J Kedokter Trisakti
September-Desember 2003, Vol.22 No.3
Sindrom terowongan karpal pada pekerja: pencegahan dan pengobatannya Lusianawaty Tana Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI ABSTRACT Carpal tunnel syndrome (CTS) is a disorder caused by entrapment of medianus nerve in the carpal tunnel at wrist. Many factors are related to CTS, such as intrinsic factors, over usage of hands in hobby or work, and trauma. CTS can cause disability to the workers because the pain limits hand wrist functions. This condition will decrease their productivity and increase cost. Prevention is needed and can be conducted by practicing the principles of ergonomic in the workplace, tools, procedures and environments. Early treatment is very important before the syndrome is getting worse. Keywords : Carpal tunnel syndrome, worker, prevention
ABSTRAK Sindrom terowongan karpal (STK) merupakan suatu kelainan akibat penekanan saraf medianus pada terowongan karpal di pergelangan tangan. Beberapa faktor berhubungan dengan kelainan ini yaitu faktor intrinsik, penggunaan tangan karena hobi, pekerjaan, dan trauma. STK dapat menimbulkan kecacatan pada pekerja, karena selain menyebabkan rasa nyeri, dapat pula membatasi fungsi pergelangan tangan dan tangan sehingga produktivitas menurun serta pengeluaran biaya meningkat. Tindakan pencegahan diperlukan dengan menerapkan prinsip-prinsip ilmu ergonomi pada pekerjaan, peralatan kerja, prosedur dan lingkungan kerja. Pengobatan sangat penting di mulai pada fase permulaan sebelum kerusakan bertambah. Kata kunci : Sindrom terowongan karpal, pekerja, pencegahan
LATAR BELAKANG Sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome) merupakan salah satu jenis cumulative trauma disorders (CTD) yang disebabkan karena terjebaknya saraf medianus dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, yang ditandai oleh gejala rasa kesemutan, nyeri, kebas pada jari-jari dan tangan di daerah persarafan saraf medianus.(1) National Health Interview Study (NHIS) memperkirakan prevalensi sindrom terowongan karpal (STK) yang dilaporkan sendiri di populasi dewasa besarnya1,55%.(1) Sebagai salah satu dari 3 jenis penyakit tersering di dalam golongan CTD pada ekstremitas atas, prevalensi STK besarnya 40%, tendosinovitis yang terdiri dari trigger finger
sebesar 32% dan De Quervan’s syndrome 12%, sedangkan epicondilitis sebesar 20%.(2) Mahoney (1995) melaporkan bahwa lebih 50% dari seluruh penyakit akibat kerja di USA adalah CTD, dimana salah satunya adalah STK.(3) Di Indonesia, prevalensi STK dalam masalah kerja belum diketahui karena sangat sedikit diagnosis penyakit akibat kerja yang dilaporkan.(4) Berbagai penelitian melaporkan bahwa STK merupakan salah satu jenis CTD yang paling cepat menimbulkan gejala pada pekerja. Penelitian pada pekerjaan dengan risiko tinggi di pergelangan tangan dan tangan mendapatkan prevalensi STK antara 5,6% - 14,8%.(5,6) Hasil penelitian menunjukkan ada 99
Tana
hubungan antara STK dan gerakan biomekanis berulang pada pergelangan tangan dan tangan.(2) Pekerjaan dengan tekanan biomekanis berulang adalah gerak berulang pada tangan, mempertahankan posisi tangan pada posisi ekstrim, menggenggam alat dengan kuat, menjepit benda dengan jari, tekanan langsung pada terowongan karpal atau penggunaan alat bantu genggam yang bergetar.(7-9) STK menjadi pusat perhatian para peneliti disebabkan dapat menimbulkan kecacatan pada pekerja. Selain menyebabkan rasa nyeri, dapat pula membatasi fungsi-fungsi pergelangan tangan dan tangan sehingga berpengaruh terhadap pekerjaan sehari-hari. Di pihak pengusaha menimbulkan kerugian akibat menurunnya produktivitas, pengeluaran meningkat dalam bentuk biaya pengobatan dan pembayaran ganti rugi karena keterbatasan dan kecacatan pekerja.(5)
Sindrom terowongan karpal
