DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................... 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................. 3 1. Infeksi Citomegalovirus Kongenital............................................................................. 3 A. Etiologi .................................................................................................................... 3 B. Definisi .................................................................................................................... 3 C. Epidemiologi ........................................................................................................... 3 D. Manifestasi Klinis .................................................................................................... 4 E. Diagnosis ................................................................................................................. 4 2. Ultrasonografi Kehamilan ........................................................................................... 7 A. Kepala ..................................................................................................................... 8 B. Vertebra .................................................................................................................. 9 C. Dada11...................................................................................................................... 9 D. Abdomen .............................................................................................................. 10 E. Ekstremitas ............................................................................................................ 11 BAB III PEMBAHASAN........................................................................................................ 12 BAB. IV KESIMPULAN ........................................................................................................ 16 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 17 LAMPIRAN ......................................................................................................................... 19
i
BAB I PENDAHULUAN Citomegalovirus termasuk kelompok DNA virus, famili herpes virus. CMV dapat menyebabkan infeksi laten. CMV ditularkan secara horizontal seperti, donor organ, tranfusi darah, kontak seksual, kontak dengan saliva dan urin yang terinfeksi CMV. Sedikitnya 50% wanita usia reproduktif terbukti terkena infeksi CMV. Prevalensi infeksi CMV ini meningkat pada wanita dengan status sosioekonomi rendah1. Infeksi CMV menyebabkan infeksi intrauterin dan kerusakan otak pada anak. Infeksi primer terjadi sebanyak 2,2% pada wanita hamil dan terbukti secara kultur atau serologi fetus terinfeksi CMV intrauterin telah dilaporkan sebanyak 0,2-2.2% pada semua bayi lahir hidup2. Sedangkan di negara berkembang infeksi citomegalovirus mengenai sekitar 0,3%-2,4% dari semua bayi lahir hidup3. Infeksi primer CMV selama kehamilan sangat sering dan kondisi serius terhadap fetus dimasa kehamilan. Tiap tahun di USA diperkirakan 40.000 wanita hamil mendapatkan infeksi CMV primer (serologi positif) selama kehamilan, dan 40.000 wanita dengan serologi positif memiliki kira-kira 6000-8000 bayi mereka mengalami kerusakan neurologi yang parah dan permanen(4). Sepuluh sampai limapuluh persen bayi terinfeksi citomegalovirus memiliki gejala saat lahir seperti IUGR, mikrosefali, hepatosplenomegali, petekie, jaundice, chorioretinitis, trombositopeni, dan anemia serta 20%-30% dari bayi tersebut
akan
meninggal,
terutama
pada
disseminated
intravascular
coagulation,hepatic dysfunction dan superinfeksi bakteri. Sebagian besar infeksi kongenital pada bayi (80%-90%) tidak mempunyai tanda atau gejala saat lahir tetapi 5%-15% dari bayi tersebut akan terganggu perkembangannya seperti tuli sensorineural,
keterlambatan
perkembangan
psikomotor
dan
gangguan
penglihatan5. Standar baku emas untuk mendiagnosis infeksi CMV menggunakan uji serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG terhadap CMV wanita hamil.
1
Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan IgG mendekati 100%, mudah digunakan, dan memiliki kapasitas cakupan yang luas. Dengan tidak adanya skrining serial serologi yang luas pada wanita hamil, diagnosis melalui serologi jarang tercapai ketika serum seronegatif awal tidak digunakan. Test terbaik untuk diagnosis infeksi intrauterin adalah menggunakan kultur dan PCR cairan amnion untuk mendeteksi CMV. Salah satu penelitian menyimpulkan bahwa amniosintesis mengidentifikasi 12 dari 13 (92%) fetus dengan infeksi CMV kongenital dan beberapa penelitian mendapatkan bahwa amniosintesis memiliki sensitifitas 100% dalam mendiagnosis infeksi CMV kongenital4. Pada kasus yang telah dikonfirmasi adanya infeksi CMV pada ibu hamil, penting untuk dilakukan evaluasi resiko infeksi intrauterin pada fetus melalui konseling dan guideline yang tepat pada orangtua3. Infeksi CMV intrauterin disebabkan transmisi CMV melalui transplasenta. Probabilitas transmisi intrauterin setelah infeksi primer selama kehamilan adalah 30-40% dibandingkan dengan 1% setelah infeksi sekunder5. Prenatal ultrasonografi dapat membantu identifikasi struktur atau perkembangan abnormal yang menunjukkan infeksi CMV pada fetus, meskipun temuan ultrasonografi tidak spesifik untuk infeksi CMV kongenital akan tetapi jika didapatkan hasil ultrasonografi yang abnormal pada wanita hamil dengan infeksi primer CMV menunjukkan adanya infeksi pada fetus3. Ultrasonografi digunakan sebagai dasar penegakan diagnosis kecurigaan infeksi citomegalovirus pada fetus dan untuk memprediksi outcome atau prognosis dan kelainan jangka panjang pada bayi baru lahir4,6. Oleh karena itu, sebagai spesialis radiologi perlu mengetahui gambaran ultrasonografi prenatal pada fetus dengan infeksi citomegalovirus sehingga hasil ultrasonografi tersebut dapat membantu penegakan diagnosis infeksi citomegalovirus pada fetus dan memprediksi prognosis pada bayi baru lahir.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Infeksi Citomegalovirus Kongenital A. Etiologi Citomegalovirus merupakan kelompok DNA virus, famili herpesvirus yang tersebar luas di alam dengan masa inkubasi 3-12 minggu. Virus ini dapat ditularkan melalui kontak langsung dengan cairan tubuh seseorang yang terinfeksi CMV, seperti air liur, urine, sekresi cairan cervik atau semen dan air susu ibu. Selain itu penularan CMV dapat terjadi secara transplasenta ke fetus dengan insidensi 0,6% dari semua kelahiran hidup6. B. Definisi Infeksi citomegalovirus kongenital merupakan suatu kondisi dimana citomegalovirus ditransmisikan ke fetus pada periode perinatal. Penularan infeksi dapat terjadi di intrauterin yang biasa dikenal sebagai infeksi citomegalovirus kongenital dan periode postnatal sebagai infeksi dapatan7,8. C. Epidemiologi Infeksi CMV merupakan infeksi paling sering yang menyebabkan infeksi kongenital, sekitar 0,25%-2% bayi baru lahir. Sebagai contoh di amerika serikat sekitar 30.000-40.000 bayi dilahirkan tiap tahun dengan infeksi CMV. Ketika wanita terinfeksi selama kehamilan, kemungkinan virus ditransmisikan ke fetus sekitar 40% infeksi. Walaupun infeksi primer pada materna lebih tinggi resiko keparahan penyakit pada fetus, selain itu infeksi rekuren pada ibu dengan kekebalan yang sudah ada dapat juga menyebabkan infeksi kongenital dikarenakan sebuah kejadian dari infeksi berulang strains CMV yang berbeda. Sekitar 1%-2% wanita hamil terinfeksi dengan CMV selama kehamilan dan lainnya banyak dengan infeksi berulang CMV7.
3
D. Manifestasi Klinis Sekitar 5%-10% bayi yang terinfeksi CMV di intrauterin memiliki manifestasi klinis yang jelas saat lahir, yang dikenal sebagai infeksi kongenital CMV simptomatik atau CMV disease. Tanda klinis ini terdiri dari berbagai derajat manifestasi sistemik, neurologi, audiologi, dan optalmiologi. Tanda sistemik infeksi CMV, yaitu jaundice, hepatomegali, splenomegali, intrauterine growth retardation, and petekie atau purpura (trombositopenia)7. Manifestasi penyakit CMV ke audiologi, optalmologi dan neurologi relatif kecil pada periode neonatus, seperti tuli sensorineural, mikrosefali, chorioretinitis, optic atrophy dan hipotonia atau hipertonia. Tuli sensorineural dan mikrosefali memiliki prevalensi tertinggi sebagai manifestasi klinis infeksi CMV, sekitar 30%-50% atau lebih dari neonatus dengan infeksi CMV dan mengalami komplikasi optalmologi hanya 10%. Katarak tidak termasuk manifestasi infeksi CMV kongenital7. Sekitar 90-95% infeksi CMV pada bayi baru lahir tidak mempunyai tanda klinis saat lahir, kondisi ini disebut sebagai infeksi CMV kongenital asimptomatik. Akan tetapi 10% dari bayi dengan infeksi CMV kongenital asimptomatik mempunyai tuli sensorineural, oleh sebab itu jika didapatkan bayi dengan tuli sensorineural dapat dicurigai adanya infeksi CMV kongenital karena infeksi CMV merupakan penyebab nongenetik ketulian pada anak yang paling sering7. E. Diagnosis 1. Diagnosis infeksi CMV pada materna Penegakan diagnosis infeksi citomegalovirus kongenital ditinjau dari dua hal, yaitu aspek materna dan fetus yang terinfeksi. Pada materna dengan infeksi citomegalovirus biasa asimtomatis, oleh karena itu peningkatan empat kali lipat titer serologi antibodi IgG spesifik citomegalovirus selama 4-6 minggu, disertai perubahan IgM dari negatif menjadi positif. Antibodi IgM pada citomegalovirus tidak selalu ada selama infeksi primer, tetapi dapat juga terdeteksi pada reinfeksi 4
