Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave FAKULTA OŠETROVATEĜSTVA A ZDRAVOTNICKÝCH ODBORNÝCH ŠTUDIÍ Študijný program: FYZIOTERAPIA Študijný odbor: 7.4.7 Fyzioterapia
ŢIVOTNÍ STYL A VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ BAKALÁRSKA PRÁCA
Vedoucí práce: MUDr. Ladislava Kremrová
autor: Anna Kurečková
Prohlášení
Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením konzultantky MUDr. Ladislavy Kremrové a s pouţitím materiálů uvedených v seznamu literatury.
V Bratislavě dne 15. února 2011
ABSTRAKT KUREČKOVÁ, Anna: Ţivotný štýl a vertebrogénne ochorenia.[Bakalárska práca]/Anna Kurečková - Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave.Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií, MUDr. Ladislava Kremrová: Fyzioterapie LHI s.r.o., Herčíkova 23 Brno, 2011.
Téma bakalárskej práce je ŢIVOTNÝ ŠTÝL A VERTEBROGÉNNE OCHORENIA. Práca prezentuje chronické bolesti chrbta rôznej etiológie a moţnosti sekundárnej prevencie. V teoretickej časti je popísaná etiológia a patogenéza vzniku vertebrogénneho ochorenia, vyšetrenie pacienta a liečba. Praktická časť je písaná formou kazuistík.Objektom skúmania boli pacienti s diagnózami - stav po déze L5/S1 pre hypopláziu intervertebrálneho kĺbu L5 a spondylolistézu, intermitentné dorzalgie s dysbalanciou osového svalstva, stav po stabilizácii L5/S1 pre spondylolistézu, zlomenina kostrče s rozvojom coccygodynie. U všetkých týchto pacientov viedli nevhodné pracovné polohy v kombinácii s hypokinézou k rozvoju svalovej dysbalancie a následne k bolestiam chrbta. Podarilo sa preukázať úzku súvislosť medzi ţivotným štýlom a vertebrogénnym ochorením.
Kľúčové slová: Bolesti chrbta. Správne drţanie tela. Pohybový stereotyp. Liečba. Sekundárna prevencia.
ABSTRAKT KUREČKOVÁ, Anna:Ţivotní styl a vertebrogenní onemocnění.[Bakalárska práca]/Anna Kurečková – Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave. Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií; MUDr. Ladislava Kremrová:Fyzioterapie LHI s.r.o., Herčíkova 23 Brno, 2011.
Téma bakalářské práce je ŢIVOTNÍ STYL A VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ. Práce prezentuje chronické bolesti zad různé etiologie a moţnosti sekundární prevence. V teoretické části je popsána etiologie a patogeneze vzniku vertebrogenního onemocnění, vyšetření pacienta a léčba. Praktická část je psána formou kazuistik. Objektem zkoumání byli pacienti s diagnózami-stav po deze L5/S1pro hypoplazii intervertebrálního kloubu L5a spondylolistézu, intermitentní dorsalgie s dysbalancí osového svalstva, stav po stabilizaci L5/S1 pro spondylolistézu, zlomenina kostrče s rozvojem coccygodynie. U všech těchto pacientů vedly nevhodné pracovní polohy v kombinaci s hypokinesou k rozvoji svalové dysbalance a následně k bolestem zad. Podařilo se prokázat úzkou souvislost mezi ţivotním stylem a vertebrogenním onemocněním.
Klíčová slova: Bolesti zad. Správné drţení těla. Pohybový stereotyp. Léčba. Sekundární prevence.
ABSTRACT KUREČKOVÁ, Anna:Lifestyle and degenerative diseases – vertebrogenous diseases [Bc. Thesis]/Anna Kurečková – Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave. Fakulta ošetrovateĺstva a zdravotníckych odborných štúdií; MUDr. Ladislava Kremrová: Fyzioterapie LHI s.r.o., Herčíkova 23 Brno, 2011.
The theme of this thesis is LIFESTYLE AND DEGENERATIVE DISEASES – VERTEBROGENOUS DISEASES. This work presents a chronic back pain of different etiology and secondary prevention possibility. The theoretical part describes the aetiology and pathogenesis of the vertebrogenous disease, patient examination and treatment. The practical part is written in the form of case studies. The object of study, patients with a diagnosis - the condition of hypoplasia stabilization L5/S1 intervertebral joint L5a spondylolisthesis, with intermittent dorsalgie imbalance of axial muscles, stabilize the situation after the L5/S1 spondylolisthesis, fracture of the coccyx with the development coccygodynie. In all these patients inadequate working position resulted in combination with hypokinesis to the development of muscle imbalance and then in back pain. We proved close relationship between lifestyle and vertebrogenic disease.
Key words: back pain. Proper posture. Movement patterns. Treatment. Secondary prevention..
OBSAH
Abstrakt ...................................................................................................................... 4 1.
ÚVOD .............................................................................................................. 8
2.
TEORETICKÁ ČÁST ..................................................................................... 9 2.1. Definice onemocnění ................................................................................... 9 2.2. Etiopatogeneze, příčiny vertebrogenního onemocnění ................................ 9 2.3. Páteř jako celek .......................................................................................... 10 2.4. Statika páteře a drţení těla ......................................................................... 11 2.5. Svalová dysbalance .................................................................................... 11 2.6. Pohybový stereotyp .................................................................................... 12 2.7. Patofyziologie vzniku vertebrogenního onemocnění ................................. 12 2.8. Vertebrogenní onemocnění ........................................................................ 12 2.9. Diagnostické postupy ................................................................................. 13
3.
2.10.
Léčba vertebrogenních onemocnění ....................................................... 17
2.11.
Prognosa ................................................................................................. 18
2.12.
Prevence ................................................................................................. 18
2.13.
Návrh plánu ucelené rehabilitace ........................................................... 19
PRAKTICKÁ ČÁST ..................................................................................... 20 3.1. Cíl práce ..................................................................................................... 20 3.2. Metodika práce ........................................................................................... 20 3.3. Kazuistika č. 1 ............................................................................................ 20 3.4. Kazuistika č. 2 ............................................................................................ 24 3.5. Kazuistika č. 3 ............................................................................................ 28 3.6. Kazuistika č. 4 ............................................................................................ 32
3.7. Výsledky práce ........................................................................................... 35 3.8. Diskuse ....................................................................................................... 36 4.
RESUME ....................................................................................................... 38
5.
ZÁVĚR .......................................................................................................... 40
6.
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................ 42
Příloha č. 1 ............................................................................................................... 45 Příloha č. 2 ............................................................................................................... 48 Příloha č. 3 ............................................................................................................... 50 Příloha č. 4 ............................................................................................................... 51 Příloha č. 5 ............................................................................................................... 55
1. ÚVOD Vertebrogenní onemocnění je jedna z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti. Ataku významných bolestí zad proţije za ţivot 60-90%populace. Faktorů ovlivňující jejich vznik je mnoho. Významnou roli má ţivotní styl. V dnešní době se zvyšuje podíl sezení s nedostatkem pohybu. Výsledkem je obezita, chabý svalový korzet, špatné pohybové stereotypy. Postupně dochází k rozvoji svalové dysbalance a vzniku funkčních poruch. Dlouhodobé přetěţování pak vede ke vzniku strukturálních změn na páteři. Významnou roli mají i úrazy páteře, onemocnění vnitřních orgánů, stres, jednostranné sporty. V diagnostice bolestí je zaveden systém varovných příznaků tzv. červené praporkyupozorňují na zvýšené riziko výskytu závaţného onemocnění páteře nedegenerativní povahy (primární nádor, chronické záněty vnitřních orgánů, operace páteře, sfinkterové poruchy). Ţluté praporky zahrnují psychosociální faktory (pracovní polohy v zaměstnání, afektivitu, ekonomické otázky). Dalšími velmi důleţitými diagnostickými postupy jsou anamnéza a pomocné vyšetřovací metody (RTG, CT, NMR). Na jejich základě je zvolen léčebný postup (konzervativní, operativní). Neopomenutelnou úlohu má sekundární prevence. Touto bakalářskou prací jsme se snaţily poukázat na jeden z největších sociálních, ekonomických a medicínských problémů dnešní doby. Vertebrogenní onemocnění patří mezi civilizační onemocnění. Snaţily jsme se ověřit vliv zaměstnání, hypokinesy a svalové dysbalance na vzniku bolestí zad. Práci jsme zakončily návrhem sekundární prevence u sledovaných pacientů s chronickými bolestmi zad. Myslíme si, ţe tato oblast je stále více aktuální pro narůstající počet nemocných a nedostatek informací v oblasti sekundární prevence.
-8-
2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1. Definice onemocnění Vertebrogenní onemocnění je souhrnný název pro řadu klinických obrazů charakteristických bolestmi, vegetativními změnami a poruchami hybnosti. Porucha páteře hraje při jejich vzniku rozhodující nebo jedinou příčinu. Změny na páteři jsou nejprve funkční, později i morfologické. (Janda, a další, 1975) Rozlišujeme vertebrogenní onemocnění v uţším slova smyslu, které je vyvoláno funkčními nebo degenerativními změnami meziobratlových kloubů, meziobratlových destiček, periostu obratlů, vazů a svalů. Vertebrogenní onemocnění sekundární je vyvoláno lézí, jako je nádor, kostní onemocnění, záněty páteře. (Janda, a další, 1975)
2.2. Etiopatogeneze, příčiny vertebrogenního onemocnění Vertebrogenní onemocnění primární je velmi častou příčinou pracovní neschopnosti a omezení aktivity u lidí do 45 let věku. Na jeho vzniku se podílejí anatomické, patofyziologické a psychosociální faktory. Ataku klinicky významných bolestí v zádech zaţije během ţivota 60-90 % populace. Dlouhodobá porucha funkce s chronickým přetěţováním vede ke vzniku morfologických změn na páteři. Nejčastější jsou potíţe v bederní oblasti, následuje oblast krční a hrudní v poměru přibliţně 4:2:1. (Bednařík, a další, 2002) Bolest zad má mnoho rozmanitých příčin. Patří mezi ně: A přetíţení svalů, vazů (při těţké manuální práci, při vadném drţení těla, špatných pohybových stereotypech), B. obezita, C. blokáda meziobratlových kloubů (po prudkém nekoordinovaném pohybu, při výhřezu ploténky), D. degenerativní onemocnění páteře (spondylosa, spondylartrosa, chondrosa meziobratlové ploténky, osteochondrosa), E. trauma páteře, F. záněty páteře, G.osteoporosa (postmenopausální, z inaktivity), H. stres, CH. prochlazení, I. vrozené vady (různý počet obratlů, spina bifla), J. nemoci vnitřních orgánů (projevují se reflexně blokádou určitého páteřního segmentu) (Mlčoch, 2009)
-9-
2.3. Páteř jako celek 2.3.1. Funkce páteře Lidská páteř plní několik funkcí: 1. Podpůrná (udrţuje tělo vzpřímené poloze), 2. Ochrana nervových struktur, 3. Zajišťuje pohyb v ose těla, 4. Podílí se na udrţení rovnováhy (Sýkora, a další, 2006)
2.3.2. Zakřivení páteře Lidská páteř je v předozadním pohledu rovná. V bočném pohledu je 2x esovitě zakřivená (krční a bederní lordosa, hrudní a kříţová kyfosa). Zakřivení páteře se vyvíjí po narození. Definitivního tvaru nabývá páteř po ukončení růstu. (Sýkora, et al., 2006)
2.3.3. Pohybový segment Pohybový segment je základní funkční jednotka páteře. Je tvořen sousedními polovinami obratlových těl, párem meziobratlových kloubů, meziobratlovou destičkou, fixačním vazivem a svaly. (Dylevský, 1994)
2.3.4. Pohyblivost páteře Páteř je vzhledem ke stavbě a uspořádanosti velmi pohyblivá, ale musí být i dostatečně pevná. Pohyblivost páteře se liší v jednotlivých úsecích. Je i velká individuální rozdílnost v pohyblivosti páteře. Rozsah pohybu závisí na výšce a velikosti meziobratlové ploténky, sklonu kloubních plošek, vazech, kloubních pouzdrech, svalech. Pohyby páteře: anteflexe, retroflexe, lateroflexe, rotace, pérovací pohyby. (Rychlíková, 2008)
2.3.5. Pánev a SI skloubení SI kloub je spojení mezi k. kříţovou a k. kyčelní. Kloubní plochy jsou nepravidelné. SI kloub je zesílen vazy (lig. sacrospinale, lig. sacrotuberale, ligg. iliolumbalia). Pohyby v kříţokyčelním kloubu jsou: 1. Kývavý pohyb – děje se pasivně kolem horizontální osy v čelní rovině 2. Nutační pohyb – jde o pohyb obou kostí pánevních a k. kříţové vůči sobě navzájem při chůzi nebo stoji na jedné dolní končetině. (Tichý, 2006) Pohyby v SI kloubu jsou malého rozsahu. Přiměřená pohyblivost má velký vliv na postavení pánve a tím i na celkové drţení těla, rozvoj svalové dysbalance a funkční - 10 -
poruchy páteře. (Rychlíková, 2008) V příloze č. 1 uvádíme anatomii páteře a v příloze č. 2 popis jednotlivých úseků páteře
2.4. Statika páteře a držení těla Vzpřímené drţení těla je ovlivněno řadou faktorů. Je zajištěno pasivním napětím meziobratlových plotének, vazů kloubních pouzder. Aktivním klidovým napětím svalové tkáně, správným postavením kostěných částí (pánev, dolní končetiny). Do statiky páteře se také promítají poruchy v oblasti hlavových kloubů, jednostranné plochonoţí. Porucha statiky znamená, ţe páteř není optimálně namáhána a zatěţována. V páteři a v tkáních kolem ní vznikají jiné silové poměry. Snadno pak dojde k přetíţení a ke vzniku poruchy. Drţení těla je odrazem tělesného u duševního zdraví. Kaţdý jedinec má své charakteristické drţení těla v klidu a při pohybu. Ideální drţení těla je stoj, při kterém jsou chodidla rovně u sebe, kolena jsou napřímena, podsazená pánev, lopatky jsou přiloţeny k hrudníku, ruce volně podél těla, hlava je drţena vzpřímeně. Olovnice spuštěná ze záhlaví probíhá podél páteře, prochází intergluteální rýhou a středem mezi koleny a patami. (Rychlíková, 2008) V příloze č. 3 uvádíme jednotlivé typy drţení těla.
