SOL. Safetyafety through Organizational. Learningearning. Tengelic, november pszichológi. Az előad. 2

Az előadás célja

SOL Safety through Organizational Learning PARt. eseményelemzési továbbképzés Tengelic, 2005. november 15-17.

Az előadás célja • bepillantást adni az emberi véleményalkotás és a tanulás pszichológiai mechanizmusaiba (különös tekintettel a különböző torzítások veszélyeire), • megismertetni a SOL módszer alapgondolatait, és • bemutatni a SOL módszer gyakorlati alkalmazásának legfontosabb nemzetközi tapasztalatait.

Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék


Az előadás vázlata 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

A véleményalkotás és a tanulás pszichológiája A SOL filozófiájának alapjai Az eseményelemzés főbb céljai és problémái A SOL elemzés gyakorlati végrehajtása A számítógéppel támogatott SOL: SOL-VE Nemzetközi tapasztalatok a SOL alkalmazásával Gyakorlati szempontok és tapasztalatok

1

A véleményalkotás és a tanulás

pszichológiája Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék


Véleményalkotás információhiányos helyzetben

Véleményalkotás információhiányos helyzetben

Az életünk során folyamatosan más embereket, technikai berendezéseket, illetve komplex helyzeteket kell megítélnünk, miközben • egyrészt a rendelkezésre álló információ sohasem teljes, • másrészt a rendelkezésre álló információ helyes feldolgozásához szükséges tudás sem áll mindig teljesen rendelkezésre, • és a véleményalkotásnak gyakran még szoros időbeli korlátai is vannak. • Szinte mindig információhiányos helyzetben kell tehát véleményt alkotnunk és annak alapján döntenünk.

• Ilyen körülmények között természetes, hogy a kialakított véleményt kisebb-nagyobb torzítások terhelik. • Ugyanakkor természetesen arra kell törekedni, hogy a különböző torzítások veszélyeit a lehetséges minimumra szorítsuk le. • Az atomerőművek üzemeltetése és karbantartása területén ezek a torzítások megjelenhetnek akkor, ha valamilyen üzemeltetési/karbantartási műveletet végzünk. • Ugyanezek a torzítások megjelenhetnek azonban természetesen az eseményelemzés folyamatában is, amikor különböző eseményeket, helyzeteket kell Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem reprodukálnunk. Ergonómia és Pszichológia Tanszék


Véleményalkotás információhiányos helyzetben Filozófiai, szépirodalmi példák: • Indiai bölcseleti példabeszéd (az öt vak és az elefánt…) • Shakespeare tragédiák (Otelló, Rómeó és Júlia) • A havasi juhpásztor története a kölyökfarkasból nevelt nyájőrzővel Atomerőművi példák: • Three Mile Island (TMI2), Csernobil, Chalk River, Wolson, Oyster Creek, North Anna, Ginna, stb.


A személypercepció meghatározói A kategorizáció és a sztereotípiák •Gyakran kell különböző személyek tulajdonságait, viselkedését, jellemét információ-hiányos helyzetben megítélni. • Ilyenkor – teljesebb és megbízhatóbb információforrás híján - arra a tudásra/tapasztalatra hagyatkozunk, melyet az utunkba kerülő emberek “típusaira” nézve birtokolunk. •Az ilyen tipológiák lehetővé teszik, hogy mindenki számára ismert “típus” (pl. etnikai kisebbségek, bankárok, élsportolók, stb.) tulajdonságaival egy lényegében ismeretlen egyént jellemezni tudjunk. •Hasznos, de veszélyes is: mechanikus, összemosó! Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

A személypercepció meghatározói

A személypercepció meghatározói

A holdudvarhatás (halo-effektus): a benyomásalakítás speciális torzítási esetei

A holdudvarhatás (halo-effektus): a benyomásalakítás speciális torzítási esetei

•Az észlelőknek azt a hajlamát jelenti, hogy feltételezik, ha valaki valamilyen jó (vagy rossz) tulajdonsággal rendelkezik, az illető egyéb tulajdonságai is valószínűleg összhangban lesznek ezzel, vagyis jók (vagy rosszak) lesznek. •Az emberek megítélésében elkövetett ilyen hiba a “halo” jelenség: valamilyen szembetűnő tulajdonság fényudvarként elhomályosít minden egyéb tulajdonságot, ami aztán könnyen egyoldalú, elhamarkodott ítéletalkotásra vezethet. •“Halo”: meteorológiai jelenség, világos, színes fényudvar a Nap vagy a Hold körül, a sugaraknak a fátyolfelhők Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológiakövetkeztében. Tanszék jégkristályaiban történő fénytörése

