Speciális szükséglet megállapításának pszichiátriai vonzatai
.
•
Speciális szükséglet indokai:
• • •
1. Súlyos magatartászavar 2. Kriminális cselekmények 3. Pszichoaktív anyaghasználat
•
Speciális szükséglet csak kivételes esetben állapítható meg 12 éves kor alatt.
•
Pszichiátriai zavarok kialakulásának modellje: Bio
szükség van pszichiáterre
Pszicho
Szociális
anatómiai
temperamentum
demográfiai
genetikai
életesemények
élethelyzeti
funkcionális
kötődés
gazdasági
Intrapszichés konfliktusok
kulturális
.
•
Gyermekek esetében véleményem szerint fokozott szerepe van a környezetnek a pszichés tünetek kialakulásában, hiszen a gyerek nem tud saját erejéből változtatni a körülményein, kiszolgáltatott a felnőtteknek. A gyermekpszichiátria ezért nagy mértékben támaszkodik az alap-, szak- és specializált ellátást nyújtó társintézményekre.
• Egészségügy (pl. gyerekorvos, iskolaorvos, gyerekpszichiáter, pszichiátriai oszt.) • Oktatás (pl. spec. osztály, nevelési tanácsadó, tanulási képességvizsgáló szakértői bizottság)
• Szociális és gyermekvédelmi ellátás (pl. családsegítő, gyermekjóléti, gyermekvédelmi szakellátás)
.
•
Ki tekinthető pszichés betegnek?
•
DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) diagnosztikus rendszer definíciója szerint: hibás működés – Kogníció (megismerés, észlelés, érvelés) – Érzelmek – Viselkedés
•
A tünetek hátterében pszichológiai, biológiai vagy fejlődési zavarok állnak.
.
•
Mikor van szükség kezelésre? – – – – –
ha a tünetek súlyosak hirtelen fokozódnak szenvedést okoznak rontják az egyén működését egyéb esetekben (pl. közösségben másokat zavar)
Pszichiátriai szakértői véleménnyel szemben elvárás, hogy tartalmazzon BNO szerinti diagnózist.
.
Pszichés zavar diagnózisai a BNO-ban
F0 Organikus és szimptomatikus mentális zavarok
F7 Értelmi fogyatékosság
F1 Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok
F8 Pszichés fejlődés rendellenességei
F2 Szkizofrénia és szkizoform zavarok, paranoid kórképek
F9 Viselkedési és érzelmi rendellenességek gyermek- és serdülőkori kezdettel
F3 Hangulatzavarok, affektív rendellenességek F4 Neurotikus stresszhez társuló és szomatoform rendellenességek F5 Viselkedészavar szindrómák fiziológiai és fizikai tényezőkkel társulva F6 A felnőtt személyiség és viselkedés rendellenességei .
Pszichiátriai diagnózis több tengelyen adható: I.
A kezelést indokló aktuális zavar (pl. depresszió, pszichózis II. Személyiség III. Szociális vagy egyéb körülmények Személyiségzavar diagnózis nem adható 18 éves kor alatt. Hosszmetszeti vagy keresztmetszeti kép alapján adott diagnózis? .
Mi lesz a pszichiátriai gyermekpáciensekkel felnőtt korban? • • • •
Az iskolás korú gyerekek 3-7%-a szenved ADHD-ban. Az ADHD-s gyerekek 30-50 %-a felnőtt korban is figyelem és hiperaktivitás zavaros lesz. MTA vizsgálat szerint az ADHD-s gyerekek majdnem 70%-ánál állt fenn komorbiditás Gyakran serdülő- vagy felnőtt korban a komorbiditás miatt kérnek segítséget a páciensek • Férfiak: viselkedészavar, alkoholfüggőség • Nőknél: szorongás, hangulatzavar
.
•
Depressziós magatartászavar –
•
Egyéb kevert magatartás és emocionális zavar –
•
Gyerekeknél a depresszió magatartási tünetekben jelenik meg: gyakran agreeszivitás formájában
Későbbiekben személyiségzavar lehet: emocionálisan labilis (borderline)
Gyermekkorban kezdődő szociális funkciózavar –
Lehet belőle antiszociális személyiség
.
Speciális szükségletű gyerekek tünetei • Indulatkezelési problémák: alacsony frusztrációs tolerancia, agresszivitás, önsértések (körömrágás, mint viselkedési addikció) • Szökés • Pszichoaktív anyaghasználat • Kriminális cselekmények • Prostitúció • Terhesség .