citomegalovirus, atau sebagai positif palsu yang disebabkan oleh infeksi viral6. Cara lain untuk menentukan infeksi citomegalovirus adalah mengevaluasi kekuatan atau aviditas antibodi dengan antigen, aviditas antibodi merupakan pengukuran tidak langsung kerapatan ikatan antibodi terhadap antigen target, meningkat pada minggu pertama setelah infeksi primer. Jika respon imunologi yang matur, maka aviditas meningkat. Aviditas yang rendah pada kehamilan awal menunjukkan infeksi yang baru dan aviditas antibodi IgG pada CMV akan menetap sampai 20 minggu setelah infeksi CMV primer4,6. Aviditas antibodi yang tinggi pada trimester pertama kehamilan mengindikasikan kemungkinan infeksi yang tinggi pada hasil konsepsi6 dan sekarang kombinasi adanya antibodi IgM spesifik CMV dan aviditas rendah dari antibodi IgG spesifik CMVdengan gejala pada materna dan fetus dapat digunakan sebagai diagnosis infeksi primer pada materna4. Setelah
adanya
kecurigaan
infeksi
materna
yang
baru,
amniosintesis dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi keterlibatan fetus. Hasil titer IgG dan IgM materna tidak selalu jelas, amniosintesis harus juga
dilakukan
ketika
ada
beberapa
temuan
sonografi
yang
mengindikasikan infeksi in-utero. Amniosintesis merupakan tes terbaik dalam mendiagnosis CMV dengan cara kultur dan PCR4,6. Amniosintesis harus dilakukan setelah usia kehamilan 21 minggu dan setidaknya 5-6 minggu setelah onset infeksi materna. Jeda waktu antara infeksi dan amniosintesis diperlukan agar replikasi virus cukup dan ekskresi renal berlanjut ke dalam cairan amnion. Hasil negatif palsu dari amniosintesis sering terjadi jika prosedur dilakukan lebih awal4. Keberadaan CMV di cairan amnion dengan metode Polymerase Chain Reaction (PCR) mempunyai sensitivitas 90-98% dan spesifitas 9298%. Beberapa studi menyatakan bahwa amniosintesis mempunyai
5
sensitivitas 100% dalam mendiagnosis infeksi CMV kongenital dan banyak penelitian terbaru menyatakan bahwa kultur virus dari amniosintesis mempunyai sensitifitas 77% dan spesifitas 100% dalam mendeteksi infeksi CMV kongenital4,6. Untuk akurasi maksimal, kultur virus dan PCR harus didapatkan walaupun diagnosis infeksi CMV pada fetal tidak cukup kuat dalam memprediksi prognosis bayi baru lahir. Sejumlah besar virus yang terukur PCR pada cairan amnion sering dihubungkan dengan usia kehamilan dan tidak dapat digunakan sebagai prediktor independen prognosis outcome fetus4. 2. Diagnosis infeksi CMV pada fetus Setelah penegakan diagnosis infeksi CMV pada materna, maka diperlukan pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan ultrasonografi ini sangat membantu tetapi bukan untuk diagnosis karena infeksi CMV mempunyai gambaran yang umum dengan infeksi intrauterin dan penyakit fetus lainnya. Ultrasonografi digunakan untuk memprediksi kelainan dan prognosis outcome bayi baru lahir. Pada ultrasonografi, adanya infeksi intrauterin mempunyai gambaran yang bervariasi tergantung tipe organismenya dan usia kehamilan pada wanita yang terinfeksi. Tanda khas ultrasonografi pada wanita dengan positif TORCH saat tes skrining mempunyai nilai prediktif yang tinggi untuk infeksi kongenital dan kemungkinan prognosis yang signifikan9. Penelitian yang dilakukan Gisela et.al, menyatakan bahwa resiko transmisi intrauterin infeksi primer CMV pada kehamilan trimester ketiga lebih tinggi (72,2%) daripada trimester pertama (30%), tetapi resiko kelainan neonatalnya rendah. Resiko terjadinya gejala yang berat pada fetus dan bayi baru lahir yaitu infeksi CMV yang terjadi antara pembuahan / konsepsi dan trimester pertama kehamilan10. Prenatal ultrasonografi dapat mengidentifikasi abnormalitas struktur atau pertumbuhan fetus yang mengarah pada infeksi kongenital 6
pada fetus dengan infeksi CMV, abnormalitas tersebut meliputi kelainan kranial berupa serebral ventrikulomegali (gambar 1), kalsifikasi intrakranial (gambar 2), dan mikrosefali. Kelainan abdomen berupa hiperekoik usus (gambar 3), hepatosplenomegali dan ascites (gambar 4). Kelainan lainnya (Intrauterine growth restriction, hidrops fetalis,, oligohidramnion/polihidramnion
dan
pembesaran
plasenta
atau
placentomegaly (gambar 5)3,5,9.
