SOUČASNÝ POHLED NA PORANĚNÍ MOČOVODU J. W. McAninch
SOUHRN
KLÍČOVÁ SLOVA
Většina ureterálních poranění je iatrogenního původu. Naše zkušenost s rekonstrukcí ureteru zahrnuje tato iatrogenní poranění, chronické striktury a rekonstrukci po resekci ureterálních tumorů. Ureterální poranění způsobená zevním násilím jsou daleko vzácnější. Traumatická ureterální poranění však vyžadují speciální pozornost vzhledem k tomu, že jejich projevy jsou odlišné, pacienti jsou v akutnějším stavu a indikace pro zobrazovací vyšetřování a rekonstrukci jsou charakteristické. Budeme se zabývat incidencí ureterálních poranění, klinickými projevy, indikacemi pro radiologická vyšetření a možnostmi operačního řešení.
ureterální poranění
SUMMARY
KEY WORDS
PRESENT VIEW OF URETERAL INJURIES
ureteral injuries iatrogenic injuries of ureter
Most ureteral injuries are iatrogenic. Our experience with ureteral reconstruction involves these injures, chronic stricture disease and reconstruction after resection of ureteral tumors. Ureteral injuries from external violent trauma are much rarer. However, traumatic ureteral injuries deserve special consideration because the presentation is different, the patients are more acutely ill, and the indicatins for imaging and repair are unique. We discuss the incidence of ureteral injuries, patient presentation, indications for radiological evaluation and options for surgical management.
EPIDEMIOLOGIE
ETIOLOGIE
Iatrogenní ureterální poranění se vyskytují častěji než poranění způsobená zevním násilím. Při ureteroskopii dochází v současné době k ureterální perforaci až v 4,7 % případů [1], při hysterektomii bývá močovod poraněn v 1,3–2,2 % případů [2,3]. Na druhou stranu ureterální poranění způsobená vnějším násilím se vyskytují méně často a tvoří méně než 1 % všech poranění močopohlavního systému způsobených násilným traumatem [4]. Pouze 0,5 až 3,1 % všech střelných poranění břicha způsobí poranění ureteru [5-7]. Vzácnost výskytu poranění ureteru způsobeného zevním násilím je alespoň z části způsobena faktem, že jsou močovody poměrně dobře chráněny v retroperitoneu. Abdominální ureter je ohraničen m. psoas a obratly, zatímco distální ureter je chráněn skeletem pánve.
Podle příčiny vzniku ureterálních poranění, stejně jako poranění ledviny, je možno je rozdělit na tupá a penetrující poranění. Penetrující poranění se pak dále dělí na bodná a střelná. Tupá poranění a bodné rány způsobují poranění močovodu vzácně, představují 4,1 % a 5,2 % všech ureterálních poranění a liší se umístěním (tab. 1) [4-24]. Nejčastější příčinou poranění ureteru zevním násilím jsou střelné rány (90,7 %). Ureter je poraněn při méně než 3 % střelných poranění břicha [5,7]. Relativně častý výskyt poranění močovodu při střelných poraněních může být nadhodnocen při počátečním přehledu literatury vzhledem k tomu, že některá centra neuvádějí své zkušenosti s bodnými poraněními a tupým traumatem. Pokud se soustředíme pouze na studie uvádějící zkušenost se všemi 3 mechanizmy poranění, potom je relativní častost výskytu
iatrogenní poranění ureteru
Urol List 2005; 3(1)
5
81 % u střelných poranění, 9 % u bodných poranění a 10 % u tupých poranění. Střelné rány stále představují převládající mechanizmus. Porozumění charakteristikám každého typu poranění je důležité, protože etiologie zčásti určuje způsob řešení. Tupé ureterální poranění se vyskytuje po pádech z výšek, nebo sekundárně při dopravních nehodách při vysoké rychlosti. Prudké zpomalení způsobí disrupci ureteru ve fixovaných bodech jeho průběhu - ureterovezikální junkci nebo častěji ureteropelvické junkci. Dochází k minimálním poškozením okolních struktur močovodu. U všech bodných poranění posteriorně k střední laterální linii nebo břišní dutiny dlouhou čepelí je třeba vzít v úvahu poranění močovodu. Poranění obvykle poškodí krátký segment močovodu. Střelné rány se liší nejen akutním stavem pacienta při jeho prezentaci, ale také délkou postižené části močovodu. Poranění vzniklé kavitací vyvolané projekLiteratura
tily letícími velkou rychlostí způsobuje „blast“–efekt, vedoucí k trombóze okolních struktur močovodu, jenž se může při prvním vyšetření jevit zcela normální. To experimentálně prokázali Amato et al, kteří studovali makroskopické a mikroskopické změny po balistickém poranění izolovaného segmentu močovodu ve vojenské laboratoři [25]. Při střelném poranění bylo dokumentováno mikroskopické cévní poškození, jež sahalo až 2 cm za hranice makroskopického poškození.
