Soutěž s názvem Přihláška pro dvou až tříčlenné týmy studentů

Číslo přihlášky:

Datum přijetí přihlášky:

Prosím nevyplňujte

Soutěž s názvem „……“ Přihláška pro dvou až tříčlenné týmy studentů 1. ročník

Formulář Soutěžící - tým Člen týmu č. I. Jméno: Navštěvovaná třída: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Doručovací adresa:

Příjmení:

pokud je odlišná od adresy trvalého bydliště

Telefon:

Email:

v případě žadatele mladšího 18 let stačí uvést kontaktní údaje u zákonného zástupce

v případě žadatele mladšího 18 let stačí uvést kontaktní údaje u zákonného zástupce

@

Zákonný zástupce (rodič, pěstoun, opatrovník) vyplňujte pouze v případě, kdy je žadateli v době podání žádosti méně než 18 let

Vztah k žadateli: Jméno:

Příjmení:

Adresa trvalého bydliště: Doručovací adresa: pokud je odlišná od adresy trvalého bydliště Telefon:

Email:

@

Člen týmu č. II. Jméno: Navštěvovaná třída: Datum narození: Adresa trvalého bydliště:

Příjmení:

1

Doručovací adresa: pokud je odlišná od adresy trvalého bydliště

Telefon:

Email:

v případě žadatele mladšího 18 let stačí uvést kontaktní údaje u zákonného zástupce

v případě žadatele mladšího 18 let stačí uvést kontaktní údaje u zákonného zástupce

@

Zákonný zástupce (rodič, pěstoun, opatrovník) vyplňujte pouze v případě, kdy je žadateli v době podání žádosti méně než 18 let

Vztah k žadateli: Jméno:

Příjmení:

Adresa trvalého bydliště: Doručovací adresa: pokud je odlišná od adresy trvalého bydliště Telefon:

Email:

@

Člen týmu č. III. Jméno: Navštěvovaná třída: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Doručovací adresa:

Příjmení:

pokud je odlišná od adresy trvalého bydliště

Telefon:

Email:

v případě žadatele mladšího 18 let stačí uvést kontaktní údaje u zákonného zástupce

v případě žadatele mladšího 18 let stačí uvést kontaktní údaje u zákonného zástupce

@

Zákonný zástupce (rodič, pěstoun, opatrovník) vyplňujte pouze v případě, kdy je žadateli v době podání žádosti méně než 18 let

Vztah k žadateli: Jméno:

Příjmení:

Adresa trvalého bydliště: Doručovací adresa: pokud je odlišná od adresy trvalého bydliště Telefon:

Email:

@

Odborný garant vyučující, pod jehož odborným dohledem se studenti účastní soutěže (je podmínkou účasti v soutěži)

Jméno: Funkce: Datum narození: Adresa trvalého bydliště:

Příjmení:

2

Doručovací adresa: pokud je odlišná od adresy trvalého bydliště

Telefon:

Email:

@

Email:

@

Příjmení: Email:

@

Příjmení: Email:

@

Škola Oficiální název školy: IČ: Adresa: Okres: www stránka/facebook: Telefon: Statutární zástupce Jméno: Telefon: Kontaktní osoba Jméno: Telefon:

Zpracované zadání soutěže Vybrané zadání: Případová studie implementace řešení „manipulátor vs. robot“ na základě definovaných parametrů

Vytvoření průmyslově využitelné databáze dle technického zadání

Naprogramování trajektorie robota dle zadání

Stručné shrnutí navrženého řešení:

Zpracované zadání: Zpracované zadání je možné rozepsat v rámci této přihlášky na následující stránky nebo vzhledem k charakteru zpracování ho vytisknut zvlášť a přiložit jako přílohu.

3

Prohlašujeme, že všechny údaje, které jsou uvedeny v této přihlášce jsou pravdivé. Souhlasíme, že veškeré poskytnuté osobní údaje budou sloužit pouze pro interní potřeby Ústecké komunitní nadace (IČ: 44 55 22 54) a bude s nimi naloženo v souladu se zněním Zákona č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů.

V

dne

podpis I. člena soutěžícího týmu

U nezletilých žadatelů

podpis zákonného zástupce

podpis II. člena soutěžícího týmu U nezletilých žadatelů

podpis zákonného zástupce

podpis III.člena soutěžícího týmu U nezletilých žadatelů

podpis zákonného zástupce

podpis odborného garanta

Čestné prohlášení Já níže podepsaný zástupce vedení školy souhlasím s účastí našeho studenta v této soutěži. Jméno: Příjmení: Funkce:

podpis zástupce vedení školy

Před odevzdáním přihlášky prosím zkontrolujte, zda: □

máte přihlášku na předepsaném formuláři a se všemi podpisy v požadovaném počtu kompletních výtisků (jeden originál);

□

pokud jste zpracované zadání nevložili přímo do přihlášky, máte je vytištěné a přiložené jako přílohu;

□

jste odeslali 1 kopii přihlášky v elektronické podobě na e-mail [email protected];

□

přihlášku odevzdáváte nejpozději v pondělí 25. dubna 2016 osobně nebo poštou (nejpozději s razítkem data uzávěrky) na adresu Ústecká komunitní nadace, Koněvova 1697/18, 400 01 Ústí nad Labem, Heslo: „název soutěže“.

4

Pokyny pro odeslání elektronické přihlášky: □ □ □

přihlášku odešlete elektronicky na e-mail [email protected], a to nejpozději v den uzávěrky soutěže, tj. nejpozději v pondělí 25. dubna 2016. přihlášku nazvěte 1OGK_AGC_přihláška_příjmení I. soutěžícího (např. 1OGK_AGC_přihláška_Novák); pokud jste zpracované zadání nevložili přímo do přihlášky, odešlete je jako extra soubor s názvem 1OGK_AGC_přihláška_příjmení I. soutěžícího_příloha (např. 1OGK_AGC_přihláška_Novák_příloha); Přihlášku prosíme vytiskněte, pokud možno oboustranně a sešijte pevně dohromady, není třeba je dávat do plastových desek. Nám ušetříte práci, sobě materiál a Všem životní prostředí ☺.

5