Sborník příspěvků II. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči , Colours of Sepsis

Sborník příspěvků II. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči 27.-28.1.2015, Colours of Sepsis

ANALIZA CZYNNIKÓW WPŁYWAJĄCYCH NA CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA VAP W OIT Adriana Borodzicz-Cedro, Sylwia Krzemińska, Wiesława Sieja, Marta Arendarczyk

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Anestezjologicznego i intensywnej Opieki

Wydział

Nauk

o

Zdrowiu,

Zakład

Pielęgniarstwa

[email protected], tel.: +48 663 97 27 27

ABSTRAKT Wentylacja mechaniczna jest przyczyną rozwoju zakażeń dróg oddechowych i płuc, powodującym wydłużenie czasu pobytu w szpitalu, zwiększenie kosztów leczenia oraz wzrostu śmiertelności. Odsysanie drzewa oskrzelowego, pielęgnacja rurki intubacyjnej/ tracheotomijnej to niezbędne elementy postępowania podczas sztucznej wentylacji, w czasie których należy przestrzegać podstawowych zasad aseptyki i antyseptyki aby nie dopuścić do rozwoju respiratorowego zapalenia płuc (VAP). Celem pracy była wielokryterialna ocena czynników ryzyka wystąpienia VAP u chorych leczonych w Oddziałach Intensywnej Terapii. Analiza najczęstszych powikłań współwystępujących z respiratorowym zapaleniem płuc. Ocena kształtowania się wartości poszczególnych czynników zapalnych( leukocytów, CRP, mleczanów, płytki krwi, temperatury). Identyfikacja czynników bakteriologiczny zakażenia. Badaniem objęto 720 chorych leczonych w Oddziałach Intensywnej Terapii we Wrocławiu, w okresie od 2011 do 2013. Ostatecznie do badania zakwalifikowano 88 W pracy wykorzystano metodę dokumentoskopii, badania mikrobiologiczne materiału z tchawicy, badania laboratoryjne próbek krwi. Istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju VAP jest uzyskanie >25 punktów w skali APACH II, wiek powyżej 60 lat, nieprawidłowe BMI, pierwotne zaburzenia odporności, współistnienie cukrzycy, niedobory albumin, neutropenia, intubacja w warunkach nagłych lub poza oddziałem intensywnej terapii, odsysanie metodą otwartą, reintubacje, ułożenie na wznak. Ryzyko rozwoju sepsy u pacjentów z VAP rośnie wraz z wiekiem, u pacjentów nieprawidłowo żywionych, z ciężkimi ranami, chorobami towarzyszącymi i z upośledzoną odpornością. Klíčová slova: VAP, Intensywna opieka, czynniki ryzyka

ABSTRACT The mechanical ventilation is causing the development of infection of the respiratory tract and lungs, extending the time of the stay in hospital, increase treatment coast and increased mortality. Suctioning the bronchial tree, care endotracheal tube / tracheostomy are necessary elements of the proceedings during mechanical ventilation, during which the basic principles


of asepsis and antisepsis must be respected, in order to prevent to the development of ventilator pneumonia (VAP). The aim of study was multi-criteria evaluation of risk factors for VAP in patients treated in the Intensive Care Unit. An analysis of the most common complications associated with ventilator pneumonia. Assessment of the value of individual inflammatory factors (leukocytes, CRP, lactate, platelets, temperature). Identify the factors a bacteriological infection. The study included 270 patients being treated in intensive care unit in Wroclaw, in the period from 2011 to 2013. At the work medical documentation of patients was being analysed, they were taking and analysed results of microbiological tests of material from the trachea, they were taking and results of the laboratory tests of blood were being analysed. Significant risk factors for VAP is to obtain> 25 points in the APACHE II score, age over 60 years, abnormal BMI, primary immunodeficiency, the coexistence of diabetes, albumin deficiency, neutropenia, emergency intubation or intubation non-ICU, airway clearance by open method, re-intubations, laying on back. The risk of developing sepsis in patients with VAP increases with age, patients incorrectly nourished, with severe wounds, comorbidities, and immunocompromised Key words: VAP, Intensive care, risk factor terapii nie jest wolna od pewnych efektów niepożądanych, z których zakażenie dróg 1. ÚVOD

oddechowych i płuc jest najcięższym i

Wprowadzona w latach pięćdziesiątych

najczęściej

ubiegłego stulecia metoda wentylacji płuc z

powodującym wydłużenie czasu pobytu na

zastosowaniem

ciśnień

intensywnej terapii, znaczne zwiększenie

dodatnich przez sztuczną drogę oddechową

jej kosztów oraz wzrostu śmiertelności w

jest zaliczana do największych osiągnięć

grupie

współczesnej medycyny. Aktualnie trudno

badania dotyczące tego problemu wykazują

sobie

nieuchronność

przerywanych

wyobrazić,

okołooperacyjnej,

że a

w

tym

medycynie bardziej

w

spotykanym

krytycznie

oddechowego

u

powikłaniem,

chorych.

Wszystkie

zakażeń

układu

części

pacjentów

intensywnej terapii nie ma możliwości

poddanych wentylacji mechanicznej, z

czasowego wspomagania lub zastępowania

różnorodnych przyczyn wyjściowych.

naturalnej czynności wentylacyjnej płuc za

Obecna

pomocą specjalnych aparatów zwanych

zapalenia płuc w warunkach oddziału

potocznie

Niestety,

intensywnej terapii pochodzi z wielu

wentylacja mechaniczna, jak każda metoda

źródeł. Każde z tych źródeł dostarcza

respiratorami.

wiedza

dotycząca

szpitalnego


cennych informacji umożliwiających nam

Inwazja

zrozumienie, problemu, jednak interpretacja

wentylowanych mechanicznie odbywa się

danych epidemiologicznych jest istotnie

przez drogi oddechowe inhalacyjnie albo

ograniczona nieustannymi trudnościami w

aspiracyjnie, choć może dochodzić do

diagnozowaniu VAP i występowaniu w

zakażenia

badaniach różnicami pomiędzy populacjami

penetrację z przestrzeni opłucnowej lub

chorych. W ostatnich latach okazało się

śródpiersia. U pacjentów wentylowanych

jasne, że VAP u każdego pacjenta jest

mechanicznie mechanizmy obronne układu

wynikiem zaburzenia równowagi relacji

oddechowego zostają zakłócone, ponieważ

gospodarz- patogen, prowadząc do czynnej

zastosowana sztuczna droga oddechowa

infekcji.

eliminuje anatomiczne systemy obronne i

Oczywiste

względna

waga

jest

tych

również,

że

poszczególnych

przez

drobnoustrojów

drogą

to

u

chorych

krwiopochodną

bardzo

ułatwia

inwazję

czynników nie jest stała i różni się w

drobnoustrojów

zależności od pacjenta. Zapalenie płuc

oddechowych i pęcherzyków płucnych.

może być również skutkiem rozsiewu

Aparatura medyczna, sprzęt pielęgnacyjny,

krwiopochodnego

układ przewodów wentylacyjnych również

lub

bezpośredniej

do

lub

dolnych

penetracji z przestrzeni opłucnowej lub

stanowią

śródpiersia, chociaż są to bardzo rzadkie

układu oddechowego, jednak zdarza się to

przypadki. Wykorzystywanie aparatury do

rzadko dzięki powszechnie stosowanym

terapii oddechowej nie jest już częstym

prawidłowym procedurom postępowania w

powodem VAP na OIT , zapalenie płuc

terapii.

rzadko jest skutkiem inhalacji bakterii przez

Działania zapobiegające infekcji w drogach

zabrudzony

oddechowych

aerosol

lub

bezpośredniej

potencjalne

źródło

dróg

zakażenia

obejmują

poza

inokulacji bakterii do dróg oddechowych

przestrzeganiem rutynowych zasad reżimu

przez personel medyczny.

sanitarno-higienicznego

Pacjenci leczeni w intensywnej terapii są

dezynfekcja

osłabieni

choroby

specyficznych procedur profilaktycznych.

powodujące, upośledzenie ich lokalnych i

Pacjenci poddani wentylacji mechanicznej

ogólnoustrojowych

różnią

poprzez

różne

mechanizmów

się

rąk),

pod

(mycie także

i

stosowanie

względem

schorzeń

obronnych. Obecność różnych schorzeń

współistniejących oraz historii choroby,

ma wymierny wpływ na różne aspekty ich

ponadto

reakcji immunologicznej.

środowiskowe

odmienne

są

także

oddziałów

warunki

intensywnej

terapii, a z tego powodu występują duże


trudności

w

wyborze

odpowiedniej

Zakażenia monitorowane są na dwóch

antybiotykoterapii empirycznej, aktywnej

poziomach:

wobec patogenów odpowiedzialnych za

zakażenia: czynniki etiologiczne, czynniki

zakażenie. Liczne badania dowiodły, że

ryzyka oraz powiązanie czynników ryzyka

stosowanie

(procedury

nieskutecznej

antybiotykoterapii przyczyną

złych

początkowej wyników

jest

leczenia

i

zwiększonej śmiertelności.

odnotowanie

wystąpienia

inwazyjne,

wentylacja

mechaniczna) z występującąinfekcją. W Polsce system Helics jest wdrażany od 2006 roku. Część oddziałów pilotażowych

Infekcje dróg oddechowych, a szczególnie

dysponuje jużdanymi z kontroli.

zapalenie płuc u pacjentów wentylowanych,

Celem pracy jest zbadanie czynników

są trudne do rozpoznania, definicje i

ryzyka

kryteria rozpoznania zawsze oparte są na

leczonych

zestawieniu

analiza wpływu nieswoistych wskaźników

informacji

klinicznych,

wystąpienia

VAP

wentylacją

u

chorych

zastępczą

oraz

mikrobiologicznych i radiologicznych[52].

zakażenia na rokowanie, po rozpoznaniu

Rozpoznanie

infekcji.

potwierdzają

mikrobiologiczne aspiracji

(izolacja

wydzieliny

popłuczyny

badania patogenu

z

z

tchawicy,

oskrzelowe),

rzadko

histopatologiczne czy serologiczne.

W pracy analizowano również najczęstsze powikłania

współwystępujących

z

respiratorowym zapaleniem płuc podczas leczenia chorego.

W krajach Unii Europejskiej działa system czynnej rejestracji zakażeń Helics, w ramach którego jest poddawana analizie liczba i jakośćinfekcji szpitalnych, między

2. METODY Badania zostały przeprowadzone w

innymi w oddziałach intensywnej terapii. Dane zbierane są z różnych oddziałów, a wyniki porównywane pomiędzy oddziałami

Klinice

Anestezjologii

Terapii

i

Akademii

Intensywnej Uniwersytetu

Medycznego we Wrocławiu, w Oddziale

o podobnej wielkości i strukturze.

Intensywnej Pozwala system ten na ocenę stanu

Terapii,

po

otrzymaniu

wymaganej zgody Kierownika Kliniki.

epidemiologicznego. W programie tym monitorowane oddechowego

są (ze

zakażenia

układu

szczególnym

uwzględnieniem VAP) oraz zakażenia krwi.

Badaniem objęto chorych leczonych w Oddziale

Intensywnej

Terapii

we

Wrocławiu, w okresie dwóch lat. Badanie uzyskało akceptację Komisji Bioetycznej.


W czasie trwania badania w Klinice było

mikrobiologicznych

hospitalizowanych 712 chorych, z czego

Analizując

łącznie zmarło 115 osób. Z badania

pacjentów brano pod uwagę następujące

wyłączono chorych, u których:

godzin. Byli to chorzy przyjęci przede wszystkim

do

założenia

dostępów

naczyniowych do leczenia żywieniowego i chemioterapii pacjenci leczeni

z

(113

chorych),

a

także

wentylowani

mechanicznie,

powodu

niewydolności

- chorzy, u których nie stwierdzono infekcji płucnej, której powodem była wentylacja mechaniczna(190 osób),bądź nie zostali zaintubowani i leczeni byli przy pomocy nieinwazyjnej

jako

medyczną

potencjalne

kryteria

zapalenia płuc: -

u

pacjentów

bez

schorzeń

układu

oddechowego, jedno zdjęcie radiologiczne klatki

piersiowej

tomografii

lub

jeden

komputerowej

obraz

z

jednoznacznie

wskazujące na zapalenie płuc, - u pacjentów ze schorzeniami układu

oddechowej pooperacyjnej (276 osób).

wentylacji

radiologicznych.

dokumentację

wykładniki,

- okres hospitalizacji trwał krócej niż 48

i

NIV-

oddechowego

(wykluczając

przyjętych

zapaleniem

z

pacjentów płuc

jako

podstawową przyczyną hospitalizacji), dwa lub więcej zdjęcia radiologiczne lub obrazy w tomografii komputerowej wskazujące na zapalenie płuc.

(noninvasive ventilation - 45 osób). Materiał W pracy wykorzystano metodę analizy

do

badań

bakteriologicznych

pobierano z tchawicy. Do badań

dokumentacji medycznej. W celu ustalenia ciężkości stanu dokonano w I dobie oceny z

do odsysania wydzieliny z dróg

wykorzystaniem skali APACHE II. Analizowano choroby,

historii

dane

z

pielęgnowania,

historii karty

obserwacji pielęgniarskiej, karty wentylacji mechanicznej, karty rejestracji zakażenia szpitalnego, karty nadzoru zakażenia, karty oceny mikrobiologicznej, karty leczenia infekcji,

karty

ogólnoustrojowego

obserwacji

zakażenia,

książki

raportów pielęgniarskich oraz z wyników badań

ilościowych (QETA), jałowym cewnikiem

biochemicznych,

oddechowych, do specjalnego pojemnika metodą suchej aspiracji, a także podczas bronchoskopii i płukania oskrzelowo – pęcherzykowego (BAL- bronchoalveolar lavage, oraz metodą ,,na ślepo”- miniBAL), używając

specjalnego

dooskrzelowego

cewnika, który jest głęboko klinowany w drzewie

oskrzelowym.

Korzyścią

z

zastosowania tej ostatniej metody jest mniejsza

inwazyjność

od

techniki

bronchoskopowej, łatwiejsze wykonanie,


porównywalny efekt w celu wyizolowania

uzyskanych wyników od płci obliczono test

czynnika odpowiedzialnego za zapalenie

chi-kwadrat. W zmiennych ilościowych na

płuc.

skali porządkowej zastosowano do oceny Wartości

dla

różnic między kobietami i mężczyznami

ilościowych

test U Manna Whitneya. Natomiast w

progowe

bakteriologicznych

badań

próbek materiałów klinicznych z dróg

analizie

wybranych,

nieswoistych

oddechowych w diagnostyce zapalenia płuc

wskaźników zakażenia u chorych w OIT po

przyjęto wg kryterium CDC:

rozpoznaniu infekcji płucnej, aby określić różnice między kobietami i mężczyznami

-Aspirat tchawiczy≥10^5CFU/ml -Próbki

uzyskane

w

zastosowano analizę wariancji Anova z czasie

bronchofiberoskopii

wykonano

-Popłuczyny

oskrzelowo-

pobrany

pomiarami.

dlatego,

że

Test

ten

wykonywano

powtarzane pomiary tych parametrów 1 dzień, 3 dzień, 5 dzień, 7 dzień i 10 dzień.

pęcherzykowe≥10^4CFU/ml -Materiał

powtarzanymi

szczoteczką

W tabelach, w których wystąpiło bardzo dużo kategorii, tj. schorzenia i przyczyny

bronchoskopu≥10^3CFU/ml

hospitalizacji oraz wyniki posiewów nie -Próbki

pobrane

metodą

liczono statystyk chi-kwadrat. Wynika to z

niebronchoskopową mini BAL

faktu,

-Popłuczyny

poszczególnych danych są pojedyncze, co

oskrzelowo-pęcherzykowe

że

częstości

uniemożliwia

≥10^4CFU/ml Uzyskane dane zostały zebrane i

poprawne

wystąpienia

merytorycznie

zastosowanie testu chi-kwadrat.

usystematyzowane za pomocą narzędzi

W celu odpowiedzi na postawione w

arkusza kalkulacyjnego Excel 2007. Arkusz

badaniu hipotezy wyłoniono do analizy

ten

statystycznej 88 istotnych przypadków

posłużył

także

do

wykonania

wykresów. Do dalszej analizy zastosowano

badawczych.

pakiet Statistica v.10 PL. Opracowanie

ciężkości stanu badanych, wykorzystano

wyników

badań

statystycznej

Dla

usystematyzowania

polegało

na

analizie

skalę klasyfikacyjną, opartą o szczegółowe

cech

mierzalnych

dane laboratoryjne i kliniczne- Apache II.

(ilościowych) oraz analizie statystycznej

Ocena

cech niemierzalnych (jakościowych). W

pierwszej dobie leczenia.

analizie

Do badania włączono 88 pacjentów, którzy

statystycznej

do

określenia

zależności w zmiennych nominalnych -

ta

została

przeprowadzona

spełniali kryteria włączenia:

w


- czas wentylacji mechanicznej trwał dłużej

Średnio badane osoby były w wieku 67+-

niż 48 godzin,

/13 lat. Wiek średni kobiet to 65 +/- 14 lat,

- występowała gorączka powyżej 38º C bez

a mężczyzn średni wiek to 69 +/- 11 lat.

innej przyczyny lub poniżej 36°C,

Najczęściej

badanymi

osobami

byli

pacjenci w wieku powyżej 60 roku życia a -

zdiagnozowano

leukopenie<4000WBC/mm³,

więc

ze

zwiększonym

ryzykiem

zachorowania na szpitalne zapalenie płuc.

- występowała leukocytoza powyżej 11000 WBCmm³,

Mężczyzn

najczęściej

ma

wagę

prawidłową,

natomiast

kobiety

mają

- rodzaj wydzieliny z dróg oddechowych

nadwagę., Wyniszczenie cechuje 9,8%

lub zmiana jej: charakteru, ilości, gęstości,

badanych mężczyzn, wyniszczenie jest

koloru budziły podejrzenie wystąpienia

także istotną przyczyną powikłań wśród

VAP.

chorych leczonych w OIT.

- stwierdzeniu w badaniu radiologicznym

Najczęściej

nowych zmian o charakterze zapalnym w

czy

obrębie płuc lub progresję starych, zmian w

niewydolność

badaniach

wieńcowa

dodatkowych(CRP,

PCT,

występującym

przyczyną

schorzeniem,

hospitalizacji

krążenia(27,8%),

serca(

9,5%),

jest

choroba

niewydolność

Mleczany, płytki krwi)

oddechowa(8,9%) i NZK(8,9%).

-pogorszenie wymiany gazowej i wzrost

Pacjenci najczęściej byli przyjmowani z

wymagań wentylacyjnych w gazometrii.

oddziałów: Kardiologia(20,9%), Interna, Chirurgia

3. VÝSLEDKY ( KAZUISTIKA) Badaniem objęto 88 chorych: 46 kobiet i 42 mężczyzn. Dla usystematyzowania ciężkości stanu badanych w I dobie wszyscy badani zostali sklasyfikowani pod względem ciężkości stanu za pomocą skali APACHE II. Wynik

przewodu

pokarmowego

i

Kardiochirurgia(14%). W badanej grupie nie stwierdzono istotnych zaburzeń odpornościowych( 78%). Współwystępowanie

cukrzycy

zdiagnozowano u ponad połowy badanych, z większym odsetkiem( 68%) w przypadku kobiet.

pomiaru dla mężczyzn wynosił 28,15 a dla

U 84,1% badanych osób, podczas leczenia

kobiet 27,09. Wartość skali >25 obarczona

występowały stany hiperglikemii powyżej

jest wysokim ryzykiem zgonu.

126

mg/dl

pomimo

stosowania


insulinoterapii, utrzymujące się przez wiele

populacji badanej. Nie obserwowano różnic

godzin dziennie.

statystycznie istotnych między kobietami a

Badaną

populację

charakteryzowała

(87,2%)

niewydolność

co

Flora patologiczna w wymazach pobranych przy przyjęciu na oddział występowała u

w

warunkach

nagłych wykonana była u 29 mężczyzn i 28

Zaburzenia

świadomości

lub

sedacja

farmakologiczna występowała u 85 osób stanowiących 98,8% populacji badanych.

33,8% populacji badanych. niedobory

Intubacja

kobiet.

najmniej 2 narządów przy przyjęciu.

Analizując

mężczyznami.

albumin

poniżej

2,2g/dl u 57 osób to jest u 64,8% populacji

Badane

osoby

średnio

poddane

były

wentylacji mechanicznej 15,3+/-5,6 dni.

obserwowano stany hipoalbuminemii. Są to

Średni czas wentylacji dla całej populacji

główne

badanych wynosił 22,8+/-16,4 ilości dni.

białka

poziomu

w

albumin(

osoczu,

Naruszenie

norma35-50mg/ml),

Zabieg tracheotomii miało wykonanych

narusza wszystkie procesy związane z

39,8% populacji badanych. Wynika to, z

filtracją i przenikaniem wody przez ściany

wysokiej wartości średniej skali APACHE

naczyń

II oraz długiego czasu pobytu na oddziale

krwionośnych,

moczu,

płynu

zewnątrzkomórkowego i chłonki.

intensywnej terapii- średni czas pobytu

U 25 osób badanych –28,7% populacji

pacjenta wynosił około 3 tygodni.

współwystępowało

Dobę,

choroba

płuc

płuc).Nie

POCHP

(wykluczając obserwowano

lub

inna

zapalenie różnic

w

której

wykonano

zabieg

tracheotomii szacuje się na 18,6 dzień+/-16 dobie.

Jak

wykazuje

odchylenie

statystycznie istotnych miedzy kobietami i

standardowe+/-16 świadczy to o dużym

mężczyznami.

zróżnicowaniu czasu wykonania zabiegu.

Analizując czynniki ryzyka potencjalnych

U 44 kobiet, 40 mężczyzn czyli u 96,6%

powikłań związanych z intubacją poza OIT,

badanych

83 osoby, stanowiąc 95,45% badanych,

oskrzelowego wykonywano odsysanie z

pierwszą intubację miało wykonaną poza

podgłośni,

przy

toalecie

drzewa

oddziałem. Nie ma statystycznie istotnych różnic miedzy badaną grupą kobiet i mężczyzn.

Analizując metodę wykonywania toalety drzewa oskrzelowego to aż 94,3% procent badanych miało wykonaną toaletę metodą

Intubację w warunkach nagłych miało

otwartą,

wykonaną 57 badanych. Stanowi to 65,5%

zamkniętą.

a

tylko

około

5%

metodą


Reintubacja

jako

potencjalny

czynnik

ryzyka miała miejsce aż u 57 osób, stanowi to 64,8% badanych.

9 mężczyzn, co stanowiło 22,7% populacji badanych osób. Wśród badanych pacjentów 41 mężczyzn i

Zgłębnik żołądkowy miały założone 82

46 kobiet miało założony cewnik centralny,

osoby, co stanowi 93,2% badanych. Wśród

stanowi

badanych 14 mężczyzn i 18 kobiet (36,4%

pacjentów.

badanych), nie miało stosowanego żywienia dojelitowego. Żywienie parenteralne, było stosowane u 25 kobiet i 24 mężczyzn, co stanowi 55,7% populacji.

prawie

100%

badanych

Analizując ryzyko związane z kolonizacją Candida

sp.

zaobserwowano

podczas

pobytu kolonizację tego rodzaju grzybami u 11 mężczyzn i 9 kobiet. Stanowili oni

Ułożenie na wznak obserwowano u 67,7% pacjentów.

22,7% populacji badanych. Analizując metodę pobierania materiału do

W badanej grupie aż 86 osób, czyli 98,9% populacji

to

badanych

miała

stosowane

badania to w przeważnie była pobierana metodą aspiracji 77 próbek, 4

blokery receptora H2.

próbki pobrano podczas bronchoskopii

W badanej grupie 16 kobiet i 22 mężczyzn,

metodą Bal, 22 próbki zostały pobrane

czyli

metodą miniBal.

