P S Y C H I A T R I E ROÈNÍK 10 2006 ÈÍSLO 3
Pøehledné èlánky
SLOUŽÍ PSYCHOLOGICKÉ TESTY K POCHOPENÍ BÌŽNÝCH ŽIVOTNÍCH PROBLÉMÙ NAŠICH PACIENTÙ? (PROBLÉM EKOLOGICKÉ VALIDITY VÝKONOVÝCH TESTÙ) CHALLANGE OF ECOLOGICAL VALIDITY IN PERFORMANCE TESTS MAREK PREISS1, LENKA KRÁMSKÁ2 Psychiatrické centrum Praha Neurocentrum, Neurochirurgie, Krajská nemocnice Liberec 1
2
SOUHRN Ekologická validita je stupeò, ve kterém nástroj (test) predikuje chování v bìžných, každodenních situacích. Problémem je, jakým zpùsobem mùžeme v psychologii zkoumat ekologickou validitu psychologického vyšetøení a zda jsou naše metody opravdu ekologicky validní. Pøedstava psychologa o ekologické validitì mùže být v rozporu s realitou – pokud napø. tradièní test schopností koreluje 0,5 se pacientovým zvládáním domácích povinností (tj. vyèerpává 25 % spoleèné variance), což je považováno za pomìrnì tìsný vztah, znamená to také, že 75 % spoleèné variance obsahuje faktory jiné než zjistitelné použitým testem. Jsou dva možné zpùsoby, jak se problematika ekologické validity mùže promítnout do vývoje nových testù. První je tlak na vydavatele testù, aby i nadále vydávali tradièní testy a škály, ale ty pak byly používány k mìøení bìžných schopností. Druhá možnost je modifikovat testy tak, aby obsahovaly mìøítka každodenních schopností. Na základì odhadu vztahù mezi zkoumáním bìžného života a psychologickým (testovým) vyšetøením, jsme navrhli 9 úrovní sledování ekologické validity. Zkoumání ekologické validity má možnosti rozvoje – napø. v psychiatrii je nedostateènì rozvinutá spolupráce s ergoterapií, která je lépe než jiné režimové aktivity v rámci bìžných lùžkových oddìlení schopna odhadnout pracovní schopnosti a výkonovou stránku chování v každodenních situacích. Možná právì tato spolupráce umožní v budoucnu zkvalitnìní nástrojù mìøení ekologické validity a tím vývoj psychologických testù samotných. Klíèová slova: ekologická validita, kognitivní testy
SUMMARY Ecological validity is the degree to which a tool (test) predicts behaviors in natural, day-to-day situations. The issue is how we, in psychology, can measure ecological validity of a psychological test and whether our methods are realy ecological valid at all. Psychologist´s idea of ecological validity may be in contradiction with reality - e.g. if a traditional test of abilities correlates 0,5 with a patient´s abilities in daily housework (i.e. feeds 25 % covariance), which is considered quite a tight relation, it also means that 75 % covariance contains factors other than detectable by the used test. There are two possible ways for how ecological validity issue can be reflected in development of new tests. First is a pressure onto test publishers to offer traditional tests and scales to use them to measure daily “real world” abilities, too. Second way is to modify or design tests in a way so that they include criterions of the daily general abilities. We have proposed 9 levels of ecological validity evaluation based on comparison of real-world life and test performance. Ecological validity exploration has a future potential - e.g. cooperation of psychiatrists and ergotherapists is not well established yet, while ergotherapy can reflect working abilities and performance sides of behaviors in daily situations on the inpatient wards better than other regime activities. Maybe, this cooperation will enable ecological validity measurement tools to become better quality in future, and thus it might improve development of the very psychological tests. Key words: ecological validity, cognitive testing Preiss M, Krámská L. Slouží psychologické testy k pochopení bìžných životních problémù našich pacientù? (Problém ekologické validity výkonových testù). Psychiatrie 2006;10(3):
1
Pøehledné èlánky
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 ÈÍSLO 3 Úvod
Slouží psychologické testování kognitivních funkcí k pochopení obtíží našich pacientù? Mùže psychologický test skuteènì zachytit „reálný“ deficit, který pacientovi neumožòuje èi komplikuje život v jeho pøirozených podmínkách? Existuje v psychologii nástroj, který by nám poskytl odpovìï na tyto otázky? Psychologická diagnostika je souborem operací, postupù a technik, jejichž cílem je stanovit diagnózu (psychický stav jedince) podle konkrétního cíle: porozumìní pacientovu prožívání, urèování diagnózy na základì kategorizace a popisu jeho symptomù a celkového chování a prožívání, zjišśování individuálních zvláštností osobnosti. Dalšími úkoly diagnostiky jsou zkoumání