KLINICKÝ STAV A VYŠETŘENÍ Hemodynamika a sdružená poranění Močovody jsou v retroperitoneu dobře chráněny a je třeba vyvinout velké násilí, aby došlo k jejich poranění. Proto je pacient s poraněním močovodu velmi často v akutním stavu. Hypotenze se vyskytuje v 56 % případů [4] a závažná poranění
orgánů provázející poranění močovodu se vyskytují ve více než 90 % případů. Konkomitantní poranění zahrnují nejčastěji tenké a tlusté střevo, i když se mohou vyskytnout poranění hrudníku a závažná cévní poranění [4,6,10,11,14-16,22]. I když se hypotenze vyskytuje často, nemusí být nezbytně přítomna a indikuje závažnost sdružených poranění spíše než poranění samotného močovodu. Hematurie Makroskopická nebo mikroskopická (> 5 erytrocytů na „high power field“) hematurie se vyskytuje u 74 % případů poranění ureteru (tab. 2). Makroskopická hematurie je udávána u 46 % pacientů a pouze mikroskopická hematurie u 38 %. Důvody pro absenci hematurie mohou zahrnovat adynamický částečně poškozený ureter nebo jeho úplné přerušení. I když se hematurie vyskytuje často, její absence nevylučuje přítomnost poranění.
Počet pacientů
Počet střelných poranění
Počet bodných poranění
Počet tupých poranění
Počet poranění horního močovodu
Počet poranění středního močovodu
Počet poranění distálního močovodu
Elliott, McAninch [4]
36
22
9
5
25
3
8
Holden et al [5]
63
63
—
—
20
27
16
Azimuddin et al [6]
21
19
2
—
6
8
7
Walker [7]
27
24
0
3
10
12
5
Brandes et al [8]
12
8
4
—
2
7
3
Perez-Brayfield et al [9]
55
55
—
—
23
11
21
Peterson, Pitts [10]
18
17
1
—
5
7
6
Liroff et al [11]
20
20
—
—
5
11
4
Stutzman [12]
22
22
—
—
6
3
13
Lankford et al [13]
10
10
—
—
6
3
1
Carlton et al [14]
39
36
1
2
—
—
—
Eikenberg, Amin [15]
17
17
—
—
6
2
9
Steers et al [16]
18
17
0
1
12
4
2
Rober et al [17]
16
16
—
—
8
4
4
Campbell et al [18]
15
12
0
3
7
4
4
Bright, Peters [19]
59
52
5
2
19
23
17
Palmer et al [20]
20
19
1
—
3
7
10
8
2
0
6
7
0
1
Velmahos et al [22]
41
39
2
—
—
—
—
Medina et al [23]
20
15
4
1
—
—
—
DiGiacomo et al [24]
23
23
—
—
—
—
—
Celkem (%)
560
508 (90,7)
29 (5,2)
23 (4,1)
170 (39)
136 (31)
131 (30)
Ghali et al [21]
Tab. 1. Mechanizmus a anatomické lokalizace ureterálního poranění.