43,2%

doszło

do

wczesnego

rozpoznania zakażenia VAP. Biorąc

pod

powikłań

uwagę

infekcyjnych

czynniki

W przeprowadzonym badaniu dla całej ryzyka

związanych

z

populacji

badanych

występującym

najczęściej

drobnoustrojem

jest

transfuzją preparatów krwi (więcej niż 4

Streptococcus pneumoniae znalazł się w 23

łącznie podczas leczenia), w badanej grupie

próbkach.(10,5%

35

miały

.Psudomonas aeruginosa wystąpiła w 17

przetaczana krew, stanowi to aż 78,4 %

próbkach (7,8% badanych próbek). Candida

badanych.

albicans występowała w 15 pobranych

W badanej grupie 28 mężczyzn i 27 kobiet

próbkach (6,8% badanych próbek ), nieco

przyjmowała w ciągu 90 ostatnich dni

mnie

antybiotyki o szerokim spektrum, stanowi

pacjentów bakterii z grupy Staphylococcus

to 62,5% populacji badanych.

aureus MSSA 14 próbek (6,4% badanych

mężczyzn

i

34

kobiety

badanych

występowało

w

badanej

próbek),Acinetobacter Obecność wszystkich czynników ryzyka HCAP łącznie, obserwowano u 11 kobiet i

występował

również

próbkach(6,4%),

próbek)

grupie

baumannii w

14

Moraxella

badanych catarrhalis


wystąpiła w 13 próbkach, stanowiąc (5,9%)

Wartości mleczanów istotne statystycznie

badanych próbek.

w każdym pomiarze począwszy od 3

Średnia wartość punktowa w skali CIPS,

doby gdzie osiągają

badanej grupy wyniosła 9,23 +/-1,06.

najwyższe, u chorych z sepsą utrzymują się

Średnia wartość w grupie kobiet 9,3+/-1,13

do 5 doby prawie na stałym poziomie

natomiast wśród mężczyzn 9,15 +/-0,99.

średniej wartości 4,13mmol/ml +/-2,03,

Przeprowadzone

natomiast u chorych bez sepsy, wartości

badania

wykazały

obecność procesu uogólnionego o różnym stopniu nasilenia u 24 osób, co stanowiło

średnie

mleczanów

średnie wartości

w

trzeciej

dobie

wynoszą 1,7 mmol/ml +/-0,65, począwszy

27,35% badanych. Było to 12 kobiet i 12

od trzeciej doby nieznacznie spadają.

mężczyzn.

Wzrost procalcytoniny o co najmniej 24

W każdym pomiarze CRP osoby u których

godziny wyprzedzał wzrost CRP.

wystąpiła sepsa mają

wyższe średnie

Wartości leukocytów istotnie statystycznie,

wyniki sięgające nawet wartości ponad

u osób u których wystąpiła sepsa są

225mg/l

doby

znacząco wyższe, średnia wartość osiąga

obserwowano spadek wartości. Natomiast u

maksimum w piątej dobie- 20,31u/l +/-

osób

14,45,

+/-86,98.

bez

sepsy

Od

piątej

średnie

wartości

są

natomiast

średnie

wartości

znacząco niższe osiągają 108mg/l +/-75,08.

leukocytów u osób bez sepsy są znacząco

Osoby, u których wystąpiła sepsa mają

niższe, a maksymalne wartości obserwuje

znacząco wyższą temperaturę niż osoby, u

się w trzeciej dobie16,31u/l +/-7,14.

których nie obserwowano sepsy .U osób z

Płytki krwi u osób z sepsą osiągają

sepsą, obserwuje się wzrost temperatury do

znacznie niższe wartości. Średnia najniższa

3 doby, gdzie wartości średnie stanowią

wartość osoby te uzyskują w piątej dobie

39,5+/-0,68, natomiast średnie wartości

66/42 +/-72,62 i do 10 doby utrzymują się

gorączki u osób bez sepsy średnie wartości

na podobnym poziomie, natomiast, u osób

temperatury kształtują się na poziomie

bez sepsy średnie wartości płytek spadają

38,59+/-0,63,

do trzeciej doby średnia wartość 164,78 +/-

po

pierwszym

dniu

nieznacznie się obniżają a począwszy od 3

81,04.

dnia

co

Wypisanych do domu z oddziału było 32

prawdopodobnie świadczy o prawidłowej

mężczyzn i 36 kobiet. 77,3% badanych

antybiotykoterapii empirycznej.

zostało wypisanych na inny oddział lub do

gwałtownie

spadają,

innego szpitala. Natomiast 10 kobiet i 10


mężczyzn zmarło, czyli 22,7% populacji

Zaburzenia świadomości lub sedacja

badanych.

farmakologiczna osłabiają mechanizmy obronne i sprzyjają rozwojowi VAP.

4. ZÁVĚR Kobiety, cechuje nadwaga lub otyłość

Każdy dzień przedłużający wentylację

Natomiast więcej mężczyzn cechuje się

mechaniczną

wyniszczeniem,

istotną

powikłań.

przyczyną powstania powikłań wśród

Odsysanie

chorych leczonych w OIT.

rekomendowane w Polskich zaleceniach

Współistnienie niewydolności krążenia

grupy ekspertów na temat profilaktyki

i stan po nagłym zatrzymaniu krążenia

zapalenia

to ważne predyktory rozwoju VAP-u.

wentylowanych.

Zarówno

które

wystąpienia

podgłośniowej

płuc

u

jest

pacjentów

stany

Wysoki wskaźnik stosowania żywienia

predysponują

do

parenteralnego wynika albo z braku

jak

VAP

u

chorych

wentylowanych mechanicznie. Współobecność wielonarządowych

z

ryzyko

i

cukrzyca

hiperglikemii

jest

zwiększa

jelitowego urazów

jest

możliwości stosowania żywienia

czynnikiem

albo

z

konieczności

uzupełnienia żywienia ze względu na hiperkatabolizm

wpływającym na wzrost zachorowań na

pacjenci

VAP.

terapii.

na

jakim

cechują

oddziale

intensywnej

Ułożenie

chorego

wymazach z jamy nosowej i ustnej w

wznak”,

obarczone

dniu przyjęcia nie podnosi ryzyka

czynnikiemryzyka powikłań. Zalecana

rozwoju VAP

pozycja wynosi co najmniej 45º lub

Obecność

patologicznej

flory

w

w

się

pozycji jest

,,na

wysokim

ułożenie na bokach Hipoalbuminemia

jest

czynnikiem W ,,Polskich zaleceniach grupy

prognostycznym VAP

ekspertów Czynnikiem prognostycznym

negatywnie jest

wykonanie

pierwszej intubacji poza oddziałem IT, w sytuacjach nagłych.

na

temat

profilaktyki

szpitalnych zapaleń płuc u pacjentów wentylowanych ”,problem podawania receptora H2 lub inhibitorów pompy protonowej

został pozostawiony jako

,,Kwestie nierozstrzygnięte”.


Zakażenia

wczesne,

występujące

CRP- C Reactive Protein

poniżej 4 doby, cechują się lepszym

PCT- Prokalcytonina

rokowaniem

WBC- White blood cells

niż

zakażenia

późne

występujące powyżej 5 doby.

MMSA-Methicyllin-resistant Staphylococcus aureus

Pomimo braku absolutnie pewnego dowodu, że to użycie antybiotyków

POCHP- Chronic Obstructive Pulmonary Disease

przyczynia

się

HCAP- Health care—associated pneumonia

oporności,

większość

twierdzi,

do

że

występowania autorytetów

wpływ

niezaprzeczalny

i

ten

jest

graniczący

z

OIT-Intensive Care Unit BMI- Body Mass Index CDC- Centers for Disease Control

pewnością. Metoda Mini Bal Charakteryzuje się minimalną

inwazyjnością

porównaniu

z

techniką

bronchoskopową, wykonaniem,

w

łatwiejszym a

porównywalnym

efektem w celu wyizolowania czynnika odpowiedzialnego za zapalenie płuc. Materiał

pobierany

aspiracji

do

metodą

jałowego

suchej

pojemnika

6. POUŽITÉ ZDROJE Dzierżanowska D., red.: Zakażenia szpitalne, Wydawnictwo α-medica press 2008,249-376. Karpiel E.: Zapalenie płuc związane ze stosowaniem wentylacji mechanicznej(VAP-Ventilator associated pneumonia)- ocena postępu intensywnej terapii, Zakażenia, 5/2009,25-26. Machała W.:VAP-powikłanie którego

charakteryzuje się łatwością wykonania,

można uniknąć?,www.machala.info/.../07_

ale obarczony jest wysokim ryzykiem

VAP_Covidien_VAP_2009_Warszawa_Ka

kontaminacji.

..(dok.elektron.) 22.01.2012.

Do czynników ryzyka związanych z

Manclantyre N.R.,BransonR.D.:

osobą

Wentylacja mechaniczna, Wydawnictwo

pacjenta

wystąpienie

powikłań

zwiększających infekcyjnych

ADI

dróg oddechowych w tym (VAP)

2008,31,55-86,219-222,300-326.

należą: wiek powyżej 60 > lat, , ogólnie

Mayzner –Zawadzka E.: Anestezjologia

ciężki stan chorego-powyżej 28 pkt w

kliniczna z elementami intensywnej terapii,

skali Apache II.

PZWL 2009, 25-40. Rybicki Z.: Intensywna Terapia Dorosłych,

5. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK VAP- Ventilatory associated pneumonia

Wydawnictwo Makmed, Lublin 2009, 485-515.


Sawicka- Grzelak A., Rokosz A., Łuczak M.: Zakażenia układu oddechowego u hospitalizowanych pacjentów, Zakażenia, 5/2006, 3-4. Wieder –Huszla S.: Monitorowanie zakażeń szpitalnych w oddziale intensywnej terapii,

Annales

Akademiae

Medicae

Stetinensis, 2010,56, 20-29 Wójkowska-Mach J., Różańska A., Misiewska-Kaczur A. i wsp.: Polskie zalecenia grupy ekspertów na temat profilaktyki szpitalnych zapaleń płuc u pacjentów wentylowanych, Zakażenia, 1/2011; 94-98.


HIGIENA RĄK- PODSTAWA BEZPIECZEŃSTWA PACJENTA W OIT Sylwia Krzemińska, Anna Czaja, Marta Arendarczyk Adriana Borodzicz-Cedro Uniwersytet medyczny we Wrocławiu, Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki

[email protected]. Tel.: +48 663 97 27 27

ABSTRAKT Higiena rąk odgrywa istotną rolę w nowoczesnych programach kontroli zakażeń szpitalnych na Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej, w której wykonywane procedury medyczne, zwłaszcza inwazyjne, stanowią jeden z najważniejszych czynników ryzyka występowania zakażeń szpitalnych i rozwoju sepsy. Celem badania była analiza czynników rozwoju sepsy, wynikającej z zakażeń szpitalnych przenoszonych drogą kontaktową. W pracy podjęto również próbę analizy zachowań w zakresie higieny rąk w wybranej populacji personelu pielęgniarskiego i lekarskiego. Jako metodę badawczą wykorzystano sondaż diagnostyczny, przeprowadzony za pomocą autorskiego kwestionariusza oraz retrospektywną analizę wskaźników rozwoju zakażeń. Badania zostały przeprowadzone w szpitalach we Wrocławiu w 2013 roku, wśród 124 osób personelu pielęgniarskiego i lekarskiego. W przeprowadzonej analizie statystycznej został wykonany test χ2 (chi-kwadrat) niezależności. Analiza statystyczna została wykonana na poziomie istotności statystycznej p = 0,05. Na podstawie analizy uzyskanych danych wyciągnięto wnioski iż personel w codziennej praktyce, przestrzega elementarnych zasad higieny rąk w pracy z pacjentem, szkolenia z zakresu higieny rąk to konieczny i stały element w sześcioetapowej procedurze dezynfekcji rąk, rękawice o dobrych właściwościach parametrycznych stanowią skuteczną barierę ochronną w kontakcie z materiałem biologicznym pacjenta. Konieczne jest stałe monitorowanie wskaźników: zużycia preparatów do mycia i dezynfekcji rąk oraz rękawic ochronnych w trosce o bezpieczeństwo pacjentów i personelu Klíčová slova: higiena, ręce, bezpieczeństwo, pacjent

ABSTRACT Hand hygiene plays an important role in the modern hospital infection control programs at the Departments of Anesthesiology and Intensive Care Medicine in which performed medical procedures, especially invasive, are one of the most important risk factors for nosocomial infections and sepsis. The purpose of the study was the analysis of the factors for the development of sepsis esulting from nosocomial infections transmissible by contact. At work it was also an attempt to analyse behaviour with regard to hand hygiene in the medical and nursing staff population. As research methods used diagnostic survey, conducted with the author's questionnaire and retrospective analysis development indicators of infection. Examinations have been carried out in hospitals in Wrocław in 2013, among 124 nursing staff and medical certificate. In statistical analysis was made test χ2 (Chi-square) independence. A statistical analysis was performed on the level of the p statistical significance p= 0.05.


On the basis of an analysis of collected data they concluded that staff in the everyday practice, is observing elementary hygiene rules of hands at the work with the patient, hand hygiene training is necessary and a permanent element in the six-step procedure of disinfecting hands, gloves with good parametric properties are an effective protective barrier in contact with the patient's biological material. It is necessary to permanently monitor indicators: consumption of preparations for cleaning and disinfecting the hands and protective gloves for the sake of the safety of the patients and staff. Keywords:hygiene,hands,safety,patient pokarmowego ( biegunkę) i o ok. 25 %

1. ÚVOD Zakażenia szpitalne zostały uznane za

istotny

parametr

pomiaru

jakości

infekcje dróg oddechowych. [12]. Brudne ręce

są

przyczyną

70-90%

zakażeń

szpitalach

szpitalnych. Poprzez mycie rąk można

prowadzących działalność leczniczą. Stały

zmniejszyć ilość zakażeń, obniżyć koszty

się one złożonym problemem klinicznym,

leczenia, uniknąć powikłań, bólu, kalectwa i

diagnostycznym i ekonomicznym.

śmierci [1].

świadczonych

usług

Odpowiedzialność

w

za

redukcję

Z wytycznych WHO dotyczących

ilości

zakażeń a tym samym zdrowie i życie

higieny

pacjentów

wynika,

spoczywa

na

pracownikach

rąk

personelu

że:

medycznego[10]

„czynnikami

negatywnie

szpitali, którzy w sposób bezpośredni pełnią

wpływającymi na przestrzeganie higieny rąk

opiekę nad chorymi.

są: status zawodowy ( lekarz, pomoc pielęgniarki, fizjoterapeuta, technik), praca

Przejawem

tej

podejmowanie

odpowiedzialności przez

personel

działań,

zapobiegających

powikłań

infekcyjnych

jest

szpitala

występowaniu zaistniałych

w

przebiegu leczenia i stosowanych procedur inwazyjnych.

Kontroli Chorób, Atlanta, USA) uznało, że: „mycie rąk jest podstawowym, prostym i sposobem

ograniczania

rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych”. Redukcja drobnoustrojów ze skóry rąk, poprzez ich mycie obniża o ok. 40 % zachorowalność

terapii,

chirurgicznym,

obciążenie

pracą,

na

choroby

przewodu

zbyt

SOR, mała

a

także obsada

personelu, nadmierne obłożenie oddziału”. Średnio

około 50%

medycznych nie

Ponad 20 lat temu CDC(Centrum

najważniejszym

w oddziałach: anestezjologii i intensywnej

pracowników

przestrzega

lub

nieprawidłowo stosuje procedurę higieny rąk. Podstawową zakażeniom

metodą szpitalnym

zapobiegania przenoszonym

podczas kontaktów personelu medycznego z pacjentem jest przerwanie dróg szerzenia się drobnoustrojów.

Najskuteczniejszym,

a


jednocześnie

najtańszym

profilaktycznym

w

przestrzeganie

tym

przez

sposobem zakresie

jest

pracowników

zmian skórnych takich jak liszajec, ropne zapalenie skóry, świerzb są wskazaniem do odsunięcia pracowników od pracy [4,11,13]

podmiotu leczniczego higieny rąk

Najczęściej

W

higienicznego

celu

uniknięcia

drobnoustrojów

przenoszenia

chorobotwórczych

popełniane mycia

błędy rąk

i

podczas przy

ich

odkażaniu, będące potencjalną przyczyną

koniecznymi i nieodzownymi elementami w

podrażnień

naszej pracy zawodowej są działania z

niedokładne

zakresu

przestrzeni między palcami, niedokładne

higieny

wykonywania dochodzi

rąk.

tych do

występowania

W

trakcie

czynności, podrażnień

reakcji

oraz

stale skóry,

zmian

o

i

uszkodzeń mycie

oczyszczenie

zbyt

skóry

rąk

(pomijanie

długich

pozostawienie

na

(pierścionków,

obrączki,

to

paznokci),

rękach

biżuterii bransoletek,

charakterze alergicznym (uzależnionych od

zegarka), krótki czas mycia (niezgodny z

predyspozycji

normą EN – 1499), używanie „wspólnego”

osobniczych)

[9].

Podrażnienia skóry są zjawiskiem dość

mydła

często występującym u pracowników opieki

mikrobiologicznie ( w tzw. otwartych

zdrowotnej. Spowodowane są działaniem

systemach dozowania), używanie gorącej

wody, mydła oraz stosowaniem w sposób

wody i zbyt częste mycie rąk, zaraz po

niewłaściwy ( przez dłuższy czas) rękawic

przeprowadzonej

ochronnych

alkoholowym

środkiem

(postępowanie

takie

Każde

jednorazowych

uszkodzenie

potliwość

rąk,

[2,5,6,8].

skóry,

obecność

zwiększona pierścionków

w

płynie

zanieczyszczonego

dezynfekcji

rąk

antyseptycznym obniża

poziom

wrażliwości skóry na środki myjące oraz

lub obrączek zwiększa kolonizację skóry rąk

powoduje

przez drobnoustroje.

uszkodzenia) [7].

Skóra rąk personelu zmieniona chorobowo

Błędy popełniane podczas dezynfekcji rąk

to ryzyko zakażenia dla pacjenta – zmiany

to zbyt krótko przeprowadzona dezynfekcja

skórne są skolonizowane ogromną liczbą

(niezgodny z normą EN – 1500), stosowanie

drobnoustrojów,

nie

zbyt małej ilości środka antyseptycznego,

eliminują zabiegi mycia i dezynfekcji rąk.

niedokładna dezynfekcja z pominięciem

Wzmaga się również ryzyko zakażenia

obszarów dłoni, pozostawienie na rękach

personelu,

biżuterii

uszkodzenie

kolonizacji

uszkodzenie naturalnej

tej

skóry

to

bariery

dla

patogennych mikroorganizmów Obecność

bransoletek,

jej

wysuszanie

(pierścionków, zegarka),

i

mikro

obrączki, stosowanie

alkoholowych środków antyseptycznych na


mokrą skórę rąk, stosowanie alkoholowych

Celem badania była analiza czynników

środków

rozwoju sepsy, wynikającej z zakażeń

antyseptycznych

na

skórę

zanieczyszczoną (szczególnie materiałem

szpitalnych

organicznym) [7].

kontaktową. W pracy podjęto również próbę

Badanie

przeprowadzone

przez

dr

przenoszonych

drogą

analizy zachowań w zakresie higieny rąk w

Norah Fierera z 2010 roku (University of

wybranej

Colorado) objęło grupę 51 osób. Na jego

pielęgniarskiego

podstawie zostały wyciągnięte następujące

świadomości znaczenia wpływu dobrych

wnioski:

nawyków higienicznych, wiedzy i postawy

x

lekarskiego.

Ocenę

tylko 5% gatunków była wspólna

tylko

17%

pracy podjęto się również oceny postaw personelu medycznego w zakresie higieny

spośród

bakterii

na

rękach,

występujących

usług medycznych, zdobycie zaufania wśród pacjentów, skrócenia czasu hospitalizacji. W

dla wszystkich badanych, x

i

personelu

personelu na jakość opieki, wykonywanych na dłoniach badanych wystąpiło 150 gatunków różnych bakterii,

x

populacji

znajdowała

rąk, wskazania pracownikom najczęstszych przyczyn zaniedbań z zakresu higieny rąk.

się na

obu dłoniach, x

na dłoniach znajdowało się 3 razy więcej

bakterii

niż

przedramionach

na

i łokciach.

x większa ilość bakterii występowała na dłoniach kobiet. Wynika to z właściwości skóry płci żeńskiej ( skóra

kobiet

jest

cieńsza),

odmienności pH skóry ( bardziej kwaśny

odczyn

u

odmienności odmienności

mężczyzn), hormonalnej,

liczby

i

funkcji

2. METODY Metodą badawczą był sondaż diagnostyczny z

wykorzystaniem

autorskiego

kwestionariusza - ankiety i jego analiza. Pytania zawarte w ankiecie autorskiej, miały na celu uzyskanie informacji na temat przestrzegania higieny rąk, oczekiwań i sugestii, w zakresie szkoleń, wyposażenia, sprzętu, środków higienicznych mających polepszyć przestrzeganie zaleceń higieny rąk.

gruczołów potowych i łojowych,

Wyniki zebranych ankiet stały się podstawą

stosowanych kosmetyków [12].

stworzenia

programu

edukacyjnego

w

szpitalu. W pracy wykorzystano również analizę retrospektywną wskaźników dotyczących


zużycia preparatów do higieny rąk, ilości

2. Staż pracy u 45% badanych wynosił

dezynfekcji na dobę w przeliczeniu na

ponad 20 lat, 13% posiada 15 – 20 lat

jednego

rękawic

praktyki zawodowej, 10 – 15 – letni staż

sterylnych i niesterylnych/dobę /na jednego

pracy posiadało 15% ankietowanych. Taki

pacjenta, w latach 2010 – 2012. Badania

sam odsetek stanowią osoby o stażu pracy

przeprowadzono

personelu

od 2 do 5 lat. 5 – 10 letni staż pracy podało

pielęgniarskiego i lekarskiego liczącego 124

11% , staż pracy krótszy niż 2 lata wskazało

osoby ze stażem pracy od 2 - 20 lat.

3% osób.

pacjenta,

zużycia

wśród

Spośród badanych 71 % stanowi personel pielęgniarki. W przeprowadzonej analizie statystycznej kwestionariusza ankiety, dla każdego pytania została obliczona częstość występowania poszczególnych odpowiedzi ( %). W celu weryfikacji poprawności hipotezy, został wykonany test χ2 (chikwadrat) niezależności. Analiza statystyczna została wykonana na poziomie istotności statystycznej p = 0,05.

3. Ankietowani uznali iż najważniejszym wektorem transmisji zakażeń szpitalnych są ręce personelu, M = 1,70. Wysoko zostały ocenione zabiegi inwazyjne M=2,99 oraz drobnoustroje

chorobotwórcze

M=3,98.

Sprzęt medycznym jako element transmisji zakażeń określono na poziomie M=4,19. Sam pacjenct M=4,30. Najmniej znaczące wektory pod względem transmisji zakażeń szpitalnych,

badani

uznali

procedury

medyczne M =4,85 oraz rodzinę chorego M=5,33.

W pracy opracowano zmienne mierzone w

4. Prawidłową technikę mycia i dezynfekcji

skali nominalnej. Zmienne te stanowią dwie

rąk ankietowani w 80% zdobyli podczas

główne grupy czynników [3], zmienne

pracy zawodowej. 13%

niezależne (podane w metryczce – płeć, staż

uznało, iż prawidłowej techniki mycia i

pracy, przynależność do grupy zawodowej),

dezynfekcji rąk nauczyło się na studiach

zmienne zależne (częstotliwość szkoleń,

medycznych, a zaledwie 7% zadeklarowało,

częstotliwość kontroli, preferowana forma

iż wiedzę tego typu uzyskało podczas nauki

szkoleń).

w liceum medycznym.

3. VÝSLEDKY ( KAZUISTIKA)

5. Ankietowani w 93%

1. Wśród badanej populacji 86% stanowiły

obowiązująca procedura higieny rąk w

kobiety, mężczyźni 14% .

warunkach szpitalnych ma zastosowanie w praktyce.

ankietowanych

uważają, iż


6. Do zaleceń i wymagań procedury 50%

przestrzegania procedury higieny rąk uznało

badanych stosuje się jedynie w stopniu

93% ankietowanych.

dostatecznym. W stopniu dobrym 43%, 7% respondentów wskazało na poziom bardzo dobry.

