Sürgısségi protokollok I.
Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
2009. április 2.
2
TARTALOM
1. Újszülöttkori sárgaság Dr. Balogh Lídia
3
2. Laryngitis subglottica (pseudo-croup szindróma) Dr. Kovács Lajos
13
3. Folyadékpótlás a kórház elıtt Dr. Szentirmai Csaba
16
4. Bakteriális meningitis kezelése Dr. Pataki Margit
34
5. Idegrendszeri görcs csillapítása Dr. Farkas Viktor
39
3
1. Újszülöttkori sárgaság Dr. Balogh Lídia Újszülöttkori hyperbilirubinaemia Definíció és alapvetı megállapítások Normális szérum bilirubin < 17 µmol/l Ezt meghaladó koncentráció: hyperbilirubinaemia Gyakoriság:
érett újszülött 60% koraszülött: 80 %
Hyperbilirubinaemia fajtái Indirekt hyperbilirubinaemiák Indirekt bilirubin toxicitása gátolja a sejtek oxidatív foszforizációját gátolja az aminósavak sejtfehérjébe történı beépülését Legkifejezettebb toxikus hatás: idegrendszer vestibulo-cochlearis rendszer szívizom vese máj
Indirekt hyperbilirubinaemiák Toxicitást fokozó tényezık 1/ Albumin bilirubinkötı képességet csökkentı tényezık Acidosis 2/ Hypoxia 3/ Hypothermia 4/ Hypoglycaemia Fiziológiás icterus Tranzitórikus indirekt bilirubin szint emelkedés Okok: fokozott bilirubin termelés, a máj beszőkült bilirubin felvevı, konjugáló és kiválasztó képessége,
4 bilirubin fokozott enterális reabszorpciója
UDG: transferaz enzim érése:
éretteknél 4. nap koraszülötteknél 7. nap Fiziológiás bilirubin koncentráció: érett < 204 µmol/l éretlen < 255 µmol/l Látható icterus újszülöttnél > 109 µmol/l
Kóros hyperbilirubinaemiák Indirekt hyperbilirubinaemiák FOKOZOTT BILIRUBIN KÉPZİDÉSSEL JÁRÓ FORMÁK 1/ Morbus haemolytikus neonatorum Rh incompatibilitás 7S (IgG) típusú anti D antitest AB0 incompatibilitás 19S (IgM) típusú anti A vagy anti B antitest Egyéb vércsoport rendszeren belüli incompatibilitás, Düffy, Kell, Kidd 2/ Foeto-foetalis, materno-foetalis transzfúzió 3/ Egyéb haemolytikus öröklött és szerzett hyperbilirubinaemiák Vörösvértest membrán enzim defektus Sphaerocytosis – AD Elliptocytosis – AD Stomatocytosis Vörösvértest enzim defektus Glukóz-6-foszfát dehydrogenáz hiány X-hez kötött Pyruvat-kináz hiány É-Európa 4/ Egyéb haemolytikus öröklött és szerzett hyperbilirubinaemiák Haemoglobinopathiák α, β, γ, thalassaemia Szerzett haemolysisek Nagyfokú E vitamin hiány (< 25 IU/nap) (K3 vitamin, nitrofurantion, sulfonamid, Penicillin, antimaláriás szerek, Oxytocin, bupivacain) Glukuronizációt és albumin kötıdést gátló gyógyszerek Disszeminált intravascularis coagulopathia
5
Csökkent bilirubin képzıdéssel és kiválasztással járó formák (Csökkent hepatocellularis felvétel, conjugatio, kiválasztás) Csökkent UDP-GT aktivitás Crigler – Najjar Gilbert-kór összes populatio 2-6% fiú : leány = 4 : 1 Ok: fokozott bilirubin képzıdés, rövidebb vvt élettartam, hepatocyták plazma membránjának bilirubin felvétele csökken! Hormonális hatások anyatejes icterus hypothyreosis
Egyéb indirekt hyperbilirubinaemiát okozó kórképek extravasalis vérzések növekvı enterohepatikus keringés obstipatio, ileus, atresia, pylorus stenosis, kis kalória-bevitel diabeteses anya újszülöttje RDS asphyxia
Direkt hyperbilirubinaemiák – neonatális cholestasis Definició: Direkt bilirubin > 40 µmol/l Direkt bilirubin > össz bilirubin 15%-a Csökkent canalicularis epeelfolyás: cholestasis Gyakoriság: 1:2500 – 1:4000
