MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství
Bc. Jitka Jašková
Sedace v intenzivní péči Diplomová práce
Vedoucí práce: Mgr. Alena Pospíšilová
Brno 2013
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně – pod vedením garanta a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury.
V Brně dne:
......................................... Bc. Jitka Jašková
2
PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Aleně Pospíšilové za odborné vedení diplomové práce, poskytnutí cenných rad a za přívětivé jednání. Rovněž bych chtěla poděkovat své rodině za podporu v průběhu realizace práce a všem respondentům za spolupráci při dotazníkovém šetření.
3
OBSAH ÚVOD............................................................................................................................................... 5 TEORETICKÁ ČÁST ...................................................................................................................... 7 1. SEDACE....................................................................................................................................... 7 1.1 Význam a cíle sedace ................................................................................................................. 8 1.2 Indikace sedace ........................................................................................................................... 9 1.3 Hloubka sedace ......................................................................................................................... 13 1.4 Hodnocení hloubky sedace ....................................................................................................... 15 1.5 Nežádoucí účinky sedace.......................................................................................................... 21 2. FARMAKOLOGICKÉ METODY SEDACE ............................................................................ 24 2.1 Farmaka .................................................................................................................................... 25 3. NEFARMAKOLOGICKÉ METODY SEDACE ....................................................................... 36 3.1 Bazální stimulace ...................................................................................................................... 36 3.2 Nefarmakologická léčba bolesti ............................................................................................... 37 3.3 Nefarmakologická léčba nespavosti ......................................................................................... 37 3.4 Nefarmakologická léčba úzkosti, neklidu a deliria................................................................... 39 4. DENNÍ PŘERUŠENÍ SEDACE ................................................................................................ 40 5. PROTOKOLY SEDACE ........................................................................................................... 43 6. PÉČE O SEDOVANÉHO PACIENTA ..................................................................................... 46 6.1 Participace všeobecných sester na managementu sedace ......................................................... 49 EMPIRICKÁ ČÁST ....................................................................................................................... 51 7. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY ................................................................................................... 51 8. CHARAKTERISTIKA A METODIKA ŠETŘENÍ ................................................................... 54 8.1 Charakteristika výzkumné metody ........................................................................................... 54 8.2 Kritéria pro výběr výzkumné populace .................................................................................... 54 8.3 Pilotní šetření ............................................................................................................................ 55 8.4 Organizace výzkumu ................................................................................................................ 55 8.5 Metodika statistického zpracování dat ..................................................................................... 55 9. ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ ........................................................................ 56 9.1 Deskriptivní analýza výsledků.................................................................................................. 56 9.2 Induktivní analýza výsledků - verifikace hypotéz .................................................................... 72 10. SOUHRN VÝSLEDKŮ ........................................................................................................... 99 11. DISKUZE ............................................................................................................................... 102 12. ZÁVĚR ................................................................................................................................... 118 12.1 Doporučení pro praxi ............................................................................................................ 119 12.2 Doporučení pro výzkum ....................................................................................................... 120
4
ÚVOD Úzkost, strach, neklid či bolest jsou u pacientů v resuscitační péči běžné. Jsou to stavy, které přispívají k rozvoji stresové odpovědi organismu. Kombinace těžké choroby či závažného poranění, ošetřovatelských a léčebných postupů a prostředí resuscitačního
oddělení vytváří pro
postiženého těžko překonatelnou zátěž
s negativními prožitky, které si pacienti vybavují jako velmi nepříjemné ještě i po létech. Bezmoc a pasivita, pocit naprosté závislosti na ošetřujícím personálu, ztráta orientace v čase i prostoru, ztráta rytmu spánku a bdění, spánková deprivace, ztráta či omezení kontaktu s nejbližšími a neschopnost formulovat či vyslovit i nejjednodušší přání jsou dalšími faktory, které vedou k vyčerpání až k rozvoji deliria. Možnost racionální komunikace a spolupráce je tím prakticky znemožněna a kruh se uzavírá. Takový stav dále prodlužuje nutnost pobytu na resuscitačním oddělení či na jednotce intenzívní péče (dále též JIP) a zhoršuje možnost uzdravení. 1 Důležitými cíli intenzivní péče jsou prevence a úleva od fyzického utrpení a stresu a poskytování bezpečné a efektivní péče, která vede k žádoucím výsledkům. 2 Zajištění sedace a analgezie je základem pro optimalizaci komfortu zvláště u pacientů odkázaných na mechanickou ventilaci. Sedace umožňuje snížit povědomí pacientů o okolním prostředí a redukovat jejich reakce na zevní stimulaci. 3 Napomáhá k odstranění úzkosti, zajišťuje pohodlí a usnadňuje léčebný proces. 4 Postupy sedace se mezi zdravotnickými zařízeními značně liší. Je to dáno částečně odborným zaměřením pracovišť a částečně odlišnými potřebami jednotlivých pacientů.5 Bezpečná a účinná léčba proto vyžaduje rovnováhu v managementu sedace i analgezie. Absence koordinované péče negativně ovlivňuje nejen klinické výsledky, ale i prožitky a zkušenosti kriticky nemocných. 6 Zejména v posledním desetiletí je způsob řízení sedace předmětem zvyšujícího se 1 2
3
4
5
6
Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online]
[citováno 2013-02-12] Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno 2013-02-13] s. 489 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, Critical Care and Pain [online] [citováno 2012-11-11] s. 50 Srov. JACKSON, D. et al. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Critical Care [online] [citováno 2012-11-28] s. 1 Srov. KRESS, J., POHLMAN, A., HALL, J. Sedation and Analgesia in the Intensive Care Unit. American Journal of Respiatory and Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-02-14] s. 1024 Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2012-10-09] s. 3
5
zájmu odborníků. Stále větší důraz je kladen na systematický přístup ke zvýšení efektivity sedace a redukci délky umělé plicní ventilace i doby pobytu na pracovišti intenzivní medicíny. 7 Nové poznatky podporují zavedení strukturované péče s využitím protokolů sedace, jejichž podstatou je podání správných farmak, ve správné dávce, správnému pacientovi, ve správném čase a ze správné indikace. 8 Vědomosti o škodlivých účincích nadměrné sedace podněcují k tvorbě protokolů, jejichž prioritou je minimalizace komplikací spojených s akumulací a prolongací účinku farmak. Hlavními prostředky těchto protokolů jsou metody denního přerušení sedace či jejich kombinace s testy spontánní ventilace. Výsledky výzkumů ukazují, že tyto strategie vedou k lepším výsledkům než současné postupy a měly by se proto stát standardní součástí klinické praxe.9 10 Rozhodly jsme se proto v diplomové práci zaměřit na farmakologické i nefarmakologické strategie, kterými je na vybraných pracovištích zajišťována sedace pacientů a zmapovat povědomí sester, pracujících na daných pracovištích o těchto metodách. Naším cílem bylo rovněž zjistit vlastní názor respondentů na problematiku poskytování sedace a objasnit tak roli sestry v tomto procesu. Doufáme, že tím odhalíme
možné
nedostatkové
oblasti
managementu
sedace
a
přispějeme
k zefektivnění péče o sedované klienty.
7
8
9
10
Srov. JACKSON, D. et al. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Critical Care [online] [citováno 2012-11-28] s. 9 Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno 2013-02-13] s. 489 Srov. SCHWEICKERT, W. et al. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-25] s. 1272 Srov. GIRARD, T. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2013-02-03] s. 132
6
TEORETICKÁ ČÁST 1. SEDACE Poranění v jakémkoliv smyslu – trauma, operace, těžká infekce a sepse, bolest, závažné výkyvy tělesné teploty, dlouhodobá imobilita a další noxy – vyvolává mocnou stresovou odpověď organismu. Ta je charakterizována především výraznou endokrinní odpovědí
(vzestup
hladin
ACTH,
kortizolu,
ADH,
somatotropinu,
reninu
a aldosteronu), hypermetabolismem (hyperglykémie rezistentní na inzulin, intolerance glukozy,
zvýšený
katabolismus
bílkovin
zajišťující
aminokyseliny
pro
glukoneogenezu, zvýšená lipolýza zajišťující volné mastné kyseliny), retencí vody a sodíku (za současně zvýšeného vylučování draslíku) a mobilizací energetických substrátů. Stresovou odpověď dále umocňují úzkost, strach, hypovolémie, acidóza a hypoxie. Prvky stresové odpovědi, tedy počáteční sympatoadrenergní stimulace, mají rozporuplný význam. Na jedné straně mají obrannou funkci a umožňují přežití organismu v konfrontaci s hrozícím poškozením, na straně druhé mají negativní dopad na výživu, procesy hojení a imunitní systém. Kriticky nemocným proto musíme být schopni nabídnout dostupné techniky a postupy, které mohou přehnanou stresovou reakci poněkud otupit. Takovými postupy jsou sedace a analgezie. Nalézt vhodnou míru a způsob intervence však není jednoduché. Setkáváme se s nemocnými, jejichž hyperadrenergní reakce je nesporná: jsou to například polytraumatizovaní, popálení, pacienti s kraniocerebrálním poraněním. U nich je potlačení stresové reakce či hyperadrenergní odpovědi obecně považováno za vhodné. Opačně můžeme vnímat ty, u kterých zvýraznění stresové reakce či podpora adrenergní reakce mohou být prospěšné. To jsou především septičtí nemocní či nemocní po rozsáhlých operačních výkonech, kde se naopak snažíme maximalizovat dodávku kyslíku do tkání, mnohdy za přispění inotropik a agresivní objemové terapie. Tyto dva extrémy vymezují široké pole působnosti a lze konstatovat, že tím vymezují i potřebu snadno řiditelné a titrovatelné sedace (ovšem i analgezie) nemocných v resuscitační péči. 11
11
Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2012-10-09]
7
1.1 Význam a cíle sedace Hospitalizace na jednotce intenzivní péče je prakticky vždy spojena s určitou mírou bolesti či tělesného nepohodlí. Příčinou je již existující onemocnění nebo trauma, prolongovaná imobilita, stejně jako postupy spojené s péčí o kriticky nemocného pacienta – monitorovací a terapeutické prostředky (katetry, drény, pomůcky pro neinvazivní ventilaci, endotracheální kanyla, žaludeční a enterální sonda aj.), ošetřovatelská péče (odsávání z dýchacích cest, převazy ran, polohování) i fyzioterapie. Přetrvávající bolest může přispívat k nedostatečnému spánku, což může vést k vyčerpání a dezorientaci. 12 13 14 Až u 50 % takových pacientů se manifestuje úzkost. Přítomnost úzkosti je u kriticky nemocných rovněž podmíněna multifaktoriálně. Na jejím rozvoji se uplatňuje vliv kontinuálního hluku, neměnného osvětlení a nadměrné stimulace nejrůznějšími podněty (neadekvátní analgezie, časté měření vitálních funkcí, polohování, teplota prostředí aj.).15 Psychický stres provází rozvoj depresivního syndromu, spánkové deprivace a depersonalizace.16 Tyto stavy, společně s okolnostmi jenž vedly k přijetí na jednotku intenzivní péče či anesteziologicko – resuscitační oddělení (dále též ARO), míru úzkosti ještě navyšují. Snahy o redukci úzkosti, zahrnující péči o pohodlí pacienta, zachování jeho cirkadiánního rytmu, optimalizaci prostředí i poskytování přiměřené analgezie bývají proto doplněny o užití sedativ. 17 Cílem sedace je zejména: rozptýlit obavy pacienta z vlastního onemocnění, kritického stavu, umožnit adekvátní odpočinek, umožnit toleranci nepříjemných invazivních postupů (např. umělá plicní ventilace), redukovat stres z invazivních diagnostických, terapeutických i ošetřovatelských postupů, 12 13 14
15
16 17
Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2012-10-09] Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2012-10-09] Srov. BECK, L. Implementation of a nurse-driven sedation protocol in the ICU. Canadian Association of Critical Care Nurses [online] [citováno 2013-02-12] s. 25 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] s. 123 Srov. ADAMUS, M. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 243 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] s. 123
8
redukovat nepříjemné prožitky (např. bolest, dušnost, žízeň aj.), zajistit amnézii na nepříjemné situace prožité na jednotce intenzivní péče, redukovat spotřebu kyslíku v organismu, utlumit nepříznivé autonomní a hemodynamické reakce, usnadnit ošetřovatelskou péči. 18 19 20 21
1.2 Indikace sedace Sedace pacientů je integrální součástí intenzivní péče. Indikace pro užití sedativ však nejsou přesně definovány. 22 Je třeba mít na paměti i fakt, že ne všichni pacienti hospitalizovaní na jednotce intenzivní péče sedaci vyžadují. Sedace ovlivňuje povědomí o vlivech okolního prostředí a umožňuje snížení odpovědi na zevní stimulaci. To hraje klíčovou roli v péči o kriticky nemocného pacienta, neboť tato péče je provázena množstvím negativních prožitků spojených s řadou invazivních procedur.23 Adekvátní analgosedace rovněž brání rozvoji stresem indukované reakce, která je spojena s hypermetabolismem, retencí natria a vody, hypertenzí, tachykardií a dalšími projevy, jež mají nepříznivý dopad na další vývoj kritického stavu.24 Obecné indikace k sedaci: bolest, dušnost, anxieta, potřeba amnézie, akutní zmatenost, delirium, umělá plicní ventilace, potlačení stresové odpovědi organismu,
18 19 20 21
22
23 24
Srov. ADAMUS, M. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 243 Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 913 Srov. KHERALLAH. M. Sedation, Analgesia and Paralysis in ICU. Middle East Criticaly Care Assembly [online] [citováno 2012-11-11] Srov. SHWEICKERT, W. et al. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illnes in mechanically ventilaed patients Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-25] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-09] s. 122 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, Critical Care and Pain [online] [citováno 2012-11-11] Srov. MARTIN, J. et al. Practice of sedation and analgesia in German intensive care unit: results of a national survay. Critical Care [online] [citováno 2012-11-11]
9
excesivní spotřeba kyslíku. 25 26 27 28 1.2.1 Amnézie Dosažení amnézie je v péči o kriticky nemocného vhodné zejména pro invazivitu řady procedur a intervencí. Nicméně, pokud působí dlouhodoběji (více než 24 hodin) je úzce spojena s rozvojem deliria, následné kognitivní dysfunkce, a nebo posttraumatické stresové poruchy. Amnézie k prolongované sedaci,29
30
proto
není vhodným důvodem
avšak je absolutně indikována jako prevence stresových
prožitků při neuromuskulární blokádě. 31 V těchto případech je nezbytné zajistit pacientům komfort jak po stránce analgezie, tak sedace. 32 1.2.2 Anxieta Úzkost a strach jsou stavy, které kriticky nemocní běžně zažívají. Jejich přítomnost však bývá obtížně hodnotitelná v důsledku porušení schopnosti komunikace ať již působením primárního inzultu nebo vlivem arteficiální ventilace. V těchto případech je třeba všímat si známek psychického stresu ve fyzických projevech (agitovanost, třes, pocení, grimasy, zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence). Tyto nespecifické příznaky se mohou bohužel objevit i jako následek bolesti. V takové situaci musí být bolest vyřešena prioritně před zajištěním sedace. V některých případech je však k dosažení komfortu pacienta indikována analgezie i sedace společně. 33 1.2.3 Agitovanost Agitovanost společně s úzkostí jsou obvyklé u kriticky nemocných všech věkových skupin. Vyskytují se až u 71 % pacientů přijatých na interní či chirurgické jednotky intenzivní péče. Neklid mohou vyvolat různé faktory – extrémní úzkost, spánková
25
26
27
28 29 30 31 32 33
Srov. KRESS, J., POHLMAN, A., HALL, J. Sedation and Analgesia in the Intensive Care Unit. American Journal of Respiatory and Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-11] s. 1024 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] Srov. MARTIN, J. et al. Practice of sedation and analgesia in German intensive care unit: results of a national survay. Critical Care [online] [citováno 2012-11-11] Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 163 Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 163 Srov. ŠEVČÍK, P. Sedace a analgezie v intenzivní péči: mění se úhel pohledu? Akutně.cz [online] [citováno 2013-02-09] Srov. HOLDER. A. Sedation. Medscape [online] [citováno 2012-11-12] Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 163 Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 163
10
deprivace, delirium, nežádoucí účinky léků, abstinenční stavy, bolest, dušnost, hypoxemie, hypotenze s následnou hypoperfuzí mozku, metabolická nerovnováha (např. hypoglykemie, hyperglykemie, urémie), sepse, traumatické i netraumatické poškození mozku (subarachnoideální krvácení, trombotické CMP, tumory, infekce, vzduchová embolie), intubace a desynchronizace s ventilátorem. K neklidu může vést samotné prostředí jednotky intenzivní péče – vyspělá technika, světla, hluk, alarmy a kontinuální neadekvátní stimulace. 34 Agitovanost zahrnuje aktivity, které jsou neužitečné nebo potenciálně nebezpečné. Pacient si může svoji aktivitu uvědomovat a může být schopen popsat důvod svého jednání; mnohem častěji však jde o stav neuvědomovaný, kdy jedinec není schopen identifikovat příčinu. Projevem agitovanosti je úzkost a související aktivity jako epizodické nebo kontinuální neúčelné pohyby v lůžku, třes, snaha o extubaci či opuštění lůžka a další činnosti, které mohou pacienta ohrozit. Přítomnost neadekvátně kontrolovaného neklidu je současně prediktorem vyššího rizika morbidity a mortality. 35 1.2.4 Spánková deprivace Spánková deprivace je u kriticky nemocných obvyklá. Je podmíněna bolestí, diskomfortem či úzkostí. Kromě toho, může být výsledkem nepřiměřené auditorní, taktilní nebo vizuální stimulace všudypřítomné v prostředí intenzivní péče. Přestože se pacient mnohdy jeví klidně, je vystaven nedostatku stadií spánku, které zajistí odpočinek a regeneraci sil organismu,36 tedy III. - IV. stadiu non-REM spánku (fáze středně hlubokého až hlubokého spánku charakterizovaná pomalou EEG aktivitou – vlny theta a delta, poklesem hodnot fyziologických funkcí a svalovou relaxací) i stadiu REM spánku (fáze rychlých pohybů očních bulbů, aktivních snů a nepravidelného kolísání fyziologických funkcí), které se vyskytuje před skončením spánku a člověk se z něj fyziologicky probouzí. Toto stadium slouží především k regeneraci psychických sil a při zvýšené únavě se zkracuje. 37 1.2.5 Delirium Podle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN.10) je delirium definováno jako přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem, vznikající v důsledku 34
35 36 37
Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 2 Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 164 Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 164 Srov. TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 72
11
somatické nebo psychické choroby nebo poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku. 38 Delirium
je
charakterizováno
výkyvy v mentálním stavu,
nepozorností,
dezorganizovaným myšlením, halucinacemi, dezorientací a změněnou úrovní vědomí. 39 Je provázeno kolísající úrovní aktivity během dne a inverzí cyklu den-noc s následným porušením cyklu spánku a bdění. 40 Objevuje se u více než 65 % hospitalizovaných a u více než 87 % pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče. Delirium by mělo být považováno za další orgánovou poruchu, která zvyšuje mortalitu, prodlužuje délku hospitalizace a negativně ovlivňuje výsledný stav. Rozvoj deliria je podmíněn přítomností rizikových faktorů již v předhospitalizační fázi (např. kognitivní porucha, chronické onemocnění, věk vyšší než 65 let, deprese, kouření, abuzus alkoholu a závažnost onemocnění) i v průběhu hospitalizace (např. městnavé srdeční selhání, sepse, prolongované užití omezovacích prostředků, imobilita, dehydratace, hypertermie, syndrom z odnětí, trauma hlavy či užití specifických farmak: midazolam, lorazepam, morfin, fentanyl, propofol). 41 Dříve bylo delirium úzce spojováno s neklidem. Ve skutečnosti se takto projevuje pouze méně než 5 % delirií, přičemž většina je hypoaktivní nebo smíšené prezentace. Tyto typy jsou poddiagnostikovány a spojeny s horšími výsledky než formy aktivní. Povědomí o rizicích vzniku deliria a jeho časné rozpoznání jsou proto klíčové pro efektivní management a prevenci nežádoucích výsledků. 42 1.2.6 Umělá plicní ventilace Dle průzkumů každý třetí pacient, jemuž je poskytována intenzivní péče, vyžaduje umělou plicní ventilaci (UPV).43 Do poměrně nedávné doby byla v těchto případech rutinní praxí hluboká sedace, často spojená s neuromuskulární blokádou, používaná k usnadnění tolerance endotracheální kanyly a synchronizace dechového cyklu
38 39 40
41 42 43
Srov. ŠLAPÁK, J. Delirantní stavy u interně nemocných vyššího věku. Informační systém MU [online] [citováno 2012-11-28] Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2012-11-25] s. 39 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-25] s. 132 Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2012-11-25] s. 13 Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 164 Srov. GIRARD, T. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2012-10-09] s. 126
12
pacienta s ventilátorem. Moderní ventilátory jsou vybaveny širokou škálou ventilačních režimů schopných reagovat na individuální potřeby pacienta. S přídavkem elektronického průtokového triggeru synchronizační potíže z velké části zmizely. Kromě toho náhrada endotracheální kanyly za tracheostomickou snižuje diskomfort spojený se zajištěním dýchacích cest a může často potřebu sedace odstranit úplně. 44 Sedace pacienta pro usnadnění umělé plicní ventilace je sice opodstatněná, avšak neměla by být použita namísto vhodné ventilační strategie. 45 Moderní sedace tedy zahrnuje více, než jen toleranci endotracheální kanyly a je nyní zaměřena na multifaktoriální individuální potřeby pacienta.
1.3 Hloubka sedace Zajištění optimálního stupně analgosedace u kriticky nemocných je nedílnou součástí komplexní intenzivní péče. Vedle snížení prožitku fyzického a psychického stresu, bolesti, zajištění anxiolýzy a anterográdní amnézie je současně žádoucí zachování určité míry spolupráce pacienta s ošetřujícím personálem a příbuznými. 46 Vývojem poznání i praxe jsme dospěli k současnému stavu, kdy převažujícím cílovým stavem - pokud není specifický důvod počínat si jinak či pokud v klinickém obraze porucha vědomí primárně nedominuje - je klidný, vyrovnaný pacient, pospávající ale snadno probuditelný a do značné míry schopný spolupráce, který nestrádá bolestmi a nezbytným léčebným a ošetřovatelským postupům se podrobuje bez odporu, úzkosti či strachu. Značná míra amnézie je žádoucí. Pokud lze, má být jeho dechová aktivita zachována.47 Neexistuje optimální stupeň sedace vhodný pro všechny. Adekvátní hloubka sedace se mění s vyvíjejícím se stavem každého nemocného, avšak žádoucí je vždy co nejmělčí sedace při které je ještě zachován komfort a bezpečí pacienta. 48 Observační studie provedené v Evropě a USA však potvrdily, že i přes přesvědčení ošetřujících lékařů je téměř polovina kriticky nemocných hluboce sedovaných a neprobudných. 49 44 45
46 47 48 49
Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-11-11] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] s. 123 Srov. ADAMUS, M. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 243 CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2012-12-16] Srov. WEIXLER, D., PAULITSCH, K. Praxis der Sedierung. Sedierungsscores für die Intensivstation [online] [citováno 2013-01-23] Srov. GIRARD, T. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet [online]
13
Rozdělení hloubky sedace: 1.3.1 Minimální sedace (anxiolýza) Jedná se o farmakologicky navozený stav, který umožňuje normální odpověď na slovní příkazy. Ačkoliv mohou být narušeny kognitivní funkce a koordinace těla, nejsou ovlivněny reflexy dýchacích cest, ventilace ani kardiovaskulární funkce. 1.3.2 Mírná sedace Mírná sedace je charakterizována poklesem vědomí, během něhož pacienti reagují cíleně na slovní příkazy, a to buď samostatně nebo prostřednictvím lehké taktilní stimulace (únikový reflex na bolestivý podnět ovšem není považován za účelnou odpověď). Nejsou nutné zásahy k zajištění průchodnosti dýchacích cest a spontánní ventilace je adekvátní. Kardiovaskulární funkce jsou obvykle zachovány. 1.3.3 Hluboká sedace Hluboká sedace je provázena depresí vědomí, která neumožňuje snadnou probudnost, ale je možné vyvolat účelnou odpověď na opakovanou nebo bolestivou stimulaci. Může být nutné zajištění průchodnosti dýchacích cest a spontánní ventilace může být nedostatečná. Kardiovaskulární funkce bývají neporušené. 1.3.4 Celková anestezie Podstatou celkové anestezie je farmakologicky navozená ztráta vědomí během níž pacient nereaguje ani na bolestivé stimuly. Schopnost samostatně udržovat ventilační funkce bývá narušena. Stav nemocných vyžaduje pomoc při zajištění průchodnosti dýchacích cest. Vlivem deprese spontánní ventilace nebo neuromuskulární blokády je nutné přistoupit k mechanické ventilaci pozitivním přetlakem. Kardiovaskulární funkce jsou oslabené. 50 Za běžných podmínek bývá cílem dosáhnout mírné sedace odpovídající hodnotě Ramsay Score 3. V některých specifických situacích může být cílová úroveň sedace odlišná. Jsou to např.:
50
[citováno 2013-02-03] s. 132 Srov. American Society of Anesthesiologists, House of Delegates. Continuum of Depth of Sedation – Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia. American Society of Anesthesiolgists [online] [citováno 2013-02-13]
14
závažné kraniocerebrální poranění, závažné popáleniny (více než 15 % povrchu těla), specifický režim weaningu, poranění krční páteře, stavy po kardiotorakální operaci, závažný syndrom z odnětí alkoholu, neuromuskulární blokáda, stavy vyžadující neurologické vyšetření. 51 1.4 Hodnocení hloubky sedace Sedace by měla být podávána k dosažení předem stanovených cílů, tzn. k dosažení takové úrovně útlumu vědomí, která je pro konkrétního pacienta v aktuálním stavu adekvátní. Nedostatečná nebo naopak nadměrná sedace vede v každém případě k nepříznivým výsledkům. 52 Vzhledem k subjektivnímu charakteru je hodnocení sedace poměrně obtížné a nejednotné. Z úsilí o objektivizaci posouzení hloubky sedace vzešla řada škál určených k tomuto účelu.53 Lze definovat několik potenciálních výhod využití objektivních metod hodnocení sedace. Jedny z nejdůležitějších jsou: spolehlivá dokumentace stavu pacienta, exaktní přenos informací mezi členy multidisciplinárního týmu, titrace sedace adekvátně ke stanoveným klinickým cílům, optimalizace komfortu a bezpečí pacienta, minimalizace délky umělé plicní ventilace, zkrácení doby pobytu na jednotce intenzivní péče. Zavedení škál pro hodnocení sedace do klinické praxe vedlo k poklesu doby nadměrné sedace, spotřeby analgetik a sedativ i množství vazopresorů pro terapii hypotenze a ke snížení finančních nákladů. 54 51
52
53
54
Srov. ELLIOT, R. The general intensive care unit sedation algorithm for mechanically ventilated patients. Intensive Care Coordination & Monitoring Unit [online] [citováno 2013-02-07] s. 4 Srov. DE JONG, M. et al. Development of the American Association of Critical-Care Nurses´Sedation Assessment Scale for Critically Ill Patients. American Journal of Critical Care [online] [citováno 2013-01-22] s. 531 Srov. KRESS, J., POHLMAN, A., HALL, J. Sedation and Analgesia in the Intensive Care Unit. American Journal of Respiatory and Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-11] s. 1024 Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno
15
Zatím neexistuje konsenzus o tom, co je ideální sedace a jaká je ideální škála pro hodnocení sedace.55 56 Hlavním limitem většiny škál hodnotících sedaci je ve většině případů jejich úzké zaměření na jednu doménu, obvykle stav vědomí nebo agitovanost.57 Dalšími nedostatky je často nedostatečná diferenciace jednotlivých složek sedace (např. bezpečí, spánek, synchronizace), nepřímé založení škál a mnohdy nejasná kombinace objektivního a subjektivního hodnocení. 58 Hodnocení hloubky sedace by mělo probíhat alespoň v 1 – 2 hodinových intervalech, absolutní minimum je jednou za 4 hodiny. V noci je možné, samozřejmě podle aktuálního stavu pacienta, posouzení odložit a provést v rámci jiné intervence s delším časovým odstupem tak, aby byl nemocným umožněn nerušený odpočinek. 59 1.4.1 Ramsay Sedation Scale (RSS) Škála Ramsay je jedním z nejznámějších a nejčastěji používaných skórovacích systémů sedace. Z řady studií vyplývá, že je vůbec tou nejrozšířenější. 60
61
Rozlišuje
šest stupňů sedace od výrazné agitace po hluboké kóma bez odpovědi.62 Popisuje tři úrovně sedace v bdělém stavu a tři úrovně u spícího pacienta. 63 Mezi odborníky není shoda, která bodová hodnota by vhodně odpovídala optimálnímu stupni sedace. Někteří udávají hodnotu 3, jiní 2-4, 3-5 nebo 5. Škála Ramsay má jistě své hranice, které omezují její objektivitu.64 Například deskriptorem pro skóre 4 a 5 je odpověď na poklep na glabellu. Alternativou může být pro úroveň 4 reakce na jemný třes a pro úroveň 5 reakce na hrubší stimulaci. 65 Chybí tedy jasné deskriptory pro rozlišení
55 56 57
58 59
60 61
62
63
64 65
2013-02-03] s. 492 Srov. STAWICKI, P. Sedation scales: Very useful, very underused. OPUS 12 Scientist [online] [citováno 2012-12-16] s. 10 Srov. GABRIELLI, A., LAYON, J., YU, M. Civetta, Tailor, & Kirby´s Critical Care, s. 583 Srov. DE JONG, M. et al. Development of the American Association of Critical-Care Nurses´Sedation Assessment Scale for Critically Ill Patients. American Journal of Critical Care [online] [citováno 2013-01-22] s. 531 Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 165 Srov. ELLIOT, R. The general intensive care unit sedation algorithm for mechanically ventilated patients. Intensive Care Coordination & Monitoring Unit [online] < http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/sedation_V_rnsh.pdf> [citováno 2013-02-07] s. 3 Srov. RESCHREITER, H. et al. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey [online] [citováno 2012-12-01] Srov. MARTIN, J. et al. Changes in sedation management in German intensive care units between 2002 and 2006: a national follow-up survey. Critical Care [online] [citováno 2013-03-15] Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 3 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-23] s.124 Srov. WEIXLER, D., PAULITSCH, K. Praxis der Sedierung. Sedierungsscores für die Intensivstation [online] < http://www.dietmar-weixler.at/Sedierungsscores%20f%FCr%20die%20ICU.pdf> [citováno 2013-01-23] Srov. ELLIOT, R. The general intensive care unit sedation algorithm for mechanically ventilated patients.
