Sürgısségi protokollok II.
Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
2009. május 7.
2
TARTALOM
1. Újszülöttkori görcsös állapotok Dr. Balogh Lídia
3
2. Az asthmás roham kezelése Dr. Póder György
7
3. Gyermek-pszichiátriai akut ellátás Dr. Pászthy Bea
11
4. Húgyúti infekciók Dr. Szabó Attila
17
5. A frissen érkezett diabeteszes beteg kezelésének megindítása Dr. Körner Anna
25
3
1. Újszülöttkori görcsök Dr. Balogh Lídia Újszülöttkori görcsök fogalma Központi idegrendszeri funkciók paroxizmális kóros állapotváltozásai. Klinikailag: viselkedésbeli motoros vegetatív tünetekkel járhat.
Újszülöttkori görcsök megjelenése Görcs és EEG eltérés Görcs, melyet nem kisér ictalis epileptifom EEG eltérés Kóros EEG görcsjelenségek nélkül
Újszülöttkori görcsök okai
Kortikális gátlás nélküli agytörzsi vagy gerincvelıi motoros tünetek Mielinizációs hiány Kezdetleges gátló folyamatok Gyenge féltekék közötti összeköttetés Fejlett környezeti gátlás
Újszülöttkori görcsök gyakorisága és tünettana Gyakoriság: éretteknél: 0,5% koráknál : 20% Tünettan:
ismétlıdı sztereotíp jelleg status epileptikus alternáló, migráló
Újszülöttkori görcsök fajtái Subtilis vagy infraklinikus rohamok:repetitív. sztereotíp,paroxizmális Klinikai rohamok: 1/ klónusos fokális vagy multifokális: megtartott tudat, lassú, ritmusos rángás, kóros EEG 2/ tónusos rohamok: fokális (EEG eltéréssel) generalizált (EEG eltérés nélkül, fıleg koráknál) 3/ mioklónusos rohamok
4
Újszülöttkori görcsök diagnosztikája
Etiológia tisztázása Többcsatornás EEG, EEG video Koponya UH, MRI vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok:szérum elektrolit,CRP, vc, pH, bicarbonát, ammónia, laktát/piruvát,Tandem, TORCH,molekuláris genetika, neurometabólikus vizsgálatok
Újszülöttkori görcsök differenciál diagnosztikája
Görcsöt utánzó nem epilepsziás mozgásminta Trémor Apnoék(centrális, obstruktív, affekt) Anyagcsere betegségek
Újszülöttkori görcsök etiológiája Hipoxiás-isémiás enkefalopátia(görcsök2/3-a) 24 órán belül jelentkezik bármely rohamforma lehetséges terápiára nehezen reagál Idegrendszeri infekció intra-, peri-, posztnatális, bakteriális (Streptococcus B 5. életnaptól), virális Veleszületett kp.-i idegrendszeri fejlıdési rendellenességek Cerebrovaszkuláris szindromák intraventrikuláris,szubarahnoidális vérzések érfejlıdési rendellenességek, szinusztrombózis Metabólikus zavarok B6 dependens görcsök Anyai kábítószer, gyógyszer megvonás
5
Periventrikuláris intraventrikuláris vérzés
I. Germinális mátrix v. subependimális vérzés
II. Kamrába törı
III. Kamrát kitöltı
IV. Állományt is károsító
ÚJSZÜLÖTTKORI EPILEPSZIA SZINDROMÁK (3. naptól-néhány hónapig) Benignus familiáris görcs (♂ ›♀ ) AD öröklésmenet( kromoszóma 20q )35 ismert mutació. 2-ik életnaptól klónusok vagy apnoék ‹ 1 perc. Pozitív familiaris anamnesis. Normális intellektus. Feszültség függı K-csatornák mutaciója miatt a neuron membrán abnormális repolarizációja Korai mioklónus epileptiform enkefalopatia Ohtahara szindroma (progresszív idegrendszeri károsodás)
Újszülöttkori görcsök terápiája Oki terápia: elektrolit, cukor pótlás, légzés-keringés támogatás, idegsebészet stb. Gyógyszeres terápia: Fenobarbitál: telítı dózis:20mg/kg iv. (ismételhetı 15 percen belül) fenntartó dózis: 2,5-5mg/kg/nap Fenitoin : telítı dózis 20mg/kg iv.30percen át fenntartó dózis: 2,5-5mg/kg/nap (2 részben)
6
Újszülöttkori görcsök terápiája Klonazepám: telítı dózis: 100µg/kg iv. fenntartó dózis: 10-60µg/kg/ó inf. Paraldehid: 0,3ml/kg rektálisan ( intermittálva ) B6 vitamin Karbamazepin: 7-23mg/kg/ nap Terápia idıtartama: (ha a beteg neurológiailag ép) általában 5 nap többnyire 3 hét ritkán 3 hónap
7
2. Asztmás roham kezelése Dr. Póder György Korábbi állásfoglalások • • • •
GINA 1998. (Global Initiative for Asthma) GINA 2006.- mindkettı felnıtt és gyerek PRACTALL 2008. (Practical Asthma) gyermekkori asztma kérdései Fenti nemzetközi ajánlások - consensusok, - mellett születtek meg a nemzeti ajánlások, így a hazai is.
