SCIENTIFIC SYMPOSIA

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

ODBORNÁ SYMPOZIA/SCIENTIFIC SYMPOSIA Nežádoucí úèinky psychofarmak a jejich význam v klinické praxi Adverse events of psychopharmacs and their relevance to clinical practice Gestor: Èešková E. VÝZNAM NEŽÁDOUCÍCH ÚÈINKÙ V BÌŽNÉ KLINICKÉ PRAXI Importance of psychopharmacological side effects in common clinical practice Èešková E.1 1) CEITEC MU Brno, Psychiatrická klinika FN Brno, Katedra interních oborù Univerzity Ostrava, FN Ostrava, Oddìlení psychiatrické V bìžné klinické praxi spoèívá volba farmaka u nemocného na individuální úèinnosti a snášenlivosti. Dostupná psychofarmaka se v prùmìru v úèinnosti liší málo, i když nìkteré klastry pøíznakù relativnì lépe reagují na jednotlivé látky. V popøedí zájmu je kognitivní dysfunkce, která se vyskytuje napøíè rùznými diagnostickými jednotkami a je zodpovìdná za fungování jedince. Kognitivní dysfunkce je intenzivnì studována i u depresivní poruchy. Úèinná mohou být tzv. multimodální antidepresiva. Vìtší rozdíly jsou ve snášenlivosti, která je nejèastìji používaným kritériem pro volbu farmakoterapie. Kromì správné volby je nezbytné podávání dostateèné dávky dostateènì dlouho, aby bylo zajištìno její adekvátní množství v cílových oblastech CNS. Zde hraje podstatnou roli adherence k léèbì. K dùvodùm problematické adherence patøí nejen nežádoucí úèinky, ale také mylné pøedstavy o farmakoterapii. Øada nemocných považuje antidepresiva za návyková a depresi za osobnostní slabost. Tyto názory mají dopad na léèbu a její výsledky. V souèasné dobì diagnostika a léèba deprese spoèívá z vìtší míry na obvodních lékaøích. Proto by bylo vhodné zmapovat i jejich postoje k této problematice. Závažná psychická onemocnìní, do kterých se v literatuøe øadí kromì schizofrenie a bipolární poruchy také depresivní porucha, jsou zatížena vysokou morbiditou a mortalitou na somatická, hlavnì kardiovaskulární onemocnìní. Proto bychom mìli právì u tìchto nemocných dbát na prevenci rozvoje somatických onemocnìní od samého zahájení léèby. Závìry: Kromì individuální úèinnosti a snášenlivosti jsou dùležité pro volbu léèby názory a postoje širší odborné a zdravotnické péèe, což lze do urèité míry ovlivnit. Grant ová podpora: Podpoøeno projekt em CEITEC (CZ.1.05/1. 1. 00/02.0068) z Evropského fondu regionálního rozvoje. JAK MOC JE DÙLEŽITÉ INFORMOVAT (EDUKOVAT) NEMOCNÉHO O NEŽÁDOUCÍCH ÚÈINCÍCH How much is important to inform (educate) the patient about side effects Breznošèáková D.1, Nagyová I.2,3, Chylová M.1,3, Durkáè D.4 1) 1. psychiatrická klinika LF UPJŠ Košice 2) Ústav sociálnej a behaviorálnej medicíny LF UPJŠ Košice 3) Inštitút pre postgraduálne vzdelávanie KISH, UPJŠ Košice 4) Katedra psychológie, Filozofická fakulta UPJŠ Košice Èasto stojíme pred otázkou, ako zabezpeèiś pravidelné užívanie predpísaných liekov. Asi 65 % pacientov trpiacich depresiou

14

ich užíva pravidelne, ale 20 až 50 % pacientov ich vysádza. Najèastejšími dôvodmi býva neúèinnosś liekov, ich ved¾ajšie úèinky alebo pocit pacientov, že sa cítia lepšie a lieky už užívaś nepotrebujú, a to najmä u nedostatoène edukovaných pacientov. Hlavným cie¾om tejto práce bolo identifikovaś existenciu rozdielov v skupine pacientov s depresiou, ktorí boli alebo neboli edukovaní pri štandardnej psychofarmakologickej lieèbe najmä o možnostech, ako predísś rehospitalizácii, o rizikách predèasného prerušenia lieèby a následnej chronifikácii depresie dokladované zhoršeným fungovaním pacienta a jeho práceneschopnosśou. Súbor 61 pacientov s dg. F33 a 36 pacientov s dg. F 32 bol rozdelený do dvoch skupín: na skúmaný súbor – edukovaná skupina, kde sa pacienti okrem štandardnej antidepresívnej lieèby zúèastòovali psychoedukaèných stretnutí (N = 37) – a kontrolný súbor – needukovaná skupina, kde pacienti pri štandardnej antidepresívnej lieèbe neabsolvovali psychoedukaèné stretnutia (N = 60). Náš psychoedukaèný program vychádzal z Muñozovho Kurzu prevencie depresie urèeného pacientom s depresiou. Edukaèných skupín bolo šesś, po 5 až 7 osôb poèas 4 stretnutí. Úpravou pôvodných ôsmich stretnutí došlo k spojeniu teoretickej témy jedného stretnutia s praktickou témou nasledujúceho stretnutia. Každé stretnutie pozostávalo z prednášky, diskusie, zadávania úloh a ich vypracovávania poèas edukácie alebo doma. Prostredníctvom dotazníkov boli po 6 mesiacoch sledované zmeny v psychopatológii v oboch skupinách. Použili sme Zungov dotazník depresie, Beckov dotazník anxiety, objektívnu škálu MADRS. Po 6 mesiacoch sme zaznamenávali, èi bol/nebol od poslednej hospitalizácie pacient rehospitalizovaný, (ne)vysadil lieèbu a èi je práceneschopný. Medzi edukovanou a needukovanou skupinou nebol signifikantný rozdiel v dotazníkoch Beck, Zung a MADRS poèas 6-mesaèného sledovania – došlo k poklesu vo všetkých dotazníkoch. Bol zistený štatisticky signifikantný rozdiel v prospech edukovanej skupiny (2,7 % vs. 13,3 %), èo sa týka poètu rehospitalizovaných (p < 0,05) a práceneschopných (18,9 % vs. 46,7 %, p < 0,05) pacientov a tiež pacientov, ktorí predèasne prerušili lieèbu (8,1 % vs. 51,7 %, p < 0,05). Je zrejmé, že psychoedukácia by mala byś štandardnou súèasśou lieèby depresie významne sa podie¾ajúcej na zlepšení kvality života pacientov s depresiou. PØÍRÙSTEK HMOTNOSTI A SCHIZOFRENIE Weight gain and schizophrenia Ustohal L.1,2, Mayerová M.1,2, Kotolová H.3, Horská K.4,3, Albrechtová L.1,2, Èešková E.1,2,5, Kašpárek T.1,2 1) Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno 2) Centrum neurovìd, CEITEC MU Brno 3) Farmaceutická fakulta VFU Brno 4) Fakultní nemocnice Brno 5) LF Ostravské univerzity, Katedra interních oborù, Ostrava Prùmìrná délka života pacientù se schizofrenií je zkrácena zhruba o 10 až 15 let oproti bìžné populaci. Hlavní pøíèinou úmrtí jsou kardiovaskulární choroby. Na zvýšeném riziku onemocnìní kardiovaskulární chorobou se podílí tzv. metabolický syndrom (MetS). Za jeho hlavní patogenetický faktor

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 byla pokládána inzulinová rezistence, pozdìji se objevily teorie, které za jeho hlavní složku pokládají abdominální obezitu. Studie ukazují, že takøka každý druhý pacient se schizofrenií má nadváhu. V naší longitudinální studii na 129 pacientech s první epizodou schizofrenie jsme zjistili, že na poèátku léèby mìlo vyšší než normální hmotnost necelých 25 % pacientù, z toho obézních byla pouhá 2 % (mìøeno pomocí BMI). Po roce jich mìlo vyšší než normální hmotnost takøka 51 % (z toho obézních více než 15 %), po ètyøech letech více než 53 % (z toho obézních takøka 22 %) a po sedmi letech témìø 59 % (z toho obézních více než 26 %). MetS (a obezita jako jeho souèást) je do znaèné míry indukován vnìjším prostøedím – stresem, pøejídáním, fyzickou inaktivitou a také kouøením. Z dalších faktorù hraje roli i genetická dispozice, nevyrovnaná hladina nìkterých hormonù, jako inzulinu, adiponektinu a leptinu, a také nìkteré zánìtlivé faktory. To platí u bìžné populace i u pacientù se schizofrenií, u nichž je mnoho tìchto rizikových faktorù ještì èastìjších. A svoji roli hraje i antipsychotická medikace. Nìkterá antipsychotika (zvláštì olanzapin a klozapin) jsou spjata s váhovým pøírùstkem. Pùsobí tak pravdìpodobnì blokádou leptinu; váhový pøírùstek a hyperglykémie mohou být rovnìž spojeny s pùsobením antipsychotik druhé generace na dráhu zánìtu. Celkový vliv antipsychotik na morbiditu a mortalitu je však ménì jasný; úèinná léèba schizofrenie se jeví jako zásadní faktor snížení celkové mortality. Je to možná i z toho dùvodu, že podle aktuálních poznatkù mají lepší kardiovaskulární prognózu fyzicky aktivní, byś obézní jedinci („fit fat“) než jedinci štíhlejší, ale fyzicky neaktivní („unfit unfat“). Lze uzavøít, že nejdùležitìjším opatøením v prevenci kardiovaskulárních komplikací obezity nejen u pacientù se schizofrenií je pravidelná fyzická aktivita a dosahování cílových hodnot léèby všech složek MetS. Grantová podpora: Tato práce vznikla díky projektu „CEITEC – Støedoevropského technologického institutu“ (CZ.1.05/1. 1. 00/02.0068) z Evropského regionálního rozvojového fondu, výzkumnému projektu MŠMT ÈR (èíslo projektu 0021622404) a projektu (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno). NEŽÁDOUCÍ ÚÈINKY KLOZAPINU – BRÁNÍ V JEHO APLIKACI? Clozapine side effects – the reason not to prescribe it? Mayerová M.1,2, Hamplová A.3, Pivnièka J.4, Jarkovský J.5, Sedláková R.6, Ustohal L.1,2, Kašpárek T.1,2 1) Psychiatrická klinika FN a LF MU Brno 2) CEITEC MU Brno 3) Veterinární a farmaceutická univerzita Brno 4) Ústav soudního lékaøství Brno 5) Institut biostatistiky a analýz MU Brno 6) Studium LF MU Brno Ve sdìlení budou shrnuty nežádoucí úèinky klozapinu – mechanismus vzniku, èetnost nejen podle literatury, ale i na PK FN Brno. Uvedeme, jak èasto se z dùvodu NÚ klozapin vysazuje. V souvislosti s NÚ se zmíníme také o vhodnosti monitorování plazmatických koncentrací klozapinu, zejména u pacientù na klozapin nasazovaných. To bude opìt doplnìno o vlastní data. Shrnuta budou i doporuèení, jak NÚ léèit, pøípadnì jak jim pøedejít. Zamyslíme se i nad relativnì kontroverzním tématem – zda a kdy nasazovat klozapin schizofrenním pacientùm s první epizodou. Pro pøehled i zde uvedeme, jak je na tom s nasazováním tohoto léku pacientùm

Odborná sympozia

s první epizodou PK FN Brno. Podle èasových možností bude uvedena jedna, maximálnì dvì zajímavé kazuistiky pacientù léèených klozapinem. Sdìlení bude konèit zamyšlením, kdy a jaké pacienty medikovat klozapinem a jak moc se jeho nasazení obávat. Terapeutické monitorování v psychiatrii – stojí to za to? Therapeutic drug monitoring in psychiatry – is it worth it? Gestor: Èešková E. TDM – ÚVOD DO PROBLEMATIKY TDM (Therapeutic drug monitoring) – introduction into the topic Èešková E.1 1) CEITEC MU Brno, Psychiatrická klinika FN Brno, Katedra interních oborù LF Univerzity Ostrava, FN Ostrava, Oddìlení psychiatrické TDM pøedstavuje praktickou aplikaci farmakokinetických a farmakodynamických principù, jež slouží k optimalizaci farmakoterapie u individuálního pacienta. Poskytuje kvalifikovaný, konziliární a interdisciplinární servis, pøi kterém se mìøí koncentrace léku (ev. jeho metabolitù) v krevních vzorcích pacienta odebraných v definovaném èasovém intervalu od poslední dávky. Na základì namìøených hodnot se pøi zvážení klinického stavu a s pøihlédnutím k farmakokinetice léèiva optimalizuje další dávkování léku tak, aby jeho úèinnost a bezpeènost byly co nejvyšší. Standardní indikace TDM v psychiatrii dnes zahrnuje pouze stanovení hladin lithia, karbamazepinu a valproátu. Nevyužívá se jeho dalších možností, ke kterým patøí i potvrzení/vylouèení farmakorezistence a nonadherence. TDM dále výraznì snižuje nebezpeèí pøedávkování i poddávkování, a tím mùže ve svém dùsledku snižovat náklady na léèbu. Je nepochybné, že TDM pomáhá u problematických pacientù v rozhodování o dalším léèebném postupu a mìlo by být dostupné alespoò ve fakultních a krajských nemocnicích. Nabízí se i další možnost využití. Bylo zjištìno, že optimální hladiny léku udávané inovovanými guideliny TDM výbornì korespondují s okupancí dopaminových receptorù typu 2 u antipsychotik a s obsazeností serotoninového transportéru v pøípadì SSRI pomocí PET. Tato metoda na rozdíl od stanovení hladin není bìžnì dostupná a je velmi drahá. K dispozici jsou také údaje s novými léky, napø. s lurasidonem a vertioxetinem. Grant ová podpora: Podpoøeno projekt em CEITEC (CZ.1.05/1. 1. 00/02.0068) z Evropského fondu regionálního rozvoje. OPTIMALIZACE PSYCHOFARMAKOTERAPIÍ POMOCÍ TDM Therapeutic drug monitoring to optimize psychopharmacotherapy Hiemke Ch.1 1) Department of Psychiatry and Psychotherapy University Medical Center, Mainz, Germany The aim of any pharmacotherapy is producing the best functional status of the patient. If possible full remission should be achieved. The latter, however, is most difficult

15

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

when using psychotropic drugs. This is partly due to the psychiatric disorders, whose pathophysiology is still poorly understood. Another reason is suboptimal use of available psychiatric drugs. An optimum effect and tolerability assumes that not only effective doses are used, but also effective concentrations of the drugs are attained. This can be achieved in by Therapeutic Drug Monitoring (TDM). By measuring the drug levels in the blood indicate out whether effective concentrations are present in the brain. TDM is a valuable tool for tailoring the dosage of the prescribed medication(s) to the individual pharmacokinetic characteristics of a patient. Many specific indications such non-response or side effects under therapeutically recommended doses, uncertain adherence, drug combinations and and risk of drug-drug interactions or other distinct problems can make TDM most useful for individualized pharmacotherapy with almost any psychoactive drug. Potential benefits of TDM can, however, only be reaped if the method is adequately integrated into the clinical treatment process. The TDM expert group of the Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) issued consensus guidelines for best practice of TDM in psychiatry and neurology. A first version was published in 2004. These guidelines were extended in 2011 and are actually updated (see www.AGNP. de). Exemplified by single cases it can be easily shown how to use the TDM consensus guidelines for problem solving. Studies on depressed patients give evidence for tricyclic antidepressants, venlafaxine and citalopram that TDM could become a standard of care in psychiatry. There is a so far underused potential to accelerate improvement. Reducing phases of suffering will not only have medical benefits for the patients but also an impact on costs for the health system which needs to be clarified by controlled studies.

využívání TDM u jednotlivých látek. Hladiny jsou stanovovány zvláštì u pacientù pøijímaných k ústavní léèbì pro neúèinnost ambulantního postupu. V takovém pøípadì má TDM nezastupitelné místo pøi analýze neúspìšnosti pøedchozí léèby. Nejèastìjšími dùvody neúspìchu bývá podle našich zkušeností nonadherence pacientù, která se v pøípadì antidepresiv pohybuje na úrovni 35 % pacientù. Dalším dùvodem mùže být dávkování léèiva, které je vzhledem k individuální farmakokinetice pro dosažení klinického úèinku nedostateèné, a není vylouèena ani možnost interakce s jinými léèivy. Dalším využitím TDM je pátrání po pøíèinách nežádoucích úèinkù léèby èi volba optimálního dávkování. Ménì èasto je TDM využíváno v ambulantní péèi, indikace vyšetøení jsou pøitom totožné. Odhalení pøíèin nedostateèné terapeutické odpovìdi zde zkracuje utrpení pacienta a pøedchází nutnosti hospitalizace. Pøestože náklady na TDM nejsou zanedbatelné, v porovnání s náklady na ústavní léèbu pacienta odpovídají tøetinì až polovinì nákladù na jeden den hospitalizace. Podstatným nálezem v ambulantním provozu FNO bylo zjištìní nedostateèného dávkování depotních antipsychotik u 63 % ze 43 vyšetøených osob (u 19 % nemìøitelné hladiny). Velkou výhodou pøi využívání TDM je možnost spolupráce psychiatra s klinickým farmakologem. Vyšetøení by mìlo být indikováno s jasným zámìrem a k výsledkùm by mìlo být pøihlíženo pøi strategii léèby. Pøi dostateèných zkušenostech se jedná o metodu klinicky významnou a z hlediska celkových nákladù na léèbu finanènì rentabilní. TDM je základním prostøedkem moderní personalizované medicíny a mìlo by být rutinnì dostupné v pøípadì ústavní léèby, s výhodou pak rovnìž pro pøípady terapeutické neúèinnosti èi jiných komplikací v rámci péèe ambulantní.

