Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Společnost infekčního lékařství ČLS JEP Česká parazitologická společnost

Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Společnost infekčního lékařství ČLS JEP Česká parazitologická společnost

LÉKAŘSKÁ PARAZITOLOGIE

Praha, Lékařský dům 7. dubna 2015

Program odborného semináře Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP, Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP a České parazitologické společnosti dne 7. 4. 2015 v 13.30 hod. v Lékařském domě v Praze 2

LÉKAŘSKÁ PARAZITOLOGIE Přenos leishmanióz v jižní Evropě

Prof. RNDr. Petr Volf, CSc., RNDr. Vít Dvořák, Ph.D. Katedra parazitologie, Přírodovědecká fakulta UK v Praze

Z činnosti NRL pro tkáňové helmintózy

Mgr. Vladimír Skála, Mgr. Jana Matějů, Markéta Leissová, prof. RNDr. Libuše Kolářová, CSc. NRL pro tkáňové helmintózy VFN a 1. LF UK v Praze

Kumulace výskytu tasemnic Taenia saginata na Opavsku v roce 2013 RNDr. Pavel Moravec Centrální laboratoře, Slezská nemocnice Opava Přestávka s občerstvením

Současné možnosti léčby a profylaxe malárie v ČR MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D. I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze, Infekční oddělení KN Liberec a.s.

Akutní schistosomóza MUDr. Milan Trojánek, MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D., Prof. RNDr. Libuše Kolářová, CSc. I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, Infekční oddělení KN Liberec a.s., Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Importovaná giardióza rezistentní na léčbu metronidazolem MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D., MUDr. Milan Trojánek, Mgr. Ivana Zicklerová, RNDr. Eva Nohýnková, Ph.D. I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice na Bulovce v Praze, Infekční oddělení Krajské nemocnice Liberec a.s., Oddělení tropické medicíny 1. LF UK v Praze

Koordinátoři: RNDr. Karel Fajfrlík, Ph.D. MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D. Sponzorem semináře jsou firmy Alere s.r.o. a TestLine Clinical Diagnostics s.r.o.

2

Přenos leishmanióz v jižní Evropě Petr Volf, Vít Dvořák Katedra parazitologie, Přírodovědecká fakulta UK v Praze, Viničná 7, 128 44 Praha 2 Email: [email protected] Úvod Viscerální a kožní leishmaniózy jsou ve Starém světě přenášeny výhradně flebotomy rodu Phlebotomus. V okolí Středozemního moře, a to i přímo v místech, kam jezdí obyvatelé ČR běžně na dovolenou, se vyskytují čtyři druhy leishmanií. Nejrozšířenější a nejběžnější je Leishmania infantum, která je notoricky známa jako původce viscerálního onemocnění, avšak může způsobovat i relativně drobné neulcerující kožní léze. Leishmania major se vyskytuje v severní Africe a na Blízkém východě a je původcem kožní leishmaniózy, projevující se ulcerujícími kožními lézemi, které se zpravidla spontánně zhojí během několika měsíců. Dalším původcem kožní leishmaniózy je Leishmania tropica, která se vyskytuje sporadicky na Krétě, ale je běžná ve východní polovině Turecka, na Blízkém východě a v Severní Africe. Čtvrtým a pro Evropu „nejmladším“ druhem je L. donovani, která byla poměrně nedávno introdukována na Kypr. Tento druh, podobně jako L. infantum, může působit kožní i viscerální leishmaniózu. Viscerální leishmanióza působená druhem L. infantum je zoonózou a jejím typickým rezervoárem je domácí pes. V některých endemických oblastech je nakaženo až 40 % psů. Incidence viscerální leishmaniózy u lidí však bývá i v těchto ohniscích poměrně nízká (do 0,5/100.000) (Alvar a kol. 2012). Ve výjimečných případech, jakým je například nové ohnisko viscerální leishmaniózy na předměstí Madridu (viz níže), však může být incidence i stokrát vyšší (Molina a kol. 2012). V devadesátých letech 20. století byla viscerální leishmanióza častou oportunní nákazou u pacientů s AIDS. V letech 1998-2001 Světová zdravotnická organizace hlásila z jižní Evropy každoročně přes 1000 případů, nejvíce z Francie, Itálie, Portugalska a zejména Španělska. Nejvíce koinfekcí (1911 případů) bylo evidováno v roce 2001, poté nastal pokles způsobený především zavedením kombinované antiretrovirové terapie HAART (Alvar a kol. 2008). Navzdory uvedenému poklesu počtu koinfekcí virem HIV a leishmaniemi celkový počet případů viscerální leishmaniózy v Evropě v současnosti neklesá a v některých zemích dokonce stoupá. V posledních deseti letech tak bývá ročně hlášeno z jižní Evropy 700-1000

3

případů. Druhá forma onemocnění, kožní leishmanióza, je sice zřejmě častější, ale většina případů není hlášena. Rezervoároví hostitelé a riziko šíření Nejdůležitějším rezervoárem zoonotické viscerální leishmaniózy působené druhem L. infantum je pes, u něhož tento parazit vyvolává závažné a obtížně léčitelné onemocnění. V Evropě a na Blízkém východě, v oblastech s vyšší incidencí psí leishmaniózy, byla L. infantum prokázána i u koček a koní. Projevy onemocnění se u těchto zvířat omezují na kožní léze, experimentálně však bylo prokázáno, že i tito „netradiční“ hostitelé mohou být zdrojem nákazy pro flebotomy (Maroli a kol. 2007). Leishmania infantum byla v Evropě též izolována nebo prokázána pomocí PCR v divokých zvířatech, včetně lišek, kun, zajíců, králíků a různých hlodavců. Je však pravděpodobné, že kromě psovitých šelem a zástupců čeledi Leporidae jsou tito savci pouze náhodnými hostiteli L. infantum, podobně jako člověk. U zoonotické kožní leishmaniózy působené druhem L. major jsou typickými rezervoáry koloniální hlodavci rodů Rhombomys, Psammomys a Meriones (česky pískomilové). Tito hlodavci se v Evropě nevyskytují ve volné přírodě a proto se L. major tradičně považuje za druh, u kterého nehrozí zavlečení do Evropy. Tento optimistický předpoklad nicméně komplikuje fakt, že v Izraeli byl nedávno jako sekundární rezervoár L. major prokázán hraboš Microtus guentheri, který se běžně vyskytuje i na Balkáně (Faiman a kol. 2013). Navíc typický přenašeč L. major, flebotomus P. papatasi, je rozšířen okolo celého Středozemního moře, kromě Severní Afriky a Blízkého východu, tedy i v mnoha evropských zemích (Antoniou a kol. 2013). Kožní leishmanióza, jejímž původcem je Leishmania tropica, byla tradičně považována za antroponózu. Tento druh dokáže kolovat ve městech výhradně mezi lidmi; dobrými příklady jsou notoricky známá historická ohniska v Jerichu, Bagdádu nebo východoturecké Urfě. V poslední době se však množí objevy rurálních ohnisek zoonotické L. tropica na Blízkém východě i v různých zemích Severní Afriky. V Izraeli a ve východní Africe bylo opakovaně prokázáno, že rezervoárem L. tropica jsou skalní damani (Procavia capensis) (Svobodová a kol. 2006). Je pravděpodobné, že tato zoonotická ohniska se nejvíce blíží původnímu koloběhu L. tropica v přírodě před vznikem lidské civilizace. V Alžírsku a Tunisku se též vyskytuje L. tropica převážně v zoonotickém cyklu, původně byla považována za samostatný druh L. killicki, ale studium na molekulární úrovni platnost tohoto taxonu zpochybnilo (Schwenkenbecher a kol. 2006), byť se i v odborné literatuře místy nadále užívá.

4

Jako rezervoárový hostitel byl v této oblasti prokázán hlodavec gundi saharský (Ctenodactylus gundi) (Jaouadi a kol. 2011). V Evropě je tato leishmanie po mnoha desetiletích znovu opakovaně hlášena z Kréty (viz dále), navíc nebezpečí zavlečení L. tropica do dalších oblastí Středomoří je relativně vysoké. Starší záznamy o jejím výskytu z kontinentální Evropy jsou sice často záměnou za kožní formu L. infantum, ale typický přenašeč L. tropica, druh Phlebotomus sergenti, je běžně přítomen v Portugalsku, Španělsku a jižní Itálii (především na Sicílii). Při současném přílivu uprchlíků z Afriky a Blízkého východu je možnost antroponotického přenosu reálnou hrozbou především v uprchlických táborech. Epidemiologie L. donovani na Kypru není známa a nelze ji odvodit z koloběhu tohoto parazita jinde ve světě. V Indii je L. donovani antroponózou, zatímco ve východní Africe pravděpodobně zoonózou. Na Kypru byla tradičně hojná psí leishmanióza působená druhem L. infantum a seroprevalence psů dosahovala v některých oblastech 33%. Po dramatickém snížení počtu psů (ze 46 000 na 6 000) při kampani proti echinokokóze v 70. letech leishmanióza coby veterinární problém ustoupila do pozadí. V roce 2006 se po mnoha letech objevily dva případy lidské viscerální leishmaniózy, společně se třemi případy kožními. Různými molekulárními metodami (MLEE, sekvenací a mikrosatelity) bylo prokázáno, že u všech případů je původcem L. donovani MON-37 (Gouzelou a kol. 2012). Tento zymodem byl to té doby známý pouze z Turecka. Je proto pravděpodobné, že nákaza se dostala na Kypr s tureckými vojáky či imigranty. Též je možné, že L. donovani koluje v této oblasti jako antroponóza (Antoniou a kol. 2013). Přenašeči Prokázaným přenašečem kožních a viscerálních leishmanióz v Evropě a přilehlých oblastech okolo Středozemního moře je nejméně deset druhů rodu Phlebotomus. Tyto druhy se liší svým rozšířením a ekologickými nároky, proto je běžné, že v určitém ohnisku je leishmanióza přenášena pouze jedním nebo dvěma druhy flebotomů. Laboratorní pokusy však odhalily, že pouze dva druhy, P. papatasi a P. sergenti, lze považovat za specifické přenašeče jednoho konkrétního druhu leishmanie; Phlebotomus papatasi přenáší pouze L. major a P. sergenti pouze L. tropica, ostatní druhy leishmanií v nich nejsou schopny dokončit vývoj. Důvod spočívá především v odlišném molekulárním mechanismu přichycení parazita na epitel mesenteronu flebotoma (Volf a Myšková 2007). Naproti tomu přenašeči viscerálních leishmanióz jsou náchylní vůči všem dosud testovaným druhům leishmanií (včetně L. major a L. tropica). Mezi tyto tzv. permisivní 5

přenašeče patří i všechny dosud studované druhy podrodu Larroussius (Dostálová a Volf 2012). Podrod zahrnuje dva významné přenašeče L. infantum v západní polovině Mediteránu, P. ariasi a P. perniciosus, a dalších nejméně šest druhů, které přenášejí původce viscerální leishmaniózy ve východní polovině Mediteránu. Některé z těchto druhů je třeba rozlišovat pomocí molekulárních markerů, neboť jejich morfologické rozdíly jsou minimální. Permisivní druhy mají velký potenciální význam při šíření leishmanióz. Asi nejlepším příkladem je rozšíření L. infantum do Latinské Ameriky. Molekulárními technikami bylo prokázáno, že L. chagasi, původce viscerální leishmaniózy v Jižní a Střední Americe, je ve skutečnosti typickou L. infantum, která byla do Nového světa zavlečena v 16. a 17. století ze Španělska kolonizátory s jejich psy (Maurício a kol. 2000). Zatímco ve Španělsku je parazit přenášen druhy P. perniciosus a P. ariasi, v Latinské Americe našel nového přenašeče v permisivním a široce rozšířeném druhu flebotoma Lutzomyia longipalpis (Volf a Myšková, 2007). O úspěšnosti kolonizace nového přenašeče svědčí i to, že v současnosti jen na Brazílii připadá více případů viscerální leishmaniózy, než na celou jižní Evropu. Příklady nových ohnisek Nová ohniska leishmanióz často vznikají díky migraci osob, jak dobře ilustruje výše zmíněný případ zavlečení L. donovani na Kypr. Dalšími velmi reálnou příčinou vzniku nových ohnisek leishmanióz je šíření jejich vektorů. Šíření flebotomů do vyšších zeměpisných šířek i vyšších nadmořských výšek bylo opakovaně prokázáno v Evropě i Jižní Americe (Maroli a kol. 2008). V Evropě byl výskyt flebotomů a první případy autochtonní psí leishmaniózy hlášeny z Německa a Maďarska (Naucke a kol. 2008, Tánczos a kol. 2012), v Rumunsku se tato nákaza objevila po téměř půl století trvající pauze (Mircean a kol. 2014), v Srbsku byla recentně hlášena v severní Vojvodině, kde se nevyskytovala ani historicky. Následující tři příklady ze Španělska, Kréty a jižního Turecka dokumentují, že ohniska mohou vzniknout i z dalších příčin: díky lokálnímu zvýšení populace rezervoárových zvířat a přenašečů, díky novým kmenům leishmanií vzniklých hybridizací různých kmenů či druhů leishmanií a též díky vzplanutí starých, často již téměř zapomenutých ohnisek. Od roku 2009 byl zaznamenán nebývale vysoký nárůst případů viscerální i kožní leishmaniózy na jihozápadním okraji Madridu, v několika sousedících obcích a zejména v městečku Fuenlabrada, které má 205 tisíc obyvatel. Jako původce obou typů onemocnění byla prokázána L. infantum, lehce převládal kožní typ. Incidence vzrostla z 2,5/100.000 v roce 2009 až na 55/100.000 v roce 2013. Ohnisko vzniklo jako přímý důsledek lidské činnosti, konkrétně výstavby velkého parku (450 ha) v těsné blízkosti obydlené zóny. Zavlažovací 6