11. Jako najlepszy sposób prowadzenia kontroli wewnętrznej dotyczącej czystości rąk, znajomości procedury oraz techniki

7. Zadowolenie ze szkoleń prowadzonych

higienicznej dezynfekcji rąk jest według

w szpitalu, dotyczących techniki mycia i

52% badanych obserwacja techniki mycia i

dezynfekcji rąk potwierdzilo 90%.

dezynfekcji

8. Dla 53% osób badanych najlepszą formą

rąk

prowadzona

przez

pielęgniarkę epidemiologiczną. Wg 35%

szkolenia jest tzw. szkolenie stanowiskowe

ankietowanych, najlepszym sposobem jest

połączone z wizualizacją oceny czystości

pobieranie

rąk i skuteczności ich dezynfekcji. 27%

odcisków z rąk personelu przed i po

ankietowanych uznało, iż najlepiej sprawdza

przeprowadzonej

się szkolenie przy użyciu dostępnych metod

Zwolenników testu jednokrotnego wyboru

(urządzenia umożliwiającego kontrolę w

sprawdzającego znajomość obowiązującej

świetle UV). Szkolenie grupowe osobne dla

procedury było tylko 13%.

personelu pielęgniarskiego i lekarskiego

12.

znalazło tylko 10% zwolenników. Taki sam

badania

odsetek badanych zadeklarował, iż dla nich

stanowisk do mycia i dezynfekcji rąk jest

satysfakcjonująca

wyposażonych w instrukcję higienicznej

byłaby

prezentacja

Na

kontrolnych

dezynfekcji

podstawie można

wymazów

lub

rąk.

przeprowadzonego

stwierdzić,

iż

96,7%

multimedialna w zakresie higieny rąk.

dezynfekcji rąk zgodnie z normą EN 1500.

9. Według 35% badanych wystarczy, aby

Pojemnik

szkolenie wewnętrzne z zakresu higieny rąk

użycia posiada 96,6% stanowisk, sprawny

odbywało się raz w roku. Zasadność

dozownik uruchamiany łokciem 91,7%

szkolenia co pół roku wskazało 30%

stanowisk, dozownik zawierający środek

ankietowanych, również 30% badanych

dezynfekcyjny był na 91,6% stanowiskach,

uznało, iż szkolenie powinno mieć miejsce

a w mydło na 91%. Niestety zaledwie

raz na kwartał. Zwolenników szkoleń

67,5%

realizowanych raz w miesiącu było 5%.

łokciem.

z

ręcznikami

posiada W

jednorazowego

baterię baterię

uruchamianą bezdotykową

wyposażonych jest tylko 42% stanowisk. 10. Zasadność kontroli wewnętrznych na oddziałach

w

zakresie

znajomości

i

13. Według 70,7% badanych konsekwencją zmiany

otwartego

systemu

dozowania

preparatów myjących i dezynfekcyjnych na


zamknięty

będzie

zapobieganie

17. Zwiększona czujność, świadomość i

dekontaminacji mydła z otoczeniem i

obserwacja

tworzenie się biofilmu. 46% respondentów

personelu przez pacjenta i jego rodzinę ma

uważa, iż powyższa zmiana przełoży się

wpływ na sposób, w jaki myją i dezynfekują

także

ręce. Dotyczyło to 65%

na

zapewnienie

ekonomicznego Natomiast

bezpiecznego

dozowania

34,7%

i

preparatów.

ankietowanych

jest

przekonanych, iż zmiana otwartego systemu dozowania

preparatów

myjących

i

dezynfekcyjnych na zamknięty zapewni łatwość utrzymania w czystości samego dozownika. 14.

higienicznych

18. Według 87% badanych grupą, która wymaga edukacji i doskonalenia techniki w zakresie

mycia

warunkach

i

dezynfekcji

szpitalnych

rąk

jest

w

przede

wszystkim grupa personelu pomocniczego, salowe, sanitariusze i pomoce kuchenne. Drugą najczęściej wymienianą grupą była

Ankietowani

zapewnienie

im

pielęgnacyjnych systemie

nawyków

uznali dostępu rąk

dozowania

częstotliwość

w

w

60%,

do

rodzina

pacjenta

(77%).

Ankietowani

środków

wskazywali również na fizjoterapeutów

zamkniętym

(60%), lekarzy (57%) oraz studentów

wpłynęłaby

dezynfekcji

iż

rąk

na

podczas

dyżurów.

kierunków

medycznych

(51%).

Wg

badanych najbardziej wyedukowaną grupą w tym zakresie jest personel pielęgniarski.

preparatów

Tylko co 4 ankietowany uznał, iż jest to

myjących i dezynfekcyjnych ma największy

grupa wymagająca edukacji i doskonalenia

wpływ na narażenie skóry rąk personelu na

techniki w zakresie mycia i dezynfekcji rąk

niekorzystne

w warunkach szpitalnych.

15.

Rodzaj

stosowanych

działanie

środków

antyseptycznych wedlug 90,3% badanych.

19. Najczęściej wymienianym elementem

W mniejszym stopniu według nich ma to

mającym

wpływ na wzrost skłonności do reakcji

dezynfekcji rąk był pośpiech i rutyna

alergicznych( 50,8%), a najmniej znacząca

(80,6%), brak czasu wynikający ze zbyt

jest płeć (3,2%).

wielu obowiązków personelu medycznego

16. Ponad połowa badanych twierdzi, iż

(55,6%). Co 5 badany stwierdził, iż jest to

obserwując negatywne wzorce zachowań

konsekwencja

higienicznych

personelu i zbyt dużej liczby pacjentów

wśród

zwraca takiej osobie (65%).

współpracowników osobiście uwagę

wpływ

przypadającej (21%).

na

skracanie

niewystarczającej

na

Według

jednego 12,9%

czasu

liczby

pracownika respondentów

skracanie czasu dezynfekcji rąk wynika z


nieznajomości techniki mycia i dezynfekcji

rąk wśród personelu stosowania środków

rąk, a 6,5% uznało, iż jest to efekt braku

ochrony osobistej.

szkoleń.

Zużytą ilość środków do dezynfekcji rąk i rękawic, podzielono przez osobodni

Wyniki pomiarów wskaźników

hospitalizacji, otrzymując zużycie

monitorowania pośredniego

preparatów i rękawic na jednego pacjenta w

higieny rąk w latach 2010 2012.

ciągu doby opieki. W przypadku środka do dezynfekcji, otrzymano dobowe zużycie środka na jednego pacjenta, podzielono przez 3 ml i uzyskano orientacyjną średnią

Dwa pierwsze wskaźniki oparte są na analizie zużycia: preparatu do mycia rąk (Scinman scrub) i alkoholowego preparatu

liczbę procedur dezynfekcji rąk wykonywanych dla jednego pacjenta w ciągu doby opieki na oddziale.

do dezynfekcji ( Scinman soft), w przeliczeniu na dzień, na liczbę osobodni,

Wskaźniki zużycia preparatów do

osobę z personelu w ciągu doby, z

higieny rąk w latach 2010 - 2012

obliczaniem wskaźników określających liczbę dezynfekcji. Liczba dezynfekcji jest ilorazem objętości zużytego preparatu (liczba ml zużytych na

OD DZ IA Ł

- RODZAJ ŚRODKA wartość podana w litrach. MANI SOFT

danym oddziale w określonym czasie -

I II I pó pół pół łr roc roc oc ze ze ze

dwunastu miesięcy w trzech kolejnych latach) i średniej objętości preparatu zużywanego w czasie jednej dezynfekcji (3 ml) Przedstawione analizy: zużycia środków

SKINM AN SCRUB

2010 I

1

2010 -

dezynfekcyjnych dokonane na podstawie

1 0 4

danych dostarczanych przez firmę sprzątającą, i zużycia rękawic diagnostycznych, zamówionych przez

2011 I

-

oddział w aptece szpitalnej w okresie objętym badaniem, stanowią cenne zwrotne, źródło informacji na temat poziomu higieny

2012

II pół roc ze

1 0 6 , 5

2011 -

1 2 2

2 2 5

2012

Razem w litrach

SKINMA N SOFT

za poszczegó lny rok

I półr ocze

SKI SKI NM NM AN AN SC SOF RU T B

II półr ocze

2010 10 4, 5

11 8

2011 13 6, 5

18 3,5

2012

2010 210 222, ,5 5

2011 3 ↑ 32 ↑ 4 0 7 2012


I

-

-

1 6 4

1 6 0

18 2

18 4

3 ↓ 36 ↑ 2 6 4

OD DZI AŁ

WSKAŹNIKI DOTYCZĄCY ILOŚCI DEZYNFEKCJI NA DOBĘ W PRZELICZENIU NA JEDNEGO PACJENTA W LATACH 2010 – 2012. ZUŻ YCI E SCIN MAN SOF T (w litrac h).

Źródło: Dane dotyczące zużycia preparatów do higieny rąk uzyskano z kart i zapisów prowadzonych przez firmę sprzątającą i raportów miesięcznych pielęgniarki epidemiologicznej.

W każdym kolejnym roku rejestrowano wzrost zużycia SKINMAN SCRUB. Zużycie tego preparatu było największe wśród wszystkich oddziałów szpitala W każdym kolejnym roku rejestrowano wzrost zużycia SKINMAN SOFT. Zużycie tego preparatu było największe wśród wszystkich oddziałów szpitala.

DOBO ŚRED ILOŚĆ LICZ WE NIE zużyteg BA ZUŻYC OBŁO o środka dezynf IE ŻENIE dezynfe ekcji ŚRODK PACJE kcyjneg wykon A NTÓW o ( w ana DEZYN / na na ml) na FEKC. dobę jednego jedneg (dzielone o pacjenta przez pacjen 365 dni x ta przy 1000 użyciu ml). 3 ml (w ml). środka

2010 ROK I

222,5

609

7

87

29

123

41

↑

137

46

↑

2011 ROK w porównaniu do 2010 I

320

877

7,1

2012 ROK w porównaniu do 2011

Analizując wskaźnik zużycia preparatu do

I

366

1003

7,3

mycia i dezynfekcji rąk, w latach objętych badaniem, widać na podstawie danych z tabeli, wzrostową tendencję ich zużycia. Analizując dane zużycie preparatów do dezynfekcji

rąk

częstotliwości

dokonano wykonywania

wyliczenia

Źródło: Dane dotyczące zużycia preparatów do higieny rąk uzyskano z kart i zapisów prowadzonych przez firmę sprzątającą i raportów miesięcznych pielęgniarki epidemiologicznej.

procedur

dezynfekcji rąk u personelu medycznego w

W każdym kolejnym roku rejestrowano

przeliczeniu

wzrost zużycia preparatów do mycia rąk.

na

prawidłowego

jednego wykonania

pacjenta.

Do

procedury

higienicznej dezynfekcji rąk założono, że

Zużycie tego preparatu było największe wśród wszystkich oddziałów szpitala

personel zużywa średnio 3 ml środka dezynfekcyjnego.

Wskaźniki dotyczące zużycia rękawic w latach 2010 – 2012

Wskaźniki dotyczący ilości dezynfekcji na dobę w przeliczeniu na jednego pacjenta w latach 2010 - 2012


O WSKAŹNIK ZUŻYCIA PAR RĘKAWIC W D POSZCZEGÓLNYCH LATACH. D II RAZEM ŚREDNIE Z I półrocze półrocze ZUŻYCIE I NA A DOBĘ/ Ł przez 365 dni). STE RYL NE

NIESTER YLN E

2010 I

448 2

365 2

50 60 0

510 0

155 63 0 48 0 2011

52 00 0

2012

I

NIE- STE NIESTER RYL STER YLN NE YLNE E

2010

2011

I

STE RYL NE

493 52 0 45 0 2012

51 30 0

220 55 0 00 0

STE RYL NE

NIESTER YLNE

Z LICZBA WSKAŹ WNIOSKI Ideą jest, aby przed dezynfekc NIK każdą procedurą z I ji ZUŻYCI użyciem rękawic i po jej A wykonan A par zakończeniu a na RĘKAWI zdezynfekować ręce Ł jednego C środkiem pacjenta NIESTE przy dezynfekcyjnym. RYLNYC użyciu 3 H /dobę ml środka dla jednego pacjenta 2010

2010 60 32

11 40 80

2011

85 82

10 44 50

2012

73 00

10 63 00

16, 5

31 3

w porównani u do 2010 roku 2 ↑ 28 ↓ 3, 6 5 w porównani u do 2011 roku 2 ↓ 29 ↑ 0 1

Źródło: Dane pozyskane z apteki szpitalnej. Wskaźnik porównujący zużycie rękawic niesterylnych /dobę dla jednego pacjenta, z liczbą przeprowadzonych dezynfekcji / dobę (scinman soft) wykonanych na jednego pacjenta (przy użyciu 3 ml środka)

I

29

44,7

2011 w porównaniu do 2010 roku I

41

40,3

I

46

39,9

↑ liczba dezynfekcji do ilości zużycia rękawic

4. DISKUSE W badaniach Mathai A.S., ukazano iż największy wpływ na poprawę higieny rąk ma

poprawa

dostępności

i

jakości

preparatów do dezynfekcji rąk. Chciałabym też podkreślić, że nie istnieje idealna metoda oceny poziomu czystości higieny rąk wśród personelu medycznego. Z powszechnie przyjętych sposobów oceny rąk,

wskaźników: PORÓWNANIE ZUŻYCIA RĘKAWIC NIESTERYLNYCH /dobę dla jednego D pacjenta , Z LICZBĄ PRZEPRPOWADZONYCH DEZYNFEKCJI / D dobę (Scinman soft) wykonanych na jednego pacjenta (przy użyciu 3 ml środka).

↔ porównywalnie licz.dezyn. = licz. zmian par rękawic

2012 w porównaniu do 2011 roku

higieny O

częściej zmieniają rękawice niż dezynfekują ręce.

zaproponowano zużycia

analizę

środków

do

dezynfekcji rąk oraz zużycia rękawic. Wzrastająca

świadomość

medycznego

jest

zadawalającym,

co

ma

personelu zjawiskiem

przełożenie

w


praktyce i wiąże się z tendencją wzrostową

Średnia liczba dezynfekcji rąk pracowników

zużycia preparatów do higieny rąk i rękawic

medycznych wg analizy piśmiennictwa

diagnostycznych. Z doświadczenia wiem, że

przeprowadzonych

najbardziej skuteczny preparat nie będzie

dostępnej w broszurze WHO guidelines on

stosowany w praktyce, jeśli nie będzie

Hand Hygiene in Health Care 2009, wynosi

dobrze

1–15 w ciągu godziny, podczas gdy wg np.

tolerowany

przez

skórę

i

S. Scheithauer

zaakceptowany przez użytkownika. Na podstawie oceny pośredniej analizy wskaźników, nie można stwierdzić, czy technika i wybór metody dekontaminacji

z

lat

1978–2006,

czy Oude-Aost J., na

oddziałach intensywnej terapii

w

ciągu doby istnieje nawet 200–300 sytuacji, w których należy dezynfekować ręce.

(mycie, dezynfekcja) są prawidłowe i czy

Jednym z powodów małego zaangażowania

jest ona przeprowadzana w zalecanych

personelu we właściwy poziomu higieny w

sytuacjach. Zaletą tej metody jest niewielka

szpitalach jak podaje Scheithauer S., jest

czasochłonność

i

ciągłego

zbyt duża liczba pacjentów przypadająca na

monitorowania

higieny

personelu.

jednego pracownika opieki zdrowotnej.

Przedstawiane

w

okresach

Interesujący jest fakt, iż personel biorący

sprawozdawczych

możliwość rąk

wskaźniki

dotyczące

udział

w

moim

badaniu

w

ankiecie

rąk

najczęściej wskazał, że elementem mającym

wpływają mobilizująco na ich zużycie.

wpływ na efektywność dezynfekcji rąk jest

Statystyczne

pośpiech

zużycia

preparatów

do

wyliczenia

higieny

stanowią

i

rutyna.

Wyniki

badań

informację o częstotliwości dezynfekcji, a

potwierdzają wnioski zawarte w pracach

nie o jej, jakości. Zastosowana metoda

Bober B., i Fleischer M. Niedostateczna

oceny poziomu higieny rąk na podstawie

obsada

zużycia środków do dezynfekcji rąk jest

medycznego, wpływa na znaczne obciążenie

metodą prostą i tanią, ale nie do końca

obowiązkami przypadającymi na jednego

obiektywną. Ocena zużycia preparatów

pracownika. Specyfika badanych przeze

dezynfekcyjnych nie pozwala na określenie,

mnie oddziałów wiąże się z ciężkim stanem

w jakich sytuacjach dezynfekuje się ręce ani

hospitalizowanych

kto wykonuje te czynności częściej. Fakt

niejednokrotnie

niskiego poziomu higieny rąk w szpitalach

wykonywanych procedur medycznych. W

podkreślają między innymi Scheithauer S.,

kampaniach

Haefner H., i Haas J.P

zaangażowanych jest wiele stowarzyszeń i

stanowisk

na

pracy

personelu

pacjentów zwiększoną

rzecz

higieny

i ilością

rąk,


firm medycznych, które współpracują ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO).

Na

podstawie

przeprowadzonego

badania stwierdza się, iż osoby, które wiedzę z techniki mycia i dezynfekcji rąk nabyły

5. ZÁVĚR i

zdobywane

doświadczenie personelu wobec zagrożeń, stanową istotny czynnik w kształtowaniu nawyków

odpowiedzialnych

higienicznych

Wzrastająca

postaw

wobec

szkołach

jest

świadomość

które tę wiedzę nabyły dopiero podczas pracy zawodowej Obowiązująca w szpitalu procedura

temat

zastosowanie w praktyce co oznacza, że jej

elementem,

treść jest dostosowania do potrzeb i

na

istotnym

Właściwa postawa w przestrzeganiu higienicznych,

nawyku mycia i dezynfekcji rąk niż osoby,

higieny rąk w warunkach szpitalnych ma

wpływającym na zdrowie i życie pacjentów.

procedur

w

i

hospitalizowanych pacjentów.

zakażeń,

nauki

medycznych nie mają bardziej utrwalonego

Świadomość

dobrych

podczas

świadomość

wymagań

personelu

i

zmian

i

radykalnych

nie

wymaga

zastosowania

poprawek.

popełnianych błędów jest elementarnym

Wdrożenie odpowiednio wypracowanej

sposobem ograniczania ryzyka zakażeń

procedury wpływa na poprawę higieny rąk,

wewnątrzszpitalnych.

umożliwia

Wymierne

korzyści

w

zakresie

zapobiegania zakażeniom można byłoby osiągnąć poprzez edukację personelu w

Aktywizujące metody edukacji mają wpływ

na

kontroli

wewnętrznych jak również respektowania jej wobec personelu. Konieczne jest stałe monitorowanie wskaźników: zużycia preparatów do mycia

zakresie teoretycznym.

większy

przeprowadzanie

wykorzystywanie

zdobytej wiedzy w pracy zawodowej. Organizując szkolenia należy objąć

i dezynfekcji rąk oraz rękawic ochronnych w trosce o bezpieczeństwo pacjentów i personelu. To podstawowe wykładniki mobilizujące

personel

do

zwiększenia

edukacją zwłaszcza personel medyczny, nie

częstotliwości wykonanych dezynfekcji rąk

należy jednak zapominać o kształtowaniu i

i używania rękawic .

propagowaniu

dobrych

nawyków

higienicznych

wśród

personelu

Sposób myjących

wyposażenia i

stanowisk

dostępność

personelu

do

myjących,

myjąco

–

pomocniczego oraz wobec rodziny i osób

preparatów

odwiedzających pacjenta.

dezynfekujących i dezynfekcyjnych ma


znaczący

wpływ

na

częstotliwość

dezynfekcji rąk wśród personelu

higieny rąk.

Należy zapewnić personelowi dostęp do preparatów dezynfekcyjnych i środków do

pielęgnacji

wyedukowany

skóry.

personel

Najbardziej medyczny

nie

będzie przestrzegał wymaganych przez nas zasad, jeśli nie zapewni się mu dostępu do potrzebnych

preparatów

myjąco

–

dezynfekcyjnych, dezynfekujących, a także profesjonalnych przeznaczonych

kremów do

ochronnych,

pielęgnacji

skóry

narażonej na częste działanie wody i

Na podstawie uzyskanych danych liczbowych, można wyciągnąć wniosek, że liczba dezynfekcji wykonana w przeliczeniu jednego

obserwowanym

pacjenta

wzrosła

w

czasu,

z

okresie

uwzględnieniem

Osoby z długim stażem, w swojej pracy opierają się na wiedzy praktycznej, zdobytej doświadczeniem. Mała częstotliwość dezynfekcji rąk pomiędzy

wykonywanymi

procedurami

medycznymi, wynika z pośpiechu i licznych obowiązków personelu. Rękawice o dobrych właściwościach parametrycznych,

stanowią

skuteczną

barierę ochronną w kontakcie z materiałem biologicznym pacjenta. Personel medyczny nie postrzega

środków chemicznych.

na

szpitalnym poprzez zastosowanie zasad

zwiększającego

się

zmiany systemu otwartego na zamknięty jako procesu zapewnienia bezpiecznego dostępu do preparatów dezynfekcyjnych. Żaden argument nie zwalnia personelu z przestrzegania dezynfekcji

wymaganego rąk

wskaźnika dotyczącego średniego obłożenia

unieszkodliwienia

pacjentów na dobę

chorobotwórczych.

w latach objętych

czasu

potrzebnego

do

drobnoustrojów

badaniem. Na preparatu

podstawie do

ilości

dezynfekcji

zużytego

rąk

można

6. POUŽITÉ ZDROJE 1. Bober B., Fleischer M.: Higiena rąk w

wyciągnąć wniosek, że personel medyczny

warunkach

częściej dezynfekuje ręce niż myje, zgodnie

szkoleniowe

z zaleconymi standardami światowymi.

epidemiologicznych”

Osoby z krótkim stażem pracy posiadają bardziej aktualną wiedzę medyczną w zakresie

zapobiegania

zakażeniom

szpitalnych dla

–

materiały pielęgniarek Chris-Comp,

Warszawa 1999r. 2. Boyce J.M., Keliliher S., Vallande N.: Skin irritation and dryness associated with two hand hygiene regimens: soap-and-water


hand washing versus hand antisepsis with

9. Meyer B., Krachter H.: Higiena rąk i

and alcoholic hand gel. Infect Control Hosp

pielęgnacja skóry w pracy zawodowej

Epidemiol 2000 r., 21; 442 – 448.

i

3. Greń J.: Statystyka matematyczna –

3/1999 str. 9.

modele i zadania. PWN 1998 r

10. Ochocka B.: Standardy postępowania i

4. Kampf G., Kramer A.: Epidemiologic

wymagania

background of hand hygiene and evaluation

w świetle obowiązujących przepisów. II

of the most important agents for scrubs and

Konferencja naukowa Czyste ręce - ,,Plus

rub. Clin. Microbiol. Rev. 2004 r, 17(4), str. 863- 893.

gospodarstwie

domowym.

dotyczące

Aseptyka

dezynfekcji

rąk

dla Ciebie”; Wrocław 2012 r 11. Reis R.: Wybrane zasady higieny i

5. Kampf G., Löffter H.:

Prevention of

profilaktyki

w

pracy

pielęgniarki-

irritant contact dermatitis among health care

prezentacja multimedialna. 2010 r.

workers by using evidence - based hand

12. Różkiewicz D.: Ręce personelu, jako

hygiene practices: a review, Industrial

potencjalne źródło zakażeń szpitalnych -

Health 2007 r., 45;645-652

wykład. Konferencja naukowa,

6. Kampf G., Löffter H., Gastmeier P.:

Zdrój 2011 r.

Hand

prevention

13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia

of nosocomial Infections. Dtsch Arztebl Int

10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu

2009, 106 (40), 649 -655.

czynników chorobotwórczych oraz stanów

7.

hygiene

Klimberg

Higiena,

for

A.,

ochrona

i

the

Marcinkowski

T.J.:

pielęgnacja

skóry

ze szczególnym uwzględnieniem skóry rąk. http://www.wydawnictwopzwl.pl str.123-124. 8. Löffter H., Kampf G., Schmermund D., Maibach H.I : How irritant is alcohol?. Brit J Derm 2007 r. , 157;74- 81.

chorobowych

(…),

którymi

Lądek

zakażenie

wyklucza wykonywanie prac (…) (Dz. U. nr 132 poz. 928).