Az asztma definíciója •
A légutak krónikus gyulladásos betegsége: a folyamat létrehozásában számos sejt és sejtelem játszik szerepet (hízó-, eosinofil- és T-ly-sejtek, többféle citokin). Az érzékenységet mutató egyénekben ismétlıdı nehézlégzéses epizód, légzési zavar, mellkasi szorító érzés lép fel köhögéssel, fıként éjjel, v. korán reggel. Változó mértékő légáramlás beszőkülés észlelhetı. Ezek részben spontán, részben kezelés hatására szőnnek. A gyulladás okozta légúti túlérzékenység külsı ingerek (allergén, fizikai terhelés), ill. vírus infekciók hatására alakul ki. (Hazai gyermekpulmonológus állásfoglalás 2008.)
Ismert tények asztmáról • • •
Gyakoriság: 1-30% között, Magyarországon 2% körül Emelkedés 70-80-s években, majd egyes országokban mérséklıdés. Kezelési cél: a normálishoz lehetséges legközelebb álló életvitel elérése.
Kezelés • • • •
Akut roham kezelése Tünetek felismerése és értékelése, Legszükségesebb vizsgálatok, Maga a gyógyszeres kezelés megkezdése: otthon, rendelıben, kórházban.
• • • • •
Tartós kezelés Kivizsgálásban nyert adatok alapján kiváltó okok távoltartása (elimináció), Súlyosságtól függıen (ajánlások) tartós gyógyszerelés beállítása, Rendszeres ellenırzés (tüneti napló, légzésfunkció), Oktatás
Akut roham tünetei • • • • •
Zihálás (wheeze) Köhögés Nehézlégzés (kilégzési dyspnoe, tachypnoe). Fizikális vizsgálattal: hyperinfláció jelei, sípolás-bugás Súlyos rohamban halk légzési hang!!!
8
Roham kezelése otthon •
Figyelni „beharangozó” tünetekre, csúcsáramlás (PEF) csökkenı értékére!
•
Gyors és rövid hatású β2 agonista 2 szipp., 10-15 perc múlva ismételni, majd akár 34x is (salbutamol-Ventolin, Berotec), ill. kombinált készítmény – budesonid+formoterol, Symbicort-, ha ezt használ profilaxisra. (ipratropium bromidAtrovent, Berodual, szteroid p.o.?, aminophyllin?)
•
Ha az állapot nem rendezıdik → orvoshoz
Egyéb lehetıség •
Izraeli szerzık 5 hó és 5 év közötti asztmás gyermekek akut ellátásában: 1.enyhe rohamban 4 napos fluticasone, v. budesonide (125, ill 200 µg)+β2-agonista 2. középsúlyos: 8 napos fenti kezelés. Követés 2 hónap, mindkét csoportban jó válasz (87, ill.85 %), tünetmentesség 4-5 hétig. Volovitz és mtsai.2008. J. Asthma
És ha nem reagál a beteg? • •
Oka lehet: életkor, súlyosság, környezeti hatás és genetikai ok. Génpolymorphismus: kromoszóma 5q karján β2 –adrenoceptor gén (413 aminosav), itt aminosav-csere (16, 27, 34, 164 helyen) fennállása a népesség 1-2%ában, ez asztmásokban manifesztálódik a β-receptor mőködésben, mintegy „downregulation”-t eredményez, azaz csökken a válasz β2-agonista adására. Martin és mtsai. 2008. J. Asthma
Roham kezelése rendelıben, kórházban • •
•
Beteg állapotának megítélése: légzésszám (>30/min), cyanosis, testhelyzet, beszéd (folyamatos, szaggatott, elhaló). Ha van: FEV1, v. PEF, ill. O2 szaturáció mérés Enyhe kell >80% >95% Közepes 60-80% 90-95% Súlyos <60% <90%, Gyors, rövid anamnézis (mit kapott, folyamatos kezelés, kiváltó ok, ételallergia stb.) és kardiopulm. vizsgálat.
Roham kezelése rendelıben, kórházban • •
Ha nem kapott β2 agonistát, ill. keveset: ismételni, ill. térfogat-növelı eszközzel, v. porlasztott formában (Ventolin, Berotec oldatból 0,1 ml/10 kg) Ha kapott elég β2 agonistát: ipratropium bromid-Atrovent 2-4 szipp. (porlasztóból 10 cs. <6év, 20 cs. 6-12 év, 40 cs. >12 év), Vénát biztosítani !!!