systém a výsadba velkého množství stromů a keřů výrazně změnila charakter krajiny. Park se stal nejen oblíbenou rekreační zónou, ale též místem, kde se díky optimální potravní nabídce a neexistenci přirozených predátorů přemnožili zajíci (Lepus granatensis) a králíci (Oryctolagus cuniculi) (Molina a kol. 2012, Antoniou a kol. 2013). Zatímco séroprevalence psů z města a okolí zůstala relativně nízká (2%), u odchycených zajíců byla více než 50%. Navíc téměř 30% z 148 testovaných zajíců mělo pomocí PCR slezinu pozitivní na leishmanie (pozitivní amplifikace ITS1, ITS2 a genu hsp70). Různými molekulárními technikami bylo potvrzeno, že izoláty ze zajíců, lidí i odchycených flebotomů P. perniciosus jsou totožné. Zajíci neměli žádné příznaky onemocnění, avšak xenodiagnóza prokázala, že čtyři ze sedmi PCR pozitivních zajíců jsou infekční pro laboratorně chované P. perniciosus (Jimenez a kol. 2013, Antoniou a kol. 2013). U králíků byla zjištěna nižší pozitivita, nicméně i králíci jsou pro cirkulaci L. infantum v oblasti velmi důležití, neboť jsou pro flebotomy vhodným zdrojem potravy a jejich nory poskytují ideální podmínky pro vývoj larev flebotomů. Neobvykle vysoký počet případů u lidí, až přes 200 ročně na poměrně malém území, tak byl důsledkem změn v životním prostředí a následné kombinace vysokého počtu rezervoárů i přenašečů. Zcela jinou příčinu mají recentní případy kožní leishmaniózy působené druhem L. tropica na Krétě. Kožní leishmanióza byla na Krétě běžná před více než půl stoletím. Masivní používání DDT a později i dalších insekticidů proti přenašečům malárie mělo jako vedlejší efekt výrazné snížení populací flebotomů, včetně pravděpodobného přenašeče P. similis (tehdy považovaného za P. sergenti). Výsledkem insekticidních kampaní bylo, že v poslední čtvrtině minulého století nebyl na Krétě žádný případ kožní leishmaniózy zaznamenán. Nové případy se začaly objevovat až po roce 2008, a to u lidí starších 60 let, kteří prodělali kožní leishmaniózu v dětském věku (Antoniou a kol. 2013). Molekulárními metodami bylo prokázáno, že se jedná o L. tropica a předpokládá se, že parazit se u těchto lidí reaktivoval po poklesu imunitní odpovědi ve stáří (Christodoulou a kol. 2012). Každoročně je sice hlášeno jen okolo pěti takových případů, ale některé se začínají objevovat i u mladších lidi. Je tedy otázkou, zda nedochází k reaktivaci antroponotického ohniska, latentního po několik desetiletí. Situace je komplikována i tím, že na Krétě mezi psy běžně koluje zoonotická L. infantum, která může u lidí též působit kožní léze. Leishmanie byly dlouho považovány za organismy, které se množí pouze klonálně. Sexuální množení leishmanií probíhá v přenašeči a experimentálně bylo prokázáno poměrně nedávno (Akopyants a kol. 2009, Sadlova a kol. 2011). Sexuální rekombinace sice není častá, ale může mít za následek vznik potomstva s vyšší fitness (Volf a Sadlova 2009), například hybridů, kteří jsou přizpůsobeni novým druhům přenašečů (Volf a kol. 2007), nebo jsou více 7

virulentní pro hostitele. Příkladem může být nedávno popsané, zřejmě antroponotické ohnisko kožní leishmaniózy v jižním Turecku, v oblasti Cukurova (Svobodova a kol. 2009). Celogenomové sekvenování prokázalo, že izoláty z flebotomů i lidí z ohniska o ploše téměř 50 x 50 km jsou potomky jediné a poměrně nedávné hybridizace mezi L. donovani a L. infantum (Rogers a kol. 2014). Sexuální život leishmanií tak hraje významnou úlohu i v epidemiologii leishmanióz.

Shrnutí Pohled na epidemiologii lidských leishmanióz v kontextu Evropy a přilehlých regionů se v současnosti mění. Druhy leishmanií považované za původce viscerálních leishmanióz se často projevují pouze kožní formou onemocnění. Reaktivují se však stará ohniska a objevují nová, areál výskytu přenašečů se zvětšuje a jsou popisováni „netradiční“ a dosud opomíjení rezervoároví hostitelé. Sexuální rekombinace leishmanií vede ke vzniku hybridů, kteří mohou mít odlišné vlastnosti, včetně pozměněné citlivosti vůči léčivům. Šíření leishmanióz v jižní Evropě a výše popsané změny tak kladou vyšší nároky na správnou diagnózu a terapii leishmanióz v humánním i veterinárním lékařství. Citace: Alvar J, Vélez ID, Bern C, Herrero M, Desjeux P, Cano J, et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PLoS ONE. 2012;7(5):e35671. Alvar J, Aparicio P, Aseffa A, Den Boer M, Canãvate C, Dedet JP, et al. The relationship between leishmaniasis and AIDS: the second 10 years. ClinMicrobiol Rev. 2008;21(2):334-59. Akopyants NS, Kimblin N, Secundino N, Patrick R, Peters N, et al. Demonstration of genetic exchange during cyclical development of Leishmania in the sand fly vector. Science 2009;324(5924):265-268. Antoniou M, Gramiccia M, Molina R, Dvorak V, Volf P. The role of indigenous phlebotomine sandflies and mammals in the spreading of leishmaniasis agents in the Mediterranean region. Euro Surveill 2013;18(30):20540. Christodoulou V, Antoniou M, Ntais P, Messaritakis I, Ivović V, Dedet JP, et al. Reemergence of visceral and cutaneous leishmaniasis in the Greek island of Crete. Vector Borne Zoonotic Dis 2012;12(3):214-22. Dostalova A, Volf P. Leishmania development in sand flies: parasite-vector interactions overview. Parasit Vectors 2012;5:276.

8

Faiman R, Abbasi I, Jaffe C, Motro Y, Nasereddin A, Schnur LF, et al. A newly emerged cutaneous leishmaniasis focus in northern Israel and two new reservoir hosts of Leishmania major. PLoS Negl Trop Dis 2013;7(2):e2058. Gouzelou E, Haralambous C, Amro A, Mentis A, Pratlong F, Dedet JP, et al. Multilocus microsatellite typing (MLMT) of strains from Turkey and Cyprus reveals a novel monophyletic L. donovani sensulato group. PLoSNegl Trop Dis. 2012;6(2):e1507. Jaouadi K, Haouas N, Chaara D, Gorcii M, Chargui N, Augot D, et al. First detection of Leishmania killicki (Kinetoplastida, Trypanosomatidae) in Ctenodactylusgundi (Rodentia, Ctenodactylidae), a possible reservoir of human cutaneous leishmaniasis in Tunisia.Parasit Vectors. 2011;4:159. Jiménez M, González E, Iriso A, Marco E, Alegret A, Fúster F, et al. Detection of Leishmania infantum and identification of blood meals in Phlebotomus perniciosus from a focus of human leishmaniasis in Madrid, Spain. Parasitol Res. 2013;112(7):2453-9. Maroli M, Pennisi MG, Di Muccio T, Khouri C, Gradoni L, Gramiccia M. Infection of sandflies by a cat naturally infected with Leishmania infantum. Vet Parasitol 2007;145(3-4):357-60. Maroli M, Rossi L, Baldelli R, Capelli G, Ferroglio E, Genchi C, et al. The northward spread of leishmaniasis in Italy: evidence from retrospective and ongoing studies on the canine reservoir and phlebotomine vectors. Trop Med Int Health. 2008;13(2):256-64. Mircean V, Dumitrache MO, Mircean M, Bolfa P, Györke A, Mihalca AD. Autochthonous canine leishmaniasis in Romania: neglected or (re)emerging? Parasit Vectors 2014; 7:135. Molina R, Jiménez M, Cruz I, Iriso A, Martín-Martín I, Sevillano O, et al. The hare (Lepus granatensis) as potential sylvatic reservoir of Leishmania infantum in Spain. Vet Parasitol. 2012;190(1-2):268-71. Maurício IL, Stothard JR, Miles MA. The strange case of Leishmania chagasi. Parasitol Today 2000 May;16(5):188-9. Naucke TJ, Menn B, Massberg D, Lorentz S. Sandflies and leishmaniasis in Germany. Parasitol Research 2008;103(Suppl 1):S65-8. Sadlova J, Yeo M, Seblova V, Lewis MD, Mauricio I, et al. Visualisation of Leishmania donovani fluorescent hybrids during early stage development in the sand fly vector. PLoS One 2011;6(5):e19851.

9

Schwenkenbecher JM, Wirth T, Schnur LF, Jaffe CL, Schallig J, Al-Jawabreh A et al. Microsatellite analysis reveals genetic structure of Leishmania tropica. Int J Parasitol 2006;36(2):237–246. Svobodova M, Votypka J, Peckova J, Dvorak V, Nasseredin A, Baneth G, et al. Distinct transmission cycles of Leishmania tropica in 2 adjacent foci, Northern Israel. Emerg Infect Dis. 2006;12(12):1860-8. Svobodova M, Alten B, Zidkova L, Dvorak V, Hlavackova J, et al. Cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania infantum transmitted by Phlebotomus tobbi. Int J Parasitol 2009;39(2):251-256. Rogers MB, Downing T, Smith BA, Imamura H, Sanders M, et al. Genomic Confirmation of Hybridisation and Recent Inbreeding in a Vector-Isolated Leishmania Population. PLoS Genet 2014;10(1):e1004092. Tánczos B, Balogh N, Király L, Biksi I, Szeredi L, Gyurkovsky M, et al. First record of autochthonous canine leishmaniasis in Hungary. Vector Borne Zoonotic Dis. 2012;12(7):588-94. Volf P, Myskova J. Sand flies and Leishmania: specific versus permissive vectors. Trends Parasitol. 2007;23(3):91-2. Volf P, Benkova I, Myskova J, Sadlova J, Campino L, Ravel C. Increased transmission potential of Leishmania major/Leishmania infantum hybrids. Int J Parasitol. 2007;37(6):589-93. Volf P., Sadlova J., 2009. Sex in Leishmania, Science 324(5935):1644.