2.5. Svalová dysbalance Kosterní svaly a jejich svalová vlákna mají speciální uspořádání a stavbu, která umoţňuje jejich optimální funkci. Rozlišujeme svaly posturální, fázické. 1. Posturální svaly jsou vývojově starší, jsou méně unavitelné. Mají tendenci ke zkracování (mm. erectores trunci v krční a bederní oblasti, horní část m. trapezius,m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, mm. pectorales, m. quadratus lumborum, m. iliopsoas, m. rectus femoris, adduktory stehna, hamstringy, m. triceps surae) 2. Fázické svaly jsou vývojově mladší, snáze se unaví, mají horší regenerační schopnosti a snadno slábnou (flexory šíje, mm. rhomboidei, střední a dolní část m. trapezius, břišní svaly, gluteální svaly, vasty quadricepsu, svaly přední a boční strany bérce). Vzájemný vztah obou systémů musí být vyváţený. Nerovnováha mezi nimi vede k poruchám. Dolní zkříţený syndrom je svalová dysbalance v oblasti pánve. - 11 -
Nalézáme při ní zkrácené flexory kyčle, mm. erectores trunci (v bederní oblasti). Gluteální a břišní svaly ochabují. Horní zkříţený syndrom je svalová dysbalance v oblasti horní poloviny těla. Zkrácení nalézáme v horní části m. trapezius, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus, m. pectoralis maior. Oslabené jsou hluboké flexory šíje, dolní fixátory lopatek. (Rychlíková, 2008)
2.6. Pohybový stereotyp Pohyb je komplikovaný děj, který je zajišťován řadou reflexních mechanismů. Vzniklý pohyb je výsledkem souhry svalových skupin. Opakováním pohybů se vypracují podmíněné spoje (stereotypy), které umoţňují pohyb provádět ekonomičtěji, rychleji a s menší únavou. Velmi důleţitý je způsob, jakým byly stereotypy vybudovány. Často zjišťujeme aktivaci svalů, které k vykonávanému pohybu nemají ţádný vztah nebo mají funkci opačnou. Následkem je pak přetíţení svalů, vazů, kloubů. (Rychlíková, 2008)
2.7. Patofyziologie vzniku vertebrogenního onemocnění Faktorů ovlivňujících vznik vertebrogenních onemocnění je mnoho. Určitý vliv má dědičnost (laxicita vazivového aparátu), pohybové stereotypy a ţivotní styl. Problematika vertebrogenních onemocnění patří mezi civilizační choroby. V dnešní době se zvyšuje podíl sezení (v autě, v práci, při studiu) a ubývá tělesného pohybu. Výsledkem je obezita, chabý svalový korzet, špatně prováděné pohybové stereotypy. Postupně dochází k přetěţování páteře, svalových úponů, vazů, kloubních struktur, rozvoji svalové dysbalance a tím k vývoji funkčních poruch páteře (jsou vratné). Dlouhodobé přetěţování vede k rozvoji strukturálních změn (nevratné). Významnou roli mají úrazy páteře, onemocnění vnitřního orgánu, stres. Psychika velmi úzce souvisí s drţením těla (trup podléhá flekčnímu drţení). Nevhodné mohou být i některé sporty (jednostranné přetěţování). (Káš, et al., 1995)
2.8. Vertebrogenní onemocnění 2.8.1. Obecná charakteristika A. chronicko-intermitentní průběh, B. systémový charakter, C. závislost na zatíţení a pohybu, D. trauma v anamnéze, E. záchvatovitost, F. asymetričnost, G. závislost na vegetativním nervovém systému. (Kolářová, 2003)
- 12 -
2.8.2. Vertebrogenní onemocnění podle klinické manifestace Segmentové syndromy (funkční vertebrogenní poruchy) se projevují poruchou funkce páteře v postiţeném segmentu nebo navíc rozsáhlejšími reverzibilními změnami postavení páteře (prohloubená nebo vyrovnaná lordosa, kyfosa). Dochází k rozvoji reflexních změn v pojivové tkáni, spazmů paravertebrálního svalstva, myogelos. Pseudoradikulární syndromy se projevují bolestí v kořenové zóně (přesně ji nesleduje): Nejsou přítomny poruchy čití a reflexů, svalové atrofie, paresy. Radikulární syndromy se projevují bolestí v kořenové zóně, poruchami čití, paresami, hyporeflexií RŠO, rozvojem svalové atrofie. (Adamová, 2007)
V příloze č. 4 uvádíme popisy výše uvedených
syndromů v jednotlivých úsecích páteře
2.8.3. Vertebrogenní onemocnění z hlediska délky onemocnění Akutní- trvají méně neţ 3 měsíce, chronické-trvají déle neţ 3 měsíce. Akutní bolesti páteře mají dobrou prognosu, většinou dochází k uzdravení. Asi u 20-30% pacientů dochází k rozvinutí chronické bolesti. (Adamová, 2007)
2.9. Diagnostické postupy Do diagnostiky vertebrogenních onemocnění byl zaveden systém varovných příznaků tzv. červené praporky (z anglické literatury „red flags“). Obsahuje soubor příznaků, které mají upozornit na zvýšené riziko výskytu závaţného onemocnění páteře nedegenerativní povahy. Mezi varovné příznaky patří: věk nad 50 let nebo pod 20 let, existence primárního nádoru, chronický zánět (ledviny, plíce, kůţe-infekce), diabetes mellitus, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, imunosuprese, intravenózní aplikace drog, operace páteře, úbytek váhy, nevysvětlitelné teploty, intenzivní bolesti trvající déle neţ měsíc bez úlevy, klidové, zejména noční bolesti, sfinkterové poruchy. Termín ţluté praporky zahrnuje psychosociální rizikové faktory (zaměstnání, chování, afektivita, ekonomické otázky), které vedou k přechodu bolestí zad do chronického stavu a k invalidizaci pacienta. (Adamová, 2007)
2.9.1. Anamnéza U vertebrogenních onemocnění je anamnéza velmi důleţitá. Získané informace od pacienta by měly být vyčerpávající. V rodinné anamnéze pátráme po výskytu daných obtíţí u jiného rodinného příslušníka, po vývojových odchylkách. V osobní anamnéze - 13 -
zjišťujeme onemocnění, které pacient prodělal (hlavně chronická), onemocnění kloubů, úrazy, operace, někdy i pohybový vývoj od dětství. U ţen je důleţitá gynekologická anamnéza (údaje o menses, průběhu porodu, klimakteriu). Důleţitá je i pracovní anamnéza (profese, zaujímané polohy při práci), sportovní anamnéza, psychická zatíţenost, operace a úrazy, opakovaný výskyt pracovní neschopnosti. Informace o nynějším onemocnění zahrnují údaje o vzniku onemocnění (akutní, chronické), subjektivních projevech. U bolesti zjišťujeme její charakteristiku (ostrá, tupá, bodavá, pálivá), lokalizaci, průběh, intenzitu, trvání, závislost na pohybech, denní době, na počasí, provokaci (kašel, tlak na stolici), úlevovou polohu, bolest v jiných úsecích páteře. Zjišťujeme poruchy močení, stolice. (Káš, et al., 1995)
2.9.2. Objektivní vyšetření Při objektivním vyšetření zjišťujeme odchylky od normálního stavu. Jiţ při vstupu pacienta do ordinace si všímáme jeho chůze, drţení těla. Při samotném vyšetření je pacient vysvlečený do spodního prádla, bosý, relaxovaný. Při vyšetření dodrţujeme postup: aspekce stoje a konfigurace končetin, aktivní pohyby, pasivní pohyby včetně vyšetření kloubní vůle, reflexní změny, vyšetření hlavních svalů nebo skupin, neurologické vyšetření, vyšetření pohybových stereotypů. (Rychlíková, 2008) Vyšetření stoje Nejprve posuzujeme přirozené drţení těla nemocného. Poté pokračujeme podrobnějším vyšetřením stoje. Nemocného sledujeme zepředu, zezadu, zboku. Postupujeme od plosek nohou směrem kraniálním. Všímáme si postavení pat, podélné a příčné klenby, valgozity palce, napětí Achillovy šlachy, konfigurace lýtkových svalů a stehenních svalů, symetrie podkolenních jamek. Hodnotíme osové postavení kolenních kloubů (valgózní, varózní, genua recurvata). Sledujeme postavení pánve (sklon, rotace, vybočení, zešikmení), symetrii hýţďových svalů (na straně hypotonu je gluteální rýha níţe), zádových, břišních, prsních, thorakobrachiální trojúhelníky. Dále sledujeme průběh jednotlivých úseků páteře (zvětšení, oploštění, přítomnost skoliózy), postavení a výše lopatek, postavení ramenních kloubů (knoflíkovité, gotické), drţení hlavy. U horních končetin sledujeme drţení, konfiguraci, trofiku. Zboku sledujeme zakřivení páteře a drţení těla. Vyšetření statiky páteře doplňujeme vyšetřením stoje na dvou vahách. Vyšetření pouţíváme při funkčních poruchách páteře, kdy nacházíme rozdíly v zatěţování. (Rychlíková, 2008) - 14 -
Vyšetření pánve Postavení pánve významně ovlivňuje statiku páteře a její průběh. Při palpačním vyšetření sledujeme symetrii výše hřebenů kostí kyčelních, symetrii postavení předních a zadních horních spin. Dle nálezu usuzujeme moţné odchylky v postavení pánve: anteverze pánve, retroverze pánve, laterální posun pánve, šikmá pánev, rotace a torze pánve. Dále vyšetřujeme spine sign a fenomén předbíhání, které nám ozřejmí přítomnost SI posunu nebo SI blokády. (Rychlíková, 2008) Vyšetření chůze Při vyšetření chůze sledujeme: souhyb trupu, pánve a horních končetin, antalgickou chůzi při vyzařování bolesti do dolních končetin, při kořenových syndromech schopnost chodit po špičkách a po patách, pouţívání pomůcek-berle, ortéza, jistotu při chůzi. (Rychlíková, 2008) Vyšetření aktivních pohybů Vyšetřujeme rozsah pohyblivosti celé páteře (hypermobilitu, bolestivost). Pacient aktivně provádí předklon, záklon, úklon celé páteře. Pohyb je prováděn od hlavy a pokračuje aţ do lumbální oblasti páteře. (Rychlíková, 2008) Dynamiku jednotlivých úseků páteře hodnotíme těmito zkouškami: Čepojův příznak- hodnotí rozvíjení krční páteře při předklonu Zkouška předklonu hlavy- hodnotí vzdálenost brada-sternum Forestierova fleche- hodnotí vzdálenost záhlaví od podloţky Ottův inklinační příznak- hodnotí rozvíjení Th páteře do předklonu Ottův reklinační příznak- hodnotí rozvíjení Th páteře do záklonu Stiborův příznak- hodnotí hybnost Th a L páteře při předklonu Schoberův příznak- hodnotí rozvíjení L páteře při předklonu Thomayerův příznak- hodnotí rozvíjení všech úseků páteře při předklonu Zkouška lateroflexe- hodnotí pohyblivost L a dolní Th páteře při úklonu (Haladová, et al., 2003) Vyšetření pasivních pohybů - 15 -
Vyšetření těchto pohybů provádíme s vyloučením svalové sloţky. Zjišťujeme pasivní funkční pohyby ve smyslu omezení hybnosti nebo hypermobility. Dále zjišťujeme kloubní vůli. Její přítomnost je pro normální funkci kloubu nezbytná. (Dobeš, et al., 1997) Vyšetření reflexních změn Reflexní změny vyšetřujeme palpací kůţe, podkoţí, svalstva, periostu. Zjišťujeme pohyblivost tkání proti sobě a eventuální přítomnost bariéry mezi jednotlivými vrstvami. Palpací kůţe zjišťujeme její teplotu a hladkost, pocení a napětí, přítomnost HAZ. V podkoţí vyšetřujeme přítomnost bariér pomocí Kiblerovy řasy, u fascií posuzujeme posunlivost kůţe a podkoţí proti svalu, hlubokých tkání proti sobě, svalstva proti kosti. U svalů zjišťujeme přítomnost Tps a TEPs kolmým tlakem na průběh svalových vláken nebo klešťovým hmatem. Přítomnost Tps můţeme zjistit i na okostici, na kloubních pouzdrech, při úponu svalů. (Dobeš, et al., 1997) Vyšetření oslabených a zkrácených svalů Rozebráno ve výše uvedené kapitole o svalové dysbalanci. Vyšetření pohybových stereotypů Pomocí tohoto vyšetření zjišťujeme kvalitu pohybových stereotypů, aktivaci a koordinaci svalů účastnících se daného pohybu. Vyšetřujeme extenzi kyčelního kloubu, abdukci kyčelního kloubu, flexi trupu, abdukci ramenního kloubu, flexi šíje, zkouška kliku. (Haladová, et al., 2003) Neurologické vyšetření Vyšetření provádíme u radikulárních syndromů. Zjišťujeme povrchové čití, napínací manévry, RŠO končetin. (Haladová, et al., 2003)
2.9.3. Pomocné vyšetřovací metody V diagnostice vertebrogenních onemocnění se uţívají zobrazovací metody (RTG, CT, NMR, PMG), elektrofyziologické metody (EMG, evokované potenciály- zejména motorické MEP), laboratorní vyšetření vč. vyšetření likvoru. Volba metody je závislá na anamnéze a klin. nálezu nemocného. (Mečíř, 2006)
- 16 -
2.10. Léčba vertebrogenních onemocnění Při léčbě vertebrogenních poruch vycházíme z podrobné anamnézy a objektivního vyšetření. Pro dlouhodobý efekt léčby je nutné průběţné hodnocení nálezu a přizpůsobení terapie. Léčebné prostředky: specifické léčebné metody (mobilizace, manipulace, automobilizace, trakční léčba), LTV, reflexní léčba (masáţe, fyzikální léčba, obstřiky), farmakoterapie, korekční pomůcky, lázně, chirurgická léčba, prevence. (Rychlíková, 2008)
2.10.1.
