@w@
-PKB-xxr
v 2016
PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNUD RSUP SANGTAH DENPASAR
Emergency in lnlernql Medicine: lnnovolion for Fulure
KATALOG DALAM TERBITAN BUKU NASKAH LENGKAP PENDIDIKAN KEOOKTERAN BERKELANJUTAN XXIV EMERGENCY lN INTERNAL MEDICINE: INNOVA1ON FOR FUTURE Denpasar, PT. Percelakan Bali ix +
302 hlm;17,5 x24,5 cm
ISBN : 978-602-1672-66-2
BUKU NASKAH LENGKAP PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAiI XXIV EMERGENCY IN INTERNAL MEDICINE: INNoVATIoN FoR FUTURE
Editor Prcf. Dr. dr. I l\rade Bakta, SpPD,KHO[,4, FtNAStM Prof. Dr. dr. tDN Wbawa, SpPD-KGEH, FTNAS V Dr- dr. Ketul Suega, SpPD-KHO|\,I, FINAS \,4 dr. Ketul Suadamana, SpPD,KAI
Penerbit
:
PT. Percetakan Bali, Jt. cajah Mada
Ielp.
103611
t/.1
Denpasar80112,
234723, 235211
Dicetak di PT. Percelakan Bali, Jt_ cajah Mada
reb.
(03611
t/i Denpasar80112,
2U723, 235211
NPWP i 01.126.360.5-904.0000, Tanggat pengukuhan DKp : 01 Juti 2006
PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV Emergen.y in lnternal Med;cine: lnnovation for Future
DAFTAR ISI Kata Pengantar Daftar lsi
l
Kontributor
viii
Role of lJltrasonography in Hepatic Space Occupaying Lesions . IGA Suryadharma P.eranan
-Ultnsonograpry Nyoman Srie Laksminingsih
(USG) dalam Kasus Emetgency
..
....
.............
Diagnosis dan Penatalaksanaan Sindroma KoronerAkut
.
10
11
AAA DwiAdelia Yasmin
Diagnosis dan Penatalaksanaan cagal Jantung Akut
17
ECG in Cardiovascular Emergencies I Made Putra Swi Anta€
26
Evaluasi Jalan Nafas (Airway Assessmeht) IGN Bagus Artana
2A
IGN Puira Gunadr
Manajemen Jalan Napas I Gede Ketut Sajinadiyasa
...
.
....
......
37
Ventilasi Mekanik Dasar . .. ....... ....... Putu Andrika Terapi lnsulin Generasi Baru: lnsulin Deqledec Ketut Suastka
64
Tanslusi Platelet......
70
Wayan Losen Adnyana
Koagulasi lntravaskuler Disseminata (KlD): Perkembangan Mutakhir dalam pathogenesis, Diagnosis dan Terapi I l\4ade Bakta
Diagnosis dan Penatalaksanaan ppOK Eksaserbasi Akut lda Bagus Ngurah Rai
Dmpa$,
04-05
Ndcmbq
2016
.
79
106
PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV Emergency in Interual Medicine: I4novation for Future
Penatalaksanaan Asma Akut IGN Bagus Artana
.
.
. .
.
.l
. .
. -
. .
. -
. .
.
. .
.
.
.
.
.
1't5
Jatuh pada Lansia
125
RA Tuty Kuswardhani Suastika
Tatalaksana Terkini Delirium pada Usia Laniut
135
IGP Suka Aryana
Empiric Antibiotic Selection for lnfectious Emergencies: Focus on Bactefial lnfections and Sepsis
147
Ketut Aqus Somia
Sevete Dengue palla Kehami|an ..................... lllade Susila Utama
152
Diagnosis dan Penatalaksanaan Artritis Gout Akut
157
Tjok Raka Putra
Kegawatdaruratan Dibidang Lupus Eritematosus Sistemik
177
Pande Kurniari
Peranan Pemedksaan Penunjang Laboratorium pada KegawatdaruEtan Medik di Era BPJS Gde Raka Widiana
..........
Pathophysiology ol Variceal
185
Bleeding.........
