Titels Korte titel (max 40 tekens)
Volledige titel (max 100 tekens)
Gastrointestinale maligniteiten na hodgkinlymfoom
BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom – module gastrointestinale maligniteiten
Uitgangsvragen − − −
Hoe hoog is het risico op gastrointestinale maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van
hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?
Zijn er adequate methoden om gastrointestinale maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van
hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?
Zijn er specifieke methoden nodig om gastrointestinale maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen?
Aanbevelingen Screeningsadviezen -
Gezien het lage absolute excess risico en het gebrek aan bewijs voor effectiviteit wordt
screening naar oesofaguscarcinoom, dunnedarmcarcinoom en levercarcinoom bij overlevers -
van hodgkinlymfoom niet aanbevolen.
De werkgroep beveelt screening naar maagcarcinoom en pancreascarcinoom (nog) niet aan vanwege het gebrek aan bewijs dat screening de sterfte aan deze maligniteiten effectief
-
verlaagt.
De werkgroep beveelt screening naar colorectaal carcinoom buiten het bevolkingsonderzoek (nog) niet aan in afwachting van een betere onderbouwing van de risicogroepen binnen de hodgkinlymfoom-overlevers.
Overige adviezen
Om het risico op gastrointestinale maligniteiten niet verder te verhogen, zijn niet roken, beperking van alcoholgebruik, gezonde voeding en voldoende beweging van belang. Bij symptomen die mogelijk kunnen wijzen op een gastrointestinale maligniteit, dient
laagdrempelig aanvullend onderzoek danwel verwijzing naar een gastro-enteroloog overwogen te worden. Daarnaast dient aandacht te worden besteed aan de familieanamnese voor
colorectaal carcinoom en aanverwante tumoren als endometriumcarcinoom (zie CBO-richtlijn Erfelijke darmkanker).148
Samenvatting literatuur Hoe hoog is het risico op gastrointestinale maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? De risico’s op verschillende gastrointestinale maligniteiten zijn weergegeven in tabel
1.16,32,33,40,52,70,87,108,136 Het risico op gastrointestinale maligniteiten neemt toe vanaf 5-10 jaar na
behandeling en blijft verhoogd na 25 jaar.16,33,40,70,73,82,89 De mediane leeftijd bij diagnose van
maagcarcinoom na hodgkinlymfoom is veel lager dan in de algemene bevolking (51 jaar versus
70 jaar).10 De prognose van gastrointestinale maligniteiten na hodgkinlymfoom is slechter dan in de algemene bevolking, met een mediane overleving van minder dan 2 jaar.10,89,130 Tabel 1. Risico op gastrointestinale maligniteiten Algemene bevolking
Maligniteit
Na hodgkinlymfoom
Cumulatief risico in % op
Relatief risico /
Absoluut excess
maligniteit voor het 75e
Standardized
risico per 10.000
levensjaar136
incidence ratio
patiënten per jaar
(range)
(range)
Oesofagus
0,30 (vrouw) – 0,97 (man)
1,5 – 4,2
0,2 – 0,7
Dunne darm
0,09 (man) – 0,11 (vrouw)
0,0 – 11,6
0,1 – 0,7
0,90 (vrouw) – 1,50 (man)
1,2 – 2,7
0,59 (vrouw) – 0,71 (man)
1,0 – 4,7
Maag
Colon
Rectum Lever
Pancreas
0,57 (vrouw) – 0,85 (man) 2,25 (vrouw) – 2,72 (man) 0,08 (vrouw) – 0,22 (man)
1,6 – 9,5 1,6 - 4,3
1,0 – 4,4
0,9 – 2,6 1,1 – 2,8 0,3 – 0,5 0,4 – 0,5 0,0 - 1,5
Factoren die het risico op gastrointestinale maligniteiten beïnvloeden, zijn: -
Radiotherapie: Verschillende studies laten zien dat het risico op gastrointestinale
maligniteiten (carcinomen van oesofagus, maag, dunne darm, colon en rectum) verhoogd is na radiotherapie met de desbetreffende organen in het bestralingsveld.10,16,33,40,52,108 Er zijn aanwijzingen voor een lineaire relatie tussen het risico op maagcarcinoom en een
toenemende stralingsdosis.10 De meeste gastrointestinale maligniteiten (40-90%) liggen in
het bestraalde gebied.16,40,70,87 Andere studies laten zien dat het risico op gastrointestinale
maligniteiten alleen verhoogd is na infradiafragmatische radiotherapie in combinatie met
chemotherapie.16,108 Het risico op dunnedarmcarcinoom is verhoogd na radiotherapie, met
of zonder chemotherapie.108,110
-
Chemotherapie: Alkylerende cytostatica, met name in hoge doseringen, zijn mogelijk
geassocieerd met een verhoogd risico op maagcarcinoom.10 Andere studies laten echter zien dat de standardized incidence ratios voor gastrointestinale maligniteiten na chemotherapie
-
alleen niet verhoogd zijn.33,40,108,110
Leeftijd bij diagnose: Het relatieve risico op maagcarcinoom en andere gastrointestinale