Urol List 2005; 3(1)
6
Lokalizace poranění Poranění horní části močovodu se objevují ve 36 % případů, poranění střední části ureteru ve 31 % a distální části ureteru ve 30 % (tab. 1). Většina poranění je spojena se ztrátou krátkého segmentu močovodu. Zjištění lokalizace a délky poranění je velmi důležité vzhledem k tomu, že určuje způsob rekonstrukce. Poranění distálního ureteru jsou nejlépe rekonstruována pomocí ureteroneocystostomie. I když poranění střední a horní části močovodu mohou příležitostně vyžadovat provedení transureteroureterostomie (TUU) nebo rekonstrukci pomocí Boariho laloku, je provedení této složité rekonstrukce nezbytné jen vzácně a její užití může být u nestabilních pacientů s traumatem dokonce nevhodné. Délka chybějícího ureterálního segmentu je obvykle krátká a může být rekonstruována pomocí mobilizace a ureteroureterostomie (U-U) [4]. Důvodem častějšího výskytu poranění horní části močovodu může být to, že distální ureter je lépe chráněn skeletem pánve. Zobrazovací vyšetření Nejcitlivějším radiografickým vyšetřením
pro určení diagnózy poranění močovodu je retrográdní ureteropyelografie. Avšak provedení tohoto časově náročného vyšetření je ve většině traumatických situací nevhodné. Podobně vylučovací urografie (IVU) standardně provedená na radiologickém oddělení může sice být citlivým indikátorem poranění, ale může příliš opozdit terapii u pacientů v kritickém stavu. Z tohoto důvodu představují vhodnější vyšetření IVU ve zkráceném režimu nebo počítačová tomografie (CT) břicha a pánve s použitím kontrastní látky a opožděnými snímky (CT-IVU). Distální uretery musí být pro zobrazení na CT naplněny kontrastní látkou. Nálezy, které ukazují na přítomné poranění močovodu, zahrnují extravazaci kontrastní látky, hydronefrózu nebo nezobrazení močovodu. CT břicha je „zlatým standardem“ při diagnostikování abdominálních poranění po tupém traumatu. Proto je ke standardnímu CT poměrně snadné připojit opožděné CT–zobrazení břicha a pánve, což představuje poměrně malé časové zatížení (10–15 minut). CT-IVU se prokázala být vysoce citlivým indikátorem ureterálního poranění po tupém traumatu, jež správně Hematurie/Celkem
Literatura
Celkem
Makroskopická
Mikroskopická
Počet pozit IVU/Celkem
Elliott, McAninch [4]
24/32
19/32
5/32
8/20
Azimuddin et al [6]
8/12
4/12
4/12
4/7
Walker [7] Brandes et al [8]
19/27
Není k dispozici Není k dispozici
7/8
6/11
4/11
2/11
0/9
Perez-Brayfield et al [9]
29/34
13/34
16/34
18/27
Peterson, Pitts [10]
10/13
—
10/13
7/11
Liroff et al [11]
9/13
—
9/13
—
Lankford et al [13]
9/9
3/9
6/9
8/8-
—
—
—
17/21
Carlton et al [14] Eikenberg, Amin [15]
—
—
—
7/9
Steers et al [16]
14/16
7/16
7/16
7/8
Rober et al [17]
8/11
3/11
5/11
8/8
Campbell et al [18]
10/13
4/13
6/13
4/12
Bright, Peters [19]
32/51
20/51
12/51
13/24
Palmer et al [20]
12/16
7/20
7/20
1/4
Velmahos et al [22]
34/41
34/41
—
5/7
Medina et al [23]
12/20
6/20
6/20
2/4
8/13
5/13
3/13
2/6
244/332 (74)
129 (46)
98 (37)
118/193 (61)
DiGiacomo et al. [24] Celkem (%)
Tab. 2. Senzitivita rozboru moči a IVU při diagnostikování traumatického poranění ureteru.
