Sebek és szövődményeik Wounds and healing complications Dr. Hartmann Petra Ph.D 1. Az alkalmi sebek / Accidental wounds 1.1. Morfológia és kóroki szempontból történő osztályozás/Classification according to morphology and ethiology 1.2. Sebek osztályozása a bakteriális fertőzöttség szerint/Classification according to „cleanliness” - bacterial contaminations 1.3. Sebek osztályozása a sebgyógyulást befolyásoló tényezők alapján/Classification depending on the factors affecting wound healing 1.4. Sebek osztályozása a sebzárás alapján/Classification according to wound closure 1.5. Az alkalmi sebek ellátása/ Management of accidental wounds 2. A műtéti sebek / Operative wounds 2.1. A műtéti sebek meghatározó fontosságú tényezői / Factors affecting wound healing 2.2. Bőrmetszés/Skin incision 2.3. A műtéti sebek zárása és fedése/Closure and covering of operative wounds 2.4. Postoperatív teendők/Postoperative care 2.5. A sebzárás korai szövődményei/Early complications of wound closure 3. Sebellátás gyakorlat: / Wound skills 3.1. Varrat-eltávolítás, steril kötéscsere / Suture removal, sterile bandage replacement 3.2. Nyitott sebkezelés /Open wound management 3. 3. Fedő-, és retenciós kötés/ Covering and retention bandage A seb külső hatásra létrejövő, körülírt sérülés, mely minden szervet vagy szövetet érinthet, s lehet könnyű, súlyos, vagy halálos. A sebeket keletkezésalapján műtéti és alkalmi sebekre csoportosítjuk. A műtéti sebek a sebészi metszések illetve sebészi feltárás nyomán, általában steril körülmények között keletkeznek, és ezeket a műtéti beavatkozást követően rétegek szerint zárja a sebész. Ezzel szemben az alkalmi sebek mechanikai trauma útján keletkező nyílt/nyitott vagy zárt sérülések.
1. Az alkalmi sebek csoportosítása 1.1. Morfológia / kóroki szempontból a behatolási kapu szerinti osztályozás Szúrt seb (vulnus punctum): hegyes tárgy okozta kicsi, néha jelentéktelennek tűnő sérülés. Veszélyei: anaerob fertőzés, a viszonylag kicsi bőrseb alatt a mélyben nagy erek, idegek sérülésének lehetősége.
Metszett, vágott seb (vulnus scissum et caesum): éles tárgy – a fizikai/mechanikai„ékhatás”– által keletkezősérülés. Előbbi formájában az erőhatás a felszínre inkább tangenciális, míg utóbbinál inkább merőleges. Zúzott seb (vulnus contusum): tompa erőbehatásra keletkező nyitott vagy zárt seb. Lényege a külső erőbehatás és a kemény (csontos) alap közötti nyomásos károsodás. A sebszélek szabálytalanok, tépettek. A vérzés nem jelentős és feltűnő a súlyos sérüléshez mért jelentéktelen fájdalom (az ún. seb stupor). Szakított seb (vulnus lacerum): nagy szakító- nyíró-tépő erő hatására keletkezik, és bizonyos testrészek részleges amputációja következhet be. Lőtt seb (vulnus sclopetarium): kezdete a bemeneti nyílás, a lövedék szervezeten belül megtett útja a lőcsatorna, az esetleges kilépési hely a kimeneti nyílás. Közeli lövés esetén a bemeneti nyílás környékén égési sérülés látható. Jellegzetessége még a sebben maradó idegentest (besodródó textil, projektil) és a lőcsatorna útjába eső szervek változatos sérülései. Harapott seb (vulnus morsum): jellemzőit a harapott szövet, a harapó fogazat, valamint a harapás ereje határozza meg. A szakított és tépett seb jellemzőivel társul. Kiemelten fertőzésveszélyes! 1.2. A sebek a bakteriális fertőzöttség szerint Tiszta sebek (műtét vagy steril körülmények között):csak a bőr normális körülmények között észlelhető bakteriális flórájavanjelen,nincsgyulladásosfolyamat. Tiszta-szennyezett (a tiszta sebek fertőződése endogén, a környezetből, a sebész kezéről/team tagjaitól, vagy a beteg bőréről származik): olyan műtéti seb, ahol kontrollált körülmények között történik az emésztő, légző, vagy urogenitális traktus megnyitása. Szennyezett seb (jelentős bakteriális fertőzöttség): a bemetszés akut, nem gennyes folyamatba történt; jelentős szivárgás a GI traktusból. Erősen szennyezett seb (ismert, távoli forrásból származó fertőzés) reziduális élettelen szövetek, idült baleseti sebek. 1.3. A sebgyógyulást befolyásoló tényezők alapján A sanatio per primam intentionem („p.p. gyógyulás”): Galenus (Kr.e. 129–199) megfogalmazása szerint: résmentes sebszélek és vonalas heges gyógyulás az orvos „elsődleges célja”.
