Spectrum. Tien jaar professionals opleiden voor de publieke gezondheid. Gezondheidsgeneralisten die de leiding durven te nemen

Spectrum

Spectrum biedt ruimte voor beschouwingen, discussies en opinie¨rende artikelen over onderwerpen op het terrein van de volksgezondheid en de gezondheidszorg. Bijdragen dienen te worden aangeboden conform de aanwijzingen voor de auteurs. Voor overleg over het thema kan contact worden opgenomen met de rubrieksredacteuren van Spectrum: prof. dr. J.A.M. van Oers (e-mail: [email protected]) en dr. N. Hoeymans (e-mail: [email protected])

Tien jaar professionals opleiden voor de publieke gezondheid Hans van Oers

De publieke gezondheidszorg heeft zich de laatste tien jaar sterk ontwikkeld. Professionals moeten steeds meer leren te opereren in de driehoek beleid-onderzoek-praktijk, samenwerken in netwerken wordt steeds belangrijker, de structuur van opleiden van artsen in de sector is veranderd, de relatie tussen arbeid en gezondheid wordt steeds belangrijker gevonden, en dat alles in een snel veranderende samenleving die een deel van deze tien jaar economische voorspoed kende, maar daarna in een financie¨le crisis geraakte. De NSPOH bestaat nu tien jaar, en dat is een felicitatie waard. In deze tien jaar heeft de NSPOH steeds gepoogd de professionals in de sector zo goed mogelijk uit te rusten om de opgaven in de praktijk aan te pakken en goed voorbereid te zijn op de uitda-

gingen van morgen. Om de balans op te maken van die tien jaar, en ook vooruit te blikken naar de toekomst hebben we een aantal belangrijke partijen om hun opinie gevraagd. Wat vinden werkgevers van de huidige (postinitie¨le) opleidingen voor professionals? Is het onderwijsaanbod voldoende afgestemd op behoeften van werkgevers? Zijn professionals in de sector voldoende geoutilleerd om bij te dragen aan innovatie en toepassing van nieuwe kennis? En wat vinden de professionals zelf? Deze vragen komen in de onderstaande bijdragen van achtereenvolgens Niek Klazinga (AMC/OECD), Frank Klaassen en Annette Duenk (GGD Nederland), Marianne Donker en Cilia Kleijwegt (VWS), Ciska Koning-van den Berg van Saparoea (KAMG), Monique Leijen (V&VN), en Jeanet Bruil en Martijntje Bakker (ZonMw) aan de orde. Afgesloten wordt met een reactie van Manon Penris en Petrien Uniken Venema (NSPOH).

Gezondheidsgeneralisten die de leiding durven te nemen Niek Klazinga 1

Het zijn natuurlijk cliche´s, maar daarmee is de boodschap niet minder waar; de gezondheidszorg heeft behoefte aan professionals die overzicht hebben over het geheel en weten hoe doeltreffend andere partijen zoals beleidsmakers te beı¨nvloeden tot het ondernemen van acties die meetbaar bijdragen aan verbetering van de volksgezondheid. De relatieve bijdrage van gezondheidsbeleid in vergelijking tot de gezondheidszorg aan de gezondheid. Het optimaliseren van de resultaten van de zorg. Het voorkomen van gezondheidsrisico’s, veiligheidsbeleid in de zorg en in tijden van een stagnerende economie, vergroten van de waarde van zorg en het verkleinen van verspilling. Veel initiatieven zijn de afgelopen tien jaar al genomen binnen de NSPOH-opleidingen om die brede professionals op te leiden.

Kennis en vaardigheden Overzicht veronderstelt voldoende basiskennis over het gezondheidsbeleid en het functioneren van het gezondheidszorgsysteem en het analytisch vermogen om de relatieve impact op de volksgezondheid van nieuwe ontwikkelingen te kunnen duiden. Doeltreffend beı¨nvloeden veronderstelt de vaardigheden en attitude om allerhande stakeholders samen te brengen, te overtuigen en te motiveren en een echte ‘‘leader for public and occupational health ‘‘te zijn. Het kennisdeel vraagt om het ver1

AMC, Amsterdam en OECD, Parijs

mogen evidence-based te denken en, minstens zo belangrijk, evidence-based praktijken te kunnen ontwikkelen. Het vaardigheden deel vraagt om leiderschapskwaliteiten. Deze mix van kennis en vaardigheden is zowel in de opleidingsprogramma’s van de specialisaties in de sociale geneeskunde (arts maatschappij en gezondheid, arts arbeid en gezondheid) als bij de masteropleiding, terug te vinden.

Blijven inzetten op breed opgeleide professionals Toch blijft het een uitdaging om deze brede professionals voldoende op te leiden. De voortgaande differentiatie en specialisatie van het beroepenveld maakt dat veel professionals eerder voor een specifieke, op hun eigen werkveld aansluitende, module kiezen dan voor een verbredende opleiding. Het gaat ook in tegen de ontwikkeling van professionaliteit met de leeftijd; naarmate je ouder wordt ga je meestal eerder verder specialiseren dan generaliseren. Het in hoge mate gespecialiseerde beroepenveld in de gezondheidszorg heeft echter een ecosysteem opgeleverd dat zich kenmerkt door een hoge mate aan weerbaarheid te koppelen aan een beperkte mate van orie¨ntatie op systeemdoelen. Prima in tijden van relatieve stabiliteit maar minder handig wanneer de toekomst vraagt om majeure systeemveranderingen. Toch heeft het opleiden van brede professionals de toekomst, al bevat de huidige markt daartoe maar weinig prikkels.

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 5 spectrum - pagina 244 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 5

244

Spectrum Een levensgroot dilemma, want ook de NSPOH moet haar budget sluitend zien te krijgen. Het gevaar van verdere fragmentering, onvoldoende aanpassing van het zorgsysteem aan de werkelijkheid van de zorgbehoefte anno 2013 en de talrijke nog niet gerealiseerde mogelijkheden voor een versterking van het gezondheidsbeleid maken zeker in een tijd van economische teruggang de behoefte aan werkelijke gezondheidsprofessionals alleen maar groter. Voor de komende 10 jaar zou het de NSPOH sieren wanneer zij de ingezette koers van breed opgeleide gezondheidsprofessionals weet voort te zetten. Verdergaande samenwerking tussen de verschillende opleidingen kan

daarbij helpen en de recente initiatieven om de onderzoeksmodules van de verschillende opleidingen waar mogelijk al te combineren zijn daartoe een goede aanzet. Dat vergt van het veld en met name de beroepsverenigingen en werkgeversorganisaties een visie op de rol van gezondheidsprofessionals die verder gaat dan de traditionele eigen grenzen en belangen; een visie op opleiden die de algehele volksgezondheid en de bijdrage die beleid en zorg daaraan kan leveren, voorop stelt.