9 • • • • • • • • • • • • •
Szükség, ill. lehetıség esetén: Atrovent, ill. porlasztott formák. Szteroid profilaxis esetén 2x-es adagban ismétlés, (figyelem! Symbicortban gyors hatású formoterol van!), ill., p.o. szteroid? Szteroid inhalatív, ill. i.v. 1 mg/kg,,, Cyanosis, hypoxia esetén 40% O2 (maszk, orr-eszköz), Aminophyllin i.v. bolus (3-5 mg/kg, lassan!), ill. perfuzorral 0,5 (<1 év)-1 (>1 év) mg/kg/óra (8-24 óra), Monitorozás (O2, pulzus, vérszint, ionok) Hypokalaemia léphet fel! Továbbra sem javuló, hypoxia (O2 sat. <60%), tachy-dyspnoe esetén: Szteroid i.v. ismétlése, O2 folyamatosan, i.v., ill. s.c. β2 agonista: terbutalin (Bricanyl) 1-3 µg/kg/perc perfuzorral (amp: 0,5 mg/ml), ekg és elızı kontroll, Nyugtatás csak klorálhidrát (?!), Intubálás, gépi lélegeztetés.
Egyéb lehetıség •
Magnézium kezelésrıl: kezelésre nem reagáló rohamban MgSO4 adható i.v. 2,0 g (lassú infúzió, 0,40 mmol/min). GINA nem ajánlja, de nem ellenzi. (Mg szerepe: neuromuscularis ingerlékenység, simaizom, sejtmetabolizmus – fehérje és nukleinsavak-, Ca transzport, stb).
Új készítmények • • •
Ma már az MDI, hajtógázas készítmények mind hydro-fluoro-carbon-nal mőködnek, Hosszú hatású β2 agonista (LABA):formoterol (Oxys, turboh., Foradil inhal. kapsz.), bambuterol (Bambec tbl), salmeterol (Serevent spray, rotadisk), Igen hosszú hatású β2 agonista (VLABA) : indacaterol spray, napi 1x 200-400 µg, egyebek kidolgozás közben.
Roham közben ne adjunk • • • • •
Antihisztamint, Köptetıt, Ca-t, Köhögés csillapitót (Sedotussin, stb), Egyéb nyugtatót.
Súlyos asthma és mortalitás • • • • •
Svájc (1996) 1990-s évek 250/év összmortalitás. Új Zeeland 1980-s évek 2,5x nagyobb mortalitás, mint UK-ban (5-14 évesek). Finno.(2001) 1990-s évek kh-i beutalás oka fertızés 61%, ITO-ra 10% az átlag 3,6 éves korúak között. Izrael (2002)1990-s évek kh-i felvétel 1. epizód 3%, ismételt epizód 25%, ebbıl ITOra 15%. Csak 60% kapott profilaxist! USA (2008.) 288 asztmás gyermek ambuláns, ill. kh-i ellátása, ebbıl 72 ITO-n, szignif. több (3,3x) ételallergiás! Risk faktor.
10 •
• •
UK (2008.) 11 éves lány asztma, rhin.all., ekzema, polyallergia (mogyoró, állati szır is), Quincke oedema. Th: kromoglikát, budesonide, többször p.o. szteroid. Ködös napon ló közelében volt. Klinikánkon 2008-ban ITO-n nem kezeltünk asztmás gyermeket. Összefoglalva: fontos a hatékony megelızı kezelés, a roham esetére szóló ellátási javaslat, a rendszeres ellenırzés és oktatás.
11
3. Gyermekpszichiátriai sürgısség Dr. Pászthy Bea Pszichiátriai sürgısség fogalma az ellátásban Biológiai és/vagy pszichológiai beavatkozások, melyek célja a veszélyeztetı állapot, az azt kialakító tünetek megszőntetése, a beteg állapotának stabilizálása, a szükséges terápiákra való elıkészítése, a terápiás kapcsolat megalapozása.
Általános szempontok
Gyakoriság: népbetegség szintjén Ellátandók száma-ellátottak száma Nemzetközi és hazai adatok is: változtatás a hagyományos formán Hogyan? Átfogó és koordinált szolgáltatási rendszer
Gyermekpszichiátriai sürgısség jellemzı adatai: Több lány, mint fiú a sürgısség az öngyilkossági magatartással és fizikai erıszakkal van leginkább összefüggésben Diagnózisként alkalmazkodási/emocionális zavar a leggyakoribb 25-35% valójában nem sürgısségi A SOK „FELESLEGES” VALÓJÁBAN ELLÁTÁSI HIÁNYT TAKAR!