ZKUŠENOSTI S TDM PØI POSUZOVÁNÍ ADHERENCE A ÚÈINNOSTI LÉÈBY Experience with TDM in assessment of therapeutic adherence and efficacy Šilhán P.1,2, Kacíøová I.3,4, Uøinovská R.3,4, Èešková E.1,2 1) Fakultní nemocnice Ostrava, Oddìlení psychiatrické, Ostrava 2) Katedra interních oborù LF OU, Ostrava 3) Fakultní nemocnice Ostrava, Oddìlení klinické farmakologie, Ostrava 4) Lékaøská fakulta Ostravské univerzity, Ústav farmakologie, Ostrava

PRAKTICKÉ VÝSTUPY KLINICKÉHO MONITOROVÁNÍ PSYCHOFARMAK Therapeutic drug monitoring and its consequences in practice Mayerová M.1,2, Jarkovský J.3, Pivnièka J.4, Ustohal L.1,2, Kašpárek T.1,2, Èešková E.1,2 1) Psychiatrická klinika FN a LF MU Brno 2) CEITEC MU Brno 3) Institut biostatistiky a analýz MU Brno 4) Ústav soudního lékaøství Brno

Ve FN Ostrava probíhá v rámci zásad personalizované medicíny úzká spolupráce psychiatrického oddìlení s oddìlením klinické farmakologie pøi terapeutickém monitorování hladin lékù (TDM). V souèasnosti jsou stanovovány hladiny 25 základních látek a 11 metabolitù. Od roku 2011 do pololetí 2015 byly stanoveny hladiny 1809 antidepresiv a 887 antipsychotik. Nejèastìji stanovovaným antidepresivem je dlouhodobì venlafaxin, ve skupinì antipsychotik byl nahrazen pùvodnì nejèastìjší quetiapin olanzapinem. Nejèastìjšími kombinacemi psychofarmak pøi TDM jsou quetiapin s venlafaxinem, quetiapin se sertralinem a venlafaxin s mirtazapinem. Psychiatrické oddìlení FN Ostrava má charakter otevøeného oddìlení, což ovlivòuje skladbu pacientù i frekvenci

16

Sdìlení se bude zabývat pøedevším praktickými souvislostmi monitorování plazmatických koncentrací psychofarmak (TDM = therapeutic drug monitoring). Zamìøeno bude na antipsychotika, zejména na klozapin, spíše okrajovì se zmíníme o olanzapinu, risperidonu nebo jiných lécích. Z klozapinových pacientù se zamìøíme nejvíce na pacienty farmakorezistentní, nereagující (nebo málo reagující) ani na léèbu klozapinem. Ukážeme, jak provedení TDM pomáhalo v rozhodování o dalším léèebném postupu u pacientù. Zvláštní pozornost budeme vìnovat provádìní TDM (opìt zejména klozapinu) u pacientù s prvními epizodami psychóz. Zamyslíme se nad cost/benefitem TDM v psychiatrii. Podle èasových možností bude uvedena jedna nebo dvì kazuistiky zajímavých pacientù v souvislosti s TDM.

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 Sympozium Psychiatrické spoleènosti ÈLS JEP: Role psychofarmak v novém systému psychiatrické péèe? Symposium of the Psychiatric society of the Czech Medical Society of Jan Evangelista Purkynì: The role of psychopharmacology in the new system of psychiatric care? Gestor: Hollý M. LÉÈBA PRVNÍCH EPIZOD SCHIZOFRENIE Treatment of the first-episode schizophrenia Èešková E.1 1) CEITEC MU Brno, Psychiatrická klinika FN Brno, Katedra interních oborù LF OU, FN Ostrava, Oddìlení psychiatrické První epizody schizofrenie jsou charakterizovány vìtší odpovìdí na léèbu a vyšší náchylností k nežádoucím úèinkùm antipsychotik (AP) ve srovnání s pacienty s chronickým prùbìhem schizofrenie. Staèí nižší denní dávky AP, riziko relapsù zvláštì po vysazení AP je vysoké a adherence k léèbì nízká. Po první epizodì dosáhne 70–80 % remise, v dlouhodobém prùbìhu 50 %, jak vyplývá i z údaje brnìnské databáze prvních epizod schizofrenie. Naproti tomu úzdravy dosáhne pouze 14 % pacientù. Možné pøíèiny zahrnují dostupnost zdravotnických služeb, reakci na léèbu (25 % již zpoèátku nereaguje, 50 % nereaguje na klozapin), nežádoucí úèinky a špatnou adherenci, tedy faktory, které jsou do urèité míry ovlivnitelné. První psychotickou epizodu pøedchází redukce šedé a bílé hmoty mozkové a porucha kognitivních funkcí. Tyto zmìny jsou nejzávažnìjší v období první epizody. Longitudinální studie nesvìdèí pro progresi strukturálních zmìn CNS a kognitivního deficitu. V léèbì je stále kladen dùraz na psychotické pøíznaky dané zøejmì hyperdopaminergním stavem. AP to celkem úspìšnì korigují, kognitivní deficit je však AP ovlivnìn málo. Kognitivní porucha a negativní pøíznaky mohou být výsledkem jiných abnormit než zvýšenou syntézou dopaminu, napø. hypofunkcí NMDA receptorù. V léèbì jsou preferována AP 2. generace. Nedávná metaanalýza srovnávající randomizované kontrolované studie s AP 1. a 2. generace ukázala, že risperidon pøi zvážení úèinnosti a snášenlivost pøedstavuje dnes pøi první epizodì optimální první volbu. Podle našich doporuèených postupù je vhodné vzhledem k vysoké nonadherenci zvažovat také dlouhodobì pùsobící injekèní formu. Vìtšina metabolických komplikací se vyvine záhy po nasazení medikace. Výsledky zabývající se hodnocením metabolického syndromu u prvních epizod nejsou zcela konzistentní, je však jasné, že kardiovaskulární riziko se zvyšuje po první expozici AP. Pacienti s první epizodou jsou tak vhodnými kandidáty pro èasnou intervenci a prevenci kardiovaskulární morbidity a mortality. Grant ová podpora: Podpoøeno projekt em CEITEC (CZ.1.05/1. 1. 00/02.0068) z Evropského fondu regionálního rozvoje. LÉÈBA DEPRESIVNÍCH PORUCH – NOVÉ DIMENZE Treatment of depression – new dimensions Anders M.1 1) Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha Depresivní a úzkostné poruchy jsou velmi rozšíøená a invalidizující onemocnìní se zásadními biopsychosocioekonomickými konsekvencemi. Depresivní porucha je onemocnìní

Odborná sympozia

vyžadující dlouhodobou léèbu, neboś se jedná o chronické, èasto recidivující a relabující onemocnìní doprovázené vysokou mírou suicidální aktivity a vzhledem ke své povaze vede v mnohých pøípadech k dlouhodobé hospitalizaci. Úèinnost terapie pøi léèbì jednotlivých nemocných je velmi variabilní a u mnoha pacientù dochází po zahájení léèby ke vzniku rùzných typù nežádoucích úèinkù (gastrointestinální komplikace, bolesti hlavy, tremor, suicidální problematika v iniciální etapì léèby) a farmakoterapii hned zpoèátku netolerují. Vývoj nových antidepresiv stagnuje a v posledních pìti letech byl na trh uveden pouze jeden pøípravek (agomelatin) a nyní byl schválen vortioxetin. Agomelatin svým mechanismem úèinku prakticky neovlivòuje extracelulární koncentrace serotoninu v CNS, èímž neindukuje typické nežádoucí úèinky (sexuální dysfunkce, emoèní oploštìní aj.). Pøi podávání dochází ke zvýšení koncentrace dopaminu a noradrenalinu v prefrontálních oblastech CNS se synergistickým pùsobením na melatoninergních receptorech, kterými ovlivòuje depresivní poruchu, parametry spánku, kognitivní funkce, anhedonii a narušené cirkadiánní rytmy. Novì registrované antidepresivum disponuje novým mechanismem úèinku (antagonizuje 5-HT3A a 5-HT7 receptory, agonizuje 5-HT1A receptory, parciálnì agonizuje 5-HT1B receptory a je inhibitorem serotoninového transportéru). Z provedených studií vyplývá, že vortioxetin zvyšuje koncentrace serotoninu v synaptické štìrbinì a potencuje tak postsynaptickou aktivitu serotonergních neuronù. Souèasnì moduluje i další neurotansmiterové systémy (acetylcholinergní, dopaminergní, GABAergní, glutamátergní, histaminergní a noradrenergní). Velmi pøesvìdèivé jsou pøedevším výsledky klinických hodnocení udržovací léèby depresivních poruch, která patøí k zásadním etapám léèby a bývá v bìžné klinické praxi z rùzných pøíèin problematická. Vortioxetin byl dobøe tolerován v krátkodobých i dlouhodobých studiích. Celková incidence závažných nežádoucích úèinkù pøi podávání vortioxetinu je nízká (< 3 %). Grantová podpora: Podpoøeno MZ ÈR - RVO VFN64165 a PRVOUK: P26/LF1/4. KOMPLEXNÍ PÉÈE O PACIENTY TRPÍCÍ ZÁVAŽNÝMI DUŠEVNÍMI PORUCHAMI V CENTRECH DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ Comprehensive care for SMI patients in Mental Health Centers Hollý M.1 1) Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha Centra duševního zdraví (CDZ) jsou podle Strategie reformy psychiatrické péèe novým pilíøem systému péèe o duševnì nemocné pacienty. Standard, který zpracovala pracovní skupina vytvoøená Psychiatrickou spoleèností ÈLS JEP, definuje jako hlavní cílovou skupinu CDZ pacienty trpící závažnými duševními poruchami. Tato skupina je charakterizovaná diagnózou z okruhu F2, F3, F4 a F6, minimálnì dva roky trvající problematikou a funkèním postižením (GAF je ménì než 70). Pro tuto skupinu pacientù CDZ zajišśuje dlouhodobou péèi jak v jejich pøirozeném prostøedí, tak v samotném centru. Druhou cílovou skupinou jsou pacienti, u kterých je dùvodné riziko rozvoje SMI, zjednodušenì je možné øíct, že jde o mladé lidi trpící pøevážnì psychotickým onemocnìním. Ti sice nenaplòují kritéria pro SMI, ale terénní asertivní péèe je u nich plnì indikovaná a prospìšná. Poslední skupinou jsou pacienti všech ostatních diagnostických okruhù, kromì pacientù

17

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

akutnì intoxikovaných. Této poslední skupinì se však poskytuje pouze krizová, krátkodobá péèe a jsou pøedáváni do standardních ambulantních èi lùžkových služeb. Zásadní odlišností od stávajícího systému péèe je fakt, že v CDZ pracuje multidisciplinární tým složený z paritnì zastoupených zdravotníkù a sociálních pracovníkù. Další odlišností je mobilita, nadpolovièní vìtšina práce by se mìla odehrávat v pacientovì pøirozeném prostøedí. To umožòuje reagovat na komplex jeho potøeb v jednom èase a podle jednotného terapeutického/rehabilitaèního plánu. Inspirací pro vnitøní organizaci práce v CDZ je FACT model práce známý z Nizozemska. Problematika vzniku CDZ je ilustrovaná na case-study Psychiatrické nemocnice Bohnice v Praze, kdy ve spolupráci s Fokusem Praha bylo vytvoøeno funkèní centrum. Kde farmakoterapie nestaèí – možnosti neuromodulaèních metod (sympozium Spoleènosti pro biologickou psychiatrii) Limitations of pharmacotherapy – neuromodulation techniques (symposium of the Society of Biological Psychiatry) Gestor: Hosák L. NOVINKY V ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPII Novelties in electroconvulsive therapy Köhler R.1 1) Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové, Univerzita Karlova v Praze, Lékaøská fakulta v Hradci Králové Elektrokonvulzivní terapie (ECT) je dlouhá léta pokládána za léèbu volby u nemocných s psychotickou, inhibovanou èi farmakorezistentní depresí. Za zlatý standard je pøitom považována terapie pomocí tzv. krátkých pulzù (šíøka pulzu je omezena na 1,0 ms). V posledních zhruba osmi letech se do popøedí zájmu dostává tzv. ultrakrátká stimulace, kde je šíøka pulzu dále zkrácena na hodnoty kolem 0,3 ms. Její užití slibovalo pøedevším nižší výskyt kognitivních dysfunkcí jako nežádoucího úèinku ECT. Prvotní výzkumy sice potvrdily tento pøedpoklad, ukázaly však rovnìž na nižší celkovou úèinnost této metody. Jak tento pohled mìní výzkumy z posledních tøí let? Pøednáška shrnuje výsledky výzkumù na téma úèinnosti ultrakrátké stimulace. Tyto údaje jsou doplnìny vlastními daty z výzkumu provádìného na Psychiatrické klinice FN Hradec Králové. V nìm sledujeme úèinnost ultrakrátké stimulace na depresivní epizodu, pøedevším na pohybovou aktivitu nemocných. Ta je mìøena pomocí aktigrafie, která se v pøedešlých studiích osvìdèila jako objektivní ukazatel motorických projevù citlivý na zmìnu. Pøedbìžné výsledky ukazují rozdíly v úrovni deprese pøed léèbou a po ní. Tyto zmìny jsou patrné jednak ve zvýšení míry pohybové aktivity, jednak i ve zmìnì skórù psychometrických škál (MADRS, BDI-II, CGI a GAF). Grantová podpora: Podpoøeno programem P37/07 (PRVOUK).

REPETITIVNÍ TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE JAKO AUGMENTACE PSYCHOFARMAK Repetitive transcranial magnetic stimulation as an augmentation of psychopharmacs Ustohal L.1,2, Mayerová M.1,2, Svìrák T.1,2, Albrechtová L.1,2, Èešková E.1,2,3, Kašpárek T.1,2 1) Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno 2) Centrum neurovìd, CEITEC MU, Brno 3) Katedra interních oborù LF OU, Ostrava Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je neuromodulaèní metoda, která se v psychiatrii používá zejména k léèbì depresivní poruchy, dále schizofrenie a zkouší se i v léèbì posttraumatické stresové poruchy (PTSD), závislosti (konkrétnì na tabáku), poruchy pozornosti/ hyperaktivní poruchy (ADHD), obsedantnì-kompulzivní poruchy, popøípadì kognitivních poruch. Podle recentních doporuèení (Lefaucheur et al., 2014) lze považovat za úèinnou (na úrovni A) vysokofrekvenèní rTMS levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu (DLPFC) u depresivní poruchy, za pravdìpodobnì úèinnou (na úrovni B) nízkofrekvenèní rTMS pravého DLPFC rovnìž u depresivní poruchy a také vysokofrekvenèní rTMS levého DLPFC u negativních pøíznakù schizofrenie. Za potenciálnì úèinnou (na úrovni C) lze považovat nízkofrekvenèní rTMS levého temporoparietálního kortexu u sluchových halucinací, vysokofrekvenèní rTMS pravého DLPFC u PTSD a vysokofrekvenèní rTMS levého DLPFC u cravingu a kouøení cigaret. Pro použití v dalších indikacích dosud chybìjí pøesvìdèivé dùkazy. Ve vztahu k psychofarmakùm lze rTMS použít v monoterapii (tedy bez farmak), v kombinaci (kdy jsou souèasnì nasazována farmaka a zahajována rTMS) nebo k augmentaci psychofarmak (kdy již užívaná farmaka jsou ponechána). Zkušenosti s tìmito jednotlivými postupy jsou prakticky pouze v léèbì depresivní poruchy. I tak však existuje pomìrnì málo studií pøímo srovnávajících úèinnost monoterapie rTMS s antidepresivy. Jednu z nich jsme provedli na našem pracovišti, kdy jsme porovnávali dvacet pacientù léèených rTMS s dvaceti pacienty léèenými monoterapií antidepresivy (zejména ze skupiny SSRI). V obou skupinách bylo dosaženo obdobných výsledkù, což potvrzují i jiné studie. Kombinaèní strategie se jeví jako úèinnìjší než jen monoterapie antidepresivy (podle zmínìných doporuèení na úrovni B). Platí to i pro tøetí možnost, tedy augmentaci psychofarmak (ta je hodnocena na úrovni C jako potenciálnì úèinnìjší). Grantová podpora: Tato práce vznikla díky projektu „CEITEC – Støedoevropského technologického institutu“ (CZ.1.05/1. 1. 00/02.0068) z Evropského regionálního rozvojového fondu, výzkumnému projektu MŠMT ÈR (èíslo projektu 0021622404) a projektu (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno). STIMULACE NERVUS VAGUS V PSYCHIATRII – TEORIE A PRAXE Nervus vagus stimulation in psychiatry Kašpárek T.1 1) Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Stimulace nervus vagus je zavedená paliativní léèba v epileptologii. U pacientù léèených touto metodou postupnì, bìhem mìsícù až let, docházelo ke zlepšování nálady. Tento nález vedl k systematickému zkoušení metody u farmakorezistentních

18

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 chronických pacientù s depresivní poruchou, u kterých bylo prokázáno, že dochází k podobnému efektu – bìhem 6–12 mìsícù ustupují depresivní pøíznaky. Mechanismus léèby není plnì znám. Uvažuje se o tom, že chronická intermitentní stimulace levostranného nervu, který obsahuje dominantnì dostøedná vlákna, vede k modulaci aktivity podkorových oblastí, zejména monoaminergních jader, což má být podkladem antidepresivního úèinku. V ÈR je touto metodou léèeno jen nìkolik pacientù. Zkušenosti z našeho pracovištì ukazují, že u pacientù, jimž byl stimulátor implantován pøed osmi lety, vede léèba ke zmírnìní probíhajících depresivních fází, což výraznì zredukovalo potøebu hospitalizací a vedlo k dlouhodobému zlepšení kvality života. tDCS A JEHO VYUŽITÍ V LÉÈBÌ VYBRANÝCH PSYCHICKÝCH PORUCH tDCS as a treatment option in psychiatry Anders M.1, Albrecht J.1 1) Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha Použití pùsobení stejnosmìrného proudu na centrální nervový systém, které je v souèasnosti známo jako transkraniální stimulace stejnosmìrným proudem, nepatøí mezi novinky v oblasti biologických metod léèby. Jedná se o slibný nástroj modulace mozkové aktivity, použitelný jak k výzkumu kortikální reprezentace senzorimotorických, kognitivních a dalších funkcí jednotlivých oblastí neuronálních sítí velkého rozsahu, tak k ovlivnìní nejrùznìjších neuropsychiatrických onemocnìní. Nejvyšší poèet studií byl proveden u nemocných trpících depresivními poruchami, ale také po cévních mozkových pøíhodách a v léèbì bolesti. Hledají se možnosti ovlivnìní kognitivního deficitu u nemocných trpících psychotickými poruchami. Z hlediska bezpeènosti a snášenlivosti se jedná o metodu bezpeènou, pøi dodržení bezpeènostních protokolù nebyly zaznamenány žádné závažnìjší vedlejší úèinky nebo komplikace. Grantová podpora: Podpoøeno MZ ÈR – RVO VFN64165 a PRVOUK: P26/LF1/4. Impulzivita v neuropsychiatrii a její farmakologická léèba Impulsivity in neuropsychiatry and its pharmacological treatment Gestor: Kašpárek T., Bareš M. IMPULZIVITA – PROJEVY A MÌØENÍ Impulsivity – symptoms and measures Linhartová P.1,2 1) Lékaøská fakulta Masarykovy univerzity, Brno 2) Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice, Brno Impulzivita je heterogenní klinický rys, který výraznì ztìžuje každodenní život pacientù a mùže mít závažné (i fatální) následky. Impulzivní chování se objevuje spolu s mnoha jinak zcela odlišnými duševními poruchami (napø. ADHD, hranièní porucha osobnosti, Parkinsonova choroba, abúzus návykových látek, poruchy pøíjmu potravy èi poruchy nálady). I pøes rozmanitost projevù zatím není jasné, zda existují rùzné subtypy impulzivity zpùsobené rùznými pøíèinami, a tudíž vyžadující rùznou léèbu. V pøíspìvku proto nejprve popisujeme rùzná dosavadní pojetí impulzivity