Correspondentieadres Niek Klazinga, e-mail: [email protected]

Publieke gezondheid heeft nieuw type professional nodig Frank Klaassen,1 Annette Duenk 1

In de publieke gezondheid heeft een omslag in denken plaatsgevonden: van aandacht voor ziekte en zorg naar aandacht voor gedrag en gezondheid. De lokale overheid krijgt steeds meer taken, de regie komt bij e´e´n partij. De maatschappelijke vraagstukken waar een oplossing voor gevonden moet worden, worden complexer. Vanuit de behoefte aan een integrale aanpak ontstaat de noodzaak om verschillende domeinen te verbinden: preventie-curatie, publiek–privaat en intersectoraal. Daarnaast is er de behoefte (van gemeenten en maatschappelijke partners) aan een vertaling van trends en ontwikkelingen in beleidsadviezen voor de lokale situatie. De GGD is van de gemeenten, maar is ook een zelfstandige organisatie met een eigen verantwoordelijkheid. Het wordt de komende tijd de kunst om dichtbij gemeenten te zijn en te blijven gezien de taken en verantwoordelijkheden die zij op zich af zien komen in de decentralisaties. Om een gewaardeerde en aantrekkelijke partner te zijn van de gemeente en van maatschappelijke lokale partners, zullen GGD’en moeten meebewegen in schaalverschillen (lokaal – regionaal) en samenwerken met multidisciplinaire partners rond verschillende thema’s.

Wat betekenen de grote opgaven voor de GGD’en voor de medewerkers? Dit heeft gevolgen voor de competenties van medewerkers. De taken en rollen van de epidemioloog, beleidsadviseur en gezondheidsbevorderaar groeien naar elkaar toe. Binnen de jeugdgezondheidszorg staat de GGD voor een ingrijpende stelselwijziging waardoor taakherschikking tussen de functies van de jeugdarts, de jeugdverpleegkundige en de doktersassistent nodig zijn. Voor alle zes de functies is competentieontwikkeling van belang; maatschappelijke ontwikkelingen en daar goed op reageren als organisatie, vraagt nieuwe competenties.

Wat moeten professionals weten, kennen en kunnen? Het is van belang dat GGD-professionals niet alleen inhoudelijkmedische kennis, maar ook ‘omgevingskwaliteiten’ hebben. 1

GGD Nederland, Utrecht

Steeds meer werken ze samen in netwerken, met huisartsen (eerste lijn) en partners in het sociale domein en gaat het meer en meer om functionele taken en rollen. Daar passen competenties bij als kunnen netwerken en samenwerken, omgevingssensitiviteit hebben, meer projectmatig en resultaatgericht kunnen werken en klantgericht en goed ICT-vaardig zijn. Werkzaam zijn in de JGZ en AGZ vraagt een andere attitude: meer ondernemerschap, zelfontwikkeling in het vak, eigenaarschap en werken vanuit een intrinsieke motivatie, de context kennen en daarop in kunnen spelen. Kortom, ondernemer zijn in het vakgebied.

Speelt het huidige aanbod aan (post-initie¨le) opleidingen hier voldoende op in? Er is een gedegen artsenopleiding, er is een breed bijscholingsaanbod en het is goed dat de opleiding voor verpleegkundigen door NSPOH is overgenomen. Tegelijkertijd ervaart de GGD het brede palet aan aanbieders van (post initie¨le) opleidingen als onoverzichtelijk. Daardoor is het voor een GGD medewerker moeilijk zoeken naar de juiste opleiding; een bewegwijzering waarin opleidingen gecategoriseerd worden, zou welkom zijn. Door verkokering is er nog niet genoeg verbinding tussen de beroepsgroepen, terwijl het werkveld dat eigenlijk juist nodig heeft. Opleiders kunnen meer een rol gaan spelen om professionals te scholen en te ondersteunen om competenties te ontwikkelen. De samenleving is dusdanig complex dat een organisatie daar in zijn eentje de oplossing niet kan bieden, er moet worden samengewerkt met partners. Het monodisciplinair oppakken van thema’s, ook in de opleiding, kan niet meer. Van belang is daar anders op in te zetten.

Hoe kan NSPOH zorgen voor een adequaat opgeleide ‘public health workforce’? Organiseer scholing in een multidisciplinaire samenstelling van beroepsgroepen binnen de (publieke) gezondheidzorg en wellicht ook in een gemengde samenstelling van aanpalende branches als welzijn, woningcorporaties en politie. Als vanuit een

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 5 spectrum - pagina 245 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 5

245

Spectrum netwerkbenadering wordt gekeken, kan bepaald worden wie gezamenlijke competenties moeten hebben en kan op basis daarvan gericht een aanbod voor competentieontwikkeling opgezet worden. Vervolgens is er sprake van een gezamenlijk opleiding, waardoor er meer integratie en betere samenwerking tussen beroepsgroepen ontstaat. Met de huidige technologie zijn veel mogelijkheden ontstaan voor innovatieve onderwijsmanieren. Zo biedt bijvoorbeeld e-Learning de middelen en de mogelijkheden om snel, effectief en betaalbaar te kunnen inspelen op de steeds veranderende opleidingsbehoefte. Daarbij kan het voor opleiden beschikbare budget effectiever worden ingezet. Suggesties hiervoor zijn het uitbreiden van de webinars of het inzetten van Massive open online courses (MOOCnoot a). De huidige maatschappelijke en politieke ontwikkelingen vragen een marktgerichte en ondernemende cultuur waar resultaatgerichtheid, competentie en ondernemerschap centraal staan. De nieuwe generatie werknemers past hier beter in; GGD’en hebben een taak in de aanpassing van de eigen organisatie hierop. De manier van opleiden van de NSPOH wordt door professionals als schools ervaren. Het zou daarom interessant zijn om begeleid ‘learning on the job’ in te voeren. De ingezette ontwikkeling van online leerfaciliteiten is heel positief. Gezien de verbinding van publieke gezondheid met veiligheid is samenwerking met de Academie voor opgeschaalde zorg (AGOZ, voorheen de GHOR-academie) aan te

bevelen. Daar is al meer ervaring met multidisciplinair opleiden (MOTO: multidisciplinair opleiden, trainen en oefenen).