Neonatális cholestasist okozó betegségek A/ Extrahepatikus betegségek biliaris atresia 25-30% choledochus cysta epeutak spontán perforációja epeút szőkület (neonatalis cholangitis sclerotisans)
6 patent ductus venosus (d. Venosus Arantii)
7 B/ Intrahepatikus betegségek 1/ Intrahepatikus epeutak betegségei a/ intrahepatikus epeút – hypoplasia Alagille syndroma 5-6% b/ intrahepatikus epeút hypoplasia - syndroma nélkül c/ cognenitális májfibrosis d/ Caroli syndroma e/ biliaris transzport betegségei 2/ Parenchyma-károsodással járó betegségek - csecsemıkori hepatitis syndroma 30-35% a/ infekció sepsis toxoplazmosis congenitalis vírus fertızések (4-6%) (rubeola, CMV, herpes, parvo, hepatitis A, B, C) b/ kromoszóma eltérések (trisomiák 18, 21, cat eye) c/ endocrin betegségek hypopituitarizmus (septo-opticus dysplasia) hypothyreosis d/ anyagcsere betegségek aminosav zsír szénhidrát epesav anyagcsere betegségei 2-5% légzési lánc betegségei e/gyógyszerek f/ teljes parenterális táplálás g/ autoimmun betegségek neonatalis lupus erythematodes autoimmun haemolytikus anaemia h/ egyéb (α1 antitripsin hiány) 3-5%
Icterusok tünettana Indirekt hyperbilirubinaemia icterusos bırszín (citromsárga) aluszékonyság etetési nehézségek neurológiai tünetek (hyperirritabilitás, görcsök, apnoe, magicterus) hepatosplenomegalia (isoimmunisatio esetén)
8
Direkt hyperbilirubinaemia icterusos bırszín (zöldes-sárga) sötét vizelet, világos sárga v. acholiás széklet etetési nehézségek, súlygyarapodás hiánya dysmorph külsı (trisomia, Alagille syndroma) hypoglycaemia (metabólikus betegségek) hepato-splenomegalia ascites szívzörej (Alagille syndroma) K vitamin hiányos, alvadási faktor hiányos vérzékenység
Icterusok diagnózisa Indirekt hyperbilirubinaemia családi anamnézis teljes vérkép reticulocyta szám szérum bilirubin (di, indirekt) vércsoport, Rh, szerológia Coombs vizsgálat májfunkció: ASAT (SGOT), ALAT (SGPT), GGT, LDH
Direkt hyperbilirubinaemia családi anamnézis vérkép, szérum vas széklet színe(acholias!) májfunkció szérum ammónia szérum összfehérje – albumin szepszis gyanú esetén: CRP, haemokultúra, liquor, vizelet bakt. vércukor (éhezési is!), Astrup szérum α1 antitripsin (genotipus is) AFP véralvadási faktorok pajzsmirigy funkció TORCH, Hbs Ag, HCV, HIV, varicella-zooster vírus
9
Direkt hyperbilirubinaemia tömegszőrés, galaktosemia verejték ∆F 508 széklet stercobilin szemészeti vizsgálat has (máj, epehólyag) és térd UH vizsgálat izotóp vizsgálat (Tc-Trimetil – Br – Imino – diecetsav, BrIDA) gyermeksebészeti konzílium májbiopszia laparotomia
Ép szerkezető máj
Kóros szerkezető, hyperreflektív máj, szabályos epehólyag nincs, csak keskeny folyadéksáv az epehólyagágyban
10
BRIDA (metilbromo-iminodiacetate ) a májban normális aktivitásfelvétel, de nincs epehólyagtelıdés és az izotóp 1 óra elteltével sem jelenik meg a bélben)
Megnagyobbodott, hyperreflektív máj Körülötte ascites
11 Post operatív vizsgálat
Splenomegalia, lép körül folyadék
Recanalisalt venae paraumbilicalis portalis hypertensio Indirekt hyperbilirubinaemia terápiája • • •
Exsiccosis esetén folyadékpótlás Kékfénykezelés Vércsere: anya vércsoportjával kompatibilis, választott, szőrt, besugarazott vérrel.