A pszichiátriai sürgısségi „eset” Bármely életkorban Bármely testi és/vagy lelki alapbetegség talaján Gyakoriság szempontjából: *Életet veszélyeztetı állapotok: szuicídium, fizikális bántalmazás *Pszichiátriai betegségek: pszichózis, mánia, depresszió, pszichotikus szintek, akut trauma
Testi mőködések zavarai következtében Anyagcsere, keringési, agyi oxigenizációs, hormonális diszfunkció, folyadék, ionháztartás felborulása, fertızı, gyulladásos folyamatok, daganatos betegségek, sérülések Organikus pszichoszindrómák: delírium, tudatzavar,±rövid, epizodikus zajlásban Szomatikus osztály-pszichiátriai konzílium
12
Pszichiátriai betegségek
Szkizofrénia spektrum Hangulati zavarok Súlyos szorongásos rendellenességek Súlyos étkezési zavarok Alkalmazkodási és magatartászavarok Pervazív zavarok
Szkizofrénia spektrum Gyermekkorban ritka Pozitív tünetek: érzékcsalódások, téveszmék… Negatív tünetek: alaki gondolkodási zavarok, elzárkózás, visszahúzódás, önmaga elhanyagolása Prodroma: azonosítani, monitorizálni, kezelni
Hangulati zavarok Jóval gyakoribbak, mint gondolnánk Bipoláris-mánia: felgyorsultság, hangulati emelkedettség±, csökkent alvás, étvágy Bipoláris-depresszió: pszichomotoros retardáció ritka, nyomott hangulat, alvás-, étvágyzavar Szuicid veszélyeztetettség legfıképpen depressziónál
Szorongásos rendellenességek
Szeparációs szorongás fıleg iskola elıtti idıszakban Pánik zavar: kis iskolás kortól, szomatikus betegség gyanúját keltheti OCD: idınként oppozícióval társul, család benne lehet a rituálékban, sch.diff.dg. PTSD: heves szorongás, trauma ismétlıdés
Táplálkozási magatartás zavarai Anorexia: egyre fiatalabb életkorban, testképzavar, perfekcionizmus, testedzés, családi viszonylatok Bulímia: túlevés, hánytatás, anorexiás idıszak elızheti meg Súlyos esetben szomatikus ellátó osztályon (endokrin, metabolikus elváltozások)
Evészavarok (AN,BN)
fáradékonyság szédülés kollaptiform rosszullétek evés utáni teltségérzet retrosternális fájdalom hasi fájdalom székrekedés iskolai teljesítményromlás jelentıs hangulatingadozások
13
Az anorexia nervosa szomatikus szövıdményei Rövidtávú (vitális kockázat) 1. kardiológiai zavarok 2. só-vízháztartásbeli eltérések 3. újratáplálási szindróma Hosszútávú (krónikus állapotok) 1. osteopenia 2.. hossznövekedésbeli elmaradás
Só-vízháztartásbeli eltérések
hypernatraemia hyponatraemia hypokalaemia Hypophosphataemia Újratáplálásnál vigyázni kell!
Laborvizsgálat
Újratáplálási szindróma elsısorban felnıtt AN betegekrıl származó leírásokból ismert a tartós éhezés után megkezdett táplálás átmeneti, de életet veszélyeztetı sóvízháztartási kilengéseket okoz iatrogénia nagyfokú vitális kockázat
Újratáplálási szindróma éhezés → hypophosphataemia Újratáplálás → P az EC térbıl az IC térbe (i.v és p.o) ↓ mélyül a P hiány (1. hét) ↓ szívelégtelenség, izomgyengeség, halál SZOROS KÓRHÁZI MONITOROZÁS 10 dkg/nap gyarapodás
Alkalmazkodási és magatartási zavarok Alkalmazkodási zavar: alapvetı változás a mindennapi életben, heves érzelmi, indulati reakciók Magatartási zavarok: erıszakos és irányíthatatlan viselkedés, csavargás, deviáns csoporthoz csapódás Osztályos idıszak minimális!
14
Pervazív zavarok (autizmus) Másodlagosan kialakuló állapotok, heves indulati reakciók, önsértések Enyhébb estekben serdülı korban depresszió kialakulása gyakori Speciális intézmények hiánya
Gyakorlatban….
Agitált gyermek megnyugtatása nem farmakológiai eszközökkel
Mutatkozz be, mondd el, ki vagy Használj egyszerő nyelvezetet, beszélj lágy hangon, lassú mozdulatokkal Magyarázd el, mi fog történni a vizsgálóban Környezeti zajokat, kívülállók számát csökkentsd Törékeny tárgyakat távolítsd el Kínálj valamit enni, inni Erısítsd meg, azért vagy itt, hogy vigyázz rá Figyelj, légy együttérzı Tisztázd, mik a céljai, mi van viselkedése hátterében Próbáld megnyerni együttmőködését Találj ki dolgokat, amik kontrollálhatók számára Hagyj mozgásteret, ha lehetséges Tereld el a figyelmét Vonj be egyéb szakmai segítséget (pszichológus, nıvér/ápoló, szociális munkás) Ne vedd személyes sértésnek magatartását!