Di dalam terowongan tersebut terdapat saraf medianus yang berfungsi menyalurkan sensuri ke ibu jari, telunjuk dan jari manis serta mempersarafi fungsi otot-otot dasar sisi dari ibu jari (otot tenar). Selain saraf medianus, di dalam terowongan tersebut terdapat pula tendon-tendon yang berfungsi untuk menggerakkan jari-jari. Proses inflamasi yang disebabkan stres berulang, cedera fisik atau keadaan lain pada pergelangan tangan, dapat menyebabkan jaringan di sekeliling saraf medianus membengkak. Lapisan pelindung tendon di dalam terowongan karpal dapat meradang dan membengkak. Bentuk ligamen pada bagian atas terowongan karpal menebal dan membesar. Keadaan tersebut menimbulkan tekanan pada serat-serat saraf medianus sehingga memperlambat penyaluran rangsang saraf yang melalui terowongan karpal. Akibatnya timbul rasa sakit, tidak terasa/kebas, rasa geli di pergelangan tangan, tangan dan jari-jari (kecuali jari kelingking).(9,10)
SINDROM TEROWONGAN KARPAL Sindrom terowongan karpal adalah suatu kelainan yang terjadi akibat penekanan saraf medianus di dalam terowongan karpal dengan gejala utama berupa kesemutan dan rasa nyeri yang menjalar ke jari-jari serta tangan yang dipersarafi oleh saraf medianus, disertai rasa kebas, kelemahan otot, kekakuan dan kemungkinan atrofi otot.(1) Sindrom terowongan karpal yang berhubungan dengan pekerjaan adalah suatu sindrom disebabkan oleh pekerjaan dengan tekanan biomekanis pada pergelangan tangan dan tangan. Tekanan biomekanis tersebut dapat berupa gerakan berulang, gerakan menggenggam atau menjepit dengan kuat, posisi ekstrim pada pergelangan tangan misalnya deviasi ulnar, tekanan langsung pada terowongan karpal dan penggunaan alat bantu genggam yang bergetar.(1,9,10) Terowongan karpal (carpal tunnel) Terowongan karpal merupakan suatu celah yang terdapat pada lengan bawah sampai pergelangan tangan. Dinding terowongan tersebut terdiri dari dinding bagian bawah, kanan, dan kiri yang dibentuk oleh tulang-tulang karpal sedangkan bagian atas dibentuk oleh jalinan ligamen yang lebar dan kuat.(10) 100
Faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya STK Penyebab utama STK sering sangat sukar ditentukan, apakah karena kondisi kerja atau karena suatu penyakit.(9,10) Pada banyak pasien dengan STK, penyebab dasar dari keluhan tidak dapat ditemukan. Menurut Tanaka, (1) mekanisme patofisiologis terjebaknya saraf medianus adalah berbeda antara pekerja dan bukan pekerja, atau untuk lebih tepat antara yang melakukan pekerjaan dengan gerak tangan berulang dan yang tidak. Tanaka membagi penyebab STK menjadi 3 faktor, yaitu: (1,11-13) (i) faktor intrinsik, (ii) faktor penggunaan tangan (penggunaan tangan yang berhubungan dengan hobi, dan penggunaan tangan yang berhubungan dengan pekerjaan), (iii) faktor trauma. Faktor intrinsik terjadinya STK adalah sekunder, karena beberapa penyakit atau kelainan yang sudah ada.(11) Beberapa penyakit atau kelainan yang merupakan faktor intrinsik yang dapat menimbulkan STK adalah:(1,10,11) (i) perubahan hormonal seperti kehamilan, pemakaian hormon estrogen pada menopause, dapat berakibat retensi cairan dan menyebabkan pembengkakan pada jaringan di sekeliling terowongan karpal, (ii) penyakit/keadaan tertentu seperti hemodialisis yang
J Kedokter Trisakti
berlangsung lama, penyakit multiple myeloma, Walderstroom’s macroglobulinemia, limphoma non Hodgkin, acromegali, virus (human parvovirus), pengobatan yang berefek pada sistem imun (interleukin 2) dan obat anti pembekuan darah (warfarin), (iii) kegemukan (obesitas), (iv) keadaan lain seperti merokok, gizi buruk dan stres, (v) adanya riwayat keluarga dengan STK, dan (vi) jenis kelamin, hasil penelitian menunjukkan bahwa wanita mempunyai risiko mendapat STK lebih tinggi secara bermakna dibandingkan laki-laki. STK yang terjadi berhubungan dengan penggunaan tangan karena hobi atau pekerjaan adalah sebagai akibat inflamasi/pembengkakan tenosinovial di dalam terowongan karpal. (12) Penggunaan tangan yang berhubungan dengan hobi, contohnya adalah pekerjaan rumah tangga (menjahit, merajut, menusuk, memasak), kesenian, dan olah raga.(11) Beberapa peneliti melaporkan bahwa lebih dari separuh penyebab STK adalah faktor di tempat kerja. Peneliti lain menyatakan beberapa kasus STK disebabkan karena kondisi pekerjaan dan ada hubungan antara STK dan gerakan biomekanis berulang pada pergelangan tangan dan tangan.(2,14) Faktor pekerjaan (gerakan biomekanis berulang), sikap, cara kerja dan kondisi tempat kerja yang dapat meningkatkan risiko terjadinya STK adalah:(79)