Odborná sympozia

a jejich integrovaný testový model vystihující rùzné projevy impulzivity i jejich hypotetické pøíèiny. Dále se vìnujeme zpùsobùm mìøení impulzivity, a sice sebeposuzovacím škálám, ale zejména behaviorálním testùm zkoumajícím rùzné aspekty impulzivního chování (behaviorální inhibice, zpracování odmìny a trestu v èase). Výhodou behaviorálních testù je jednak nízká možnost respondentù vìdomì èi nevìdomì zkreslovat výsledky a jednak možnost provádìt behaviorální testy pøi mìøení fMRI nebo EEG a tak pøímo pozorovat neurální koreláty impulzivního chování, které se bìhem tìchto testù manifestuje. Podrobnì rozebíráme zejména behaviorální testy implementované pro èeskou populaci v rámci našeho výzkumu (Go/No-Go Task, Delay Discounting), vztahy mezi tìmito rùznì zamìøenými testy impulzivity na základì výkonu zdravé populace a dosavadní výsledky neurozobrazovacích studií používajících zmínìné testy. Grantová podpora: Grant Agentury pro zdravotnický výzkum ÈR è. 15-30062A. IMPULZIVITA U ADHD A JEJÍ FARMAKOLOGICKÁ LÉÈBA Impulsivity in ADHD and its pharmacological treatment Theiner P.1,2, Linhartová P.2, Fiala A.1,2, Skøont T.2, Kašpárek T.1,2 1) Psychiatrická klinika FN Brno 2) Lékaøská fakulta Masarykovy univerzity Brno Impulzivita u ADHD je jedním ze základních pøíznakù. Klinickému obrazu dominuje zvláštì u podtypu s pøevahou hyperaktivity/impulzivity. Impulzivita je pøítomna v klinickém obraze ADHD od dìtství do dospìlosti, ale její konkrétní projevy se ponìkud mìní. Je definována klinicky, a proto se k ní hùøe hledají neurobiologické koreláty. Pøesto poznání v této oblasti pokroèilo a impulzivitu dokážeme spojovat s nìkterými neuronálními okruhy a sítìmi, a tedy i s nálezy na funkèních zobrazovacích metodách. Farmakoterapie impulzivity u ADHD se prolíná se základní lékovou léèbou, existují však možnosti augmentace. V pøíspìvku se také diskutují rozdíly v úèinnosti jednotlivých lékù a možnost využití nefarmakologických pøístupù. Grantová podpora: Podpoøeno z programového projektu MZ ÈR s reg. è. 15-30062A. Veškerá práva podle pøedpisù na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena. IMPULZIVITA U HRANIÈNÍ PORUCHY OSOBNOSTI A JEJÍ FARMAKOLOGICKÁ LÉÈBA Impulsivity in borderline personality disorder and its pharmacological treatment Barteèek R.1, Hoøínková J.1, Kašpárek T.1 1) Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Brno Impulzivita patøí spoleènì s emoèní dysregulací k významným pøíznakùm hranièní poruchy osobnosti. Impulzivita je však relativnì heterogenní pøíznak, který se vyskytuje u více psychiatrických i neurologických poruch a její patofyziologické aspekty, projevy i dopady se u rùzných onemocnìní mohou urèitým zpùsobem lišit, což mùže mít dùsledky také pro léèbu. U hranièní poruchy osobnosti má impulzivita význaèný vztah nejen k sebepoškozování, suicidálnímu a agresivnímu chování, ale mùže se podílet také na rozvoji jiných pøidružených pøíznakù a komorbidit, za všechny lze jmenovat napøíklad rozvoj abúzu návykových látek. Dále se jeví, že

19

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

zmínìné stìžejní pøíznaky hranièní poruchy osobnosti – impulzivita a emoèní dysregulace – jsou navzájem velkou mìrou provázány. V patofyziologii impulzivity u pacientù s hranièní poruchou osobnosti byla na základì studií využívajících zobrazovacích metod implikována role dorzolaterálního prefrontálního kortexu, orbitofrontálního kortexu, pøedního cingulárního kortexu, amygdaly, hipokampu a napøíklad také striata. Z neurotransmiterových systémù je zvažována role systému dopaminergního, což je podpoøeno mimo jiné i nálezy zmìn v reakci impulzivních pacientù na odmìnu. Dále byly zkoumány zejména systémy serotonergní, glutamátergní a GABA-ergní. U rozvoje tohoto symptomu mají patrnì nepøímo svùj význam také hormony, napøíklad testosteron. Pøestože je za hlavní terapeutickou modalitu u hranièní poruchy osobnosti stále považována psychoterapie, farmakoterapeutickým a jiným biologickým možnostem ovlivnìní jejích pøíznakù je nadále vìnována pozornost. Výše uvedená zjištìní mají ale pouze omezený dopad na doporuèenou farmakologickou terapii impulzivity u hranièní poruchy osobnosti a specifická léèba tohoto pøíznaku není k dispozici. Rùzná míra úèinnosti je podle dostupných studií pøikládána thymostabilizátorùm a nìkterým antipsychotikùm 2. generace. Role SSRI v léèbì impulzivity u hranièní poruchy osobnosti není podle dostupných zdrojù zcela jasná. Existují informace o možném nepøímém úèinku oxytocinu. Jakákoliv doporuèení farmakologické léèby mají pouze omezenou oporu ve studiích s relativnì malým poètem pacientù. Z jiných biologických zpùsobù terapie se jako nadìjná metoda jeví rTMS. Grantová podpora: Práce je podpoøena grantem Ministerstva zdravotnictví ÈR: NV15-30062A IMPULZIVITA U PARKINSONOVY NEMOCI A JEJÍ FARMAKOLOGICKÁ LÉÈBA Clinical features and pharmacological treatment impulsivity in Parkinson’s disease Baláž M.1, Filip P.1, Bareš M.1 1) 1. neurologická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brnì Prevalenci impulzivity u Parkinsonovy nemoci (PN) je tìžko urèit, ale zdá se vyšší než u bìžné populace a odhaduje se na cca 14 %. Je významnì (až 3×) vyšší u subpopulace pacientù, kteøí užívají agonisty dopaminových receptorù. Nejèastìji je zastoupen punding (repetitivní neúèelné aktivity neorientované na cíl, napø. pøerovnávání pøedmìtù), patologické hráèství, patologické nakupování, hypersexualita, nadmìrný pøíjem potravy a dopaminergní dysregulaèní syndrom (nadmìrné nekontrolované užívání antiparkinsonské medikace). Poruchy impulzù mohou mít devastující vliv na kvalitu života pacientù s PN a jejich rodin, vèetnì vážných psychosociálních a finanèních dopadù. V terapii je nejúèinnìjší redukce dopaminergní medikace, zejména však perorálních agonistù dopaminových receptorù. U èásti pacientù mùže být efektivní hluboká mozková stimulace subthalamického jádra. V klinické praxi se využívá i psychiatrická medikace, pøestože tento postup nemá jednoznaènou oporu ve výsledcích klinických studií. Nejèastìji se podávají SSRI, neuroleptika (kvetiapin a klozapin), pøípadnì amantadin. Použití behaviorálnì zamìøené terapie (která se provádí v urèitých pøípadech u patologického hráèství) zatím také nemá oporu v klinických studiích. Grantová podpora: Podpoøeno grantem: 15-30062 A, Fenotypy impulzivity u neuropsychiatrických poruch a jejich klinický význam.

20

Zamlžené kouty psychofarmakologie Psychopharmacology on the misty roads Gestor: Libiger J. JAK SE MÌNÍ OBRAZ OBRAZ SOUÈASNÉ PSYCHOFARMAKOLOGIE Changing issues in psychopharmacology Libiger J.1 1) Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové Psychofarmakologie patøila mezi obory, o které se opírala pøedstava budoucnosti tìžící z rozvoje poznání, technologie a praktické aplikace vìdy. Z èeho pramení pozorovatelný útlum vývoje v oboru, který stimuloval neurovìdní vysvìtlení dìjù v mozku a byl symbolem rozvoje vìd? Jednou z pøíèin jsou zmìny cílù farmakoterapie. Snaha vybudovat diagnostiku na pøístupech, které se opírají o postupy, jakými jsou napø. neurozobrazovací technologie, naráží na setrvaènost kategoriální klinické klasifikace. V dobì poèátku psychofarmakologie byly užiteènými metaforami telefonní ústøedna a posléze poèítaè. Psychofarmaka zasahovala specifické „spojovací linky“ nebo „procesory“ v mozku. „Informaèní revoluce“ odkrývá jako adekvátní metaforu síś s hierarchií uzlù. Podaøí-li se nalézt formát a psychofarmakologicky informativní obsah klasifikace duševních poruch, pøinese to reformulaci cílù psychofarmakologické léèby: pøesun z nozografických jednotek na sítì a procesy, které jsou „stavebními kameny“ nozologických kategorií. Také tradièní klasifikace psychofarmak volala po úpravì. Nejužívanìjší antidepresiva jsou v praxi nejèastìji indikována jako anxiolytika. Antipsychotika druhé generace patøí – stejnì jako mnohá antiepileptika – mezi thymostabilizéry a jejich podávání u afektivních poruch je bìžné. Ve chvíli, kdy náklady na vývoj a uvedení nového léku do praxe dosahují v minulosti nevídaných položek (800 000 a více USD), se východiska pro výbìr nových molekul, které by znamenaly zlom v psychiatrické farmakoterapii, spíše zužují. Na místo antagonismu nebo parciálního antagonismu dopaminu a selektivního antagonismu na serotoninových receptorech se u psychóz zatím bez ohromujícího výsledku pátrá mezi modulátory glutamátergní transmise, ale také mezi protizánìtlivými léky (ibuprofen), mukolytiky (N-acetylcystein) a hormony (oxytocin). Na úrovni praktické pøispívá k mlhavým hranicím psychofarmakologie pøetrvávající rozpor mezi vodítky a praxí. Pøechod od péèe o duševnì nemocné k jejich léèbì opírající se o psychofarmaka vedl k víøe v poznání podstaty neurochemické mechaniky duševních chorob. Jak svìdèí konsenzuálnì navržený název tématu letošní 58. jesenické konference i tohoto sympozia, tento optimismus dospìl ke svým hranicím. Jejich vymezení mùže ale být dobrým vodítkem pro zacílení dalšího psychofarmakologického výzkumu. KLASIFIKACE PSYCHOFARMAK DNES A VÈERA Past and present of classification in psychopharmacology Švestka J.1 1) Psychiatrická klinika FN Brno-Bohunice Souèasná klasifikace léèiv byla vytvoøena Svìtovou zdravotnickou organizací v roce 1976. Základem bylo anatomické, terapeutické a chemické tøídìní. Psychofarmaka byla zaøazena do skupiny N (nervový systém) a roztøídìna na 1. psycholeptika, 2. psychoanaleptika, 3. léky závislostí. Dále bylo vytvoøeno šest podtøíd podle indikací (napø. neuroleptika, anxiolytika apod.). ATC klasifikaci psychiatøi neznají

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 a nepoužívají. Novou klasifikaci psychofarmak vytvoøily ètyøi odborné spoleènosti (ECNP, ACNP, Asian CNP a CINP spoleènì s IUPHAR) v roce 2014. Zahrnuje 109 psychofarmak, charakterizovaných podle farmakologického cíle, mechanismu úèinku, indikací, úèinnosti a NÚ a neurobiologie (èásteènì vypracováno). Psychofarmaka jsou øazena do deseti tøíd, stanoveno bylo 14 farmakologických cílù, 7 mechanismù úèinku a multimodálního pùsobení, 26 indikací. U valproátu a tianeptinu mechanismus úèinku není znám. Nová klasifikace je postavena na farmakologickém úèinku lékù. Cílem je racionálnìjší výbìr farmak podle mechanismu úèinku a neurobiologie, racionálnìjší kombinace a augmentace bez podávání lékù se stejným mechanismem úèinku, volba nikoliv dalších lékù, ale dalších mechanismù úèinku. Dále odstranit rozpory mezi názvy skupin lékù a indikacemi (napø. antipsychotika u depresivní poruchy). Splnìné cíle: Nová klasifikace umožòuje racionální výbìr psychofarmak, racionální sestavení kombinací a augmentací a racionální léèbu farmakorezistentních pacientù. Zmìna názvù skupin psychofarmak èásteènì snižuje rozpor s diagnózou pacienta. Nesplnìné cíle: Zùstává jedno SPC pro rùzné indikace. Dosud chybí neurobiologie vìtšiny lékù. Není pøihlédnuto k dostupnosti a rùzným indikacím lékù v rùzných regionech. Schùzka se zástupci regionù nebyla svolána. Aktualizace po jednom roce nebyla provedena. Zahrnuty byly i léky, jejichž registrace skonèila (thioridazin, pimozid). Neprovázanost psychofarmak s jejich použitím v somatické medicínì pøi stejném mechanismu úèinku, jako jsou antiemetika, antivertiginosa, prokinetika, léky pro Parkinsonovu chorobu, antiepileptika, antialergika, Ca blokátory, léky pro sexuální dysfunkce (dapoxetin aj.). Výhledy do budoucna: Pediatrická verze klasifikace (2016), povinné používání nové klasifikace v èasopisech, inovace a aktualizace klasifikace, svolání regionálních zástupcù. Teprve spolupráce s SZO rozhodne o dalším osudu èi vývoji nové klasifikace psychofarmak. JAK SE MÌNÍ TERAPEUTICKÉ CÍLE UŽÍVÁNÍ ANTIPSYCHOTIK V LÉÈBÌ BIPOLÁRNÍ PORUCHY? How changing therapeutic targets using antipsychotic in treatment of bipolar disorder? Doubek P.1 1) Psychiatrická klinika VFN a 1. LF UK Základem léèby bipolární poruchy (BAP) je podávání stabilizátorù nálady v každé fázi onemocnìní. Jednotlivé typy epizod (manická, depresivní a smíšená) se léèí pøidáním specifických farmak pro zvládnutí dané epizody. Antipsychotika mìla a mají své pevné místo zejména v léèbì manické epizody BAP. S rostoucím množstvím užívaných antipsychotik druhé generace v léèbì duševních poruch tak v poslední dobì pøibývají dùkazy o jejich úèinnosti u jednotlivých typù epizod BAP. Souèasnì máme k dispozici i ovìøené dùkazy jejich úèinnosti v indikaci stabilizátorù nálady a v dlouhodobé profylaxi BAP. Nárùst užívání antipsychotik druhé generace je následkem nejen jejich úèinnosti, ale také rychlejšího nástupu úèinku, odlišného spektra vedlejších nežádoucích úèinkù v porovnání s antipsychotiky první generace a s „klasickými“ stabilizátory nálady, jako jsou lithium, valproát a karbamazepin. Užívání antipsychotik druhé generace však podle souèasných nálezù pøispívá u pacientù k rozvoji metabolických rizik. Z tohoto dùvodu jsou užívány monitorovací strategie, které by mìly

Odborná sympozia

zabránit, odhalit a minimalizovat tato rizika a souèasnì pøijmout vhodná opatøení pro jejich zvládání. CO PØINÁŠEJÍ SOCIÁLNÍ SÍTÌ A KOMUNIKAÈNÍ TECHNOLOGIE PSYCHOFARMAKOLOGII (A PSYCHIATRII) Psychopharmacology and technology Španiel F.1, Bakštein E.1, Anýž J.1, Novák D.1 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany Souèasná medicína se ocitá na pokraji období postfarmakologického. Mimoøádnì plodné období 60. a 70. let minulého století, kdy medicína s novými léèivy slavila triumfální prùlomy v øadì oblastí lékaøské vìdy, je dávno za námi. Pøesto se pøed námi otevírá neménì zajímavá kapitola – staré léky jsou používány v nových kontextech, nové, nosné technologie zprostøedkují kontinuální monitorování øady biosignálù, analýzy obrovských datových souborù získaných od nejširší populace umožòují pøedpovídat další prùbìh nemoci, stratifikovat a cílenì usmìròovat naše terapeutické úsilí. Odehrává se tento prudký pohyb vpøed výluènì mimo oblast psychiatrie? V tomto pøíspìvku se budeme snažit pøesvìdèit o opaku. Pøedstavíme nìkolik pøíkladù prùniku nejnovìjší technologie i do této oblasti medicíny. Upozorníme na øadu úskalí, která s sebou tento trend pøináší. Grantová podpora: Podpoøeno grantem IGA MZÈR, NT/14387- 3. Sympozium ÈNPS: Èím domácí výzkum oslovuje svìt? Symposium of the CNPS: Domestic research from a world perspective Gestor: Maršálek M. VÝZKUM V NÁRODNÍM ÚSTAVU DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ V KLECANECH Research at the National Institute of Mental Health in Klecany Horáèek J.1,2 1) Národní ústav duševního zdraví 2) 3. lékaøská fakulta UK Praha Národní ústav duševního zdraví (NUDZ) vznikl transformací Psychiatrického centra Praha a je realizován za podpory Operaèního programu Výzkum a vývoj pro inovace (OP VaVpI). NUDZ se profiluje jako referenèní pracovištì poskytující nejen komplexní neurovìdní výzkum, ale také péèi o duševní zdraví, vodítka založená na vìdecké evidenci, spolehlivé informace a praktické nástroje, intervence a programy, jež jsou zásadní pro uspokojivé øešení zdravotních, sociopolitických a demografických výzev. Složitost problematiky související s duševním zdravím a potøebu multioborového pøístupu reflektuje složení jednotlivých výzkumných programù NUDZ. V rámci sdìlení budou pøedstaveny nejzajímavìjší výsledky všech výzkumných oblastí NUDZ, které zahrnují: výzkum neurobiologie a léèby duševních poruch, závislostí, stárnutí a demence, výzkum epidemiologie duševních poruch a pøípravu podkladù pro tvorbu systému psychiatrické péèe v ÈR, který bude založený na dùkazech, využití nových technologií ke zlepšení duševního zdraví, výzkum poruch spánku a biologických rytmù a koneènì také výzkum klinický. Vybrané