10

Z činnosti Národní referenční laboratoře pro tkáňové helmintózy Vladimír Skála, Jana Matějů, Markéta Leissová, Libuše Kolářová NRL pro tkáňové helmintózy VFN a 1. LF UK v Praze, Studničkova 7, 128 00 Praha 2 Email: [email protected] Národní referenční laboratoř (NRL) pro tkáňové helmintózy je pracoviště působící pod Všeobecnou fakultní nemocnici v Praze a 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy v Praze. Hlavním posláním laboratoře je diagnostika infekcí způsobených různými druhy helmintů, kteří invadují tkáně nebo orgány lidského těla; v této oblasti se podílí na vývoji nových antigenů, a to i na mezinárodní úrovni. Na národní úrovni je neopominutelnou součástí její činnosti registrace povinně hlášených helmintárních infekcí (echinokokóza, trichinelóza) dle Vyhlášky č. 473/2008 Sb. NRL rovněž připravuje a hodnotí program externího hodnocení kvality, EHK – larvální toxokaróza pro laboratoře ČR a SR. V rámci své činnosti se podílí na pre- i postgraduální (včetně pořádání předatestačních kurzů a stáží) výuce parazitologie. Kontrolu kvality práce si laboratoř ověřuje díky zapojení do mezinárodního programu National External Quality Assessment Service (NEQAS) a externí výměnnou kontrolou se zahraničními pracovišti. Pracoviště splňuje kritéria pro získání Osvědčení o splnění podmínek Auditu II Národního autorizačního střediska pro klinické laboratoře (NASKL) a je evidována v Registru klinických laboratoří NASKL ČLS JEP. Spektrum prováděných laboratorních testů (viz. http://uim.lf1.cuni.cz/narodnireferencni-laborator-pro-tkanove-helmintozy-vfn--1lf-uk)

je

především

zaměřeno

na

diagnostiku základních typů helmintóz vyskytujících se u člověka (Tab. 1), přičemž některá z nich (vyšetření helmintóz tropů, trichinelózy, strongyloidózy, cysticerkózy a alveolární hydatidózy) nejsou jinou laboratoří v ČR zajišťovány. Diagnostika těchto onemocnění je prováděna nepřímými a přímými laboratorními metodami (Tab. 1). NRL je zejména specializována na nepřímou diagnostiku, kdy se prokazuje přítomnost specifických protilátek IgG proti parazitárním antigenům, a to v séru, sklivci nebo mozkomíšním moku. V případě pozitivního sérologického nálezu je interpretace výsledků prováděna s ohledem na klinické údaje, výsledky zobrazovacích metod, anamnestické údaje a výsledky dalších laboratorních metod - parazitologických (mikroskopický průkaz agens v krvi, moči, stolici a orgánových biopsiích), histologických (průkaz agens v biopsiích) či molekulárně biologických.

11

Tab. 1. Stručný přehled laboratorních vyšetření prováděných NRL pro tkáňové helmintózy. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

PŮVODCE

METODA

Angiostrongyloidóza

Angiostrongylus cantonensis

Cysticerkóza

Taenia solium

Echinokokóza (hydatidóza) alveolární

Echinococcus multilocularis

Echinokokóza (hydatidóza) cystická

Echinococcus granulosus sensu lato

ELISA IgG ELISA IgG Western blot Hodnocení biopsií ELISA IgG (různé typy antigenů) IHA (nepřímá hemaglutinace) Western blot Hodnocení biopsií PCR ELISA IgG (různé typy antigenů) IHA (nepřímá hemaglutinace) Western blot Histologické hodnocení biopsií PCR

Filariózy

Jaterní fasciolóza Kapilarióza

Wuchereria bancrofti Loa loa Brugia malayi Onchocerka volvulus Mansonella spp. Dirofilaria spp. Fasciola hepatica Capillaria spp.

Larvální toxokaróza

Toxocara canis Toxocara cati

Schistosomóza urogenitální

Schistosoma haematobium

Schistosomóza střevní

Schistosoma mansoni

Schistosomóza střevní

Schistosoma japonicum

Strongyloidóza

Strongyloides stercoralis

Trichinelóza

Trichinella spp.

12

ELISA IgG (různé typy antigenů) Mikroskopie krevních nátěrů Histologické hodnocení biopsií ELISA IgG ELISA IgG ELISA IgG Avidita IgG ELISA IgG Vyšetření moče Histologické hodnocení biopsií ELISA IgG (různé typy antigenů) Western blot IHA (nepřímá hemaglutinace) Vyšetření stolice Histologické hodnocení biopsií Vyšetření stolice Histologické hodnocení biopsií ELISA IgG Histologické hodnocení biopsií ELISA IgG Western blot

Mezi lety 2010-2014 provedla NRL celkem 30 658 sérologických vyšetřeních. Výsledky ukázaly, že 417 pacientů bylo pozitivních na larvální toxokarózu, 8 na trichinelózu, 15 na echinokokózu cystickou, 12 na echinokokózu alveolární, 25 na schistosomózu a 13 na filariózu (z toho 5 na dirofilariózu – potvrzeno přímým průkazem). Kromě těchto nálezů spadajících do spektra vyšetřovaných parazitárních agens, byly diagnostikovány i případy, které lze řadit mezi ojedinělé. V roce 2012 byl přijat vzorek, který byl získán z oka pacientky u očního lékaře po předchozím uvedení ,,pocitu cizího tělesa v oku“. Objekt byl diagnostikován jako hlístice rodu Thelazia (čeleď Thelaziidae). Tyto hlístice parazitují v oku a souvisejících tkáních ptáků a především savců včetně člověka. Přenašečem parazita jsou zástupci dvoukřídlých členovců, kteří nesají krev (např. moucha domácí, octomilka obecná). Z uvedených anamnestických údajů pacientky vyplynulo, že se hlísticemi pravděpodobně nakazila během pobytu v Itálii. Jiným případem byla diagnostika larev hlístic čeledi Anisakidae (přesná druhová příslušnost nebyla determinována), které byly nalezeny konzumentem mořského ďasa. Vývoj hlístic této čeledi je vázán na ryby, mořské savce a rybožravé ptáky, larvální vývoj zahrnuje ryby nebo vodní korýše. Po pozření tepelně nedostatečně upraveného rybího masa člověkem larvy penetrují stěnou žaludku nebo střeva, což může být doprovázeno silnými bolestmi nebo zvracením. Následná migrace larev tkáněmi způsobuje jejich otoky nebo záněty. V případě uvedeného nálezu však k pozření infikované svaloviny pravděpodobně nedošlo, neboť konzument žádné zdravotní komplikace nehlásil. Do laboratoře byly dále zaslány fragmenty těla helminta s podezřením na příslušnost k druhu Dioctophyme renale (čeleď Dioctophymatidae), což se dalšími vyšetřeními potvrdilo. Přiložené údaje popisovaly, že parazit byl lokalizován v močovém měchýři pacientky, která měla také eozinofílii a hematurii. V odborné literatuře nebyl výskyt tohoto parazita na území ČR doposud popsán. Unikátní je i samotný nález u člověka. Obvyklými hostiteli jsou psovité a kočkovité šelmy, které se nakazí pozřením mezihostitele (máloštětinatý kroužkovec) nebo paratenického (transportního) hostitele (např. ryba). K prvotním nálezům laboratoře patřily i identifikace hlístic rodu Dirofilaria (čeleď Onchocercidae), jejímiž přenašeči jsou komáři a definitivními hostiteli psi nebo kočky. U člověka jako náhodného hostitele parazit zpravidla nedospívá a tvoří podkožní noduly nebo plicní cysty. V Evropě je jako hyperendemická oblast výskytu hlístic rodu Dirofilaria uváděna Pádská nížina v Itálii, dalšími oblastmi výskytu je např. Španělsko nebo Balkán. Z některých výše uvedených případů však vyplývají nové údaje, a sice že k přenosu parazita na člověka došlo pravděpodobně na území ČR.

13

V rámci zapojení NRL do mezinárodního programu externího hodnocení kvality (NEQAS) laboratoř měsíčně vyšetřuje materiál různého typu (např. sérum, krevní roztěr, stolice, otisk tkáně), přičemž přímo/nepřímo diagnostikovaná parazitární agens mohou zahrnovat všechny skupiny parazitů. Přínosem tohoto programu je zejména odborné vzdělávání pracovníků laboratoře, kteří se takto mohou setkat i s objekty, jejichž dostupnost bývá často omezená (např. nedávno vyšetřovaná vajíčka motolice Heterophyes heterophyes čeleď Heterophyidae; vajíčka hlístice Paracapillaria philippinensis – čeleď Capillariidae; oocysty Cyclospora sp. – čeleď Eimeriidae). Zapojení NRL do národního programu znamená zajišťování externího hodnocení kvality sérologického vyšetření larvální toxokarózy. NRL zasílá každoročně 5 vzorků sér 40-50 laboratořím v ČR. Od loňského roku je požadováno hodnotit vzorky jako negativní, hraniční nebo pozitivní a u pozitivních vzorků je doplňujícím požadavkem vyšetření avidity pro upřesnění stáří nákazy. V roce 2014 byla, jako již tradičně, úspěšnost zúčastněných laboratoří vysoká – kritérium pro úspěšné absolvování EHK (získání 80% z maximálního počtu bodů) splnily všechny laboratoře. Lze shrnout, že činnost NRL pro tkáňové helmintózy je komplexní, díky čemuž patří v ČR k nepostradatelným zdravotnickým, výzkumným i vzdělávacím pracovištím.

14

Kumulace výskytu tasemnic Taenia saginata na Opavsku v roce 2013 Pavel Moravec Centrální laboratoře, Slezská nemocnice Opava Dne 2.4.2013 byl doručen na naše parazitologické pracoviště Centrálních laboratoří Slezské nemocnice z ambulantní části infekčního oddělení článek (proglotid) tasemnice. Kompresní metodou byla podle počtu větví dělohy článku určena tasemnice bezbranná – Taenia saginata. Během téhož dne byl doručen ještě 3 x proglotid od různých pacientů, vždy se jednalo o tasemnici bezbrannou. Dne 3. dubna, tedy následující den, byl dodán kontejner, v němž byla ve formalínu asi jeden metr dlouhá strobila Taenia saginata od další pacientky, dcery lékařky chirurgické ambulance. Téhož dne byly zaslány další články tasemnice od 2 dalších pacientů a byly nám nahlášeny další 2 diagnostikované případy ze Zdravotního ústavu v Ostravě od pacientů z našeho okresu. Samozřejmě jsme ihned hlásili případy výskytu tasemnic oddělení epidemiologie. Všichni pacienti byli depistážně zpracováni a bylo zjištěno, že v první polovině prosince 2012 si koupili mleté maso na tatarský biftek v hypermarketu Globus v Opavě. Dne 4.4. provedly pracovnice hygienické služby kontrolu v hypermarketu, aby zjistily, jak k této infekci mohlo dojít a případně, kdo za to nese zodpovědnost. Hypermarket Globus provádí vlastní bourání masa, proto bylo zapotřebí zjistit, odkud berou poražené kusy hovězího dobytka, zda byly veterinárně kontrolovány na cysticerkózu, jak se maso mohlo dostat do prodeje a jak to, že vyrábějí směs na tatarské bifteky a prodávají ji v tomto řetězci. Mezi tím se o celou záležitost začala zajímat Česká obchodní a potravinářská inspekce, veterinární služba a v neposlední řadě tisk a několik televizních stanic (ČT, Prima, Nova, regionální stanice Polar a dokonce i polská televize). Šetřením bylo zjištěno, že hovězí dobytek pochází z chovů na jižní Moravě. Vyšetření bylo prováděno veterinární službou (konkrétně stanicí hygieny potravin na jatkách) a nebyla zjištěna cysticerkóza zmíněného skotu, což bylo dokladováno certifikáty o prověrkách na jatkách, kde byl skot poražen. Maso, které bylo jednotlivými pacienty označeno a prodáváno jako směs na tatarské bifteky, bylo řetězcem Globus prodáváno v krabičkách po 250 g jako směs mletého hovězího masa ochuceného a v dolní části obalu bylo uvedeno asi 2 mm písmem, že je určeno k tepelnému zpracování. Celkem bylo prodáno 1207 balení této směsi, pro výrobu bylo použito maso od dvou stabilních dodavatelů. V dalším období výskyt tasemnic neustával. 8.4.2013 byla diagnostikována tasemnice 15