Farmakológiai eszközök Ha a megnyugtatás egyéb módjai eredménytelenek, vagy nem megfelelıek Ha orvosilag nem kontraindikált Ha a beteg, vagy a személyzet biztonsága szükségessé teszi
15
Soha nem alkalmazhatók gyógyszerek Büntetésbıl Kényelmi szempontok által vezérelve Adekvát személyzet/ápolás helyett Hatásosabb, megfelelı kezelés helyett
Farmakológiai eszközök Gyermekpszichiátriai sürgısségi gyógyszerek használata Benzodiazepin 71% Haloperidol 46% Újabban risperidon Szed a gyermek gyógyszert? (mérgezést kizárni) ha szed:napi dózis 25-50%-át kaphatja Tünetspecifikus terápia: szorongás: clonazepam, diazepam pszichózis: haloperidol, risperidon kontrollvesztés: haloperidol,risperidon Elsı sorban per os Hatásosság: po risperidon = im haloperidol Tmax: po risperidon
Agitációban általánosan alkalmazható Po. risperidon (1 ,2 mg tbl. 1mg/ml sol) dózis: 0,25-2mg. Po.im.iv.lassú clonazepam (0,5 mg, 2mg tbl,1mg inj.) dózis: 0,05mg/kg/dózis, max 2mg Po.im.haloperidol (0,2%csepp,1,5mg tbl,5mg inj. ) dózis: 0,025-0,075mg/kg/dózis max 5 mg
Öngyilkosság Serdülıkorban a 2. leggyakoribb halál ok Többnyire figyelemfelhívás Nehéz helyzetbıl menekülésvágy Tehetetlenség érzés Gyakoriság: öngyilkossági gondolat: 24% terv: 17% kísérlet: 8% orvosi ellátást igényelt: 2,6% befejezett öngyilkosság: fiúk: 14 százezrelék lányok: 3 százezrelék
16
Öngyilkossági kockázat felmérés Kérdések a szülıkhöz
Történt-e a családban vagy az életmódjukban változás? Mostanában milyenek a gyermek érzelmi reakciói? Volt-e közeli veszteség élménye? Említette-e, hogy jobb lenne meghalni? Próbált-e már kárt tenni önmagában?
Öngyilkossági kockázat felmérés Kérdések a gyerekhez Mindenki idınként szomorú vagy haragos. Hogy állsz te ezzel? Voltál-e már úgy kikészülve, hogy eleged volt az életbıl és meg akartál halni? Tettél-e olyasmit, amivel kárt tehettél volna magadban vagy akár meg is ölhetted volna magadat?
Öngyilkosság prevenció Krízis intervenció: „itt és most”- ra koncentrál mi a kiváltó esemény mik a kísérı érzelmek milyen megoldások lehetségesek Szerzıdés Gyógyszer, fegyver elzárás Gyermekpszichiátriai ellátás
Szupportív terápia Felvilágosítás – tünetek, okok, lefolyás, kezelés Biztatás: a reménytelenség csökkentése – kontroll érzet visszaadás Útmutatás, specifikus tanácsok: Kedvelt aktivitás Közös beszélgetés, tevékenység másokkal Segítés másoknak Döntési stratégia
17
4. Húgyúti infekciók és kezelésük Dr. Szabó Attila Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)? Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.
Milyen gyakori a húgyúti infekció? • • •
lányok 5 %-a, fiúk 1 %-a az adoleszcens korig legalább egyszer megbetegszik UTIban egy éves kor alatt a fiúk aránya nagyobb recidíva a lányok 50 %-ában alakul ki, míg fiúknál az elsı életév után a recidíva ritka
Mi lehet a következménye? • • • •
Semmi Vesefibrózis Hypertonia Krónikus veseelégtelenség
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: • cystitis (alsó húgyúti fertızés) • acut pyelonephritis (parenchymas fertızés, felsı húgyúti fertızés) Speciális formák: • aszimptomatikus bakteriuria • vulvovaginitisszel kombinált cystitis • haemorrhagiás cystitis • prostatitis, orchitis, epididimitis
Tünetek? • • • • • •
Aszimptomás bakteriuria: nincs klinikai tünete. Cystitis: pollakisuria, dysuria, vizelet inkontinenciával vagy anélkül. Láz és általános tünetek hiányoznak. Haemorrhagias cystitis: mint cystitisnél leírtak. Dominál a haematuria, amely makroszkópos is lehet. Pyelonephritis: láz, hányás, hasfájás (elsısorban, de nem kizárólagosan a vesetájékon), rossz általános állapot. Kombinálódhat a cystitis tünettanával is. Egy éves kor alatt a pyelonephritis szepszis formájában jelentkezhet. A recidívák gyakran tünetszegényebbek, mint az elsı manifesztáció.