16
jednotlivých úrovní. 66 1.4.2 Riker Sedation-Agitation Scale (RSAS) Škála Riker SAS byla první škálou formálně rozvíjenou a testovanou pro spolehlivé použití na jednotkách intenzivní péče. Rozlišuje 7 symetrických úrovní od hluboké sedace po závažnou agitovanost. Podstatou hodnocení je popis chování pacienta, které napomáhá v odlišení jednotlivých stupňů.67 Ve srovnání se škálou Ramsay jsou diference mezi danými úrovněmi vědomí pomocí Riker SAS lépe popsané, hodnocení je proto přesnější a více odpovídá skutečnému stavu.68 1.4.3 Motor – Activity Assessment Scale (MAAS) MAAS škála se strukturou podobá Riker SAS používá popis chování pacienta k rozlišení jednotlivých úrovní agitovanosti. Identifikuje 7 stupňů od absence odpovědi až po závažný neklid.69 1.4.4 Richmond Agitation – Sedation Scale (RASS) Škála RASS byla vyvinuta společným úsilím lékařů, zdravotních sester a farmaceutů. Jedná se o desetibodovou stupnici. Hodnocení zahrnuje čtyři úrovně úzkosti či neklidu (+1 až +4), jednu úroveň popisující klidný a pozorný stav (0) a pět úrovní sedace (-1 až -5).70 Základem hodnocení pomocí škály RASS je zjištění, jakého množství stimulace je třeba k vyvolání odpovědi. 71 1.4.5 Confusion Assessment Method for the ICU (CAM – ICU) Novější hodnotící pomůcka byla ověřována u kriticky nemocných pacientů v deliriu. Používá se v kombinaci s Glasgow Coma Scale k vysoce komplexnímu
66
67
68
69
70
71
Intensive Care Coordination & Monitoring Unit [online] < http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/sedation_V_rnsh.pdf> [citováno 2013-02-07] s. 3 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] s. 124 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 3 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] s. 124 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 3 Srov. SESSLER, C. et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-22] str. 12
17
hodnocení agitovaných pacientů. Výhodou této škály je jednoduché použití v klinické praxi a současně vysoká spolehlivost, specifičnost a senzitivita. 72 1.4.6 Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) Škála VICS byla ověřována pro hodnocení sedace u kriticky nemocných dospělého věku. Posouzení sestává ze dvou oddělených skóre. Samostatně je hodnocena schopnost interakce a komunikace a samostatně úroveň aktivity či neklidu. 73 Každé skóre rozlišuje pět kategorií s bodovou stupnicí od 1 do 6.74 Škála ovšem nebyla testována pro identifikaci optimálních cílů sedace. 75 1.4.7 Harris Scale (HS) Tato škála byla vyvinuta speciálně pro pacienty podstupující umělou plicní ventilaci. Skládá se ze tří subkategorií: všeobecný stav, shoda s mechanickou ventilací a odpověď na endotracheální odsávání. 76 1.4.8 Adaption to the Intensive Care Environment (ATICE) Škála ATICE obsahuje dvě domény. Jedna posuzuje dvěma otázkami vědomí, druhá třemi otázkami toleranci zevní stimulace. Celkové skóre je součtem bodových ohodnocení obou domén v rozpětí od 0 (extrémně chudá adaptace) do 20 (velmi dobrá adaptace).77 1.4.9 AVRIPAS Scale Škála se skládá ze čtyř komponent: neklid, bdělost, srdeční frekvence a dýchání. Výsledná hodnota vzniká součtem bodů jednotlivých komponent a nabývá hodnot od 1 (dostatečná sedace) do 19 (potřeba navýšení sedace). 78
72
73
74 75
76 77 78
Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 3 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] s. 124 Srov. STAWICKI, P. Sedation scales: Very useful, very underused. OPUS 12 Scientist [online] [citováno 2012-12-16] s. 11 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] s. 124 Srov. STAWICKI, P. Sedation scales: Very useful, very underused. OPUS 12 Scientist [online] [citováno 2012-12-16] s. 11 Srov. STAWICKI, P. Sedation scales: Very useful, very underused. OPUS 12 Scientist [online] [citováno 2012-12-16] s. 11 Srov. STAWICKI, P. Sedation scales: Very useful, very underused. OPUS 12 Scientist [online] [citováno 2012-12-16] s. 11-12
18
1.4.10 BLOOMSBURY Scale BLOOMSBURY Scale je také známá jako University College London Hospitals Sedation Protocol. Má jistou spojitost se škálou Ramsay. Obsahuje též kategorizaci pro přirozený spánek. Hodnotit lze od stupně -3 (bez odpovědi) do +3 (agitovanost, neklid).79 1.4.11 COMFORT Scale Škála COMFORT byla rozsáhle testována a používána na jednotkách intenzivní péče, avšak pouze u dětí. 80 1.4.12 Bispektrální index (BIS) Monitoring mozkové aktivity v reálném čase pomocí počítačové techniky dává naději na vyloučení subjektivity lidského faktoru.81 Bispektrální index lze proto zařadit mezi objektivní metody hodnocení hloubky sedace.82 Podstatou je detekce elektrických potenciálů pomocí inkorporovaných elektroencefalografických komponent. Index nabývá hodnot od 0 do 100, přičemž hodnota 100 odpovídá plně bdělému stavu, hodnoty 60 – 40 odpovídají hluboké sedaci a jsou doporučovány pro celkovou anestezii a index 40 a méně značí hluboký hypnotický stav či barbiturátové kóma. Hodnota 0 se rovná elektroencefalografickému tichu. 83
84
Technika bispektrálního
indexu je mnohem častěji používána k monitoraci hloubky chirurgické anestezie na operačních sálech.85 Má velký význam zejména pro hluboce sedované pacienty s neuromuskulární blokádou.86 Využití bispektrálního indexu bylo zkoumáno též
79 80
81
82
83
84
85
86
Srov. STAWICKI, P. Sedation scales: Very useful, very underused. OPUS 12 Scientist [online] [citováno 2012-12-16] s. 12 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] s. 124 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 3 Srov. LU, CH. et al. Relative reliability of the auditory evoked potential and Bispectral Index for monitoring sedation level in surgical intensive care patients. Anaesthesia and intensive care [online] [citováno 2013-02-12] Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-11-11] s. 50 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 3 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-11-11] s. 50 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 3
19
v prostředí jednotek intenzivní péče a mnohé studie dokonce ukázaly dobrou korelaci se škálou Ramsay, ovšem pouze v oblasti hodnot Ramsay 1 – 5. V hlubších úrovních sedace (tzn. Ramsay 6) prokazoval monitoring BIS větší variabilitu. 87 Mimo operační sály tak bispektrální index zatím nedoznal většího rozšíření. 88 1.4.13 Sluchové evokované potenciály (AEP) Sluchové evokované potenciály představují objektivní elektrofyziologický analog k subjektivnímu klinickému hodnocení hloubky sedace. Efekt je nezávislý na režimu sedace. Stejně jako u předchozích přístrojových technik se jedná o pasivní měření, na rozdíl od sedačních škál, které hodnotí přítomnost nebo absenci odpovědi na aktivní stimuly. 89 Společně s bispektrálním indexem vykazují sluchové evokované potenciály dobrou korelaci se škálou Ramsay, přesto však nejsou vhodné jako adekvátní náhrada pro hodnocení sedace kriticky nemocných. Jako součást integrovaného přístupu intenzivní péče jsou ovšem nápomocné v situacích, kdy subjektivní škály nestačí k validnímu posouzení úrovně sedace (např. v případě neuromuskulární blokády nebo velmi hluboké sedace).90 1.4.14 Elektroencefalogram (EEG) Monitoring sedace pomocí EEG vyžaduje speciálně proškolený personál i specifické vybavení, proto není v prostředí intenzivní péče praktický a nepatří do standardu této péče.91 Výsledkem kombinace přístrojových a škálovacích systémů monitorace hloubky sedace je ovšem navýšení objektivity hodnocení a zpřesnění dokumentace stavu pacienta.92
87
88
89
90
91
92
Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-11-11] s. 50 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 3-4 Srov. HAENGGI, M., et al. Measuring Depth of Sedation with Auditory Evoked Potentials During Controlled Infusion of Propofol and Remifentanil in Healthy Volunteers. Anesthesia & Anagesia [online] [citováno 2013-02-12] Srov. LU, CH. et al. Relative reliability of the auditory evoked potential and Bispectral Index for monitoring sedation level in surgical intensive care patients. Anaesthesia and intensive care [online] [citováno 2013-02-12] Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-11-11] s. 50 Srov. STAWICKI, P. Sedation scales: Very useful, very underused. OPUS 12 Scientist [online] [citováno 2012-12-16] s. 12
20
1.5 Nežádoucí účinky sedace Zajištění sedace je u řady pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče nezbytné a v mnoha případech život zachraňující. Nicméně, rozhodnutí pro nasazení sedace, a to zejména vysokodávkované či kontinuální, vyžaduje řádnou rozvahu. Studie provedené u mechanicky ventilovaných pacientů ukazují, že užití sedativ je spojeno s negativními výsledky, jako je prolongovaná umělá plicní ventilace, prodloužení doby hospitalizace a zvýšení morbidity. Dále existuje souvislost mezi infuzní sedativní terapií a vznikem deliria i dlouhodobé kognitivní dysfunkce. 93 Dalšími
nežádoucími
a imunosuprese.
94
účinky
jsou
zvýšení
mortality,
syndromy
z
odnětí
Anxiolytická terapie trvající déle než 3 až 7 dní hrozí vznikem
závislosti anebo rozvojem příznaků z odnětí, jestliže je aplikace farmak přerušena.95 Nepříznivé důsledky mohou být způsobeny jak samotnými použitými farmaky, tak i nepřiměřenou úrovní útlumu vědomí. Nedostatečná úroveň sedace zcela pochopitelně nevede k dosažení cílů, pro které byla použita.96 1.5.1 Nadměrná sedace Nepřiměřeně hluboká sedace je poměrně častou komplikací. Je způsobena nahromaděním sedativ a/nebo analgetik v organismu, případně nahromaděním jejich aktivních metabolitů. Nadměrná sedace či její důsledky mohou mnohdy uniknout pozornosti a zůstat nerozpoznány. 97 Projevem bývá přetrvávající porucha vědomí, útlum dýchání, hypotenze, obtíže s obnovou střevní pasáže až ileus, imunosuprese, poruchy funkce jater a ledvin, abstinenční příznaky po dlouhodobém podávání. Přidruženou komplikací jsou všechny důsledky dlouhodobé imobility: žilní trombóza, svalová atrofie, riziko dekubitů aj. 98 Typické jsou komplikace z prodloužené umělé plicní ventilace, tedy ventilátorová pneumonie či poškození plic. Poměrně často se vyskytuje neuromuskulární dysfunkce. 99 Toto vše vede v konečném důsledku k prodloužení hospitalizace na jednotce intenzivní péče. 100 93 94 95 96 97 98 99 100
Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 164 Srov. ŠEVČÍK, P. Sedace a analgezie v intenzivní péči: mění se úhel pohledu? Akutně.cz [online] [citováno 2013-02-09] Srov. GABRIELLI, A., LAYON, J., YU, M. Civetta, Tailor, & Kirby´s Critical Care, s. 970 Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2012-12-16] Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2012-12-16] Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2012-12-16] Srov. STAWICKI, P. Sedation scales: Very useful, very underused. OPUS 12 Scientist [online] [citováno 2012-12-16] s. 10 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia,
21
1.5.2 Nedostatečná sedace Nízká úroveň sedace nesplňuje účel svého použití. Nemocný pak trpí bolestmi a nepohodlím, nepřizpůsobuje se ošetřovatelským výkonům, špatně snáší zajištění dýchacích cest a péči o ně, obtížně se přizpůsobuje ventilátoru, jeví známky oběhové nestability (hypertenze, tachykardie, poruchy srdečního rytmu) a je ohrožen rozvojem koronární, především subendokardiální ischemie.101 Nedostatečná sedace agitovaných pacientů může mít za následek neúmyslné odstranění katetrů a dalších zařízení, zvýšenou spotřebu kyslíku a dokonce rozvoj posttraumatické stresové poruchy. 102 1.5.3 Delirium Delirium se vyskytne až u 62 % pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče a až u 82 % mechanicky ventilovaných. 103 Je nezávislým prediktorem mortality, délky hospitalizace a zhoršení kognitivních funkcí, které přetrvávají měsíce po propuštění. 104 Ve 12 – 39 % případů je jediným vyvolávajícím faktorem deliria medikace. Mezi nejčastější patří právě sedativní farmaka či další farmaka v intenzivní medicíně běžně využívaná: benzodiazepiny, opioidní analgetika, antiepileptika, léky s anticholinergním účinkem – kodein, morfin, digoxin, furosemid, teofylin, benzatropin, oxybutynin, tricyklická antidepresiva. Délka trvání delirantního stavu kolísá, avšak farmakogenní delirium většinou ustupuje do několika dní až týdne. 105 1.5.4 Kognitivní dysfunkce Pacienti, u kterých došlo k rozvoji deliria, zejména déle trvajícího, jsou ohroženi vznikem dlouhodobé kognitivní dysfunkce. Jedná se o poruchu mozkových funkcí multifaktoriální etiologie. Vyskytuje se u více než 80 % pacientů. Příčinou je primární poškození mozku (trauma, cévní mozková příhoda) nebo sekundární poškození mozku (metabolická, septická, posttraumatická, posthemoragická, postanestetická nebo
101 102 103 104 105
Critical Care and Pain [online] [citováno 2012-11-11] s. 55 Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2012-12-16] Srov. STAWICKI, P. Sedation scales: Very useful, very underused. OPUS 12 Scientist [online] [citováno 2012-12-16] s. 10 Srov. PAŘÍZKOVÁ, R. Dysfunkce mozku u kriticky nemocných. Česká společnost intenzivní medicíny [online] <www.csim.cz/FileHandler.ashx?FileID=747 > [citováno 2013-01-22] Srov. ŠEVČÍK, P. Sedace a analgezie v intenzivní péči: mění se úhel pohledu? Akutně.cz [online] [citováno 2013-02-09] Srov. ŠLAPÁK, J. Delirantní stavy u interně nemocných vyššího věku. Informační systém MU [online] [citováno 2012-11-28]
22
ischemicko-anoxická encefalopatie). Trvání kognitivní dysfunkce u přeživších ICU pacientů je dlouhodobé a pravděpodobně permanentní. Přetrvávající následky se objevují u 25 – 78 % pacientů. Zlepšení lze očekávat do 6 – 12 měsíců po propuštění z nemocnice. Později naděje na normalizaci stavu výrazně klesá.106 Při hledání příčiny byla nalezena souvislost mezi užíváním benzodiazepinů a zhoršením mozkových funkcí. V prevenci a léčbě kognitivní dysfunkce se uplatňuje strategie ABCDE. Zahrnuje provádění testu denního přerušení sedace a testu spontánní ventilace (Awakening and Breathing trial), výběr vhodné sedace (Choice of sedation), monitoring a léčbu deliria (Delirium monitoring and management) a časnou rehabilitaci (early Exercise). 107 1.5.5 Prodloužení umělé plicní ventilace Výsledky výzkumných studií (např. Robinson et al., 2008)108 ukazují, že zejména dlouhodobá kontinuální intravenózní sedace vede k prodloužení trvání umělé plicní ventilace, k vyšší frekvenci opakovaných reintubací, popř. založení tracheostomie. Opačný trend je naproti tomu pozorován v případě intermitentní sedace, strategie péče bez sedace nebo při využití písemného protokolu sedace. 109 Sedace negativně ovlivňuje odvykání od ventilační podpory a její užití je tedy spojeno s prodloužením weaningu. 110 Umělá plicní ventilace ve spojitosti s kritickým onemocněním jsou významnými faktory pro rozvoj nozokomiálních infekcí obvyklých u pacientů na jednotkách intenzivní péče. Riziko vzniku ventilátorové pneumonie je proto přímo úměrné trvání mechanické ventilace. 111 1.5.6 Prodloužení hospitalizace a pobytu na jednotce intenzivní péče Podobně jako v případě umělé plicní ventilace vede dlouhodobá či neadekvátní
106 107 108
109
110
111
Srov. PAŘÍZKOVÁ, R. Dysfunkce mozku u kriticky nemocných. Česká společnost intenzivní medicíny [online] <www.csim.cz/FileHandler.ashx?FileID=747 > [citováno 2013-01-22] Srov. HUGES, CH., McGRANE, S., PANDHARIPANE, P. Sedation in the intensive care setting. Clinical Pharmacology [online] [citováno 2013-02-10] Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2013-01-22] str. 11 Srov. KRESS, J., POHLMAN, A., HALL, J. Sedation and Analgesia in the Intensive Care Unit. American Journal of Respiatory and Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-11] Srov. JACKSON, D. et al. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Critical Care [online] [citováno 2012-11-28] str. 3 Srov. SCHWEICKERT, W. et al. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-25]
23
sedace k prodloužení pobytu na jednotce intenzivní péče a následně k prodloužení celkové doby hospitalizace kriticky nemocného. Tato skutečnost má pochopitelně i ekonomický dopad, neboť se tak poměrně zbytečně zvyšuje spotřeba sedativ a další náklady na poskytovanou péči.112 2. FARMAKOLOGICKÉ METODY SEDACE Při zajišťování sedace nelze očekávat, že žádoucího účinku je možné dosáhnout jedním farmakem. Sedace musí být kombinována s analgezií. Běžně proto používáme kombinaci sedativa (od nějž bychom očekávali – v závislosti na dávce - i anxiolytické a amnestické vlastnosti) a mohutného opiátového analgetika (které může do jisté míry vykazovat i sedativní působení). Analgetický účinek může být ve vhodných případech zajištěn technikou místního znecitlivění. Obecné schéma zajištění sedace a analgezie kriticky nemocných zahrnuje: Sedaci (systémová medikace - ve skutečnosti připadá v úvahu prakticky jen podání i.v., stanovené dávky intermitentně či kontinuálně v infuzi). Analgezii systémová medikace (ve skutečnosti připadá v úvahu prakticky jen podání i.v.): stanovené dávky intermitentně či kontinuálně v infuzi, PCA (pacientem kontrolovaná analgezie), místní znecitlivění (nejčastěji epidurální): stanovené dávky intermitentně či kontinuálně v infuzi, PCEA (pacientem kontrolovaná epidurální analgezie).113 K zajištění žádoucí sedace a kontroly dávkování je možné použít různé metody. Jednou z nich je podávání zužujících se dávek sedativ do dosažení cílové hladiny s použitím validované hodnotící škály, s častým přehodnocením hloubky sedace a úpravou dávek podle potřeby. Další metoda zahrnuje pravidelné přerušení sedace a provedení testu denního probuzení (daily “wake-ups,” spontaneous awakening trials, “sedation vacations”) s následnou retitrací dávky k minimalizaci prolongace účinku farmak. 114 112
113 114
Srov. JACKSON, D. et al. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Critical Care [online] [citováno 2012-11-28] str. 3 Srov. ADAMUS, M. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 243 Srov. PUN, B., DUNN, J. The Sedation of Critically Ill Adults: Part 2: Management. American Journal of
24
2.1 Farmaka Ideální sedativum by mělo redukovat stres, zajistit anxiolýzu, analgezii i amnézii a současně zvýšit toleranci ventilační podpory a ošetřovatelských intervencí. Navíc by mělo mít minimální vliv na kardiovaskulární funkce. Žádoucí je rychlý nástup a odeznění účinku bez tvorby aktivních metabolitů a s minimální respirační depresí. Takové farmakum by nemělo interagovat s ostatní medikací, vytvářet toleranci či syndrom z odnětí nebo bolest při aplikaci. Významná je potřeba jeho použitelnosti a bezpečnosti pro všechny věkové kategorie beze změn farmakokinetiky vázaných na věk. Po zvážení všech pro a proti ve vztahu k pacientovi je třeba přihlédnout i k ekonomice a cenové dostupnosti. Protože takovéto jediné ideální sedativum neexistuje, musí být věnována náležitá pozornost výběru farmak takovým způsobem, aby bylo dosaženo efektivní sedace za minimalizace vedlejších nežádoucích účinků a zachování uspokojivého profilu cena – účinnost.115 Ve farmakologii sedace proto kombinujeme léky různých skupin a využíváme jejich synergického působení. 116 Volba a kombinace farmak i jejich dávkování se mohou značně lišit. Přesnou dávku stanovujeme podle: žádoucí dosažené míry sedace, celkového klinického stavu pacienta, výchozí diagnózy, souběžně podávané dávky analgetik či míry analgetického účinku místního znecitlivění, individuální reaktivity pacienta.117 Benzodiazepiny Benzodiazepiny zesilují inhibiční funkci GABA-ergních neuronů spolupůsobením se specifickými benzodiazepinovými receptory v CNS (tzv. GABAA-receptorový komplex). Jsou nejrozšířenějšími sedativy, mají hypnotický, anxiolyický, amnestický, antikonvulzivní a myorelaxační účinek, nezajišťují analgezii. 118 119 Dávkování by mělo být titrační a může se značně lišit v závislosti na přidružených faktorech jako: předešlé užívání anxiolytik nebo alkoholu (vývoj tolerance), hypovolemie (zvýšení senzitivity), renální nebo jaterní dysfunkce (akumulace), 115 116 117 118 119
Nursing [online] [citováno 2013-02-20] s. 46 Srov. BRUSCO, L. Choice of sedation for critically ill patients: a rational approach [online] [citováno 2012-12-01] Srov. ADAMUS, M. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 243 Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2012-11-28] Srov. BOUČEK, J., PIDRMAN, V. Psychofarmaka v medicíně, s. 16 Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 914
25
medikace (zejm. zvýšení účinku při kombinaci s opioidy), věk a fyziologické rezervy. Akumulace mateřské sloučeniny i aktivních metabolitů (aplikace trvající více než 24 hodin) může vést k prodloužení sedace, umělé plicní ventilace i doby pobytu na jednotce intenzivní péče. U kriticky nemocných jsou rovněž nepředvídatelné změny ve farmakokinetice benzodiazepinů. Odhad adekvátní dávky je proto obtížný. Kombinace s opioidy umožňuje snížit dávky benzodiazepinů,
120 121
stejně tak lidé vyššího věku
vyžadují k dosažení cílové sedace nižší dávky než je tomu u mladších. 122 Mezi nežádoucí účinky patří ventilační deprese, rozvoj tolerance, tachyfylaxe a predispozice k chemické závislosti při dlouhodobější terapii (3 a více dní). 123 U hemodynamicky nestabilních pacientů se může vyskytnout hypotenze na počátku terapie.124 Benzodiazepiny způsobují na dávce závislou respirační depresi, která je u zdravých pacientů mírná, avšak je vystupňovaná u nemocných s chronickým respiračním onemocněním. Synergický respiračně depresivní efekt má kombinace benzodiazepinů s opioidy. 125 Bylo prokázáno, že benzodiazepiny působí jako rizikový faktor pro rozvoj deliria.126 Časté přehodnocení individuálních potřeb sedace a aktivní snižování rychlosti přívodu léků může zabránit prolongovanému sedativnímu účinku. Doba probuzení však může být po několika dnech sedace zcela nepředvídatelná. Naopak tolerance se rozvíjí po několika hodinách až dnech terapie a je spojena s navyšováním dávek benzodiazepinů. Během lehké sedace byl pozorován rovněž paradoxní neklid, který může být důsledkem farmaky indukované amnézie a dezorientace. 127 Podání farmak může být intermitentní nebo „podle potřeby“, ve většině případů je však preferováno kontinuální podávání léků s kratším eliminačním poločasem (tj. zejména midazolam) pro jejich lepší řiditelnost.128 120 121 122 123
124
125 126
127
128
Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 914 Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 164 Srov. GOMMERS, D., BAKKER, J. Medications for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview [online] [citováno 2012-12-06] Srov. BRUSCO, L. Choice of sedation for critically ill patients: a rational approach [online] [citováno 2012-12-06] s. 345 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 126 Srov. GOMMERS, D., BAKKER, J. Medications for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview [online] [citováno 2012-12-06] Srov. FRASER, E. Sedation Management. Michigan.gov [online] [citováno 2012-12-13] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 126 Srov. ADAMUS, M. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 243
26
Specifický antagonista benzodiazepinů
flumazenil
se používá k redukci
nežádoucích akutních vedlejších účinků terapie (závažná hypotenze či respirační deprese) nebo za účelem umožnit akutní neurologické vyšetření sedovaného pacienta.129 Rutinní používání flumazenilu po dlouhodobější terapii benzodiazepiny není doporučováno pro riziko vzniku syndromu z odnětí a zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu.130 Midazolam Midazolam má rychlý nástup (2 – 5 minut) a odeznění účinku. Trvání účinku je přibližně 15 minut po bolusové dávce, 1 – 2 hodiny po krátkodobé infuzi. 131 Je preferován pro léčbu akutní agitovanosti. U kriticky nemocných s obezitou, nízkou hladinou albuminu či renálním selháním se může projevit akumulace a prodloužení účinku. Totéž může být způsobeno hromaděním aktivních metabolitů. Délku účinku ovlivňuje rovněž současná terapie propofolem, diltiazemem,
makrolidovými
antibiotiky a dalšími inhibitory cytochromu P450, které inhibují metabolizaci midazolamu. Midazolam je doporučován pro krátkodobé užití. Jestliže je kontinuální aplikace delší než 48 – 72 hodin, lze po vysazení těžko předpovídat dobu do úplného probuzení či do extubace. Denní přerušení infuze midazolamu s následnou retitrací do požadovaného stupně sedace snižuje celkové množství podávaného sedativa a je spojeno se zkrácením doby umělé plicní ventilace a délky pobytu na JIP. 132 Diazepam Diazepam řadíme mezi dlouhodobě působící benzodiazepiny. 133
134
Má rychlý
nástup i odeznění účinku po samostatné dávce. Po opakovaných dávkách se vlivem dlouho působících aktivních metabolitů objevuje prodloužený efekt, což může být akceptováno v případě dlouhodobé sedace.135 Diazepam je však z této indikace 129 130
131
132
133 134 135
Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 914 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 126 Srov. BRUSCO, L. Choice of sedation for critically ill patients: a rational approach [online] [citováno 2012-12-06] s. 345 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 126 Srov. MARTÍNKOVÁ, J. a kol. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s. 149 Srov. BOUČEK, J., PIDRMAN, V. Psychofarmaka v medicíně, s. 16 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 126
27
podáván zřídka. V prostředí intenzivní péče by měl být volen pro léčbu závažného syndromu z odnětí alkoholu.136 Lorazepam Lorazepam má pomalý nástup účinku (10 – 20 minut), trvání účinku je asi 6 hodin po bolusové dávce. Po 72hodinové infuzi přetrvává efekt 12 – 32 hodin.137 Vlivem dlouhého poločasu eliminace je titrace účinku obtížná. 138 Lorazepam netvoří aktivní metabolity a je proto doporučován pro dlouhodobou sedaci. Jeho užití naopak není vhodné v terapii záchvatovitých stavů a akutní anxiety. 139 Rozpouštědla obsažená v lorazepamu mohou být při dlouhodobě podávaných vysokých dávkách příčinou ireverzibilní tubulární nekrózy, laktátové acidózy a hyperosmolarity. Cesta podání lorazepamu, stejně jako diazepamu, může být intravenózní, ale i enterální v tabletové nebo kapalné formě.140 V současné době není v České Republice registrován léčivý přípravek s lorazepamem jako účinnou látkou.141 Propofol Propofol patří mezi intravenózní anestetika. K zajištění sedace je používán poměrně často. Stejně jako benzodiazepiny nemá analgetickou potenci, úroveň amnézie je ve srovnání s nimi nižší.142 Nástup účinku je rychlý (do 1 minuty) a trvání krátké (přibližně 10 minut), je však ovlivněno dávkou. Odeznění účinku je rovněž velmi rychlé. V závislosti na dávce působí depresi respiračních a kardiovaskulárních funkcí. Zejména při hypovolemii je nástup činku provázen výraznou hypotenzí. Vzhledem k těmto vlastnostem je propofol určen pro krátkodobou sedaci nebo pro anestezii ke krátkým výkonům143 (např. repozice fraktur, drenáž, kardioverze). Je též vhodným 136 137
138
139
140
141 142
143
Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 165 Srov. BRUSCO, L. Choice of sedation for critically ill patients: a rational approach [online] [citováno 2012-12-06] s. 345 - 346 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 126 Srov. BRUSCO, L. Choice of sedation for critically ill patients: a rational approach [online] [citováno 2012-12-06] s. 345 - 346 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] Srov. Státní ústav pro kontrolu léčiv. Databáze léků [online] [citováno 2012-12-06] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 127 Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 914
28
prostředkem pro sedaci pacientů vyžadujících umělou plicní ventilaci. Během titrace dávky může dojít k poklesu tlaku a tepové frekvence, je proto třeba kardiální funkce monitorovat.144 Propofol se také používá k sedaci neurochirurgických pacientů ke snížení
zvýšeného
intrakraniálního
tlaku,
perfuzního
tlaku
i
mozkového
metabolismu. 145 Kontraindikován je u pacientů s alergií na sóju a vejce.146 Protože účinná látka je rozpuštěna v 10% tukové emulzi může se jako následek rozvinout hypertriglyceridémie. Dochází k tomu zejména při terapii vysokými dávkami propofolu za souběžné aplikace parenterálních lipidů v rámci nutrice nebo při primární hypertriglyceridémii. Příslušné množství tuku je třeba započítat do nutriční bilance. 147 Podle současných doporučení by měl být z tohoto důvodu propofol po 7 dnech vyměněn za jiné sedativum. 148 Některé zdroje uvádějí izolované případy těžkých nežádoucích účinků jejichž projevem jsou dys/arytmie, srdeční selhání, hyperkalémie, metabolická acidóza a rabdomyolýza. Tento stav se nazývá „syndrom propofolové infuze“. Úmrtnost je až 85%. Patofyziologie syndromu je nejasná, uvažuje se o kombinaci vysokých dávek propofolu
s
účinkem
endogenních
i
exogenních
katecholaminů
a/nebo
glukokortikoidů, které mohou působit jako trigger.149 Tyto účinky však byly zjištěny pouze u pacientů v režimu intenzivní péče, kteří dostávali dávky více než 4 mg propofolu/kg tělesné hmotnosti za hodinu. 150 Léčba spočívá v okamžitém ukončení přívodu propofolu a korekci hemodynamických a metabolických abnormalit. Prevencí je dávkování propofolu pod 4 mg/kg po dobu nejvýše 7 dnů.151 Velmi častým nežádoucím účinkem propofolu je bolest v místě vpichu během první injekce. Lze jí předejít aplikací do velké žíly nebo zmírnit podáním lidokainu. 152
144 145
146 147 148 149 150 151 152
Srov. HOLDER,A. Sedation. Medscape [online] [citováno 2012-12-06] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 127 Srov. HOLDER,A. Sedation. Medscape [online] [citováno 2012-12-06] Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2012-11-28] Srov. ŠEVČÍK, P. Sedace a analgezie v intenzivní péči: mění se úhel pohledu? Akutně.cz [online] [citováno 2013-02-10] Srov. GOMMERS, D., BAKKER, J. Medications for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview [online] [citováno 2012-12-06] Srov. Propofol – Lipuro 2%. Farmaceutika [online] [citováno 2012-12-08] Srov. GOMMERS, D., BAKKER, J. Medications for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview [online] [citováno 2012-12-06] Srov. Propofol – Lipuro 2%. Farmaceutika [online] [citováno 2012-12-08]
29
Thiopental Thiopental patří do skupiny barbiturátových anestetik s rychlým nástupem účinku a krátkým působením přibližně 5 – 20 minut. Může být použit pro indukci při intubaci nebo pro krátké výkony, ale spíše je rezervován pro specifické situace jako je management
neřešitelné
epilepticus.153
Není určen pro obvyklou sedaci. Jeho užití je limitováno dlouhým
154
intrakraniální
hypertenze
nebo
pro
léčbu
status
poločasem eliminace.155 Hlavním nežádoucím účinkem bývá hypotenze, zejména u kriticky nemocných a hypovolemických pacientů.156 Akumulace může vést k depresi myokardu a k imunosupresi. 157 Klonidin Klonidin je α2 – agonista, který byl používán ke zvýšení účinků celkové anestezie a k léčbě odvykacích stavů.158 Dnes se stále více používá pro sedaci mechanicky ventilovaných i spontánně dýchajících pacientů. Je zvláště užitečný ve stavech agitovanosti nebo syndromu z odnětí benzodiazepinů či opioidů. Navozuje hlubokou analgezii a sedaci bez respirační deprese a proto je jeho podání u neintubovaných pacientů bezpečné. Kromě účinků na centrální nervový systém může způsobit významné hemodynamické změny. Ty se projeví počátečním zvýšením krevního tlaku, které je následováno pozvolnějším poklesem a dále bradykardií. Eliminační poločas klonidinu je asi 8,5 hodin. 50 % se metabolizuje v játrech na neaktivní metabolity, druhá polovina je vylučována ledvinami. Při selhání ledvin je eliminace látky výrazně snížena.159 Dexmedetomidin Dexmedetomidin je vysoce selektivní centrální α2 - agonista. Je schválen pro krátkodobé užití do 24 hodin. Výhodou tohoto přípravku je možnost eliminovat nebo snížit potřebu dalších analgetik (např. opioidů). Navíc nezpůsobuje respirační depresi.