Prevence sepse na anesteziologicko resuscitačním oddělení Nemocnice Děčín Barbora Hozmanová, DiS., Karolína Melicharová Anesteziologicko resuscitační oddělení lůžka Nemocnice Děčín kontakt na autora

ABSTRAKT Tímto tématem jsme se snažily vyjádřit, jaké přípravky a prostředky běžně používáme na našem pracovišti anesteziologicko resuscitačním oddělení (dále jen ARO) Děčín. Jsme poměrně malé oddělení s 5 lůžky a jedním akutním lůžkem. Chtěly bychom objasnit, jaké účinné prostředky používáme pro prevenci sepse. Jelikož jsou u nás hospitalizovaní pacienti s vážnými onemocněními, které posléze doprovází i snížená imunita, bývají pacienti často vystaveni riziku právě sepse. Jak z hlediska nozokomiálních nákaz, tak z hlediska odpovědi organismu na primární nemoc hospitalizovaného pacienta. Snažíme se z hlediska lékařského, i z hlediska ošetřovatelského personálu zabránit šíření sepse u pacientů. Doufáme, že touto prezentací Vás dokážeme zcela seznámit s přístupem při prevenci sepse na našem oddělení. Klíčová slova: sepse, přípravky, prevence, oddělení Klíčová slova

sepse, přípravky, prevence, oddělení

ABSTRACT This topic was trying to express what products and resources we use in our department ARO Děčín. We are a relatively small department with 5 beds and a single bed acute, and therefore we wanted to show that we use a very effective means for the prevention of sepsis. Since in our hospitalized patients with serious diseases, which then accompany the lowered immunity, patients are often at risk of being septic disease. Both in terms of nosocomial infections, and in terms of the body's response to the primary disease hospitalized patient. Our department is equipped with the preparations of which are approved according to conventional standards of the hospital. We tried from both the medical and nursing staff in terms of preventing the spread of sepsis patients. We hope that this presentation you can completely familiar with the approach in the prevention of sepsis in our department Keywords:

sepsis, products, prevention, department

1. ÚVOD Já a má kolegyně pracujeme na ARO lůžka Nemocnice Děčín teprve od července 2013. I přes rok a půl můžeme s klidným svědomím říci, že se u nás na oddělení

velice dbá na dezinfekci především rukou, dbá se na sterilní přístup k pacientům, dbá se na celkovou prevenci sepse u pacientů. Ať používáním dezinfekčních prostředků, nebo používáním sterilních nástrojů při


invazivních výkonech u pacientů. I když jsme malé oddělení, máme možnost využívat velice nákladných, byť velice účinných výrobků při prevenci sepse. Využíváme velice moderní přípravky, snažíme se jít s „dobou“. Na prezentaci Vám chceme pomocí fotografií ukázat, jaké přípravky a prostředky každodenně na našem oddělení používáme a předvést, že se snažíme o maximální minimalizaci především nozokomiálních nákaz, které bohužel bývají velice časté jako primární začátek onemocnění sepse. Samozřejmostí jsou u nás bezdotykové zásobníky na mýdlo, stejně jako jednorázové papírové ručníky. V rámci prevence MRSA omýváme pacienty 1krát týdně Prontosan gelem. A v rámci prevence Clostrídií dezinfikujeme celé oddělení roztokem Oxiper. Přísně dodržujeme dezinfekční řád nemocnice.

maximální ochranu zdravotnického personálu jednorázovými pomůckami. Samozřejmě bohužel i přes snahu zdravotnického personálu nepoškodit pacienta, se nám občas nedaří a pacient se nakazí sepsí. Pokud se tak stane a pacient upadá do septického šoku, snažíme se o velice kvalitní péči, kdy léčíme pacienta různými metodami proti sepsi. Základní péčí jsou u nás vysoké dávky antibiotik, snížení invazivních výkonů na minimum, pravidelný monitoring nozokomiálních nákaz, které diagnostikujeme z moče a sputa 2krát týdně a pravidelné odběry krve. Pokud i tyto metody při léčbě sepse selhávají, posléze zahajujeme metody eliminace. Léčba na našem oddělení je vysoce kvalitní, zdraví pacientů je u nás prioritou.

4. ZÁVĚR 2. METODY Jako metody jsme využívaly autentické fotografie z našeho oddělení. Chceme názorně předvést, jaké výrobky používáme a jak se snažíme k pacientům přistupovat velice sterilně. Byť počínajícím umytím rukou před i po navléknutí rukavic, po sterilní pole pacienta při zavádění například (dále jen např.) centrálních a arteriálních katétrů, při přípravě sterilních stolů až po provádění tracheostomií, které se provádí přímo na našem oddělení u lůžka pacienta.

3. VÝSLEDKY Touto prezentací jsme chtěly objasnit, že i když pocházíme z malé nemocnice, je u nás péče velice kvalitní, mohu snad podotknout, že velice podobná jako ve větších, prestižních nemocnicích. Snažíme se o maximální komfort pacienta, snažíme se o

Tato prezentace Vás měla seznámit s přístupem k prevenci sepse na ARO lůžka Nemocnice Děčín. Využívaly jsme hlavně autentické fotografie, aby byla jasná představa o tom, jaké výrobky jsou u nás pravidelně využívány. Jelikož jsme anesteziologicko resuscitační intenzivní oddělení, základem naší péče je využívat moderní prostředky při boji proti sepsi.

5. POUŽITÉ ZDROJE Přehled produktů - Prevence infekce. BBraun. [online]. Dostupné na http://www.bbraun.cz/cps/rde/xchg/cwbbraun-cscz/hs.xsl/products.html?id=0002074190000 0000004 Informační letáky jednotlivých výrobků.


FEBRILNÍ NEUTROPENIE A SEPSE U ONKOLOGICKÉHO PACIENTA – PÉČE O PACIENTA V MASARYKOVĚ ONKOLOGICKÉM ÚSTAVU V BRNĚ Bc. Marie Šimková, Bc. Hana Píšová

Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Masarykův onkologický ústav

[email protected], [email protected]

ABSTRAKT Masarykův onkologický ústav (MOÚ) v Brně je centrum, které se zabývá výhradně léčbou nádorových onemocnění a ve kterém jsou na jednom místě soustředěny všechny nezbytné medicínské obory pro zajištění komplexní onkologické léčby solidních nádorů u dospělých pacientů. Základní nádorová choroba a především pak radioterapie a protinádorové protilátky) vedou nejzávažnějších rizikových faktorů vzniku infekčních Právě infekční komplikace jsou vedle nezvladatelné příčinou smrti u onkologicky nemocných.

protinádorová léčba (chemoterapie, k neutropenii, která je jedním z komplikací u onkologického pacienta. nádorové choroby druhou nejčastější

Klíčová slova: neutropenie, febrilní neutropenie, sepse, Masarykův onkologický ústav

ABSTRACT Masaryk Memorial Cancer Institute (MMCI) in Brno is a comprehensive cancer center where all necessary medicinal specialists are located at one place to provide complex oncological treatment of solid tumors in adults. Basic tumor disease and primarily anti-tumor treatment (chemotherapy, radiotherapy and anti-tumor antidotes) originate neutropenia, which is the one of the most serious risk factors of infectious complications in oncological patients. Infectious complications are the second common cause of death in oncological patients beside the tumor disease. Keywords: neutropenia, febrile neutropenia, sepsis, Masaryk Memorial Cancer Institute

1. ÚVOD 1.1 Neutropenie a febrilní neutropenie Neutropenie je stav, kdy počet neutrofilů klesl pod hodnotu 1,0x109/l (Svoboda, 2013, s. 2) a je relativně častým nežádoucím účinkem protinádorové chemoterapie (Adam, 2004, s. 559). Vzniká nejčastěji za týden od aplikace chemoterapie a přibližně za stejnou dobu i sama ustoupí a počet bílých krvinek se vrátí do normálního stavu (Svoboda, 2013, s. 24).

Neutrofily jsou zodpovědné přímo za ničení bakterií, kvasinek a plísní, proto v důsledku snížení jejich počtu dochází k vysokému riziku bakteriálních a mykotických infekcí (Vorlíček, 2012, s. 237). Míra deficitu neutrofilů a délka trvání neutropenického intervalu jsou nejpodstatnějším rizikovým faktorem pro průběh a závažnost infekce (Adam, 2004, s. 559). U pacientů s těžkou neutropenií (s počtem leukocytů pod 0,1 x 109/l), která trvá více než 10 dní, se v 80% objeví horečka a infekční komplikace. U 50-60 % neutropenických pacientů, u nichž se objeví horečka,


je přítomno skryté infekční ložisko (Adam, 2004, s. 399). Febrilní neutropenií je označován stav neutropenického pacienta, u kterého došlo k výskytu vzestupu hodnot tělesné teploty nad stanovená kritéria (1x teplota 38,5°C nebo 38°C trvající více než 1 hodinu, nebo 2x 38°C v odstupu 12h) a/nebo k výskytu jiné klinicky nebo mikrobiologicky dokumentované známky infekce (Svoboda, 2013, s. 24). Předpokládá se, že více než 90 % epizod febrilní neutropenie splňuje kritéria sepse. Incidence sepse souvisí s intenzitou předchozí chemoterapie, mírou poklesu počtu neutrofilů, délkou trvání tohoto poklesu a dále souvisí s celkovým fyzickým stavem nemocného (Adam, 2004, s. 613). 2.1 Infekce u pacienta s neutropenií U neutropenických pacientů může infekce vést k rozvoji sepse až septického šoku velice rychle (řádově v hodinách). Mortalita sepse u těchto nemocných je vysoká (Adam, 2004, s. 614). Příčiny zvýšené náchylnosti onkologického pacienta k infekcím jsou následující: narušení imunity samotným nádorovým onemocněním nebo nežádoucí účinky protinádorové léčby (cytostatické režimy snižují převážně počet neutrofilů). Mezi další faktory snížení obranyschopnosti nemocných s nádorovou chorobou jsou řazeny dlouhodobá imobilizace, malnutrice či jiná přidružená onemocnění nebo narušení fyziologických bariér člověka (Vorlíček, 2012, s. 239). Onkologickou léčbu provází velmi široké spektrum situací, které vyžadují narušení fyziologických tělesných povrchů a bariér, jež jsou přirozenou ochranou člověka před prostupem mikroorganismů. Tento stav výrazně usnadňuje průnik mikrobů, které kolonizují tělesné povrchy nemocného i ošetřujícího personálu, do imunokompromitovaného organismu onkologicky nemocného pacienta. V důvodu zavedeného nitrožilního katétru může dojít k průniku bakterií a kvasinek kolonizujících tělesné povrchy nemocného a personálu přímo do krevního řečiště. Právě zavedené intravenózní katétry jsou jednou z nejčastějších cest průniku patogenů do cirkulace. Většina mikroorganismů neproniká do cirkulace kolem zavedeného katétru, ale jeho luminem skrze kontaminovaný zevní vstup. Toto zjištění je důvodem nutnosti dodržování maximální péče o zevní konec kanyly a maximální sterility při aplikaci intravenózních léků. Zavedený močový katétr může způsobit proniknutí bakterií a kvasinek kolonizující povrchy nemocného přímo do močového traktu. Sliznice (především zažívacího traktu) poškozené cytostatiky či radioterapií mohou být příčinou vstupu bakterií a kvasinek, jež osídlují povrch nemocného do krevního řečiště. Aplikace širokospektrých antibiotik/antimykotik může vyvolat narušení fyziologické mikroflóry tělesných povrchů,

díky němuž je umožněno pomnožení rezistentních bakterií a kvasinek na tělesných površích. Zajištění dýchacích cest při umělé plicní ventilaci může být cestou vstupu bakterií, kvasinek a plísní do dolních cest dýchacích (Vorlíček, 2012, s. 238). U pacienta s normálním počtem leukocytů se infekce projevuje následovně: dochází k nakupení neutrofilních granulocytů v místě zánětu a následně se objevuje zduření, zarudnutí, bolestivost a zvýšení teploty postiženého místa ve srovnání s okolím. U pacienta s neutropenií však nemohou tyto klasické projevy zánětu vzniknout. Ve většině případů je jedinou a nejdůležitější známkou infekce febrílie (vzestup teploty nad 38°C), které může předcházet zimnice a třesavka (Vorlíček, 2012, s. 241). Incidence infekce s bakteriemi v průběhu febrilní neutropenie je většinou udávána v rozmezí 10–30 %. Incidence septického šoku a závažného septického stavu u onkologicky nemocných není dostatečně dokumentována. Pouze některé studie popisující výsledky intenzivní chemoterapie udávají 40% incidenci sepse a septického šoku. Předpokládá se, že incidence těchto infekčních komplikací bude u onkologických pacientů přibývat, podobně jako přibývá u pacientů s normálním krevním obrazem (Adam, 2004, s. 613). Původci infekcí jsou v 60–70% grampozitivní bakterie (největší klinický význam mají Staphylococcus aureus a Streptococcus viridans a pneumoniae). Z gramnegativních patogenů mají největší klinický význam Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella (Svoboda, 2013, s. 7). 3.1 Prognóza neutropenického pacienta se sepsí Prognóza závisí hlavně na základní nemoci pacienta. V posledních letech se zvyšuje počet pacientů, u nichž se podařilo zvládnout sepsi i při neutropenii (Adam, 2004, s. 611). 4.1 Terapie Léčba septických neutropenických pacientů se nijak neliší od léčby sepse nemocných s normálním počtem neutrofilů (Adam, 2004, s. 611). K léčbě vlastní neutropenie jsou využívány leukocytární růstové faktory (Filgrastatim). Jejich podávání lze považovat za vhodné pouze ve velmi závažných případech se zřetelnou závažnou infekcí, kdy nelze očekávat brzké obnovení neutrofilní krvetvorby (Adam, 2004, s. 410).

2. METODY Péče o pacienty s neutropenií nebo febrilní neutropenií v MOÚ se řídí dle stěžejního dokumentu, kterým je směrnice „Péče o imunokompromitované pacienty“. Přílohami této směrnice jsou: 1. Informace pro pacienty s poklesem bílých krvinek po protinádorové léčbě a s rizikem vzniku febrilní neutropenie, 2. Doporučený postup


mikrobiologické vyšetření stěr z hrdla, stěr z rekta, vzorek moči, stěr z místa vstupu žilního katétru nebo z místa suspektního zánětu; monitoruje a zaznamenává:tělesnou teplotu (á 4 hod.), u pacienta s febrilní neutropenií monitoruje bilanci tekutin včetně charakteru a množství stolice, dále krevní tlak (TK), pulz, saturaci hemoglobinu kyslíkem – vše dle intervalu stanoveného lékařem; kontroluje denně dutinu ústní a místa vstupu žilních katétrů, stomie, pokožku včetně míst časté zapářky a oblast hráze (je důležité zaměřit se na výskyt zánětu, aft, dekubitů, krvácivých projevů); není-li pacient schopen sebepéče, zajistí denní péči o jeho hygienu (s důrazem na péči o dutinu ústní) a v neposlední řadě omezí invazivní přístupy narušující kožní integritu.

pro všeobecné sestry v péči o pacienty s neutropenií nebo febrilní neutropenie, 3. Manuál léčby febrilní neutropenie v Masarykově onkologickém ústavu v Brně, který byl vypracován specificky pro potřebu MOÚ doc. MUDr. Markem Svobodou, Ph.D., jenž jej vytvořil s ohledem na spektrum pacientů léčených v MOÚ a dále na základě výsledků vnitroústavních analýz zaměřených na sledování kvality péče o pacienty s febrilní neutropenií. Plné znění manuálu je veřejně přístupné (viz seznam zdrojů). Ze směrnice, v souvislosti s febrilní neutropenií a sepsí u onkologického pacienta, vyplývá: 1.

2.

Dle míry rizika vzniku komplikací v průběhu febrilní neutropenie jsou pacienti rozdělováni na pacienty s nízkým rizikem („low-risk“) a pacienti s vysokým rizikem („high-risk“). High risk pacienti jsou dále děleni na pacienty stabilizované a na pacienty s projevy sepse. Rozdělení do těchto skupin je prováděno na základě výsledků širokého spektra vyšetření a terapie pacienta (např. laboratorní hodnoty neutrofilů, lymfocytů, maximální teplota, délka trvání teploty, věk pacienta, základní choroba a její stav, symptomy sepse, závažné infekce a narušení ochranných tělních bariér, anamnéza závažné bakteriální a mykotické infekce, nozokomiální nákazy nebo febrilní neutropenie, přítomnost žilního katétru, závažné komorbidity, kortikoterapie, radioterapie aj.) Riziko infekce významně narůstá s každým dnem, kdy počet neutrofilů v krvi klesl pod hladinu 0,5x109/l. Preventivní opatření proti vzniku infekce je však potřeba zahájit již při poklesu neutrofilů pod hodnotu 1x109/l. Soubor preventivních opatření stanovuje příloha směrnice Doporučený postup pro všeobecné sestry v péči o pacienty s neutropenií nebo febrilní neutropenií. Jsou stanovena opatření, které musí dodržovat personál a pacient. Personál v rámci prevence vzniku infekce u pacienta s neutropenií dodržuje následující postup: poučí pacienta i jeho blízké o neutropenii a přísných hygienických opatřeních; zajistí hygienické potřeby k desinfekci a mytí rukou na pokoji; označí vstupní dveře do pokoje vývěskou "STOP„; objedná pacientovi nízkomikrobiální dietu; uloží pacienta na lůžko se signalizací; vybaví pacienta teploměrem, který bude mít neustále k dispozici; dodržuje zásady bariérové péče (používání správně nasazené roušky, provedení desinfekce rukou před kontaktem s pacientem); zjištění tělesné teploty (TT) nad 38°C neprodleně hlásí lékaři a pokud lékař nestanoví jinak, ihned odebere pacientovi krev na hemokulturu dle přesně stanoveného postupu; neurčí-li lékař jinak, při prvním výskytu TT nad 38°C odebere na

Pacientovi je v oblasti hygieny doporučeno: dodržovat hygienu rukou (provádět časté mytí rukou mýdlem kdykoliv po příchodu do pokoje, po použití WC, po podání rukou s druhou osobou); důkladně pečovat o dutinu ústní (čistit zuby po každém jídle a vyplachovat ideálně Corsodylem 3–5x denně, protože ničí bakterie, plísně a viry); při opuštění pokoje nosit správně nasazenou jednorázovou roušku na obličeji (zakrývající nos i ústa). V oblasti stravování je pacientovi doporučeno: jíst pouze stravu dostatečně tepelně upravenou; pít pouze pasterizované nápoje nebo balenou vodu, minerálky a čaje a nejíst neloupatelné ovoce či zeleninu, vajíčka, majonézové saláty, stravu obsahující živé bakteriální kultury a plísně. Detailní popis vhodnosti jednotlivých potravin obdrží pacient od personálu v písemné podobě jedná se o již výše zmiňovanou přílohu směrnice „Informace pro pacienty s poklesem bílých krvinek po protinádorové léčbě a s rizikem vzniku febrilní neutropenie“). 3.

V MOÚ je za projev závažné sepse/systemic inflammatory response syndrome (SIRS) u pacienta s febrilní neutropenií považován výskyt následujících hodnot: systolický krevní tlak <90 mmHg nebo o 40 mmHg při normálně vyšších hodnotách TK, tachykardie >90/min., tachypnoe >20/min, oligurie <25 ml/h (sérový kreatinin >170μmol/l), laktátacidóza, akutní mentální alterace.

4.

Pacient, který splňuje výše uvedená kritéria je léčen dle pokynů stanovených v příloze směrnice (příloha „Manuál léčby“ – část „Doporučený postup léčby febrilní neutropenie - pacient s projevy závažné sepse/SIRS“). Léčba a monitorace pacienta probíhá na jednotce intenzivní péče a musí obsáhnout jak režimová opatření a podpůrnou léčbu tak i kauzální léčbu. Režimová opatření spočívají v monitoraci vitálních funkcí, zajištění centrálního žilního katétru, zavedení izolačního režimu, monitoraci


laboratorních parametrů, odběru hemokultur a odeslání extrahovaných katétrů na kultivaci. Do podpůrné léčby spadá hydratace, vasopresorická terapie, kortikoterapie, oxygenoterapie, kompenzace anémie, aplikace růstových faktorů, nízkomolekulárního heparinu a par/enterální výživa. Kauzální léčba spočívá v antibiotické terapii. Jedná se o trojkombinaci antibiotik (cefalosporin III. nebo IV. generace nebo karbapenem + aminoglykosid + glykopeptid). 5.

V MOÚ je zavedena povinnost hlásit výskyt febrilní neutropenie. Hlášení je zadáváno v nemocničním informačním systému a je za ně zodpovědný lékař. Hlavním cílem je monitorovat kvalitu péče o pacienty s febrilní neutropenií a také tyto pacienty evidovat.

3. VÝSLEDKY (KAZUISTIKA) 54letému muži byl v únoru 2014 diagnostikován lokálně pokročilý tumor rekta s četnými metastatickými uzlinami v okolí tumoru. V březnu 2014 bylo vzhledem k rozsahu tumoru a potížím při vyprazdňování indikováno založení axiální sigmoideostomie a dále byla aplikována neadjuvantní chemoterapie (Xeloda). V dubnu 2014 byla zahájena radioterapie na oblast pánve a třísla. 14. 5. 2014 byl pacient akutně přijat na standardní oddělení pro dehydrataci a průjem s váhovým úbytkem (nežádoucí účinek chemoterapie a radioterapie) k rehydrataci, nastavení analgetické terapie a nutrici. Při přijetí udával pacient asi týden trvající průjem s bolestmi kolem pupku a s váhovým úbytkem 8 kg, ke kterému došlo v průběhu trvání průjmu. Pacient byl afebrilní, bez známek infektu, při vědomí, orientovaný, s počínající kachexií a sníženým kožním turgorem. Hospitalizace na standardním oddělení trvala do 17. 5., v tento den byl pacient přeložen na anesteziologicko-resuscitační oddělení pro rozvoj bronchopneumonie a multiorgánového selhání na podkladě septického šoku při slizniční toxicitě a neutropenii po chemoterapii a radioterapii. Pacient byl zaintubován endotracheální kanylou a za sedace napojen na umělou plicní ventilaci (UPV) v režimu synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV). Byla mu zajištěna kontinuální monitorace vitálních funkcí. Pro hypotenzi a dehydrataci byl nasazen Noradrenalin ve vysokých dávkách a aplikována volumoterapie cestou zajištěného centrálního žilního katétru. Dále byly pacientovi zajištěny následující invazivní vstupy: arteriální katétr, žaludeční sonda a permanentní močový katétr.

Z laboratorního vyšetření byly zjištěny hodnoty neutrofilů/neutrofilů počet: 0,924 / 1,570x109/l. Pacient byl febrilní, proto byly odebrány hemokultury a empiricky nasazena antibiotika (Metronidazol a Unasyn). Dle vnitřní řídící dokumentace MOÚ byl pro splnění kritérií febrilní neutropenie u pacienta zaveden izolační režim. 18. 5. (4. den hospitalizace) došlo k dalšímu prohloubení poklesu neutrofilů, proto bylo k úpravě neutropenie aplikováno Zarzio. Byly odebrány sputum a moč na bakteriologické vyšetření. Pacient byl napojen na monitoraci hemodynamiky (Vigileo). 19. 5. (5. den hospitalizace) byl zjištěn nárůst počtu neutrofilů do hodnot, ve kterých je možné zrušení izolačního režimu. Dle konzulatace s antibiotickým střediskem byla provedena změna antibiotik (nově byl nasazen Meropenem a Vancomycin, byl ponechán Metronidazol a vysazen Unasyn). 20. 5. (6. den hospitalizace) byl pacient stále v analgosedaci na UPV s vysokými dávkami Noradrenalinu. Tento den již byl afebrilní. Z bakteriologie hlášen pozitivní nález Klebsielly pneumoniae ze sputa (opět kunzultace s ATB střediskem – snížena dávka Meropenemu). Stav pacienta v tento den byl výrazně komplikován nastávajícím renálním selháváním, proto mu byla zajištěna dialyzační kanyla a následně zahájena kontinuální venovenózní hemodialýza. Nově byl pacientovi nasazen Dobutamin. Pro pokles hemoglobinu, trombocytů a koagulopatii byly transfundovány erymasy, mražené plasymy a trombonáplavy. 21. 5. (7. den hospitalizace) byly odebrány sputum a moč. Opět úprava antibiotické terapie dle doporučení antibiotického střediska (vysazen Meropenem s Vancomycinem, nově nasazen Ciprofloxacin, stávající Metronidazol byl ponechán). Z hematologického vyšetření byla zjištěna opět koagulopatie, proto byly pacientovi aplikovány mražené plasmy a Atenativ. 22. 5. (8. den hospitalizace) stále přetrvává trombocytopenie, proto byly aplikovány další trombonáplavy. 23. 5. (9. den hospitalizace) ukončena CVVHD. 24. 5. (10. den hospitalizace) opět dochází k subfebriliím. Z kultivace sputa hlášen nález Klebsielly pneumoniae. Daří se postupné vysazování katecholaminů. Nedaří se však snižování sedace a weaning z důvodu přetrvávání dechové insuficience a progrese bronchopneumonie. 25. 5. (11. den hospitalizace) opět dochází k nárůstů febrílií. 26. 5. (12. den hospitalizace) dochází ke krvácení do gastrointestinálního traktu, které pokračuje i přes adekvátní terapii. Dochází k recidivě sepse, oběhové nestabilitě, zhoršení stavu s rozvojem multiorgánové


dysfunkce. Kritický stabilizovat.

stav

pacienta

se

nedaří

27. 5. (13. den hospitalizace) opět hlášen pozitivní nález Klebsielly pneumoniae ve sputu - úprava antibiotické léčby (Metronidazol vysazen, Ciprofloxacin ponechán). Stav infaustní, terapie se dále nenavyšuje.

