks dan nekrosis senirall ternyata sangat rendah.
Penyekat kalsium, dalam pengobatan hipertensi pernah terjadi kontroversi pengaruhnya terhadap penderita penyakit jantung koroner. Psaty dkk3 pernah melaporkan kenaikan insidensi infark miokard. Hal ini didukung oleh Furberg dkke yang menerangkan efek penyekat kalsium sebagai inolropik negatif" proaritmia, prohemoragik, proiskemia lewat steal phenomenon bahkan pada jenis yang shoft-acting secara refleksi akan memacu aktivitas simpatis yang secara teoritis dapat mempermudah terjadinya ruptur plak. Sebaliknya Braun dkklo mendapatkan pada coho study dati 11575 penderila dengan penyakit jantung koroner yang diikuti selama lebih dari 3 tahun, temyata tak ada kenaikan risiko mortalitas pada mereka yang memakai dibandingkan denqan yang tidak memakaipenyekat kalsium [diltiazem, verapamil, shod-aclirg nifedipinl. Pada laporan pertama dati Studilntemational Nifedipine T al on Antiaterosclerotic Iherapy !NTACT]lr' didapatkan nifedipine menurunkan lesi baru pada arteria koronaria. Hal ini sangat mungkin disebabkan oleh interaksi nifedipine pada mekanisme awal selular. lni suatu kejadian dimana anti hipertensi
dapat mempengaruhi perkembangan aterosklerosis di koroner. Hal yang sama juga dilaporkan oleh Waters dkk,1'?namun demikian
keduanya kurang be.efek terhadap aterosklerosis yang telah terjadi, sehingga peranan kalsium antagonis disini lebih pada pencegahannya pada awal proses aterosklerosis dan
bukan pada aterosklerosis yang sudah terbentuk lanjut. Kalsium antagonis berpengaruh pada interaksi selular dari sel sel endotelium, sel sei otot polos, monosit dan trombosit yang memainkan peranan utama 16
Pada beberapa tahun yang Ialu, telah dilakukan evaluasi serial trial angiographi dari efek penurunan lemak atau modifikasi gaya hidup ternyata sangat nyata terjadi perbaikannya dengan menurunnya insidensi kejadian klinis aterotrombotik dibandingkan dengan hanya sedikil perubahan akan derajal stenosis koroner Jadi disini ternyata kejadian ktinis aterotrombotik ini lebih ke arah perubahan biologiplakdan bukan pada besarnya ataupun beratnya derajat stenosis koroner. Stabilitas plak inibisa dicapaidengan cara menurunkan kandungan lemakdalam plak, menurunkan isi sel radang dan aktivitasnya dalam plak, memperbaiki fungsi endotel yang terganggu,
atau merubah keseimbangan trombotiktrombolitik dalam sirkulasi. Jadi kestabilan ptak akan mengurangi kepekaan plak untuk ruptur atau mengalami reaksi trombotik. Sehinqqa sasaran kita sekarang lebih kearah perubahan biologis plak dan bukan pada besar atau derajat alerosklerosis.r3 Oleh karena itu selain intervensilipid, guna pencegahan terjadinya plak yang tidak stabil bisa juga dilakukan dengan intervensi non lipid,
diantaranya tindakan yang menlperbaiki disfungsi endotel dan menurunkan keadaan protrombotik, termasuk pemberian penyekat angiotensin-conveding enzyme, penyekal beta, eskogen, anli oksidan dan menghentikan kebiasaan merokok. KESIMPULAN
Besar ataupun derajal aterosklerosis walaupun merupakan pertanda lanjutnya penyakitjantung koroner, namun kestabilan dari plak ternyata lebih menentukan terjadi atau tidaknya komplikasi ruptumya plakyang secara klinis berupa acute corcnary syndrome.
Banbang
lrawan
Slabiltas PIak pada Penyakil Jantung Korcnet
Beberapa tindakan baik farmakologis maupun non farmakologis harus dilakukan
Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. C,irculalbn 1995: 92: 657 - 671..
dalam usaha penstabilan plak athrerosklerosis.
Bt, Heckhert SR, Koepsell TD, Siscovick DS, Raghunalhan fE Weiss NS. RosendaalFR, Lemaitre RN, Smith NL, Wahl PW Therisk ofmyocardial infarclion associated with anti hyperlensrve drug lheraprcs Psaty
Pentingnya usaha perbaikan fungsi endotelium pada mereka dengan faktor risiko
yang diperkirakan lelah tetjadi distungsi endotel, mengingat semua kelainan ini berasaldari sel ini.
JAMA 1995'. 27 4 : 820 - 625 . Furberg CD, Psaly MP. Meyer JV. Nifedipine: Dose related increase in morlalily in patients
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
wilh coronary hearl drsease. Citculalion
Smitb JK, Dykes R, Douglas, JE, Krishnaswamy G, Berk S. Long-lerm exercise and aterogenic activily of blood mononuclear cells in persons al risk ofdeveloping aschemic hearl disease JAMA 1999t281 1722- 1727. Karo SK. Pharmacolhe€py for acule myocardial infarction. The importance of early stalin iniliation. ln: Harimurti GM, Kaligis RWM, Budiono B,Iobing DPL, Lubiantoro u, editors. l\rulli modality vascular assessment and managemenl- Proceed,hgs of the 8th Cardiology lJpdale and 2nd InteNentional Cadblogy,l$g Apil 22.lndonesian Hearl Association , 1gg9:
1995:92:1326- 1331 10
Calcirnn antaEonis and mortalily in palienls wilh cormary ariery disease: a cjohort sludy of 1 1 575
palienls. J 11
Luscher TF. Barton M. Biology of the endolelium. Clin Cardiol 1997;20lsuppl lll:
ll-3
|-17.
5 6.
Dijkhorst OeiLT,RabelinkTJ- Endotelialtunc-
Lichtlen PR, Hugenhollz PG. Ralflenbeul W. Retardalion of angiographic progression of coro nary artery disease by nifedipine,. Results of
335:110S-1113. 12.
-
Harrison DG. Endolelial function and oxidant slress. C/i, Cardiol 1997;20 [Suppl lll: ll'11 -
i28:7 Il
lhe lnlernational Nifediprne Trial o[ Anli
Waters D, LesperanceJ, Francetich M. A conlrolted clinical hial to assess Ihe effect ol cal-
cium channel blocker on the progression of coronary alerosclerosig Citculalion 1990 :82: 1940 - t953.
-10.
4.
An CollCaKlioi 1996
aterosclerotic Therapy I NTACTI. Lancel I 990;
74 - 78..
3.
Braun S, BoykoV, Behar S, Reicher-Reiss H, Shotan A, SchlesingerZ, Rosenfeld T, Palant A, Fdedensohn A, Laniado S, Goldbourt 1,.
13
Shah PK. Patophysiology ofplaque rupture and the concept of plaque slabililation. Cardlol Crit
1996:14:17 -29
lion and acute renal failure. J Cardiovasc Phamacol 1997 ,3O lsuppl 3l: S27 S34.
Badimon JJ, FusterV, ChesebroJH, Badimon, L. Coronaryaterosclerosis, a multifactorial dis-
ease. Circulalion 1993:87 lsuppl ll], 3 - 6.
17