Pekerjaan-pekerjaan dengan kombinasi antara pemakaian tenaga yang kuat dan pengulangan gerakan yang sama pada jari dan tangan, menggenggam alat dengan kuat, menjepit benda dengan jari, posisi/postur sendi tidak baik/ekstrim, tekanan langsung pada sendi, vibrasi/getaran serta peregangan yang berlangsung lama. Posisi tubuh bagian belakang yang tidak baik. Faktor psikososial di tempat kerja, contohnya mengejar batas akhir pelaksanaan kerja, hubungan antara teman kerja yang kurang baik. Faktor trauma dapat berupa trauma kecelakaan karena pekerjaan dan bukan pekerjaan. Kasus akut STK dapat terjadi karena trauma pada pergelangan tangan yang menyebabkan terjebaknya saraf medianus, sebagai akibat kecelakaan pada saat bekerja atau ketika sedang berolah raga.(15) Banyak
Vol.22 No.3
kasus STK terjadi dari kombinasi beberapa faktor, sebagai contoh seorang wanita yang minum pil KB, bekerja dengan menggerakkan tangan berulang akan meningkatkan risiko menjadi STK dibandingkan hanya satu faktor saja. Sebagai contoh lain kombinasi faktor stres pada pekerjaan, kejiwaan dan sosial. STK yang berhubungan dengan pekerjaan Diagnosis STK yang tepat sering sulit ditentukan dan dibuat berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejala STK biasanya dapat dikenali dari riwayat penyakit berupa keluhan rasa baal, kesemutan, rasa geli atau nyeri di daerah pernafasan saraf medianus yang menyebabkan penderita terbangun waktu malam atau pagi hari. Kadang-kadang rasa nyeri disertai sembab di tangan. Kemampuan untuk merasakan rasa panas atau dingin hilang, tangan terasa sembab. Gejala ini terjadi tidak hanya saat tangan sedang dipergunakan tapi juga pada saat istirahat. Keluhan berkurang jika tangan digerakgerakkan atau diangkat. Gangguan motorik saraf medianus akan menyebabkan kelemahan, kekakuan serta kecanggungan gerak koordinasi ibu jari dan telunjuk, dengan manifestasi timbulnya kesukaran membuka tutup botol, memutar kunci. Umumnya pasien dengan kekuatan ibu jari yang menurun tidak menyadari bahwa telah terjadi atrofi otot tenar. Gejala STK biasanya memburuk secara perlahan dari beberapa minggu sampai beberapa tahun. Pada beberapa kasus STK yang berhubungan dengan pekerjaan, gejala terjadi pertama kali terasa saat tidak bekerja sehingga pasien tidak menghubungkan gejala tersebut dengan aktivitas yang berhubungan dengan pekerjaannya. Gejala penyakit berhubungan dengan jenis tugas yang menimbulkan tekanan biomekanis berulang pada tangan dan pergelangan tangan seperti frekuensi, kekuatan, pengulangan, posisi kerja yang tidak baik dan getaran. Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan fungsi sensorik, motorik, dan otonom. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan dengan alat elektro neurografi (ENG) dan elektromiografi (EMG).(16) Pemeriksaan ENG dan EMG sangat bermanfaat untuk diagnosis STK terutama bila pasien juga menderita kelainan 101
Tana
neuropati. Pemeriksaan ENG lebih banyak membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis terutama pada kasus STK terselubung dan tidak khas, sedangkan EMG lebih berperan dalam evaluasi derajat STK. Hubungan STK dengan pekerjaan Setelah diagnosis STK ditetapkan, maka untuk menentukan apakah suatu STK berhubungan dengan pekerjaan dipakai beberapa petunjuk berikut, yaitu:(3,8) 1. Ada pengulangan yang sering dari gerakan yang sama/serupa pada tangan atau pergelangan tangan pada sisi yang terkena. 2. Pekerjaan/tugas sehari-hari dengan tenaga kuat pada tangan yang terkena. 3. Pekerjaan/tugas sehari-hari yang terus menerus dengan posisi yang kurang baik pada tangan yang terkena. 