18
Pyelonephritis tünetei (korspecifikusak)
• 1 hónap alatt szepszis részjelenségeként • 1 hó - 2 év között súlymegállás, “fogzási láz”, • Ismeretlen eredető láz • 2 év - 5 év hasfájás, hányás, fogyás • 5 év derékfájás Aszimptomás bakteriuria diagnózisa •
A diagnózis véletlen vagy szőrıvizsgálat eredménye. A steril körülmények között nyert vizelet ismételt mikrobiológiai vizsgálata igazolja. 3-6 havonta kontrol.
Haemorrhagias cystitis •
Vírus fertızés vagy gyógyszer mellékhatás következtében alakul ki. Ritka kórkép. Diagnosztikus eljárások, mint a cystitis esetében.
Cystitis • • • • •
Célzott anamnézis: mictios szokások, obstipáció, UTI családi elıfordulása, szexuális aktivitás. Genitáliak vizsgálata: periurethralis gyulladás, phymosis, adhesio cellularis labii minoris, obesitás. Vizeletvizsgálat (üledék, tenyésztés). Vér: CRP, vérkép. Képalkotó diagnosztika: ultrahang vizsgálat (hólyagfal vastagság, vizelet residuum mictio után, vesék).
19
Megvastagodott hólyagfal
Pyelonephritis • • • •
Vizsgálatok, mint cystitisnél, de vérkép, CRP is Képalkotó diagnosztika: ultrahang vizsgálat Utánvizsgálatra: mictios cystouretrografia, esetleg DMSA scintigrafia, diurézis scintigrafia Más szervet érintı fertızések kizárása
Acut pyelonephritis. A pyelon fala megvastagodott
20
Hogyan vegyünk vizeletet? Spontán mictiós vizelet: Kooperáló gyermeknél rutin vizsgálatra alkalmas. Pyuria, bakteriuria esetében más technikával vett vizeletvizsgálat ismétlés indokolt. Zacskóban nyert vizelet: csecsemık és nem kooperáló kisdedek esetében rutin vizsgálatra alkalmas. Gondos fertıtlenítés esetében a friss vizelet bakteriológiai vizsgálatra is alkalmas lehet (klinikai tünetekkel együtt). Középsugarú vizelet: elfogadott módszer bakteriológiai vizsgálatra is. Hólyag punkcióval nyert vizelet: elfogadott technika, ha tiszta vizelet nyerésére más módszer nincs. Katéterrel nyert vizelet: speciális indikációk során, ill. ha tiszta vizelet nyerésére más módszer nincs.
Mi, mire alkalmas? „pisikuksi” • •
Teszt papírcsík használata az UTI kimutatására csak tájékoztató jellegő, s csak azok a teszt csíkok alkalmasak, amelyek leukocyták kimutatására is készültek. Mikroszkópos vizsgálat: csak friss vizelet alkalmas. A vizeletüledékben sejtek, egyéb alakos elemek, baktériumok igazolására megbízható módszer. A baktériumok kimutatására azonban csak orientáló.
Mikroszkopos üledék vizsgálat • • • • •
10 ml vizelet 5 percig tartó 1500-2000 fordulatszámmal centrifugálva Üledék 400x nagyítással. UTI-ra utal, amennyiben a friss vizeletben leukocyták és baktériumok láthatók. Kórosnak tartjuk a látóterenként észlelt >5 leukocytát. Fehérvérsejt cylinder jelenléte pyelonephritiszre utal.
21
Vizelet mikrobiológia Mikrobiológiai vizsgálatok: kórokozó identifikálására, csíraszám kimutatására, kórokozók antibiotikum érzékenységére szolgál. Gyors bakteriológiai lehetıség az URICULT használata. (Baktériumok érzékenységének kimutatására táptalajra tovább kell oltani.) A vizelet bakteriológiai vizsgálata elıtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!!
Mivel kezeljük? • •
Aszimptomás bakteriuria: antibiotikus kezelés nem szükséges. Haemorrhagiás cystitis: antibiotikus kezelés nem szükséges.
•
Cystitis: 5-7 napig tartó antimikróbás kezelés. Lehetıleg olyan gyógyszerekkel, amelyek magas vizeletkoncentrációt adnak.