identifikovala tupé poranění močovodu u všech 4 pacientů v jedné sérii [4]. CT je indikována pro určení stadia poranění ledviny u pacientů s tupým traumatem, u nichž je přítomna makroskopická, nebo mikroskopická hematurie a hypotenze [26]. U penetrujících poranění břicha je často prováděna okamžitá laparotomie pro zhodnocení a řešení neurologických intraabdominálních poranění. Užití CT-IVU a retrográdní uretropyelografie je v této situaci méně praktické. Avšak „one-shot–IVU“ může být provedena bez oddálení operační intervence a umožňuje urologovi určit stadium poranění horních cest močových a potvrdit přítomnost obou funkčních ledvin. Představuje to provedení snímku břicha po aplikaci intravenózního bolusu 2 cm3/kg kontrastní látky [27]. U stabilních pacientů s penetrujícím poraněním, kteří jsou řešeni neoperativně, by mělo být rozhodnutí týkající se provedení zobrazovacího vyšetření provedeno s ohledem na zobrazovací vyšetření a operační plány dalších poranění břicha. V případě, kdy je přítomna mikroskopická hematurie a hypotenze nebo makroskopická hematurie, je pro vyšetření možného konkomitantního renálního traumatu indikováno provedení CT-IVU. Zkušenosti se zobrazovacím vyšetřením ureterálních poranění publikovaná v literatuře se nejčastěji omezují na IVU s provedením CT-IVU a retrográdní ureterografie v každé studii pouze v několika případech. To odráží fakt, že velká většina poranění močovodu je způsobena střelnými poraněními a tito pacienti jsou indikováni k okamžité laparotomii. Celkově IVU diagnostikuje poranění přesně v 61 % případů (tab. 2), přestože tento statistický údaj nebere v úvahu rozdílnost výsledků v různých institucích. Citlivost se pohybuje v rozmezí od 0 do 100 %, což odráží rozdíly v technikách při provádění IVU ve zkráceném režimu na traumatologické jednotce nebo operačním sále. Většina studií nepopisuje techniku použitou při provedení IVU. IVU s jediným snímkem se v naší instituci stala standardem pro určení diagnózy poranění horních cest močových. Je užitečná pro diagnostiku poranění ledvin vzhledem k tomu, že se může vyhnout renální exploraci u 32 % pacientů [27]. Avšak citlivost detekce poranění močovodu byla u této techniky pouze 38% [4]. I když pozitivní nález při IVU může být užitečný, neměl by negativní výsledek vyšetření zabránit operační exploraci močovodu v případě podezření na přítomnost jeho poranění.
Urol List 2005; 3(1)
7
Peroperační vyšetření Retroperitoneální operační revize s přímou vizuální inspekcí zůstává nejlepším indikátorem poranění močovodu. Užití předoperační IVU nebo CT-IVU se liší dle jednotlivých institucí, stejně jako kvalita těchto vyšetření. Průměrně 89,3 % (v rozmezí od 33 % do 100 %) poranění močovodu je stále detekováno peroperační inspekcí spíše než urografií [24]. Pokud dráha projektilu probíhá v blízkosti močovodu, měl by být podél její dráhy mobilizován a vyšetřen. Je třeba vizuálně vyšetřit celou stěnu močovodu pro zjištění kontinuity, krvácení a kontuze. Ani palpace naslepo ani sledování jeho peristaltiky není spolehlivým indikátorem zdravého močovodu. Je možné intravenózně aplikovat indigo carmine nebo methylenovou modř a zjistit prosakování modré barvy mimo stěnu močovodu. Avšak u pacientů s traumatem a hypotenzí je často účelnější injikovat barvivo přímo do ledvinné pánvičky nebo retrográdně v případě, že je močový měchýř otevřený. Absence úniku přesto nemusí absolutně vyloučit možnost poranění stěny močovodu, jenž může být později zdrojem úniku moči. Přehlédnutá poranění souvisí se zvýšenou incidencí komplikací [4]. Proto je nutné provedení velmi důkladného vyšetření.
a. suprarenalis a. renalis
vena cava inferior ureter aorta
gonadální arterie
a. iliaca
a. vaginalis hemorhoidalis med.
a. uterina a. vesicalis superior močový měchýř
ŘEŠENÍ Každá diskuse týkající se řešení ureterálního poranění musí zahrnovat popis krevního zásobení močovodu. Horní část močovodu je zásobována mediálně z renální arterie, aorty, gonadálních a lumbárních arterií. Dolní část močovodu je vyživována laterálně z vnitřní iliakální arterie a jejích větví (obr. 1). Subadventiciální arterioly procházejí longitudálně podél močovodu (obr. 2). Pouze při respektování cévní anatomie je možné bezpečně mobilizovat močovod za účelem jeho rekonstrukce. Po určení stadia poranění ureteru by měl být plán rekonstrukce založen na umístění a rozsahu poranění, celkovém stavu pacienta a přítomnosti sdružených poranění. I když může být možné provedení excelentní rekonstrukce, u nestabilního pacienta může být vhodnější konzervativnější přístup, jako je například podvázání močovodu. Močovod může být rekonstruován při opakované revizi. Většina poranění je krátká a lze je poté po odstranění nekrotické tkáně rekonstruovat buď ureteroneocystostomií u distál-
Obr. 1. Schéma krevního zásobení močovodu.
peritoneum
tepénka okružní vlákna podélná vlákna kapilára
přechodný epitel
adventicie
střední vrstva mukóza
Obr. 2. Cévní anatomie močovodu.