6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CVVHD – Continuous venovenous hemodialysis (kontinuální venovenózní hemodialýza) MOÚ – Masarykův onkologický ústav

28. 5. (14. den hospitalizace) v 7.00 exitus pacienta.

SIMV – Synchronized intermittent mandatory ventilation (synchronizovaná občasná zástupová ventilace)

4. DISKUSE

SIRS – Systemic inflammatory response syndrome (syndrom systémové zánětové odpovědi)

Autoři Van Dalen a kol. provedli metaanalýzu, jejímž primárním cílem bylo zjistit, zda má nízkomikrobiální dieta souvislost s prevencí vzniku infekce a snížením mortality u onkologicky nemocných dospělých a dětí, kteří podstupují chemoterapii způsobující neutropenii. Na základě zkoumaní randomizovaných studií provedených u pacientů s různými malignitami, nedošli autoři k závěru, který by jednoznačně potvrdil nebo vyvrátil význam použití nízkomikrobiální diety pro prevenci infekce. Důvodem byl především fakt, že všechny zkoumané studie poskytovaly nedostatečný popis léčebných režimů. Výsledkem studie je tedy konstatování, že na základě aktuálně dostupných důkazů, nejsou autoři schopni poskytnout doporučení pro klinickou praxi, a tudíž je za potřebí dalších výzkumů (VAN DALEN, 2012).

5. ZÁVĚR Péče o pacienty s neutropenií nebo febrilní neutropenií v MOÚ se řídí dle směrnice „Péče o imunokompromitované pacienty". Onkologická léčba s sebou nese riziko vzniku neutropenie/febrilní neutropenie, kterou lze do jisté míry předvídat. Febrilní neutropenie lze z hlediska závažnosti pro pacienta definovat jako potenciálně život ohrožující stav, jelikož může být komplikována rozvojem závažné infekce, sepse a až orgánového selhání s fatálními následky (Cibula, 2009, s. 222). Markantní roli v rozvoji infekčních komplikací u neutropenických pacientů mají preventivní opatření, která, obecně řečeno, spočívají převážně v řádné edukaci pacienta o sledování vlastního zdravotního stavu po absolvování protinádorové léčby (stěžejní je sledování tělesné teploty jako mnohdy jediného projevu probíhající infekce) a o dodržování dietních opatření pacientem a dále pak v dodržování zvýšeného hygienického režimu jak ze strany pacienta tak i ošetřujícího personálu.

TK – krevní tlak TT – tělesná teplota UPV – umělá plicní ventilace

7. POUŽITÉ ZDROJE ADAM, Zdeněk, Jiří VORLÍČEK a Jiří VANÍČEK. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. 2. aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004, 684 s. ISBN 80-247-0896-5. ADAM, Zdeněk, Jiří VORLÍČEK a Jiří VORLÍČEK. Obecná onkologie: přehled maligních hematologických nemocí. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2004, 440 s. ISBN 80-210-3574-9. ADAM, Zdeněk, Marta KREJČÍ a Jiří VORLÍČEK. Hematologie: přehled maligních hematologických nemocí. 2., dopl. a zcela přeprac. vyd. Praha: Grada, 2008, 390 s. ISBN 978-802-4725-024. CIBULA, David a Luboš PETRUŽELKA. Onkogynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 614 s. ISBN 978-802-4726-656. SVOBODA, Marek. Manuál léčby febrilní neutropenie v MOU. [Online] 2013 [cit. 2014-0105]. Dostupné z: https://www.mou.cz/manual-lecbyfebrilni-neutropenie/f103. VAN DALEN, Elvira C, Arno MANK, Edith LECLERCQ, Renée L MULDER, Michelle DAVIES, Marie José KERSTEN, Marianne D VAN DE WETERING a Marianne D VAN DE WETERING. Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley, 2012. DOI: 10.1002/14651858.CD006247.pub2. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD006247. pub2 VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012, 448 s. ISBN 978-802-4737-423.


SPECIFIKA PÉČE V PREVENCI INFEKCE U PACIENTŮ S ROZSÁHLÝM POPÁLENINOVÝM TRAUMATEM Bc. Jana Uhrová

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Klinika popáleninové medicíny

e-mail: [email protected]

ABSTRAKT Pacienti s popáleninovým traumatem jsou ohroženi rozvojem infekce a sepse. Zdrojem mohou být nejen popálené plochy, ale také invazivní přístupy, které jsou však pro léčbu takto závažných stavů nezbytné. Katetrizace cévního řečiště a péče o invazivní vstupy jsou v popáleninové medicíně často velmi specifické. Na JIP KPM ve FNKV je zaveden speciální hygienicko-epidemiologický režim. Úkolem sester v prevenci infekce popálených ploch je udržovat suché a čisté obvazy a lůžko. K úpravám lůžka se používá výhradně sterilní prádlo. Dalším specifikem při ošetřování popálených pacientů jsou vzdušná lůžka. U všech pacientů se závažným termickým úrazem se provádějí pravidelná bakteriologická vyšetření. Klíčová slova: popáleniny, termický úraz, ošetřovatelská péče, prevence, infekce, sepse, vzdušné lůžko

ABSTRACT The source of infection in patients with severe trauma of the burn may be not only burned area, but also invasive approaches which are for the treatment of such serious conditions necessary. Catheterization and vascular care about invasive inputs are in burn medicine often very specific. The task of nurses in the prevention of infection of burned areas is kept dry and clean bandages and bed. To edit the bed is used exclusively sterile linen. Another distinguishing feature of the treatment of burn patients are bed with air fluidized support system. In the ICU, Burns Clinic in FNKV is introduced special hygienic-epidemiological mode. All patients with severe thermal injury to the regular bacteriological screening. Keywords: burns, thermal injury, nursing care, prevention, infection, sepsis, bed with air fluidized support system

1. ÚVOD Rozsáhlé popáleninové trauma znamená pro pacienta závažný a často život ohrožující stav, který vyžaduje multidisciplinární péči. S rozvojem intenzivní medicíny se stále zvyšuje počet pacientů, kteří přežívají i velmi rozsáhlé a závažné úrazy. Infekce a sepse stále patří mezi hlavní faktory ovlivňující mortalitu i morbiditu popálených Přibližně 73% úmrtí pacientů.(1) u popálených pacientů po pátém dnu

hospitalizace je dáváno do souvislosti se septickými komplikacemi.(2) Pacienti jsou ohroženi rozvojem infekce nejen z popálených ploch, ale také z invazivních přístupů, které jsou však nutné pro monitoraci a léčbu. Ošetřovatelská péče o popálené pacienty je velice specifická a náročná.


2. HYGIENICKO-EPIDEMIOLOGICÝ REŽIM Režim na popáleninové JIP je podobný jako na operačním sále. Po příchodu na oddělení se musí veškerý personál převléknout a přezout ve vstupním filtru. Na box k pacientovi vstupuje s rouškou a čepicí. Stejná pravidla platí i pro návštěvy pacientů. Z důvodu prevence infekce pacienti nepoužívají běžné polštáře a přikrývky. Klasické polštáře jsou nahrazeny molitanovými polštářky různých velikostí a tvarů, které se také používají k polohování pacientů. Obalují se do sterilních roušek a perou se stejně jako ústavní prádlo. Lůžka jsou přestýlána sterilním prádlem za dodržování zásad asepse. Pacientům se nedoporučuje používat vlastní osobní prádlo. Sterilizaci prádla pro JIP KPM zajišťuje oddělení centrální sterilizace FNKV. Používání jednorázových sterilních roušek se neosvědčilo. 3. ÚKOLY SESTRY V PREVENCI INFEKCE POPÁLENÝCH PLOCH Rozsáhlé popálené plochy s exsudátem krevního séra vytváří příznivé prostředí pro mikroorganismy. Mikrobiální kontaminace závažných popálenin je zpravidla nevyhnutelná. Pokud však zůstává v rovnováze virulence mikroorganismů a obranyschopnost pacienta, nebývá příčinou špatného hojení popáleniny. Pokud je však tato rovnováha porušena, nastávají místní nebo celkové změny jako například prohloubení ploch, opožděné hojení, nepřihojování transplantátů, endotoxémie, exotoxémie nebo sepse.(3) Zatímco úkolem lékařů v prevenci infekce je zvolit vhodný způsob léčby popálenin, který spočívá ve výběru vhodných krytů na popálené plochy, včasných nekrektomiích a transplantacích kožních štěpů, úkolem sester je udržovat suché a čisté obvazy a lůžko pacienta. Úprava lůžka a výměna prádla je jedním ze specifik péče o popálené pacienty. U pacientů na JIP se lůžko přestýlá dvakrát denně nebo vždy, když je znečištěné.

Tělesná konstituce pacienta nesmí být nikdy kontraindikací. Výjimkou jsou pouze pacienti po autotransplantaci, kdy je pro přihojení kožních štěpů nutný klid na lůžku a pacienti v kritickém stavu, u kterých manipulace s nimi vyvolává oběhovou nestabilitu. U těchto pacientů se prosáklé obvazy kryjí sterilními rouškami, které se pravidelně vyměňují. Při úpravě lůžka a výměně prádla u rozsáhle popáleného pacienta je potřeba alespoň čtyř členů ošetřovatelského týmu. U lůžka se nejprve připraví vozík se sterilním prádlem, sterilní krycí a obvazový materiál a pytel na špinavé prádlo. Celý tým se obleče do sterilních empírů a rukavic. Dva členové týmu, obvykle sestra a sanitář, pacienta otáčejí na bok a zajišťují invazivní vstupy před dislokací, třetí připravuje a podává prádlo a obvazový materiál a čtvrtý kontroluje obvazy, eventuelně doplňuje krytí obnažených popálených ploch a provádí samotnou výměnu prádla. Bez týmové spolupráce by bylo jen těžko možné zajistit komfort pacienta v co nejkratším čase. Při stlaní lůžka s pacientem se nejlépe osvědčila metoda otáčení z boku na bok. Pro pacienty je nejšetrnější, pro sestry nejpřehlednější co se týče invazivních vstupů, kontroly krytí popálených ploch a kontroly predilekčních míst pro vznik dekubitů. Jakákoli manipulace je pro popálené pacienty velice bolestivá, proto je vhodné před stlaním lůžka podat po dohodě s lékařem analgetika a pacient musí být dostatečně informován o výkonu. Dostatek informací, komunikace s pacientem, šetrná manipulace, ohled na pacientův stud a soukromí jsou při ošetřování popálených samozřejmostí. Jedině empatickým a trpělivým přístupem si mohou sestry získat důvěru pacienta. U pacientů na umělé plicní ventilaci je pro tento úkon nutná dostatečná hloubka analgosedace. Ani u těchto pacientů však nezapomínáme na komunikaci. 4. VZDUŠNÉ LŮŽKO Dalším specifikem při ošetřování pacientů s termickým úrazem jsou vzdušná lůžka, která jsou pro tyto pacienty nepostradatelná.


Základem konstrukce lůžka je vana naplněná velmi jemným křemičitým pískem. Touto náplní probublává vzduch, jehož vznosná síla pacienta trvale nadnáší a prakticky vylučuje jakýkoli kontakt s pevným bodem okolí. Od vrstvy písku je pacient oddělen speciální síťkou. Na dně vany je husté drátěné síto, na němž se usazují shluky zrnek písku, které se vytvořily kontaktem se sekrety a exkrety pacienty. Vzdušné lůžko se stele stejně jako běžná lůžka. Hlavní indikací pro použití vzdušného lůžka jsou hluboké popáleniny na dorzálních částech těla. Lůžko udržuje suché prostředí, chrání pacienta před rozvojem gramnegativních infekcí a před tepelnými ztrátami. Na lůžku se dá nastavit teplota 28 - 38°C a má antibakteriální a antidekubitální funkci. Vzdušná lůžka mají však i svá negativa. Někteří pacienti v lůžku pociťují určitý diskomfort, neboť je výrazně omezena jejich mobilita a soběstačnost. Také občas negativně vnímají ztrátu pevného bodu pod sebou a neustálé hučení probublávajícího písku. U některých pacientů, převážně geriatrických, dochází až ke stavům zmatenosti a dezorientace. Také pro personál je ošetřování pacientů v těchto lůžkách náročnější. Lůžka jsou vysoká, těžká, nejsou polohovatelná a hůře se v nich udržuje poloha pacienta. 5. LABORATORNÍ SCREENING Jako prevence infekce se u pacientů na JIP provádí pravidelný laboratorní screening. U nově přijatých pacientů se posílá na bakteriologické vyšetření výtěr z krku, z nosu, stěr z alespoň jedné popálené plochy a moč. Jednou týdně se u všech pacientů provádí bakteriologické vyšetření moče, u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami vyšetření bronchoalveolární laváže a biochemické vyšetření CRP a prokalcitoninu v séru. Všechna tato vyšetření se na základě ordinace lékaře a stavu pacienta provádějí i častěji. Rovněž při každém převazu se odebírá několik stěrů z popálených ploch. V současnosti se nejvíce využívá otisková metoda. ATB terapie se na KPM zahajuje až

cíleně dle klinického stavu a laboratorních nálezů s výjimkou pacientů s bronchoskopicky prokázaným inhalačním traumatem. 6. INVAZIVNÍ PŘÍSTUPY U pacientů s rozsáhlým termickým úrazem se bez invazivních vstupů neobejdeme. Přesto, že porušení integrity kožního krytu v místě kanylace cévního řečiště (CŽK, PŽK, ARK) a v jeho okolí, je pro riziko infekce kontraindikací, u pacientů s rozsáhlými popáleninami to neplatí. Pro léčbu jsou tyto katétry nezbytné a jiná možnost zavedení není. V léčbě popálenin se ke kanylaci využívá jakékoli nepostižené místo a u velmi rozsáhlých úrazů se často katétry zavádějí i přes popálené plochy. V popáleninové medicíně se také často využívají ke kanylaci žíly na dolních končetinách i u dospělých pacientů, což se v jiných oborech nedoporučuje. Ke kanylaci CŽK je nejčastěji využívána vena femoralis, neboť oblast třísel nebývá ani u rozsáhlých úrazů postižena, zatímco oblast krku a hrudníku jsou zasaženy téměř vždy. Vena femoralis je také nejsnáze přístupná a její kanylace bývá nejsnazší a nejrychlejší. Podle doporučených postupů je vhodné ke krytí cévních přístupů používat transparentní kryty a frekvence převazů by měla být co nejnižší. Tyto kryty však vyžadují suché a čisté okolí místa vpichu, proto jsou pro pacienty s rozsáhlými popáleninami nevhodné. Na JIP KPM se ke krytí cévních přístupů používá sterilní mulové krytí s roztokem jodpovidonu(Braunol, Betadine). Cévní přístupy se převazují dvakrát denně, při výrazném prosakování popálených ploch z okolí i častěji. K fixaci NGS, ET a TS kanyl se u popálených pacientů používají sterilní obinadla a převazují se také minimálně dvakrát denně. Léčba rozsáhlých termických úrazů a závažných popálenin v oblasti obličeje je často spojena s dlouhodobou UPV. Tyto také bývají komplikovány inhalačním traumatem. Pacienti jsou intubováni urgentně v terénu, mají popálené a sazemi znečištěné sliznice v dutině ústní a dýchacích cestách. Po přijetí


takového pacienta je nutné provést důkladnou toaletu dýchacích cest. Na JIP KPM se v co nejkratším čase po příjmu provádí bronchoskopické odsátí sazí a zhodnotí se míra postižení dýchacích cest. Pokud je inhalační trauma závažné, bronchoskopie se provádí i opakovaně. Pacientům se podávají inhalace s Heparinem, mukolytiky a bronchodilatancii. Vzhledem k poškozeným sliznicím a popáleným plochám v oblasti krku a hrudníku se u popálených pacientů časná tracheostomie většinou neprovádí, i když se předpokládá dlouhodobá UPV. K odsávání z dýchacích cest se používá výhradně uzavřený odsávací systém. Důležitá je také fixace ET kanyly, aby nedošlo k její dislokaci. Případná nežádoucí extubace pacienta, hlavně v prvních dnech po úrazu, by mohla mít fatální následky. Reintubace by byla pro rozvinutý edém dýchacích cest obtížná, někdy až nemožná. Jedním z doporučení v prevenci VAP je semirekumbentní poloha. U pacientů ve vzdušném lůžku s hlubokými popáleninami horní části zad a krku, nebo po nekrektomii a autotransplantaci kožních štěpů v těchto oblastech, však není tato poloha možná. Nutné je časté a důkladné odsávání sekretu z dutiny ústní a hypofaryngu a udržení tlaku(20-25mmHg) v obturační manžetě ET kanyly. Dále je nutná důkladná péče o dutinu ústní. U popálených pacientů se zajištěnými dýchacími cestami ji provádíme každé tři hodiny.

7. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ATB - antibiotika ARK - arteriální katétr CRP - C-reaktivní protein CŽK - centrální žilní katétr °C - stupeň Celsia ET - endotracheální FNKV - Fakultní nemocnice Královské Vinohrady JIP - jednotka intenzivní péče KPM - Klinika popáleninové medicíny mmHg - milimetr sloupce rtuti NGS - nasogastrická sonda PŽK - periferní žilní katétr TS - tracheostomická UPV - umělá plicní ventilace VAP - ventilátorová pneumonie (ventilátorassociated pneumonia) 8. POUŽITÉ ZDROJE 1. KINSKY, M., et al. Perioperative evaluation of cardiac function in burninjured children. Inflammation Research. 2007, Vol. 56, pp. S220-S221. 2. APPELGREN, P., et al. A prospective study of infections in burn patients. Burns. 2002, Vol. 28, 1, pp. 39-46. 3. KÖNIGOVÁ, R., J. BLÁHA, et al. Komplexní léčba popáleninového traumatu. Praha: Karolinum, 2010. 430 s. ISBN 97880-246-1670-4. s. 94-95.


FOURNIÉROVA GANGRÉNA

Renata Krčilová ing. Petra Grünerová

ARO VN Olomouc

[email protected] tel. 728000754

ABSTRAKT Cílem prezentované kazuistiky je popsání léčby Fournierovy gangrény v podmínkách Vojenské nemocnice. Kazuistika je pojata netradičním způsobem ,kdy jsou mimo jiné rozpracovány jednotlivé medicínsko – ošetřovatelské intervence během péče o pacienta ve VN Olomouc. Klíčová slova: Fourniérova ganréna, Streeptokokus agalacie, Eschericha colli, sepse

ABSTRACT Text v anglickém jazyce Keywords: zvláště po operačních výkonech v této oblasti. Častěji

ÚVOD

ji nacházíme u lidí s oslabenou imunitou, lidí Fourniérova

gangréna

(anglicky

Fournier´s

gangrene) byla pojmenována dle francouzského venerologa Jean Alfred Fourniera. Fourniérova gangréna

je

vzácné

onemocnění

postihující

mužský genitál. Jde o velmi vážnou infekci, která vede až ke gangréně (odumření) měkkých tkání

podvyživených, u lidí s nádorovým onemocněním, u cukrovkářů apod. Původcem infekce je většinou smíšená

flóra

s

převahou

anaerobů

(bakterie

přežívající v prostředí bez kyslíku). I přes agresivní a včasnou léčbu je úmrtnost poměrně vysoká, a to až 50%.

(jako jsou svaly) v postižené oblasti. Proto ji řadíme k jednomu z nejzávažnějších stavů v

___

mužské urologii. Nejčastěji bývá postižena oblast penisu a šourku, při objemnějším postižení je zasažena i oblast okolo konečníku. Pokud není gangréna léčena, může vést až ke smrti. Příčinou gangrény je polymikrobiální (působí více činitelů dohromady). Infekce, která se šíří z oblasti řitního otvoru, močového ústrojí a z oblasti kůže genitálu. Často vzniká jako důsledek onemocnění močových cest či onemocnění trávicího traktu,

METODY Záměrem naší netradiční kazuistiky bylo poukázat na použití všech možných dostupných terapeutických možností na zvládnutí septického stavu při Fourniérově gangréně.


VÝSLEDKY ( KAZUISTIKA)

ART – arteriální katetr

Původcem sepse byl Streptokokus agalactiae a Escherichia colli. Patogeny běžné bakteriální flóry.

HDK – hemodialyzační katetr

DISKUSE

a.r.l.sin. - arteria radiális lateris sinistra

Banální absces glutei i při okamžité chirurgické i antibiotické terapii může vyústit,při snížené imunitě způsobené malnutricí v závažný septický stav ohrožující na životě. S Fournierovou gangrénou takového rozsahu jsme se setkali na našem ARO poprvé a použili jsme všechny ,nám dostupné léčebné metody.

v.s.l.sin. - vena subclavia lateris sinistra

v.j.l.sin. - vena jugularis lateris sinistra

NGS – nasogastrická sonda PMK – Permanentní močový katetr EX – latinská předložka s významem z,ze,ven CRRT – Continuous Renal Replacement Therapy, Kontinuální náhrada funkce ledvin

ZÁVĚR Po 33 dnech intenzivní resuscitační péči byl pacient přeložen na oddělení-CHIR JIP VN k chirurgickému finálnímu dořešení. Nyní je v domácím léčení v dobrém zdravotním stavu.

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

CVVHD- Kontinuální veno-venózní hemodialýza CiCa – Citrátovo – Calciová antikoagulace CT – Computed Tomography PDT – Percutánní dilatační tracheostomie TSK – Tracheostomická kanyla

VN – Vojenská nemocnice ARO – Anesteziologicko -resuscitační oddělení

POUŽITÉ ZDROJE

CHIR – Chirurgie JIP – Jednotka intenzivní péče amb – ambulance ATB – antibiotika

[JEŽKOVÁ 2005] JEŽKOVÁ, Taťjana. Fournierova gangréna a MRSA [online]. Sestra, 16. 6. 2005, [cit. 2014-11-15]. Dostupné: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/fournierovagangrena-a-mrsa-295743.

GMC – Gentamicin PNC – Penicilin TT – Tělesná teplota SpO2 – saturace krve kyslíkem DF – dechová frekvence CRP – C-reaktiivní protein i.v. - intravenózně UPV – Umělá plícní ventilace BIPAP – Bilevel positive airway pressure CPAP – Continuous positive airway pressure FiO2 – Inspirační koncentrace kyslíku PEEP – Pozitivní tlak v respiračních cestách na konci expiria ETK – Endotracheální kanyla LP – lineární pumpa

Newsroom Image Library – Disease Agents. Centers for Disease Control and Prevention. [online]. [cit. 2014-11-15]. Dostupné na: .http://www.cdc.gov/media/subtopic/library/diseases. htm [DRA. PAOLA ARRÚS ACKERMANN 2011] ACKERMANN, Dra. Paola Arrús. Escherichia coli ?qué es? [online]. Pediatra-Nutrición Infantil, 22. 6. 2011, [cit. 2014-11-15]. Dostupné na: …...., [NOVOTNÝ © 2013] A. K. N. TRADING – Bioknife léčba larvami. [online]. [cit. 21-11-2014]. Dostupné na: http://www.larvy.cz/index.html. [DVOŘÁK 2007] DVOŘÁK, Karel. Fotoseriál: Chrudimské parky a jejich obyvatelé [online]. Chrudimský deník, 1. 8. 2007, [cit. 2014-11-21]. Dostupnné na: http://chrudimsky.denik.cz/zpravy_region/serial_bzu civka20070731.html.

pH – potenciál vodíku , vodíkový exponent pCO2 – Parciální tlak oxidu uhličitého pO2 - Parciální tlak kyslíku CŽK – Centrální žilní katetr

[JOCKY © 2007-2014] DEPOSITPHOTOS – Muž – 3d tlačítko nouzového zastavení – Stock obrázek. [online]. [cit. 21-11-2014]. Dostupné na:


http://cz.depositphotos.com/11803475/stock-photoemergency-stop-button-3d-man.html.

http://brewhousegroup.com/2011/12/social-medialanguages/.

[MLČOCHOVÁ © 2010-2014] MOJE STAROSTI – Lidová tvořivost pro pobavení. [online]. [cit. 21-112014]. Dostupné na: http://www.mojestarosti.cz/poradna/nezaraditelnetemata-dotaz/vtipy-vtipne-obrazky/lidova-tvorivostpro-pobaveni-d.html.

[KÄRVLING 2012] KÄRVLINGS, Stefan. Inför BUN 14/5 (2): Structurell översyn – beslutsförslaget... [online]. Stefan Kärvlings blog, 3. 5. 2012. [cit. 21-11-2014]. Dostupné na: http://karvling.com/2012/05/03/.

[POMÍCHALOVÁ © 2008-2014] TOP RECEPTY – Spící miminko. [online]. [cit. 21-11-2014]. Dostupné na: http://www.toprecepty.cz/zobraz_obrazek_profil.php ?soubor=spici%20miminko. jpg.

[KARDIOMED © 2011] KARDIOMED – Tego Connector. [online]. [cit. 21-11-2014]. Dostupné na: http://vpn.cardiomed.com/ipadtest/#tego.

[DDARKNESS © 2014] SGC – Vkodlaci. [online]. [cit. 21-11-2014]. Dostupné na: http://www.ddarkness.estranky.cz/clanky/vlkodlaci.h tml. [BREWHOUSE © 2014] BREWHOUSE – Social media & Languages. [online]. [cit. 21-11-2014]. Dostupné na:


GASTRICKÉ REZIDUUM JAKO OŠETŘOVATELSKÝ PROBLÉM? PhDr. Hana Locihová Pavlína Zapletalová

ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí a.s

[email protected]

ABSTRAKT Enterální sondy jsou frekventně užívány u pacientů v intenzivní péči jak v rámci nutriční podpory tak i žaludeční dekomprese. Jedním z problému multiorgánové dysfunkce (MODS) u kriticky nemocných je tzv. akutní gastroenterální dysfunkce (AGI), která v horní části traktu zahrnuje komplexní poruchu motility vedoucí k intoleranci gastrické výživy a tím spojeným reziduálním gastrickým objemem (GRV). O tom jaké množství je možné tolerovat se literatura i experti rozchází a rozpětí činí mezi 150-500 ml. Mnozí autoři posuzují zvýšený GRV jako možný prediktor aspirace s následným rozvojem pneumonie. K péči o nemocného vyplývající z této dysfunkce platí pro sestru doporučení k eliminaci rizikových faktorů vedoucí rozvoji nežádoucích komplikacích. Jedná se o kontrola správné polohy sondy, její adekvátní velikosti, dodržení semirekumbentní polohy, pravidelná kontrola GRV, postupovat v souladu se zásady asepse, péče o dutinu ústní, pravidelná kontrola obturačního balónku na kanyle. Klíčová slova: gastrický reziduální objem. Aspirace, akutní gastroenterální dysfunkce, porucha evakuace žaludku.

ABSTRACT Enteral tubes are of frequently used in patients in intensive care both in nutritional support and gastric decompression. One of the problems of multiorgan dysfunction (MODS) in critically ill patients is called Acute gastrointestinal injury (AGI), which upper tract motility disorder which involves complex leading to gastric intolerance nutrition and the associated gastric residual volume (GRV). The fact how much you can tolerate the literature and experts diverge and span the range is between 150-500 ml. Many authors assessed GRV raised as a possible predictor of aspiration with subsequent development of pneumonia. The patient care resulting from this dysfunction is true for sister recommendation to eliminate the risk factors leading the development of undesirable complications. It is checked for proper positioning of the tube, its adequate size, compliance semirekumbent position, frequent controll GRV, proceed in accordance with the principles of antisepsis, oral care, regular check balloon on the cannula. Keywords: gastric residual volume, aspiration, acute gastrointestinal injury, impaired gastric emptying.

1. ÚVOD Enterální sondy jsou rutinně užívány u pacientů v intenzivní péči jak v rámci aplikace enterální výživy, tak v rámci dekomprese. Ačkoliv je přínos enterální nutrice zřejmý a neoddiskutovatelný nese i svá rizika. Mnoho sesterských standardů, postupů a

doporučení, kterými se sestry v praxi řídí, nejsou založeny na výstupech ze současných poznatků, ale zvyků a rituálů. (Williams, 2005). Systematická analýza daného problému může usnadnit, ozřejmit a rozvinout sestrám jejich ošetřovatelské postupy v praxi a tím zvýšit kvalitu péče.


2. POZADÍ Častým problémem u kriticky nemocných pacientů trpící multiorgánovou dysfunkcí (MODS) je akutní gastroenterální dysfunkce (AGI). O tom, že se jedná o výskyt častý, svědčí i to, že u více než 60 % pacientů při pobytu na intenzivních péčích (ICU) se v průběhu jejich hospitalizace vyvine alespoň jeden ze symptomů AGI. V horní části trávícího traktu zahrnuje jednak stresem indukovanou vředovou chorobu a kompexní poruchu motility vedoucí k intoleranci enterální výživy, která se v praxi projevuje vysokým gastrickým reziduálním objemem (GRV) a také je spjata s refluxní ezofagitidou, která sebou nese vysoké riziko aspirace s rozvojem pneumonie (Balihar, 2013). Autor také uvádí, že u 50 % ventilovaných pacientů déle než 5 dní i přes antiulcerózní profylaxi je refluxní ezofagitida prokázána.

3. GRV: GATRICKÝ REZIDUÁLNÍ OBJEM Reziduální objem jako určitý ukazatel a mezní hodnota pro intoleranci enterální výživy není přesně kvantifikován. Zcela jistě je brán jako jeden z aspektů a projevů nesnášenlivosti výživy v praxi, ale nelze jej hodnotit izolovaně. Doporučeno hodnotit trend (dynamiku rozvoje v čase) spolu se zvracením, průjmem a střevní distenzí. O tom jaký GRV je normální není jednotný názor v dostupných studiích uváděno rozmezí od 150 ml – 500 ml (Metheny, 2005. Kruppinger, 2013).

4. GRV JAKO PREDIKTOR ASPIRACE? Navzdory problémům s frekvencí měření je konsenzuální stanovisko měřit GRV co 3-6 hodin. Názory expertů, zdali GRV je brán jako prediktor aspirace se mezi autory rozchází. Také kvantifikace do podoby absolutního čísla kolik je ,, vysoký,, GRV jsou značné rozdílné. Studie, které podporují vztah mezi vysoký GRV a aspirací můžeme zahrnout například: (Montec, 2009, Metheny, 2005). Shodují se v názoru, že vysoký GRV je vysoce rizikový faktor pro aspiraci, ačkoliv jeho absence u kriticky nemocných nevylučuje aspiraci také. Studie, které nepodporují vztah mezi vysokým GRV a aspirací můžeme zahrnout například: (Cohen, 2000, Mc Clave 2005).

5. ZÁVĚR Mikrosapirace žaludečního obsahu je dle dostupných výzkumů častým problémem, kterými jsou pacienti krmeni enterální sondou na ICU ohroženi. Ačkoliv se většina výsledků prací shoduje, že vysoký GRV je rizikový faktor aspirace nepanuje shoda v definici množství, které je bráno jako ,,velké,,. Intervence k redukci aspirace tkví velkou měrou u sester v jejich

aktivním přístupu a jejich vhodnými činnostmi lze výskyt tohoto negativního jevu minimalizovat. Mezi intervence sester patří kontrola polohy sondy, zajištění její vhodné velikosti, semirekumbentní poloha, pravidelná kontrola GRV a jeho vzhledu a množství s dynamikou v čase, dodržovat zásady asepse, péče o DÚ, kontrola těsnosti obsturačního balónku minimálně jednou za směnu. Sestry mají důležitou a nezastupitelnou roli v rámci redukce aspirace a jejich komplikací na ICU.

6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AGI: acute gastrointestinal injury MODS: multiorgan dysfunction GRV: gastric residual volume VAP: ventilator associated pneumonia

7. POUŽITÉ ZDROJE [WILLIAMS 2004] Williams, T.A.; Leslie, G.D. A review of the nursing care of enteral feefing tubes in critically ill adults: part I. In Intensive and Critical Care Nursing, ISSN: 0964-3397, 2004, 20, 330-343 s. [WILLIAMS 2005] Williams, T.A.; Leslie, G.D. A review of the nursing care of enteral feefing tubes in critically ill adults: part II. In Intensive and Critical Care Nursing, ISSN: 0964-3397, 2005, 21, 5-15 s. [KUPPINGER 2013] Kuppinger, D.D.; Rittler, P.; Hartl,W.H. et al. Use of gastric residual volume to guide enteral nutrition in critically ill patients: A brief systematic review of clinical studies. In Nutrition, ISSN: 0899-9007, 2013, 29, 1075-1079 s. [METHENY 2008] Metheny , N.A.; Schallom, L.; Oliver, D.A. et al. Gastric residual volume and aspiration in criticallly ill patients receiving gastric feedings. In American journal of critical care, ISSN: 1937- 710 X, 2008, 17 (6), 512-519 s. [MOTTL 2011] Mottl, R. Intolerance enterální výživy. [online]. 2011. [cit. 2014-11-26 ]. Dostupné z: http://www.csarim.cz/Public/csim/kongrescsim/2011/csim-2011-10-07-im07-2-mottl-r.pdf [BALIHAR, 2013] Balihar, K.; Koželuhová, J. Fremundová, L. et al. Dysfunkce horní části trávícího traktu u kriticky nemocných: současný pohled a perspektiva. In Gastroent Hepatol, 2013, 67 (1), 39-44 s. Dostupné z: http://www. prolekare.cz [METHENY, 2006] Metheny, N.A. Preventing respirátory complications of tube feedings: evidencebased practice. In American journal of critical care, ISSN: 1937- 710 X, 2006, 15 (4) 360 – 369 s. [METHENY, 2012] Metheny, N.A. Mills, A.C.; Stewart, B.J. Monitoring for intolerance to gastric tube feedings: A national survey. In American


journal of critical care, ISSN: 1937- 710 X, 2012, 21 (2) 33-40 s.


SPOLUPRÁCE SESTRY S NUTRIČNÍM TERAPEUTEM V INTENZÍVNÍ PÉČI Bc. Agáta Píbilová Mgr. Jana Povýšilová, s. Sylva Mikšlová Praha, FNKV / KPM [email protected]

ABSTRAKT Léčebně-ošetřovatelská péče termických úrazů je multidisciplinární obor, pro který je profesionalita a schopnost komunikace určujícím faktorem prognózy pacienta nejen z hlediska přežití, ale také z hlediska budoucí kvality života.

Práce nutričního terapeuta je jedním z klíčových faktorů pro úspěšnost celkové léčby. Jako příklad uvedeme kasuistiku ženy (88 let) s popáleninami na 20 % povrchu těla IIb.st. – III. st. Kasuistika této seniorky mapuje období léčby od úrazu, přes průběh léčby při hospitalizaci, komplikované metabolickým rozvratem, infekcí a psychickými komplikacemi, s důrazem na její těžkou podvýživu, energetické ztráty a detailní spolupráci s oddělením léčebné výživy.

Závěr kasuistiky shrnuje výsledky léčebně-ošetřovatelské péče, opět s akcentem na efektivnost a životně důležitou nutnost spolupráce nutričních expertů s popáleninovým týmem.

ABSTRACT Treatment and nursing care for burn trauma is a multidisciplinary effort, for which professional conduct and communication skills are crucial to patient's health prognosis not only from the point of view of survival, but also from the point of view of future quality of life.

Nutrition specialists have one of the largest impacts on success of the burn trauma treatment. We will provide an example in form of a casuistic of an 88 years-old woman with deep second-degree to third-degree burns covering 20 % of her body. Casuistic of this elder lady maps her treatment period from the trauma itself, through intensive treatment complicated by breakdown of metabolism, infection and mental issues, with focus on her severe malnutrition, energy loss and detailed cooperation with the nutrition department.

The casuistic closes with results of the treatment and nursing care again with an increased focus on effectiveness and essential cooperation between nutrition specialists and the burn trauma team.


Role nutričního terapeuta u pacienta v intenzivní péči Bc.Markéta Zemanová,DiS. Spoluautor:Radka Ranšová,DiS. Oddělení léčebné výživy FNKV [email protected]

ABSTRAKT Klíčová slova: popáleninové trauma,multidisciplinární spolupráce, výživa,individuální přístup,vývoj výživového stavu

ABSTRACT Keywords: burntrauma, multidisciplinary cooperation, nutrition, individual approach,improvement of nutritional status Caring for burntrauma patients has to be shared responsibility of a multidisciplinary team of professionals – physicians, nurses, dieteticians, physiotherapeutists, pharmacist and a psychologist. The case study describes an 88 year old female with IInd and IIIrd grade burntrauma on 20% of body surface – localized on upper extremities, buttocks and rear side of thighs and calves The study includes examples of nutritional calculations, laboratory value development and changing nutrtitional needs of the patient. Examples of specific diets both standard and individual and combination of oral and tube feeding are shown. Laboratory markers of nutrition status improved substantially during hospital stay.Patient was transferred after hospitalilization in a satisfactory nutritional and psychological state. The case study highlights necessity of continous and active collaboration between mebers of the whole team and the irreplacable role af a dietitician in management of burntrauma.

1. ÚVOD

2. METODY

Péče o pacienta s popáleninovým traumatem je záležitost multidisciplinárního týmu odborníků - lékařů, zdravotních sester, nutričních terapeutů, fyzioterapeutů, lékárníka a psychologa.

Kasuistika popisuje 88 letou ženu s popáleninovým traumatem v rozsahu II. a III. stupně 20% povrchu těla - lokalizace na horních končetinách, hýždích a zadní straně stehen a lýtek. Součástí kasuistiky je ukázka nutričních propočtů, nutričního plánu,vývoje laboratorních hodnot a změn nutričních


potřeb pacientky,včetně ukázky jídelníčku individuální diety a kombinace stravy per os a doplňkové enterální výživy.

5. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

3. VÝSLEDKY ( KAZUISTIKA)

OLV- oddělení léčebné výživy

Došlo k pozitivnímu vývoji dynamiky laboratorních hodnot ve vztahu k výživovému stavu.

KPM - Klinika popáleninové medicíny

Po skončení hospitalizace byla pacientka přeložena v uspokojivém stavu a to jak výživovém,tak i psychickém.

FNKV-Fakultní Vinohrady

nemocnice

Královské

CB - celková bílkovina CRP - C-reaktivní protein POP ml - dieta popáleninová mletá IND - dieta individuální 6. POUŽITÉ ZDROJE

4. ZÁVĚR Práce dokumentuje nutnost aktivní a důsledné spolupráce celého týmu, zvláště u takto závažných případů a nezastupitelnou roli nutričního terapeuta. .

Clinical Practice Guidelines Nutrition Burn Patient Management. Dostupné na www.health.nsw.gov.au/gmct


RESPIRAČNÁ REHABILITÁCIA V INTENZÍVNEJ STAROSTLIVOSTI U DIEŤAŤA PO KARDIOCHIRURGICKEJ OPERÁCII PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.1, 2 , Doc. PhDr. Jana Boroňová, PhD. 2 NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum, OAIM, Bratislava1 FZaSP, Trnavská univerzita, Trnava2 ABSTRAKT Poskytovanie profesionálnej ošetrovateľskej starostlivosti na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny Detského kardiocentra je úzko späté s implementáciou nových foriem rehabilitácie u detí po kardiochirurgickej operácii. Kľúčovým obdobím pre dieťa po kardiochirurgickej operácii je obdobie rekonvalescencie, ktoré ovplyvňuje jeho ďalšiu kvalitu života. Včasná respiračná rehabilitácia po operačnom výkone napomáha dieťaťu mobilizovať dýchací aparát a predchádzať dlhodobej umelej pľúcnej ventilácii s možným rizikom vzniku ventilátorovej pneumónii (VAP). Cieľom nášho príspevku je predstaviť respiračnú rehabilitáciu z pohľadu sestry na OAIM – NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum.

Klíčová slova: Respiračná

rehabilitácia. Prevencia. Ventilátorová pneumónia. Sestra. OAIM.

1. ÚVOD Dokonalejšia modifikácia cvičebných postupov dychovej rehabilitácie je základom novej metodiky, ktorá sa nazýva respiračná fyzioterapia (RF). Respiračná fyzioterapia (rehabilitácia) patrí medzi komplexnú starostlivosť o pacientov s ochoreniami dýchacieho systému a pacientov, ktorých primárne ochorenie so sebou prináša poruchy dýchania. Je to metóda ktorá umožňuje pracovať presnejšie so samotným dýchaním aj v jeho patologickej forme. Metodika respiračnej rehabilitácie sa zaoberá predovšetkým dychovou symptomatológiou, do ktorej zaraďujeme dýchavičnosť, kašeľ a hyperprodukciu bronchiálnej sekrécie. (Smolíková, 2006) 2. METÓDY Na základe skúseností z praxe, pri starostlivosti o dieťa po kardiochirurgickej operácii na UPV sme sa rozhodli na našom pracovisku implementovať projekt „Respiračnej rehabilitácie“. Cieľom tohto

projektu je, zlepšenie vykašliavania hlienov, rýchlejšie odpájanie z UPV, prevencia VAP a v neposlednom rade urýchlenie rekonvalescencie dieťaťa. Sestry si majú možnosť osvojiť nové techniky RR a odnaučiť sa od zastaralých metód RR. 3. VÝSLEDKY Úlohou sestry v intenzívnej starostlivosti pri respiračnej rehabilitácii je: VYŠETRENIE DIEŤAŤA Patologická funkcia bránice vedie k nerovnomernej distribúcii vzduchu v pľúcach a k zvýšeniu tlaku v hrudníku a brušnej dutine. Vysoký vnútrohrudný tlak spôsobuje preťaženie a oploštenie bránice. U dieťaťa s dychovou nedostatočnosťou pozorujeme chybné držanie tela: povrchné dýchanie a obmedzené dychové pohyby hrudníka, dýchanie cez otvorené ústa („opistotonické“ držanie tela pri dýchaní), súdkovitý hrudník v inspiračnom postavení, oslabené brušné svalstvo, zvýšenú hrudnú kyfózu a panvu vo fixovanej a prehĺbenej driekovej lordóze, krídlovité postavenie dolných rebier, predsun pliec a hlavy a


nesprávna funkcia lopatiek (u dieťaťa sa lopatka zapája do činnosti v 3 mesiaci života). HYGIENA HORNÝCH DÝCHACÍCH CIEST Priechodnosť HDC výrazne vplýva na výsledný efekt RR. Medzi techniky hygieny HDC patrí: výplach nosa = néti, ktorý sa najčastejšie robí fyziologickým roztokom, kloktanie, hygiena dutiny ústnej a loptičková facilitácia (uvoľnenie hladkej svaloviny prínosových dutín). HYGIENA DOLNÝCH DÝCHACÍCH CIEST Ako ukazujú súčasné diagnostickoterapeutické poznatky pneumológie, niektoré rehabilitačné postupy nie sú vhodné. (Heroutová, 2014) Do tejto skupiny rehabilitačných techník patrí napr.: a) polohová poklepová drenáž pri ktorej môže dôjsť k riziku kolapsu bronchov u senzitívnych detí a riziku aspirácie. Táto metóda je pre dieťa vyčerpávajúca a spôsobuje únavu dychového svalstva. b) dýchanie na povel s udávaním rytmu, c) vibračná masáž, d) polohovanie dieťaťa do 3 rokov života pri atelektáze postihnutou stranou hore, e) laváž DDC (voda nie je kompaktná tekutina, nerozpúšťa hlien a zapĺňa pľúca). Medzi doporučené rehabilitačné techniky na čistenie DDC a kontrolovanie kašľa patrí: 1 Aktívny cyklus dychových techník, ktorý sa využíva u pacientov v klinicky zhoršenom stave a poskytuje efektívnu, nenamáhavú expektoráciu a relaxáciu dychového svalstva. 2 Autogénna drenáž nahradila poklopovú polohovú drenáž a nie je časovo obmedzená. (Smolíková, 2006). Táto technika spočíva v pomalom krátkom nádychu, inspiračnej pauze a plynulom čo najdlhšom výdychu cez zatvorené ústa („mrnčanie“). U malých detí v intenzívnej starostlivosti sa pri tejto technike využíva poloha na chrbte. Súčasťou drenáže sú manuálne

3

4

5

6

manévre na hrudníku, jemné expiračné kompresie hrudníka vďaka ktorým sa dostáva vzduch za prekážku („pumpovanie vzduchu pod hlien“). Kontrolované dýchanie (Breathing Control) je odpočinkové a uvoľnené dýchanie, centrované do oblasti dvoch horných kvadrantov brušných svalov a čiastočne aj dolných rebier. Cvičenie na zvýšenie pružnosti hrudníka (Thoracis Expansion exercises) je dýchanie s dôrazom na prehĺbené pomalé inspírium a krátke pasívne expírium. Sestra prikladá dlane na oblasť dolných postranných rebier a manuálne stimuluje výdychový pohyb. Technika silového výdychu (Forced Expiration Technique) je krátke zvýšenie výdychového úsilia, určené k finálnemu posunu sekrécie do dutiny ústnej. Využíva sa v konečnej fáze výdychu, čoho výsledkom by mala byť expektorácia. Pozitívny výdychový pretlak (Positive Expiratory Pressure) je systém dýchania kedy sa pri výdychu proti dávkovanému odporu cielene zvyšuje intrabronchiálny tlak. (≤ 20mm/H2O). U detí so srdcovými chybami sa neodporúča kombinácia pretlaku s vibráciami v dýchacích cestách za pomoci – flutter, RC-cornet, alebo Acapella.

RESPIRAČNÝ HANDLING Je sústava hmatov, polôh a uchopení dieťaťa, ktoré aktivujú hlboký stabilizačný systém chrbtice a navodia fyziologické dychové pohyby na hrudníku vplyvom gravitácie, hmotnosti dieťaťa a pružnej podložky vzniká optimálna situácia pre stimulovanie správnej dychovej práce svalov. Ide o techniku kontaktného a reflexne vyvolaného dýchania v rôznych polohách tela. (Smolíková, 2006). Plač a diskomfort dieťaťa počas tejto rehabilitačnej techniky je dôvodom jej ukončenia. Do tejto skupiny zaraďujeme:


1

2

Kontaktné dýchanie je technika externej manuálnej stimulácie provokujúca reflexnú dychovú odpoveď ktorá vyvoláva zmenu rytmu a hĺbky dýchania. Reflexne vyvolané dýchanie je technika, ktorá vychádza z Vojtovho princípu reflexnej rehabilitácie. využíva reflexné dýchanie, ontogenetické princípy vývojovej kineziológie s prihliadnutím na špecifickosť dýchania a pohybové možnosti posturálneho systému.

Reflexne vyvolané dýchanie a kontaktné dýchanie sú základnými metódami respiračnej rehabilitácie detí hospitalizovaných na oddeleniach/ klinikách anestéziológie a intenzívnej medicíny a jednotkách intenzívnej starostlivosti. (Smolíková, 2006) Tieto techniky majú nezastupiteľné miesto u detí na invazívnej a neinvazívnej umelej pľúcnej ventilácii.

5. POUŽITÉ ZDROJE: 1.

2.

3.

4. 4. ZÁVER Respiračná rehabilitácia je šetrnou metódou starostlivosti o dýchací systém dieťaťa po kardiochirurgickej operácii. Naše prvé skúsenosti dokazuje že má praktické využitie v praxi a dosahuje pozitívny efekt u detí. V budúcnosti plánujeme aj naďalej rozvíjať naše vedomosti a zručnosti v tejto oblasti pod vedením skúsených odborníkov (fyzioterapeutov).

ZOZNAM SKRATIEK OAIM – oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny VAP – ventilátorová pneumónia UPV – umelá pľúcna ventilácia RR – respiračná rehabilitácia HDC – horné dýchacie cesty DDC – dolné dýchacie cesty NÚSCH – Národný ústav srdcových a cievnych chorôb DKC – Detské kardiocentrum

5.

6.

HEROUTOVÁ, M. 2014. Fyzioterapia pacientov s respiračným ochorením. Prednáška: Respiračná RHB u pacientov hospitalizovaných na OAIM ako súčasť prevencie VAP. – workshop, Bratislava. 19. 09. 2014. KORMANÍKOVÁ, V. – PČOLKOVÁ, M. 2014. Odvykanie pacienta od ventilátora – kazuistika. Prednáška: II. Kongres Profesní odborové únie zdravotníckych pracovníků, Brno, Česká republika. 09. – 10. 10. 2014. LAURINC, M. – GAJDOŠOVÁ, L. 2014: Využitie vysokofrekvenčnej rehabilitácie „The Vest“ u dieťaťa po kardiochirurgickej operácii z pohľadu sestry. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia [online]. 2014, č. 1. [cit. 2015-01-11]. Dostupné na internete: http://www.sksapa.sk/casopis/0114/#p =12 ISSN 1339-5920 MÁČEK, M. – SMOLÍKOVÁ, L. 2002. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronických obstrukční plícní nemoci. Praha: Vltavín, 2002. 128 s. ISBN 8086587002 SMOLÍKOVÁ, L. – MÁČEK, M. 2006. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronických plícních onemocnění. Praha: Blue Wing s. r. o., 2006. 212 s. ZDAŘILOVÁ, E. – BURIANOVÁ, K. – MAYER, M. – OŠŤÁDAL, O. 2005: Techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie při poruchách dýchaní u neurologicky nemocných. In Neurologie pro praxi. [online], 2005, č. 5. [cit. 2015-01-10]. Dostupné na internete: http://solen.cz/pdfs/neu/2005/05/09.pd f ISSN 1335-9592

Adresa autora: PhDr. Milan Laurinc, dipl. s. OAIM, NÚSCH, a. s., Detské kardiocentrum Limbová 1 833 51 Bratislava E – mail: [email protected]


Protokol weaningu u kritických nemocných a jeho využití Sargová Zuzana, Janišová Jarmila

KARIM, FN Ostrava

[email protected], [email protected]

Abstrakt V České republice je protokol weaningu u kriticky nemocných pacientů zatím nestandardizovanou metodou zlepšení, usnadnění odpojení pacienta od umělé plicní ventilace,UPV. Problematika ventilátorové závislosti či správného načasování weaningu je důležitou součástí, ale i problémem ošetřovatelské pěče. Nesprávně načasovaný a provedený weaning je spouštěcím mechanizmem komplikací, které souvisí s UPV a v nemalé míře vede i k navýšení ekonomických nákladů na léčbu. Naše přednáška má za úkol seznámit s existencí a možností využití protokolu weaningu a zároveň má vést k zamyšlení, zda je reálné jej zavést v našich nemocnicích. Metoda, protokol weaningu je daný, sepsaný postup jak provádět weaning vedoucí až k následné extubaci. Určuje kdy, kde, jak, kým a za jakých podmínek se weaning provádí s ohledem na diagnózu pacienta. Modelů můžeme najít více, převážně v USA. Tam se také setkáváme s vysoce specializovaným personálem, respiračním terapeutem, který weaning vede. Klíčová slova: protokol weaningu, respirační terapeut, kriticky nemocný pacient, umělá plícní ventilace ABSTRACT The weaning protocol at critically ill patients is in the Czech Republic nonstandardized method of improvement and easier disconnection of the patient from mechanical lung ventilation (MLV). The issue of ventilation dependence and the right timing of weaning is certainly an important part of nursing care, although problematic.


Incorrect timing and execution of weaning triggers the mechanism of complications related to mechanical ventilation, and leads to a large increase of economic costs of treatment. Our lecture is to introduce the weaning protocol and the possibility of its use, and also should lead to thoughts whether it is realistic to implement it in our hospitals. The method of the weaning protocol is a given instruction on how to perform weaning leading to subsequent extubation. It determines when, where, how, by whom and under what conditions the weaning is performed regarding the diagnosis of the patient. We can find several models, mostly in the US and other countries. There we can also meet highly specialized personnel, respiratory therapists, who lead the weaning. Keywords: weaning protocol, mechanical ventilation, critical ill patient, respiratory therapists

1. ÚVOD Weaning je proces vedoucí k odpojení pacienta od mechanické ventilace. Představuje velkou část periodického napojení nemocného na ventilátor (udává se až 40%). Zásadní je rychlá a včasná indikace a přiměřená délka weaningu. Prolongované odpojování s sebou nese zvýšenou mortalitu a častější vznik ventilátorové pneumonie, pobyt v intenzivní péči se prodlužuje a je nákladnější. Obecně je známo, že s odvykáním od ventilátoru má být započato neprodleně poté, co pominula příčina, která nutnost UPV vyvolala. Identifikace, kdy je pacient připraven na weaning, záleží na lékaři a je ovlivněna jeho zkušenostmi. Řídí se aktuálním stavem pacienta, sledují se hemodynamické a ventilační parametry i laboratorní hodnoty krevních plynů a vnitřního prostředí. Většinu těchto vyšetření zajišťuje ošetřovatelský personál. Významné je rovněž psychické rozpoložení pacienta, jeho motivace zvládat odpojení od UPV. Díky nepřetržitému kontaktu s pacientem má ošetřovatelský personál daleko větší přehled o zdravotním stavu i možnost ovlivnit průběh weaningu. Tento fakt potvrdily i zahraniční

studie. Díky tomu v zahraničí existují specialisté, respirační terapeuté. Respirační terapeut je vysokoškolsky vzdělaný specializovaný zdravotník. Zmínky o studiu tohoto oboru jsou převážně z anglosaských zemí Respirační terapeut asistuje u léčby pacientů všech věkových kategorií, kteří mají problémy s dýcháním, či trpí plicními chorobami. Jeho hlavní pole působnosti je v intenzivní péči a na operačních sálech, kde zajišťuje a udržuje průchodné dýchací cesty. Má znalosti z fyzioterapie, obsluhy a údržby ventilační přístrojové techniky. Vede veškerou dokumentaci u pacienta v rámci své specializace, např. weaningový protokol. V USA pracuje 118 000 respiračních terapeutů na 560 000 lékařů, což je poměr 1: 5. (data z roku 2010) V roce 2010 byla i v ČR snaha o zavedení respiračního terapeuta dle amerického modelu v Nemocnici Na Homolce. Avšak podle dostupných informací z důvodu nedostatku financí se studijní obor v ČR neotevřel. Při absenci standardů, založených na vědecky podložených datech, existuje


spousta variací, různých filosofií weaningu a v rozhodování lékařů se projevuje nízká senzitivita (schopnost předvídat úspěch) i specifita (schopnost předvídat selhání). V zahraničí cca před 15 lety začali lékaři projevovat zájem o více konzistentní praxi při weaningu na ICU. Začali vyvíjet weaningové protokoly, což jsou na základě odborného konsenzu přesně formulované algoritmy, jež poskytují strukturované vedení, omezují používání individuálních úsudků, ale formulují přesné postupy opírající se o potřeby daného oddělení při vedení weaningu. Z dat získaných ze zahraničních studií bylo zjištěno, že přes velkou různorodost při používání protokolů, existují důkazy sníženého trvání UPV, weaningu a pobytu na ICU, za použití standardizovaných protokolů. Je předmětem dalšího šetření, zda by benefitem byly specifické protokoly pro určitý typ pacientů (chirurgický, interní). Dále bylo zjištěno, že protokol řízený sestrou a respiračním terapeutem se ukazuje být efektivnější než protokol řízený lékařem, neboť, jak bylo již zmíněno, sestra sleduje pacienta během své pracovní doby nepřetržitě.

2. METODY

Pro lepší představu o PW uvádíme některé používané schémata v zahraničí.

Obrázek č. 1


Obrázek č. 2


Obrázek č. 3


Obrázek č. 4


Obrázek č. 5


Obrázek č. 6


3. VÝSLEDKY V zahraničí byly provedeny řady studií a vyvozena následující zjištění. - Crocker popisuje weaning jako "umění a vědu" sestry používají při odvykání pacientů od ventilátoru obě kritéria: objektivní (fyziologické) a subjektivní (psychologické) (Crocker & Kinnear, 2007: 187). Psychologické faktory, jako je úzkost, strach a stres jsou považovány za důležité non-respirační predikční faktory vedoucí k neúspěšnému odpojení a zdravotní sestry bez znalostí nebo bez zkušeností mohou tyto prediktory opominout. (El-Khatib a Bou-Khalil, 2008: 5; Crocker, 2009: 187; Blackwood a další, 2004: 30). - Na JIP v Austrálii a na Novém Zélandu je v ošetřovatelské kompetenci přizpůsobit ventilátor podle fyziologických parametrů, obvykle bez protokolů (Rose et al, 2011: E14); - Ve Velké Británii sestry mohou extubovat, podle legislativy z roku 1992. Ve skutečnosti je weaning stále více uznáván jako úkon rozšířené ošetřovatelské péče, a to zejména na kardiochirurgických jednotkách intenzivní péče, kde je to jednoduchý proces u převážně homogenní skupiny pacientů (Rose & Nelson, 2006: 82), - V Itálii bylo etnografickou studií v roce 2008 o sestrách na kardiologických jednotkách zjištěno, že kvalifikované sestry shromažďují údaje, sdílejí informace s ostatními sestrami a pak navrhují rozhodnutí, která musí být schválena lékaři (Villa et al, 2011: 41). Odborníci se shodují, že hodnota protokolů spočívá ve zlepšení kvality péče a spokojenosti pacientů a v minimalizaci rozdílů v poskytování péče. Přímo úměrné úspěchu odvykacích protokolů jsou dovednost a zkušenosti sestry v intenzivní péči a

schopnost přijmout tuto úroveň odpovědnosti (Crocker, 2009: 185). Iniciativa vedena ve Velké Británii zjistila, že sestrou vedený weaning zlepšuje její rozhodování, autonomii a uspokojení z práce (Crocker a Kinnear, 2007: 185). Byl zaveden Balíček ošetřovatelských úkonů, aby sestry byly zplnomocněny ke stupňovitému weaningu po sérii kroků, které zahrnují screening faktorů způsobujících závislost na ventilátoru. Bylo zjištěno, že i přes tyto balíčky stále existují překážky k weaningu, některé z citovaných důvodů byly: zkušenosti pracovníků, dostupné vybavení a motivace pacienta (Crocker a Kinnear, 2007: 185). - V USA rozhodnutí o ventilátoru často činí respirační terapeut, nikoli lékař nebo zdravotní sestra a sestra může s jeho rozhodnutím nesouhlasit. Rozhodnutí o mechanické ventilaci a weaningu se v USA oproti Austrálii liší. Rozdíl spočívá v tom, že v Austrálii je až 75% sester držitelkami kvalifikace v intenzivní péči a poměr sestra - pacient je 1: 1. - V USA poměr zdravotní sestra - pacient je 1: 2 a poměr respirační terapeut - pacient je 1: 8 (Rose a kol. 2007: 441). - V Jižní Africe iniciativa vedená fyzioterapeuty zkoumala využití weaningových protokolů na traumatologických jednotkách soukromého zdravotnického zařízení pomocí nerandomizované experimentální studie. Porovnáním prospektivní skupiny pacientů odpojovaných pomocí fyzioterapeuta a zdravotní sestry, která vedla protokol s retrospektivní skupinou pacientů odpojovaných pomocí lékaře, který vedl protokol, bylo zjištěno, že byla nízká míra reintubace u pacientů, u nichž byly užity protokoly vedené fyzioterapeutem a sestrou. (Plani, Becker et al, 2012: 211). Nedávná alternativa je možnost automatizovaného weaningu


(např.SMARTCARE/PStm, ventilátor Drager). Randomizovaná multicentrická studie srovnala 144 pacientů v konvenčním versus automatickém weaningu. SMARTCARE/PS je automatizovaný klinický protokol navržený ke stabilizaci spontánního dýchání pacienta v komfortním pásmu normální ventilace, který provádí průběžnou analýzu respirační mechaniky a automaticky snižuje podporu ventilace. Ve studii, kdy bylo dosaženo minimální úrovně PS, automatické odpojení prokázalo kratší dobu weaningu a pobytu na ICU, bez významných nepříznivých dopadů, jako je reintubace. Ale pozdější studie nepotvrdila významnější postavení této metody.

4. DISKUSE Kritikové protokolů nicméně tvrdí, že protokoly omezují kritické myšlení a individualizaci péči. Z vlastních zkušeností víme, že při weaningu je nezbytné kontinuální monitorování vědomí, dýchání a oběhu a také individuální přístup ke každému pacientovi vzhledem k jeho základnímu onemocnění, době strávené na UPV i s ohledem na psychické rozpoložení daného jedince. Nasazení ošetřovatelského pesonálu sehrává pro úspěch weaningu jednu z klíčových rolí. Proto je žádoucí dostatečné personální zajištění, v poměru jedna sestra na jednoho pacienta po dobu 12- ti hodinové směny. Nepřetržitá přítomnost člena ošetřovatelského týmu je zejména nutná v případě neklidu pacienta, z důvodu zajištění jeho bezpečnosti. Podání analgo-sedativních farmak představuje pro pacienta riziko protrahovaného weaningu. Z výše uvedeného je zřejmé, že by bylo dobré si ověřit, zda by v podmínkách českých nemocnic byly weaningové protokoly vhodná metoda, která by sestrám

usnadnila práci a byla by benefitem pro pacienta v období weaningu s následnou úspěšnou extubací. Byl by specialista, respirační terapeut, přínosem pro pacienta a v neposlední řadě pro chod našich oddělení? Zahraniční výsledky studií a zkušenosti z praxe dokazují, že tomu tak je.

5. ZÁVĚR Závěrem lze dodat, že je určitě výhodné mít jasně popsaný postup jakékoli práce. Vzniká tak povinnost se s daným postupem seznámit. Následně se při realizaci více soustředíme, sledujeme a vyhodnocujeme. Což vede k lepšímu výsledku. Vlastními zkušenostmi s WP na KARIM ve FNO nedisponujeme, proto nemůžeme hodnotit jeho výhody či nevýhody. Avšak zjištěním těchto nových informací nás může vést k zamyšlení nad zavedením protokolu do naší weaningové praxe. Znamenalo by to však: - nutnost adekvátního personálního zajištění, změny v kompetenci sestry, přijetí specializovaného personálu. Budou někdy v ČR na JIP respirační terapeuté dle zahraničního modelu? 6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK UPV- umělá plícní ventilace ICU, JIP - jednotka intenzivní péče USA- Spojené státy americké KARIM- Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny FNO- Fakultní nemocnice Ostrava SMARTCARE/PS-funkce automatického odstavení z UPV PS- Pressure Support- tlaková podpora PW- protokol weaningu ČR- Česká republika


7. POUŽITÉ ZDROJE MCCONVILLE, John F. a John P. KRESS. Weaning Patients from the Ventilator. The New England Journal of Medicine [online]. 6. prosince 2012, roč. 367, č. 23, s. 22332239 [cit. 2013-07-31],dostupné online

Weaning from mechanical ventilation: approach for the internist, Fernando Sabia Tallo, Vendrame Leticia Sandre, Renato Delascio Lopes, Simone Vieira Campos Abib Simone, Antonio Carlos Lopes, 2014, received from the Universidade Federal de Sao Paulo - Sao Paulo, School of Medicine, Sao Paulo, SP, Brazil.,dostupné online

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc,Referátový výběr z Anesteziologie,resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2013 SVAZEK 60 ČÍSLO 3

Crocker C.,Weaning from ventilation-current state of the science and art.,Weaning from ventilation--current state of the science and art

Nurs Crit Care. 2009 Jul-Aug;14(4):185-90 , dostupné www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19531036

Bronagh Blackwood,Fiona Alderdice,Karen Burns,Chris Cardwell,Gavin Lavery,Peter O´Halloran,Use of Weaning Protocols for Reducing Duration of Mechanical Ventilation in Critically Ill Adult Patients: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis, BMJ, 2-2011, dostupné www.medscape.com

VENTILATOR LIBERATION AND WEANING PROTOCOLS FOR THE MECHANICALLY VENTILATED PATIENT Hospital of the University of Pennsylvania Physician Practice Guideline 10/23/13, issued by: /s/ Michael Bleshman, MD,dostupné www.uphs.upenn.edu MUDr. Lenka Klimešová, MUDr.Jiří Klimeš : Umělá plicní ventilace, NCO NZO,Brno 2011 Fischer, MSC Nursing Chapters 2014-1-5, dostupné www.wiredspace.wits


Vstupný mikrobiálny scríning v prevencii stafylokokových infekcií PhDr. Marianna Frantová Fakultná nemocnica Trnava, Klinika anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, Slovenská republika

[email protected]

ABSTRAKT Existencia makroorganizmov, medzi ktoré patrí aj človek, je neustále v kontakte s mikroorganizmami, ktoré sú všadeprítomnou súčasťou biosféry. Výsledkom tejto ustavičnej expozícii je rad interakcií, ktorých výsledok nemá väčšinou negatívny dopad na zdravie makroorganizmu, a niekedy je mu prospešný. Len v nepatrnej miere týchto vzájomných kontaktov dochádza k procesom, ktorých výsledkom môže byť poškodenie makroorganizmu. Tento jav nazývame infekcia. Staphylococcus aureus patrí medzi mikroorganizmy, ktoré sú najčastejšie príčinou infekčných ochorení u človeka. V posledných rokoch má zväčša charakter multirezistentného kmeňa v podobe MRSA, ktorý sa vysokou mierou podieľa na nozokomiálnych infekciách v zdravotníckych zariadeniach. Skorá identifikácia tohto patogénu a jeho včasná eradikácia sú kľúčovými opatreniami, ktorým treba venovať v súčasnosti veľkú pozornosť vo všetkých zdravotníckych zariadeniach. Klíčová slova: Kvalita

ošetrovateľskej starostlivosti. Staphylococcus aureus. Infekcia.

ABSTRACT Macroorganisms including humans are continually in contact with microorganisms as a part of biosphere. The results of this exposition are mostly without any negative effect on the health of macroorganism – sometimes the effect is positive. Less of these contacts could be the reason for the damage of macroorganism. This is what we call infection. Staphylococcus aureus is the most common reason for infectious diseases in humans. In last years it´s multiresistant form called MRSA is the cause for many nosocomial infections in health care institutions. Early identification and eradication play recently the key role in all health care institutions. Keywords:

Health care quality. Staphylococcus aureus. Infection.

1. ÚVOD Infekcie vedú u pacientov v intenzívnej starostlivosti k zvýšenej morbidite, mortalite, prolongovaniu hospitalizácie a predraženiu liečby. Gram pozitívne patogény vyvolávajú približne polovicu všetkých infekcií. Staphylococcus aureus je významný humánny gram pozitívny

patogén. Kolonizuje sliznicu nosa, vlasy, perineum a axilly asi u 30 % zdravých jedincov. Mikula 2011 uvádza, že jeho methicillin rezistentná forma MRSA je v súčasnosti celosvetovo najčastejšie izolovaným miltirezistentným patogénom a najobávanejším pôvodcom infekcií v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Podľa dát publikovaných


European Antimicrobial Resistance Network je trend proporcie MRSA vo väčšine z 28 monitorovaných európskych krajín v období rokov 2006 -2009 stabilizovaný alebo vykazuje mierny pokles. To dáva podnet k určitému optimizmu, ale v štátoch ako je Grécko, Írsko, Veľká Británia je stále výskyt MRSA medzi 25 – 50 %. Česká republika zaznamenala v tomto období signifikantne narastajúci trend výskytu MRSA, ktorý dosiahol v roku 2009 až 15%. Údaje zo Slovenska nie sú bohužiaľ v tejto databáze dostupné a zostáva diskutabilné, s ktorou časťou Európy sú naše nemocnice vo výskyte MRSA zrovnateľné. V roku 2001 predstavovala proporcia MRSA na Slovensku 5%, v roku 2005 bol zaznamenaný nárast infekcie na 19 %, pričom boli infekcie hlásené z viacerých nemocníc. U pacientov v intenzívnej starostlivosti má byť mikrobiologické prostredie monitorované, čo znamená, že majú byť vykonávané opakované mikrobiálne vyšetrenia z prístupných lokalít, i keď pacient nejaví príznaky infekčného ochorenia. Základné spektrum predstavuje vyšetrenia týchto biologických materiálov: • výter z dutiny ústnej, • výter z nosných prieduchov, • hlien z bronchiálneho stromu – v podobe vykašlaného spúta u pacientov spontánne ventilujúcich, a aspirátu u pacientov intubovaných, • moč, • výter z rekta. Prevalencia stafylokokových infekcií vrátane MRSA u pacientov pri príjme k hospitalizácii dosahuje podľa údajov, publikovaných v USA a Veľkej Británie, hodnoty od 0,2 % do 4,0 %. Na zachytenie pozitivity kmeňa Staphylococcus aureus stačí skríning prevedený formou dvoch sterov. Jeden zo sliznice a druhý z kože pacienta. U pacientov, ktorí javia známky infekcie, je toto základné spektrum odberov doplnené o špeciálne výtery, stery, odbery z predpokladanej lokality infekcie a mikrobiálny skríning je zameraný na

kultivačný dôkaz kmeňa Staphylococcus aureus i jeho multirezistentný kmeň MRSA (Kolář,2008). Výsledok úvodného kultivačného vyšetrenia má lekár k dispozícii do 48 hodín, kedy sa dozvedá pôvodcu infekcie a zároveň citlivosť na antibiotiká a kvantitatívne vyšetrenie MIC (minimálna inhibičná koncentrácia) antibiotík v prípade rezistencie izolovaných kmeňov mikroorganizmov (Bergerová a kol.,2006).

2. METODY Prieskum bol vykonaný na území Slovenskej a Českej republiky a jeho cieľom bolo zistiť, či zdravotnícke zariadenia v oboch krajinách majú zavedený manažment preventívnych opatrení na zabránenie šírenia stafylokokovej infekcie. Prieskumný súbor tvorili oddelenia / kliniky anestéziológie a intenzívnej medicíny v Českej republike a v Slovenskej republike. Respondenti prieskumného súboru boli vybraní zámerne, vzhľadom na špecifickosť problematiky, tak, aby sa boli zahrnuté všetky oddelenia / kliniky anestéziológie, kde sú hospitalizovaní pacienti so stafylokokovou infekciou. Výber respondentov bol limitovaný reálnou ochotou zdravotníckych zariadení spolupracovať. Oslovili sme celkovo 120 zdravotníckych zariadení, pričom 60 oslovených bolo z Českej republiky a 60 oslovených zo Slovenskej republiky. V konečnom dôsledku sa nám podarilo zosumarizovať po aktívnej spolupráci odpovede respondentov z 50 oddelení / kliník v Českej republike a 45 odpovedí respondentov zo Slovenskej republiky. Prieskumný súbor tvorilo 95 jednotiek analýzy.