12
Hyperbilirubinaemia terápiája Direkt hyperbilirubinaemia speciális diéta (MCT tápszer, egyéb speciális tápszer, fehérje restrikció) nagy molekula súlyú, magas kalóriájú szénhidrát bevitel zsírban oldódó vitaminok magasabb dózisban történı adása ursodeocholsav húgyhajtók (sz.e) mőtét: Kasai mőtét (porto-enterostoma) májtransplantatio
13
Leggyakoribb kérdések • • • • • •
Mikor küldjük az újszülöttet, csecsemıt vizsgálatra? Mikor szükséges vérvétel? Szükséges e az anyatejes táplálás felfüggesztése? Szükséges e egyéb folyadékbevitel? Mikor sürgıs a kórházi kivizsgálás? Mikor kaphatja meg a beteg a védıoltásait?
Válaszok • • • • • •
2 héten túli icterus esetén indokolt 2 héten túli icterus esetén javasolt.(vérvétel) Anyatej felfüggesztése 3 napra 300umol/l feletti SeBi esetén javasolt. Egyéb folyadékbevitel csak exsiccosis esetén javasolt. Acholias széklet, direkt hiperbilirubinemia esetén sürgıs a kórházi kivizsgálás!! Bármilyen okból létrejött icterus esetén idıben be kell adni a védıoltásokat!
14
2. Laryngitis subglottica Dr. Kovács Lajos Laryngitis subglottica /Laryngotracheobronchitis/ Definíció, gyakoriság Gége, trachea és a hörgık dominálóan vírusinfekció okozta ödémás gyulladása A laryngitis subglottica a leggyakoribb stridorral kísért lázas gyermekbetegség A gyermekek 15%-a életében egyszer vagy többször megbetegszik laryngitis subglotticában Évente a kisdedek ~ 2 %-a érintett Fiú:leány – 3:2
Etiológia Parainfluenza vírus 1, 2, (3) – 75% Influenza vírus A, (B) Metapneumovírus Adenovírus RSV ECHO vírus Mycoplasma pneumoniae Morbilli vírus
Kockázati tényezık Veleszületett vagy szerzett gégeszőkület Sinusitis maxilláris GERD Genetikai tényezık
Tünetek Croup score 0 Stridor Köhögés Légzésvolumen Mellkasi retrakció Cyanosis Enyhe croup Mérsékelten súlyos croup Súlyos croup
nincs nincs normál nincs nincs
1 inspir. rekedt csökkent juguláris szobalevegın 1-2 pont 3-5 pont > 5 pont
2 in-, expir. ugató erısen csökkent juguláris, subcostalis 40% O2 mellett
15
Diagnózis Anamnézis Fizikális vizsgálat nincs toxikus küllem felsı légúti vírusfertızés tünetei inspiratórikus stridor Típusos anamnézis és fizikális státusz esetén nincs szükség kiegészítı vizsgálatokra
Differenciáldiagnózis Laryngotracheitis sicca maligna Bakteriális-, gombás szuperinfekció /Staphylocc., Steptocc., Pneumocc, Haemophilus, gombák/ Nekrózisos, vaskos lepedékkel fedett nyálkahártya Nincs hangos stridor!! Nincs juguláris behúzódás!! Tachypnoe, terhelésre fokozódik!! Intenzív osztályos elhelyezés – intubációs készenlét Párásítás – leszívások – bronchoszkópiák Heges szőkületek maradhatnak Epiglottitis
Súlyos beteg benyomása Toxikus küllem Dyspnoe, belégzési stridor Nyálfolyás Pneumónia, atelectasia Bakteriális infekció leletei Toroknézés apnoet okozhat
16
Kezelés Enyhe croup – score 1-2 Szülı hozzáértését, szakértelmét figyelembe véve írásos kezelési tervvel otthoni ellátás lehetséges Mérlegelendı szisztémás szteroid adása 1-2 mg/kg prednizolon Ellátás szisztémás szteroiddal Hideg pára Mérsékelten súlyos croup – score 3-5 Fekvıbeteg ellátás Epinephrin inhalálás(Racepinephrine Inhalation Solution 2,35%) < 20 kg – 0,25 ml, 20-40 kg – 0,5 ml, > 40 kg – 0,75 ml Szisztémás szteroid kezelés – 1-2 mg/kg prednizolon (Inhalációs szteroid - 1-2 mg budezonid) Hideg pára Nyugtalanság esetén klorálhidrát Súlyos croup – score > 5 Fekvıbeteg ellátás Epinephrin inhalálás(Racepinephrine Inhalation Solution 2,35%) < 20 kg – 0,25 ml, 20-40 kg – 0,5 ml, > 40 kg – 0,75 ml Szisztémás szteroid kezelés – 1-2 mg/kg prednizolon (Inhalációs szteroid – 1-2 mg budenozid) Hideg pára, oxigén Nyugtalanság esetén klorálhidrát Felkészülés az intenzív ellátásra, monitorozás