A sanatio per secundam intentionem: A szöveti veszteséget sarjszövet kompenzálja „az orvos második, lehetséges szándéka” szerint. (A seb abakteriális, vagy gennyes gyulladás következtében kötőszövettel telítődik fel, mely heggé alakul). A sebgyógyulást számos tényező befolyásolhatja. Általános állapot, tápláltság, fehérjeszint, vitaminok (B, C, K), nyomelemek (Zn, Mg) szerepe jelentős. Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek, krónikus betegségek, hasonlóképpen az anémiaés a bakteriális/egyéb fertőzések szintén befolyásolják a sebgyógyulást. 1.4. A sebzárás alapján Elsődleges varrat: azonnal sebzárást sebészi szövetegyesítéssel akkor végzünk, ha a sérüléstől legfeljebb 12 óra telt el, ha a sebben gyulladásos reakció, súlyos szenynyeződés nem látható (lásd alább). Elsődleges halasztott varrat: kezdeti nyitott sebkezelést követően sebészi szövetegyesítést 3–8 nap múlva végzünk (lásd alább). Korai másodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelést követően sebészi szövetegyesítést a sérülést követő 2. hét után végzünk (lásd alább). Késői másodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelést követően sebészi szövetegyesítést a sérülést követő 4–6. héten végzünk (lásd alább). 1.5. Az alkalmi sebek ellátása FÁOK Fázisok Inspekció Anamnézis
Diagnosztikus eljárások Sebek ellátása
Alapelvek
TEENDŐK Teendők – Steril kautélák közötti vizsgálat (sapka, maszk, kesztyű). – Sérülés körülményeinek tisztázása. Mikor keletkezett a sérülés? Minél korábban történik az ellástás, annál kisebb az infekció veszélye. Szenved-e olyan betegségben a sérült, ami befolyásolja a gyógyulást (pl. diabetes)? A sérülés körülményeinek tisztázása segít megítélni az infekció veszélyét. – Tetanus oltás; Veszettség megelőzése: harapott sérülés esetén (oltás Rabipur oltóanyaggal) – Kísérő sérülések kizárása. – Keringés, szenzibilitás, motoros funkciók vizsgálata. – Csontsérülések kizárására röntgen felvétel. – A műtéti sebeket az öltéstípusok alfejezetben tárgyaltaknak megfelelően látjuk el. – Az alkalmi sebeket a sérülés mélysége és az infekcióveszélynek megfelelően elsődleges sebellátással vagy késleltetett módon látjuk el (ld. következő táblázat).
Minden alkalmi (nem műtéti) sebzést fertőzöttnek kell tekinteni, el kell távolítani a kórokozókat, a devitalizált szöveteket. Az alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani. Sebellátás formái Ideiglenes sebellátás (elsősegély) Végleges elsődleges sebellátás
Cél: a másodlagos fertőzés megelőzése
A sebészi szövetegyesítésre sor kerülhet, ha a sérüléstől maximum 12 óra telt el.