Wilson (1968) egyetemi hallgatókkal végzett kísérletet: hallgatók egy csoportjának azt mondta, hogy a vendégelőadó, akit várnak, professzor. •Egy másik csoportnak azt mondta, hogy az illető docens… •Egy harmadik csoportnak azt mondta, hogy adjunktus… •Egy negyedik csoportnak azt mondta, tanársegéd … •Egy ötödik csoportnak pedig azt mondta, hogy a vendégelőadó egy másik egyetem hallgatója. Az előadás után egyebek mellett azt kérte a hallgatóktól, hogy becsüljék meg azMűszaki előadó testmagasságát. Budapesti és Gazdaságtudományi Egyetem

A személypercepció meghatározói A holdudvarhatás (halo-effektus): a benyomásalakítás speciális torzítási esetei •Akik úgy tudták, hogy az előadó professzor, átlagosan hat centiméterrel magasabbnak becsülték, mint azok a hallgatók, akik úgy tudták, a vendég diák. •A saját állandó előadójuk magasságának becslésében nem voltak ilyen torzítások. •Ebben az esetben az fordult elő, hogy a státusz dimenzióban megjelenő pozitív jellemző holdudvar hatásába vonta a fizikai jellemzőt. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Ergonómia és Pszichológia Tanszék

A személypercepció meghatározói A holdudvarhatás (halo-effektus): a benyomás-alakítás speciális torzítási esetei (elsőbbségi és újdonsági hatás) •A benyomás alakulásában az információ “súlyát” erősen befolyásolja a sorrend. Asch: a kísérleti személyeknek jellemezniük kellett az alábbi tulajdonságokkal rendelkező személyeket: •a.) Intelligens, rugalmas, impulzív, kritikus, makacs, irigy •b.) Irigy, makacs, kritikus, impulzív, rugalmas, intelligens •A jellemzések szerint az •a.) tulajdonságokkal rendelkező személy általában tehetséges ember, akinek vannak hibái; •míg a b.) tulajdonságokkal rendelkező problematikus ember, súlyos hibákkal („jó lesz vele vigyázni, hiszen még okos is!”). •Az első benyomás minden további benyomásnál fontosabb, a későbbi információra kevesebb szentelünk. Budapesti Műszaki és figyelmet Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Alkalmazkodás a csoporthoz •Az alkalmazkodás, a konform magatartás kialakulásának vizsgálatára - az információs befolyásra - klasszikus példa Asch ún. vonalhosszúság becslési kísérlete. •Egy referencia-szakasz hosszúságát kellett összehasonlítania a kísérleti személynek másik három szakasz hosszúságával, úgy hogy ki kellett választania a három szakasz közül azt, amelyiket azonos hosszúságúnak talált a referencia-szakasszal.

referencia-szakasz

ezek közül kellett kiválasztani a referenciaszakasszal egyenlő hosszúságút


Alkalmazkodás a csoporthoz •Azóta ezeket az eredményeket igen sokszor reprodukálták. •Más kísérletek a „csoportnyomás” kimutatására (pl. színek megnevezése, „backward zone”, megfordulás a liftben, stb.) • Mit jelent a többségitől eltérő vélemény fenntartása? •A személy azt hiszi, hogy az ő véleménye lesz érthetetlen a csoport számára, •inkompetensnek fogják őt tartani, •sőt azt hihetik, hogy elvesztette realitásérzékét, •esetleg kihívásnak, provokációnak tekintik. •Ilyenkor – amikor a személy észlelési képessége váratlanul és megmagyarázhatatlanul megkérdőjeleződik – nagy bátorság kell a többségitől eltérő vélemény fenntartásához. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Alkalmazkodás a csoporthoz •A kísérletben volt egyéni és csoportos becslés. •A csoportos becslési helyzetben a csoportokban a kísérletvezető „beépített” munkatársai ültek, akik félrevezető becslést adtak. •A vizsgált kérdés az volt, hogy mennyire hagyja befolyásolni magát a kísérleti személy a csoport tagjaitól ebben a bizarr helyzetben: „a szem és a társas hatás konfliktusa”. •Az eredmények szerint a résztvevők mintegy harmada „ráengedett” (a csoporttagok helytelen becslése nyomán hibás választ adott), bár esetleg tisztában voltak a helyes válasszal. •Ugyanakkor még a rá nem engedőkben is gyakran felmerült a kétely (nem bíztak a szemükben, bizonytalanok lettek Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem ítéleteikben). Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Az egyéni és a szervezeti tanulás •Egyéni tanulás: bármely olyan viszonylag tartós változás az egyén viselkedésében (meghatározott helyzetekre adott válaszában), amelyet a korábbi tapasztalatok idéznek elő •Az egészséges egyén a korábbi kudarcokból tanul • Szervezeti tanulás: bármely olyan viszonylag tartós változás a szervezet viselkedésében (meghatározott helyzetekre adott válaszában), amelyet a korábbi tapasztalatok idéznek elő. •Az egészséges szervezet a korábbi kudarcokból tanul Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

