Sosialisasi Kebijakan Pelkes Primer

Sosialisasi Kebijakan Pelkes Primer Bagi FKTP Baru

BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Yogyakarta

Ayo Sukseskan...

①

Introduksi Performa JKN Di DIY Tahun 2014

JKN

Kesetaraan Kebutuhan Medik

“Sehat” *State of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity *WHO.

(Pelayanan komprehensif, terstandar dan bermutu )

Kesetaraan Finansial (Subsidi langsung & silang, Sesuai kemampuan)

Undang-Undang

Undang-Undang

No 40/2004

Asuransi Kesehatan Sosial No 24/2011

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional

Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan

*Universal Coverage

Cakupan Semesta 2019

Cakupan Pel.Kesehatan Pelayanan Kesehatan Adekuat

Pemerintah

• Jumlah • Sebaran • Kualitas

+

Cakupan Kepesertaan Pelayanan Kesehatan Untuk Semua

• Equity • Gotong Royong 4

② Regulasi Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan

Jumlah Peserta DIY s/d 15 Maret 2015

No.

Jenis Kepesertaan

Jumlah Jiwa

Prosentase

1.572.447

66,01%

1

PBI

2

Non PBI (Eks Askes)

366.624

15,39%

3

Non PBI (Eks Jamsostek & Baru)

213.247

8,95%

4

TNI Polri

84.993

3,57%

5

Mandiri

131.406

5,52%

6

Mandiri Non Aktif

10.484

0,44%

7

PPU Swasta Non Aktif

2.857

0,12%

2.382.058

100,00%

Total

67,77 % dari 3.514.762 (Jumlah Penduduk 2011)

Jumlah FKTP se-DIY Data sd 1 April 2015

Jenis FKTP Kota Sleman GK Puskesmas 18 25 DPP 13 50 Klinik Pratama 10 12 Drg 4 17 Klinik TNI Polri 4 3 Total 49 107

KP 30 8 5 1 2 46

Bantul 21 13 4 2 2 42

Total 27 14 8 6 4 59

121 98 39 30 15 303

FKTP 24/7 : • Sleman: Klinik SWA, Klinik Pratama Widuri, Klinik Chandra Brata Medika Plaza • Bantul: Klinik Wiwit, Klinik Istiazah, Klinik Pratama Karunia Husada, Klinik Mitra Sehat, Klinik Patalan, Klinik Kartika Husada • Kulon Progo: Klinik Pengasih Husada, Klinik Asy-Syifaa Paramedika, BP Citra Paramedika, Klinik Laras Hati • Kota: Klinik Sehat Sejahtera, Klinik Gading • Gunung Kidul: Klinik Pratama Mitra, Klinik Multazam

Jenis Faskes Sesuai Permenkes no 28/2014

• Tingkat Pertama 1. Puskesmas atau yang setara 2. Praktik dokter 3. Praktik dokter gigi 4. Klinik pratama atau yang setara 5. Rumah Sakit Kelas D Pratama Bila suatu kecamatan tidak memiliki Dokter sesuai penetapan Ka. Dinkes maka,

BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan Praktik Bidan/Perawat • Tingkat Lanjut 1. Klinik utama atau yang setara, 2. Rumah Sakit Umum, 3. Rumah Sakit Khusus

PMK No 71/2013

Manfaat JKN Perpres 111/2014 Pasal 22 Promotif

Preventif

Kuratif

Rehabilitatif

Mempertahankan Kesehatan

Mencegah Penyakit

Mengembalikan Kesehatan

Memulihkan Fungsi

KIE Langsung

• Immunisasi ❶ • KB

RJTP RITP RJTL RITL Katastrofik Intensif Care

• Rehab Medik

Olahraga Sehat Promkes Keliling

FKTP

• Skrining ❷ Kesehatan • Deteksi Dini • Prolanis

• • • • • •

❸ Bantuan Alkes

FKRTL

Regulasi Terkait Manfaat JKN UU No 40/2004 Pasal 22

 Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif UU No 40/2004 Pasal 23

 Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang bekerjasama dgn BPJS  Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yang tidak bekerjasama  No Pelayanan inap di kelas standar UU 40/2004 rawat Pasal 21 UU No 40/2004 Pasal 25 & 26

 Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah  Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah

Jenis Manfaat JKN Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013 pasal 20