(nález proglotidu) od ženy z Opavy, 9.4. další dva noví pacienti (shodou okolností manželé), 10.4. další dva pacienti, 15.4. další dva, 16.4. jeden a 18.4. další pacient. Celkem bylo od začátku dubna do června 2013 podchyceno 24 případů výskytu infekce tasemnicí Taenia saginata, u nichž byl jako zdroj nákazy zjištěn opavský hypermarket Globus. S tímto výskytem souvisí i případ muže, který se dostavil až počátkem ledna 2014 na vyšetření. Články vylučoval od června 2013, myslel si, že to zvládne lidovými prostředky sám. Celkem tedy bylo při tomto hromadném výskytu nakaženo tasemnicí 25 osob. Zajímavý je i případ manželů, kteří si zakoupili inkriminovaný výrobek v Globusu, muž snědl celou krabičku sám, manželka na jeho naléhání dle jejího sdělení olízla pouze lžičku a nakazila se tasemnicí. Na tom by nebylo nic zajímavého, ale když se před 30 lety poznali, dali si tatarský biftek v jedné již dnes neexistující restauraci v Opavě. Žena se nakazila tasemnicí, muž ne. 30 let odmítala jíst syrové hovězí maso, až nyní zvyk porušila. Ve druhém týdnu výskytu tasemnic byla svolána do Zdravotního ústavu v Ostravě porada za účasti epidemiologů, pracovníků hygieny výživy, veterinární služby (parazitologové nebyli pozváni), kde bylo veterinární službou sděleno, že silně pochybují o tom, že cysticerkózní maso bylo dodáno z uváděných, jimi kontrolovaných zdrojů a že se pravděpodobně mohlo jednat o hovězí kusy z domácích soukromých chovů a že odsud muselo maso proniknout do prodeje. Hovězí půlky, resp. maso je dodáváno do řetězce Globus (12 hypermarketů po celé ČR) ze stejných zdrojů a nikde jinde se podobná situace nevyskytla. Hygienická služba (odd. epidemiologie) vydala pokyn k šetření v rodinách postižených. Všichni členové rodin, kde byl výskyt tasemnice zaznamenán, byli depistážně i laboratorně vyšetřeni 3x opakovaně v průběhu jednoho týdne s tím, že pokud se u některého člena rodiny objeví vylučování proglotidů, musí okamžitě navštívit svého obvodního lékaře a ten je pošle na infekční oddělení Slezské nemocnice v Opavě. U vyšetřovaných rodinných příslušníků nebyl zjištěn žádný další případ tasemnice. Zároveň byli vyšetřeni řezníci opavského hypermarketu s negativními výsledky (při zpracovávání a bourání hovězího skotu ochutnávají maso). Mezi postiženými osobami převládali muži (19) nad ženami (6), věk pacientů se pohyboval v rozmezí 17 – 68 let. Byli z pěti lokalit okolí města Opavy, zakoupili si ochucené mleté hovězí maso v Globusu v období od 10. do 24. prosince 2012. V systému EPIDAT je evidován ještě jeden případ výskytu Taenia saginata z července 2013 – muž z okresu Opava, ten se však nakazil při návštěvě své dcery v Holandsku, kde jedl tatarský biftek. Pro ilustraci průběhu onemocnění uvádím sdělení jednoho z postižených – muž 1976 z Opavy jedl tatarský biftek v prosinci 2012 dvakrát, jednou doma a jednou v práci s kolegou. 16

Mleté maso v obou případech pocházelo z hypermarketu Globus. Nejdříve jej postihly bolesti břicha, později pocítil zvýšenou únavu, zhubl asi 5 kg. Únavu přičítal dlouhé zimě. Těsně po Velikonocích 2013 odešly první články tasemnice, ihned navštívil infekční odd. SN Opava a na parazitologickém pracovišti byla zjištěna podle proglotidů Taenia saginata. Pacient byl přeléčen CESOLEM, rodinné kontakty byly negativní. Při kontrolách po terapii byl pacient rovněž negativní. Pacientům byl z počátku na infekčním oddělení předepsán lék VERMOX, který však je málo účinný (je určen na oblé červy), a proto byl pro pacienty objednán mimořádným dovozem lék CESOL (prazikvantel). Léčba Vermoxem je hrazena zdravotními pojišťovnami, léčbu CESOLEM si každý pacient musel uhradit sám (cena léku 800,- Kč). Dodávka CESOLU při objednání ústavní lékárnou nemocnice trvala 2 – 3 týdny. Jen pro vysvětlení, registrace každého léku na našem trhu stojí 100 000 Kč. V roce 2012 byly hlášeny 3 případy tasemnic na území SMK, v celé ČR 6 případů. Registrace se nevyplatí. Ačkoliv většina pacientů shodně uvedla, že jedli ochucené mleté hovězí maso zakoupené v Globusu, hygienici ani inspektoři veterinární správy neznají zdroj nákazy, nedokáží vysvětlit, jak to, že onemocněli jen lidé na Opavsku, když hypermarket je součástí velkého řetězce, jehož prodejny stejně jako další obchodníci odebírají maso ze stejných jatek. Krajská veterinární správa provedla kontrolu značení a dohledatelnosti výrobku - hovězí masová směs – až na jatka, ze kterých bylo dodáno hovězí maso použité k výrobě směsi. U žádného z kusů hovězího dobytka nebyla cysticerkóza při veterinární prohlídce zjištěna. Zpětně byl rovněž zjištěn původ kusů dobytka až na poslední chov před odesláním na jatka. Dále byla provedena prověrka prohlídky masa ve vztahu k předepsané metodice, nedostatky nebyly zjištěny. Rovněž bylo prověřeno 6 domácích porážek v okrese Opava. Dne 19.6.2013 se na mne obrátil e-mailem prof. MVDr. Koudela, ředitel Výzkumného ústavu veterinárního lékařství v Brně, zda nemám a neposkytl bych mu nějaké proglotidy z této lokální epidemie. Jako bych s tím počítal, měl jsem ve fyziologickém roztoku uloženo cca 30 proglotidů, které jsem poskytl. Veterinární výzkumný ústav ve spolupráci se specialisty z Veterinární kliniky v Curychu provedl sérologická šetření krve skotu na přítomnost protilátek proti cysticerkům. Citlivost této metody je 82 %. Neuvěřitelné, celá jedna třetina všech prověřovaných chovů skotu, které v minulých týdnech a měsících prošla kontrolou, byla označena vyšším stupněm rizika. V 6 krajích ČR bylo takto prověřeno 20 chovů dobytka, bylo odebráno 1123 krevních vzorků. O vyšším riziku u 5 chovů z testovaných 20 se hovoří proto, že u nich více než 20 % vyšetřených kusů mělo pozitivní nález na protilátky vůči boubelům tasemnice. U dalších 5 chovů bylo střední riziko, zde bylo pozitivně testováno mezi 17

10-20 % kusů. Pouze deset, tedy polovina z chovů, dopadla dobře. Buď se u nich objevovaly ojedinělé nálezy, či byla všechna zvířata negativní. Ze 1123 vzorků krve bylo pozitivních 169 vzorků, tj. 15 %. Kontrolované chovy na Opavsku patřily mezi tzv. čisté. Dle sdělení hygienické služby byl pořízen soupis kompostáren, které zpracovávají kaly z ČOV Opava. Byla ověřena technologie zpracování s ohledem na dosažitelné teploty při zpracování kompostu. Splašky jsou zde 18 – 25 dnů, po té následuje rozvoz kalů k dalšímu zpracování. Proces kompostování je podle odboru životního prostředí Krajského úřadu MSK a Krajské veterinární správy v souladu s právními předpisy. Nebyly shledány zásadní nedostatky. Závěrem lze konstatovat, že od hromadného výskytu tasemnic Taenia saginata v okrese Opava v roce 2013 se žádné další případy napadení tasemnicí Taenia saginata do dnešního dne nevyskytly. Jaký byl původ a příčina tohoto kumulativního výskytu tasemnic do dnešního dne nikdo neví a neosvětlil to. Dle mého názoru se pod to podepsal lidský faktor a nedokonalá kontrola na jatkách. Samozřejmě nikdo nemůže dát záruku, že se cysticerkóza u skotu občas neobjeví. Proto by lidé neměli konzumovat syrové hovězí maso ve formě tatarských bifteků či ochutnávat mleté syrové hovězí maso na sekanou (když ochutnat, tak, vyplivnout, ale nespolknout). Jak známo, na tatarský biftek je nejvhodnější pravá svíčková, je nejméně prokrvená, což snižuje na minimum riziko výskytu boubele tasemnice Taenia saginata. Když už si někdo chce dát tatarský biftek, tak nejlépe doma a maso na něj naškrábat, ne pomlít. Těm, kdo mají rádi tatarský biftek, nelze než popřát dobrou chuť.

18

Současné možnosti léčby a profylaxe malárie v ČR František Stejskal I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze, Infekční oddělení, Krajská nemocnice Liberec a.s. Email: [email protected] Úvod Malárie představuje nejzávažnější parazitární infekci. Podle posledních údajů Světové zdravotnické organizace (World Malaria Report, 2014) Byla v roce 2014 malárie endemická v 97 zemích a asi 3.2 miliardy osob, tedy kolem 40 % všech obyvatel, žije v oblastech s rizikem malárie. Podle odhadů SZO proběhlo v roce 2013 198 milionů (rozptyl 124 – 283 mil.) případů infekce, na něž zemřelo 584 tisíc (rozptyl 367 – 755 tis.) osob. 90 % úmrtí bylo v subsaharské Africe a 75 % z nich byly děti. Mezi roky 2000 a 2013 však došlo k redukci počtu případů malárie o 30 % (v Africe o 34 %) a počtu úmrtí na malárii dokonce o 47 % (v Africe dokonce o 54 %). U dětí do 5 let mortalita poklesla o 53 % (v Africe o 58 %). Malárie se v současné době vyskytuje v tropických a subtropických oblastech Afriky, Asie a Ameriky v širokém pásu mezi 45° s.š. a 30° j.š. a v nadmořských výškách asi do 2500 m n.m. Malárie se nepřenáší na většině tropických ostrovů a v turistických oblastech. Původci malárie Malárii vyvolávají čtyři druhy lidských plasmodií, v jihovýchodní Asii se vyskytuje Plasmodium knowlesi, původce opičí malárie, který může infikovat člověka. Infekce je přenášena samičkami komárů rodu Anopheles při sání krve. Infekční stádia, sporozoity, jsou ze slinných žláz injikovány do krve, během několika desítek minut se dostanou do jater, proniknou do hepatocytů a v nich se nepohlavně v jednom cyklu pomnoží do počtu několika set až tisíců. Tento jaterní, exoerytrocytární (EE) cyklus trvá 3-5 dnů a není spojen s žádnými klinickými příznaky. Sporozoity terciány, P. vivax a P. ovale, po průniku do hepatocytu nemusí zahájit dělení, transformují se v dormantní stádia (hypnozoity), která se mohou aktivovat a zahájit dělení s odstupem řady měsíců až let a jsou tak zodpovědná za relapsy třídenní malárie. Merozoity uvolněné z hepatocytů okamžitě napadají červené krvinky, v nichž se opakovaně nepohlavně množí. Tato erytrocytární fáze nákazy je postupně synchronizována, jeden cyklus trvá podle druhu plasmodia 24-72 hodin a vznikne 6-24 nových merozoitů (Tab. 1), které napadají další krvinky. Rozpad nakažených erytrocytů a uvolnění velkého množství parazitárních antigenů vyvolává malarický záchvat. P. vivax a P. ovale infikují pouze retikulocyty, mladé formy erytrocytů, kterých je v oběhu kolem 1-2 %.

19

Tyto dva druhy a P. malariae vyvolávají mírnější formy malárie, při nichž parazitémie obvykle nepřesahuje 1 %. Nejzávažnější, bez léčby smrtelnou infekci vyvolává pouze P. falciparum (popř. P. knowlesi), které může napadat jakékoli krvinky a parazitémie může bez včasné léčby dosáhnout několika desítek procent. Erytrocyty infikované tímto druhem zároveň na svém povrchu exprimují parazitární antigeny, pomocí kterých adherují k endotelu drobných venul všech vnitřních orgánů, což umožní parazitu unikat hostitelské imunitě a změnami v mikrocirkulaci v postižených orgánech vyvolávat smrtelné komplikace. Část merozoitů se v červených krvinkách transformuje na samičí a samčí gametocyty. Po jejich nasátí anofely pak může pokračovat cyklus v hmyzím vektoru. Přehled původců malárie je uveden v tabulce 1. Tab. 1: Přehled původců malárie Původce

P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae P.knowlesi

Název

Rozšíření

Tropika

Tropy, hlavně Afrika Terciána Tropy, subtropy Terciána Záp. a stř. ovale Afrika Kvartána Ostrůvkovitě tropy Kvotidiána J.v. Asie

Vývoj v erytrocytu

Inkubační doba (dny)

Relapsy

Komplikace

48 hod.

7-14

Ne

48 hod.

12-17

Ano

Maligní malárie Anémie

48 hod.

15-18

Ano

72 hod.

18-40

Ne

24 hod.