4. Pekerjaan/tugas sehari-hari yang memakai obat bantu genggam. 5. Tekanan yang lama atau sering di atas pergelangan atau pada dasar telapak tangan yang terkena. Jenis pekerjaan yang meningkatkan risiko terjadinya STK Jenis pekerjaan yang berhubungan dengan peningkatan frekuensi STK adalah pekerjaan sebagai tukang jagal, pengepak daging/ikan, pemakai jack hammer dan mesin potong (chain saw), perakit mobil/pesawat terbang, pekerjaan dengan sistem ban berjalan, penjahit, penata kue, pengontrol bahan makanan, pekerja dalam bidang kesehatan seperti dokter gigi dan teknisi gigi, pekerja bangunan, pekerja ban dan pekerja komputer.(15,5) Limabelas kategori pekerjaan yang menempati urutan teratas dari 42 kategori pekerjaan dengan prevalensi rata-rata STK yang tinggi adalah pekerjaan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan, pembangunan/penggalian, perakitan/ produksi, pekerjaan yang membutuhkan ketepatan, operator mesin, sekretaris/penulis cepat/pengetik, operator/manajer peternakan, montir, proses mencatat keuangan, pendukung kegiatan administrasi lain, pelayanan kebersihan bangunan, penulis/artis/penghibur, pelayanan makanan, dan teknisi alat kesehatan.(1) 102
Sindrom terowongan karpal
DAMPAK STK Kebanyakan kasus STK adalah ringan dan beberapa hilang dengan sendirinya, misalnya ketika wanita hamil melahirkan. Penelitian melaporkan bahwa kasus STK yang berhubungan dengan pekerjaan merupakan salah satu jenis CTD yang paling cepat menimbulkan kelainan pada pekerja.(5,6) STK dapat menimbulkan kecacatan pada pekerja, karena selain menyebabkan rasa nyeri, dapat pula membatasi fungsi-fungsi pergelangan tangan dan tangan sehingga berpengaruh terhadap pekerjaan sehari-hari. Di pihak pengusaha dapat menimbulkan kerugian akibat menurunnya produktivitas, pengeluaran meningkat dalam bentuk biaya pengobatan dan pembayaran ganti rugi karena keterbatasan dan kecacatan pekerja.(5) Rasa sakit karena STK bervariasi dari rasa sedikit tidak nyaman sampai kondisi tidak mampu mengerjakan pekerjaan dengan tangan. Seorang pekerja dengan STK akan kehilangan kemampuan untuk merasakan rasa panas atau dingin, tidak hanya saat tangan sedang dipergunakan tapi juga pada saat istirahat, dan keluhan biasanya makin memburuk secara perlahan-lahan. Pekerja yang sudah merasakan sakit pada tangan mungkin mencoba tidak menghiraukan penyakitnya dan tetap bekerja seperti biasa, hal ini akan menambah stres pada pergelangannya, sehingga penyakit menjadi lebih buruk. Pekerja yang menderita STK menjadi lebih mudah letih, merasa sakit dan tidak nyaman. Oleh karena penyakit ini tidak terlihat dari luar, maka pekerja dengan STK sering dianggap hanya ingin bolos kerja oleh rekan kerja atau pemimpinnya. Pada kasus berat yang tidak diobati maka otototot ibu jari dapat mengalami atrofi dan kemampuan untuk merasa pada jari mungkin hilang secara menetap, akibatnya pekerja tidak dapat melakukan pekerjaan seperti biasa atau melakukan tugas yang sederhana di rumah, contohnya tidak dapat mengendarai mobil/sepeda motor, mengangkat barang berat dan olah raga (tenis, golf, naik sepeda). Ketidakmampuan tersebut memaksa pekerja menjalani operasi, kehilangan banyak hari kerja bahkan tidak bekerja lagi bila fungsi tangan terganggu secara menetap. Dampak psikologis dapat terjadi pada pekerja dengan STK, karena
J Kedokter Trisakti
seorang pekerja yang tidak dapat menggunakan tangannya, dapat menjadi depresi dan menderita, atau mungkin terpaksa berhenti bekerja. PENCEGAHAN Untuk pencegahan, hal yang perlu dilakukan adalah penerapan prinsip-prinsip ilmu ergonomi pada pekerjaan, peralatan kerja, prosedur kerja dan lingkungan kerja sehingga dapat diperoleh penampilan pekerja yang optimal. Rotasi kerja pada jangka waktu tertentu dapat dilakukan, yaitu dengan merotasi pekerja pada tugas dengan risiko yang berbeda.