Wat nu te doen? De Publieke Gezondheid staat zoals aangegeven voor een aantal opgaven welke zonder voldoende vakbekwame professionals niet gehaald kan worden. Daar ligt de opgave voor de NSPOH. Samen met de beroepsorganisaties en opleidingsinstituten en vooral ook in goede samenspraak met de sector. Deze laatste moet leren de juiste, heldere vraag te stellen. GGD Nederland heeft daarmee een start gemaakt middels het KIWA Prismant rapport. We werken graag samen met de NSPOH om uitvoering te geven aan de uitkomsten ervan. Door nauw aan te sluiten op de ontwikkelingen in en de behoeften van de sector wordt een fundament onder een eigentijdse publieke gezondheidszorg gelegd.

Noot a Een cursus, ingericht op massale deelname, waarbij het cursusmateriaal wordt verspreid over het web en de deelnemers dus niet aan een locatie gebonden zijn. Onder andere de UvA heeft goede voorbeelden.

Correspondentieadres Annette Duenk, e-mail: [email protected]

Netwerkende kanaries Marianne Donker,1 Cilia Kleijwegt 1

Tien jaar NSPOH is een reden voor een feestje. Ieder werkveld, ook de publieke gezondheidszorg, gedijt alleen met een voortdurende nieuwe instroom van goed opgeleide professionals, die voortbouwen op de kennis en ervaring van hun voorgangers maar ook toegerust zijn voor de uitdagingen van de toekomst. Met oog voor wat belangrijk is en blijft, maar ook voor wat er anders moet.

Kerntaken van de publieke gezondheidszorg Wat belangrijk is en blijft, is de bescherming van burgers tegen risico’s, een kerntaak van de overheid en van de publieke gezondheid. Daarvoor vertrouwen we op de professionals in de publieke gezondheidszorg, onze ogen en oren in de maatschappij, de kanaries in de kolenmijn die eerder dan ieder ander weten dat er gevaar dreigt. En dan niet van je stokje vallen natuurlijk, maar aan de bel trekken en ingrijpen! Voorwaar geen gemakkelijke opgave. Maar we zijn het gewend, we doen het ook al heel lang. Dat betekent niet dat we op de automatische piloot kunnen. De inhoud en complexiteit van risico’s veranderen door de jaren heen. Daar zit een van de grootste inhoudelijke uitdagingen voor de publieke gezondheid. Risico’s en nieuwe bedreigingen tijdig signaleren, herkennen, daarvoor 1

aandacht vragen, en de goede interventies ontwerpen. Dat vraagt – op een fundament van inhoudelijk vakmanschap – een hoge mate van alertheid, met de attitude en de instrumenten om snel op nieuwe ontwikkelingen te kunnen reageren. Dat vraagt ook voortdurende vernieuwing van de opleidingen.

Nieuwe uitdagingen We zien nog een tweede uitdaging op de publieke gezondheid afkomen. De toenemende kosten voor de zorg doen een steeds groter beroep op het beschikbare budget. De roep om preventie wordt mede daardoor alsmaar groter. Dat wordt versterkt door de afspraak dat mensen, omdat ze langer leven, ook langer blijven doorwerken. De noodzaak tot beheersing van de zorgkosten, in combinatie met langer gezond doorwerken, geeft thema’s als preventie en gezondheid een extra impuls. Het recente CPB-rapport ‘Gezondheid loont, tussen keuze en solidariteit’1 concludeert dat meer gezondheid door preventie niet alleen prettig is voor de burgers. Ook de overheid profiteert als mensen hun betere gezondheid aanwenden om langer te leren en meer te werken, omdat men dan meer belasting en pensioenpremies afdraagt. Kortom, gezondheid is van grote waarde, ook economisch beschouwd. Dat leidt tot een nieuwe focus in de publieke gezondheidszorg op preventie van chronische

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 5 spectrum - pagina 246 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 5

246

Spectrum ziekten, op het leven met chronische ziekten, en op arbeidsparticipatie, en dus ook tot nieuwe accenten in de opleidingen. We signaleren nog een derde tendens: een verschuiving in verantwoordelijkheden van overheid en professionals naar burgers en andere maatschappelijke partijen. De RVZ heeft enige jaren terug dit debat een stevige impuls gegeven met een advies2 en met de leuze ‘‘van ZZ naar GG’’. Deze kernboodschap is vervolgens nog wat genuanceerd met de toevoeging ‘‘van ZZ (Zorg en Ziekte) en GG (Gedrag en Gezondheid) naar MM(Mens en Maatschappij)’’.3 Deze paradigmashift zien we ook terug in het Nationaal Programma Preventie waaraan sinds eind 2012 gewerkt wordt. Dat is niet langer een plan van de overheid alleen of van de gezondheidsprofessionals, maar van vele partijen die ieder hun eigen verantwoordelijkheid pakken. De opgave voor de publieke gezondheidszorg is niet om alles zelf te doen, maar om burgers en maatschappelijke organisaties te ondersteunen, zodat gezondheid een vanzelfsprekend onderwerp en aandachtspunt wordt in hun handelen. In de publieke gezondheidszorg gaan we er iets te makkelijk van uit dat men in andere sectoren gezondheid net zo belangrijk vindt als wij, en dat men wel zal weten hoe daarin te handelen. Niet dus. Agenderen en informeren, adviseren en stimuleren, dat alles vraagt andere competenties dan voorheen. Naast de inhoudelijke expertise die er is en die moet blijven, moeten we ook leren het product te verkopen. Dan is het belangrijk maat te houden. Niets zo irritant als een drammende zendeling die je steeds voor de voeten loopt als je met iets anders bezig bent. In de woorden van Paul Schnabel tijdens het congres ‘‘ Prikkels in Preventie’’ van de KNMG en de NPHF november 2011: ‘‘Wat we nodig hebben zijn preventie-pragmatisten die kijken welk resultaat binnen een

bepaalde tijd en met altijd beperkte middelen gehaald kan worden en die geen bezwaar hebben tegen aanpassing van de boodschap aan wat voor de doelgroep relevant is.’’4