12

Ne

Glomerulonefritida Těžká malárie

Patogeneze a klinické příznaky Patogeneze malárie je komplexní soubor dějů vyvolaných produkcí parazitárních antigenů, především glykosyl-fosfatidyl-inositolem (GPI), a přítomností (sekvestrací) parazitovaných i neparazitovaných erytrocytů ve vnitřních orgánech, na které organismus reaguje aktivací makrofágů a T-lymfocytů, produkcí cytokinů (IL-1, IL-6, TNFα, IFNγ), aktivací bradykininu, hemokoagulačních kaskád a komplementu, což může vyústit ve zvýšenou propustnost kapilár, poruchy v mikrocirkulaci, hypoperfuzi orgánů, tkáňovou hypoxii a šokový stav s multiorgánovým selháním (Obr. 1). Počáteční příznaky malárie jsou nespecifické, postupně narůstající horečka s bolestmi hlavy, bolesti svalů a kloubů (flu-like), nevolnost, nechutenství, někdy i zvracení. Inkubační doba u infekce P. falciparum je minimálně 7-8 dnů. Stav se postupně zhoršuje, ale malárie není doprovázena dalšími příznaky (lymfadenopatií či vyrážkou, u dětí může být přítomna splenomegalie). Typické periodické malarické záchvaty horečky se zimnicí a třesavkou bývají u terciány a kvartány, ale ne u tropické malárie. V krevním obraze bývají normální nebo 20

snížené leukocyty, typická je trombocytopenie, ale anémie se rozvíjí pouze při vysokých parazitémiích. V laboratoři dále bývá mírná až střední elevace jaterních aminotransferáz a CRP. Ke smrtelným komplikacím tropické malárie může dojít během několika dnů (u dětí i 48 hodin) od prvních klinických příznaků, není-li včas nasazena adekvátní léčba. Prodělaná malárie nezanechává u cestovatelů imunitu vůči dalším infekcím. Diagnostika malárie Laboratorní diagnostika malárie je založena na přímém mikroskopickém průkazu plasmodií na obarvených nátěrech dle Giemsa-Romanowski na dobře odmaštěných podložních sklíčkách (tlustá kapka a tenký roztěr). Přednostně se vyšetřuje periferní krev z bříška prstu nebo ušního lalůčku, lze vyšetřit i nesrážlivou žilní krev odebranou do heparinu nebo do EDTA. Při podezření na malárii se provádí nátěry okamžitě, i při afebrílii, nečeká se na vzestup horečky a výsledky jsou k dispozici do 60 minut po dopravení do diagnostické laboratoře. Na nátěrech se odečítá druh plasmodia, jeho stadium a parazitémie (procento infikovaných erytrocytů). Krevní nátěry jsou „zlatým standardem“ diagnostiky malárie v tropech i ve vyspělých zemích, ostatní metody (rychlé imunochromatické testy na detekci antigenu – RDT, PCR, real-time PCR) jsou pomocné a provádí se vždy současně s vyhotovením nátěrů. Po stanovení diagnózy je nutno neprodleně zahájit adekvátní léčbu a pravidelně, obvykle po 24 hod., na obarvených nátěrech kontrolovat její efekt až do vymizení přítomnosti merozoitů v periferní krvi. Kontrolní nátěry se provádí ještě 28. den po vysazení antimalarik, aby se odhalila případná rezistence a selhání léčby. Terapie malárie Léčbu malárie je nutné zahájit co nejdříve po stanovení diagnózy. Volba antimalarika se řídí především druhem plasmodia, výší parazitémie, oblastí nákazy (výskyt rezistence na antimalarika) a klinickým stavem nemocného. Důležité je také, zda nemocný užíval antimalarickou chemoprofylaxi nebo byl antimalariky léčen. Pacienti s tropickou malárií by měli být vždy hospitalizováni, nejčastěji na infekčních odděleních. Při vysoké parazitémii (˃3-5 %) nebo přítomnosti klinických a laboratorních známek maligního (komplikovaného) průběhu (viz. Obr. 2) jsou nemocní umístěni na JIP nebo ARO, kde se monitorují jejich životní funkce. Ambulantně lze léčit pouze semiimunní cizince pocházející z malarických oblastí a české občany s prokázanou terciánou či kvartánou, je-li možné sledovat jejich klinický stav a pokles parazitémie po zahájení léčby. Naše turisty s tropickou malárií musíme hospitalizovat vždy. Po aplikaci účinného antimalarika dochází během 48-72 hodin ke snížení horečky, zlepšení klinického stavu a výraznému poklesu parazitémie, obvykle o jeden logaritmus během 24 hodin. Na začátku léčby, během prvních 24 hodin po nasazení 21

antimalarik, může paradoxně parazitémie mírně narůstat. Místa zásahu jednotlivých antimalarik v životním cyklu plasmodií pro jsou znázorněna na obrázku 3. K léčbě malarických záchvatů se užívají krevní schizontocidní antimalarika účinkující na erytrocytární merogonii (chlorochin, chinin, meflochin, atovachon, antifoláty, artemisininy aj.). Pomalý schizontocidní účinek mají také sulfonamidy, sulfony, proguanil a některá antibiotika, především tetracykliny a linkosamidy. K prevenci relapsů terciány se užívá 8aminochinolin, primachin, neboť jako jediný působí na hypnozoity P. vivax a snad i P. ovale v jaterních buňkách. Primachin působí spolu s Malarone (kombinace atovachon/proguanil – A/P) na primární jaterní (EE) merogonii. 8-aminochinoliny blokují též vývoj gametocytů a sporogonii v komárech, a proto se využívají k přerušení vývojového cyklu plasmodií při eradikaci malárie. Celosvětově dochází k nárůstu rezistence plasmodií na antimalarika, rozlišují se tři stupně této rezistence. Jako R I se označuje rezistence, kdy asexuální stadia z krve vymizí do 7. dne od zahájení léčby, ale objeví se znovu mezi 7. a 28. dnem po léčbě. Při rezistenci R II asexuální stadia nevymizí, ale jejich počet se po léčbě sníží o vice než 75%, při R III dojde k poklesu parazitémie o méně než 25% nebo parazitémie dokonce narůstá. Již od šedesátých let minulého století se šíří rezistence P. falciparum na chlorochin, který je v současné době účinný pouze ve Střední Americe, na Haiti a v Dominikánské republice. Rezistence P. falciparum na kombinaci pyrimethaminu se sulfadoxinem (přípravek Fansidar) se v současnosti prakticky kryje s rezistencí vůči chlorochinu. V 80. letech se objevila rezistence na meflochin a snížená citlivost vůči chininu především v jihovýchodní Asii (pohraniční oblasti Thajska a Vietnamu, Indonézii, Filipíny), později se ohniskově rozšířila i do střední a východní Afriky a do Amazonie. V letech 2007-8 byla v hraničních oblastech Kambodži, Thajska, Barmy a Vietnamu poprvé zaznamenána rezistence P. falciparum na artemisininové preparáty. V posledním desetiletí výrazně narůstá i rezistence či snížená citlivost P. vivax na chlorochin a primachin, a to především v Indonézii, na Nové Guiney, v některých oblastech Indie, Thajska a Jižní Ameriky. Léčba a dávkování antimalarik jsou shrnuty v tabulce 3. U infekcí P. vivax, P. ovale a P. malariae je možné stále použít chlorochin. Pokud se nemocný s terciánou nevrací do malarické oblasti, zajišťuje se antirelapsovou kůrou primachinem. Před nasazením primachinu je nutné vyšetřit aktivitu glukózo-6-fosfodehydrogenázy v červených krvinkách, neboť u osob s deficitem tohoto enzymu může po jeho podání nastat závažná hemolýza. Při nesnášenlivosti chlorochinu či u kmenů terciány se sníženou citlivostí na chlorochin lze k léčbě požít Riamet, Malarone nebo meflochin jako u nekomplikované tropické malárie. U terciány získané 22

v oblastech s výskytem snížené citlivosti (Indie, jihovýchodní Asie a západní Pacifik jižně od rovníku) se dávka primachinu zvyšuje na 30 mg baze/den po dobu 14 dnů. Vzhledem k téměř celosvětovému výskytu rezistence P. falciparum na chlorochin a antifoláty jsou u nekomplikované tropické malárie lékem volby kombinované artemisininové deriváty (Coartem=Riamet), meflochin, Malarone nebo chininn, který se vždy kombinuje s doxycyklinem nebo u těhotných žen a dětí s klindamycinem. Pacienti s komplikovanou (maligní) malárií (kritéria viz. Obr. 2) se léčí intravenózně podaným chininem (v kombinaci s doxycyklinem nebo klindamycinem) na jednotce intenzivní péče (Tab 3). Nárazová dávka chininu se neaplikujeme nemocným, kteří v posledních 24 hodinách užívali chinin nebo meflochin perorálně. V zahraničí jsou k dispozici k terapii těžké tropické malárie parenterálně podávané artemisininové preparáty (artemeter, artesunát). Jde o přírodní antimalarika získávaná z rostliny Artemisia annua, která se užívala v čínské tradiční medicíně jako prostředek proti malarické horečce. Artemisininy působí na krevní stádia plasmodií, užívají se vždy v kombinaci s dalším antimalarikem (mefloquinem, doxycyklinem nebo lumefantrinem). Studie v Asii prokázala, že u pacientů s těžkou tropikou, léčených intravenózně artemisininy byla nižší mortalita než u těch, kteří byli léčeni chininem. Na JIP je nutné sledovat hodnoty krevního obrazu, hemokoagulace, ledvinné a jaterní funkce, parametry acidobazické i minerální rovnováhy, glykémii a kontinuálně monitorovat EKG. Úspěšnost léčby se kontroluje každodenním vyšetřením krevních nátěrů až do vymizení asexuálních stádií, ale gametocyty P. falciparum mohou v krvi přetrvávat řadu týdnů, neboť na ně chinin nepůsobí. Podpůrná léčba maligní malárie Nejzávažnější komplikací maligní malárie je cerebrální malárie. Jedná se o poruchu vědomí (sopor, kóma), která může u dětí přetrvávat až 72 hodin, u dospělých i déle. Dlouhodobé neurologické následky mohou být přítomny u neimunních cestovatelů (epilepsie, poruchy paměti, difuzní změny v bílé hmotě na magnetické rezonanci mozku). Pacienti s cerebrální malárií musí být umístěni na JIP, zavedena nasogastrická sonda, často je potřeba intubace a umělá ventilace, aby se dosáhlo snížení nitrolebního tlaku. Glukokortikoidy se nepoužívají, studie ukázaly, že dexametason nesnižuje úmrtnost, prodlužuje délku bezvědomí a zvyšuje riziko infekcí a krvácení z gastrointestinálního traktu. U dětí s cerebrální malárií a elevací nitrolebního tlaku se může podat manitol (1g/kg 10% nebo 20% roztoku v infuzi na 30 min.), je však nutno monitorovat osmolaritu séra. U dospělých nebyl efekt manitolu na průběh cerebrální malárie dostatečně studován. Křeče jsou časté u dětí s těžkou malárií, horečka se u nich snižuje paracetamolem (acetaminofen), studenými zábaly a chladným vzduchem. Acylpyrin je u dětí kontraindikován, neboť může vyvolat Reyův syndrom, acidózu a krvácení 23

z GIT. U dětí i dospělých se křeče tlumí benzodiazepiny, diazepamem či lorazepanem, které však mohou způsobit útlum dýchání. U dětí vedlo profylaktické podání fenytoinu k snížení frekvence křečí, ale k zvýšení mortality. Respirační selhání může komplikovat maligní malárii u dospělých, vzácněji i u dětí. Může být vyvolán acidózou, sekundární bakteriální infekcí a pneumonií, aspirací, převodněním pacienta, anémií, ARDS. Pro účinnou léčbu je nutno u každého pacienta rychle odhalit příčinu. Při ARDS je indikovaná umělá plicní ventilace s pozitivním tlakem při výdechu, kortikosteroidy nejsou dle současných znalostí přínosné. Metabolická acidóza může mít u malárie více příčin (hyperparazitémie, tkáňová hypoxie, hepatální a renální selhávání, poruchy vylučování bikarbonátu) a ovlivňuje průběh těžké malárie. Léčba je komplexní a zahrnuje včasné nasazení účinných antimalarik, tekutin a krystaloidů i.v. cestou, oxygenoterapii. I.v. podání bikarbonátu může vést k hypernatrémii a hyperosmolaritě. Při acidóze a anémii může pomoci transfuze erymasy (zlepšení dopravy kyslíku do tkání) a umělá ventilace. Adrenalin by neměl být u oběhově nestabilních pacientů podáván, neboť zvyšuje hladinu laktátu a zhoršuje acidózu (na rozdíl od noradrenalinu, dopaminu a dobutaminu). Hypoglykémie je častá u dětí a těhotných žen, projevuje se křečemi, poruchou vědomí, poklesem GCS v průběhu léčby. Chinin stimuluje sekreci inzulinu a může hypoglykémii zhoršovat i u dospělých osob. Hladinu glukózy je nutno pravidelně monitorovat a při poklesu pod 2,2 mmol/l ihned léčit 50% glukózou i.v. v dávce 1 ml/kg podanou bolusem a pokračovat kontinuální infuzí 10% glukózy. Artemisininové deriváty hypoglykémii vyvolávají mnohem vzácněji. Akutní renální selhání je častější u dospělých a vzniká v rámci multiorgánového selhání, hypovolémie a hypoperfuze ledvin. Pacient nebývá anurický, ale může být oligourický (méně než 400 ml moči/den). U pacientů hospitalizovaných na JIP je nutno často zahájit hemofiltraci nebo hemodiafiltraci, u části pacientů je nutná hemodialýza. V tropech je hemofiltrace účinnější než peritoneální dialýza. U maligní malárie jsou často přítomny laboratorní známky DIK, ale klinické krvácivé projevy jsou poměrně vzácné, přestože může být přítomna výrazná trombocytopenie (pacienti s trombocyty

nad

10 000/μl

krvácí

vzácně).