1.Manfaat Medis • Sama untuk semua (One for All) • Cakupannya tidak tergantung pada besaran iuran namun sesuai kebutuhan medis

2. Manfaat Non-Medis • Manfaat akomodasi ruang rawat dan ambulans • Akomodasi ruang sesuai dengan besaran iuran yang dibayar • Penggunaan ambulan disesuaikan dengan kondisi yang sudah ditetapkan

Ruang Lingkup Pel. Primer Pelayanan Puskesmas, DPP, Klinik Pratama

Pelayanan kesehatan non-spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Pelayanan Promotif dan Preventif: Penyuluhan kesehatan perorangan, KB (IUD, Suntik, Komplikasi), Skrining Kesehatan*, Prolanis untuk penderita DM* dan Hipertensi, Immunisasi dasar 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis* 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi* 9. Pelayanan ambulan rujukan* 10.Pelayanan persalinan normal termasuk ANC (min 4x) dan PNC ( mak 2x)* 11.Pelayanan obat rujuk balik* 12.Pelayanan KB MOP /Vasektomi* * Pembiayaan diluar kapitasi

Manfaat Pel. Gigi Primer Pelayanan Gigi

Pelayanan kesehatan non- spesialistik gigi yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Premedikasi 4. Kegawatdaruratan oro-dental 5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7. Obat pasca ekstraksi 8. Tumpatan komposit/GIC 9. Skeling 1x/tahun

Lingkup Pelayanan RITP a. administrasi pelayanan : biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit/ emergency dasar (khusus Puskesmas PONED) f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

Manfaat Pelayanan Kesehatan Primer Sesuai Permenkes no 71/2013

Pasal 17 ayat 1

a. b. c. d. e.

Kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; Kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; Kasus medis rujuk balik; Pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama; Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan rehabilitasi medik dasar.

Pasal 17 ayat 2 & 3

2. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan panduan klinis 3. Panduan klinis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

Standar Kompetensi Dokter Indonesia (Perkonsil No 11 Tahun 2012) Tingkat Kemampuan 4A

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter Umum NO

SISTEM TUBUH MANUSIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Sistem Saraf Psikiatri Indera Respirasi Kardiovaskular GIT Ginjal dan sal. Kemih Reproduksi Endokrin metabolik Hematoimunologi Muskuloskeletal Sist Kulit dan Integumen Forensik dan Medikolegal TOTAL

TINGKAT KEMAMPUAN

DAFTAR PENYAKIT

1

2

3A

3B

4A

73 52 104 46 41 83 40 99 33 35 38 79 13 736

7 0 4 6 7 6 3 11 7 4 14 1 0 70

22 28 44 11 15 32 19 41 6 14 13 13 3 261

18 21 30 8 9 17 6 16 4 8 7 13 7 164

19 1 3 12 9 9 5 19 7 3 2 7 1 97

7 2 23 9 1 19 7 12 9 6 2 45 2 144

PERPRES NO 111/2013

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN •

•

•

•

• • • •

Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jam kecelakaan lalin yg bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jam kecelakaan lalin Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

• • •

• • • • • •

Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable advers event) Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Perpres No. 12/2013 Pasal 21

Ayat

❶

Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. penyuluhan kesehatan perorangan; b. imunisasi dasar; c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan

Ayat

❸

Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud meliputi

konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

PMK No. 72/2013 Pasal 19

Ayat

❶

Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan

Ayat

❷

Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. alat kontrasepsi dasar; b. vaksin untuk imunisasi dasar; dan c. obat program pemerintah.

Program Promotif Preventif Tahun 2015 di FKTP • Implementasi Prolanis/ Rujuk Balikkegiatan pemantauan status kesehatan (pemeriksaan GDP/GDPP pasien DM, pemeriksaan tek darah, IMT), penyuluhan (1 kali sebulan), olahraga (1 kali seminggu)

• Skrining Kesehatan Primer  pengisian form skrining untuk seluruh peserta (usia > 30 tahun) terdaftar di FKTP  untuk mengetahui faktor risiko penyakit kronis  biaya setiap form yang diisi dan dientri di aplikasi lupis dibayarkan BPJS Kesehatan @ Rp 500,-