Konzervativní léčba
V akutním stadiu je pacient ponechán v klidu v úlevové poloze v domácí péči, váţnější stavy vyţadují hospitalizaci. Pacientovi jsou podávány léky k odstranění bolesti, potlačení zánětu, uvolnění svalových spazmů a reflexních změn (kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika, analgetika, centrální myorelaxancia). Antidepresiva se podávají k ovlivnění zvýšené dráţdivosti vegetativního systému vyvolané akutní bolestí. Dále jsou aplikovány obstřiky s lokálními anestetiky bolestivých bodů, svalů, intraartikulární, kořenové obstřiky a šetrné masáţe k uvolnění svalového napětí. K uvolnění kloubních blokád se pouţívají trakce nejlépe ruční, mobilizace. (Rychlíková, 2008). Z fyzikální léčby pacientovi ulevují lokální aplikace tepla-solux, Träbertův proud, DD proudy, magnetoterapie. (Poděbradský, et al., 1998) Po ustoupení největších bolestí začíná pacient aktivně cvičit dechová cvičení, izometrické kontrakce jednotlivých svalových skupin, protaţení jednotlivých svalových skupin na podkladě PIR. (Hromádková, et al., 1999) V subakutním a chronickém stadiu se teprve moţné provést objektivní vyšetření. Na základě jeho výsledku učíme pacienta cviky na aktivaci svalového korzetu, správné drţení těla, pohybové stereotypy. Zásady při cvičení: cvičit pomalu, cviky provádět pozvolným plynulým zapojováním svalů, cvičit do snesitelného tahu, tlaku, napětí (cviky nesmí vyvolat bolest), přesně dodrţovat polohu při jednotlivých cvicích. Cviky pouţívané při léčbě vertebrogenních poruch můţeme rozdělit do tří skupin: A. cviky zaměřené na zvětšení pohyblivosti páteře, kořenových kloubů a protaţení zkrácených svalů, spinální cviky, B. cviky posilující utlumené a slabé svaly trupu a končetin, C. cviky zaměřené na nácvik správných pohybových stereotypů. (Hromádková, et al., 1999) Speciální metodiky pouţívané při léčbě vertebrogenního onemocnění: měkké techniky a mobilizace, senzomotorická stimulace, cvičení na míči, Brügger koncept, metoda Ludmily Mojţíšové, - 17 -
metoda McKenzie, škola zad a další. Z fyzikální terapie jsou pacientům aplikovány: UZ, interferenční proudy, Träbertův proud, vysokofrekvenční proudy, magnetoterapie, hydroterapie (celotělová vířivka, přísadové koupele, podvodní masáţ). Z farmak jsou podávány NSA, analgetika, antiflogistika. (Kolářová, 2003) U chronicky probíhajících obtíţí je vhodná lázeňská léčba (Třeboň, Klímkovice, Hodonín a další). Pacientům je poskytnuta komplexní péče s vyuţitím přírodních zdrojů, fyzikální léčby a pohybové léčby. (Rychlíková, 2008)
2.10.2.
Chirurgická léčba
Je indikována při syndromu kaudy, u náhle vzniklé parézy svalů bez předchozí bolestivé ataky, kořenovém syndromu střídavě na obou končetinách, těţkých degenerativních změnách, vymizení reflexů na obou končetinách. Komplikací po opakovaných operacích je tzv. failed back surgery syndrom. Pacienti pociťují silnější bolesti neţ před operací (dostavují se po krátkodobé zátěţi nebo jsou trvalého charakteru), iradiaci do končetiny různé lokalizace. Léčba je obtíţná, nutná spolupráce s ambulancí bolesti. U těţkých stavů nutno zváţit invazivní postup. (Rychlíková, 2008)
2.11. Prognosa Prognosa je závislá na diagnose a zvoleném léčebném postupu. U segmentových a pseudoradikulárních syndromů se 90% nemocných uzdraví do 6 týdnů (asi 50% má potíţe opakovaně). Konzervativní léčbou se upraví 80-90% diskogenních kořenových syndromů. Při jejím selhání je indikována operační léčba, která je úspěšná v 70-90% případů. Prognosa organického onemocnění páteře negenerativní povahy je závislá na včasném stanovení správné diagnosy a moţnostech léčebného postupu. (Bednařík, et al., 2002)
2.12. Prevence Při bolestech zad je důleţitý spánek (prospíme téměř 1/3 ţivota) na kvalitní matraci doplněné vhodným polštářem. V poloze na zádech je tak zajištěno fyziologické zakřivení páteře (lordosy, kyfosy) a na boku drţení páteře v ose. Správné lehání a vstávání z lůţka je přes bok. Správný sed dle Brüggera - chodidla se dotýkají země, mezi DKK je úhel 45stupňů, pánev sklopená dopředu, tím dochází ke zvětšení bederní lordosy a ke vzpřímenému drţení hrudní a krční páteře. Pro práci v sedu jsou vhodné ţidle s opěradlem kopírujícím bederní a hrudní páteř, podepření předloktí (v loketním kloubu pravý úhel) a zápěstí. Při práci s počítačem je důleţitá i poloha monitoru (v úrovni očí). Pomůcky - 18 -
pouţívané při sedu-sedací klín, bederní opěrka. Alternativní sedací nábytek např. klekačky slouţí pouze k nácviku správného sedu (několikrát denně 5minut). Správná výška pracovní plochy v sedu, ve stoje umoţňuje vzpřímené drţení těla. Důleţitou součástí prevence je i správné zvedání břemen (pokrčené DKK, trup co nejblíţe zvedanému předmětu, rovná páteř). Nikdy nezvedáme břemena s ohnutou páteří a propnutými koleny. Při nošení břemen hlídáme vzpřímené drţení těla. (Rašev, 1992) U vertebrogenních obtíţí je důleţitá optimální tělesná hmotnost. Pacienti mají přijímat stravu vyváţenou a bohatou na minerály a vyvarovat se zvyšování hmotnosti. (Káš, a další, 1995) Vhodné sporty (plavání, rekreační běh na lyţích, nordwalking, hippoterapie – pouze pro nácvik správného drţení těla v sedu) nevedou k přetěţování (páteře a kloubů), rozvíjí svalový korzet a jsou zdrojem tělesné a duševní relaxace. Přiměřeným oblečením se předchází prochlazení. (Hnízdil, et al., 2005) V příloze č. 5 uvádíme Desatero školy zad a různé pracovní polohy včetně lůţka
2.13. Návrh plánu ucelené rehabilitace Po důkladném vyšetření pacienta lékařem, fyzioterapeutem se na základě stanovené diagnózy utvoří krátkodobý rehabilitační plán. Zaměřujeme se v něm na odstranění reflexních změn, na zlepšení pohyblivosti páteře a pohyblivosti kořenových kloubů, posílení svalového korzetu, správné drţení těla, úpravu pohybových stereotypů, fyzikální terapii. Pacienta seznámíme se školou zad. V dlouhodobém rehabilitačním plánu je nutná svědomitost pacienta k dodrţování zásad školy zad, pravidelnému cvičení, vhodnému stravování a eventuelně podle diagnosy i změně zaměstnání. Vhodná je i lázeňská léčba. Pravidelné kontroly u rehabilitačního lékaře po 1/2roce s moţností opakování rehabilitace.
- 19 -
3. PRAKTICKÁ ČÁST 3.1. Cíl práce Vertebrogenní onemocnění patří mezi civilizační onemocnění, na kterém se podílí řada různých faktorů (hypokinesa, pracovní polohy, úrazy). Vliv těchto faktorů se pak projeví v drţení těla a bolestech např. bederní páteře. Cílem práce bylo prokázat souvislost mezi ţivotním stylem a vertebrogenním onemocněním. Nezbytný je i kladný přístup pacienta k léčbě. Řešily jsme hypotézy: 1. vliv zaměstnání na drţení těla, 2. Vliv hypokinesy na vznik svalové dysbalance, 3. Vliv svalové dysbalance na vznik špatných pohybových stereotypů
3.2. Metodika práce Zpracování jsme zvolily formou kazuistik (celkem čtyři). Kaţdá kazuistika obsahuje anamnézu, objektivní vyšetření, krátkodobý rehabilitační plán, výstupní kineziologický rozbor, dlouhodobý rehabilitační plán a zhodnocení úspěšnosti léčby. Objektem zkoumání byli pacienti s diagnózami-stav po deze L5/S1pro hypoplazii intervertebrálního kloubu L5 a spondylolistézu, intermitentní dorsalgie s dysbalancí osového svalstva, stav po stabilizaci L5/S1 pro spondylolistézu, zlomenina kostrče s rozvojem coccygodynie.
3.3. Kazuistika č. 1 3.3.1. Základní údaje Jméno pacienta: R. H. Věk: 41 let Váha: 120 kg Výška: 193 cm Pohlaví: muţ
3.3.2. Anamnéza Rodinná anamnéza: nevýznamná - 20 -
Osobní anamnéza: hypertenze, zvýšený cholesterol, v an. hyperventilační tetanie Pracovní anamnéza:zedník Sportovní anamnéza: vycházky, v mládí posilovna Alergie: neguje Farmakologická anamnéza: Monopril, Milgamma i. m., Myolastan M, Artrilom, Bodral, Gingio Operace a úrazy: plastika 3. prstu LHK (2002), 1/2010 operační řešení olisthesy L5 I. etapa-repozice a PL fůze L5-S1 Socon a II. etapa- přední fůze L5-S1 Fyziologické funkce: v normě Abusus: káva 2xdenně, kouření-stopkuřák, alkohol-příleţitostně pivo RTG: spondylolistéza L5, osteochondrosa L4/L5, L5/S1, spina bifida S1 Sociální anamnéza: ţije s manţelkou a 2 dětmi v rodinném domku Nynější onemocnění: pac. odeslán na ambulantní rehabilitaci pro chronické bolesti zad, křeče do lýtka, plosky LDK (hlavně noční)
3.3.3. Ordinace lékaře LTV-cvičení po operaci spondylolisthesy MT na dorsální fascie Elektroléčba- IF proudy (program č. 2730) Korekce pohybových návyků-leh, sed, stoj, břemena, PC
3.3.4. Objektivní vyšetření U pacienta jsme sledovaly: Stoj zezadu-podkolenní rýha vpravo níţe, pravá gluteální rýha níţe, jizva klidná a zhojená, odstávají dolní úhly lopatek, pravé rameno i lopatka níţe, kyfotický zvrat, mírná dextroskoliosa Th-L přechodu. Zboku- povolená břišní stěna, zvýrazněná bederní lordosa, hlava v předsunutém drţení, mírně předsunuté drţení trupu, knoflíkovitá ramena. Zepředupravé rameno i lopatka níţe, pupík přetaţen doprava.