Acylpyrin

a

kortikosteroidy

jsou

kontraindikovány, neboť zhoršují krvácivé projevy. Při krvácivých projevech se podává zmražená plasma a trombocytové náplavy, 10 mg/den vitaminu K intravenózně po 3 dny a blokátory protonové pumpy nebo H2 receptorů jako prevence krvácení z GIT. Hodnoty parazitémie nemusí vždy korelovat se závažností stavu a nemají prognostický význam. Semiimunní osoby mohou tolerovat poměrně vysoké hodnoty parazitémie. U 24

neimunních osob, ale i parazitémie nižší než 2% může vyústit v komplikovaný průběh. Při hyperparizitémie může být použita výměnná transfuze, kromě odstranění parazitovaných erytrocytů se doplní plasma s faktory srážlivosti i trombocyty, dochází k úpravě anémie i acidózy a z těla se odstraňují toxické parazitární antigeny a škodlivé metabolity. Anémie různého stupně se rozvíjí u většiny pacientů v průběhu léčby malárie a je důsledkem hemolýzy a útlumu erytropoézy vlivem TNFα. Po vyléčení malárie dojde rychle k obnově erytropoézy, transfuze je obvykle indikovaná při poklesu hemoglobinu pod 70 g/l. Prevence a profylaxe malárie Prevence (profylaxe) malárie spočívá v ochraně před sáním infikovaných komárů (expoziční profylaxe) pomocí repelentů (50 % DEET u dospělých), insekticidů, moskytiér, vhodného oděvu a při vysokém riziku v preventivním užívání antimalarik (antimalarická chemoprofylaxe). Volba antimalarika záleží na přítomnosti P. falciparum v navštívené oblasti, míře rizika infekce, výskytu rezistence v místě pobytu, na délce a charakteru pobytu (města, venkov) a v neposlední řadě na zdravotním stavu cestovatele (Tab. 3). V některých případech, při cestách do odlehlých oblastí a nedostupnosti lékařské péče se doporučuje tzv. pohotovostní samoléčba („stand-by therapy“). Cestovatelé se vybaví terapeutickou dávkou antimalarik (Riamet, Malarone, popř. Lariam). Tuto léčbu cestovatel užije tehdy, má-li vážné podezření, že onemocněl malárií, a to nejpozději 3. den po vzniku prvních příznaků onemocnění (horečka, nevolnost, bolesti hlavy). Ani dlouhodobá profylaxe nevede k rozvoji imunity a chemoprofylaxi je třeba užívat po celou dobu pobytu v malarické oblasti a ještě po návratu (Tab. 3).

25

Obr. 1: Patogeneze tropické malárie a vznik komplikací

Obr. 2: Klinická a laboratorní kritéria těžké (maligní = „severe) malárie

Obr. 3: Místa zásahu jednotlivých antimalarik

26

Tab. 2: Terapie malárie Preparát Dávkování - dospělí Dávkování - děti NEKOMPLIKOVANÁ MALÁRIE (P. VIVAX, P. OVALE, P. MALARIAE A P. FALCIPARUM) SENZITIVNÍ NA CHLOROCHIN Chlorochin báze (Plaquenil) 600 mg, za 6 hod. 300 mg, 2. a 3. den 10 mg/kg, za 6 hod. 5 mg/kg, 2. a 3. po 300 mg p.o. den po 5 mg/kg ANTIRELAPSOVÁ LÉČBA INFEKCE P. VIVAX A P. OVALE Primachinb báze (Primaquine1) 15 mg/den ( 30 mg/denc), 14 dnů 0,25 mg/kg/den (0,375 mg/kg/ denc), 14 dnů NEKOMPLIKOVANÁ INFEKCE P. FALCIPARUM REZISTENTNÍ NA CHLOROCHIN, INFEKCE P. KNOWLESI Meflochin (Lariam1) 750 mg (3 tbl.), 500 mg (2 tbl.) a 250 12,5 mg/kg, 8 mg/kg a 4 mg/kg s mg (1 tbl.) s odstupem 8 hod. odstupem 8 hod. Atovachon (250 mg) + proguanil (100 1000 mg/den atovachonu + 400 16 mg/kg/den atovachonu + 6,4 mg); (Malarone2) mg/den proguanilu mg/kg/den proguanilu po 3 dny (4 tbl./den) po 3 dny Artemether (20 mg) + lumefantrin (120 8 tbl./den po 3 dny (4 + 4 tbl. s ˂ 15 kg: 1 + 1 tbl., 3 dny mg); (Riamet1=Coartem) odstupem 8 hod.) 15 – 24 kg: 2 + 2 tbl., 3 dny 25 – 35 kg: 3 + 3 tbl., 3 dny ˃ 35 kg: 4 + 4 tbl., 3 dny Dihydroartemisinin (40 mg) + 4 tbl./den po 3 dny (osoby ≥75 kg ) ˂ 13 kg: 1/2 tbl./den, 3 dny piperaquin (320 mg); (Eurartesim1) 13 – 23 kg: 1 tbl./den, 3 dny 24 – 35 kg: 2 tbl./den, 3 dny 36 – 74 kg: 3 tbl./den, 3 dny Chinin sulfát + 650 mg á 8 hod. 3 – 7 dnů + 10 mg/kg á 8 hod. 3–7 dnů + doxycyklin* či 100 mg á 12 hod. 7 dnů či 1,5 mg/kg á 12 hod., 7 dnů či klindamycin 600 mg á 8-12 hod., 5-7 dnů 10 mg/kg á 8-12 hod., 5-7 dnů KOMPLIKOVANÁ INFEKCE P. FALCIPARUM, P. KNOWLESI NEBO P. VIVAX, Chinin dihydrochlorid (báze) nebo 20 mg/kg i.m. n. i.v. úvodní dávka v 5% glukóze v pomalé infuzi (4 hod.) + Quinimax1 i.v. nebo i.m. pokračovat 10 mg/kg i.m. n. i.v. á 8 hod. (max. 1800 mg/den) po 3 – 5 dnů; po té přechod na p.o. terapii 650 mg á 8 hod. (děti 10 mg/kg á 8 hod.) celkem po dobu 7 – 10 dnů + 1,5 mg/kg á 12 hod. či + doxycyklin* či 10 mg/kg á 8 – 12 hod. po dobu 7 – 10 dnů klindamycin Artesunát1 i.v., i.m.

1. den: 2,4 mg/kg i.v., po 12 hod. 2,4 mg/kg i.v. (celkem 300 mg) 2. – další dny: 1,2 – 1,6 mg/kg i.m. (100 mg/den), minimálně 3 dny

+ doxycyklin*, meflochin, aj. * Kontraindikován u dětí do 8 let a Rezistence P.vivax vůči chlorochinu popsána z řady oblastí Indonézie, východního Pacifiku, j.v. Asie a Indie b Před nasazením primachinu nutno vyšetřit aktivitu glukóza-6-P-dehydrodenázy (G6P-DH) c Zvýšená dávka promachinu se podává v oblastech se sníženou citlivostí P.vivax (Indonézie, východní Pacifik, některé oblasti j.v. Asie a Indie) 1 V ČR není registrován; 2 Specifický léčebný program, nehradí zdravotní pojišťovny

Tab. 3: Antimalarická profylaxe PREPARÁT (GENERIKUM) Chlorochin báze (Plaquenil) Chlorochin báze + proguanil (Paludrine1) Meflochin (Lariam1) Atovachon + proguanil (Malarone2) Doxycyklin*

DÁVKOVÁNÍ DOSPĚLÍ

DÁVKOVÁNÍ DĚTI

2 tbl. (300 mg) 1x týdně stejně + 2 tbl. (200 mg)/den

5 mg/kg báze 1x týdně stejně + 3,5 mg/kg/den

1 tbl. (250 mg) 1x týdně 250 mg/den + 100 mg/den (1 tbl./den) 1 tbl. (100 mg)/den

5 mg/kg 1x týdně 4 mg/kg/den + 1,6 mg/kg/den 1,5 mg/kg/den

* Kontraindikován u dětí do 8 let 1 V ČR není registrován* 2 Specifický léčebný program, nehradí zdravotní pojišťovny

27

DÉLKA PROFYLAXE začít 1 týden před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu stejně + začít 1 den před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu začít 2 týdny před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu začít v den vstupu, pokračovat 7 dnů po návratu začít 1 den před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu

Akutní schistosomóza Milan Trojánek1, František Stejskal1,2,3, Libuše Kolářová3 1

I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze, 2Infekční oddělení, Krajská nemocnice Liberec a.s., 3Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze Email: [email protected] Schistosomóza (bilharzióza) je parazitární onemocnění člověka, které vyvolává

několik druhů motolic z rodu Schistosoma (česky krevnička). Nákaza je rozšířena především v subsaharské Africe, Asii a vybraných oblastech Latinské Ameriky, kam byla zavlečena obchodem s otroky z Afriky. Schistosomózou je celosvětově nakaženo asi 200 miliónů osob žijících v 74 zemích světa (přibližně 85 % nemocných je v subsaharské Africe). Dosud bylo popsáno 16 druhů schistosom, které mohou infikovat člověka, avšak většina infekcí je vyvolána 6 druhy. Intestinální a hepatosplenickou formu nákazy vyvolávají Schistosoma mansoni (vyskytuje se v 55 zemích v Africe, na Madagaskaru, Arabském poloostrově a v Latinské Americe) a S. japonicum (v Číně, Indonésii a na Filipínách). Schistosoma haematobium vyvolává močovou formu a její výskyt je hlášen z celkem 53 zemí Afriky, Blízkého východu a některých ostrovů Indického oceánu. Mezi méně časté druhy patří původci střevní schistosomózy S. intercalatum (ve střední a západní Africe), S. mekongi a S. malayensis v jihovýchodní Asii. Schistosomóza

pravděpodobně

postihovala

již

obyvatele

dávných

civilizací

Mezopotámie a Egypta, což bylo doloženo nálezy v mumifikovaných a kosterních pozůstatcích. Z tohoto období se zároveň dochovala řada písemných záznamů o endemickém výskytu chronického onemocnění s manifestní hematurií. V roce 1851 německý internista Theodore Bilharz v nemocnici Kasr el Aini v Káhiře poprvé popsal během pitvy nemocného s tzv. egyptskou endemickou hematurii přítomnost vajíček S. haematobium. Na jeho počest bylo onemocnění dříve označováno jako bilharzióza. Roku 1902 Patrick Manson působící v Londýně prokázal přítomnost vajíček schistosom ve stolici pacienta, který pobýval v jihovýchodní Asii a předpověděl existenci dalšího druhu, S. japonicum, kterou potvrdil roku 1915 Robert Leiper a zároveň popsal životní cyklus obou motolic. V červnu 1847 popsal Yoshinao Fujii výskyt horečnatého onemocnění doprovázeného hepatosplenomegalií u osob pracujících na rýžových polích v hirošimské prefektuře. Onemocnění bylo podle oblasti výskytu nazváno horečka Katayma. V dubnu 1904 objevil Fijiro Katsurada přítomnost S. japonicum v portálním řečišti kočky z této oblasti. Následující měsíc popsal Akira Fujinami