Urol List 2005; 3(1)
8
stentu. Používáme jednotlivé 5-0 vstřebatelné stehy a domníváme se, že pro zajištění adaptace epiteliálních okrajů je důležité optické zvětšení. Pro separaci rekonstrukce od sdružených intraabdominálních poranění lze užít interpozici omenta. Okolní retroperitoneum drénujeme bez použití aktivního sání. Poranění distálního ureteru Ureteroneocystostomie Asi třetina poranění ureteru se vyskytuje v distálním močovodu. Tato poranění jsou často spojena s poraněními vnitřní ilické arterie a jejích větví, tedy potencionálně ohrožuje krevní zásobení distálního ureteru. Proto jsou poranění distálního močovodu nejlépe rekonstruována pomocí ureteroneocystostomie. Distální močovod, který zůstává připojen k ureterálnímu ústí, nemusí být resekován ani podvázán, pokud zde není podezření na vezikoureterální reflux. Volný konec proximálního močovodu je zbaven nekrotické tkáně, spatulován a protažen tunelem ve stěně močového měchýře dle Politano-Leatbettera. Začátek tunelu by měl být superiorně ve vztahu k původnímu ústí močovodu. Tunel by měl být vytvořen ve směru k hrdlu močového měchýře a délka tunelu by měla být 3 : 1 vzhledem k průměru močovodu (obr. 3). U starších nebo hemodynamicky nestabilních pacientů je výhodnější provést rychlejší refluxní anastamózu. Na závěr operace zavádíme ureterální double-J–stent, epicystostomii a Foleyho katétr močovou trubicí. Foleyho katétr může být odstraněn, pokud je moč čistá. Epicystostomie může být odstraněna za 7–10 dní a stent by měl být ponechán po dobu 6–8 týdnů.
Obr. 3. Postup při ureteroneocystostomii.
„vesico-psoas-hitch“–plastika
Obr. 4. Postup při „vesico-psoas-hitch-plastice.
ního močovodu nebo ureteroureteroanastomózou u středního a proximálního ureteru. Parciální přerušení stěny močovodu po tupém poranění nebo bodné ráně může být řešeno primárním uzávěrem s velmi dobrými výsledky [4]. Avšak jakýkoli stupeň poranění po střelném poranění vyžaduje široké odstranění nekrotické tkáně v místě mikrovaskulárního poškození, které může sahat až 2 cm za místo zjevného
makroskopického poranění [25]. Pooperační urologické komplikace, které popisujeme později, se vyskytují u 25 % pacientů. Proto je nezbytné striktní dodržování principů rekonstrukce. Principy rekonstrukce močovodu jsou mobilizace ureteru s pečlivým zachováním adventicie, odstranění nekrotické tkáně až do krvácejících okrajů a provedení spatulované anastamózy bez tahu na vnitřním
Rozsáhlejší ztrátu délky distálního ureteru lze přemostit pomocí této operace. Močový měchýř je mobilizován v oblasti Retzia. Přerušení spodiny kontralaterálního superiorního pediklu močového měchýře pomáhá při jeho mobilizaci. Močový měchýř je otevřen vertikálně a fixován k ipsilaterálnímu psoatickému svalu pomocí dvou prstů zavedených do močového měchýře. Nevstřebatelné monofilamentózní stehy jsou umístěny do stěny močového měchýře (tak, aby nezasáhly sliznici) a do psoatického svalu, přičemž se musíme vyhnout genitofemorálnímu nervu (obr. 4). Močovod je znovu implantován do močového měchýře, jak již bylo dříve popsáno.