•
Pyelonephritis: azonnali terápia aminoglycosida ill. cephalosporin származékokkal 7(10) napig A mictios cystografia vagy diurézis scintigraphia elvégzéséig (az antibiotikum terápia befejezése után 4-6 héttel) kemoprofilaxis adása indokolt
•
Antibiotikus profilaxis indikációi • • • • • •
Csecsemı és kisgyermek pyelonephritise esetén az utánvizsgálatig Csecsemı és gyermek nagyfokú reflux esetén, különösen ha fibrózis detektálható és az anamnézisben pyelonephritis szerepel Csecsemı súlyos obstruktív uropathia esetén amennyiben húgyúti infekció zajlott (alsó obstrukció vagy korábbi UTI és felsı obstrukció) Gyermek infektív eredető vesekıvel Gyermek vizelési zavarral és/vagy hólyag dysfunkcióval korábbi cystitisek/pyelonephritisek esetén Lányok frekvensen rekurráló UTI-k esetén
Melyik antibiotikumot használjuk? • • • •
Legyen hatásos a legtöbb uropathogén kórokozó ellen Minimális mellékhatás spektrummal rendelkezzen Minimális legyen a rezisztencia kialakulásának veszélye Kevés hatása legyen a normál baktérium flórára
• • •
Csecsemı- és kisgyermekkorban cefalosporin Nagyobb gyermekekben nitrofurantoin Trimethoprim/sulfomethaxazol kevésbé ajánlható
22
Speciális eset •
•
Kislányok recidív alsóhúgyúti infekciója – Kezelés – Helyes vizelési technika megtanítása – Szükség esetén obstipáció rendezése Serdülı lányok recidív alsóhúgyúti infekciója vagy pyelonephritise – Szexuális élet kezdetén gyakori – Felvilágosítás • Higiénia • Hólyagürítés a szexuális aktus elıtt
Ellátási-szintek Újszülött-csecsemıkori húgyúti infectió: intézeti ellátás indokolt. Nagyobb gyermekek esetén (3 éves kor felett): Cystitis az alapellátásban kezelhetı, recidiva esetén intézeti kivizsgálás szükséges. Lázas húgyúti fertızés: intézeti ellátást igényel. Húgyúti malformáció gyanúja esetén: gondozásba vétel megítélése és annak kontrolja: gyermeknephrológiai és urológiai szakorvossal rendelkezı kórházban.
23
24 III-V. fokú reflux + az alábbi pontok valamelyike:
• • • •
hólyag kóros anatómiája, amit urethra-obstrukció nem magyaráz reziduummal való vizelés (álpozitív lehet a reflux miatt) kóros vizelés (szakaszos, elcsepegı, haspréssel vizelés) anamnézis (csigolya-rendellenesség lumbalis vagy sacralis tájékon, lumbalis vagy kismedencei tumor, anus atresia, két sikertelen deflux Megjegyzések: mőtét)
urodinámiás vizsgálat indokolt
tud felszólításra pisilni?
uroflow
a hólyag szerepe valószínőtlen a reflux létrejöttében
Amennyiben az a-d pontok közül több is pozitív, nagy valószínőséggel kerül sor manometriára. Ilyen esetben egybıl manometriára érdemes idıpontot kérni.
•
A manometria elvégzését kontraindikálja az MCU során már a töltés kezdeti szakaszán látott, jelentıs visszaáramlás. Részben, mert a mért nyomás nem a hólyag, hanem a pyelon nyomását fogja mutatni, részben, mert valószínőtlen, hogy üres hólyagba való töltés során már az elsı milliterek is olyan nyomásemelkedést váltsanak ki, ami felelıs a refluxért.
•
Minden urodinámiás vizsgálathoz szeretnénk kérni egy pár mondatos összefoglalót, hogy tudjuk, hogy miért végezzük a vizsgálatot.
•
Manometriát mindig orvossal kell megbeszélni.
nem
igen
normál
•
kóros
manometria vagy (ha az indikáció a reziduummal való vizelés): 4 órás megfigyelés (spontán vizelés során az ürített vizelet-mennyiség meghatározása, sugár megfigyelése, ultrahanggal reziduum-mérés)
cisztomanometria indokolt
25
5. A frissen érkezett diabeteszes beteg kezelésének megindítása Dr. Körner Anna Madeline Kara Neumann (11 év), 2008. Húsvét vasárnap meghalt diabéteszes ketoacidózisban 1990-96 között az Egyesült Királyságban128 gyermek halt meg diabéteszben >21 gyerek/év
A diabétesz jellegezetes tünetei polyuria polydipsia (jó étvágy melletti) fogyás
A diabeteszt csak az nem diagnosztizálja, aki nem gondol rá! szájszárazság
szomjúság
polyuria álmosság
enurézis
hasi fájdalom
26
Gyakori tévdiagnózisok Polyuria vs. pollakisuria Húgyuti infekció Kussmaul légzés Tüdı vagy szívbetegség Májtok feszülés, acidózis Akut hasi katasztrófa (appendicitis acuta) Tudatzavar - Meningitis, encephalitis
A háziorvos feladata Vizelet cukor és aceton vizsgálata Random vércukor vizsgálata Diabétesz alapos gyanúja esetén a beteget azonnal diabétesz ellátásában jártas gyermekintézménybe küldeni!
