ARYTMIE Zuzana Charvátová 23. 10. 2015
ARYTMIE = poruchy srdečního rytmu přítomnost jakéhokoliv srdečního rytmu odlišného od sinusového rytmu ve fyziologickém rozmezí
různé spektrum klinické závažnosti
A. myokardiální příčiny
Etiologie
ischemie (ICHS) myokarditida kardiomyopatie amyloidóza, jizva po infarktu → „elektrická remodelace“
B. hemodynamické příčiny objemové a tlakové přetížení srdce (chlopenní vady)
C. extrakardiální příčiny změna tonu VNS poruchy elektrolytů (K+, Ca2+ , acidóza) endokrinopatie (hypertyreóza) hypoxie léky (digitalis, antiarytmika, tricyklická antidepresiva) toxické vlivy (alkohol, káva, drogy) genetické příčiny (mutace iontových kanálů)
Patofyziologické důsledky arytmií
•
hemodynamické projevy – snížení minutového objemu srdečního
•
zkrácení diastolické plnící periody → ↓průtok krve koronárním řečištěm → ischemie myokardu
•
porucha kontraktility levé komory
Klinické příznaky arytmií •
palpitace: subjektivní pocit nepravidelného srdečního tepu bušení srdce (při tachyarytmii) vynechání (přeskočení) srdce při extrasystole • známky snížení srdečního minutového objemu: dušnost (námahová) – plicní městnání slabost, únavnost, nevýkonnost – hypoperfuze svalstva závrať, nejistota, psychické změny – hypoperfuze mozku stenokardie • známky krátkodobé nebo trvalé zástavy oběhu krve (presynkopa, synkopa, Adams-Stokesův záchvat, trvalá zástava oběhu) • arteriální embolie (při uvolnění nitrosrdečních trombů)
Diagnostika suverénní metodou je EKG
• standartní 12-tisvodové, ev. jícnové • ambulantní 24 hodinové monitorování EKG (dle Holtera)
• epizodický záznamník EKG (loop recorder nebo event recorder; externí nebo implantabilní) elektrofyziologické mapování
• elektrodové multipolární katetry • snímají intrakardiální signály v čase • lze arytmii stimulovat nebo terminovat
Přehled svodů užívaných v EKG 12 – ti svodové EKG • 3 bipolární končetinové svody I, II, III tzv. Einthovenův trojúhelník
• 3 unipolární zesílené svody
aVR, aVL, aVF
proti Goldbergově svorce
• 6 unipolárních hrudních svodů V1-6 proti Wilsonově centrální svorce I
aVR
-
+
-
-
II
uzemnění
III
+
+ aVF
aVL
Umístění hrudních svodů
V9
V8 V7
V6 V5 V4
V4R V3R
V1
V2
V3
Kmity, vlny a intervaly na EKG záznamu
Fyziologické EKG
Dělení arytmií 1. elektrické děje: poruchy tvorby vzruchu vedení vzruchu kombinace obou 2. lokalizace: supraventrikulární (úzký QRS komplex) ventrikulární (komorové - široký QRS komplex) 3. rychlost (efekt na hemodynamiku): bradyarytmie - frekvence < 60/min tachyarytmie > 100/min (4). kontext srdeční patologie: primární – „čistě“ elektrofyziologicky vzniklé sekundární – vliv hemodynamických a metabolických faktorů
Mechanizmus vzniku arytmií 1. porucha tvorby impulsu • zvýšená automacie – zrychlený průběh spontánní diastolické depolarizace sinusová tachykardie • snížená automacie sinusová bradykardie • porucha tvorby impulsu v SA uzlu sick sinus syndrom • spouštěná („triggered“) aktivita – abnormální průběh repolarizace vede k následné depolarizaci 2 formy: časná následná depolarizace (EAD) Torsade de pointes opožděná následná depolarizace (DAD) KES 2. poruchy šíření impulsu • reentry (krouživý, návratný vzruch) • blokáda vedení vzruchu – převodní poruchy 3. kombinace obou předchozích 3 typy arytmogenních mechanizmů: abnormální automacie, spouštěná aktivita a návratný vzruch
