16-2-2013
SPREKEN OVER ZILVER
Waar men komt langs ‘Vlaamse’ wegen …
Is zilver goud waard?
… kom je steeds weer zilver tegen… Maar ook elders …
Tiny Coremans Spoedgevallenverpleegkundige Sint-Maartenziekenhuis, Duffel Wondzorgverpleegkundige ‘Verwonderzorg’ Docent CNC-CNPV
Historie •
• • •
•
In solide elementaire vorm zoals Zilveren draden, munten, … Zilverzoutoplossingen als wondreiniger Zilverzalven en –emulsies met zilversulfadiazine (SSD)
Systemisch zilver in mineraalwater en flacons al tientallen jaren gekend bij gezondheidsfreaks (max.10d te gebruiken) •
•
Probleemstelling
Topisch zilver wordt al honderden jaren in WZ gebruikt
Colloïdaal zilver opgelost in water als wondermiddel
•
Steeds meer micro-organismen resistent tegen antibiotica
•
Weinig nieuwe antibiotica in onderzoek en productie
•
Beperkte toegang en beschikbaarheid van andere antimicrobiële behandelingen
Recenter gebruik van verbandmateriaal met zilverionen • •
Zilverionen blijven in het verband Eventueel zilverionen vrijgeven in het wondmilieu
1
16-2-2013
Topisch antisepticum •
•
Wat zijn de uitdagingen van zilver
Zilver
Meerdere antimicrobiële actiedomeinen op de ‘target’cellen waardoor een kleinere kans op resistentie
•
Werkt het efficiënt?
•
Kosteneffectiviteit?
•
Veiligheid van het gebruik van zilver? •
De ‘bioburden’ of micro-organismen controleren in een wonde en aanpakken op een effectieve manier waardoor het gebruik van AB kan verminderd of beperkt worden
• • • • •
Zilver en het verband Elementair
Zilver en het verband
Anorganisch
Organisch
•
Zilver metaal
•
Zilveroxide
•
Zilver - zink allantoïnaat
•
Nanocrystalline zilver
•
Zilverfosfaat
•
Zilveralginaat
•
Zilver als coating op de oppervlakten van het verband
•
Zilver als deel van de structuur van het verband
•
Combinatie van coating en structuur
•
•
•
Zilverchloride
•
Zilversulfaat
•
Ag-Ca-Na-fosfaat
•
Zilver zirconium complex
Allergieën? Nevenwerkingen? Restverschijnselen? Milieubelastend? Beschikbaarheid? …?
•
Elementair of nanocrystalline zilver
Elementair of zilvercomplex
Zilvercarboxymethylcellulose (zilverhydrofiber)
(irriterend, carcinogeen?)
•
SSD (zilversulfadiazine)
2
16-2-2013
Zilver en het verband •
De zilverionen op het oppervlak kunnen actief zijn rechtstreeks in de wonde
•
De zilverionen in de structuur kunnen zowel binnen het verband de geabsorbeerde MO inactiveren als migreren naar de wonde
•
De interactie van zilverionen met componenten van het wondvocht in de wonde is afhankelijk van de aanwezigheid van chloride en eiwitten.
•
De vrijgestelde hoeveelheid zilverionen in de wonde is niet gerelateerd aan de hoeveelheid zilverionen in het verband.
•
Niet de hoeveelheid ionen maar de permeabiliteit van het verbandoppervlak, de aanwezigheid en de samenstelling van het wondvocht bepalen de effectiviteit van het verband!!