- 21 -
Pánev a kyčelní klouby-SIPS i SIAS vpravo níţe, crista vpravo níţe, šikmá pánev doprava dolů, spine sign i fenomén předbíhání svědčí pro blokádu SI kloubu vpravo, bolestivé dotaţení VR levého kyčelního kloubu. Vyšetření stoje doplněno zkouškou dvou vah, kdy byl zjištěn rozdíl v zatíţení DKK 10kg. Oslabené a zkrácené svaly-svalová dysbalance v oblasti ramenního pletence (oslabené mezilopatkové svaly a hluboké flexory šíje, zkrácené prsní svaly a horní trapézy), v oblasti pánevního pletence (oslabené břišní svaly a m. gluteus maximus, zkrácené svaly m. iliopsoas, bederní vzpřimovače, hamstringy, m. quadratus lumborum vlevo). Chůzi- jistá, bez berlí. Při chůzi pacient mírně napadá na PDK. Chůze po špičkách a patách bez obtíţí. Aktivní pohyby-při předklonu se bederní páteř nerozvíjí (výrazná křivka C a Th páteře). Jednotlivé úseky páteře: Thomayer +25cm, lateroflexe L páteře-doleva 19cm a doprava 15cm, Schober 5cm, Stibor 6,5cm, Ottův inklinační index 3 cm, Ottův reklinační index 1cm, Čepojova zkouška 2 cm, Lenochova zkouška 1cm Pasivní pohyby-tuhost bederní páteře z důvodu stabilizace, omezené pruţení celé Th páteře Reflexní změny- zvýšené napětí bederních vzpřimovačů, horních trapézů, hamstringů, Trp v m. piriformis vlevo, bederní fascie vzhledem ke stabilizaci méně pohyblivá Délka DKK- anatomický zkratek PDK 1cm Pohybové stereotypy- extenze kyčelního kloubu (aktivace nejprve ischokrurálních svalů, m. gluteus maximus je zapíná později), abdukce kyčelního kloubu ( tensorová abdukce-převaha m. tensor fasciae latae a m. iliopsoas) Neurologické vyšetření- Laseque negativní (při 60st. tah hamstringů oboustranně), reflexy Achillovy šlachy a patelární reflex výbavné, povrchová citlivost neporušena, bez parestezií, stoj a chůze po špičkách a patách bez obtíţí
- 22 -
3.3.5. Krátkodobý rehabilitační plán Na základě objektivního vyšetření jsme se zaměřily na korekci vadného drţení těla, posílení svalového korzetu, posílení stabilizátorů pánve, odstranění reflexních změn, zlepšení mobility SI kloubu, korekce anatomického zkratku PDK , školu zad Korekce vadného drţení těla: PIR zkrácených svalů, autoterapie, posílení oslabeného svalstva s vyloučením rotace L páteře a cviků v bederní lordose Reflexní změny: měkké techniky pomocí soft míčků Mobilita SI kloubu: mobilizace dle Mojţíšové (osmičky a baletka), PIR m. gluteus maximus a protahování pánevních vazů (do FL, ADD, VR kyčelního kloubu) Senzomotorické cvičení: na míči Korekce délky PDK: 0,5cm podpatěnka Vědomá korekce drţení těla: ve stoji, v sedu (Brüggerův sed) Škola zad: s pacientem jsme podrobně probraly pracovní polohy (práce ve stoji, ve dřepu) a jejich kompenzace, zvedání a nošení břemen, drţení těla ve stoji, výběr vhodné matrace včetně polštáře, vhodné sporty Elektroléčba- IF proudy (dle ordinace lékaře)
3.3.6. Výstupní kineziologický rozbor Nadále zůstává pravá podkolenní rýha níţe i gluteální rýha, pravé rameno níţe. Zlepšeno drţení těla ve stoji (bederní lordosa není uţ tak výrazná, menší předsun hlavy). Přetrvává šikmá pánev doprava dolů (korekce podpatěnkou neúspěšná pro dlouhodobé zafixování postury). Zlepšena pruţnost SI kloubu, levý kyčelní kloub bez bolesti. Zlepšena pohyblivost páteře: Thomayer +20cm (protaţeny hamstringy), lateroflexe L páteře doprava 17cm (protaţen m. quadratus lumborum). Tuhost bederní páteře beze změny z důvodu stabilizace. Reflexní změny bederních vzpřimovačů a horních trapézů volnější.
- 23 -
Laseque-tah hamstringů při 70st.
3.3.7. Dlouhodobý rehabilitační plán Pacientovi jsme doporučily pokračovat v pravidelném cvičení (prevence oslabeného a zkráceného svalstva, vadného drţení těla), dodrţování desatera školy zad, vhodné sporty (plavání - znak, nordwalking), sníţení tělesné hmotnosti (prevence přetíţení osového aparátu). Pacient by měl dodrţovat pracovní polohy, vyvarovat se průvanu, manipulaci s břemeny. Po konzultaci s lékařem nutné zváţit změnu zaměstnání.
3.3.8. Zhodnocení U pacienta se nám podařilo cvičením zlepšit drţení těla, pruţnost SI kloubu, zlepšit pohyblivost páteře. Za předpokladu, ţe se podaří úbytek hmotnosti a pacient bude dodrţovat doporučení v dlouhodobém rehabilitačním plánu, má šanci na kvalitní ţivot bez výrazných bolestí.
3.4. Kazuistika č. 2 3.4.1. Základní údaje Jméno pacienta: K. K. Věk: 45let Výška: 180cm Váha: 75kg Pohlaví: muţ
3.4.2. Anamnéza Rodinná anamnéza: nevýznamná Osobní anamnéza: tachyarytmie,opakované pády na kostrč (v zaměstnání) s rozvojem bolestivého syndromu v oblasti kostrče Pracovní anamnéza: kuchař Sportovní anamnéza: vycházky, kolo Alergie: neguje - 24 -
Farmakologická anamnéza: 7x obstřik Marcainem 0,5% 10ml SIS bilaterálně, DHC, Gabapentin, Amitriptylin, Neurol, Tramal ret 100 Operace a úrazy: 01/2010 pád na kostrč na mokré podlaze s rozvojem LIS bilat. více vpravo S1, opakované pády na kostrč (v zaměstnání) Fyziologické funkce: v normě, pouze po delší chůzi mírný únik moče Abusus: káva, alkohol příleţitostně RTG Th-LS-Co: lehká esovitá skoliosa, výrazné sníţení meziobratlového prostoru L5/S1, angulace konce kostrče 80st – suspektní zlomenina kostrče RTG pánve: bez nálezu MRI:osteochondrosaL4/S1, protruse plotének Th8/Th9 a Th9/Th10, L4/L5 a L5/S1 Sociální anamnéza: ţije s manţelkou v rodinném domě Nynější onemocnění: 01/2010 pád na hýţdě na mokré podlaze v zaměstnání. Bezprostředně bolela kostrč, rozvoj LIS bilaterálně. Snaha o repozici v nemocnici na chirurgii. Pro bolesti opakované opichy na neurologii. 14.6. - 21.7.2010 hospitalizace na neurologii (infusoterapie, magnetoterapie,ILTV na oblast pánve). Došlo jen k částečnému zlepšení stavu. Pacient poslán na rehabilitaci pro přetrvávající bolesti v oblasti kostrče s propagací do DKK, kolísavé intenzity (dle zátěţe více k večeru), po ránu výrazné startovací bolesti
3.4.3. Ordinace lékaře EL- IF proudy MGT na oblast pánve ILTV-PIR, MET mob.míčky krajiny sakra, mobilizace kostrče do tolerance bolesti, mob.SI kloubu Cvičení fixace pánve, pánevního dna RM zádová sestava (dle průběhu léčby)
3.4.4. Objektivní vyšetření U pacienta jsme vyšetřovaly:
- 25 -
Stoj zezadu- podélné plochonoţí oboustranně (více vlevo), DKK v ZR v kyčelním kloubu, podkolenní rýhy ve stejné výši, levá lopatka výše, odstává dolní úhel levé lopatky, kyfotický zvrat, mírná esovitá skoliosa Th-L přechodu. Zboku – hlava v předsunutém drţení, zvětšená Th kyfosa, narovnaná L lordosa, zpevněná břišní stěna, knoflíkovitá ramena. Zepředu – pupík mírně přetaţen doprava. Pánev a kyčelní klouby- SIPS vpravo níţe, cristy ve stejné výši, spine sign oboustranně blok, fenomén předbíhání pozitivní vpravo, výrazná bolest nad sacrem a kostrčí, omezená VR obou kyčelních kloubů Oslabené a zkrácené svaly- svalová dysbalance ramenního pletence (zkrácené horní trapézy a prsní svaly oboustranně, oslabené mezilopatkové svaly a hluboké flexory šíje), dysbalance pánevního pletence (zpevněná břišní stěna, ochablý m. gluteus maximus oboustranně-více vlevo, oboustranně zkrácené vzpřimovače bederní páteře, hamstringy i adduktory). Chůze antalgická, chůze po špičkách a patách lze. Aktivní pohyby-Thomayer +35cm, Schober 3cm, Stibor 5cm, lateroflexe výrazně bolestivá, Ottův inklinační index 2cm, Ottův reklinační index 1cm Pasivní pohyby-tuhost L páteře způsobená spazmem PV svalstva této oblasti Reflexní změny-spazmus PV svalstva L páteře, zvýšené napětí hamstringů a adduktorů oboustranně, zvýšené napětí trapézů a levatoru scapulae více vlevo, HT pánevního dna více vpravo (m.coccygeus), výrazně citlivé pánevní vazy oboustranně Pohybové stereotypy-extenze kyčelního kloubu (aktivace nejprve ischiokrurálních svalů, gluteus maximus se zapíná později), abdukce kyčelního kloubu (tensorová abdukce). Neurologické vyšetření-Laseque limitován bolestí pánve (vlevo 60st, vpravo 50st.), v kořenové zóně L5citlivost v normě, taktilní hypestezie S1vpravo, bez pares, perianogenitální čití v normě, stoj a chůze po špičkách a patách lze Úlevová poloha-na boku s pokrčenými DKK a podloţenou hlavou
3.4.5. Krátkodobý rehabilitační plán Na základě objektivního nálezu jsme se zaměřily na uvolnění pánevního dna, mobilizaci kostrče, mobilizaci SI kloubu, odstranění reflexních změn, zlepšení
- 26 -
pohyblivosti páteře, úpravu stereotypu chůze, cvičení fixace pánve a cvičení pánevního dna, korekci vadného drţení těla, posílení svalového korzetu, školu zad. Péče o oblast sakra a kostrče- ošetření pánevního dna per rectum dle Mojţíšové bez mobilizace kostrče (velmi bolestivá), mobilizace SI kloubu dle doc. Tichého (volant), PIR m.gluteus maximus včetně autoterapie, uvolňování pánevních vazů do FL, ADD, VR dle doc. Tichého Reflexní změny- MT pomocí soft míčků Chůze-doporučena chůze o 2FB (ke zlepšení drţení těla ve stoji a zmírnění bolestí LS páteře), chodit méně. Korekce vadného drţení těla-PIR zkrácených svalů v lehu na zádech včetně autoterapie, protahování bederních vzpřimovačů přes okraj stolu, protahování hamstringů přes válec. Posilování oslabeného svalstva v lehu s vyloučením rotace L páteře a cviků v bederní lordose Škola zad- s pacientem jsme podrobně probraly polohu v lehu (otáčení a polohování na lůţku) včetně výběru matrace a polštáře. Pacienta jsme zainstruovaly o spaní na břiše, pouţití mezikruţí k odlehčení kostrče při sedu a správném sedu, správném drţení těla ve stoji a prevenci přetíţení zad ve stoji, prevenci prochlazení. Pacientovi jsme doporučily časté střídání poloh (leh, stoj, chůze). K povaze povolání jsme vysvětlily práci v předklonu, zvedání a nošení břemen, vhodné sporty. Elektroléčba, magnetoterapie dle ordinace
3.4.6. Výstupní kineziologický rozbor Zlepšena mobilita SI kloubu. Pánevní dno jiţ není tak napjaté, citlivost stále přetrvává. Pánevní vazy volnější, zlepšena pohyblivost kyčelních kloubů. Chůze o 2FB přináší úlevu v oblasti LS páteře. Zlepšena mobilita páteře-Thomayer +31cm , Schober 4cm Zlepšeno drţení těla ve stoji.
- 27 -
3.4.7. Dlouhodobý rehabilitační plán Pacientovi jsme doporučily: pokračovat v autoterapii pánevního dna, PIR m.gluteus maximus, protahování pánevních vazů, ve cvičení (prevence oslabeného a zkráceného svalstva), pouţívat při sedu mezikruţí, na chůzi pouţívat ještě nějakou dobu 2FB (dle bolestí LS páteře), prevence přetíţení LS páteře (měnit polohy), vyvarovat se průvanu, prevence prochlazení při sezení venku. Pacientovi jsme vysvětlily pracovní polohu ve stoji a drţení těla ve stoji, manipulaci s břemeny. Při nestoupení obtíţí, po dohodě s lékařem zváţit odstranění kostrče.
3.4.8. Zhodnocení U pacienta se nám podařila další úleva od pánevních bolestí a tím i zlepšení celkové mobility a drţení těla ve stoji. Stále však ještě nějaká bolestivost přetrvává. Velmi důleţité bylo působení na pacientovu psychiku a jeho důvěru. Do budoucna je pro pacienta velmi důleţitá prevence dalších pádů na kostrč a dodrţování rad v dlouhodobém rehabilitačním plánu.
