Schimmelbusch 1886 sterilizace nástrojů roztokem sody gumové rukavice a operační oděv

Chirurgická asepse a antisepse Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Rozvoj chirurgie 1. Objev anestezie 2. Rozvoj antiseptických metod Infekce operační rány - komplikace i v moderní medicíně při dodržování asepse náročnější operace + u rizikových pacientů

Historie 1. Základ antisepse Lister 1870 ničení patogenů v operační ráně - kyselina karbolová 2. Přechod od antisepse k asepsi Terrillon 1883 sterilizace horkým vzduchem Schimmelbusch 1886 sterilizace nástrojů roztokem sody Bloodgood 1886 gumové rukavice a operační oděv Trendelenburg 1888 sterilizace párou Aseptická technika v chirurgii = zábrana kontaminace operačního pole Zahrnuje: 1. Odpovídající sálové prostředí a režim v něm 2. Přípravu operačního pole 3. Přípravu operatéra a chirurgického týmu 4. Přípravu nástrojů a přístrojového vybavení Antisepse = ničení většiny patogenních mikroorganismů na živých objektech kůže ruce

pacienta v oblasti operačního pole operatéra

Sterilizace = ničení všech mikroorganismů na předmětech bakterie viry spory Cíl asepse = předejít infekci OR během zákroku neexistuje „sterilní chirurgie“

každá

OR je kontaminovaná ! přesto ne vždy se rozvíjí infekce ! Závisí to na: 1. Odolnosti organismu k infekci 2. Charakteru bakteriální kontaminace OR 3. Interakci mezi organismem a bakteriemi (snížení obranyschopnosti) Možnost rozvoje infekce Proč ? -trauma měkkých tkání -implantáty SOONTORNVIPART K., NEČAS, A., DVOŘÁK, M.: Effects of metallic implant on the risk of bone bacterial infection in small animal fracture treatment. Acta Vet. Brno 2003, 72 (2): 235-247 -laxní přístup k asepsi -přeceňování významu profylaktické aplikace ATB Faktory podporující rozvoj infekce oslabení imunitního systému masivní kontaminace virulentní kmeny bakterií traumatizace a ischémie tkání cizorodý materiál

Cíl asepse = předejít infekci OR během zákroku miniinvazivita - artroskopie délka operace Prostory sálového traktu Čisté čisté operační sály umělá ventilace 21°C prostory pro mytí a dezinfekci rukou před operací místnosti pro uložení vysterilizovaného materiálu Částečně kontaminované chodby spojující sály s pracovištěm sálového personálu příruční sklad chirurgického materiálu místnost pro uložení přístrojů sklad čistících a dezinfekčních prostředků Kontaminované místnost pro přípravu pacienta k operaci a anestézii

vlhkost 50%

šatny,

místnost pro sálový personál

Uspořádání chirurgického pracoviště Sálový trakt dotváří: centrální sterilizace kontaminovaný operační sál vně čistého sálového traktu Sálový

komplex musí funkčně úzce souviset s:

JIP oddělením

zobrazovacích technik

Příprava nástrojů ke sterilizaci Odstranit veškeré nečistoty, jinak je sterilizace neúčinná! Nástroje čistit co nejdříve po použití ! bezprostředně po operaci opláchnout studenou vodou odstraní se krev a kousky tkání nenásleduje-li ihned mechanická očista ponořit do teplé vody s detergentem Mechanická očista nástrojů Manuální čištění tvrdý kartáček, po každém čištění omýt a sterilizovat středně alkalické, málo pěnivé detergenty běžná mýdla zanechají nerozpustná alkalická rezidua po vyčištění nástroje opláchnout horkou vodou + osušit Ultrazvuková čistička nástrojů 10-15 min. princip tvorby kavitací Lubrikace nástrojů Kloubové součásti a zámky namazat před každou sterilizací! speciální mazací oleje Barevné změny a koroze nástrojů Při špatné péči korodují i ty nejlepší nástroje - příčiny: Zaschlé zbytky tkání, tělních tekutin a sekretů obsahují chloridové ionty dojde-li k zaschnutí 1-4 hodiny + v autoklávu se „zapeče“ koroze = oranžově-hnědé zbarvení + eroze povrchu Voda z vodovodního potrubí minerály používat destilovanou Čistící prostředky silně alkalické či kyselé používat mýdlové roztoky s neutrálním pH Betadine, prostředky na nádobí, k dezinfekci rukou, prací prášky Sterilizace Fyzikální Sterilizace párou Sterilizace ionizujícím zářením Chemická

