Sport Trauma Voorste Kruisband Knie Rob Janssen Orthopedisch Centrum Máxima
Disclosure: Geen belangenverstrengeling
Rob Janssen Orthopedisch Centrum Máxima
Overzicht I. Kennisquiz 2016
Voorste Kruisband (VKB) + Hamstrings II. Operatie
VKB reconstructie met Hamstringpezen III. Take Home Message
Overzicht I. Kennisquiz 2016
Voorste Kruisband (VKB) + Hamstrings II. Operatie VKB reconstructie met Hamstringpezen III. Take Home Message
De Knie
„Kruisbandscheur is de hartaanval van de knie”
In welk team speelde deze keeper? FC Barcelona
De meeste knieblessures ontstaan: 1. in de derde helft 2. door direct contact tussen spelers 3. door een draaibeweging van de knie 4. bij Vrienden van Amstel Live
Juiste antwoord = 3
bron NPO
Sportblessures
De kosten per jaar van sportblessures
in Nederland worden geschat op: 1. 2. 3. 4.
250 duizend euro 50 miljoen euro 1,5 miljard euro 5 miljard euro
Kosten sportblessures
24% van alle voetballetsels = knieblessures
Voorste kruisband (VKB) letsels • • • •
Per jaar: 3% amateurs, 15% topsporters NL 8000 VKB reconstructies per jaar 2/3 sporters terug naar oude sportniveau Kans ruptuur VKB andere knie na operatie 20%!
Hoeveel vaker komt VKB letsel voor bij vrouwen in vergelijking met mannen: 1. niet vaker 2. 100x vaker 3. 6x vaker 4. 16x vaker Juiste antwoord = 3
Gevolgen sportletsel knie Instabiliteit
Kraakbeenletsel
Meniscusletsel
2016 = Anatomie VKB
•
Gemiddelde lengte = 30 mm (22 - 41)
•
Gemiddelde breedte middeel = 10 mm (7 – 12)
Aanhechting Femur •
Geen enkele VKB vezel insereert in dak van
femur “notch”
VKB
.NL KE IOS
4 PU
ISTOETS NN
WWW.PHYS
Voorste kruisband operatie NTEN
Bindweefsel in herstel
Beschermt een voorstekruisbandreconstructie tegen artrose van de knie? Rob Janssen R.P.A. Janssen, orthopedisch chirurg, Orthopedisch Centrum Máxima, Máxima Medisch Centrum Eindhoven-Veldhoven. www.rpajanssen.nl
Samenvatting Letsels van de voorste kruisband (VKB) komen meestal voor bij pivoterende sporten zoals voetbal, hockey, korfbal en zaalsporten. Patiënten krijgen vaak het advies om de VKB te laten reconstrueren omdat ze anders slijtage van de knie krijgen. Het ontstaan van knie-artrose (gonartrose) na een VKB-ruptuur is echter een multifactorieel proces. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat het risico op röntgenologische artrose van de knie gelijk is bij patiënten met en zonder reconstructie van de VKB. De in de praktijk vaak gemaakte opmerking ‘U moet uw voorste kruisband laten reconstrueren, anders krijgt u slijtage van de knie’ is onjuist. Indicaties voor een VKB-reconstructie van de knie zijn klachten van invaliderende functionele instabiliteit, bij het hechten van een meniscusruptuur en de wens tot pivoterende (sport)activiteiten.
