Arytmie a řízení motorových vozidel
M. Táborský I.IKK FNOL Zlín, 29.1.2012
Medicínské příčiny dopravních nehod EU: 3-4 % nehod je způsobeno náhlou medicínskou příčinou USA: 1-2 % nehod z medicínských příčin Alkohol, spánek a drogy Æ výrazně vyšší podíl na nehodách s fatálními následky SRN: 1.2 % nehod je v souvislosti s SCD
www.dkg.de
ICD a řízení motorových vozidel 1996: první dokument ŘMV a ICD – sekundární prevence Æ restrikce řízení na 6 M zvyšující se počty PP indikací ICD v EU a USA novelizace dokumentu – PP indikace, základ sjednocení evropské legislativy
Jung W: Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:981-4
Psychologické a etické problémy restrikce řízení MV zákaz řízení je vnímán jako zásadní problém pro pacienty zhoršení kvality života zhoršení dostupnosti služeb včetně medicínského servisu řada pacientů doporučení proto nerespektuje (European Survey) James J: Coronary Health Care 2001;5:80-88.
Řízení po implantaci ICD – evropské zkušenosti Fatální nehody spojené s ICD terapií jsou velmi vzácné Naprostá většina evropských kardiologů doporučuje v každodenní praxi neřídit motorové vozidlo: 9 – 12 M: sekundárně preventivní indikace 6 M: primárně preventivní indikace Neexistují jednotná doporučení pro EU – úprava národními legislativami
Řízení motorových vozidel po implantaci ICD – analýza ze studie AVID 100 80 60 40
KM-% driving
0% 39%
58%
80%
N-at-risk
802
309
131
472
85% 87% 63
32
20 0 0
12
24
36
Months post randomization KM curve showing % of pts driving at various follow-up periods after random assignment. There was no difference in time to resumption of driving between pts treated with an ICD and those who received antiarrhythmic drugs.
Prediktory rizik SCD vztahujícím se k řízení
Multivariate predictors of driving resumption within 6 months n
Driving before 6 mo (%)
802
58
<65*
356
64
>65
446
53
Female
129
42
Male*
673
61
High school or less
547
53
College*
255
68
Public transportation
208
41
Others*
504
45
VF
348
50
VT*
454
64
VT with syncope
168
61
VT with symptoms, EF ≤0.40
286
66
Overall population
Relative risk
Confidence intervals
Cox P value
1.3
1.1-1.6
.002
1.6
1.2-2.1
.002
1.4
1.1-1.6
.002
1.9
1.5-2.4
<.001
1.6
1.3-1.9
<.001
Age (y)
Sex
Education
Region of the country
Type of arrhythmia
EF - Ejection fraction; VF - ventricular fibrillation; VT - ventricular tachycardia; *Indicates predictor.
Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.
Klinické projevy arytmií během řízení motorových vozidel Reported events among patients who resumed driving within 6 months of arrhythmic event Total
ICD
AAD
n
%
n
%
n
%
Accidents while driving
14
3.8
6
3.2
8
4.4
NS
Syncope while driving
7
1.9
5
2.7
2
1.1
NS
Dizziness requiring cessation of driving
34
9.3
19
10.1
15
3.4
NS
Dizziness not requiring cessation of driving
48
13.1
24
12.5
24
13.3
NS
ICD shock while driving
10
5.5
10
5.5
Data shown are for 386 patients who returned an initial survey and were driving before 6 months. Median time from resumption of driving to initial survey was 6.5 months (range, .09 to 54.4 months). AAD, Antiarrhythmic drugs; NS, not significant.
Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.
Frekvence ICD terapií u sekundárně preventivních indikací Role of Device Discharges and Therapies Trial
Discharge Rate, % of Patients Comments
CABG-Patch 50% at 1 year; 57% at 2 years 43.9% of patients received 142 therapies over 27 months (shocks 17.6%) 13.4% of patients received 701 device therapies (shocks 59% of therapies)
MADIT I
±60% at 2 years
MADIT II
7.9% of patients per year
DEFINITE
7.4% of patients per year
41 patients; 91 shocks
SCD-HeFT
7.5% of patients per year
Appropriate shocks: 5.1% of patients per year
Circulation 2007; 115:1170
Výpočet rizika nehody na základě arytmické epizody Canadian Cardiovascular Society: RH = TD x V x SCI X Ac
RH: TD: V: SCI: Ac:
yearly risk of harm time behind the wheel/1 year constant based upon the type of veh. yearly risk of SCD probability of fatal accident
Závěr: 10x vyšší riziko pro profesionály Can J Cardiol 1996;12:1164-82.