maligniteiten is vooral verhoogd bij patiënten die zijn behandeld op jonge leeftijd (onder de leeftijd van 30-45 jaar), indien zij behandeld zijn met een combinatie van chemo- en
radiotherapie.10,16,40,108 Een studie bij hodgkinlymfoompatiënten die behandeld zijn voor hun 40e jaar laat zien dat het absolute excess risico op gastrointestinale maligniteiten niet
samenhangt met de leeftijd bij diagnose.73 Studies onder hodgkinlymfoompatiënten in alle
leeftijden bij behandeling lieten echter zien dat het absolute excess risico stijgt terwijl de
-
-
standardized incidence ratio daalde met een toenemende leeftijd bij behandeling.33,40
Geslacht: Het relatieve risico op carcinomen van de lever en galblaas na hodgkinlymfoom is
hoger bij mannen dan bij vrouwen.33
Overige risicofactoren: Van een aantal factoren is bekend dat zij in de algemene bevolking
het risico op gastrointestinale maligniteiten verhogen. Het gaat hierbij o.a. om: roken, alcoholgebruik, voeding, overgewicht en een positieve familieanamnese voor
gastrointestinale maligniteiten en aanverwante tumoren. Het effect bij hodgkinlymfoom-
overlevers is niet onderzocht; de werkgroep ziet echter geen redenen om aan te nemen dat dit anders zou zijn dan in de algemene bevolking.
Zijn er adequate methoden om gastrointestinale maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Oesofaguscarcinoom: Uit een Cochrane review uit 2012 bleek dat er geen gerandomiseerde
gecontroleerde studies zijn die naar de effectiviteit van screening naar oesofaguscarcinoom hebben gekeken.129 Ook zijn er geen studies gepubliceerd die specifiek rapporteren over de
effectiviteit van screening naar oesofaguscarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom. Omdat
daarnaast ook het absolute excess risico laag is, wordt screening naar oesofaguscarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom niet aanbevolen.
Maagcarcinoom: Er is geen bewijs dat screenen op maagcarcinoom effectief is bij groepen met een verhoogd risico, met uitzondering van erfelijke vormen van maagcarcinoom.
Dunnedarmcarcinoom: Er zijn geen studies gepubliceerd die rapporteren over de effectiviteit
van screening naar dunnedarmcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom. Gezien het lage
absolute excess risico wordt screening naar dunnedarmcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom niet aanbevolen.
Colorectaal carcinoom: In de algemene bevolking is uitgebreid onderzoek gedaan naar de effectiviteit van screening op colorectaal carcinoom. Uit een Cochrane review blijkt dat
screening op colorectaal carcinoom met fecaal occult bloedtests (FOBT) effectief is in het
verlagen van de aan colorectaal carcinoom gerelateerde sterfte.50 Ook volgens de
Gezondheidsraad komt de immunochemische FOBT als beste uit de bus wanneer het gaat om eenvoud, acceptatie, testprestaties en veiligheid.134 Er zijn geen studies gepubliceerd die
rapporteren over de effectiviteit van screening naar colorectaal carcinoom bij overlevers van
hodgkinlymfoom. Vanwege het gebrek aan bewijs adviseert de werkgroep momenteel om nog
niet te starten met screening op colorectaal carcinoom buiten het bevolkingsonderzoek.
Pancreascarcinoom: Momenteel vinden studies plaats naar de effectiviteit van screening op
pancreascarcinoom met endo-echografie en MRI bij mensen met een verhoogd risico vanwege
een erfelijke of familiaire belasting. De effectiviteit hiervan is vooralsnog nog niet aangetoond. Er zijn geen studies gepubliceerd die rapporteren over de effectiviteit van screening naar
pancreascarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom.
Levercarcinoom: Er zijn geen studies gepubliceerd die rapporteren over de effectiviteit van
screening naar levercarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom. Gezien het lage absolute
excess risico wordt screening naar levercarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom niet
aanbevolen.
Zijn er specifieke methoden nodig om gastrointestinale maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen? Bij het gebruik van cisplatinum als behandeling voor oesofaguscarcinoom en gemcitabine voor pancreascarcinoom dient men er rekening mee te houden dat het risico op cardiomyopathie verhoogd is bij overlevers van hodgkinlymfoom die in het verleden behandeld zijn met anthracyclines (zie BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom).