Urol List 2005; 3(1)
9
Poranění horního a středního ureteru Uretero-ureterostomie Poraněný segment močovodu je zpravidla krátký. A proto po odstranění nekrotické tkáně a mobilizaci může být střední a proximální ureter obvykle primárně rekonstruován (obr. 5). Jedná se o nejčastěji prováděný druh rekonstrukce poranění horního a středního ureteru [4-6,8-12,15-24]. Před spatulací mohou být na oba volné konce močovodu umístěny závěsné stehy pro minimalizaci manipulace ureteru pinzetou. Stejně tak mohou být závěsné stehy užity pro přiblížení obou konců močovodu během anastomózy pro snížení tahu během rekonstrukce. Dříve byla anastomóza prováděna pokračujícím stehem pro zajištění vodotěsného uzávěru. Byla zavedena nefrostomie [19] nebo proximální ureterotomie a byl zaveden T–drén za účelem [15] dekomprese ureteru v místě rekonstrukce. V současné době je prováděna anastomóza jednotlivými stehy na zavedeném vnitřním stentu s velmi dobrými výsledky. Je důležité zajistit, aby byly dle záměru konce ureterálního stentu zavedeny do ledvinné pánvičky a močového měchýře. Stent může být v ledvinné pánvičce bez obtíží hmatatelný, avšak často je pomocí palpace obtížné potvrdit umístění v močovém měchýři. Je možné naplnit močový měchýř pomocí uretrálního katétru roztokem s methylenovou modří a pozorovat reflux modře zbarvené moči nahoru stentem. Po operaci by měl být zhotoven prostý snímek ledvin, močovodů a močového měchýře pro potvrzení polohy stentu.
Obr. 5. Postup při uretero-ureterostomii.
poraněný ureter řez pro lalok
Primární rekonstrukce Částečné přerušení močovodu způsobené tupým nebo bodným poraněním může být primárně uzavřeno s dobrým výsledkem. Okraje poraněného močovodu jsou zbaveny nekrotické tkáně a je provedena anastomóza jednotlivými stehy, nejlépe na stentu. Tento typ rekonstrukce není vhodný u střelných poranění, protože je nezbytné rozsáhlejší odstranění nekrotické tkáně. Transuretero-ureteroanastomóza Vzhledem k obvykle krátkému defektu močovodu je po násilném vnějším traumatu zřídkakdy indikována transureteroureteroanastomóza. Délka tkáňového defektu může být obvykle přemostěna jednoduššími technikami, které jsme již popsali. Avšak v případě, že je poranění
A B
C
Obr. 6. Tubulizovaný lalok močového měchýře podle Boariho.
Urol List 2005; 3(1)
10
ureteru delší nebo došlo k poranění pánve, jež vylučuje provedení ureteroneocystostomie (jako například poranění rekta, velkých cév nebo rozsáhlé poranění močového měchýře), je transureteroureteroanastomóza výborným řešením. Močovod „dárce“ by měl být mobilizován, avšak tak, abychom nepoškodili longitudinální cévy v adventiciální vrstvě. Močovod „příjemce“ by měl být mobilizován co nejméně, abychom zajistili adekvátní krevní zásobení anastomózy. Močovod „dárce“ by měl být protažen skrz mezenterium sigmoidea superiorně vzhledem k dolní mezenterické arterii, abychom předešli jeho ohnutí. Je provedena spatulovaná end-to-side anastomóza. Z ledviny „dárce“ by měl být zaveden double-J-stent, přes anastomózu dolů do močového měchýře. Pokud je močovod „příjemce“ dostatečně široký, může jím být z ledviny „příjemce“ zaveden druhý stent do močového měchýře, ale tento postup není nezbytný. Jedinou absolutní kontraindikací pro provedení transureteroureteroanastomózy je nedostatečná délka močovodu a poškozený močovod „příjemce“. Relativní kontraindikace zahrnují anamnézu nefrolitiázy, uroteliálního karcinomu nebo stav po ozáření pánve.
Literatura
Tubulizovaný lalok močového měchýře podle Boariho Jde výborný způsob pro přemostění dlouhých defektů v kontinuitě močovodu (obr. 6). Avšak tato operace je časově náročná a je nejlepší ji provádět u stabilních pacientů nebo při elektivní rekonstrukci. Obvykle je defekt ureteru dostatečně krátký, takže nejsou složité rekonstrukce jako vytvoření Boariho laloku nezbytné. Příležitostně mohou rozsáhlá poranění vyžadovat resekci velkých částí ureteru. Provedli jsme rekonstrukci močovodu pomocí Boariho laloku v případě akutního poranění u muže s dvojnásobným ipsilaterálním úplným přerušením močovodu. U tohoto vzácného poranění vzniklo riziko, že výživa středního segmentu močovodu nebude dostatečná, a proto by měl být resekován, což způsobilo dlouhý defekt, jenž byl v našem případě nejlépe rekonstruován pomocí Boariho laloku. Autotransplantace a ileální močovod Stejně jako Boariho lalok jsou tyto rekonstrukce časově náročné a nejsou vhodné v akutním traumatickém stavu. U ureterálního defektu, jenž je tak rozsáhlý, že uvažujeme o autotransplantaci nebo ileál-
ním močovodu, by měl být močovod dočasně podvázán a zavedena nefrostomie nebo ureterostomie. Nefrostomii nezavádíme na operačním sále, vzhledem k tomu, že to může být časově náročné. Upřednostňujeme její zavedení 2 až 3 dny poté intervenčním radiologem. U pacienta, který vyžaduje opakovanou revizi (např. k odstranění roušek apod), je ureterostomie in situ výbornou volbou, kterou získáme čas.