• Skrining Kesehatan Sekunder  tindaklanjut dari skrining primer bagi peserta yang terdeteksi resiko tinggi DM berdasarkan luaran aplikasi di periksa GDP dan GDPP nya  biaya ditagihkan ke BPJS Kesehatan

• Skrining deteksi Ca Cervix dan Ca Mamae dengan IVA di Puskesmas dan Pap Smear di Lab yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan  sekaligus pemeriksaan CBE

• Penyuluhan kesehatan /KIE perorangan  kapitasi 1 – 500 400

PRB dan Prolanis Program Rujuk Balik • Program Rujuk Balik → adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di faskes tk I atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis yang merawat

Program Pengelolaan Penyakit Kronis • Bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan yang mengedepankan pendekatan proaktif, dilaksanakan secara terintegrasi dalam upaya meningkatkan kualitas hidup bagi Peserta Askes yang menderita penyakit KRONIS • Dokter Keluarga/Puskesmas sebagai Manajer Kesehatan

Cakupan Program Rujuk Balik

A. JENIS PENYAKIT (SESUAI DENGAN SE MENKES HK/MENKES/31/I/2014) 1. 2. 3. 4. 5.

DIABETES MELLITUS HIPERTENSI JANTUNG ASTMA PPOK

6. EPILEPS 7. SCHIZOPHRENIA 8. STROKE 9. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)

Mekanisme Program Rujuk Balik IDENTIFIKASI PESERTA PRB

•

PESERTA YANG MENDERITA PENYAKIT KRONIS (9 PENYAKIT CAKUPAN PRB) • KONDISI TELAH DITETAPKAN STABIL OLEH DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS • MENUNJUKKAN SURAT RUJUKAN BALIK (SRB)

PENDAFTARAN PESERTA PRB  PENDAFTARAN PRB DILAKUKAN DI POJOK PRB DGN MENUNJUKKAN: a. KARTU IDENTITAS PESERTA b. SRB c. SEP d. LEMBAR /SALINAN RESEP  PESERTA MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PRB  PESERTA MENERIMA BUKU KONTROL PESERTA PRB

PELAYANAN PRB  DILAKUKAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA TEMPAT PESETA TERDAFTAR  DOKTER LAYANAN PRIMER MELAKUKAN a. PEMERIKSAAN b. MEMBERIKAN RESEP c. MENCATAT PADA BUKU KONTROL PRB  OBAT DIAMBIL DI APOTEK/DEPO FARMASI PRB YANG BEKERJA SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN

Program Rujuk Balik & Prolanis Pelayanan a. Penggunaan inform consent bagi peserta Prolanis dengan ketentuan sbb : 1. Peserta yang ditegakkan diagnosanya di FKTP dapat langsung didaftarkan menjadi peserta Prolanis, mengisi form pendaftaran Prolanis dan inform consent (1), obat-obatan yang diberikan adalah obat kewenangan PPK 1 dalam Fornas dan masuk dalam obat PRB 2. Peserta yang telah mendapat rujuk balik dari RS pengobatan dapat dilanjutkan dengan inform consent (2) sepanjang masih stabil, obat masuk dalam PRB 3. Peserta rujuk balik baru diminta mengisi form pendaftaran PRB, setiap minggu form dikirimkan ke BPJS Kesehatan

b. Setiap FKTP wajib memiliki klub Prolanis 1 FKTP 1 klub bila tidak memungkinkan karena jumlah peserta masih sedikit dapat bergabung dengan FKTP terdekat, atau sebaliknya bila terlalu banyak dapat membuat 2 klub PPDM dan PPHT kegiatan Prolanis 1 x sebulan c. Untuk peserta Prolanis DM wajib diperiksa GDP dan 2 Jam PP d. FKTP memastikan peserta yang sudah terdaftar Prolanis untuk berkunjung ulang setiap bulannya  target 80% peserta terdaftar berkunjung ulang  validasi data peserta Prolanis terdaftar

Pelaporan a. FKTP melaporkan status pemantauan peserta Prolanis ke BPJS Kesehatan maksimal tanggal 1  untuk dilaporkan maks tgl 3 ke Divre b. Laporan Prolanis sesuai format yang ada diisi lengkap (tanggal berkunjung, GDP, GDPP, IMT, Tek darah ) c. Laporan yang diterima setelah tanggal 3 dianggap tidak melaporkan dibulan tersebut  mempengaruhi penilaian performa Kegiatan a. Klub Prolanis 1 x sebulan (Honor penyuluh, Konsumsi ) b. Senam Prolanis 1 kali seminggu UC maks Rp 500.000,c. Edukasi oleh Dokter Spesialis 2 kali setahun