podstaty, podmínek a pøíèin individuálních rozdílù, prognóza nebo predikce a v neposlední øadì navržení terapeutických postupù. Vzhledem k tomu, že testové metody zaujímají v psychologické diagnostice významné místo, je dùležité alespoò ve struènosti nastínit, jaké podmínky a metodologické požadavky musí splòovat:1 Standardnost lze chápat jako požadavek identického pøístupu pøi zadávání testového materiálu, pøi registrování, vyhodnocování a interpretování dosažených výsledkù. Standardizace je zajištìní reliability, validity, stanovení norem2 (normalizace) testu, provìøení úèinnosti jednotlivých èástí testu a stanovení jednotné administrace a instrukce. Pokud však chceme v psychologii diagnostikovat, musíme mít pøesnì definováno, co konkrétním diagnostických nástrojem zjišśujeme. Jde nám pøedevším o to, jaká je povaha a význam skuteènosti, jíž zkoumáme. Validita je tedy míra, ve které empirické dùkazy a teorie podporují interpretaci testových skórù pøi doporuèeném zpùsobu použití testu (více in Standardy pro pedagogické a psychologické testování). Validita je chápána jako jedna z nejdùležitìjších vlastností testu. Validizace vždy zaèíná explicitním vyjádøením interpretace testových skórù, tedy jakýmsi konstruktem, který má test mìøit. Je to podrobný popis, vymezující mìøené psychologické velièiny, jejich vztahy a diference mezi jednotlivými promìnnými. Pokud konstrukt není dostateènì reprezentativní, takový test nepostihuje významné obsahy a nezabývá se nìkterými psychickými procesy v nìm obsaženými. Definice ekologické validity V souvislosti se vztahem mezi výsledkem vyšetøení (testu) a bìžným životem je zmiòována tzv. ekologická validita. Ekologická validita je ovìøení možnosti pøenosu experimentálnì získaných výsledkù do reálného života. Jde o stupeò, ve kterém nástroj (test) predikuje chování v bìžných, každodenních situacích (jedná se o formu externí validity) (INS, 1999). Termín vytvoøil Egon Brunswik (1903–1955, cit. podle Hammonda, 1998), který ekologickou validitou oznaèoval „stupeò korelace mezi proximálním (blízkým) podnìtem a distální (vzdálenou) promìnnou“.
1
2
3
2
Podle Brunswika ekologická validita pøedstavuje pro organizmus „možné využití rùzných podnìtù v jejich „ekologii“. Nejde o generalizaci výsledkù laboratorního experimentu, ale o míru vztahu. V souèasné dobì se ekologická validita ptá na otázku: „Co nám výsledky vyšetøení øíkají o tom, jak náš pacient zvládá požadavky každodenního života?“. Dalším typem validity, který je v tìsném vztahu s ekologickou, je kriteriální validita (viz také kritériová validita; Ferjenèík, 2000). Jedná se o druh empirické validity, sledující míru shody mezi výsledkem testu a odpovídajícím kritériem. V pøípadì ekologické validity je kritériem bìžný život probanda a pøedevším kognitivní problémy v nìm.3 Pokud ovšem hovoøíme o „bìžném životì a kognitivních problémech probanda“, musíme si pøedem definovat, co tyto pojmy znamenají. Konstruktová validita pøedstavuje míru, v níž test reprezentuje pøedem stanovený teoretický konstrukt. Tato validizace zaèíná formulací konstruktu, popisem postupù mìøení (blízké obsahové validizaci) a hledáním vhodných kritérií. Z dalších typù validity je ekologické validitì blízká tzv. „face“ validita (Franzen a Wilhelm, 1998). Rùzné typy zkoumání validity jsou nezastupitelné, i když se èásteènì pøekrývají. Pøi konstrukci a posuzování psychologických testù musíme vycházet z požadavku rozmanitosti validizaèních mìøení, neboś s vìtší pravdìpodobností porozumíme zkoumané skuteènosti. K ekologické validitì výsledkù testování pøispívá dlouhodobý charakter otevøeného terénního pozorování, který výzkumníkovi umožòuje, aby studoval zpùsob myšlení a jednání pozorované skupiny lidí (Plichtová, 2002). To však práce klinických psychologù uzavøených v izolovaných pracovnách a provádìjících „laboratorní“ zkoumání kognitivních funkcí neumožòuje. Podobné pøístupy vyžadují jiný, odlišný zpùsob výzkumu, orientovaný narativnì a kvalitativnì. Problém multifunkènosti psychologického testování Psychologové, kteøí mají sledování vztahù mezi mozkem a chováním za hlavní „náplò práce“ (tj. neuropsychologové), tráví psychoterapií osob s poškozením mozku 2,7 hod. za týden, kognitivní rehabilitací 1 hodinu týdnì, psychometrickým vyšetøením 25,9 hodin/týden (podle Ruff, 2003). Hrubý nepomìr mezi testovým vyšetøením a rehabilitací/ psychoterapií se pravdìpodobnì projeví v nedostateèné péèi o zlepšení kvality bìžného života pacienta. Klinická psychologie èi neuropsychologie se tradiènì zamìøovala pøedevším na diagnostiku. V pøehledném èlánku o klinické neuropsychologii v letech 1960–1990 si nestor oboru, Arthur Benton (1992) sám na sebe stìžuje, že vìnuje až pøíliš velký prostor neuropsychologickému vyšetøení, nicménì potøeby pacienta ve vztahu k vyšetøení vùbec nekomentuje. Psychologické vyšetøení je zamìøeno na dvì hlavní oblasti – osobnost a výkonnost. Vyšetøení výkonnosti, oznaèováno mj. jako vyšetøení kognitivních funkcí, má sloužit k pochopení, zda pacient, v našem pøípadì pacient s poškozením mozku nebo podezøením na nìj, mùže mít kognitivní problémy