De werking van Zilver •
In elementaire vorm is zilver inactief
•
Ag moet een elektron afgeven om bactericide eigenschappen te krijgen Ag* (positief geladen)
•
Ag ioniseert onder invloed van water
•
In een zilvercomplex zit positief Ag gebonden aan een negatief geladen ion of molecule en komen vrij in een vochtige omgeving
•
Een zeer beperkt aantal studies spreken van een stimulatie op de wondheling door •
De werking van Zilver •
Zilverionen zijn zeer reactief en veroorzaken celdood van bacteriën door interactie op verschillende niveaus ◦
Binden op de celwand, doorbreken van de celwand en lekkage van de inhoud veroorzaken
◦
Binnendringen van de bacterie en het verstoren van de functies in de cel ◦ ◦ ◦ ◦
•
Anti-inflammatoir effect Stimulering van de neovascularisatie
Bacterial busters Silver containing hydrofiber (SCH)
Nano-crystalline silver dressing (NCS)
•
De binding van proteïnen De energieproductie
Ionisch zilver = antimicrobieel in lage concentraties
•
Elementair zilver
•
Effectiever tegen AB-gevoelige MO
•
Enzymefunctie Celdeling
•
Pseudomonas aeruginosa
10 X meer zilver bevattend maar is niet gecorreleerd aan de activiteit
•
Candida albicans
•
Klebsiella pneumoniae
•
Staphylococcus aureus
•
Enterococcus faecalis
•
Effectiever tegen AB-resistente MO
•
VRE
•
Hogere biofilm inhibiting activity
•
Escherichia coli
•
Breedspectrum activiteit tegen bacteriën, fungi en virussen
•
Destabiliserend effect op het complex van een biofilm matrix waardoor deze gevoeliger wordt voor antibiotica en antiseptica
3
16-2-2013
De levensloop van het zilver … •
•
Slechts een klein deel van de in het verband aanwezige zilver levert de effectieve antimicrobiële arbeid
• •
•
•
Zilver geeft geen verbetering van de wondhelingscijfers
•
Zilver wordt enkel en alleen gebruikt in de strijd tegen de microorganismen in een wonde, bij kritische kolonisatie, bij infectie en ter preventie van systemische uitbreiding van de infectie
•
Toepassing gedurende max. 14 dagen en dan herevaluatie van de infectie
•
Zilver heeft systemische toxische effecten zoals argyrose en argyria
•
Lokale verkleuring van de huid is mogelijk maar onschadelijk en meestal tijdelijk ≠ Argyria
•
Slechts een zeer kleine fractie van het zilver wordt systemisch geabsorbeerd
Het grootste deel van de zilverionen •
•
Misvattingen en antwoorden
Blijft ongebruikt in het verband Bindt aan eiwitten in het wondvocht en het wonddebris Een zéér kleine fractie resorbeert systemisch
Systemisch geresorbeerd zilver wordt vrij snel via de lever en de nieren verwijderd Zilver wordt niet geresorbeerd in het centraal of perifeer zenuwstelsel
Misvattingen en antwoorden •
Zilver is toxisch voor de huidcellen en veroorzaakt een tragere wondheling
•
De studies spreken elkaar tegen, bevorderend en vertragend. De indicatie is behandeling van ‘bioburden’.
•
Bacteriën worden resistent tegen zilver en zilververbanden bevorderen het resistent worden van de bacteriën tegen antibiotica
•
Doorheen de vele jaren (>50jr) gebruik van zilver, werd praktisch geen resistentie opgemerkt bij de MO. Onvoldoende effect van zilver op de MO wordt eerder toegeschreven aan een onjuiste toepassing van het zilver of onvoldoende systemische therapie.
•
Zilver werkt op meerdere manieren in op de MO waardoor de ontwikkeling van resistentie bemoeilijkt wordt. Er zijn geen bewijzen van kruisresistentie.
Paul Karason
4
16-2-2013
Misvattingen en antwoorden
Misvattingen en antwoorden
•
Zilververbanden mogen niet bij kinderen toegepast worden
•
Zilververbanden zijn te duur
•
Er zijn meldingen van verhoogde bloedspiegelwaarden van zilver bij kinderen met een behandeling van BRW en EB.
•
Verbanden zijn niet duurder dan andere antimicrobiële verbanden en materialen.
•
Aanbeveling: enkel gebruiken wanneer geïndiceerd en niet langer dan 14 dagen.