Miért alakulnak ki a tünetek? • Szülő-gyerek kapcsolat • Környezet • Gyerek magatartása
.
• Kötődés Bowlby kötődéselmélete 1969: A kötődést ösztönös viselkedésnek írja le, amelynek célja a csecsemő részéről az anya közelségének fenntartása veszély esetén, funkciója a védelem. • Mary Ainsworth Idegen Helyzet kísérlete 1978 • Fonagy-Target mentalizáció elmélete • Korábban: – Winnicott – René Spitz
.
• Winnicott (1940): „Olyan dolog, hogy csecsemő nem létezik.” Később egy lábjegyzetben a következő megjegyzést fűzte ehhez: „persze, ezt úgy kell érteni, hogy valahányszor csecsemőről beszélünk, mindannyiszor az anyai gondoskodást is értjük alatta, vagyis anyai gondoskodás nélkül nincs csecsemő.”) .
• René Spitz: Hospitalizmus (1945) • Az árvaházakra, gyereknevelő intézetekre a huszadik század elején jellemző igen magas halálozási arány (31–90% a második életév végéig) javulása után vált nyilvánvalóvá, hogy az intézetben nevelkedett gyerekeknél gyakorlatilag kivétel nélkül valamilyen pszichiátriai zavar jelent meg: aszociális, bűnöző, gyengeelméjű, pszichotikus vagy problémás gyerekekké váltak.
.
Két intézmény összehasonlítása nevelőotthon • Női börtönben a saját csecsemőjüket gondozhatták az anyák
.
árvaház • három hónapos korig szoptatós dajkája volt a gyerekeknek, ezt követően nyolc gyerekről gondoskodott egy ápolónő
• Az árvaházbeli gyerekek, noha fejlődési mutatóik az első vizsgálat során (4 hónapos korban) átlagon felüliek voltak, egyéves korukra jelentősen visszamaradtak a fejlődésben, a hospitalizmus testi és lelki jelei egyaránt megjelentek: • a higiénikus körülmények ellenére jelentős fogékonyság a fertőzésekre és minden fajta betegségre • a kanyaró miatti halálozási arány a vizsgálat alatt 26% (intézeten kívül 0.5%-nál alacsonyabb) • 1,5–2,5 éves korára a 26 gyerek közül: • kettő tudott néhány szót beszélni • ugyanez a két gyerek járt, egy harmadik kezdett megtanulni járni • egyik sem tudott egyedül enni • egyik sem volt szobatiszta .
• Bowlby: A kötődést ösztönös viselkedésnek írja le, amelynek célja a csecsemő részéről az anya közelségének fenntartása veszély esetén, funkciója a védelem. • A temperamentum hat a kötődésre, vagy a kötődésminta hat egy bizonyos gén kifejeződésére? .
• Mary Ainsworth Idegen Helyzet kísérlete 1978 • Kötődési típusok: 1. biztonságos: az ilyen gyermek képes leginkább felfedezni környezetét, az anya jelenléte megnyugtató, biztonságot nyújtó 2. ambivalens: a gyermek szorong az idegenektől, szorong a felfedezéstől, ambivalens az anyával, sértődött, meg is ütheti, amikor visszatér 3. elkerülő: elkerüli vagy figyelmen kívül hagyja a gondozót, kevés érzelmet mutat 4. dezorganizált: elkerüli az anyát vagy megközelíti, sír, amikor az anyja távozik (Az ilyen gyerekek szülei súlyos veszteséget szenvedtek, trauma érte őket.)
.
• Felnőtt Kötődési Interjú (15 kérdés) • A gyermekkori Idegen Helyzet kísérlet felnőtt változata. (4 kötődési típus) 1. 2. 3. 4.
Biztonságos/autonóm Bizonytalan/elutasító Múlt által lekötött Határozatlan/dezorganizált
.
• Bowlby felismerte, hogy biztonságos kötődés esetén „a gyermek képessé válik felfogni, hogy az anyjának az övétől eltérő céljai és érdekei vannak és figyelembe is veszi ezeket”.
.
• Kötődés evolúciós szerepe: a tárgykapcsolatok egyik evolúciós funkciója, hogy a kisgyermek számára létrehozza azt a biztonságos környezetet, amelyben a gyermek képes mások mentális állapotainak megértésére és a szelf létre tudja hoznia a teljes és biztonságos mentalizációt. .