21

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

výsledky pak budou zasazeny do kontextu primárních cílù NUDZ a mezinárodního výzkumu. Sdìlení vzniklo za podpory projektu „National Institute of Mental Health (NIMH-CZ)“ (CZ.1.05/2. 1. 00/03.0078 and the European Regional Development Fund). VÝZKUM CENTRA NEUROVÌD, CEITEC MU, BRNO A PSYCHIATRICKÉ KLINIKY LF MU A FN BRNO Research at the Centre of neuroscience CEITEC Brno and Psychiatric clinic MF and UH Masaryk University in Brno Kašpárek T.1,2, Èešková E.1,2,3,4 1) CEITEC MU Brno 2) Psychiatrická klinika FN Brno 3) KIO LF Universita Ostrava 4) Odd. psychiatrie, FN Ostrava PK LFMU a FN Brno se od konce 50. let orientovaly na výzkum v psychofarmakologii. Na klinice probíhalo systematické hodnocení nových psychofarmak a pracovištì patøilo k uznávaným centrùm v této oblasti. Vzhledem k posunu metodologie klinických hodnocení již není možné provádìt dostateènì validní studie na úrovni jednoho centra, a tak i na brnìnské klinice ustupuje originální výzkum v klinické psychofarmakologii do pozadí, v souèasnosti jde spíše o hodnocení farmakokinetiky, farmakogenetiky a jejich významu pro úèinnost a bezpeènost antipsychotik (dr. Barteèek, dr. Mayerová). V posledním desetiletí si získal mezinárodní ohlas náš výzkum v oblasti neurostimulace a v neurozobrazování, což jsou dnes dominantní programy naší kliniky. Jde zejména o rTMS v léèbì schizofrenie (prof. Pøikryl, dr. Ustohal) a využití multimodálního zobrazování (sMRI, fMRI, DTI a jejich pokroèilé mnohorozmìrné analýzy; prof. Kašpárek, dr. Schwarz) pro hodnocení neurobiologie schizofrenie a automatickou diagnostiku založenou na strojovém uèení. Ve všech tìchto oblastech existuje aktivní mezinárodní spolupráce na konkrétních projektech (s centry, jako je UMC Utrecht, Harvardova univerzita èi univerzita v Regensburgu), originální nálezy i pøíspìvky k inovacím metodiky. V souèasnosti dochází k integraci tìchto programù k neurobiologicky informované neurostimulaèní léèbì v nových indikacích, jako je hyperkinetická porucha, hranièní porucha osobnosti nebo Parkinsonova nemoc. Výzkumné týmy PK se integrují s týmy CEITEC MU, zejména v oblasti neurologie a neurofyziologie humánní i animální. VÝSKUM V LABORATÓRIU FARMAKOLOGICKEJ NEUROENDOKRINOLÓGIE ÚEE SAV Research in the Laboratory of pharmacological neuroendocrinology IEE SAS Ježová D.1 1) Laboratórium farmakologickej neuroendokrinológie, Ústav experimentálnej endokrinológie, Slovenská akadémia vied, Bratislava Je ve¾a foriem a spôsobov, ktorými nám dá svet vedieś, èím ho náš domáci výskum oslovil. Tým naj¾ahšie vidite¾ným spôsobom je poèet citácií v evidovaných databázach. Vysoký citaèný ohlas mali naše práce prinášajúce dôkazy o expresii vazopresínu v CRH neurónoch, regulaènej úlohe glutamátovej neurotransmisie, funkcii hematoencefalickej bariéry a mozgovej plasticity v strese. Pozvania na svetové kongresy, ponuky na medzinárodnú spoluprácu, získanie projektov

22

a záujem farmaceutických firiem vyvolali najmä naše originálne poznatky v oblasti netradièných úèinkov oxytocínu, anxiety ako povahovej èrty a úèinkov hormónu aldosterónu na psychiku. VÝZKUM NA KLINICE PSYCHIATRIE FNOL A LF UP V OLOMOUCI Research at the Psychiatric clinic, UH and MF Palacký University in Olomouc Látalová K.1 1) Klinika psychiatrie FNOL a LF UP v Olomouci V krátkém pøehledu budou prezentovány výsledky sledování: elektroencefalografických korelátù expozice v imaginaci u pacientù trpících obsedantnì-kompulzivní poruchou; dále výsledky prùøezové studie sledující adherenci, sebestigmatizaci a vysazování medikace u euthymních bipolárních pacientù a u pacientù se schizofrenií, dále výsledky sledování terapeutické odpovìdi na komplexní kognitivnì-behaviorální a farmakologickou léèba u pacientù se sociální fóbií a v neposlední øadì výsledky sledování coping-strategií, hladiny nadìje a úèinnosti léèby u farmakorezistentních hospitalizovaných pacientù s poruchami neurotického spektra. VÝZKUM NA PSYCHIATRICKÉ KLINICE 1. LF UK A VFN UK PRAHA Research at the Psychiatric clinic of the 1st MF and GUH, Charles University in Prague Papežová H.1 1) Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN UK Praha V rámci sdìlení budou pøedstaveny nejzajímavìjší výsledky výzkumných studií Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN se zamìøením na výzkum v neurobiologii a léèbì duševních poruch pomocí nových technologií, chronobiologií a jejich zavedení v klinické praxi. Sdìlení vzniklo za podpory projektù MZ ÈR – RVO VFN64165, GAUK 173915. VÝZKUM PSYCHIATRICKÉ KLINIKY LF UK HRADEC KRÁLOVÉ Research at the Psychiatric clinic of MF, Charles University in Hradec Králové Masopust J.1 1) Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové 2) Neurologická klinika FN Hradec Králové 3) Národní ústav duševního zdraví Klecany

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 Komplexní ambulantní adiktologická péèe o dìti a dorost: zkušenosti z prvního roku pilotního provozu Addictological treatment for kids and adolescents: experience from first year Gestor: Miovský M. MODEL LÉÈBY A LOGIKA ÈLENÌNÍ PROVOZU: STRUKTURA A OBSAH Model of treatment program (structure and content) for children and adolescents with addiction related disorders Miovský M.1 1) Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze V záøí roku 2014 byl spuštìn pilotní provoz Ambulance dìtské a dorostové adiktologie pøi Klinice adiktologie 1. LF UK a VFN. Jednalo se o premiéru hned dvou novinek v systému zdravotní péèe. První byla registrace a provoz adiktologické ambulance jako takové, tj. nového typu zdravotnického zaøízení, za které odbornì zodpovídá adiktolog. Legislativní zmìny umožnily vznik takového typu zaøízení a je tøeba ovìøit životaschopnost tohoto konceptu. Druhou premiérou pak je samotná role adiktologa v tomto zaøízení, zkušenost se smluvním vztahem s pojišśovnou (pilotní projekt byl podpoøen ze strany VZP po dobu jednoho roku) a zkušenost s vykazováním nových výkonù vázaných na odbornost adiktologa (v sazebníku od roku 2014). Autor v pøíspìvku pøedstaví strukturu a fungování ambulance, role dílèích odborností a zkušenosti s programem. Byl vytvoøen a ovìøen model péèe o dìtské adiktologické pacienty a po dobu jednoho roku byl realizován. Tento model byl vyhodnocen (evaluace procesu), vèetnì porovnání s doporuèenými postupy vzniklými pro tuto diagnostickou skupinu ve Velké Británii. Grantová podpora: Vznik pøíspìvku byl podpoøen programem institucionální podpory vìdy PRVOUK P03LF1/9. POHLED DÌTSKÉHO PSYCHIATRA A PSYCHIATRICKÁ ÈÁST LÉÈBY Child psychiatrist‘s view and psychiatric treatment Hellerová P.1 1) Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN Praha Psychické poruchy mohou potencovat, vyvolávat a komplikovat adiktologické poruchy. Mohou mít i jako závislosti nìkteré pøíznaky, mají ale jinou pøíèinu, a proto i léèbu. Zamìøíme se na nejèastìjší pedopsychiatrické poruchy, se kterými se v ambulanci setkáváme. Jde o ADHD, poruchy chování, zvláštì o socializovanou poruchu chování, dále je èastá smíšená porucha chování a emocí, manická fáze, která se mùže vyskytovat samostatnì, nebo v rámci bipolární afektivní poruchy, psychotické poruchy zpùsobené užíváním psychoaktivních látek. Zmiòovat budeme i specifické poruchy osobnosti, nejèastìji se setkáváme s rysy osobnosti emoènì nestabilní, ale i disociální poruchou osobnosti. Zmíníme se i o sebepoškozování u adiktologických poruch. Psychiatrická léèba se kromì léèby medikamentózní opírá o léèbu adiktologickou a psychoterapeutickou, která probíhá ve spolupráci všech odborníkù. Grantová podpora: Vznik pøíspìvku byl podpoøen programem institucionální podpory vìdy PRVOUK P03LF1/9.

Odborná sympozia

CASE MANAGEMENT A TERAPIE V AMBULANCI DÌTSKÉ A DOROSTOVÉ ADIKTOLOGIE Case management and therapy in Addictological ambulance for children and adolescents Kunc S.1 1) Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze, Ambulance dìtské a dorostové adiktologie V pøíspìvku autor pøedstaví základní terapeutické aktivity realizované v ambulanci a celkový kontext péèe o specifickou skupinu dospívajících. Pøedstaveny budou zejména první poznatky o cílové skupinì této služby, týkající se zejména indikací, individuálních potøeb a nutnosti specifického pøístupu s ohledem na vývojové úkoly adolescence, nutnosti zapojení rodièù do péèe a respektování právního postavení dítìte. Pøedstaven bude jak základní koncept terapeutické péèe a možnosti intervence, tak obtíže pøi realizaci a poskytování služeb, které se týkají zejména diagnostiky a motivace pro spolupráci. Zhodnocena budou silná a slabá místa a výhody a limity ambulantní adiktologické péèe o dospívající, a to vèetnì spolupráce v síti školských a zdravotnických zaøízení, sociálních služeb a orgánù sociálnìprávní ochrany dítìte. Grantová podpora: Vznik pøíspìvku byl podpoøen programem institucionální podpory vìdy PRVOUK P03LF1/9. MOŽNOSTI FARMAKOTERAPIE ZÁVISLOSTÍ U DÌTÍ A DOROSTU The role of pharmacotherapy in the treatment of substance use disorders in children and adolescent Paclt I.1, Pøibilová N.1 1) Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN V dìtské a dorostové psychiatrii je bìžné, že jednotlivé poruchy se vyskytují souèasnì s jednou až nìkolika komorbiditami, které vyžadují souèasnou léèbu, v mnoha pøípadech farmakoterapeutickou. Nejèastìji se s touto problematikou setkáváme u pacientù s ADHD, u kterých se souèasnì vyskytují úzkostné poruchy, opozièní poruchy, poruchy chování, a zejména v dorostovém vìku drogové závislosti. V uvedených pøípadech je známo, že èasná terapie pøináší nižší výskyt dalších komorbidit v pozdìjším vìku, zejména poruch typu drogových závislostí. Poruchy chování èasto nasedají na pøedchozí diagnózu ADHD, a zejména u pacientù s poruchami chování mùže být rozhodujícím momentem pro rozvoj drogové závislosti akutní nebo minulé psychotrauma. Z uvedeného je zøejmé, že aspekty etiologické, biologické a psychosociální se mohou pøi vzniku drogových závislostí u dìtí a adolescentù vzájemnì potencovat. Emoèní poruchy, zejména dlouhodobì neléèené, vedou èasto k rozvoji drogových závislostí a pak je nutná kombinace psychoterapie, farmakoterapie a specifické léèby drogové závislosti. Užití antidepresiv a antipsychotik pøináší jen minimální rizika drogových závislostí na rozdíl od klasických anxiolytik. V léèbì ADHD a poruch chování mùžeme užívat atomoxetin a moderní atypická neuroleptika. Zajímavá je kontroverzní možnost užití stimulancií. U vybraných pacientù je možné užít také stabilizátory vèetnì lithia. Farmakoterapeutické léèení dìtí a adolescentù mùže být realizováno buï jedním terapeutem erudovaným v dìtské a dorostové psychiatrii, nebo adiktologem s humanitním vzdìláním ve spolupráci s dìtským psychiatrem. Grantová podpora: IGA MZÈR: NT 14177-3/2013.

23

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

Diagnostika a management ADHD v dospìlosti Diagnosis and management of adult ADHD Gestor: Mohr P. ÚSKALÍ DIAGNOSTIKY ADHD V DOSPÌLOSTI Pitfalls in diagnosing adult ADHD Mohr P.1,2 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2) 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Teprve nedávno se ADHD v dospìlém vìku dostala do širšího povìdomí psychiatrù, aś už jako samostatná diagnóza, nebo komorbidní onemocnìní. Samotná diagnóza není zpravidla obtížná, pokud na ni lékaø v první øadì pomýšlí. Diagnostiku ADHD v dospìlosti mùže komplikovat nespecifická symptomatika, absence informací o kontinuitì poruchy z dìtského vìku anebo èastá komorbidita. Oproti dìtskému vìku se pøíznakové spektrum ADHD v dospìlosti mìní ve smyslu vìtší pøevahy poruchy pozornosti èi celkové exekutivní dysfunkce. Dospìlí pacienti subjektivnì èasto retrospektivnì podhodnocují výskyt pøíznakù ADHD i jejich vliv na fungování v dìtství. Objektivizací anamnézy pohovorem s blízkými a administrací posuzovací stupnice sociálního fungování se záchyt pøíznakù zpøesòuje a zvyšuje. DSM-5 vyžaduje pro diagnózu ADHD v dospìlosti a adolescenci pøítomnost pìti pøíznakù a výskyt projevù nepozornosti nebo hyperaktivity – impulzivity má být pøítomen pøed 12. rokem vìku. Pro diagnózu je dùležitý nejen poèet symptomù, ale i skuteènost, že pøíznaky narušují nebo snižují kvalitu sociálního, akademického anebo profesionálního fungování jedince nejménì ve dvou doménách. Vedle rozpoznání komorbidit je souèasnì nutné odlišit pøíznaky, které se èasto vyskytují spoleènì s jádrovými projevy ADHD, jako labilita nálady, ochuzení mentální aktivity, vyhýbavé chování i snížená frustraèní tolerance. ADHD lze diagnostikovat a léèit soubìžnì s jinými psychiatrickými poruchami, jako jsou poruchy nálady, úzkost, psychotické projevy, organické duševní poruchy, zneužívání psychoaktivních látek, poruchy osobnosti èi onemocnìní autistického spektra. Pro screening a diagnostiku ADHD byla vytvoøena øada nástrojù. V naší studii 136 dospìlých pacientù s primárními nepsychotickými a neorganickými psychiatrickými poruchami jsme nalezli prevalenci ADHD podle DSM-5 6,5 %. Grantová podpora: Podpoøeno projekty PRVOUK P34 a NUDZ è. CZ.1.05/2. 1. 00/03.0078, z Evropského fondu regionálního rozvoje. MOŽNOSTI LÉÈBY ADHD PØI KOMORBIDNÍM ZNEUŽÍVÁNÍ PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK Treatment options of ADHD and comorbid substance abuse Látalová K.1, Jelenová D.1 1) Klinika psychiatrie FNOL a LF UP v Olomouci Stále èastìji se v klinické praxi setkáváme s mladými dospìlými, kteøí trpí ADHD, a navíc mají potíže s abúzem psychoaktivních látek. Pøekrývání a role léèby pro tyto souèasnì se vyskytující poruchy zùstávají nejasné. Nedávno publikované práce poukázaly na vysoké riziko komorbidní ADHD u pacientù s abúzem psychoaktivních látek a naopak. Vysoké riziko abúzu psychoaktivních látek se u ADHD pacientù rozvíjí v prùbìhu celého života.

24

I když výsledky studií jsou zatím nekonzistentní (a pravdìpodobnì tak i zùstanou), zdá se, že ADHD farmakoterapie nezvyšuje riziko zneužívání psychoaktivních látek. Nicménì samostatná farmakologická léèba se u jedincù trpících ADHD a zneužíváním psychoaktivních látek nejeví pøíliš úèinná. Pøínosem by mohly být strukturované terapie. Nabízí se proto provést další kontrolované studie hodnotící poøadí a úèinek strukturovaných psychoterapií u jedincù s ADHD a komorbidními poruchami souvisejícími se zneužíváním psychoaktivních látek. ZKUŠENOSTI ZE SPECIALIZOVANÝCH VYŠETØENÍ A PRVNÍHO TERAPEUTICKÉHO PROGRAMU PRO DOSPÌLÉ PACIENTY S ADHD Our experiences with specialized examination and first therapeutic program for adult ADHD patients Papežová H.1, Hanusová J.1, Uhlíková P.1, Štìpánková T.1 1) Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Uvádíme zkušenosti z pilotního programu pro dospìlé s ADHD a výsledky cílených psychologických a psychiatrických vyšetøení. Dospìlí nediagnostikovaní v dìtství mohou být poprvé diagnostikováni až po zjištìní poruchy u jejich dìtí. Hyperaktivita postupnì slábne, ale mnoho pøíznakù ADHD mùže pøetrvávat: vnitøní neklid, neefektivní organizace èasu, impulzivita, selhávání v práci a v sociální oblasti. Informace o léèbì jsou omezené. Matheson et al. (2012) popisují obtížný pøístup pacientù k adekvátním službám pro skeptické postoje ve zdravotnictví. Nediagnostikovaná a neléèená ADHD vede k chronickému pocitu selhání. Podobné zkušenosti mají naši pacienti na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN. Od øíjna 2013 na webových stránkách www.nepozorni. cz mohli použít screeningový dotazník ASRS a blízké osoby vyplnit BAARS-IV ke zpøesnìní diagnózy. Vytvoøenou testovou baterií bylo vyšetøeno 60 pacientù (40 mužù a 20 žen), indikovaní pacienti pokraèovali v podpùrné skupinì. Vznikly metodické a informaèní materiály: webové stránky, dokumentární film, brožury. Tøímìsíèní program zahrnuje edukaci, relaxaèní techniky a metody efektivního plánování studia a práce, sociálních vztahù a techniky specificky zamìøené na dospìlé ADHD (poèítaèový kognitivní trénink, trénink pracovní pamìti). Výsledky testu Iva Plus pøed absolvováním kognitivního tréninku a po nìm prokazují úèinnost tréninku. Program Nepozorní byl podpùrný a doplòkový k dlouhodobé psychiatrické nebo psychologické péèi. U zhruba tøetiny vyšetøených se nejednalo o první kontakt s psychiatrií. Cílem projektu bylo umožnit pochopení problematiky dospìlé ADHD a destigmatizaci potíží nejen u pacientù samých, ale i u jejich blízkých. Jedná se o první komplexní pilotní program v Èeské republice. Grantová podpora: Podpoøeno P03/LF19. KOGNITIVNÌ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE V RÁMCI KOMPLEXNÍ LÉÈBY ADHD V DOSPÌLÉM VÌKU Cognitive behavioral therapy in complex treatment of adult ADHD Praško J.1, Jelenová D.1, Látalová K.1, Kamarádová D.1, Grambal A.1, Ocisková M.1 1) Klinika psychiatrie FNOL a LF UP v Olomouci Ještì relativnì nedávno bylo ADHD chápáno jako projev vývojového opoždìní, ze kterého dítì dozrává v pubertì nebo