Kórházi kezelés indokolt
Mérsékelten súlyos, súlyos croup Anamnézisben súlyos croup Veleszületett vagy szerzett gégeszőkület 6 hónapos kor alatt Nem megfelelı folyadékbevitel Szülıi aggodalom Diagnosztikus bizonytalanság
Szövıdmények
Hypoxia Kardiorespiratórikus elégtelenség Tüdıödéma Pneumothorax, pneumomediastinum Bakteriális felülfertızıdés
17
3. Folyadékpótlás a kórház elıtt Dr. Szentirmai Csaba Lásd külön file-ban.
18
4. A bakterialis meningitis kezelése Dr. Pataki Margit A meningitisek kórokozói Gyermekkorban a bakterialis meningitisek 95%-t • H. influenzae • S. pneumoniae • N. meningitidis (M.o.-n B serotípus) okozza • Újszülöttkorban: B csoportú Streptococcus (GBS) /késıi kezdető fertızés is/ Listeria monocytogenes • Staphylococcus coag. neg vagy aureus:elsısorban idegsebészeti beavatkozás kapcsán jelentkezı • Aerob Gram neg. bacillusok:E. coli, Klebsiella, Acinetobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa • Anaerob kórokozók: ritkán (abscessus):Peptostreptococcus, Fusobaktériumok, Clostridium
Praedispositio • • • • • •
Fiatal életkor (↓phagocyta funkció, chemotaxis, opsonisatio, complement szint, Ig szint) Immunglobulin termelés congenitalis defectusa Malnutritio Irradiáció, immunsuppresszív szerek, malignitás Krónikus betegség (diabetes, veseelégtelenség, cystás fibrosis) Haematogén szórásra hajlamosító állapot (endocarditis, vénás thrombophlebitis, pneumonia, sinusitis, mastoiditis, koponyacsont osteomyelitis)
A baktériumok virulencia faktorai • •
Capsularis antigén szerkezet PRP (polyribose phosphate): H. influenzae K1 polysaccharid antigén: E. coli
A gazdaszervezet genetikai praedispositioja (Navajo indiánok, HLA-Bw40 – invazív H. influenzae b meningitis)
19
Pathologia Lipopolysaccharid és endotoxin indukálta endothel károsodás. Cytotoxikus oedema, liquor keringési zavar. • Meningealis purulens exsudatum a vénák és a vénás sinusok környékén, de befedheti az egész convexitast, behatolva a sulcusok mélyére. • Ventriculitis • Subduralis empyema
Intracranialis nyomásfokozódás A baktérium invázió, a cytokin cascade (TNF, IL-1, Prostaglandin E2) eredményeként: • Csökkent a liquor reabsorptioja • A kis artériák és vénák subintimalis leucocyta infiltratioja • Az agykéreg vénáinak occlusioja • Cerebrális vérátáramlás változásai • Hypoxia, acidosis • SIADH – folyadékretentio
Klinikai tünetek Korai életkorban nem specifikus: étvágytalanság, hányás, lethargia, irritabilitas, elıdomborodó kutacs, görcsroham, purpurák Gyermekkorban: fejfájás, fénykerülés, tarkókötöttség
20
Vizsgálatok I. I. Liquor vizsgálat: fehérje, cukor, sejtszám, üledék, tenyésztés, bakterialis antigén a) purpurás, rossz állapotú beteg: ne? b) Fontos: a pontos diagnózis, kezelés, megelızés, epidemiológiai helyzet felmérése c) A mikrobiológiai diagzónis, érdekében a terápia megkezdése elıtt elvégzendı d) Bizonyos esetben halasztható (nemcsak élı baktérium kimutatása elfogadható) e) Üledék megfelelı értékelése (granulocyta⇔lymphocyta)
Vizsgálatok II. A liquor vizsgálat idıpontja: 1.diagnosztikus célból, 2. az a.b. kezelés 24-48. órájában (a mikrobiológiai javulás felmérésére; egyben prognosztikai jel is), ha klinikailag javul, 3. a kezelés 5-7. napján a gyógyulásig Antigén kimutatás liquorból: Latex agglutinatio (gyorsteszt) N. meningitidis A,B,C, Str. pneumoniae, H. influenzae b, E. coli K1, GBS kimutatására. Elınye: gyors, könnyen kivitelezhetı.