•
Enkel gebruiken wanneer geïndiceerd en volgens de gebruiksaanwijzing
•
Zilververbanden zijn slecht voor het milieu
•
Zilver wordt wereldwijd in allerlei toepassingen gebruikt. De impact is nog niet geweten. Slechts een zeer kleine fractie zilver wordt voor de wondzorg gebruikt.
Aanbevelingen algemeen •
De hoofddoelen van antimicrobiële verbanden • •
•
• • • •
•
•
Infectie beoordelen op R-T-D-C-F, aanwezigheid van pus en eventueel slechte geur Wondkulturen niet als standaard of routinematig gebruiken
•
Voorzichtigheid geboden bij kinderen en/of uitgebreide wonden
Vermindert het gebruik en de behandelingsduur van antibiotica
Aanbevelingen bioburden
Micro-organismen in de wonde beheersen en beperken Als antimicrobiële barrière in geïnfecteerde wonden of bij risico op re-infectie
•
Minder verbandwissels nodig Minder arbeidsintensief Kortere gebruiksduur (+/- 14 dagen) Gemakkelijk aan te brengen (?)
Bij beginnende of gevorderde infectie ◦
Documenteren in het dossier van de patiënt
◦
Een goede omschrijving van de wonde (TIME, MEASURE, …)
◦
De reden om zilver te gebruiken
◦
Een evaluatiemoment voorzien
•
Zilver mag alleen toegepast worden indien er een infectie of een hoog risico op re-infectie aanwezig is
•
Vb. Gedraineerd abces, fistel, …
•
Volgens de gebruiksaanwijzingen van de fabrikant
•
Zilververbanden includeren in een wondzorgprotocol
5
16-2-2013
Aanbevelingen bioburden •
Tweewekelijkse controle en herevaluatie Enkel verder gebruiken indien er verbetering merkbaar is maar nog infectietekenen aanwezig
Aanbevelingen antimicrobiële barrière •
Antimicrobiële verbanden kunnen gebruikt worden als barrière bij hoogrisico op infectie of reïnfectie
•
Vbn. BRW, HK-wonden, DCL in de anale streek, wonden met vrije botdelen, immuungedeprimeerde patiënten, slechte BLC, instabiele diabetes, neoplastische aandoeningen
•
Eventueel bij in- of uitgangen van katheters, drains, orthopedisch fixatiemateriaal
•
Assessment van de patiënt, wonde, …
•
Goede weergave in het dossier over de indicatie voor zilver en 2wekelijkse herevaluatie
•
Zilververbanden includeren in een wondzorgprotocol
•
Volgens de gebruiksaanwijzingen van de fabrikant
Wanneer er een verbetering merkbaar is en geen infectietekenen STOP applicatie Geen verbetering STOP Zilververband Ander antimicrobieel verband aanbrengen Herevaluatie co-morbiditeiten en antibioticabeleid
•
Wanneer wondmilieu onder controle GEEN antimicrobieel verband meer aanbrengen
Tegenindicaties voor zilververbanden •
Afwezigheid van infectietekenen of afwezigheid van kritische kolonisatie
•
Zuivere chirurgische wonden met laag infectierisico (vb. donorsites, sutures)
•
Chronische wonden met een goed verlopend heelpatroon na de nodige woundbed preparation
•
Kleine acute wonden met laag infectierisico
•
Patiënten met een overgevoeligheid voor zilver en/of de dragers
•
Enzymatisch gedebrideerde wonden (inactiveert het zilver)
•
Zwangerschap en borstvoeding
•
MRI / MR / CT
•
Radiotherapie
For the record … •
Het antimicrobiële effect van zilver is vooral in vitro bewezen en bestudeerd. De laboratoria hebben zeer uiteenlopende methoden en materialen gebruikt waardoor vergelijkingen bemoeilijkt worden
•
Wonden en hun omgeving kunnen zo verscheiden zijn, dat gestandaardiseerd klinisch onderzoek onmogelijk is
•
De aantallen patiënten die in klinische studies geïncludeerd worden zijn in de meeste studies te klein
•
De uitgevoerde studies hebben verschillende doelen en eindpunten gesteld, vaak het effect op de wondheling. Een betere standaard als doel zou de beoordeling van de microbiologische aanwezigheid in de wonde zijn.