2. Ultrasonografi Kehamilan Skreening kelainan pada fetus merupakan salah satu tujuan utama ultasonografi selama kehamilan. Banyak anomali fetus terjadi pada pasien yang tidak memiliki resiko, dikarenakan alasan ini hanya ada satu cara untuk menyingkirkan kemungkinan anomali tersebut yaitu dengan cara skreening sistematik setiap pasien hamil untuk mengevaluasi anatomi fetus11. Organogenesis embrio sangat komplek dan merupakan suatu proses perkembangan yang tidak dapat dilakukan sekali pemeriksaan ultrasonografi, evaluasi yang akurat harus memperlihatkan evolusi morfologi fetus yang komplek sehingga memerlukan beberapa pemeriksaan ultrasonografi selama kehamilan. Pada praktek klinik, program skrining yang rumit tidak dapat diaplikasikan pada populasi umum wanita hamil karena disebabkan tingginya biaya dan tidak ada kebijakan hukum penggunaan sumber daya kesehatan. Karena alasan tersebut maka skrining malformasi fetus tidak didasarkan pada satu kali pemeriksaan ultrasonografi tetapi harus direncanakan sesuai usia kehamilan11 Gambaran anatomi fetus dapat ditunjukkan dengan ultrasonografi. Beberapa
organisasi
menyarankan
pedoman
pelaporan
yang
dapat
menggambarkan struktur fetus selama pemeriksaan rutin selama trimester kedua. Pedoman dari Italian Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology menunjukkan cara memvisualisasikan dan pengukuran dari struktur fetus. Terdapat potongan tomografi yang biasa digunakan untuk
7
memvisualisasikan anatomi fetus, yaitu potongan axial, coronal dan sagittal terutama yang sering posisi midline (Gambar 6)11,12. A. Kepala Pengukuran lingkar kepala dan BPD diperoleh dari potongan axial kepala fetus yang akan memperlihatkan thalamus, cavum septum pellucidum dan cornu anterior of the lateral ventricles. Potongan ini disebut juga dengan transthalamic scan (Gambar. 7a). BPD diperoleh dari batas luar calvaria ke permukaan dalam pada sisi bawah tengkorak (Gambar. 7b)11,12. Probe sedikit dimiringkan ke arah belakang menuju basis tengkorak, atrium dan cornu occipitalis ventrikel lateralis yang berisi pleksus koroid dapat dilihat pada potongan transventricular (Gambar. 8), pada level ini lebar atrial dapat diukur. ukuran normal lebih kurang 10 mm11.
Jika probe lebih dimiringkan lagi ke arah belakang akan terlihat fossa posterior dengan cerebellum dan cisterna magna dikenal sebagai potongan transcerebellar ( Gambar. 9), jika
probe diarahkan ke sisi orbita akan
memperlihatkan potongan transorbital (Gambar 10). Empat potongan tersebut
dapat digunakan sebagai evaluasi yang akurat dalam menilai
anatomi otak dan mengetahui sebagian besar anomali otak. Kadang kadang scanning yang lebih lanjut dapat digunakan untuk melihat lebih banyak detail pada struktur otak khususnya ketika fetus dalam posisi sungsang atau posisi transversal, dapat digunakan potongan koronal dan sagital. Potongan midsagittal
memperlihatkan
corpus
callosum
diatas
cavum
septum
pellucidum yang terlihat baik pada fossa posterior dimana vermis cerebelum dan ventrikel empat dapat terlihat juga (Gambar .11) 11. Potongan parasagittal memperlihatkan perbedaan komponen ventrikel lateral (Gambar. 12). Potongan koronal akan memperlihatkan ventrikel lateralis
dengan
gambaran
yang
berbeda.
bagian
anterior
akan
memperlihatkan cornu frontal diantara cavum septum pellucidum (Gambar. 13), bagian posterior akan memperlihatkan cornu oksipitalis dengan gambaran bulatan yang khas (Gambar. 14) 11
8
Wajah
fetus
dapat
dievaluasi
dengan
potongan
midsagital
memperlihatkan tampilan en profile (Gambar. 15) dan potongan coronal memperlihatkan bibir dan nostril (Gambar. 16)11 .
B. Vertebra Vertebra dapat dievaluasi ada potongan longitudinal coronal dan aksial. Tampilan longitudinal adalah yang terbaik karena akan memperlihatkan vertebra dari aspek posterior ke anterior (Gambar.17) selain itu akan memperlihatkan kanalis vertebra. Sebaliknya potongan anterior-posterior tidak baik karena bayangan yang disebabkan oleh korpus vertebra menghalangi kanalis spinalis. Salah satu alternatif untuk memperlihatkan kanalis spinalis yaitu dengan cara melakukan scan potongan koronal melewati lamina (Gambar.18). Gambaran ultrasonografi vertebra potongan axial sangat bervariasi tergantung bagian yang di scan (Gambar.19). Kita juga dapat melihat struktur tulang seperti clavicula (Gambar.20a) scapula (Gambar 20b) dan alla ilii (Gambar 20c)11
C. Dada11 Potongan terbaik untuk mengevaluasi struktur dada hanya satu, yaitu potongan aksial, setinggi jantung. Potongan ini memperlihatkan gambaran hiperekoik dari paru-paru melingkupi area jantung. Potongan axial ini juga digunakan untuk menunjukkan empat ruangan jantung. Untuk menunjukkan secara benar tampilan empat ruangan jantung, langkah pertama adalah melokalisasi lambung pada abdomen potongan axial dan lalu pindahkan tranduser ke kranial tanpa dimiringkan. Metode ini sebagai cara mengkonfirmasi letak jantung kiri yang normal. Gambaran empat ruangan jantung dapat dilihat pada posisi apikal ketika gelombang ultrasonografi paralel dan posisi transversal ketika tegak lurus terhadap septum interventrikel. Jadi potongan apikal optimal menilai katup atrioventrikular dan posisi transversal untuk menilai interventrikular dan septum interatrial (Gambar. 21). Adapun bagian yang dapat dinilai pada potongan ultrasonosgrafi tersebut adalah :
9
1. Atrium : masing-masing memiliki ukuran yang sama, salah satu sebelah kiri lebih dekat vertebra dan terdapat katup foramen ovale. Dua vena pulmonalis terbuka pada atrium kiri. Septum interatrial yang terputus karena adanya foramen ovale. 2. Dapat menilai septum interventrikular dan katup atrioventrikular : insersi katup trikuspid lebih dibawah septum dibandingkan katup mitral. 3. Ventrikel : mempunyai ukuran yang sama tetapi bentuk yang berbeda, ventrikel kanan lebih bulat dan berisi moderate band di dekat apeks jantung. Setelah dapat memvisualisasikan empat ruangan jantung selanjutnya kita dapat memvisualisasikan saluran aliran keluar (outflow) dan bagian subaortic dari septum interventrikular. Gambaran saluran outflow kiri, disebut juga long axis kiri diperoleh setelah kita mendapatkan potongan empat ruangan jantung kemudian putar tranduser ke arah bahu kanan fetus sehingga kita dapat mengevaluasi struktur sebagai berikut (Gambar. 22): 1. Hubungan antara ventrikel kiri dengan aorta 2. Integritas bagian subaortic septum interventrikular 3. Menilai ada tidaknya katup aorta dan juga menilai fungsinya Jika tampilan long axis kita arahkan dekat kepala fetus, maka akan memvisualisasi saluran outflow kanan sehingga kita dapat menilai struktur sebagai berikut (Gambar. 23): 1. Menggerakkan tranduser dari axis kiri ke kanan maka akan terlihat hubungan antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis dan persilangan pembuluh darah pulmonalis akan terlihat. 2. Menilai ada tidaknya katup pulmonalis dan juga menilai fungsinya. D. Abdomen Potongan terbaik untuk visualisasikan abdomen adalah posisi transversal dimana kita dapat mengukur lingkar abdomen. Pada level ini kita
10
dapat melihat struktur dari jalur intrahepatik vena umbilical aspek anterior, posisi gaster berada di sisi kiri vertebra dengan potongan transversal dari aorta abdominalis pada aspek posteriornya (Gambar. 24). Jalur masuk vena umbilikal pada tali pusat akan terlihat di dinding abdomen (Gambar. 25). Ginjal akan terlihat pada potongan axial sebagi dua structure dengan echogenitas pada kedua sisi vertebra (Gambar 26a), kadang terlihat pelebaran ringan pelvis renalis yang fisiologis. Pada potongan koronal ginjal terlihat seperti bentuk kacang (Gambar. 26b). Kandung kemih mudah terlihat dengan gambaran kistik pada struktur tengah abdomen bawah (Gambar. 27)11
E. Ekstremitas Untuk memvisualisasikan ekstremitas perlu diketahui dengan benar posisi fetus intrauterus dan kemampuan mengikuti pergerakan fetus. Kita harus mengukur panjang tulang terutama tulang femur (Gambar 28a dan 28b), selain memperlihatkan tangan dan kaki kita juga harus mengidentifikasi apakah tangan dan kaki tersebut ada atau tidak ada. Kita dapat menghitung jumlah jari pada posisi tangan yang terbuka11.
11
BAB III PEMBAHASAN Pemeriksaan ultrasonografi merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang digunakan sebagai skrining pada antenatal care atau pemeriksaan kehamilan secara periodik. Dalam kasus-kasus ibu hamil dengan infeksi citomegalovirus, pemeriksaan perinatal ultrasonografi digunakan sebagai tahap skrining adanya infeksi citomegalovirus transplasenta ke fetus sehingga dapat membantu penegakan
diagnosis
dan
memprediksi
outcome
fetus
dengan
infeksi
citomegalovirus. Berdasarkan patofisiologi infeksi CMV pada fetus, hal pertama yang harus dinilai dari ultrasonografi dengan kecurigaan infeksi citomegalovirus pada fetus adalah
penebalan
plasenta
atau
placentomegaly
(gambar
5)
karena