Mindig elsődleges sebzárást végzünk
Az elsődleges sebzárás kontraindikált:
Elsődleges halasztott varrat
Korai másodlagos sebzárás
Késői másodlagos sebzárás
Az alábbi esetekben a sebtoilette-et követően a sebet fiziológiás sóoldattal kiöblítjük és steril kötéssel fedjük, nyugalomba helyezzük, majd halasztott varrattal 4–6 nap után látjuk el: – gyulladásos jelek láthatók – a seb erősen szennyezett – az idegentestet nem sikerült maradéktalanul eltávolítani – tasakos, erősen roncsolt sebek – bizonyos foglalkozások speciális sérüléseinél: sebész, hentes, állatorvos, patológus, bakteriológus – harapott, lőtt, mély szúrt sebek Ha a fenti 4–6 nap alatt fertőzés jelei nem mutatkoznak, a sebszélek kimetszése után a bőrt lazán visszaöltjük (vagy a szituációs varratokat csomózzuk). Ha az első ellátást követően a kimetszett seb gyulladás ill. necrosis lezajlása után kezd sarjadni, a sebszéleket fel kell frissíteni. A sarjadó sebrészeket, heget ki kell metszeni. Nagyobb defektus esetén transzplantációra lehet szükség.
2. A műtéti sebek 2.1. A műtéti sebek meghatározó fontosságú tényezői
– sebtisztítás – vérzéscsillapítás – fedés – tisztítás, – érzéstelenítés, – kimetszés (< 6–8 h, kivéve: arc, kéz), – varratok (szúrt, harapott, lőtt, roncsolt sebnél szituációs varratok* + drén) – mellüreget – hasfalat – kemény agyburkot áthatoló sérüléskor – tisztítás – fedés – elsődleges halasztott varrat (3–8 nap)
3–8 nap múlva: – érzéstelenítés, – kimetszés (sebszél felfrissítése) – varratok A sérülést követő 2. hét után: – érzéstelenítés, – kimetszés (defektus kimetszése) – varratok – drén A sérülést követő 4–6. héten: – érzéstelenítés, – kimetszés (másodlagosan gyógyuló heg kimetszése) – varratok – drén
•
A terület megfelelő előkészítése, tisztálkodás, borotválás, fektetés, fertőtlenítés, izolálás.
•
Metszésvezetés. A bőrredőkkel párhuzamosan metszünk. A bőrt megfeszítjük, a szikét függőlegesen tartjuk, határozott metszéssel a szubkután rétegig hatolunk.
•
Preparálás. Fontos a régió anatómiai ismerete. Izmot, fasciát rostok mentén választjuk szét. Folyamatos, pontos vérzéscsillapítás!
2.2. Bőrmetszés •
A szikével történő bőrmetszésre az előkészített (lemosott, izolált) műtéti területen kerül sor, az adott terület ereit, idegeit figyelembevéve. Metszés közben az operatőr és az asszisztens ujjaikkal a bőrt megfeszítik.
•
A bőr átvágását leggyakrabban szikével (pl. #20 penge, #4 nyél) végezzük. Az egyenes vagy hasas szikét mindig a szükségleteknek megfelelően választjuk ki.
•
A metszés típusától függően, a szikét tarthatjuk a kézben:
− tolltartással (kisebb ívelt metszéseknél, a kezünket megtámaszthatjuk). − hegedűvonó-tartással (a hüvelyk- és a mutató- ill. középső ujjal fogjuk, a másik két ujj vezeti a szikét, hosszú, egyenes metszéseknél, nagyobb erőkifejtés). 2.3. A műtéti sebek zárása és fedése •
Fascia és szubkután: csomós öltések, a zsírszövetet nem varrjuk (zsírnekrózis!).
•
Bőrvarratok: szövetkímélő technika, bőrszélek pontos adaptációja, feszülésmentes varratok, sebszélek isémiájának elkerülése. Egyszerű csomós öltések, Donati-féle vertikális matracöltés, Allgöwer-öltés, tovafutó intrakután (felszívódó-nem felszívódó)
varrat,
öntapadó
ragasztócsík,
szövetragasztók,
sebkapcsok
alkalmazása (ld. előbb). •
Kötés: steril, paraffinos,antibiotikumos,nem allergizáló, nedvszívó, filmréteg.
•
Kötés rögzítése: ragtapasz, rugalmas pólya, harisnyák, hálók.