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 èasné dospìlosti a jen výjimeènì se nìkteré projevy objevují i v pozdìjším vìku. Klinické i epidemiologické studie ukázaly, že u vìtšiny postižených pøíznaky pøetrvávají do dospìlosti. V poslední dobì je ADHD chápáno jako pøevážnì dìdièný neurovývojový syndrom, který souvisí s narušením exekutivních funkcí, tedy s oblastmi mozku spojenými s plánováním, pøedvídáním, zamìøením a udržením pozornosti a sebeovládáním. Výsledky studií ukazují, že pøidání KBT zlepšuje výsledky u pacientù, kteøí mìli èásteènou odpovìï na léèbu medikamenty, a také kombinovaná léèba mùže být úèinnìjší než léky samotné. Bylo publikováno nìkolik randomizovaných kontrolovaných studii, které prokázaly, že KBT je efektivní jak samotná, tak v kombinaci s léky. Podobnì úèinná jako KBT se v první studii ukazuje internetová KBT, kdy zlepšení bylo udrženo nejménì pùl roku po jejím dokonèení. Mezi základní strategie v KBT u ADHD dospìlých patøí zejména: (a) dohoda o problémech a stanovení cílù; (b) nácvik organizace èasu a plánování aktivit; (c) relaxace a meditace; (d) kognitivní restrukturalizace; (e) behaviorální experimenty; (f) øešení nebo zvládání problémù; (g) práce s jádrovými schématy a podmínìnými pravidly v životì. Pøednáška se zabývá základními kroky pøi léèbì ADHD v dospìlosti, klinickým vedením pacienta, psychoedukací, vytváøením motivace k farmakoterapii, plánováním èasu, relaxací a imaginací, prací s myšlenkami a aktuálními módy prožívání. Tyto moduly jsou doplòovány individuálnì, podle potøeby volitelnými moduly typu Zvládání odkládání, Schopnost udržet si poøádek v životì èi Komunikaèní dovednosti. U traumatizovaných pacientù také zpracování traumatických emocí zpravidla pomocí reskripce v imaginaci. Grantová podpora: IGA MZ ÈR NT14281. Rezistence na farmakoterapii afektivních a psychotických poruch Resistance to pharmacotherapy of mood and psychotic disorders Gestor: Mohr P. VIEME SIMULOVAŤ DEPRESIU REZISTENTNÚ NA LIEÈBU V ANIMÁLNYCH MODELOCH? Do we have appropriate animal models of treatment resistant depression? Ježová D.1, Pokusa M.1, Franklin M.2, Hlaváèová N.1 1) Laboratórium farmakologickej neuroendokrinológie, Ústav experimentálnej endokrinológie, Slovenská akadémia vied, Bratislava 2) Oxford Brookes University, Oxford, UK Preklinické štúdie využívajúce animálne modely príznakov duševných porúch sú zamerané predovšetkým na h¾adanie nových patogenetických mechanizmov, ktoré by mohli byś terèom pre rozvoj inovatívnych spôsobov lieèby. V oblasti afektívnych porúch je závažným klinickým problémom rezistencia na lieèbu klasickými antidepresívami. Potrebujeme rozpoznaś, aké mechanizmy, signálne dráhy èi konkrétne neuroaktívne faktory sú za tento jav zodpovedné, len tak bude možné objaviś nové efektívnejšie lieèivá. Nie je však jednoduché nájsś a validovaś animálne modely farmakorezistentnej depresie. Nádej sa vkladá do modelov založených na genetickom pozadí, povedzme genetické modely nauèenej bezmocnosti. H¾adajú sa aj farmakologické prístupy, napríklad opakované podávanie adrenokortikotropného hormónu (ACTH) môže u potkanov vyvolaś stav podobný depresii, ktorý je rezistentný na lieèbu tricyklickými antidepresívami. Ïalším prístupom, ktorý má bližšie ku klinickým situáciám, je selektívny

Odborná sympozia

chov tých zvierat, ktoré v bežných modeloch depresie vykazovali len malú odpoveï na podávanie antidepresív. Paradoxne, jednou zo základných podmienok validácie animálnych modelov depresie je preukázanie úèinnosti antidepresív, èo neumožòuje validovaś model farmakorezistentnej depresie, keïže nebola validovaná depresia. V našich experimentoch sme tento problém vyriešili originálnym spôsobom. Animálny model depresie založenej na subchronickej deplécii tryptofánu sme validovali, vrátane úèinnosti lieèby paroxetínom, u samcov potkanov. Zároveò sme objavili, že u samièiek potkanov vyvoláva deplécia tryptofánu stav podobný depresii, ktorý neodpovedá na lieèbu paroxetínom. Uvedený model farmakorezistentnej depresie nám pomohol odkryś viaceré mechanizmy súvisiace s farmakorezistenciou, napr. prozápalové cytokíny, kynurenínovú dráhu, magnézium, glutamátovú neurotransmisiu a orexínovú dráhu. Grantová podpora: Podporené grantom VEGA 2/0057/15. FARMAKOREZISTENTNÍ DEPRESE Pharmacoresistant depression Bareš M.1,2 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2) 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Depresivní porucha (DP) pøedstavuje závažný zdravotnický a ekonomický problém. Velká èást osob s DP nedosáhne plné remise ani pøi adekvátní a vodítkùm odpovídající léèbì. Výsledky studie STAR*D ukazují, že podíl remisí klesá a následný poèet relapsù stoupá s poètem neúspìšných akutních léèeb (Warden et al., 2007). Po vylouèení tzv. pseudorezistence jsou klíèovými elementy úspìšné léèby DP jasná léèebná strategie (plán), dostateèná doba léèby a systematické ovìøování úèinnosti léèby v pøedem definovaných èasových intervalech (Bschor et al., 2014). Zdrojù rezistence na léèbu je více a jsou k nim øazeny faktory klinické, genetické, vývojové, farmakokinetické aj. (Bennabi et al., 2015). Souèasná klinická psychiatrie hledá možnosti zlepšení výsledkù antidepresivních intervencí a) v oblasti predikce odpovìdi na léèbu, b) v ovìøení úèinnosti známých léèeb a jejich kombinací a c) ve vývoji nových léèebných metod (farmakologických, neurostimulaèních, psychoterapeutických atd. (McIntyre et al., 2014). Autor ve své prezentaci komentuje nìkteré aspekty léèby rezistentní deprese, a to i ve svìtle nejaktuálnìjších vodítek k léèbì (Bauer et al., 2013; Taylor et al., 2015). Grantová podpora: Práce byla podpoøena projektem „Národní ústav duševního zdraví (NUDZ)“, reg. è. ED2. 1. 00/03.0078, financovaným z Evropského fondu pro regionální rozvoj a granty AZV 15-29900A, UK PRVOUK P-34, MZ ÈR-RVO (NUDZ,00023752). FARMAKOREZISTENTNÍ BIPOLÁRNÍ PORUCHA Treatment-resistant bipolar disorder Novák T.1, Bareš M.1, Šebela A.1, Hejzlar M.1 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany Rezistence na akutní i udržovací léèbu u bipolární poruchy pøedstavuje velmi èastou klinickou situaci. Dlouhodobá sledování nemocnosti pacientù s bipolární poruchou ukazují, že i pøes uplatnìní souèasných léèebných intervencí zùstávají pacienti až 50 % èasu symptomatiètí, z toho kolem 70 % èasu pøipadá na depresivní epizody. Definice rezistentní bipolární poruchy není v literatuøe ustálená. Pøedevším definice rezistence depresivní epizody je definována odlišnì od kritérií pøevzatých ze studií s unipolární depresí pøes podmínku selhání odpovìdi na léèebné intervence u bipolární deprese

25

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

doporuèované v dostateèné dávce (quetiapin  600 mg) èi v pøimìøené hladinì (lithium 0,8 mmol/l) až po selhání prvních dvou krokù v aktuálních doporuèených postupech. U rezistentní mánie (tedy po selhání schválených antimanických léèiv v monoterapii èi kombinaci) je terapií s alespoò dílèí evidencí klozapin v monoterapii, antipsychotika 1. generace v monoterapii (haloperidol, chlorpromazin) èi kombinaci a elektrokonvulzivní terapie. U bipolární deprese je farmakoterapeutických postupù s dobrou evidencí o úèinnosti stále nedostatek (olanzapin-fluoxetin, quetiapin, lurasidon). Jistou evidenci má i použití kombinace lithia a lamotriginu. Použití antidepresiv je stále kontroverzním a nedoøešeným problémem. Vedle rizika pøesmyku do mánie a zhoršení prùbìhu nemoci existují silné indicie o nízké úèinnosti antidepresiv v této indikaci. Pøesto mùže být v pøípadì rezistence jejich užití v kombinaci se stabilizátory nálady odùvodnìné. Jiné parciálnì ovìøené postupy jsou elektrokonvulzivní terapie, transkraniální magnetická stimulace, z farmakoterapie pak pøidání modafinilu, pramipexolu, ketaminu, pregabalinu èi trijodtyroninu k stávající léèbì. Pøi neúspìchu udržovací léèby v monoterapii (lithium, valproát, lamotrigin, aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon) èi kombinaci (lithium nebo valproát + antipsychotikum) je další možností (obvykle jako pøídatná medikace) karbamazepin, jiná antiepileptika, jako pregabalin èi gabapentin, ziprazidon, paliperidon, pokraèování v udržovací dávce antidepresiv, klozapin èi udržovací ECT. V udržovací terapii má též významnou úlohu psychoterapie a psychoedukace. Grantová podpora: Práce byla podpoøena granty: IGA NT13891 a AZV 15-29900A. FARMAKOREZISTENTNÍ SCHIZOFRENIE Drug-resistant schizophrenia Mohr P.1,2 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2) 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Prvním krokem v managementu farmakorezistence by mìlo být vylouèení pseudorezistence (absence odpovìdi z jiných pøíèin, napø. nesprávná diagnóza, neadekvátní pøedchozí terapeutické pokusy, pøítomnost somatické poruchy), pøípadnì zmìøení hladin psychofarmaka. U farmakorezistentní schizofrenie lze zvolit kombinaci antipsychotik (AP), terapii vysokými dávkami AP (anebo naopak redukce vysokých dávek), zkusit jiné galenické formy (dlouhodobé injekce), kombinaci AP s jinými farmaky (lithium, karbamazepin, valproát, SSRI, benzodiazepiny, lamotrigin, pregabalin), farmaka s jiným mechanismem úèinku (napø. ovlivòující noradrenergní nebo glutamátergní systém) nebo nefarmakologické možnosti. Kombinace AP má smysl pouze v pøípadì odlišného farmakodynamického profilu farmak, napø. kombinace atypického a typického AP. Jediným antipsychotikem s prokázaným efektem u farmakorezistentních psychóz je dosud klozapin. Pouze s klozapinem jako jediným AP lze také oèekávat zlepšení v delším èasovém horizontu. V pøípadì nedostateèné odpovìdi na klozapin se zkouší augmentace (napø. pøidání antidopaminergních AP, lamotriginu, mirtazapinu, EPA, ECT), avšak výsledky jsou nejednoznaèné. Efektivní mohou být stimulaèní metody, zejména ECT. Další nefarmakologické intervence, napø. rTMS nebo tDCS, jsou èásteènì úèinné pøi ovlivnìní specifických symptomù, v léèbì rezistentních sluchových halucinací nebo negativních symptomù.

26

Na konkrétní pøíznaky (bludy, halucinace, depresi a úzkost, poruchy myšlení) lze cílit také kognitivnì-behaviorální terapii. Grantová podpora: Podpoøeno projekty AZV ÈR 15-28998A, PRVOUK P34 a NUDZ è. CZ.1.05/2. 1. 00/03.0078 z Evropského fondu regionálního rozvoje. Jakými mechanismy mùže obezita ovlivnit informaèní toky v mozku? How obesity modulates information flow in the brain? Gestor: Mourek J. OBEZITA A CYTOKINOVÁ DISBALANCE. MOŽNÝ VLIV NA INFORMAÈNÍ TOKY Obesity and cytokine disbalance. Possible effect on information flow Mourek J.1 1) Fyziologický ústav 1. LF UK Existuje nìkolik skuteèností, které nás opravòují ke shora (viz titul) uvedené úvaze. 1. Prùkazná produkce (zejména) viscerálních adipocytù, které vykazují produkci faktorù s proinflamatorními vlastnostmi (prostaglandiny, zejména PGE2, TNF-, IL-6, CRP, MIF – Macrophage Migrating Inhib. Factor), steroidy a pøípadnì další. 2. Všeobecnì pøijatý názor (a skuteènost), že v podstatné èásti evropské (ale i USA) populace existuje trvalý a výrazný nadbytek konzumace polyenových mastných kyselin omega-6. Uvádí se relace omega-6/omega-3 od 10 : 1 až 15 : 1. Doporuèovaný optimální pomìr se pohybuje kolem 5 : 1.3. Výrazný trend pozitivní energetické bilance, a tedy nárùstu podílu obezity v populaci. 4. Existence klinických i experimentálních dat, byś v dosud ne pøíliš velkém rozsahu, o shora uvedeném tématu. Skuteènosti uvedené v bodech 1, 2 a 3 se mohou vzájemnì potencovat a vytvoøit tak rizikový podklad pro vznik øady morbidit. Od 80. let minulého století je známo, že kyselina arachidonová mùže výraznì inhibovat hlavní membránový enzym, odpovìdný za polarizaci membrán (Chan et al., 1983). AA kyselina se z membránových bilayerù uvolòuje prostøednictvím fosfolipázových aktivit. „Low grade state of inflammation“, jak je oznaèována rovnìž obezita právì pro „nadprodukci“ shora zmínìných proinflamatorních molekul, z nichž urèitá èást pochází právì z metabolizované kyseliny arachidonové. Prostaglandin PGE2 prùkaznì zvyšuje aktivitu (pyramidové buòky hipokampu), a to zvýšením excitability. Blok cyklooxygenázové aktivity vyvolá opak. Existují souèasné údaje o zmìnách poolu nìkterých neurotransmiterù (GABA, serotonin, glutamin). Paralelnì s tìmito výsledky existují údaje o tom, že naopak pøi absenci polyenových mastných kyselin øady omega-3 (pøedevším kyseliny dokosahexaenové) je opìtnì narušen pøenos signálu (napø. pokles dopaminu, serotoninu atd.). OBEZITA A PAMÌŤ Obesity and memory Pokorný J.1 1) Fyziologický ústav 1. LF UK Ukazuje se, že nadváha a obezita se mohou poèítat mezi faktory, které zpùsobují zhoršování kognitivních funkcí. V klinických studiích bylo zjištìno, že vyšší adipozita, zvláštì abdominálního typu, je provázena atrofií

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 a metabolickými zmìnami v nìkterých korových oblastech, mimo jiné i v oblasti prefrontální a temporální kùry. Experimentální práce pak ukázaly, že obezitogenní podnìty navozují zánik nìkterých neuronù a remodelaci neuronálních okruhù v hipokampu. Cytokiny, volné mastné kyseliny a další cirkulující faktory pravdìpodobnì stojí za lokálními zánìtlivými projevy vèetnì proliferace mikroglie, které se objevují v hypothalamu, hipokampu, amygdale a které mají za následek projevy kognitivní dysfunkce, vèetnì poruch pamìti a zmìn chování, zvláštì v oblasti exekutivních funkcí. Kromì pøímých proinflamatorních vlivù by bylo možné uvažovat i o pùsobení nìkterých složek potravy a/nebo uvedených signálních molekul na úrovni epigenetických mechanismù, zahrnujících DNA metylaci, modifikaci histonù a non-protein-kódujících RNA. Vzhledem k tomu, že kognitivní funkce je obecnì tìžké farmakologicky ovlivnit, terapie a prevence se zamìøuje na obezitu. Vìtšina používaných látek moduluje hladinu monoaminù (serotonin, noradrenalin, dopamin), a tedy zasahuje do známých zpùsobù léèby psychiatrických stavù, vèetnì tìch, které souvisejí s mechanismy odmìny. Další oblastí terapie jsou látky, které by mìly obezitu snížit a obnovit tak úroveò kognitivních funkcí, které souvisejí s mechanismy odmìny. Grantová podpora: P34/1.LF/7. ANIMÁLNÍ MODELY OBEZITY Animal models of obesity Yamamotová A.1 1) Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK Udržování tìlesné hmotnosti závisí na pomìru pøíjmu a výdeje energie. Protože z hlediska pøežití jedince se jedná o nejdùležitìjší homeostatický mechanismus, je pøíjem potravy øízen mnoha vzájemnì propojenými regulaèními okruhy. Èistý pøíjem energie je závislý na signálech determinujících zaèátek a konec pøíjmu potravy, tedy faktorech stimulujících chuś k jídlu, faktorech urèujících pocit plnosti a signalizujících stav sytosti. Animální modely obezity jsou koncipovány tak, aby zahrnovaly rozdílné fenotypy obezity, hyperfagie nebo energetického metabolismu a na druhé stranì aby ukázaly nejèastìjší komorbidity obezity, jako je hyperglykémie, inzulinová rezistence apod. Obecnì (i z historického hlediska) je mùžeme rozdìlit na chirurgické modely, dietou indukované modely a genetické modely. Mezi chirurgické modely lze zaøadit léze ventromediálního hypotalamu, léze paraventrikulárních jader hypotalamu, léze v ncl. arcuatus, ovariektomie (model postmenopauzální obezity), odstranìní hnìdé tukové tkánì (snížený výdej energie v dùsledku redukce UCP-1 a tvorby tepla). V modelech založených na dietách se nejèastìji využívá vysokotuková dieta. Inbredním køížením potkanù Sprague-Dawley byly vytvoøeny obézní a rezistentní kmeny, udržující si v dalších generacích svùj fenotyp bez ohledu na dietu. „Bufetová“ dieta, která se podobá svým složením lidské stravì, rovnìž vyvolává hyperfagii. Genetické modely vycházející z dysfunkèní leptinové signální dráhy se týkají ob/ob myší (deficit leptinu), db/db myší (chybìjící leptinový receptor) a potkanù kmene Zucker (fa/ fa nebo „fatty“ rat) nebo Koletsky, kteøí mají mutaci v extracelulární doménì leptinového receptoru. Mezi další modely patøí POMC k.o. myši (POMC neurony v ncl. arcuatus jsou cílovým místem pùsobení leptinu, POMC je prekurzorem

Odborná sympozia

MSH s anorexigenním úèinkem, který snižuje pøíjem potravy a zvyšuje výdej energie aktivací MC3R a MC4R receptorù v PVN); POMC/AgRP k.o. myši – AgRP je koexprimován spolu s NPY a pùsobí jako antagonista MC4 receptorù. MC4R k.o. myši neodpovídají na leptin, AgRP a MSH. Podobná mutace je zøejmì nejèastìjší genetickou pøíèinou obezity u lidí. Ve vìtšinì pøípadù je obezita považována za polygenní onemocnìní, kde každý gen per se pøináší jen malé riziko, ale v kombinaci se jejich efekt zesiluje. Podstatná èást výzkumu se zamìøuje na vzájemnou interakci mezi mozkem a periferními orgány, jako jsou pøedevším støeva, játra, endokrinní pankreas nebo tuková tkáò. Grantová podpora: Prvouk P34. OBEZITA VE SPEKTRU PORUCH PØÍJMU POTRAVY, DIAGNOSTIKA, FARMAKOTERAPIE A INTERDISCIPLINÁRNÍ PØÍSTUPY Obesity in the spectrum of Eating Disorders, diagnoses, pharmacotherapy and interdisciplinary approches Papežová H.1 1) Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Úvod: Pøíjem potravy je regulován velmi komplexními, periferními i centrálními mechanismy energetické homeostázy i hedonickými systémy v mozku. Souèasné studie integrují kognitivní a emoèní procesy a jejich vliv na pøevahu nehomeostatické regulace pøíjmu potravy, kterou mùže patologické jídelní chování navodit. Psychogenní pøejídání (Binge Eating Disorder – BED) spadající do spektra vede èasto k obezitì. V diagnostice psychogenního pøejídání jsou zajímavé zmìny v klasifikaci DSM-5, nižší a více vývojovì citlivý práh pro posouzení závažnosti onemocnìní a nižší frekvence purgativního chování (1× týdnì u BED a BN). Cílem je èasnìjší identifikace problémù a intervence. BED se ale pak mùže krýt s nepatologickým chováním a/nebo s manifestací jiné choroby. Farmakoterapie: Od ovlivnìní serotoninových, adrenergních a dopaminergních receptorù se posouváme k novým, komplexnìjším modelùm onemocnìní. Nedávno byl schválen v USA pro použití u BED lisdexamfetamine dimesylát. Vzhledem k minulým problémùm se zneužíváním amfetaminu ke snížení hmotnosti je nutné dále sledovat potenciální pøínosy a rizika medikace. Dostupná literatura vychází vìtšinou ze studií trvajících šest mìsícù, dlouhodobá úèinnost není dostateènì dokumentována. Další medikací zkoušenou v této indikaci byl intranasální naloxon, který ve dvojitì slepé, placebem kontrolované studii snižoval frekvenci záchvatù pøejídání, a memantin nekompetitivní antagonista NMDA receptorù, který v otevøené studii snížil frekvenci pøejídání, ale ne hmotnost, což je èastý nález i u jiných preparátù. American College of Medical Toxicology (2012) upozornila, že s epidemií obezity jsou pøi dietách zneužívány i zakázané prostøedky k hubnutí. Pøispívá k tomu jejich dostupnost prostøednictvím internetu. Nejèastìjšími potenciálnì toxickými látkami jsou: sirup ipecac, projímadla, lidský choriový gonadotropin, 2,4-dinitrofenol, guarová guma – „dietní vláknina“, fenylpropanolamin, ma huang / ephedra, kofein, clenbuterol, fenfluramin, sibutramin, hormony štítné žlázy, orlistat a antagonisté kanabinoidù. Jejich užívání je èasto utajováno. V klinické praxi jsou nezbytné nejen znalosti mechanismù vzniku obezity, jejich následkù a léèby, ale i toxické následky tajnì užívaných anorektik. Grantová podpora: Podpoøeno grantem P26/LF1/4 a IGA NT 14094.