De kunst van het netwerken Communicatie en de kunst van het netwerken zijn belangrijke nieuwe competenties, evenals het uitzetten van strategiee¨n in een complex krachtenveld. Het gaat er niet om gelijk te hebben maar gelijk te krijgen, en dat vraagt een strategische, open en communicatieve manier van opereren. De NSPOH is al actief bezig de opleidingen in dit opzicht te verbreden. Naast inhoudelijke training in het vak ook modules rond communicatie, trainingen in relaties leggen en onderhouden met andere sectoren, krachtenveldanalyses en strategieontwikkeling. En waarom geen modules of trainingen rond het thema gezondheid voor mensen uit andere sectoren? Genoeg te doen dus voor de komende paar jaar.

Literatuur 1. Centraal Planbureau. Gezondheid loont, tussen keuze en solidariteit. Den Haag: CPB, 2013. 2. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zorg voor je gezondheid. Den Haag: RVZ, 2010. 3. Polder J, Kooiker S, Lucht F van der.De gezondheidsepide mie. Waarom wij gezonder e´n zieker worden. Amsterdam: Reed Business, 2012. 4. Schnabel P. Een theorie voor preventie. Voordracht, congres ‘‘Prikkels in Preventie’’, nov 2011.

Correspondentieadres Cilia Kleijwegt, e-mail: [email protected]

Tien jaar NSPOH Cisca Koning- van den Berg van Saparoea 1

Ondanks ons beider jeugdige status hebben de arts M&G en de NSPOH historisch een hechte band. Immers rond 1980 werd op initiatief van Henk Rengelink, arts M&G avant la lettre, een beweging gestart die in 1990 leidde tot de oprichting van de NSPH, een school die als opdracht kreeg een goede en brede Public Health opleiding te gaan verzorgen. Het tij heeft niet meegezeten, desondanks is het gelukt onder de naam NSPOH het bereik te vergroten tot de sociale geneeskunde in de volle breedte en alle relevante beroepsprofielen. En dat is voorwaar geen kleine prestatie.

Een dynamische omgeving Turbulentie, een onzekere omgeving en kleine budgetten zijn eerder regel dan uitzondering in de publieke gezondheidszorg. In veel domeinen (denk onder andere aan de individuele advisering in het kader van de Wmo), wordt ondanks de verant1

Koepel van Artsen Maatschappij en Gezondheid, Utrecht

woordelijkheid van de overheid de inzet van goed opgeleide professionals onvoldoende of niet gestimuleerd en geborgd. Het feit dat er onvoldoende financiering is voor opleiding in de volle breedte van de publieke zorg (er is slechts financiering voor de opleiding van sociaalgeneeskundigen, die krachtens de WPG hun werkzaamheden verrichten) is daarnaast een belangrijk knelpunt.

Belangrijke taak voor de KAMG De KAMG ziet voor zichzelf een belangrijke taak in het versterken van het opleidingsklimaat in de publieke gezondheid. Wij willen medeverantwoordelijkheid nemen voor de kwaliteit van de (praktijk)opleiding en de bij- en nascholing van artsen M&G. Dit doen wij met een actief Concilium en de oprichting van de Stichting Sociaal Geneeskundige Opleidingen (SSGO). De SSGO heeft inmiddels erkenning als opleidingsinrichting voor het profiel Beleid & Advies en het specialisme Maatschappij & Gezondheid.

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 5 spectrum - pagina 247 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 5

247

Spectrum Wij, artsen Maatschappij & Gezondheid, zien in de huidige constellatie van Zorg voor Gezondheid tal van sociaal geneeskundige uitdagingen: . Toename van chronische ziekten in relatie tot ongezonde leefstijl . Toename zorgen rond jeugd . Blijvende risico’s en toenemende dreiging infectieziekten . Fragmentatie van zorg; kloof tussen preventie en cure/ care . Betaalbaarheid van zorg . Gezondheidsverschillen en -problemen kwetsbare groepen . Zorg over inrichting beperkte ruimte/leefomgeving. Bezinning op deze uitdagingen en op onze competenties hebben geleid tot een herorie¨ntatie op onze functie en de bijdrage die wij aan de volksgezondheid leveren. De visie op onze toekomstige positie hebben we neergelegd in de position paper: ‘‘De bevolking gezond houden’’.[noot a] Daarin pleiten we voor het realiseren van een integraal aanbod van welzijn, preventieve en curatieve zorg, met meer aandacht voor ‘‘gezondheid en gedrag’’ en ‘‘mens en maatschappij’’ naast ‘‘ziekte en zorg’’. Wij richten ons daarbij op de integrale wijkzorg, als ‘‘wijkartsen’’ van de toekomst. Deze herorie¨ntatie komt vanuit de overtuiging dat de professionals in de publieke zorg bij uitstek de verbinding met de curatieve zorg en de aanpalende sectoren (zoals sociale sector en brede jeugdzorg) kunnen aanbrengen. Wı´j zullen dat doen vanuit onze primaire rol als arts, gericht op de individuele zorg, dichtbij de burger. Aldus wordt het mogelijk gezondheidsproblemen in de populatie vroegtijdig te signaleren, effectief en toegepast collectieve maatregelen te nemen en de mogelijkheden van aanpalende sectoren optimaal te benutten.

peld aan de financiering van de opleiding van de arts M&G in alle bekwaamheidsdomeinen. En natuurlijk zal ook de opleiding zich moeten blijven ontwikkelen. Te denken valt onder andere aan: . Het intensiveren van samenwerking met universiteiten en kennisinstituten maar ook met opleidingsinstituten van curatieve artsen, . Het ondersteunen van praktijkgericht onderzoek en richten van opleidingsopdrachten op het bereiken van toetsbare resultaten door het realiseren van pilots. . Een groter deel van de opleiding van de arts M&G besteden aan de noodzakelijke competenties van medisch leiderschap en health advocacy. . Uitgaande van overeenstemming in algemeen sociaalgeneeskundige competenties de sociaalgeneeskundige basisopleiding publieke gezondheid en arbeid en gezondheid integreren. . Introductie van nieuwe postacademische vakken in de opleiding, zoals medische ethiek, medische sociologie, medische psychologie en medische antropologie Tot op heden vindt de KAMG in de NSPOH een initiatiefrijke en creatieve partner om binnen de gegeven omstandigheden een maximaal opleidingsresultaat voor onze beroepsgroep te kunnen bereiken. Ik verheug me dan ook op onze verdere samenwerking. Wij zullen in ons streven naar een krachtiger positie in de volksgezondheid het streven van de NSPOH beter kunnen ondersteunen. Hoewel ik de NSPOH van harte toewens dat zij over 100 jaar ‘‘leading in professionalism’’ zullen zijn, zet ik vooralsnog in op de komende 10 jaar. Proficiat!