A SOL kidolgozói: Prof. Bernhard Wilpert Rainer Miller Babett Fahlbruch

2

A SOL filozófiájának alapjai


A szocio-technikai rendszermodell egyén

csoport

technológia

környezet


www.mensch-technik-organisation.de


A SOL vonatkoztatási kerete

szervezet

MTO Mensch-Technik-Organisation GmbH & Co. Consulting KG

A SOL alapjai • A bemutatott "szocio-technikai rendszermodell" alapján dolgozták ki a a SOL módszert, amely konkrét és kipróbált eljárásokat ad atomerőművek biztonságának fokozására a szervezeti tanulás útján • A SOL módszer az „egyén”, a „csoport”, a „szervezet”, a „technológia” és a „környezet” alrendszerek kölcsönhatásaira fókuszál és a különböző súlyosságú bekövetkezett eseményekre vonatkozó szisztematikus adatgyűjtésen és adatfeldolgozáson alapul • A SOL módszer hozzásegíti a szervezetet, hogy minél többet tanuljon ezekből az eseményekből és így nagyobb valószínűséggel legyen képes elkerülni a jövőbeli hasonló Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem vagy még súlyosabb - események bekövetkezését. Ergonómia és Pszichológia Tanszék

A SOL alapjai

A SOL alapjai

• A SOL egy tudományosan jól megalapozott és kipróbált módszer, amely ugyanakkor kifejezetten gyakorlati szemléletű és viszonylag kis költséggel alkalmazható • A SOL felfogásában a különböző bekövetkezett események a rendszer „mélységi védelmének” egyes rétegeit képező rendszerkomponensek aktív hibázásai és lappangó feltételei közötti komplex kölcsönhatások eredménye. • A bekövetkezett események egyúttal lehetőségeket is kínálnak a rendszer optimalizálását célzó intézkedésekre. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék


Az esemény kialakulása 1. közvetett hozzájáruló tényezők

A nem kívánt események kialakulása a SOL szerint összefoglalva a következő elvek alapján történik: • az események elemi eseményekből (lépésekből) állnak • az események közvetlen és közvetett hozzájáruló tényezők (≈ okok) kölcsönhatásának eredményeként következnek be • a közvetlen és közvetett hozzájáruló tényezők lehetnek műszaki, emberi vagy szervezeti eredetűek • a közvetett hozzájáruló tényezők időben és térben gyakran távol vannak az eseménytől és ezért nehezen azonosíthatók.

Az esemény kialakulása 2.

közvetlen hozzájáruló tényezők

Esemény

Æ Az események elemi események láncolataként

írhatók le Æ Az események a közvetlen és közvetett hozzájáruló tényezők kölcsönhatása révén következnek be Æ A közvetlen hozzájáruló tényezők közvetlen kapcsolatban vannak az eseménnyel Æ A közvetett hozzájáruló tényezők időben és

térben távolabb vannak az eseménytől

Æ A hozzájáruló tényezők a technológia, az

egyén, a csoport, a szervezet és a környezet alrendszerek területén keresendők

Budapesti(gátak) Műszaki és GazdaságtudományiJ. Egyetem Biztonsági falak Reason (1992) nyomán Ergonómia és Pszichológia Tanszék