27

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

Uplatnìní psychoneurofarmakologické teorie v praxi (sympozium psychofarmakologické sekce Psychiatrické spoleènosti ÈLS J. E. Purkynì) Psychoneuropharmacological theory in practice (symposium of psychopharmacological section of the Czech Medical Association of J. E. Purkynì) Gestor: Papežová S. OXYTOCIN JAKO PSYCHOFARMAKON Oxytocin in psychopharmacology Vinaø O.1 1) Ordinace psychiatrie, Praha-Ïáblice KDY JE LÉÈBA DEPOTNÍMI ANTIPSYCHOTIKY INDIKOVÁNA A JAK DLOUHO When the thrapy of depot antipsychotic is indicated and how long Švestka J.1 1) Psychiatrická klinika FN Brno-Bohunice Depotní antipsychotika nelze podávat všem nemocným, napø. pacientùm bez pøedchozí zkušenosti s nimi nebo farmakorezistentním. Mùžeme je podávat jen u stabilizovaných pacientù (výj. paliperidon palmitát). Tato psychofarmaka mají cca 18 kontraindikací. Pøed léèbou je doporuèeno provést asi osm rùzných vyšetøení. Pacienti by mìli s léèbou souhlasit. Léèbu podle vìtšiny vodítek máme zahájit po první epizodì schizofrenie (Falkai, 2005), jen ve Francii po prvním opakování epizody. Zda zahájíme léèbu po první nebo opakované epizodì, závisí na jistotì stanovené diagnózy schizofrenie. Léèba po první nebo opakované epizodì má trvat 1–2 roky, po více než dvou epizodách 5–6 rokù (Hasan, 2013; Leucht, 2012). Úèinnost léèby po první i opakované epizodì je stejná (Leucht, 2003). Antipsychotika máme vysazovat pozvolna, 12 až 24 mìsícù (Gaebel, 2002; Falkai, 2006). Naproti tomu Leucht (2012) nezjistil rozdíl mezi pomalým a rychlým vysazováním. Cílem léèby je prevence relapsù. Bez léèby se vyskytnou relapsy do jednoho roku u 16 %, do dvou let u 50 % a do ètyø let u 80 % nemocných (Robinson, 1999; Leucht 2012; Kaplan, 2013 aj.). Spontánní úzdrava nastane asi u 20 % pacientù (Watt, 1982; Muller, 1976; Nice, 2032; WHO, 1978). Po léèbì 17–88% pacientù dosáhne remisi, která ale nemusí být trvalá (Emsley, 2011). Po terapii 11–42 % nemocných dosáhne recovery, která obvykle trvá 2, ale i 6–12 let (tøi metaanalýzy: Menezes, 2006; Warnes, 2004; Hogarty, 1994, dále Harrow, 2005). Pøedpokladem je nejprve dosažení remise. 30–40 % nemocných neužívá AP, a pøesto èást dosáhne recovery (Harrow, 2012). Zdùvodnìní dlouhodobé léèby eliminací neurotoxicity relapsù nebylo prokázáno. Kognitivní deficit vzniká již pøed první epizodou a v prùbìhu schizofrenie dochází k postupné progresi neurobiologických zmìn (Kane, 2005). Depotní a dlouhodobì pùsobící injekèní antipsychotika jsou úèinnými v prevenci relapsù u schizofrenie a psychóz. Léèba vede k dosažení remise a recovery. Pøi léèbì musíme dbát stanovených indikací a kontraindikací. Nemáme je podávat paušálnì všem pacientùm, je tøeba dbát vodítek, komu a kdy je máme podat a jak dlouho aplikovat.

28

EFEKTIVITA AMBULANTNÍ LÉÈBY PSYCHOFARMAKY Efficiency of outpatient psychopharmacological treatment Papežová S.1,2 1) Psychiatrická ambulance MUDr. Simona Papežová, s. r. o. 2) Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha V této pøednášce se zabývám efektivitou léèby psychofarmaky v bìžné psychiatrické ambulanci. Zvolenou cílovou skupinou s ohledem na význam farmakoterapie u tìchto diagnóz je skupina pacientù se schizofrenními onemocnìními (F20–F29). Zámìrem prùzkumu bylo pokusit se analyzovat, jaká je struktura farmak užívaných pøi léèbì schizofrenního onemocnìní, dále pak pokusit se zhodnotit realitu v bìžné ambulantní praxi, zda a jak èasto dochází k relapsu s následnou hospitalizací u pacientù léèených antipsychotiky v rùzné lékové formì. Moje hypotéza vytvoøená na základì klinické praxe byla, že u pacientù léèených depotními antipsychotiky dochází k relapsu s hospitalizací ménì èasto než u pacientù s medikací perorální. Mnoho let byla vyšší efektivita depotní léèby èásteènì zpochybòována, v poslední dobì literatura uvádí studie, které vyšší efektivitu léèby jak z pohledu udržení remise u pacienta, tak z pohledu nákladù spoleènosti potvrzují (Tiihonen et al. Am J Psych 2011; Leucht et al. Lancet 2012; Leucht et al. Cochrane Database Syst Rev 2012…). Údaje získané z ambulantní databáze a jednotlivých chorobopisù pacientù byly zpracovány s ohledem na strukturu léèby (monoterapie, lékové kombinace, léková forma) a její nákladnost. Je nutno øíci, že jen malá èást pacientù je léèena pouze monoterapií perorálními antipsychotiky a že jen 38 % z pacientù léèených depotními antipsychotiky je dostává ve formì monoterapie. Zvláštì pak u pacientù léèených kombinacemi lze v rámci diagnostického spektra vidìt soubìh komorbidity psychotického onemocnìní s jinými duševními poruchami, pøedevším se závislostmi. U tìchto pacientù také nejèastìji dochází k relapsu s hospitalizací. Naše vlastní retrospektivní analýza pacientù léèených v naší ambulanci nepotvrzuje jednoznaènì vyšší úèinnost depotní medikace v prevenci relapsù s psychiatrickou hospitalizací. Výsledek mùže být znaènì zkreslený skuteèností, že perorálními antipsychotiky jsou léèeni vìtšinou pacienti, kteøí pøi léèbì lépe spolupracují a jejichž míra náhledu je vyšší. Depotní antipsychotika (zvláštì pak atypická v souvislosti s indikaèními omezeními) jsou nasazována u pacientù s tìžším prùbìhem, prokázanou noncompliancí a nedostateènou úèinností nìkolika antipsychotik. Pokud budou naše preskripèní zvyklosti ovlivnìny regulaèními pravidly zdravotních pojišśoven, nelze data z bìžné klinické praxe validnì vyhodnotit.

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 Psychosociální faktory a farmakoterapie Psychosocial factor and pharmacotherapy Gestor: Praško J., Látalová K. PSYCHOSOCIÁLNE PODNETY ZVYŠUJÚ MOZGOVÚ PLASTICITU, ALE AJ SEKRÉCIU STRESOVÝCH HORMÓNOV Psychosocial stimuli lead to enhanced brain plasticity but also to increased release of stress hormones Ježová D.1 1) Laboratórium farmakologickej neuroendokrinológie, Ústav experimentálnej endokrinológie, Slovenská akadémia vied, Bratislava Úspechy psychofarmakologickej lieèby v oblasti úzkostných porúch èi porúch nálady sa èoraz èastejšie vysvet¾ujú pôsobením farmák na komunikáciu neurónov a mozgovú plasticitu. Plastické zmeny v mozgu však nastávajú aj vplyvom viacerých environmentálnych faktorov, vrátane psychosociálnych vplyvov. Pre pochopenie toho, èi vplyv psychosociálnych faktorov na farmakologickú lieèbu bude pozitívny alebo negatívny, je potrebné objasniś ich neurochemické a neuroendokrinné koreláty. U experimentálnych zvierat možno vyvolaś obmedzenie sociálnych kontaktov v rôznych modeloch izolácie zvierat, èo vedie k rozvoju príznakov úzkostných stavov, depresie èi schizofrénie. Naopak zvýšenie sociálnych kontaktov nastáva pri chovaní zvierat vo väèších skupinách v obohatenom prostredí, tzv. enriched environment (EE). Bolo dokázané, že hlodavce chované v EE majú zvýšené rozvetvovanie dendritov, zvýšenú synaptogenézu, lepšie pamäśové funkcie a pozitívne zmeny správania. V našom laboratóriu sme dokázali, že zároveò dochádza k zvýšeniu koncentrácií plazmatického kortikosterónu a hypertrofii nadoblièiek, èo sú príznaky, ktoré boli doteraz spájané s chronickým stresom (1). V nedávnych štúdiách sme dokázali, že zvýšeniu génovej expresie rastových faktorov v hipokampe potkanov chovaných v EE možno zabrániś depléciou serotonínu vyvolanou podávaním stravy s nízkym obsahom aminokyseliny tryptofánu. Zvýšenie psychosociálnych kontaktov bolo sprevádzané tiež zmenami jedného z epigenetických regulátorov génovej expresie. Je zaujímavé, že psychosociálne podnety patria medzi najsilnejšie stresové podnety u zdravých ¾udí. Navyše, neuroendokrinná odpoveï poèas psychosociálneho stresu u ¾udí s vysokou úzkostnosśou je nedostatoèná. Grantová podpora: Podporené grantom APVV-14-0840. VÝZNAM PSYCHOSOCIÁLNÍCH FAKTORÙ PRO NONADHERENCI A REZISTENCI V LÉÈBÌ DEPRESE Effect of psychosocial factor on noadherence and resistence in depression Praško J.1, Sedláèková Z.2, Kamarádová D.1, Kubínek R.1, Ticháèková A.1, Látalová K.1, Vrbová K.1, Mainerová B.1 1) Klinika psychiatrie FNOL a LF UP v Olomouci 2) Filozofická fakulta UP v Olomouci, Katedra psychologie Úvod: O depresivních pacientech, kteøí nereagují dostateènì na léèbu antidepresivy, se zpravidla soudí, že rezistence je zpùsobena nedostateènou reakcí na biologické úrovni, a ménì se uvažuje o klinicky zjevném faktu, že na léèbu antidepresivy èasto nereagují dostateènì depresivní pacienti, kteøí jsou ve složité životní situaci, mají èetné interpersonální konflikty, trpí komorbidními poruchami apod., tzn. že nejde o biologicky danou farmakorezistenci, ale o rezistenci na farmakoterapii z psychosociálních pøíèin.

Odborná sympozia

Metoda: Do studie bylo zaøazeno 147 depresivních pacientù odeslaných pro støednì tìžkou depresivní epizodu k hospitalizaci. Po komplexním vyšetøení psychiatrem, stanovení diagnózy podle MKN-10 a urèení klinické závažnosti poruchy pacienti v prvních dvou dnech hospitalizace vyplnili sebeposuzovací dotazníky hodnotící míru deprese BDI (Beckùv depresivní inventáø), úzkosti BAI (Beckùv úzkostný inventáø) a SAS (Sheehanova stupnice úzkosti), demografický dotazník, dotazník kvality života (Q-les-Q), dotazník disociativní zkušenosti (DES) a jednoduchou škálu na hodnocení postižení SDS (Sheehanova stupnice postižení). V prùbìhu léèby probíhalo sebehodnocení každý týden sebeposuzovacími dotazníky BDI a BAI. Na konci léèby kromì sebehodnocení probìhlo také objektivní klinické hodnocení závažnosti nemoci (CGI-závažnost) a klinické hodnocení zlepšení (CGI-zlepšení). Výsledky: S horšími výsledky léèby statisticky významnì koreluje vyšší vìk pacientù, vyšší vìk poèátku nemoci, vìtší závažnost nemoci hodnocená objektivnì i subjektivnì, horší subjektivní adaptace ve spoleènosti (ne však v rodinì èi práci) a vyšší míra disociace. Podobnì pøi rozdìlení pacientù na tøi skupiny (dosáhli remise, mírnì zlepšení, nezlepšení) se ukázalo, že ve skupinì nezlepšených byla na poèátku statisticky významnì vyšší závažnost nemoci, vyšší vìk, vyšší skóry úzkosti i deprese, horší subjektivní adaptace ve spoleènosti, vyšší míra disociace, èastìji žili v partnerském vztahu. S výsledky léèby nesouvisely prùmìrné dávky antidepresiv, pøídatných anxiolytik ani antipsychotik, pohlaví, pøítomnost poruchy osobnosti, pøítomnost další komorbidní poruchy, poruchy spánku, heredita ani vzdìlání. Závìry: Výsledky naznaèují, že klinické promìnné, jako je míra psychopatologie, závažnost deprese, úzkosti a disociace, a nìkteré demografické a sociální promìnné, jako je vìk, adaptace ve spoleènosti, mohou souviset s rezistencí na antidepresivní léèbu u pacientù s depresivní poruchou. Grantová podpora: NT14281, IGA. PSYCHOSOCIÁLNÍ FAKTORY OVLIVÒUJÍCÍ PRÙBÌH A LÉÈBU BIPOLÁRNÍ PORUCHY Psychosocial factors influencing outcome and treatment of bipolar disorders Látalová K.1, Hajda M.1, Kamarádová D.1, Ocisková M.1, Kubínek R.1, Mainerová B.1, Vrbová K.1, Ticháèková A.1, Grambal A.1, Praško J.1 1) Klinika psychiatrie FNOL a LF UP v Olomouci Kromì biologických aspektù, které souvisí s farmakologickým úèinkem psychofarmaka u pacienta s bipolární poruchou, souvisí selhávání léèby zejména s nedostateènou adherencí k léèbì èi s pøímým vysazováním lékù, zejména v udržovací a profylaktické fázi léèby. Dalšími dùvody, které se na selhávání léèby podílejí, mùže být nedostateèný náhled, vysoká expresivita emocí v rodinì, nedostateènì vytvoøený terapeutický vztah, komorbidní psychická porucha, zejména závislost na návykových látkách, nevyøešená stresující sociální situace, vysoká míra sebestigmatizace, èasté narušování sociálních rytmù, malá schopnost všimnout si varovných pøíznakù. U 33 ambulantních pacientù s bipolární poruchou v klinické remisi jsme zkoumali míru adherence pomocí dotazníku DAI-10, míru sebestigmatizace pomocí dotazníku ISMI a objektivnì hodnotili aktuální závažnost poruchy pomocí celkového klinického dojmu (CGI-závažnost). Zjištìná data byla korelována s demografickými a klinickými daty.

29

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

Vyšší míra souèasné adherence k léèbì statisticky významnì koreluje s vyšším vìkem, vyšším vìkem poèátku nemoci a negativnì se závažností aktuální symptomatologie a mírou sebestigmatizace. 19 (57,6 %) pacientù pøiznalo, že v minulosti o vlastní vùli medikaci nejménì jednou vysadili. Porovnání pacientù, kteøí v minulosti léky vysadili, s tìmi, kteøí uvádìli, že léky trvale užívali, ukázalo, že pacienti, kteøí v minulosti léky svévolnì vysazovali, jsou pouze statisticky významnì mladší a bipolární porucha u nich zaèala v èasnìjším vìku, pøièemž délkou trvání nemoci se mezi sebou tyto dvì skupiny nelišily, stejnì jako v žádném z dalších demografických ani klinických dat. Nelišily se ani v míøe souèasné adherence k léèbì. Více než polovina pacientù s bipolární poruchou pøiznává svévolné vysazování medikace v minulosti, pøièemž pacienti, kteøí léky vysazují, jsou v prùmìru mladší a jejich onemocnìní zaèalo v èasnìjším vìku. Míra souèasné adherence s vysazováním lékù v minulosti nesouvisí, avšak významnì koreluje s mírou sebestigmatizace. Grantová podpora: Podpoøeno grantem IGA MZ CR NT11047-4. PSYCHOSOCIÁLNÍ FAKTORY A LÉÈBA SCHIZOFRENIE Psychosocial factors and schizophrenia Vrbová K.1, Praško J.1, Látalová K.1, Kamarádová D.1, Holubová M.1, Kubínek R.1, Ticháèková A.1, Mainerová B.1 1) Klinika psychiatrie FNOL a LF UP v Olomouci I když moderní farmakoterapie vedla k významnému snížení utrpení, kolem 25 % schizofrenních pacientù je oznaèováno za farmakologicky rezistentní a 20–60 % pøeruší užívání doporuèené medikace. Kromì pøíznakù odolávajících léèbì bývá prùbìh nemoci negativnì ovlivòován takovými faktory, jako je premorbidní osobnost, kognitivní deficit, postoj k užívání lékù, rodinné a interpersonální problémy, neoèekávané životní události, abúzus návykových látek a negativní reakce na diagnózu schizofrenie jak u pacienta, tak u jeho okolí. Øada psychosociálních faktorù mùže zasahovat do léèby schizofrenie a tím ovlivòovat její prùbìh. Mezi nejvýznamnìjší z tìchto faktorù patøí sociální úzkost èi pøítomnost jiné komorbidní úzkostné poruchy, pøítomnost komorbidní poruchy osobnosti, zvýšené vyjadøování emocí v rodinì, výrazná sebestigmatizace èi stigmatizace v rodinì, vysoká míra negativních zvládacích strategií, psychotraumatizující události v dìtství i v souèasnosti. Významná sociální úzkost je èastým doprovodným pøíznakem u pacientù se schizofrenním onemocnìním. Komorbidita se sociální fóbií mùže zvyšovat sebestigmatizaci schizofrenních pacientù, negativnì ovlivòovat prùbìh onemocnìní i výsledky léèby. Sebestigmatizace, kvalita života a strategie zvládání zátìže mohou být dalšími dùležitými faktory ovlivòujícími léèbu. Sebestigmatizace je maladaptivní psychosociální fenomén, který mùže mít dopad na sebepojetí pacienta, snížení sebeúcty, pocity ménìcennosti a neléèitelnosti psychických problémù. Mùže vést k dysforickým rozladám, sociální izolaci, snížené adherenci k farmakologické léèbì a má negativní dopad na kvalitu života. Všechny tyto okolnosti poukazují na potøebu systematické psychoterapeutické intervence k doplnìní biologických pøístupù k léèbì. Øada randomizovaných kontrolovaných studií prokázala úèinnost KBT u pacientù s psychotickým onemocnìním, pokud se tato terapie provádìla jako doplòující prvek k antipsychotické medikaci. Úspìšná psychoterapeutická práce pomáhá pacientùm snížit stres, zvýšit kvalitu života a zlepšit spolupráci pøi dlouhodobé farmakologické léèbì. Grantová podpora: Podpoøeno grantem IGA MZ CR NT11047-4.