28

na univerzitě v Kyotu přítomnost shodné motolice během pitvy 53leté osoby z téže oblasti. S. intercalatum a její vývojový cyklus byly popsány v roce 1934 a S. mekongi v roce 1978. Původci střevní schistosomózy osídlují mezenterické venuly portálního řečiště, zatímco S. haematobium, původce močové formy, se vyskytuje v terminálních venulách močového měchýře a orgánů uropoetického traktu. Dospělé motolice dosahují délky 10 až 20 mm a šířka těla bývá 0,3 až 0,6 mm. Schistosomy patří mezi organismy s pohlavním dimorfismem, v hostitelském organismu se obvykle vyskytují v párech, kdy samička je usídlena v tzv. gynekoforickému kanálu samce. Průměrná délka života dospělých jedinců bývá 3 až 5 let, může však dosahovat až 20 let, během kterých samičky produkují oválná vajíčka o velikosti asi 100 až 170 μm v počtu stovek až tisíců denně. Vajíčka se následně uchytí na endotelu a pronikají přes cévní stěnu do okolních tkání. Každé vajíčko obsahuje obrvenou larvu, tzv. miracidium, která produkuje proteolytické enzymy umožňující průnik do lumen střeva či močového měchýře. Miracidia dozrávají za 6 až 10 dnů a při kontaktu vajíčka se sladkou vodou o vhodné teplotě dojde k uvolnění larev, které jsou schopny aktivního pohybu a následně vstupují do mezihostitele, kterým jsou vodní plži. Po průniku do tkání mezihostitele se miracidium mění na nepohyblivou mateřskou sporocystu, jejíž germinální buňky se diferencují do pohyblivých dceřiných sporocyst, ze kterých se vyvíjí pohyblivé cerkárie. Celý proces nepohlavního množení v mezihostiteli trvá 4 až 6 týdnů, avšak cerkárie bývají vylučovány až 3 měsíce po nákaze. Cerkárie jsou vysoce pohyblivé larvy, které měří 400-600 μm a ve vodě přežívají přibližně 48 až 72 hodin, byť jejich infekčnost významně klesá po 12 hodinách. Při setkání s vhodným hostitelem cerkárie pronikají během 3 až 5 minut kůží a po vstupu se transformují v nedospělou motolici (schistosomulu). Schistosomuly migrují přibližně 48 hodin podkožní tkání, poté pronikají do krevního řečiště a během následujících 5 až 7 dnů vstupují do malého oběhu, odkud se dostávají přes levostranné srdeční oddíly za 3 až 9 dnů do portálních žil, kde během 3 až 4 týdnů dozrávají v dospělé jedince. Oplodněné samičky schistosom se následně se přesouvají do cílových venul mezenterického řečiště a venózního plexu močového měchýře, kde kladou vajíčka. Patogenetické mechanismy se liší dle stádia onemocnění, avšak v patofyziologii nákazy se uplatňuje především imunitní odpověď organismu na přítomnost parazitů než vlastní poškození tkání schistosomami. V časné fázi nákazy dochází k rozvoji tzv. cerkáriové dermatitidy a akutní systémové schistosomózy neboli horečky Katayma. V případě průniku cerkárií do podkoží dochází k indukci buněčné cytotoxické odpovědi závislé na protilátkách. U akutní schistosomózy dochází k nadprodukci protilátek, vzestupu frakce gamaglobulinů v séru a cirkulujících imunokomplexů. 29

V případě chronické schistosomózy dochází k tvorbě granulomatózních zánětlivých ložisek s následnou fibrotickou přestavbou. Enzymy a metabolity produkované miracidiemi a uvolňované z vajíčka vedou k aktivaci mononukleárů a eozinofilů, jejich migraci a následné tvorbě granulomatózního zánětu v okolí vajíčka. V časné fázi je imunitní odpověď typu Th1, později dochází ke změně na Th2. Při déle trvající infestaci dochází k nadprodukci IL-10, IL13 a IgG4, což následně vede k fibrotizaci ložiska. S. haematobium způsobuje ulcerace, pseudopolypózu sliznice a podslizničního vaziva zejména v močovém měchýři a močovodech. Tyto změny mohou vyústit ve fibrózu se vznikem hydronefrózy, tvorbu močových konkrementů a dlaždicovou metaplazii urotelu. S. mansoni a S. japonicum vyvolávají obdobné změny v tračníku, méně často i v tenkém střevě. Postižení jater způsobují S. mansoni, S. japonicum a S. mekongi. Neléčená infekce progreduje do jaterní fibrózy, která bývá lokalizovaná periportálně okolo embolizovaných vajíček a lze ji kvantifikovat pomocí ultrazvuku. Hepatosplenická forma střevní schistosomózy se projevuje portální hypertenzí doprovázenou splenomegalií, hypersplenismem s pancytopenií, ascitem, jícnovými varixy a portokaválními anastomózami, kterými mohou vajíčka embolizovat dále do plic. Klinické příznaky onemocnění jsou závislé na počtu přítomných parazitů, imunitní odpovědi hostitele a době, která uplynula od nákazy. V případě cerkáriové dermatitidy dochází i po krátké expozici sladké vodě s larvami schistosom po několika hodinách až dnech k rozvoji pruritu a výsevu drobných makul či makulopapul. Cerkáriová dermatitida spontánně odezní do 7 až 10 dnů. Horečka Katayama představuje systémovou hypersenzitivní reakci na přítomnost migrujících schistosomul a zahájení produkce vajíček dospělými jedinci. Tuto formu onemocnění vyvolávají především původci střevní schistosomózy. Začátek obtíží však bývá obvykle náhlý a objevuje se 2 týdny až 3 měsíce po nákaze. Mezi nejčastější příznaky patří zvýšená teplota či horečka, často septického charakteru, únava až pocit celkové vyčerpanosti organismu, bolesti hlavy, kloubů a svalů. V úvodu onemocnění si pacienti mohou stěžovat i na suchý dráždivý kašel. V dalším průběhu nákazy, kdy dochází k maturaci schistosomul pacienti mohou pociťovat tlak či bolesti břicha. U většiny postižených tyto příznaky spontánně ustoupí během 2 až 10 týdnů, avšak u některých nemocných může být průběh

onemocnění

protrahovaný

a

doprovázen

intenzivními

bolestmi

břicha,

hepatosplenomegalií, váhovým úbytkem, dušností, výsevem prchavého makulopapulózního enantému a otoky podkoží. V laboratoři bývá leukocytóza s eozinofilií, elevace zánětlivých parametrů (středně zvýšené CRP), mírná elevace jaterních testů bez hyperbilirubinémie, přítomnost cirkulujících imunokomplexů a zvýšené celkové imunoglobuliny tříd IgE i IgM.

30

Mezi příznaky močové schistosomózy patří dysurie, polakisurie a hematurie. Přítomnost krve bývá obvykle pozorována v terminální porci moči. Chronická infekce může vést k obstrukční uropatii, renálnímu selhání a rozvoji karcinomu močového měchýře. Střevní schistosomóza se projevuje chronickými intermitentními bolestmi břicha, nechutenstvím a dolním dyspeptickým syndromem. Ve stolici může být přítomna příměs krve a hlenu. Pokročilá hepatosplenická forma se manifestuje výše popsanými příznaky portální hypertenze, nemocní jsou ohroženi především krvácením z jícnových varixů, k jaternímu selhání však dochází vzácně. Diagnostika onemocnění je založena na průkazu přítomnosti vajíček schistosom v moči nebo ve stolici, avšak tento způsob průkazu onemocnění je zatížen relativně nízkou senzitivitou v závislosti na tíži infekce. Alternativně lze vyšetřit bioptické vzorky sliznice rekta či močového měchýře. V časné (prepatentní) fázi onemocnění, tj. v době migrace schistosomul a usídlování schistosom, nelze přítomnost vajíček v klinickém materiálu zachytit. V akutní fázi infekce lze u cestovatelů využít sérologických metod nepřímé detekce protilátek, která se však mohou tvořit s latencí 1 – 3 měsíců (viz kazuistika)! Pro časnou diagnostiku se zavádějí metody na detekci cirkulujících antigenů a parazitární DNA (PCR) v krvi. Lékem volby je praziquantel, který je účinný proti všem druhům schistosom, ale nepůsobí na larvální stádia. Toto pyrazonové antihelmintikum vyvolává tetanické kontrakce svaloviny dospělých motolic a poškozuje jejich tegument, avšak přesný molekulární mechanismus působení léku nebyl dosud přesně objasněn. Mezi jeho nežádoucí účinky patří nauzea, zvracení a bolesti břicha. Léčivo lze bezpečně užívat u dětí starších 4 let, lze jej rovněž užívat v těhotenství (kategorie B dle FDA) a při laktaci, avšak kojení se doporučuje přerušit na 3 dny po požití preparátu. Žádný preparát s praziquantelem není v ČR registrován. Léky je pro nutno pro pacienty získat na individuální dovoz. V Evropě je dostupný Cesol, Merck (1 balení obsahuje 6 tbl. á 150 mg, cena v lékárně Nemocnice na Bulovce je 800 Kč) a Biltricide, Bayer (1 balení obsahuje 6 tbl. á 600 mg). Praziquantel se podává jednorázově v dávce je 40 mg/kg tělesné hmotnosti, která se vzhledem k neúčinnosti na vajíčka a nezralé formy obvykle opakuje s odstupem 6-12 týdnů. Pacienty je nutno poučit o zákazu řízení motorových vozidel a obsluze strojů vyžadujících zvýšenou pozornost 48 hodin po užití preparátu. V případě akutní systémové schistosomózy s komplikovaným či protrahovaným průběhem se doporučuje nasazení kortikosteroidů (např. prednisonu v dávce 0,5-1mg/kg/den). V nedávné době bylo prokázáno, že artemisininové deriváty, které jsou úspěšně využívány v

31

terapii malárie, jsou účinné proti nezralým stádiím S. japonicum, S. mansoni a pravděpodobně též S. haematobium, a proto se zvažuje jejich využití v léčbě akutní systémové infekce. Schistosomóza představuje jednu z nejčastějších závažných tkáňových helmintóz importovaných do Evropy. Na Klinice infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce v Praze bylo v období let 2004-14 diagnostikováno a léčeno 20 pacientů se schistosomózou. Infekce byla v 19 případech importována z Afriky a u jedné pacientky z Indonésie. Jedenáct pacientů prodělalo akutní schistosomózu diagnostikovanou na základě anamnestických, klinických a laboratorních údajů a pozitivní sérologie. Čtyři pacienti byli léčeni s močovou formou nákazy (z nich dva chlapci ve věku 12 a 14 let) a 5 pacientů se střevní schistosomózou prokázanou parazitologicky. Závěrem sdělení předkládáme kazuistiku akutní systémové schistosomózy, která byla diagnostikována a léčena na naší klinice. 31letý dosud zdravý muž byl odeslán na akutní ambulanci k vyšetření pro febrilní stav po návratu z tropů. Od 8.7. do 6.8.2014 pobýval v Ugandě, kde pracoval jako dobrovolník v místní škole. Před odjezdem byl očkován proti virové hepatitidě A a B, břišnímu tyfu, žluté zimnici, meningokokovým nákazám a vzteklině. Pacient řádně užíval antimalarickou profylaxi (atovachon/proguanil) a během pobytu byl bez zdravotních obtíží. Od 18.8. se objevily subfebrilie (do 37,5°C), zvýšená únava, nechutenství, bolesti kloubů a svalů. Dne 21.8. byl vyšetřen na naší akutní ambulanci, byla vyloučena malárie a výsledky provedených hematologických a biochemických vyšetření byly v normě. Obtíže spontánně ustoupily po 3 dnech. Avšak od 30.8. dochází k recidivě onemocnění. Pacient je opět subfebrilní, stěžuje si na únavu, bolesti hlavy, svalů, kloubů a občasné tlakové bolesti břicha. Proto je opakovaně vyšetřován na naší specializované ambulanci. V kontrolních odběrech je prokázán vzestup absolutního i relativního počtu eozinofilů. Dále dochází ke zvýšení aktivity jaterních aminotransferáz (AST, ALT), LDH a beta-2-mikroglobulinu. Ultrasonografické vyšetření břicha prokazuje splenomegalii a difúzní jaterní lézi. Na cílený dotaz pacient připouští koupání ve sladkých stojatých vodách během pobytu v Ugandě, proto je doplněna sérologie schistosomózy. První odběr z 8.9. je negativní, teprve v kontrolním odběru z 23.9. je prokázán signifikantní vzestup titru protilátek. Subfebrilie přetrvávají až do 12.9., poté dochází ke spontánnímu ústupu obtíží. I po té však dochází k dalšímu nárůstu eozinofilie, přičemž nejvyšší hodnota, 37 % (1400 eozinofilů/μl krve), je zaznamenána až 22.10. Parazitologická vyšetření moči a stolice, která byla opakovaně prováděna po dobu několika měsíců od začátku příznaků, však neprokázala přítomnost vajíček schistosom. V lednu a březnu 2015 pacient užíval praziquantel v dávce 40 mg/kg a léčbu toleroval dobře. V současné době se cítí zdráv, laboratorní parametry, včetně eozinofilů, se zcela normalizovaly, přetrvává pozitivita protilátek proti schistosomóze.