•
Kötéscsere: elsőként a 2. posztoperatív napon, fertőzött sebek kötése naponta.
•
Varratszedés: korai: 4–6. nap, jó vérellátású területen (fej, nyak), szabályos varratszedés: 8–10. nap körül.
2.4. Postoperatív teendők
Altatás utáni megfelelő elhelyezés – a hőveszteség megakadályozása és monitorozás: elhelyezés:
egyedileg,
félhomályos,
csendes
helyen,
felügyelettel
az
ébredésig Életjelenségek ellenőrzése, a melegítés folytatása és/vagy a hőveszteség megakadályozása (puha, hőszigetelő anyagra fektetés, melegítőpárna alkalmazása, inkubátor) Sebek védelme, pl.:műanyag gallérral 2.5. A sebzárás korai szövődményei Hematoma Seroma Sebfertőzés (SSI) Felületes SSI 1. Lapszerinti (pl. erysipelas, Streptococcus hemo-lyticus lymphangitis) bőr alatti gyulladás (lángnyelv). Kezelés: nyugalom, antibiotikum, bőrgyógyászati konzílium. 2. Körülírt (pl. tályog). Bárhol előfordulhat (bőr alatt, izmok között, subfasciálisan, mellkas, agy, máj). Terápiája agresszív sebészet, drainage. Idegentestre (corpus alienum – filumsuppuratio)mindiggondolni kell, az inzultus után évek után is kialakulhat (Rtg vizsgálat mindig szükséges!). Mély SSI 1. Lapszerinti – pl. anaerob nekrózis. Terápia: feltárás, nyitott kezelés, H₂O₂ öblítés, antibiotikum. 2. Körülírt (pl. empyema), szövetekben vagy testüregben (pleuraűr, izület). Terápia: feltárás, drainage (Staphylococcus aureus!). Kevert SSI 1. Gangréna: nekrotikus szövetek, putrid és anaerob fertőzés. Súlyos klinikai kép. Kezelés: széles feltárás és célzott kezelés. 2. Általános reakció: bacteremia, pyemia, szepszis.
Sebellátás gyakorlat 1. Varrat-eltávolítás, steril kötéscsere Eszközök: steril csipesz, olló, povidon-jodid oldat, steril törlés (buci) és kötszer Lépések
Sebész
Asszisztens
(steril kesztyűt visel)
(nem steril kesztyűt visel)
Csipesz és olló segítségével eltávolítja a Eltávolítja a régi kötést varratokat Sebfertőtlenítést
végez
povidon-jodid Előkészíti a povidon-jodid oldatot és ráönti a
oldattal
sebész által tartott bucira
A seb fedése steril kötszerrel
Rögzíti a kötést
2. Nyitott sebkezelés Eszközök: steril csipesz, Hidrogén peroxid (2 %), fiziológiás só- és povidonjodid oldat, steril fecskendők, bucik és kötszer. Sebész
Asszisztens
(steril kesztyűt visel)
(nem steril kesztyűt visel) Eltávolítja a régi kötést
Óvatosan kiöblíti a sebet sóoldattal
Előkészíti a sóoldatot
Fertőtlenít a sebszélek mentén povidon-jodid Előkészíti a povidon-jodid oldatot és ráönti a oldattal
sebész által tartott bucira
A seb fedése steril kötszerrel
Rögzíti a kötést
3. Fedő-, és retenciós kötés A gyakorlaton alkalmazott kötéstípusok a tapadó-, fedő-, pára-, nyomó-, szorító-, kompressziós- és rögzítő/retenciós kötések. A fedőkötéseket sérülések és sebészi varratok ideiglenes védelmére használjuk. Eszközök: steril csipesz, mull lapok, géz és sebtapasz Lépések, rétegek •
A sebbel közvetlenül érintkező réteg felhelyezése (mull lap, impregnált lap).
•
Felszívó réteg (vér és excretumok elszívására; több rétegnyi géz).
•
Rögzítő réteg.
Fedőkötés
Robert-Jones-féle kompressziós kötés
Kompresziós kötés felhelyezése
Schroeder-Thomas-féle retenciós kötés