Více o metodologii psychodiagnostiky In: Ferjenèík J. Úvod do metodologie psychologického výzkumu. Praha: Portál, 2000; Øíèan P. Základy psychometrie. Bratislava: psychodiagnostické testy, 1980. Více o revizi a vývoji testù v psychologii vèetnì interpretací norem a srovnatelnosti skórù in Standardy pro pedagogické a psychologické testování. Praha: Testcentrum, 2001. V nìkterých studiích se testy exekutivních funkcí (napø. Wisconsinský test tøídìní karet, WCST) a psychomotorického tempa/flexibility (Trail Making test) ukázaly jako vhodné predikovat pracovní schopnosti, v jiných pøípadech schopnost øídit motorová vozidla èi schopnost návratu do domácího prostøedí pacientù s roztroušenou sklerózou.
P S Y C H I A T R I E ROÈNÍK 10 2006 ÈÍSLO 3 v bìžném životì a jak tyto problémy souvisí s jeho schopností si pamatovat, øešit úkoly èi plánovat. Zpùsob diagnostikování by se pak mìl vztahovat k situacím, které pacient v bìžném životì prožívá a snaží se zvládat. U nìkterých kognitivních funkcí je vztah k reálnému životu pomìrnì snadno pøedvídatelný, jako u pamìśových testù nebo zkoušek øeèi. Ale u vizuálnì-prostorových zkoušek nebo speciálnì u testù exekutivních funkcí je obtížné vyvodit z testových výsledkù praktické závìry. Co mùže øíci výsledek Wisconsinského testu tøídìní karet o schopnosti pacienta øešit každodenní problémy? Mnoho neuropsychologù pøedpokládá, že Tapping test (zkouška oscilace prstu, ve které proband bìhem 10 sekund co nejrychleji kliká dominantní a poté nedominantní rukou na páèku) predikuje motorické schopnosti v pracovní oblasti, i když není studie, která by tento názor podporovala (Williams, 1989). V klinické praxi koluje øada pøípadù nesprávné predikce uèinìné na základì kognitivních testù. Pøíkladem je pøíbìh pacienta po cévní mozkové pøíhodì, který byl na základì zjištìných kognitivních deficitù navržen na odebrání øidièského prùkazu, odvolal se však, uspìl, prùkaz získal a úspìšnì a bez nehody øídil dál. Pøedpokládá se, že pokud je celková úroveò fungování výraznì narušena, je predikce pøesnìjší. Predikce bude mít vysoký stupeò pøesnosti, pokud je IQ pod 55 nebo nad 145 (tj. pásmo kam spadá ménì než 99 % populace). V pøípadì IQ nad 130 nebo pod 70 pracujeme již s 4,56% populace. Èím se proband blíží více k normì, tím je i predikce chování obtížnìjší a ménì pøesná. Psychologové èasto používají jednoduché zkoušky, jako je napø. Trail Making test èi Øazení èísel a písmen a na základì jejich výsledkù se vyjadøují ke schopnosti pozornosti. Musíme vzít v úvahu, že kognitivní doména pozornost-koncentrace, která se objevuje i v rùzných faktorových analýzách kognitivních testù, zahrnuje pøinejmenším 12 promìnných, které jsou pro reálné životní situace jen nesnadno pøedpovìditelné (Sbordone, 1998): 1. bdìlost, která je definována jako všeobecná podmínka pøipravenosti k jednání; 2. výbìrovost podnìtù, tj. schopnost vybírat z prostøeïových faktorù specifické podnìty; 3. schopnost zamìøit pozornost urèitým smìrem; 4. schopnost odolávat rušivým vlivùm, schopnost potlaèit nesprávný automatický pøesun pozornosti nebo nastavení; 5. dostateèná bdìlost – schopnost všímat si malé zmìny podnìtù; 6. pružnost – schopnost iniciovat pøesun pozornosti; 7. kapacita – množství informací, které mùže být efektivnì zpracováno urèitým èlovìkem v urèitý èas; 8. rychlost zpracování – rychlost, se kterou je úloha nároèná na pozornost zpracována; 9. odolnost vùèi únavì – schopnost odolávat poklesu výkonu; 10. odolnost vùèi emocionálním podnìtùm – schopnost pøihlížet k pøítomnosti emocionality; 11. odolnost vùèi pøetížení informacemi – schopnost odolávat pøi situacích, ve kterých je pozornost nadmìrnì zamìstnávána; 12. odolnost vùèi stimulùm podobným, ale ne shodným. Není tedy jednoduché interpretovat vztah mezi testem mìøícím jednu funkci (která se ve skuteènosti rozpadá na øadu promìnných) a chováním v bìžném prostøedí, stejnì jako výsledky technik, které mìøí více funkcí najednou.
Pøehledné èlánky V úvaze nad budoucností klinické neuropsychologie Ruff (2003, str. 851) uvádí, že pacienti nepotøebují jen mìøení kognitivních deficitù. „Budoucnost závisí na pochopení každodenních potøeb našich pacientù (…) dalším krokem klinické neuropsychologie bude nahradit vágní úvahy o ekologické validitì jejím pochopením (…) zeptejme se sami sebe: je pro naše pacienty èasovì a finanènì efektivní, aby byli testováni dlouhými neuropsychologickými bateriemi a pak aby examinátor spekuloval nad ekologickou validitou výsledkù?“. Podobnì uvažuje o budoucnosti vyšetøení v psychologii Groth-Marnat (2000): „Validita testù se tradiènì nezamìøovala na každodenní schopnosti/charakteristiky, ale spíše na døíve vyrobené testy, faktorové analýzy a úroveò diagnostické shody (…) praktici pak musí provádìt odhad k oblastem jako je práce, volný èas, vztahy, vzdìlávání (…) tyto odhady èasto nejsou dostateènì podloženy empirickým výzkumem“. Informace z bìžného života jsou vìtšinou získávány ze subjektivní výpovìdi pacienta nebo, v lepším pøípadì, jeho rodinným pøíslušníkem èi jiným blízkým èlovìkem. Jsou pøinejmenším tøi dùvody (Franzen a Wilhelm, 1989), proè není jednoduché predikovat chování v bìžném prostøedí: – obvykle existuje jen málo informací o vztazích mezi testem a bìžným chováním; – hodnocení vztahu mezi výsledkem testu a bìžným chováním je obtížné a ovlivòované dalšími, intervenujícími promìnnými, jako jsou rychlost zpracování informací a stupeò rušení; – zpùsob vyšetøení mùže vylouèit rùzné kompenzaèní mechanizmy, které v bìžném životì usnadòují zvládání podobných úkolù. Kvalita vyšetøení jako nespecifický zpùsob zlepšení ekologické validity Možností, jak zvýšit úroveò ekologické validity, tedy míru vztahu mezi výsledkem testu a ukazateli v bìžném životì, je zkvalitnìní samotného vyšetøení. Mùžeme tomu pøispìt prodloužením vyšetøení, zdokonalením rozhovoru s pacientem, dùrazem na rùzné zdroje údajù. Cripe (1998) doporuèuje pro vyšetøení exekutivní funkcí toto: – Použijte objektivní kvantitativní a kvalitativní pozorování. Vyvarujte se „analýzy naslepo“, bez podrobných údajù o pacientovì bìžném životì. – Rozhovorem s pacientem a jeho blízkými získejte pøesný obraz jeho potíží ve strukturovaných i nestrukturovaných situacích. – Pozorujte pacienta v situacích, které jsou málo strukturované a kladou malý dùraz na dynamiku duševních procesù. Lidé, kteøí s pacientem žijí, vidí více pøíkladù jeho chování a mají blíže k projevùm poškození v bìžných situacích. Pokud se zdá, že jejich popisy jsou nepøesné nebo nesprávné, mìli bychom se (jako odborníci) pokusit žít s pacientem den nebo déle. – Když užíváte testy frontálních funkcí, nepøepokládejte automaticky, že jsou tyto testy specifické jen pro tuto oblast postižení. – Zamìøte se na rùzná, zdánlivì podružná èi kvalitativní data, napø. místo použití urèitého skóru oddálené pamìti sledujte i reakèní èas a rùzné další promìnné. – Sledujte konvergenci mezi více údaji. Jednotlivý testový ukazatel nemusí pro pochopení jeho problémù v bìžném životì nic znamenat (zde bychom mìli klást zvýšený dùraz na
3
Pøehledné èlánky pochopení vztahu mezi testovým ukazatelem a odpovídajícím projevem v pøirozeném prostøedí). Samotné psychologické vyšetøení obvykle bývá v rozporu s pøedpoklady pro ekologickou validitu – je požadována tichá samostatná místnost, pokud možno minimum rušivých podnìtù, komunikace pacienta s examinátorem bez dalších osob, modifikace testových instrukcí, možnost nácviku testových úloh, pochvala a povzbuzování, možnost pøestávek, dohled examinátora nad postupem vyšetøení. Vìtšina tìchto požadavkù není signifikantní pro bìžné, pracovní a životní podmínky probanda v jeho pøirozeném