Masarykova univerzita Lékařská fakulta
SOUČASNÁ PREVENCE A LÉČBA DEKUBITŮ VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce:
Autorka:
Mgr. Dita Svobodová
Bc. Lenka Čiperová Obor: Ošetřovatelská péče v gerontologii
Brno, prosinec 2007
Jméno a příjmení autora: Lenka Čiperová Název diplomové práce: Současná prevence a léčba dekubitů ve zdravotnických zařízeních
Pracoviště: FTNsP Praha Vedoucí diplomové práce: Mgr. Dita Svobodová Rok obhajoby diplomové práce: 2008
Souhrn: Diplomová práce se zabývá problematikou prevence a léčby dekubitů ve vybraných fakultních nemocnicích na odděleních chirurgických a interních. Diplomová práce je rozdělena na část teoretickou a empirickou. V teoretické části diplomové práce jsem se pokusila v jednotlivých kapitolách obeznámit se všemi důležitými údaji, které se vztahují k prevenci a léčbě dekubitů, od historických pramenů až po současnou moderní léčbu. Cílem diplomové práce bylo zmapovat současnou situaci v používání prostředků k prevenci a léčbě dekubitů, porovnat úroveň prováděné prevence a léčby na vybraných standardních odděleních. V části empirické jsem se dále zaměřila na porovnání vědomostí sester v oblasti prevence a znalostí vlhké metody hojení ran na vybraných odděleních. Na základě teoretické části, stanovených cílů a hypotéz jsem prostřednictvím sestaveného originálního dotazníku rozdala na vybraná pracoviště ve zdravotnických zařízeních 150 dotazníků. Odpovědělo celkem 70 % oslovených sester. Prostřednictvím jejich reakcí jsem se pokusila zodpovědět na stanovené cíle diplomové práce. Celý výzkum si klade za cíl umožnit hlubší poznání aktuální problematiky prevence a léčby dekubitů v současné době.
Klíčová slova: Dekubitus Prevence dekubitů Fázové hojení ran Vlhké hojení ran Moderní materiály
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 2
Name of the author: Lenka Čiperová The title of the dissetation work: Prevention and treatment for pressure ulcers in selected university hospitals
Workplace: FTNsP Prague Dissertation work facilitator: Mgr. Dita Svobodová Year of defence of dissertation work: 2008
Abstract: This dissertation work deals with pressure ulcers management at surgical and medical departments of selected university hospitals. The work is divided into theoretical and empirical part. The theoretical part is devoted to all important dates related to prevention and treatment of pressure ulcers from historic sources to modern moist wound healing. The aim of work is the mapping of current situation in using means of modern wound therapy and to compare level of prevention and treatment at selected departments. The empirical part compares the knowledge of nurses about the prevention of pressure ulcers and the modern wound healing. The questionnaire based on theoretical knowledge, set goals and hypothesis was created and handed out to 150 nurses at selected hospitals. The return of questionnaire was 70 percent. The results were used to answer set goals of dissertation work. The research allows deeper understanding of particularly topical problem of pressure ulcers management.
Key words: Pressure ulcer Prevention of pressure ulcers Phase wound healing Modern dressings Moist wound healing
3
PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Dity Svobodové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Praze dne 5. 12. 2007
……………………………… Bc. Lenka Čiperová 4
PODĚKOVÁNÍ: Touto cestou bych ráda poděkovala Mgr. Ditě Svobodové za pomoc a veškerý čas, který mi věnovala při konzultacích. Děkuji jí také za poskytování cenných rad, informací a materiálních podkladů k práci. Za její ochotu a porozumění.
Mé poděkování patří také Mgr. Pavle Bergmannové za pomoc při statistickém zpracování diplomové práce a všem sestrám, které byly ochotny vyplnit dotazník a spolupracovat na výzkumu. Taktéž děkuji hlavním sestrám fakultních nemocnic, které mne umožnily provést výzkum v jejich nemocnicích.
5
OBSAH 1
ÚVOD.................................................................................................................................2
1.1 Úvod do problematiky .............................................................................................................. 2 1.2 Cíle práce a hypotézy............................................................................................................... 2
2
TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................2
2.1 Historie prevence dekubitů a léčby ran .................................................................................. 2 2.1.1 Historie prevence dekubitů................................................................................................... 2 2.1.2 Historie léčby ran .................................................................................................................... 2 2.2 Anatomie a fyziologie kůže ...................................................................................................... 2 2.2.1 Stavba kůže ............................................................................................................................. 2 2.2.2 Fyziologie kůže......................................................................................................................... 2 2.3 Dekubity...................................................................................................................................... 2 2.3.1 Etiologické faktory ovlivňující vznik dekubitu...................................................................... 2 2.3.1.1 Faktory lokální................................................................................................................. 2 2.3.1.2 Faktory celkové.............................................................................................................. 2 2.3.2 Klasifikace dekubitů ............................................................................................................... 2 2.3.3 Celkové onemocnění z dekubitů......................................................................................... 2 2.3.3.1 Nemoc z akutních dekubitů......................................................................................... 2 2.3.3.2 Chronická nemoc z dekubitů ...................................................................................... 2 2.3.4 Prevence dekubitů................................................................................................................. 2 2.3.4.1 Zhodnocení rizika vzniku dekubitů .............................................................................. 2 2.3.4.2 Polohování pacienta .................................................................................................... 2 2.3.4.3 Antidekubitní pomůcky, matrace a lůžka ................................................................. 2 2.3.4.4 Normalizace celkového stavu..................................................................................... 2 2.3.4.5 Rehabilitace ................................................................................................................... 2 2.3.5 Terapie dekubitů..................................................................................................................... 2 2.3.5.1 Celková terapie ............................................................................................................. 2 2.3.5.1.1 Celková terapie u akutních dekubitů ...................................................................... 2 2.3.5.1.2 Celková terapie u chronických dekubitů................................................................ 2 2.3.5.2 Místní terapie dekubitů ................................................................................................. 2 2.3.5.2.1 Chirurgická terapie...................................................................................................... 2 2.3.5.2.2 Konzervativní terapie ................................................................................................ 2 2.4 Hojení ran a vředů........................................................................................................................ 2 2.4.1 Fázové hojení ran – fáze hojení ................................................................................................ 2 2.4.1.1 Zánětlivá (exsudativní) fáze ......................................................................................... 2 2.4.1.2 Proliferační fáze (tvorba granulační tkáně) .............................................................. 2 2.4.1.3 Fáze reepitelizační ......................................................................................................... 2 2.4.1.4 Fáze reparační – remodelování .................................................................................. 2 2.4.1.5 Fáze zrání buněk ............................................................................................................ 2 2.4.2 Faktory ovlivňující hojení ran ................................................................................................. 2 2.4.2.1 Systémové faktory ......................................................................................................... 2 2.4.2.2 Místní faktory ................................................................................................................... 2 2.4.2.3 Psychologické faktory ................................................................................................... 2 2.4.2.4 Kvalita ošetřování .......................................................................................................... 2 2.4.3 Volba vhodného materiálu .................................................................................................. 2 2.4.3.1 Ošetřování ran ve fázi čištění ....................................................................................... 2 2.4.3.2 Ošetřování ran ve fázi granulace ............................................................................... 2 2.4.3.3 Ošetřování ran ve fázi epitelizace .............................................................................. 2 2.4.4 Úlohy obvazů........................................................................................................................... 2
6
2.4.5
Oplachové roztoky v ošetřování ran ................................................................................... 2
2.5 Moderní obvazové materiály ................................................................................................... 2 2.5.1 Skupiny obvazů ....................................................................................................................... 2 2.5.2 Přehled stádií rány a vhodná indikace obvazového materiálu ..................................... 2
3
EMPIRICKÁ ČÁST ...........................................................................................................2
3.1 Cíle a hypotézy výzkumu.......................................................................................................... 2 3.1.1 Cíle empirického výzkumu .................................................................................................... 2 3.1.2 Hypotézy .................................................................................................................................. 2 3.2 Metoda výzkumu ....................................................................................................................... 2 3.2.1 Dotazník.................................................................................................................................... 2 3.2.2 Předvýzkum.............................................................................................................................. 2 3.2.3 Zpracování získaných dat z dotazníkového šetření .......................................................... 2 3.2.4 Charakteristika výzkumného vzorku .................................................................................... 2 3.2.5 Časový harmonogram výzkumu .......................................................................................... 2 3.3 Výsledky výzkumu..................................................................................................................... 2 3.3.1 Výsledky výzkumu a jejich interpretace.............................................................................. 2 3.3.1.1 Základní údaje................................................................................................................ 2 3.3.1.2 Získané výsledky k hypotéze č. 1................................................................................. 2 3.3.1.3 Získané výsledky k hypotéze č. 2................................................................................. 2 3.3.1.4 Získané výsledky k hypotéze č. 3................................................................................. 2 3.3.1.5 Získané výsledky k hypotéze č. 4................................................................................. 2
4
DISKUSE............................................................................................................................2
4.1 Ověření hypotéz ........................................................................................................................ 2
5
ZÁVĚR ...............................................................................................................................2
6
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ........................................................2
7
PŘÍLOHY ...........................................................................................................................2
7
1 Úvod 1.1 Úvod do problematiky V diplomové práci Současná prevence a léčba dekubitů ve zdravotnických zařízeních se zabýváme problematikou prevence a léčby dekubitů na vybraných pracovištích. Toto téma jsem si zvolila, neboť pracuji na anesteziologicko–resuscitačním oddělení a také jako konzultantka pro léčbu chronických ran. Chtěla jsem zjistit, jaká je úroveň prováděné prevence a léčby dekubitů na standardních odděleních, kde se neustále potýkají s nedostatkem personálu a různých pomůcek a prostředků k prevenci a léčbě dekubitů. Prevence proleženin patří již dávno k základním preventivním metodám v práci sester. Na vzniku dekubitů se podílí řada faktorů. Řadu z nich bohužel ovlivnit nemůžeme. Ovlivnit ale můžeme způsob zacházení s pacientem a výběr různých prostředků. Mnoho nemocnic má nedostatek antidekubitárních matrací a pomůcek. O to víc potom vynakládáme prostředků na léčbu dekubitů. S dekubity a ranami se sestry mohou setkávat na těch pracovištích, kde je poskytována zdravotní péče. Jedná se především o oddělení, kde jsou dlouhodobě nemocní, senioři a pacienti vyžadující následnou péči. Na řadě oddělení se postupy při hojení ran, terapie a pomůcky mnoho neliší od nedávné doby, kdy se na všechno používalo bez rozdílu jedno „mazání“ a jeden typ obvazu. V současnosti je věnována velká pozornost ošetřování a hojení ran. Pořádají se různé semináře, školení a kurzy v této oblasti. Školení jsou zaměřena na moderní léčbu ran, na fázové ošetřování ran a novinky v používaných materiálech vlhkého hojení. Sestry projevují zájem o zvyšování úrovně vzdělání, o získání nejen teoretických znalostí, ale také praktických dovedností. V mnohých zařízeních existují konzultantky pro prevenci a léčbu chronických ran, které pracují samostatně a navíc školí ostatní sestry. Tyto sestry specialistky umí samostatně posoudit postupy při ošetřování a hojení ran, umí správně zvolit pomůcky a prostředky, které jsou nejlepší. Dokážou také posoudit ekonomickou stránku léčby ran. Sestra určí postup pro hojení dané rány pro ostatní sestry a vše se zdokumentuje. Výhodnou pomůckou je také fotodokumentace. Oslovila jsem interní a chirurgická standardní oddělení ve třech fakultních nemocnicích v Praze. Cílem práce bude pokusit se zjistit a porovnat úroveň prováděné prevence a léčby
8
dekubitů na jednotlivých odděleních a zjistit znalosti zdravotních sester ve zmiňované problematice. Diplomová práce má teoretickou a empirickou část. V teoretické části diplomové práce jsem se pokusila v jednotlivých kapitolách seznámit se všemi důležitými informacemi vztahující se k prevenci a léčbě dekubitů. Pokusila jsem se zmapovat dostupnou odbornou literaturu, která se zabývá problematikou prevence a léčby dekubitů a léčby chronických ran. V empirické části jsem se rovněž zaměřila na prevenci a léčbu dekubitů. Výzkumnou metodou byl dotazník, vytvořený na základě získaných znalostí z teoretické části a také díky konzultacím s vedoucí mé diplomové práce Mgr. Ditou Svobodovou. Byly stanoveny tři základní cíle a k nim čtyři hypotézy, které měly vytvořit podklady pro samotný výzkum. Vlastní výzkum jsem realizovala na chirurgických a interních standardních odděleních Fakultní nemocnice Motol (FN Motol), Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou (FTNsP) a Fakultní nemocnici Královské Vinohrady (FNKV) vždy po domluvě a svolením hlavních sester. V empirické části jsem se podrobila zkoumání situaci v současné prevence a léčbě dekubitů v praxi. Výzkum v diplomové práci by rád přispěl k tomu, aby se ošetřovatelské týmy lépe orientovaly v této problematice.
1.2 Cíle práce a hypotézy Cíle empirického výzkumu
Cíl A. Vytipovat jednotlivá oddělení, která budou do zkoumaného vzorku zařazena (interní a chirurgická standardní oddělení).
Cíl B. Zjistit a porovnat jaké prostředky se používají k prevenci a léčbě dekubitů na vybraných pracovištích.
Cíl C. Zjistit, zda sestry, které na jednotlivých odděleních pracují, znají metody tzv. „vlhkého hojení“. Pokud ano, zda je umí vhodně použít a zda je používají.
9
Hypotézy
Hypotéza č. 1 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení mají stejné znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů. HA: Sestry z interních a chirurgických oddělení mají různé znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů.
Hypotéza č. 2 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení používají stejnou stupnici hodnocení rizika vzniku dekubitů. HA: Sestry z interních a chirurgických oddělení používají různé stupnice hodnocení rizika vzniku dekubitů.
Hypotéza č. 3 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran ve stejné míře. HA: Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran v různé míře.
Hypotéza č. 4 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení znají, umí a používají metodu „vlhkého hojení“ ve stejné míře. HA: Sestry z interních a chirurgických oddělení znají, umí a používají metodu „vlhkého hojení“ v různé míře.
10
2 Teoretická část 2.1 Historie prevence dekubitů a léčby ran 2.1.1
Historie prevence dekubitů
Prevence proleženin patří k nejstarším preventivním metodám v práci zdravotní sestry. Už v první učebnici ošetřovatelství Kniha o ošetřování nemocných od Florence Nightingelové (u nás vyšla v roce 1874) se můžeme dočíst o dekubitech a jejich prevenci. Florenc Nightingelová píše: „[…] nutno připomenout, že v případech, kde jest se obávat, aby nemocný se neproležel, nesmíme jej nikdy nechat ležet na peřině nebo na jiné příliš měkké podložce, neboť vlhkost a teplo v nich se zadržující působí někdy jako vlhký obkladek. V takových případech slouží nám velmi dobře měkká jelení kůže, kterou prostíráme přímo na žíňovky pod prostěradlo.“1 V tomto textu vidíme základy prevence vzniku dekubitů, které byly pak postupem času více rozpracovány. Další zmínku o dekubitech najdeme v učebnici Ošetřování nemocných doma a v nemocnici z roku 1881 (u nás 1902) od T. Billrotha. Billroth zde rozlišuje dva druhy proleženin. Prvním druhem je proleženina v okolí kosti kostrční, na lopatkách a loktech. Druhý typ nazývá proleženina snětivá. Prvnímu typu může ošetřovatelka zabránit svou prací a to především: „[…] častým čištěním, mytím 2x denně bolestivých míst studenou nebo vlažnou vodou napůl s francovkou nebo octem, nejlépe přejíždět rozkrojeným citronem, pak položit měkký žíněný polštářek pod citlivé místo nebo se hledí dotyčné místo položit na výhlubeň. To se děje polštáři a věnečky k sezení, kulatými polštáři potaženými měkkou koží, nebo jsou z kaučuku a nafouknou se potom […]”2 O druhém typu proleženině snětivé píše, že vzniká při určitých onemocnění např. při tyfu, těžkém zánětu plic, při poruchách míchy, kdy jednoho dne na nemocném najdeme velkou tmavou skvrnu modročervenou v okolí kostči. Tento dekubit je důkazem, že krev obíhá v žílách jen s malou silou. Z terapie dekubitů Billroth (1902) např. doporučuje: „Pokud se dostaví proleženina, musí se zanechat omývání octem, studenou vodou atd., neboť způsobují bolesti. Koná se opatrné
1 2
STAŇKOVÁ, M. Jak na dekubity? Sestra, 2003, roč. 13, č. 2, s. 58–59. ISSN 1210–0404. Tamtéž, č. 1.
11
omývání vodou olovnatou, přikládá se olovnatý flastr, mast olovnatá, zinková, tanninová. Někdy se osvědčí hojné zasypávání bolavého místa rýžovou moučkou – zabraňuje přilepování na podložce a tření kůže. Při povrchních proleženinách může valně též prospěti lehoučké potření pekelným kamínkem, které způsobuje někdy od začátku po několik hodin prudkou bolest palčivou, za kterou bude však nemocný odměněn pokojem a bezbolestností druhého dne.“3 Na počátku 20. století vychází několik českých příruček (Vlasák, E.: Ošetřovatelky nemocných, Šťastný, J., Panýrek, D.: Ošetřování nemocných), ve kterých ale nenalézáme mnoho nových poznatků. Více tam zdůrazňují změny polohy nemocného. V 60. letech minulého století se v učebnici Ošetřování nemocných od Rozsypalové dočteme o doporučení preventivního ozařování horským sluncem a vystavení ohrožených míst vzduchu. Poprvé je zde také zmíněn antidekubitor. M. Staňková ve své učebnici Teorie ošetřování nemocných z roku 1978 upozorňuje také na možnost vzniku slizničních dekubitů tlakem cizího tělesa (nasogastrická sonda, permanentní močový katétr, zubní protéza…). Také je tady poprvé podrobně popsána etiologie vzniku dekubitu.4 Ale až 90. léta novými poznatky o příčinách proleženin přináší zásadní změny v prevenci. V knize Lemon č. 1 se uvádí jako příčina vzniku dekubitů nejenom tlak ale také tah a tření. Můžeme se tam dočíst: „[…] Mechanické poškození tkání může být také zapříčiněno nepřímým tlakem. Ten je způsoben tahem tkání proti podložce. Mikrocirkulace ve tkáních je narušena a tkáň odumírá. Smýkání může nastat, např. když se pacient ve Fowlerově poloze sesouvá po prostěradle, anebo je tažen do horní části lůžka. Tah, který vzniká při sesouvání pacienta, může způsobit stejné poškození hlubších tkání jako působení přímého tlaku […]“5 Mezi nové poznatky patří také měření rizika vzniku dekubitů pomocí různých standardizovaných technik (škály Norton, Waterlow apod.). Tyto škály se používají jak u příjmu nemocného do nemocnice, tak i v průběhu jeho hospitalizace. Podle stupně rizika vzniku dekubitů sestra musí umět zvolit vhodnou prevenci. Důraz je také kladen na edukaci pacienta a rodiny, mohou totiž pozitivně působit v prevenci vzniku dekubitů.
3
STAŇKOVÁ, M. Jak na dekubity? Sestra, 2003, roč. 13, č. 2, s. 58–59. ISSN 1210–0404. Tamtéž, č. 3. 5 LEMON 1 Učební texty pro sestry a porodní asistentky. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1996. 184 s. ISBN 80–7013– 234–5. 4
12
2.1.2
Historie léčby ran
První záznamy o léčení ran se objevují již na hliněných destičkách z Mezopotámie, kdy se k léčení ran používal med a pryskyřice stromů, Egypťané používali krev rozdrcených much a některých ptáků, různá semena, rozmačkané ovoce – vše ve směsi s medem. Dalším obdobím rozvoje léčení ran bylo období „otce moderní medicíny“ Hippokrata, který propagoval tři základní principy hojení, jako je dostatečné krevní zásobení, zabránění infekce a imobilizace. Neopomenutelným přínosem pro léčení ran je i Aurelius Cornelius Celsus, který si jako první povšimnul čtyř základních znaků zánětu (rubor, tumor, dolor, calor).6 Moderní přístupy v ošetřování ran se objevují až v 60. letech 20. století. Do té doby a to od dob Florence Nightingelové sice docházelo k vývoji ošetřování ran, ale vývoj obvazů nebyl dostatečný. Bylo to dáno vzděláváním lékařů a ošetřovatelského personálu, kdy jejich úroveň vzdělání byla nedostačující vzhledem k současným poznatkům. Neznali účinky obvazů, proto je neuměli správně použít. Proto ještě do 60. let platil názor, že na sekundárně se hojící ránu, by měl být použit jen suchý obvaz. Všechny vyráběné materiály se sice vyznačovaly dobrou silnou sací schopností, ta ale způsobovala velké vysušování ran. Dějiny moderních krycích materiálů se datují k roku 1971, kdy MUDr. Winter dokázal, že vlhký a permeabilní obvaz na rány vede k rychlejšímu procesu hojení ran. Moderní krycí prostředky se do praxe dostávaly velmi obtížně. Bylo potřeba učit se různé druhy materiálů a hlavně umět je správně použít v praxi. V roce 1972 profesor L. E. Hughes, tehdejší profesor chirurgie, vytvořil pěnu pro krytí ran hojících se per secundam. V roce 1991 vzniká Výzkumná jednotka pro hojení ran ve Walesu jako výsledek úsilí profesora Hughese.7 V posledních letech došlo k velkému rozvoji moderních obvazů v léčbě ran. Obvazy jsou specifické, svou funkci plní pokud jsou správně použity podle fáze hojení. Moderní obvazy musí hojící ránu udržovat ve vlhku, v přiměřené a konstantní teplotě a v mírně kyselém prostředí. Suché obvazy se v dnešní době již nepoužívají. Při jejich výměně docházelo k odtržení nově vytvořené epidermis, následovalo krvácení a bolest nemocného.
6
Vzdělávací centrum pro hojení ran. Bulletin Vzdělávacího centra pro hojení ran. 1999, č. 1. SEDLARIK, K., M. Moderní přístupy k obvazování ran. Rozhledy v chirurgii, 1992, roč. 71, č. 12, str. 677– 682. ISSN 0035–9351. 7
13
2.2
Anatomie a fyziologie kůže
2.2.1 Stavba kůže Kůže (cutis) je největší plošný orgán lidského těla. Tvoří ucelený zevní povrch lidského těla. Představuje velkou styčnou plochu mezi tělem a prostředím a zároveň ochranu proti jeho nejrůznějším vlivům. Plocha kůže je asi 1,5–1,8m2 a její hmotnost je přibližně 3 kg, dohromady s tukovou tkání až 20 kg. Obsahuje až 72 % vody. Kůže přechází v místech tělních otvorů plynule ve slizniční povrchy. Kůže má komplexní stavbu, která jí umožňuje vláčně se přizpůsobovat pohybům a změnám tvaru těla. Skládá se z povrchové pokožky, škáry a podkožního vaziva. Pokožka (epidermis) se skládá z několika vrstev plochých buněk, které na povrchu odumírají, rohovatí a olupují se. Kůže je pro vodu téměř nepropustná, protože povrchové buňky obsahují bílkovinu, která je těžko rozpustná ve vodě. Barva kůže je závislá na množství pigmentu, hloubce jeho uložení a na prokrvení kůže. Pigment melaninu (zrna tmavohnědého barviva) obsahují vazivové buňky hlubších vrstev pokožky. Kožní barvivo pohlcuje ultrafialovou složku slunečního záření, které by jinak poškozovalo citlivé buňky hlubších vrstev. Epidermis tvoří primární bariéru proti mechanickému poškození, vyschnutí a průniku mikrobů. Škára
(korium)
je
vazivovou
vrstvou
kůže.
Skládá
se
z vazivových
buněk
a elastických vláken, které se v podkoží kříží. Mezi těmito proplétajícími se vlákny je množství tukových buněk. Elastická vlákna jsou orientována do určitých směrů, které odpovídají mechanickému zatížení kůže v dané krajině. Elastická vlákna zajišťují pružnost, roztažitelnost, pevnost a štěpitelnost kůže v určitých směrech. Směry štěpitelnosti musí být respektovány při volbě kožních chirurgických řezů a při plastické úpravě ran. Jinak při hojení dochází k tvorbě rozsáhlých jizev, které nejsou pevné, deformují kožní reliéf a jsou kosmeticky nepřijatelné. Ve škáře probíhají krevní a mízní cévy a nervy. Nervová zakončení umožňují vnímání bolesti, tepla, chladu. Podkožní vazivo (tela subkutea) je tvořeno tukovými buňkami, cévami, nervy a sítí kolagenních a elastických vláken, mezi kterými jsou vazivové buňky.8 V místech připojení kůže podkožním vazivem ke spodině dochází při dlouhodobém ležení ke špatnému prokrvení kůže stlačením krevních cév a ke vzniku dekubitů. 8
DYLEVSKÝ,I., TROJAN, S. Somatologie (2). 2. vyd. Praha: Avicenum, 1990. 296 s. ISBN 80–201–0063–6.
14
2.2.2 Fyziologie kůže Funkce a úkoly kůže vyplývají z jejího hraničního postavení a spočívají primárně v ochraně vnitřního prostředí před nepříznivými změnami zevního prostředí.
Funkce kůže Bariérová funkce Kůže slouží jako fyzikální bariéra (elektrická, tepelná, mechanická ochrana vodního hospodářství), biologická bariéra (kožní flóra) a chemická bariéra (ochranný kožní film). Termoregulační funkce Kůže má rozhodující význam v termoregulaci. Usměrňuje a reguluje prostřednictvím speciálních neurovaskulárních mechanismů výměnu tepla mezi organismem a zevním prostředím. Senzorická funkce Kůže představuje největší receptivní povrch. Obsahuje obrovský počet receptorů somato–senzorického systému, které umožňují nepřetržitou komunikaci se zevním prostředím (dotykové a tlakové receptory, termoreceptory, receptory pro bolest). Resorpční a exkreční funkce kůže Kůže je schopna resorpce a exkrece. Resorpce se díky vstřebatelnosti liposolubilních látek využívá při aplikaci léčebných mastí. Exkreční funkci obstarávají částečně potní žlázy, částečně mazová žlázy. Mazové žlázky jsou vázány na vlasové folikuly. Sekrecí kožního mazu se na povrch dostávají lipidy. Tukový maz chrání kůži před účinky vlhka a před vysycháním. Potní žlázy pomáhají v udržování termoregulace odváděním přebytečného tepla odpařováním neboli sekrecí potu.
Máme 2 typy potních žláz: •
Apokrnní
–
jsou
převážně
v axile
a
perigenitálně.
Neslouží
k termoregulaci. Produkují chemické pachové signály. •
Ekrnní – jsou jednoduché, tubulární, rozmístěné po celém těle. Jsou to pravé potní žlázy a secernují pot. Stimulací cholinergními sympatickými vlákny je provázena dilatace kožních odporových cév (pot obsahuje vazodilatačně působící bradykinin).9
9
TROJAN, S. aj. Lékařská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 771 s. ISBN 80–247–0512–5.
15
Psychosociální funkce Kůže je nositelkou morfologických znaků individuality a významně se podílí na sociální komunikaci. Metabolická funkce V horních vrstvách epidermis dochází vlivem UV zářením k přeměně provitamínů ve vitamín D. Probíhá zde také metabolismus tuků, sacharidů a bílkovin. Regenerace kůže Epidermální vrstva kůže je často poškozována vlivem zevního prostředí. Její zralé buňky se proto stále odírají a olupují a musí být rychle nahrazovány proliferací a diferenciací buněk z vnitřních vrstev. Tato obnova závisí na kmenových buňkách. Mají schopnost sebeobnovy, proto jich neubývá a jsou uloženy v nejhlubší vrstvě epidermis (bazální buňky), ve které probíhají mitózy. Odtud diferencující se dceřinné buňky cestují směrem vzhůru. Tak, jak buňky cestují k povrchu, syntézují keranin (keratinocyty), postupně se oplošťují, ztrácí jádro a intracelulární organely a mění se na ploché „šupiny“ obsahující keratin, které tvoří povrchovou vrstvu epidermis, z které se opět odírají a olupují.10
2.3
Dekubity
„Dekubitus je charakterizován jako místní ischemické postižení až nekróza kůže, podkoží a svalstva.“11 Dekubitus (proleženina) je poškození kůže následkem lokálního působení tlaku. Tlak stlačuje drobné cévy a v důsledku toho nemůže být postižená část těla v dostatečné míře prokrvována a zásobena kyslíkem. Snížené prokrvení vede k hromadění toxických látek s následným zvýšením permeability kapilár, rozšířením cév, s tvorbou edému a celulární infiltrací. Tato zánětlivá reakce v počátečním stadiu vyvolává hyperemii se stoupajícím kapilárním tlakem. Proto v této chvíli mohou být toxické produkty látkové přeměny ještě odváděny a kožní buňky mohou být regenerovány, ale pouze za předpokladu, že se zcela vyloučí působení tlaku na postiženou oblast. Pokud tlak trvá, dochází k ireverzibilnímu odumírání kožních buněk s tvorbou nekrózy. Poškození probíhá v závislosti na době působení tlaku. 10
TROJAN, S. aj. Lékařská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 771 s. ISBN 80–247–0512–5. BUREŠ, I. Prevence a léčba dekubitů. Zdravotnické Noviny. Příloha Lékařské Listy, 2003, č. 23, s. 18–21. ISSN 0044–1996.
11
16
Poškození tkání vzniká na základě přímého tlaku nebo třecích sil v kombinaci ještě s jinými faktory na tzv. predilekčních místech. Jde o místa, kde jsou kosti blízko kožního povrchu a jsou málo izolovány vrstvou podkožního tuku a svalstva. Nejčastěji bývá postižena sakrální oblast, hýždě, boky, paty, ale může postihnout i sliznice. Jako příklad uvádím tlak zubní protézy na sliznici v dutině ústní nebo tlak permanentního močového katétru na sliznici močových cest. Rozsah poškození může být různý, od přetrvávajícího zarudnutí až k nekrotické ulceraci. Vyvinutý dekubitus má charakter vředu s druhotnou infekcí a jeho schopnost k hojení je snížena. Rozsáhlé infikované dekubity ohrožují pacienta celkovou infekcí. „Výskyt dekubitů je 2–4 % u hospitalizovaných, 10–20 % u nemocných v dlouhodobé péči. Incidence dekubitů je indikátorem kvality ošetřovatelské péče. Mortalita postižených pacientů je značná (30–50 %), příčinou úmrtí je obvykle závažné základní onemocnění, méně často komplikace dekubity (sepse).“12 Více než 80 % všech vzniklých dekubitů vzniká právě v oblastech predilekčních míst. Rizikovými místy jsou hlavně místa s poruchami citlivosti nebo motoriky. Změny mohou být reverzibilní (po intoxikacích, narkózách) nebo ireverzibilní (u para a tetraplegie, u demyelinizačních chorob). Výskyt dekubitů je u této skupiny 44–86 %, tedy 10x vyšší než u ostatního obyvatelstva. Rizikovou skupinou jsou také starší lidé. Až 71 % nemocných s dekubity je starších než 70 let. Příčinou je především imobilita, inkontinence a katabolická výměna látek.13 Nejčastěji jsou postiženy sakrum (34 %), paty (26 %), oblast nad sedací kostí (13 %), kotníky (10 %) a další oblasti nad kostními výběžky.
2.3.1 Etiologické faktory ovlivňující vznik dekubitu Vznik dekubitu a následnou léčbu ovlivňuje celá řada faktorů, které působí jak lokálně, tak celkově. U zdravého člověka dochází vlivem stálého střídání stání, sezení a ležení ke zmenšování dlouhotrvající jednostranné tlakové zátěže. Tyto mechanismy jsou zvláště porušeny u nemocí CNS, periferního nervového systému, po úrazech a u lidí ve vyšším věku. Tlak na kůži a na vrstvy pod ní vede k nekróze a tím ke vzniku dekubitu.14
12
TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 270 s. ISBN 80–7262–365–6. RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80–7169–239–5. 14 Tamtéž, č. 13. 13
17
2.3.1.1
Faktory lokální
přímý tlak Pokud dojde k převýšení kapilárního tlaku nad 32 mm Hg vede to k porušení cirkulace a vzniku ischemické nekrózy. Tlak zejména v predilekčních místech mezi podložkou a pacientem, častěji nad kostními vyvýšeninami, kdy kůže a podkožní tkáň jsou stisknuty mezi kost a tvrdý povrch. Výsledkem je poškození mikrocirkulace s následným možným ischemickým poškozením tkáně. Například vleže jsou nejvíce postiženy nejvyšší tlakové body na kosti křížové, na hýždích a patách (40–60 mm Hg). Nerozhoduje ani tak síla tlaku, jako doba trvání tlaku. Pro rozvoj ischemického poškození je udáván čas mezi jednou až šesti hodinami.15 Nejčastější lokalizace výskytu dekubitů podle polohy nemocného je znázorněno v tabulce níže. Obrázek č. 1. Nejčastější lokalizace výskytu dekubitů podle polohy nemocného16
Paty
Kotník
Kolena
Kost křížová
Lokty
Velký torchanter
Lopatky
Bok
15
Rameno
Hlava
Ucho
Bok hlavy
RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80–7169–239–5. KOZIEROVÁ, B. – ERBOVÁ, G. – OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateĺstvo 2. 1. vyd. Martin – SR: Osveta, 1995. 840 s. ISBN 80–217–0528–0.
16
18
Palce
Kolena
Genitál (u mužů)
Prsa (u žen)
Klíční kost Lícní kost a ucho
Lopatky
300 Paty
Křížová kost Hrbol sedací kosti
tření Další možností příčiny vzniku dekubitů může být tření. Dochází ke tření kůže po jiném povrchu s možností vzniku mikrotraumat. Nejčastěji se tento mechanismus uplatňuje při přesunu pacienta druhou osobou. Tření se zvyšuje, je-li přítomna vlhkost a teplo. nůžkový (stříhací) efekt Při tomto efektu se pohybují proti sobě vrstvy kůže s podkožím a svaloviny, tím dochází k natažení a zúžení cév, čímž se rozvíjí ischemizace postižené oblasti. Příkladem je situace, kdy je imobilní pacient vysazen na židli nebo na klozetové křeslo. Povrch kůže zůstává na místě a přitom pacient jakoby sjíždí dolů. Zde je ohrožena především sakrální a gluteální oblast. Obdobně zcela imobilní pacient, který má příliš zvednutou podložku (udává se 300) pod zády nebo hlavou, má tendenci sjíždět. Ohrožena je oblast týlu a lopatek. vlhkost Vlhkost podporuje vznik dekubitu tím, že snižuje odolnost kůže. Vlhkost může být způsobena inkontinencí pacienta, vysokou teplotou, pocením, ale příčinou může být i silně secernující defekt. Nejzranitelnější jsou pacienti uložení na materiálech, které udržují vlhkost např. igelitové podložky. 19
2.3.1.2
Faktory celkové
Mezi celkové faktory můžeme zařadit jakékoliv systémové okolnosti, které omezují periferní vaskulární cirkulaci, např. ledvinové selhávání, městnavé srdeční selhávání, diabetes mellitus. Dalšími faktory zhoršujícími klinický stav jsou stáří pacienta a stav výživy. Následkem deficitu základních živin, vitamínů a minerálů dochází u starších, těžce nemocných pacientů ke ztrátě hmotnosti, podkožního vaziva a svalové atrofii. Velkým nebezpečím pro vznik dekubitu je také inkontinence, omezení hybnosti nebo nehybnost, která je výsledkem fyzického onemocnění nebo postižení psychického stavu. Negativní vliv na vznik a popřípadě i na proces hojení dekubitu mají také různá farmaka, jejich dávkování a délka léčby.17
Věk S věkem se snižuje mechanická odolnost kůže a zhoršuje se obnova epidermis i hojení defektů. Vysoké riziko je především u seniorů nad 80 let. 70 % nemocných s dekubity je ve věku nad 70 let. Malnutrice Úbytek hmotnosti, hypalbuminémie pod 35g/l, nedostatek zinku, vitamínu C, B2 a D a zvýšený katabolismus zvyšují riziko vzniku dekubitů i jeho zhoršeného hojení. Imobilita a neurologické poruchy motoriky a senzoriky, kontraktury. Inkontinence moči a stolice (vlhkost, mikrobiální kontaminace, sekundární infekce). Zhoršená periferní cirkulace (hypotenze, anémie) Diabetes mellitus, stavy po CMP, poruchy vědomí, demence, infekční onemocnění, farmaka (kortikosteroidy, cytostatika).
2.3.2 Klasifikace dekubitů Pro
pochopení
patologického
obrazu
dekubitů
a
jejich
klinického
průběhu
je důležité si uvědomit, že tlakové léze postupují z hloubky na povrch. Podle charakteru postižení můžeme rozlišit čtyři stadia vzniku dekubitu. Jedná se o Danielovu klasifikaci:18
17
BUREŠ, I. Prevence a léčba dekubitů. Zdravotnické Noviny. Příloha Lékařské Listy, 2003, č. 23, s. 19–20. ISSN 0044–1996. 18 TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCONZO, 2003. 186 s. ISBN 80–7013–324–4.
20
Stadium I – erytém s přetrvávajícím zarudnutím kůže (někdy i s postižením podkožních vrstev), může se vyskytnout zvýšení kožní teploty, změna konzistence tkáně a bolestivost. Kůže není porušena co do kontinuity. Je provázena ohraničeným zarudnutím postižené oblasti. Zarudnutí při zatlačení prstem přechodně vybledne. Dochází k lehkému zduření. Tato fáze je obvykle reverzibilní. Obrázek č. 2 Erytém – tlakové léze bez poškození kůže19
Stadium II – povrchová ulcerace nebo puchýř. Je poškozena epidermis a dermis, objevují se puchýře naplněné čirou tekutinou, zvětšují se, praskají, rána secernuje, vzniká zánět kůže. Obrázek č. 3 Puchýř – tlakové léze s částečným poškozením kůže20
Stadium III – nekróza kůže v celém rozsahu zasahující také do podkoží, ale nepřesahuje fascii. Nekróza je suchá (černá eschara) nebo jako nažloutlá rozbředlá tkáň.
Po
odstranění
nekrotických
hmot
vzniká
hluboký
kráter
obvykle
s podminovanými okraji.
19
BUREŠ, I. Dekubity, ošetřovatelský problém. Sestra. 1996, roč. 6, č. 4, Tématický sešit 5, s. 4. ISSN 1210– 0404. 20 Tamtéž, č. 19.
21
Obrázek č. 4 Nekróza – tlaková léze se zničením tkání mezi kostí a pokožkou21
Stadium IV – nekróza zasahuje kromě kůže a podkoží také hlubší struktury (fascie, sval, kost, šlacha). Nekrotická tkáň je rozbředlá, hnilobně páchne, zbytky tkáně mají žlutozelenou barvu. Mezi svaly vznikají hluboké choboty vyplněné hnisem. Vždy v tomto stadiu přistupujeme k řešení operativnímu.
Obrázek č. 5 Vřed – tlakové léze provázené ostitidami a artritidami
Stadium V – rozsáhlé nekrózy s osteomyelitidou, sekvestrace kostí nebo destrukce kloubů
Obrázek č. 6 Rozsáhlé nekrózy
21
BUREŠ, I. Dekubity, ošetřovatelský problém. Sestra. 1996, roč. 6, č. 4, Tematický sešit 5, s. 4. ISSN 1210– 0404.
22
Další možností posuzování vzhledu dekubitů je podle Seilera, který rozděluje dekubity na: A „čistá“ granulující rána bez nekróz, B rána špinavě povleklá se zbytky nekróz, okolí není infikováno, C rána jako ve stadiu B, ale s infiltrací okolní rány nebo s projevy celkové infekce (sepse).22
Známá je také stupnice dekubitů podle Torrance, která dekubity dělí: Stupeň 1a – jedná se o tzv. Stadium blednoucí hyperémie. Znamená to, že tlak prstu v místě erytému zanechává na kůži blednoucí místo. Stupeň 1b – tento stupeň je označován tzv. neblednoucí hyperémie. Po lehkém stlačení prstem přetrvává erytém. Je to příznak poruchy mikrocirkulace. V tomto stupni může být přítomno povrchové poškození kůže. Stupeň 2 – poškození se šíří do podkožní tkáně a vzniká vředový defekt kůže. Stupeň 3 – vřed zasahuje podkožní tukovou vrstvu, ale spodní fascie ještě není zasažena. Stupeň 4 – dochází k rozpadu tkáně do šířky a hloubky. Infekční nekróza proniká do spodiny fascie.23
Další možností jak klasifikovat vývoj dekubitů je podle Válka, který rozděluje dekubity do čtyř stadií: Reverzibilní změny – dochází k zarudnutí, otoku, je přítomna drsná olupující se kůže. Tlak prstu zanechává bledé místo se zpomaleným krevním návratem. Nekróza podkoží a tuku. Nekróza kůže s demarkačním zánětlivým lemem. Tvorba různě hlubokých, rozsáhlých a infikovaných dekubitů.
22
TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCONZO, 2003. 186 s. ISBN 80–7013–324–4. 23 Tamtéž, č. 22.
23
2.3.3 Celkové onemocnění z dekubitů 2.3.3.1
Nemoc z akutních dekubitů
Pouze malé neinfikované dekubity probíhají bez celkové reakce. Hluboké a rozsáhlé dekubity vyvolávají těžké celkové onemocnění – nemoc z dekubitů. Často jsou dekubity již komplikací jiných těžkých chorob ohrožujících život nemocného. Proto je klinický obraz velmi pestrý. Jednotlivé příznaky se mohou překrývat nebo potencovat. V klinickém obraze se rozlišují tři stadia: akutní toxémii a toxickou kachexii, které končí buď zhojením, nebo přecházejí do chronického stadia nebo končí smrtí. Třetím stadiem může být rekonvalescence, přechod do chronického stadia nebo úmrtí pacienta.
I. stadium – akutní toxémie Stadium je podobné akutní toxémii u popálených. Pacient má vysoké teploty kolísavého charakteru. Třesavka se dostavuje při přechodu infekce na kost, do kloubu, při pyémiích a bakteriémiích. Pacienti jsou obluzení, unavení, apatie se střídá s agresivitou. Trpí nechutenstvím, rychle hubnou. Situaci často zhoršují průjmy a zvracení po antibioticích. Rány, v té době ještě s nekrózami, bohatě secernují a nejeví známky tvorby granulací v místech, kde jsou již nekrózy eliminovány. Laboratorně je přítomna těžká anémie, hypoproteinémie někdy také poruchy koagulace. Zvyšují se hodnoty urey a jaterních testů. Dostavují se poruchy minerálového hospodářství. Toto období trvá (demarkují-li se nekrózy spontánně) mnoho týdnů i měsíců, protože je udržuje pomalá demarkace vazivových tkání a eventuální ostitida kostního podkladu. Toto stadium končí nejčastěji smrtí.24
II. stadium – toxická kachexie Teploty se pohybují již jen jako subfebrilie. Pacient začíná lépe spát a jíst. Je ale stále unavený a vyčerpaný. Laboratorní výsledky jsou příznivější, ale nedosahují fyziologické normy a mají tendenci k náhlým poklesům. Rány se začínají svrašťovat, nekrózy již vymizely, granulace jsou sklovité, sekrece je mírnější. Někdy jsou vidět ještě ostrůvky odumřelé tkáně v okolí kosti a kloubů. I tato fáze může končit smrtí především fyzickým a psychickým vyčerpáním pacienta.
24
RIEBELOVÁ,V. – VÁLKA, J. – FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 159 s. ISBN 80–7262–033–9.
24
III. stadium Rekonvalescence – ve třetím stadiu může jít o rekonvalescenci, kdy se dekubity – většinou I. a II. stupeň – hojí a celkový stav se upravuje. Přechod do chronického stadia – dekubity – převážně III. a IV. stupeň – se zklidňují, z okrajů je vidět epitelizační lem, rána se svrašťuje, ale ke konečnému hojení nedochází. Smrt – pacienti časně umírají na nezvládnutou sepsi, v pozdějších stadiích na chronickou sepsi, selhání ledvin a jater, vyčerpáním.25
2.3.3.2
Chronická nemoc z dekubitů
I malé klidové dekubity jsou stálým infekčním ložiskem trvale zatěžujícím obranný systém nemocného. Pacient má buď trvale subfebrilie, nebo občasné vzestupy teplot někdy i s třesavkami. Zdravotní stav nemocného se pomalu horší až nakonec umírá na urémii, amyloidózu nebo na banální chorobu.
2.3.4 Prevence dekubitů U dekubitů a jiných ran platí, že vždycky je lepší vzniku ran předcházet, než je pak léčit. Přesto, že došlo k velkému rozvoji antidekubitních pomůcek (aktivní a pasivní matrace, hygienické pomůcky, pojízdná křesla…), stále nejdůležitější roli v prevenci vzniku dekubitů hraje zdravotní sestra. Ona hodnotí pacienta v riziku vzniku dekubitů a stanovuje ošetřovatelský plán, který následně plní a hodnotí. Důležitou funkcí sestry je také motivace pacienta. Bez vzdělané sestry nám budou veškeré pomůcky k prevenci zbytečné. A naopak, pokud bychom neměli žádné nebo nedostačující pomůcky, tak sestra i s velkou snahou nedosáhne dobrých výsledků. Důležité také je, aby sestra uměla dostupné vybavení, co nejlépe využít.
2.3.4.1
Zhodnocení rizika vzniku dekubitů
Ke zhodnocení rizika vzniku dekubitů používáme nejrůznější škály a stupnice. Nejčastěji používanou v praxi je škála Norton. Vyhodnocením různých škál a stupnic zjistíme, zda je
25
RIEBELOVÁ,V. – VÁLKA, J. – FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galen, 2000. 159 s. ISBN 80–7262–033–9.
25
pacient bez rizika, s nízkým, středním, vysokým nebo velmi vysokým rizikem vzniku dekubitů. Podle zjištěného stupně rizika, pak můžeme zvolit vhodné preventivní opatření. Hodnocení rizika vzniku dekubitů bychom měli provádět vždy při příjmu pacienta (do 24 hod), hodnocení by se pak mělo opakovat vždy při změně stavu pacienta a dále podle standardu každého zařízení, nejčastěji po 48 hodinách až 1 týdnu. Mezi další možné škály hodnocení rizika vzniku dekubitů patří: Braden škála, Waterlow škála, Shannon škála, Knoll škála. Norton stupnice – její použití je jednoduché. Norton stupnice hodnotí schopnost spolupráce, věk, stav pokožky, každé další onemocnění, fyzický stav, stav vědomí, aktivitu, pohyblivost a inkontinenci. Každá položka je ohodnocena body jedna až čtyři. Riziko vzniku dekubitů vzniká při 25 bodech a méně. Od doby vzniku stupnice došlo k prohloubení znalostí faktorů, které se podílí na vzniku dekubitů. Také rozvoj lékařské technologie způsobil, že mnoho pacientů, kteří by dříve zemřeli, vyžadují dnes dlouhodobou ošetřovatelskou péči, kde prevence vzniku dekubitů je na předním místě. Proto zhodnocení rizikových faktorů musí být komplexní. (viz příloha č. 1) Waterlow škála – tato škála je podle výzkumných studií přesnější než škála Norton. V této škále hodnotíme navíc pohlaví, věk pacienta, chuť k jídlu, medikace, operace. V tabulce zakroužkujeme skóre a sečteme. Čím vyšší skóre bodů nám vyjde, tím vyšší riziko vzniku dekubitů. Knoll stupnice náchylnosti k proleženinám – v této stupnici hodnotíme všeobecný stav zdraví, mentální stav, aktivitu, pohyblivost, inkontinenci, příjem potravy ústy, příjem tekutin ústy a náchylnost k chorobám. Každý parametr je ohodnocen body 0 až 3 body. Nemocný se skóre nad 12 je již ohrožen vznikem dekubitů. V této stupnici jsou také stavy, které můžeme započítat dvojnásobně např. pohyblivost, pokud je velmi omezená nebo pokud se jedná o imobilitu.26 Stupnice Braden – tato stupnice hodnotí citlivost, percepci a schopnost vyrovnávat se s nepohodlím, vlhkost – stupeň, kterému je kůže vystavena vlhkosti, stupeň fyzické aktivity, pohyblivost, výživu a tření. Pokud nám vyjde součet bodů 12 a méně hrozí vysoké riziko vzniku dekubitů.
Všechny uvedené škály a stupnice nám mají pomáhat v určení stupně rizika vzniku dekubitů. Ve všech škálách a stupnicích jsou uvedené především celkové faktory, které ovlivňuji riziko. Zásadní vliv ale mají především individuální faktory a vliv prostředí. Proto 26
TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCONZO,2003. 186 s. ISBN 80–7013–324–4.
26
individuální faktory je vždy důležité brát v úvahu při hodnocení potřeb pacienta, plánování, realizaci a hodnocení poskytnuté péče. Jinak by se nám tyto škály rizik vzniku dekubitů staly pouze rutinním a formálním způsobem péče.27
2.3.4.2
Polohování pacienta
Nejúčinnější ochranou je mobilizace pacienta. Není-li to možné, musíme pravidelně střídat polohu pacienta, aby se snížila doba působení tlaku. Polohování patří k základním a nejúčinnějším prostředkům proti vzniku dekubitů. Při pravidelných změnách polohy pacienta zabraňujeme nadměrnému působení tlaku. Podle škály rizika vzniku dekubitů volíme vhodný interval v polohování, který může být různý od 0,5 hod do 4 hodin. Nejčastěji doporučovaný interval polohování jsou 2 hodiny ve dne i v noci. Pokud se při daném intervalu objeví známky počínajícího dekubitu, je potřeba interval zkrátit.28 Nejčastěji se polohuje na záda, pravý a levý bok, na břicho se polohuje málo pro špatné snášení ze strany pacienta. Polohování ordinuje lékař ve spolupráci s ošetřující sestrou. Při poloze na zádech u imobilních pacientů není vhodné zvyšovat hlavu a hrudník nad 300, při vyšších polohách hrudníku dochází ke střižnému efektu v křížové krajině.29 Při změně polohy bychom si vždy měli ověřit, jestli je poloha pro pacienta pohodlná. Součástí polohování je zápis do dokumentace, kam bychom měli zaznamenat i použité polohovací pomůcky. Polohování je jednou ze základních prostředků k prevenci vzniku dekubitů, ale také velmi fyzicky náročné pro ošetřující personál. Jedna až dvě sestry polohují pacienta o průměrné hmotnosti 80–100 kg každé dvě hodiny. Výsledkem může být jejich trvalá invalidita. Ulehčit polohování mohou pasivní a aktivní matrace, které mají antidekubitní účinek a tím mohou prodloužit interval polohování. Dále mohou pomoci elektricky polohovatelná lůžka.30
27
TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCONZO,2003. 186 s. ISBN 80–7013–324–4. 28 TOPINKOVÁ, E. – NEUWIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995. 270 s. ISBN 80–7169–099–6. 29 KONYVKOVÁ, A. Dekubity – léčba a polohování. Sestra, 2007, roč. 17, č. 5, s. 44. ISSN 1210–0404. 30 BUREŠ, I. Prevence a léčba dekubitů. Zdravotnické Noviny. Příloha Lékařské Listy, 2003, č. 23, s. 18 – 21. ISSN 0044–1996.
27
2.3.4.3
Antidekubitní pomůcky, matrace a lůžka
Aby se působící tlak snížil a rozložil, používají se měkká lůžka, vzduchové polštáře nebo pěnové podložky pod paty atd. U vysoce rizikových pacientů jsou potřebná speciální lůžka. Vhodné jsou takové prostředky k prevenci a léčbě dekubitů, které umožní pokles perfuzního tlaku v kapilárách pod 45 mm Hg. Například lůžko se vzduchovým polštářem udává tlak 32 mm Hg, vodní lůžko 58 mm Hg, pěnová matrace 68 mm Hg, pérová matrace 164 mm Hg a operační stůl udává tlak dokonce 140–260 mm Hg.31
Antidekubitní pomůcky V dnešní době je na trhu mnoho pomůcek k prevenci vzniku dekubitů. Liší se od sebe tvarem, materiálem, ze kterého jsou vyrobeny, a cenou. Každý má možnost v praxi si pomůcky vyzkoušet a vybrat si ty, které nejvíce vyhovují. Pomůcky můžeme dělit podle: tvaru (klíny, hranoly, válce aj.), materiálu uvnitř pomůcky – v dnešní době se vyrábí pomůcky s různými druhy výplně. •
Pěnové – speciální molitan, pěna, pěna s pamětí
•
Dutá vlákna
•
Gelové – jedná se o speciální gel, který je měkčí a tužší konzistence, různé velikosti podložek a tvary. Výhodné jsou na operační sály vzhledem k omyvatelnosti,
ale
pro
pacienty
s dlouhodobou
imobilizací
jsou
nedostačující. •
Pudrové – obsahují speciální pudr uvnitř omyvatelného obalu.
•
Perličkové – jsou to pomůcky plněné polystirolovými perličkami, obal je buď omyvatelný, nebo látkový. Jedná se o lehký materiál, dobře tvarovatelný, dobře udrží pacienta v požadované poloze. Vyrábí se v různých tvarech (had, klíny, ovály, polštáře).
typu obalu – obal může být látkový, který se čistí praním nebo může být omyvatelný, na který používáme méně agresivní čisticí prostředky.32
31
RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80–7169–239–5. KOUTNÁ, M. Řešme problémy, dokud jsou malé! Léčba rány. Edice CARE. Příloha Florence, 2006, roč. 2, č. 5, s. 66–68. ISBN 80–7262–413–X. 32
28
Antidekubitní matrace Práci ošetřovatelského personálu dnes usnadňují různé druhy antidekubitních matrací. Matrace umožňují rozložení tlaku na větší plochu. Také dochází k odlehčení tlakem namáhaných oblastí. Tím se prodlužuje interval mezi změnami poloh. Matrace můžeme podle způsobu použití rozdělit na matrace přídavné (overlay) a nahrazovací (replacement).33 Matrace přídavné se umisťují na standardní lůžkové matrace (na lůžku jsou pak dvě matrace). Nejčastější jsou pěnové matrace, dále pak matrace se statickým vzduchem, s alternujícím vzduchem, se zařízením s malým únikem vzduchu. Méně časté jsou matrace gelové nebo vodní. Nahrazovací matrace nám nahrazují normální matraci a snižují tlak na riziková místa. Mohou být pasivní (bez kompresoru) nebo aktivní (s kompresorem). Jejich konstrukce je podobná jako u přídavných matrací. Nahrazovací matrace mohou být položeny přímo na postel pacienta a mohou tlak snižovat i odstraňovat. Mají výšku větší než 12cm (15–25 cm). Materiál povrchu matrace snižuje tření a střižné síly. Tyto matrace jsou nejvhodnější.34
Pasivní (statické) matrace Principem pasivních antidekubitních matrací je zajištění co nejdokonalejšího rozložení váhy pacienta. Pokud je váha optimálně rozložena, nedochází k velkému utlačování tkání ani v místech nejčastějšího výskytu dekubitů (sakrum, paty, lopatky). Aby nám tyto matrace správně fungovaly, musí se použít vysoce kvalitní měkké pěny, dále prořezání jádra matrace a použít pružné potahy. Žádná pasivní matrace není schopna zabránit vzniku dekubitů u rizikových pacientů. Matrace ale může prodloužit intervaly polohování, omezit maceraci pokožky a může zlepšit komfort pacienta při dlouhodobém pobytu na lůžku. Prořezané jádro je typické pro pasivní matrace. Vhodný tvar jádra zvyšuje měkkost matrace, zlepšuje prodyšnost a umožňuje pohyb vzduchu v matraci. Matrace může být různě prořezána podle jednotlivých segmentů např. hlava, tělo a paty. Kdy oblast pod hlavou a patami je sestavena ze tří pěn o různé hustotě, tvrdosti. Střed matrace vyplňuje pěna s velkou roznášecí schopností, která efektivně rozkládá váhu těla.35 Další součástí pasivních matrací je kvalitní potah. Měl by být voděodolný. Potah by měl umožňovat prostup vodních par (paropropustnost) a tím pomáhat snižovat vlhkost pokožky.
33
ČAPEK, M. Antidekubitní matrace a systémy. Sestra, 2003, roč. 13, č. 4, s. 19–20. ISSN 1210–0404. ČOK, M. Prevence vzniku dekubitů II. Osobniasistence.cz 2006. [cit. 10.května 2007] Dostupné na: http://www.osobniasistence.cz/dekubity7.php#blokování 35 Komfort Jak zdravotnická technika zlepšuje péči o pacienta. 2004, č. 04, s. 10–13. 34
29
Potahy
také
omezují
působení
střižných
a
třecích
sil
díky
své
pružnosti
a roztažitelnosti.
Typy pasivních matrací Pasivní
matrace
můžeme
podle
materiálu
rozdělit
na
pěnové,
gelové,
vodní
a vzduchové. 1. Pěnové matrace – tyto matrace jsou velmi rozšířené, nejčastěji používané. Mají ale omezenou životnost a omezený rozsah snížení tlaku. Účinnost matrace určuje výška matrace, hustota pěny, tuhost. Matrace do výšky 8 cm tlak nesnižují, mohou se použít pro zvýšené pohodlí pacienta. Lepší snížení tlaku nabízejí matrace vysoké 8–12 cm, ale závisí to také na vlastnostech použité pěny. Nejčastěji jsou vyrobeny z polyuretanové (PUR) pěny různé hustoty a proliferace. Je pravidlem, že pro dlouhodobé ležení by minimální hustota měla být 35 kg/m3. Běžné PUR pěny jsou vyráběny za zvýšené teploty (tzv. horké pěny), kvalitnější pěny jsou vyráběny technologicky odlišným způsobem (tzv. studené pěny). Díky struktuře mají studené pěny delší životnost a tvarovou stálost. 2. Gelové matrace – jádro matrace tvoří vysoce přizpůsobivý gel, který je schopen kopírovat tvar lidské postavy. Gelové podložky a matrace se často používají na operačních sálech. 3. Vodní matrace – princip je stejný jako u gelových matrací. Tvoří je několik oddělených nebo částečně propojených segmentů, naplněných vodou. 4. Vzduchové matrace a podložky – u těchto matrací dochází k přepouštění vzduchu do jednotlivých částí matrace v reakci na pohyb pacienta. Matrace dobře rozkládají hmotnost, jsou lehké a pohodlné. Je nutné pravidelně kontrolovat tlak uvnitř matrace.36 Aktivní (dynamické) matrace Hlavním
principem
aktivních
antidekubitních
matrací
je
odlehčení
částí
těla
a obnovení prokrvení. Na běžné matraci je tělo pacienta podepřeno na stále stejných místech. Pokud není pacient polohován, dochází k utlačování tkání, k nedostatečnému prokrvení a tím k riziku vzniku dekubitů. Funkcí aktivních matrací je střídavé odlehčování jednotlivých partií těla, které jsou v kontaktu s podložkou. Funkcí je také maximální rozložení hmotnosti pacienta díky větší
36
Komfort Jak zdravotnická technika zlepšuje péči o pacienta. 2004, č. 04, s. 10–13.
30
tloušťce aktivních matrací. Matrace mají různý tvar, různé funkce kompresoru a další vlastnosti usnadňující práci ošetřujícímu personálu. Většina matrací je vybavena funkcí CPR rychlého vypouštění matrace v případě resuscitace. Umožňují volbu dynamického nebo statického režimu. Jsou také vybaveny akustickým alarmem pro náhlý pokles tlaku (poškození), funkcí napuštění matrace na maximum během ošetřování pacienta. Na ovládacím panelu si můžeme nastavit stupeň tlakování, někdy také čas pro střídání tlaku komor (většinou do 10 minut). Některé matrace nám můžou nahrazovat také částečně polohování naklápěním.37 Dochází ke střídavému tlakování speciálních komor v podélné ose lůžka na levou a pravou stranu do maximálního úhlu náklonu 30 stupňů. Intervaly v naklápění jsou v řádu několika minut. Celý proces naklápění je pomalý a šetrný.38 Aktivní matrace jsou především výhodné pro ležící pacienty. U pacientů více soběstačných nejsou úplně ideální. Často nejsou pro pacienty při vědomí pohodlné. Vadí jim především hluk kompresoru a přefukování jednotlivých oddílů, jsou hůře soběstační. Pro personál jsou nevýhodné u pacientů, kteří se vertikalizují. Matrace pak často alarmují poruchu, nejčastěji dojde někde k poklesu tlaku, jak se matrace zalomí při posazování pacienta. Jsou častěji poruchové než pasivní. Myslím si, že dnes se opět vracíme spíše k pasivním matracím z kvalitního materiálu. I na našem oddělení se aktivní matrace postupně vyřazují a nakupují se kvalitní pasivní matrace.
Typy aktivních matrací 1. Matrace s alternující funkcí – matrace jsou obvykle složeny z několika skupin segmentů plněných vzduchem, které jsou střídavě napouštěny a vypouštěny. Tím dochází k neustále se opakující výměně míst podepření těla pacienta. 2. Matrace s Low Air Loss systémem – tyto matrace jsou tvořeny stejně jako matrace s alternující funkcí řadou vzduchem plněných segmentů. Rozdíl je v použití segmentů s drobnými perforacemi, přes které neustále proudí vzduch pod tělo pacienta. Tím je umožněno jak vysoce efektivní rozložení váhy pacienta, tak také tepelné regulace a osušování pokožky pacienta.39
37
ČAPEK, M. Antidekubitní matrace a systémy. Sestra, 2003, roč. 13, č. 4, s. 19–20. ISSN 1210–0404. Komfort Jak zdravotnická technika zlepšuje péči o pacienta. 2004, č. 04, s. 10–13. 39 Tamtéž, č. 38.
38
31
Antidekubitní lůžka Speciálně konstruované lůžka jsou velmi nákladné a používají se pouze na speciálních zdravotnických pracovištích. Jedná se o lůžka, která snižují hodnotu tlaku pod úroveň, kdy se začíná blokovat přítok krve do kapilár a cév (32 mm Hg). Lůžka „s mírným únikem vzduchu“ a „s proudícím vzduchem“ jsou nejúčinnější u zcela imobilních pacientů s rozsáhlými, hlubokými dekubity. 1. Lůžka s mírným únikem vzduchu – povrch postele tvoří větší počet nafukovaných válců, které jsou připevněny na rám postele. Tlak ve válcích může nebo nemusí být regulovatelný. Část vzduchu uniká povrchem postele, tato malá ztráta vzduchu slouží k podpoře pohodlí pacienta a pomáhá redukovat vlhkost a teplo. Lůžko je chladnější, podstatně lehčí a mobilnější než postel „s proudícím vzduchem“. Lůžko má nepromokavý obal a tyto lůžka se vyznačují 3x vyšší účinností léčby dekubitů, než poskytují lůžka s běžnou molitanovou matrací. 2. Lůžka s proudícím vzduchem – místo klasické matrace je v lůžku vana, která obsahuje velmi jemné keramické kuličky v polyesterovém obalu, na kterém leží pacient. Kompresor vhání vzduch mezi kuličky a tak je provzdušňuje. To způsobuje, že se kuličky chovají jako tekutina. Teplota vzduchu je regulována tak, aby byl pacient v teple a pohodlí. Od kuliček je pacient oddělen propustným povlakem. Tyto lůžka zaručují velmi nízkou úroveň tlaku působícího na tělo pacienta a velmi nízké působení střižních sil. Postel je velmi těžká a drahá. Postel je stále teplá, je ohřívaná cirkulujícím teplým vzduchem. Může mít i nežádoucí účinky, kdy vlivem silného proudu vzduchu, dochází odpařováním k dehydrataci a k nerovnováze elektrolytů ve vnitřním prostředí organismu.40 Hygiena Důležitou součástí prevence vzniku dekubitu je hygienická péče, která blokuje nepříznivé chemické a infekční vlivy zevního prostředí. Jedná se hlavně o omezení nepříznivého vlivu moči,
stolice,
potu.
Patří
sem
častá
výměna
osobního
a
ložního
prádla
a plen, koupele, sprchování a omývání. Je to důležité u inkontinentních pacientů a nemocných již se vzniklými dekubity. Řadí se sem také pravidelné, několikrát za den jemné masáže a krytí míst ochrannými krémy. Masážní emulze podle složení rozdělujeme na základní, chladivé, hřejivé a dráždivé. Pokud si pacient nepřeje jinak, doporučuje se používat emulze základní. Ostatní druhy emulzí 40
ČOK, M. Prevence vzniku dekubitů II. Osobniasistence.cz 2006. [cit. 10.května 2007] Dostupné na: http://www.osobniasistence.cz/dekubity7.php#blokování
32
spíše lokalitu dráždí. Během půl hodiny se může příjemné chlazení (u chladivých emulzí) přeměnit v silně bolestivé. Masáž predilekčních míst se musí provádět jemně. U I. stupně dekubitu u zarudnutí je doporučováno masáž vynechat. Ochranné pasty a krémy jsou zvlášť výhodné v místech dvou a více styčných ploch. Chybou je, pokud se snažíme před aplikací nové vrstvy starou odstranit. Stačí pouze původní nános omýt klasicky při hygieně a podle potřeby přimazat novou vrstvu. Pokud je potřeba z různých důvodů pastu odstranit, můžeme ke snesení použít olej.41 K prevenci vzniku dekubitů můžeme použít také různá filmová krytí. Filmové obvazy, polopropustné pro páru, jsou celoadhezivní materiály různé velikosti. Účelem tohoto krytí je zabránit tření o podložku a zabránit vlivu exkretů. Na trhu je velký výběr tohoto krytí. Z vlastní zkušenosti doporučuji používat dražší materiály, které déle drží na pokožce. Filmová krytí používáme u hospitalizovaných pacientů i u pacientů před operačním výkonem. Obvykle takto chráníme sakrum, hýždě, lokty.
2.3.4.4
Normalizace celkového stavu
Důležitá je kontrola laboratorních výsledků a dalších vyšetření, kdy lékař hodnotí celkový stav nemocného a ordinuje léčbu. Nejčastěji se jedná o srdeční kompenzaci, korekci anémie, hypoproteinémie, rovnováhy vnitřního prostředí, diabetu, léčbu infekce. Někdy ke zlepšení stavu stačí pouze bohatá strava na bílkoviny a vitamíny.42 Dekubity a špatně se hojící rány jsou často důsledkem nedostatečné výživy pacientů nebo kombinací několika příčin. Problém je ve výživovém deficitu – nemocný nemá dostatek bílkovin ve stravě, tím není zajištěna potřebná dávka pro regeneraci tkáně. Obvykle stačí doplnit obvyklou stravu pacienta komplexní tekutou formou výživy, která umožní doplnit potřebné živiny popíjením (sipping) mezi jednotlivými jídly.43 Na trhu jsou dnes dva výrobky od firmy Nutricia pro prevenci a léčbu dekubitů. Jedná se o Cubison Pack a Cubitan. Přípravky mají vysoký obsah energie, bílkovin, argininu a dalších mikronutrietů, které jsou potřebné k optimalizaci procesu hojení proleženin. Cubitan je určen k bezprostřednímu použití jako nápoj k popíjení. Cubison Pack je nutričně kompletní sondová výživa speciálně vyvinutá pro pacienty s proleženinami. 41
KOUTNÁ, M. Řešme problémy, dokud jsou malé! Léčba rány. Edice CARE. Příloha Florence, 2006, roč. 2, č. 5, s. 62–66. ISBN 80–7262–413–X. 42 RIEBELOVÁ,V. – VÁLKA, J. – FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 159 s. ISBN 80–7262–033–9. 43 STARNOVSKÁ, T. Dekubity a nesprávná výživa. Sestra, 2005, roč. 15, č. 4, s. 25. ISSN 1210–0404.
33
2.3.4.5
Rehabilitace
Důležitou součástí prevence dekubitů je rehabilitace. Ta má za úkol podporovat návrat hybnosti a obnovit soběstačnost. S rehabilitací se začíná co nejdříve. Rehabilitace je individuální, aby nedošlo nevhodným způsobem nebo intenzitou k poškození pacienta.
2.3.5 Terapie dekubitů Léčba dekubitů se týká celkového stavu pacienta a vlastních tlakových lézí. Principem léčby je odstranění nebo alespoň zmírnění vyvolávajících příčin. Léčba je také řízena podle jednotlivých klinických stadií.
2.3.5.1
Celková terapie
2.3.5.1.1 Celková terapie u akutních dekubitů Pokud nejsou dekubity prvních dvou stupňů infikovány, nevyžadují speciální celkovou léčbu kromě léčby základního onemocnění a odlehčení postižené krajiny. U dekubitů 3. a 4. stupně, které jsou doprovázeny sepsí, zhoršují celkový zdravotní stav. Pacienti jsou zchvácení, mají vysoké teploty, třesavky, přestávají být schopni se sami o sebe postarat. V této situaci jsou indikovány tyto postupy: Určování intervalu polohování podle stavu pacienta Interval se zkracuje i na méně než dvě hodiny. Záleží na ochablosti, zchvácenosti a obluzenosti pacienta. Antibiotika Proti grampozitivní bakteriální flóře, především proti stafylokokům, které u dekubitů nejčastěji způsobují ostitidy. Proti gramnegativní bakteriální flóře, která zpravidla kolonizuje močový systém.
34
Ostatní celková terapie „Vedle terapie primárního onemocnění je nutná terapie anémie, hypoproteinémie a rozvratu vnitřního prostředí. Tato terapie chrání pacienta od komplikací, ale neodstraníme-li nekrózy, účinnost této terapie klesá.“44
2.3.5.1.2 Celková terapie u chronických dekubitů „Vlivem trvalého infekčního ložiska je u chronických dekubitů organismus dlouhodobě oslabován ztrátami bílkovin hnisem a tvorbou obranných látek, následnou anémií, ztrátami tekutin. Proto i v klidových obdobích je nutné zajistit stravu bohatou na bílkoviny a vitamíny a hojný přísun tekutin. Pravidelně by se měl kontrolovat krevní obraz, bílkoviny v séru a stav infekce v moči.“45
2.3.5.2
Místní terapie dekubitů
Pokud došlo ke vzniku dekubitu, můžeme zvolit léčbu konzervativní nebo chirurgickou. Léčbu volíme podle stadia dekubitu a základního onemocnění nemocného. Očekává-li se postupná mobilizace (infarkt myokardu, úraz), volíme spíše konzervativní přístup. K chirurgickému postupu přistupujeme až po 6 měsících, pokud dekubit stále přetrvává a nezlepšuje se. U paraparéz s hlubokým penetrujícími a rozsáhlými dekubity volíme brzkou operativní léčbu.46
Konzervativní terapie spočívá v: eliminaci tlaku, odstranění nekrózy, boji proti infekci, obvazování rány, minimalizaci rizikových faktorů.
44
RIEBELOVÁ,V. – VÁLKA, J. – FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 159 s. ISBN 80–7262–033–9. 45 Tamtéž, č. 44. 46 RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80–7169–239–5.
35
Dekubity I. stupně Nepotřebují léčbu, většinou postačí odlehčení postižené krajiny od trvajícího tlaku. V této fázi jsou změny ještě reverzibilní. Je potřeba dbát na důkladnou hygienu a čistotu poškozené kůže. Dále je potřeba, aby kůže nebyla suchá. K tomu používáme indiferentní masti. Na poškozenou kůži nesmí přijít derivační mast, protože není dobré vyvolat v poškozeném místě hyperemii. Proto by se také neměly používat v tomto stadiu žádné lampy, které vyvolávají lokální překrvení).47 Dekubity II. stupně V této fázi je hojení velmi pomalé. Je to v důsledku tlakového postižení tukové vrstvy a cév vyživujících kůži. Postiženou oblast musíme zbavit zátěže a chránit ránu před infekcí, která zhorší nejen lokální stav, ale může zhoršit také stav celkový. Někde se také doporučuje brát preventivně stěr z defektu na kultivaci. Dekubity III. a IV. Stupně Klinický obraz má čtyři formy: 1. rána je krytá nekrózou, 2. rána je přeměněná v granulační plochu, 3. rána se přeměnila v chronický vřed – plošný nebo kráterovitý, vystlaný granulační tkání, 4. stenozující chronické vředy.48 Léčba se soustřeďuje na odstranění nekrotických tkání a potlačení sekundární infekce. K odstranění větších částí nekrotické tkáně je nutno použít chirurgického přístupu. K odstranění menších nekrotických tkání je vhodné použít přípravky obsahující proteolytické enzymy.
2.3.5.2.1 Chirurgická terapie
Chirurgická léčba je velmi účinná a krátkodobá metodika léčby dekubitů s výbornými výsledky. Výsledek je závislý na celkovém stavu pacienta. Ze zkušeností s operačním řešením dekubitů vyplynuly některé neměnné zásady, které je nutné dodržovat. Jinak by došlo k poškození pacienta neúspěchem operace nebo časnou recidivou.
47
BUREŠ, I. Dekubity, ošetřovatelský problém. Sestra. 1996, roč. 6, č. 4, Tematický sešit 5, s. 1 – 4. ISSN 1210–0404. 48 TOPINKOVÁ, E. – NEUWIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995. 299 s. ISBN 80–7169–099–6.
36
Obecné zásady jsou: excize vředu, jizev a nekróz do zdravé tkáně, odstranění kostních prominencí ležících v místě dekubitu, vyplnění dutin transpozicí svalu, krytí defektů měkkých tkání rozsáhlými, dobře vaskularizovanými laloky z daných dárcovských oblastí, uzávěr sekundárního defektu suturou nebo volným transpalntátem.49
2.3.5.2.2 Konzervativní terapie Cílem léčby je především sanace spodiny rány, podpora granulace a epitelizace vhodným krytím rány. Současně musíme sledovat okolí rány. V místní terapii došlo k velkým změnám. K léčebným prostředkům přibyly nové krycí materiály označované jako „moderní“, které postupně nahrazují dosud používané „klasické obvazy“ tzv. „klasická terapie“.
Klasická terapie Až do nedávné doby panovalo mezi zdravotníky přesvědčení, že nejlepší způsob hojení rány je nechat ji zaschnout. Proto tomu byly obvazové materiály přizpůsobeny. Patří k nim především gáza a buničina. Nevýhodou těchto materiálu je to, že snadno k ráně přischnou, při výměně obvazu působí bolest pacientovi.50 Do této terapie řadíme obklady s dezinfekčním účinkem. Masti s antibiotiky, barevné tinktury, masti a pasty s obsahem kovů. Řada z těchto přípravků může být příčinou alergických a toxických reakcí. Častou výměnou obvazů je rána vystavována riziku bakteriální infekce, snižuje se teplota kůže a hojení rány se zpomaluje. Často dochází k vysoušení rány, k traumatizaci spodiny rány a bolestivým převazům.
Moderní terapie Moderní terapie spočívá ve vlhkém hojení ran. V letech 1962 až 1963 provedl George Winter výzkum zaměřený na porovnání hojení ran v suchém a vlhkém prostředí. Zjistil, že ve vlhkém prostředí se nová epidermis tvoří o 40 % rychleji než v suchém prostředí. V suchém
49
RIEBELOVÁ,V. – VÁLKA, J. – FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galen, 2000. 159 s. ISBN 80–7262–033–9. 50 KADLECOVÁ, P. Vlhké hojení rány – proč? Sestra, 1998, roč. 8, č. 1, s. 6. ISSN 1210–0404.
37
prostředí brání migraci epidermiálním buňkám strup, dochází tím k dehydrataci a zániku buněk.51 Tato terapie zahrnuje léčebné postupy, které jsou používány v souladu s fázovým hojením rány. Vždy volíme vhodný materiál, který podporuje proces hojení rány ve fázi, ve které se rána nachází. Moderní krytí respektuje charakter spodiny rány, intenzitu sekrece a vytváří fyziologické prostředí, ve kterém se rozvíjejí reparační procesy.
2.4 Hojení ran a vředů 2.4.1 Fázové hojení ran – fáze hojení Hojení ran je fyziologický proces, při kterém dochází k obnově porušené struktury a funkce kůže. Poškozená tkáň je nahrazena vazivovou tkání, která se mění v jizvu. Proces hojení probíhá nezávisle na druhu rány a rozsahu ztráty tkáně ve fázích, které se vzájemně prolínají, časově překrývají a není možno je od sebe oddělovat. Každá z těchto fází je charakterizována odlišnými buněčnými a biochemickými pochody, probíhající v určitém časovém sledu.52 Pro stanovení správného terapeutického postupu je důležitá znalost procesu hojení ran. U chronických procesů můžeme pozorovat rozdílný průběh hojení, který je ovlivňován hemodynamickými a metabolickými poruchami, přítomností hnisu, nekrotické tkáně v ráně, dále osídlením spodiny rány bakteriemi, viry a plísněmi. Jednotlivé fáze hojení ran jsou rozděleny podle základních morfologických změn v průběhu reparačních procesů. Nejčastější dělení je do tří fází. Pro přehlednost se někdy udává fází pět (podle Hatze). Zánětlivá (exsudativní) fáze k zastavení krvácení a vyčištění rány. Proliferační fáze k novotvorbě granulační tkáně. Fáze reepitelizační. Fáze reparační – remodelační. Fáze zrání buněk.53
51
KADLECOVÁ, P. Vlhké hojení rány – proč? Sestra, 1998, roč. 8, č. 1, s. 6. ISSN 1210–0404. POSPÍŠILOVÁ, A. Faktory ovlivňující hojení ran. Léčba rány. Edice CARE. Příloha Florence, 2006, roč. 2, č. 5, s. 11–15. ISBN 80–7262–413–X. 53 RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80–7169–239–5.
52
38
Obrázek č. 6 Fáze hojení ran54
V praxi se tyto fáze nejčastěji nazývají fází čistící, fází granulační a epitelizační.
2.4.1.1
Zánětlivá (exsudativní) fáze
Tato fáze začíná v okamžiku poranění a trvá za fyziologických podmínek asi tři dny. První cévní a buněčné reakce spočívají v zastavení krvácení sražením krve. Hemostáza Cílem reparačních procesů je zástava krvácení. Z poškozených buněk se uvolňují vazoaktivní substance, které vedou k vazokonstrikci a tím zabrání větším ztrátám krve, dokud se agregací trombocytů nevytvoří první cévní uzávěr. Komplexním procesem agregace trombocytů se aktivuje systém srážení krve, aby došlo k trvalému uzavření místa poranění. Dochází k přeměně fibrinogenu na nerozpustný fibrin. Zánětlivá reakce Cílem zánětlivé reakce je eliminovat noxy, vyčistit tkáň a vytvořit předpoklady pro proliferační procesy. Zánětlivá reakce probíhá u každé rány. Silněji probíhá u otevřených ran, které jsou bakteriálně znečištěné, a kde musejí být eliminovány mikroorganizmy a musí být odstraněn buněčný detritus a ostatní cizí tělesa. Zánět je charakterizován symptomy: zarudnutí (rubor), teplota (calor), otok (tumor) a bolest (dolor). V této reakci dochází k vazodilataci tepének (vlivem vazoaktivně působícím histaminem, serotoninem a kininem), ke zvýšené permeabilitě cév a k zesílení exsudace plazmy do
54
RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80–7169– 239–5.
39
intersticia.
Do
rány
migrují
leukocyty,
především
neutrofilní
granulocyty
a makrofágy, které se podílejí na fagocytóze bakterií a také zasahují do procesu čištění.55 Bolest v ráně vzniká následkem obnažení nervových zakončení a přítomností otoku, ale také vlivem produktů zánětu jako např. bradykinin. Následkem silné bolesti může také být funkční omezení (function laesa). Fagocytóza a obrana proti infekcím Asi 2–4 hodiny po vzniku poranění začíná v rámci zánětlivých reakcí migrace leukocytů, které jsou schopny fagocytovat buněčný detritus, cizorodý materiál a choroboplodné zárodky. Na začátku zánětlivé fáze převažují v ráně neutrofilní granulocyty, které do rány secernují mediátory zánětu, tzv. cytokiny, fagocytují bakterie a také uvolňují proteolytické enzymy, které odstraňují poškozené a devitalizované části extracelulární matrix. Postupně v doprovodu granulocytů migrují do oblasti rány asi o 24 hodin později monocyty, které se postupně přeměňují
na
makrofágy,
a
pokračují
ve
fagocytóze,
a
sekrecí
cytokinů
a růstových faktorů zasahují do procesu čištění. Migrace leukocytů se asi po třech dnech zastavuje, kdy je rána čistá a zánětlivá fáze se blíží ke konci. Pokud ale dojde k infekci v ráně, migrace leukocytů se zastaví a zesílí fagocytóza. To ale vede k prodloužení zánětlivé fáze a tím ke zpomalení hojení rány.56
2.4.1.2
Proliferační fáze (tvorba granulační tkáně)
V této fázi dochází k proliferaci buněk s cílem vytvořit nové cévy a vyplnit defekt granulační tkání. Tato fáze začíná asi čtvrtý den po vzniku rány, ale podmínky pro vznik této fáze byly vytvořeny už ve fázi zánětlivě-exsudativní: nepoškozené fibroblasty z okolní tkáně mohou migrovat do vytvořeného trombu a fibrinové sítě. Cytokiny a růstové faktory stimulují a regulují migraci a proliferaci buněk, které jsou zodpovědné za novotvorbu tkáně a cév. Tvorba nových cév a vaskularizace Pro další hojení rány je důležitá novotvorba cév. Bez nových cév, které by zajišťovaly dostatečné zásobení oblasti rány krví, živinami a kyslíkem, by nemohl proces hojení pokračovat. Dobře prokrvená rána je bohatá na cévy a permeabilita nově vytvořených kapilár je vyšší než permeabilita ostatních kapilár. To umožňuje zvýšenou látkovou výměnu v ráně. Rána se
55
Kompendium ran a jejich ošetřování. 1. vyd. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, 1999. 123 s. ISBN 3– 929870–18–5. 56 POSPÍŠILOVÁ, A. – ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2001. 72 s. ISBN 80– 7013– 348–1.
40
musí chránit před traumatizací, protože nové kapiláry jsou méně odolné proti mechanickému zatížení.57 Granulační tkáň Granulační tkáň je označována jako přechodná, primitivní tkáňová jednotka, která ránu definitivně uzavře a slouží jako „lůžko“ pro následnou epitelizaci. Postupně se pak přeměňuje v jizevnatou tkáň. Označení granulace vzniklo z toho, že se při tvorbě tkáně na povrchu objevují světle červená, skelně transparentní jadérka (granula). Při postupu granulace se jadérka zvětšují a přibývá jich. Nakonec vzniká lososově červený, vlhký, lesklý povrch, což svědčí o správném průběhu hojení. Pokud by byla granulační tkáň světlá a houbovitá nebo zbarvená do modra, ukazuje to na narušení a stagnaci procesu hojení.58 Tvorba granulační tkáně je způsobena fibroblasty. Ty se do krve nedostávají krevním oběhem, ale pocházejí hlavně z poraněného místa. Jsou přitahovány chemotakticky. Do rány migrují, pokud se v ní vyskytují aminokyseliny (jsou výživným substrátem fibroblastů) z rozpuštěných krevních sraženin a je–li odstraněna nekróza. Pokud v ráně hematomy, nekrotická tkáň, cizí tělesa a bakterie přetrvávají, tak tvorba nových cév a migrace fibroblastů se oddaluje.59
2.4.1.3
Fáze reepitelizační
Tato fáze začíná již 24 hodin po poranění, u hlubokých ran z okrajů rány, u povrchových ran také z intaktních adnexálních struktur. Migrace epitelových buněk z okrajů rány neprobíhá rovnoměrně a spontánně, ale nárazovitě v závislosti na stavu granulace rány. Buňky epitelu nemají schopnost proliferace dolů do defektu, proto je jejich migrace závislá na vyplnění tkáňového defektu granulační tkání. K migraci potřebují hladkou a vlhkou plochu. Důležitým zdrojem jsou také alespoň částečně zachovalá kožní adnexa: vlasové folikuly a mazové a potní žlázy. Jsou to ostrůvky, ze kterých se epitelizace šíří všemi směry. Pokud v ráně nezůstaly zbytky těchto kožních adnex, probíhá epitelizace pouze z okrajů rány a k vytvoření kožních adnex již nedojde. Epitelizace buněk z okrajů rány začíná již v okamžiku porušení kontinuity epidermis. Roztržené buňky epitelu se k sobě přibližují amébovitým pohybem a zkoušejí uzavřít
57
POSPÍŠILOVÁ, A. – ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2001. 72 s. ISBN 80– 7013–348–1. 58 Tamtéž, č. 57. 59 Kompendium ran a jejich ošetřování. 1. vyd. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, 1999. 123 s. ISBN 3– 929870–18–5.
41
vzniklou mezeru. Takto se uzavřou pouze povrchové rány štěrbinovitého tvaru. U ostatních poranění kůže je migrace buněk epitelu z okrajů ran závislá na vyplnění tkáňového defektu granulační tkání, jak již bylo vysvětleno výše. Výsledkem reepitelizace migrací buněk z okrajů a ze zachovalých kožních adnex není plnohodnotná kožní náhrada, ale tenká, na cévy chudá náhradní tkáň, která postrádá části epidermis, jako jsou žlázy a pigmentové buňky. Plnohodnotný kryt rány vzniká pouze u povrchových erozí.60 Celá fáze trvá asi sedm až deset dní.
2.4.1.4
Fáze reparační – remodelování
Jedná se o přechod ke konečným fázím hojení. Po desátém dnu od poranění začíná vyzrávání kolagenních vláken. Dochází k přeměně provizorní matrix v definitivní jizevnatou tkáň, tj. kolagen III se mění v kolagen I, s redukcí počtu buněk a úbytkem vaskularizace. Pomocí myofibroblastů se rána kontrahuje a redukuje se její povrch až na 45 %. Rána se kontrahuje, granulační tkáň se postupně stává chudší na vodu a cévy, zpevňuje se a přeměňuje v jizevnatou tkáň.61 Tento proces trvá několik měsíců až let.
2.4.1.5
Fáze zrání buněk
„Poslední fází je zrání buněk, tj. stavba kůže s jejími rozličnými vrstvami. Během této buněčné diferenciace stoupá aktivita enzymů oxidačního metabolismu a přibývá glykogenu, RNA a DNA. Začíná keratinizace, dochází k zakotvení buněk desmozomy a rána se uzavře.“62
2.4.2 Faktory ovlivňující hojení ran Hojení rány může být nepříznivě ovlivněno lokálními faktory a celkovým stavem pacienta. Faktory negativně ovlivňující hojení ran můžeme rozdělit na faktory systémové, místní, psychologické a na faktory týkající se kvality léčby a ošetřování ran.
60
RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80–7169–239–5. Tamtéž, č. 60. 62 Tamtéž, s. 144–145. 61
42
2.4.2.1
Systémové faktory
Tyto faktory vycházejí z celkového stavu organismu, základní příčiny rány, přidružených chorob a jejich léčby. Základní příčina – příčina vzniku rány se významně podílí na hojení rány. Chronické rány, u kterých lze příčinu odstranit, mají dobrou tendenci ke zhojení. Naopak rány, kde příčina je léčbou neodstranitelná a neovlivnitelná, v hojivém procesu stagnují nebo se zhoršují. Věk pacienta – s přibývajícím věkem dochází k redukci všech fyziologických pochodů a buněčné reprodukce. Přidružená onemocnění – mnoho nemocných s různými ranami trpí současně dalšími chorobami. Nejčastějšími onemocněními jsou ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, hypertenze, artróza kloubů a další. Stav výživy – také stav výživy ovlivňuje proces hojení. Nedostatečný přísun jednotlivých složek především bílkovin, vitaminů, minerálů a stopových prvků negativně ovlivňuje hojení rány. Anémie – nedostatek červených krvinek je příčinou tkáňové hypoxie. Ta může být sama o sobě příčinou vzniku ulcerace. Imunita – snížená obranyschopnost jedince se negativně podílí na všech pochodech organizmu. Nádorová onemocnění – mají vliv na imunitní stav organismu a tím i na hojení rány. Hojení ovlivňuje nejen základní onemocnění, ale také protinádorová léčba. Léky – např. imunosupresiva, cytostatika, glukokortikoidy mají negativní vliv na hojení ran. Spánek – také nedostatek spánku a odpočinku negativně ovlivňuje hojení rány.
Návyky – mezi nežádoucí v léčbě rány patří abúsus alkoholu, drog, kouření.63
2.4.2.2
Místní faktory
Hloubka rány – hluboká rána bude potřebovat k vytvoření granulační tkáně více času než rána povrchová. U hluboké rány mohou být zasaženy také tkáně podkožní – svaly, šlachy, kosti. Velikost rány – větší rána většinou vyžaduje delší dobu hojení. 63
POSPÍŠILOVÁ, A. – ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2001. 72 s. ISBN 80– 7013–348–1.
43
Spodina rány – fázové hojení rány je zpomaleno přítomností nekrózy, krevní sraženiny, fibrinových náletů a povlaků. Mikrobiální infekce – především Gram negativní mikroby inhibují hojivý proces, dráždí nervová zakončení a jsou příčinou bolesti v ráně. Lokalizace rány – rána v místě se sníženou nutricí, rány nad kostními prominencemi nebo nad klouby, také rány, kde je malé množství podkožního tuku, se hůře hojí. Teplota rány – nejlépe se rána hojí při normální tělesné teplotě. Při vysoké teplotě dochází k poškození tkání. Stejně tak se hojení zpomalí, pokud je teplota snížena o 20C (např. studenými obklady).64
2.4.2.3
Psychologické faktory
Z těchto negativních faktorů sem patří úzkost, deprese, motivace nemocného, strach z recidivy, sociální izolace, narušená kvalita života a stresová situace.
2.4.2.4
Kvalita ošetřování
Kvalita ošetřování je ovlivněna znalostmi ošetřujícího o hojení ran, zejména o jejich fázovém hojení, dále na znalostech účinků prostředků, které se k místní léčbě používají. Předpokladem kvalitního ošetření rány je identifikace příčiny onemocnění a správné zhodnocení objektivního nálezu rány. Dále může být ovlivněno hojení rány, jakým způsobem je péče o ránu prováděna (ambulantní, nemocniční, profesionální nebo laická), dostupností krycích prostředků, jejich cena apod.
64
POSPÍŠILOVÁ, A. Faktory ovlivňující hojení ran. Léčba rány. Edice CARE. Příloha Florence, 2006, roč. 2, č. 5, s. 11–15. ISBN 80–7262–413–X.
44
Obrázek č. 7 Celkové a místní vlivy na proces hojení ran65
2.4.3 Volba vhodného materiálu Nezávisle na druhu rány a rozsahu ztráty tkáně probíhá hojení ve fázích, které se časově překrývají a které od sebe nelze rozdělit. Jednotlivé fáze jsou níže popsány. Správně zvolený obvaz podle jednotlivé fáze hojení urychluje proces hojení: Ve fázi čištění obvazy podporují čistící procesy v ráně, odstraňují nadbytečný sekret a choroboplodné zárodky z rány. V granulační fázi vlhké obvazy podporují buněčnou proliferaci a novotvorbu granulační tkáně. V epitelizační fázi zlepšují vlhké obvazy buněčné dělení a migraci buněk epitelu.
2.4.3.1
Ošetřování ran ve fázi čištění
Cílem fáze je vyčištění spodiny rány. Pokud to jde, je metodou volby chirurgický debriment. Při něm by se měla odstranit veškerá nekrotická, odumřelá a špatně prokrvená tkáň a fibrinové povlaky. Spodinu rány tím oživíme a proces hojení může snadněji začít. Pokud nemůžeme chirurgický debriment použít (zdravotní stav pacienta), můžeme využít
65
Zdroj: Kompendium ran a jejich ošetřování. 1. vyd. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, 1999. 123 s. ISBN 3– 929870–18–5.
45
mokrou a vlhkou terapii. V té používáme celou řadu hydroaktivních krytí s různými mechanismy účinky.66 V této fázi se dostaví jako první problém profylaxe infekce.
2.4.3.2
Ošetřování ran ve fázi granulace
Pokud je rána vyčištěna, dochází k tvorbě granulační tkáně. „Stav granulační tkáně je důležitým indikátorem kvality reparačního procesu. Granulační tkáň přitom může být označena jako „přechodná orgánová jednotka“, která nanejvýš citlivě reaguje na exogenní vlivy a rušivé faktory. Proto by měla být ošetřována co nejšetrněji.“67 Ránu je důležité k podpoře růstu udržovat ve vlhkém prostředí pomocí vhodných hydroaktivních krytí na rány, aby nedošlo k vysušení rány a tím k odumírání buněk. Hydroaktivní krytí odsává nadbytečný sekret, zabraňuje vysychání rány a v případě potřeby vlhkost také dodává. Granulační tkáň musíme také chránit před traumatizací při výměně obvazu. Tkáň je náchylná na slepení s obvazem v důsledku přítomnosti sekretu bohatého na bílkoviny a vysokého počtu velmi jemných vlásečnic. Proto používáme atraumatické krytí, to znamená, že se nesmí lepit na ránu.
2.4.3.3
Ošetřování ran ve fázi epitelizace
Úkolem obvazů v této fázi je také udržování vlhkého prostředí v ráně. U vředů s dobrou hojivou tendencí se objevuje nově vytvořený epitel na okrajích rány nebo vychází z ostrůvků na spodině rány. Obvaz musí i nadále udržovat ránu přiměřeně vlhkou. Pokud se v ráně hromadí nadbytečný sekret, buňky epitelu se nepřichytí. Pokud je rána příliš suchá, vytvoří se krusta, která může negativně ovlivnit reepitelizaci, protože epiteliální buňky se musí dostat pod krustu a to vyžaduje čas a energii. Proto i v této fázi se používají hydroaktivní, atraumatická krytí na rány, která chrání plochu rány před vysycháním a epiteliální buňky před poškozením při výměně obvazu.
66
Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosu. 3. vyd. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, 2002. 63 s. ISBN 3–929870–25–8. 67 Tamtéž, č. 66.
46
Všechny chronické rány se vyznačují špatnou tendencí ke spontánní epitelizaci. Pokud je spodina rány čistá se zdravou granulační tkání bez povlaků a výrazné sekrece, může se také použít plasticko-chirurgický výkon s možností uzavření rány transplantací kožního štěpu.68
2.4.4 Úlohy obvazů Dokud ránu zcela nevyléčíme, obvaz nahrazuje dočasně funkce poškozené kůže. Obvaz ránu především chrání. Může také aktivně ovlivňovat průběh hojení rány tím, že ji čistí, vytváří vhodné prostředí a udržuje ránu v klidu. Ideální krycí materiál by měl omezovat ztrátu tělní tekutiny, umožnit odstranění nadměrné exsudace, odstranit toxické produkty vznikající v ráně, umožnit výměnu plynů, udržovat ideální teplotu pro hojení kolem 370C a chránit ránu před infekcí. Obvaz musí být netoxický, při výměně obvazu nesmí dojít k poškození tkáně a musí být dobrá snášenlivost mezi obvazem a ránou, nesmí dojít k poškození tkáně při výměně obvazu. Velmi důležité je také ekonomické hledisko – příznivý poměr mezi cenou obvazu a jeho efektem.69 Obvaz poskytuje: ochranu před mechanickými vlivy (tlak, náraz, tření), před znečištěním a iritací chemickými látkami, ochranu před sekundární infekcí, ochranu před vysycháním a před ztrátou tělních tekutin ochranu před ztrátami tepla.70 Výměna obvazů Pro správný proces hojení rány je důležitá nejenom šetrná výměna obvazu, ale i správná doba. Teprve za 6–8 hodin po převazu rány jsou vytvořeny vhodné podmínky k hojení. Frekvence výměny obvazů závisí na stavu rány a na vlastnostech použitého materiálu ke krytí rány. Každá výměna obvazu znamená narušení klidu v ráně, proto bychom měli předcházet zbytečným výměnám. Obvaz je nutné zkontrolovat v těchto případech: pacient si stěžuje na bolest, objevila se horečka,
68
Kompendium ran a jejich ošetřování. 1. vyd. Veverská Bítýška: Hartmann=Rico, 1999. 123 s. ISBN 3– 929870–18–5. 69 BUREŠ, I. Moderní obvazové materiály a jejich využití. Sestra, 1998, roč. 8, č. 1, Tematický sešit 21, s. 2. ISSN 1210–0404. 70 Tamtéž, s. 2 – 6.
47
obvaz je promočen a znečištěn, popř. je-li vyčerpána absorpční kapacita krytí na rány, uvolnila se fixace obvazu.71 Dokumentace výměn obvazů a ošetřování rány Dokumentace o stavu rány je důležitá z důvodů: bezpečného posouzení pokroků, stagnace a nepříznivých obratů v ošetřování. Proto v případě potřeby může být léčba změněna. Dokumentace zajišťuje předávání informací mezi lékařem a ošetřovatelským personálem. Tak zajistíme, aby nebyla výměna pokaždé jiná jen proto, že ránu ošetřoval pokaždé někdo jiný.72 Praxe ukazuje, že se také osvědčilo používání fotodokumentace. Fotodokumentace se osvědčila právě při dokumentování stavu nemocného, při přijetí pacienta (stav dekubitu), při jeho překladu na jiné oddělení (stav hojení ran, dekubitů), při propuštění pacienta, ale i během hospitalizace (jako doklad hojení ran a defektů).
2.4.5 Oplachové roztoky v ošetřování ran K vyčištění a výplachům rány se dnes používá mnoho různých roztoků. Roztoky mají za úkol napomoci čištění rány, vyplavení zbytků nekrotické tkáně, vyplavení krevních sraženin a hnisu, vyplavení mikroorganismů, potlačit infekci v ráně a podpořit hojení. Nejdůležitější je zvolit si nejvhodnější a nejúčinnější oplachový roztok, který bude mít minimální cytotoxické účinky na granulační tkáň. Roztoky nesmí alergizovat, nesmí vyvolávat bakteriální rezistenci a musí se minimálně resorbovat. Důležitá je také teplota roztoku. Čím chladnější roztok použijeme, tím více dojde k inhibici hojivých procesů v ráně. Optimální teplota oplachového roztoku je okolo 37oC.
Mezi nevhodné roztoky k oplachům ran řadíme: Roztoky obsahující Chlór (chloramin) – mají malý efekt na vyčištění rány, a naopak způsobují traumatizaci rány. Způsobují podráždění v okolí defektu i defektu samého (bolest, zčervenání). Prodlužují zánětlivou fázi hojení. Jsou cytotoxické vůči fibroblastům a zpomalují epitelizaci. Chloramin způsobuje také výrazné změny mikrocirkulace. Antiseptická účinnost je inaktivována v okamžiku kontaktu s organickým materiálem (hnis). Vytváří silně alkalické prostředí pH až 12.
71
Kompendium ran a jejich ošetřování. 1. vyd. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, 1999. 123 s. ISBN 3– 929870–18–5. 72 Tamtéž, č. 71.
48
Peroxid vodíku 3% – usmrcuje anaerobní bakterie působením oxidačních účinků, ty však ztrácí při styku s organickým materiálem (hnis, krev) svou účinnost. Odstraňuje nekrotický povlak a zároveň poškozuje granulaci, je cytotoxický vůči fibroblastům již v koncentraci od 0,003%. Rivanol – má jen mírný bakteriostatický účinek, není prokázána jeho účinnost v hojení ran. Genciánová violeť – při použití na otevřené rány byly prokázány karcinogenní účinky.73
Roztoky, které nejsou zcela optimální, ale lze je použít Povidone jód – jedná se o širokospektrální antiseptikum. Vodný roztok, používaný k ošetřování ran, obsahuje 10% povidone–jodu. Má dobrý baktericidní a fungicidní účinek. Je potvrzena dobrá účinnost na Methicillin rezistentní staphylococcus aureus, který velmi často způsobuje kožní infekce a infekce v ráně. Je tady ale možnost vzniku alergie a je poměrně toxický. Obvaz impregnovaný 10% povidon jódem (Inadine – neadherentní antiseptický obvaz) má oproti roztoku méně nežádoucích účinků. Fyziologický roztok (NaCl 0,9 %) – jedná se o bezpečný roztok k oplachu a ošetření ran. Je často doporučován výrobci terapeutických obvazů v kombibaci s jejich výrobky. Má pouze mechanický účinek, není cytotoxický, nealergizuje. Chybí mu K+, Ca2+, které podporují buněčné dělení. Hypermangan – roztok má mírný baktericidní účinek, je minimálně cytotoxický a málo alergizující. Antiseptika – patří mezi nejčastěji používané roztoky. Jedná se o netoxický dezinfekční přípravek, který má schopnost usmrtit bakterie a tím předejít jejich pomnožení. Pokud jsou použity pouze k setření povrchu rány a jejího okolí, mají minimální efekt. Antiseptika musí být v kontaktu s povrchem rány minimálně 20 minut, aby dokázala bakterie zničit. Výzkum na experimentálních ranách potvrdil toxický efekt celé řady dezinfekčních přípravků používaných v ošetřování ran.74
73
KADLECOVÁ, P. Používání oplachových roztoků v ošetřování ran. Sestra, 2000, roč. 10, č. 4, s. 13. ISSN 1210–0404 74 Tamtéž, č. 73.
49
Optimální roztoky Ringerův roztok (R1/1) – roztok obsahuje především sodík, draslík a vápník, které podporují proliferaci buněk. Není cytotoxický, nealergizuje. Vhodné používat o teplotě 36–37o C. Pitná voda 36–37o C – nejlepší je sprchování a to minimálně 10 minut. Má čistící efekt.
2.5
Moderní obvazové materiály
V dnešní době je na trhu mnoho moderních materiálů používaných k hojení ran. Je mnoho firem, které se zabývají výrobou moderních obvazů. A záleží jen na nás, které si vybereme, vyzkoušíme a s kterými budeme spokojeni. Důležitá je vlastní zkušenost s materiály. Pokud nám materiál nesplní efekt, jaký jsme očekávali, příště ho určitě už nepoužijeme.
2.5.1 Skupiny obvazů Neadherentní kontaktní obvazy Jedná se o obvazy, které nahrazují mastný tyl. Po určitou dobu brání v přilnutí obvazu k ráně. Jsou vyrobeny z bavlněných, viskózních vláken nebo z nylonového materiálu. Některé jsou impregnovány mastí. Jiné jsou ošetřeny tak, že nepřilnou a přitom nejsou mastné – např. Silicon N-A. Obvazy umožňují volnou pasáž exsudátu a zpětnou propustnost pro lokálně aplikovaná léčiva. Chrání granulační tkáň a dovolují oplach rány. Nevytvářejí bakteriální bariéru a neabsorbují, proto vyžadují sekundární krytí. Na ráně by neměly zůstat déle jak 24 hodin, potom se většinou přilepí.75 Do této skupiny patří např. Silicon N-A (Johnson & Johnson), Atrauman (Hartmann), Tegapor (3M). Antiseptické obvazy Obvazy jsou podobné neadherentím obvazům. Jsou vyrobeny také z netkaného porézního materiálu, který je ale napuštěn antimikrobiální látkou. Obvazy mají široké použití pro různé typy ran a pro různé fáze hojení. Používají se v profylaxi a léčbě lokální infekce. Vyžadují také sekundární krytí. Chrání granulační tkáň, umožňují 75
BUREŠ, I. Moderní obvazové materiály a jejich využití. Sestra, 1998, roč. 8, č. 1, s. 2. ISSN 1210–0404.
50
volnou pasáž exsudátu. Při delším intervalu výměny obvazu mohou adherovat k ráně. U některých pacientů mohou vyvolat alergickou reakci na danou antimikrobiální látku.76 Do skupiny patří hlavně Inadine (Johnson & Johnson), který obsahuje povidon jód. Výhodou obvazu je, že změna barvy obvazu je indikací k jeho výměně. Zbělení znamená vyčerpání léčebné látky. Dále sem řadíme např. Bactigras (Smith & Nephew), kde je účinnou látkou Chlorhexidin acetát. Obvazy s aktivním uhlím Jedná se o materiály z tkaniny, která obsahuje aktivní uhlí, na které se absorbují mikroby.
Používají
se
hlavně
u
silně
exsudujících,
infikovaných
a zapáchajících ran. Ránu čistí a potlačují zápach. Výrobci udávají, že obvaz nepřilne k ráně, ale z vlastních zkušeností vím, že při použití na sušší ránu je tendence k přilnutí. Zástupcem této skupiny obvazů je Actisorb Plus (Johnson & Johnson), Vliwaktiv (Raucher). Actisorb Plus obsahuje také stříbro, které svým baktericidním účinkem ničí bakterie absorbované na aktivním uhlí. Nemá savou vrstvu, je propustný pro exsudát, proto vyžaduje sekundární krytí. Na ráně může zůstat déle (i několik dní), mění se pouze sekundární krytí. Indikací k výměně je vyčerpání absorbčních schopností vrstvy uhlí, která se projeví objevením zápachu. Vliwaktiv je složen z vrstvy aktivního uhlí a savé vrstvy, proto nepotřebuje sekundární krytí. K výměně dochází většinou při vyčerpání absorbčních schopností obvazu. Hydrokoloidy Na našem trhu jsou z moderních materiálů nejstarší. Obvaz je tvořen ze dvou vrstev. Z absorbční vrstvy, která je složena z mikrogranulární suspenze přirozených a syntetických polymerů, želatiny, pektinu a karboxymetylcelulózy. Dále pak z nosné vrstvy, která je semipermeabilní. Propouští plyny a vodu, ale ne sekret z rány a baktérie. Sekret je absorbován v koloidní vrstvě za současného utváření gelu, který udržuje vlhké hojení. S délkou přiložení obvazu se snižuje permeabilita, dochází k poklesu parciálního tlaku kyslíku a stoupá parciální tlak oxidu uhličitého, klesá pH v ráně. Proto je po sundání obvazu cítit charakteristický kyselý zápach. V ráně se mění 76
BUREŠ, I. Management léčby rány pomocí moderních terapeutických obvazů. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2003, roč. 13, č. 4, s. 12 – 14. ISSN 1210–0404.
51
koloid v gel, který barvou a konzistencí připomíná hnis. Proto teprve po opláchnutí rány jsme schopni ránu adekvátně zhodnotit.77 Tyto materiály jsou používány na rány s dostatečnou sekrecí, rána nesmí být znatelně infikována. Doba výměny je dána intenzitou sekrece. Indikací k výměně je naboptnání obvazu, který vypadá jako puchýř. S koloidními obvazy se dobře pracuje, dobře se tvarují, některé mají fixační okraje. Koloidní obvazy se vyrábějí v různých velikostech a tvarech. Koloid by měl přesahovat ránu asi o 2 centimetry. Do skupiny patří např. Granuflex (ConvaTec), Comfeel (Coloplast), Hydrocoll (Hartmann). Hydrogely Jedná se o obvazy z hydrofilních polymerů, které obsahují velké množství vody. U některých je udáván obsah až 96 % vody. Proti pronikání mikroorganismů, nečistoty a vody zvenčí slouží semipermeabilní krycí vrstva z polyuretanové folie. Jedná se o gel, proto je obvaz po přiložení plně funkční. Má dobré absorbční vlastnosti, nasává tkáňový sekret s mikroorganismy.78 Obvaz se dobře tvaruje podle rány, může se stříhat. Neadheruje k ráně. Indikací k výměně je vznik puchýře nebo uvolnění obvazu. K uvolnění obvazu dochází postupně, jak se vyčerpávají jeho absorbční schopnosti. Doba výměny je různá a závisí na intenzitě sekrece rány. Proto nemá smysl dávat gelový obvaz na silně secernující rány. Indikací jsou rány s malou až střední sekrecí. Gel zvládne i lehce povleklou ránu, nesmí se použít na rány s manifestní infekcí. Může se použít v granulační i epitelizační fázi. Základní gely používané u nás jsou Aqua-gel, Hydrosorb a Hydrosorb plus (Hartmann). Pro hlubší defekty se používají gely v tubách. Stěny defektu se kryjí asi půlcentimetrovou vrstvou gelu. Jsou to např. Granugel (Convatec), Flaminal a Flamigel (Dahlhausen), Nu-Gel (Johnson & Johnson). Nu-Gel je kombinovaný s alginátem, má dobré účinky i u ran se žlutou nekrózou. Ránu čistí a podporuje granulaci. Indikací k výměně je reakce rány na gel. Zpočátku je nutná častá vizuální kontrola.
77
POSPÍŠILOVÁ, A. – ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2001. 72 s. ISBN 80– 7013–348–1. 78 KADLECOVÁ, P. Základní principy ošetření ran, aneb který obvaz zvolím a proč? Sestra, 2000, roč. 10, č. 1, Tematický sešit 42, s. 10. ISSN 1210–0404.
52
Hydropolymery, polyuretany Většina těchto obvazu je tvořena několika vrstvami. Kontaktní vrstva chrání ránu a umožňuje absorbci sekretu do eventuálně další polyuretanové vrstvy, která naboptnává, ale nemění svou formu. Zevní vrstva je semipermeabilní a umožňuje jednostranný průchod pro plyny a částečně i vodní páry.79 Na rozdíl od gelů a koloidů udržují tyto obvazy do vyčerpání svých absorbčních kapacit ránu čistou a bez zápachu. Aplikují se na rány bez známek infekce. Indikací k výměně je opět vyčerpání absorbční kapacity, na ráně můžou podle velikosti sekrece vydržet i několik dní. Mezi zástupce této skupiny patří Tielle (Johnson & Johnson), Allevyn (Smith & Nephew). Algináty Tyto obvazy jsou vyrobeny jako polymer z hnědých mořských řas, které obsahují kalcium alginátu. „Při absorbci exudátu z rány dochází k výměně sodíkových iontů obsažených v exudátu za vápníkové ionty z alginátu. Přitom se vlákna alginátu mění v neadherentní gel, který v tomto okamžiku účinkuje jako vlhký obvaz. Sekret z rány je při tvorbě gelu vstřebáván do jeho struktury.“80 Algináty ránu čistí, podporují granulaci, absorbují zápach, podporují hemostázu. Algináty se aplikují na silně secernující rány, mají silnou absorbční schopnost. Současně se sekretem nasávají algináty zbytky odumřelých buněk, hnis, bakterie, což poukazuje na jejich současný čistící efekt. Výměna obvazu je zpočátku při velké sekreci častá, postupně v ráně může zůstat 2 až 4 dny. Zbylá vlákna a gel se z rány odstraní mechanickým očištěním a vypláchnutím rány. Alginátové obvazy vyžadují sekundární krytí. Z alginátů jsou to např. Kaltostat (Convatec), Sorbalgon (Hartmann). Filmové obvazy Jedná se o tenké krytí, které je vyrobeno z polyuretanového filmu a je adherentní v celé své ploše. Po přiložení adheruje ke kůži, ale ne k ráně. Je polopropustný pro vodní páry a kyslík. Působí jako bakteriální bariéra a brání eventuální kontaminaci
79
BUREŠ, I. Management léčby rány pomocí moderních terapeutických obvazů. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2003, roč. 13, č. 4, s. 12 – 14. ISSN 1210–0404. 80 BUREŠ, I. Moderní obvazové materiály a jejich využití. Sestra, 1998, roč. 8, č. 1, Tematický sešit 21, s. 2–6. ISSN 1210–0404.
53
rány.81 Je ideálním sekundárním krytím, protože je transparentní a můžeme ránu vizuálně kontrolovat. Samostatně nesmí přijít na infekční ránu. Nemá absorbční vlastnosti, proto se nepoužívají na secernující rány. Mezi filmová krytí patří např. Bioclusive (Johnson & Johnson), Tegaderm (3M), Opsite (Smith & Nephew). Různé Do této skupiny můžeme zařadit výrobek firmy Hartmann TenderWett. Používá se od fáze odstranění nekróz, přes čištění rány, granulaci až k epitelizaci. Jedná se o polštářek, který se namáčí v doporučeném množství Ringerova roztoku podle velikosti obvazu. Polštářek obvazu je nutné měnit maximálně po 12 nebo 24 hodinách podle výrobku. Jedná se o finančně náročnější techniku. Dalším výrobkem je například bioaktivní krycí materiál Chitoskin firmy Acare. Jedná se o krycí materiál na bázi přírodního polysacharidu, který je extrahován ze skeletu korýšů. Je indikován na rány se silnou exsudací a rány kriticky kolonizované. Podporuje také granulaci a epitelizaci. Vkládá se přímo do rány. Musí se sekundárně krýt.82 Silvercel od firmy Johnson & Johnson je výrobek, který je složen z hydroalginátových vláken v kombinaci se stříbrem. Jedná se o kombinaci vlastností vysoce absorbční schopnosti hydroalginátu a silné antibakteriální účinky stříbra. Hydroalginát zajišťuje ideální vlhké prostředí v ráně a minimalizuje riziko macerace. Stříbro má prokázané antimikrobiální účinky, mírnou pravděpodobnost vypěstování rezistence a k nástupu účinku dochází již během 15 minut. Má široké spektrum účinku – aerobní, anaerobní bakterie, plísně a houby. Frekvence výměny záleží na stavu rány a síle exsudátu (2–3 dny). Silvercel se kryje savým materiálem.
K tomu, abychom mohli úspěšně vést léčbu moderními prostředky, musíme znát jednotlivé skupiny obvazů. Musíme vědět, co konkrétního po daném obvazu chceme. Také je důležitý odhad rány, jak se rána zachová při použitém materiálu. Je třeba umět zhodnotit charakter rány, hloubku, přítomnost nekróz, povlaků a infekce, velikost sekrece, přítomnost zápachu. Při lokální terapii rány nesmíme nikdy zapomenout na celkový stav pacienta.
81
BUREŠ, I. Moderní obvazové materiály a jejich využití. Sestra, 1998, roč. 8, č. 1, Tematický sešit 21, s. 2–6. ISSN 1210–0404. 82 ŠÍPKOVÁ, V. Použití krytí Chitoskin při léčbě dekubitu. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2006, roč. 10, č. 10, s. 15. ISSN 1210–0404.
54
Moderní obvazová technika je obrovským přínosem pro pacienta svými výsledky, pro personál – mimo lepší výsledky – i jednoduchostí aplikace.
2.5.2 Přehled stádií rány a vhodná indikace obvazového materiálu Nekrotická rána (žlutá, hnědá, černá) Cílem je: odstranit nekrózu, vyčistit spodinu rány. Obrázek č. 8 Nekróza černá83
Obrázek č. 9 Nekróza žlutá84
– povrchová – exsudující – hydrogely s alginátem, enzymy – suchá – hydrogely s alginátem, krýt filmovým obvazem, mokrá terapie – hluboká – exsudující – obvaz s aktivním uhlím popř. a stříbrem – zapáchající – obvaz s aktivním uhlím popř. a stříbrem, hydrogelem
Infikovaná rána (otok, zčervenání, bolest, silný exsudát) Cílem je: odstranit infekci, prevence kontaminace.
83 84
Archiv autorky Archiv autorky
55
Obrázek č. 10 Infikovaná rána85
– bakteriologický stěr – pokud je stěr pozitivní systémová antibiotika, antiseptický obvaz nebo obvaz s aktivním uhlím a stříbrem -
zapáchající – obvaz s aktivním uhlím
Povleklá rána (oddělující se nekrotická, žlutá tkáň) Cílem je: odstranit povlak, vyčistit spodinu rány, podpořit granulaci. Obrázek č. 11 Povleklá rána86
– povrchová – silně exsudující – obvaz s aktivním uhlím popř. a stříbrem – slabě exsudující – hydrogel s alginátem – hluboká – silně exsudující – obvaz s aktivním uhlím popř. a stříbrem – slabě exsudující – hydrogel s alginátem 85 86
Archiv autorky Archiv autorky
56
Granulující (sytě červená rána, vyplněná granulací, snadno krvácející) Cílem je: podpořit granulaci, prevence hypergranulace, zajištění vlhkého prostředí. Obrázek č. 12 Granulující rána87
– povrchová – silně exsudující – neadherentní obvaz – slabě exsudující – hydrogel s alginátem, hydropolymer, neadherentní obvaz, pěnový polyuretanový obvaz – hluboká – silně exsudující – hydrogel s alginátem, alginát – slabě exsudující – hydropolymer, pěnový polyuretanový obvaz, hydrogel s alginátem
Epitelizující rána (růžová, snadno zranitelná tkáň) Cílem je: podpořit epitelizaci, zajištění vlhkého prostředí.
87
Archiv autorky
57
Obrázek č. 13 Epitelizující rána88
– suchá – filmový obvaz – mírně secernující – neadherentní obvaz, hydropolymer, pěnový polyuretanový obvaz
88
Archiv autorky.
58
3
Empirická část 3.1
Cíle a hypotézy výzkumu
Empirická část diplomové práce je zaměřena na zmapování problematiky prevence a léčby dekubitů. V diplomové práci usilujeme o rozšíření nejen teoretického pohledu na prevenci a léčbu dekubitů, ale rovněž se snažíme o jeho empirické potvrzení. Úmyslem je především více proniknout do této problematiky a přispět k lepší orientaci a pochopení zdravotnickému personálu. Cílem výzkumu je zmapovat interní a chirurgická pracoviště ve třech fakultních nemocnicích v Praze. Prostřednictvím originálního dotazníku jsme se zaměřili především na používání moderních prostředků k prevenci a léčbě dekubitů.
3.1.1 Cíle empirického výzkumu Cíl A. Vytipovat jednotlivá oddělení, která budou do zkoumaného vzorku zařazena (interní a chirurgická standardní oddělení)
Cíl B. Zjistit a porovnat jaké prostředky se používají k prevenci a léčbě dekubitů na vybraných pracovištích
Cíl C. Zjistit, zda sestry, které na jednotlivých odděleních pracují, znají metody tzv. „vlhkého hojení“. Pokud ano, zda je umí vhodně použít a zda je používají.
3.1.2 Hypotézy Hypotéza č. 1 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení mají stejné znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů. HA: Sestry z interních a chirurgických oddělení mají různé znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů.
59
Hypotéza č. 2 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení používají stejnou stupnici hodnocení rizika vzniku dekubitů. HA: Sestry z interních a chirurgických oddělení používají různé stupnice hodnocení rizika vzniku dekubitů.
Hypotéza č. 3 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran ve stejné míře. HA: Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran v různé míře.
Hypotéza č. 4 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení znají, umí a používají metodu „vlhkého hojení“ ve stejné míře. HA: Sestry z interních a chirurgických oddělení znají, umí a používají metodu „vlhkého hojení“ v různé míře.
3.2
Metoda výzkumu
3.2.1 Dotazník K zjištění sledovaných informací byla zvolena hlavní metodou dotazníkové šetření. Vytvořili jsme pro zdravotní sestry chirurgických a interních standardních oddělení originální dotazník (viz příloha č. 2), který byl sestaven na základě stanovených cílů a hypotéz. Při vytvoření dotazníku jsme vycházeli z teoretické části diplomové práce. Dotazník byl schválen a doporučen k výzkumu vedoucí mé práce Mgr. Ditou Svobodovou. V úvodu dotazníku byly zdravotní sestry seznámeny s cílem výzkumného šetření, s jeho důvodem a účelem. Současně jim byl vysvětlen způsob vyplňování dotazníku, a byla zdůrazněna anonymita a dobrovolnost podílet se na výzkumu. Vlastní dotazník obsahuje 23 otázek: je rozdělen na část zjištění identifikačních údajů (tzn. dosažené vzdělání, nemocnice a oddělení, na kterém sestra pracuje, kolik pacientů má na starost) a část vztahující se k vymezeným cílům a hypotézám.
60
Ke stanovené H0 č. 1 (Sestry z interních a chirurgických oddělení mají stejné znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů) se vztahují otázky č. 4, č. 5, č. 6, č. 8, č. 9, č. 23. Ke stanovené H0 č. 2 (Sestry z interních a chirurgických oddělení používají stejnou stupnici hodnocení rizika vzniku dekubitů) se vztahuje otázka č. 7. Ke stanovené H0 č. 3 (Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran ve stejné míře) se vztahují otázky č. 12, č. 13 a k H0 č. 4 (Sestry z interních a chirurgických oddělení znají, umí a používají metodu „vlhkého hojení“ ve stejné míře) se vztahují otázky č. 14, č. 15, č. 16, č. 17, č. 18, č. 19, č. 20, č. 21, č. 22. Většina otázek byla charakteru polouzavřeného (jedná se o kombinaci uzavřených a otevřených otázek) – otázky č. 5, č. 8, č. 11, č. 12, č. 13, č. 14, č. 16, č. 18, č. 19, č. 20, č. 21, č. 22 a č. 23. Sedm otázek bylo v dotazníku charakteru uzavřeného (respondenti vybírají vhodnou odpověď z nabízených variant) – otázky č. 1, č. 3, č. 4, č. 7, č. 10, č. 15, č. 17. Pouze jedna otázka byla otevřená (respondenti odpovídají volně podle svého uvážení) – otázka č. 6.
3.2.2 Předvýzkum Dotazníkový průzkum jsem prováděla ve dvou etapách. 1. Předvýzkum byl proveden na jednom ze sledovaných oddělení. Probíhal v dubnu 2007. Bylo do něj zahrnuto 10 sester. Oslovené sestry dotazníku porozuměly a byly tedy zařazeny do vlastního výzkumu. Dotazník se ukázal jako funkční. Poopravena byla pouze otázka č. 5. 2. Vlastní výzkum probíhal od května 2007 do července 2007.
3.2.3 Zpracování získaných dat z dotazníkového šetření Po ukončení sběru dat, jejich písemném zpracování a uložení do počítače jsem provedla třídění a statistické zpracování dat. Data byly zpracovány pomocí tabulkového editoru Microsoft Excel 2007 a Microsoft Word 2000. Formální aspekty (citace, pramenná literatura) diplomové práce byly upraveny dle normy ČSN ISO 690 a ČSN 690–2.89
89
BOLDIŠ, P. Bibliografické citace dokumentů podle ČSN ISO 690–1 a ČSN ISO 690–2: Část 1 – Citace: metodika a obecná pravidla. Verze 3.3 ©1999–2004, poslední aktualizace 11. 11. 2004. URL: http://www.boldis.cz/citace/citace1.pdf.
61
Statistické testování hypotéz jsem zpracovala za pomoci Mgr. Pavli Bergmannové. U některých proměnných byla spočítána také závislost znalostí sester podle oddělení – interna a chirurgie – pomocí statistického „Chi–kvadrát testu“. Při použití tohoto kritéria se porovnávají rozdíly mezi empirickými (skutečně zjištěnými) četnostmi a četnostmi teoretickými (očekávanými, vypočítanými).
3.2.4 Charakteristika výzkumného vzorku Kritériem pro výběr respondentů bylo pracovní zařazení jako zdravotní sestra ze standardních chirurgických a interních oddělení tří pražských fakultních nemocnic. Respondenty jsem označovala jako zdravotní sestry. Celkem bylo osloveno 150 zdravotních sester. Plně zodpovězených dotazníků se vrátilo 105.
3.2.5 Časový harmonogram výzkumu Téma diplomové práce mi bylo oficiálně zadáno v září 2006. Ke zvolení tématu přispělo, že sama jsem konzultantkou pro hojení ran a pracuji na oddělení, kde se také s dekubity potkávám. Zajímalo mě, jak se s touto problematikou potýkají na jiných pracovištích. Časový plán práce: Rok 2006: • září – zadání diplomové práce • říjen až únor 2007 – studium pramenů Rok 2007: • březen až květen – předběžné ukončení teoretické práce, sestavení dotazníku, předvýzkum, příprava vlastního výzkumu • červen – červenec – odevzdání konečné verze teoretické části diplomové práce, vlastní výzkum • srpen – zpracování výsledků výzkumu a jejich interpretace • září až listopad – konzultace empirické části diplomové práce • prosinec – uzavření a odevzdání definitivní verze diplomové práce
62
3.3
Výsledky výzkumu
Výsledky jsou uvedeny pro přehlednost v tabulkách a grafech.
Použité symboly v tabulkách a poznámkách: – absolutní četnost
A
– relativní četnost v procentech % (hodnoty relativních četností jsou zaokrouhlené na dvě desetinná místa) – celková četnost – Chí–kvadrát
celkem X2
– hladina významnosti
α
3.3.1 Výsledky výzkumu a jejich interpretace
3.3.1.1
Základní údaje
Otázka č. 1.: Ve které fakultní nemocnici pracujete a na kterém oddělení?
Tabulka č. 1: Pracoviště zdravotních sester FTNsP
Počet zúčastněných sester
FN Motol
FNKV
Interna
Chirurgie
Interna
Chirurgie
Interna
Chirurgie
A
A
A
A
A
A
22
22
13
11
17
20
Tabulka č. 2: Počet interních a chirurgických sester interna
chirurgie
celkem
A
A
A
Celkem
52
53
105
52
53
105
Zkoumaný vzorek se skládá z 52 sester z interních oddělení a 53 sester z chirurgických oddělení. Pro lepší představu o zkoumaném vzorku jsme do dotazníku zahrnuli i otázku: „Jaké máte nejvyšší dosažené vzdělání?“ 63
Otázka č. 2.: Jaké máte nejvyšší dosažené vzdělání?
Tabulka č. 3: Nejvyšší dosažené vzdělání sester Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
SZŠ
40
76,92
33
62,26
73
69,52
VZŠ
7
13,46
4
7,55
11
10,48
VŠ – Bc.
1
1,92
3
5,66
4
3,81
VŠ – Mgr.
0
0,00
1
1,89
1
0,95
SZŠ + PSS
4
7,69
12
22,64
16
15,24
Celkem
52
100
53
100
105
100
Poznámka: kritická hodnota X2
α = 0,1
při 4 stupních volnosti je 7,779. X2 = 7,481, což při
hladině významnosti α = 0,1 a 4 stupních volnosti nedovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost nepotvrdila. H0 se nezamítá. Ze získaného vzorku jsme zjistili, že téměř 70 % sester pracujících na standardních chirurgických a interních odděleních absolvovalo střední zdravotnickou školu, 10,5 % vyšší zdravotnickou školu a pouze 1 % školu vysokou. 15 % sester absolvovalo po střední zdravotnické škole ještě specializační studium. Mezi jednotlivými odděleními je výraznější rozdíl v pomaturitním specializačním studiu, které má téměř 23 % sester pracujících na chirurgických odděleních oproti interním oddělením, kde má toto vzdělání pouze 7,69 %.
Otázka č. 3: O kolik pacientů se průměrně ve své směně na oddělení staráte?
Tabulka č. 4: Počet pacientů na starost ve směně sestry interna A
chirurgie %
A
Celkem %
A
%
1 – 10
12
23,08
24
45,28
36
34,29
11 – 20
24
46,15
20
37,74
44
41,90
21 – 30
12
23,08
8
15,09
20
19,05
31 a více
4
7,69
1
1,89
5
4,76
Celkem
52
100
53
100
105
100
64
Poznámka: kritická hodnota X2
α = 0,1
při 3 stupních volnosti je 6,251. X2 = 6,955, což při
hladině významnosti α = 0,1 a 3 stupních volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost potvrdila. H0 se zamítá. Tabulka podává přehled o počtu pacientů, které má jedna sestra na starost během své směny na oddělení. Nulová hypotéza se nepotvrdila, sestry na interních odděleních mají na starost více pacientů. V tabulce vidíme, že na chirurgických odděleních sestry pečují o menší počet pacientů než na interních odděleních. Sestry z chirurgických oddělení v 45 % pečují o 1–10 pacientů. Na interních odděleních sestry uvedly v 46 %, že nejčastěji ošetřují 11–20 pacientů na své směně. Otázka č. 10: Kolik dekubitů ošetřujete průměrně za měsíc na Vašem oddělení?
Tabulka č. 5: Výskyt dekubitů na oddělení za měsíc Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
0 – 5 dekubitů za měsíc
29
55,77
49
92,45
78
74,29
6 – 10 dekubitů za měsíc 11 a více dekubitů za měsíc
15
28,85
4
7,55
19
18,10
8
15,38
0
0,00
8
7,62
Celkem
52
100
53
100
105
100
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 2 stupních volnosti je 4,602. X2 = 19,489, což při hladině významnosti α = 0,1 a 2 stupňů volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost potvrdila. H0 se zamítá. Graf č. 1: Výskyt dekubitů na oddělení za měsíc
65
Tabulka a graf znázorňují výskyt dekubitů na odděleních za jeden měsíc. Nulová hypotéza se nepotvrdila, na interních odděleních je vyšší výskyt dekubitů za měsíc. Na chirurgických odděleních nejčastěji ošetřují měsíčně 0–5 dekubitů (uvedeno 49x) a dále 6–10 dekubitů za měsíc (4x). Na interních odděleních také nejčastěji ošetřují měsíčně 0–5 dekubitů (29x), dále 6–10 dekubitů za měsíc (15x) a dokonce 8x bylo uvedeno také 11 a více dekubitů za měsíc.
3.3.1.2
Získané výsledky k hypotéze č. 1.
K nulové hypotéze č. 1 (Sestry z interních a chirurgických oddělení mají stejné znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů) se vztahují otázky dotazníku č. 4, č. 5, č. 6, č. 8, č. 9, č. 23.
Otázka č. 4: Má Vaše fakultní nemocnice ošetřovatelský standard k prevenci a léčbě chronických ran – dekubitů?
Tabulka č. 6: Přítomnost standardu ve fakultní nemocnici Interna
Chirurgie
Celkem
A
A
A
Ano
52
53
105
Ne
0
0
0
Celkem
52
53
105
Otázka 4a): Pokud ano, používáte tento standard ke své práci?
Tabulka č. 7: Používání standardu prevence a léčby chronických ran Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Ano
49
94,23
47
88,68
96
91,43
Ne
3
5,77
6
11,32
9
8,57
Celkem
52
100
53
100
105
100
66
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 1 stupni volnosti je 2,706. X2 = 1,032, což při hladině významnosti α = 0,1 a 1 stupni volnosti nedovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost nepotvrdila, H0 se nezamítá.
Graf č. 2: Používání standardu v práci
Z výzkumu vyplynulo, že všechna zkoumaná oddělení mají k dispozici ošetřovatelský standard. Jako podotázku jsme použili, jestli standard sestry používají ve své práci. Pouze tři sestry z interních oddělení a šest sester z chirurgických oddělení uvedly, že standard ve své práci nepoužívají.
67
Otázka č. 5: Jaké prostředky používáte k prevenci dekubitů?
Tabulka č. 8: Prostředky k prevenci vzniku dekubitů na oddělení Interna
Chirurgie
Celkem
A
A
A
Pasivní matrace pěnové
6
8
14
gelové
0
0
0
vodní
0
0
0
vzduchové
19
20
39
molitanové
37
33
70
42
26
68
52
50
102
2
4
6
10
10
20
8
0
8
Menallind řada
52
53
105
masážní emulze
45
45
90
základní
19
24
43
chladivé
30
28
58
hřejivé
11
3
14
Jiné: dětská mast
1
0
1
Jiné: Leniens ung.
1
0
1
Tegaderm
6
10
16
Derma film
2
0
2
Bioclusive
8
0
8
Mefix folie
4
0
4
Sanyrene
1
1
2
356
315
671
Aktivní matrace Polohovací pomůcky molitanové gelové perličkové z mikroporu Hygienické potřeby
Filmové obvazy
Celkem
V této otázce mohly sestry odpovědět více odpovědí. Nebyl určen limit pro počet odpovědí. Všechny sestry uvedly celkem 671 odpovědí. Největší rozdíly mezi odděleními v používání prostředků k prevenci vzniku dekubitů v tabulce vidíme například u aktivních matrací, které uvedlo 42 sester z interních oddělení oproti chirurgickým sestrám, které uvedly používání matrací pouze 26x. Mnohem více také používají
na
interních
odděleních
filmová
68
krytí,
byly
uvedeny
dohromady
21x, na chirurgických odděleních pouze 11x. Masážní emulze používají všechna oddělení. Pouze na interních odděleních používají více emulze hřejivé (uvedeny 11x). Z pasivních matrací se stále nejvíce používají matrace molitanové, byly uvedeny 70x. Také vzduchové matrace se stále na odděleních používají, byly uvedeny 39x. Z polohovacích pomůcek převažují molitanové, které byly uvedeny 102x. Z těch modernějších materiálů byly uvedeny 20x perličkové, 8x z mikroporu a 6x gelové pomůcky. Z hygienických pomůcek převládají na všech oddělení výrobky řady Menallind, jiné uvedeny nebyly.
Otázka č. 6: Co považujete za tři hlavní oblasti v prevenci vzniku dekubitů?
Tabulka č. 9: Oblasti prevence vzniku dekubitů Interna
Chirurgie
Celkem
Antidekubitární pomůcky
25
8
33
Hygienická péče
26
25
51
Polohování
44
29
73
Rehabilitace
8
13
21
Výživa
13
6
19
Hydratace
15
5
20
Péče o pokožku
17
6
23
Čisté, suché a upravené lůžko
10
12
22
Edukace pacienta
1
0
1
Vedení dokumentace
4
0
4
Celkem
163
104
267
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 9 stupních volnosti je 14,684. X2 = 18,960, což při hladině významnosti α = 0,1 a 9 stupních volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá.
69
Graf č. 3: Tři nejdůležitější oblasti v prevenci vzniku dekubitů z pohledu interních sester
Graf č. 4: Tři nejdůležitější oblasti v prevenci vzniku dekubitů z pohledu chirurgických sester
Tabulka a grafy vyjadřují hlavní oblasti v prevenci dekubitů tak, jak je vidí sestry. Každá z nich měla napsat tři pro ni nejdůležitější oblasti. Nulová hypotéza se nepotvrdila, sestry z interny a chirurgie vnímají rozdílně oblasti prevence. Po zhodnocení odpovědí vyplynulo, že interní sestry považují za nejdůležitější oblasti v prevenci – polohování (44x), hygienickou péči (26x) a používání antidekubitárních pomůcek (25x). 4x bylo uvedeno také používání dokumentace a 1x edukace pacienta.
70
Chirurgické sestry považují za nejdůležitější oblasti v prevenci polohování (29x), hygienickou péči (25x), na třetím místě byla rehabilitace (13x) dále čisté, suché a upravené lůžko (12x) a dále antidekubitární pomůcky (10x).
Otázka č 8: Pokud máte možnost, volíte uložení pacienta podle aktuálního zdravotního stavu a rizika vzniku dekubitů?
Tabulka č. 10: Volba uložení pacienta podle aktuálního zdravotního stavu a rizika vzniku dekubitů Interna + Chirurgie A
%
Ano
100
95,24
Ne
5
4,76
Celkem
105
100
Chtěli jsme zjistit, jestli jsou sestry aktivní a volí uložení pacienta podle zdravotního stavu pacienta a rizika vzniku dekubitů. V 95 % všechny sestry ukládají pacienta podle zdravotního stavu a rizika vzniku dekubitů. Pokud sestry odpověděly ano, odpovídaly navíc, kam pacienta uloží.
Tabulka č. 11: Místo uložení pacienta Interna A Uložením co nejblíže k pracovně sester Uložením co nejdále od pracovny sester
Chirurgie %
A
Celkem
%
A
%
27
32,93
29
34,52
56
33,73
0
0,00
0
0,00
0
0,00
50
60,98
45
53,57
95
57,23
Uložením na pokoj s méně lůžky
1
1,22
9
10,71
10
6,02
Uložením na pokoj s více lůžky Jiné: Uložením na lůžko přístupné ze tří stran Jiné: Uložením na pokoj se zvýšenou péčí Jiné: Uložením na pokoj mezi podobné pacienty
1
1,22
0
0,00
1
0,60
0
0,00
1
1,19
1
0,60
2
2,44
0
0,00
2
1,20
1
1,22
0
0,00
1
0,60
82
100
84
100
166
100
Uložením na antidekubitární matraci
Celkem
71
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 6 stupních volnosti je 10,645. X2 = 11,712, což při hladině významnosti α = 0,1 a 6 stupních volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá. V tabulce vidíme, jak by sestry uložily pacienta s rizikem vzniku dekubitů. Nulová hypotéza se nepotvrdila. Můžeme to potvrdit v odpovědi uložením pacienta na pokoj s méně lůžky, které uvedly sestry z chirurgických oddělení z 10,71 % oproti sestrám z interních oddělení, které by tuto možnost volily pouze z 1,22 %. Jinak větší rozdíly v ostatních odpovědích vidět nejsou. Nejčastější odpovědi všech sester byly, že z 57,23 % by sestry pacienta uložily na antidekubitární matraci a téměř z 34 % by sestry uložily pacienta, co nejblíže k sesterně. Sestry mohly odpovědět více možností.
Otázka č. 9: Polohujete na Vašem oddělení pacienty?
Tabulka č. 12: Polohování pacienta Interna
Chirurgie
Celkem
A
A
A
Ano
52
53
105
Ne
0
0
0
Celkem
52
53
105
Na všech sledovaných odděleních se pacienti polohují.
Otázka č. 9a): Pokud ano, jak často?
Tabulka č. 13: Způsob polohování pacienta Interna %
A á 2 hodiny přes den, á 3 hodiny v noci
Chirurgie
Celkem %
A
%
A
43
82,69
29
54,72
72
68,57
á 2 hodiny
3
5,77
5
9,43
8
7,62
á 3 hodiny
6
11,54
18
33,96
24
22,86
Jiné: dle ordinace lékaře
0
0,00
1
1,89
1
0,95
52
100
53
100
105
100
Celkem
72
Poznámka: kritická hodnota X2
α = 0,1
při 3 stupních volnosti je 6,251. X2 =10,330, což při
hladině významnosti α = 0,1 a 3 stupních volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá.
Graf č. 5: Způsob polohování pacienta
Nulová hypotéza se v této otázce nepotvrdila. Rozdíl mezi internou a chirurgií můžeme vidět v tabulce a grafu u odpovědi polohování á 2 hodiny přes den a á 3 hodiny v noci, kde na interních odděleních takto polohují z 82,69 % a na chirurgických odděleních z 54,72 %. Na chirurgických odděleních oproti interním oddělením volí také často variantu polohování á 3 hodiny z 33,96 %. Otázka č. 23: Jste spokojena s vybavením prostředků k prevenci vzniku dekubitů na Vašem oddělení?
Tabulka č. 14: Spokojenost s vybavením prostředků k prevenci vzniku dekubitů Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Ano
35
67,31
33
62,26
68
64,76
Ne
10
19,23
18
33,96
28
26,67
Nevím
5
9,62
2
3,77
7
6,67
Jiné: nedostatek pomoc. personálu
2
3,85
0
0,00
2
1,90
Celkem
52
100
152
100
105
100
73
Poznámka: kritická hodnota X2
α = 0,1
při 3 stupních volnosti je 6,251. X2 =5,621, což při
hladině významnosti α = 0,1 a 3 stupních volnosti nedovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost nepotvrdila, H0 se nezamítá. V tabulce vidíme, že na všech sledovaných odděleních jsou sestry s vybavením prostředků k prevenci vzniku dekubitů spokojeny z 64,76 %, nespokojeno je 26,67 %, 6,67 % uvedlo, že neví. 1,90 % sester uvedlo, že je spokojeno s vybavením pomůcek, ale nedostatek vidí v počtu pomocného personálu na oddělení. Zajímavé bylo porovnání jednotlivých oddělení z fakultních nemocnic, které vidíme v následujícím grafu.
Graf č. 6: Spokojenost s vybavením prostředků k prevenci vzniku dekubitů na jednotlivých odděleních
Z grafu vyplývá, že nejméně spokojeny s vybavením prostředků k prevenci vzniku dekubitů jsou sestry na chirurgickém oddělení ve FTNsP (45,45 % sester uvedlo, že není spokojeno), následuje je chirurgické oddělení ve FNKV (35 %) a pak je to opět FTNsP interní oddělení (27,27 %). Nejvíce spokojeny s vybavením pomůcek jsou sestry ve Fakultní nemocnici Motol na obou odděleních.
74
3.3.1.3
Získané výsledky k hypotéze č. 2
Ke stanovené nulové hypotéze č. 2 (Sestry z interních a chirurgických oddělení používají stejnou stupnici hodnocení rizika vzniku dekubitů) se vztahuje otázka č. 7.
Otázka č. 7: Vyhodnocujete na Vašem oddělení „Riziko vzniku dekubitů?“
Tabulka č. 15: Vyhodnocování rizika vzniku dekubitů Interna
Chirurgie
Celkem
A
A
A
Ano
52
53
105
Ne
0
0
0
Celkem
52
53
105
Všechna zkoumaná oddělení vyhodnocují riziko vzniku dekubitů. Jako podotázka byla, jakou stupnici používají a kdy vyhodnocují riziko vzniku dekubitů.
Otázka č. 7a): Pokud ano, kdy a jakou stupnici používáte?
Tabulka č. 16: Stupnice pro vyhodnocení rizika vzniku dekubitů Interna
Chirurgie
Celkem
A
A
A
Norton stupnice
52
53
105
Waterlow škála
0
0
0
Celkem
52
53
105
Všechna zkoumaná oddělení k vyhodnocování rizika vzniku dekubitů používají stejnou stupnici a tou je Norton stupnice. Nulová hypotéza se potvrdila.
75
Tabulka č. 17: Četnost vyplňování stupnice pro vyhodnocení rizika vzniku dekubitů Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Při příjmu pac.
47
44,34
46
47,42
93
45,81
1x týdně
19
17,92
7
7,22
26
12,81
Při změně stavu
40
37,74
38
39,18
78
38,42
Jiné: každý den
0
0,00
6
6,19
6
2,96
106
100
97
100
203
100
Celkem
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 3 stupních volnosti je 6,251. X2 = 11,224, což při hladině významnosti α = 0,1 a 3 stupních volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá.
Graf č. 7: Četnost vyplňování stupnice pro vyhodnocení rizika vzniku dekubitů
V tabulce a grafu je znázorněno, kdy sestry vyhodnocují riziko vzniku dekubitů. Sestry mohly označit více odpovědí. Nejvíce sester odpovědělo, že riziko vyplňují v 45,81 % při příjmu pacienta a z 38,42 % při změně stavu. V těchto odpovědí se interní a chirurgické sestry shodly. Nulová hypotéza byla zamítnuta. Výraznější rozdíl je vidět v odpovědi – vyplňování rizika 1x týdně, které vyplňují sestry na interních odděleních v 17,92 % a na chirurgických odděleních pouze v 7,22 %. Sestry z chirurgického oddělení také uvedly z 6,19 %, že riziko vyplňují každý den.
76
3.3.1.4
Získané výsledky k hypotéze č. 3
Ke stanovené nulové hypotéze č. 3 (Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran ve stejné míře) se vztahují otázky č. 12, č. 13.
Otázka č. 12: Kdo pečuje na Vašem oddělení vzniklý dekubit?
Tabulka č. 18: Ošetřování dekubitu na oddělení Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Ošetřující sestra
50
45,05
51
39,23
101
41,91
Sestra konzultantka pro léčbu ran na oddělení
29
26,13
29
22,31
58
24,07
Sestra konzultantka pro léčbu ran z nemocnice
3
2,70
13
10,00
16
6,64
Ošetřující lékař
24
21,62
35
26,92
59
24,48
Konziliární lékař
5
4,50
1
0,77
6
2,49
Někdo jiný: dekubitární sestra
0
0,00
1
0,77
1
0,41
111
100
130
100
241
100
Celkem
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 5 stupních volnosti je 9,236. X2 = 10,545, což při hladině významnosti α = 0,1 a 5 stupních volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá.
77
Graf č. 8: Ošetřování dekubitu na oddělení
Sestry mohly označit více odpovědí. Z výpovědí sester vyplynulo, že na interních odděleních nejčastěji vzniklý dekubit ošetřuje ve 45,05 % ošetřující sestra, sestra konzultantka (SK) pro léčbu ran na oddělení ve 26,13 %, ve 21,62 % ošetřující lékař, ve 4,50 % konziliární lékař, nejméně, v 2,70 % sestra konzultantka (SK) pro léčbu ran z nemocnice. Na chirurgických odděleních sestry odpovídaly takto. Nejčastěji o vzniklý dekubit pečuje ve 39,23 % ošetřující sestra, ve 26,92 % ošetřující lékař, sestra konzultantka pro léčbu ran na oddělení ve 22,31 %, v 10 % sestra konzultantka pro léčbu ran z nemocnice, konziliární lékař a dekubitární sestra pouze v 0,77 %. Nulová hypotéza byla zamítnuta. Rozdíly můžeme vidět v pořadí ošetřování dekubitu, kde na druhém místě v ošetřování dekubitu na interním oddělení je sestra konzultantka pro léčbu ran na oddělení ve 22,31 %, ale na chirurgickém oddělení je to ošetřující lékař (26,92 %). Konziliárního lékaře využívají více na interních odděleních a to v 5 %, na chirurgii pouze v 0,77 %.
78
Otázka č. 13: Kdo by podle Vás měl o vzniklý dekubit na Vašem oddělení pečovat?
Tabulka č. 19: Představa o ošetřování dekubitu z pohledu sester Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Ošetřující sestra
49
36,30
48
36,36
97
36,33
Sestra konzultantka pro léčbu ran na oddělení
41
30,37
35
26,52
76
28,46
Sestra konzultantka pro léčbu ran z nemocnice
6
4,44
10
7,58
16
5,99
Ošetřující lékař
36
26,67
39
29,55
75
28,09
Konziliární lékař
3
2,22
0
0,00
3
1,12
Někdo jiný
0
0,00
0
0,00
0
0,00
135
100
132
100
267
100
Celkem
Poznámka: kritická hodnota X2
α = 0,1
při 4 stupních volnosti je 7,779. X2 = 4,571, což při
hladině významnosti α = 0,1 a 4 stupních volnosti nedovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost nepotvrdila, H0 se nezamítá. I zde mohly sestry označit více odpovědí. Chtěli jsme zjistit, zda sestrám vyhovuje dosavadní rozdělení péče o dekubit. Nulová hypotéza nebyla zamítnuta. Sestry si na všech oddělení myslí, že by vzniklý dekubit měla ošetřovat ošetřující sestra (uvedeno 97x), sestra konzultantka pro léčbu ran na oddělení (76x), ale také ošetřující lékař (75x). Pouze 16x bylo uvedeno, že by sestry využívaly sester konzultantek pro léčbu ran z nemocnice a 3x konziliárního lékaře.
79
3.3.1.5
Získané výsledky k hypotéze č. 4
K nulové hypotéze č. 4 (Sestry z interních a chirurgických oddělení znají, umí a používají metodu „vlhkého hojení“ ve stejné míře) se vztahují otázky č. 14, č. 15, č. 16, č. 17, č. 18, č. 19, č. 20, č. 21, č. 22.
Otázka č. 14: Jakým způsobem obvykle ošetřujete vzniklé dekubity?
Tabulka č. 20: Způsob ošetření dekubitu Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
34
33,66
35
38,46
69
35,94
43
42,57
35
38,46
78
40,63
Chirurgický způsob
21
20,79
19
20,88
40
20,83
Jiné: podle rozsahu dekubitu
3
2,97
2
2,20
5
2,60
101
100
91
100
192
100
Klasický způsob Metoda vlhkého ran
hojení
Celkem
Poznámka: kritická hodnota X2
α = 0,1
při 3 stupních volnosti je 6,251. X2 = 0,616, což při
hladině významnosti α = 0,1 a 3 stupních volnosti nedovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost nepotvrdila, H0 se nezamítá.
Graf č. 9: Způsob ošetření dekubitu
80
Sestry mohly označit více odpovědí. Pořadí nejčastějšího způsobu ošetření dekubitu na interních odděleních bylo: na prvním místě ve 42,57 % použití metody vlhkého hojení ran, dále způsob klasický z 33,66 %, chirurgické ošetření z 20,79 % a 2,97 % sester uvedlo, že způsob ošetření volí podle rozsahu dekubitu. Na chirurgických odděleních na prvním místě z 38,46 % byl uveden klasický způsob ošetření shodně s metodou vlhkého hojení ran, dále z 20,88 % chirurgický způsob a 2,20 % sester uvedlo také, že volí metodu podle rozsahu dekubitu. Nulová hypotéza nebyla zamítnuta, ale vidíme, že na chirurgických odděleních má stále velké zastoupení klasická terapie. Umístila se shodně na prvním místě s metodou vlhkého hojení ran. Na interních odděleních je na prvním místě s převahou nejčastějším způsobem ošetření dekubitu metoda vlhkého hojení ran. Zajímavé je stejné zastoupení chirurgického ošetření dekubitu jak na interních, tak chirurgických oddělení.
Otázka č. 15: Dokážete definovat výhody materiálů „vlhkého hojení ran“?
Tabulka č. 21: Správnost volby výhod materiálů „vlhkého hojení ran“ Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Správná odpověď
127
93,38
101
98,06
228
95,40
Chybná odpověď
9
6,62
2
1,94
11
4,60
136
100
103
100
239
100
Celkem
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 1 stupni volnosti je 2,706. X2 = 2,919, což při hladině významnosti α = 0,1 a 1 stupni volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá. V této otázce jsme chtěli zjistit u oslovených sester znalosti výhod materiálů vlhkého hojení ran. Sestry mohly označit více odpovědí. Nulová hypotéza zde byla zamítnuta, chirurgické sestry mají lepší znalosti výhod moderních materiálů. Rozdíl vidíme především v chybných odpovědích, kde interní oddělení chybně odpověděly sestry celkem 9x, chirurgická oddělení pouze 2x. Pro podrobnější představu o jednotlivých odpovědích jsou znázorněny grafy čtyř nejčastějších odpovědí včetně chybné odpovědi sester z interních oddělení a tří správných odpovědí chirurgických oddělení.
81
Přestože statistické kriterium ukázalo, že chirurgické sestry mají lepší znalosti výhod moderních materiálů, můžeme konstatovat, že i interní sestry mají dobré znalosti.
Graf č. 10: Znalosti výhod materiálů „vlhkého hojení ran“ sester z interních oddělení
Graf č. 11: Znalosti výhod materiálů „vlhkého hojení ran“ sester z chirurgických odděleních
Nejčastější odpovědi na interních odděleních byly: materiály z 36,03 % udržují vyrovnanou vlhkost a teplotu, absorbují exsudát, z 33,82 % podporují a urychlují čistící proces v ráně, z 23,53 % umožňují fázové hojení ran. Zajímavá byla také chybná odpověď sester z interních oddělení, které uvedly v 6,62 %, že materiály vedou k vysoušení rány.
82
Na chirurgických odděleních byly výsledky podobné. Sestry odpověděly, že materiály v 47,12 % podporují a urychlují čistící proces v ráně, z 29,81 % udržují vyrovnanou vlhkost a teplotu, absorbují exsudát a z 20,19 % umožňují fázové hojení ran.
Otázka č. 16: Používáte na Vašem oddělení materiály k vlhkému hojení ran?
Tabulka č. 22: Používání materiálů k vlhkému hojení ran Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Ano
47
90,38
32
60,38
79
75,24
Ne
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Zřídka
5
9,62
19
35,85
24
22,86
Jiné: dříve
0
0,00
2
3,77
2
1,90
Celkem
52
100
152
100
105
100
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 2 stupních volnosti je 4,605. X2 = 13,006, což při hladině významnosti α = 0,1 a 2 stupních volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá. Z tabulky vyplývá, jestli jsou na jednotlivých odděleních materiály k vlhkému hojení ran používány. Nulová hypotéza byla zamítnuta, interní oddělení materiály používá častěji. Vidíme, že na interních odděleních jsou materiály používány v 90,38 %, 9,62 % uvedlo, že materiály používají jen zřídka. Na chirurgických odděleních materiály používají v 60,38 %, zřídka 35,85 % a 3,77 % uvedlo, že materiály používaly dříve.
83
Otázka č. 16a): Pokud ano, které materiály používáte?
Tabulka č. 23: Používané moderní materiály na oddělení Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Hydrogely
52
26,80
48
28,24
100
27,47
Algináty
13
6,70
8
4,71
21
5,77
Polyuretanové pěny
26
13,40
27
15,88
53
14,56
Hydrokoloidy Obvazy s obsahem stříbra
26
13,40
26
15,29
52
14,29
26
13,40
21
12,35
47
12,91
Obvazy s aktivním uhlím
47
24,23
36
21,18
83
22,80
Jiné
4
2,06
4
2,35
8
2,20
194
100
170
100
364
100
Celkem
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 6 stupních volnosti je 10,645. X2 = 1,784, což při hladině významnosti α = 0,1 a 6 stupních volnosti nedovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost nepotvrdila, H0 se nezamítá.
Graf č. 12: Používané moderní materiály na odděleních
Chtěli jsme zjistit, jaké materiály se na odděleních používají. Sestry mohly odpovědět vícekrát. Nulová hypotéza nebyla zamítnuta.
84
Zastoupení jednotlivých materiálů na všech zkoumaných oddělení je podobné. Nejvíce používány jsou hydrogely ve 27,47 %, obvazy s aktivním uhlím v 22,80 %, ve 14,56 % polyuretanové pěny, ve 14,29 % hydrokoloidy, ve 12,91 % obvazy s obsahem stříbra, pouze v 5,77 % algináty a 2,20 % jiné.
16b): Myslíte si, že máte dostatek materiálu k léčbě dekubitů touto metodou?
Tabulka č. 24: Spokojenost s množstvím materiálů k léčbě dekubitů Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Ano
37
71,15
31
58,49
68
64,76
Ne
9
17,31
19
35,85
28
26,67
Nevím
6
11,54
3
5,66
9
8,57
Celkem
52
100
53
100
105
100
Poznámka: kritická hodnota X2
α = 0,1
při 2 stupních volnosti je 4,605. X2 = 5,092, což při
hladině významnosti α = 0,1 a 2 stupních volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá.
Graf č. 13: Spokojenost s množstvím materiálů k léčbě dekubitů
Z tabulky a grafu vyplývá, jestli si sestry myslí, že mají na jednotlivých odděleních dostatek materiálů k vlhkému hojení ran. Nulová hypotéza byla zamítnuta, sestry na interních odděleních jsou více spokojené s množstvím moderních materiálů. 85
Na interních odděleních jsou sestry spokojeny s množstvím moderních materiálů v 71,15 %, nespokojeno je 17,31 % a 11,54 % neví. Na chirurgických odděleních si myslí, že nemají dostatek materiálů a to ve 35,85 %, spokojeni s množstvím materiálu jsou v 58,49 % a 5,66 % neví.
Otázka č. 17: Jaké znáte výhody použití hydropolymerových obvazů?
Tabulka č. 25: Znalosti výhod hydropolymerů Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Správná odpověď
118
70,66
101
73,72
219
72,04
Chybná odpověď
49
29,34
36
26,28
85
27,96
167
100
137
100
304
100
Celkem
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 1 stupni volnosti je 2,706. X2 = 0,351, což při hladině významnosti α = 0,1 a 1 stupni volnosti nedovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost nepotvrdila, H0 se nezamítá. Touto otázkou jsme chtěli získat informace, jestli se sestry orientují v jednotlivých moderních materiálech a znají výhody materiálů. Vybrali jsme hydropolymerové obvazy a zkoumali jsme, jestli sestry znají výhody používání těchto materiálů. Nulová hypotéza se nezamítla, sestry mají stejné znalosti v oblasti výhod hydropolymerů. Sestry mohly označit více odpovědí. Shledali jsme, že téměř tři čtvrtiny sester výhody materiálu zná.
86
Tabulka č. 26: Správné a chybné odpovědi výhod hydropolymerových obvazů Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Jsou nepropustné pro tekutinu a bakterie
17
9,77
12
8,22
29
9,06
Vhodné na infikovanou ránu
17
9,77
11
7,53
28
8,75
Rozpouští nekrózu
7
4,02
9
6,16
16
5,00
Udržují vlhké prostředí
20
11,49
26
17,81
46
14,38
Absorbují exsudát
29
16,67
19
13,01
48
15,00
Vhodné na léčbu rány ve fázi granulace
14
8,05
13
8,90
27
8,44
Vhodné na páchnoucí ránu
15
8,62
11
7,53
26
8,13
Výměna 1x za 2 – 4 dny
31
17,82
31
21,23
62
19,38
Mají antimikrobiální účinky až 7 dní
10
5,75
5
3,42
15
4,69
Propouštějí vodní páru
7
4,02
0
0,00
7
2,19
Jiné: neznám
7
4,02
9
6,16
16
5,00
174
100
274
100
320
100
Celkem
Tato
tabulka
doplňuje
předchozí.
Jsou
v ní
znázorněny
jednotlivé
správné
a chybné odpovědi.
Otázka č. 18: Používáte na Vašem oddělení hydrogely?
Tabulka č. 27: Využívání hydrogelů na oddělení Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Ano
52
100,00
49
92,45
101
96,19
Ne
0
0,00
2
3,77
2
1,90
Nevím
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Jiné: dříve
0
0,00
2
3,77
2
1,90
Celkem
52
100
53
100
105
100
Všechna interní oddělení uvedla, že používají hydrogely. Chirurgická oddělení je používají v 92,45 %, v 3,77 % hydrogely nepoužívají a dříve je používaly v 3,77 %.
87
Otázka č. 19. Jak byste ošetřila tento sakrální dekubit? (je hluboký, povleklý, zapáchající se žlutou nekrózou)
Tabulka č. 28: Znalosti správného ošetření dekubitu Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Správná odpověď
140
84,85
133
93,66
273
88,93
Chybná odpověď
25
15,15
9
6,34
34
11,07
165
100
142
100
307
100
Celkem
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 1 stupni volnosti je 2,706. X2 = 6,020, což při hladině významnosti α = 0,1 a 1 stupni volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá. Touto otázkou jsme na konkrétním příkladu chtěli zjistit, jak by sestry daný dekubit ošetřily a jestli by zvolená léčba byla správná. Sestry mohly vybrat více odpovědí. Nulová hypotéza byla zamítnuta, sestry z chirurgie měly lepší znalosti v ošetření konkrétního dekubitu. Správnou léčbu by zvolilo na interních odděleních 84,85 %, na chirurgických odděleních 93,66 %. Špatně zvolená terapie byla zvolena v 15,15 % na interních odděleních a pouze v 6,34 % na chirurgických odděleních. Přestože statistické kriterium ukázalo, že sestry z chirurgie mají lepší znalosti v ošetření dekubitu, můžeme říct, že i sestry z interny by dokázaly zvolit vhodnou léčbu dekubitu.
V následující doplňující tabulce jsou uvedeny všechny možné odpovědi sester (správné i chybné odpovědi).
88
Tabulka č. 29: Způsob ošetření sakrálního dekubitu Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Výplachy Peroxidem vodíku
15
9,09
4
2,82
19
6,19
Výplachy a obklady Betadinou
10
6,06
17
11,97
27
8,79
Chirurgické vyčištění rány
21
12,73
22
15,49
43
14,01
Použití alginátu
3
1,82
4
2,82
7
2,28
Použití hydropolymeru
7
4,24
1
0,70
8
2,61
Výplachy F 1/1, R 1/1 roztokem
18
10,91
8
5,63
26
8,47
Výplachy antiseptickým roztokem
23
13,94
22
15,49
45
14,66
Použití hydrogelu
38
23,03
30
21,13
68
22,15
Použití obvazu s aktivním uhlím
29
17,58
34
23,94
63
20,52
Jiné: Silvercel
1
0,61
0
0,00
1
0,33
165
100
142
100
307
100
Celkem
Na interních odděleních by správnou metodu zvolilo v 23,03 % použití hydrogelu, v 17,58 % použití obvazu s aktivním uhlím, 13,94 % výplachy antiseptickým roztokem, v 10,91 % výplachy F1/1 a R 1/1 roztokem. Další možnou správnou léčbou bylo v 12,73 % chirurgické vyčištění rány a v 6,06 % výplachy a obklady Betadinou. Mezi špatné odpovědi patří v 9,09 % výplachy Peroxidem vodíku, v 4,24 % použití hydropolymeru a v 1,82 % použití alginátu. Na chirurgických oddělení spravná metoda byla zvolena v 23,94 % použití obvazu s aktivním uhlím, v 21,13 % použití hydrogelu, v 15,49 % výplachy antiseptickým roztokem, a v 5,63 % výplachy F1/1 a R1/1 roztokem. Mezi správnou metodu ošetření 15,49 % chirurgické vyčištění rány a v 11,97 % výplachy a obklady Betadinou. Mezi špatné odpovědi patří
v 2,82
%
výplachy
Peroxidem
vodíku,
v 0,70
%
použití
hydropolymeru
a v 2,82 % použití alginátu. Výraznější rozdíl v odpovědích mezi jednotlivými odděleními vidíme v používání Peroxidu vodíku, který by použily v 9,09 % sestry na interních odděleních, na chirurgických odděleních pouze v 2,82 %. Výplachy a obklady Betadinou by více použily sestry z chirurgie a to v 11,97 %, sestry z interny pouze v 6,06 %. Také výplachy rány F1/1 a R1/1 roztokem by sestry více použily na interním oddělení v 10,91 %, než na chirurgickém, kde by to použily pouze v 5,63 %. 89
Otázka č. 20: Kde jste se seznámila s metodou vlhkého hojení ran?
Tabulka č. 30: Způsob seznámení s metodou vlhkého hojení ran Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
31
27,93
25
23,36
56
25,69
0
0,00
4
3,74
4
1,83
Od sestry konzultantky
14
12,61
19
17,76
33
15,14
Ze školy
19
17,12
4
3,74
23
10,55
Ze seminářů
37
33,33
35
32,71
72
33,03
Z časopisů
10
9,01
18
16,82
28
12,84
Jiné: internet
0
0,00
1
0,93
1
0,46
Jiné: od vrchní sestry
0
0,00
1
0,93
1
0,46
Metodu neznám
0
0,00
0
0,00
0
0,00
111
100
107
100
218
100
Od kolegyň z práce Od lékaře
Celkem
Poznámka: kritická hodnota X2 α = 0,1 při 7 stupních volnosti je 12,017. X2 = 19,457, což při hladině významnosti α = 0,1 a 7 stupních volnosti dovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se potvrdila závislost, H0 se zamítá.
Graf č. 14: Způsob seznámení s metodou vlhkého hojení ran
90
Tabulka a graf znázorňují, kde se sestry seznámily s metodou vlhkého hojení ran. Mohly označit více odpovědí. Nulová hypotéza se nepotvrdila. Zdroje seznámení s moderní metodou se podle oddělení liší. Ve škole se s metodou seznámily sestry z interních oddělení v 17,12 % a z chirurgických pouze v 3,74 %. Od lékaře se o metodě dozvěděly pouze na chirurgických odděleních a to v 3,74 %. Z časopisů se s metodou seznámily sestry z chirurgických oddělení v 16,82 %, sestry z interních oddělení pouze v 9,01 %.
Otázka č. 21: Pokud byste měla možnost zúčastnit se školení metody vlhkého hojení ran, zúčastnila byste se?
Tabulka č. 31: Zájem sester o školení metody vlhkého hojení ran Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Ano
37
71,15
40
75,47
77
73,33
Ne
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Nevím
2
3,85
1
1,89
3
2,86
Již jsem se zúčastnila
13
25,00
12
22,64
25
23,81
Jiné
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Celkem
52
100
53
100
105
100
Poznámka: kritická hodnota X2
α = 0,1
při 2 stupních volnosti je 4,605. X2 = 0,481, což při
hladině významnosti α = 0,1 a 2 stupních volnosti nedovoluje zamítnout nulovou hypotézu. Ze statistického hlediska se závislost nepotvrdila, H0 se nezamítá. Chtěli jsme zjistit, jestli by byl zájem sester o školení v oblasti vlhkého hojení ran. Nulová hypotéza se potvrdila. Jedna čtvrtina sester se již školení zúčastnila, zbylé tři čtvrtiny by se rády školení zúčastnily v budoucnosti a jen 3 sestry neví, zda by o školení měly zájem.
91
Otázka č. 22: Myslíte si, že metoda vlhkého hojení ran má význam pro léčbu dekubitů?
Tabulka č. 32: Využití metody vlhkého hojeni ran v léčbě dekubitů Interna A
Chirurgie %
A
Celkem %
A
%
Ano
51
98,08
53
100,00
104
99,05
Ne
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Jiné: nevím
1
1,92
0
0,00
1
0,95
Celkem
52
100
53
100
105
100,00
Všechny oslovené sestry si myslí, že je možné využití metody vlhkého hojení ran v léčbě dekubitů. Pouze jedna sester neví, jestli má význam metoda vlhkého hojení ran v léčbě dekubitů.
92
4
Diskuse V diplomové práci jsem se pokusila zjistit jaké znalosti v oblasti prevence a moderní léčby
dekubitů jsou na standardních chirurgických a interních odděleních. Během výzkumné části diplomové práce jsem se nesetkala s žádnými výraznými překážkami. Po prostudovaní literatury zabývající se tímto tématem a zpracování teoretické a empirické části jsem objevila další doplňující témata v této oblasti, která by byla zajímavá pro další výzkumy. Například jaká je délka praxe sestry u lůžka, kolik lůžek má dané oddělení, jestli je dostatečný počet nižších zdravotnických pracovníků pro pomoc při polohování, způsoby použití filmového krytí na oddělení, využívání fotodokumentace v terapii dekubitů. Zajímavé by také bylo zjišťovat onemocnění zad a pohybového aparátu u zdravotníků, jako důsledek nízké vybavenosti oddělení pro polohování pacientů. Otázka dekubitů je závažné téma, ze kterého jsem se snažila vybrat pro sestry chirurgických a interních standardních oddělení to nejpodstatnější. Tím je především vybavenost jejich oddělení, znalosti problematiky prevence dekubitů a znalosti moderní terapie dekubitů – vlhkého hojení ran. Téma dekubitů je natolik rozsáhlé, že ve výzkumné oblasti je možné zaměřit se ještě na řadu dalších sporných otázek. Zpracování výzkumné části pro mě bylo přínosem. Zjistila jsem, jakým způsobem se výzkum provádí.
4.1
Ověření hypotéz
Hypotéza č. 1 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení mají stejné znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů.
I když některé otázky ukázaly, že nejsou velké rozdíly mezi odděleními, přesto jsme v některých oblastech našli různé znalosti. V zásadě se nulová hypotéza potvrdila. Sestry mají stejné znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů. Jak MUDr. Bureš uvádí: „Než mít u pacienta dekubity, je lepší provádět dobrou prevenci jejich vzniku. Nejenže pacient nemusí trpět, ale je zde i nezanedbatelná ekonomická složka –
93
terapie dekubitů je drahá“.90 Myslím si, že sestry ve výzkumu pochopily, jak je prevence důležitá. Zjistili jsme, že všechny fakultní nemocnice mají ošetřovatelský standard prevence a léčby chronických ran. 91,45 % sester tento standard ve své práci používá. Z prostředků k prevenci vzniku dekubitů se stále nejvíce používají molitanové matrace, které byly uvedeny 70x, a molitanové polohovací pomůcky (102x). Bohužel stále málo se používají velice dobré a účinné pomůcky s perličkovou náplní, pomůcky z mikroporu a gelové pomůcky. Rozdíl mezi odděleními je vidět v používání aktivních matrací, které častěji používají na interních odděleních. Také filmová krytí používají více na interních odděleních. Je zajímavé, že na interních odděleních používají více aktivní matrace a také preventivně používají filmová krytí, přesto je na interních odděleních vyšší výskyt dekubitů za měsíc. Na interních odděleních uvedlo 8 sester, že ošetřuje 11 a více dekubitů za měsíc, na chirurgických odděleních tato kolonka zůstala prázdná. Čím je to dané? Sestry na interních odděleních mají také více pacientů na starost během své směny. Na interních odděleních sestry uvedly v 46 %, že nejčastěji ošetřují 11–20 pacientů na své směně oproti chirurgickým oddělením, kde sestry pečují o menší počet pacientů. Sestry z chirurgických oddělení v 45 % pečují o 1–10 pacientů. Dále jsme zjistili, že sestry mají dobré znalosti v oblasti prevence vzniku dekubitů. Nulová hypotéza se zde nepotvrdila, sestry z interny a chirurgie vnímají rozdílně oblasti prevence. Interní sestry považují za nejdůležitější oblasti v prevenci – polohování (44x), hygienickou péči (26x) a používání antidekubitárních pomůcek (25x). Chirurgické sestry považují za nejdůležitější v oblasti prevence polohování (29x), hygienickou péči (25x), na třetím místě byla rehabilitace (13x) dále čisté, suché a upravené lůžko (12x) a dále antidekubitárních pomůcky (10x). Všechny sestry pacienty na svém oddělení polohují. Nulová hypotéza se v této otázce nepotvrdila. Rozdíl mezi odděleními vidíme v odpovědi: polohování á 2 hodiny přes den a á 3 hodiny v noci, kde na interních odděleních takto polohují z 82,69 % a na chirurgických odděleních z 54,72 %. Na chirurgických odděleních oproti interním oddělením volí také často variantu polohování á 3 hodiny z 33,96 %. Zjistili jsme také, že sestry jsou aktivní a volí uložení pacienta podle zdravotního stavu pacienta a rizika vzniku dekubitů. V 95 % všechny sestry ukládají pacienta podle zdravotního stavu a rizika vzniku dekubitů. Nulová hypotéza se v otázce, kam by pacienta sestry uložily, nepotvrdila. Můžeme to vidět v odpovědi uložením pacienta na pokoj s méně lůžky, které 90
BUREŠ, I. Dekubity, ošetřovatelský problém. Sestra. 1996, roč. 6, č. 4, Tematický sešit 5, s. 2. ISSN 1210– 0404.
94
uvedly sestry z chirurgických oddělení z 10,71 % oproti sestrám z interních oddělení, které by tuto možnost volily pouze z 1,22 %. Jinak větší rozdíly v ostatních odpovědích vidět nejsou. Nejčastější odpovědi všech sester byly, že z 57 % by sestry pacienta uložily na antidekubitní matraci a téměř z 34 % by sestry uložily pacienta co nejblíže k sesterně. Zjistili jsme, že na všech sledovaných oddělení jsou sestry s vybavením prostředků k prevenci vzniku dekubitů spokojeny z 64,76%, nespokojeno je 26,67%. Tady bylo zajímavé porovnání jednotlivých oddělení podle fakultních nemocnic. Nejméně spokojeny jsou v FTNsP oproti FN Motol, kde jsou s vybavením prostředků k prevenci spokojeny nejvíce.
Hypotéza č. 2 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení používají stejnou stupnici hodnocení rizika vzniku dekubitů.
Zjistili jsme, že všechna zkoumaná oddělení vyhodnocují riziko vzniku dekubitů. K vyhodnocování používají všichni Norton stupnici hodnocení rizika vzniku dekubitů. Hypotéza se potvrdila. Dále nás zajímala, jestli je nějaká statistická závislost rozdílu mezi odděleními, kdy sestry vyhodnocují riziko vzniku dekubitů. Nejvíce všechny sestry odpověděly, že riziko vyplňují v 45,8 % při příjmu pacienta a z 38,4 % při změně stavu. V těchto odpovědích se interní a chirurgické sestry shodly. Nulová hypotéza se zde však nepotvrdila. Výraznější rozdíl je vidět v odpovědi – vyplňování rizika 1x týdně, které vyplňují sestry na interních odděleních z 17,92 % a na chirurgických odděleních pouze v 7,22 %. Sestry z chirurgického oddělení také uvedly v 6,19 %, že riziko vyplňují každý den. Vyplynulo nám, že zde vznikla statistická závislost, je rozdíl ve vyhodnocování rizika vzniku dekubitů.
Hypotéza č. 3 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran ve stejné míře.
Z odpovědí vyplynulo, že je statistická závislost rozdílu mezi realizací péče o dekubit a oddělením. Hypotéza se nepotvrdila, péče o dekubity je realizována v různé míře prostřednictvím sester konzultantek.
95
Na interních odděleních nejčastěji o vzniklý dekubit pečuje ve 45,05 % ošetřující sestra, sestra konzultantka pro léčbu ran na oddělení ve 26,13 %, ve 21,62 % ošetřující lékař, ve 4,50 % konziliární lékař, nejméně, v 2,70 % sestra konzultantka pro léčbu ran z nemocnice. Na chirurgických odděleních. Nejčastěji o vzniklý dekubit pečuje ve 39,23 % ošetřující sestra, ve 26,92 % ošetřující lékař, sestra konzultantka pro léčbu ran na oddělení ve 22,31 %, v 10 % sestra konzultantka pro léčbu ran z nemocnice, konziliární lékař a dekubitární sestra pouze v 0,77 %. Rozdíly můžeme vidět v pořadí ošetřování, kde na druhém místě v ošetřování dekubitu na interním oddělení je sestra konzultantka pro léčbu ran na oddělení ve 22,31 %, ale na chirurgickém oddělení je to ošetřující lékař (26,92 %). Konziliárního lékaře využívají více na interních odděleních a to v 5 %, na chirurgii pouze v 0,77 %. Zajímavé bylo, že nikde nepoužívají k péči o dekubit jako první konzultantku pro léčbu chronických ran. Na interních odděleních ji uvedly sestry na druhém místě, na chirurgických odděleních dokonce až na třetím místě. Chtěli jsme také zjistit, zda sestrám vyhovuje dosavadní rozdělení péče o dekubit. Tady se všechny sestry shodly. Vzniklý dekubit by měla ošetřovat ošetřující sestra z 36,3 %, sestra konzultantka pro léčbu ran na oddělení z 28,46 %, ale také z 28,09 % ošetřující lékař. Pouze 5,99 % sester by využívalo sester konzultantek pro léčbu ran z nemocnice a 1,12 % konziliárního lékaře. Irena Pejznochová uvedla v roce 2000 v časopise Forum Medical: „Dnešní sestry již jsou na vysoké úrovni a jsou schopny řešit chronické defekty samy.“91 Přesto je zajímavé, že sestry, i když jsou dobře vzdělané v moderní terapii dekubitů, si stále myslí, že téměř z jedné třetiny by se měl na místní léčbě podílet lékař. To jen podtrhuje, že si sestry uvědomují, že je důležitá spolupráce sestry s lékařem tak, jak uvádí MUDr. Sladká: „ Specificky u problematiky chronických ran a defektů je stěžejní podmínkou dobrého výsledku spolupráce lékaře a erudované sestry. Dokonce ji lze považovat za základ úspěchu. Na lékaři je diagnostika a sledování celkového stavu pacienta, sestra by měla zajistit správné lokální ošetření. Takový tandem je ideální kombinací.“92
91
PEJZNOCHOVÁ, I. Jsou chronické defekty v dnešní době neřešitelným problémem? Forum Medical, 2000, č. 1, s. 3. ISSN 1212–2696. 92 SLADKÁ, J. „Vlhká terapie“ hojení ran prolamuje stereotypy. Medicína, 1999, roč. 6, č. 11, s. 17.