153 154 155 156 157 158
159
Srov. HOLDER,A. Sedation. Medscape [online] [citováno 2012-12-11] Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 914 Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 914 Srov. HOLDER,A. Sedation. Medscape [online] [citováno 2012-12-11] Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, Critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-11] s. 127 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, Critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11]
30
Dexmedetomidin zajišťuje dobrou sedaci, současně však snadnou probudnost při stimulaci. Rychlý návrat do původní úrovně sedace bývá dosažen bez nutnosti navýšení dávky. 160 intubovaných
a
161
Doporučován je pro kontinuální intravenózní sedaci
mechanicky
ventilovaných
pacientů,
stejně
jako
pacientů
neintubovaných před nebo v průběhu chirurgických intervencí. 162 Je vhodným farmakem pro sedaci delirantních stavů. 163 Anxiolytický účinek je srovnatelný s benzodiazepiny. Rychlá aplikace může vést k přechodnému poklesu krevního tlaku.164 Dalšími vedlejšími účinky může být bradykardie, hypoxemie a fibrilace síní. 165 Ve srovnání s klonidinem je výhodou kratší eliminační poločas. 166 Sedace dexmedetomidinem je spojena s prokazatelně nižším výskytem deliria, zkrácením doby umělé plicní ventilace, pobytu na jednotce intenzivní péče i celkové hospitalizace, nižšími léčebnými náklady a nižší mortalitou než je tomu v případě benzodiazepinů či propofolu.167 Ketamin Ketamin působí jako antagonista excitačního neurotransmiteru glutamátu na NMDA receptorech. Navozuje disociativní anestezii, analgezii a amnézii se současným zachováním dýchání a reflexů dýchacích cest. Při nižších dávkách mohou pacienti reagovat na jednoduché příkazy, zatímco reakce na bolest chybí. Účinek nastupuje rychle, trvá 15 – 30 minut.168 Ketamin má mohutnou bronchodilatační potenci, proto je preferován pro sedaci/analgezii nemocných s astmatem. Velmi často se používá v pediatrii. Vlivem stimulace sympatického nervového systému může způsobit zvýšení srdeční práce a zvýšení spotřeby kyslíku v mozku.169 Naopak může působit pozitivně 160 161
162
163
164
165 166 167 168 169
Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 164 Srov. BRUSCO, L. Choice of sedation for critically ill patients: a rational approach [online] [citováno 2012-12-06] s. 347 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 10 Srov. FRASER, E. Sedation Management. Michigan.gov [online] [citováno 2012-12-13] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 127 Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 914 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11] Srov. ŠEVČÍK, P. Sedace a analgezie v intenzivní péči: mění se úhel pohledu? Akutně.cz [online] [citováno 2013-02-10] Srov. HOLDER,A. Sedation. Medscape [online] [citováno 2012-12-11] Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11]
31
při tramatickém poranění mozku. U dětí může způsobit zvýšené slinění a sekreci dýchacích cest, proto se často ke zmírnění tohoto efektu podává s atropinem. Během zotavení z disociativního stavu se mohou zejména u dospělých objevit halucinace a delirium. Stav se tlumí podáním benzodiazepinů. Nejobávanější komplikací aplikace ketaminu je laryngospasmus. Ketamin je rovněž možné podávat v subdisociativních dávkách v kombinaci se sedativně a amnesticky působícími léčivy. Jedna studie prokázala snížení výskytu epizod hypoxie a hypoventilace během sedace řízené subdisociativními dávkami ketaminu společně s fentanylem a propofolem. 170 Etomidát Etomidát patří do skupiny intravenózních celkových anestetik. 171 Má rychlý nástup účinku (do 1 minuty) a krátké, ale na dávce závislé trvání účinku (5 – 8 minut). Hlavním rysem této látky je minimální vliv na kardiovaskulární systém během hluboké sedace. To může způsobit přechodné svalové záškuby imitující paroxysmální aktivitu.172 Ačkoliv má nejlepší hemodynamický profil, není etomidát vhodný pro dlouhodobou sedační terapii. Jeho hlavní použití je indukce pro tracheální intubaci, zvláště u pacientů s rizikem hemodynamické nestability. 173 Při kontinuálním podávání způsobuje potlačení adrenokortikálních funkcí s následnou imunosupresí, což při jednorázovém nebo krátkodobém podání není významné. 174 175 176 Bylo prokázáno, že jeho užití jako sedativa je spojeno s nárůstem mortality. 177 Opioidy Přestože jsou opioidy primárně indikovány pro jejich analgetický účinek, navozují rovněž určitý stupeň sedace. Pro zajištění efektivní analgosedace jsou proto často nezbytnou složkou a podávají se v kombinaci s výše uvedenými farmaky. 178
170 171 172 173 174 175 176 177 178
Srov. HOLDER,A. Sedation. Medscape [online] [citováno 2012-12-11] Srov. etomidát. Velký lékařský slovník [online] [citováno 2012-12-13] Srov. HOLDER,A. Sedation. Medscape [online] [citováno 2012-12-11] Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11] Srov. HOLDER,A. Sedation. Medscape [online] [citováno 2012-12-11] Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 914 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11] Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11] Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 916
32
Neuroleptika Nevhodný lékový režim pro sedaci nebo analgezii může vyvolat rozvoj deliria. Rovněž sedace psychotických či delirujících pacientů může paradoxně zhoršit zmatenost i agitovanost.179 Pro sedaci delirantních stavů je v prostředí intenzivní péče nejrozšířenější haloperidol a chlorpromazin. Ovlivňují dopaminergní, α - adrenergní, histaminergní, serotoninergní i cholinergní receptory. Hlavní účinek zahrnuje redukci motorické aktivity, sedaci, redukci agresivity, aktivity a spavost. U obou se mohou vyskytnout nežádoucí účinky ve formě extrapyramidových příznaků (dystonie, tarditivní dyskineze), hypotenze, anticholinergní účinky (např. retence moči, zácpa, suchost sliznic, zhoršená zraková ostrost), endokrinní účinky (např. laktace), neuroleptický maligní syndrom. Hlavní výhodou těchto farmak je možnost jejich použití ke kontrole obtížných situací (např. pokud je pacient nebezpečný sobě nebo svému okolí) bez rizika deprese dýchání. Nejsou však vhodné pro dlouhodobou sedaci. 180 Haloperidol Účinek haloperidolu je zajištěn prostřednictvím centrální dopaminergní D2 blokády. Výsledný stav
je
charakterizován
úbytkem
motorické
aktivity,
anxiolýzou
a lhostejností k zevnímu prostředí. Haloperidol navozuje hlubokou sedaci s minimální respirační depresí, je proto vhodný zejména pro řízení pooperační psychózy a deliria. 181 Pro terapii deliria je dle Society of Critical Care Medicine (SCCM) a American Psychiatric Association (APA) guidelines lékem volby. Sedativní účinek není spojen s potenciálním rozvojem tolerance nebo závislosti. 182 Přesto může mít nežádoucí účinky, které vyžadují přesné sledování. Doporučován je monitoring srdeční činnosti neboť může dojít k prodloužení QT intervalu se zvýšeným výskytem arytmií. 183 184 Chlorpromazin Chlorpromazin není v intenzivní medicíně tak často používán z důvodu jeho silné 179
180 181 182 183 184
Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 134 Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 915 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11] Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 914 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11] Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 915
33
anticholinergní, sedativní a α – adrenergní antagonistické potence. Neměl by být podáván nemocným s kardiovaskulárním onemocněním, astmatem, útlumem kostní dřeně a onemocněním jater a ledvin. 185 Ve srovnání s haloperidolem má větší sedativní účinek a vyšší riziko vyvolání hypotenze a dalších nežádoucích účinků. 186 187 Tiaprid Atypické antipsychotikum tiaprid prokázalo účinnost při terapii agitovanosti, agresivity i deliria srovnatelnou s haloperidolem, navíc s lepším bezpečnostním profilem. 188 Olanzapin Olanzapin patří mezi novější atypická antipsychotika s mnohem nižším rizikem výskytu nežádoucích účinků ve srovnání s typickými antipsychotiky 1. generace. 189 Myorelaxancia Užití neuromuskulární blokády je v intenzivní péči vyhrazeno zejména pro situace, kdy agresivní management analgezie a sedace společně se strategií protektivní umělé plicní ventilace není schopen zajistit synchronizaci s ventilátorem a bezpečí pacienta. V těchto případech vede svalová aktivita k hemodynamické a ventilační instabilitě a myorelaxace může být život zachraňujícím postupem. Podávání myorelaxancií má ovšem spojitost s výskytem prolongované neuropatie či myopatie, zejména v kombinaci se steroidy. Rovněž hodnocení neurologického stavu je obtížné. 190 Myorelaxancia jako součást sedace nejsou cílovým tématem této diplomové práce, proto je zmiňuji pouze okrajově. 2.1.1 Farmaka podle délky sedace Pro sedaci pacientů, u kterých je předpoklad brzkého zotavení jsou doporučována farmaka s rychlým nástupem účinku, krátkou dobou trvání účinku a rychlou eliminací. K takovým řadíme midazolam či propofol a opiody fentanyl nebo morfin. 191 185 186
187 188 189 190 191
Srov. BOUČEK, J., PIDRMAN, V. Psychofarmaka v medicíně, s. 136 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 134 Srov. ŠLAPÁK, J. Delirantní stavy u interně nemocných vyššího věku. Informační systém MU [online] [citováno 2012-12-13] Srov. ŠLAPÁK, J. Delirantní stavy u interně nemocných vyššího věku. Informační systém MU [online] [citováno 2012-12-13] Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 915 Srov. CHULAY, M., BURNS, S. AACN Essentials of Critical Care Nursing, s. 165 - 166 Srov. RESCHREITER, H. et al. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey [online] [citováno 2012-12-01]
34
192
Pro sedaci do 24 hodin je určen dexmedetomidin. 193 Jiní autoři uvádějí jako farmaka vhodná pro sedaci do 24 hodin propofol a piritramid nebo remifentanil, pro sedaci trvající 24 – 72 hodin propofol a fentanyl nebo sufentanil. Pro dlouhodobou sedaci nad 72 hodin doporučují midazolam, klonidin nebo promethazin společně s fentanylem, sufentanilem
nebo
ketaminem. 194
Další
volbou
pro
dlouhodobou
sedaci
je lorazepam.195 196 2.1.2 Farmaka pro weaning V období weaningu je důležité snížit podávání léků, které zhoršují respirační funkce (např. benzodiazepiny). Pozitivní účinek byl prokázán u propofolu, který umožňuje rychlé probuzení a prokazatelně zkracuje dobu weaningu.197 198 Vhodným sedativem je dexmedetomidin, protože, na rozdíl od jiných, často používaných sedativ, nezpůsobuje depresi dýchání, zmírňuje hyperdynamickou kardiopulmonální reakci (hypertenze, tachykardie, kašel, atp.) během extubace a redukuje spotřebu opioidů, čímž eliminuje rozvoj opioidy indukované respirační deprese. Prokázáno bylo také zlepšení poměru PaO2/FiO2, míry efektivní výměny kyslíku v plicích v období před i po extubaci.199 Dexmedetomidin je indikován zejména u pacientů u nichž je proces odpojování od ventilační podpory obtížný vzhledem k probíhajícímu deliriu a předchozímu nadměrnému užití benzodiazepinů, propofolu nebo opioidů. Nevhodné je naopak jeho podávání v případě hypovolemie, hypotenze nebo srdečních arytmií. 200 192
193 194 195 196
197
198
199
200
Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 131 Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 916 Srov. RÖHM, K., PIPER, S. Inhalative Sedierung auf Intensivstation. Sedanamedical [online] [citováno 2013-02-09] Srov. NASRAWAY, S. Use of Sedative Medications in the Intensive Care Unit. Respiatory and Criical Care Medicine [online] [citováno 2013-03-16] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 130 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-12-01] s. 131 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 9 Srov. RAMIREZ, D. The Exit Strategy: Use of Dexmedetomidine for Facilitating Extubation. The University of Texas [online] [citováno 2013-02-08] s. 6 - 8 Srov. RAMIREZ, D. The Exit Strategy: Use of Dexmedetomidine for Facilitating Extubation. The University of Texas [online] [citováno 2013-02-08] s. 16
35
Lze použít též klonidin, který snižuje hemodynamické, metabolické a respirační nároky nemocných, zlepšuje koordinaci s ventilátorem a usnadňuje weaning z dlouhodobé mechanické ventilace. Současně působí preventivně proti vzniku rezistence na opioidy a benzodiazepiny. 201 3. NEFARMAKOLOGICKÉ METODY SEDACE Zajištění komfortu pacienta vyžaduje vedle farmakoterapie multidisciplinární přístup každého člena zdravotnického týmu. To zahrnuje častou komunikaci a edukaci prostřednictvím všech pracovníků účastných na péči; sester, lékařů a dalších. Důležitou roli hraje fyzioterapie neboť prolongovaná imobilita vede k bolesti, která může být redukována díky denní kontrole stavu a procvičení predilekčních oblastí. Nefarmakologické metody sedace zahrnují nefarmakologické postupy léčby bolesti, nespavosti a deliria modifikací okolního prostředí pacienta, redukcí nepříjemných vjemů a pozitivní stimulací. Většina těchto postupů je zahrnuta v konceptu bazální stimulace.202 3.1 Bazální stimulace Koncept bazální stimulace pracuje na principu podpory základní roviny lidského vnímání. Kromě cílené aktivizace smyslových orgánů nabízí také postupy zklidňující. 203 Snaží se odstranit či alespoň redukovat nepříjemné faktory zevního prostředí, které negativně ovlivňují fyzický i psychický stav kriticky nemocných. 204 Jedním z cílů zklidňující stimulace je navození celkového tělesného uvolnění; je vhodná u pacientů úzkostných, neklidných, hyperaktivních, se zvýšeným svalovým tonem, tachykardií a s poruchami spánku. V pooperační péči je prostředkem k eliminaci stavů zmatenosti a dezorientace. Tyto metody lze také použít jako možnost tlumení bolesti.205 Sedativní účinky mají metody somatické zklidňující stimulace iniciální dotek, zklidňující koupele, polohování do poloh mumie nebo hnízda, 201
202
203 204
205
Srov. JAMADARKHANA, S., GOPAL, S. Clonidine in Adults as a Sedative Agent in the Intensive Care Unit. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology [online] [citováno 2013-02-08] Srov. KLIČKOVÁ, H. Bazální stimulace v ošetřovatelské péči o nemocného na anesteziologicko resuscitačním oddělení. Informační systém MU [online] [citováno 2013-02-01] Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. s. 19 Srov. KLIČKOVÁ, H. Bazální stimulace v ošetřovatelské péči o nemocného na anesteziologicko resuscitačním oddělení. Informační systém MU [online] [citováno 2013-02-01] Srov. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. s. 76 - 77
36
mikropolohování či techniky somatické stimulace dýchání. 206 3.2 Nefarmakologická léčba bolesti Nefarmakologické intervence zahrnují péči o správnou polohu nemocného, stabilizaci zlomenin, eliminaci dráždivé stimulace, zajištění správné polohy endotracheální kanyly a prevenci trakce za endotracheální kanylu.207 Použít lze aplikaci teplých nebo naopak chladivých obkladů. 208 Dalšími fyzikálními metodami je galvanizace (aplikace stejnosměrného proudu při lokální bolesti), vibrační masáž nebo hydroterapie. Muzikoterapie ovlivňuje vnímání bolesti, využívá se proto rytmického zvuku k navození komunikace, relaxace a uvolnění bolesti. Důležitá je psychická podpora a edukace ze strany zdravotnického personálu. 209 Alternativní metodou modulace bolesti je akupunktura. Předpokládá se, že stimulací akupunkturních bodů dochází ke zvýšení sekrece endorfinů a tím ke zvýšení prahu pro vnímání bolesti. Podle vrátkové teorie bolesti vysílání většího množství signálů z periferie (akupunkturní body) do centra přeruší příjem signálů ostatních (z nociceptorů). Akupunktura také reflexně navodí rovnováhu vegetativních nervů a patrně zvyšuje odolnost organismu vůči stresu. Psychoterapie bolesti využívá placebo efektu, sugesce či relaxace. 210 3.3 Nefarmakologická léčba nespavosti K nefarmakologické sedaci lze zařadit péče o kvalitní spánek. Spánek je důležitý pro zotavení z nemoci a jeho nedostatek negativně ovlivňuje hojení tkání i imunitní systém. Nespavost u kriticky nemocných vyvolává stres211 čímž se uzavírá kruh potřeby sedace v důsledku úzkosti, strachu či neklidu. Důležitost správné léčby nespavosti je často opomíjena, což zvyšuje její závažnost, chronifikaci, ale také 206
207 208
209
210 211
Srov. VACULČÍKOVÁ, J. Bazální stimulace a její aplikace do intenzivní ošetřovatelské péče. DSpace UTB [online] [citováno 2013-02-02] s. 30 - 41 Srov. KHERALLAH. M. Sedation, Analgesia and Paralysis in ICU. Middle East Criticaly Care Assembly [online] [citováno 2013-01-25] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-25] s. 121 Srov. NEUŽILOVÁ, J. Připravenost sester pro hodnocení bolesti. Informační systém MU [online] [citováno 2013-01-28] Srov. TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 138 - 139 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-28] s. 135
37
spotřebu sedativ a hypnotik. Zajištěním kvalitního spánku je tedy možné snížit potřebu farmakologicky podmíněné sedace.212 V prostředí intenzivní péče je mnohdy obtížné navodit podmínky pro kvalitní spánek. Ten je poté charakterizován menším počtem kompletních spánkových cyklů, častým buzením a nižším výskytem fáze REM. Atypický spánkový vzorec u kriticky nemocných tak vyžaduje vysoké dávky sedativ. Nefarmakologické intervence k podpoře spánku zahrnují modifikaci prostředí, relaxaci, masáže a muzikoterapii. Hluk je v intenzivní péči jedním z nejdůležitějších faktorů které narušují spánek. Zdrojem jsou přístroje a technická zařízení, alarmy, telefony, ventilátory, ale i konverzace personálu, příbuzných apod.213 Spánek nastává nejlépe při hladině hluku pod 35 decibelů.214 Hluk nad 80 decibelů způsobuje probuzení ze spánku. Studie zkoumající hluk na pracovištích intenzivní péče potvrdila, že ochranné zátky do uší efektivně sníží hladinu hluku a pomohou tak navodit REM fázi spánku. Rovněž kreativní design pracoviště s oddělenými boxy mohou eliminovat hluk a současně umožnit osvětlení, které lépe odpovídá dennímu a nočnímu cyklu. Osvětlení reagující na 24hodinový cyklus s redukcí jasného světla v noci pomáhá u pacientů navodit normální režim spánku a bdění. Samozřejmostí by měla být péče o přiměřenou teplotu prostředí a koordinace chodu oddělení s minimalizací nočních intervencí, které by spánek narušily. 215 216 Relaxace pomáhá zejména u úzkostných nemocných, navozuje parasympatickou odpověď se snížením dechové a tepové frekvence i krevního tlaku. Snižuje tenzi kloubů. Techniky relaxace zahrnují hluboké dýchání následované postupným uvolněním všech svalových skupin. 217 Muzikoterapie vede k relaxaci a snížení bolesti, snižuje dechovou a tepovou frekvenci, spotřebu kyslíku v myokardu a zlepšuje spánek. U mechanicky ventilovaných pacientů snižuje úzkost a podporuje relaxaci a synchronizaci 212 213
214
215
216 217
Srov. VAŠUTOVÁ, K. Spánek a vybrané poruchy spánku a bdění. Solen [online] [citováno 2013-02-25] s.17 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-28] s. 135 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-12-11] s. 54 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-28] s. 135 Srov. GABRIELLI, A., LAYON, J., YU, M. Civetta, Tailor, & Kirby´s Critical Care, s. 963 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-28] s. 135
38
s ventilátorem. Výběr hudby by měl vždy vycházet z osobních preferencí nemocného.218 Masáže jsou u kriticky nemocných alternativou nebo doplňkem farmak. Přibližně 5 až 10-ti minutová masáž iniciuje uvolnění a zlepšuje spánek. 219 3.4 Nefarmakologická léčba úzkosti, neklidu a deliria Kromě farmakologických intervencí patří k managementu úzkostných či delirantních stavů, podobně jako v terapii nespavosti, strategie úpravy prostředí, masáže, relaxace i terapie hudbou. 220 Nefarmakologická léčba deliria zahrnuje provádění denního testu přerušení sedace a časnou mobilizaci, zajištění efektivního cyklu spánek – bdění, časné odstranění katetrů a dalších fyzikálních překážek, minimalizaci kontinuálního hluku a stimulace v noci a snížení užití benzodiazepinů k farmakologické sedaci. Součástí léčby je reorientace pacienta v prostředí. Důležitým prvkem je umožnit nemocnému použít pomůcky ke korekci zrakových či sluchových vad. 221 V dosahu pacienta by měly být hodiny, kalendář, případně fotografie blízkých osob. Mělo by docházet k pravidelné reorientaci informováním o datu, čase, místě, důvodu hospitalizace. Vhodná je přítomnost rodinných příslušníků na pokoji. Není účelné vystavovat nemocného nadměrnému přívodu stimulů, které nebude schopen zpracovat, ale rovněž ne senzorické deprivaci v izolované místnosti bez adekvátních podnětů. Dle výzkumů existuje několik enviromentálních postupů v léčbě pacientů s deliriem. Nejvíce se využívá častý dozor, orientace pacienta personálem, přítomnost individuálních nočních lampiček a organizovaná péče o pacienta. Neopomenutelné jsou též podpůrné postupy, jako je udržení optimální tekutinové bilance a výživy. 222
218
219
220 221 222
Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-28] s. 135 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-28] s. 135 Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2013-01-28] s. 12 Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2013-01-28] s. 14 Srov. ŠLAPÁK, J. Delirantní stavy u interně nemocných vyššího věku. Informační systém MU [online] [citováno 2013-01-29]
39
4. DENNÍ PŘERUŠENÍ SEDACE Aplikaci sedace lze zabezpečit buď kontinuálně, bolusově nebo intermitentně. Kontinuální přívod ve srovnání s bolusovým lépe udrží konstantní plazmatickou hladinu farmak, zajistí menší variabilitu ve farmakokinetice a může zvýšit komfort nemocného. Na druhou stranu byla kontinuální aplikace sedativ identifikována jako prediktor delšího trvání mechanické ventilace, prodloužení pobytu na jednotce intenzivní péče i celkové doby hospitalizace a spojena s horšími výsledky léčby. 223 224 Během kontinuálního přívodu infuzí dochází k hromadění látek v organismu s doprovodným zhoršením vývoje mentálního stavu. 225 Mezi další nevýhody patří omezení schopnosti zdravotníků interpretovat klinická vyšetření a rozlišit změny mentálního stavu způsobené účinkem sedativ od těch vyvolaných neurologickým poškozením. Za tímto účelem mohou být lékaři nuceni přistoupit k dalším vyšetřením (např. CT či MR mozku), která jsou pro pacienta zatěžující a v případě intermitentní aplikace by nebyla nutná. 226 Přerušení infuzí sedativ a analgetik (případně pouze sedativ tam, kde předpokládáme přítomnost bolesti) umožňuje nemocným „probudit se“ během dne a zlepšit vnímání cirkadiánního rytmu, snižuje riziko lékové akumulace a pomáhá zdravotnickým pracovníkům nastavit optimální strategii sedace k dosažení komfortu klienta.227
228 229
Jakmile pacient docílí určené úrovně vědomí (např. je
schopen odpovědět na jednoduché příkazy) nebo vykazuje známky potřeby sedace či analgezie (neklid, nárůst dechové nebo srdeční frekvence) je aplikace infuzí znovu spuštěna na polovinu původních dávek a titrována podle potřeby. Takový přístup umožňuje denní přesné vyladění dávky a snižuje celkové množství farmak podávaných pacientovi v průběhu pobytu na jednotce intenzivní péče. Strategie dává zdravotníkům příležitost přehodnotit neurologický stav pacienta i stupeň bolesti a nemocným
223
224 225 226
227
228 229
Srov. KRESS, J. et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine [online] [citováno 2013-02-02] s. 1471 Srov. ŠEVČÍK, P. Sedace a analgezie v intenzivní péči: mění se úhel pohledu? Akutně.cz [online] [citováno 2013-02-10] Srov. GABRIELLI, A., LAYON, J., YU, M. Civetta, Tailor, & Kirby´s Critical Care, s. 589 Srov. STRØM, T. Sedation in the ICU: Less is more...Danish Medical Journal [online] [citováno 2013-03-13] Srov. KRESS, J. et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine [online] [citováno 2013-02-02] s. 1471 Srov. PUN, B., DUNN, J. The Sedation of Critically Ill Adults: Part 2: Management. American Journal of Nursing [online] [citováno 2013-02-20] s. 46 - 47 Srov. GABRIELLI, A., LAYON, J., YU, M. Civetta, Tailor, & Kirby´s Critical Care, s. 589
40
umožňuje navázat kontakt a komunikaci s personálem i příbuznými. 230 Denní přerušení sedace je indikováno u pacientů bez potvrzené ischemie myokardu v posledních 24 hodinách, nitrolební hypertenze a bez signifikantní potřeby vazopresorů nebo inotropik, kteří vykazují adekvátní parametry oxygenace (tj. SpO 2 ≥ 88 % při FiO2 ≤ 50 % a PEEP ≤ 8 cm H2O) a inspirační úsilí v 5-ti minutových periodách. 231 Podstatou testu je dočasné přerušení infuze sedativ a analgetik do doby, než je nemocný schopen splnit 3 - 4 jednoduché úkoly (např. otevřít oči na slovní výzvu) nebo se objeví agitovanost. Test by měl proběhnou jedenkrát denně, pokud nejsou kontraindikace: bolest, úzkost, strach (agitovanost, hemodynamická nestabilita, interference s ventilátorem), sedace z důvodu aktivního záchvatu, syndromu z odnětí alkoholu, zvýšený nitrolební tlak, neuromuskulární blokáda nebo hypotermie.232 233 Test denního přerušení sedace definuje minimální úroveň sedace, napomáhá k identifikaci minimální efektivní dávky sedativ a umožňuje přesné posouzení stavu vědomí i přítomnosti bolesti či deliria, stejně jako provedení testu spontánní ventilace (SBT) u mechanicky ventilovaných pacientů.234 Nedávné klinické studie, které se snaží najít cesty pro zefektivnění sedace jež by mohla rovněž usnadnit časnější extubaci ukázaly, že intermitentní aplikace sedativ společně s denním přerušením sedace může snížit trvání umělé plicní ventilace bez ohrožení komfortu a bezpečí nemocného. Snižuje se rovněž pravděpodobnost nadměrné sedace, protože pacienti jsou k extubaci neurologicky připraveni ihned, jakmile dojde ke zlepšení respirační nedostatečnosti. 235 Shweickert a spol. (2009) provedli studii, ve které porovnali výsledky sedace řízené protokolem o denním přerušení infuzí a sedace řízené lékaři bez použití této metody. Výsledkem bylo poznání, že denní přerušení sedace u kriticky nemocných 230 231
232 233
234 235
Srov. PUN, B., DUNN, J. The Sedation of Critically Ill Adults: Part 2: Management. American Journal of Nursing [online] [citováno 2013-02-20] s. 46 - 47 Srov. GIRARD, T. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2013-02-03] s. 128 Srov. ŠEVČÍK, P. Sedace a analgezie v intenzivní péči: mění se úhel pohledu? Akutně.cz [online] [citováno 2013-02-10] Srov. GIRARD, T. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2013-02-10] s. 128 Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2013-01-28] s. 22 Srov. GIRARD, T. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2013-02-03] s. 126 - 132
41
vyžadujících umělou plicní ventilaci snižuje délku pobytu na jednotce intenzivní péče i celkovou délku hospitalizace a současně snižuje incidenci komplikací spojených s prolongovanou intubací a umělou plicní ventilací. V této souvislosti byl zaznamenán pokles
výskytu
ventilátorových
pneumonií,
hemoragií
do
horní
části
gastrointestinálního traktu, bakteriémií, barotraumat, venózních tromboembolických příhod, cholestázy a sinusitid. Těchto výsledků bylo dosaženo bez zvýšení výskytu nežádoucích událostí potenciálně spojených s nižší úrovní sedace, tedy nechtěné extubace či vytažení centrálních venozních katetrů.236 Bylo rovněž prokázáno, že u pacientů, u kterých byl prováděn test denního přerušení sedace nedošlo ke zvýšení výskytu komplikací spojených s pobytem na jednotce intenzivní péče, myokardiální ischemie či posttraumatické stresové poruchy ve srovnání s těmi, u kterých tento postup nebyl zaveden. 237 Doporučována je kombinace protokolů sedace obsahující test denního přerušení sedace s protokoly pro test spontánní ventilace (viz. příloha 1). Výzkumy ukazují, že současné použití testu denního přerušení sedace s testem spontánní ventilace vede u kriticky nemocných ke snížení mortality a ke zkrácení doby hlubokého bezvědomí, umělé plicní ventilace, intenzivní péče i doby hospitalizace.238 239 Denní přerušení sedace navíc umožňuje efektivnější fyzioterapii a ergoterapii již v nejčasnějším období kritického stavu. Je možné provádět nejen pasivní, ale i aktivní cvičení. Rehabilitace je bezpečná, dobře tolerovaná, navozuje lepší funkční výsledky, kratší trvání deliria, zkrácení doby ventilační podpory a vede k rychlejšímu zotavení a soběstačnosti nemocných ve srovnání se standardní péčí. 240 Přirozený vývoj managementu sedace se neustále snaží snížit množství a dobu trvání sedace na minimum s předpokladem, že tato strategie by mohla dále snížit délku mechanické ventilace. Z těchto úvah vychází i metoda péče o kriticky nemocné bez 236
237
238 239 240
Srov. SHWEICKERT, W. et al. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illnes in mechanically ventilaed patients Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-27] s. 1272 Srov. GIRARD, T. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2013-02-03] s. 132 Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2013-01-28] s. 22 Srov. ŠEVČÍK, P. Sedace a analgezie v intenzivní péči: mění se úhel pohledu? Akutně.cz [online] [citováno 2013-02-10] Srov. SCHWEICKERT, W., et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2013-02-12] s. 1874
42
užití sedace. Strøm (2012) uvádí, že ve srovnání se standardní péčí s využitím sedace, vede vynechání rutinního užití sedativ s pouze bolusovou dodávkou morfinu ke zkrácení trvání umělé plicní ventilace, doby pobytu na jednotce intenzivní péče a celkové hospitalizace. Současně nebyly pozorovány žádné změny v četnosti nežádoucích účinků. Naopak se ukázalo, že vyloučení sedativ snižuje riziko rozvoje akutního renálního selhání u kriticky nemocných. 241
5. PROTOKOLY SEDACE Ačkoliv je individuální péče pod vedením zkušených lékařů zásadní pro řízení efektivní analgosedace, je tato oblast obzvláště vhodná ke strukturovanému přístupu pomocí protokolů či algoritmů (např. příloha 2). Důvodem je neustále se měnící stav pacienta, který vyžaduje opakované hodnocení a titraci farmak i multidisciplinární povahu péče. 242 Při hodnocení procesů péče o kriticky nemocné sedované pacienty lze identifikovat řadu potenciálně rizikových faktorů. Jsou to mnohdy rozporuplné interpretace ordinací lékařů, různorodá praxe v užití sedace a analgezie i nedostatečný plán péče bez objektivních metod hodnocení, který by mohli zdravotničtí pracovníci následovat. To má za následek nejednotnost mezi poskytovateli péče, variabilní a nežádoucí výsledky. 243 Prioritou protokolizované péče je prevence akumulace farmak i jejich metabolitů a rychlejší zotavení kriticky nemocných. Podstatou je účinnější kontrola podání správného léku, správnému pacientovi, ve správnou dobu a ze správného důvodu. 244 Protokoly sedace jsou používány především sestrami, kterým napomáhají ve správné manipulaci s farmaky, avšak při jejich tvorbě a implementaci je zapotřebí multidisciplinární přístup lékařů, sester a farmaceutů. Sestra u lůžka nemocného je odpovědná za aktuální provedení intervencí vyplývajících z protokolu. Struktura protokolu by měla umožnit dostatečně komplexní zhodnocení stavu pacienta, současně 241
242
243 244
Srov. STRØM, T. Sedation in the ICU: Less is more...Danish Medical Journal [online] [citováno 2013-02-13] Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno 2013-02-03] s. 489 - 490 Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2013-01-28] s. 3 Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno 2013-02-03] s. 489 - 490
43
by měl být kladen důraz na jednoduchost použití. Cíle jednotlivých intervencí by měly být jasně definované a klíčové parametry, tedy bolest, sedace či agitovanost by měly být hodnoceny pomocí validních škál. Výběr léků by měl odrážet současné poznatky o účinnosti a bezpečnosti. Klíčovým posláním protokolů je minimalizace nadměrné sedace za současné adekvátní sedace a analgezie. A konečně, pro udržitelnost je důležitá snadnost použití a jednoduché začlenění do klinické praxe. 245 Zásady pro rozvoj a aplikaci protokolem řízené sedace: multidisciplinární tvorba i implementace protokolu, charakter protokolu vycházející ze struktury klientů daného pracoviště, jasná definice léčebných cílů a jejich pravidelné přehodnocení, hodnocení základních komponent (sedace, bolest, agitovanost) pomocí validních škál, výběr farmak podle pravidel evidence-based medicíně, výběr medikace i způsobu řízení na základě vyhodnocení individualit pacienta a rizikových faktorů v populaci, zaměření na dostatečnou kontrolu bolesti a neklidu za současné minimalizace rizika nadměrné sedace, podpora přijetí protokolu celým multidisciplinárním týmem a jeho začlenění do běžné péče.246 247 Z řady výzkumů vyplývá, že management sedace pomocí standardizovaného protokolu přináší mnohá pozitiva. Je to zejména zkrácení délky umělé plicní ventilace, pobytu na pracovišti intenzivní medicíny a celkové doby hospitalizace, nižší počet tracheostomií, redukce bolesti, asynchronie s ventilátorem, incidence ventilátorové pneumonie a snížení celkových nákladů na péči. 248 Pratt a spolupracovníci (2009) jako cíle a další potenciální výhody protokolu uvedli snížení bolesti a úzkosti, redukci dlouhodobého kognitivního deficitu, vyvarování se poškození srdce, plic, jater a ledvin, snížení incidence spontánních extubací i posttraumatické stresové poruchy
245
246
247
248
Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno 2013-02-03] s. 491 Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno 2013-02-03] s. 490 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 11 Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno 2013-02-03] s. 493
44
a nakonec i snížení výskytu deliria, anebo zlepšení jeho léčby. 249 Negativní efekt algoritmů sedace nebyl hlášen.250 Snahy o redukci trvání mechanické ventilace prostřednictvím protokolů weaningu a sedace mohou zlepšit klinické výsledky. Bohužel, pouze u malého procenta pacientů je péče řízena tímto způsobem, neboť mezi zdravotnickými pracovníky přetrvává neshoda v pohledu na jejich přínosy a rizika. Dalším důvodem je skutečnost, že protokoly sedace a protokoly weaningu jsou mnohdy zpracovány různými členy multidisciplinárního týmu nezávisle na sobě a jsou proto vnímány odděleně. Proces odpojování od ventilační podpory je tak zbytečně zatížen velkou spotřebou sedativ a je nenaplněna potřeba sjednotit vhodný přístup k ventilaci i sedaci a optimalizovat jejich management.251 Girrard s kolegy (2008) vytvořili protokol kombinující algoritmus sedace a weaningu s metodou denního přerušení sedace, čímž pozměnili typickou praxi implementace protokolů sedace a weaningu nezávisle na sobě. Tento protokol vede ke každodennímu provedení testu přerušení sedace společně s testem spontánní ventilace a napomáhá zdravotníkům k rychlé identifikaci pacientů připravených k vysazení sedace i umělé plicní ventilace. Výsledným efektem je zkrácení ventilační podpory i doby hospitalizace.252 Většina protokolů obsahuje hodnocení a management sedace, bolesti i agitovanosti či deliria v rámci jednoho algoritmu, přičemž ke kontrole jednotlivých parametrů používá některou ze standardizovaných škál.