mengindikasikan ada tidaknya penyebaran tranplasenta infeksi CMV dari materna ke fetus. Infeksi plasenta mengawali infeksi pada fetus, hal ini terjadi karena lapisan sinsisiotrofoblas plasenta bertindak sebagai reservoir untuk CMV, replikasi CMV didalam plasenta menyebabkan insufisiensi plasenta sehingga pada trimester pertama dapat terjadi keguguran walaupun belum ada tranmisi infeksi ke fetus dan juga dapat menyebabkan kelahiran mati, retardasi pertumbuhan intrauterin dan gangguan pertumbuhan otak6,7. Sebuah penelitian telah mengevaluasi penebalan plasenta pada wanita dengan infeksi primer CMV selama kehamilan. Pada penelitian itu, dievaluasi ukuran plasenta pada 93 wanita dengan infeksi primer dan 73 wanita hamil dengan seropositif CMV tanpa infeksi primer. Didapatkan wanita dengan infeksi primer CMV dan fetus atau bayi baru lahir dengan penyakit CMV secara signifikasn terjadi penebalan plasenta dibanding wanita dengan infeksi primer CMV tanpa infeksi pada fetus atau bayi baru lahir (P<0,0001) dan memperlihatkan bahwa plasenta yang terinfeksi belum tentu terdapat infeksi pada fetus. Evaluasi plasenta menggunakan ultrasonografi dikerjakan dari usia kehamilan 16-36 minggu, setiap dua minggu sekali dan ukuran plasenta berkisar
12
antara 22-33 mm dengan sensitivitas dan spesifitas pada usia kehamilan 28-32 minggu4. Prenatal ultrasonografi dapat mengidentifikasi abnormalitas struktur atau pertumbuhan fetus yang mengarah pada infeksi kongenital pada fetus dengan infeksi CMV, abnormalitas yang terlihat pada ultrasonografi meliputi kelainan pada kranial berupa serebral ventrikulomegali (gambar 1), kalsifikasi intrakranial (gambar 2), dan mikrosefali. Kelainan pada abdomen berupa hiperekoik usus (gambar 3), hepatosplenomegali dan ascites (gambar 4). Kelainan lainnya berupa Intrauterine
growth
restriction
(IUGR),
hidrops
fetalis
dan
oligohidramnion/polihidramnion3,5,9. Kecurigaan adanya infeksi CMV pada fetus ditandai dengan adanya ventrikulomegali yang berhubungan dengan hiperekoik fokal (kalsifikasi) di intrakranial, pada infeksi CMV karakteristik kalsifikasi intrakranial terletak di area periventrikuler terutama dibawah ependyma ventrikel lateralis14,10. Kelainan pada abdomen yang perlu diperhatikan pada infeksi CMV pada fetus adalah adanya hiperekoik usus (Gambar. 31). Hiperekoik usus merupakan indikator adanya infeksi CMV pada fetus15. Hiperekoik usus berhubungan dengan infeksi kongenital telah dilaporkan sebanyak 10% dan infeksi yang paling umum adalah CMV serta diikuti oleh infeksi Parvovirus. Total 19 fetus dengan infeksi virus dan terdapat hiperekoik usus, yang terdiagnosa CMV sebanyak 15 fetus (2,2%) dan 4 (0,6%) Parvovirus16. Berdasarkan temuan-temuan ultrasonografi tersebut dapat disusun beberapa diagnosis banding sebagai berikut (Tabel.1) : a. Toksoplasmosis Toksoplasmosis disebabkan oleh organisme protozoa yaitu Toxoplasma gondii. Protozoa ini mempunyai definitive host yaitu kucing dan intermediate host terutama manusia, walaupun beberapa mamalia dan burung juga dapat terinfeksi dari oocyst yang ada di feses kucing. Rata-rata ibu hamil dengan penularan ke fetus bergantung pada usia 13
kehamilan dan waktu terjadinya infeksi awal, sekitar 15% pada trimester pertama, 30% pada trimester kedua, dan 60%-70% pada trimester ketiga9. Gambaran
utama
ultrasonografi
pada
infeksi
prenatal
toksoplasmosis adalah ventrikulomegali, kalsifikasi intrakranial (gambar 1 dan 2), kemudian tanda lainnya berupa hepatosplenomagali dan asites (gambar 4). Choroidoretinitis sering terdeteksi pada postnatal9. Kalsifikasi intrakranial yang terjadi pada infeksi toxoplasmosis biasanya terlihat pada otak aspek posterior dengan kalsifikasi berbentuk curvilinier pada ganglia basalis dan thalamus (Gambar. 29)13. b. Varicella Zoster Varicella zoster (chicken fox) merupakan tipe virus DNA famili herpes, reaktivasi virus bisa terjadi pada semua usia tetapi dengan peningkatan insidensi transmisi pada masa dewasa melalui droplet terinfeksi dan akan teraktivasi saat tingkat imunitas menurun. Infeksi pada ibu hamil dan fetus sangat penting dan kondisi serius. Kehamilan meningkatkan resiko penyakit yang berhubungan komplikasi pada akhir kehamilan. Varisela sindrom terjadi ketika fetus terinfeksi selama ibu hamil dengan kondisi viremia pada 20 minggu pertama masa kehamilan. Resiko varisela sindrom fetus diperkirakan 0,4% pada 12 minggu pertama kehamilan, 2% antara 13 dan 20 minggu kehamilan, sindrom ini tidak terjadi pada ibu hamil yang terinfeksi setelah 20 minggu9,10. Diagnosa
prenatal
sindrom
varisela
fetus
tergantung
pada
pemeriksaan USG minggu kelima atau setelah infeksi primer akan memperlihatkan tanda hipoplasia ekstremitas (Gambar. 32), intrakranial kalsifikasi dengan atrofi kortikal, polihidramnion, microsefali, kalsifiksasi hati (Gambar.30), NIHF, katarak, chorioretinitis dan mikro-oftalmika10. Kelainan dermatologis juga dapat terlihat pada fetus dengan infeksi
14
varisela yaitu lesi kulit berupa lesi hiperekoik bentuk halo spicular di perikranium (Gambar. 33)18.