Spouštěná (triggered) aktivita abnormální průběh repolarizačních procesů - předčasné otevření depolarizačních kanálů způsobí vznik dalších, tzv. následných depolarizací
opětovné otevření L-typu Ca2+ kanálů
Ca2+ overload - uvolnění ze SR
Reentry = kroužení el. vzruchu v anatomickém či funkčním okruhu v myokardu • rameno s rychlým vedením a dlouhou refrakterní periodou; • rameno s pomalým vedením a krátkou refrakterní periodou • anatomické nebo funkční oddělení těchto ramen
vzruch se v potencionálním okruhu vede dvěma oddělenými dráhami, přičemž 1 dráha má obvykle rychlejší vedení, ale delší refrakternost; při vzniku blokády v této rychlejší dráze je aktivita distálně převedena pomaleji vedoucí dráhou a může se následně šířit zpět rychleji vodící dráhou, která se mezitím stala excitabilní
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Reentry
PŘEHLED ARYTMIÍ
Sinusová tachykardie = sinusový rytmus v klidu s frekvencí ˃ 100/min
Fyziologicky: kojenci, batolata, tělesná a psychická zátěž, emoce, zvýšený tonus sympatiku Patologicky: horečka, hypertyreóza, anémie, hypovolémie, šok, Farmakologicky: poživatiny (alkohol, nikotin, kofein), deriváty adrenalinu, atropin, ..
fr.: 60/min
fr.: 125/min
Sinusová bradykardie = sinusový rytmus v klidu s frekvencí < 60/min
Fyziologicky: ve spánku, sportovci, vagotonus Patologicky: hypotyreóza, hypotermie, zvracení, intrakraniální hypertenze Farmakologicky: β-blokátory, antiarytmika, digitalis
fr.: 60/min
fr.: 48/min
Sick Sinus Syndrom (tachy brady syndrom) • sinusová bradykardie často kombinovaná s paroxysmy supraventrikulání tachykardie • nedostatečný nárůst HR při fyzické zátěži • mikroskopické fibrotické nebo degenerativní změny SA uzlu
Flutter síní • • • •
pravidelná činnost síní 250-300/min flutterové vlnky F (místo P) - pilovité zuby většinou mechanizmus reentry převod flutterových vln většinou blokován AV uzlem v určitém poměru
Fibrilace síní • nepravidelná tvorba impulsů v síni 300-600/min (nižší frekvence – 220-350/min = flutter), • chybí vlny P, nepravidelné fibrilační vlnky, mění tvar i vzdálenost • komorové komplexy nepravidelné (nepravidelný AV převod), R-R se mění
Fibrilace síní
Komorové extrasystoly • předčasné ektopické stahy, které vznikají v převodním systému distálně od větvení Hissova svazku • komorový komplex má aberantní (široký, bizardní) tvar - nad 0,11 s • úplná kompenzační pauza • běžný nález u zdravých osob (při 24 hodinovém monitorování)
Kompenzační pauza vyrovnává předčasnost stahu s frekvencí sinusového rytmu Neúplná kompenzační pauza (supraventrikulární arytmie)
Úplná kompenzační pauza (komorová extrasystola)
Komorové extrasystoly - bigeminie • každý normální sinusový stah je následován jednou extrasystolou • typická pro intoxikaci digitalisem
Komorové extrasystoly - nakupené
Komorová tachykardie • sled 5 a více po sobě následujících širokých QRS komplexů (˃ 0,12s) • monomorfní x polymorfní • setrvalá x nesetrvalá
Torsades des Pointes • komorová polymorfní tachykardie, charakteristický EKG obraz • většinou spojeno s prodlouženým QT
Fibrilace komor • chaotická el. aktivita - rychlé, nekoordinované a hemodynamicky neúčinné kontrakce → okamžitá zástava oběhu • nepravidelné, deformované komorové komplexy, nelze rozeznat jednotlivé kmity • většinou organické postižení srdce (nejčastěji IM) • maligní komorové arytmie - ohrožují nemocného bezprostředně náhlou smrtí
Fibrilace komor
AV blok 1. stupně • stabilní prodloužení PQ intervalu nad 0,2 s • prodlouženo vedení, délka intervalu konstantní