6
16-2-2013
De portemonnee spreekt ook mee … •
De keuze van het verband moet rekening houden met •
De noden van de patiënt, hij betaalt de rekening
•
De wonde en de wondomgeving, voldoet het gekozen verband aan deze noden
•
De frequentie van de verbandwissels. Het zilver kan in vele gevallen 4 tot 7 dagen actief zijn. Is de drager hiertegen opgewassen?
•
De verwachte behandelingsduur van een infectie, eventueel in combinatie met systemische antibiotica
•
Minder nood aan pijnmedicatie
•
Eventueel een korter ziekenhuisverblijf
•
Minder kans op systemische infecties door lokale aanpak van zelfs multiresistente kiemen
The VULCAN study
The VULCAN study •
213 patiënten met veneuze ulcus cruris
•
2 behandelingsgroepen in een vergelijkende studie
•
Onderzoek van de helingsgraad van de wonden op 12 weken
•
Geen statistisch significant verschil tussen de 2 behandelingsgroepen
•
◦
Zilververbanden zijn bedoeld om de bioburden in wonden te controleren en mogen niet routinematig aangebracht worden!!!
◦
Zilververbanden hebben geen effect op de wondheling!!
1 groep met zilververbanden
◦
1 groep met een niet-antimicrobieel verband gekozen door de arts
◦
In helingstijd
◦
In recurrence rates
MAAR ◦
In de studie werd de biologische toestand van de wonden niet in rekening gebracht
◦
De zilververbanden werden langere periodes toegepast (12wkn) dan normaal
◦
Het doel van zilvertoepassingen is de bioburden te controleren, niet de wondheling te bevorderen
En wat doe ik er nu mee … Infection
Conclusie
◦
Tissue
Infection
• Debrideren • Hydrogel met zilver • zilverschuim voor NPWT
Zilver met actieve kool • Zilveralginaat (geur) • zilverhydrofiber • zilverschuimververbanden • zilveralginaatpasta • zilverschuim voor NPWT
Moisture
Edge
Keuze obv. • TIME en de gewenste werkingsduur van het product • Kennis en kunde • is er een secundair verband nodig of niet • fixatiemogelijkheden • de wensen van de patiënt
7
16-2-2013
Is zilver nu goud waard? •
Volgens de laatste geruchten is men aan het bestuderen of goud kan toegevoegd worden aan zilververbanden om het anti-inflammatoir effect te verbeteren …
•
Als zilver zorgvuldig gebruikt wordt kan het een grote bijdrage leveren in de strijd tegen de multiresistente kiemen
DANK VOOR UW AANDACHT !!!
Bronnen •
Historical uses of silver. (2013). Retrieved januari 11, 2013, from Atomic Silver, mineral water: WWW.atomicsilver.info/historical-uses-of-silver.php
•
International consensus. Appropriate us of silver dressings in wounds. An expert working group consensus. London: Wounds International, 2012. www.woundsinternational.com
•
Parsons, D., Bowler, P. G., Miles, V., & Jones, S. (2005). Silver antimicrobial dressings in Wound Management: A Comparison of antibacterial, physical and chemical characteristics. Wounds, 17(8), 222-232.
•
Percival, S. L., Bowler, P. G., & Dolman, J. (2007). Antimicrobial activity of silvercontaining dressings on wound microorganisms using an in vitro biofilm model. International Wound Journal, 2007; 4, 186-191.
•
http://nl.wikipedia.org/wiki/Allantoïne
•
http://nl.wikipedia.org/wiki/Zilversulfadiazine
•
http://en.wikipedia.org/wiki/Zirconium
•
http://www.oprah.com/health/The-Man-Who-Turned-Blue_1/2
8