(5) Penyesuaian peralatan kerja dapat meminimalkan masalah yang terjadi contohnya penyesuaian peralatan yang ergonomik kepada pekerja. Beberapa tahun terakhir telah dikembangkan pekerjaan sedemikian rupa, sehingga pekerja tidak perlu bekerja dengan rangsangan berulang pada tangan dan pergelangan tangan. Untuk mengurangi efek beban tenaga pada pergelangan maka alat dan tugas seharusnya dirancang sedemikian rupa sehingga dapat mengurangi gerakan menggenggam atau menjepit dengan kuat. Perancangan alat kerja contohnya tinggi meja kerja yang dipakai sesuai dengan ukuran antropometri pekerja, penggunaan alat pemotong/ gunting yang tajam sehingga mengurangi beban pada pergelangan tangan dan tangan.(5) Pekerjaan dengan memegang suatu alat seperti pensil, stir mobil, atau alat lain untuk waktu yang lama, maka pekerja harus menggenggam alat tersebut senyaman mungkin. Pegangan alat-alat seperti pemutar sekrup, peraut/peruncing dan penahannya dapat dirancang sedemikian rupa sehingga kekuatan genggaman dapat disalurkan melalui otot di antara dasar ibu jari dan jari kelingking, tidak hanya pada bagian tengah telapak tangan. Alat dan mesin seharusnya dirancang untuk meminimalkan getaran. Pelindung alat seperti pemakaian shock absorbers, dapat mengurangi getaran yang ditimbulkan. Postur kerja yang baik sangat penting untuk mencegah STK, contohnya pada pengetik dan pengguna komputer. Operator keyboard seharusnya duduk dengan tulang belakang bersandar pada kursi dengan bahu rileks, siku ada di samping tubuh dan
Vol.22 No.3
pergelangan lurus. Kaki menginjak lantai pada footrest. Materi yang diketik berada pada ketinggian mata sehingga leher tidak perlu menunduk saat bekerja. Usahakan leher lentur dan kepala tegak untuk mempertahankan sirkulasi dan fungsi saraf pada lengan dan tubuh. Buruknya desain perabot kantor adalah penyumbang utama terhadap postur buruk. Kursi harus dapat diatur tingginya dan mempunyai sandaran. Latihan berguna bagi pekerja yang bekerja dengan gerak berulang. Latihan pada tangan dan pergelangan tangan yang sederhana selama 4-5 menit setiap jam dapat membantu mengurangi risiko berkembangnya/mencegah STK. Peregangan dan latihan isometrik dapat memperkuat otot pergelangan tangan dan tangan, leher serta bahu, sehingga memperbaiki aliran darah pada daerah tersebut. Latihan harus dimulai dengan periode pemanasan yang pendek disertai periode istirahat dan bila mungkin menghindari peregangan berlebihan pada otot tangan dan jari-jari.(5) Memberlakukan periode istirahat saat bekerja dan memodifikasi pekerjaan dapat membantu memecahkan permasalahan STK. Pemakaian alat pelindung diri berupa sarung tangan khusus yang terbuat dari karet elastis, agar dapat menyangga dan membatasi pergerakan pergelangan tangan.(5) PENGOBATAN DAN REHABILITASI Sangat penting untuk memulai pengobatan pada fase permulaan STK, sebelum kerusakan bertambah. Bila kelainan dicetuskan oleh pekerjaan, maka aktivitas harus dikurangi, memodifikasi pekerjaan dan bahkan berhenti bekerja sementara.(7) Kalau mungkin pasien harus dilarang melakukan aktivitas yang dapat menambah keluhan STK di tempat kerja atau di rumah. Tangan dan pergelangan yang sakit harus diistirahatkan lebih kurang 2 minggu, untuk mengurangi pembengkakan. Pemakaian bidai/splint pada posisi netral akan mengurangi penekanan terhadap saraf medianus dan mengurangi keluhan yang ada. Bidai dapat dipakai pada malam hari atau selama berolah raga. Bila gejala sudah berkurang pasien boleh melakukan latihan dengan pengawasan dan disarankan untuk melakukan pelatihan relaksasi. 103
Tana
Sindrom terowongan karpal
Pemakaian obat-obatan contohnya obat anti inflamasi non-steroid, injeksi setempat dengan steroid dapat diberikan bila perlu. Fisioterapi diberikan untuk memperbaiki vaskularisasi pergelangan tangan. Pembedahan disarankan untuk kasus STK yang gagal dengan pengobatan secara konservatif, keluhan sangat mengganggu, terjadi atrofi otot, pada pemeriksaan EMG terdapat tanda denervasi, STK akut dengan gejala berat. Kalau pekerja kembali bekerja lagi, perlu diperhatikan beberapa hal yaitu posisi kerja, manipulasi alat dan tempat kerja. KESIMPULAN
5.