Leerdoelen
voetbal, hockey, korfbal, ski, tennis en zaalsporten.1,2,3 De jaarlijkse incidentie is 0,8 per 1000 inwoners in leeftijd van 10 tot 64 jaar.4 Jongere kinderen zijn helaas geen uitzondering. De jongste patiënt in mijn eigen praktijk is 5 jaar oud.5 ‘U moet uw voorste kruisband laten opereren, anders krijgt u artrose.’ Zegt u dit wel eens tegen uw patiënten? Klopt dat wel? Helpt een VKB-operatie tegen slijtage van de knie op lange termijn? Is sport of zware activiteit na een VKB-reconstructie verstandig of leidt dit tot meer slijtage op langere termijn? Ter beantwoording van deze vragen zal ik de meest recente inzichten presenteren over gonartrose in relatie tot de VKB. Dit artikel heeft tot doel een overzicht te geven van de huidige
Voorste kruisband operatie Author's personal copy
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2013) 21:1977–1988 DOI 10.1007/s00167-012-2234-9
KNEE
Anterior cruciate ligament reconstruction with 4-strand hamstring autograft and accelerated rehabilitation: a 10-year prospective study on clinical results, knee osteoarthritis and its predictors Rob P. A. Janssen • Arthur W. F. du Me´e • Juliette van Valkenburg • Harm A. G. M. Sala Carroll M. Tseng
•
Received: 13 April 2012 / Accepted: 24 September 2012 / Published online: 19 October 2012 ! Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
levels of activity (p \ 0.022). Radiological outcome: At follow-up, 46 (53.5 %) patients had signs of osteoarthritis (OA). In this group, 33 patients (72 %) had chondral lesions (Cgrade 2) at the time of ACL reconstruction. A history of medial meniscectomy before or at the time of ACL reconstruction increased the risk of knee OA 4 times (95 % CI 1.41–11.5). An ICRS grade 3 at the time of ACL reconstruction increased the risk of knee OA by 5.2 times (95 % CI 1.09–24.8). There was no correlation between OA and activity level (Tegner score C6) nor between OA and a positive pivot shift test. Conclusion Transtibial ACL reconstruction with 4-strand hamstring autograft and accelerated rehabilitation restored anteroposterior knee stability. Clinical parameters and patient satisfaction improved significantly. At 10-year follow-up, radiological signs of OA were present in 53.5 % of the subjects. Risk factors for OA were meniscectomy prior to or at the time of ACL reconstruction and chondral lesions at the time of ACL reconstruction. Level of evidence II.
54% artrose 10 jaar na vkb reconstructie:
Abstract Purpose Analysis of long-term clinical and radiological outcomes after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with special attention to knee osteoarthritis and its predictors. Methods A prospective, consecutive case series of 100 patients. Arthroscopic transtibial ACL reconstruction was performed using 4-strand hamstring tendon autografts with a standardized accelerated rehabilitation protocol. Analysis was performed preoperatively and 10 years postoperatively. Clinical examination included Lysholm and Tegner scores, IKDC, KT-1000 testing (MEDmetric Co., San Diego, CA, USA) and leg circumference measurements. Radiological evaluation included AP weight bearing, lateral knee, Rosenberg and sky view X-rays. Radiological classifications were according to Ahlba¨ck and Kellgren & Lawrence. Statistical analysis included univariate and multivariate logistic regressions. Results Clinical outcome A significant improvement (p \ 0.001) between preoperative and postoperative measurements could be demonstrated for the Lysholm and Tegner scores, IKDC patient subjective assessment, KT1000 measurements, pivot shift test, IKDC score and oneleg hop test. A pivot shift phenomenon (glide) was still
•
Risicofactoren ten tijde van operatie:
•
Leeftijd ≥ 30 jaar
•
Mediale meniscectomie
•
Kraakbeenschade ≥ graad 2
Keywords Anterior cruciate ligament reconstruction ! Hamstring autograft ! Knee ! Osteoarthritis ! Accelerated rehabilitation ! Long term ! Radiological
De hamstringpezen voor de VKB operatie: 1. 2. 3. 4.