prostøedí. Pøíklady zkoumání ekologické validity Psychologie nám nabízí nástroje, jimiž mùžeme „testovat“ ekologickou validitu jednotlivých psychologických metod. V prvním pøípadì (ad 1. pøíklad kriteriální validity neuropsychologických testù) jde o vztah mezi jednoduchou, krátkou zkouškou používanou v klasické Halsteadovì-Reitanovì neuropsychologické baterii (Grip Strength). Ve druhém pøípadì (pøíklad dotazníkového zkoumání ekologické validity) zmiòujeme využití dotazníkového zpùsobu zjišśování potíží v reálném životì ve vztahu k výsledkùm testového vyšetøení. Ve tøetím pøípadì podáváme pøíklady konkrétních metod, považovaných za ekologicky validní. 1. Pøíklad kriteriální validity neuropsychologických testù Pøíkladem využití testu „biologické inteligence“ mùže být test síly stisku ruky (Grip Strength, délka administrace cca 2 minuty). Je zmìøeno, že vìtšina denních aktivit vyžaduje sílu alespoò 9 kilogramù. Síla stisku se bìžnì používá v rehabilitaci, predikci pozdìjšího pracovního výkonu a sledování zmìny zdravotního stavu. Síla stisku ruky dosahuje vrcholu ve vìku 20–40 let, poté klesá. Pokles je spojen s celou øadou somatických zmìn, jako je pokles svalové hmoty, snížení fyzické aktivity, denzity kostí. Muži jsou v jakémkoliv vìku silnìjší než ženy. Síla stisku ruky je úmìrná váze a výšce tìla. U starších osob se síla stisku ukázala být dobrým prediktorem úmrtnosti. Pravdìpodobnì z toho dùvodu, že je vedlejším ukazatelem výživy a nedostatku proteinù. Rozsáhlá studie (Shechtman et al., 2004) prokázala, že nižší síla stisku je spojena s nižší úrovní kognitivních funkcí. 2. Pøíklad dotazníkového zkoumání ekologické validity Burgess et al. (1998) podrobnì neuropsychologicky vyšetøili 92 pacientù léèících se na neurologii (rùzných diagnóz) a 216 zdravých osob. Autoøi použili 6 testù, považovaných za nástroje mìøící exekutivní funkce: Wisconsinský test tøídìní karet (WCST), Test kognitivního odhadu, Test verbální fluence (hláskovanou a kategoriální), Trail Making test, Simplified Six Element test (SET), a další testy, jako napø. Test premorbidního intelektu (NART). Výkony v testech korelovaly s Dotazníkem frontálních (dysexekutivních) funkcí (Dysexecutive Questionnaire), o kterém pøedpokládali, že bude schopen mìøit problémové oblasti v bìžném, reálném životì (napø. potíže v abstraktním myšlením pøi øešení problémù, impulzivitu, konfabulaci, euforii, agresivitu). Autoøi této studie zjistili, že všechny testy exekutivních funkcí (oproti jiným testùm) mìly vztah k nìkterým problémovým oblastem, mìøených dotazníkem, ale pouze v pøípadì, pokud tento dotazník vyplòovali lidé, kteøí pacienta dobøe znali (ne pokud dotazník vyplòoval pacient sám).
4
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 ÈÍSLO 3 3. Pøíklady testù pozornosti a pamìti, považovaných za ekologicky validní Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT; Wilson et al., 1998, v ÈR napø. Krivošíková, 2005) obsahuje 11 subtestù, které mají modelovat bìžné aktivity pacientù. Jednotlivé subtesty jsou (podle Krivošíková, 2005) zapamatování a vyvolání jména a pøíjmení; zapamatování a vyvolání 10 obrázkù; 5 oblièejù; otázky na celkovou orientaci osobou, místem a èasem; dále zapamatování a vybavení si osobní vìci a místa jejího uložení; reakce na zvukový podnìt se správnì položenou otázkou; schopnost okamžitì reprodukovat krátký text; pozdìjší reprodukce textu; zapamatovat si krátkou trasu ve vyšetøovací místnosti. Test umožòuje také oddálené vybavení po 10–15 minutách. Test of Everyday Attention (TEA, Robertson et al., 1994) obsahuje úkol, ve kterém proband hledá bìhem 2 minut symboly na barevné mapì, jiný úkol je zamìøený na vyhledávání telefonního èísla.
