SDIT ILMA NAFIA GODONG

YAYASAN MUTIARA ILMA NAFIA GROBOGAN

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU

SDIT ILMA NAFIA GODONG Kampus : Jl. R.Soeprapto no.80, Ds.Bugel, Kec.Godong Kantor : Jl. Muh.Kurdi No.34 Ds.Bugel, Kec.Godong, Kab.Grobogan 58162 Telp. (0292) 6523013, Email: [email protected], Website : www.sditilmanafia.wordpress.com

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SD ISLAM TERPADU ILMA NAFIA GODONG TAHUN AJARAN 2012 - 2013 No Pendaftaran

: ..................................................... (di isi oleh panitia)

Petunjuk : 1. Mohon di isi dengan benar dan lengkap 2. Isian data ini Akan digunakan sebagai data base untuk membantu penyelenggaraan pendidikan di SD Islam Terpadu Ilma Nafia Godong (untuk data raport, ijazah dan lainnya)

I.

Data Calon Siswa 1. Nama Lengkap

: ………………………………………………………………..

2. Nama Panggilan

: ………………………………………………………………..

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki / perempuan

4. Tempat/Tanggal Lahir

:………………………………………………………………...

5. Alamat Lengkap

: ………………………………………………………………..

6. Anak Ke

: ………………………………………………………………..

7. Jumlah saudara Kandung : ……………….orang Angkat

: ……………….orang

Tiri

: ……………….orang

8. Keadaan Jasmani

:

a. Berat badan

: ………………. Kg

b. Tinggi Badan

: ………………. Cm

c. Penyakit yang pernah : ……………………………………………………................. diderita d. Makanan yang menjadi : ……………………………………………............................ pantangan e. Makanan kesukaan

: ……………………………………………............................

9. Asal Sekolah

II.

: ……………………………………………............................

Data Orang Tua Siswa Nama

Ayah : ……………………………………………………………….. Ibu

Tempat/Tgl Lahir

: ………………………………………………………………..

Ayah : ……………………………………………………………….. Ibu

: ………………………………………………………………..




Pendidikan Tertinggi Ayah : ……………………………………………………………….. Ibu Pekerjaan

Ayah : ……………………………………………………………….. Ibu

Agama

: ………………………………………………………………..

Ayah : ……………………………………………………………….. Ibu

Telp / HP

III.

: ………………………………………………………………..

Ayah : ……………………………………………………………….. Ibu

Alamat

: ………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..

Data tambahan untuk Calon Siswa Baru (Lingkari yang sesuai, bisa lebih dari satu) 1. Orang-orang yang tinggal dengan calon siswa baru : e. Lainnya:………………………

a. Ayah

c. Kakak/adik

b. Ibu

d. Kakek/nenek

2. Kegiatan yang dapat dilakukan sendiri a. Bangun tidur

c. Sholat

b. Makan

d. Mandi

e. Tidur

3. Kebiasaan yang sulit dihindari a. Mengompol

c. Masih ngedot

e. Melamun

b. Banyak Gerak

d. Suka Marah

f. Lainnya:………………………..

4. Bahasa yang digunakan sehari-hari di rumah a. Bahasa Jawa

c. Campuran Jawa-Indonesia

b. Bahasa Indonesia

d. Lainnya:…………………………

5. Kesukaan anak yang menonjol a. Nonton TV

c. Bermain :………………………..

b. Menggambar atau Menulis

d. jalan – jalan

6. Kebiasaan Anak Nonton Televisi a. Tidak suka nonton TV

c. Nonton TV lebih dari satu jam

b. Nonton TV hanya satu jam sehari

d. Nonton TV hanya pada hari libur

7. Apa yang biasa ditonton anak di TV a. Sinetron

c. Berita dan ilmu pengetahuan

b. Film Kartun

d. Lainnya :…………………….

8. Penglihatan Anak a. Normal c. Lainnya : ..................................

b. Berkacamata




9. Pendengaran anak a. Normal

b. Kurang Normal

c. Lainnya ..................

10. Prestasi yang pernah dicapai No.

Kejuaraan/Lomba

Tingkat

Juara

11. Bakat Khusus yang Menonjol …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. IV.

Data Tambahan untuk Orang Tua/Wali No. Deskripsi 1 Penghasilan Per Bulan

Ayah ……………………..

2

Jumlah Anak yang harus ……………………… ditanggung Kepala Keluarga

3

Status Tempat Tinggal

4

Bahasa Keseharian

5

Kemampuan Membaca Al Quran

6

Buku/Majalah/Surat Kabar/Tabloid Islam pernah dibaca

Ibu …………………….. ……………………...

a. Milik Sendiri a. Milik Sendiri b. Kontrak b. Kontrak c. Dinas c. Dinas …………………………. ………………………. a. Lancar dg Tajwid b. Lancar tanpa Tajwid c. Biasa d. Terbata-bata ………………………… yang

a. Lancar dg Tajwid b. Lancar tanpa Tajwid c. Biasa d. Terbata-bata ……………………….




V.

Data Saudara (Termasuk calon siswa baru sesuai urutan ) No

VI.