3.5. Kazuistika č. 3 3.5.1. Základní údaje Jméno pacienta: H. M. Věk: 62let Váha: 65kg Výška: 173cm Pohlaví: ţena
3.5.2. Anamnéza Rodinná anamnéza: nevýznamná Osobní anamnéza: letitý chronický VAS Pracovní anamnéza: lékařka, nyní starobní důchod Sportovní anamnéza: v mládí badminton Alergie: kodein - 28 -
Farmakologická anamnéza: Tramal, NSA dle potřeby na bolesti zad Operace a úrazy: st.p.deze L5/S1 (04/2000), stav po distorzi ATC gravis vlevo (03/2010), hysterektomie (01/1995) Fyziologické funkce: v normě Abusus: káva 3xdenně, kuřačka RTG: ventrální posun L5 proti S1 2cm, hypoplasie dolního kl. výběţku L5, osteochondrosa L5/S1, bez dorsálních osteofytů CT: L4/L5spondylathrosa, bez hernie či fragmentu, L5/S1 těţká spondylathrosa s ventrálním posunem L5 omezuje páteřní kanál i foramina, osteochondrosa disku L5/S1 Sociální anamnéza: ţije v bytě se svojí matkou Nynější onemocnění: pacientka odeslána na rehabilitaci pro chronické bolesti LS páteře s propagací do Th páteře (při dlouhodobých stereotypních činnostech), k docvičení distorze ATC vlevo po distorzi
3.5.3. Ordinace lékaře ILTV-PIR, MET, mob.drobných kloubů nohy, Freeman cvičení, cvičení plochonozí ILTV-celkové kondiční cvičení, korekce sedu, stoje, pánve-Brügger, balanční plochy, gumy, protahovací cvičení
3.5.4. Objektivní vyšetření Aspekce zezadu - PDK v ZR v kyčelním kloubu, sníţená podélná klenba oboustranně, propadlá příčná klenba oboustranně, podkolenní rýhy ve stejné výši, levá gluteální rýha níţe, mírná Th-L skoliosa, pravá lopatka výše, odstává dolní úhel pravé lopatky, kyfotický zvrat. Zboku – předsunuté drţení hlavy, knoflíkovitá ramena, aplanace bederní lordosy. Zepředu – ramena ve VR oboustranně, pupík přetaţen mírně doprava. Celková hypotrofie. Pánev a kyčelní klouby- cristy ve stejné výši, SIPS vpravo níţe, omezená VR kyčelního kloubu PDK, spine sign oboustranně blok, fenomén předbíhání svědčí pro blokádu SI kloubu vpravo, pánev v retroverzi Oslabené a zkrácené svaly – dysbalance ramenního pletence (zkrácené prsní svaly oboustranně a horní trapézy, oslabené mezilopatkové svaly a hluboké flexory šíje), - 29 -
dysbalance pánevního pletence (oboustranně zkrácené bederní vzpřimovače, hamstringy, flexory kyčelního kloubu, oslabený m. gluteus maximus oboustranně více vpravo a břišní svalstvo). Chůze – jistá, bez berlí, chůze po špičkách a patách lze Aktivní pohyby – při předklonu se bederní páteř nerozvíjí. Jednotlivé úseky páteře: Thomayer +15cm, lateroflexe omezena oboustranně 17cm, Schober 5cm, Stibor 6cm, Ottův inklinační index 3cm, Ottův reklinační index 1cm, Čepojova zkouška 1cm, Lenochova zkouška 2cm Pasivní pohyby – tuhost bederní páteře z důvodu stabilizace, omezené pruţení a citlivost trnů celé Th páteře Reflexní změny – HT PV svalstva L páteře a dolní Th páteře, HT levatoru scapulae a trapézů oboustranně, zvýšené napětí hamstringů oboustranně a adduktorů vpravo Pohybové stereotypy – extenze kyčelního kloubu (aktivace nejprve ischiokrurálních svalů a pak paravertebrálních, m. gluteus maximus se zapojuje minimálně), abdukce kyčelního kloubu (tensorová abdukce) Neurologické vyšetření – Laseque negativní (tah hamstringů při 75st. oboustranně), stoj a chůze po špičkách a patách bez obtíţí, sníţená povrchová citlivost v dermatomu L5 vpravo, reflexy Achillovy šlachy a patelární sníţené Levý hlezenní kloub – bez otoku, ve varózním postavení, parestezie na palci, povrchová citlivost v normě, kloubní rozsah: S 5-0-20, F 20-0-15; pohyb proti ručnímu odporu do DF a PF zvládne
3.5.5. Krátkodobý rehabilitační plán Na základě nálezu objektivního vyšetření jsme se zaměřily na korekci vadného drţení těla, posílení svalového korzetu, odstranění reflexních změn, zlepšení mobility SI kloubu, školu zad. U hlezenního kloubu jsme se zaměřily na uvolnění kloubního rozsahu, cvičení plochonoţí, senzomotorické cvičení, mobilizaci drobných kloubů nohy. Korekce vadného drţení těla – PIR zkráceného svalstva včetně autoterapie, posílení oslabeného svalstva v různých polohách s vyloučením rotace L páteře a cviků v bederní lordose Reflexní změny – měkké techniky pomocí soft míčků - 30 -
Mobilita SI kloubu – mobilizace SI kloubu dle Mojţíšové (ţabák), trakce kyčelního kloubu PDK, protahování pánevních vazů vpravo do FL, ADD, VR dle doc. Tichého, PIR m. gluteus maximus s autoterapií Senzomotorické cvičení – na míči Vědomá korekce drţení těla – ve stoji, Brüggerův sed Škola zad – s pacientkou jsme podrobně probraly pracovní polohy v sedu, stoji a jejich kompenzaci, drţení těla ve stoji, zvedání a nošení břemen, úpravu lůţka (matrace včetně polštáře), vhodné sporty, prevenci prochlazení. Hlezenní kloub – MT, PIR na AŠ, trakce hlezenního kloubu, mobilizace drobných kloubů nohy, cvičení plochonoţí, Freemanovo cvičení, balanční plochy
3.5.6. Výstupní kineziologický rozbor Tuhost bederní páteře beze změny pro stabilizaci. Reflexní změny bederních vzpřimovačů, levatoru scapulae a trapézu oboustranně volnější. Zlepšena mobilita SI kloubu, pánevní vazy protaţeny. Zlepšena pohyblivost bederní páteře: Thomayer +5cm (protaţeny hamstringy), lateroflexe oboustranně 19cm. Laseque – tah hamstringů při 85st. Zlepšeno drţení těla ve stoji – menší předsun hlavy, VR ramenních kloubů uţ není tak výrazná. Hlezenní kloub – kloubní rozsah rozcvičen do plného rozsahu, zlepšena stabilita, parestezie na palci zmizely, bez varózního postavení.
3.5.7. Dlouhodobý rehabilitační plán Pacientce jsme doporučily pokračovat ve cvičení jako prevenci vadného drţení těla. Vysvětlily jsme jí potřebu dodrţování školy zad (pracovní polohy, manipulace s břemeny, prevenci prochlazení, úpravu lůţka včetně polštáře). Jako vhodné sporty jsme jí navrhly nordwalking, plavání (znak).
- 31 -
3.5.8. Zhodnocení Cvičením se nám u pacientky podařilo zlepšit drţení těla, pohyblivost bederní páteře. Díky stabilizaci páteře v kombinaci se sedavým zaměstnáním je pro ni velmi důleţitá péče o svalový korzet, dodrţování pracovní polohy při práci v sedu, prevence prochlazení, úprava lůţka včetně polštáře. Ze sportů jsme doporučily plavání, nordwalking.
3.6. Kazuistika č. 4 3.6.1. Základní údaje Jméno pacienta: R. K. Věk: 35 let Výška: 193 cm Váha: 84 kg Pohlaví: muţ
3.6.2. Anamnéza Rodinná anamnéza: nevýznamná Osobní anamnéza: bolesti zad při zátěţi, jinak zdravý Pracovní anamnéza: manaţer Sportovní anamnéza: kolo, lyţe, běh rekreačně Alergie: neguje Farmakologická anamnéza: NSA dle potřeby na bolesti zad Operace a úrazy: 0 Fyziologické funkce: v normě Abusus: káva 2xdenně RTG: bez nálezu Sociální anamnéza: ţije s manţelkou a 2 dětmi v rodinném domku Nynější onemocnění: pacient odeslán na rehabilitaci pro intermitentní dorsalgie a dysbalanci osového svalstva - 32 -
3.6.3. Ordinace lékaře ILTV – MT, protaţení svalových skupin klíčových oblastí, dozované posilování izometrickou formou, senzomotorické cvičení Korekce stoje, sedu, pracovní polohy
3.6.4. Objektivní vyšetření Aspekce zezadu – kotník LDK ve varózním postavení, pravá podkolenní rýha níţe, ochablý m. gluteus maximus oboustranně (více vpravo), prohloubená bederní lordosa v oblasti L3, odstávají dolní úhly lopatek, kyfotický zvrat, pravé rameno níţe. Zboku – předsunuté drţení hlavy, knoflíkovitá ramena, trup drţen do záklonu, povolená břišní stěna. Zepředu – pravé rameno i prsní bradavka níţe, ramena ve VR, pupík přetaţen doprava. Pánev a kyčelní klouby – SIAS a SIPS vpravo níţe, crista vpravo níţe, šikmá pánev doprava dolů, omezená VR kyčelního kloubu PDK, spine sign oboustranně blok, fenomén předbíhání svědčí pro blokádu SI kloubu vpravo. Vyšetření stoje doplněno zkouškou dvou vah, kde byl zjištěn rozdíl v zatíţení DKK 8kg. Oslabené a zkrácené svaly – dysbalance ramenního pletence (zkráceny prsní svaly a horní trapézy, oslabené mezilopatkové svaly a flexory šíje), oblast pánevního pletence (zkrácené PV svaly bederní páteře, iliopsoaty, m. quadratus lumborum vlevo a hamstringy, oslabené břišní svaly a m. gluteus maximus oboustranně). Chůze – jistá, pacient mírně napadá na PDK, chůze po špičkách a patách bez obtíţí Aktivní pohyby – Thomayer v normě, lateroflexe L páteře doleva 23cm a doprava 20cm, Schober 4cm, Stibor 9cm, Ottův inklinační index 3,5cm, Ottův reklinační index 1cm, Čepojova zkouška 2cm, Lenochova zkouška 2,5cm Pasivní pohyby – nepruţí celá bederní a hrudní páteř Reflexní změny – svalové spazmy okolo Th-L přechodu, mezi lopatkami, HT horního trapézu a levatoru scapulae oboustranně Délka DKK – relativní zkratek PDK 1cm (zkrácený m. quadratus lumborum vlevo, blok SI kloubu vpravo)
- 33 -
Pohybové stereotypy – extenze kyčelního kloubu (aktivace nejprve paravertebrálního svalů a pak ischiokrurálních , m. gluteus maximus se zapojuje minimálně), abdukce kyčelního kloubu (tensorová abdukce) Neurologické vyšetření – povrchová citlivost v normě, bez parestezií, stoj a chůze po špičkách a patách bez obtíţí, Laseque negativní (tah hamstringů při 60st.vpravo, při 70st.vlevo).
3.6.5. Krátkodobý rehabilitační plán Na základě objektivního vyšetření jsme se zaměřily na korekci vadného drţení těla, posílení svalového korzetu, na stabilizaci bederní páteře, zlepšení mobility SI kloubu, školu zad. Korekce vadného drţení těla – PIR zkráceného svalstva včetně autoterapie, posilování oslabeného svalstva, izometrie Reflexní změny – MT pomocí soft míčků Senzomotorické cvičení – na míči Vědomá korekce drţení těla – nácvik Brüggerova sedu, nácvik správného stoje Mobilita SI kloubu – PIR m. gluteus maximus včetně autoterapie, mobilizace SI kloubu dle Mojţíšové (ţabák), trakce kyčelního kloubu vpravo, protahování pánevních vazů do FL, ADD, VR vpravo dle doc. Tichého Škola zad – s pacientem podrobně probrána pracovní poloha v sedu (pracovní sektor, práce s počítačem, výběr vhodné kancelářské ţidle, správné drţení těla v sedu) včetně její kompenzace, drţení těla ve stoji, manipulace s břemeny, úprava lůţka (výběr matrace včetně polštáře), polohování na lůţku, vyvarovat se spaní na břiše, vhodné sporty.
3.6.6. Výstupní kineziologický rozbor Zlepšena mobilita SI kloubu, VR kyčelního kloubu PDK volná. Reflexní změny volnější. Pánev srovnána (m. quadratus lumborum protaţen), stejná délka DKK. Zlepšeno drţení těla ve stoji, v sedu- hlava jiţ není v takovém předsunutém drţení, VR ramenních kloubů není tak výrazná.
- 34 -
Nadále zůstává nestabilita v oblasti Th-L přechodu.
3.6.7. Dlouhodobý rehabilitační plán Pacientovi jsme doporučily pokračovat ve cvičení (prevence svalové dysbalance), dodrţování pracovní polohy, úpravě pracovního místa, dodrţování pracovního sektoru, prevenci prochlazení. Pacientovi jsme vysvětlily správné drţení těla ve stoji, správný sed, výběr správné kancelářské ţidle. Jako vhodné sporty jsme doporučily plavání (znak), běh na lyţích, orbitrek).
3.6.8. Zhodnocení Díky cvičení se nám podařilo u pacienta zlepšit vědomé drţení těla ve stoji, v sedu, srovnat pánev. Pro nestabilitu Th-L přechodu jsme pacientovi doporučily vědomou korekci drţení těla v sedu a stoji, péči o svalový korzet, prevenci prochlazení, úpravu lůţka včetně matrace, časté střídání poloh (sed, stroj, chůze).
3.7. Výsledky práce Objektem zkoumání byli pacienti s diagnózami-stav po deze L5/S1pro hypoplazii intervertebrálního kloubu L5a spondylolistézu, intermitentní dorsalgie s dysbalancí osového svalstva, stav po stabilizaci L5/S1 pro spondylolistézu, zlomenina kostrče s rozvojem coccygodynie. Řešené hypotézy: 1. vliv zaměstnání na drţení těla, 2. Vliv hypokinesy na vzniku svalové dysbalance, 3. Vliv svalové dysbalance na vznik špatných pohybových stereotypů. Hypotéza č. 1 U všech čtyř pacientů byl patrný vliv zaměstnání na drţení těla a přetíţení určitých svalových skupin klíčových oblastí (oblast pánevního pletence, oblast ramenního pletence). U pacientů pracujících vstoje jsme nalezly změnu v postavení pánve. U pacienta č. 1 byla anteverze pánve příčinou zvětšené bederní lordosy s následným zvětšením Th kyfosy a předsunutým drţením trupu. U pacienta č. 2 retroverze pánve vedla k oploštění aţ kyfotizaci bederní páteře a jejímu přetíţení. U pacientů pracujících v sedu jsme kromě bederní oblasti nalezly přetíţení i krční páteře s omezením rozsahu pohyblivosti.