Nìkteré další metody, uvádìné jako ekologicky validní: Activities of Daily Living Instrument (ADSL; Hart a Hayden, 1986) General Aptitute Test Battery (GATB; US Department of Labor, 1970) Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT; Wilson, Cockburn a Baddeley, 1985) Cognitive Failures Questionnaire (CFQ; Broadbent, Cooper, Fitzgerald a Parkes, 1982) Everyday Attentional Questionnaire (EAQ; Martin, 1983) Memory Functioning Questionnaire (MFQ; Zelinami, Gilewski a Antony-Bergstone, 1990) Cognitive Behaviour Rating Scale (CBRS; Williams, 1987) Everyday Memory Interview (EMI; West, 1986) Behavioral Inattention Test (BIT; Wilson, Cockburn a Halligan, 1987) Direct Assessment of Functional Status (Loewenstein et al., 1989) Present Functioning Questionnaire (Crockett et al., 1989)
Ergoterapie – prostøedník mezi bìžným životem a testem Další možností, jak obohatit zkoumání ekologické validity, je analýza výsledkù ergoterapie, ve vztahu k psychologickému vyšetøení. Ergoterapie je oborem, který má možnost sledovat pracovní èinnosti èásteènì in vitro. Existuje øada metod mìøících ekologickou validitu neuropsychologických testù u neurologických, ne však u psychiatrických pacientù. Vzhledem ke specifiènosti psychiatrických pacientù a k omezenosti bìžných posuzovacích škál využívaných v neurologii, jsme navrhli (tab. 1) základní body a otázky pøedbìžné verze posuzovací škály, využitelné pøi mìøení efektivity ergoterapeutické rehabilitace.
Pøehledné èlánky
P S Y C H I A T R I E ROÈNÍK 10 2006 ÈÍSLO 3 Tabulka 1: Pøíklad návrhu vlastní škály pro mìøení efektivity ergoterapie. Proměnná
Popis
Oranizmus Zájem
Má zájem o ergoterapeutickou aktivitu samotnou či o dění, které s tím souvisí.
Pozornost
Je schopný/á udržet v průběhu terapie pozornost či zájem o aktivitu samotnou či o dění, které s tím souvisí. (např. nerozptyluje se nesouvisejícími činnostmi)
Zdravotní stav
Má tendenci potlačit zdravotní problémy. Zdravotní stav se celkově negativně nepromítá do jeho/její činnosti během ergoterapie (např. nepůsobí evidentně depresivně, manicky, pod vlivem léků)
Já–ty Komunikace
Dokáže jasně a přímočaře komunikovat s ostatními či s ergoterapeutem
Vztah k ostatním
Motivuje ostatní k práci či k zájmu o aktivitu
Postavení v kolektivu
Je „napojen/a“ na ostatní, vztahuje se k nim (např. není nepřiměřený individualista, outsider, extrémní samotář)
Slušnost
K ostatním se chová ohleduplně nebo není neohleduplný/á
Pracovní schopnosti Struktura
Má ve své činnosti strukturu (1 bod) nebo nejeví dojem chaotičnosti
Vztah k práci
Je schopen/schopna se k práci postavit (např. se „nefláká, nezašívá“)
Zacílenost
Jde za svým cílem v rámci ergoterapie (např. nemění jej, nenechá se odradit)
Pyramida zkoumání ekologické validity Vztah mezi testy a pøirozeným prostøedím si mùžeme pøedstavit ve formì zvyšujících se stupòù pyramidy (obr. 1). Na základì vztahù mezi zkoumáním bìžného, reálného života a testovým vyšetøením, jsme navrhli 9 úrovní sledování
9. Osobní život 7. Návštěva doma 6. Hodnocení kvalifikovanou osobou 5. Simulátory 4. Podrobnější, např. nestrukturovaná výpověď 3. Subjektivní (dotazníková) zkoumání 2. Vybraná kritéria z běžného života 1. Vztah k jiným testům
Obrázek 1: Pyramida zkoumání ekologické validity.