30

FARMAKOREZISTENCE U ÚZKOSTNÝCH PORUCH A VLIV PSYCHOSOCIÁLNÍCH FAKTORÙ Pharmacoresistance in anxiety disorders and psychosocial factors Kamarádová D.1, Látalová K.1, Grambal A.1, Ocisková M.1, Vrbová K.1, Mainerová B.1, Kubínek R.1, Hajda M.1, Ticháèková A.1, Praško J.1 1) Klinika psychiatrie FNOL a LF UP v Olomouci V léèbì úzkostných poruch se uplatòuje pøedevším léèba antidepresivy a nìkterými specifickými psychoterapeutickými pøístupy, jako je kognitivnì-behaviorální terapie, psychodynamická psychoterapie a interpersonální psychoterapie. Pøestože øada pøístupù prokázala relativnì vysokou úèinnost v kontrolovaných studiích, stále zùstává 20–50 % pacientù, kteøí jsou k léèbì rezistentní, nebo léèba funguje jen èásteènì. Jasné prediktory terapeutického efektu nejsou dosud známé. Výsledky studií predikujících efektivitu léèby jsou nejednotné a èasto si protiøeèí. U rùzných úzkostných poruch vycházejí odlišné prediktory. Studie mají rozdílnou metodiku a èasto nemají dostateènì reprezentativní vzorky pacientù. Mezi nejèastìjší zjištìné psychosociální prediktory neúspìchu psychofarmakologické léèby u úzkostných poruch patøí osamìlost, nezamìstnanost, chybìní partnera, vysoká míra vyjadøovaných emocí v rodinì, nízká míra nadìje, nízká míra adherence k léèbì, komorbidita s depresivní poruchou, komorbidita s poruchami osobnosti (zejména hranièní poruchou osobnosti), vysoká míra sebestigmatizace a disociace. Pøehled studií ze zahranièí a výsledky vlastních studií svìdèí pro to, že øada psychosociálních promìnných mùže ovlivòovat reakci na psychofarmakoterapie u jednotlivých úzkostných poruch. K nalezení jednoznaènìjších prediktorù je však potøeba uskuteènit další studie na vìtších souborech pacientù. Grantová podpora: IGA MZ ÈR NT14281. Biomarkery pro vývoj léèiv a terapeutické monitorování v psychiatrii Biomarkers in drug development and therapy monitoring in psychiatry Gestor: Šulcová A. TRANSLAÈNÍ BIOMARKERY PRO PSYCHIATRII Translational biomarkers for psychiatry Šulcová A.1 1) CEITEC MU, Brno Pro zlepšování vývoje nových léèiv vèetnì psychofarmak je nutné zapojovat nové technologie a poznatky molekulární biologie, genomiky, epigenetiky. V psychiatrii je nutné lépe specifikovat diagnostická kritéria a vyvíjet diagnostické nástroje kognitivních a elektrofyziologických biomarkerù onemocnìní mozku. Biomarkery, jež mohou být objektivnì mìøeny a hodnoceny, charakterizují normální nebo patogenní biologické procesy a také farmakologické odpovìdi na terapeutickou intervenci. Mechanismy psychotropních specifických pøíznakù a jejich biomarkerù mohou být analyzovány spoleènì metodami základního a klinického výzkumu („translaèní medicína“). Pøi hledání biomarkerù pro psychiatrii je proto po stanovení fenotypu psychiatrické poruchy u èlovìka modelován u laboratorního zvíøete s urèováním a volbou kandidátù biomarkerù a studiem patobiologických

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 procesù. Perspektivní výsledky jsou testovány a validovány u lidského fenotypu a poté mohou být pøeneseny do klinického využití, kde pomohou pøi identifikaci nemoci a jejího stavu s monitorováním progrese a rekurence, predikce odpovìdi na farmakoterapii a urèování její úèinnosti a adherence pacienta k léèbì. Biomarkery bývají oznaèovány jako typy 0–2. Typ 0: Koreluje s klinicky známými ukazateli historicky dobøe popsané nemoci. Typ 1: Zachycuje úèinky terapeutické intervence v souladu s jejími mechanismy úèinku. Typ 2: Je volen na základì dùkazù patofyziologických, terapeutických, epidemiologických nebo jiných vìdeckých dokladù a mùže poukázat na prùbìh a dopad terapie, klinický prospìch nebo poškození. V poslední dobì je navrhováno rozdìlovat biomarkery v neuropsychiatrii specificky do kategorií (1–6), které by zahrnovaly prognostické a predikèní testování: 1 – rizik, 2 – diagnózy, 3 – akutního stavu, 4 – stupnì èi fáze nemoci, 5 – odpovìdi na léèbu, 6 – prognózy. Pøi vývoji nových léèiv se princip medicínského výzkumu translaèního (od preklinických výsledkù do kliniky) èi reverznì-translaèního (od klinických podnìtù do preklinických laboratoøí) promítá právì na úrovni urèování a stanovování biomarkerù. Obdobné základní organizaèní principy CNS a neurobiologických mechanismù specifických pøíznakù a jejich biomarkerù u obratlovcù vèetnì èlovìka umožòují, aby byly analyzovány spoleènì metodami základního a klinického výzkumu (translaèní pøístup), a to dnes i funkèními zobrazovacími technikami. Grantová podpora: Práce vznikla v projektu „CEITEC – Støedoevropský technologický institut“ (CZ.1.05/1. 1. 00/02.0068). H¼ADANIE DIAGNOSTICKÝCH BIOMARKEROV DEMENCIÍ V ANIMÁLNYCH MODELOCH POMOCOU IN VIVO MRS A MRI New biomarkers for monitoring dementia in animal models by MRS and MRI Kašparová S.1, Galisová A.2, Jozefovièová M.1, Baèiak L.1, Tušková R.1, Kebis A.3, Dubovický M.4, Krššák M.5 1) Slovak University of Technology Bratislava, Faculty of Chemical & Food Technology, Dept. Analytical chemistry, NMR & MS laboratoatory, Bratislava, Slovakia 2) Institute for Clinical & Experimental Medicine (IKEM), MR Unit, Department of Diagnostic and Interventional Radiology, Prague, Czech Republic 3) Slovak Medical University Bratislava, Slovakia 4) Institute of Experimental Pharmacology, Slovak Academy Science, Bratislava, Slovakia 5) Center for Medical Physics and Biomedical Engineering, Medical University of Vienna, Vienna, Austria The development of new diagnostic criteria for human dementia requires new in vivo markers reflecting early pathological changes in the brain. In vivo localized proton magnetic resonance spectroscopy (1H MRS) and MR-microimaging became a powerful and unique technique to non-invasively investigate brain metabolism and brain stuructural changes of rodents and humans. The main goal of 1H MRS is the reliable quantification of concentrations of metabolites in a well-defined region of the brain. The usefulness of the neurochemical profile has been demonstrated in many brain disorders to understand underlying metabolic processes to monitor effect of treatment. In 1H MRS experiments, we focused on measurement and quantification of changes in the following brain metabolites: N-acetylaspartate, total choline, creatine+phosphocreatine, taurine, myo-inositol, glutamine/

Odborná sympozia

glutamate, and lactate. These metabolites play critical roles in neuroenergetics, neurotransmission and neuromodulation. In addition, in vivo phosphosus (31P) MRS can be used to continuous monitoring of net changes in phosphorus-containing metabolites (ATP, PCr, inorganic phosphate) in various pathological disorders. Very useful an application of 31P MRS is the measurement of enzyme-catalysed reactions using magnetization transfer techniques, in particular, the rate constant of creatine kinase (CK) forward reaction, kfor rat brains in pathological conditions. The CK reaction play a key role in energetic transfer in cells and it is a very sensitive to oxidative stress. A multimodal study was performed using, MRS and MR-microimaging, histology and behavioral tests. Our measurements showed a signal alteration in T2-weighted MR images, the elevation of T2 relaxation times and histologically proven neural cell death in the hippocampal area, as well as mild changes in concentration of proton and phosphorus metabolites. These changes were accompanied by mild behavioral alterations in the open field and slightly decreased habituation. The analysis of the effects of vascular pathology on cognitive functions and neurodegeneration can contribute to the development of new treatment strategies for early stages of neurodegeneration. Grantová podpora: VEGA 2/0177/14. OSCILAÈNÍ SYNCHRONICITA A NEUROPLASTICITA V NEUROBIOLOGII MECHANISMU ANTIDEPRESIVNÍ ODPOVÌDI Oscillatory synchrony and neuroplasticity the neurobiological mechanisms underlying the antidepressant response Šóš P.1, Klírová M.1,2, Novák T.1,2, Bareš M.1,2, Valeš K.1,3, Kleteèková L.1,3, Øíèný J.1, Páleníèek T.1,2, Kuchaø M.4, Brunovský M.1,2, Horáèek J.1,2, Höschl C.1,2 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2) 3. lékaøská fakulta Karlovy univerzity v Praze 3) Fyziologický ústav Akademie vìd ÈR 4) Laboratoø forenzní analýzy biologicky aktivních látek VŠCHT Terapie depresivní poruchy pùsobí na rùzných hierarchických úrovních biologické komplexity, poèínajíc individuální synapsí až po mozek jako celek. Teorie úèinku antidepresivní medikace se tradiènì soustøedí na úroveò bunìèné interakce a synaptické neurotransmise. Recentní evidence naznaèuje, že modulace synchronizované elektrické aktivity neuronálních sítí je bìžným úèinkem øady antidepresivních terapií, a to nejen medikace, ale také neuromodulaèních terapií, jako napø. repetitivní transkraniální magnetické stimulace. Antidepresivní úèinek medikace a neuromodulaèní léèby mùže souviset s podobným vlivem na úroveò synchronizace neuronálního pálení. Pøedpokládá se, že synchronizace oscilací neuronálních sítí v daných frekvenèních pásmech souvisí s procesy neurovývoje a uèení a mùže být také dùležitá v mechanismu úèinku antidepresivních terapií. Objasnìní mechanismù, prostøednictvím kterých oscilaèní synchronie souvisí s neuroplasticitou, by mohlo vést ke zlepšení strategií léèby deprese. Tento pøíspìvek nabídne pøehled aktuálního výzkumu vztahu oscilaèní synchronie a neuroplastických zmìn k mechanismu úèinku antidepresivních terapií. Grantová podpora: Tato práce byla podpoøena granty IGA MZ ÈR è. NT13403-4, NT12024-5 a vznikla v rámci projektu „Národní ústav duševního zdraví (NUDZ)“, registraèní èíslo ED2. 1. 00/03.0078, financovaného z Evropského fondu pro regionální rozvoj.

31

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

VYUŽITÍ BIOMARKERÙ V PSYCHIATRICKÉ FARMAKOTERAPII Use of biomarkers in psychiatric pharmacotherapy Èešková E.1 1) CEITEC MU, Psychiatrická klinika FN Brno, Katedra interních oborù LF OU, FN Ostrava, Oddìlení psychiatrické Biomarker je charakteristika, která je objektivnì mìøitelná a stanovuje jak normální, tak patologické procesy nebo reaktivitu na léèbu. Možnost jejich využití je velmi široké. V kontextu s individualizovanou léèbou je v popøedí zájmu hlavnì predikce efektu léèby. Rozdíly v reakci na léèbu jsou spojeny s genetickou variabilitou. Jeden z pøístupù farmakogenetického testování se zamìøuje na hodnocení metabolismu jedince po požití testovací látky, kdy se mìøí exkrece látky a jeho metabolitù a je vypoèítávána míra metabolismu (fenotypizace), další pøístup je molekulárnìgenetické testování, které charakterizuje alely pacientova genu souvisejícího s metabolizujícími enzymy nebo dalšími geny spojenými s vulnerabilitou k rozvoji onemocnìní, s jeho dynamikou nebo reakcí na léèbu. Øada laboratoøí nabízí genetické testování enzymového systému cytochromù P 450, které jsou relevantní v metabolismu øady farmak. Specifická CYP 450 farmakogenetická doporuèení jsou souèástí pøíbalových letáèkù u více než deseti psychofarmak, hlavnì antidepresiv. Údaje se týkají bezpeènosti nebo dávkování. Genetické varianty dopaminových a serotoninových receptorù a transportérù jsou spojovány s úèinností i nežádoucími úèinky psychofarmak. V souèasné dobì jsou již nìkteré testy vyrábìny komerènì a snaží se proniknout do klinické praxe. Avšak pøed širší implementací do kliniky jsou nezbytné prospektivní studie, které by prokázaly klinický a ekonomický benefit farmakogenetického testování. Nadìjné v predikci efektu psychofarmak je také využití kvantifikovaného EEG. Údaje získané pomocí zobrazovacích metod mozku jsou nejslibnìjší u rizikových jedincù v oblasti predikce rozvoje psychózy. Grantová podpora: Podpora projektem CEITEC (CZ.1.05/1. 1. 00/02.0068) z Evropského fondu regionálního rozvoje. Preklinický výzkum pro vývoj nových antipsychotik Preclinical research for development of new antipsychotics Gestor: Šulcová A. ANIMÁLNÍ MODELY SCHIZOFRENIE Animal models of schizophrenia Šulcová A.1 1) CEITEC MU, Brno Pøi hledání nových terapeutických možností potvrzují výsledky jako optimální pøístup translaèní a reverznì-translaèní, tj. koordinací základního a klinického výzkumu. Obdobná neuroplasticita CNS a neurobiologických mechanismù specifických pøíznakù a jejich biomarkerù u obratlovcù vèetnì èlovìka umožòují, aby i ty byly analyzovány spoleènì metodami základního a klinického výzkumu. To mùže platit i pro schizofrenii, jsou-li studovány odchylky genetické, ve strukturách mozku a v prùbìhu vývoje zmìny behaviorální a neurochemické. Modely schizofrenie by mìly stejnì jako animální modely ostatních lidských neuropsychotropních poruch splòovat kritéria: 1. validity nominální („face“) (reakce pozorovaná na zvíøecím modelu je identická s behaviorální a fyziologickou odpovìdí pozorovanou u èlovìka); 2. validity konstrukèní (shodného neurobiologického mechanismu); 4. validity predikèní (model je senzitivní na klinicky úèinná farmaka). Pøi hledání pøíèinných

32

souvislostí schizofrenie, nových antipsychotik a možností prevenèních pøístupù proti rozvoji schizofrenních poruch je tedy pozornost u animálních modelù zamìøena na: 1. hledání podobností behaviorálních pozitivních, negativních a kognitivních symptomù; 2. neurochemické a strukturální zmìny a genetické alterace; 3. potenciální antipsychoticky úèinnou léèbu. V modelech je proto stanoven fenotyp zvíøat s urèujícími rysy zmìn behaviorálních, celulárních a anatomických. Modely schizofrenie jsou navozovány: a) zásahem do vývojové fáze zvíøat, nebo b) farmakologickým ovlivnìním neurotransmiterových funkcí, nebo c) lézemi mozkových struktur, nebo d) genetickou modifikací zvíøat, nebo e) vlivy zpùsobenými interakcemi gen/prostøedí (GXE). Grantová podpora: Projekt CEITEC: CZ.1.05/1. 1. 00/02.0068. ÚÈINKY FARMAKOLOGICKÉ MODULACE ENDOKANABINOIDNÍHO SYSTÉMU VE ZVÍØECÍM NEUROVÝVOJOVÉM MODELU SCHIZOFRENIE Effects of pharmacological modulation of the endocannabinoid system in a neurodevelopmental animal model of schizophrenia Micale V.1, Štark T.1,2, Rudá-Kuèerová J.1,2, Drago F.3, Mechoulam R.4, Šulcová A.1 1) CEITEC (Central European Institute of Technology) Masaryk University, Brno, Czech Republic 2) Department of Pharmacology, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic 3) Department of Biomedical and Biotechnological Sciences, Section of Pharmacology, University of Catania, Catania, Italy 4) Institute for Drug Research, Faculty of Medicine, Hebrew University of Jerusalem, Jerusalem, Israel Epidemiological and clinical studies suggest that a neurodevelopmental dysfunction could be one of the main exploratory hypotheses of schizophrenia (SCZ), which symptoms lead to severe personal and social dysfunctions. A variety of animal and human studies found a dysregulation of the endocannabinoid system (both in term of cannabinoid receptors CB1 or CB2 and endocannabinoid ligands anandamide or 2-arachidonoylglycerol) in psychosis; thus, the pharmacological exploitation of the endocannabinoid system could be a novel approach for treating SCZ. In the present study, we aimed to investigate 1) the potential effects of prenatal administration of the mitotoxin methylazoxymethanol acetate (MAM) on neurophenotypic presentations using a set of behavioral test battery, and 2) if the pharmacological modulation of the endocannabinoid signaling could reverse the schizophrenia-like phenotype. At adulthood, prenatally MAM-exposed rats engaged in less social interaction as well as they shown cognitive impairment, which were reversed by the chronic treatment both with the non-psychotropic phytocannabinoid cannabidiol and with the CB1 antagonist AM251. These results suggest that pharmacological modulation of the endocannabinoid tone could be a novel potential therapeutic target for the treatment of schizo-affective disorders. Grantová podpora: This work was supported by the project financed from the SoMoPro II programme. The research leading to these results has acquired a financial grant from the People Programme (Marie Curie action) of the Seventh Framework Programme of EU according to the REA Grant Agreement No. 291782 (to V.M.). The research is further co-financed by the South-Moravian Region; by the project “CEITEC – Central European Institute of Technology” (CZ.1.05/1. 1. 00/02.0068) from European Regional Development Fund.