Pelaporan FKTP

• Pelaporan Kunjungan dan Rujukan

Peserta dan entri klaim pelayanan non kapitasi di FKTP menggunakan Pcare  www.pcare.bpjskesehatan.go.id  entri pelayanan dilakukan harian

• Untuk entri tagihan alat kesehatan misal : Protesa gigi, pelayanan IVA/Pap Smear, entri skrining di aplikasi LUPIS Luar Paket INA CBG’s  www.lupis.bpjs-kesehatan.go.id  tagihan diajukan setiap tanggal 10 bulan berikutnya

• Laporan Prolanis

 Dilaporkan manual status kesehatan peserta dan kegiatan yang dilakukan setiap bulan/ minggu untuk senam  laporan dikirimkan maksimal tanggal 30/ akhir bulan melalui email : [email protected]

1 – 500 400

Mekanisme Pengajuan dan Pembayaran Klaim • Rawat Jalan  Kapitasi dibayarkan setiap tanggal 15 setelah laporan kunjungan rujukan di kirimkan • Rawat Inap Tingkat Pertama / Non kapitasi lainnya  dibayarkan 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap • Kelengkapan klaim  sesuai ketentuan dalam PKS • Untuk klaim ANC ditagihkan setelah 1 paket selesai (4x ANC) • Untuk klaim PNC dapat ditagihkan setiap kunjungan  untuk memudahkan monitoring dibuat format terlampir • FKTP wajib mengajukan klaim secara rutin setiap tanggal 10 bulan berikutnya • Pembayaran klaim jejaring  berkas + kuitansi penerimaan klaim jejaring dari FKTP  agar klaim tidak dikenakan pajak penghasilan

Persyaratan Klaim Persalinan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup FPK Print Out luaran aplikasi P-Care Rekap Pelayanan Kuitansi persalinan dari bidan jejaring bermeterai cukup Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan penolong persalinan Salinan Resume Medis Fc. Surat keterangan lahir Fc. Kartu BPJS Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga

Persyaratan Klaim ANC/PNC/KB 1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin. Fc. Inform Concent (Pelayanan KB) Fc. Kartu BPJS , FC KTP Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup sesuai luaran FPK/ aplikasi  dapat digabung dengan tagihan lainnya Kuitansi ANC/PNC dari bidan jejaring, bermeterai cukup  bila dilakukan oleh bidan jejaring harus ditambah kuitansi tersendiri FPK Print Out luaran aplikasi P-Care Rekap Nama Peserta yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga

Persyaratan Klaim KB 1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin. Fc. Inform Concent (Pelayanan KB) Fc. Kartu BPJS , FC KTP Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup sesuai luaran FPK/ aplikasi  dapat digabung dengan tagihan lainnya Kuitansi ANC/PNC dari bidan jejaring, bermeterai cukup  bila dilakukan oleh bidan jejaring harus ditambah kuitansi tersendiri FPK Print Out luaran aplikasi P-Care Rekap Nama Peserta yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga

Klaim Protesa Gigi • Klaim di ajukan secara kolektif bersamaan dengan klaim lainnya paling lambat tgl 10 setiap bulannya • Persayaratan klaim: - Entri klaim gigi pada aplikasi Luar Paket Ina CBGs (Lupis) FPK rangkap 3 (tiga) - Salinan identitas pasien (kartu BPJS) - kwitansi bermaterai cukup pembelian protesa dari dokter gigi/puskesmas - Resep prothesa gigi - Bukti tindakan pemasangan gigi oleh dokter gigi - Bukti tanda terima/ bukti pelayanan protesa gigi/gigi palsu yang di tandatangani oleh peserta

Penggantian Klaim Gigi • • • • •

1-8 gigi per rahang : maks 250.000 >8 gigi per rahang : maks 500.000 Full rahang atas : maks 500.000 Full rahang bawa : maks 500.000 Full rahang atas dan bawah : maks 1.000.000

Ketentuan Pelayanan Peserta BPJS di FKTP Perpres No .12 tahun 2013 pasal 29 ayat (3)

• Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada faskes tingkat pertama tempat peserta terdaftar • Dalam hal peserta sedang berada di luar wilayah domisilinya dan memerlukan pengobatan, maka peserta dapat mengakses pelayanan di FKTP terdekat dengan ketentuan : a. FKTP wajib memberikan pelayanan kepada peserta luar wilayah dalam kondisi: - Peserta berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama tempat peserta terdaftar (misal dikarenakan tugas/cuti/liburan) - Dalam keadaan kegawatdaruratan medis b. Maksimal kunjungan 3 (tiga) kali kecuali kondisi tertentu c. FKTP tidak diperkenankan memungut biaya pelayanan atas peserta tersebut * Peserta diperkenankan pindah FKTP sesuai pilihan peserta setelah 3 bulan

Alur Pelayanan Pasien Pasien Pasien

Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien !

Gawat Darurat

Puskesmas/ Dokkel Rujuk Balik

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis

ya

ya RS Rujukan

Perlu rawat Inap tidak

tidak Pasien pulang

RITL

RJTL

Pelayanan 0bat

Pasien pulang

Sistem Rujukan JKN Pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan Primer, strata pelayanan Sekunder, strata pelayanan Tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan Ketentuan Berlaku • Perpres no 12/2013 dan Perpres no 111/2013 • PMK no 71/2013 • Permenkes 001 tahun 2012 • Pedoman Sistem Rujukan Nasional • Pedoman daerah setempat (PerGub, PerBup) • Ketentuan BPJS

+

Eksepsi • PMK no 71/2013 pasal 15 ayat 4

Sistem Rujukan DIY PerGub no 59/2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

 Pasal 9 Pelayanan kesehatan harus dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dan dimulai dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama.  Pasal 12 Pemberi pelayanan kesehatan, pasien peserta jaminan, dan penjamin pembiayaan kesehatan wajib mengikuti jenjang rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10 kecuali di dalam keadaan darurat, bencana dan kekhususan permasalahan kesehatan pasien.  Pasal 15 Pemberi pelayanan kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk, menentukan tujuan rujukan, atau menerima rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari fasilitas pelayanan kesehatan.

Sistem Rujukan DIY PerGub no 59/2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

Pasal 20 (1) Penerima rujukan wajib: • menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien; • mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan; • membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan serta melaksanakan perawatan; • melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan; • memberikan informasi media kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim rujukan;

• membuat rujukan balik ke pengirim rujukan untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis atau spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil;dan/atau • memberi informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dimiliki melalui situs jaringan yang dikelola oleh Dinas; (2) Dalam hal diketahui adanya penerima rujukan yang melanggar syarat sebagaimana dimaksud padaayat (1), Dinas memberikan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1).

Sistem Pelayanan Kesehatan JKN )

Cost Tersier Equity ↓↓ Biaya sgt mhl

Sekunder Equity ↓= tergantung income Biaya mahal

Penanganan subspesialistik

Penanganan spesialistik

Gatekeeper

Primer

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Quantitas Referensi: Starfield B (1999

Pelayanan Kesehatan Berjenjang Pembagian Tingkat Layanan

DRG/INA CBG’S

 Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik DRG/INA CBG’S

 Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik Kapitasi + Pay For Performance

Pelayanan Primer:

dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara Sumber: Pedoman Rujukan Kemenkes RI (2013)

PerGub Rujukan DIY

Regionalisasi Rujukan DIY

Regionalisasi Kota Yogyakarta

Regionalisasi Kab. Bantul

Regionalisasi Kab. Kulon Progo

Regionalisasi Kab. Gunung Kidul

Regionalisasi Kab. Sleman

Faktor Kunci

tual sistem rujukan (Adaptasi dari UNFPA, 2005) Rumah sakit tersier

Rumah sakit sekunder

Pel.primer dgn rawat inap

Gatekeeper Pel primer tanpa rawat inap

Individu/Keluarga

Prasyarat Keberhasilan Sistem Rujukan: 1. Penataan distribusi provider (regionalisasi) 2. Fungsi gatekeeper 3. Standarisasi pelayanan (standar sdm, sarana, prasarana, guideline) 4. Pengaturan kewenangan 5. Rujuk balik serta infrastruktur pendukungnya 6. Insentif yang mendukung (Prospektif) 7. Sistem informasi yang kontiniu,akurat serta up-to-date (real time). 8. Standarisasi administrasi 9. Kebijakan pelayanan kegawat daruratan/EMS 10. Monev 11. Sosialisasi konsep baik kepada provider maupun peserta 51