• Mentalizáció: saját mentális állapotaink, illetve a másik ember mentális állapotainak nyomon követése. • Nem genetikai adottság. Kifejlődéséhez érettebb, jóindulatú, reflektív és megfelelően hangolt pszichikummal való kölcsönhatások szükségesek. Ez az első tárgykapcsolatban történik meg. .
• Ennek eredménye, hogy a gyermek képessé válik önmagát, mint pszichikai szelffel rendelkező lényt átélni és megtanulja megkülönböztetni a külső és belső valóságot, azaz a belső mentális és érzelmi folyamatokat a személyközi eseményektől. .
• A mentalizáció teszi lehetővé: – az érzelemszabályozást – a szelfszabályozást A biztos kötődés fokozza a szelf fejlődését, a belső biztonságot, az önérték érzését, az önbizalmat, a kialakuló szelf személyes erejét és az önállóság kialakulását. .
• A bántalmazás: • 1. akadályozza a kisgyermeket, hogy átvegye mások látószögét, mert a bántalmazó intencionalitásában valódi fenyegetés van valamint a szelf-fejlődés is megrekedt, mert a gondozó sem tulajdonít intencionalitást a gyermeknek. • 2. A gyermeknél nem alakul ki az a rugalmasság, melynek létrejöttéhez szükséges a személyközi helyzet megértésére való képesség. Nem lesz képes a trauma feldolgozására és később jobb kapcsolatok kialakítására. Személyiségzavar alakulhat ki. .
• Bántalmazott személyek önként áldozzák fel azt, hogy saját és mások mentális állapotairól gondolkodjanak. Ezáltal védik magukat bántalmazó motivációjának megértésétől.
.
Disszociális tünetek • Fiatalkorú bűnözők esetében alacsony mentalizációs képesség és bántalmazás egyaránt gyakrabban fordul elő. • Egy általános családban a fejlődés során megjelenik a destrukció, de a szülők által nyújtott stabilitás ezt játékba fordítja. .
• Bowlby: az antiszociális hajlam és az érzelmi depriváció összefügg egymással, megfigyelhető 1-2 éves kor között. Ahol antiszociális hajlam megjelenik, ott tényleges depriváció történt.
.
• Antiszociális viselkedés nem mindig személyiségzavar: kialakulhat a társak nyomására, neurotikus konfliktus vagy pszichózis hatására. • Szülői minta hatása (?)
.
• Bántamazás: erőn alapuló, szadomazochisztikus kapcsolódáshoz vezet, hiányzik az érzelmi kötődés. V.ö.: Pszichopátia (súlyosabb mint az antiszociális személyiségzavar) • Disszociális magatartászavar gyakran jár együtt szerabúzussal. (Amerikai kutatás szerint a bűnelkövetők között kb. 60 % pszichoaktív anyaghasználó.) .
• Bizonyított genetikai háttér. Egypetéjű ikrek esetében az egyik testvér bűnözői viselkedése, két-háromszor gyakrabban valószínűsíti a másikét, mint kétpetéjűeknél. Genetikus vulnerabilitás + környezeti hatások játszanak szerepet a kialakulásában. A környezeti hatás többnyire a bántalmazást (elhanyagolás, fizikai abúzus) jelenti! De nem minden bántalmazott gyerekből lesz bűnelkövető. A gyermek öröklött tulajdonságai is kiválthatnak durva, agresszív magatartást a szülőből, melynek hatása ismét többféle lehet. Pl. ADHD. Prevenció fontossága! .
• Férfi:nő arány 4:1. Sztereotípia: nőket félrediagnosztizálják. • Antiszociális személyiségnél: hiányzó felettes én = hiányzó lelkiismeret. Nehéz a terápia, mert kívülre helyezi a felelősséget.
.
Pszichoaktív anyaghasználat • drog • alkohol • Dohányzás Instabil gyerekkor inkább hajlamosít drogfüggőségre, mint alkoholfüggőségre. Droghasználók nagyobb valószínűséggel küzdenek egyéb pszichiátriai zavarral, mint az alkoholisták. .
