Sekretariat Gedung Rektorat Lt. IV (Sayap Timur) Jalan Majapahit 62 Mataram Telp

UNIVERSITAS MATARAM Panitia Penjaringan dan Penyaringan Calon Wakil Rektor Periode 2014-2018 Calon Dekan, Direktur/Wakil Direktur Pascasarjana, Ketua/Sekretaris LPPM, LPMP2 di Lingkungan Universitas Mataram Tahun 2015 Sekretariat Gedung Rektorat Lt. IV (Sayap Timur) Jalan Majapahit 62 Mataram Telp. 0370-633007

LAMPIRAN : 1. Persyaratan Ketua/Sekretaris LPPM di Lingkungan Universitas Mataram Tahun 2015 2015-2019: 1. Syarat Umum Dosen Pegawai Negeri Sipil aktif Universitas Mataram; Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Ketua/Sekretaris LPPM` yang sedang menjabat; Memiliki pengalaman manajerial di lingkungan perguruan tinggi paling rendah sebagai ketua/sekretaris jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun; Bersedia dicalonkan menjadi calon Ketua/sekretaris LPPM yang dinyatakan secara tertulis; Memiliki setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3) bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir atau penilaian lain sesuai ketentuan yang berlaku; Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat yang dinyatakan secara tertulis; Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. 2. Syarat Khusus: 1. Berpendidikan paling rendah Doktor (S3) untuk Ketua dan Magister (S2) untuk Sekretaris; 2. Menduduki jabatan akademik paling rendah Lektor Kepala 3. Dosen pegawai negeri sipil aktif yang tidak sedang dibebatugaskan dari jabatan fungsional.


LAMPIRAN : 2. DATA KELENGKAPAN PENDAFTARAN KETUA/SEKRETARIS LPPM PERIODE 2015 – 2019 Nama lengkap (dengan gelar)

: _______________________________

Bakal Calon

: Ketua/Sekretaris LPPM *

Hari dan tanggal penyerahan berkas

:

____________________________ Kelengkapan Persyaratan: 1. Formulir Pendaftaran; 2. Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan diri pada saat ditetapkan sebagai Ketua/Sekretaris LPPM (bermaterai Rp. 6000,-); 3. Surat pernyataan beriman dan bertaqwa (bermaterai Rp. 6000,-); 4. Surat pernyataan kesediaan menjadi bakal calon Ketua/Sekretaris LPPM (bermaterai Rp. 6000,-); 5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat (bermaterai Rp. 6000,-); 6. Surat pernyataan tidak pernah dipidana (bermaterai Rp. 6000,-); 7. Past photo terbaru berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Foto copy ijazah pendidikan tinggi; 9. Foto copy SK Kenaikan Jabatan Fungsional Dosen terakhir; 10.Foto copy KTP atau tanda pengenal lain yang masih berlaku; 11.Foto copy DP3 2 (dua) tahun terakhir; 12.Daftar Riwayat Hidup; 13.Hard copy dan soft copy portofolio (program kerja) calon Ketua/Sekretaris LPPM, yang mengacu pada Renstra Universitas Mataram; 14.Bukti pengalaman manajerial di lingkungan perguruan tinggi paling rendah sebagai ketua/sekretaris jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun;

Yang menerima berkas Panitia,

*(coret yang tidak perlu)


FORMULIR PENDAFTARAN

KETUA/SEKRETARIS LPPM PERIODE 2015 – 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1.

Nama

2.

Jenis kelamin

3.

Tempat/Tgl. Lahir

4.

Agama

5.

Instansi/Fakultas

6.

Pangkat

7.

Golongan

8.

Jabatan Fungsional

9.

NIP

10. NIDN 11. Alamat Rumah 12. Email/HP. Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai bakal Calon Ketua/Sekretaris LPPM * di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015– 2019. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih. Mataram, Agustus 2015 Yang mengajukan pendaftaran;

(________________________________) NIP NB *Coret yang tidak perlu


SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DITETAPKAN SEBAGAI CALON KETUA/SEKRETARIS LPPM PERIODE 2015 – 2019 UNIVERSITAS MATARAM PERIODE TAHUN 2015 – 2019. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Jabatan Fungsional Alamat Lengkap Telp/HP

: : : : :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Ketua/Sekretaris LPPM * pada saat ditetapkan sebagai Calon Tetap Wakil Ketua/Sekretaris LPPM di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015 – 2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, Agustus 2015 Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,-

(________________________________) NIP

NB *Coret yang tidak perlu


Surat Pernyataan Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)

:

NIP

:

Jabatan Fungsional

:

Alamat Lengkap

:

Telp/HP

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, Agustus 2015 Yang menyatakan;

Materai Rp. 6000,-

(________________________________) NIP


Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Bakal Calon Ketua/Sekretaris LPPM Universitas Mataram Periode tahun 2015 – 2019. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)

:

NIP

:

Jabatan Fungsional

:

Alamat Lengkap

:

Telp/HP

:

Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi bakal Calon Ketua/Sekretaris LPPM * di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015 – 2019. Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, Agustus 2015 Yang menyatakan;

Materai Rp. 6000,-

(__________________________) NIP. NB *Coret yang tidak perlu


Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar, Izin Belajar, dan Tidak Akan Melaksanakan Studi Lanjutan Selama Menjabat. Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap (dengan gelar)

:

NIP

:

Jabatan Fungsional

:

Alamat Lengkap

:

Telp/HP

:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat dalam jabatan Ketua/Sekretaris LPPM * di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015 – 2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Agustus 2015 Yang menyatakan;

materai Rp. 6000,-

(__________________________) NIP.



Surat pernyataan Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar)

:

NIP

:

Jabatan Fungsional

:

Alamat Lengkap

:

Telp/HP

:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti sebagaimana di atas, saya bersedia meletakkan jabatan dan mengundurkan diri dari jabatan Ketua/Sekretaris LPPM * di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015 – 2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, Agustus 2015 Yang menyatakan;

Materai Rp. 6000,-

(__________________________) NIP.


Sekretariat Gedung Rektorat Lt. IV (Sayap Timur) Jalan Majapahit 62 Mataram Telp

Recommend Documents