Současná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči
Jan Bělohlávek
Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha
Fatální koronární trombóza spontánní
Koronární trombóza při vysazení duální antiagregační léčby
Koronární trombóza
Extrakce intrakoronárních trombů reinfarkt spodní stěny při subakutní tromboze ve stentech ACD
Akutní vaskulární příhody jsou nadále nejčastějšími příčinami úmrtí v ČR
2010 59194 osob hospitalizovaných pro ICHS Ošetřovací doba 6,5 dne Mortalita 4,1% (3104 nemocných) 16395 osob hospitalizovaných pro AIM Ošetřovací doba 5,7 dne Mortalita 9%
Hospitalizační úmrtnost na IM od r. 2003 do 2010 klesla o 40%!!!
Začátek duální antiagregační léčby
clopidogrel – thienopyridinový inhibitor destičkového receptoru pro ADP P2Y12
Začátek duální antiagregační léčby
Zázrak se ale nekoná...
± 10% reziduální riziko příhody
„One size, fits all concept...“
Pacienti s nižším stupněm inhibice destiček (ex vivo určené) po podání clopidogrelu jsou ve vyšším riziku kardiovaskulárních příhod Matetzky S et al. Circulation 2004 Hochholzer W et al. JACC 2006 Gurbel PA et al. JACC 2005 Trenk D et al. JACC 2008
Snaha o vývoj účinnějšího antiagregancia
TRITON TIMI 38 13608 pacientů s AKS se středním a vyšším rizikem plánovaných k invazívní léčbě randomizovaných na prasugrel 60/10 v.s clopidogrel 300/75 mg
Kardiovaskulární příhody (KV úmrtí, IM, CMP)
Krvácení (velké krvácení bez vztahu k CABG)
Rizikové podskupiny léčené prasugrelem
www.TIMI.org www. TIMI.org
Důvod snahy o vývoj dalšího antiagregačního léku Clopidogrel •pomalá a variabilní přeměna na aktivní metabolit •variabilní inhibice destiček •zvýšené riziko krvácení •zvýšené riziko trombozy ve stentu a IM u pacientů s rezistencí
Prasugrel •lépe vyjádřený inhibiční efekt na destičky •vyšší riziko klinicky závažného krvácení
Kumulativní incidence (%)
PLATO: primární ukazatel účinnosti# 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
0–30 dní
0–12 měsíců 11.7 Clopidogrel 9.8 Ticagrelor
Clopidogrel 5.4
4.8 Ticagrelor
ARR=0.6%
ARR=1.9%
RRR=12%
RRR=16%
p=0.045
NNT=54*
HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00)
p<0.001 HR: 0.84 (95% CI, 0.77–0.92)
0
2
4
6
8
10
12
Měsíce po randomizaci
Počet pac. v riziku Ticagrelor
9,333
8,628
8,460
8,219
6,743
5,161
4,147
Clopidogrel
9,291
8,521
8,362
8,124
6,650
5,096
4,047
Obě skupiny měly ASA výskyt KV úmrtí, IM nebo CMP; *NNT v jednom roce.
#
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
PBRI0232CZ062012
Závěr
Ticagrelor poskytuje reverzibilní intenzívní inhibici receptoru P2Y12 u pacientů s AKS (STEMI i nonSTEMI) •
snižuje výskyt IM a trombózy ve stentu
•
snižuje KV a celkovou mortalitu
•
celkově bez rozdílu rizika krvácení
•
zvýšené riziko neprocedurálního krvácení
Studie PLATO naznačuje, že ticagrelor je efektivnější alternativou ke clopidogrelu pro prevenci ischemických příhod, tromboz ve stentu a úmrtí u pacientů s AKS
I přes optimální DAPT existuje ~10% riziko recidivy vaskulární příhody do 12 M po index event Pcb Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
17% (CURE) 11.7% (PLATO)..12.1% (TRITON)..13% (CURE) 9.9% (TRITON) 9.8% (PLATO)
STEMI guidelines 2012
STEMI guidelines 2012
Non-STEMI
Rozdíly P2Y12 inhibitorů
Rozdíly antitrombotik
Hematology, 2012
Aspekty hodnocení protidestičkové léčby • individuální přístup • zhodnocení rizikovosti pacienta • věk • komorbidity • compliance
„One size fits all“
• zhodnocení rizikovosti koronární anatomie • 1..2..3VD • proximální vs. distální postižení, další léze • kompletní vs. inkompletní revaskularizace
Personalizovaný přístup
• zhodnocení rizikovosti implantovaného stentu • BMS vs. DES • délka, průměr, „sizing“, apozice, kontrola po implantaci?
Doporučení pro perioperační antitrombotickou léčbu
Chest, 2012
Úvod • Neexistuje RCT hodnotící vysazení AT léčby před elektivním chirurgickým výkonem – do plné obnovy funkce destiček nebo kratší dobu (7-10 dní vs. 2-5 dní)
• Klinická relevance vyšetření agregability destiček je velmi sporná
Chest, 2012
Malé chirurgické výkony (zubní, kožní, katarakta) • U pacientů užívajících ASA jako sekundární prevenci KV příhod je doporučeno pokračovat v ASA perioperačně
Chest, 2012
Větší nekardiální výkony • Pokračování ASA snižuje až 4x periop. IM • Zvyšuje 1,5x riziko krvácení • Intrakraniální výkony a operace prostaty při ASA vysoce rizikové pro krvácení • Vaskulární výkony (CEA, cévní bypassy) profitují z ASA
• Pacienti se středním a vysokým KV rizikem profitují z perioperační ASA – ICHS, CHF, DM, CHRI, cerebrovask. nemoci
• Perioperační clopidogrel ↑↑↑ riziko krvácení
Chest, 2012
Pacienti s koronárním stentem • Operace do 2 let po PCI – 2-5% riziko perioperační trombózy ve stentu (ST) • Vysoké riziko mortality ≥ 50% • Neexistují RCT hodnotící různé perioperační strategie • Vysazení DAPT do 6 týdnů po BMS a 6 měsíců po DES výrazně zvyšuje riziko ST • Není jasné, zda výhoda DAPT není vyvážena rizikem krvácení • Role bridging terapie (UFH, LMWH, IIb/IIIa inh.) není jasná
Pacienti s koronárním stentem • pacienti se stentem na DAPT – doporučeno odložit operaci na 6 týdnů po BMS a na 6 měsíců po DES • je-li operace nutná, pak ponechat DAPT
Pár scénářů z praxe... • • • • • • • • • • • • • •
první koronární příhoda recidiva koronární příhody (de novo léze) recidiva koronární příhody (tromboza ve stentu) recidiva koronární příhoda (léze na bypassu) koronární příhoda léčená PTCA koronární příhoda léčená PCI s BMS koronární příhoda léčená PCI s DES koronární příhoda léčená PTCA s DEB koronární příhoda léčená konzervativně koronární příhoda léčená CABG chronická ICHS léčená PCI (PTCA/BMS/DES/DEB) chronická ICHS léčená CABG chronická ICHS léčená konzervativně koronární příhoda po CMP nebo TIA