Az eseményelemzés céljai

3 Az eseményelemzés főbb céljai és problémái Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai Az esetelemző módszerek alkalmazásának két fontos elvi – és egyúttal gyakorlati – kérdése, hogy • egyrészt az események kialakulásához hozzájáruló tényezők mely körét képes figyelembe venni és hatékonyan kezelni, • másrészt milyen alapon tekinthető egy adott eset elemzése befejezettnek. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

• Megtalálni a bekövetkezett események valódi meghatározó egyéni, csoportos vagy szervezeti emberi okait, illetve technológiai meghatározóit • Megkeresni azokat a konkrét intézkedési lehetőségeket, amelyek segítségével a jövőbeli hasonló események bekövetkezési valószínűsége radikálisan csökkenthető • A lehetséges – oktatási, kommunikációs, szervezési, vezetési, eljárásrendi, stb. - intézkedések révén elősegíteni a szervezeti tanulást • Összességében hosszú távon növelni a biztonsági kultúra általános szintjét Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai • A hozzájáruló tényezők körének azonosítására a SOL kipróbált módszertannal rendelkezik, amit később áttekintünk • Azt a kérdést, hogy milyen alapon tekinthető egy adott esemény elemzése befejezettnek, a gyakorlatban legtöbbször nem elvi, hanem nagyon is olyan gyakorlati szempontok döntik el, mint a rendelkezésre álló erőforrások (munkaerő, pénz, idő, stb.) mennyisége, illetve az esetelemzést elrendelő szervezet aktuális politikája, hozzáállása és szándékai. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai M agyarázó érték

E lőrejelző érték

Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai Javító érték

1. M egfelelően kiképzett és m otivált eg yén ek 2. M unkah ely 3. Szervezeti folyam atok 4. Szervezeti kultúra 5. Hatósági szabályozás 6. T ársadalom

R e latív é s speku lat ív értékek Ö

Az eseménytől különböző távolságokra levő oki tényezők magyarázó, előrejelző és javító értékeinek szemléltetése Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és(1999) Pszichológia nyomán Tanszék Reason

Tipikus hibák az eseményelemzésben 1. • A hipotéziseket túlságosan korán (pl. egy sztereotípia alapján, elhamarkodottan), megalapozatlanul fogalmazzák meg, ami az információk és hozzájáruló tényezők leszűkített, korlátozott kereséséhez vezet • Az eseménytől időben és térben távolabbi hozzájáruló tényezőket nem azonosítják, ami az időben és térben közelebbi tényezők túlértékeléséhez vezethet • Egyetlen okra vezetik vissza az eseményt, aminek a megtalálása után már nem keresnek további okokat, pedig lehetséges, hogy az egyéb nem azonosított okok szerepe igen jelentős Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Közelítő támpontok az esetelemzések befejezéséhez : • nem szabad megállni az egyének szintjén, • de általában nem célszerű túlmenni a szervezet szintjén. • Ezen a tartományon belül is azonban az esetelemzés még mindig elvégezhető igen különböző módszertanok alapján, eltérő részletességgel és igényességgel. • Elvszerű „megállj szabály” – ún. „stop rule” – hiányában ugyanannak az eseménynek az elemzései különböző részletességűek lehetnek, és más-más eredményre vezethetnek még ugyanazon módszer alkalmazása esetében is.és Gazdaságtudományi Egyetem Budapesti Műszaki Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Tipikus hibák az eseményelemzésben 2. • Korábbi – részben hasonló – tapasztalatok alapján a hozzájáruló tényezőket túlságosan korán (elhamarkodottan), megalapozatlanul azonosítják, ami téves következtetésekhez vezet • A nem jelentett hozzájáruló tényezőket nem azonosítják („out of sight - out of mind” jelenség) • A helyes oksági kapcsolatok megállapításához a rendelkezésre álló információk nem elegendőek • Helytelenül csak az egyéni emberi teljesítményre koncentrálnak, aminek eredményeként átsiklanak a vezetési és szervezési hibák fölött. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

A SOL alapjai

4 A SOL elemzés gyakorlati végrehajtása

• Az esetelemzés folyamata alapvetően problémamegoldás, amelynek során az ismertté vált tényeket és tapasztalatokat a vizsgált szervezet későbbi „emlékezetét” biztosító adatbázisban kell elhelyezni. • Ennek a SOL által javasolt módja egy alkalmas esemény-jelentő rendszer működtetése, amely a szervezet intézményesített értékelő és visszacsatolási rendszereihez kapcsolódik. • Ezek együtt képesek biztosítani – megfelelő módszertani feltételek teljesülése mellett – a SOL nevében is megfogalmazott biztonság-fokozást a szervezeti tanulás útján.