KOMPLIKACE Incidence komplikací souvisejících s rekonstrukcí poranění močovodu způsobených zevním násilím je 25% [4-24]. Přetrvávající únik moči z oblasti anastomózy je nejčastější akutní genitourinární komplikací. Klinické projevy mohou zahrnovat urinom, absces nebo peritonitidu. Zavedení drénu do retroperitonea při počáteční rekonstrukci je preventivním opatřením, jenž umožňuje eflux moči v případě jejího úniku a umožňuje dřívější rozpoznání úniku moči. Velký objem tekutiny z drénu by měl být vyšetřen za účelem stanovení
Celkem
U-U
Reimplantace
Primární uzávěr
Zavedení stentu
Pozorování
Elliott, McAninch [4]
34
12
5
12
2
0
1
1
1
0
Holden et al [5]
63
51
12
0
0
0
0
0
0
0
Azimuddin et al [6]
21
16
2
0
1
2
0
0
0
0
Brandes et al [8]
12
9
2
1
0
0
0
0
0
0
Perez-Brayfield et al [9]
55
25
19
0
6
2
0
0
2
1
Peterson,Pitts [10]
18
17
1
0
0
0
0
0
0
0
Liroff et al [11]
20
16
1
1
1
1
0
0
0
0
Lankford et al [13]
10
10
0
0
0
0
0
0
0
0
8
3
3
0
0
0
0
0
1
Steers et al [16]
18
13
0
1
0
4
0
0
0
0
Rober et al. [17]
15
10
3
1
0
0
0
0
0
1
Eikenberg, Amin [15]
Boariho TUU lalok
Nefrektomie Ostatní
Campbell et al [18]
15
11
2
0
0
0
0
0
2
0
Bright, Peters [19]
59
28
7
7
9
2
0
0
1
5
Palmer et al [20]
20
15
4
0
0
0
0
0
0
1
8
5
1
0
1
0
0
0
0
1
Velmahos et al [22]
41
33
6
0
0
0
0
1
0
1
Medina et al [23]
20
16
4
0
0
0
0
0
0
0
DiGiacomo et al [24]
21
13
5
1
0
0
0
0
1
1
465
308
77
27
20
11
1
2
7
12
Ghali et al [21]
Celkem (%)
Tab. 3. Typ řešení po ureterálním poranění.
Urol List 2005; 3(1)
11
hodnoty kreatininu. Opožděné zjištění nedrénované tekutiny z místa anastomózy je spojeno s další morbiditou, jako je sepse, komplikovanější rekonstrukce a delší doba hospitalizace [4,5,7,18,23]. Pozdní urologické komplikace zahrnují ureterální strikturu a ponechaný ureterální stent, což vede k tvorbě konkrementů [4]. Sledování je obtížné vzhledem k přechodné povaze populace pacientů s traumatem, a tak je pravdivé hodnocení incidence dlouhodobých komplikací obtížné. Akutní neurologické komplikace a úmrtí způsobená jinými příčinami se u pacientů s poraněním ureteru vyskytují také často, což ukazuje na závažnost sdružených poranění, a nejsou způsobena samotným poraněním ureteru. V literatuře zabývající se traumaty je dobře zaznamenáno, že opožděné rozpoznání jakéhokoliv poranění vede ke zvýšenému výskytu komplikací [28]. Stejně tak vede opožděné rozpoznání ureterálního poranění k urinomu, urosepsi a komplikovanější rekonstrukci [4].
ZÁVĚRY Ureterální poranění způsobená zevním násilím se vyskytují vzácně. Přehlédnutá ureterální poranění jsou spojena se zvýšenou morbiditou, a tedy je žádoucí vyšší index podezření. IVU a hematurie nejsou citlivými indikátory poranění. Peroperační revize zůstává nejspolehlivější pomůckou pro určení stadia poranění. Většina poranění ureteru jsou krátká přerušení způsobená střelným poraněním a mohou být rekonstruována pomocí debridementu a uretero-ureteroanastomózy.