32

Importovaná giardióza rezistentní na léčbu metronidazolem František Stejskal1,2,3, Milan Trojánek1, Ivana Zicklerová4, Eva Nohýnková4 1

I. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice na Bulovce v Praze 2 Infekční oddělení Krajské nemocnice Liberec 3 Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze 4 Oddělení tropické medicíny 1. LF UK v Praze Email: [email protected]

Historie Giardióza je kosmopolitní střevní parazitární infekce vyvolaná bičíkovcem Giardia intestinalis. První popis giardií pochází od Antonie van Leewenhoeka, který v roce 1681 popsal přítomnost těchto mikroorganizmů ve své stolici. První věrné vyobrazení tohoto prvoka, tak jak ho viděl ve stolici nakaženého dítěte mikroskopem, podal Vilém Dušan Lambl v roce 1859 a nazval ho Cercomonas intestinalis. V roce 1888 Blanchard navrhl jméno Lamblia intestinalis, ale Charles W. Stiles jej v roce 1902 změnil na Giardia duodenalis. V roce 1915 Kofoid na památku práce Dušana Lambla použil jméno Giardia lamblia. Již předtím, v roce 1882, však Kunstler nazval prvoky z pulců Giardia agilis a poprvé tak použil rodové jméno Giardia. Do tohoto rodu jsou nyní ještě řazeni parazité ptáků, G. ardeae a G. psittaci, a hlodavců, G. microti a G. muris (ta byla v roce 1879 poprvé Grassim pojmenována Dimorphus muris). Vzhledem k principu priority je tedy správný vědecký název lidského parazita Giardia intestinalis a pojmenování G. lamblia, G. duodenalis se používají jako vědecky nesprávná synonyma. Etiologie, epidemiologie a patogeneze K epidemiologickým studiím a taxonomii Giardia intestinalis se v současné době používají molekulárně biologické metody, neboť izoláty od lidí i zvířat jsou morfologicky identické. Tento prvok se dělí do 8 genotypů („asseblages“ A – H). Lidé mohou být infikováni pouze genotypem A a B, ale jejich zástupci se významně liší biochemickými a molekulárně genetickými vlastnostmi, a proto se zvažuje, zda netvoří samostatné druhy. Ostatní genotypy se nachází pouze u zvířat (např. u psů, koček, dobytka, ovcí, koz, prasat, hlodavců). Genotypy A a B se mohou nakazit i další savci (primáti, psi, dobytek aj.), ale asi pouze bobři mohou být epidemiologicky významným rezervoárem infekce pro člověka. Kompletní genom G.intestinalis, který je umístěn na 5 chromosomech a obsahuje asi 11,7 Mb, byl sekvenován (http://giardiadb.org).

33

Prvok se vyskytuje ve dvou formách: binárně se dělící dvoujaderný trofozoit (9-21 x 5-16 μm) se čtyřmi páry bičíků a vůči zevnímu prostředí odolná čtyřjaderná cysta (8-12 x 710 μm). Trofozoity osídlují duodenum a přední část jejuna, kde adherují ke střevnímu epitelu, ale na rozdíl od Entamoeba histolytica nepronikají hlouběji do střevní stěny. Infekce vyvolává zvýšenou migraci lymfocytů do submukózy, morfologické (zkrácení a zesílení mikroklků) a biochemické (snížení aktivity membránových transportérů a disacharidáz, enzymů štěpících sacharidy a lipidy) změny střevní sliznice, což vede ke zhoršení vstřebávání živin a vzniku vodnatých průjmů. Adherované trofozoity mohou narušit „tenké spoje“ mezi enterocyty, indukovat jejich apoptózu a zvyšovat permeabilitu epitelu. Cysty jsou infekční ihned po defekaci a jsou velmi odolné vůči zevnímu prostředí, neusmrtí je běžné chlorování vody ani opakované zmražení a rozmražení. Spolehlivě je ničí var, zahřátí potravin na 85-95 °C na několik minut a UV záření s intenzitou nad 100 mJ/cm2. Zdrojem nákazy je nejčastěji nakažený člověk, který může denně vylučovat ve stolici 109– 1010 cyst. Přenos se uskutečňuje nejčastěji prostřednictvím kontaminované vody a potravin, ale zdrojem v kolektivu může být přímo i nakažený člověk neboť, infekční dávka je malá (10 až 100 cyst). G. intestinalis se vyskytuje na celém světě a odhaduje se, že je nakaženo 450 milionů osob. Nejvyšší prevalence (15–30%) je v tropech a oblastech s nízkým hygienickým standardem u dětí do 10 let. Giardióza je příčinou asi 3% průjmů u cestovatelů. V ČR je v posledních letech hlášeno kolem 130 případů za rok, z nichž je asi 40% importovaných českými turisty a necelých 10% zahraničními imigranty. Nákaza je častější u malých dětí, u osob se sníženou aciditou žaludku, s hypogamaglobulinémií a s deficitem IgA. Klinický obraz Inkubační doba akutní infekce je obvykle 5 – 25 dnů s průměrem 2 týdny. Vylučování cyst začíná asi 1 týden po vzniku obtíží. Asymptomatické nosičství je běžné a dosahuje až 90%. Manifestní nákaza se projeví bolestmi břicha, meteorizmem, pyrózou a říháním. Horečka ani zvýšená teplota nebývají. Průjem je vodnatý, žlutý, s příměsí nevstřebaných tuků (steatorea), bez krve, vzácně s hlenem a výrazně hnilobně páchne. Tato akutní fáze trvá 1-4 týdny, po té se příznaky zmírní. U části postižených přetrvávají chronické potíže charakterizované nadýmáním, meteorismem, nesnášenlivostí tučných a mléčných produktů a někdy střídáním průjmů se zácpou. Komplikacemi těžkých infekcí u dětí v tropických zemích je malabsorpční syndrom s poruchou vstřebávání tuků, některých vitamínů a s nesnášenlivostí laktózy. Masivní a opakované infekce mohou způsobit růstovou a vývojovou retardaci. Po

34

prodělané infekci se protektivní imunita nevytvoří, ale se stoupajícím věkem dochází k větší odolnosti vůči infekci. Diagnostika Na giardiózu myslíme u osob s déletrvajícím vodnatým průjmem, především u cestovatelů, dětí z kolektivních zařízení, osob žijících v azylových ústavech, u zaměstnanců dětských nebo geriatrických zařízení a u homosexuálů. Diagnóza je založena na průkazu cyst, popř. ve vodnaté stolici i trofozoitů při parazitologickém vyšetření. Je nutné vyšetřit minimálně tři vzorky stolice s odstupem minimálně dvou dnů. U infekcí kmeny giardií, které tvoří málo cyst, je možné prokázat trofozoity přímo v duodenální šťávě odebrané nazoduodenální sondou nebo endoskopem při gastroduodenoskopii. V zahraničí je dostupný tzv. „String test“, kapsle zavěšená na vláknu, které pacient spolkne, a které se po několika hodinách se vytáhne a mikroskopem se na něm hledají adherované trofozoity. Duodenální šťáva a string test se musí vyšetřovat neodkladně (30-60 min. po odběru), aby nedošlo k destrukci parazitů. Na trhu je řada komerčních kitů na průkaz specifických antigenů ve stolici (koproantigenů) pomocí monoklonálních protilátek metodou ELISA (ProSpecT Giardia Microplate Assay, Giardia Test, Premier Giardia lamblia). Jejich nevýhodou je vysoká cena a ne vždy spolehlivé výsledky. Terapie a prevence Lékem volby giardiózy jsou, podobně jako u amébózy a trichomonózy, 5nitroimidazolové preparáty. Existuje snížená citlivost i rezistence giardií k metronidazolu. Naše zkušenosti ukazují, že dávky běžně doporučované v učebnicích (např. metronidazol 250 mg á 8 hod. po dobu 7 dnů) nejsou ve většině případů dostatečné a zvláště u importovaných případů dochází k selhání léčby. Zároveň se nepřikláníme ke zkrácenému podávání vyšších dávek 5-nitroimidazolů (např. 2 g metronidazolu v jedné dávce s jídlem před odchodem na lůžko po dobu 2-3 dnů nebo 2 g ornidazolu či tinidazolu v jedné večerní dávce po dobu 1-2 dnů), které je často doporučováno v tropech z důvodu nízké “compliance”. Námi doporučené trvání léčby a dávkování 5-nitroimidazolů či albendazolu u giardiózy je shrnuto v tabulce. S ostatními uvedenými antiparazitiky nemáme dostatečné zkušenosti nebo nejsou v ČR dostupné a proto uvádíme literární údaje. Metronidazol podáváme dospělým v dávce 3 x 500 mg, dětem 3 x 10 mg/kg po dobu 10 - 14 dnů, v případě ornidazolu a tinidazolu jsou dávky dospělým 2 x 500 mg a dětem 2 x 10 mg/kg a délka léčby stejná. Existuje snížená citlivost i rezistence giardií k metronidazolu, ale přesné mechanizmy této rezistence, na rozdíl od rezistence u Trichomonas vaginalis nejsou známy. V případě, že selže terapie samotným metronidazolem, doporučujeme kombinaci tinidazolu (2 x 500 mg) nebo ornidazolu (2 x 500 35

mg) s albendazolem (Zentel) v dávce 2 x 400 mg po dobu 14-16 dnů. Navýšení dávky metronidazolu na 3 x 750 mg na 14 dnů v monoterapii se nám neosvědčilo, přibylo nežádoucích příznaků a léčba obvykle selhala také. Dobrý efekt albendazolu na giardie byl prokázán “in vitro“, ale v klinických studiích byl v monoterapii albendazol účinný pouze u dětí. Účinnost kombinace 5-nitroimidazolů s mebendazolem (Vermox), který je na rozdíl od albendazolu v ČR registrován, není známá. Současné podávání metronidazolu s mebendazolem není, vzhledem k riziku závažných alergických reakcí, doporučováno. Alternativním lékem giardiózy je nevstřebatelné aminoglykosidové antibiotikum paromomycin (Humatin). Užívá se v dávce 3 x 500 mg po dobu 7 dnů a lze jej, jako jediný preparát nasadit i v prvním trimestru těhotenství. Podle našich omezených zkušeností ale není příliš účinný na rezistentní kmeny parazitů. Nitrofuranové deriváty (nifuroxazid, nifurtimox, nifuratel) považujeme v léčbě giardiózy jako zcela nevhodné. V zahraničí se osvědčil zvláště u dětí preparát nitazoxanid, který je však v Evropě obtížně dostupný a zkušenosti s léčbou rezistentních kmenů jsou omezené. Ještě vyšší účinnost na rezistentní kmeny má asi kombinace 5-nitroimidazolů a antimalarikem Atebrinem (quinacrin), která se u rezistentních případů používá především v USA. Kontrolní vyšetření stolice se provádí asi za 4 týdny po ukončení léčby, aby předešlo falešně negativním výsledkům při vyšetření bezprostředně po léčby. Jedinou spolehlivou prevencí giardiózy u cestovatelů je konzumace nezávadné vody a potravin. Infikované osoby by měly dodržovat zásady osobní hygieny a děti s giardiózou se vylučují z kolektivních zařízení. U rodinných a jiných těsných kontaktů nemocného se provádí parazitologické vyšetření stolice.

36

Tabulka: Přehled terapie giardiózy Preparát Dávkování 5-nitroimidazoly (5-NIZ) Metronidazol 500 mg á 8 hod., (MTZ) 10-14 dnů

Dávkování u dětí

Poznámka

10 mg/kg á 8 hod., 7-10 dnů

Účinnost 60-100%1

Tinidazole2

500 mg á 12 hod., 30-75 mg/kg 10-14 dnů jednorázově (max. 2 g)

Ornidazole2

500 mg á 12 hod., 30-50 mg/kg 10-14 dnů jednorázově (max. 2 g)

Nitrofurany Nifuroxazid

200 mg á 6 hod., 7 dnů

200 mg á 6-8 hod., 7 dnů

100 mg á 8 hod., 7 dnů

15mg/kg/den ve 2 dávkách, 7 dnů

100 mg á 6 hod., 7-10 dnů Ostatní antiparazitika Paromomycin2 500 mg á 8 hod., 5-10 dnů

2- 6 mg/kg á 6 hod., 7-10 dnů

Nifuratel Furazolidon2,3

25-35 mg/kg/den ve 3 dávkách, 5-10 dnů

Albendazole2

400 mg á 12 hod., 15 mg/kg/den 10-14 dnů v 1-2 dávkách, 5-7 dnů

Nitazoxanid2,3

500 mg á 12 hod., 100 mg (1-3 roky), 200 mg (4-11 let) 3 dny á 12 hod., 3 dny

Quinacrin (Atebrin)2,3

100 mg á 8 hod., 5-7 dnů

1

Literární údaje

2

V ČR není registrován

3

Dostupný pouze v USA

2-6 mg/kg á 8 hod., 5-7 dnů (max. 300 mg/den)

37

Účinnost 74-100%1 Jednorázové podání málo účinné Účinnost 92-100%1 Jednorázové podání málo účinné Málo účinný, kontraindikován u dětí do 6 let Málo účinný, kontraindikován u dětí do 5 let Účinnost 80-96%1 Účinnost 55-88%1 Lze podat i v 1. trimestru gravidity, nevstřebává se Účinný u dětí V kombinaci s 5NIZ u dospělých s rezistencí Děti, imunosuprimovaní pacienti V Evropě obtížně dostupný Účinnost 90-95%1 V kombinaci s MTZ na rezistentní kmeny