Esemény

SOL elemzés lépései

Helyzetleírás: mikor? hol? ki? mit? hogyan?

Elemi eseményenkénti elemzés Közvetlen és közvetett

Hozzájáruló tényezők azonosítása: miért?

hozzájáruló tényezők azonosítása

Jelentések

Események leírása Jelentés megírása Leírási azonosítók meghatározása későbbi elemzések segítésére

Biztonságnövelő Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem intézkedések Ergonómia és Pszichológia Tanszék


Esemény

SOL1)elemz és léelemi pései Az események eseményekre

történő szétbontása: a különböző alanyok (szereplők) és történések (akciók) szétválasztásával olyan Helyzetleírás: mikor? elemi események (építőblokkok) hol? ki? mit? hogyan? meghatározása, amelyek már „Építőblokkonkénti” elemzés egyetlen alany egyetlen történésére Közvetlen és közvetett vonatkoznak. Hozzájáruló tényezők azonosítása hozzájáruló tényezők 2) Információgyűjtés: az útmutató azonosítása: miért? alapján a megfelelő mikor?, hol?, ki?, mit?, hogyan? kérdések Események leírása segítségével minden elérhető Jelentések információ összegyűjtése. Jelentés megírása 3) Az események ismételt Leírási azonosítók meghatározása összerakása: valamennyi alany későbbi elemzések segítésére elemi eseményeinek időrendi Biztonságnövelő rendezése egy közös áttekintő Egyetem intézkedések Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Ergonómia és Pszichológia Tanszék „alany-idő” diagramban.

Esemény

Helyzetleírás: mikor? hol? ki? mit? hogyan? Hozzájáruló tényezők azonosítása: miért?

Jelentések


1) Az első elemi esemény közvetlen hozzájáruló tényezőinek azonosítása (azonosítási segédlet segítségével): megfelelő „miért?” kérdésekkel, az „Építőblokkonkénti” elemzés azonosítási segédletben található tényezők közüliésválasztással. Közvetlen közvetett 2) h Az első elemi esemény közvetett ozzájáruló tényezők azonosítása hozzájáruló tényezőinek azonosítása: a már azonosított Események leírása közvetlen hozzájáruló tényezőkhöz kapcsolódó Jelentés megírása közvetett tényezőket. 3) Az 1. ésazonosítók 2. lépések meghatározása megismétlése Leírási későbbi elemzések segítésére valamennyi elemi eseményre

Biztonságnövelő intézkedések Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Esemény



Jelentések

„Építőblokkonkénti” elemzés Közvetlen és közvetett A SOL-ve szoftver szisztematikus hozzájáruló tényezők azonosítása módon segíti az elemző team által javasolt biztonságnövelő intézkedések megfogalmazását, Események leírása azok prioritási sorrendjének Jelentés megírása meghatározását és egységes dokumentálását. Leírási azonosítók meghatározása

későbbi elemzések segítésére Biztonságnövelő intézkedések Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Esemény



Jelentések

„Építőblokkonkénti” elemzés A SOL szoftver (SOL-ve) az előző Közvetlen és közvetett lépések során nyert információk ozzájáruló tényezők azonosítása hfelhasználásával a különböző (hatóságok számára készítendő vagy belső) jelentések Események leírása elkészítését sokoldalúan támogatja. Jelentés megírása Leírási azonosítók meghatározása későbbi elemzések segítésére

Biztonságnövelő intézkedések Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Információgyűjtés MIKOR?

Az esemény, illetve az egyes elemi események kezdete/vége

HOL?

Az esemény, illetve az egyes elemi események helyszíne

KI?

Az egyes elemi események alanyai (személyek, szervezetek vagy technikai berendezések).

MIT?

Az egyes elemi események (történések) tárgyai

Az egyes elemi események lefolyásának módja: Pl. a feladatok elosztása, az alkalmazott kommunikációs HOGYAN? eszközök (illetve azok esetleges zavarai), az érintett berendezések státusza (pl. ki- vagy bekapcsolt állapota), automatikus/manuális műveletek, munkakörülmények Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem (pl. világítás, zaj, éshőmérséklet, Ergonómia Pszichológia Tanszékpor, helyszűke, stb.).