253
Aby byla zachována rovnováha mezi
dílčími algoritmy, vytvořili členové The San Diego Patient Safety Council mapu procesů péče o dospělé kriticky nemocné sedované pacienty. Tento nástroj obsahuje komplexní soubor poznatků a pokynů pro bezpečné a efektivní řízení sedace, analgezie a terapie deliria. Podle jejich doporučení by měly na terapeutickou sedaci a analgezii navazovat postupy k podpoře přirozeného spánkového cyklu a zlepšení prostředí, ve
249 250
251
252 253
Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2013-01-28] s. 25 Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno 2013-02-03] s. 493 Srov. GIRARD, T. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2013-02-03] s. 126 - 127 Srov. GIRRARD, T., ELY, E. Weaning From Mechanical Ventilation. The American College of Chest Physicians [online] [citováno 2013-02-08] Srov. SESSLER, C., PEDRAM, S. Protocolised and target-based sedation and analgesia in the ICU. Dyimg [online] [citováno 2013-01-28] s. 493
45
kterém je péče poskytována a kontinuálně by měl být hodnocen komfort pacientů. Dalším bodem je implementace protokolů (sedace, analgezie, deliria) a současné provádění testu denního přerušení sedace. Takto nastavená péče by měla být pravidelně přehodnocována a upravována podle potřeby. 254 Účelem algoritmů je poskytnout logický rámec k podpoře rozhodování při řízení sedace. Nenahrazují ovšem vlastní klinické hodnocení konkrétních potřeb pacienta. 255 6. PÉČE O SEDOVANÉHO PACIENTA Ošetřovatelská péče o sedovaného klienta vyžaduje stejně komplexní přístup jaký je třeba u pacienta s poruchou vědomí. Podstatou je multidisciplinární přístup k potřebám a zajištění podmínek k optimálnímu průběhu léčby a rehabilitace nemocného. V tomto procesu je všeobecná sestra klíčovou osobou. Rozsah a variabilita péče je na jednotlivých pracovištích ovlivněna diagnózou a zdravotním stavem nemocných. Na pracovištích, kde převažuje pooperační péče (kardiochirurgie, hrudní chirurgie) je tendence k mělké sedaci a k podpoře co nejčasnější spolupráce operovaného. Pracoviště, kde převládají nemocní s akutním postižením plic ve stadiích ARDS, hypoxičtí a obtížně ventilovaní za použití nestandardních ventilačních režimů, případně ventilovaní v pronační poloze, budou využívat hluboké sedace mnohdy doplňované svalovými relaxancii, která bude současně vyžadovat velmi intenzivní ošetřovatelskou péči o všechny potřeby nemocného. Jiný přístup bude volen na pracovištích, kde jsou ošetřováni dlouhodobě a hluboce komatózní nemocní po kraniocerebrálních poraněních či po hypoxickoischemickém poškození mozku.256 Základem péče o sedovaného klienta je adekvátní monitorace vitálních funkcí kombinací systému bedside a centrálního monitoringu. Kvantita a invazivita sledovaných parametrů je individuální a vychází ze závažnosti zdravotního stavu a příčiny, která podmiňuje potřebu sedace. Předmětem monitorace je zejména stav vědomí a hloubka sedace, funkce respiračního a kardiovaskulárního systému, termoregulace a dále dle stavu hodnocení renálních funkcí, neurointezivní monitoring
254 255
256
Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2013-01-28] s. 4 Srov. ELLIOT, R. The general intensive care unit sedation algorithm for mechanically ventilated patients. Intensive Care Coordination & Monitoring Unit [online] < http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/sedation_V_rnsh.pdf> [citováno 2013-02-07] s. 3 Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2013-02-12]
46
či rozšířená monitorace hemodynamiky. Nezbytnou součástí je kontrola laboratorních parametrů.257 258 259 Smyslem ošetřovatelské péče je především uspokojení potřeb dýchání, výživy, vyprazdňování, hygieny, spánku a odpočinku, jistoty a bezpečí a eliminace bolesti. 260 Tyto nároky a potřeby se neustále mění v závislosti na vyvíjejícím se stavu nemocného. Důležité je, aby sestra změny včas identifikovala a adekvátně reagovala. Potřeba dýchání je u hluboce sedovaných klientů zajišťována prostřednictvím umělé plicní ventilace. Úkolem sestry je v tomto případě pravidelná toaleta dýchacích cest (hygiena dutiny ústní a nosu, tracheální odsávání a odsávání ze subglotického prostoru), kontrola uložení kanyly, tlaku v obturační manžetě, polohování kanyly a převazy tracheostomie. Součástí je péče o charakter sputa a mukociliární transport (zvlhčení a ohřátí vdechované směsi, mukolytika, dostatečná hydratace, vyloučení barbiturátů pro jejich negativní vliv na mukociliární transport), ambuing a dechová rehabilitace. 261 Uspokojení základních potřeb stravování a hydratace je nedílnou součástí péče o komfort kriticky nemocných a předchází negativním symptomům hladu a žízně. 262 Výživa má hned několik úloh - prevence a léčba proteinokalorické malnutrice, podpora orgánových a systémových funkcí organismu k modulaci systémové zánětlivé odpovědi, zlepšení funkce selhávajících orgánů, udržení funkční střevní sliznice a navození anabolismu. Lze říci, že v posledních letech se změnila nutriční podpora kriticky nemocných z pouhé techniky podávání výživy na komplexní léčebný postup. Důraz je z tohoto pohledu kladen zejména na enterální výživu neboť dysfunkce hepatosplanchnické oblasti s translokací bakterií je v současnosti považována za hlavní patogenetický mechanismus sekundárního multiorgánového selhání u kriticky nemocných. Zahájení nutriční podpory je indikováno ihned po dosažení iniciální oběhové stabilizace. Při zachovalé funkci trávicího traktu a absenci kontraindikací je preferována enterální výživa do nazogastrické, nebo nazojejunální sondy, popř. do gastrostomie nebo jejunostomie. Při přetrvávání špatné toleranci je třeba zvážit aplikaci doplňkové nebo totální parenterální výživy do centrální nebo periferní žíly. 263 257 258 259 260 261 262
263
Srov. ADAMUS, M. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 144 - 160 Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie, s. 84 - 93 Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelská péče v intenzivní péči, s. 33 - 39 Srov. TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 12 - 16 Srov. DOSTÁL, P. et al. Základy umělé plicní ventilace, s. 123 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2013-02-01] s. 50-51 Srov. NOVÁK, F. Nutriční podpora u kriticky nemocných. Lékařské listy [online]
47
Sestra v procesu zajištění potřeb výživy pečuje o zavedenou sondu, pravidelně ji proplachuje, kontroluje a mění polohu a sleduje toleranci stravy. Provádí převaz gastrostomie či jejunostomie. V případě parenterální výživy pečuje o cévní vstupy a sleduje
výskyt
komplikací.
Nezbytná
je
monitorace
laboratorních
a antropometrických ukazatelů stavu nutrice.264 Vylučování moči je u většiny kriticky nemocných zajištěno prostřednictvím permanentního močového katetru (PMK). Indikací k zavedení PMK je zejména přesné měření diurézy a monitorace tělesné teploty. Ošetřovatelská péče spočívá ve sledování a záznamu diurézy, hodnocení bilance tekutin, monitoraci příznaků infekce močového ústrojí, pravidelné výměně katetru a drenážního systému a v hygienické péči o genitál. Úkolem sestry je též provedení odběrů moči pro laboratorní vyšetření a sledování výsledků. Veškerá manipulace se systémem by měla probíhat za podmínek minimalizujících riziko vzniku infekce.265 Vylučování stolice může být u sedovaných pacientů v intenzivní péči změněno jak ve smyslu zácpy, tak průjmu. Příčina je multifaktoriální. Uplatňuje se centralizace oběhu s hypoperfuzí hepatosplanchnické oblasti, porušení integrity střevní stěny, změna bakteriální flóry, snížení vylučování střevních sekretů, paralýza až atonie střev, farmaka, bolest, nedostatečná fyzická aktivita, svalová slabost, nevhodná bilance tekutin, způsob výživy aj. Cílem ošetřovatelské péče by mělo být navození fyziologie v oblasti vylučování stolice. Toho lze dosáhnout prostřednictvím pravidelného režimu dne a stravování, dostatečnou hydratací, omezením stresových faktorů, masážemi břicha, zajištěním řádné hygieny a aplikací medikamentózní léčby (laxancia, antidiaroika, antibiotika) tam, kde režimová opatření selhala. 266
267
Z pohledu
nefarmakologického přístupu se dostává do popředí význam nefarmakologických metod sedace a jejich přínos v eliminaci stresu, bolesti a v pozitivní stimulaci kriticky nemocných. Potřeba spánku a odpočinku je důležitá pro regeneraci fyzických i psychických funkcí organismu. I hluboce sedovaným a zdánlivě nereagujícím pacientům je třeba zajistit optimální podmínky k odpočinku. Za tímto účelem může sestra aplikovat širokou škálu nefarmakologických postupů sedace - vytvoření vhodného prostředí, redukce hluku, světla a množství stimulů, zajištění pohodlné polohy nemocného,
264 265 266 267
[citováno 2013-03-30] Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelská péče v intenzivní péči, s. 64 - 71 Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelská péče v intenzivní péči, s. 303 - 304 Srov. NOVÁK, F. Nutriční podpora u kriticky nemocných. Lékařské listy [online] [citováno 2013-03-30] Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelská péče v intenzivní péči, s. 289 - 292
48
vhodného oblečení, čistoty, optimální rozvržení podávání léků, redukce bolesti, dušnosti a eliminaci dalších rušivých symptomů aj. 268 Bolest je pravidelným prožitkem kriticky nemocných. Sedovaní pacienti nemohou přítomnost bolesti sdělit, proto by si sestra měla všímat neverbálních projevů - výrazu obličeje, neklidu, mydriázy, tachykardie, hypertenze či hyperventilace. 269 Management bolesti by měl zahrnovat následující ošetřovatelské intervence: systematické vykonávání hodnocení bolesti, akceptování pacientových zkušeností a reakcí na bolest, opakované přehodnocování potřeby analgetické léčby, při chronické bolesti volit spíše kontinuální intravenózní infuzní analgezii podle ordinace lékaře, nepřetržité sledování žádoucích a nežádoucích účinků podávaných analgetik, vypracování plánu preventivních opatření a při bolestivých procedurách vždy předpokládat přítomnost bolesti. 270 Nemoc člověka je obvykle provázena pocity nejistoty, úzkosti či strachu, které nesmějí být opomenuty ani u sedovaných pacientů. Tyto negativní prožitky umocňuje závažnost zdravotního stavu, diskomfort a cizí prostředí s množstvím neznámých stimulů. Snahou sester by proto mělo být provádět co nejosobnější a maximálně šetrnou ošetřovatelskou péči s podporou známých návyků klienta. Tuto možnost nabízí bazální stimulace a další nefarmakologické přístupy k léčbě bolesti, úzkosti a nespavosti.271 272 6.1 Participace všeobecných sester na managementu sedace Na pracovištích intenzivní medicíny mnohdy nejsou lékaři neustále u lůžka přítomni. Protokolizovaná sedace řízená sestrami umožňuje rychlejší klinické rozhodování tím, že eliminuje potřebu ordinací lékaře a zkracuje dobu potřebnou k provedení změny. Větší množství studií potvrdilo centrální roli sester při zajištění sedace. 273 Studie provedená Brookem a spol. (2000) ukázala, že prostřednictvím protokolu mohou sestry intenzivní péče samostatně bezpečně spravovat a titrovat 268 269 270 271 272
273
Srov. TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 73 - 79 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J. et al. Obecná onkologie, s. 242 Srov. ONDRIOVÁ, I., SINAIOVÁ, A. Uplatňování holismu u kriticky nemocných. Sestra [online] [citováno 2013-03-30] Srov. TRACHTOVÁ, E. et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 141 - 153 Srov. KLIČKOVÁ, H. Bazální stimulace v ošetřovatelské péči o nemocného na anesteziologicko resuscitačním oddělení. Informační systém MU [online] [citováno 2013-02-01] Srov. SPAPEN, H. et al. Strict Protocol AdherenceImproves Nurse-Implemented Sedation in Acute Septic Shock. E-posters [online] [citováno 2013-02-25]
49
intravenózní sedaci. 274 Zkušené a řádně edukované všeobecné sestry mohou řídit léčbu bolesti, neklidu i deliria s mnohem větší jistotou. Použitím správných nástrojů mohou činit objektivní rozhodnutí, která podporují pozitivní výsledky a zvyšují kvalitu poskytované péče. Zvyšuje se autonomie všeobecných sester, kterým je dána možnost samostatného rozhodování podle stanovených cílů a objektivních dat. 275 Jestliže chybí protokolizovaná doporučení, všeobecné sestry intuitivně usilují o udržení hlubšího útlumu nemocných, což vede ke zbytečně vysoké spotřebě farmak a prodlouženému trvání sedace se všemi důsledky s tímto spojenými. 276 Řízení sedace na podkladě strukturovaného algoritmu tak redukuje množství potenciálních chyb.
277
V případě implementace protokolu je třeba mít na paměti úroveň podpory sester v managementu sedace ze strany lékařů, ochotu zdravotnického personálu přijmout samostatnost a odpovědnost i náklady na vzdělávání zdravotníků. 278 Vývoj ošetřovatelství směřuje k poskytování péče založené na faktech a dostupných informacích, ne na předsudcích, preferencích anebo emocích. V souladu s uvedenými charakteristikami péče o klienty v intenzivní péči je od sestry pracující v tomto prostředí očekávána řada předpokladů. Je to především kritické myšlení (schopnost řešit problémy), schopnost rozhodování, systémové myšlení, spolupráce v týmu, individuální přístup k pacientům, vysoká odbornost (dodržování a efektivní řízení ošetřovatelských postupů), obhajoba pacienta (respektování práv kriticky nemocného pacienta), klinické hodnocení pacienta (schopnost posoudit a diagnostikovat problémy, plánovat ošetřovatelské zásahy a vyhodnocovat jejich účinek) a podpora edukace. 279 Je tedy zřejmé, že péče o sedovaného pacienta klade na všeobecnou sestru vysoké nároky. Schopnost adekvátně se o takového pacienta postarat vyžaduje značnou míru znalostí a zkušeností. V diplomové práci jsme se proto zaměřili mimo jiné na to, abychom ověřili připravenost všeobecných sester na péči o sedovaného klienta.
274
275
276
277 278
279
Srov. BROOK, A., et al. Protocol directed sedation by nurses reduced the duration of mechanical ventilation in critically ill patients. Evidence-Based Nursing [online] [citováno 2013-02-05] Srov. BECK, L. Implementation of a nurse-driven sedation protocol in the ICU. Canadian Association of Critical Care Nurses [online] [citováno 2013-02-12] s. 26 - 28 Srov. SPAPEN, H. et al. Strict Protocol AdherenceImproves Nurse-Implemented Sedation in Acute Septic Shock. E-posters [online] [citováno 2013-02-25] Srov. PRATT, N. et al. ICU Sedation Guidelines of Care. Sharp, San Diego´s Health Care Leader [online] [citováno 2013-02-25] s. 24 Srov. BROOK, A., et al. Protocol directed sedation by nurses reduced the duration of mechanical ventilation in critically ill patients. Evidence-Based Nursing [online] [citováno 2013-02-05] Srov. ONDRIOVÁ, I., SINAIOVÁ, A. Uplatňování holismu u kriticky nemocných. Sestra [online] [citováno 2013-03-30]
50
EMPIRICKÁ ČÁST 7. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Cíl 1 Zjistit rozdíly ve způsobu zajišťování sedace u klientů mezi pracovišti ARO a JIP. 1 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a používáním písemných protokolů sedace.
1 HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a používáním písemných protokolů sedace.
2 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a používáním hodnotících škál hloubky sedace.
2 HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a používáním hodnotících škál hloubky sedace.
3 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) časovým intervalem mezi jednotlivými hodnoceními hloubky sedace klientů.
3 HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a časovým intervalem mezi jednotlivými hodnoceními hloubky sedace klientů.
4 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a využitím metody denního přerušení sedace.
4 HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a využitím metody denního přerušení sedace.
5 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a nejčastěji používanými farmaky k zajištění sedace pacientů.
5 HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a nejčastěji používanými farmaky k zajištění sedace pacientů.
51
6 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a využitím nefarmakologických metod sedace.
6 HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a využitím nefarmakologických metod sedace.
Cíl 2 Zjistit rozdíly v názoru na způsob zajišťování sedace u klientů mezi všeobecnými sestrami s ohledem na typ pracoviště (ARO a JIP), kde pracují a dosaženou specializaci v oboru intenzivní péče. 7 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a názorem respondentů na způsob zajišťování efektivity řízení sedace klientů.
7 HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a názorem respondentů na způsob zajišťování efektivity řízení sedace klientů.
8 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi názorem respondentů na způsob zajišťování efektivity řízení sedace klientů mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají.
8 HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi názorem respondentů na způsob zajišťování efektivity řízení sedace klientů mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají.
Cíl 3 Zjistit rozdíly v povědomí všeobecných sester o problematice sedace s ohledem na dosaženou specializaci v oboru intenzivní péče. 9 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost v subjektivním pocitu znalosti škál pro hodnocení hloubky sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají.
9 HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost v subjektivním pocitu znalosti škál pro hodnocení hloubky sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. 52
10 H0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí pozitiv metody denního přerušení sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. 10 HA Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostí pozitiv metody denního přerušení sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. 11 H0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí nefarmakologických metod sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. 11 HA Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostí nefarmakologických metod sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. Cíl 4 Zjistit rozdíly v názoru všeobecných sester na míru vlastní participace v managementu sedace klientů s ohledem na typ pracoviště (ARO a JIP), kde pracují a dosaženou specializaci v oboru intenzivní péče. 12 H0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a názorem respondentů na vlastní participaci na managementu sedace. 12 HA Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a názorem respondentů na vlastní participaci na managementu sedace. 13 H0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi názorem respondentů na vlastní participaci na managementu sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. 13 HA Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi názorem respondentů na vlastní participaci na managementu sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají.
53
8. CHARAKTERISTIKA A METODIKA ŠETŘENÍ Výzkumné šetření bylo zaměřeno na zmapování znalostí a názorů všeobecných sester pracujících na odděleních poskytujících intenzivní péči o metodách sedace kriticky nemocných pacientů. 8.1 Charakteristika výzkumné metody Pro sběr empirických údajů byla zvolena forma kvantitativního výzkumu – anonymní dotazníková metoda. Přednostmi této metody je získání velkého množství informací v relativně krátkém časovém období a předpokládaná lepší sdílnost respondentů vzhledem k zachování anonymity. Nevýhody představuje nejistá návratnost, nízký efekt kontroly kvality vyplňování a tedy možnost nesprávného pochopení položek a zkreslení informací. Originální dotazník (viz. příloha 3) obsahuje 21 položek. Typ položek byl zvolen s ohledem na charakter zjišťovaných informací. Položky 1, 2, 6, 7, 8, 15 a 16 jsou otevřené. Položky 3, 10, 12, 13, 17, 19 a 21 jsou formulovány polozavřeně a nabízejí možnost vlastní odpovědi respondenta. Zbývající položky (4, 5, 9, 11, 14, 18 a 20) jsou uzavřené a obsahují konkrétní nabídku odpovědí. Dotazník je rozčleněn na několik částí. Položky 1 - 8 zjišťují obecné charakteristiky respondentů ve vztahu k profesi (věk, vzdělání, zaměstnání, pracovní zařazení, délku praxe). Položky 9 a 10 se zabývají užitím protokolů sedace a položky 11 – 13 používáním a znalostí škál pro hodnocení hloubky sedace. Metodě denního přerušení sedace se věnují položky 14 a 15. Položka 16 mapuje znalost a preferenci farmak ve vztahu k délce sedace. Položka 17 zjišťuje znalost a používání nefarmakologických metod sedace. Participace sester na managementu sedace je hodnocena pomocí položek 18 – 20. Případný zájem o další vzdělání v problematice sedace kriticky nemocných je dotazován v položce 21. V práci bylo ověřováno celkem 13 hypotéz. Pro statistické testování byly stanoveny dvojice testovaných hypotéz HA (hypotéza alternativní) a H0 (hypotéza nulová). 8.2 Kritéria pro výběr výzkumné populace Výběr respondentů pro potřeby výzkumného šetření byl záměrný. Soubor tvořily všeobecné sestry, zdravotničtí záchranáři a zdravotničtí asistenti pracující na pracovištích intenzivní medicíny poskytujících sedaci klientů. 54
8.3 Pilotní šetření Za účelem ověření použitelnosti položek v dotazníku bylo realizováno pilotní šetření. Proběhla distribuce 10 formulářů respondentům splňujícím kritéria šetření. Hlavním cílem pilotního šetření bylo zhodnotit srozumitelnost jednotlivých položek. Na základě zjištění bylo provedeno několik úprav. Byl pozměněn design tabulek v položkách 12, 16 a 19 a zvýšena tak jejich výtěžnost. Pro nepotřebnost bylo několik položek z dotazníku vyloučeno.
8.4 Organizace výzkumu Výzkum byl realizován na vybraných jednotkách intenzivní péče a anesteziogicko – resuscitačních odděleních. Distribuce dotazníků probíhala ve čtyřech zdravotnických zařízeních Jihomoravského kraje (Fakultní nemocnice Brno, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Úrazová nemocnice Brno a Nemocnice Vyškov, příspěvková organizace). O cílech šetření byl informován management jednotlivých zdravotnických zařízení – náměstkyně pro ošetřovatelskou péči či hlavní sestra a dotazníky byly osobně předány pověřeným kontaktním osobám – vrchním nebo staničním sestrám, které zajistily následnou distribuci na jednotlivá pracoviště. Sběr dat probíhal v období listopad 2012 – leden 2013. Celkem bylo rozdáno 190 dotazníků. 8.5 Metodika statistického zpracování dat Data získaná dotazníkovým šetřením byla zpracována pomocí programu Microsoft Excel. Program umožnil zadání dat, výpočet relativních četností a vytvoření kontingenčních tabulek a grafů, jež byly použity při testování stanovených hypotéz. Realizace statistického zpracování dat proběhla pomocí softwaru SPSS Statistics 21. Testování proběhlo prostřednictvím Pearsonova chí - kvadrát testu nebo v případě čtyřpolních tabulek (2x2 - rozměrná varianta kontingenční tabulky) pomocí Fisherova exaktního testu, oba na hladině významnosti α = 0,05 (5 %). Pearsonův test srovnává pozorované četnosti kombinací kategorií oproti očekávaným četnostem, které vychází z teoretické situace, kdy je vztah mezi proměnnými náhodný. Fisherův exaktní test patří mezi neparametrické testy pracující s daty na nominální škále a přímo vypočítává pravděpodobnost odmítnutí, resp. platnosti nulové hypotézy. Nulová hypotéza se stanovuje tak, že se předpokládá rovnoměrné zastoupení sledovaného znaku u dvou 55
nezávislých souborů. Výsledkem obou testů je zamítnutí nebo nezamítnutí H0 na základě vypočtené p hodnoty. Je-li hodnota signifikance p nižší, než stanovená hladina významnosti α, zamítáme H0 ve prospěch HA. 9. ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ Následující
kapitola
prezentuje
analýzu
jednotlivých
položek
dotazníku.