Conclusies -
-
Niveau 1: Het is aangetoond dat het risico op oesofaguscarcinoom bij overlevers van
hodgkinlymfoom verhoogd is na radiotherapie.[A2 Dores 200233, A2 Swerdlow 2011110] Niveau 1: Het is aangetoond dat het risico op maagcarcinoom bij overlevers van
hodgkinlymfoom verhoogd is na radiotherapie, al dan niet in combinatie met
chemotherapie.[A2 van den Belt 200910, A2 Dores 200233, A2 Foss Abrahamsen 200240, A2 -
Swerdlow 2011110]
Niveau 2: Het is aannemelijk dat het risico op dunnedarmcarcinoom bij overlevers van
hodgkinlymfoom verhoogd is na radiotherapie, al dan niet in combinatie met -
-
chemotherapie.[A2 Swerdlow 2000108, A2 Swerdlow 2011110]
Niveau 1: Het is aangetoond dat het risico op rectumcarcinoom bij overlevers van
hodgkinlymfoom verhoogd is na radiotherapie.[A2 Dores 200233, A2 Swerdlow 2011110] Niveau 2: Het is aannemelijk dat het risico op coloncarcinoom bij overlevers van
hodgkinlymfoom verhoogd is na radiotherapie, al dan niet in combinatie met chemotherapie.[A2 Swerdlow 2011110, B Birdwell 199716]
Zoeken en selecteren Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de
wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-
systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:
− −
P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom.
O1: Risico op gastro-intestinale maligniteiten ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom:
relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER) −
O2: Risicofactoren voor gastro-intestinale maligniteiten ≥5 jaar na diagnose van
hodgkinlymfoom −
Studiedesign: cohort studies, case-control studies
Voor de beantwoording van de uitgangsvraag hebben wij gezocht naar systematische reviews, boeken over de late effecten van hodgkinlymfoom, en naar Nederlandse en internationale
richtlijnen over de desbetreffende aandoeningen. Daarnaast zijn artikelen gebruikt uit over de desbetreffende aandoeningen die getraceerd zijn via Pubmed tussen januari en mei 2013.
Hierbij is literatuur met publicatiedatum vanaf 1990 geïncludeerd, tenzij er te weinig artikelen
werden gevonden of juist te veel. De volgende zoektermen werden gebruikt: -
Oesophag*
Gastric, stomach
Bowel, duoden*, colon, rectum, colorectal Pancreas, liver, duoden*
Deze zoektermen zijn gecombineerd met −
− − − − − −
cancer en/of Hodgkin en/of lymphoma
radiotherapy, radiation, chemotherapy*, splenectomy, surgery screening
antracyclin*, cisplatin
CT, PET
Oesophagoscopy, gastroscopy, duodenoscopy, colonoscopy
Ultrasound, MRI
Op basis van de titel, abstract en volledige tekst is beoordeeld of het artikel voldeed aan de
gestelde PICO-criteria (zie uitgangsvragen). Indien dit het geval was, is het artikel door één van
de projectcoördinatoren (dr. N. Dekker) gescoord. De definitieve conclusies zijn hier op
gebaseerd en voorzien van een evidence-niveau (1-3 of gebrek aan bewijs).
Voor het indelen van de methodologische kwaliteit van individuele studies en de niveaus van de conclusies is gebruik gemaakt van de door het CBO ontwikkelde Evidence-based richtlijnontwikkeling-methodiek (EBRO; zie www.cbo.nl).
Geldigheid Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe
werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de
eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langeTermijnEffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d’HuZes (projectnummer NKI 2011-5270).
Doel en doelgroep Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme
langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.
Samenstelling werkgroep Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht,
bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETER-
projectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke
onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn ‘Tweede tumoren na hodgkinlymfoom’ bestond de werkgroep uit: − − − − − − −
Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Dr. R.W.M. van der Maazen, radiotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
Dr. P.J. Lugtenburg, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. Ph.M.P. Poortmans, radiotherapeut, Verbeeten Instituut, Tilburg
Dr. E.J. Petersen, internist-hematoloog, UMC Utrecht, Utrecht
Dr. M.B. van ’t Veer, internist-hematoloog en coördinator BETER-project, Antoni van
Leeuwenhoek, Amsterdam
Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Belangenverklaringen De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel
ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v.
reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder: Naam werkgroeplid
Belangen
Toelichting
Prof. dr. ir. F.E. van
1) Projectleider BETER
1-16: Onbetaald
Leeuwen
2) Lid stuurgroep HEBON
3) Lid Wetenschappelijke adviesraad Nederlands DES centrum
4) Lid Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
5) Lid Permanent Health Council Committee on Health effects of Electromagnetic Fields and Radiofrequency radiation
6) Lid adviesraad patiëntenvereniging Hematon
7) Lid Wetenschappelijke Raad Pink Ribbon
8) Lid CBS-commissie provisie doodsoorzaken voor wetenschappelijk onderzoek
9) Lid Wetenschappelijke raad KWF en twee subcommissies
10) Lid stuurgroep LATER
11) Lid stuurgroep BBMRI
12) Lid externe adviesraad US Childhood Cancer Survivor Study
13) Lid Presidium wetenschappelijke raad KWF 14) Lid Scientific committee of the European Code Against Cancer Project, International Agency for Research in Cancer
15) Lid Cancer Survivorship Committee, American Society of Clinical Oncology
Dr. R.W.M. van der Maazen
Dr. P.J. Lugtenburg Dr. Ph.M.P. Poortmans Dr. E.J. Petersen
Dr. M.B. van ’t Veer Dr. N. Dekker
16) Voorzitter Commissie Preventie KWF
1) Lid Raad van Advies patiëntenorganisatie Hematon
1-2: Onbetaald
2) Adviseur patiëntengroep “Late effecten na mantelveldbestraling”
1) Voorzitter HOVON lymfoom werkgroep
1-2: Onbetaald
1) ESTRO president
1: Onbetaald
2) Penningmeester EORTC lymfoom werkgroep Geen Geen Geen
Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen.
Implementatie De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase
van KiMS en IKNL (www.richtlijnendatabase.nl) en op www.beternahodgkin.nl. De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van
hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld.
De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een
persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee
zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze
richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de
richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken.
Werkwijze Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012
(www.oncoline.nl/uploaded/docs/AlgemeenOncolineEnPallialine/Richtlijn_voor_richtlijnen__de
rde_herziene_editie.pdf).
In 2010-2011 is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting
gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In 2012-2014 is de
wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van
de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per e-mail rondgestuurd en in
landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in 2013-2014 geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in 2014-2015 ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.
Metagegevens Versie
1 (2013)
Referentie style
Vancouver
Submodule van Taal
Methode Status Tags:
BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom Nederlands
Evidence-based
Voor commentaar
Zorgproces (Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg)
Symptomen (volgens ICPC)
Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg B72.01 Ziekte van Hodgkin D74 Maligniteit maag
D75 Maligniteit colon/rectum D76 Maligniteit pancreas
D77.01 Maligniteit oesofagus Aandoening (volgens ICD10)
D77.04 Maligniteit lever/galblaas/galwegen C15 Maligne neoplasma van oesofagus C16 Maligne neoplasma van maag
C17 Maligne neoplasma van dunne darm
C18 Maligne neoplasma van colon
C19 Maligne neoplasma van overgang van sigmoïd in rectum C20 Maligne neoplasma van rectum
C21 Maligne neoplasma van anus en anaal kanaal
C22 Maligne neoplasma van lever en intrahepatische galwegen C23 Maligne neoplasma van galblaas
C24 Maligne neoplasma van overige en niet-gespecificeerde delen van galwegen
C25 Maligne neoplasma van pancreas
Specialisme (relevant voor welke specialismen)
Trefwoorden (overige relevante termen, maximaal 2)
C81 Hodgkin-lymfoom
Heelkunde, huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, maagdarm-leverziekten, oncologie, radiotherapie Late effecten, kankerbehandeling
Koppelingen andere aanbevelingen Gerelateerde modules (die geen
-
onderdeel van de huidige richtlijn zijn)
Gerelateerde richtlijnen
− − − − − − −
Bijlagen (kan per richtlijn of per module) HTML Bijlagen (welke bijlagen wilt u koppelen, graag juiste naam en volgorde doorgeven)
Hyperlinks (naar welk hyperlinks wilt u verwijzen, graag juiste naam en volgorde doorgeven)
Bijlagen als bestand (bijv. word of excel)
NVMDL Richtlijn Oesofaguscarcinoom CBO Richtlijn Maagcarcinoom
CBO Richtlijn Coloncarcinoom
CBO Richtlijn Rectumcarcinoom
CBO Richtlijn Pancreascarcinoom
CBO Richtlijn Erfelijke darmkanker
BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom
- Patiëntenversie BETER-richtlijn Tweede tumoren (in ontwikkeling) 1. Late effecten na hodgkinlymfoom: www.beternahodgkin.nl 2. Patiëntenorganisatie Stichting Hematon: www.hematon.nl
1. Referenties BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom
