SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory
Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETANIA, Komorní Lhotka, domov pro seniory Komorní Lhotka č. 151, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 267, e-mail:
[email protected] Datum podání žádosti……………………………………….
1. ŽADATEL ……………………………………………………………………………………………………….……………... Jméno a příjmení
2. NAROZEN ................................................................................................................................................................................... Den, měsíc, rok
3. BYDLIŠTĚ……………………………………………………………………………………………………………….……... Ulice, čp, PSČ, město, obec ……………………………………………………………………………………………………………………………… Telefon, e-mail
Doručující adresa (Pokud se neshoduje s adresou bydliště)……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ulice, čp, PSČ město, obec
4. STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOST: ………………………………..
5. DRUH DŮCHODU ……………………………………………………………………………… 6. PŘÍSPĚVEK NA PÉČI (prosím zaškrtněte) I. stupeň
v řízení
II. stupeň
nepřiznán
III. stupeň IV. stupeň
SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory
7. POKUD NEDOSAHUJE VÝŠE PŘÍJMŮ NA ÚHRADU NÁKLADŮ, JE RODINA OCHOTNA DOPLÁCET TENTO ROZDÍL? (prosím zaškrtněte) ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
Napište, kdo se bude podílet na úhradě:……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. 8. Z JAKÉHO DŮVODU ŽADATEL ŽÁDÁ O PŘIJETÍ DO ZAŘÍZENÍ? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... 9. VYUŽÍVÁ ŽADATEL V SOUČASNÉ DOBĚ NĚJAKOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU? UVEĎTE PROSÍM JAKOU. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
10. JE ŽADATEL (prosím zaškrtněte) Omezen ve svéprávnosti
ano ne
11. OPATROVNÍK (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti) Jméno a příjmení …………………………………………………………………………………... Bydliště ……………………………………………………………………………………………… Telefon, e-mail………………………………………………………………………………………
SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory
12. DALŠÍ KONTAKTNÍ OSOBY Jméno a příjmení …………………………………………………………………………………... Bydliště ……………………………………………………………………………………………… Telefon, e-mail………………………………………………………………………………………
13. PŘÍBUZNÍ NEBO JINÉ OSOBY, KTERÉ BY BYLY OCHOTNY V PŘÍPADĚ NALÉHAVÉ POTŘEBY SE POSTARAT O ŽADATELE Jméno a příjmení…………………………………………………………………………………… Telefon, e-mail………………………………………………………………………………………
14. JAKÝM ZPŮSOBEM JSOU ZVLÁDANÝ ŽIVOTNÍ POTŘEBY? A) Mobilita: žadatel je trvalé upoután na lůžko
ANO/ NE ⃰ )
žadatel je schopen: - samostatné chůze bez pomoci jiné osoby
ANO/ NE ⃰ )
- chůze alespoň pomocí hole, chodítka atd.
ANO/ NE ⃰ )
- chůze do schodů i ze schodů
ANO/ NE ⃰ )
- používat bariérových dopravních prostředků
ANO/ NE ⃰ )
B) Orientace: žadatel je schopen: - orientovat se časem, místem a osobou
ANO/ NE ⃰ )
- orientovat se ve známém prostředí
ANO/ NE ⃰ )
- orientovat se v neznámém prostředí
ANO/ NE ⃰ )
- poznávat a rozeznávat zrakem
ANO/ NE ⃰ )
- poznávat a rozeznávat sluchem
ANO/ NE ⃰ )
C) Komunikace: žadatel je schopen: - používat běžné komunikační prostředky
ANO/ NE ⃰ )
SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory - dorozumět se, a to mluvenou srozumitelnou řečí
ANO/ NE ⃰ )
- porozumět mluvenému slovu
ANO/ NE ⃰ )
- dorozumět se, a to psanou zprávou
ANO/ NE ⃰ )
- porozumět psanému slovu
ANO/ NE ⃰ )
D) Stravování: žadatel je schopen: - vybrat si hotový nápoj a potraviny ke konzumaci
ANO/ NE ⃰ )
- nalít si nápoj
ANO/ NE ⃰ )
- naporcovat si stravu
ANO/ NE ⃰ )
- sám se najíst
ANO/ NE ⃰ )
- sám se napít
ANO/ NE ⃰ )
- dodržovat stanovený dietní režim
ANO/ NE ⃰ )
E) Oblékání a obouvání: žadatel je schopen: - vybrat si oblečení a obutí přiměřené okolnostem, dle počasí
ANO/ NE ⃰ )
- sám se obléknout a svléknout
ANO/ NE ⃰ )
- sám se obouvat a zouvat
ANO/ NE ⃰ )
- správně vrstvit oblečení
ANO/ NE ⃰ )
F) Tělesná hygiena: žadatel je schopen: - sám se česat
ANO/ NE ⃰ )
- sám provádět ústní hygienu
ANO/ NE ⃰ )
- sám se holit
ANO/ NE ⃰ )
- sám se osprchovat a osušit
ANO/ NE ⃰ )
- sám si umýt vlasy
ANO/ NE ⃰ )
- sám si střihat nehty
ANO/ NE ⃰ )
G) Výkon fyziologické potřeby: žadatel je schopen: - včas používat WC, vyprázdnit se
ANO/ NE ⃰ )
SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory - samostatně provést očistu
ANO/ NE ⃰ )
- samostatně používá hygienické pomůcky
ANO/ NE ⃰ )
H) Péče o zdraví: žadatel je schopen: - dodržovat stanovený léčebný režim
ANO/ NE ⃰ )
- samostatně provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření
ANO/ NE ⃰ )
- samostatně používat léky, zdravotní pomůcky
ANO/ NE ⃰ )
I) Osobní aktivity: žadatel je schopen: - navázat kontakt s jinými osobami
ANO/ NE ⃰ )
- stanovit si a dodržet denní program
ANO/ NE ⃰ )
- vykonávat aktivity obvyklé věku a prostředí
ANO/ NE ⃰ )
J) Péče o domácnost: žadatel je schopen: - nakládat s penězi
ANO/ NE ⃰ )
- manipulovat s předměty denní potřeby
ANO/ NE ⃰ )
- obstarat si běžný nákup
ANO/ NE ⃰ )
- ovládat běžné domácí spotřebiče
ANO/ NE ⃰ )
- uvařit si teplé jídlo a nápoj
ANO/ NE ⃰ )
- vykonávat běžné domácí práce
ANO/ NE ⃰ )
- udržovat pořádek
ANO/ NE ⃰ )
⃰Vybranou odpověď označte
15. JINÉ DŮLEŽITÉ ÚDAJE O ŽADATELI………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………........... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................
SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory 16. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (soudem ustanoveného opatrovníka): PROHLAŠUJI, ŽE JSEM VŠECHNY ÚDAJE V TÉTO ŽÁDOSTI UVEDL PRAVDIVĚ. V případě uvedení nepravdivých údajů, poskytovatel sociální služby může případně požadovat náhradu vzniklé škody nebo může to být důvod nepodepsání smlouvy o přijetí.
…………………………………………………….………………………………………. Vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (opatrovníka)
Dne……………………………………………….. 17. SOUHLAS S POSKYTNUTÍM INFORMACÍ: Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro potřeby evidence střediska BETEZDA. V případě zamítnutí žádosti : (prosím zaškrtněte) souhlasím se skartací žádosti žádám o zaslání mé žádosti
V případě zamítnutí z důvodu plné kapacity služby souhlasím se zařazením mé žádosti do Evidence čekatelů: (prosím zaškrtněte) souhlasím se zařazením nesouhlasím - žádám o skartaci mé žádosti - žádám o zaslání mé žádosti zpět …...……………………………………………………………………………………………….. Vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (opatrovníka) Dne………………………………………………..
SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory ZÁZNAM POSKYTOVATELE SOCIÁLNÍCH SLUŽEB: 1. JMÉNO A PŘÍJMENÍ ŽADATELE……………………………………………………… BYDLIŠTĚ ŽADATELE………………………………………………………………….. 2. DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI……………………………………………………………. 3. DO EVIDENCE ŽADATELŮ ZAŘAZEN DNE:…………………………………….. PROZKOUMÁNÍ ŽÁDOSTI.................................................................................... SOCIÁLNÍ ŠETŘENÍ.............................................................................................. DO EVIDENCE ČEKATELŮ ZAŘAZEN DNE........................................................ ZAHÁJENÍ POSKYTOVANÉ SLUŽBY DNE:……….............................…………… ZAMÍTNUTÍ ŽÁDOSTI DNE Z DŮVODU:…………………………………………… ŽADOST VYŘIZUJE:…………………………………………………………………..
SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele k žádosti o umístění do domova
1. Žadatel/ka …………………………………………………………………………………...…………………… jméno a příjmení
narozen/a/ …………....................…………………………..…............................................................... den, měsíc, rok
bydliště ………..............……………..………………….....................................…………………………… Ulice, čp., PSČ, město, obec
2. Zdravotní stav, zdravotní obtíže, které mohou ovlivnit poskytování sociální služby v domově pro seniory (např., diabetes, epilepsie, demence, alergie, dietní režim, schizofrenie, apod.)
3. Mohlo by chování žadatele z důvodů duševní poruchy závažně ovlivnit kolektivní soužití?
4. Trpí žadatel/ka akutní infekční nemoci (i přenosnou nemoci např. MRSA, TBC, HBSAg, AIDS, SVRAB)?
Potřebuje lékařské ošetření:
Dne………………………….. *)Nehodící škrtněte
trvale občas
ANO ANO
NE *) NE *)
Podpis lékaře …….....................…..…………
SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory Jiní odborní lékaři (psychiatr, neurolog, diabetolog, urolog aj. ) Jméno odborného lékaře, kontakt:
(podle potřeby - na návrh poskytovatele sociální služby vyjádření odborného lékaře - výsledky vyšetření
neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření)