96
Hypotéza č. 4 H0: Sestry z interních a chirurgických oddělení znají, umí a používají metodu „vlhkého hojení“ ve stejné míře.
I když některé otázky ukázaly, že nejsou velké rozdíly mezi odděleními, přesto jsme v některých oblastech našli různé znalosti v oblasti vlhkého hojení ran. V zásadě se nulová hypotéza potvrdila. Z odpovědí na dané otázky vyplynulo, že na standardních odděleních má stále velké zastoupení klasická terapie. Na chirurgických odděleních se klasická terapie překvapivě umístila shodně na prvním místě s metodou vlhkého hojení ran (38,46 %). Bylo by zajímavé zjistit, proč má stále velké zastoupení také klasická terapie. Jsou to zkušenosti z praxe? Nebo je moderní terapie finančně nákladná? Nebo je to v managementu oddělení? Z různých výzkumů, kde se srovnává praktické použití vlhké terapie s klasickou metodou jako například paní Jana Zakopalová, DiS, vždy vychází metoda vlhkého hojení jako vítěz. Srovnávala ekonomické náklady a výsledky hojení sakrálních dekubitů metodou vlhkého hojení a klasické metody. Celkové náklady dvouměsíční klasické terapie byly 763 Kč oproti vlhkému hojení, kde dvouměsíční léčba vyšla na 321 Kč. Uvádí, že výsledky u vlhké terapie jsou viditelnější, dochází k menší bolestivosti dekubitu, menšímu množství převazů a menšímu zatížení ošetřovatelského personálu.93 I praxe potvrzuje, že metoda vlhkého hojení je výhodná, přesto se ve výzkumu výrazné používání této metody na chirurgických odděleních nepotvrdilo. Na interních odděleních je s převahou v 42,57 % na prvním místě ošetření dekubitu metoda vlhkého hojení ran. Zajímavé bylo stejné zastoupení chirurgického ošetření dekubitu jak na interních tak chirurgických oddělení (téměř 21 %). Materiály k vlhkému hojení ran využívají na interních odděleních v 90,38 %, 9,62 % uvedlo, že materiály používají jen zřídka. Na chirurgických odděleních materiály používají v 60,38 %, zřídka 35,85 % a 3,77 % uvedlo, že materiály používaly dříve. Můžeme tedy říct, že na interních odděleních, materiály používají častěji. Vznikla tady statistická závislost. Není žádné oddělení, kde by se systém vlhkého hojení nevyužíval. Z toho plyne, že sestry mají znalosti o vlhkém hojení ran. To potvrdily i další otázky. Zastoupení jednotlivých materiálů na všech zkoumaných oddělení je podobné. Nejvíce používány jsou hydrogely ve 27,47 %, což odpovídá také otázce č. 18, která byla zkušební 93
ZAKOPALOVÁ, J. Hojení ran – Srovnání vlhké a klasické metody. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2007, roč. 17, č. 11, s. 8. ISSN 1210–0404.
97
a potvrdila, že v 96,19 % všechna oddělení používají hydrogely. Dále to jsou obvazy s aktivním uhlím v 22,80 %, ve 14,56 % polyuretanové pěny, ve 14,29 % hydrokoloidy, ve 12,91 % obvazy s obsahem stříbra, pouze v 5,77 % algináty a 2,20 % jiné. Z tabulky a grafu vyplývá, že sestry mají na jednotlivých odděleních dostatek materiálů k vlhkému hojení ran. Nulová hypotéza byla zamítnuta. Zajímala nás také spokojenost s vybavením jednotlivých oddělení moderními materiály. Na interních odděleních jsou sestry spokojeny s množstvím moderních materiálů v 71,15 %, nespokojeno je 17,31 % a 11,54 % neví. Na chirurgických odděleních si myslí, že nemají dostatek materiálů a to ve 35,85 %, spokojeny s množstvím materiálu jsou v 58,49 % a 5,66% neví. Zde se potvrdila statistická významnost rozdílu mezi jednotlivými odděleními, sestry na interních odděleních jsou více spokojeny s vybavením moderními materiály. 95,40 % oslovených sester dokázalo definovat výhody vlhkého hojení ran. Pouze 4,60 % uvedlo chybnou odpověď. Statistická významnost rozdílu mezi jednotlivými odděleními se nepotvrdila. Zmínila bych zde chybnou odpověď interních oddělení, které uvedly, že výhodou vlhkého hojení ran je vysoušení rány. Bylo by zajímavé zjistit, proč takto soudí. Jestli jde o zkušenosti z praxe nebo jen neznalost vlhkého hojení ran. Výhody hydropolymerových obvazů dokázalo definovat 72,04 % sester, 27,96 % uvedlo chybnou odpověď. Statistická významnost rozdílu mezi jednotlivými odděleními se nepotvrdila, sestry mají stejné znalosti v oblasti výhod hydropolymerů. Na příkladu sakrálního dekubitu by správnou místní terapii zvolilo téměř 90 % sester, pouze desetina sester by dekubit ošetřila chybně. Nulová hypotéza byla zamítnuta, sestry z chirurgie měly lepší znalosti v ošetření konkrétního dekubitu. Přestože statistické kriterium ukázalo, že sestry z chirurgie mají lepší znalosti v ošetření dekubitu, můžeme říct, že i sestry z interny by dokázaly zvolit vhodnou léčbu dekubitu. Statistická významnost rozdílu mezi jednotlivými odděleními se potvrdila především v chybných odpovědích. Špatně zvolená terapie byla zvolena v 15,15 % na interních odděleních a pouze v 6,34 % na chirurgických odděleních. Zajímavou chybnou odpovědí bylo používání Peroxidu vodíku, která byla zvolena na interních odděleních 15x, na chirurgických odděleních pouze 4x. Odpověď chirurgické vyčištění rány byla také často volena (na interně 21x, chirurgii 22x). Jistě je to správná volba léčby tohoto dekubitu. Ale chirurgická léčba by měla následovat až po selhání léčby konzervativní.
98
Jak paní Jaroslava Kuklová uvádí: „Abychom i my mohly začít používat moderní obvazové materiály v plném rozsahu, musely jsme získat informace“.94 Také nás zajímalo, kde se s moderní metodou léčby ran sestry seznámily. Sestry shodně uvedly v 33,03 % ze seminářů, 25,69 % od kolegyň z práce. Také zde se potvrdila statistická významnost rozdílu mezi jednotlivými odděleními. Zdroje seznámení s moderní metodou se podle oddělení liší – například v odpovědi, že se sestry seznámily s metodou ze školy. Sestry z interních oddělení uvedly v 17,12 %, na chirurgických pouze v 3,74 %. Od lékaře se o metodě dozvěděly pouze na chirurgických odděleních a to v 3,74 %. Z časopisů se s metodou seznámily sestry z chirurgických oddělení v 16,82 %, sestry z interních oddělení pouze v 9,01 %. Chtěli jsme zjistit, jestli by byl zájem sester o školení v oblasti vlhkého hojení ran. Nulová hypotéza se potvrdila. Jedna čtvrtina sester se již školení zúčastnila, zbylé tři čtvrtiny by se rády školení zúčastnily v budoucnosti a jen 3 sestry neví, zda by o školení měly zájem. Všechny oslovené sestry si také myslí, že je možné využití metody vlhkého hojení ran v léčbě dekubitů. Pouze 1 sestra uvedla, že neví, zda má význam metoda vlhkého hojení ran v léčbě dekubitů.
94
KUKLOVÁ, J. Práce s moderními materiály. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2005, roč. 15, č. 11, s. 5. ISSN 1210–0404.
99
5
Závěr V diplomové práci jsme se zabývali problematikou prevence a léčby dekubitů na interních
a chirurgických standardních oddělení ve zdravotnických zařízeních. Prevence proleženin patří již dávno k základním preventivním metodám v práci sester. Na vzniku dekubitů se podílí řada faktorů. Některé z nich bohužel ovlivnit nemůžeme. Ovlivnit však můžeme způsob zacházení s pacientem a výběr různých prostředků. Mnoho nemocnic má nedostatek antidekubitních matrací a pomůcek. O to víc prostředků vynakládáme na léčbu dekubitů. V současnosti je věnována velká pozornost ošetřování a hojení ran. Pořádají se různé semináře, školení a kurzy v této oblasti. Školení jsou zaměřena na moderní léčbu ran, na fázové ošetřování ran a novinky v používaných materiálech vlhkého hojení. Sestry projevují zájem o zvyšování úrovně vzdělání, o získání nejen teoretických znalostí, ale také praktických dovedností. Diplomová práce má teoretickou a empirickou část. V teoretické části diplomové práce jsme se pokusili seznámit se všemi důležitými informacemi vztahující se k prevenci a léčbě dekubitů. Pokusili jsme se zmapovat dostupnou odbornou literaturu, která se zabývá problematikou prevence a léčby dekubitů a léčby chronických ran. V empirické části jsme se zaměřili na prevenci a léčbu dekubitů. Výzkumnou metodou byl dotazník, vytvořený na základě získaných znalostí z teoretické části a také díky konzultacím s vedoucí diplomové práce Mgr. Ditou Svobodovou. Cílem diplomové práce bylo vytipovat jednotlivá oddělení, která budou zařazena do zkoumaného vzorku. Vybrali jsme standardní chirurgická a interní oddělení tří fakultních nemocnic: Fakultní Thomayerovu nemocnici s poliklinikou, Fakultní nemocnici Motol a Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. Všechna oddělení vyšla vstříc a na výzkumu spolupracovaly. Cíl jsme splnili. Dalším cílem bylo pokusit se zjistit a porovnat jaké prostředky se používají k prevenci a léčbě dekubitů. V dostupné literatuře se dočteme, že mnohem výhodnější je prevence dekubitů než jejich léčba. Z dotazníkového šetření jsme zjistili, že sestry na těchto odděleních jsou dobře informované v oblasti prevence vzniku dekubitů (vyhodnocují riziko vzniku dekubitů, pacienty polohují, znají hlavní oblasti v prevenci dekubitů, používají různé prostředky k prevenci vzniku dekubitů). Přesto dekubity na těchto odděleních vznikají. Zabránit jim můžeme buď zlepšením vybaveností antidekubitních pomůcek, nebo zvýšit počet nižšího zdravotnického personálu. Z výzkumu vyplývá, že se na odděleních antidekubitní pomůcky používají, ale stále v největším zastoupení to jsou molitanové pomůcky. Pomůcek z moderních materiálů (z mikroporu, 100
perličkové, gelové) je stále nedostatek. Bohužel velice dobré a účinné pomůcky z mikroporu byly uvedeny pouze osm krát na interních odděleních, na chirurgických odděleních je nemají. Cílem C bylo zjistit, zda sestry, které na jednotlivých odděleních pracují, znají metody tzv. „vlhkého hojení“. Pokud ano, zda je umí vhodně použít a zda je používají. Z dotazníkového šetření jsme zjistili, že sestry metodu vlhkého hojení znají a umí ji použít. Na všech sledovaných odděleních se metoda vlhkého hojení používá. Přesto nás překvapilo, že na chirurgických odděleních se moderní terapie využívá stejně jako metoda klasická. Sestry dokázaly v 95,40 % správně definovat výhody moderních materiálů. Na konkrétním příkladu by sestry téměř v 90 % zvolily správný postup v léčbě. Do správné terapie bylo zahrnuto také chirurgické vyčištění rány, které bylo zvoleno ve 14 %. Přesto že i toto je správná volba, v dnešní době by měla chirurgická léčba následovat po selhání léčby konzervativní. I tento cíl se nám podařilo splnit (sestry metodu znají a umí ji použít). Stanovené cíle a hypotézy se díky prostudování pramenné literatury a empirickému výzkumu v zásadě potvrdily, kromě nulové hypotézy č. 3 (Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran ve stejné míře). Zde oslovené sestry uvedly, že na prvním místě o vzniklý dekubit pečuje ošetřující sestra. Sestra konzultantka byla uvedena na interních odděleních na druhém místě, na chirurgických odděleních dokonce až na třetím místě. Samotný výzkum považuji za úspěšný, protože všechny stanovené cíle a hypotézy (kromě hypotézy č. 3) se podařilo zdárně potvrdit a naznačit tak, že téma dekubitů je stále aktuální a je stále možné se v prevenci a léčbě zdokonalovat. Dostatečná znalost problematiky prevence a léčby dekubitů představuje základní předpoklad pro úspěšnou realizaci ošetřovatelské péče. Jelikož vzdělávání především v moderní léčbě chronických ran nebylo v minulosti dostatečné, existuje celá řada nedostatků, které je třeba stále odstraňovat. Tento výzkum by tak měl přispět ke kvalitní orientaci v otázkách, které vyvstávají v prevenci a léčbě dekubitů. Současně věřím, že diplomová práce bude inspirací pro další výzkumy této problematiky.
101
6
Seznam použité literatury a pramenů 1. BÁRTLOVÁ, S. – SADÍLEK, P. – TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2005. 146 s. ISBN 80–7013–416–X.
2. BERTLÍKOVÁ, H. – ZURKOVÁ, I. Využití nových metod v ambulanci pro hojení ran. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2005, roč. 15, č. 11, s. 7–8. ISSN 1210– 0404.
3. BRYCHTA, P. – KOUPIL, J. Moderní postupy při hojení ran. Forum Medical, 2001, č. 1, s. 17–20. ISSN 1212–2696.
4. BUREŠ, I. Dekubity, ošetřovatelský problém. Sestra. 1996, roč. 6, č. 4, Tematický sešit 5, s. 1–4. ISSN 1210–0404.
5. BUREŠ, I. Management léčby rány pomocí moderních terapeutických obvazů. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2003, roč. 13, č. 4, s. 12–14. ISSN 1210–0404.
6. BUREŠ, I. Moderní obvazové materiály a jejich využití. Sestra, 1998, roč. 8, č. 1, Tematický sešit 21, s. 2–6. ISSN 1210–0404.
7. BUREŠ, I. Prevence a léčba dekubitů. Zdravotnické Noviny. Příloha Lékařské Listy, 2003, č. 23, s. 18–21. ISSN 0044–1996.
8. ČAPEK, M. Antidekubitní matrace a systémy. Sestra, 2003, roč. 13, č. 4, s. 19–20. ISSN 1210–0404.
9. DYLEVSKÝ, I. – TROJAN, S. Somatologie (1). 2. vyd. Praha: Avicenum, 1990. 169 s. ISBN 80–201–0026–1.
10. DYLEVSKÝ, I. – TROJAN, S. Somatologie (2). 2. vyd. Praha: Avicenum, 1990. 296 s. ISBN 80–201–0063–6.
102
11. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosu. 3. vyd. Veverská Bítýška: Hartmann–Rico, 2002. 63 s. ISBN 3–929870–25–8.
12. FREMROVÁ, V. Základní obvazový materiál. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2003, roč. 13, č. 4, s. 4–9. ISSN 1210–0404.
13. FRIEDLEROVÁ, L. Porovnání výskytu dekubitů na vybraných pracovištích. Sestra, 2003, roč. 13, č. 2, Tematický sešit 104, s. 48–50. ISSN 1210–0404. 14. GERYLOVÁ, A. – HOLČÍK, J. Úvod do statistiky. Text pro semináře. Brno: Lékařská fakulta MU, 2000. 31 s. ISBN 80–210–2301–5.
15. HOUFKOVÁ, L. Doléčování dekubitů. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2006, roč. 10, č. 10, s. 4. ISSN 1210–0404.
16. KADLECOVÁ, P. Používání oplachových roztoků v ošetřování ran. Sestra, 2000, roč. 10, č. 4, s. 13. ISSN 1210–0404.
17. KADLECOVÁ, P. Vlhké hojení rány – proč? Sestra, 1998, roč. 8, č. 1, s. 6. ISSN 1210–0404.
18. KADLECOVÁ, P. Základní principy ošetření ran, aneb který obvaz zvolím a proč? Sestra, 2000, roč. 10, č. 1, Tematický sešit 42, s. 10. ISSN 1210–0404.
19. KAŇA, R. – KOČÍ, A. Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran. Sestra, 2006, roč. 16, č. 3, s. 35–40. ISSN 1210–0404.
20. KEPRTOVÁ, I. Dekubitus – chyba v ošetřování. Sestra, 2007, roč. 17, č. 5, s. 48– 49. ISSSN 1210–0404.
21. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii. Diagnóza v ošetřovatelství, 2006, roč. 2, č. 5, s. 209–213. ISSN 1801–1349.
22. Komfort. Jak zdravotnická technika zlepšuje péči o pacienta. 2004, č. 04, s. 10–13.
103
23. Kompendium ran a jejich ošetřování. 1. vyd. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, 1999. 123 s. ISBN 3–929870–18–5.
24. KONYVKOVÁ, A. Dekubity – léčba a polohování. Sestra, 2007, roč. 17, č. 5, s. 44. ISSN 1210–0404.
25. KOUTNÁ, M. Možnosti biochemické diagnostiky v léčbě ran. Sestra, 2004, roč. 14, č. 4, s. 18–21. ISSN 1210–0404.
26. KOUTNÁ, M. Péče o rány – manuál. Péče o rány – manuál. Mimořádná příloha Sestry, 2004, roč. 14, č. 6, s. 4–7, s. 10–11, s. 14–15, s. 18–19, s. 22. ISSN 1210– 0404.
27. KOUTNÁ, M. Prevence dekubitů filmovými obvazy. Sestra, 2000, roč. 10, č. 6, s. 12. ISSN 1210–0404.
28. KOUTNÁ, M. Řešme problémy, dokud jsou malé! Léčba rány. Edice CARE. Příloha Florence, 2006, roč. 2, č. 5, s. 62–66. ISBN 80–7262–413–X.
29. KOUTNÁ, M. Řešme problémy, dokud jsou malé! Léčba rány. Edice CARE. Příloha Florence, 2006, roč. 2, č. 5, s. 66–68. ISBN 80–7262–413–X.
30. KOZIEROVÁ, B. – ERBOVÁ, G. – OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateĺstvo 2. 1. vyd. Martin – SR: Osveta, 1995. 840 s. ISBN 80–217–0528–0.
31. KUKLOVÁ, J. Práce s moderními materiály. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2005, roč. 15, č. 11, s. 5. ISSN 1210–0404.
32. LEMON 1 Učební texty pro sestry a porodní asistentky. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1996. 184 s. ISBN 80–7013–234–5.
33. PAVLICOVÁ, J. Ošetřování ran. Forum Medical, 2001, č.1, s. 16. ISSN 1212–2696. 34. PEJZNOCHOVÁ, I. Jsou chronické defekty v dnešní době neřešitelným problémem? Forum Medical, 2000, č. 1, s. 3. ISSN 1212–2696. 104
35. PELNÁŘOVÁ, M. aj. Ošetřování dekubitů a ran včera a dnes. Sestra, 2005, roč. 15, č. 4, s. 21. ISSN 1210–0404.
36. PLACHETA, Z. aj. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2005. 37 s. ISBN 80–210–2431–3.
37. POLÁK, L. – BECKOVÁ, I. Kontinuální sledování výskytu dekubitů. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2005, roč. 15, č. 11, s. 3–4. ISSN 1210–0404.
38. POSPÍŠILOVÁ, A. – ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2001. 72 s. ISBN 80–7013–348–1.
39. POSPÍŠILOVÁ, A. Faktory ovlivňující hojení ran. Léčba rány. Edice CARE. Příloha Florence, 2006, roč. 2, č. 5, s. 11–15. ISBN 80–7262–413–X.
40. RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80–7169– 239–5.
41. RIEBELOVÁ,V. – VÁLKA, J. – FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 159 s. ISBN 80–7262–033–9. 42. SÁRKOZIOVÁ, I. – KANIVE, I. Vlhké hojení ran v praxi. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2006, roč. 16, č. 6, s. 15–17. ISSN 1210–0404. 43. SEDLARIK, K., M. Moderní přístupy k obvazování ran. Rozhledy v chirurgii, 1992, roč. 71, č. 12, str. 677–682. ISSN 0035–9351.
44. SLADKÁ, J. „Vlhká terapie“ hojení ran prolamuje stereotypy. Medicína, 1999, roč. 6, č. 11, s. 17.
45. SOBĚSLAVOVÁ, A. aj. Vliv pasivních antidekubitních matrací na léčbu dekubitů. Sestra, 2005, roč. 15, č. 4, s. 34. ISSN 1210–0404.
105
46. STAŇKOVÁ, M. Jak na dekubity? Sestra, 2003, roč. 13, č. 2, s. 58–59. ISSN 1210– 0404.
47. STAŇKOVÁ, M. Základy teorie ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1997. ISBN 80–7184–243–5.
48. STARNOVSKÁ, T. Dekubity a nesprávná výživa. Sestra, 2005, roč. 15, č. 4, s. 25. ISSN 1210–0404.
49. STRYJA, J. Nové pohledy na léčbu ran. Sestra, 2005, roč. 15, č. 4, s. 23. ISSN 1210– 0404.
50. ŠIMŮNKOVÁ, J. V. A. C. terapie. Sestra, 2005, roč. 15, č. 2, s. 43 – 44. ISSN 1210– 0404.
51. ŠÍPKOVÁ, V. Novinka mezi antidekubitárními matracemi. Sestra, 2007, roč. 17, č. 5, Tematický sešit 199, s. 41. ISSN 1210–0404.
52. ŠÍPKOVÁ, V. Použití krytí Chitoskin při léčbě dekubitu. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2006, roč. 16, č. 10, s. 15. ISSN 1210–0404.
53. ŠVESTKOVÁ, S. – POSPÍŠILOVÁ, A. Moderní pohled na hojení bércových vředů. Forum Medical, 2001, č. 1, s. 20–21. ISSN 1212–2696.
54. TOPINKOVÁ, E. – NEUWIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995. 299 s. ISBN 80–7169–099–6.
55. TOPINKOVÁ, E. Gerietrie pro praxi. 1.vyd. Praha: Galén, 2005. 270 s. ISBN 80– 7262–365–6.
56. TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCONZO, 2003. 186 s. ISBN 80–7013–324–4.
106
57. TROJAN, S. a kolektiv. Lékařská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 771s. ISBN 80–247–0512–5.
58. TŘÍSKOVÁ, M. Kazuistiky chronických ran. Sestra, 2005, roč. 15, č. 2, s. 48. ISSN 1210–0404.
59. VLČKOVÁ, A. Léčba dekubitů není jen v převazových materiálech. Sestra, 2003, roč. 13, č. 2, s. 56. ISSN 1210–0404.
60. VLHOVÁ, H. Chyby prodlužují hojení. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2006, roč. 16, č. 6, s. 10. ISSN 1210–0404.
61. VONDRÁČEK, J. – SCHMITTOVÁ, J. Význam fotodokumentace v ošetřovatelské péči. Sestra, 2005, roč. 15, č. 4, s. 29. ISSN 1210–0404.
62. VOSMÍK, F. a kolektiv. Dermatovenerologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1999. 396 s. ISBN 80–7184–633–3.
63. Vzdělávací centrum pro hojení ran. Bulletin Vzdělávacího centra pro hojení ran. 1999, č. 1.
64. ZAKOPALOVÁ, J. Hojení ran – Srovnání vlhké a klasické metody. Hojení ran. Mimořádná příloha Sestry, 2007, roč. 17, č. 11, s. 8. ISSN 1210–0404.
Elektronické zdroje 65. BOLDIŠ, P. Bibliografické citace dokumentů podle ČSN ISO 690–1 a ČSN ISO 6902: Část 1 – Citace: metodika a obecná pravidla.[online]. Praha: 2007 [cit. 2007–6–7]. Dostupné na WWW: < http://www.boldis.cz/citace/citace1.pdf>. 66. ČOK, M. Prevence vzniku dekubitů II. Osobniasistence.cz 2006. [cit. 10.května 2007] Dostupné na: http://www.osobniasistence.cz/dekubity7.php#blokování
107
7
Přílohy
Příloha č. 1 Stupnice Norton Příloha č. 2 Dotazník
108