gaan dood na verwijdering uit het lichaam worden littekenweefsel na gebruik als nieuwe VKB hebben een beperkte levensduur als nieuwe VKB genezen langzamer bij mensen dan bij dieren
Juiste antwoord = 4
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2011) 19:1299–1306 DOI 10.1007/s00167-011-1419-y
KNEE
Remodelling of human hamstring autografts after anterior cruciate ligament reconstruction Rob P. A. Janssen • Jasper van der Wijk • Anja Fiedler • Tanja Schmidt • Harm A. G. M. Sala Sven U. Scheffler
•
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc DOI 10.1007/s00167-013-2634-5 Received: 21 July 2010 / Accepted: 24 January 2011 / Published online: 4 February 2011 !K The Author(s) 2011. This article is published with open access at Springerlink.com NE E
Abstract collagen orientation became more regular, adapting to, but Purpose Histological analysis of the remodelling process not fully restoring, the appearance of the intact ACL. For the of human hamstring tendon (HT) grafts after standardized first 12 months, cells were predominantly ovoid. Ensuing anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) with an cell morphology changed to spindle shaped in group 2 and accelerated rehabilitation protocol. predominantly narrow long cells over 24 months. Methods patients Conclusion Human hamstring grafts showed typical Rob P. A.Sixty-seven Janssen • Sven U. underwent Scheffler retrieval of midsubstance biopsies after clinically successful hamstring stages of graft remodelling, which was not complete up to autograft ACLR. Samples were allocated to one of three 2 years after ACLR. The remodelling process in humans groups depending on the time point of retrieval: group 1 was prolonged compared with the results obtained in sev(6–12 months; n = 15), group 2 (13–24 months; n = 16) eral animal studies. and group 3 ([24 months; n = 11). Level of evidence Case–control study, Level III. Biopsies from native HT (n = 17) and ACL (n = 8) served asReceived: controls. density, vascular density2013 and myofiKeywords Remodelling ! Human ! Hamstring autograft ! 21 Cellular February 2013 / Accepted: 18 August ! The Author(s) article fibril is published with open broblast density2013. and This collagen alignment wereaccess ana-at Springerlink.com Anterior cruciate ligament reconstruction ! Myofibroblast lysed by haematoxylin–eosin, Masson-Goldner-Trichrom and immunohistochemical staining protocols. Conclusion Significant knowledge on human cruciate Abstract 2 Results withisnative HT (330.4/mm ), total cell Introduction ligament remodelling has been added in the understanding Purpose Compared A summary provided on the existing knowlnumber wasthe increased in groups 1-3 (Group 1 = 482.0/ of the processes during the course of graft healing. Most edge about specific healing phases of the intra-articular 2 2 ACL ruptures are common injury in orthopaedic practice. mm (P = 0.036); 2 = 850.9/mm (P = 0.005); and importantly, thea remodelling process in humans is prohamstring tendon group graft used for ACL reconstruction. Dif2 group 3 = 595.6/mm (P = 0.043). There were no sigThe ACL is frequently replaced by a tendon autograft or longed compared to animal studies. While today´s rehabilferences between human and animal in vivo studies are nificant differences between the groups for vessel density. allograft to restore normal knee laxity and to prevent the itation protocols are often extrapolated from findings of explained, and implications for the postoperative time Myofibroblast group 2 (199.6/mm2) development of early osteoarthritis induced by persistent animal in vivo healing studies, current findings of human period are laiddensity out. was higher in compared with native HT (1.9/mm2, P = 0.014). Collagen abnormal laxity [2]. Reconstruction techniques were
Intra-articular remodelling of hamstring tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction
•
VKB hamstring graft blijft levend weefsel
•
Genezing VKB graft duurt > 1 jaar
•
Genezing bij mensen duurt langer dan bij dierstudies (dierstudies waren basis fysiotherapie revalidatieprotocollen)