- 35 -
Hypotéza č. 2 Nedostatek pohybové kompenzace (protahování přetíţených a posilování oslabených svalů) práce v stoje a v sedu zapříčinil narušení rovnováhy mezi posturálními a fázickými svaly. Došlo tak ke vzniku svalové dysbalance ramenního pletence tzv. horní zkříţený syndrom a pánevního pletence tzv. dolní zkříţený syndrom. U všech pacientů jsme souhlasně nalezly svalovou dysbalanci v oblasti ramenního pletence (zkrácené prsní svaly a horní trapézy, oslabené hluboké flexory šíje a mezilopatkové svaly) i pánevního pletence (zkrácené flexory kyčelního kloubu, bederní vzpřimovače a hamstringy a oslabené gluteální a břišní svaly). Hypotéza č. 3 U všech pacientů byly vyšetřovány pohybové stereotypy extenze kyčelního kloubu, abdukce kyčelního kloubu. Stereotyp extenze kyčelního kloubu byl změněn. U pacientů č.1-č.3 jsme nalezly změnu v zapojování svalů tohoto stereotypu (nejprve se aktivovaly ischikrurální svaly a m. gluteus maximus zůstával hypoaktivní). U pacienta č.4 se dokonce aktivovaly nejprve paravertebrální svaly hrudní oblasti, následně bederní oblasti a ischiokrurální svaly (nestabilní kříţ). I u tohoto pacienta byl m. gluteus maximus hypoaktivní. Stereotyp abdukce kyčelního kloubu byl také změněn. U všech pacientů jsme nalezly změnu v zapojování svalů souhlasně s převahou m. ilopsoas a m. tensor fasciae latae. Všechny hypotézy se podařilo potvrdit. Celkově můţeme říci, ţe se ţivotní styl významnou měrou podílí na vzniku funkčních poruch páteře a následně na vzniku vertebrogenního onemocnění.
3.8. Diskuse Základní pracovní poloha je pozice,v níţ pracovník setrvává podstatnou část pracovní doby. Za nejvýhodnější pracovní polohy jsou povaţovány sed, stoj a jejich optimální střídání. Vzpřímené drţení těla při práci ve stoji je obtíţné dodrţet z důvodu posunutí těţiště (v závislosti na vykonávané práci). Tato pracovní poloha staticky zatěţuje páteř a je
- 36 -
charakterizována více či méně chabým drţením těla (zvětšená bederní lordosa, kyfotické drţení trupu). Práce v sedu má také negativní vliv na drţení těla (v oblasti ramenního a pánevního pletence), přetíţení svalového a vazivového aparátu, zatíţení meziobratlových plotének. I přes negativa je tato poloha výhodnější oproti práci vstoje (niţší energetický výdej, niţší únavnost, niţší zatíţení dolních končetin). Je však nutné pouţívat vhodnou kancelářskou ţidli s vhodně uspořádaným pracovním prostorem. (Gilbertová, a další, 2002) Při práci vstoje, v sedu dochází k přetíţení páteře a klíčových oblastí (ramenní, pánevní pletenec). Svaly s tendencí ke zkracování (posturální) jsou zapojovány více (vzpřimovače trupu, flexory kyčelního kloubu, hamstringy, prsní svaly, horní trapézy) svaly se sklonem k oslabení (fázické) se do pohybu zapojují méně (flexory šíje, mezilopatkové svaly, břišní a gluteální svaly). Postupně pak dochází k rozvoji svalové dysbalance ve smylu horního a dolního zkříţeného syndromu. Velmi důleţitá je prevence pohybem (uvolnění a protaţení zkrácených svalů, posílení oslabených svalů). (Kabelíková, a další, 1997) Svalová dysbalance souvisí s postupnou přestavbou pohybových stereotypů. Dynamický stereotyp je dočasně neměnná soustavu podmíněných a nepodmíněných reflexů na podkladě opakujících se podnětů. Hybné stereotypy nejsou během ţivota neměnné. Dlouhodobým přetěţováním páteře dochází k zafixování špatných pohybových stereotypů s rozvojem funkčních poruch páteře. Schopnost přebudovávat stereotypy však klesá s věkem a je časově náročná. Významnou roli v dosaţení svalové rovnováhy má kromě cvičení i prevence správného drţení těla při práci. (Janda, 1984)
- 37 -
4. RESUME Téma bakalárskej práce je ŢIVOTNÝ ŠTÝL A VERTEBROGÉNNE OCHORENIA. Úlohou práce bolo prezentovať chronické bolesti chrbta rôznej etiológie a moţnosti sekundárnej prevencie. V teoretickej časti sme sa zamerali na popis etiopatogenézy vzniku vertebrogénneho ochorenia, diagnostické postupy, moţnosti konzervatívnej a chirurgickej liečby, sekundárnej prevencie. Vertebrogénne ochorenie patrí medzi civilizačné ochorenia a je veľmi častou príčinou pracovnej neschopnosti. V priebehu ţivota preţije ataku klinicky významných bolestí chrbta 60-90% populácie. Najčastejšie sa ťaţkosti vyskytujú v driekovej oblasti, nasleduje krčná oblasť a hrudná v pomere 4:2:1. Na vznik bolesti chrbta má vplyv laxicita väzivového aparátu, pohybové stereotypy a ţivotný štýl. V dnešnej dobe ubúda telesného pohybu a zvyšuje sa podiel sedenia. Výsledkom je obezita, chabý svalový korzet, zle vykonávané pohybové stereotypy. Dochádza k postupnému preťaţovaniu chrbtice, svalových úponov, väzov, kĺbnych štruktúr, rozvoju svalovej dysbalancie a k vývoju funkčných porúch (sú reverzibilné). Dlhodobé preťaţovanie potom vedie k rozvoju štrukturálnych zmien (ireverzibilné). Významnú úlohu zohrávajú aj úrazy chrbtice, ochorenie vnútorného orgánu a stres. Psychika úzko súvisí s drţaním tela (flekčné drţanie). Nevhodné sú aj jednostranne vykonávané športy. Z hľadiska dĺţky rozlišujeme vertebrogénne ochorenia akútne, chronické. Akútne bolesti chrbtice majú dobrú prognózu. Avšak u 20-30% pacientov dochádza k rozvoju chronickej bolesti. V diagnostike bolesti chrbta bol zavedený systém varovných príznakov tzv. červené vlajky upozorňujúce na zvýšené riziko výskytu závaţného ochorenia chrbtice nedegeneratívneho charakteru (existencia primárneho nádoru, chronický zápal napr. obličiek a pľúc, operácia chrbtice, nočné bolesti, sfinkterové poruchy). Ţlté vlajky zahŕňajú psychosociálne faktory (zamestnanie - pracovné polohy, efektivita, ekonomické otázky). Dôleţitá je dobre odobraná anamnéza (ochorenia v rodine, prekonané choroby, zamestnanie, vykonávané športy, operácie a úrazy). Významnú úlohu majú aj pomocné vyšetrovacie metódy (RTG, CT, NMR). V objektívnom vyšetrení sa zisťujú odchýlky od normálneho stavu. Na jeho základe sa zostavuje krátkodobý a dlhodobý rehabilitačný plán. Liečba vertebrogennych - 38 -
ochorení je konzervatívna, operačná. Nezanedbateľná je sekundárna prevencia týkajúca sa pracovných polôh, úpravy lôţka, manipulácie s bremenami, správneho drţania tela v sede a v stoji, vhodných športov, prevencie prechladnutia. V praktickej časti sme sa zamerali na preukázanie súvislostí medzi ţivotným štýlom a vertebrogénnym ochorením. Objektom skúmania boli pacienti s diagnózami - stav po déze L5/S1 pre hypopláziu intervertebrálneho kĺbu L5 a spondylolistézu, intermitentné dorzalgie s disbalanciou osového svalstva, stav po stabilizácii L5/S1 pre spondylolistézu, zlomenina kostrče s rozvojom coccygodynie. Spracovanie sme zvolili formou kazuistík. Kaţdá kazuistika obsahuje anamnézu, objektívne vyšetrenie, krátkodobý rehabilitačný plán, výstupný kineziologický rozbor, dlhodobý rehabilitačný plán a zhodnotenie úspešnosti liečby. Riešené hypotézy: 1. Vplyv zamestnania na drţanie tela. 2. Vplyv hypokinézy na vznik svalovej disbalancie. 3. Vplyv svalovej disbalancie na vznik zlých pohybových stereotypov.
U všetkých sledovaných pacientov viedli nevhodné pracovné polohy v kombinácii s hypokinézou k preťaţeniu osového svalstva s rozvojom svalovej disbalancie a následne k bolestiam chrbta. Podarilo sa nám preukázať úzku súvislosť medzi ţivotným štýlom a vertebrogénnym ochorením. V závere sme sa venovali návrhu prevencie vertebrogénneho ochorenia týkajúcej sa pracovných polôh (práca v sede s úpravou pracovného priestoru, práca s počítačom, kompenzačné cvičenia, stoj a práca v stoji, manipulácia s bremenami), vhodných športov, úpravy lôţka.
- 39 -
5. ZÁVĚR Při léčbě chronických bolestí zad má významnou roli kromě cvičení i prevence správného drţení těla při pracovních činnostech. Při práci v sedu je nutná správně zvolená výška pracovní plochy, která zaručuje úhel 90st. v loketních kloubech. Předozadně a výškově nastavitelné opěradlo ţidle by mělo končit v oblasti lopatek (opěradlo kopíruje Th a L páteř), sedací plocha dostatečně prostorná s mírným sklonem dopředu, 5 paprsků pro stabilitu ţidle. DKK jsou opřené zem nebo o bedýnku. Při práci s počítačem je důleţitá dostatečně velká pracovní plocha umoţňující flexibilní umístění monitoru, klávesnice, myši a dostatek prostoru pod ní pro DKK. Monitor by měl být umístěn do úrovně očí tak, aby byl zajištěn přímý pohled. Alternativní sedací nábytek (klekačky) slouţí pouze pro nácvik správného drţení těla při sedu (několikrát denně 5minut). Správný sed dle Brüggera - chodidla se dotýkají země, mezi DKK je úhel 45stupňů, pánev sklopená dopředu, tím dochází ke zvětšení bederní lordosy a ke vzpřímenému drţení hrudní a krční páteře. Pracovní sektor v sedu (úhel mezi koleny 45st.) je prostor v němţ nedochází k zatíţení páteře rotací.Vhodnou pohybovou kompenzací je vkládání protahovacích cvičení v krátkých pauzách během pracovní doby, protahovací cvičení doma. Práce vstoje staticky zatěţuje páteř (podporuje vznik chabého drţení těla). Výška a šířka pracovní plochy je dána vykonávanou prací. Dynamický stoj ulevuje přetíţené páteři (přešlapování na místě, výstupy na špičky a na paty). Pracovní sektor ve stoji vymezují dolní končetiny (práce v tomto prostoru nezatěţuje páteř rotací). I v této pracovní poloze je vhodné vkládání protahovacích cvičení během pracovní doby (cviky zaměřené na protaţení zádových, prsních, lýtkových svalů a hamstringů) a posílení oslabených svalů (dolní fixátory lopatek). U pacientů po operaci zad je vhodné pouţít na větší zátěţ bederní pás. Při manipulaci s břemeny je nutné přiblíţit co nejvíce těţiště těla zvedanému předmětu. Nikdy nezvedat břemena s ohnutou páteří a propnutými koleny. Při zvedání břemen má být pohyb rychlý a přesný, ne však švihový. U vertebrogenních bolestí je důleţitá i kvalita lůţka. V literatuře se uvádí, ţe prospíme aţ 1/3 ţivota. Z tohoto důvodu je důleţitý výběr matrace a polštáře. Správná matrace zajišťuje správnou polohu páteře na boku (páteř je v ose), na zádech plynulé - 40 -
střídání lordos a kyfos. Důleţitý je téţ vhodný polštář, který zajistí uvolnění C páteře při lehu na zádech i na boku. Vhodné sporty u bolestí zad (plavání, rekreační běh na lyţích, nordwalking, hippoterapie – pouze pro nácvik správného drţení těla v sedu) nevedou k přetěţování (páteře a kloubů), rozvíjí svalový korzet a jsou zdrojem tělesné a duševní relaxace. Důleţité je i přiměřené oblečení jako prevence prochlazení.