Az 1TDM és 2TDM differenciál diagnózisa a kezelés kezdetén Jellegzetességek, amelyek a 2TDM lehetıségét vetik fel:
Obezitás Életkor > 10 év Családi terheltség 2TDM-ra Akantózis nigrikánsz Bizonyos etnikumhoz tartozás A pankreász auto-antitestek hiánya Normális vagy magas C peptid szint
A kórházban... Ha a Vércukor: > 11,1 mmol/l Vér pH: < 7,3 Szérum bikarbonát: < 15 mmol/l A beteget DKA protokoll szerint kell kezelni!
A diabeteses ketoacidózis (DKA) • • •
Gyermek-és serdülıkorban a leggyakoribb intenzív ellátást igénylı endokrin anyagcserezavar Az inzulinhiány, illetve a metabóliás és/vagy psychés stressz következtében kialakuló inzulinrezisztencia váltja ki Hiperglikémia (hiperozmolaritás), dehidráció és metabólikus acidózis jellemzi
27
A kezelés lépései Sokktalanítás Rehidráció A hiperglikémia csökkentése Az elektrolit háztartása korrekciója Az acidózis megszőntetése A kiváltó ok kezelése
Sokktalanítás Cél:
- az intravaszkuláris volumen növelése - a szöveti perfúzió és hipoxia rendezése - a tejsav termelıdés visszaszorítása - az ellenregulációs hormonok szekréciójának a gátlása
0,9 % NaCl bólusban 10 ml/kg adagban
Rehidráció (1) Célja:
- a folyadékveszteség pótlása - a hiperozmolaritás megszőntetése Speciális szempontok • Kisgyermekek esetében a dehidráció klinikai jelek alapján történı megítélése nem megbízható • A testsúlycsökkenés megállapítása nem reális (katabolizmus) • Túl gyors rehidráció – agyödéma veszély A rehidráció DKA-ban legyen lassabb, mint egyéb eredető dehidráció esetén!
Rehidráció (2) Mit? 0,9 % NaCl [ + 5 % Gl ( ha a vc. < 12-15 mmol/l) ] Mennyit? A deficit és a fenntartó szükséglet összege deficit: a testsúlycsökkenés és klinikai tünetek alapján Milyen gyorsasággal? 48 óra alatt! 1. óra: 10 ml/kg 2. órától: 5 ml/kg pH < 7,1 alatt ill. hányás esetén per os nem adható
28
A hiperglikémia kezelése -Inzulinterápia Céltartomány • A glikolízis gátlása • A szabad zsírsav felszabadulás gátlása • A perifériás glukózfelhasználás stimulálása • Az ellenregulációs hormonok szintjének normalizálása Indítás: a sokktalanítás és a rehidráció megkezdése után • 0,1 E /kg/óra gyorshatású insulin i.v. pumpában • Ideális vércukorszint esés: 5,5 mmol/l/óra
Az elektrolit háztartás korrekciója (1) Cél: a szervezet Na és K depléciójának a megszőntetése Speciális szempont: A mért szérumkoncentráció nem tükrözi az egész szervezet elektrolit deplécióját Pszeudohiponatrémia Korr Na = mért Na+(glukóz-5,5)/2
Az elektrolit háztartás korrekciója (2) K pótlás • A sokktalanítás után • Ha nincsen hiperkalémia (5,5-6,0 mmol/l) • A diurézis megindul • 20-40 mmol/l • 3-5 mmol/kg/die P pótlás?
Az acidózis megszőntetése Az alkáli terápia veszélyei • Paradox cerebrális acidózis • Ketosavak termelıdésének fokozódása • Hipokalémia, kálcium ionizálódási zavar • Hipernatrémia, hiperozmolaritás • Túlkorrekciós alkalózis • Kardiális aritmia pH < 7,0 esetén 1-2 mmol/tskg infúzióban 60 percen át
29
Ha a beteg nem DKA-ban érkezik... Az elsı beállítás életkortól függetlenül hagyományos intenzív kezelés (CIT, MDI)þ
Gyors hatású inzulin
Intermedier inzulin
Az inzulinadag
Napi tervezett össz inzulinadag: 1 E/kg Induló adagnak ennek 1/4-ét adjuk be A további adagok ennek hatása alapján módosítandók Figyelembe kell venni − A napszakos inzulinérzékenységet
óra
30
Hosszútávú kezelés Kisgyerek – Premix inzulin
10/90
20/80
30/70
40/60
50/50
Hosszútávú kezelés Nagy gyerek – marad a CIT
Gyors hatású inzulin
Intermedier inzulin
óra
31
A korlátok A gyors inzulin nem elég gyors
A bázis inzulin nem elég hosszú hatású nem elég egyenletes hatású
Analóg inzulinok
Az analóg inzulinok
Gyorshatású analógok
Hosszú hatású analógok
32
Intenzifikált kezelés analóg inzulinnal
óra
Reguláris v. analóg gyors
Inzulinpumpa A fiziológiás inzulinszekréciót legjobban megközelítı kezelés
33
A világ leg fiatalabb pumpa viselıje (2003)
10 napos
10 napos