Literatura 1. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ et al. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001; 166: 538. 2. Harkki-Siren P, Sjoberg J, Makinen J et al. Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1165 operations. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 118. 3. St Lezin MA, Stoper ML. Surgical ureteral injuries. Urology 1991; 38: 497. 4. Elliott SP, McAninch JW. Ureteral injuries from external violence: the 25-year experience at San Francisco General Hospital. J Urol 2003; 170: 1213. 5. Holden S, Hicks CC, O'Brien DP et al. Gunshot wounds of the ureter: a 15-year review of 63 consecutive cases. J Urol 1976; 116: 562. 6. Azimuddin K, Milanesa D, Ivatury R et at. Penetrating ureteric injuries. Injury 1998; 29: 364. 7. Walker JA. Injuries of the ureter due to external violence. J Urol 1969; 102: 410. 8. Brandes SB, Chelsky MJ, Buckman RF et al. Ureteral injuries from penetrating trauma. J Trauma 1994; 36: 766. 9. Perez-Braytield MR, Keane TE, Krishnan A et al. Gunshot wounds to the ureter: a 40-year experience at Grady Memorial Hospital. J Urol 2001; 166: 119. 10. Peterson NE, Pitts JC. Penetrating injuries of the úreter. J Urol 1981; 126: 587. 11. Liroff SA, Pontes JES, Pierce JM. Gunshot wounds of the ureter: 5 years of experience. J Urol 1977; 118: 551. 12. Stutzman RE. Ballistics and the management of ureteral injuries from high velocity missiles. J Urol 1977; 118: 947. 13. Lankford R, Block NL, Politapo VA. Gunshot wounds of the ureter: a review of ten cases. J Trauma 1974; 14: 848. 14. Canton CE, Scott R, Guthrie AG. The initial management of ureteral injuries: a report of 78 cases. J Urol 1971; 105: 335. 15. Eikenberg H, Amin M. Gunshot wounds to the ureter. J Trauma 1976; 16: 562. 16. Steers WD, Corriere JN, Benson GS et al. The use of indwelling ureteral stents in managing ureteral injuries due to external violence. J Trauma 1985; 25: 1001. 17. Rober PE, Smith JB and Pierce JM. Gunshot injuries of the ureter. J Trauma 1990; 30: 83.
18. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Ureteral injury due to blunt and penetrating trauma. Urology 1992; 40: 216. 19. Bright T, Peters P. Ureteral injuries due to external violence: 10 years experience with 59 cases. J Trauma 1977; 17: 616. 20. Palmer LS, Rosenbaum RR, Gershbaum MD et al. Penetrating ureteral trauma at an urban trauma center: 10-year experience. Urology 1999; 54: 34. 21. Ghali AMA, El Malik EMA, Ibrahim AIA et al. Ureteric injuries: diagnosis, management and outcome. J Trauma 1999; 46: 150. 22. Velmahos GC, Degiannis E, Wells M et al. Penetrating ureteral injuries: the impact of associated injuries on management. Am Sung 1996; 62: 461. 23. Medina D, Lavery R, Ross SE et al. Ureteral trauma: Preoperative studies neither predict injury nor prevent missed injuries. J Am Coll Surg 1998; 186: 641. 24. DiGiacomo JC, Frankel H, Rotondo MF et al. Preoperative radiographic staging is not warranted in patients undergoing celiotomy for trauma. Am Surg 2001; 67: 969. 25. Amato JJ, Billy LJ, Gruber RP et al. Vascular injuries: an experimental study of high and low velocity missile wounds. Arch Surg 1970; 101: 167. 26. McAninch JW, Santucci RA. Genitourinary trauma. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED jr et al (eds) Campbell's Urology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002; 105. 27. Morey AF, McAninch JW, Tiller BK et al. Single shot intraoperative excretory urography for the immediate evaluation of renal trauma. J Urol 1999; 161: 1088. 28. Scalea TM, Phillips TF, Goldstein AS et al. Injuries missed at oper ation: Nemesis of the trauma surgeon. J Trauma 1988; 28: 962.
Jack W. McAninch, M.D. Professor of Urology, Chief of Urology San Francisco General Hospital University of California, San Francisco, USA
Urol List 2005; 3(1)
12