Az események elemi eseményekre történő szétbontása

SOL idő-alany (szereplő) diagram SOL idő-alany (szereplő) diagram

Nr.:

Alany

Idő: Hely:

1

Alany:

5

Alany 1 Történés A

Történés:

Alany 1 Történés E 6

3

Alany 2 Történés F

Alany 2 Történés C

Megjegyzés: 2

Az elemi események egy alany (szereplő) egy történésére (akciójára) vonatkoznak. Az alanyok lehetnek személyek, szervezetek technikai berendezések. Budapesti Műszakivagy és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

SOL Közvetlen hozzájáruló tényezők SOL Közvetlen hozzájáruló tényezők A Információmegjelenítés B Kommunikáció C Munkakörülmények D Egyéni teljesítmény E Szabályszegés F Technikai eszköz Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Alany 3 Történés B

4

Alany 3 Történés D Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

SOL Közvetett hozzájáruló tényezők 1. Információ 2. Kommunikáció 3. Munkakörülmények 4. Egyéni teljesítmény 5. Szabályszegés 6. Műveleti tervezés 7. Felelősség 8. Ellenőrzés és felügyelet 9. Csoportnyomás 10. Szabályok, előírások, dokumentációk 11. Szakképzettség 12. Oktatás 13. Szervezet és vezetés 14. Tapasztalatok visszacsatolása 15. Biztonsági alapelvek 16. Minőség-menedzsment 17. Karbantartás 18. Felügyeleti szervek és Műszaki tanácsadó testületek Egyetem Budapesti és Gazdaságtudományi 19. Környezeti hatás Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Idő

SOL azonosítási segédlet points to

Közvetlen hozzájáruló tényező

1 3

E. Violation "Has there been a violation?" Examples are: • inappropriate transfer of processes from other situations • work performance that violates at least partly prescribed rules • inadmissible reductions during work performance • non-compliance with the safety regulations • evading of control principles ("4-eyes-principle") • ...

5 6 8 9 10 11 12 13 18

Közvetett hozzájáruló tényező 8. Control and supervision

Hozzájáruló tényezők azonosítása 1. Közvetlen hozzájáruló tényező

"Was the operators' performance not sufficiently controlled or supervised?"

Elemi esemény No: Közvetlen hozzájáruló tényező

Examples are: • missing "4-eyes-principle" • missing protection against violations of the "4-eyes-principle" • missing control of the work by supervisors or co-workers • inadequate supervision • missing self-control of work results • attaching too much importance to work results in comparison to safe performance • ...

Description Explanation


Hozzájáruló tényezők azonosítása 2. Közvetett hozzájáruló tényező event building block No: Közvetlen hozzájáruló tényező


SOL idő-alany diagram a hozzájáruló tényezőkkel Alany 1

5

Alany 1 Történés A

Alany 1 Történés E 3

Description 2

Alany 3 Történés B

Explanation

Alany 2 Történés F

Közvetlen hj. tényező F 3

Közvetlen hj. tényező B

6

5

Alany 2 Történés C 4

Alany 3 Történés D

5

Közvetett hj. tényező 2

6

Közvetett hj. tényező 18 6

Közvetett hj. tényező 19 Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék


Idő

5 A számítógéppel támogatott SOL: SOL-VE Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék






SOL and SOL-VE • SOL - Safety through Organizational Learning is a method for in depth analysis of safety related events

6 Nemzetközi tapasztalatok a SOL

• SOL-VE (Safety through Organizational Learning – versio electronica) is a MS Windows-based software tool for SOL analysis.

alkalmazásával Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék


A SOL és a SOL-ve a német atomerőművekben

1992

93

94

95

96

97

98

99

2000

01


AS üzl OL és e ato ti alka a SOL me rőm lmazá -VE űve sa kbe n

AS kid OL ko olg n ozá cepc i sa ato ó m erő AS mű O L érté vek t re kel eszte ése lés e ato me é s rőm űv e AS kbe O n érté L tes kel z t e é s e lé s a v e és egy ipa AS rba OL n -VE fejl esz té s e