TOVA Study Triggers of Ventricular Arrhythmia Study 1188 pacientů s ICD FU 562 dnů Analýza 193 ICD výbojů Absolutní riziko výboje v první hodině za volantem: 25 116 hodin řízení Závěr: ICD u hemodynamicky a arytmicky stabilizovaných pacientů není nutno restrihovat J Am Coll Cardiol 2007;50:2233-2240
Letecké nehody Standardy Joit Aviation Authorities 1 fatální nehoda z medicínských příčin / 2 miliony letových hodin Díky přísnější kontrole Æ medicínské příčiny < 1 % Výrazně vyšší riziko u privátních a malých letadel www.rlp.cz
EHRA: Koncensus řízení motorových vozidel u ICD
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14
EHRA doporučení: Restriction for private driving
Restriction for professional driving
ICD implantation for secondary prevention
Three months
Permanent
ICD implantation for primary prevention
Four weeks
Permanent
After appropriate ICD therapy
Three months
Permanent
After inappropriate ICD therapy
Until measures to prevent inappropriate therapy are taken
Permanent
After replacement of the ICD
One week
Permanent
After replacement of the lead system
Four weeks
Permanent
Patient refusing ICD for primary prevention
No restriction
Permanent
Patient refusing ICD implantation for secondary prevention
Seven months
Permanent
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14
Stanovisko HRS
Epstein A E: Heart Rhythm 2007;4:386-393
Závěry doporučení HRS: Type of treatment and arrhythmia
Noncommercial driving
Commercial driving
ICD or drugs for secondary prevention Sustained ventricular tachycardia (VT)
Six months
Indefinite
Ventricular fibrillation
Six months
Indefinite
ICD for primary prevention No symptomatic arrhythmia
At least one week post ICD implantation If appropriate ICD therapy received, especially with symptoms of cerebral hypoperfusion, should apply restrictions for treatment for secondary prevention
Indefinite
Candidates for primary prevention Nonsustained VT with impaired consciousness
Three months
Six months unless ICD placed (see above)
Nonsustained VT without impaired consciousness
No restrictions (unless ICD placed; see above)
No restrictions (unless ICD placed; see above)
Idiopathic VT without impaired consciousness*
Three months
Six months unless ICD placed (see above)
Circulation 2007;115:1170.
Doporučení pro řízení nemocných se synkopami Diagnosis
Private drivers
Commercial/professional drivers
Single/mild episode
No restrictions
No restrictions unless it occurred during high-risk activity (please see text)
Recurrent/severe episode
After symptoms controlled
Permanent restriction unless effective treatment has been established
Medical treatment
After successful treatment is established (removal of drugs causing bradycardia and syncope)
After successful treatment is established (removal of drugs causing bradycardia and syncope)
Pacemaker implantation
After 1–4 wk
After appropriate pacemaker function is established
Neurocardiogenic syncope
Bradyarrhythmia
Supraventricular tachyarrhythmias Medical treatment
After successful treatment is established
After successful treatment is established
Successful catheter ablation
After successful treatment is established
After long-term success is established
Unexplained syncope
No restrictions unless absence of prodrome, episode occurring during driving, or presence of severe structural heart disease
After diagnosis and appropriate therapy are established
Medical treatment
After successful treatment is established
After successful treatment is established
Successful catheter ablation
After successful treatment is established
After long-term success is established
Primary prevention
After 1–4 wk
Permanent restriction
Secondary prevention
3 mo
Permanent restriction
Ventricular arrhythmias
ICD implantation
Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine (2010) 12:443–456 DOI 10.1007/s11936-010-0088-3
Změna pohledu na reimplantaci ICD
Kramer DB: N Engl J Med 2012;4:291-3.
Situace v ČR: Doporučení ČKS 2004 Arytmie a řízení motorových vozidel
www: kardio-cz.cz
Současná legislativa v ČR
Příloha 3 Vyhlášky I
IV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel 1. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel jsou nemoci, vady nebo stavy způsobující náhlé selhání kardiovaskulárního systému tak, že může nastat náhlá porucha mozkových funkcí, která je nebezpečná pro provoz na pozemních komunikacích, a to zejména skupina 1 a) b) c) d)
vážné srdeční arytmie (poruchy srdečního rytmu), stenokardie během klidu nebo psychického zatížení (vzrušení), srdeční selhávání ve funkční třídě IV. NYHA klasifikace, nebo těžké formy chronické obstrukční plicní nemoci s globální respirační nedostatečností.
skupina 2 a) nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud není dále stanoveno jinak, b) závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou synkopou, c) těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty, d) opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i bez trvalejšího funkčního omezení, e) stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických nebo duševních funkcí, f) cévní nemoci mozku s následnými poruchami, g) těžko korigovatelná hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami vyvolávajícími závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze, nebo h) stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace.
Příloha 3 Vyhlášky II
IV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel 2. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy, které ovlivňují bezpečnost provozu na pozemních komunikacích a u kterých lze žadatele nebo řidiče uznat za zdravotně způsobilé k řízení motorového vozidla pouze na základě závěrů odborného vyšetření, a to s výjimkou nemocí uvedených v položce 1 pro příslušnou skupinu, zejména skupina 1 a) infarkt myokardu s výjimkou nekomplikovaných, nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař, b) stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace s výjimkou nekomplikovaných nebo nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař; pravidelná lékařská kontrola zdravotního stavu je podmínkou zdravotní způsobilosti vždy, c) těžko korigovatelné hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami vyvolávajícími závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze, d) závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou synkopou, e) těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty, f) opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i bez trvalejšího funkčního omezení, g) stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických a nebo duševních funkcí, nebo h) cévní nemoci mozku s následnými poruchami.
skupina 2 a) nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud dále není stanoveno jinak, nebo b) hypertenzní nemoc s výjimkou nekomplikovaných, nebo nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař.
Koncensus právních oddělení nemocnic
Právní oddělení: IKEM, FNOL, FNHK...
Závěr Zásadní inovace Stanoviska ČKS k řízení motorových vozidel Stanovení pracovní skupiny (I/2012) Prezentace: České kardiologické dny 2012 Významný pracovně – právní charakter tohoto dokumentu a dopad na praktické kardiology, internisty a OL Nutnost hlášení změny zdravotního stavu držitele řidičského oprávnění dle Zákona 297/2011 sb.
Baťova veřejná doprava