Ke zpracování výsledků byl použit počítačový program Microsoft Excel. Data jsou uložena v tabulkách uvádějících absolutní a relativní četnosti. Z celkového počtu 190 distribuovaných dotazníkových formulářů bylo vráceno 181 (95,26 %). Z toho 4 dotazníky byly vyřazeny z důvodu nedostatečné kvality vyplnění. Návratnost tedy činila 95,26 % a ke konečné analýze bylo ze 181 navrácených použito 177 dotazníků (97,79 % ze 181 navrácených). Relativní četnosti jednotlivých položek byly počítány z celkového počtu 177 respondentů (100 %) nebo z celkového počtu odpovědí (100 %) u položek, které umožňovaly uvedení většího počtu variant (položky 15, 17, 21). Výsledky analýzy jsou zobrazeny ve formě tabulek a grafů a vyjádřeny pomocí absolutní (dále jen n) a relativní (dále jen %) četnosti v případě tabulek a relativní četnosti v případě grafů. Hodnoty relativních četností jsou zaokrouhleny na dvě desetinná místa. 9.1 Deskriptivní analýza výsledků 9.1.1 Charakteristika respondentů Věk respondentů Tabulka 1: Věk respondentů Věk 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 Celkem Průměrný věk Medián Modus
(n) 42 65 36 27 4 1 2 177
(%) 23,73 36,72 20,34 15,25 2,26 0,56 1,13 100 30,04 28 27
56
Tabulka 1 prezentuje věk respondentů. Nejpočetnější skupinu tvořilo 65 respondentů ve věku 26 – 30 let (36,72 %), nejméně zastoupenou skupinou byl věk 46 – 50 let, který uvedl 1 respondent (0,56 %). Nejmladšímu respondentovi bylo 20 let a nejstaršímu 52 let. Průměrný věk činil 30,04 let. Medián věku byl 28 let a modus 27 let. Typ pracoviště Tabulka 2: Typ pracoviště Typ pracoviště (n) (%) ARO 89 50,28 JIP 88 49,72 Celkem 177 100 Tabulka 2 ukazuje stratifikaci úrovní pracovišť intenzivní medicíny, na kterých probíhalo výzkumné šetření. 89 respondentů (50,28 %) uvedlo, že pracuje na oddělení typu ARO a 88 respondentů (49,72 %) uvedlo oddělení typu JIP. Vzdělání respondentů Tabulka 3: Vzdělání respondentů Vzdělání (n) Bc. – Všeobecná sestra 28 Mgr. - Gerontologie 8 Mgr. – Intenzivní péče 1 Mgr. - Management 2 Mgr. – Všeobecná sestra 1 SZŠ – Všeobecná sestra 81 SZŠ – Zdravotnický asistent 6 VZŠ – Intenzivní péče 9 VZŠ – Všeobecná sestra 37 VZŠ – Zdravotnický 4 záchranář Celkem 177 Tabulka 3 znázorňuje dosažené vzdělání respondentů.
(%) 15,82 4,52 0,56 1,13 0,56 45,76 3,39 5,08 20,90 2,26 100 Nejpočetnější zastoupení
měly v této kategorii všeobecné sestry se středoškolským vzděláním (81 respondentů, tj. 45,76 %), dále všeobecné sestry s vyšším odborným vzděláním (37 respondentů, tj. 20, 90 %) a všeobecné sestry s vysokoškolským bakalářským vzděláním (28 respondentů, tj. 15,82 %). 9 respondentů (5,08 %) uvedlo vyšší odborné vzdělání v oboru Intenzivní péče a 4 (2,26 %) v oboru Zdravotnický záchranář. Vysokoškolské magisterské vzdělání v oboru gerontologie uvedlo 8 respondentů (4,52 %), v oboru management ve zdravotnictví 2 respondenti (1,13 %) a v oboru Intenzivní péče 1 respondent (0,56 %). Mezi respondenty bylo 6 zdravotnických asistentů (3,39 %). Získání specializace v intenzivní péči (dále též ARIP) uvedlo 75 respondentů (42,37 57
%), 102 respondentů (57,63 %) uvedlo, že tuto specializaci nemá. Pracovní zařazení respondentů Tabulka 4: Pracovní zařazení respondentů Pracovní zařazení (n) (%) Zdravotnický asistent 5 2,82 Všeobecná sestra 165 93,22 Zdravotnický záchranář 3 1,69 Staniční sestra 4 2,26 Celkem 177 100 Tabulka 4 znázorňuje pracovní zařazení respondentů. 165 respondentů (93,22 %) uvedlo odpověď Všeobecná sestra, 3 respondenti (1,69 %) uvedli Zdravotnický záchranář, 4 respondenti (2,26 %) Staniční sestra a 5 respondentů (2,82 %) Zdravotnický asistent. Většina (164 respondentů, tj. 92,66 %), je oprávněna pracovat bez odborného dohledu. Odborný dohled je vyžadován u 13 respondentů (7,34 %). Počet let od dosažení kvalifikace Tabulka 5: Počet let od dosažení kvalifikace Počet let (n) (%) do 5 64 36,16 6 až 10 60 33,90 11 až 15 33 18,64 16 až 20 18 10,17 21 až 25 1 0,56 > 25 1 0,56 Celkem 177 100 Průměr 8,33 Medián 7 Modus 7 V tabulce 5 je znázorněno rozložení respondentů podle počtu let od dosažení kvalifikace. Nejpočetnější skupiny tvořili respondenti do 5 let od dosažení kvalifikace (64 respondentů, tj. 36,16 %) a s 6 – 10 lety od dosažení kvalifikace (60 respondentů, tj. 33, 90 %). Odpověď 21 - 25 a více než 25 let od dosažení kvalifikace uvedlo po 1 respondentovi (oba 0,56 %). Nejmenší počet let od dosažení kvalifikace byl 1 rok a největší 32 let. Průměrný počet let od dosažení kvalifikace činil 8,33 let. Medián byl 7 let a modus taktéž 7 let.
58
Počet let praxe v oboru Tabulka 6: Počet let praxe v oboru Počet let (n) do 5 73 6 až 10 52 11 až 15 29 16 až 20 18 21 až 25 3 > 25 2 Celkem 177 Průměr 8,48 Medián 7 Modus 5 V tabulce 6 je znázorněno rozložení respondentů podle
(%) 41,24 29,38 16,38 10,17 1,69 1,13 100
počtu let praxe v oboru.
Nejvíce respondentů (73, tj. 41,24 %) pracuje v oboru do 5 let. Více než 25 let pracují v oboru 2 respondenti (1,13 %). Nejkratší uvedená doba praxe v oboru byla 6 měsíců, nejdelší 32 let. Průměrný počet let praxe v oboru činil 8,48 let. Medián byl 7 let a modus 5 let. Počet let praxe na pracovišti intenzivní péče Tabulka 7: Počet let praxe na pracovišti intenzivní péče Počet let (n) (%) do 5 87 49,15 6 až 10 56 31,64 11 až 15 24 13,56 16 až 20 7 3,95 21 až 25 1 0,56 > 25 2 1,13 Celkem 177 100 Průměr 6,93 Medián 6 Modus 3 V tabulce 7 je znázorněno rozložení respondentů podle počtu let praxe na pracovišti intenzivní péče. 87 respondentů (49,15 %) uvedlo dobu praxe na tomto pracovišti do 5 let. Pouze 1 respondent uvedl 21 – 25 let (0,56 %) a 2 respondenti více než 25 let (1,13 %). Nejkratší uvedená doba praxe na pracovišti intenzivní péče byla 1 rok, nejdelší 32 let. Průměrná doba praxe na pracovišti intenzivní péče byla 6, 93 let. Medián činil 6 let a modus 3 roky.
59
9.1.2 Analýza výsledků dotazníkového šetření Používání protokolu sedace Tabulka 8: Používání protokolu sedace Protokol
ARO JIP Celkem (n) (%) (n) (%) (n) (%) Ano 5 2,82 7 3,95 12 6,78 Spíše ano 1 0,56 5 2,82 6 3,39 Spíše ne 6 3,39 6 3,39 12 6,78 Ne 77 43,50 70 39,55 147 83,05 Celkem 89 50,28 88 49,72 177 100 Tabulka 8 ukazuje četnost používání protokolů sedace na pracovištích typu ARO a JIP. Používání protokolu pro řízení sedace na pracovišti uvedlo celkem 12 respondentů (6,78 %), 5 (2,82 %) bylo z oddělení typu ARO a 7 (3,95 %) z oddělení typu JIP. Odpověď Spíše ano uvedlo 6 respondentů (3,39 %), 1 (0,56 %) z oddělení ARO a 5 (2,82 %) z oddělení JIP. Odpověď Spíše ne uvedlo 12 respondentů (6,78 %), 6 (3,39 %) z oddělení ARO a 6 (3,39 %) z oddělení JIP. Protokol sedace nepoužívá celkem 147 respondentů (83,05 %), 77 (43,50 %) z oddělení ARO a 70 (39,55 %) z oddělení JIP . Názor na nejefektivnější způsob řízení sedace Tabulka 9: Názor na nejefektivnější způsob řízení sedace Nejefektivnější ARO způsob (n) (%) Protokol 12 6,78 Ordinace lékaře 30 16,95 Metody srovnatelné 11 6,21 Nevím 33 18,64 Jiná odpověď 3 1,69 Celkem 89 50,28 Tabulka 9 prezentuje názor respondentů
JIP Celkem (n) (%) (n) (%) 14 7,91 26 14,69 18 10,17 48 27,12 10 5,65 21 11,86 44 24,86 77 43,50 2 1,13 5 2,82 88 49,72 177 100 na nejefektivnější způsob řízení sedace.
Největší skupina respondentů (77, tj. 43, 50 %) uvedla odpověď Nevím, z toho 33 respondentů (18,64 %) bylo z oddělení typu ARO a 44 respondentů (24,86 %) z oddělení typu JIP. 48 respondentů (27,12 %) uvedlo, že nejefektivnějším způsobem řízení sedace je sedace řízená výhradně na základě zkušeností a preferencí lékaře. Z toho 30 respondentů (16,95 %) bylo z oddělení ARO a 18 (10,17 %) z oddělení JIP. Protokol sedace za nejefektivnější způsob považuje 26 respondentů (14,69 %), 12 respondentů z oddělení ARO (6,78 %) a 14 respondentů z oddělení JIP (7,91 %). 21 respondentů (11,86 %) si myslí, že obě metody jsou srovnatelné, z toho je 11 respondentů (6,21 %) z oddělení ARO a 10 (5,65 %) z oddělení JIP. 5 respondentů (2,82 %) uvedlo, že nejefektivnějším způsobem je kombinace protokolu sedace se 60
zkušenostmi a preferencemi lékaře. 3 respondenti (1,69 %) byli z oddělení ARO a 2 (1,13 %) z oddělení JIP. Způsob hodnocení hloubky sedace Tabulka 10: Způsob hodnocení hloubky sedace Způsob hodnocení hloubky sedace (n) (%) Standardizovaná škála 152 85,88 Vlastní škála 1 0,56 Vlastní znalosti a intuice 13 7,34 Hloubku sedace nesleduji 11 6,21 Celkem 177 100 Tabulka 10 ukazuje způsob, jakým respondenti na vlastním pracovišti hodnotí hloubku sedace. Většina respondentů (152, tj. 85,88 %) používá standardizovanou škálu. 1 respondent (0,56 %) uvedl, že používá škálu vytvořenou na vlastním pracovišti. 13 respondentů (7,34 %) uvedlo, že hodnocení hloubky sedace klienta stanovuje na základě vlastních znalostí a intuice. 11 respondentů (6,21 %) hloubku sedace nesleduje. Udávaná znalost škál pro hodnocení hloubky sedace Tabulka 11: Udávaná znalost škál pro hodnocení hloubky sedace Škála
Zná (n) 144 75
Ramsay Sedation Scale Riker Sedation – Agitation Scale Richmond Agitation – 33 Sedation Scale Motor - Activity Assessment 19 Scale Jiná odpověď 14 Tabulka 11 znázorňuje znalost škál pro
Nezná (%) 81,36 42,37
(n) 33 102
(%) 18,64 57,63
18,64
144
81,36
10,73
158
89,27
7,91 163 92,09 hodnocení hloubky sedace. Ramsay
Sedation Scale z celkového počtu 177 (100 %) zná 144 respondentů (81,36 %), nezná 33 respondentů (18,64 %). Riker Sedation – Agitation Scale zná 75 respondentů (42,37 %), nezná 102 respondentů (57,63 %). Richmond Agitation – Sedation Scale zná 33 respondentů (18,64 %), nezná 144 respondentů (81,36 %). Motor - Activity Assessment Scale zná 19 respondentů (10,73 %), nezná 158 respondentů (89,27 %). 14 respondentů (7,91 %) uvedlo, že další škálou pro hodnocení hloubky sedace je Glasgow Coma Scale. 163 respondentů (92,09 %) jinou škálu neuvedlo.
61
Používání škál pro hodnocení hloubky sedace Tabulka 12: Používání škál pro hodnocení hloubky sedace Škála
Používá (n) 85 45
(%) 48,02 25,42
(n) 92 132
Nepoužívá (%) 51,98 74,58
Ramsay Sedation Scale Riker Sedation – Agitation Scale Richmond Agitation – 3 1,69 174 98,31 Sedation Scale Motor - Activity Assessment 0 0,00 177 100 Scale Jiná odpověď 7 3,95 170 96,05 Tabulka 12 znázorňuje používání škál pro hodnocení hloubky sedace. Ramsay Sedation Scale z celkového počtu 177 (100 %) používá 85 respondentů (48,02 %), nepoužívá 92 respondentů (51,98 %). Riker Sedation – Agitation Scale používá 45 respondentů (25,42 %), nepoužívá 132 respondentů (74,58 %). Richmond Agitation – Sedation Scale používají 3 respondenti (1,69 %), nepoužívá 174 respondentů (98,31 %). Motor - Activity Assessment Scale nepoužívá žádný z respondentů (0 %). 7 respondentů (3,95 %) uvedlo, že pro hodnocení hloubky sedace používají Glasgow Coma Scale. 170 respondentů (96,05 %) používání jiné škály neuvedlo. Častost provádění hodnocení hloubky sedace na pracovišti Tabulka 13: Častost provádění hodnocení hloubky sedace na pracovišti Častost provádění hodnocení (n) (%) Nejméně každou hodinu 141 79,66 Nejméně každé 4 hodiny 4 2,26 Nejméně každých 6 hodin 1 0,56 Nejméně každých 12 hodin 2 1,13 Bez pravidelného intervalu 15 8,47 Hodnocení neprovádíme 14 7,91 Jiná odpověď 0 0,00 Celkem 177 100 Tabulka 13 uvádí, jak často respondenti provádějí hodnocení hloubky sedace. 141 respondentů (79,66 %) uvedlo, že hodnocení provádí nejméně každou hodinu. Nejméně každé 4 hodiny provádí hodnocení 4 respondenti (2,26 %), nejméně každých 6 hodin 1 respondent (0,56 %) a nejméně každých 12 hodin 2 respondenti (1,13 %). 15 respondentů (8,47 %) uvedlo, že hodnocení provádí bez pravidelného intervalu a 14 respondentů (7,91 %) hloubku sedace nehodnotí.
62
Využití metody denního přerušení sedace Tabulka 14: Využití metody denního přerušení sedace Využití denního přerušení (n) (%) Ano, vždy 19 10,73 Ano, ale jen někdy 61 34,46 Ne, nepoužíváme 59 33,33 Nevím, metodu neznám 38 21,47 Celkem 177 100 Tabulka 14 prezentuje využití metody denního přerušení sedace. Z celkového počtu 177 respondentů (100 %) 19 respondentů (10,73 %) uvedlo, že tuto metodu na pracovišti používá vždy, 61 respondentů (34,46 %) jen někdy, 59 respondentů (33,33 %) metodu nepoužívá a 38 respondentů (21,47 %) neví, protože metodu nezná. Pozitiva metody denního přerušení sedace Tabulka 15: Pozitiva metody denního přerušení sedace - odpovědi Pozitiva denního přerušení (n) (%) Zkrácení pobytu na JIP 18 5,68 Zkrácení doby UPV 19 5,99 Snížení výskytu komplikací 10 3,15 Usnadnění hodnocení stavu vědomí 29 9,15 Možnost RHB, spolupráce 15 4,73 Zkrácení weaningu 25 7,89 Snížení rizika VAP 24 7,57 Zlepšení GCS 7 2,21 Kontrola hybnosti končetin 15 4,73 Kontrola neurologického stavu 17 5,36 Navození cirkadiánního rytmu 10 3,15 Snížení dávky farmak 11 3,47 Eliminace abstin. sy, lepší probouzení 9 2,84 Snížení výskytu deliria 7 1,21 Nevím 101 31,86 Celkem 317 100 Tabulka 15 shrnuje respondenty uvedená pozitiva metody denního přerušení sedace. Respondenti měli možnost uvést více odpovědí. Součtem vznikl soubor 317 odpovědí, který je považován za 100 % a relativní četnosti jednotlivých odpovědí jsou počítány z tohoto celku. Všechny uvedené odpovědi lze považovat za správné. Největší počet respondentů (101, tj. 31,86 %) uvedl odpověď Nevím. Všechny ostatní uvedené odpovědi (216, tj. 68,14 %) lze považovat za správné. 29 respondentů (9,15%) uvedlo, že pozitivem plynoucím z metody denního přerušení sedace je usnadnění hodnocení stavu vědomí, 25 respondentů (7,89 %) uvedlo zkrácení weaningu, 24 respondentů (7,57%) uvedlo snížení rizika ventilátorové pneumonie, 19 respondentů (5,99 %) uvedlo zkrácení doby umělé plicní ventilace, 18 respondentů 63
(5,68 %) uvedlo zkrácení doby pobytu na jednotce intenzivní péče, 17 respondentů (5,36 %) uvedlo možnost kontroly neurologického stavu, 15 respondentů uvedlo možnost kontroly hybnosti končetin a stejný počet usnadnění spolupráce a rehabilitace klienta (oba 4,73 %). 11 respondentů (3,47 %) uvedlo, že pozitivem je snížení dávky farmak, 10 respondentů uvedlo snížení výskytu komplikací a stejný počet navození cirkadiánního rytmu (oba 3,15 %). 9 respondentů (2,84 %) uvedlo eliminaci abstinenčního syndromu a lepší probouzení, 7 respondentů uvedlo zlepšení hodnot Glasgow Coma Scale a stejný počet snížení výskytu deliria (oba 1,21 %) Většina respondentů (115, tj. 64,97 %) v této položce uvedla pouze jednu odpověď, největší počet 7 odpovědí uvedli pouze 2 respondenti (1,13 %). Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci do 72 hodin Tabulka 16: Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci do 72 hodin Farmaka do 72 hod
1. volba 2. volba 3. volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 41 23,16 39 22,03 54 30,51 midazolam 86 48,59 56 31,64 12 6,78 propofol 31 17,51 59 33,33 63 35,59 thiopental 1 0,56 0 0,00 4 2,26 dexmedetomidin 1 0,56 0 0,00 2 1,13 diazepam 1 0,56 0 0,00 0 0,00 remifentanyl 1 0,56 0 0,00 5 2,82 haloperidol 0 0,00 1 0,56 2 1,13 fentanyl 0 0,00 2 1,13 1 0,56 morfin 0 0,00 0 0,00 1 0,56 klonidin 0 0,00 0 0,00 1 0,56 ketamin 0 0,00 0 0,00 3 1,69 dipidolor 0 0,00 0 0,00 2 1,13 nevím 15 8,47 20 11,30 27 15,25 Celkem 177 100 177 100 177 100 V tabulce 16 jsou prezentována farmaka která jsou na pracovištích nejčastěji používaná jako 1., 2. a 3. volba pro sedaci klientů trvající do 72 hodin. Jako 1. volbu uvedlo nejvíce respondentů (86, tj. 48,59 %) midazolam, další v pořadí byl uváděn sufentanil (41 respondentů, tj. 23,16 %) a propofol (31 respondentů, tj. 17,51 %). Vždy pouze jedním respondentem byl uveden thiopental, dexmedetomidin, diazepam a reifentanyl (po 0,56 %). 15 respondentů (8,47 %) uvedlo odpověď nevím. Jako 2. volbu uvedlo 59 respondentů (33,33 %) propofol, 56 respondentů (31,64 %) uvedlo midazolam, 39 respondentů (22,03 %) uvedlo sufentanil, 2 respondenti (1,13 %) uvedli fentanyl a jeden respondent (0,56 %) haloperidol. 20 respondentů (11,3 %) uvedlo odpověď nevím. 64
Jako 3. volbu uvedlo 63 respondentů (35,59 %) propofol, 54 respondentů (30,51 %) uvedlo sufentanil, 12 respondentů (6,78 %) uvedlo midazolam, 5 respondentů (2,82 %) uvedlo remifentanyl, 4 respondenti (2,26 %) uvedli thiopental, 3 respondenti (1,69 %) uvedli ketamin, vždy dvěma respondenty byl uveden haloperidol, dexmedetomidin a dipidolor (po 1,13 %) a vždy jedním respondentem byl uveden morfin, klonidin a fentanyl (po 0,56 %). 27 respondentů (15,25 %) uvedlo odpověď nevím. Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci nad 72 hodin Tabulka 17: Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci nad 72 hodin Farmaka do 72 hod
1. volba (n) (%) sufentanil 29 16,38 midazolam 55 31,07 propofol 57 32,2 thiopental 15 8,47 tiapridal 1 0,56 klonidin 2 1,13 fentanyl 2 1,13 ketamin 1 0,56 haloperidol 0 0,00 morfin 0 0,00 dexmedetomidin 0 0,00 promethazin 0 0,00 diazepam 0 0,00 nevím 15 8,47 Celkem 177 100 V tabulce 17 jsou prezentována farmaka
2. volba 3. volba (n) (%) (n) (%) 23 12,99 45 25,42 56 31,64 24 13,56 38 21,47 40 22,60 19 10,73 13 7,34 9 5,08 9 5,08 5 2,82 1 0,56 1 0,56 3 1,69 2 1,13 3 1,69 1 0,56 8 4,52 2 1,13 1 0,56 1 0,56 0 0,00 1 0,56 2 1,13 0 0,00 1 0,56 19 10,73 27 15,25 177 100 177 100 která jsou na pracovištích nejčastěji
používaná jako 1., 2. a 3. volba pro sedaci klientů trvající více než 72 hodin. Jako 1. volbu uvedlo 57 respondentů (32,20 %) propofol, 55 respondentů (31,07 %) uvedlo midazolam, 29 respondentů (16,38 %) uvedlo sufentanil, 15 respondentů (8,47 %) uvedlo thiopental, vždy dvěma respondenty (po 1,13 %) byl uveden klonidin a fentanyl a vždy jedním respondentem (po 0,56 %) byl uveden tiapridal a ketamin. 15 respondentů (8,47 %) uvedlo odpověď nevím. Jako 2. volbu uvedlo 56 respondentů (31,64 %) v této indikaci uvedlo midazolam, 38 respondentů (21,47 %) uvedlo propofol, 23 respondentů (12,99 %) uvedlo sufentanil, 19 respondentů (10,73 %) uvedlo thiopental, 9 respondentů (5,08 %) uvedlo tiapridal, 5 respondentů (2,82 %) uvedlo klonidin, vždy dvěma respondenty byl uveden morfin a ketamin (po 1,13 %) a vždy jedním respondentem byl uveden haloperidol, dexmedetomidin, fentanyl a promethazin (po 0,56 %). 19 respondentů (10,73 %) uvedlo odpověď nevím. Jako 3. volbu uvedlo 45 respondentů (25,42 %) sufentanil, 40 respondentů (22,60 65
%) uvedlo propofol, 24 respondentů (13,56 %) uvedlo midazolam, 13 respondentů (7,34 %) uvedlo thiopental, 9 respondentů (5,08 %) uvedlo tiapridal, 8 respondentů (4,52 %) uvedlo haloperidol, vždy třemi respondenty byl uveden fentanyl a ketamin (po 1,69 %), 2 respondenti (1,13 %) uvedli promethazin a vždy jedním respondentem byl uveden morfin, klonidin a diazepam (po 0,56 %). 27 respondentů (15,25 %) uvedlo odpověď nevím. Farmaka nejčastěji používaná pro weaning Tabulka 18: Farmaka nejčastěji používaná pro weaning Farmaka do 72 hod
1. volba 2. volba 3. volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 73 41,24 29 16,38 33 18,64 midazolam 36 20,34 60 33,90 28 15,82 propofol 29 16,38 24 13,56 66 37,29 thiopental 0 0,00 1 0,56 4 2,26 dexmedetomidin 4 2,26 14 7,91 3 1,69 diazepam 0 0,00 0 0,00 0 0,00 remifentanyl 0 0,00 0 0,00 0 0,00 haloperidol 2 1,13 3 1,69 2 1,13 fentanyl 0 0,00 1 0,56 1 0,56 morfin 0 0,00 0 0,00 1 0,56 klonidin 3 1,69 5 2,82 4 2,26 ketamin 0 0,00 1 0,56 0 0,00 dipidolor 1 0,56 0 0,00 0 0,00 tiapridal 2 1,13 6 3,39 2 1,13 plegomazin 1 0,56 0 0,00 0 0,00 nevím 26 14,69 33 18,64 33 18,64 Celkem 177 100 177 100 177 100 V tabulce 18 jsou prezentována farmaka která jsou na pracovištích nejčastěji používaná jako 1., 2. a 3. volba pro sedaci klientů v průběhu weaningu. Jako 1. volbu uvedlo 73 respondentů (41,24 %) sufentanil, 36 respondentů (20,34 %) uvedlo midazolam, 29 respondentů (16,38 %) uvedlo propofol, 4 respondenti (2,26 %) uvedli dexmedetomidin, 3 respondenti (1,69 %) uvedli klonidin, vždy dvěma respondenty byl uveden haloperidol a tiapridal (po 1,13 %) a vždy jedním respondentem byl uveden plegomazin a dipidolor (po 0,56 %). 26 respondentů (14,69 %) uvedlo odpověď nevím. Jako 2. volbu uvedlo 60 respondentů (33,90 %) midazolam, 29 respondentů (16,38 %) uvedlo sufentanil, 24 respondentů (13,56 %) uvedlo propofol, 14 respondentů (7,91 %) uvedlo dexmedetomidin, 6 respondentů (3,39 %) uvedlo thiapridal, 5 respondentů (2,82 %) uvedlo klonidin, 3 respondenti (1,69 %) uvedli haloperidol a vždy jedním respondentem byl uveden thiopental, fentanyl a ketamin (po 0,56 %). 33 respondentů 66
(18,64 %) uvedlo odpověď nevím. Jako 2. volbu uvedlo 66 respondentů (37,29 %) propofol, 33 respondentů (18,64 %) uvedlo sufentanil, 28 respondentů (15,82 %) uvedlo midazolam, vždy čtyřmi respondenty (vždy 2,26 %) byl uveden thiopental a klonidin, 3 respondenti (1,69 %) uvedli dexmedetomidin, vždy dvěma respondenty byl uveden haloperidol a tiapridal (po 1,13 %) a vždy jedním respondentem byl uveden morfin a fentanyl (po 0,56 %). 33 respondentů (18,64 %) uvedlo odpověď nevím. Znalost nefarmakologických metod sedace Tabulka 19: Znalost nefarmakologických metod sedace Znalost (n) (%) Ano 82 46,33 Ne 95 53,67 Celkem 177 100 Tabulka 19 ukazuje znalost nefarmakologických metod sedace. 82 respondentů (46,33 %) uvedlo, že nefarmakologické metody sedace zná, 95 respondentů (53,67 %) uvedlo, že tyto metody nezná. Používání nefarmakologických metod sedace Tabulka 20: Používání nefarmakologických metod sedace Používání (n) (%) Ano 72 40,68 Ne 105 59,32 Celkem 177 100 Tabulka 20 ukazuje používání nefarmakologických metod sedace. 72 respondentů (40,68 %) uvedlo, že nefarmakologické metody sedace používá, 105 respondentů (59,32 %) uvedlo, že tyto metody nepoužívá.
67
Znalost nefarmakologických metod sedace Tabulka 21: Znalost nefarmakologických metod sedace - odpovědi Odpověď (n) (%) Bazální stimulace 63 22,66 Rozlišení dne a noci, osvětlení 9 3,24 Muzikoterapie 24 8,63 Hypnóza 18 6,47 Ticho, klid 17 6,12 Akupunktura 10 3,60 Akupresura 6 2,16 Tma, tlumené světlo 17 6,12 Polohování 12 4,32 Edukace, informování 4 1,44 Kurtace 4 1,44 Nevím 95 34,17 Celkem 278 100 Tabulka 21 shrnuje respondenty uvedené nefarmakologické metody sedace. Respondenti měli možnost uvést více odpovědí. Součtem vznikl soubor 278 odpovědí, který je považován za 100 % a relativní četnosti jednotlivých odpovědí jsou počítány z tohoto celku. Čtyři odpovědi Kurtace (1,44 %) byly vyhodnoceny jako nesprávné a 95 odpovědí (34,17 %) znělo Nevím. Z celkového počtu 278 odpovědí bylo tedy 179 odpovědí (64,39 %) správných. Největší počet respondentů (95, tj. 34,17 %) uvedl odpověď Nevím. 63 respondentů (22,66 %) uvedlo, že nefarmakologickou metodou sedace je bazální stimulace, 24 respondentů (8,63 %) uvedlo muzikoterapii, 18 respondentů (6,47 %) uvedlo hypnózu, 17 respondentů (6,12 %) uvedlo ticho a klid, 17 respondentů (6,12 %) uvedlo tmu a tlumené světlo, 12 respondentů (4,32 %) uvedlo polohování, 10 respondentů (3,60 %) uvedlo akupunkturu, 9 respondentů (3,24 %) uvedlo rozlišení dne a noci a přizpůsobení osvětlení, 6 respondentů (2,16 %) uvedlo akupresuru, 4 respondenti (1,44 %) uvedli edukaci a informování klienta a 4 respondenti (1,44 %) si myslí, že k nefarmakologickým metodám sedace lze zařadit kurtaci. Většina respondentů (135, tj. 76,27 %) v této položce uvedla pouze jednu odpověď, největší počet 8 metod uvedl 1 respondent (0,56 %).