A SOL és a SOL-ve fejlesztésének története

02

03

04

05

A SOL és a SOL-ve a svájci atomerőművekben

• 1998: Első teszt alkalmazás (papír-ceruza alapú) egy német atomerőműben • 2001: Az MTO első üzleti alapú SOL és SOL-VE alkalmazása Németországban • 2000-tól: Az MTO számos elemzést végzett német atomerőművekben (RWE, E.ON, EnBW, Vattenfall) • 2003: A SOL és a SOL-VE licenszet kapott a VGB-tól minden német atomerőműre • 2002-tól: SOL-VE tréningek német atomerőművekben • 2003-tól: Tréning programok valamennyi német és svájci atomerőmű eseményelemző szakemberei számára (6 szeminárium már lezajlott; 3 további 2006-ban kerül Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem sorra) Ergonómia és Pszichológia Tanszék

A SOL és a SOL-ve a spanyol atomerőművekben

• 2002 és 2003: SOL-VE tréning programok svájci atomerőművi eseményelemző szakemberek számára)

• 2001: Prof. Dr. J. M. Prieto (Complutense University, Madrid) értékeli a SOL módszert a CIEMAT (Centro de Investigaciones Energéticas, Medioambientales y Tecnológicas) megbízásából

• 2004-től: A SOL és a SOL-VE licenszet kapott minden svájci atomerőműre (Leibstadt, Mühleberg, Gösgen, Beznau).

• 2001: 4 napos szeminárium a spanyol nukleáris hatóság szakértői és erőművi operátorok számára a CIEMAT szervezésében

• 2000: Az első svájci SOL-VE alkalmazás (Leibstadt)

• 2004: A CIEMAT felmérése a SOL és SOL-VE spanyolországi bevezetésének költségeiről



A SOL és a SOL-ve a francia atomerőművekben • 2000: Három napos bevezető szeminárium a francia nukleáris biztonsági intézet (l’Institut de Protection et de Sûreté Nucléaire, IPSN) szakértői számára • 2005: Az EDF elemző tanulmánya a SOL és a SOL-VE esetleges franciaországi bevezetéséről

7 Gyakorlati szempontok és tapasztalatok


A SOL elemzés szabályai 1) 2) 3) 4) 5) 6)

A cél nem lehet „bűnbakok” keresése. Nem lehet irreális időkorlát. Csak hozzáértő résztvevőkkel szabad dolgozni. Különböző kompetenciájú résztvevőkkel kell dolgozni. Világosan meg kell különböztetni a hozzájáruló faktorokat. Legyünk kreatívak a közvetlen és a közvetett hozzájáruló faktorok meghatározásában. 7) A résztvevőknek nyitottnak kell lenni az eredményre. 8) Csak gazdaságos, jól megalapozott és tudományosan korrekt elemzést szabad végezni. 9) A hozzájáruló faktorok értékelésének célja a minél hasznosabb korrekciós beavatkozások meghatározása. 10) Az érintettek számára szisztematikus visszajelzést kell adni. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék


A gyakorlati eljárás 1. Különböző hátterű szakértő elemzőkből álló team

létrehozása 2. A releváns dokumentumok összegyűjtése,

elemzése 3. Megválaszolandó kérdések megfogalmazása, a válaszadók kiválasztása 4. „Kezdő ülés” – „Kick off meeting” – felső vezető részvételével 5. A kiválasztott válaszadókkal történő beszélgetések Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem 6. Az elemi események meghatározása Ergonómia és Pszichológia Tanszék

A gyakorlati eljárás 7. A hozzájáruló tényezők meghatározása

8. Az „idő- alany“ diagram első verziójának létrehozása 9. A hozzájáruló tényezők relatív súlyának meghatározása 10. Biztonságjavító intézkedések megfogalmazása 11. Az erőmű illetékeseinek tájékoztatása 12. Végső jelentés megfogalmazása Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

Az eddigi tapasztalatok A német, svájci és spanyol atomerőművi vezetők véleménye szerint a módszer sok tekintetben hasonlít az általuk helyileg kidolgozott és már eddig is használt belső esetelemző módszerekhez, azzal a fontos eltéréssel, hogy a SOL koherensebb belső logikára épül és sokkal jobban képes figyelembe venni a szervezeti és szervezeten kívüli tényezők hatását. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Ergonómia és Pszichológia Tanszék

SOL. Safetyafety through Organizational. Learningearning. Tengelic, november pszichológi. Az előad. 2

Recommend Documents