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 ANTIPSYCHOTICKÝ POTENCIÁL NEUROAKTIVNÍCH STEROIDÙ Antipsychotic potential of neuroactive steroids Valeš K.1,2, Holubová K.1,2, Stuchlík A.1,2, Chodounská H.3, Kudová E.3, Vyklický L.2 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2) Fyziologický ústav Akademie vìd 3) Ústav organické chemie a biochemie Akademie vìd Schizofrenie se vyznaèuje velice komplexní patofyziologií zahrnující øadu biochemických abnormalit v mozkové tkáni, vèetnì zmìn v hladinách neurosteroidù. Tyto v mozku se pøirozenì vyskytující látky ovlivòují èinnost pøedevším NMDA a GABAa receptorù a hrají klíèovou roli ve vývoji CNS a modulaci jeho funkcí. Pro neurosteroidy jsou charakteristické pøedevším mezipohlavní rozdíly v expresi, ovlivnìní cytoarchitektury, pøirozená neuroprotektivní role a vliv na kognici. Aèkoliv výzkum v této oblasti je stále spíše v zárodcích, neurosteroidy jako kandidátní cíle vývoje psychofarmak se nabízejí. Souèasnì nelze ani opomenout jejich roli v úèinku pøedevším atypických antipsychotik a zmínìné mezipohlavní rozdíly. V našich studiích jsme testovali vliv neuroaktivních steroidù s pozitivní a negativní modulací NMDA receptorù v animálním modelu psychózy indukované aplikací MK-801. Terapeutický potenciál podaných neuroaktivních steroidù byl hodnocen v behaviorálních testech zamìøených na testování kognitivních funkcí, anxiety a spontánní lokomoce. Grantová podpora: Tato práce byla podpoøena granty AZV 15-29370A, GAÈR P304/12/G069, P303/12/1464, IGAMZÈR NT13403-4/2012; TAÈR-TE01020028, RVO:67985823 a projektem „Národní ústav duševního zdraví (NUDZ)“, registraèní èíslo CZ ED2. 1. 00/03.0078, financovaného z Evropského fondu pro regionální rozvoj. MÁ OVLIVNÌNÍ GLUTAMÁTERGNÍ A KANABINOIDNÍ NEUROTRANSMISE ANTIPSYCHOTICKÝ POTENCIÁL? Does the modulation of glutamatergic and cannabinoid neurotransmission have antipsychotic potential? Páleníèek T.1 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany Pro léèbu onemocnìní psychotického okruhu jsou používána klasická a atypická antipsychotika, jež mají všechna jeden spoleèný jmenovatel – antagonismus na dopaminových D2 receptorech. Pøestože zejména novìjší, takzvaná atypická antipsychotika ovlivòují i celou øadu dalších receptorù, které mohou zlepšovat jejich léèebný potenciál (napø. vliv na negativní pøíznaky, kognitivní deficit nebo menší výskyt extrapyramidových pøíznakù), všechna zmínìný receptor blokují. Na druhou stranu se dosud se zatím nepodaøilo šíøeji klinicky používat látky s jiným mechanismem úèinku. V posledních nìkolika letech však pøibývá preklinických i klinických studií, které se zamìøují na ovlivnìní nových farmakologických mechanismù, napøíklad na ovlivnìní glutamátergních metabotropních receptorù, AMPA receptorù èi kanabinoidního systému. Pøestože dosud realizované studie s látkami ovlivòujícími glutamátergní systém mìly pøevážnì spíše negativní výsledky, ovlivnìní kanabinoidního systému látkou kanabidiol (CBD) má velmi slibné výsledky. V rámci prezentace budou shrnuty poznatky klinických a preklinických studií týkající se možnosti ovlivnìní tìchto neurotransmiterových systémù v terapii onemocnìní psychotického okruhu. Grantová podpora: NUDZ RVO, MVCR VG20122015075, VG20122015080, IGA NT/13897, PRVOUKP34, MH CZ – DRO (NIMH-CZ, 00023752) a ED2. 1. 00/03.0078.

Odborná sympozia Epidemiologie duševních onemocnìní v ÈR Epidemiology of mental health problems in the Czech Republic Gestor: Winkler P.

DLOUHODOBÉ HOSPITALIZACE PRO SCHIZOFRENII V ÈR 1998–2012 Long-term hospitalizations for schizophrenia in CR 1998-2012 Winkler P.1,2, Krupchanka D.1, Mladá K.1, Agius M.3, Kar Ray M.4, Höschl C.1 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2) King’s College London 3) University of Cambridge 4) Cambridgeshire and Peterborough NHS Foundation Trust ÈR se ve Strategii reformy psychiatrické péèe zavázala ke zvyšování plnohodnotného zaèleòování lidí s duševním onemocnìním do spoleènosti. Ke stejnému cíli se ÈR zavázala, když ratifikovala Úmluvu o právech osob se zdravotním postižením. Populace dlouhodobì psychiatricky hospitalizovaných ale není známa ani systematicky zkoumána. Cílem naší studie bylo pøezkoumat prevalenci dlouhodobých hospitalizací pro schizofrenii v ÈR a analyzovat rehospitalizace po propuštìní z takovýchto hospitalizací. Data jsme èerpali z registru všech hospitalizací propojeného na individuální bázi s registrem všech úmrtí v ÈR, a to v èasovém období 1998 až 2012. Tato data jsme analyzovali pomocí deskriptivní statistiky, analýzy pøežití a logistické regrese. V daném období bylo z èeských psychiatrických léèeben propuštìno 3601 lidí, kteøí byli pøedtím hospitalizováni déle než rok. Mezi nimi bylo i 260 lidí, kteøí byli hospitalizováni více než 20 let. Témìø jedna pìtina z dlouhodobì hospitalizovaných pro schizofrenii zemøela bìhem svého léèení v psychiatrických nemocnicích. Propuštìní dalších 697 lidí bylo svou povahou pouze administrativní. Z 2197 skuteènì propuštìných pacientù bylo 15 % rehospitalizováno bìhem dvou týdnù od propuštìní. Nejvyšší riziko rehospitalizace bylo asociováno s pøedèasným propuštìním z léèby (OR 5,27, CI: 3,77–7,35, p < 0,001). Výsledky poukazují na vysokou prevalenci dlouhodobých hospitalizací pro schizofrenii a jsou dùležité pøedevším z hlediska chystané reformy psychiatrické péèe. Grantová podpora: Podpoøeno projektem Národní ústav duševního zdraví (NUDZ) CZ.1.05/2. 1. 00/03.0078. UŽÍVÁNÍ ANTIDEPRESIV MEZI MLADÝMI DOSPÌLÝMI The use of antidepressants among young adults Csémy L.1 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany Cílem sdìlení je posouzení rozsahu a kontextu užívání antidepresiv mezi mladými dospìlými Èechy. Metody: Analýzy vycházejí z dotazového šetøení provedeného na reprezentativním vzorku 2221 osob (muži 51,4 %) ve vìku 18 až 39 let (M 29,9 let, SD 5,8). Užívání antidepresiv, sedativ, hypnotik a analgetik bylo zjišśováno frekvenèní škálou a doplnìno dotazem na název užívaného léku. Vedle demografických charakteristik (pohlaví, vzdìlání, vìk) byly sledovány další faktory (subjektivní hodnocení tìlesného a duševního zdraví, spokojenost v rodinných a partnerských vztazích, sebehodnocení, pøítomnost závažných životních událostí).

33

Odborná sympozia

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1

Výsledky: Antidepresiva užívalo pravidelnì 1,9 % dotázaných (95 % CI 1,3; 2,5), dennì užívalo antidepresiva 1,1 % vzorku (95 % CI 0,8; 1,7). V pøepoètu na populaci dané vìkové skupiny to znamená každodenní užívání antidepresiv u 13 tisíc mužù a 24 tisícù žen. Užívání antidepresiv rostlo s vìkem. Mezi 35- až 39letými udávalo užívání antidepresiv dennì již 3,5 % dotázaných. Z dalších demografických charakteristik se neprokázala souvislost mezi užíváním antidepresiv a úrovní vzdìlání. Dlouhodobì léèené duševní onemocnìní pøiznalo 1,9 % dotázaných, polovina z nich užívala pravidelnì antidepresiva. Užívání antidepresiv korelovalo vysoce s užíváním sedativ a hypnotik (r = 0,59, resp. 0,46). Uživatelé antidepresiv uvádìli horší duševní, ale i tìlesný zdravotní stav, vykazovali nižší skór na Rosenbergovì škále sebehodnocení, byli ménì spokojeni v partnerských vztazích a uvádìli více závažných životních událostí. Diskuse a závìry: Výsledky dotazového šetøení na vzorku bìžné populace naznaèily znaèný rozsah užívání antidepresiv a vcelku se kryjí s poèty ambulantnì léèených pacientù s dg. F30–F39 (111 tisíc pacientù v celém vìkovém pásmu). Dotazové šetøení nemá ani nemùže nahrazovat klinický výzkum, ale nabízí zajímavé poznatky o psychosociálním kontextu poruchy ve srovnání se zdravou populací, které mohou být užiteèné jak pro praktikující psychiatry, tak pro psychoterapeuty. Grantová podpora: Práce vznikla v rámci projektu „Národní ústav duševního zdraví (NUDZ)“, registraèní èíslo CZ.1.05/2. 1. 00/03.0078, financovaného z Evropského fondu regionálního rozvoje.

a postoji k životu i smrti se identifikuje. Vliv na suicidální øešení problémù mladých má také pøímá pøedchozí zkušenost se suicidálním chováním v rodinì a mezi vrstevníky, stejnì jako zkušenost získaná prostøednictvím médií (zejména expozice necitlivého zobrazení sebevraždy nìkoho známého èi významného). Z oficiálních údajù Èeského statistického úøadu a Ústavu zdravotnických informací a statistiky plyne, že zhruba od roku 2007 v Èeské republice dochází k pozvolnému nárùstu poètu dokonaných sebevražd u mladých lidí (u mužských vìkových skupin 15–19 a 25–29 let zvláštì), aèkoliv zhruba 15 let pøedtím poèet stále klesal. Cílem pøíspìvku je na datech z výše zmínìných zdrojù ukázat prùbìh vývoje dokonané sebevražednosti u mladých lidí do 30 let v Èeské republice v letech 1994–2013; co ho ovlivòuje a co je v tomto vývoji pøi hodnocení mìr sebevražednosti pro mladou vìkovou skupinu typické. Grantová podpora: Podpoøeno projektem Národní ústav duševního zdraví (NUDZ) CZ.1.05/2. 1. 00/03.0078 + FFUK, SOCP – PRVOUK è. 7, „Psychosociální aspekty kvality lidského života“.

PROMÌNY VE VÝVOJI SUICIDÁLNÍHO CHOVÁNÍ MLADÝCH LIDÍ V LETECH 1994–2013 V ÈESKÉ REPUBLICE Transformations in the development of suicidal behavior among young people in the years 1994-2013 in the Czech Republic Prajsová J.1,2 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2) Filozofická fakulta UK

Úvod: Lidé s duševním onemocnìním èelí nejen potížím zdravotního rázu, ale jsou vystaveni i stigmatizaci a s ní spojenými znevýhodòováními. Stigmatizující postoje zastává nejen obecná populace, ale i profesionálové ve zdravotnictví, což mùže vést k takovým dùsledkùm, jako je zastiòování diagnóz, zhoršená péèi o fyzické zdraví èi snížení ochoty vyhledat vèasnou odbornou péèi. Cílem tohoto pøíspìvku je prozkoumat míru stigmatizujících postojù èeských lékaøù a srovnat výsledky s obecnou populací. Metodika: K mìøení postojù reprezentativního vzorku èeských lékaøù (N = 1200) a èeské populace (N = 1668) sebraných kvótním výbìrem byla využita 27položková škála CAMI (Community Attitudes toward the Mentally Ill) od autorù Taylora a Deara (1981). Data byla analyzována s využitím vícenásobné lineární regresní analýzy. Výsledky: Výsledky ukázaly, že lékaøi zastávají ménì stigmatizující postoje než obecná populace. Pouze v otázce týkající se názoru na institucionální péèi („Psychiatrické léèebny pøedstavují zastaralý zpùsob péèe“) se lékaøi vyjadøovali s vyšší mírou stigmatizace než obecná populace. Vzhledem k lékaøskému vzdìlání respondentù se zdá zarážející, že 9 % lékaøù je pøesvìdèeno, že „jednou z hlavních pøíèin duševního onemocnìní je nedostatek sebekáznì a slabá vùle“. Ženy celkovì stigmatizují ménì než muži. Co se týèe vìku, skupina 35–54 let vykazovala nižší míru stigmatizace. Diskuse: Ve støední a východní Evropì se jedná o ojedinìlý výzkum. Pøedností studie je zejména znaèná velikost reprezentativních vzorkù lékaøù a obecné populace s vysokou návratností. Jedním z limitù je absence otázky týkající se osobní znalosti èlovìka s duševním onemocnìním, která mùže vysvìtlovat míru stigmatizace. Závìr: Výsledky poukázaly na pøetrvávající stereotypy všeobecnì a nedostateèné znalosti v oblasti nemedicínských aspektù duševních onemocnìní u lékaøù specificky. Studie

Suicidální chování u dìtí, adolescentù a vùbec mladých lidí pøedstavuje závažnou problematiku už jenom tím, že pøesahuje hranice medicínské problematiky; setkat se s ním mohou prakticky všichni, kteøí o nì peèují nebo se pohybují v jejich kulturním prostøedí. Toto chování je popisováno spíše jako syndrom, na který je tøeba nahlížet z rùzných úhlù. Existuje velké množství studií, které se zamìøují na výzkum faktorù zvyšujících riziko sebevražednosti. Z pohledu individua jsou tìmi nejèastìji zmiòovanými neléèená psychiatrická onemocnìní (za nejrizikovìjší je považován výskyt deprese a schizofrenie, tìžké úzkostné poruchy), pøedchozí suicidální jednání (pokus o sebevraždu èi sebepoškozování), speciálnì pro mladší vìkovou skupinu jsou specifické osobnostní rysy a emoèní prožívání (disharmonický vývoj osobnosti spojený s emoèní labilitou, senzitivitou a impulsivitou), dále abúzus návykových látek, pøítomnost traumatizujícího zážitku v minulosti a aktuální stres. Z pohledu spoleènosti se nejèastìji jedná o faktory, jako jsou pohlaví (muži èastìji sebevraždu dokonají; ženy se èastìji o sebevraždu „jen“ pokusí), vìk, neuspokojivé rodinné zázemí (dysfunkèní rodiny, èasté konflikty, majetkové pomìry). Specifické jsou pro mladší vìkovou skupinu výchovné a identifikaèní vlivy ze sociokulturního prostøedí, kde se mladý èlovìk pohybuje a s jehož hodnotami, normami

34

STIGMATIZUJÍCÍ POSTOJE VÙÈI LIDEM S DUŠEVNÍM ONEMOCNÌNÍM U ÈESKÝCH LÉKAØÙ A OBECNÉ POPULACE Stigmatizing attitudes towards people with mental illness among Czech physicians and general population Janoušková M.1, Weissová A.1, Mladá K.1, Winkler P.1, Tušková E.1 1) Národní ústav duševního zdraví, Oddìlení sociální psychiatrie

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 20  2016  SUPPLEMENTUM 1 pøináší jedny z prvních výsledkù výzkumu stigmatizujících postojù lékaøù a obecné populace v našem regionu. Výsledky mohou sloužit jako podklady pro budoucí destigmatizaèní aktivity, které jsou jedním z cílù reformy psychiatrické péèe, která v souèasnosti probíhá v Èeské republice. Grantová podpora: „Národní ústav duševního zdraví (NIMH-CZ)“, registraèní èíslo CZ.1.05/ 2. 1. 00/03.0078. POSTOJE OSOB S PSYCHÓZOU V KOMUNITNÍCH SLUŽBÁCH V ÈR K PSYCHOFARMAKOTERAPII The attitudes of people with psychosis in the community-based services in the Czech Republic towards psychopharmacotherapy Kondrátová L.1, Winkler P.1, Janoušková M.1, Chrtková D.1, Vítková M.1 1) Národní ústav duševního zdraví, Klecany Pozitivní postoj k medikaci je klíèovým faktorem ovlivòujícím úspìšnost léèby duševních onemocnìní. Nepøíznivì na adherenci pùsobí zejména stigmatizace duševních onemocnìní a rovnìž, u osob s psychózou èastá, sebestigmatizace. Dalšími faktory, které ovlivòují míru adherence, jsou podpora rodiny a blízkého okolí, dùvìrný terapeutický vztah mezi pacientem a ambulantním psychiatrem, obeznámenost pacienta s probíhající léèbou èi negativní zkušenost s vedlejšími úèinky psychofarmak. Cíle: Cílem studie bylo zjistit míru adherence k pøedepisovaným psychofarmakùm u lidí s psychózou, kteøí

Odborná sympozia

èerpají služby komunitní péèe, a analyzovat faktory související s nízkou adherencí. Metody: Data byla sebrána prostøednictvím sedmi nejvìtších poskytovatelù komunitních služeb pro lidi s duševním onemocnìním v sedmi krajích ÈR. V každém zaøízení bylo mezi všemi klienty s psychózou, kteøí užívají komunitní služby kontinuálnì alespoò tøi mìsíce, náhodnì vybráno 17 respondentù. Kohorta zahrnující 138 osob je sledována prospektivnì v rámci ètyø mìøení v prùbìhu 12 mìsícù. Prùzkum adherence probìhl v rámci druhého mìøení, jedná se o prùøezovou studii vnoøenou do prospektivní kohortové studie. Pro mìøení adherence byla použita desetipoložková škála DAI (Drug Attitude Inventory), která byla do èeštiny pøeložena v souladu s doporuèeními WHO. Míra adherence byla zjišśována pomocí deskriptivní statistiky. Identifikace rizikových faktorù souvisejících s nízkou adherencí byla zjišśována pomocí regresní analýzy. Výsledky: Vìtšina respondentù má zkušenosti s vysazením medikace bez pøedchozí konzultace s psychiatrem, celková míra jejich adherence k psychofarmakùm je dobrá. Zhruba polovina respondentù má dostateèné informace èi dostateènì rozumí informacím o probíhající léèbì a lécích, které užívá. Závìr: Výsledky analýzy odkazují u klientù komunitních služeb s psychózou na pøevažující kladný postoj k psychiatrickým lékùm. Na druhou stranu, pouze polovina respondentù je dostateènì seznámena s léky, které užívá. Schopnost lékaøe poskytovat informace o pøedepisovaných lécích je jedním ze základních faktorù ovlivòujících adherenci vùèi medikaci, a tím samotnou efektivitu léèby.

35