autokláv kobalt 60

Sterilizace ethylenoxidem Studená chemická sterilizace Sterilizace plynnou plazmou

ethylenoxid + CO2 2% glutaraldehyd H2O2

Sterilizace Studená chemická sterilizace 2% glutaraldehyd namočení nástrojů do dezinfekčního roztoku optické čočky - bronchoskopy, endoskopy, cystoskopy nástroje čisté a suché + rozložit Doba imerze 10 hodin při 20-25°C sterilizace 10 min. dezinfekce opláchnout ve sterilní vodě + osušit sterilní rouškou Kontrola účinnosti sterilizace Chemické indikátory papírové proužky a pásky mění barvu při určité teplotě, tlaku a vlhkosti neindikují sterilitu, ale kontakt s podmínkami sterilizace Biologické indikátory 1x týdně kmeny vysoce rezistentních, nepatogenních, sporulujících bakterií Bacillus stearothermophilus pára Bacillus subtilis plyn Manipulace se sterilními sety po vytažení z autoklávu zchladit a vysušit v odkládacích regálech Skladování v

nepromokavých a pro prach nepropustných obalech v uzavřených policích nízká vlhkost, malá turbulence vzduchu, konstantní pokojová teplota ventilační vývody světelné zdroje Doporučená doba skladování vysterilizovaných setů v uzavřených policích dvojité balení dvouvrstvým mušelínem dtto + zataveno do prachuvzdorného obalu dvojité balení v papírovém obalu zatavení v plastových sterilizačních sáčcích !!! správné otevření sterilního setu !!!

4 týdny 6 měsíců 6 měsíců 1 rok

Poškození sterilizačního obalu sety považujeme za kontaminované zvlhnutí obalu uložení obalu v prašném prostředí či blízko ventilátoru propíchnutí, komprese a ohnutí plastového obalu !!! k použití otevíráme vždy dříve vysterilizované sety !!!

Chirurgické nástroje Základní chirurgické nástroje Skalpely Nůžky Jehelce Pinzety Chirurgické klíšťky hemostatické na tkáně na roušky Retraktory Lžičky, kyrety Držení jehelce Ortopedické nástroje Fixační kleště Štípací kleště Kleště na hřeby Periostální elevátory Příprava operatéra Sálové oblečení Mytí rukou před operací nezbytná podmínka asepse mechanická očista + odmaštění kůže separace mikrobů od povrchu kůže + inaktivace antiseptikem omezí počet přechodně se vyskytujících i rezidentních bakterií antiseptika chlorhexidin glukonát povidon-jod Mytí rukou před operací sundat hodinky, prstýnky náramky nakrátko ostříhané nehty, ruce bez záděrů Nežádoucí je příliš nešetrné drhnutí kartáčkem přestup baktérií od báze chlupového folikulu na povrch Mytí nelze nahradit nasazením sterilních rukavic 50% se protrhne Kontrola předoperační očisty rukou různá schémata Časové hledisko první operace 5-7 min

5-6 min

Počet tahů kartáčku po kůži

další 2-3 min

Postup předoperační očisty rukou V průběhu mytí rukou se nedotýkáme nesterilních předmětů! Při kontaktu s nesterilním povrchem celou proceduru opakujeme!!! Příprava operatéra Oblékání sterilního pláště Navlékání sterilních rukavic mimo sterilní plochu stolku na nástroje uzavřená technika otevřená technika převlečení kontaminované rukavice, příprava OP biopsie, katetrizace asistovaná technika Aseptické sejmutí rukavice Příprava operatéra Příprava operatéra Aseptické sejmutí rukavice Výběr pacienta k operaci Zhodnocení rizik souvisejících se zákrokem předoperační vyšetření stabilizace pacienta Komunikace s majitelem seznámení s diagnózou, prognózou, možnostmi léčby možné komplikace cena zákroku Zhodnocení rizik vždy platí! priorita = záchrana života Papilom choroidálního plexu Příprava pacienta k operaci Před anestezií zkontrolovat údaje o pacientovi, druh operace, končetinu Hladovka 12 hod + volný přístup k vodě / nepít 3-4 hod před prevence emeze a aspirace zvratků aspirační pneumonie 48 hod operace tlustého střeva někdy enterální aplikace ATB - kanamycin, neomycin, G-PNC nedoporučujeme u mladých jedinců hypoglykémie Příprava pacienta k operaci