Nama

Lk/Pr

Usia

Sekolah

Ket

Alasan Memilih SD Islam Terpadu Ilma Nafia Godong Pilih item yang paling sesuai : a. Meningkatkan anak kami agar menjadi anak yang shalih/shalihah b. Mendapatkan pendidikan yang berimbang antara ilmu umum dan agama c. Mendapatkan pendidikan yang berwawasan lingkungan dan sosial d. .................................................................................................................................. ...............................................................................................................................

VII.

Informasi SD Islam Terpadu Ilma Nafia Godong Informasi tentang pendaftaran SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU ILMA NAFIA, diperoleh dari : a. Brosur/pamflet b. TV/radio/media elektronik lainnya c. Sekolah asal/TK/Guru d. Teman e. Lainnya yaitu .............................................................................................

Godong, .......................2012

( ........................................ )




PANDUAN PENDAFTARAN PPDB SD ISLAM TERPADU ILMA NAFIA GODONG TAHUN AJARAN 2012 – 2013 Hal – hal yang harus diperhatikan : 1. Mengambil Formulir Pendaftaran dengan membayar uang pendaftaran Rp. 30.000,00. 2. Mengembalikan formulir pendaftaran dan formulir kesediaan dana yang sudah di isi pada waktu daftar ulang. 3. Melengkapi formulir dengan fotokopi akte kelahiran/surat kenal lahir sebanyak 1 lembar 4. Menyerahkan pas foto dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar 5. Mengikuti tes tulis dan wawancara (untuk mengetahui potensi/kemampuan anak) 6. Pada waktu daftar ulang orang tua/calon siswa harus datang sendiri 7. Bagi yang tidak melaksanakan daftar ulang di anggap mengundurkan diri 8. Jadwal pendaftaran Peserta Didik Baru (PDB) adalah sebagai berikut : Gelombang 1 1 Maret – 21 April 2012

Pendaftaran dan Pengambilan Formulir

23 – 30 April 2012

Kegiatan Daftar Ulang : 1. Mengembalikan formulir yang sudah di isi 2. Membayar biaya pendidikan yang sudah di tentukan

30 April 2012

Interview (wawancara) + tes tulis (Calistung)

Juni - Juli 2012

Pengambilan kain Seragam (kondusional)*

14 Juli 2012

pertemuan wali murid

16 Juli 2012

Masuk sekolah

Gelombang II** 1 Mei – 23 Juni 2012

Pendaftaran dan Pengambilan Formulir

25 – 30 Juni 2012

Kegiatan Daftar Ulang : 1. Mengembalikan formulir yang sudah di isi 2. Membayar biaya pendidikan yang sudah di tentukan

25 Juni 2012

Interview (wawancara) + tes tulis (Calistung)

Juni - Juli 2012

Pengambilan kain Seragam (kondusional)*

14 Juli 2012

pertemuan wali murid

16 Juli 2012

Masuk sekolah

NB : * Jadwal pembagian dapat berubah sewaktu-waktu dan akan di usahakan secepat mungkin, untuk informasi pihak panitia PPDB akan memberikan informasi tersebut jika ada perubahan dan jadwal pembagiannya. ** Pendaftaran sewaktu-waktu akan ditutup, apabila sudah memenuhi quota yang telah ditetapkan.




BIAYA PENDIDIKAN SD ISLAM TERPADU ILMA NAFIA GODONG TAHUN AJARAN 2012 – 2013

1. Syahriah/ SPP (perbulan)*

Rp.

a. Rp. 30.000 b. Rp. 40.000 c. Rp. 50.000 d. ................... 2. Biaya Seragam (3 stel jadi)** - Putri ( 2 stel seragam + 1 stel kaos OR jadi

Rp. 250.000,00

+ 3 jilbab jadi + Atribut2 ) - Putra ( 2 stel seragam + 1 stel kaos OR jadi + Atribut )

Rp. 210.000,00

4. Media Belajar

Rp. 100.000,00

5. Infaq sukarela / bulan (tidak wajib)

Rp.

6. Infaq makan & Snack @ Rp. 2.500,00 per hari***

Rp.

7. Infaq perpustakaan****

Rp.

JUMLAH BIAYA AWAL

Rp.

NB :

*

Lingkarilah pilihan Syahriah/SPP sesuai kemampuan/kesanggupan orangtua siswa dan untuk menjumlahkan dana total, silahkan tuliskan nominal pilihan syahriah/SPP disamping kanan yang sudah tersedia.

**

Untuk menjumlahkan total biaya coretlah harga seragam yang tidak terpilih sesuaikan dengan putra/putri anda.

***

Infaq snack/makan siang dapat dibayarkan sistem berkala (per-hari, per-minggu, per-bulan)

****

Infaq perpustakaan ini tidak bersifat wajib, sehingga besar nominal infaq tidak ditetapkan minimal atau maksimal tetapi sesuai kemampuan karena ini merupakan program penerapan perpustakaan tiap kelas dan sebagai wahana pembelajaran siswa-siswi.




FORMULIR KESEDIAAN DANA PENDIDIKAN TAHUN AJARAN 2012 – 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: .........................................................................................