Možnosti zkoumání
Vztah k běžnému životu
8. Činnosti v běžném životě
ekologické validity. Úroveò 1–4 mùžeme považovat jako bìžnì dostupnou pomocí výzkumu èi vlastní klinické práce. Úroveò 5–7 je ménì bìžná, jak ve výzkumu, tak v klinické praxi (kromì nìkterých speciálních oblastí, jako je vyšetøování vybraných profesí, napø. letcù èi profesionálních øidièù). Úroveò 8–9 mùžeme považovat za obtížnì dosažitelnou, jedná se totiž o budoucí výzkumné a klinické cíle. S rùstem „pyramidy“ se zvyšuje vztah k bìžnému životu, ale snižují se možnosti mìøení ekologické validity. Pyramida zkoumání ekologické validity 1. vztah výsledkù výkonového testu k jiným metodám (napø. inteligenèní test vs. jiný inteligenèní test, inteligenèní test vs. test mìøící impulzivitu); 2. vztah výsledku testu k vybranému kritériu z bìžného života (napø. vztah mezi výsledkem testu a dosaženým vzdìláním, vztah mezi testem a schopností pracovat); 3. dotazníkové zkoumání probandových problémù v bìžném životì èi srovnání s názory jeho blízkých; 4. podrobnìjší, napø. strukturovaná èi nestrukturovaná osobní výpovìï o svém životì èi pohled pacientových blízkých, porovnání s výsledky testù; 5. srovnání výsledkù testù s výkonem na simulátoru (napø. u øízení auta, simulátory jsou bohužel použitelné jen u mála èinností); 6. srovnání výsledkù testù s pozorováním pøi èinnosti v umìlých podmínkách kvalifikovanou osobou (napø. hodnocení ergoterapeutem bìhem psychiatrické hospitalizace) nebo v modelové situaci (napø.ukázka, jak si jde pacient žádat o práci; 7. návštìva v domácím prostøedí (sociální pracovnicí, terapeutem) a hledání vztahù chování probanda v domácím prostøedí k výsledku testù; 8. sledování vybraných èinností v bìžném životì (napø. videozáznam sekvence bìhem nìkteré každodenní aktivity, napø. telefonování, nakupování), pozorování pacienta ve vybraných aktivitách; 9. bìžný osobní život, nepøístupný pozorování, napø. snìní, duchovní èi intimní život. K diskusi o významu ekologické validity Hammond (1998) upozoròuje na posun v chápání ekologické validity, která dnes již neobsahuje pùvodní Brunswikovu tezi o ekologické validitì jako o vzdálenosti mezi blízkým podnìtem a vzdálenou promìnnou. Hammond pøedstavil nìkolik významných bodù pøi posuzování užiteènosti ekologické validity. Jsou tzv. ekologicky validní testy pøínosnìjší pro pochopení každodenních problémù než testy „laboratorní“? Mají simulátory øízení dopravních prostøedkù vìtší výpovìdní hodnotu než baterie laboratorních testù? Mají konfabulace zjištìné pomocí validizaèních škál (napø. lži skór a jiné, rafinovanìjší nástroje) lepší ekologickou validitu než podrobný rozhovor srovnávající rùzná tvrzení probanda? Absolutní odpovìï ve prospìch jednoho nástroje zatím chybí. Pokud souèasné psychologické testy ekologickou validitu postrádají, jaký tedy mají smysl? Jakou roli hraje použití testu s ekologickou validitou v „laboratorním“ prostøedí psychologovy ordinace? Pokud je nejvýznamnìjším kritériem, jak se kognitivní obtíže vztahují k bìžnému životu, proè nesledujeme pacienty více v jejich domácím prostøedí? Mohli bychom žádat o videozáznamy z bìžného pracovního a rodinného života. Obhájci ekologické validity (Bradley
5
Pøehledné èlánky
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 ÈÍSLO 3
a Kapur, 2003) se domnívají, že ekologická validita má vliv v závažných rozhodováních, napø. pøi posuzování návratù do práce èi pøi zvažování schopnosti nezávislého bydlení. Další možností je používání testù s dobrou ekologickou validitou pøi objektivizaci pacientových stížností – pacient uvede konkrétní problém z bìžného života a examinátor test, který se k této oblasti nejvíce vztahuje (Burgess, 2003). Du Bois (podle Soukup, 2004) publikovala v roce 1944 knihu Lidé z Aloru. Jednalo se o terénní antropologický výzkum na ostrovì v jihovýchodní Asii, v letech 1938–1939. Autorka sledovala vliv ranných zážitkù na dospìlou osobnost u domorodcù, kteøí se k dìtem chovali podle evropských pomìrù pomìrnì krutì. Kromì antropologického pozorování autorka aplikovala také Rorschachùv test a Porteusùv test bludištì, zamìøila se na biografii zkoumaných osob a nechala je kreslit. Analýzu ROR provedl naslepo Oberholzer, analýzu inteligenèního testu autor sám, Porteus – oba bez znalostí hypotéz výzkumu. Výsledky této studie prokázaly znaènou shodu mezi psychologickými testy (také Rorschachùv test a Porteusùv test bludištì) a dlouhodobým antropologickým pozorováním. Vydavatelé testù Jsou dva možné zpùsoby, jak se problematika ekologické validity mùže promítnout do vývoje nových testù (Williams, 1989). První možností je tlak na vydavatele testù, aby stále vydávali tradièní testy a škály, a tyto metody používali k posuzování každodenních schopností. Výhodou tohoto pøístupu je, že není tøeba výraznìji mìnit již zavedené metody a jde vlastnì jen o jejich adaptaci na nový úkol. Vydavatelé by tak pøipravovali studie ekologické validity, podobnì jako se zkoumá reliabilita a vìkové normy. Pokud vydavatel test prezentuje jako nástroj k predikci výsledku rehabilitace nebo míry funkèní nezávislosti u starších osob, pak by zkoumání ekologické validity mìlo být souèástí vývoje testu. Druhá možnost je modifikovat testy tak, aby obsahovaly mìøítka každo-