Vyprázdnění obsahu střev a močového měchýře vyvenčit vyprázdnit obsah kolonu klysmatem vybavit obsah močového měchýře manuálně, katetrizací v celkové anestézii 

zvíře

Příprava OP Povrchové zrohovatělé vrstvy kůže a chlupové váčky osidluje rezidentní flóra Staphylococcus epidermidis Corynebacterium spp. Pityrosporum spp. přechodně se vyskytující patogeni Staphylococcus aureus Staphylococcus intermedius E. coli Streptococcus spp. Enterobacter spp. Clostridium spp. Pacienta s příliš špinavou srstí den před operací vykoupat + zbavit ektoparazitů Odstranění srsti všechny metody traumatizují kůži a vyvolávají dermatitidu narušení přirozené bariéry bakteriální kolonizace kůže holení 10 x více infekcí drobné lacerace a eroze kůže depilace nákladná u psů s hrubou srstí obtížná u koček podráždění kůže s lymfocytární reakcí meziprstí stříhání traumatizace malá Stříhání srsti Bezprostředně před operací elektrickou stříhačkou + vysavač v místě předpokládané incize + 20 cm v okolí nejdříve po směru růstu chlupů, poté proti srsti končetinu ze všech stran po záprstí v srsti na packách početné populace rezidentních bakterií navléknout rukavici + Vetrap zábrana kontaminace Stříhání srsti Stříhání srsti v okolí otevřených ran rány krýt gázou navlhčenou ve fyziologickém roztoku Kožní antiseptika širokospektrální baktericidní + rychlý účinek povidon-jod

Betadine chlorhexidin Hibiscrub Starší preparáty Kvartérní amoniové soli

Ajatin

proti G+ a některým virům působí pomalu, na kůži tvoří film pod nímž mikroby přežívají často infekce Pseudomonas spp. ulcerace na kůži a sliznici psů a koček neředěný Hexachlorofen Septonex pomalu bakteriostaticky na G+ nepoužívá se Povidon-jod ve vodě rozpustné komplexy polyvinylpyrrolidonu s jodem postupné pomalé uvolňování účinného jodu 10% roztok povidon-jodu obsahuje 1% volného jodu bakterie destruuje rychle (99% za 30 s) ničí i řadu plísní, viry, protozoa při delší expozici (15 min až hodiny) sporocidní minimální reziduální aktivita účinnost se snižuje při styku s organickými materiály krev, tuk a nekrotická tkáň inaktivuje se alkoholem 50%-ní možnost kožních reakcí Chlorhexidin bakterie destruuje rychle (99 % za 30 s) účinný proti plísním méně účinný proti Pseudomonas spp. neúčinný proti virům a sporám výborná reziduální aktivita účinný i ve styku s organickými materiály, mýdly a alkoholy kožní reakce zřídka Alifatické alkoholy Ethylalkohol (70%), isopropylalkohol (90%) dobrá a levná antiseptika, odmašťují, vysušují účinkují rychle (90% za 2 min) baktericidní, proti virům, některým plísním neúčinné proti sporám určitá reziduální aktivita v kombinaci s chlorhexidinem zvyšují účinnost Plivasept T a.u.v., Spitaderm u otevřených ran nekróza tkání

Počáteční příprava operačního pole v místnosti pro přípravu pacienta na ostříhané OP opakovaně nanášíme antiseptikum navlhčenými gázami + v rukavicích kartáčky nevhodné traumatizují začít v místě incize, krouživými pohyby postupovat vně NEVRACET SE DO STŘEDU ! opakovat až gáza zůstane čistá končetina zavěšena Finální příprava operačního pole cirkulárními pohyby od středu k periferii antiseptikum ve sterilní misce, sterilní gázové tampóny + klíšťky Alkohol + Betadine 3 x alkohol + 3x povidon-jod nikdy ne střídavě ! Doba expozice alkohol 1 min povidon-jod 5 min nakonec sterilním tampónem či sprayem 10% povidon-jod ponecháme, nebo opláchneme fyziologickým roztokem Chlorhexidin váže se na keratin 2 x aplikace po 30 s vhodná kombinace 4% chlorhexidin+oplach 70% isopropylalkoholem Rouškování Cíl: vytvořit a udržet sterilní pracovní plochu izolace operačního pole od nesterilních ploch Roušky jednorázové opakovaně sterilizovatelné nepropustná bariéra pro bakterie a nečistoty z nesterilních ploch levná Rouškování končetiny Aseptický zákrok