15
BAB. IV KESIMPULAN Citomegalovirus merupakan salah satu virus yang dapat menginfeksi ibu hamil dan fetus yang dikandungnya. Ibu hamil yang terinfeksi CMV dapat menularkan virus ke fetus melalui transplasenta. Penegakan diagnosis infeksi CMV pada ibu hamil dan fetus harus didasarkan pada hasil serologi yang menunjukkan seropositif terhadap CMV. Peranan ultrasonografi prenatal dapat membantu penegakan diagnosis infeksi CMV terhadap fetus dengan menilai abnormalitas struktur dan pertumbuhan pada fetus serta memprediksi outcome fetus tersebut. Prenatal ultrasonografi pada fetus dengan infeksi CMV menunjukkan penebalan plasenta (placentomegaly) yang merupakan tanda awal adanya infeksi intrauterin terutama pada infeksi CMV. Kelainan kranial berupa serebral ventrikulomegali,
kalsifikasi intrakranial
di
subependimal
periventrikular
ventrikel lateralis, dan mikrosefali. Kelainan abdomen yang khas adalah hiperekoik pada usus fetus. Selain itu terdapat juga hepatosplenomegaly dan ascites. Kelainan lainnya (Intrauterine growth restriction, hidrops fetalis dan oligohidramnion/polihidramnion3,5,9. Dari gambaran ultrasonografi, diagnosis banding yang menyerupai infeksi CMV adalah infeksi toksoplasmosis dan virus varicella zoster. Pada infeksi toksoplasmosis, kalsifikasi intrakranial berbentuk curvilinier pada ganglia basalis dan thalamus sedangkan infeksi varisela kalsifikasi intrakranial disertai kortikal atrofi dan terdapat lesi hiperekoik bentuk halo spicular di area perikranium. Pada infeksi varisela juga terdapat hipoplasia ekstremitas.
16
DAFTAR PUSTAKA 1.
Duff P, Nick a. M, Schmeler K, Marianne Thoresen MD, Sacks D a. Diagnosis and Management of CMV Infection in Pregnancy. Perinatology. 2010;1:1–6.
2.
Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Kidron D, et al. Fetal cytomegalovirus infection of the brain: The spectrum of sonographic findings. Am J Neuroradiol. 2003;24(1):28–32.
3.
Carlson A, Norwitz ER, Stiller RJ. Cytomegalovirus infection in pregnancy: should all women be screened? Rev Obstet Gynecol. 2010;3(4):172–9.
4.
Adler SP. Screening for cytomegalovirus during pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011;2011.
5.
Starr JG. Cytomegalovirus infection in pregnancy. N Engl J Med. 1970;282(1):50–1.
6.
La Torre R, Nigro G, Mazzocco M, Best AM, Adler SP. Placental enlargement in women with primary maternal cytomegalovirus infection is associated with fetal and neonatal disease. Clin Infect Dis. 2006;43(8):994– 1000.
7.
Anonim. Sonographic Assessment of Congenital Cytomegalovirus. Available from: https://iame.com/online/congenital_cytomegalovirus/content.php
8.
Bale JF. Cytomegalovirus Infections. Semin Pediatr Neurol [Internet]. Elsevier Inc.; 2012;19(3):101–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.spen.2012.02.008
9.
Reynolds DW, Stagno S, Alford C a. Congenital cytomegalovirus infection. Teratology [Internet]. 1978;17(2):179–81. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Congenital_cytomegalovirus_infection
10.
Ebrashy A. USG Role in Perinatal Infection. Donald Sch J Ultrasound Obs Gynecol. 2013;7(2):160–7.
11.
Enders G, Daiminger A, Bäder U, Exler S, Enders M. Intrauterine transmission and clinical outcome of 248 pregnancies with primary cytomegalovirus infection in relation to gestational age. J Clin Virol [Internet]. Elsevier B.V.; 2011;52(3):244–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcv.2011.07.005
17
12.
Datta S. Ultrasound in obstetrics and gynaecology. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. 2013. 202-207 p.
13.
Ultrasound : Artistry in Practice. Sciences-New York.
14.
Avva R, Shah HR, Angtuaco TL. US Case of the Day 1. 1999;(August):1089–92.
15.
Nigro G, Adler SP, Gatta E, Mascaretti G, Megaloikonomou A, Torre R La, et al. Fetal hyperechogenic bowel may indicate congenital cytomegalovirus disease responsive to immunoglobulin therapy. J Matern Neonatal Med. 2012;25(11):2202–5.
16.
Suchet, Ian B. D. ECHOGENIC ( HYPERECHOGENIC ) BOWEL. 2015;(Cmv):1–7. Available from: http://www.fetalultrasound.com/online/text/2-042.htm
17.