PCR vizsgálat A UK-ban N. meningitidis és S. pneumoniae vérbıl és liquorból való kimutatására használják. Epidemiológiai szempontból fontos vizsgálat (serotípus). S. pneum. kimutatása jelenleg liquorból ajánlott: sensitiv és specifikus. A vérbıl való kimutatást a nagy arányú nasopharyngealis hordozás befolyásolja (fals poz.). A jövıben a prognosis meghatározására is használható lesz: a meningococcus PCR technikával kimutatott DNS mennyisége egyenes arányban áll a betegség súlyosságával!
Vizsgálatok III. • • •
Haemokultura Vérkép, CRP, kémia, torokváladék, petechiák esetén PTT, QT A bırjelenségek aspiratioja nem javasolt rutunszerően, legfeljebb, ha a a lp. elvégzése beteg állapota miatt kizárt
21
Antibiotikum kezelés • •
Kezdetben empirikus (életkor→kórokozó) A választott a.b: baktericid: a liquor sterilitást és a túlélést biztosítja: - liquorba való bejutás (gyulladás esetén javul) - koncentráció - aktivitás A bactericid aktivitás pontos koncentrációja nem ismert, feltehetıen az in vitro mért MIC 2030x-a! Az a.b. kezelés a tenyésztési eredmény és az érzékenységi vizsgálat után változhat!
Az a.b. egyéb hatása A bactericid a.b-k fokozzák a gyulladásos mediátorok (TNFα, IL-1, PAF), az endotoxin, a peptidoglycan felszabadulást, amely a betegségi tünetek rosszabbodásával járhatnak. A gyógyulás sarokköve: √ a minél gyorsabb kh-ba kerülés √ a gyors mikrobiológiai kivizsgálás √ az a.b. kezelés mielıbbi elindítása
A diagnosis nehézsége • •
Gyermekkorban gyakori az a.b. „elıkezelt” beteg (nem spec. tünetek):50%→késlelteti a ds-t és a th. megkezdését Az antigén és a PCR vizsgálatot nem zavarja
Antibiotikum választás Presumptív • < 3 hónapos kor: Cefotaxime + ampicillin (GBS, L. monocytogenes) • > 3 hónapos kor: cefotaxime v. ceftriaxone (N. mening., S. pneum., H. inf.) • Feltételezett Gram neg. kórokozó esetén aminoglikozidával egészítik, alternatíva: meropenem Specifikus H. influenzae:β laktamáz negatív: ampicillin β laktamáz pozitív:ceftriaxon Neisseria meningitidis: penicillin, de M.o.-n ceftriaxont alkalmaznak. Streptococcus pneumoniae: MIC<0,1mg/ml:penicillin MIC:0,1-1mg/ml:ceftriaxon, alternatíva:vancomycin MIC:2mg/ml: meropenem Listeria monocytogenes: ampicillin Staphylococcus aureus: methicillin érzékeny: flucloxacillin alternatíva:vancomycin Methicillin resistens: vancomycin Coag. neg. Staphylococcus:ha methicillin érzékeny: flucloxacillin vagy vancomycin Gram neg. baktériumok: ceftriaxon+aminoglikozid Alternatíva: meropenem Pseudomonas aeruginosa:ceftazidim
22
Antibiotikum resistentia • • • • •
Világszerte izoláltak penicillin, cefalosporin resistens Streptococcus pneumoniae törzseket (a sejtfal PBP változása ill. β lactamase termelıdés) Az AAP ajánlása > 1 hónapos korú, bact. meningitis esetén (praesumptive, amíg az érzékenység nem ismert): vancomycin+cefotaxime/ceftriaxone Kivéve: √ korai lp. √ Gram festéssel poz. diplococcusok nem láthatók Európában még nem elterjedt terápia gyermekkorban N. menigitidis megtartotta penicillin és ampicillin érzékenységét