AV blok 2. stupně Mobitz I (Wenckebachovy periody) • charakteristické postupné prodlužování PQ intervalu až vypadne QRS • obecně n: (n-1)
AV blok 2. stupně Mobitz II Konstantní interval PQ s náhlým nepřevedením vzruchu na komory n:1 (zde 2:1)
AV blok 3. stupně • síně a komory mají vlastní na sobě nezávislý rytmus • PP konstantní (P též schovány v QRS), RR konstantní, vzdálenost PQ se mění (interval PQ v podstatě neexistuje) • QRS aberantní
AV blok 3. stupně
Blok levého raménka • abnormální aktivace septa, zprava doleva, levá komora aktivována pravým tawarovým raménkem • kompletní - QRS ˃ 0,12 s
Blok pravého raménka • kompletní – QRS nad 0,12 s • typické svody V1,2 • zdvojení kmitu R-tvar rSR‘, descendentní deprese ST, negativní T
Syndrom preexcitace WPW (Wolf-Parkinson-White) síňokomorová tachykardie využívající přídatných drah PQ pod 0,12s; delta vlna (← předčasná aktivace komory)
Principy léčby (I) • kauzální léčba - dle etiologie • farmakoterapie – antiarytmika třída I - blokáda Na+ kanálu - ovlivnění délky AP třída II - β - blokátory - sympatolytický účinek třída III - blokátory K+ kanálů - prodloužení repolarizační fáze třída IV - blokátory Ca2+ kanálů
• elektroimpulsoterapie – defibrilace, kardioverze, kardiostimulace (dočasná, trvalá), ICD (implantabilní kardioverter – defibrilátor) • katetrizační ablace – vysokofrekvenční (radiofrekvenční) el. E → ostře ohraničené léze – okrajová zóna není arytmogenní (x periinfarktové zóny) destrukce morfologického substrátu arytmie (zpravidla navazuje na elektrofyziologické mapování)
Principy léčby (II) • chirurgická léčba - dnes při neúspěchu katetrizační techniky
• podpůrná terapie – psychoterapie, režimová opatření, vagové manévry (Valsalvův manévr, masáž karotického sinusu)
Kardiostimulace
Stimulovaný rytmus • ostré krátkodobé kmity ve všech svodech • aberantní široké komorové komplexy - nejč. tvar bloku levého raménka
Srdeční resynchronizační léčba zhoršené vedení vzruchu myokardem při chronickém srdečním selhání • porucha synchronie elektrické aktivace (dyssynchronie) • porucha synchronie kontrakce (mechanické dyssynchronii) • dále zhoršovány projevy srdeční nedostatečnosti biventrikulární kardioverter-defibrilátor
Elektroanatomické mapování
http://int2.lf1.cuni.cz/elektrofyziologicke-vysetreni-a-katetrova-ablace-poruchsrdecniho-rytmu
Elektroanatomické mapování
http://int2.lf1.cuni.cz/elektrofyziologicke-vysetreni-a-katetrova-ablace-poruchsrdecniho-rytmu
Užitečné odkazy www.ekg-ucebnice.cz ekg.kvalitne.cz
DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST
Typy kardiomyocytů • cca 99 % buňky pracovního myokardu • cca 1 % buňky převodního systému
Iontové změny během AP buňky pracovního myokardu (AP s rychlou depolarizací)
Iontové změny během AP buňky převodního systému (SA a AV uzel; AP s pomalou depolarizací)
0
3
- 40 mV 4
4
4 – spontánní diastolická repolarizace (KP méně negativní) 0 – proces depolarizace pomalejší (otevření specifických Ca2+ kanálů) chybí fáze částečné repolarizace a fáze plató
AP v srdci
Převodní systém srdeční • sinoatriální uzel (SA uzel) • internodální síňové spoje • atrioventrikulární uzel (AV uzel) • Hissův svazek • pravé a levé (přední a zadní fascikulus LTR) raménko Tawarovo • Purkyňova vlákna
Automacie elektrického převodního systému
50-90/min (sinusový uzel) 40-50/min (horní junkce) 30-40/min (dolní junkce)
<30/min (svalovina komor)