68
Používání nefarmakologických metod sedace Tabulka 22: Používání nefarmakologických metod sedace - odpovědi Odpověď (n) (%) Bazální stimulace 61 25,21 Rozlišení dne a noci, osvětlení 7 2,89 Muzikoterapie 23 9,50 Ticho, klid 17 7,02 Tma, tlumené světlo 17 7,02 Polohování 11 4,55 Edukace, informování 2 0,83 Nevím 104 42,98 Celkem 242 100 Tabulka 22 shrnuje respondenty uvedené nefarmakologické metody sedace, které používají v péči o sedované klienty. Respondenti měli možnost uvést více odpovědí. Součtem vznikl soubor 242 odpovědí, který je považován za 100 % a relativní četnosti jednotlivých odpovědí jsou počítány z tohoto celku. Největší počet respondentů (104, tj. 42,98 %) uvedl odpověď Nevím. 61 respondentů (25,21 %) uvedlo, že jako nefarmakologickou metodu sedace používá bazální stimulaci, 23 respondentů (9,50 %) uvedlo muzikoterapii, 17 respondentů (7,02 %) uvedlo ticho a klid, 17 respondentů (7,02 %) uvedlo tmu a tlumené světlo, 11 respondentů (4,55 %) uvedlo polohování, 7 respondentů (2,89 %) uvedlo rozlišení dne a noci a přizpůsobení osvětlení a 2 respondenti (0,83 %) uvedli edukaci a informování klienta. Většina respondentů (141, tj. 79,66 %) v této položce uvedla pouze jednu odpověď, největší počet 6 metod uvedl 1 respondent (0,56 %). Názor všeobecných sester na vlastní participaci na managementu sedace Tabulka 23: Názor všeobecných sester na možnost vlastní participace na managementu sedace Možnost participace Ano Spíše ano Spíše ne Ne Celkem Tabulka 23 prezentuje možnost
(n) (%) 41 23,16 71 40,11 43 24,29 22 12,43 177 100 participace sester na managementu sedace.
41 respondentů (23,16 %) uvedlo, že jako sestra může na managementu sedace participovat. 71 respondentů (40,11 %) označilo odpověď Spíše ano, 43 respondentů (24,29 %) odpověď Spíše ne a 22 respondentů (12,43 %) je přesvědčeno, že na managementu sedace participovat nemůže. 69
Názor všeobecných sester na vlastní participaci na managementu sedace Tabulka 24: Názor všeobecných sester na možnost vlastní participace na jednotlivých oblastech managementu sedace Oblast participace
Mohu participovat Nemohu participovat (n) (%) (n) (%) Hodnocení hloubky sedace 158 89,27 19 10,73 Provádění nefarmak. metod 88 49,72 89 50,28 Úprava dávkování farmak 84 47,46 93 52,54 Zajištění cirkadiánního rytmu 99 55,93 78 44,07 Provádění denního přerušení sedace 55 31,07 122 68,93 V tabulce 24 jsou znázorněny vybrané oblasti managementu sedace, u kterých měli respondenti možnost zvolit, zda na nich mohou či nemohu participovat. Možnost participace na hodnocení hloubky sedace uvedlo z celkového počtu 177 (100 %) 158 respondentů (89,27 %). Na provádění nefarmakologických metod sedace může participovat 88 respondentů (49,72 %). Na úpravě dávkování farmak může participovat 84 respondentů (47,46 %). Na zajištění cirkadiánního rytmu může participovat 99 respondentů (55,93 %). Na provádění denního přerušení sedace může participovat 55 respondentů (31,07 %). Jinou oblast participace neuvedl žádný z respondentů. Názor všeobecných sester na vlastní participaci na managementu sedace Tabulka 25: Názor všeobecných sester na možnost navýšení vlastní participace na jednotlivých oblastech managementu sedace Chci navýšit Navýšení je zbytečné (n) (%) (n) (%) Hodnocení hloubky sedace 97 54,80 80 45,20 Provádění nefarmak. metod 102 57,63 75 42,37 Úprava dávkování farmak 122 68,93 55 31,07 Zajištění cirkadiánního rytmu 97 54,80 80 45,20 Provádění denního přerušení sedace 117 66,10 60 33,90 V tabulce 25 jsou znázorněny vybrané oblasti managementu sedace, u kterých měli Oblast participace
respondenti možnost zvolit, zda by ocenili navýšení vlastní participace. Navýšení participace na hodnocení hloubky sedace by ocenilo z celkového počtu 177 (100 %) 97 respondentů (54,80 %). Navýšení participace na provádění nefarmakologických metod sedace by ocenilo 102 respondentů (57,63 %). Navýšení participace na úpravě dávkování farmak by ocenilo 122 respondentů (68,93 %). Navýšení participace na zajištění cirkadiánního rytmu by ocenilo 97 respondentů (54,80 %). Navýšení participace na provádění denního přerušení sedace by ocenilo 117 respondentů (66,10 %). Jinou oblast participace neuvedl žádný z respondentů.
70
Názor na dostatečnost participace Tabulka 26: Názor všeobecných sester na dostatečnost vlastní participace na managementu sedace Názor na dostatečnost (n) (%) participace Ano 25 14,12 Spíše ano 84 47,46 Spíše ne 45 25,42 Ne 13 7,34 Nevím, nemohu posoudit 10 5,65 Celkem 177 100 Tabulka 26 prezentuje názor respondentů na míru participace sester na managementu sedace na vlastním pracovišti. 25 respondentů (14,12 %) uvedlo, že míra participace je dostatečná. Odpověď Spíše ano zvolilo 84 respondentů (47,46 %), odpověď Spíše ne 45 respondentů (25,42 %) a odpověď Ne uvedlo 13 respondentů (7,34 %). 10 respondentů (5,65 %) zvolilo variantu Nevím, nemohu posoudit. Zájem o další vzdělávání Tabulka 27: Zájem o další vzdělávání - odpovědi Zájem o vzdělávání (n) (%) Samostudium odborné literatury 38 16,52 Semináře, klinické stáže 82 35,65 Přednáška 54 23,48 Praktická zkušenost 40 17,39 Nemám zájem 15 6,52 Jiná odpověď 1 0,43 Celkem 230 100 Tabulka 27 ukazuje, zda by respondenti měli zájem o získání dalších informací k problematice sedace, případně jakou formou. Respondenti měli možnost uvést více odpovědí. Součtem vznikl soubor 230 odpovědí, který je považován za 100 % a relativní četnosti jednotlivých odpovědí jsou počítány z tohoto celku. Nejvíce respondentů (82, tj. 35,65 %) uvedlo možnost vzdělání pomocí seminářů či klinických stáží, 54 respondentů (23,48 %) uvedlo přednášku, 40 respondentů (17,39 %) volilo praktickou zkušenost, 38 respondentů (16,52 %) uvedlo samostudium odborné literatury a 1 respondent (0,43 %) uvedl pomaturitní specializční studium. 15 respondentů (6,52 %) o další vzdělání nemá zájem. Většina respondentů (113, tj. 63,84 %) v této položce uvedla pouze jednu odpověď. 2 odpovědi uvedlo 47 respondentů (26,55 %) a nejvýše 3 odpovědi uvedlo 17 respondentů (9,60 %).
71
9.2 Induktivní analýza výsledků - verifikace hypotéz Následující část práce je věnována analýze a interpretaci výsledků statistického testování a ověřování jednotlivých hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům. Cíl 1 Zjistit rozdíly ve způsobu zajišťování sedace u klientů mezi pracovišti ARO a JIP. Testování hypotézy 1 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem
H0
pracoviště (ARO/JIP) a používáním písemných protokolů sedace. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem
HA
pracoviště (ARO/JIP) a používáním písemných protokolů sedace. Verifikace hypotézy 1 byla provedena na základě položek 2 a 9. Typ pracoviště byl pro
verifikaci
všech
hypotéz
pracujících
s
touto
determinantou
stanoven
prostřednictvím analýzy položky 2. Tabulka 28: Používání protokolu sedace versus typ pracoviště Používání ARO JIP Celkem Sig. p protokolu (n) (%) (n) (%) (n) (%) Ano 5 5,62 7 7,95 12 6,78 Spíše ano 1 1,12 5 5,68 6 3,39 0,344 Spíše ne 6 6,74 6 6,82 12 6,78 Ne 77 86,52 70 79,55 147 83,05 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 28 znázorňuje používání protokolu sedace v závislosti na typu pracoviště. Z 89 respondentů (100 %) pracujících na oddělení ARO, uvedlo odpověď Ano 5 respondentů (5,62 %), Spíše ano 1 respondent (1,12 %), Spíše ne 6 respondentů (6,74 %) a Ne 77 respondentů (86,52 %). Z 88 respondentů (100 %) pracujících na oddělení JIP uvedlo odpověď Ano 7 respondentů (7,95 %), Spíše ano 5 respondentů (5,68 %), Spíše ne 6 respondentů (6,82 %) a Ne 70 respondentů (79,55 %). Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,344, proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a používáním protokolu sedace. Testování hypotézy 2 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a používáním hodnotících škál hloubky sedace. 72
HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a používáním hodnotících škál hloubky sedace.
Verifikace hypotézy 2 byla provedena na základě položek 2, 11 a 12. Tabulka 29: Způsob hodnocení hloubky sedace versus typ pracoviště Způsob hodnocení ARO JIP Celkem Sig. p hloubky sedace (n) (%) (n) (%) (n) (%) Standardizovaná 83 93,26 69 78,41 152 85,88 škála Vlastní škála 0 0,00 1 1,14 1 0,56 0,025 Vlastní znalosti a 2 2,25 11 12,50 13 7,34 intuice Nehodnotím 4 4,49 7 7,95 11 6,21 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 29 znázorňuje způsob hodnocení hloubky sedace v závislosti na typu pracoviště. Hodnocení pomocí standardizované škály uvedlo 83 respondentů (93,26 %) z oddělení ARO a 69 respondentů (78,41 %) z oddělení JIP. Používání vlastní škály vytvořené na pracovišti uvedl pouze jeden respondent (1,14 %) z oddělení JIP. Hodnocení pouze na základě vlastních znalosti a intuice provádí 2 respondenti (2,25 %) z oddělení ARO a 11 respondentů (12,50 %) z oddělení JIP. Odpověď Hloubku sedace u klienta nesleduji zvolili 4 respondenti (4,49 %) z oddělení ARO a 7 respondentů (7,95 %) z oddělení JIP. Statistickým testováním byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,025, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Lze tedy tvrdit, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a používáním hodnotících škál hloubky sedace.
Graf 1: Způsob hodnocení hloubky sedace versus typ pracoviště
73
Tabulka 30: Používání škál pro hodnocení hloubky sedace versus typ pracoviště Škála
ARO
JIP
Celkem (n) (%) 85 48,02 92 51,98 177 100 45 25,42 132 7,58 177 100
Sig. p
(n) (%) (n) (%) Ramsay Používá 36 40,45 49 55,68 0,051 Sedation Nepoužívá 0,030 53 59,55 39 44,32 Scale Celkem 89 100 88 100 Riker Používá 45 50,56 0 0,00 <0,000 Sedation – Nepoužívá <0,000 44 49,44 88 100 Agitation Celkem 89 100 88 100 Scale Richmond Používá 3 3,37 0 0,00 3 1,69 0,246 Agitation Nepoužívá 86 96,63 88 100 174 98,31 0,125 – Sedation Celkem 89 100 88 100 177 100 Scale Motor - Používá 0 0,00 0 0,00 0 0,00 XXX Activity Nepoužívá 89 100 88 100 177 100 Assessme Celkem 89 100 88 100 177 100 nt Scale Jiná Používá 0 0,00 7 7,95 7 3,95 0,007 odpověď Nepoužívá 89 100 81 92,05 170 96,05 0,007 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 30 prezentuje používání škál pro hodnocení hloubky sedace v závislosti na typu pracoviště. Při stanovení signifikance p byl použit Fisherův exaktní test, protože se jednalo o několik samostatně hodnocených čtyřpolních tabulek, které jsou sloučeny v souhrnné tabulce 30. Používání Ramsay Sedation Scale uvedlo 36 respondentů (40,45 %) z oddělení ARO a 49 respondentů (55,68 %) z oddělení JIP. Používání Riker Sedation – Agitation Scale uvedlo pouze 45 respondentů (50,56 %) z oddělení ARO. Používání Richmond Agitation – Sedation Scale uvedli 3 respondenti (3,37 %) z oddělení ARO. Používání Motor - Activity Assessment Scale neuvedl žádný z respondentů (0,00 %) - došlo tedy k dokonalé shodě a 7 respondentů (7,95 %) z oddělení JIP uvedlo, že pro hodnocení hloubky sedace používají Glasgow Coma Scale. Statistickým testováním byly, kromě škály Richmond, zjištěny hodnoty signifikance p < 0,05. Proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a používáním škál pro hodnocení hloubky sedace.
74
Graf 2: Používání škál pro hodnocení hloubky sedace versus typ pracoviště Testování hypotézy 3 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem
H0
pracoviště (ARO/JIP) časovým intervalem mezi jednotlivými hodnoceními hloubky sedace klientů. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a časovým intervalem mezi jednotlivými hodnoceními hloubky sedace klientů.
Verifikace hypotézy 3 byla provedena na základě položek 2 a 13. Tabulka 31: Časový interval provádění hodnocení hloubky sedace na pracovišti versus typ pracoviště Časový interval ARO JIP Celkem Sig. p hodnocení (n) (%) (n) (%) (n) (%) Nejméně každou 80 89,89 61 69,32 141 79,66 hodinu Nejméně každé 4 0 0,00 4 4,55 4 2,26 hodiny Nejméně každých 6 0 0,00 1 1,14 1 0,56 0,020 hodin Nejméně každých 12 1 1,12 1 1,14 2 1,13 hodin Bez pravidelného 4 4,49 11 12,50 15 8,47 intervalu Hodnocení 4 4,49 10 11,36 14 7,91 neprovádíme Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 31 znázorňuje časový interval provádění hodnocení hloubky sedace v závislosti na typu pracoviště. Hodnocení hloubky sedace nejméně každou hodinu uvedlo 80 respondentů (89,89 %) z oddělení ARO a 61 respondentů (69,32 %) 75
z oddělení JIP. Nejméně každé 4 hodiny provádí hodnocení 4 respondenti (4,55 %) z oddělení JIP a nejméně každých 6 hodin jeden respondent (1,14 %) z oddělení JIP. Hodnocení bez pravidelného intervalu uvedli 4 respondenti (4,49 %) z oddělení ARO a 11 respondentů (12,50 %) z oddělení JIP. 4 respondenti (4,49 %) z oddělení ARO a 10 respondentů (11,36 %) z oddělení JIP uvedli, že hodnocení hloubky sedace neprovádí. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,020, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a frekvencí provádění hodnocení hloubky sedace.
Graf 3: Časový interval provádění hodnocení hloubky sedace na pracovišti versus typ pracoviště Testování hypotézy 4 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem
H0
pracoviště (ARO/JIP) a využitím metody denního přerušení sedace. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a využitím metody denního přerušení sedace.
Verifikace hypotézy 4 byla provedena na základě položek 2 a 14.
76
Tabulka 32: Využití metody denního přerušení sedace versus typ pracoviště Využití denního přerušení Ano, vždy Ano, ale jen někdy Ne, nepoužíváme Nevím, metodu neznám Celkem
ARO
JIP
(n) 8 43 27 11
(%) 8,99 48,31 30,34 12,36
(n) 11 18 32 27
(%) 12,50 20,45 36,36 30,68
89
100
88
100
Celkem (n) (%) 19 10,73 61 34,46 59 33,33 38 21,47 177
Sig. p
< 0,001
100
Tabulka 32 znázorňuje využití metody denního přerušení sedace v závislosti na typu pracoviště. Odpověď Ano, vždy uvedlo 8 respondentů (8,99 %) z oddělení ARO a 11 respondentů (12,50 %) z oddělení JIP. Odpověď Ano, ale jen někdy zvolilo 43 respondentů (48,31 %) z oddělení ARO a 18 respondentů (20,45 %) z oddělení JIP. Variantu Ne, tuto metodu nepoužíváme uvedlo 27 respondentů (30,34 %) z oddělení ARO a 32 respondentů (36,36 %) z oddělení JIP. Odpověď Nevím, tuto metodu neznám zvolilo 11 respondentů (12,36 %) z oddělení ARO a 27 respondentů (30,68 %) z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p < 0,001, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Můžeme říci, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a využitím metody denního přerušení sedace.
Graf 4: Využití metody denního přerušení sedace versus typ pracoviště Testování hypotézy 5 H0
Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a nejčastěji používanými farmaky k zajištění sedace pacientů. 77
HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a nejčastěji používanými farmaky k zajištění sedace pacientů.
Hypotéza 5 byla testována na základě položek 2 a 16. Uvedená farmaka jsou prezentována v tabulkách podle jejich použití jako 1., 2. a 3. volby pro sedaci klientů trvající do 72 hodin, více než 72 hodin a v průběhu weaningu. Testování jednotlivých kategorií dle uvedené indikace proběhlo samostatně. Tabulka 33: Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci do 72 hodin – 1. volba Farmaka do 72 hod ARO JIP Celkem Sig. p 1. volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 26 29,21 15 17,05 41 23,16 midazolam 43 48,31 43 48,86 86 48,59 propofol 17 19,1 14 15,91 31 17,51 thiopental 1 1,12 0 0,00 1 0,56 0,002 dexmedetomidin 1 1,12 0 0,00 1 0,56 diazepam 0 0,00 1 1,14 1 0,56 remifentanyl 1 1,12 0 0,00 1 0,56 nevím 0 0,00 15 17,05 15 8,47 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 33 znázorňuje farmaka nejčastěji používaná jako 1. volba pro sedaci klientů trvající do 72 hodin v závislosti na typu pracoviště. Nejčastěji uváděným farmakem byl midazolam, který uvedlo 43 respondentů (48,31 %) z oddělení ARO a 43 respondentů (48,86 %) z oddělení JIP. Sufentanil uvedlo 26 respondentů (29,21 %) z oddělení ARO a 15 respondentů (17,05 %) z oddělení JIP. Propofol uvedlo 17 respondentů (19,10 %) z oddělení ARO a 14 respondentů (15,91 %) z oddělení JIP. Možnost nevím zvolilo 15 respondentů (17,05 %) z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,002, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a farmaky nejčastěji používanými jako 1. volba pro sedaci klientů trvající do 72 hodin. Tabulka 34: Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci do 72 hodin – 2. volba Farmaka do 72 hod ARO JIP Celkem Sig. p 2. volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 20 22,47 19 21,59 39 22,03 midazolam 31 34,83 25 28,41 56 31,64 propofol 32 35,96 27 30,68 59 33,33 0,046 haloperidol 0 0,00 1 1,14 1 0,56 fentanyl 2 2,25 0 0,00 2 1,13 nevím 4 4,49 16 18,18 20 11,3 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 34 znázorňuje farmaka nejčastěji používaná jako 2. volba pro sedaci 78
klientů trvající do 72 hodin v závislosti na typu pracoviště. Nejčastěji uváděným farmakem byl propofol, který uvedlo 32 respondentů (35,96 %) z oddělení ARO a 27 respondentů (30,68 %) z oddělení JIP. Midazolam uvedlo 31 respondentů (34,83 %) z oddělení ARO a 25 respondentů (28,41 %) z oddělení JIP. Sufentanil uvedlo 20 respondentů (22,47 %) z oddělení ARO a 19 respondentů (21,59 %) z oddělení JIP. Možnost nevím zvolili 4 respondenti (4,49 %) z oddělení ARO a 16 respondentů (18,18 %) z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,046, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a farmaky nejčastěji používanými jako 2. volba pro sedaci klientů trvající do 72 hodin. Tabulka 35: Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci do 72 hodin – 3. volba Farmaka do 72 hod ARO JIP Celkem Sig. p 3. volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 23 25,84 31 35,23 54 30,51 midazolam 8 8,99 4 4,55 12 6,78 propofol 34 38,2 29 32,95 63 35,59 haloperidol 2 2,25 0 0,00 2 1,13 thiopental 2 2,25 2 2,27 4 2,26 morfin 1 1,12 0 0,00 1 0,56 0,041 dexmedetomidin 0 0,00 2 2,27 2 1,13 klonidin 1 1,12 0 0,00 1 0,56 fentanyl 1 1,12 0 0,00 1 0,56 ketamin 0 0,00 3 3,41 3 1,69 dipidolor 2 2,25 0 0,00 2 1,13 remifentanyl 5 5,62 0 0,00 5 2,82 nevím 10 11,24 17 19,32 27 15,25 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 35 znázorňuje farmaka nejčastěji používaná jako 3. volba pro sedaci klientů trvající do 72 hodin v závislosti na typu pracoviště. Nejčastěji uváděným farmakem byl propofol, který uvedlo 34 respondentů (38,20 %) z oddělení ARO a 29 respondentů (32,95 %) z oddělení JIP. Sufentanil uvedlo 23 respondentů (25,84 %) z oddělení ARO a 31 respondentů (35,23 %) z oddělení JIP. Midazolam uvedlo 8 respondentů (8,99 %) z oddělení ARO a 4 respondenti (4,55 %) z oddělení JIP. Možnost nevím zvolilo 10 respondentů (11,24 %) z oddělení ARO a 17 respondentů (19,32 %) z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,041, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a farmaky nejčastěji používanými jako 3. volba pro sedaci klientů trvající do 72 hodin. 79
Tabulka 36: Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci nad 72 hodin – 1. volba Farmaka nad 72 hod ARO JIP Celkem Sig. p - 1. volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 18 20,22 11 12,50 29 16,38 midazolam 34 38,20 21 23,86 55 31,07 propofol 29 32,58 28 31,82 57 32,20 thiopental 5 5,62 10 11,36 15 8,47 0,001 tiapridal 0 0,00 1 1,14 1 0,56 klonidin 2 2,25 0 0,00 2 1,13 fentanyl 0 0,00 2 2,27 2 1,13 ketamin 1 1,12 0 0,00 1 0,56 nevím 0 0,00 15 17,05 15 8,47 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 36 znázorňuje farmaka nejčastěji používaná jako 1. volba pro sedaci klientů trvající více než 72 hodin v závislosti na typu pracoviště. Nejčastěji uváděným farmakem byl propofol, který uvedlo 29 respondentů (32,58 %) z oddělení ARO a 28 respondentů (31,82 %) z oddělení JIP. Midazolam uvedlo 34 respondentů (38,20 %) z oddělení ARO a 21 respondentů (23,86 %) z oddělení JIP. Sufentanil uvedlo 18 respondentů (20,22 %) z oddělení ARO a 11 respondenti (12,50 %) z oddělení JIP. Možnost nevím zvolilo 15 respondentů (17,05 %) z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,001, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a farmaky nejčastěji používanými jako 1. volba pro sedaci klientů trvající více než 72 hodin. Tabulka 37: Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci nad 72 hodin – 2. volba Farmaka nad 72 hod ARO JIP Celkem Sig. p - 2. volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 12 13,48 11 12,5 23 12,99 midazolam 27 30,34 29 32,95 56 31,64 propofol 23 25,84 15 17,05 38 21,47 haloperidol 1 1,12 0 0,00 1 0,56 thiopental 9 10,11 10 11,36 19 10,73 morfin 2 2,25 0 0,00 2 1,13 0,039 dexmedetomidin 1 1,12 0 0,00 1 0,56 tiapridal 4 4,49 5 5,68 9 5,08 klonidin 5 5,62 0 0,00 5 2,82 fentanyl 0 0,00 1 1,14 1 0,56 ketamin 1 1,12 1 1,14 2 1,13 promethazin 1 1,12 0 0,00 1 0,56 nevím 3 3,37 16 18,18 19 10,73 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 37 znázorňuje farmaka nejčastěji používaná jako 2. volba pro sedaci klientů trvající více než 72 hodin v závislosti na typu pracoviště. Nejčastěji uváděným farmakem byl midazolam, který uvedlo 27 respondentů (30,34 %) z oddělení ARO 80
a 29 respondentů (32,95 %) z oddělení JIP. Druhým v pořadí byl propofol, který uvedlo 23 respondentů (25,84 %) z oddělení ARO a 15 respondentů (17,05 %) z oddělení JIP. Třetím nejčastějším farmakem byl sufentanil, který uvedlo 12 respondentů (13,48 %) z oddělení ARO a 11 respondenti (12,50 %) z oddělení JIP. Odpověď nevím zvolili 3 respondenti (3,37 %) z oddělení ARO a 16 respondentů (18,18 %) z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,039, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a farmaky nejčastěji používanými jako 2. volba pro sedaci klientů trvající více než 72 hodin. Tabulka 38: Farmaka nejčastěji používaná pro sedaci nad 72 hodin – 3. volba Farmaka nad 72 hod ARO JIP Celkem Sig. p - 3. volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 19 21,35 26 29,55 45 25,42 midazolam 12 13,48 12 13,64 24 13,56 propofol 21 23,6 19 21,59 40 22,60 haloperidol 7 7,87 1 1,14 8 4,52 thiopental 8 8,99 5 5,68 13 7,34 morfin 1 1,12 0 0,00 1 0,56 0,081 tiapridal 2 2,25 7 7,95 9 5,08 klonidin 1 1,12 0 0,00 1 0,56 fentanyl 2 2,25 1 1,14 3 1,69 diazepam 1 1,12 0 0,00 1 0,56 ketamin 3 3,37 0 0,00 3 1,69 promethazin 2 2,25 0 0,00 2 1,13 nevím 10 11,24 17 19,32 27 15,25 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 38 znázorňuje farmaka nejčastěji používaná jako 3. volba pro sedaci klientů trvající více než 72 hodin v závislosti na typu pracoviště. Nejčastěji uváděným farmakem byl sufentanil, který uvedlo 19 respondentů (21,35 %) z oddělení ARO a 26 respondentů (29,55 %) z oddělení JIP. Druhým v pořadí byl propofol, který uvedlo 21 respondentů (23,60 %) z oddělení ARO a 19 respondentů (21,59 %) z oddělení JIP. Třetím nejčastějším farmakem byl midazolam, který uvedlo 12 respondentů (13,48 %) z oddělení ARO a 12 respondentů (13,64 %) z oddělení JIP. Odpověď nevím zvolilo 10 respondentů (11,24 %) z oddělení ARO a 17 respondentů (19,32 %) z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,081, proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Můžeme tedy říci, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a farmaky nejčastěji používanými jako 3. volba pro sedaci klientů trvající více než 72 hodin. Jedná se o jediný případ v testování závislosti mezi volbou farmak a typem pracoviště, kdy 81
nelze zamítnout nulovou hypotézu. Tabulka 39: Farmaka nejčastěji používaná pro weaning – 1. volba Farmaka weaning-1. ARO JIP Celkem Sig. p volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 45 50,56 28 31,82 73 41,24 midazolam 8 8,99 28 31,82 36 20,34 propofol 20 22,47 9 10,23 29 16,38 haloperidol 2 2,25 0 0,00 2 1,13 dexmedetomidin 3 3,37 1 1,14 4 2,26 tiapridal 2 2,25 0 0,00 2 1,13 < 0,001 klonidin 3 3,37 0 0,00 3 1,69 plegomazin 0 0,00 1 1,14 1 0,56 dipidolor 1 1,12 0 0,00 1 0,56 nevím 5 5,62 21 23,86 26 14,69 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 39 znázorňuje farmaka nejčastěji používaná jako 1. volba pro sedaci klientů během weaningu v závislosti na typu pracoviště. Nejčastěji uváděným farmakem byl sufentanil, který uvedlo 45 respondentů (50,56 %) z oddělení ARO a 28 respondentů (31,82 %) z oddělení JIP. Druhým v pořadí byl midazolam, který uvedlo 8 respondentů (8,99 %) z oddělení ARO a 28 respondentů (31,82 %) z oddělení JIP. Třetím nejčastějším farmakem byl propofol, který uvedlo 20 respondentů (22,47 %) z oddělení ARO a 9 respondentů (10,23 %) z oddělení JIP. Odpověď nevím zvolilo 5 respondentů (5,62 %) z oddělení ARO a 21 respondentů (23,86 %) z oddělení JIP. Statistickým testováním byla zjištěna hodnota signifikance p < 0,001, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a farmaky nejčastěji používanými jako 1. volba pro sedaci klientů během weaningu. Tabulka 40: Farmaka nejčastěji používaná pro weaning – 2. volba Sig. p Farmaka weaning-2. ARO JIP Celkem volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 11 12,36 18 20,45 29 16,38 midazolam 27 30,34 33 37,50 60 33,90 propofol 15 16,85 9 10,23 24 13,56 haloperidol 3 3,37 0 0,00 3 1,69 thiopental 0 0,00 1 1,14 1 0,56 0,001 dexmedetomidin 11 12,36 3 3,41 14 7,91 thiapridal 6 6,74 0 0,00 6 3,39 klonidin 5 5,62 0 0,00 5 2,82 fentanyl 0 0,00 1 1,14 1 0,56 ketamin 0 0,00 1 1,14 1 0,56 nevím 11 12,36 22 25,00 33 18,64 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 40 znázorňuje farmaka nejčastěji používaná jako 2. volba pro sedaci 82
klientů během weaningu v závislosti na typu pracoviště. Nejčastěji uváděným farmakem byl midazolam, který uvedlo 27 respondentů (30,34 %) z oddělení ARO a 33 respondentů (37,50 %) z oddělení JIP. Druhým v pořadí byl sufentanil, který uvedlo 11 respondentů (12,36 %) z oddělení ARO a 18 respondentů (20,45 %) z oddělení JIP. Třetím
nejčastějším
farmakem
byl propofol,
který uvedlo
15 respondentů (16,85 %) z oddělení ARO a 9 respondentů (10,23 %) z oddělení JIP. Odpověď nevím zvolilo 11 respondentů (12,36 %) z oddělení ARO a 22 respondentů (25,00 %) z oddělení JIP. Statistickým testováním byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,001, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a farmaky nejčastěji používanými jako 2. volba pro sedaci klientů během weaningu. Tabulka 41: Farmaka nejčastěji používaná pro weaning – 3. volba Farmaka weaning-3. ARO JIP Celkem Sig. p volba (n) (%) (n) (%) (n) (%) sufentanil 14 15,73 19 21,59 33 18,64 midazolam 23 25,84 5 5,68 28 15,82 propofol 25 28,09 41 46,59 66 37,29 haloperidol 2 2,25 0 0,00 2 1,13 thiopental 4 4,49 0 0,00 4 2,26 morfin 1 1,12 0 0,00 1 0,56 < 0,001 dexmedetomidin 2 2,25 1 1,14 3 1,69 tiapridal 2 2,25 0 0,00 2 1,13 klonidin 4 4,49 0 0,00 4 2,26 fentanyl 1 1,12 0 0,00 1 0,56 nevím 11 12,36 22 25,00 33 18,64 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 41 znázorňuje farmaka nejčastěji používaná jako 3. volba pro sedaci klientů během weaningu v závislosti na typu pracoviště. Nejčastěji uváděným farmakem byl propofol, který uvedlo 25 respondentů (28,09 %) z oddělení ARO a 41 respondentů (46,59 %) z oddělení JIP. Druhým v pořadí byl sufentanil, který uvedlo 14 respondentů (15,73 %) z oddělení ARO a 19 respondentů (21,59 %) z oddělení JIP. Třetím nejčastějším farmakem byl midazolam, který uvedlo 23 respondentů (25,84 %) z oddělení ARO a 5 respondentů (5,68 %) z oddělení JIP. Odpověď nevím zvolilo 11 respondentů (12,36 %) z oddělení ARO a 22 respondentů (25,00 %) z oddělení JIP. Statistickým testováním byla zjištěna hodnota signifikance p < 0,001, proto zamítáme nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a farmaky nejčastěji používanými jako 3. volba pro sedaci klientů během weaningu. 83
Testování hypotézy 6 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem
H0
pracoviště (ARO/JIP) a využitím nefarmakologických metod sedace. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a využitím nefarmakologických metod sedace.