195
Nyoman Purwadi
Role ofSomatostatin in Vadceal Bleeding Trealment IDN Wibawa
198
Penggunaan terapi Kombinasi Dini pada Pasien Diabeies Militus Tipe 2: Pehnan Penghambat DPP-4
208
Wira Gotera Data Uii Keamanan Kardiovaskule. Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin (TECOS)
211
Made Ratna Saraswati
Pehnan Nifedipin castrointestinat The.apeutric System (clTS) pada Hipertensi
222
Gde Raka Widiana
Dedpsd,
04-05 November 2016
PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV
Emergencyin lnternal Medicine: lnnovation for Future
C.rdiovasculer and Renal Protection elfect of Nifedipine GITS in
Hypertension....-.......
.....................................232
Yenny Kandadni Patogenesis dan l/lanaiemen Hipe ensi Emergensi
Jodis
241
Loekman
Etiopatogenesis, Diagnosis, dan Penanqanan Pasien Acute Kidney lniury
............................
.........
250
Wayan Sudhana
Alergi Obat
267
Ketut Suryana
-
Reaksi Anafilaktik Ketut Suardamana
Dmpaw,04-05
Nmbc?)16
275
PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV
Emergency in Internal Mediciner Innovation for Future
TERAPI INSULIN GENERASI BARU: INSULIN DEGLEDEC Ketut Sua6tika Divisi Endokinologidan Metabolism, Depaftemen llmu Penyakit Dalan, Fakultas Kedokteran Uniyerslfas Udayara - RSUP Sanglah Denpasar
Penderita dengan diabetes mellitus (DM), segera atau suatu saat selama hidupnya akan membutuhkan insulin untuk mempertahankan kadar glukosa darahnya seoptimun mungkin untuk mencegah komplikasi DM. Kalau penderita diabetes mellitus tipe 1 (DMT1), maka sejak saat didiagnosis dan seumur hidunya akan membutuhkan insulin sebagai obat utama dalam memperbaiki kadar glukosa darahnya. Sedangkan pada penderita dengan diabetes mellitus tipe 2 (DMT2), insulin bisa dibutuhkan sejak awal pengobatan atau sepanjang perjalanan penyakitnya tergantung dari kadar glukosa darah atau kendali glikemjk, ada tidaknya komplikasi organ atau adanya penyakit penyerta lainnya. Di dalam tubuh, secara konsep insulin endogen dapat dibagi menjadi insulin basal dan insulin prandial. tnsulin basal adalah insutin yang dibutuhkan untuk mempertahankan kadar glukosa darah selama puasa atau sebelum makan; dan insulin prandial adalah insulin yang dibutuhkan pada saat setelah makan dimana terjadi lonjakan kadar glukosa darah. Konsep kerja insulin endogen seperti ini kemudian dicontoh untuk membuat insulin eksogen yang yang menyerupai kerja insulin endogen. Sehingga secara garis besarnya sediaan insulin eksogen ada dua yaitu insulin basal dan insulin prandial. Jenis insulin eksogen ini berkembang sangat pesat baik dalam pemurniannya maupun dalam kerjanya. Dari insulin yang berasal dari binatang (dari babi dan sapi, dimana susunan kimianya sedikit berbeda dengan insulin manusia), kemudian insulin manusia (yang dibuat secara rekayasa genetik, dimana susunan kimianya persis sama dengan insulin manusia), kemudian belakangan dibuat insulin analog yang kerjanya lebih menyerupai kerja insulin endogen. lnsulin basalanatog yang ada sekarang, seperti insulin glargine dan detemir, masih mempunyai keterbatasan dalam sifat farmakokinetik dan farmakodinamiknya. Keterbatasan tersebut misalnya adalah waktun 64
Denpasd, 04-05 No\/mbs 2016
PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV Emergency in Internal Medicine: Innovation for Future
paruhnya relatif pendek dan lama kerjanya kurang dari 24 jam, sehingga tidak mampu mempertahankan kadar glukosa darah secara konsisten selama 24 jam dengan pemberian satu kali sehari. Secara teori, suatu insulin basal analog mestinya mempunyai waktu paruh yang panjang dan lama kerja melebihi 24 jam untuk menjaga kadar glukosa darah puasa dan sebelum makan stabil sepanjang 24 jam. Basal insulin ideal adalah tidak mempunyai puncak kerja dan variasinya rendah sehingga kadar insulin diantara dua suntikan kadarnya lebih konstan dan dapat diprediksi. lnsulin degludec (lDeg) merupakan insulin basal generasi baru dengan lama kerja sangat pa\ang (ultra-long) yang diberikan satu kali sehari, dengan tujuan untuk memenuhi kekurangan dari insulin basal