Toekomstige ontwikkelingen

Noot

Om het pad naar de aldus omschreven ‘‘Stip op de Horizon’’ succesvol af te leggen zullen wij ook zelf een ontwikkeling moeten doormaken. Opleiding is een belangrijk middel om onze beroepsgroep toe te rusten om dit doel ook daadwerkelijk te bereiken. Een belangrijke voorwaarde om de verbindende rol in de volle breedte van de publieke zorg te kunnen spelen is het borgen van de inzet van de arts M&G in de hele sector, gekop-

a De position paper ‘‘De bevolking gezond houden’’ is te downloaden vanaf www.kamg.nl.

Correspondentieadres F.P. (Cisca) Koning- van den Berg van Saparoea, e-mail: [email protected]

Verpleegkundige Maatschappij en Gezondheid, droom of werkelijkheid? Monique Leijen 1

Twintig jaar geleden heb ik mijn hart verpand aan preventie. Na vijf jaar in het ziekenhuis te hebben gewerkt besefte ik dat ik veel liever wilde voorkomen dat mensen ziek werden, dan ze op te lappen als het eenmaal te laat was. Dat zou tevens flinke zorgkosten kunnen besparen. Dat gevoel van urgentie voor preventie heb ik nog steeds. In de afgelopen jaren is er steeds 1

meer aandacht gekomen voor preventie. Discussies of het wel of niet kostenbesparend zou zijn. Het belang van de eigen verantwoordelijkheid voor gedrag van mensen. We zullen er nooit over uitgepraat raken. Het is aan de professionals, werkgevers en opleiders in de Publieke Gezondheid om het debat levend te houden.

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Utrecht

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 5 spectrum - pagina 248 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 5

248

Spectrum Attitudeverandering Het boeiende en unieke aan de Publieke Gezondheid is dat het continu in beweging is. De maatschappij om ons heen beweegt en wij bewegen mee. Op dit moment lijkt het alsof we in een identiteitscrisis zitten. Burgers worden steeds mondiger, zelfredzamer, willen zelf bepalen, staan bloot aan veel verleidingen en er wordt niet klakkeloos meer naar professionals geluisterd. Ongezond gedrag leidt tot chronische ziekten zoals diabetes, overgewicht, ook op steeds jongere leeftijd. Professionals willen graag zorgen voor de medemens maar die zorg leidt als snel tot betutteling. We moeten ons als professionals realiseren en uitdragen dat we pas goed voor een ander kunnen zorgen als we de ander zijn eigen leven laten leiden, en zijn/haar eigen keuzes laten maken. Wij kunnen niet meer doen dan de ander ondersteunen in het maken van (gezonde) keuzes. Ik ben ervan overtuigd dat wanneer iedereen die werkzaam is in de Publieke Gezondheid in staat is tot deze attitudeverandering we erin zullen slagen om preventie nieuw leven in te blazen.

Loslaten en verbinden Naast deze attitudeverandering is de tijd gekomen om te durven loslaten. Loslaten van bestaande structuren, organisaties en disciplines. We streven immers allemaal hetzelfde doel na. We moeten zoeken naar nieuwe verbindingen. Daar zijn wij met zijn allen verantwoordelijk voor. Zorg is mensenwerk. Mensen maken de verbinding, niet systemen of organisaties. Wat daarvoor nodig is is een gezonde dosis lef. Lef om te gaan samenwerken met de burgers. Lef bij artsen en verpleegkundigen om samen beleid te bepalen in plaats van ieder voor zich. Lef dat de nulde en eerstelijn elkaar opzoeken. Lef bij beleidsmakers, onderzoekers en praktijkwerkers met elkaar in gesprek gaan. Uit mijn eigen ervaring als MPH-er in opleiding weet ik hoe belangrijk de rol van een opleider kan zijn. Je leert als professional buiten je eigen leefwereld te kijken en je eigen handelen kritisch te beschouwen. Daarnaast ontmoeten professionals met een verschillende achtergrond elkaar: artsen, verpleegkundigen, gezondheidsbevorderaars, epidemiologen. Door samen met elkaar in debat te gaan ontstaat respect voor elkaars kwaliteiten en ontstaan nieuwe mogelijkheden voor samenwerking. Als verpleegkundige beroepsvereniging vinden we het belangrijk onze verantwoordelijkheid te nemen in deze benodigde veranderende manier van werken. Er is een tweetal belangrijke ontwikkelingen te noemen waarvan wij overtuigd zijn dat ze bij kunnen dragen aan het loslaten van bestaande structuren en leggen van nieuwe verbindingen met als doel preventieve zorg te kunnen bieden die beter aansluit bij de huidige maatschappelijke ontwikkelingen.

post-initieel niveau, apart van elkaar opgeleid. We onderzoeken nu of een gezamenlijke opleiding wenselijk is. Daarvoor brengen we in kaart wat we gezamenlijk hebben, en wat ons onderscheidt. Op grond van deze analyse benoemen we competenties, en gaan in gesprek met opleiders. Centraal staan de begrippen gezondheid, stimuleren van de zelfredzaamheid en het meebewegen met de maatschappelijke ontwikkelingen. Met deze opleiding zijn we van mening dat we een brug kunnen slaan tussen de nulde en eerstelijn en daarmee beter tegemoet kunnen komen aan de zorgvragen die er leven in de maatschappij.