Verifikace hypotézy 6 byla provedena na základě položek 2 a 17. Tabulka 42: Používání nefarmakologických metod sedace versus typ pracoviště Používání
ARO
JIP
Celkem Sig. p (n) (%) (n) (%) (n) (%) Ano 40 44,94 32 36,36 72 40,68 0,285 0,157 Ne 49 55,06 56 63,64 105 59,32 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 42 prezentuje používání nefarmakologických metod sedace v závislosti na typu pracoviště. Při stanovení signifikance p byl použit Fisherův exaktní test, protože se jednalo o čtyřpolní tabulku. Používání nefarmakologických metod sedace uvedlo 40 respondentů (44,94 %) z oddělení ARO a 32 respondentů (36,36 %) z oddělení JIP.
Nefarmakologické
metody nepoužívá 49 respondentů (55,06 %) z oddělení ARO a 56 respondentů (63,64 %) z oddělení JIP. Statistickým testováním byly zjištěny hodnoty signifikance p = 0,285 a 0,157. Proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a používáním nefarmakologických metod sedace. Tabulka 43: Používání nefarmakologických metod sedace versus typ pracoviště - počet odpovědí Počet odpovědí
ARO
JIP
(n) (%) (n) 1 70 78,65 71 2 9 10,11 7 3 7 7,87 6 4 2 2,25 3 5 0 0,00 1 6 1 1,12 0 Celkem 89 100 88 Tabulka 43 znázorňuje počet uvedených
Celkem Sig. p (%) (n) (%) 80,68 141 79,66 7,95 16 9,04 6,82 13 7,34 0,772 3,41 5 2,82 1,14 1 0,56 0,00 1 0,56 100 177 100 odpovědí v položce zjišťující používané
nefarmakologické metody sedace v závislosti na typu pracoviště. Pouze 1 odpověď uvedlo 70 respondentů (78,65 %) z oddělení typu ARO a 71 respondentů (80,68 %) z oddělení typu JIP. Největší počet šesti odpovědí uvedl 1 respondent (1,12 %) z oddělení ARO. 84
Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,772, proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a používáním nefarmakologických metod sedace. Popis jednotlivých odpovědí prezentuje tabulka 58 (viz. příloha 4). Při analýze uvedených odpovědí (konkrétně uvedených používaných nefarmakologických metod sedace) nebyly nikde shledány statisticky významné rozdíly. Cíl 2 Zjistit rozdíly v názoru na způsob zajišťování sedace u klientů mezi všeobecnými sestrami s ohledem na typ pracoviště (ARO a JIP), kde pracují a dosaženou specializaci v oboru intenzivní péče. Testování hypotézy 7 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem
H0
pracoviště (ARO/JIP) a názorem respondentů na způsob zajišťování efektivity řízení sedace klientů. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a názorem respondentů na způsob zajišťování efektivity řízení sedace klientů.
Verifikace hypotézy 7 byla provedena na základě položek 2 a 10. Tabulka 44: Názor na nejefektivnější způsob řízení sedace versus typ pracoviště Nejefektivnější ARO JIP Celkem Sig. p způsob (n) (%) (n) (%) (n) (%) Protokol 12 13,48 14 15,91 26 14,69 Ordinace lékaře 30 33,71 18 20,45 48 27,12 Metody 11 12,36 10 11,36 21 11,86 srovnatelné 0,291 Nevím 33 37,08 44 50,00 77 43,50 Jiná odpověď 3 3,37 2 2,27 5 2,82 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 44 znázorňuje názor na nejefektivnější způsob řízení sedace v závislosti na typu pracoviště. Protokol, jako nejefektivnější způsob řízení sedace označilo celkem 26 respondentů (14,69 %), 12 respondentů (13,48 %) z oddělení ARO a 14 respondentů (15,91 %) z oddělení JIP. 48 respondentů (27,12 %) je přesvědčeno, že nejefektivnější je řízení sedace na základě zkušeností a preferencí lékaře, z toho 30 respondentů (33,71 %) je z oddělení ARO a 18 respondentů (20,45 %) z oddělení JIP. Nejčastější odpovědí však byla možnost Nevím, kterou zvolilo 77 respondentů 85
(43,50 %), 33 (37,08 %) z oddělení ARO a 44 (50,00 %) z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,291, proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a názorem na nejefektivnější způsob řízení sedace. Testování hypotézy 8 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi názorem
H0
respondentů na způsob zajišťování efektivity řízení sedace klientů mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi názorem respondentů na způsob zajišťování efektivity řízení sedace klientů mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají.
Verifikace hypotézy 8 byla provedena na základě položek 3 a 10. Tabulka 45: Názor na nejefektivnější způsob řízení sedace versus specializační vzdělání v oboru intenzivní péče Spec. ARIP Bez spec. ARIP Celkem Nejefektivnější Sig. p způsob (n) (%) (n) (%) (n) (%) Protokol 13 17,33 13 12,75 26 14,69 Ordinace lékaře 20 26,67 28 27,45 48 27,12 Metody srovnatelné 10 13,33 11 10,78 21 11,86 0,297 Nevím 28 37,33 49 48,04 77 43,50 Jiná odpověď 4 5,33 1 0,98 5 2,82 Celkem 75 100 102 100 177 100 Tabulka 45 prezentuje názor na nejefektivnější způsob řízení sedace v závislosti na specializačním vzdělání v oboru intenzivní péče. Protokol, jako nejefektivnější způsob řízení sedace označilo celkem 26 respondentů (14,69 %), 13 respondentů (17,33 %) se specializací ARIP a 13 respondentů (12,75 %) bez specializace ARIP. 48 respondentů (27,12 %) uvedlo, že nejefektivnějším způsobem je řízení sedace na základě zkušeností a preferencí lékaře, z toho 20 respondentů (26,67 %) se specializací ARIP a 28 respondentů (27,45 %) bez specializace ARIP. Nejčastější odpovědí však byla možnost Nevím, kterou zvolilo 77 respondentů (43,50 %), 28 (37,33 %) se specializací ARIP a 49 (48,04 %) bez specializace ARIP. Statistickým testováním byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,297, proto nelze 86
zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi získáním specializačního vzdělání v oboru intenzivní péče a názorem na nejefektivnější způsob řízení sedace. Cíl 3 Zjistit rozdíly v povědomí všeobecných sester o problematice sedace s ohledem na typ pracoviště (ARO a JIP), kde pracují a dosaženou specializaci v oboru intenzivní péče. Testování hypotézy 9 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost v subjektivním
H0
pocitu znalosti škál pro hodnocení hloubky sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost v subjektivním pocitu znalosti škál pro hodnocení hloubky sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají.
Verifikace hypotézy 9 byla provedena na základě položek 3 a 12.
87
Tabulka 46: Udávaná znalost škál pro hodnocení hloubky sedace versus specializační vzdělání v oboru intenzivní péče Škála
Spec. ARIP (n) (%) 61 81,33 14 18,67 75 100 30 40,00 45 60,00 75 100
Bez spec. ARIP (n) (%) 83 81,37 19 18,63 102 100 45 44,12 57 55,88 102 100
Celkem (n) (%) 144 81,36 33 18,64 177 100 75 42,37 102 57,63 177 100
Sig. p
18,64 81,36 100
0,442 0,276
10,73 89,27 100
0,634 0,409
Ramsay Zná Sedation Nezná Scale Celkem Riker Zná Sedation – Nezná Agitation Celkem Scale Richmond Zná 16 21,33 17 16,67 33 Agitation – Nezná 59 78,67 85 83,33 144 Sedation Celkem 75 100 102 100 177 Scale Motor Zná 9 12,00 10 9,80 19 Activity Nezná 66 88,00 92 90,20 158 Assessmen Celkem 75 100 102 100 177 t Scale Jiná Zná 7 9,33 7 6,86 14 odpověď Nezná 68 90,67 95 93,14 163 Celkem 75 100 102 100 177 Tabulka 46 prezentuje udávanou znalost škál pro hodnocení
1,000 0,572 0,645 0,347
7,91 0,583 92,09 0,371 100 hloubky sedace
v závislosti na specializačním vzdělání v oboru intenzivní péče. Signifikance p byla stanovena pomocí Fisherova exaktního testu, protože se jednalo o několik samostatně hodnocených čtyřpolních tabulek, které jsou sloučeny v souhrnné tabulce 46. Znalost Ramsay Sedation Scale uvedlo 61 respondentů (81,33 %) se specializací ARIP a 83 respondentů (81,37 %) bez specializace ARIP. Znalost Riker Sedation – Agitation Scale uvedlo 30 respondentů (40,00 %) se specializací ARIP a 45 respondentů (44,12 %) bez specializace ARIP. Znalost Richmond Agitation – Sedation Scale uvedlo 16 respondentů (21,33 %) se specializací ARIP a 17 respondentů (16,67 %) bez specializace ARIP. Znalost Motor - Activity Assessment Scale uvedlo 9 respondentů (12,00 %) se specializací ARIP a 10 respondentů (9,80 %) bez specializace ARIP. 7 respondentů (9,33 %) se specializací ARIP a 7 respondentů (6,86 %) bez specializace ARIP uvedlo, že další škálou pro hodnocení hloubky sedace je Glasgow Coma Scale. Statistickým testováním byly u všech zmíněných škál zjištěny hodnoty signifikance p > 0,05. Proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi získáním specializačního vzdělání v oboru intenzivní péče a subjektivním pocitem znalosti škál pro hodnocení hloubky sedace. 88
Testování hypotézy 10 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí
H0
pozitiv metody denního přerušení sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostí pozitiv metody denního přerušení sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají.
Verifikace hypotézy 10 byla provedena na základě položek 3 a 15. Tabulka 47: Znalost pozitiv metody denního přerušení sedace versus specializační vzdělání v oboru intenzivní péče – počet správných odpovědí Sig. p Počet správných Spec. ARIP Bez spec. ARIP Celkem odpovědí (n) (%) (n) (%) (n) (%) 1 7 17,07 7 20,00 14 18,42 2 13 31,71 8 22,86 21 27,63 3 9 21,95 10 28,57 19 25,00 0,801 4 7 17,07 6 17,14 13 17,11 5 2 4,88 3 8,57 5 6,58 6 2 4,88 0 0,00 2 2,63 7 1 2,44 1 2,86 2 2,63 Celkem 41 100 35 100 76 100 Tabulka 47 znázorňuje počet správných odpovědí na položku zjišťující znalost pozitiv metody denního přerušení sedace v závislosti na specializačním vzdělání v oboru intenzivní péče. Nejvíce respondentů uvedlo 2 správné odpovědi, a to 13 respondentů (31,71 %) se specializací ARIP a 8 respondentů (22,86 %) bez specializace ARIP. Největší počet sedmi správných odpovědí uvedl pouze 1 respondent (2,24 %) se specializací ARIP a 1 respondent (2,86 %) bez specializace ARIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,801, proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Přestože u některých sledovaných veličin byly shledány statisticky významné závislosti - statisticky významná závislost se potvrdila u odpovědi, že pozitivem denního přerušení sedace je zkrácení doby umělé plicní ventilace, kterou uvedlo 13 respondentů (17,33 %) se specializací ARIP a 6 respondentů (5,88 %) bez specializace ARIP, kde pomocí Fisherova exaktního testu byly zjištěny hodnoty signifikance 0,025 a 0,015. Dále u odpovědi, že pozitivem denního přerušení sedace je zkrácení weaningu, kterou uvedlo 16 respondentů (21,33 %) se specializací ARIP a 9 respondentů (8,82 %) bez specializace ARIP, kde hodnoty signifikance byly 0,028 a 0,016. Rovněž u odpovědi Nevím, neboť tuto odpověď uvedlo 34 respondentů (45,33 %) se specializací ARIP 89
a 67 respondentů (65,69 %) bez specializace ARIP a hodnoty signifikance byly 0,009 a 0,005 (více viz. tabulka 59, příloha 5). Celkem bylo hodnoceno 14 pozitiv metody denního přerušení sedace, statisticky významná závislost byla potvrzena pouze u 2 z nich. Na základě počtu správně uvedených pozitiv metody denního přerušení sedace mezi jednotlivými
sledovanými
skupinami
nelze
alternativní
hypotézu
přijmout.
Předpokládáme tedy, že neexistuje statisticky významná závislost mezi získáním specializačního vzdělání v oboru intenzivní péče a znalostí pozitiv metody denního přerušení sedace. Testování hypotézy 11 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí
H0
nefarmakologických metod sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostí nefarmakologických metod sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají.
Verifikace hypotézy 11 byla provedena na základě položek 3 a 17. Tabulka 48: Znalost nefarmakologických metod sedace versus specializační vzdělání v oboru intenzivní péče Znalost
Spec. ARIP Bez spec. ARIP Celkem Sig. p (n) (%) (n) (%) (n) (%) Ano 36 48,00 46 45,10 82 46,33 0,761 0,409 Ne 39 52,00 56 54,90 95 53,67 Celkem 75 100 102 100 177 100 Tabulka 48 prezentuje znalost nefarmakologických metod sedace v závislosti na specializační vzdělání v oboru intenzivní péče. Při stanovení signifikance p byl použit Fisherův exaktní test, protože se jednalo o čtyřpolní tabulku. Znalost nefarmakologických metod sedace uvedlo 36 respondentů (48,00 %) se specializací
ARIP
a
46
respondentů
(45,10
%)
bez
specializace
ARIP.
Nefarmakologické metody nezná 39 respondentů (52,00 %) se specializací ARIP a 56 respondentů (54,90 %) bez specializace ARIP. Statistickým testováním byly zjištěny hodnoty signifikance p = 0,761 a 0,409. Proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi získáním specializačního vzdělání v oboru intenzivní péče a znalostí nefarmakologických metod sedace. 90
Tabulka 49: Znalost nefarmakologických metod sedace versus specializační vzdělání v oboru intenzivní péče – počet správných odpovědí Sig. p Počet správných Spec. ARIP Bez spec. ARIP Celkem odpovědí (n) (%) (n) (%) (n) (%) 1 16 45,71 20 46,51 36 46,15 2 7 20,00 6 13,95 13 16,67 3 8 22,86 4 9,30 12 15,38 0,246 4 1 2,86 8 18,60 9 11,54 5 1 2,86 2 4,65 3 3,85 6 2 5,71 2 4,65 4 5,13 7 0 0,00 1 2,33 1 1,28 Celkem 35 100 43 100 78 100 Tabulka 49 znázorňuje počet správných odpovědí na položku zjišťující znalost nefarmakologických metod sedace v závislosti na specializačním vzdělání v oboru intenzivní péče. Nejvíce respondentů uvedlo 1 správnou odpověď, a to 16 respondentů (45,71 %) se specializací ARIP a 20 respondentů (46,51 %) bez specializace ARIP. Největší počet sedmi správných odpovědí uvedl pouze 1 respondent (2,33 %) bez specializace ARIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,246, proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi získáním specializačního vzdělání v oboru intenzivní péče a znalostí nefarmakologických metod sedace. Popis jednotlivých odpovědí prezentuje tabulka 60 (viz. příloha 6). Při analýze uvedených odpovědí (konkrétně uvedených používaných nefarmakologických metod sedace) nebyly nikde shledány statisticky významné rozdíly. Cíl 4 Zjistit rozdíly v názoru všeobecných sester na míru vlastní participace v managementu sedace klientů s ohledem na typ pracoviště (ARO a JIP), kde pracují a dosaženou specializaci v oboru intenzivní péče. Testování hypotézy 12 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem
H0
pracoviště (ARO/JIP) a názorem všeobecných sester na vlastní participaci na managementu sedace. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a názorem všeobecných sester na vlastní participaci na managementu sedace.
Verifikace hypotézy 12 byla provedena na základě položek 2, 18, 19 a 20. 91
Tabulka 50: Názor všeobecných sester na možnost vlastní participace na managementu sedace versus typ pracoviště Možnost ARO JIP Celkem Sig. p participace (n) (%) (n) (%) (n) (%) Ano 24 26,97 17 19,32 41 23,16 Spíše ano 36 40,45 35 39,77 71 40,11 0,579 Spíše ne 19 21,35 24 27,27 43 24,29 Ne 10 11,24 12 13,64 22 12,43 Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 50 Prezentuje možnost participace sester na managementu sedace v závislosti na typu pracoviště. Odpověď Ano na tuto položku uvedlo 24 respondentů (26,97 %) z oddělení ARO a 17 respondentů (18,32 %) z oddělení JIP. Nejčastěji volenou možností byla odpověď Spíše ano, kterou uvedlo 36 respondentů (40,45 %) z oddělení ARO a 35 respondentů (39,77 %) z oddělení JIP. Odpověď Spíše ne uvedlo 19 respondentů (21,35 %) z oddělení ARO a 24 respondentů (27,27 %) z oddělení JIP. Odpověď Ne zvolilo 10 respondentů (11,24 %) z oddělení ARO a 12 respondentů (13,64 %) z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,579, proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a možností participace sester na managementu sedace. Tabulka 51: Názor všeobecných sester na možnost vlastní participace na jednotlivých oblastech managementu sedace versus typ pracoviště Oblast participace Hodnocení hloubky sedace Provádění nefarmak. metod Úprava dávkování farmak Zajištění cirkadiánního rytmu Provádění denního přerušení sedace Tabulka
Mohu Nemohu Celkem Mohu Nemohu Celkem Mohu Nemohu Celkem Mohu Nemohu Celkem Mohu Nemohu Celkem
ARO (n) (%) 78 87,64 11 12,36 89 100 45 50,56 44 49,44 89 100 47 52,81 42 47,19 89 100 49 55,06 40 44,94 89 100 28 31,46 61 68,54 89 100
JIP (n) 80 8 88 43 45 88 37 51 88 50 38 88 27 61 88
(%) 90,91 9,09 100 48,86 51,14 100 42,05 57,95 100 56,82 43,18 100 30,68 69,32 100
Celkem (n) (%) 158 89,27 19 10,73 177 100 88 49,72 89 50,28 177 100 84 47,46 93 52,54 177 100 99 55,93 78 44,07 177 100 55 31,07 122 68,93 177 100
Sig. p 0,628 0,324 0,881 0,470 0,176 0,100 0,880 0,466 1,000 0,520
51 prezentuje oblasti možné participace sester na managementu sedace 92
v závislosti na typu pracoviště. Signifikance p byla stanovena pomocí Fisherova exaktního testu, protože se jednalo o několik samostatně hodnocených čtyřpolních tabulek, které jsou sloučeny v souhrnné tabulce 51. Možnost participace na hodnocení hloubky sedace uvedlo 78 respondentů (87,64 %) z oddělení typu ARO a 80 respondentů (90,91 %) z oddělení typu JIP. Možnost participace na provádění nefarmakologických metod sedace uvedlo 45 respondentů (50,56 %) z oddělení ARO a 43 respondentů (48,86 %) z oddělení JIP. Možnost participace na úpravě dávkování farmak uvedlo 47 respondentů (52,81 %) z oddělení ARO a 37 respondentů (42,05 %) z oddělení JIP. Možnost participace na zajištění cirkadiánního rytmu uvedlo 49 respondentů (55,06 %) z oddělení ARO a 50 respondentů (56,82 %) z oddělení JIP. Možnost participace na provádění denního přerušení sedace uvedlo 28 respondentů (31,46 %) z oddělení ARO a 27 respondentů (30,68 %) z oddělení JIP. Statistickým testováním byly u všech zmíněných oblastí zjištěny hodnoty signifikance p > 0,05. Proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a participací sester na managementu sedace. Tabulka 52: Názor všeobecných sester na možnost navýšení vlastní participace na jednotlivých oblastech managementu sedace versus typ pracoviště Oblast navýšení ARO JIP Celkem Sig. p participace (n) (%) (n) (%) (n) (%) Hodnocení Ano 54 60,67 43 48,86 97 54,80 0,132 hloubky 0,077 Ne 35 39,33 45 51,14 80 45,20 sedace Celkem 89 100 88 100 177 100 Provádění Ano 47 52,81 55 62,50 102 57,63 0,225 nefarmak. Ne 0,125 42 47,19 33 37,50 75 42,37 metod Celkem 89 100 88 100 177 100 Úprava Ano 64 71,91 58 65,91 122 68,93 0,420 dávkování Ne 0,242 25 28,09 30 34,09 55 31,07 farmak Celkem 89 100 88 100 177 100 Zajištění Ano 51 57,30 46 52,27 97 54,80 0,547 cirkadiín- Ne 0,301 38 42,70 42 47,73 80 45,20 ního rytmu Celkem 89 100 88 100 177 100 Provádění Ano 61 68,54 56 63,64 117 66,10 0,528 denního 0,298 Ne 28 31,46 32 36,36 60 33,90 přerušení Celkem 89 100 88 100 177 100 sedace Tabulka 52 prezentuje názor respondentů na možnost navýšení vlastní participace na vybraných oblastech managementu sedace v závislosti na typu pracoviště. Signifikance p byla stanovena pomocí Fisherova exaktního testu, protože se jednalo 93
o několik samostatně hodnocených čtyřpolních tabulek, které jsou sloučeny v souhrnné tabulce 52. Navýšení participace na hodnocení hloubky sedace by ocenilo 54 respondentů (60,67 %) z oddělení typu ARO a 43 respondentů (48,86 %) z oddělení typu JIP. Navýšení participace na provádění nefarmakologických metod sedace by ocenilo 47 respondentů (52,81 %) z oddělení ARO a 55 respondentů (62,50 %) z oddělení JIP. Navýšení participace na úpravě dávkování farmak by ocenilo 64 respondentů (71,91 %) z oddělení ARO a 58 respondentů (65,91 %) z oddělení JIP. Navýšení participace na zajištění cirkadiánního rytmu by ocenilo 51 respondentů (57,30 %) z oddělení ARO a 46 respondentů (52,27 %) z oddělení JIP. Navýšení participace na provádění denního přerušení sedace by ocenilo 61 respondentů (68,54 %) z oddělení ARO a 56 respondentů (63,64 %) z oddělení JIP. Statistickým testováním byly u všech zmíněných oblastí zjištěny hodnoty signifikance p > 0,05. Proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a názorem sester na možnost navýšení vlastní participace na managementu sedace. Tabulka 53: Názor všeobecných sester na dostatečnost participace sester na managementu sedace versus typ pracoviště Názor na ARO JIP Celkem Sig. p dostatečnost (n) (%) (n) (%) (n) (%) participace Ano 13 14,61 12 13,64 25 14,12 Spíše ano 40 44,94 44 50,00 84 47,46 Spíše ne 27 30,34 18 20,45 45 25,42 0,223 Ne 7 7,87 6 6,82 13 7,34 Nevím, nemohu 2 2,25 8 9,09 10 5,65 posoudit Celkem 89 100 88 100 177 100 Tabulka 53 prezentuje názor na dostatečnost participace sester na managementu sedace v rámci vlastního pracoviště v závislosti na typu pracoviště. Odpověď Ano na tuto položku uvedlo 13 respondentů (14,61 %) z oddělení ARO a 12 respondentů (13,64 %) z oddělení JIP. Nejčastěji volenou možností byla odpověď Spíše ano, kterou uvedlo 40 respondentů (44,94 %) z oddělení ARO a 44 respondentů (50,00 %) z oddělení JIP. Odpověď Spíše ne uvedlo 27 respondentů (30,34 %) z oddělení ARO a 18 respondentů (20,45 %) z oddělení JIP. Odpověď Ne zvolilo 7 respondentů (7,87 %) z oddělení ARO a 6 respondentů (6,82 %) z oddělení JIP. Možnost Nevím, nemohu posoudit uvedli 2 respondenti (2,25 %) z oddělení ARO a 8 respondentů (9,09 %) 94
z oddělení JIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,223, proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a názorem na dostatečnost participace sester na managementu sedace v rámci vlastního pracoviště. Testování hypotézy 13 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi názorem
H0
všeobecných sester na vlastní participaci na managementu sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají. HA
Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi názorem všeobecných sester na vlastní participaci na managementu sedace mezi respondenty se specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče a těmi, kteří tuto specializaci nemají.
Verifikace hypotézy 12 byla provedena na základě položek 3, 18, 19 a 20. Tabulka 54: Názor všeobecných sester na možnost vlastní participace na managementu sedace versus specializační vzdělání v oboru intenzivní péče Možnost Spec. ARIP Bez spec. ARIP Celkem Sig. p participace (n) (%) (n) (%) (n) (%) Ano 19 25,33 22 21,57 41 23,16 Spíše ano 35 46,67 36 35,29 71 40,11 0,035 Spíše ne 10 13,33 33 32,35 43 24,29 Ne 11 14,67 11 10,78 22 12,43 Celkem 75 100 102 100 177 100 Tabulka 54 prezentuje možnost participace sester na managementu sedace v závislosti na specializačním vzdělání v oboru intenzivní péče. Odpověď Ano na tuto položku uvedlo 19 respondentů (25,33 %) se specializací ARIP a 22 respondentů (21,57 %) bez specializace ARIP. Nejčastěji volenou možností byla odpověď Spíše ano, kterou uvedlo 35 respondentů (46,67 %) se specializací ARIP a 36 respondentů (35,29 %) bez specializace ARIP. Odpověď Spíše ne uvedlo 10 respondentů (13,33 %) se specializací ARIP a 33 respondentů (32,35 %) bez specializace ARIP. Odpověď Ne zvolilo 11 respondentů (14,67 %) se specializací ARIP a 11 respondentů (10,78 %) bez specializace ARIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,035, proto zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní. Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi získáním specializace v oboru intenzivní péče a možností participace sester na managementu sedace. 95
Tabulka 55: Názor všeobecných sester na možnost vlastní participace na jednotlivých oblastech managementu sedace versus specializační vzdělání v oboru intenzivní péče Oblast participace Hodnocení hloubky sedace Provádění nefarmak. metod Úprava dávkování farmak Zajištění cirkadiánního rytmu Provádění denního přerušení sedace Tabulka
Mohu Nemohu Celkem Mohu Nemohu Celkem Mohu Nemohu Celkem Mohu Nemohu Celkem Mohu Nemohu Celkem
Spec. ARIP (n) (%) 68 90,67 7 9,33 75 100 41 54,67 34 45,33 75 100 39 52,00 36 48,00 75 100 47 62,67 28 37,33 75 100 25 33,33 50 66,67 75 100
Bez spec. ARIP (n) (%) 90 88,24 12 11,76 102 100 47 46,08 55 53,92 102 100 45 44,12 57 55,88 102 100 52 50,98 50 49,02 102 100 30 29,41 72 70,59 102 100
Celkem (n) (%) 158 89,27 19 10,73 177 100 88 49,72 89 50,28 177 100 84 47,46 93 52,54 177 100 99 55,93 78 44,07 177 100 55 31,07 122 68,93 177 100
Sig. p 0,807 0,397 0,289 0,164 0,361 0,188 0,129 0,081 0,624 0,346
55 prezentuje oblasti možné participace sester na managementu sedace
v závislosti na specializačním vzdělání v oboru intenzivní péče. Při stanovení signifikance p byl použit Fisherův exaktní test, protože se jednalo o několik samostatně hodnocených čtyřpolních tabulek, které jsou sloučeny v souhrnné tabulce 55. Možnost participace na hodnocení hloubky sedace uvedlo 68 respondentů (90,67 %) se specializací ARIP a 90 respondentů (88,24 %) bez specializace ARIP. Možnost participace na provádění nefarmakologických metod sedace uvedlo 41 respondentů (54,67 %) se specializací ARIP a 47 respondentů (46,08 %) bez specializace ARIP. Možnost participace na úpravě dávkování farmak uvedlo 39 respondentů (52,00 %) se specializací ARIP a 45 respondentů (44,12 %) bez specializace ARIP. Možnost participace na zajištění cirkadiánního rytmu uvedlo 47 respondentů (62,67 %) se specializací ARIP a 52 respondentů (50,98 %) bez specializace ARIP. Možnost participace na provádění denního přerušení sedace uvedlo 25 respondentů (33,33 %) se specializací ARIP a 30 respondentů (29,41 %) bez specializace ARIP. Statistickým testováním byly u všech zmíněných oblastí zjištěny hodnoty signifikance p > 0,05. Proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi získáním specializace v oboru intenzivní péče a participací sester na managementu sedace. 96
Tabulka 56: Názor všeobecných sester na možnost navýšení vlastní participace na jednotlivých oblastech managementu sedace versus specializační vzdělání v oboru intenzivní péče Oblast navýšení Spec. ARIP Bez spec. ARIP Celkem Sig. p participace (n) (%) (n) (%) (n) (%) Hodnocení Ano 41 54,67 56 54,90 97 54,80 1,000 hloubky Ne 0,548 34 45,33 46 45,10 80 45,20 sedace Celkem 75 100 102 100 177 100 Provádění Ano 44 58,67 58 56,86 102 57,63 0,878 nefarmak. Ne 0,466 31 41,33 44 43,13 75 42,37 metod Celkem 75 100 102 100 177 100 Úprava Ano 52 69,33 70 68,63 122 68,93 1,000 dávkování Ne 0,527 23 30,67 32 31,37 55 31,07 farmak Celkem 75 100 102 100 177 100 Zajištění Ano 43 57,33 54 52,94 97 54,80 0,647 cirkadián- Ne 0,335 32 42,67 48 47,06 80 45,20 ního rytmu Celkem 75 100 102 100 177 100 Provádění Ano 50 66,67 67 65,69 117 66,10 1,000 denního 0,511 Ne 25 33,33 35 34,31 60 33,90 přerušení Celkem 75 100 102 100 177 100 sedace Tabulka 56 prezentuje názor respondentů na možnost navýšení vlastní participace na vybraných oblastech managementu sedace v závislosti na specializačním vzdělání v oboru intenzivní péče. Při stanovení signifikance p byl použit Fisherův exaktní test, protože se jednalo o několik samostatně hodnocených čtyřpolních tabulek, které jsou sloučeny v souhrnné tabulce 56. Navýšení participace na hodnocení hloubky sedace by ocenilo 41 respondentů (54,67 %) se specializací ARIP a 56 respondentů (54,90 %) bez specializace ARIP. Navýšení participace na provádění nefarmakologických metod sedace by ocenilo 44 respondentů (58,67 %) se specializací ARIP a 58 respondentů (56,86 %) bez specializace ARIP. Navýšení participace na úpravě dávkování farmak by ocenilo 52 respondentů (69,33 %) se specializací ARIP a 70 respondentů (68,63 %) bez specializace ARIP. Navýšení participace na zajištění cirkadiánního rytmu by ocenilo 43 respondentů (57,33 %) se specializací ARIP a 54 respondentů (52,94 %) bez specializace ARIP. Navýšení participace na provádění denního přerušení sedace by ocenilo 50 respondentů (66,67 %) se specializací ARIP a 67 respondentů (65,69 %) bez specializace ARIP. Statistickým testováním byly u všech zmíněných oblastí zjištěny hodnoty signifikance p > 0,05. Proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi 97
získáním specializace v oboru intenzivní péče a názorem sester na možnost navýšení vlastní participace na managementu sedace. Tabulka 57: Názor všeobecných sester na dostatečnost vlastní participace na managementu sedace versus specializační vzdělání v oboru intenzivní péče Názor na Spec. ARIP Bez spec. ARIP Celkem Sig. p dostatečnost (n) (%) (n) (%) (n) (%) participace Ano 11 14,67 14 13,73 25 14,12 Spíše ano 43 57,33 41 40,20 84 47,46 Spíše ne 13 17,33 32 31,37 45 25,42 0,149 Ne 5 6,67 8 7,84 13 7,34 Nevím, nemohu 3 4,00 7 6,86 10 5,65 posoudit Celkem 75 100 102 100 177 100 Tabulka 57 prezentuje názor na dostatečnost participace sester na managementu sedace v rámci vlastního pracoviště v závislosti na specializačním vzdělání v oboru intenzivní péče. Odpověď Ano na tuto položku uvedlo 11 respondentů (14,67 %) se specializací ARIP a 14 respondentů (13,73 %) bez specializace ARIP. Nejčastěji volenou možností byla odpověď Spíše ano, kterou uvedlo 43 respondentů (57,33 %) se specializací ARIP a 41 respondentů (40,20 %) bez specializace ARIP. Odpověď Spíše ne uvedlo 13 respondentů (17,33 %) se specializací ARIP a 32 respondentů (31,37 %) bez specializace ARIP. Odpověď Ne zvolilo 5 respondentů (6,67 %) se specializací ARIP a 8 respondentů (7,84 %) bez specializace ARIP. Možnost Nevím, nemohu posoudit uvedli 3 respondenti (4,00 %) se specializací ARIP a 7 respondentů (6,86 %) bez specializace ARIP. Při statistickém testování byla zjištěna hodnota signifikance p = 0,149, proto nelze zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch hypotézy alternativní. Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi získáním specializace v oboru intenzivní péče a názorem na dostatečnost participace sester na managementu sedace v rámci vlastního pracoviště. Statisticky významný rozdíl v analýze hypotézy 13 byl zaznamenán pouze u pocitu dostatečnosti participace všeobecných sester na managementu sedace, kde hodnota signifikance p byla 0,035 (viz. tabulka 54) Proto alternativní hypotézu jako celek nelze přijmout.