Orang tua dari siswa

: .........................................................................................

Alamat

: ......................................................................................... ...........................................................................................

Dengan ini saya bersedia membayar dana pendidikan yang telah di tentukan oleh SD Islam Terpadu Ilma Nafia Godong sebagai berikut :

a. Media Belajar

: Rp. 100.000,00

b. Biaya Seragam (3 stel) + Atribut

: Rp.



Rp. 250.000,00 (putri)



Rp. 210.000,00 (putra)

c. SPP / bulan*

: Rp.

a. Rp. 30.000,00 b. Rp. 40.000,00 c. Rp. 50.000,00 d. ............... d. Infaq sukarela / bulan

: Rp.

e. Membayar snack/makan @Rp. 2.500,00 per hari

: Rp.

f. Infaq perpustakaan

: Rp.

TOTAL PEMBAYARAN AWAL MASUK

: Rp.

Demikian pernyataan ini saya buat, jika tidak melaksanakan ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapat sangsi dari sekolah. Godong, ………………………….2012 Orangtua/Wali murid

(………………………………………..) NB : *Lingkarilah pilihan Syahriah/SPP sesuai kemampuan/kesanggupan orangtua siswa




PERNYATAAN KESEPAKATAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN PROSES PENDIDIKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: .........................................................................................

Orang tua dari siswa

: .........................................................................................

Alamat

: ......................................................................................... ...........................................................................................

menyepakati hal-hal sebagai berikut : 1. Pendidikan Anak a. Pendidikan anak merupakan tanggungjawab orang tua sedangkan guru diberi amanah untuk membantu proses pendidikan selama di sekolah. b. Siap bekerjasama dengan sekolah untuk mencapai hasil pendidikan yang optimal termasuk memadukan pendidikan dirumah dengan pola pendidikan di sekolah. c. Bersedia memberikan informasi tentang anak (cara belajar, kesulitan yang dihadapi, perilaku, kegiatannya, dll.) yang dipandang mampu memberikan masukan untuk perkembangan dan kemajuan anak. d. Mengikuti tata tertib siswa atau peraturan lainnya yang ditentukan sekolah. 2. Etika Ketika ke Sekolah a. Berpakaian sesuai dengan ajaran Islam b. Tidak menggunakan aksesoris dan berdandan berlebihan c. Tidak merokok 3. Peran Orang Tua a. Aktif dalam kegiatan yang dilaksanakan oleh sekolah untuk orang tua/wali. b. Mendukung dan melaksanakan hasil musyawarah bersama orang tua dan guru. c. Memberikan saran-saran atau masukan yang positif untuk kegiatan bersama orang tua dan guru serta perkembangan dan kemajuan anak. d. Bersedia membayar biaya-biaya pendidikan yang telah ditentukan dan disepakati bersama tepat pada waktunya. 4. Apabila pelaksanaan tidak sesuai dengan kesepakatan di atas, maka kami bersedia : a. Di ajak bermusyawarah oleh sekolah b. Ditundanya pemberian laporan siswa atau raport, ijazah dan hasil pembelajaran lainnya. c. Menerima segala keputusan sekolah Godong, .................................... Orang Tua / Wali

(

)




RINCIAN AWAL MASUK BIAYA PENDIDIKAN SD ISLAM TERPADU ILMA NAFIA GODONG TAHUN AJARAN 2012 – 2013 Putra No.

Syahriah/SPP

Rincian A

1

Pendaftaran

30.000

2

Syahriah/SPP

3 4

B

Keterangan

C

D

30.000

30.000

30.000 40.000

30.000 50.000

…………

Seragam

210.000

210.000

210.000

…………

Media Belajar

100.000

100.000

100.000

…………

Jumlah pembayaran tetap

370.000

380.000

390.000

5

Snack/makan*

…………

…………

…………

………… Isikan sendiri

6

Infaq per bulan

…………

…………

…………

…………

7

Infaq Perpustakaan

…………

…………

…………

………… Biaya keseluruhan

JUMLAH TOTAL

Putri No.

Syahriah/SPP

Rincian A

1

Pendaftaran

30.000

2

Syahriah/SPP

3 4

B

Keterangan

C

D

30.000

30.000

30.000 40.000

30.000 50.000

…………

Seragam

250.000

250.000

250.000

…………

Media Belajar

100.000

100.000

100.000

…………

Jumlah pembayaran tetap

410.000

420.000

430.000

5

Snack/makan*

…………

…………

…………

………… Isikan sendiri

6

Infaq per bulan

…………

…………

…………

…………

7

Infaq Perpustakaan

…………

…………

…………

………… Biaya keseluruhan

JUMLAH TOTAL

NB : Pilihan pembayaran snack, yaitu : No.

Waktu Pembayaran

Jumlah hari/siswa @Rp. 2.500,00

Jumlah Pembayaran (Rp.)

1

Tiap hari

1 hari

2.500

2

Per minggu

3

Per 2 minggu

6 hari

15.000

12 hari

30.000

4

Per bulan

24 hari

60.000

5

Lainnya

SDIT ILMA NAFIA GODONG

Recommend Documents