• • • •
Több mint 80 %-uknál áll fenn pszichiátriai kórkép! szorongásos zavar antiszociális személyiségzavar figyelemzavar
• A szerfüggőség kezelésnél általában szükség van pszichoterápiára is. •
A szerfüggő személy nem tud megfelelően törődni önmagával, mert a gyermekkori fejlődés zavar miatt nem tudta internalizálni a szülőfigurákat és hiányzik belőle az önmaga védelmezésének képessége. Nem tudja felmérni a drogfogyasztással járó veszélyeket sem. .
•
• • • •
Patogenezisben fontos: érzelem- és impulzuskontroll elégtelen szabályozása önértékelés fenntartása károsodott következményes kapcsolati zavar (nárcisztikus sérülés veszélye, közelséggel összefüggő érzelmek) A szer bevétele kétségbeesett kísérlet a szabályozásra, az alacsony önértékelés kompenzálására. • fenntartásban szerepe van a biológiai alapú sóvárgásnak is • A szerhasználat egyrészt traumaismétlés: fenntartja a fájdalmat, szenvedést. (szenvedés irányítása) . •
• A szerhasználat egyrészt traumaismétlés: fenntartja a fájdalmat, szenvedést. (szenvedés irányítása) • • Korábbi felosztás szerint voltak feminizáló és maszkulinizáló drogok.
.
Mit használnak a tizenévesek? • Designer drug: átszabott, „kitervelt”, v. törvénykerülő drog. A kábítószer-listákon szereplő anyagokétól kissé eltérő kémiai szerkezetű, (fél)szintetikus pszichoaktív szer. Ellenőrzés alá vonásig jogi következmények nélkül terjeszthető. • Ennek ellenére jobbára a tiltott szerek piacán, olykor azok helyettesítőjeként jelennek meg. • Az ilyen drogokat szakirodalmi közleményekből választják ki és állítják elő. • Új, korábbról nem ismert vegyület igen ritkán kerül forgalomba.
.
• Meghatározások (1985) legal high, „legális hangulatjavító” Többnyire ismeretlen összetételű növény (keverékek), szintetikus (dizájner) drogokat tartalmazó porok és „partitabletták”, melyeket különböző módokon használnak (elszívnak, szippantanak, lenyelnek). Bár illatosítóként, növényi füstölőként, fürdősóként vagy kísérleti vegyszerként –„Nem emberi fogyasztásra!” – hirdetik és forgalmazzák őket, felhasználásuk célja sem az eladó, sem a vásárló előtt nem kétséges. Sokféleségük miatt a „legális hangulatjavítókra” vonatkozó adatokat nehéz összegyűjteni és értelmezni. .
• Kémiai csoportok: • szintetikus katinonok (béta-keto-amphetaminok, amphetamin+cathinon MDMA/Ecstasy) Kb. 2007-től KATI v. mephedron, 2010-től illegális, 2009-ben jelent meg Mo-on az MP4, amely 2012-től illegális, ekkortól pentilon v. pentakristály a leggyakoribb. Többnyire fürdősók formájában kaphatók. • szintetikus kannabinoidok (bio, herbal, spice, smoke, K2, stb.) • szintetikus opiátok (NMDA, Krokodil) • szintetikus amphetaminok • piperazinok •
.
• Fogyasztás: szippantva, szájon át, im. iv. • Hatás: pszichostimuláns, hallucinogén, kiszámíthatatlan pharmacodinámia • • 2012-ben Pentakristály volt a leggyakoribb, majd visszaszorult. Talán a veszélyessége miatt. • • Jelenleg biofű a leggyakrabban előforduló drog a középiskolások körében. 2014-ben tiltották be! Vizelet THC negatív. .
• A szintetikus kannabinoidok nem a THC analógjai és nem kannabisz növényként termesztik, de ugyanazokon a receptorokon hatnak, mint a THC. THC-hoz képest eltérő, negatív hatás: • agitáció, • szorongás, • zavartság, • szedáció, • memóriazavar, • pszichotikus tünetek; paranoiditás, gondolatelakadás, • szervi tünetek: szív, keringés, emésztés, vese, neurológiai görcsök
.
Milyen ellátásban részesüljenek a speciális szükségletű gyerekek? Bűnelkövetők: zárt intézményben, „kényszer gyógykezelés” ≈ fiatalkorúak börtöne • Drogos: „Kényszerelvonó” • Pszichiátriai beteg: speciális eü. ellátást biztosító otthonban • „Rossz gyerekek”: integráltan (?)
•
• • •
dr. Cseh Júlia email:
[email protected] Tel: 06204951612 .