Verticale substitutie Een tweede, belangrijke ontwikkeling, is verticale substitutie. Dat betekent dat verpleegkundigen taken gaan overnemen van artsen zodat artsen zich meer kunnen richten op het profiel arts M&G waartoe ze worden opgeleid. Nu komen artsen daar vaak niet aan toe omdat ze nog veel zijn betrokken bij de uitvoering terwijl verpleegkundigen daar een veel grotere rol in zouden kunnen spelen. Het zou de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen veel meer aanvullend maken met respect voor elkaars kwaliteiten. KAMG en V&VN staan beiden positief tegenover verticale substitutie en hebben de intentie uitgesproken hier in de nabije toekomst de mogelijkheden voor te willen onderzoeken en hier vorm aan te willen geven.

NSPOH De NSPOH viert dit jaar haar tien jarig jubileum. In die tien jaar is de NSPOH uitgegroeid tot een belangrijke speler in het veld ten aanzien van het opleiden van professionals, het bespreekbaar maken van de benodigde attitudeverandering en het leggen van verbindingen. De NSPOH kan en moet deze rol in de toekomst blijven vervullen. Ik nodig de NSPOH daarom uit om het onderwerp verticale substitutie binnen de opleiding bespreekbaar te maken en om, samen met de andere verpleegkundige opleiders, de handen ineen te slaan en gezamenlijk te gaan werken aan de opleiding Verpleegkundige Maatschappij en Gezondheid. Samen kunnen we de droom werkelijkheid maken, laten we de handen ineen slaan en buiten de huidige kaders en over bestaande grenzen heen kijken. Het doel, bouwen aan de toekomst van de Publieke Gezondheid, is het meer dan waard!

Noot a Eerstelijnsverpleegkundigen, Jeugdverpleegkundigen, Arboverpleegkundigen, Praktijkverpleegkundigen, Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen Openbare GezondheidsZorg.

Verpleegkundige Maatschappij en Gezondheid Om de preventieketen tussen de nulde en eerstelijn te verbinden hebben we met zes V&VN afdelingen (noot a) de handen ineen geslagen. Tot nu toe werden deze verpleegkundigen, op

Correspondentieadres Monique Leijen, e-mail: [email protected]

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 5 spectrum - pagina 249 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 5

249

Spectrum

Innovatie in de public health, wat vraagt dat van de professional? Jeanet Bruil,1 Martijntje Bakker 1

Al zijn de grote volksgezondheidsproblemen in de laatste tien jaar niet sterk verschoven (VTV 2002-2006-2010), de opgaven waar de beleidsmaker, onderzoeker en professional voor staan wel. Door maatschappelijke, economische, demografische, politieke maar ook klimatologische veranderingen ontstaat er een nieuwe context voor preventieonderzoek en -praktijk. Daarnaast stellen technologische innovaties ons voor nieuwe kansen, maar bijvoorbeeld ook voor ethische dilemma’s. De preventieonderzoeksprogramma’s van ZonMw richten zich op volksgezondheid in het algemeen of specifiek op een thema zoals gezonde zwangerschap, gezond werken of screening. Onderzoeker en professional zijn in deze programma’s, steeds meer, onlosmakelijk met elkaar verbonden. Dit blijkt ook uit de evaluatie van het tweede en derde programma Preventie. Hier concludeert de externe evaluatiecommissie dat ‘‘De programma’s waren en zijn van groot belang voor de bevordering van preventie en de verbetering van de preventiepraktijk en van de kennisinfrastructuur die voor preventie noodzakelijk is.’’ De commissie beveelt onder andere aan in vervolgprogramma’s te investeren in het benutten van de kennisinfrastructuur (zoals academische werkplaatsen) en aandacht te houden voor praktijkgericht en innovatief onderzoek. De commissie beveelt ook aan meer aandacht te schenken aan (bij)scholing en deskundigheidsbevordering van professionals als een belangrijke bepalende factor voor implementatie. Welke ontwikkelingen doen zich voor in onze preventieprogramma’s en wat betekenen deze voor de professional? We lichten er hier drie uit: een nieuwe definitie van gezondheid, integraal werken en de relatie beleid-onderzoek-praktijk.

Nieuwe definitie gezondheid November 2012 reikte ZonMw de parel voor de nieuwe definitie van gezondheid uit. Machteld Huber ontwikkelde een definitie waarin gezondheid meer is dan de afwezigheid van ziekte. Zij beschrijft gezondheid als ‘ the ability to adapt and self-manage’ en beschrijft een proces in beweging, waarbij de burger in staat is zich aan een nieuwe situatie aan te passen. Ziekte en gezondheid kunnen daarbij naast elkaar bestaan. Het begrip omvat lichaamsfuncties, mentale functies en beleving, spirituele dimensie, kwaliteit van leven, sociaal-maatschappelijke participatie en dagelijks functioneren. Dit betekent een veranderende rol voor de professional, een rol waarin samen met een individu gekeken wordt welke uitkomst en welke oplossing het beste past. Preventief handelen dient dan nog veel meer te beginnen bij de kennis, waarden en beleving van de persoon. Voor onderzoek, 1

ZonMw, Den Haag

maar ook onderwijs, vormt dit een nieuw begrippenkader dat aansluit bij belangrijke actuele vraagstukken zoals hoe bepaalde risicogroepen te bereiken en hoe te komen tot ondersteuning van personen in het maken van een geı¨nformeerde keuze.

Integraal werken, van universele preventie naar zorg Om ‘‘gezondheid’’ te bereiken zijn enkelvoudige interventies meestal niet voldoende en is de context, met daarin een veelvoud aan professionals, van invloed. Een voorbeeld: de medewerker die stress op het werk ervaart en daardoor uitvalt, heeft te maken met ten minste huisarts, bedrijfsarts en leidinggevende. Om gezond te kunnen (blijven) werken is het belangrijk de medewerker met klachten te ondersteunen, bijvoorbeeld met het aanleren van copingtechnieken (geı¨ndiceerde preventie), en dat te combineren met een gezonde werkomgeving (universele preventie) en waar relevant zorg te bieden. Wat dat van de setting op micro-, meso- en macroniveau vraagt, krijgt nog te weinig aandacht in onderzoek, maar ook in onderwijs. Integraal werken vraagt van de professional inzicht en vaardigheden om (effectieve) interventies in een context toe te passen, samen te werken met andere disciplines, oog te hebben voor het individu en tegelijk (ten behoeve van universele preventie) de populatie. Dit vraagt over grenzen heen te kunnen kijken, de taal van de ander te spreken en vaardigheden om de context te betrekken.