- 41 -
6. BIBLIOGRAFIE Adamová, Blanka Mičánková. 2007. Vertebrogenní algický syndrom. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2007. Bednařík, Josef a Kadaňka, Zdeněk. 2002. Akutní bolesti v lumbosakrální oblasti z pohledu neurologa. ČLS JEP. [Online] 2002. [Citace: 20.12.2010.] www.cls.cz/dokumenty2/os/t267.rtf. ISSN 1802-1891 . Bednařík, Josef a Kadaňka, Zdenek. 2000. Vertebrogenní neurologické syndromy. Praha : Triton, 2000. ISBN 80-7254-102-1. Čihák, Radomír. 2001. Anatomie 1. Praha : Grada, 2001. ISBN 80-7169-970-5. Dobeš, Miroslav a Michková, Marie. 1997. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov : Domiga, 1997. ISBN 80-902222-1-8. Dylevský, Ivan. 1994. Kineziologie. Praha : Alberta, 1994. ISBN 80-85792-08-7. Gilbertová, Sylva a Matoušek, Oldřich. 2002. Ergonomie: optimalizace lidské činnosti. Praha : Grada, 2002. ISBN 80-247-0226-6. Haladová, Eva a Nechvátalová, Ludmila. 2003. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003. ISBN 80-7013-393-7. Hnízdil, Jan, Šavlík, Jiří a Beránková, Blanka. 2005. Bolesti zad: mýty a realita. Praha : Triton, 2005. ISBN 80-7254-659-7. Hromádková, Jana a kol. 1999. Fyzioterapie. Jinočany : H & H, 1999. ISBN 8086022-45-5. Janda, Vladimír a Kraus, Jaroslav. 1975. Neurologie pro rehabilitační pracovníky. Praha : Avicenum, 1975. Janda, Vladimír. 1984. Základy kliniky funkčních (neparetických) hybných poruch. Brno : Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, 1984. Tiráţní znak 57-855-84. - 42 -
Jedlička, Pavel, Keller, Otakar a kol. 2005. Speciální neurologie. Praha : Galén, 2005. ISBN 80-7262-312-5. Kabelíková, Karla a Vávrová, Marie. 1997. Cvičení k obnovení a udržování svalové rovnováhy (průprava ke správnému držení těla). Praha : Grada, 1997. ISB 807169-384-7. Káš, Svatopluk a Országh, Jan. 1995. Ischias a jiné nemoci páteře . Praha : Brána, 1995. ISBN 80-85946-14-9. Kolářová, Jarmila. 2003. Moţnosti léčebné rehabilitace u pacientů s vertebrogenním algickým syndromem. Practicus. 2003, Sv. 2, 5, stránky 40 – 41. ISSN 1213-8711. Marieb, Elaine Nicpon a Mallat, Jon. 2005. Anatomie lidského těla. Brno : Computer Press, 2005. ISBN 80-251-0066-9. Mečíř, Petr. 2006. Radikulární a pseudoradikulární bolesti dolních končetin – praktické zkušenosti z diagnostiky a léčby. Medicína pro praxi. 2006, Sv. 5, stránky 236 240. Praha: Solen, 2006. ISSN 1803-5310. Dostupný téţ na http://www.solen.cz/pdfs/med/2006/05/07.pdf. Mlčoch, Zbyněk. 2009. Bolesti páteře - vertebrogenní algický syndrom (VAS). MUDr. Zbyněk Mlčoch. [Online] 2009. [Citace: 10.8.2010] http://www.zbynekmlcoch.cz/info/neurologie/bolesti_patere_vertebrogenni_algicky_syndr om_vas_.html. Poděbradský, Jiří a Vařeka, Ivan. 1998. Fyzikální terapie, I. díl. Praha : Grada, 1998. ISBN 80-7169 -661-7. Rašev, Eugen. 1992. Nejen bolesti zad vás zbaví Škola zad. Praha : Direkta, 1992. ISBN 80-900272-6-1. Rychlíková, Eva. 2008. Manuální medicína. Praha : MAXDORF s.r.o., 2008. ISBN 978-80-7345-169-1. Seidl, Zdeněk a Obenberger, Jiří. 2004. Neurologie pro studium i praxi. Praha : Grada, 2004. ISBN 80-247-0623-7.
- 43 -
Sýkora, Dušan, Buzek, David a Miškej, Marek. 2006. Anatomie. Vše o skolióze páteře. [Online] Karvinská hornická nemocnice a.s., 2006. [Citace: 10.8.2010] http://www.skolio.cz/main/clanek.php?id=2. Tichý, Miroslav. 2006. Dysfunkce kloubu II Pánev. Praha : Miroslav Tichý, 2006. ISBN 80-239-7742-3.
- 44 -
PŘÍLOHA Č. 1 Anatomie páteře Páteř, COLUMNA VERTEBRARUM Páteř dospělého člověka představuje 35 % výšky těla. Tvoří ji 33-34 obratlů: 7 krčních (C1-C7), 12 hrudních (Th1-Th12), 5 bederních (L1-L5), 5 kříţových (S1-S5), 4 kostrčních (Co1-Co4). Kříţové obratle srůstají v kost kříţovou, kostrční obratle v kostrč. Kostrč s kostí kříţovou tvoří dohromady funkční celek. Kaţdý typický obratel se skládá z obratlového těla, obratlového oblouku a výběţků. (Sýkora, a další, 2006) Obratlové tělo (corpus vertebrae) je nejpevnější část obratle. Jeho výška je v různých úsecích páteře různá, nejmohutnější jsou v bederní části páteře. Nahoře a dole má téměř rovnou krycí plochu, která navazuje na meziobratlovou ploténku. Obratlový oblouk (arcus vertebrae) se skládá ze dvou pediklů a dvou lamin. Pedikly vycházejí ze zadní části obratlového těla. Na horních a dolních hranách mají pedikly zářezy. Mezi sousedními obratli tak vznikají meziobratlové otvory (foramina intervertebralia), kterými vystupují z páteřního kanálu míšní nervy. Laminy jsou ploténky, které vzadu uzavírají obratlový oblouk. Obratlové tělo s obloukem ohraničují otvor (foramen vertebralae). Sousedící obratle tak formují páteřní kanál, kterým probíhá mícha. Z obratlového oblouku vybíhá sedm výběţků. Čtyři kloubní – dva horní (processus articulares superiores), dva dolní (processus articulares inferiores). Ke stranám vybíhají dva příčné výběţky (processus transversi) a dozadu jeden trnový výběţek (processus spinosus).
Spoje na páteři Těla obratlů jsou vzájemně spojeny meziobratlovými destičkami, vazy, klouby. Meziobratlové destičky spojují krycí plochy sousedních obratlů. Je jich celkem 23. První je mezi C2 a C3, poslední mezi L5 a S1. Výška plotének narůstá kraniokaudálně. Celková výška destiček představuje pětinu aţ čtvrtinu výšky páteře. Ploténku tvoří po obvodu cirkulárně probíhající vlákna vazivové chrupavky (anulus fibrosus). Vnitřní část tvoří rosolovité jádro (nucleus pulposus). Je uloţeno blíţe dorsálnímu okraji. Zdravá - 45 -
meziobratlová ploténka funguje jako tlumič vyrovnávající zátěţ, která působí na páteř v určitém směru. Ligamenta páteře zahrnují dlouhé a krátké vazy. K dlouhým vazům páteře patří ligamentum longitudinale anterius. Spojuje obratlová těla na přední straně páteře od atlasu aţ po k. kříţovou. Ligamentum longitudinale posterius spojuje obratlová těla po jejich zadní ploše od k. týlní aţ po kost kříţovou. Mezi krátké vazy patří ligamenta flava, která spojují obratlové oblouky. Ligamenta intertransversaria spojují příčné výběţky. Ligamenta interspinalia spojují trnové výběţky. Ligamentum supraspinale spojuje hroty trnových výběţků od C7 aţ po k. kříţovou. Meziobratlové klouby ( articulationes intervertebrales) jsou spojení mezi kloubními výběţky sousedních obratlů. Kloubní plochy mají různý tvar podle úseku páteře. Tvar kloubní plochy s výškou ploténky určují druh a rozsah pohybu v daném úseku páteře. Zvláštní komplex kloubů a vazů spojujících kost týlní, atlas a axis se označuje jako kranivertebrální spojení. (Čihák, 2001)
Svaly zad Svaly zad jsou rozprostřeny ve čtyřech vrstvách. První a druhá vrstva zahrnuje svaly končetinového původu (spinohumerální svaly), které jdou od páteře a upínají se na lopatku. První vrstvu tvoří m.trapezius, m.latissimus dorsi. Druhou vrstvu tvoří mm. rhomboidei, m. levator scapulae. Třetí vrstva představuje svaly spinokostální, rozepjaté od páteře k ţebrům. Tvoří ji m.serratus posterior superior, m. serratus posterior inferior. Čtvrtá vrstva (hluboká) je tvořena svalstvem zádového původu, které se označuje jako autochtonní. Jejich funkcí je vzpřímení páteře a souhrnně se nazývají vzpřimovače páteře (m. erector trunci). Od povrchu do hloubky rozlišujeme čtyři systémy. Systém spinotransversální – snopce probíhají od trnových výběţků vzhůru přes více obratlů k příčným výběţkům. Je tvořen svaly m. splenius, m. longissimus, m. iliocostalis. Systém spinospinální spojuje obratlové trny. Tvoří jej m. spinalis. Systém transversospinální se souhrnně označuje jako m. transversospinalis (m. semispinalis, mm. multifidi, mm. rotatores). Jeho snopce probíhají od příčných výběţků vzhůru k trnovým výběţkům. - 46 -
Systém krátkých svalů páteře je uloţen nejhlouběji. Tvoří jej mm. interspinales, mm. intertransversarii, mm.suboccipitales.
Fascie na zádech Fascia superficialis dorsi (povrchová fascie zádová) pokrývá povrch zad. V týlní krajině se označuje jako fascia nuchae. Fascia thoracolumbalis je tvořena dvěma listy lamina superficialis a lamina profunda. (Čihák, 2001)
Hřbetní mícha (medulla spinalis) Mícha se nachází uvnitř páteřního kanálu a je obalena míšními plenami. Tvoří ji šedá hmota míšní (nervové buňky uloţené uvnitř) a vně bílá hmota (svazky nervových vláken obalených myelinem). Začíná ve velkém týlním otvoru a probíhá páteřním kanálem aţ na úroveň obratle L1-L2. V dolní části mícha vybíhá do kónického výběţku (conus medullaris). V oblasti dolní C páteře a Th-L přechodu je mícha rozšířena (intumescentia cervicalis et lumbalis). Vystupují zde nervy zásobující HK, DK. Seskupení nervových kořenů pod úrovní L1-L2 se nazývá koňský ohon (cauda equina). Mícha se skládá z míšních segmentů. Sedm krčních (C1-C8). Segment C1 je uloţen nad úrovní atlasu. Dvanáct hrudních segmentů (Th1-Th12), pět bederních segmentů (L1-L5) a pět segmentů kříţových (S1-S5), kostrční segment (1). Z kaţdého segmentu vystupuje pár kořenů, které se v páteřním kanálu spojují v míšní nerv (31 párů). Po výstupu z páteřního kanálu se míšní nerv dělí na přední a zadní smíšenou větev. Přední větev tvoří pleteň (cervikální, brachiální, lumbální, sakrální) s výjimkou Th oblasti. Zadní větev inervuje hluboké zádové svalstvo. (Marieb, a další, 2005)
- 47 -
PŘÍLOHA Č. 2 Úseky páteře Jednotlivé úseky páteře mají odlišnou stavbu obratlů. C páteř tvoří 7 krčních obratlů (vertebrae cervicales). Krční obratle C3-C7 mají tělo širší na bocích neţ v předozadní rovině. S výjimkou C7 je processus spinosus krátký, vybíhá dozadu a je rozštěpený. Foramen vertebrale je velký a trojúhelníkový. Kaţdý processus transversus má otvor kudy probíhají cévy zásobující mozek. Pohyby flexe, extenze, lateroflexe, rotace jsou ve velkém rozsahu. Processus spinosus C7 není rozštěpený a je delší neţ u ostatních krčních obratlů. Tento výběţek je hmatný pod kůţí a díky tomu se C7 nazývá vertebra prominens. Mezi obratli C1 (atlas) a C2 (axis) není meziobratlová ploténka. Atlas nemá tělo ani trnový výběţek. Skládá se z předního a zadního oblouku (arcus anterior et posterior) a ze zesílených postranních částí (massae laterales). Kaţdá postranní část má kloubní plošky. Horní plošky vytváří kloubní spojení s kondyly kosti týlní, umoţňují flexi a extenzi hlavy. Spodní kloubní plošky se stýkají s čepovcem. Čepovec (axis) má tělo i trnový výběţek. Zub čepovce (dens axis) vybíhá z těla nahoru. Kloubní spojení zubu čepovce s předním obloukem atlasu umoţňuje rotace hlavy. Th páteř tvoří 12 hrudních obratlů (vertebrae thoracicae). Na bočních stranách obratlového těla jsou jamky (foveae costales) pro připojení ţeber. Trnový výběţek je dlouhý a směřuje dolů. Foramen vertebrale je oválné. Pohyby flexe, extenze, lateroflexe. Rotace jsou omezené ţebry. L páteř tvoří 5 bederních obratlů (vertebrae lumbales). Je nejzatíţenějším úsekem páteře. Obratlová těla jsou masivní a mají ledvinovitý tvar. Pedikly a laminy jsou kratší a tenčí neţ u ostatních obratlů. Trnový výběţek je krátký, plochý, silný. Foramen vertebrale je trojúhelníkovité. Pohyby flexe, extenze, lateroflexe. Kost kříţová (os sacrum) je tvořena 5 srostlými obratli. Přední plocha k. kříţové se nazývá pánevní (facies pelvica). Jsou na ní čtyři páry otvorů (foramina sacralia anteriora). Vystupují jimi přední větve míšních nervů. Zadní plocha se nazývá páteřní (facies - 48 -