analog sebelumnya. Urutan protein lDeg tetap berdasarkan
insulin
manusia, kemudian dimodifikasi dengan acytating DesB3o pada kelompok a-amino pada LysB2g dengan asam heksadekandionat melalui pengikat satu FL-asam glutamat. Sampai saat ini, lDeg merupakan satu-satunya insulin analog dalam bentuk multi-heksamir saat disuntikkan secara subkutan, sehingga menghasilkan depot solubel dari mana lDeg diserap secara pelan-pelan dan terus-menerus ke dalam sirkulasi. Dalam formulasi farmasi, dengan keberadaan fenol atau seng, hanya satu ujung heksamir lDeg yang berinleraksi dengan rantai sebetah heksamir lDeg lainnya sehingga membentuk di-heksamir yang stabil. Setelah difusi fenot mengikuti penyuntikan, da-heksamir lDeg membuka pada kedua ujungnya dan membentuk formasi multi-heksamir. Dengan difusi seng secara perlahan dari ujung multi-heksamir, monomer terminal lDeg berdisosiasi secara perlahan dan menetap, yang akan menghasilkan pelepasan lDeg secara perlahan dan bertahap dari tempat suntikan subkutan ke dalam sirkulasi. Perbandingan kerja antara, jnsulin basal yang bekerja kurang dari 24 jam dan yang lebih dari 24 jam (lDeg) dapat ditihat pada Gambar '1. Waktu antara dosis pedama lDeg sampai konsentrasi di serum mencapai lebih dari 90% dari final plateau level, dinyalakan sebagi nilai ambang clinical steady state (SS,). SS klinis konsentrasi lDeg serum dicapai dalam 3 hari dengan dosis tDeg sekati sehari. Ciri farmakokinetik seperti ini serupa baik pada penderita DMTl maupun Dl\rl2. Untuk menilai farmakodinamik insulin digunakan penilaian g/ucose infusion rate (clR) selama klem euglikemik. Efek penurunan glukosa lDeg menunjukkan datar Denpdnr,
0,1-05
N(mmbq
2015
65
PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV
Emergency in Internal Medicine: Innovationfor Future
(ttal) dan stabil selama 24 jdm baik pada DMTI maupun DMT2, dan dengan perbedaan latar belakang ravetnik (Gambar 2) Variabilitas dari hari ke hari dalam subyek dengan lDeg pada SS terkait efeknya terhadap penurunan glukosa darah pada penderita DMTI dengan dosis 04 U/kg ditemukan lebih baik pada lDeg dibandingkan insulin glargine (lGlar) Prolil farmakodinamik lDeg ini ditemukan secara konsisten pada lintas jenis diabetes, jenis kelamin, etnik, usia (anak-anak, remaja, usia lanjut), dengan gangguan fungsi hati atau ginjal, dan tempat dan waktu (dalam hari yang sama) suntikan. hsulin ini telah dluji klinik pada penderita DM1 dan DMT2 dalam kelompok uji klinis yang disebut BEGIN (BEGIN: T1 lHe er et al., Lancet
2012;379: 14g9-fl971, BEGIN: Flex T1 lMathieu et at., 2013], BEGTN: Once Long [Zinman et al., 2012], BEGTN: LOW VOLUME lcough et at. 20131, BEGjN: BB lcarber et al., 2012], BEGTN: FLEX lMeneghini et al.,l, BEGIN: ONCE ASIA lonishi et al., 20'131) dimana hasitnya menunjukkan efikasinya sama dengan lclar namun efek samping hipoglikemianya berkurang. Satu penelitian dari Jepang menunjukkan bahwa lDeg dan lclar
dapat mengendalikan glukosa darah dengan efektif dan stabil, namun lDeg menunjukkan kebutuhan dosis harian total dan dosis insulin bolus harian total yang lebih rendah dibandingkan lclar (Komuro et al., 2015). Dari satu penelitian metaanalisis menunjukkan bahwa lDeg memberikan. capaian HbAlc yang sama, namun kejadian hipoglikemia secara keseluruhan dan hipoglikemia nokturnal yang lebih rendah dibandingkan lclar (Rodbard et al.,2014). Dua studi yang pating baru (dipresentasikan pada The American Diabetes Association, 76rh Annual Scientific Sessions, 1O-i4 June 2016, New Orlean, USA), namanya SWITCH .1 (Lane et at., 2016) dan SWTCH 2 Wysham et al, 2016), khusus menilai efek samping hipoglikemia pada penderita DMTI dan D[/T2 yang mempunyaj risiko linggi mendapatkan hipoglikemia. Kedua studi tersebut menunjukkan bahwa lDeg dan lclar dengan kemasan U100 menunjukkan kendaliglikemia (HbAlc) yang sama, namun frekuensi hipoglikemia ditemukan Iebih rendah pada lDeg. Ringkasan keuntungan klinis lDeg terlihat pada Tabel 1.