Verbinding beleid-onderzoek-praktijk (BOP) Praktijkgericht onderzoek is onderzoek waarin wetenschap, onderwijs, praktijk en beleid samenkomen. Een aantal ZonMwprogramma’s zet in op het ontwikkelen van een kennisinfrastructuur (zoals de academische werkplaatsen, maar ook de consortia rondom sport en zwangerschap en geboorte). Deze infrastructuur maakt het mogelijk om kennis en kunde te delen en academisering te bevorderen. Academisering vraagt de professional zichzelf de vraag te stellen: doen we de dingen goed en doen we de goede dingen? Van de wetenschapper wordt gevraagd te vertrekken vanuit de praktijk en samen te werken aan het antwoord. Door in de (bij/na)scholing aandacht te besteden aan de vaardigheden die daarvoor nodig zijn, verbetert de kwaliteit van de praktijk en het praktijkgericht onderzoek. Innovatief onderzoek is nodig om antwoord te geven op de vraag van morgen. Praktijkgericht onderzoek bouwt hierop voort. Door integraal werken te bevorderen en de verbinding praktijk-onderzoek-beleid te verstevigen draagt onderzoek direct bij aan gezondheid. Dit wordt pas daadwerkelijk gerealiseerd als onderwijs onlosmakelijk hiermee verbonden is, universitair en het (hoger) beroepsonderwijs alsmede de bij- en nascholing. Versterking van de praktijk gaat immers per definitie om de verspreiding en toepassing van kennis waarin onderwijs

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 5 spectrum - pagina 250 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 5

250

Spectrum een belangrijke bepalende factor is. Nascholingsprogramma’s zoals van de NSPOH bieden daarvoor een mooie gelegenheid. Op naar de volgende tien jaar!

Correspondentieadres Jeanet Bruil, e-mail: [email protected]

Tien jaar NSPOH Manon Penris,1 Petrien Uniken Venema 1

Welk beeld leveren de voorgaande bijdragen van het werkveld waarvoor wij opleiden, en van de eisen die dit stelt aan professionals? De professional in de publieke gezondheidszorg werkt in een complex en sterk veranderend krachtenveld met burgers, collega-professionals, politici, beleidsmedewerkers en vele anderen. Het inhoudelijk domein is breed. De vraagstukken worden ingewikkelder en vragen om interventies op verschillende schaalniveaus, met betrokkenheid van verschillende disciplines. Preventie is niet langer primair de zorg van de overheid alle´e´n maar van veel partijen met ieder een eigen verantwoordelijkheid. Het is duidelijk dat de publieke gezondheid niet gediend is bij verdergaande functiescheiding tussen de verschillende beroepsbeoefenaren of bij meer specialisatie; er is grote behoefte aan professionals die over de grenzen van het eigen vakgebied kunnen kijken. Ook grenzen tussen de ‘public’ en ‘occupational’ health vervagen; gezondheid is niet alleen een waarde in zichzelf, maar o´o´k een randvoorwaarde voor economische welvaart, en werk is een belangrijke ‘setting’ waar gezondheid e´n ongezondheid kunnen worden bevorderd en bestreden. Om effectief te kunnen opereren in de publieke gezondheid zijn er professionals nodig met de intellectuele bagage om deze ingewikkelde vraagstukken te doorgronden en een interventiestrategie te ontwerpen. En minstens evenzeer moet de professional van de toekomst beschikken over vaardigheden en strategiee¨n om een krachtenveld te analyseren en te beı¨nvloeden, om anderen te motiveren en te enthousiasmeren, en te opereren op het snijvlak van beleid, wetenschap en praktijk. Wat betekent dit voor de opleidingen en de bij-en nascholing? Hieronder stippen we enkele ontwikkelingen binnen de NSPOH aan die goed aansluiten bij de door de auteurs gewenste richtingen in het onderwijs.

Kennis als noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde Het gaat om me´e´r dan kennis, zoveel is overduidelijk. Tegelijkertijd is kennis over onder andere de epidemiologie van gezondheidsproblemen, over determinanten van gezondheid, over het zorgsysteem, over effectieve interventies een onmisbaar onderdeel van elke opleiding. In oefeningen tijdens de contactdagen, en opdrachten voor de eigen praktijk leren deelnemers deze kennis toe te passen, want da´a´r gaat het natuurlijk om.

1

NSPOH, Amsterdam

Opereren in een complex krachtenveld Twee NSPOH-opleidingen zijn bij uitstek ontwikkeld om professionals het brede palet aan kennis en vaardigheden bij te brengen om het complexe krachtenveld van de public health te kunnen opereren: de opleiding tot arts maatschappij en gezondheid, en de opleiding tot Master of Public Health. In deze opleidingen gaat het om het analyseren van de beleidscontext, om het maken van krachtenveldanalyses, het begrijpen van perspectieven van andere actoren, inzicht in veranderingsstrategien, e´n om het aanleren van vaardigheden om deze inzichten toe te passen. In elke module wordt een casus uit de eigen praktijk uitgewerkt. Zo wil een jeugdarts van een GGD in het noorden van het land het schoolverzuim tegengaan. Zij volgt de module ‘ Strategie en Beleid’, onderdeel van de arts M&G- en de opleiding tot Master op Public Health (MPH). Voor deze module maakt ze een analyse van de beleidscontext en het krachtenveld. Ze leert wat de belangen zijn van de verschillende actoren, zoals leerkrachten en leiding van de mbo-scholen en van de gemeenten. Ze leert ook dat de verschillende actoren gezondheid niet altijd even belangrijk vinden, maar dat ze wel (met succes) op zoek kan gaan naar gemeenschappelijke doelen en belangen. Zij bepaalt op basis van de krachtenveldanalyse een strategie om schoolverzuim te voorkomen. In de volgende module (Integraal Vernieuwen in de publieke gezondheid) zal zij ook leren hoe ze deze strategie kan implementeren.