98
10. SOUHRN VÝSLEDKŮ Diplomová práce se zabývala metodami sedace kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči. Teoretická část byla věnována popisu jednotlivých determinant sedace včetně farmakologických a nefarmakologických způsobů zajištění sedace. Další prostor byl vyčleněn protokolům sedace, metodě denního přerušení sedace a možnosti účasti sester na managementu sedace a na péči o sedovaného pacienta. Praktická část práce byla zaměřena na zmapování metod sedace na vybraných pracovištích intenzivní medicíny a zjištění orientovanosti a účasti sester na řízení sedace. Pro sběr dat byly použity kvantitativní výzkumné metody. Za použití originálního dotazníku jsme oslovili 12 pracovišť ze 4 zdravotnických zařízení. Celkem bylo distribuováno 190 dotazníku. Pro samotné šetření bylo použito 177 dotazníků. Sledovanou skupinu tvořilo 89 sester z oddělení ARO a 88 sester z oddělení JIP. Z tohoto počtu absolvovalo 75 sester specializační vzdělání v oboru intenzivní péče. V diplomové práci byly stanoveny 4 cíle a testováno 13 hypotéz. Cíle práce byly splněny. Cíl 1 Zjistit rozdíly ve způsobu zajišťování sedace u klientů mezi pracovišti ARO a JIP. Hypotéza 1 Nebyla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,344) mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a používáním písemných protokolů sedace. Hypotéza 2 Byla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,025) mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a používáním hodnotících škál hloubky sedace. Z deskriptivní analýzy je zřejmé, že standardizované škály pro hodnocení hloubky sedace častěji využívají na pracovištích typu ARO (93,26 %) nežli na pracovištích typu JIP (78,41 %). Hypotéza 3 Byla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,020) mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a časovým intervalem mezi jednotlivými hodnoceními hloubky sedace. Z deskriptivní analýzy je zřejmé, že nejméně každou hodinu provádí hodnocení častěji na pracovištích typu ARO (89,89 %) nežli na pracovištích typu JIP (69,32 %). 99
Hypotéza 4 Byla zjištěna statisticky významná závislost (p < 0,001) mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a využitím metody denního přerušení sedace. Z deskriptivní analýzy je zřejmé, že metodu denního přerušení sedace častěji využívají na pracovištích typu JIP (12,50 %) nežli na pracovištích typu ARO (8,99 %). Hypotéza 5 Byla zjištěna statisticky významná závislost mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a nejčastěji používanými farmaky k zajištění sedace pacientů (více viz. verifikace 5. hypotézy, strana 77). Hypotéza 6 Nebyla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,285 a 0,157) mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a využitím nefarmakologických metod sedace. Cíl 2 Zjistit rozdíly v názoru na způsob zajišťování sedace u klientů mezi všeobecnými sestrami s ohledem na typ pracoviště (ARO a JIP), kde pracují a dosaženou specializaci v oboru intenzivní péče. Hypotéza 7 Nebyla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,291) mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a názorem respondentů na způsob zajišťování efektivity řízení sedace. Hypotéza 8 Nebyla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,297) mezi názorem na nejefektivnější způsob řízení sedace a specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče.
100
Cíl 3 Zjistit rozdíly v povědomí všeobecných sester o problematice sedace s ohledem na dosaženou specializaci v oboru intenzivní péče. Hypotéza 9 Nebyla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,297) mezi udávanou znalostí škál pro hodnocení hloubky sedace a specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče. Hypotéza 10 Nebyla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,801) mezi znalostí pozitiv metody denního přerušení sedace a specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče. Hypotéza 11 Nebyla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,761 a 0,409) mezi znalostí nefarmakologických metod sedace a specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče. Cíl 4 Zjistit rozdíly v názoru všeobecných sester na míru vlastní participace v managementu sedace klientů s ohledem na typ pracoviště (ARO a JIP), kde pracují a dosaženou specializaci v oboru intenzivní péče. Hypotéza 12 Nebyla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,579) mezi typem pracoviště (ARO/JIP) a názorem respondentů na možnost vlastní participace na managementu sedace. Hypotéza 13 Nebyla zjištěna statisticky významná závislost (p = 0,035; více viz. verifikace 13. hypotézy, strana 95) mezi názorem respondentů na možnost vlastní participace na managementu sedace a specializačním vzděláním v oboru intenzivní péče.
101
11. DISKUZE Cílem práce bylo zjistit metody sedace používané na vybraných pracovištích intenzivní péče a povědomí a názor všeobecných sester na jednotlivé způsoby vedení sedace. Na značné opomíjení tématu upozorňuje skutečnost malé dostupnosti děl českých autorů zaměřených na tuto problematiku. Při hledání dostupných zdrojů bylo nalezeno jen minimum příspěvků českých autorů, zatímco mezi zahraničními autory byl počet prací na toto téma nesrovnatelně větší. Získané výsledky bylo možné porovnat s dotazníkovou studií Černého a kolegů (2007)280. Práce byla pro nás inspirací při koncepci šetření a tvorbě dotazníku. Slabinou porovnání výsledků zůstává ovšem fakt jiné oslovené cílové populace (pracoviště členů Sekce intenzivní medicíny ČSARIM) a nemožnost porovnání distribuce odpovědí mezi pracovišti ARO - JIP s tímto šetřením, protože na zmíněnou problematiku nebylo tato práce zaměřena. Další práce, které byly použity při srovnání výsledků byly nalezeny v dostupných odborných publikacích, časopisech a platných elektronických zdrojích. Výzkumu se zúčastnilo celkem 177 respondentů pracujících na pracovištích intenzivní medicíny. Záměrně, za účelem porovnání, byl osloven srovnatelný počet respondentů z oddělení typu ARO (89, tj. 50,28%) a z oddělení typu JIP (88, tj. 49,72%). Průměrný věk respondentů činil 30,04 let. Největší počet respondentů (81, tj. 45,76 %) uvedl středoškolské vzdělání, obor Všeobecná sestra. Specializaci v intenzivní péči uvedlo 75 respondentů (42,37 %). Pracovní zařazení většiny respondentů (165, tj. 93,22 %) je všeobecná sestra a bez odborného dohledu je oprávněno pracovat 164 respondentů (92,66 %). Průměrný počet let od dosažení kvalifikace činil 8,33 let, průměrný počet let praxe činil 8,48 let a průměrný počet let praxe na pracovišti intenzivní péče činil 6,93 let. Další dotazníkové položky byly již směřovány ke splnění cíle 1 - zjistit rozdíly ve způsobu zajišťování sedace u klientů mezi pracovišti ARO a JIP. Zaměřily jsme se na několik základních otázek, týkajících se používaných strategií k řízení sedace. Hypotéza 1 zkoumala závislost mezi typem pracoviště a používáním písemných protokolů sedace. Používání písemného protokolu sedace uvedlo 5,62 % respondentů z oddělení typu ARO a 7,95 % respondentů z oddělení typu JIP, což by naznačovalo, 280
Srov. ČERNÝ, V. et al. Analgosedace na pracovištích typu ARO/JIP v České republice. Anesteziologie a intenzivní medicína [online] [citováno 2013-03-12]
102
že některá pracoviště protokoly sedace používají. Alarmující je ovšem skutečnost, že většina respondentů z oddělení ARO (86,52 %) i z oddělení JIP (79,55 %) uvedla, že protokoly sedace nepoužívá. S tímto výsledkem korespondují závěry pilotního šetření, které nezjistilo existenci protokolu sedace ani na jednom z dotazovaných pracovišť. Otázkou tedy je, zda respondenti vůbec vědí co jsou protokoly sedace a jaký je jejich účel a zda proto položku v dotazníku interpretovali správně. Dotazníková studie Černého a kolegů realizovaná v roce 2007 prokázala existenci protokolu sedace pouze na 7 (19 %) z 38 zúčastněných pracovišť. 281 Podrobnější údaje k výsledkům studie nebyly dostupné, proto nelze srovnat zastoupení oddělení typu ARO a JIP. Výzkum provedený v roce 2007 v Velké Británii ukázal, že 80 % zúčastněných pracovišť intenzivní péče pracuje s písemnými guidelines sedace. 282 Obdobně v Německu byla v roce 2007 provedena multicentrická studie, které se zúčastnilo 214 nemocnic. Používání protokolu sedace uvedlo 46 nemocnic, přitom nově zavedenou implementaci protokolu od roku 2002 uvedlo 23 nemocnic. 283 Opět na základě dostupných dat bohužel nelze srovnat zastoupení oddělení typu ARO a JIP. Nabízí se myšlenka, že podobný trend v zavedení protokolů sedace by bylo možné předpokládat i v České republice, ovšem náš výzkum svým rozsahem i zaměřením nekoresponduje s výše uvedenými studiemi, proto nelze vyvodit jednoznačné závěry. Z výsledků našeho šetření vyplývá, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště a používáním protokolu sedace. Lze ovšem konstatovat, že protokoly jsou na obou typech pracovišť využívány spíše sporadicky. Hypotéza 2 byla zaměřena na zjištění závislosti mezi typem pracoviště a používáním škál pro hodnocení hloubky sedace. Hodnocení pomocí standardizované škály uvedlo 93,26 % respondentů z oddělení ARO a 78,41 % respondentů z oddělení JIP. Handrejchová (2011) ve své bakalářské práci uvádí, že v českém zdravotnictví se nejčastěji používají hodnotící škály vypracované a standardizované v zahraničí. 284 V souladu s tímto jsou naše zjištění, kdy používání škály vytvořené v rámci vlastního pracoviště uvedl pouze 1 respondent (1,14 %) z oddělení JIP. Poměrně zajímavá je 281
282 283
284
Srov. ČERNÝ, V. et al. Analgosedace na pracovištích typu ARO/JIP v České republice. Anesteziologie a intenzivní medicína [online] [citováno 2013-03-15] Srov. RESCHREITER, H. et al. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey [online] [citováno 2013-03-17] Srov. MARTIN, J. et al. Changes in sedation management in German intensive care units between 2002 and 2006: a national follow-up survey. Critical Care [online] [citováno 2013-03-15] Srov. HANDREJCHOVÁ, I. Hodnotící škály jako součást ošetřovatelské dokumentace, Theses [online] [citováno 2013-03-15] s. 9
103
skutečnost, že 2,25 % respondentů z oddělení ARO a 12,50 % respondentů z oddělení JIP uvedlo, že hloubku sedace hodnotí na základě vlastních znalostí a intuice a 4,49 % respondentů z oddělení ARO a 7,95 % respondentů z oddělení JIP dokonce tento parametr nehodnotí vůbec. Vzhledem k charakteru pracovišť a předpokládané skladbě pacientů tento výsledek stojí za povšimnutí. Guidelines Society of Critical Care Medicine přitom užití validované škály pro hodnocení hloubky sedace doporučují.285 Výzkum Černého a kolegů dokonce odhalil, že většina jimi oslovených pracovišť nepoužívá rutinně žádný skórovací systém hloubky sedace. 286 Autorka Sedláková (2011) ve své bakalářské práci zkoumala využívání škál k hodnocení stavu vědomí. Výzkumné šetření prokázalo, že 18 % oslovených respondentů uvedlo, že stav vědomí nehodnotí.287 Byť se nejednalo o škály určené k hodnocení stavu vědomí, i naše šetření odhalilo rozdíly v používání škál a prokázalo významnou závislost mezi typem pracoviště a používáním hodnotících škál hloubky sedace. Závislost na typu pracoviště byla zjištěna i v typu používaných škál. Nejpoužívanější škálou na pracovištích ARO byla Riker Sedation – Agitation Scale (uvedlo 50,56 % respondentů), zatímco na pracovištích typu JIP byla nejčastěji užívaná škála Ramsay Sedation Scale (uvedlo 55,68 % respondentů). Za zmínku stojí, že 7,95 % respondentů z oddělení JIP uvedlo, že pro hodnocení hloubky sedace používají Glasgow Coma Scale. Škála Glasgow byla původně vyvinuta pro hodnocení stupně závažnosti poranění hlavy a predikci výsledného stavu. Později bylo použití rozšířeno pro všechny příčiny poruch vědomí a kómatu. Přesto indikace nezahrnují hodnocení hloubky sedace. Stanovení úrovně vědomí pomocí GCS je naopak doporučováno ještě před podáním sedativ nebo před endotracheální intubací a musí být vždy vykládáno s přihlédnutím k předchozí a současné farmakoterapii. 288 Volba správné škály sama o sobě nezaručí dostatečný benefit. Zásadní je způsob jejího použití a pro objektivizaci vývoje stavu nemocného v čase a nastavení adekvátní odezvy léčebných strategií i frekvence jednotlivých hodnocení. Proto jsme dále zjišťovali, jak často respondenti provádí hodnocení hloubky sedace. Nejméně každou hodinu hodnotí hloubku sedace 89,89 % respondentů z oddělení ARO a 69,32 % 285
286
287 288
Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-10-14] s. 125 Srov. ČERNÝ, V. et al. Analgosedace na pracovištích typu ARO/JIP v České republice. Anesteziologie a intenzivní medicína [online] [citováno 2013-03-15] Srov. SEDLÁKOVÁ R. Skórovací systémy v intenzivni péči, Theses [online] [citováno 2013-03-15] s. 46 Srov. BERSTEN, A., SONI, N. Oh´s intensive care manual, s. 526
104
respondentů z oddělení JIP. Nejméně každé 4 hodiny hloubku sedace hodnotí 4,55 % respondentů z oddělení JIP a nejméně každých 6 hodin 1,14 % respondentů z oddělení JIP. Žádný z respondentů z oddělení ARO tyto časové intervaly neuvedl, avšak stejně jako respondenti z oddělení JIP (i když v menším procentu případů) někteří uvedli, že hodnocení neprovádí v pravidelném intervalu, popřípadě ho neprovádí vůbec. Elliot (2003) přitom uvádí, že hodnocení hloubky sedace by mělo probíhat alespoň v 1 – 2 hodinových intervalech, přičemž absolutní minimum je jednou za 4 hodiny. 289 Na základě našich závěrů lze však obecně říci, že respondenti pracující na odděleních typu JIP častěji odpovídali, že hloubku sedace hodnotí v delších časových intervalech než 1 hodina, případně ji hodnotí nepravidelně nebo vůbec. Proto lze již z prosté deskripce vypozorovat závislost mezi typem pracoviště a frekvencí provádění hodnocení hloubky sedace (p = 0,020). Tato skutečnost je s největší pravděpodobností dána odborným zaměřením pracovišť s odlišnou skladbou klientů, která je důvodem rozdílného přístupu k péči. Čtvrtá hypotéza se týkala využití metody denního přerušení sedace v závislosti na typu pracoviště. Nejčastější odpovědí respondentů z oddělení ARO na otázku, zda na vlastním pracovišti používají v indikovaných případech tuto strategii byla možnost Ano, ale jen někdy, kterou zvolilo 48,31 % respondentů, zatímco respondenti z oddělení JIP nejčastěji volili variantu Ne, tuto metodu nepoužíváme (36,36 %). Odpověď Nevím, tuto metodu neznám zvolilo 12,36 % respondentů z oddělení ARO a 30,68 % respondentů z oddělení JIP. Society of Critical Care Medicine přitom ve svých guidelines uvádí tuto metodu se stupněm doporučení A (na stupnici A - C podle jejich důležitosti a kvality důkazů) 290 a její přínos pro kriticky nemocné je dle provedených výzkumů nesporný.291 292 293 294 Z výsledků je patrné, že na pracovištích 289
290 291
292
293
294
Srov. ELLIOT, R. The general intensive care unit sedation algorithm for mechanically ventilated patients. Intensive Care Coordination & Monitoring Unit [online] [citováno 2013-02-07] s. 3 Srov. PUN, B., DUNN, J. The Sedation of Critically Ill Adults: Part 2: Management. American Journal of Nursing [online] [citováno 2013-02-20] s. 46 Srov. GIRARD, T. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2013-02-03] s. 126 - 132 Srov. SHWEICKERT, W. et al. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illnes in mechanically ventilaed patients. Critical Care Medicine [online] [citováno 2012-11-27] s. 1272 Srov. SCHWEICKERT, W., et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet [online] [citováno 2013-02-12] Srov. STRØM, T. Sedation in the ICU: Less is more...Danish Medical Journal [online]
105
typu ARO se s metodou denního přerušení sedace setkávají častěji, což je nejspíše opět ovlivněno složením pacientů a odlišností jejich nároků na péči. Zřejmě také z tohoto důvodu se potvrdila hypotéza, že využití metody denního přerušení sedace závisí na typu pracoviště. Zajímavým faktem je, že odpověď Ano, vždy uvedl větší počet respondentů z oddělení JIP (12,50 %) než z oddělení ARO (8,99 %). Výsledek může být ovlivněn i neznalostí pojmu a nemusí tedy odrážet skutečné využívání této metody. K tomuto závěru přispívá i skutečnost, že v dostupné česky psané odborné literatuře nebyl nalezen materiál, který by se této metodě uceleně věnoval. Pouze okrajově se o tomto postupu zmiňuje několik autorů ve svých přednáškových příspěvcích. Například Ševčík na IV. konferenci AKUTNĚ. CZ v roce 2012 krátce popisuje způsob provedení této metody a staví ji do protikladu ke kontinuální nepřerušované aplikaci sedativ.295 Pařízková (2007, 2009, 2011) ji uvádí v příspěvcích o delirantních stavech v intenzivní péči a v souvislosti s odpojováním od umělé plicní ventilace296
297 298
a Maňák (2010) mluví o této strategii ve spojitosti s rehabilitací pacienta na umělé plicní ventilaci. 299 Naproti tomu ve Velké Británii je metoda patrně rozšířeným pojmem, neboť provádění denního přerušení sedace uvedlo 78 % oslovených pracovišť intenzivní péče.300 V Německu tuto strategii od roku 2002 zavedlo 34 % nemocnic. 301 Protože je sedace se všemi souvisejícími komponentami (anxiolýza, spánek, amnézie) zajišťována převážně působením léčiv, 302 je této problematice v práci věnován značný prostor. V páté hypotéze jsme se proto zabývali závislostí mezi typem pracoviště a používanými farmaky pro navození sedace. Volba léčiv vychází z farmakokinetických a farmakodynamických vlastností látek, odráží konkrétní
295 296
297 298
299
300 301
302
[citováno 2013-02-13] Srov. ŠEVČÍK, P. Sedace a analgezie v intenzivní péči: mění se úhel pohledu? Akutně.cz [online] [citováno 2013-03-15] Srov. PAŘÍZKOVÁ, R. Delirantní stavy v intenzivní péči. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [online] [citováno 2013-01-22] Srov. PAŘÍZKOVÁ, R. Delirium a sedace ventilovaných nemocných. Česká společnost intenzivní medicíny [online] [citováno 2013-01-22] Srov. PAŘÍZKOVÁ, R. Odpojování od ventilátoru. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [online] [citováno 2013-01-22] Srov. MAŇÁK, J. Rehabilitace pacienta na ventilátoru. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [online] [citováno 2013-01-22] Srov. RESCHREITER, H. et al. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey [online] [citováno 2013-03-17] Srov. MARTIN, J. et al. Changes in sedation management in German intensive care units between 2002 and 2006: a national follow-up survey. Critical Care [online] [citováno 2013-03-15] Srov. CVACHOVEC, K. Analgosedace v resuscitační péči. Studijní materiály. 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze [online] [citováno 2013-03-16]
106
potřeby klienta a konečně je dána předpokládanou délkou a cílem terapie.303 Na tuto determinantu jsme se v práci zaměřily a zjišťovaly jsme, jaká farmaka respondenti na pracovišti používají jako 1., 2. a 3. volbu pro sedaci klientů trvající do 72 hodin, více než 72 hodin a v průběhu weaningu. Nejčastěji uvedeným farmakem používaným jako 1. volba pro sedaci klientů do 72 hodin byl midazolam. V guidelines Society of Critical Care Medicine je tento zástupce benzodiazepinů doporučován pro krátkodobou sedaci zejména z důvodu rychlého nástupu a odeznění účinku.304 Brusco (2002), Pun (2007) i Papadakos (2011) ve svých pracích uvádějí, že není vhodný pro aplikaci delší než 72 hodin z důvodu obtížně odhadnutelné doby do probuzení či do extubace.305 306 307 I při srovnání účinku midazolamu a propofolu bylo potvrzeno, že v případě midazolamu je při dlouhodobém podávání doba do probuzení delší. 308 Ideálně, dle doporučení Society of Critical Care Medicine, je midazolam indikován pro sedaci do 24 hodin. 309 V opozici ovšem stojí tvrzení německých autorů, kteří midazolam doporučují pro sedaci trvající déle než 72 hodin. 310 Jako 2. i 3. volbu respondenti nejčastěji uvedli propofol. Výše zmíněná guidelines doporučují pro krátkodobou sedaci vedle midazolamu právě propofol.311 Rowe a Fletcher (2008) píší, že efektivita propofolu, vzhledem ke kvalitě sedace, je oproti midazolamu vyšší, avšak studie uváděná Papadakosem (2011) prokázala účinnost ekvivalentní.312 313
303 304 305
306 307
308
309 310 311
312
313
Srov. SHEN, J. Sedation and Analgesia in the Intensive Care Unit. The Hong Kong Medical Diary [online] [citováno 2013-03-16] s. 31 Srov. PUN, B., DUNN, J. The Sedation of Critically Ill Adults: Part 2: Management. American Journal of Nursing [online] [citováno 2013-02-20] s. 46 Srov. BRUSCO, L. Choice of sedation for critically ill patients: a rational approach [online] [citováno 2012-12-06] s. 345 Srov. PUN, B., DUNN, J. The Sedation of Critically Ill Adults: Part 2: Management. American Journal of Nursing [online] [citováno 2013-02-20] s. 42 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 9 Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-03-16] s. 130 Srov. PUN, B., DUNN, J. The Sedation of Critically Ill Adults: Part 2: Management. American Journal of Nursing [online] [citováno 2013-02-20] s. 43 Srov. RÖHM, K., PIPER, S. Inhalative Sedierung auf Intensivstation. Sedanamedical [online] [citováno 2013-02-09] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-01-25] s. 128 Srov. ROWE, K., FLETCHER, S. Sedation in the intensive care unit. Continuing Education in Anesthesia, critical Care and Pain [online] [citováno 2012-11-11] s. 51 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2012-1111] s. 9
107
Nejčastěji uvedeným farmakem používaným jako 1. volba pro sedaci klientů nad 72 hodin byl propofol, druhou volbou byl nejčastěji midazolam a jako třetí volba byl v největším počtu případů uveden sufentanil. Röhm a kol. (2007) v této indikaci doporučují midazolam i sufentanil společně s fentanylem či ketaminem, které malé procento respondentů také uvedlo, zatímco Nasraway (2001) i Jakobi (2002) uvádí lorazepam, jež v České republice není registrován.314 315 316 Jako 1. volba mezi farmaky pro weaning byl nejčastěji uváděn sufentanil. Ramirez (2012) však doporučuje redukci použití opioidů v průběhu weaningu a odkazuje na guidelines pro management bolesti v během mechanické ventilace, která v tomto případě indikují spíše fentanyl, který v našem šetření uvedli pouze 2 respondenti. 317 Druhou volbou byl
nejčastěji midazolam,
který Ramirez uvádí,
společně
s lorazepamem a propofolem, jako jedno z obvyklých farmak pro sedaci pacientů na umělé plicní ventilaci. 318 Třetí volbou byl nejčastěji propofol. Jako jeden z nejdůležitějších benefitů propofolu Papadakos (2011) uvádí právě jeho schopnost zkrátit dobu weaningu z mechanické ventilace. Cituje též studii, která provedla srovnání s účinkem midazolamu a prokázala, že kratší weaning je spojen s užitím propofolu. 319 Studie provedená v roce 2007 ve Velké Británii zjistila, že nejčastěji používanými farmaky pro krátkodobou sedaci do 24 hodin i pro sedaci nad 24 hodin byl propofol a midazolam a pro sedaci v průběhu weaningu propofol a klonidin. 320 Podobná studie provedená v roce 2007 v Německu ukázala, že nejčastěji používanými farmaky pro sedaci do 24 hodin byl v sestupném pořadí propofol, sufentanil a midazolam, pro sedaci v rozmezí 24 – 72 hodin propofol, midazolam a sufentanil, pro sedaci nad 72 hodin to byl midazolam, fentanyl a klonidin a pro sedaci během weaningu byl 314 315
316
317
318
319
320
Srov. RÖHM, K., PIPER, S. Inhalative Sedierung auf Intensivstation. Sedanamedical [online] [citováno 2013-02-09] Srov. JACOBI, J. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine [online] [citováno 2013-03-16] s. 130 Srov. NASRAWAY, S. Use of Sedative Medications in the Intensive Care Unit. Respiatory and Criical Care Medicine [online] [citováno 2013-03-16] Srov. RAMIREZ, D. The Exit Strategy: Use of Dexmedetomidine for Facilitating Extubation. The University of Texas [online] [citováno 2013-02-08] s. 6 Srov. RAMIREZ, D. The Exit Strategy: Use of Dexmedetomidine for Facilitating Extubation. The University of Texas [online] [citováno 2013-02-08] s. 6 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] [citováno 2013-0316] s. 9 Srov. RESCHREITER, H. et al. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey [online] [citováno 2013-03-16]
108
nejčastější volbou propofol, klonidin a sufentanil. 321 Výsledky obou studií se v podstatě shodují s našimi zjištěními, pouze klonidin pro weaning uvedlo v našem případě jen 6,78 % respondentů. Všichni, kteří tento lék uvedli, pracovali na oddělení ARO. K obdobných zjištěním dospěla i v České republice provedená studie Černého a kolegů z roku 2009, která ukázala, že na oslovených pracovištích je k sedaci nejčastěji používán midazolam (v 92 % první volba) a propofol (v 60 % druhá volba), v menší míře ostatní farmaka (diazepam, klonidin, tiapridal, ketamin), používání dexmedetomidinu uvedlo 9 pracovišť (23 %).322 Dexmedetomidin se řadí mezi novější farmaka určená pro krátkodobou sedaci a pro sedaci v průběhu umělé plicní ventilace a weaningu. 323 V indikaci weaningu byl také respondenty nejčastěji uváděn. Před jeho širším uplatněním je však ještě třeba účinky podrobit komplexnímu výzkumu. 324
325
Zmíněné studie neporovnávaly volbu farmak ve vztahu k typu pracoviště (ARO – JIP). V našem šetření jsme se ovšem zaměřili i na rozdíly v užívání farmak mezi pracovišti typu ARO - JIP. Porovnání odhalilo rozdíly ve využíváni jednotlivých farmak mezi pracovišti těchto typů. Mohlo to být dle našeho názoru způsobeno odlišnou skladbou pacientů s rozdílnými nároky na způsob zajištění sedace. Možný je rovněž vliv znalostí, zkušeností a preferencí lékařů a to, zda pracoviště spolupracují s ústavními farmakology a řídí se jejich doporučeními. Otázkou zůstává, zda by ve výše uvedených šetřeních dospěli k podobným závěrům, pokud by autoři toto porovnání též uskutečnili. Závislost mezi typem pracoviště a nejčastěji používanými farmaky k zajištění sedace klientů byla v našem šetření potvrzena. Předmětem hypotézy 6 byla závislost mezi typem pracoviště a využitím nefarmakologických metod sedace. Respondenti měli v otevřené položce uvést, zda na pracovišti používají nefarmakologické metody sedace a případně napsat jaké. Používání nefarmakologických metod sedace uvedlo 44,94 % respondentů z oddělení ARO a 36,36 % respondentů z oddělení JIP. Nejčastější metodou byla bazální 321
322
323
324
325
Srov. MARTIN, J. et al. Changes in sedation management in German intensive care units between 2002 and 2006: a national follow-up survey. Critical Care [online] [citováno 2013-03-16] Srov. ČERNÝ, V. et al. Analgosedace na pracovištích typu ARO/JIP v České republice. Anesteziologie a intenzivní medicína [online] [citováno 2013-03-16] Srov. RAMIREZ, D. The Exit Strategy: Use of Dexmedetomidine for Facilitating Extubation. The University of Texas [online] [citováno 2013-02-08] s. 6 - 8 Srov. PAPADAKOS, P. J., COMPOLO, F. Sedation in the ICU: Shifts and Strategies. Anesthesiology News [online] 
