Srde ní arytmie a jejich lé ba Josef Kautzner Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Srde ní arytmie
Souhrnný název pro poruchy srde ního rytmu, kterých je celá ada druh
Srde ní arytmie
Poruchy srde ního rytmu, jejichž p í inou je bu porucha tvorby elektrického vzruchu nebo narušené vedení svalovinou síní nebo komor
• bradyarytmie ( < 60/min) • tachyarytmie ( > 100/min) • samostatn se vyskytující (idiopatické) • p i srde ním onemocn ní
Bradyarytmie •• Poruch y funkce ého uzlu Poruchy funkce sinusov sinusového uzlu (syndrom (syndrom chor ého uzlu) chorého uzlu) –– sinusov á bradykardie, á zzástava, ástava, SA sinusová bradykardie, sinusov sinusová SA blok áda, brady/tachy blokáda, brady/tachy syndrom, syndrom, chronotropn chronotropníí inkompetence é zrychlen zrychleníí tepu tepu inkompetence (nedostate (nedostate nné pp ii nnámaze) ámaze)
•• Poruchy ády) Poruchy AV AV pp evodu evodu (AV (AV blok blokády)
–– AV áda II-III. -III. st. ženého PQ AV blok blokáda st. (od (od prodlou prodlouženého PQ intervalu ád ss AV AV intervalu ke ke kompletn kompletníí AV AV blok blokád disociac í) disociací)
P íznaky bradyarytmií • Bradykardie - celková slabost, únavnost, nevýkonnost (sy nízkého minutového objemu srde ního), n kdy projevy srde ního selhání (dušnost p i námaze) • Pauzy (SA zástava, AVB II-III) – synkopy (mdloby), ekvivalenty synkop (poruchy prokrvení mozku)
Diagnostika bradyarytmií • • • • • • •
Pohmat pulzu (na záp stí) Standardní EKG Ambulantní monitorování EKG (Holter) Epizodní záznamníky (v transtelefonních) Implantabilní záznamníky Bicyklová ergometrie EF vyšet ení
Standardní elektrokardiogram Vlny P
AV blokáda III stupn – AV disociace
Holterovský monitorovací systém • 24 hodinový EKG záznam • 48 hodinový EKG záznam • 7 denní EKG záznam
• Kontinuální snímání EKG • Uchování celého záznamu • Nutnost doru it záznamník pacientovi a zp t
Starší záznamové systémy Nové systémy velikosti MP3 p ehráva e
Pacientem spoušt ný epizodní záznamník Záchyt arytmických epizod po delší dobu • Po aktivaci kontinuální 30 s záznam • Automatický p enosu EKG po telefonu • Automatický p íjem EKG na serveru • Automatické uvoln ní pam ti po odeslání záznamu • Odeslání záznamu na e-mail léka e • P ehled o EKG pacient p es internet
P enosná karta - kontakt Záznamník - p enos p es elektrody
Implantabilní EKG záznamník Záchyt arytmických epizod po delší dobu • Dlouhodobé monitorování EKG • Invazivní – implantace do podkoží z malé incize v prekordiu (jizva) • EKG se zaznamenává retrográdn po manuální aktivaci nebo automaticky p i detekci arytmie podle nastavených parametr • K p enosu EKG k analýze je nutný p íchod pacienta do nemocnice, neexistuje p enos po telefonu • Pam
je omezená na 40 minut – pak je nutná návšt va Pacienta v nemocnici – vy tení dat
Bradyarytmie • Terapeutické metody
– Kardiostimulace – Jednodutinová (Fib síní..) – Dvoudutinová – (Frekven n reagující)
Tachyarytmie • Fokální (vznik v 1 ohrani eném míst ) – spoušt ná aktivita – abnormální automacie – mikro-reentry
• Nefokální (kroužení vzruchu po r zn velkém okruhu) – reentry
Fokální komorová tachykardie
Ší ení vzruchu z epicentra všemi sm ry – zde ukázka 3D mapy levé komory
Flutter síní – typická arytmie reentry VCS
TA MA VCI Zde kroužení vzruchu kolem dokola v pravé síni, levá sí aktivována pasivn
Na EKG proto kontinuální kolísání sí ové aktivity, chybí diskrétní vlny P
Tachyarytmie •
•
Supraventrikulární • Vznikají ve svalovin srde ních síní nebo vzruch krouží mezi sín mi a komorami (p i vrozené p ídatné dráze) • Mén nebezpe né, i když n kdy iní zna né problémy Komorové • Vznikají ve svalovin srde ních komor • S výjimkou pacient bez onemocn ní srdce jsou nebezpe né a mohou ohrožovat na život
P íznaky tachyarytmií • Palpitace (pocit nep íjemn vnímaného nebo nepravidelného pulzu), únavnost, to ení hlavy, dušnost, tlak na hrudi, presynkopy až synkopy, ast jší mo ení • U maligních arytmií (rychlá komorová tachykardie nebo fibrilace komor) je projevem ob hová zástava (bezv domí, zástava dechu, nehmatný pulz na velkých tepnách)
Diagnostika tachyarytmií • • • •
Standardní EKG Ambulantní monitorování EKG (Holter) Bicyklová ergometrie Epizodní záznamníky (v transtelefonních) • Implantabilní záznamníky • EF vyšet ení
Lé ba tachyarytmií •
T. supraventrikulární – Antiarytmika – Katetriza ní ablace – Chirurgická ablace
• T. komorové
– Antiarytmika – Katetriza ní ablace – Chirurgická ablace – ICD (implantabilní kardioverter-defibrilátor) – Tx srdce
Schéma katetriza ní ablace
RF energie = vysokofrekven ní st ídavý proud (frekven ní pásmo 500-750 kHz) vedoucí p í pr chodu tkání díky její vysoké elektrické rezistenci k tvorb tepla
Echokardiografický obraz „spáleniny“
Skute ný obraz „spáleniny“ (srdce odstran né p i transplantaci u pacienta, kterému byla provedena 1 den p ed transplantací katetriza ní ablace flutteru síní)
Akutní lineární léze
eský registr katetriza ních ablací Úsp šnost katetriza ních ablací b žných arytmií 100
98,5 99
%
95
92,8 87,688,3
90
84,6
85 80 75
AVNRT
ihák R et al, 2004
WPW 2000
2002
AFl 2004
Obkružující ablace s elektrickou izolací plicních žil
Ablace pomocí robota (Hansen Medical)
Porovnání s Evropou a St edním Východem
Laskavostí JM Touissanta
Implantabilní kardioverterdefibrilator - ICD
Výboj z ICD (20J)
Implantace ICD v eské republice 2461 (1984 - 2009) 2500 2013
2000
1476
1500
1290 966
1000 500 165
255
339
495
609
759
0 84-94
95
96
97
98
99
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Specializovaná centra pro lé bu arytmií v eské republice dosp lí d ti