Supportív kezelés 1.Folyadék kezelés: euvolaemiára törekszünk. • A SIADH kialakulásának mechanizmusa pontosan nem ismert • Eltérés az euvolaemiától rontja a prognosist 2.Steroid adása:↓cytokin termelıdést, vasogen cerebralis oedémát. A gyulladásos reakció meningitisben idegsérüléshez, halláskárosodáshoz vezethet. randomizált, kontrollált vizsgálatok szerint a hatása nem egyértelmő. Leghatásosabb H. infl. meningitisben.
Támogató kezelés 3. Az ICP fokozódás tünetei:tudatzavar, bradycardia, hypo-v. hypertensio, légzészavar A norm. szemfenéki kép nem zárja ki az ICP meglétét. Kezelés: osmotikus diuretikumok (20% Mannisol, glycerin), vízhajtó. Az extravasc. térbıl az intra vasc. térbe vonják a folyadékot. A Mannisol nem veszélytelen: hyperosmolaritást, a cerebralis oedema fokozódását, romló cardiac ouput-t okozhat. A hyperventilláció hatása kétséges. Ált. min. hypocapniát javasolnak.
Chemoprophylaxis • A másodlagos esetek megelızésére, szoros kontaktus esetén (fıleg H. infl.) ajánlott. • H. influenzae b : ° Otthoni kontaktus esetén rifampicin 20mg/kg/nap (max.600mg/nap) 4 napon át ° Nem vaccinált 12-48 hónapos kisded 1 dózis vaccinát kapjon ° Nem vaccinált csecsemı (2-11 hónap) 3 adag vaccinát kapjon Meningococcus fertızés: Felnıtt: rifampicin 600mg/12ó 2 napon át Gyermek: 10mg/kg/12ó, csecsemı 5mg/kg/12ó p.o. Ceftriaxone: egyetlen adag i.m. Felnıtt:250mg, <12év: 125 mg Ciprofloxacin:egyetlen p.o. adag felnıttnek és >12év 500mg Nem vaccinált gyermekek és szoros kontaktus esetén ha >2 éves: quadrivalens meningococcus vaccina Pneumococcus meningitis: prophylaxis ált. nem indokolt Egyéb bact. meningitis: sec. preventio nem indokolt
23
5. Idegrendszeri görcs csillapítása Dr. Farkas Viktor Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Az epilepszia betegség felismerésérıl, kezelésérıl és az epilepsziás betegek gondozásáról Készítette: A Magyar Epilepszia Liga (továbbiakban MEL) orvos-szakmai ajánlása a Családorvosi, a Csecsemı- és Gyermekgyógyászati (továbbiakban CSK), a Geriátriai Kollégium (továbbiakban GK), valamint a Neurológiai Szakmai Kollégium (továbbiakban NK), a beteg érdekvédelmi szervezetek egyetértésével
I. Alapvetı megfontolások Az irányelv célja Jelen szakmai irányelv az epilepszia ellátás kereteit, feltételrendszerét és általános ajánlásait tartalmazza a korszerő hatékony ellátás szervezési és finanszírozási feladatainak megvalósításához. A kézirat összeállításának idıpontjában rendelkezésre álló tudományos és szakmai tapasztalatok körültekintı mérlegelésének, valamint a nemzetközi ajánlásoknak a hazai viszonyokra történı adaptálásának eredménye. Fejlesztésének célja …………
A szakmai irányelv érvényessége: 2009. december 31. A tudományos bizonyítékok jelölése a jelen szakmai irányelvben *RM* (metaanalízis) randomizált - kontrollált vizsgálatokból készült metaanalízis *NN* (nyílt klinikai vizsgálat) nagy betegpopuláción (n > 500) végzett nyílt, prospektív naturalisztikus vizsgálat *GL* (útmutató – guideline) legalább három nemzeti és/vagy nemzetközi szakmai Irányelvben / Útmutatóban egybehangzóan szereplı állítás *RK* (randomizált, kontrollált vizsgálat) randomizált kontrollált vizsgálat *SZV* (szisztematikus vizsgálat) tudományos igényő vizsgálat, de nem *NN* és nem *RK* *EA* (esettanulmány vagy anekdotikus közlés) esetismertetés(ek)re, vagy jelentıs szakemberek publikált vélekedésére alapozott megállapítás Az irányelvben szereplı ajánlások minısítése a bizonyíték-háttér alapján Jelmagyarázat A Az ajánlás alapja *RM* és/vagy (*NN*és*RK*) és/vagy (*RK*és*GL*) B Az ajánlás alapja [*NN* és (*SZV* vagy *EA*)], illetve [RK*és (*SZV* vagy *EA*)] vagy [*GL* és (*SZV* vagy *EA*)] C Az ajánlás alapja *GL* vagy *NN* vagy *RK* D Az ajánlás alapja *SZV* és/vagy *EA*
24
Elhúzódó klinikai epilepsziás roham Újszülöttkor - Neonatalis alvási mioklónus - gyógyszermegvonás okozta mioklónus - „Subtle seizures” – motoros automatizmusok– epilepsziás ↔ nem- epilepsziás eredet???
Idısebb gyermekek - Cardiogén ok (pl. long-QT sy) - Decerebrációs állapot - Psychogén roham
Status epilepticus (SE) •
Klinikai manifesztáció szerint: convulziv non-convulziv status epilepticus fokális (szimpla /komplex) generalizált
•
generalizált tónusos roham melynek tartama meghaladja az 5 percet (un. operatív kritériumok)
(Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy, 1989)
25
Convulzív status epilepticus (CSE) epidemiológiája CSE incidenciája /100.000/év
1. Fiatalabb életkorban nagyobb a CSE incidenciája 2. Nagyobb az akut szimptomás görcsöknek és az elhúzódó lázas eclampsiának az aránya Chin R.F.M. et al. Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood: prospective population-based study. Lancet 368(2006): 222-229
Status epilepticus: etiológia Felnıttkor
Gyermekkor
• krónikus epilepszia • Acut stroke • Intracerebralis
• Prolongált lázgörcs • Infekció lázzal
vérzés
• Meningitis/encephalitis • Traumás agysérülés • Anoxia • Alkohol
~ 52 %
⇒ Kedvezı kimenetel
(DeLorenzo et al., 1996)
26
CSE – AED (antiepileptic drog) terápia Fontos:
• mielıbbi terápiakezdés • adekvát dozírozás:
2. vagy
3. szintő AED terápia
~ 31 -44 %
(Costello et al., 2007)
Harmadik szintő AED terápia: A betegek mintegy 7 %-a reagál erre a szintre , ha az 1. és 2. szint hatástalan volt.
RSE: terápiája nem megoldott. Nem állnak rendelkezése elégséges klinikai vizsgálatok Psychogén rohamok: gyakran diagnosztizáltak RSE –ként
„First-line” AED terápia 1. Benzodiazepinek 1.1. Lorazepam !!!!! Magyarországon nem elérhetı • Elsı-választású benzodiazepine • Az agybani retentioja ⇒ hatás tartama = 4 – 14 óra • Dózisa: 0.1 mg/kg 1.2. Diazepam: • Zsírban retineálódik ⇒ terápiás effektus = 15 – 20 perc • Half-life = 20 – 40 óra • Dózisa: 0.25-0.5 mg/kg
27
Általános terápiás elvek •
Nincs klinikai javulás a SE ill. mentális statuszban ⇒ Intensive Care Unit • Ventiláció (coma-indukáló szerek!) • Terápia az SE-t okozó alapbetegség SE komplikációk (pl. rhabdomyolysis, agyoedema) AED szerek mellékhatások (pl. hypotenzió, aritmia) • Monitorizálás - szívfrekvencia - RR - folyamatos EEG követés (diagnózis, kezelés, kimenetel)
Second-line AED terápia 1. Phenytoin • Hatástartama hosszú: half-life ~ 24 óra • •
Telitı dózis: 20 mg/kg Mellékhatások: - Hypotenzió és cardiális arrythmia - Thrombophlebitis és necrosis -----
centrális katéter javasolt?