6.
7. 8.
Pencegahan sangat penting dilakukan seperti bekerja dengan prinsip-prinsip ergonomi yang baik, yaitu posisi dan sikap kerja yang benar, perbaikan peralatan kerja, penyesuaian perabot kerja bagi pekerja dengan tubuh yang tidak sesuai dengan ukuran standar. STK dapat menimbulkan kecacatan pada pekerja sehingga berpengaruh terhadap pekerjaan.
9.
Daftar Pustaka
12.
1.
2.
3.
4.
104
Tanaka S, Deanna KW, Seligman PJ. Prevalence and work-relatedness of self reported carpal tunnel syndrome among U.S. worker: analysis of the occupational health supplement data of 1988 National Health Interview Survey. Am J Ind Med 1995; 27: 451-70. Barbieri PG. Epidemic of musculotendernous pathologies of the upper limbs (cumulative trauma disorders) in group of assembly workers. Med Lav 1993; 487-500. Mahoney J. Cumulative trauma disorders and carpal tunnel syndrome: sorting out the confusion. Can J Plast Surg 1995; 3: 185-9. Yanri Z. Evaluasi pelaksanaan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja di Indonesia. Seminar
10.
11.
13.
14.
15.
17.
Nasional Surveilans Kesehatan Pekerja. Jakarta; 2001. p. 9. Harsono WR. Carpal tunnel syndrome at workers who were exposed by repeated biomechanical pressures at hand and wrist in tire industry RSIN Company (thesis). Universitas Indonesia, Jakarta; 1995. Chiang HO. Prevalence of shoulder and upper limbs disorders among workers in the fish processing industry. Scand J Work Environment Health 1993; 19: 126-31. Silvertein BA, Fins LJ. Occupational factors and CTS. Am J Ind Med 1987; 11: 343-58. Gemne G. Diagnostics of hand arm system disorders in workers who use vibrating tools. Occup Environ Med 1997; 54: 90-5. Young VL, Scaton MK. Detecting cummulative trauma disorders in workers performing repitition tasks. J Ind Med Assoc 1995; 27: 419-31. Havard Medical School. Carpal tunnel syndrome. 1998; 1-10. Available from URL: http:// www.tifaq.com/html. Cannon L, Bernacki E, Walter S. Personal and occupational factors associated with carpal tunnel syndrome. J Occup Med 1981; 23: 255-8. Tanaka S, Mc Glothlim JD. A conceptual quantitative model for prevention of work related carpal tunnel syndrome (CTS). Int J Indust Ergo 1993; 11: 181-93. Braun RM, Davidson K, Doehr S. Provocative testing in the diagnosis of dynamic carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1989; 14A: 195-7. Stock SR. Workplace ergonomic factors and the development of musculosceletal disorders of the neck and upper limbs. A meta analysis. J Ind Med Assoc 1991; 19: 87-107. Rempel DM, Harrison J, Barnhart S. Work related cumulative trauma disorders of the upper extremity. JAMA 1992; 12: 267: 838-42. Phalen GS. Reflections on 21 years’ experience with the carpal tunnel syndrome. JAMA 1970; 212: 1365-7.