③ Fokus 2015

Optimalisasi Peran Pelayanan Primer

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER

KUALITAS

KUANTITAS

Mutu Dokumen

PERLUASAN KERJASAMA FKTP Penambahan FKTP

Mutu Medik

Mutu Layanan Non Medik

RE- DISTRIBUSI PESERTA TERDAFTAR Rasio dokter umum: peserta = 1:5.000

FKTP UNGGUL 1. 2. 3. 4. 5.

Puskesmas DPP Klinik Faskes TNI Faskes POLRI

1. Indikator Kinerja FKTP 2. Pelaksanaan Prolanis 3. Optimalisasi fungsi utama pelayanan primer oleh FKTP 9 INDIKATOR KUALITAS (QI-9) Kinerja FKTP berbasis 4 Fungsi Utama Pelayanan Primer: 1. KONTAK PERTAMA (entitas utama pemenuhan kebutuhan kesehatan peserta) 2. KONTINUITAS (pemeliharaan kesehatan berkelanjutan) 3. KOORDINASI (pelayanan terkoordinasi dengan faskes terkait) 4. KOMPREHENSIFITAS (pelayanan menyeluruh)

FKTP QI 9 sebagai tools memonitor kualitas FKTP Jenis Indikator Fungsi

Indikator Penilaian Utama

1. Angka kontak komunikasi/Rate kontak komunikasi RJTP

√

Kontak Pertama

Kontinuitas

Koordinasi

Komprehensifitas

Pilihan

2. Rasio Peserta Berkunjung ke FKTP Lain (RPBFL)

√

1. Angka Perpindahan Peserta ke Faskes Lain (APPFL)

√

2. Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk tersedianya data riwayat pengobatan peserta dalam P-Care/ Rasio Family Folder

√

3. Rasio jumlah Peserta PROLANIS yang rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)

√

1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke Faskes Tingkat Lanjutan

√

2. Tingkat Keaktifan dalam Forum Komunikasi antar FKTP (TKFKTP)

√

1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per tahun/Frekuensi Edukasi

√

2. Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT)

√

• Sumber pengukuran Data Sekunder (Pcare)

Penilaian FKTP

• Evaluasi dilakukan setiap bulan  laporan Pcare dan laporan bulanan lain misal Laporan Prolanis  kualitas laporan di tingkatkan • Penilaian dilakukan setiap 3 bulan sekali • Hasil penilaian mempengaruhi besaran kapitasi yang dibayarkan setiap bulan selama 3 bulan

Kinerja FKTP • Kinerja FKTP dinilai sebagai salah satu syarat perpanjangan kerjasama • Point kinerja FKTP yang diukur: 1) Angka rujukan/ kunjungan non spesialistik di RS  untuk kasus-kasus 144 diagnosa wajib selesai di FKTP  peningkatan kompetensi dan sarpras FKTP 2) Pengelolaan program penyakit kronis (Prolanis) bagi peserta diagnosa kronis DM dan HT  FKTP membuat klub Prolanis, mengadakan keg promprev co senam, penyuluhan, melakukan pemeriksaan GDP dan GDPP bagi peserta prolanis DM dan melaporkan hasil pemantauan setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. 3) Penggunaan Pcare  luaran pcare digunakan sebagai salah satu indikator penilaian kinerja FKTP 4) Optimalisasi kasus persalinan dan RITP di FKTP

Fokus Perhatian FKTP 2015 • FKTP wajib meningkatkan kompetensi 155 diagnosa yang dapat tuntas di FKTP • Pembentukan klub Prolanis di setiap FKTP • Rujukan sesuai regionalisasi  Berjenjang dan sesuai kondisi peserta • Penggunaan wajib P-Care di FKTP  Dasar perpanjangan Kerjasama • Peningkatan Kapasitas dan Kapabilitas pelayanan RITP dan Persalinan di FKTP Jejaring Bidan wajib • Penerapan P4P (Pay for Performance) untuk pelayanan di FKTP Penilaian performa QI-9

Terima kasih Menuju Indonesia Yang Lebih Sehat