Third-line AED terápia 1. Valproat sók (VPA) • Germany engedélyezve: – absence SE mint 1st-line szer – complex-focal SE mint 2nd-line szer – convulsive SE mint 3rd-line szer agent •
Telitı adag: 20-30 mg/kg (- 40 mg/kg gyermek1) , fenntartó 1(-3) mg/kg/h
•
Mellékhatás: – Hepatikus dysfunkció, pancreatitis, thrombocytopenia Probléma: NCSE vagy VPA-indukálta encephalopathia 1Uberall et al., Neurology. 2000 13;54(11):2188-9
28
Third-line AED terápia 2. Phenobarbital • Gyors roham kontrol • Nagyon hosszú a felezési idı: 3 – 7 nap, szöveti accumuláció • Dózis: 20 mg/kg; infúzió: = 100 mg/min • Mellékhatások: – Szedatív hatás s → ventiláció, prolongált alvás/ébredés – Hepatikus dysfunkció – Immunsuppresszív hatás Second-line szer a gyermekkori SE kezelésében1 1Kälviänen R, Epilepsia 48, Suppl. 8: 99-102 (2007)
3. Levetiracetam • Limitált adatok hatásosságáról, biztonságos alkalmazhatóságáról az SE terápiájában • “off-label” alkalmazás • általában biztonsággal adható, jól tolerálható, kevés gyógyszer interakció1 • Alkalmazása: i.v. és nasogastrikus tubus • telitı dózis: 1000 – 2000 mg kb 15 perc alatt • Napi dózis: max. 5000 mg/die 1Knake et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry (2007)
Coma-indukáló szerek 1. Thiopental/Pentobarbital • Igen potens rohamgátló szer • Telitı dózis: 4 -7 mg/kg → 500 mg/h 24 órta alatt (EEG: burst suppression) • Mellékhatások: : – Immunsuppresszió – Cardiovascularis depressió – Hypotenzió – Prolongált ébredés (long half-life) 2. Propofol • Ultra-rövid hatás, half-life 3 perc, hypnosis 40 sec alatt • Telitı adag: 1-2 mg/kg i.v. → 2 -10 mg/kg/h (burst suppression) • Mellékhatások: – Cardiorespirációs depressziv hatás – Propofol Infusion Syndrome: szívelégtelenség, rhabdomyolysis, metabolikus acidosis, vese elégtelenség (dózis és életkorfüggı ??) – Valószinüleg nem olyan biztonságos alkalmazhatósága mint a midazolamé
29 3. Midazolam • Gyors hatású benzodiazepine (half-life: ~ 2 – 6 óra) • Benignus mellékhatás profil, jól tolerálható • Dózis: 0.2 mg/kg i.v. → 0.8 – 1 µg/kg/min (burst suppression)
Összegzés •
SE neurológiai sürgösségi ellátást igényel
•
Ha az SE vagy a mentális statusz nem javul
• •
Convulsiv SE életveszélyes állapot, “aggressiv” terápiát igényel SE kezelése AED: - 1st-line: benzodiazepine (lorazepam) - 2nd-line: phenytoin/fosphenytoin - 3rd-line: VPA, barbiturates, levetiracetam - Coma-indukáló szerek: (barbiturates), propofol, midazolam
•
Fontos: rapid terápia adekvát dózisú AED
•
A terápiásan refrakter SE kezelésének megalapozottsága jelenleg: hiányos és gyakran problémás
⇒ ICU