Wetenschap in de opleiding In de verschillende medische vervolgopleidingen, de MPH of de opleiding tot Sociaal Verpleegkundige leren deelnemers praktijkvragen te vertalen naar een kennisvraag, informatie hierover te vinden en deze te beoordelen op validiteit en bruikbaarheid. Een belangrijk deel van deze opleidingen is verder het onderzoeken van een vraagstuk uit de eigen praktijk, en hierover rapporteren in de vorm van een (concept-)artikel. Zo doet een MPH-deelnemer onderzoek naar tevredenheid van mensen die verhuisd zijn van een verzorgingstehuis naar zelfstandige wooneenheden met thuiszorg. Ee´n van de sociaal verpleegkundigen in opleiding wil weten waarom juist in haar regio het aantal seksueel overdraagbare aandoeningen toeneemt. Het is duidelijk dat dit mes aan veel kanten snijdt: een arts, verpleegkundige of beleidsmedewerker leert kritischer te kijken naar de eigen praktijk en naar de literatuur, e´n draagt zelf bij aan de verdere ontwikkeling van de eigen praktijk en van het vakgebied. Dan kan investeren in de ontwikkeling van eigen medewerkers een grote meerwaarde hebben ten opzichte van investeren in opdrachten aan externe projectmanagers of onderzoekers.

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 5 spectrum - pagina 251 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 5

251

Spectrum Multidisciplinair opleiden De vraagstukken in de praktijk van de public en occupational health vragen om samenwerking over de grenzen van beroepsgroepen heen. We zijn het hartgrondig eens met de auteurs van GGD Nederland dat het wenselijk is om ook in opleidingssituaties zoveel mogelijk multidisciplinaire groepen te hebben. In de bij- en nascholing gebeurt dit vaak al ‘vanzelf’, in de meerjarige opleidingen is er extra inspanning nodig om te bereiken dat mensen uit verschillende organisaties en verschillende disciplines samen worden opgeleid. Jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen in opleiding volgen een aantal moduledagen samen. Aan de modulen van de MPH-opleiding namen onder andere beleidsmedewerkers van GGD’ en, gemeenteambtenaren, medewerkers van thuiszorginstellingen en ROS’ en, medewerkers van zorgverzekeraars, justitie¨le instellingen, het RIVM en Unilever deel. We zullen de komende jaren zeker nog veel meer onderwijs ontwikkelen voor heel verschillende doelgroepen en uit verschillende beleidsterreinen (niet alleen gezondheid), om health in all policies en het complexe krachtenveld ook in het onderwijs tot zijn recht te laten komen.

Modern opleiding Naast het volgen van contactonderwijs investeren deelnemers ook veel tijd aan afstandsonderwijs: lezen van literatuur, maken van opdrachten, volgen van e-modules of webinars. Zoals GGDNederland in deze Spectrumuitgave adviseert, zullen we de ontwikkeling van afstandsonderwijs de komende jaren voortzetten.

Opleiden moet leiden tot verandering in de praktijk In de medische vervolgopleidingen in het domein van Maatschappij en gezondheid en Arbeid en gezondheid is het begeleid leren in de praktijk een belangrijk en geı¨nstitutionaliseerd deel van de opleiding. Andere opleidingen en bij- en nascholing kennen veel opdrachten in de eigen praktijk. Het is duidelijk dat we

deze lijn verder moeten doorzetten. Daarnaast wil de NSPOH niet alleen aan anderen leren hoe het eigen handelen kritisch te beschouwen, maar ook ze´lf het eigen onderwijs nog beter te evalueren. Het gaat daarbij niet alleen om tevredenheid van deelnemers, maar o´o´k om de vraag of het onderwijs heeft bijgedragen aan een ‘workforce’ in de publieke gezondheid die goed op haar taken is toegerust. Hier liggen waarschijnlijk nog onontgonnen kansen voor samenwerking met academische centra.

De NSPOH in het eigen krachtenveld Niet alleen de deelnemers, maar ook de NSPOH werkt en leert samen met anderen. Zij biedt de verschillende opleidingen aan in nauwe samenwerking met diverse universiteiten, kennisinstituten en beleidsorganisaties. Met het Academisch MedischCentrum bij de Universiteit van Amsterdam (AMC/UvA) heeft de NSPOH een speciale band. Het AMC/UvA bewaakt onder andere de wetenschappelijke kwaliteit van de onderzoeksscholing; we werken samen aan de opleidingen tot bedrijfs- en verzekeringsarts, en gezamenlijk bieden we de MPH aan. Deze laatste opleiding wordt door de UvA ter accreditatie aan de NVAO voorgelegd. De NSPOH bestaat tien jaar als school voor public e´n occupational health. De traditie van het opleiden in deze beide domeinen bestrijkt een veel langere periode, en we hopen nog zeker 100 jaar hiermee door te gaan. Wij bedanken onze samenwerkingspartners die in voorgaande bijdragen belangwekkende suggesties deden voor de verdere ontwikkeling van ons onderwijs. Wij nemen deze suggesties ter harte, en hopen dat wij nog vaak een beroep mogen doen op ons netwerk

Correspondentieadres Manon Penris, e-mail: [email protected]

Abstract

Ten years training for public health professionals Public health has developed considerably over the last decade. Professionals increasingly need to learn to operate in the triangle policy-research-practice, work together in networks is becoming more and more important, the structure of educating public health physicians has changed, the relationship between work and health is becoming increasingly important. All this happened in a rapidly changing society that in the first part of this decade knew economic prosperity, but then fell into a financial crisis. The NSPOH now exists for ten years, and that is worth a congratulation. In this decade, the NSPOH always tried to address the today challenges and the challenges of tomorrow the professionals will encounter in practice. To look back on those ten years, and also to look ahead to the future, we have asked

some important stakeholders their opinion. What do employers think of the current (post-graduate) courses for professionals? Is the curriculum sufficiently attuned to the needs of employers? Are professionals in the sector sufficiently equipped to contribute to innovation and application of new knowledge? And what do the professionals think of the courses themselves? These questions are addressed in the following contributions from successively Klazinga (AMC / OECD), Klaassen and Duenk (GGD NL), Donker and Kleijwegt (VWS), Koningvan den Berg van Saparoea (KAMG), Monique Leijen (V&VN), and Bruil and Bakker (ZonMw). In the last contribution Penris and Uniken Venema (NSPOH) reflect on these stakeholder opinions. Keywords: public health, education and training

tsg jaargang 91 / 2013 nummer 5 spectrum - pagina 252 / www.tsg.bsl.nl

TSG 91 / nummer 5

252