Pretorius DH, Hayward I, Jones KL, Stamm E. Sonographic evaluation of pregnancies with maternal varicella infection. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 1992. p. 459–63.
18.
Verstraelen H, Vanzieleghem B, Defoort P, Vanhaesebrouck P, Temmerman M. Prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in fetal varicella syndrome: Correlation with pathology findings. Prenat Diagn. 2003;23(9):705–9.
18
LAMPIRAN
Gambar 1. ventrikulomegali
Gambar 2. Kalsifikasi intrakranial
19
Gambar 3. Hiperekoik usus
Gambar 4. Hepatosplenomegali dengan ascites
20
Gambar 5 : Pembesaran plasenta (Placentomegaly)
Gambar. 6. Skema bidang pengambilan ultrasonografi : axial (a) dan coronal (b), sagital (c). T:Thalamus, C:cavum, CC: corpus callosum, CV:Cereberallar vermis.
21
Gambar. 7. Transthalamic Scan
a. Biparietal Diameter
b. Transthalamic scan memperlihatkan thalamus, dengan sela ventrikel tiga dan kornu anterior
Gambar. 8. Potongan Transventrikuler memperlihatkan kornu atrial dan ocipital ventrikel lateralis yang berisi plexus koroideus
22
Gambar. 9. Potongan Transcerebellar memperlihatkan cerebellum dan cisterna magna
Gambar. 10. Potongan Transorbita
23
Gambar. 11. Potongan Midsagittal pada otak memperlihatkan corpus callosum, cavum septum pellucidum dan fossa posterior dimana terlihat juga vermis cerebelum dan ventrikel empat.
Gambar. 12. Potongan Parasagittal pada otak memperlihatkan komponen yang berbeda dari ventrikel lateral
24
Gambar. 13. Potongan koronal anterior otak setinggi kornu frontal ventrikel lateral.
Gambar. 14. Potongan koronal posterior otak setinggi kornu ocipitalis ventrikel lateral
25
Gambar. 15. Potongan Mid-sagital pada wajah en profile
Gambar. 16. Potongan koronal pada wajah menunjukkan bibir dan nostril
26
Gambar. 17. Potongan longitudinal vertebra
Gambar. 18. Potongan koronal vertebra melewati lamina dan memperlihatkan beberapa prosesus spinosus
Gambar. 19. Potongan transversal vertebra toraks memperlihatkan korpus vertebra dan kanalis spinal
27
Gambar. 20. Struktur Tulang Pada Fetus (a) Clavicula dan vertebra servikalis, (b) Scapula, (c) Alla Ilii
Gambar. 21. Tampilan empat ruang jantung
Gambar. 22. Jalur outflow kiri jantung (Left long axis)
28
Gambar. 23. Jalur outflow kanan jantung (Right short axis)
Gambar. 24. Potongan transversal abdomen memperlihatkan lambung dan jalur intrahepatic vena umbilical
Gambar. 25. Masuknya tali pusat ke dinding abdominal
29
(a)
(b)
Gambar. 26. (a) Potongan axial dari ginjal, (b) Potongan koronal ginjal
Gambar. 27. Kandung Kemih (a)
(b)
Gambar. 28. (a) Ekstremitas Atas, (b) Ekstremitas Bawah
30
Gambar. 29. (a) Pada ultrasonografi potongan koronal kepala neonatus setinggi kornu oksipital ventrikel lateralis memperlihatkan kalsifikasi subependimal yang luas (panah). (b) Gambaran ultrasonografi potongan parasagittal kanan kepala memperlihatkan kalsifikasi pada ganglia basalis (panah)
Gambar. 30. Kalsifikasi hati
31
Gambar. 31. Hiperekoik usus pada fetus terinfeksi CMV
Gambar. 32. Hipoplasi ekstremitas bawah kiri (potongan longitudinal) dengan deformitas club-foot pada ekstremitas bawah kanan.
32
Gambar. 33. Potongan ultrasonografi transversal (panel B) dan transversal oblik (panel A) pada fetus usia 32 minggu menunjukkan multipel lesi hiperekoik di tepi tengkorak fetus yang memperlihatkan lesi varisela di kulit kepala fetus
Tabel 1. Diagnosis Banding Kelainan Kranial
Citomegalovirus
Abdomen
Lain-lain
Kalsifikasi intrakranial di area periventrikuler terutama dibawah ependyma ventrikel lateralis Ventrikulomegali Mikrosefali Hiperekoik usus Hepatosplenomeg aly Ascites Placentomegaly IUGR Fetal hydrop Oligohidramnion/ polihidramnion
Toksoplasmosis
Varisela
Kalsifikasi berbentuk curvilinier pada ganglia basalis dan thalamus Ventrikulomegali
Hepatosplenomeg aly Ascites
Choroidoretinitis
Lesi hiperekoik bentuk halo spicular di perikranium Kalsifikasi intrakranial disertai atrofi kortikal Mikrosefali Kalsifiksasi hati
Choroidoretinitis Polihidramnion Fetal Hydrop Mikro-oftalmika
33