Voorste kruisband operatie Verbeterde VKB operatietechnieken laatste 10 jaar Toch bestaat kans op scheur van de geopereerde kruisband. Hoe groot is die kans? 1. 100% 2. 20-30% 3. < 2% 4. tot 10% Juiste antwoord = 4
Aangroei hamstringpezen Hamstringpezen worden veel gebruikt voor VKB operaties. Bij reptielen kunnen afgehakte lichaamsdelen weer aangroeien. Is dat bij de mens ook het geval? Groeien de hamstringpezen weer aan in het bovenbeen na gebruik bij een VKB operatie? 1. Ja 2. Nee 3. Meestal wel 4. Weet nie Juiste antwoord = 3
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2013) 21:898–905 DOI 10.1007/s00167-012-2125-0
KNEE
Regeneration of hamstring tendons after anterior cruciate ligament reconstruction Rob P. A. Janssen • Maria J. F. van der Velden Huub L. M. Pasmans • Harm A. G. M. Sala
Pre-operatief
•
2 weken na operatie
1 jaar na operatie
Received: 25 January 2012 / Accepted: 21 June 2012 / Published online: 5 July 2012 ! The Author(s) 2012. This article is published with open access at Springerlink.com
Bovenbeen
Onderbeen
Abstract Purpose Primary aim of the study was analysis of hamstring tendon regeneration after anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR). Secondary aim was analysis of isokinetic muscle strength in relation to hamstring regeneration. The hypothesis was that regeneration of hamstring tendons after ACLR occurs and that regenerated hamstring tendons contribute to isokinetic hamstring strength with regeneration distal to the knee joint line. Methods Twenty-two patients scheduled for ACLR underwent prospective MRI analysis of both legs. MRI parameters were tendon regeneration and morphology, muscle retraction and muscle cross-sectional area. A double-blind, prospective analysis of isokinetic quadriceps and hamstrings strength was performed. Results Regeneration of the gracilis tendon after ACLR occurred in all patients. Regeneration of the semitendinosus tendon occurred in 14 patients. At 1 year, the surface area of the semitendinosus and gracilis muscle decreased compared to both preoperatively (P \ 0.01) and the contralateral leg (P \ 0.01). The cross-sectional area of the semitendinosus muscle decreased in the absence of tendon regeneration (P = 0.05). The cross-sectional area of the gracilis muscle
was increased in case of nonregeneration (P = 0.02). There was no significant relationship between isokinetic flexion strength and tendon regeneration. Conclusion Hamstring tendons regenerated after harvest of both semitendinosus and gracilis tendons for ACLR. There was no relation between isokinetic flexion strength and tendon regeneration. Level of evidence Prognostic study, Level II. Keywords Anterior cruciate ligament reconstruction ! Hamstring ! Semitendinosus ! Gracilis ! Regeneration ! MRI
Introduction Hamstring tendons are frequently used as autograft for single- and double-bundle anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. Regeneration of hamstring tendons, to various extends, has previously been reported [4–7, 14, 16, 20–22, 27]. In 1982, Lipscomb et al. [12] reported results of hamstring muscle strength after ACL reconstruction using autograft hamstring tendons. Regeneration
Overzicht I. Kennisquiz 2016 Voorste Kruisband (VKB) + Hamstrings II. Operatie
VKB reconstructie met Hamstringpezen III. Take Home Message
Casus Man 19 jaar Voetballetsel Linker knie Ernstig instabiel
VKB reconstructie met hamstringpezen
Opstelling
Hamstringpezen
Ondertussen…
VKB footprint Tibia
VKB anatomie Femur
VKB markering tunnel Femur
VKB Guide Outside-In Femur
Passeren draad Femur
VKB Guide Tibia
Boren richtdraad 2.4 mm Tibia
Boren tunnel outside-in Tibia
Schoonmaken tunnel Tibia
Passeren draad Tibia
Graft passage Femur
Graft passage Tibia
VKB Hamstring
All Inside Reconstructie
Röntgenfoto na operatie
Overzicht I. Kennisquiz 2016 Voorste Kruisband (VKB) + Hamstrings II. Operatie VKB reconstructie met Hamstringpezen III. Take Home Message
III. Take Home Message VKB reconstructie 2016: •
Anatomische reconstructie
•
Genezing VKB graft duurt > 1 jaar
•
Hamstringpezen groeien weer aan
na verwijdering uit bovenbeen
•
VKB operatie beschermt NIET tegen knie-artrose