denních schopností. Pøíkladem je škála Memory Assessment Scale, která je považována za „ekologický“ psychodiagnostický nástroj. Takový rozvoj výzkumu by podstatnì zvýšil možnosti vyšetøení k predikci chování v bìžných podmínkách. Nìkteré nástroje již byly vyvinuty, ale jen málo z nich je souèástí komerènì dostupných metod. Vývoj nových ekologických testù by mìl být integrován v tvoøivém vývoji a marketingu psychologických testù. Závìr 1. Zkoumání ekologické validity by nemìlo význam bez dostateèné rehabilitaèní kapacity pro pozitivní ovlivnìní kognitivních funkcí, vyplývajících z „psychopatologie všedního dne“. 2. Hledání nových možností pro rehabilitaci kognitivních funkcí (privátní ambulance zamìøené na psychoterapii osob s poškozením mozku, rehabilitaci kognitivních funkcí, specializovaná pracovištì s výmìnou mezioborových zkušeností) by pomohlo nejen pacientùm, ale i samotné psychologii jako oboru. Podpoøil by se tak rozvoj „ekologických“ diagnostických a terapeutických metod, adekvátnìji reflektujících bìžné životní podmínky. 3. V psychiatrii je nedostateènì rozvinutá spolupráce s ergoterapií, která je lépe než jiné aktivity v rámci bìžných lùžkových oddìlení schopna odhadnout pracovní schopnosti. Vývoj této spolupráce pravdìpodobnì umožní kvalitnìjší mìøení ekologické validity psychologických testù. Projekt byl podpoøen MZÈR MZ0PCP2005. PhDr. Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8-Bohnice e-mail:
[email protected] tel.: 26 60 03 338 (332)
LITERATURA Benton A. Clinical neuropsychology: 1960-1990. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1992;14:407–417.
Loring DW. INS. Dictionary of neuropsychology. New York, Oxford University Press, 1999.
Bradley V, Kapur N. Neuropsyxchological assessment of memory disorders. In: Halligan PW, Kischka U, Marshall JC. Handbook of clinical Neuropsychological. Oxford University Press, 2003.
Krivošíková, M. 2005. Ergoterapie u pacientù po poškození mozku. Rukopis, 2005.
Burgess PW, Alderman N, Evans J, Emslie H, Wilson B. The ecological validity of tests of executive functions. Journal of the International Neuropsychological Society 1998; 4:547–558. Burgess PW. Assessment of executive functions. In: Halligan PW, Kischka U, Marshall JC. Handbook of clinical neuropsychology. Oxford University Press, 2003. Cripe LI. The ecological validity of executive function test. In: Sbordone RJ a Long Ch.J. Ecological validity of neuropsychological testing. St.Lucie Press, 1998. Ferjenèík J. Úvod do metodologie psychologického výzkumu. Portál, 2000. Franzen MD, Wilhelm KL. Conceptual foundations of ecological validity in neuropsychological assessment. In: Sbordone RJ a Long Ch.J. Ecological validity of neuropsychological testing. St.Lucie Press, 1998. Groth-Marnat G. Visions of clinical assessment: then, now, and a brief history for the future. Journal of Clinical Psychology 2000;56:349–365. Hammond KR. Ecological validity: then and now. http://brunswik. org./notes/essay2.html
6
McKenna P, Jefferies L, Dobson A. The use of a cognitive battery to predict who will fail on a road driving test. British Journal of Psychology 2004;43:325–336. Plichtová J. Metódy sociálnej psychológie zblízka. Kvalitatívne a kvantitatívne skúmanie sociálnych reprezentácií. Bratislava, Média 2002. Preiss M. Psychologické testy a realita všedního dne. Psychologie dnes 2005:11;33-35. Ruff RM. A friendly critique of neuropsychology: facing the challange of out future. Archive of Clinical Neuropsychology 2003;18:847-864. Sbordone RJ. Ecological validity: some critical issues for the neuropsychologist. In: Sbordone RJ a Long Ch.J. Ecological validity of neuropsychological testing. St.Lucie Press, 1998. Shechtman O, Mann WC, Justiss MD, Tomita M. Grip strength in the frail elderly. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:819–826. Soukup V. Dìjiny antropologie. Praha, 2004. Williams JM. A practical model of everyday assessment. In: Sbordone RJ a Long Ch.J. Ecological validity of neuropsychological testing. St.Lucie Press, 1998.