dorsalis). Na ní jsou čtyři páry otvorů (foramina sacralia posteriora), kterými vystupují zadní větve míšních nervů. Kraniální část k. kříţové je kloubně spojena s obratlem L5 pomocí horních kloubních výběţků (processus articulares superiores) a meziobratlovou ploténkou. V dolní části je k. kříţová spojena s kostrčí. Horní přední hrana obratle S1 se nazývá promontorium. Laterální strana k. kříţové se nazývá křídlo. Křídla se spojují se dvěma kostmi pánevními a tvoří sakroiliakální skloubení (articulatio sacroiliaca). Páteřní kanál pokračuje jako sakrální kanál (canalis sacralis). Ten kaudálně vyúsťuje otvorem k. kříţové (hiatus sacralis). Kostrč (coccyx, os coccygis) je malá, trojúhelníková kost. Je tvořena čtyřmi srostlými obratli. Mezi k. kříţovou a kostrčí je synchondrosa. (Marieb, a další, 2005)
Obrázek Stavba obratlů (Marieb, a další, 2005)
- 49 -
PŘÍLOHA Č. 3
Obrázek Jednotlivé typy drţení těla (Rychlíková, 2008)
1. správné drţení těla 2. chabé drţení těla 3. zvětšená kyfosa hrudní páteře 4. oploštělá páteř 5. skoliosa páteře
- 50 -
PŘÍLOHA Č. 4 Klinické syndromy v jednotlivých úsecích páteře Klinické syndromy v oblasti C páteře Projevují se bolestmi lokalizovanými do šíje, vyzařujícími do hlavy nebo horních končetin nebo podél hrudní páteře. Někdy jsou bolesti provázeny vegetativními příznaky nevolnost, zvracení, pocení nebo závratě. Příznaky jsou různorodé, protoţe jsou střídavě nebo současně dráţděny nervové kořeny, vegetativní ganglia i cévy (a. vertebralis) (Janda, a další, 1975) Segmentový syndrom akutní (ústřel) se projevuje výrazně omezenou pohyblivostí C páteře (rotace, lateroflexe, flexe, extenze). Jsou přítomny paravertebrální spazmy, myogelósy. Bývá vyvolán prochlazením, prudkým nekoordinovaným pohybem hlavou, nevhodnou polohou při spánku. Odezní během několika dní. Subakutní a chronický syndrom se rozvíjí plíţivě a zvolna odeznívá. Nález spazmů, porucha hybnosti, palpační bolestivost není tolik vyjádřena jako u akutního syndromu. Příčinou je svalová dysbalance v oblasti C páteře, špatné pohybové stereotypy. (Janda, a další, 1975) Pseudoradikulární syndromy v oblasti C páteře jsou velmi časté. Cervokokraniální syndrom zahrnuje bolesti hlavy nejrůznějšího charakteru (tupé, ostré, migrenózní) a lokalizace (v záhlaví, za očima, ve spáncích). Vzniká po námaze, při níţ jsou zatíţeny HKK a šíjové svalstvo, po přeleţení v hlubokém spánku. Nejsou přítomné poruchy statiky, dynamiky C páteře, ani změny na RTG. Pacienti mají často v anamnéze úrazy hlavy. Cervikobrachiální syndrom se projevuje bolestí vyzařující do ramen a HKK (kořenové zóny přesně nesleduje. Nejsou přítomny známky kořenového dráţdění. Bolestivost je závislá na postavení C páteře a na poloze zatíţení HK. Nejčastější příčinou těchto syndromů je postiţení meziobratlových kloubů. (Janda, a další, 1975) Kvadrantový syndrom vzniká kombinací CC a CB syndromu. Kořenové syndromy se projevují bolestmi vznikajícími na podkladě útlaku nervového kořene. Nejčastější příčinou je výhřez meziobratlové ploténky, stenóza páteřního kanálu v důsledku degenerativních změn. Vyskytují se méně neţ v bederní oblasti. Jsou postiţeny kořeny C6, C7, C8. Kořenový syndrom C6 se projevuje bolestí a - 51 -
poruchou citlivosti jdoucí po radiální straně paţe a předloktí do palce a ukazováku, někdy aţ k 3. prstu. Je sníţený bicipitální reflex. Kořenový syndrom C7 se projevuje bolestí a poruchou citlivosti jdoucí po dorzální straně paţe, předloktí ke 2. aţ 4. prstu. Je sníţený tricipitový reflex. Kořenový syndrom C8 se projevuje bolestí a poruchou citlivosti jdoucí po ulnární straně HK k 4. aţ 5. prstu. Je sníţený reflex flexorů prstů. (Janda, a další, 1975) Cervikální myelopatie je onemocnění vyššího dospělého věku (45-55 roků). Vzniká na podkladě útlaku C míchy vyhřezlou ploténkou, osteofytem při vývojově úzkém páteřním kanále. Zpočátku probíhá jako běţný CB syndrom. Postupně se vyvíjí příznaky spastické paraparézy DKK a chabé paraparézy HKK, poruchy chůze, jemné moriky HKK, poruchy citlivosti na končetinách a trupu. Nález je většinou asymetrický. (Janda, a další, 1975) Whiplash syndrom zahrnuje blokády a bolesti krční páteře šířící se do hlavy a HKK. Příčinou je zhmoţdění svalově-vazivového aparátu krční páteře při autonehodě (sráţka dvou automobilů). Páteř vykoná vlivem setrvačnosti flexi a následně extenzi. Potíţe přetrvávají týdny aţ měsíce, někdy po zbytek ţivota. (Seidl, a další, 2004)
Klinické syndromy v oblasti Th páteře Segmentový algický syndrom (thorakodorsalgie) se vyskytuje často. Bolest je provokována pohybem páteře (extenze, rotace). Jsou přítomny paravertebrální spazmy. Příčinou jsou blokády meziobratlových kloubů a kostotransverzálních spojů. Bolesti způsobené těmito blokádami je nutné odlišit od přenesených bolestí z vnitřních orgánů (srdce, plíce, ţaludek, ţlučník, slinivka břišní). U onemocnění vnitřních orgánů nejsou bolesti závislé na postavení a pohybech páteře, chybí paravertebrální spazmy, zmírnění bolestí po léčbě vnitřního orgánu. (Jedlička, a další, 2005) Pseudoradikulární syndrom (tzv. interkostální neuralgie) se projevuje bolestí vyzařující v pásu horizontálně od Th páteře, obvykle jednostranně. Příčinou je dráţdění sinuvertebrálního nervu, onemocnění vnitřního orgánu. (Bednařík, a další, 2000) Kořenové syndromy se vyskytují vzácně. Projevují se bolestmi, případně výpadky citlivosti v horizontálních pásech v oblasti hrudníku, břicha. Klinicky se projeví paresou interkostálních, břišních svalů aţ při postiţení několika sousedních kořenů. Příčinou jsou pády na paty nebo hýţdě na tvrdou podloţku, herpes zoster, diabetes mellitus (diabetická trunkální radikulopatie). (Bednařík, a další, 2000) - 52 -
Klinické syndromy v oblasti L páteře Segmentový syndrom L páteře se nazývá lumbago. Podle délky trvání bolestí rozlišujeme lumbago: akutní (do 7 týdnů), subakutní ( 7-12 týdnů), chronické (nad 12 týdnů). Projevuje se náhle vzniklou bolestí v bederní oblasti, někdy se šíří do nejbliţšího okolí (nevyzařuje do DKK). Zhoršuje se kašlem, tlakem na stolici, pohybem páteře. Hybnost páteře je omezena všemi směry, jsou přítomny paravertebrální spazmy, pozitivní napínací manévry (Lasequeův příznak). Kořenová symptomatologie není přítomna. Páteř je drţena v antalgickém postavení. Příčinou je náhlý nekoordinovaný pohyb (rychlé otočení, zvednutí břemene, uklouznutí), prochlazení. (Janda, a další, 1975) Pseudoradikulární syndrom L páteře se projevuje tupými bolestmi vyzařujícími do podbřišku, třísel, i po zadní a zevní ploše stehna aţ ke kolenu. Bolesti v kříţi z přetíţení se objevují při statickém zatíţení (vstoje, vsedě), po rozhýbání se zlepší nebo mizí. Objektivně nacházíme vadné drţení těla, špatné pohybové stereotypy, hypermobilitu. (Janda, a další, 1975) Bolesti v kříţi z hyperlordosy vznikají na podkladě tření trnových výběţků obratlů o sebe. Objevují se u obézních jedinců, u ţen (nevhodná obuv-vysoké podpatky vede k vypěstování VDT). Bolesti v kříţi na podkladě dysfunkce SI kloubu vyzařují do podbřišku, třísel, po zevní i zadní ploše stehna. Často dochází k funkčním+ menstruačním bolestem. Bolesti v kříţi při poruše kyčelních kloubů vznikají na podkladě koxatrozy. Je omezen rozsah pohyblivosti jednoho nebo obou kyčelních kloubů, jsou zkráceny adduktory kyčelních kloubů. Bolesti v kříţi při poruše kostrče se objevují při tlaku na stolici, při delším sezení. Vznikají po pádech na hýţdě, u ţen po porodu. Blokáda meziobratlových kloubů nebo výhřez meziobratlové destičky vyvolávají chronické bolesti v bederní oblasti a nemusejí vyzařovat do okolí. (Janda, a další, 1975) Kořenové syndromy L páteře jsou velmi časté ve věku 40-60let.Vznikají v důsledku mechanického tlaku na míšní nervy. Nejčastější příčinou je výhřez meziobratlové ploténky, stenóza páteřního kanálu. Projevují se bolestmi v kořenové zóně, která se zhoršuje při kašli, tlaku na stolici, kýchnutí. Páteř se drţena v antalgickém postavení díky paravertebrálním kontrakturám. Jsou přítomny poruchy čití, sníţení svalové síly příslušných svalů, hyporeflexie RŠO, pozitivní napínací manévry. Postupně se rozvíjí svalová atrofie. Podle postiţených destiček rozlišujeme kořenové syndromy L4, L5, S1. Kořenový syndrom L4 vzniká při výhřezu disku L3-L4. Je méně častý. Bolest vyzařuje na - 53 -
přední plochu stehna, vnitřní stranu bérce k vnitřnímu kotníku do palce. Je oslabený m. quadriceps, sníţený patelární reflex, pozitivní obrácený Laseque. Kořenový syndrom L5 vzniká při výhřezu ploténky L4-L5. Bolesti se promítají po zevní straně DK, po nártu do 2. aţ 4. prstu. Pac. neudělá dorzální flexi nohy a tím stoj a chůzi po patách. Je pozitivní Laseque. Kořenový syndrom S1 vzniká při výhřezu ploténky L5-S1. Bolest probíhá po zadní straně stehna a bérce na zevní okraj nohy k malíčku. Je oslabený m. triceps surae, sníţený reflex Achillovy šlachy, pozitivní Laseque. Pacient nesvede stoj a chůzi po špičkách. (Janda, a další, 1975) Syndrom kaudy vzniká náhle masivním mediálním výhřezem meziobratlové ploténky. Vzniklá bolest vyzařuje do obou dolních končetin v oblasti jednoho nebo více kořenů. Jsou přítomny sfinkterové potíţe (retence, inkontinence), oboustranně pozitivní napínací manévry, perianogenitální porucha čití, hypestezie aţ anestezie v postiţené kořenové zóně, sníţený anální reflex. (Bednařík, a další, 2000) Spinální stenóza L páteře je častější neţ v C páteři. Postihuje muţe nad 50let. Charakteristickým příznakem jsou neurogenní klaudikace. Pacient pociťuje nepříjemné pocity v dolních končetinách, parestezie, bolesti, tíhu, slabost, které jsou provokovány stojem nebo chůzí. Slabost můţe vést aţ k pádům. Obtíţe donutí pacienta zastavit. Stav zhoršuje záklon, nepříjemná je chůze z kopce (dochází v extenzi bederní páteře). Předklon, leh nebo sed ulevují. Symptomy jsou obvykle oboustranné, sfinkterové poruchy se objevují vzácně. Bolesti v zádech jsou lehké. (Bednařík, a další, 2000)
- 54 -
PŘÍLOHA Č. 5 DESATERO ŠKOLY ZAD (Rašev, 1992): 1. Drţ se vzpříma 2. Opravuj pravidelně své drţení těla 3. Co nejvíce se pohybuj 4. Seď co nejméně, kdyţ sedíš tak dynamicky 5. Odlehčuj svá záda 6. Zvedej břemena hlavou, nejen tělem 7. Nezapomínej na udrţování svalové rovnováhy 8. Trénuj denně hybný systém 9. Zařazuj při práci odlehčující a odpočinkové prvky 10. Vychovávej děti podle desatera školy zad
- 55 -
Obrázek Brüggerův sed (Rašev, 1992)
Obrázek Pomůcky při sedu (Rašev, 1992)
- 56 -
Obrázek Matrace a poloha těla na ní (Rašev, 1992)
Obrázek Vstávání z lůţka (Rašev, 1992)
- 57 -
Obrázek Příklad vhodně uspořádaného pracoviště u počítače (Rašev, 1992)
¨ Obrázek Pracovní sektor (Rašev, 1992)
- 58 -
Obrázek Práce v předklonu a vstoje (Rašev, 1992)
Obrázek Práce vstoje (Rašev, 1992)
- 59 -
Obrázek Nošení břemen (Rašev, 1992)
- 60 -