66
Deopsr,
04-05
Nmber2016
PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV Emergency in Internal Medicine: lnnovation for Future (A) E
o (6) g
; Gambar
L
Model konseptuat yang menunjukkan profil kerja dengan dosis sehai dad insulin basal dengan lama kerja kurang dari 24 jam (A) dan yang bekerja lebih dari 24 jam (B). Dikutip dari Haahr H and Heise T, Ctin pharmacokinet 2014; 53: 787-800.
**,,"
(s)
g
r]fr.
ro 1. 1a r; r; e; ei dle
inj4tion (!!ouE)
a'+
2.s
Gambar 2. Lama kerja lDeg yang ditandai oleh lama kendali glukosa darah selama percobaan klem glukosa pada orang dengan DlrTi (0.6 U/kg) atau DMT2. Dikutip dari Haahr H and Heise T, Clin pharmacokinet 2014: 53: 787_8OO
Ddpdd, ft -05 N@enber2016
67
PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV
Emergency in Internal Medicine: Innovation for Future
Tabel 1. Ringkasan keuntungair klinis lnsulin Degludec Waktu paruh >25 jam, menghasilkan profil farmakokinetik datar dan fluktuasi rendah dalam aktivitas penurunan glukosa lintas interval sekali dosis dalam 24 jam Lama kerja sangat panjang (ultra-long) >42jam . Variabilitas \/2rirhilif2r dilam .lelam subyek suhvek dari .leri hari heri ke hari terkait ter efek penurunan glukosa 4 kalinlebih rendah daripada insulin glargine Sifat farmaokinetik dan farmakodinamiknya stabil dan konsisten lintas populasi penderita, meliputi anak-anak, remaja, usia lanjut, beda rasa tau etnik, dan gangguan ginjal dan hati Formula 2OO U/mL serupa dengan '100 UimL, dapat digunakan bagi mereka yang membutuhkan insulin basal dosis tinggi Dapat disuntikkan di bagian tubuh yang berbeda, yang memberikan efek penurunan glukosa total sama antara di paha, perut dan lengan atas (deltoid) Risiko hipoglikemia rendah, dibandingkan insulin glargine Memberikan potensi kemudahan dalam hal interval dosis dan algoritme titrasi yang lebih sederhana Dikutip dari Haar Dikutip dari Haahr H and Heise T, Clin Pharmacokinet 20'14; 53: 787-800.
. .
. . . .
.
Deftar Pusteka Haahr H and Heise T, Clin Pharmacokinet 2014; 53: 787-800 Heller et al., Lancet 2012; 379: 1489-1497 Mathieu etal., Endocrinol l\,4etab 2013; 98: '1154-1162 Zinman et al., Diabetes Care 2012; 35 2464-24711 Gough et al. Diabetes Care 2013; 36.2536-25421 Gaber et al., Lancet 20'12; 379:1498-15071 Meneghini et al., Diabetes Care 20'13; 36: 858-8641 Onishiet al., J Diabetes lnvestig 20'13;4: 605-612 Komuro et al., J Diabetes SciTechnolog 20'15; 9: 632-638 10. Rodbard et al, Endocrine Practice 2014.20:285-292
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. L L
68
Denp.sd, 04-05 Novedbd2016
PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV in Internal Medicine: Innovation for Future
Lane et al., 2016. The American Diabetes Association, 76s Annual Scientilic Sessions, 10-14 June 2016, New Orlean, USA. 12. Wysham et al, 2016. The American Diabetes Association, 76rh Annual Scientiflc Sessions, 10-14 June 20'16, New Orlean, USA. 11
Denpsr,
04-05
Nlrcn6d
2-016
69