3. VÝSLEDKY V otázke: Vykonávate mikrobiálny skríning u všetkých novoprijatých pacientov na Vašom oddelení /klinike ?,


sme sa snažili získať informácie o vykonávaní mikrobiálneho skríningu na OAIM / KAIM paušálne u všetkých novoprijatých. Výstupy z dotazníka v Slovenskej republike sú: z celkového počtu 45 oddelení sa kladne vyjadrilo 41 (91,11 %) oddelení. Výstupy z odpovedí v Českej republike sme zoradili nasledovne: z celkového počtu 50 oddelení kladne odpovedalo 26 (52,00 %) oddelení. Z uvedeného vyplýva, že mikrobiálny skríning u všetkých novoprijatých pacientov sa vo väčšej miere vykonáva na OAIM / KAIM v Slovenskej republike ako v Českej republike. Otázkou: Aký druh odberov zahŕňa Váš vstupný skríning ?, sme zisťovali aké druhy sterov zahŕňa vstupný mikrobiálny skríning na OAIM / KAIM. Z výstupov odpovedí v Slovenskej republike sme zistili: z celkového počtu 45 oddelení, na 20 oddeleniach (44,44 %) sa vykonáva vstupný mikrobiálny skríning kombináciou moč, spútum, tonzily, nos. Na 10 oddeleniach (22,22, %) sa vykonáva skríning v kombinácii ster z kože, moč. Skríning steru iba nosovej dutiny sa vykonáva na 4 oddeleniach (8,89 %), iba tonzíl na 4 oddeleniach (8,89 %) a iba ster z kože na 2 oddeleniach (4,45 %). Na 4 oddeleniach (8,89 %) sa nevykonáva žiadny vstupný mikrobiálny skríning. 1 oddelenie (2,22 %) vykonáva iný druh steru a to ster z axilly. Výstupy z Českej republiky sú nasledovné: z celkového počtu 50 oddelení, na 20 oddeleniach (40,00 %), sa vykonáva vstupný mikrobiálny skríning v kombinácii moč, spútum, tonzily, nos. Skríning steru z nosovej dutiny sa vykonáva na 4 oddeleniach (8,00 %), ster iba z tonzíl tiež na 4 oddeleniach (8,00 %). Kombináciu skríningu ster z kože, moč vykonáva 1 oddelenie (2,00 %) , 1 oddelenie (2,00 %) vykonáva iný druh steru a to ster z rekta. Prekvapivo z celkového počtu oddelení 50, až na 20 oddeleniach (40,00 %) sa nevykonáva žiadny vstupný mikrobiálny skríning. Z uvedeného vyplýva, že

v Slovenskej republike sa vo väčšej miere zameriavajú oddelenia na vstupný mikrobiálny skríning u pacienta ako v Českej republike. Otázka: Ako často opakujete mikrobiálny skríning u pacientov ?,bola smerovaná na zistenie, či oddelenia / kliniky vykonávajú mikrobiálny skríning u hospitalizovaných pacientov. Výstupy z odpovedí v Slovenskej republike: z celkového počtu oddelení 45, 10 oddelení (22,22 %) vykonáva opakovane skríning 1 x týždenne, 4 oddelenia (8,89 %) 2x do týždňa. Podľa potreby vykonáva skríning 14 oddelení (31,11 % ). Kombináciu opakovaného skríningu 2 x týždenne a podľa potreby vykonáva 14 oddelení (31,11 %). 3 oddelenia (6,67 %) opakovaný skríning navykonávajú. Výstupy z Českej republiky sú: z celkového počtu oddelení 50, 6 oddelení (12,00 % ) vykonáva skríning 1 x týždenne. 10 oddelení (20, 00 % ) vykonáva mikrobiálny skríning 2 x týždenne a 14 oddelení (28,00 %) vykonáva skríning podľa potreby. Kombináciu skríningu 2 x týždenne a podľa potreby vykonáva 12 oddelení (24,00 % ). Na 8 oddeleniach (16,00 %) sa nevykonáva opakovaný skríning. Z uvedeného vyplýva, že na oddeleniach / klinikách anestéziológie a intenzívnej medicíny v oboch krajinách venujú pozornosť opakovaným mikrobiálnym skríningom u hospitalizovaných pacientov rovnakou mierou.

4. DISKUSIA Analýzou odpovedí sme zistili, že mikrobiálny skríning u všetkých novoprijatých pacientov na oddelenie / kliniku anestéziológie a intenzívnej medicíny sa vykonáva v Slovenskej republike v 91,11% zdravotníckych zariadení, naopak v Českej republike sme analýzou odpovedí zistili, že mikrobiálny skríning realizuje iba 52,00 % zdravotníckych zariadení. V našom dotazníku sme sa manažérok OAIM / KAIM


v oboch krajinách v jednej z otázok pýtali na výskyt stafylokokových infekcií na ich pracoviskách. Takmer 90 % odpovedí bolo kladných v oboch krajinách. Tak ako uvádza Maďar a kol., Staphylococcus aureus má vysoký podieľ na vzniku nozokomiálnych nákaz (Maďar a kol.,2006). Coello a kol., identifikovali rizikové faktory, ktoré napomáhajú vzniku infekcie spôsobenej kmeňom stafylokoka vrátane jeho multirezistentnej formy MRSA u pacientov predtým bezpríznakovo kolonizovaných týmto mikroorganizmom. Hlavné riziko predstavuje hospitalizácia na oddelení intenzívnej medicíny so zaistením pacienta invazívnymi vstupmi (Coello a kol.,1994). U pacientov s uvedenými rizikovými faktormi je najväčšia pravdepodobnosť prechodu kolonizácie do následnej infekcie (Chambers,1997). K šíreniu stafylokokových infekcií v zdravotníckych zariadeniach významne napomáhajú asymptomatický nosiči, pričom najzávažnejšou formou nosišstva je nosové nosičstvo, ktoré je asi v 30% trvalé a v 70 % intermitentné (Locksley, 1995). Vyskytuje sa u 40% dospelých. V posledných rokoch sa zaznamenáva alarmujúci nárast nosičstva multirezistentných stafylokokov MRSA. Na niektorých oddeleniach je kolonizovaných MRSA viac ako 25% pacientov, pričom najviac invazívnych infekcií sa vyskytuje u pacientov nad 75 rokov po chirurgickej intervencii (Centers for Disease Control, 1996). Nosičstvo MRSA u zdravých osôb, zvlášť u zdravotníckeho personálu, býva transientné (Zimmerl,2007). Prevalencia MRSA podľa údajov celoeurópskeho systému EARSS predstavuje v Slovenskej republike nárast z 5 % v roku 2001 na 19 % v roku 2005, v Českej republike sa zvýšil počet MRSA infekcií z 3,8% na 15 % v rovnakom časovom období (EARSS annual report,2007). Šíreniu stafylokokovej infekcie vrátane MRSA na oddelení intenzívnej medicíny možno zabrániť dôrazným a starostlivým mikrobiálnym skríningom novoprijatých pacientov (Pokorná,2010). Naše skúsenosti z praxe môžu len potvrdiť výsledky EARSS, pretože

vykonávame mikrobiálny skríning na našej klinike u všetkých novoprijatých pacientov. Skríning pozostáva z výteru nosa, tonzíl a kože, odoberáme moč, spútum alebo bronchoalveolárnu laváž pri bronchoskopii, ak má pacient defekty na koži, drenáže i stery z týchto lokalít, pri preklade pacienta z iného oddelenia alebo zdravotníckeho zariadenia rozširujeme skríning i o odber hemokultúry. Výsledky mikrobiálneho skríningu predstavujú 50% pozitivitu Staphylococcus aureus z nosovej dutiny a tonzíl. V 10% výsledkov sa objavuje multirezistentný kmeň MRSA v nosovej dutine, spúte a hemokultúre u pacientov preložených z iných oddelení. Tieto výsledky nás nútia neustále sa zamýšľať nad preventívnymi opatreniami tak pre pacientov ako aj pre personál, pričom vychádzame z Nariadenia vlády SR č. 331 / 2006 Z.z. Epidemiologickú surveillance ošetrila aj Európska únia základným legislatívnym predpisom Európskeho parlamentu a rady, Rozhodnutím č. 2119 /98. Cieľom tohto rozhodnutia je zriadiť na úrovni spoločenstiev sieť na podporu spolupráce a koordinácie medzi členskými štátmi zameranú na zlepšenie prevencie a kontrolu prenosných ochorení (Rozhodnutie č. 2119 / 98 ES). Každá nemocnica vo Veľkej Británii má svoj protokol, ktorého základom je skríning pacienta pred príchodom k plánovanej hospitalizácie do nemocnice alebo pri príchode v prípade urgentnej hospitalizácie a zároveň uplatňovanie opatrení prevencie infekcií (Ťavodová,2011). V prípade náhlej hospitalizácie sa robí skríning u všetkých pacientov, ktorí sú prijímaní na rizikové oddelenie, akým bezpochyby je oddelenie intenzívnej medicíny (Coia a kol.,2006). Holandsko a škandinávske krajiny uplatňujú túto stratégiu od roku 1970 dnes sa výskyt stafylokokovej infekcie vrátane MRSA pohybuje na úrovni 1 % (Ťavodová,2011). Záverom môžeme konštatovať, že vstupný mikrobiálny skríning u všetkých pacientov prijímaných na oddelenie intenzívnej medicíny má svoje opodstatnenie v praxi, pretože jeho výsledky slúžia k skorej


identifikácii stafylokokovej infekcie a jej včasnej eradikácie.

ATB - Antibiotika CDC – Centrum pre kontrolu chorôb a prevenciu č. - číslo

5. ZÁVER Ako uvádzajú literárne zdroje prevalencia stafylokokových infekcií vrátane multirezistentného kmeňa MRSA je v zdravotníckych zariadeniach pomerne nízka, tak v Slovenskej republike ako aj v Českej republike, avšak výskyt týchto patogénov sa zaznamenáva čoraz väčšom počte nemocníc. Znalosť a dodržiavanie preventívnych opatrení je zlatým kľúčom k prevencii šírenia stafylokokových patogénov. Analýza výsledkov dotazníka nám ukázala, že obe krajiny pristupujú zodpovedne k problematike stafylokokových infekcií a hlavne k otázke ich prevencie. V oboch krajinách sa používajú k dekolonizácii pacienta rovnaké prípravky s porovnaním s vyspelými krajinami ako je Rakúsko, Veľká Británia. Taktiež prioritou v oboch krajinách je bariérová ošetrovateľská technika a hygiena rúk. Prevencia môže byť účinná ak sú vytvorené podmienky zo strany manažmentu nemocnice, oddelenia / kliniky, a ak je personál jednotlivých oddelení zodpovední a pristupuje k danej problematike aktívne so záujmom. Ak si každý čitateľ zapamätá motto kampane WHO „ Umývaj si ruky – zachrániš život,“ ochráni v tej chvíli zdravie a život pacienta, o ktorého v našej práci ide v prvom rade.

ČR – Česká republika EARSS – Medzinárodná sieť európskych systémov surveillance infekcií EU – Európska únia HER – Hygienicko – epidemiologický režim HICPAC - Federálny zložený z odborníkov infekcie(USA)

poradný výbor pre kontrolu

ISO – Medzinárodná štandardizáciu

organizácia

JIS – Jednotka intenzívnej starostlivosti KAIM – Klinika a intenzívnej medicíny

anestéziológie

MIC – Minimálna inhibičná koncentrácia MRSA – Methicillin Staphylococcus aureus

rezistentný

MZSR – Ministerstvo Slovenskej republiky

zdravotníctva

OAIM – Oddelenie a intenzívnej medicíny

anestéziológie

QMS – Systém riadenia kvality RÚVZ – Regionálny zdravotníctva

úrad

verejného

S. aureus – Staphylococcus aureus SR – Slovenská republika S.z. – Sbírka zákonů SZO – Svetová zdravotnícka organizácia WHA – Svetový zdravotnícky výbor

Zoznam použitých skratiek: kol. – a kolektív a pod. – a podobne

pre

WHO – World Health Organization Z.z. – Zbierka zákonov


6. POUŽITÉ ZDROJE

Zbierka zákonov, 2006, čiastka 114, 2070 2096 s. Dostupné na internete: http: // www.zbierka.sk //

BERGEROVÁ,T. a kol. 2006. Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentných k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotníckých zařízení. In Zprávy Centra epidemiológie a mikrobiológie SZÚ, ISSN 1211 – 7358, 2006, roč. 15, č. 5, s. 16.

ŤAVODOVÁ, M. 2011. Infekcie zapríčinené methicillin rezistentným Staphylococcus aureus (MRSA) a ako im predchádzať v nemocničnom prostredí v UK. Bratislava: Veda, Vydavateľstvo SAV. In Antibiotiká a rezistencia, 2011, ISSN 1336 -1147, roč. 10, č. 1, 32 – 36 s.

CHAMBERS, HF. 1997. Methicillin resistance in Staphylococci: genetics and mechanisms of resistance. In Clinical microbiology rev. 1997. 10:781-91. COIA, J.E. – DUCKWORTH, G.J.EDWARDS, D.I. a kol. 2006. Guidelines for the control and prevention of methicillin – resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. In Journal of hospital infection.2006. 635, 1s., 44 s. EARSS ANNUAL REPORT 2005 -2007. [online] 2007. Dostupné na internete: http: // www. rivm.nl/ earss/Images/ EARSS2007// KOLÁŘ, M. 2008. Infekce u kriticky chorých. Praha: Galén, 2008. 379 s. ISBN 978-80-7262-488-1 LOCKSLEY, RM. 1995. Staphylococcal infections. In Wilson JD a kol. 1995. USA: Harrison´ s principles of internal medicine. 12th ed. 557 -562 s. MAĎAR, R. 2000. Vybrané aspekty nozokomiálnych sepsí. Bratislava: Jesseniova lekárska fakulta Univerzita Komenského, 2000. ISBN 80-968052-4-x MIKULA, J. 2011. Problematika gram pozitívnych infekcií v intenzívnej medicíne. Bratislava: Veda, Vydavateľstvo SAV. In Antibiotiká a rezistencia, 2011, ISSN 1336 -1147, roč. 10, č. 1, 17 -20 s. Nariadenie vlády SR č. 331/ 2006 o podrobnostiach o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia. [ online]

Vyhláška MZSR č. 553 / 2007 Z.z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia. [ online] Zbierka zákonov, 2007. Dostupné na internete: http: // www.zbierka.sk // Vyhláška MZČR č. 195 / 2005 S.z., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. [online] Sbírka zákonů, 2005. Dostupné na internete: http://www.tzbinfo.cz/pravni-predpisy/


Uzatvorené systémy - vyšší štandard ošetrovania Mgr. Stanislava Semeneiová

Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny FN Trnava

[email protected]

ABSTRAKT Intenzívne ošetrovateľstvo ako jeden z aplikovaných odborov ošetrovateľstva poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť pacientom u ktorých hrozí zlyhanie, zlyhávajú, alebo už zlyhali vitálne funkcie. Kritický stav pacienta sa spája s imunodeficienciou. Ide o stav zníženej schopnosti organizmu reagovať na škodlivé podnety. Pacienti sú vo zvýšenej miere náchylní k prolongovaným infekciám s komplikovaným priebehom a zdĺhavou liečbou. Hlavnou úlohou ošetrovateľskej starostlivosti je maximálne možná ochrana pacienta pred vznikom, alebo zanesením infekcie. Uzatvorené systémy predstavujú jednu z možností, ako zvýšiť ochranu pacienta. Účinnosť uzatvorených systémov je podmienená správnym spôsobom ich použitia. Kľúčové

slová:

Uzatvorené

systémy.

Infekcia.

Prevencia

infekcie.

Intenzívne

ošetrovateľstvo.

ABSTRACT Intensive nursing as one of the applied nursing provides nursing care to patients whose risk of failure, failing, or has failed vital functions. The critical condition of the patient is associated with immunodeficiency. It is a state of reduced ability of the body to respond to noxious stimuli. Patients are increasingly prone to prolonged infections with complicated and lengthy treatment course. The main task of nursing is the maximum possible protection of the patient prior to the occurrence or introduction of infection. Closed systems are one of the ways to enhance the protection of the patient. The effectiveness of closed systems is contingent on the right way to use them. Keywords: Closed systems. Infection. Prevention of infection. Intensive nursing.


sterilný. Použitý okruh sa likviduje ako

1. ÚVOD

nebezpečný odpad. Obrázok 1 Jednorazový dýchací okruh Účinnosť

uzatvorených

podmienená

správnym

systémov spôsobom

je

ventilátora

ich

použitia. Aby sme tento efekt dosiahli, musíme vedieť uzatvorené systémy správne používať. Našim zámerom je zhrnúť zásady používania

a frekvencie

výmeny

uzatvorených systémov. Jednorazový dýchací okruh ventilátora na umelú pľúcnu ventiláciu sa podľa odporúčania výrobcu vymieňa po siedmych dňoch.

V priebehu

ošetrujúca

sestra

zabezpečiť

tohto

obdobia

povinná

vyliatie

je

pravidelne kondenzátu

z kondenzačnej nádobky. Po vyliatí je potrebné

kondenzačnú

nádobku

vydezinfikovať postrekom dezinfekčného prípravku určeného na plošnú dezinfekciu. Súčasťou jednorazového dýchacieho okruhu sú jednorazové filtre, ktoré sa vymieňajú po 24

hodinách.

Filtre

sa

používajú

na

inspiračnú a na expiračnú vetvu dýchacieho okruhu ventilátora. Filter na inspiračnej vetve slúži na ochranu vnútornej časti ventilátora a filter na expiračnej vetve chráni ovzdušie oddelenia. Jednorazový dýchací okruh, ktorého súčasťou je aj zvlhčovač sa po siedmych dňoch vymieňa za nový,

Jednorazový uzatvorený odsávací systém sa zaraďuje do jednorazového dýchacieho okruhu ventilátora. V súčasnosti je na našom trhu dostupných viacero druhov uzatvorených

odsávacích

systémov

od

rôznych výrobcov. Všetky umožňujú odsatie sekrétov z dýchacích ciest pacienta bez otvorenia uzatvoreného systému. Umožňujú realizáciu a preplachovanie

bronchiálnej celého

ľaváže systému

po

skončení odsávania. Výhoda spočíva aj v eliminácii

rozprašovania


mikroorganizmov do ovzdušia. Uzatvorené

sa nevylieva. Po naplnení sa uzatvorí

systémy odsávania sa rozdeľujú podľa toho,

a likviduje sa ako nebezpečný odpad. Tento

či potrebujeme odsávať z intubačnej kanyly,

spôsob zberu sekrétov je výhodný ako

alebo z tracheostomickej kanyly. Vymieňajú

ochrana pacienta, ochrana personálu, ktorý

sa podľa odporúčania výrobcu. V súčasnosti

nemusí

sú na trhu dostupné uzatvorené systémy

a manipulovať

odsávania na 24, 48, alebo na 72 dní.

eliminuje riziko kontaminácie výleviek.

sekréty

zbytočne

vylievať

s nimi,

a zároveň

tak

Uzatvorený systém odsávania sa po uplynutí odporúčanej doby likviduje ako nebezpečný odpad.

Jednorazový uzatvorený systém hrudnej drenáže predstavuje typ drenáže, kde je zaistené aktívne odsávanie a vytváranie podtlaku v hrudnej dutine (Kapounová,

Obrázok 2 Uzatvorený odsávací systém

2007). Na našom trhu sú tieto systémy dostupné od rôznych výrobcov. Podľa odporúčaní sa systém používa 5 dní. Po uplynutí tejto doby sa vymieňa za nový, sterilný.

V prípade

veľkého

množstva

exudátu sa vymieňa za nový už po naplnení. Likviduje sa ako nebezpečný odpad. Ak použijeme nový systém hrudnej drenáže Thopas, vymieňame jednorazový kontajner podľa

odporúčania

výrobcu

po

jeho

naplnení. Veľkosť kontajneru si v tomto prípade môžeme zvoliť podľa množstva exudátu. Naplnený kontajner sa likviduje ako nebezpečný odpad.

Jednorazový uzatvorený systém na zber sekrétov sa používa na zber odsávaných sekrétov z dýchacích ciest, alebo z iných telových dutín. Obsah jednorazového vaku

Obrázok 3 Jednorazový systém hrudnej drenáže


Jednorazový uzatvorený systém merania intaabdominálneho Intraabdominálny predstavuje

tlaku (vnútrobrušný)

významný

sledovania

údaj

pacientov

a resuscitačnej

(IAP) tlak v rámci

v intenzívnej

starostlivosti.

Cieľom

merania je zistiť úroveň prietoku krvi splanchnickou oblasťou a sledovať zmeny hodnôt

intraabdominálneho

tlaku

Jednorazový systém zberu moču sa pri

u vybraných skupín tak chirurgických, ako

použití

aj

Na

diurézy vymieňa po 5 dňoch. Pri pozitívnom

sledovanie tohto parametru sa používa

močovom náleze sa spolu s permanentným

jednorazový systém, ktorý sa zaraďuje

močovým katétrom vymieňa ihneď.

traumatologických

medzi

pacientov.

permanentný

močový

vreciek

na

meranie

hodinovej

katéter

a zberné vrecko na moč. Meranie sa

Obrázok 5 Jednorazový systém zberu

uskutočňuje bez rozpájania systému, preto

moču

sa

vymieňa

súčasne

s permanentným

močovým katétrom a zberným vreckom. Výmena závisí od prijatého hygienicko epidemiologického

režimu

daného

pracoviska. Na našej klinike je štandardným intervalom

výmeny

obdobie

10

dní.

V prípade pozitívneho močového nálezu sa výmena celého systému realizuje okamžite. Obrázok 4 Jednorazový systém merania intraabdominálneho tlaku

Jednorazový systém zberu stolice sa používa

u pacientov

kontinuálneho

unikania

s problémom riedkej

stolice


v období, pokiaľ sa zistí a odstráni jej príčina. Podľa toho, akú dĺžku problému predpokladáme, si môžeme zvoliť výber

2. ZÁVĚR

zberné vrecká, ktoré sú opatrené filtrom.

Uzatvorené systémy, ktoré sa vo veľkej miere používajú v intenzívnej ošetrovateľskej starostlivosti sú významnou súčasťou prevencie vzniku a šírenia nozokomiálnych infekcií. Tieto systémy sú z ekonomického hľadiska pomerne nákladnou investíciou, avšak návratnosť vynaložených prostriedkov je zaručená znížením počtu infekcií.

Vymieňajú sa po naplnení vrecka bez

3. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

vylievania. Vrecko sa uzatvorí a likviduje sa

IAP – intraabdominal pressure

ako nebezpečný odpad.

4. POUŽITÉ ZDROJE

systému, ktoré sú dostupné na trhu. Môžeme si zvoliť systém, ktorý je určený na tri dni, alebo systém, ktorý môže byť zavedený podľa

odporúčania

výrobcov

28

dní.

Jednorazové systémy odvodu stolice majú

Obrázok 6 Jednorazový systém zberu stolice

KAPOUNOVÁ,

G.,2007.

Ošetřování

v intenzivní péči. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 240, 242 s. ISBN 978-80-247-1830-9


TEKUTINOVÁ RESUSCITACE U PACIENTA V SEPSI Renáta Zoubková1,2 1

Katedra intenzivní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská Univerzita, Sylabova 19, 0strava, 2

KARIM FN Ostrava

[email protected]

ABSTRAKT Septický šok je definován jako těžká sepse, kde podání tekutin nedokáže zajistit udržení dostatečného arteriálního tlaku. Příčin oběhového selhání v sepsi je celá řada, rozdělujeme je do dvou základních skupin - porucha periferní vaskulární rezistence a porucha myokardu. K udržení dostatečného středního arteriálního tlaku (mean arterial pressure, MAP) jsou používány vasoaktivní látky, nejčastěji katecholaminy včetně adekvátního příjmu tekutin. Konkrétní cílová hodnota MAP, na kterou mají být vasoaktivní látky titrovány, však není známá. Surviving Sepsis Campaign doporučuje u pacientů v septickém šoku udržovat MAP > 65 mmHg. V současné době trvá nadále diskuse, který typ tekutin je výhodnější s ohledem na udržení adekvátní perfuze orgánů. Klíčová slova: septický šok, mstřední arteriální tlak, tekutinová resuscitace

ABSTRACT Septic shock is defined as severe sepsis, where fluid administration fails to ensure the maintenance of adequate arterial pressure. Causes circulatory failure in sepsis are many, is divided into two basic groups - failure in peripheral vascular resistance and myocardial disorders. To maintain adequate mean arterial pressure (mean arterial pressure, MAP) are used vasoactive substances including catecholamines most adequate fluid intake. Specific target value of the MAP, which are to be titrated vasoactive substances, however, is not known. Surviving Sepsis Campaign is recommended in patients with septic shock maintain MAP> 65 mmHg. Currently persists debate which type of fluid is preferable in order to maintain adequate perfusion of organs. Keywords: septic shock, mean arterial pressure, fluid resuscitation


tkání. Selhání systému regulace zánětlivé

1. ÚVOD Sepse představuje jeden z nejzávažnějších

reakce v akutní fázi kritického stavu je

problémů u pacientů v intenzivní péči.

spojeno s propagací zánětu i na původně

Těžká sepse je nejčastější příčinou úmrtí

nepoškozené tkáně a ve svém důsledku

na jednotkách intenzivní péče. I přes

vede

pokroky v diagnostice a léčbě zůstává

poruchou orgánových funkcí. V patogenezi

mortalita na těžkou sepsi nepřijatelně

sepse tedy dominuje tzv. overwhelming –

vysoká (28–50 %). V USA na těžkou sepsi

překotná zánětlivá reakce

zemře ročně přibližně 215 000 pacientů,

s následnou kompenzační protizánětlivou

což ji řadí na 10. místo v pořadí všech

reakcí, která vede i imunomodulačnímu

příčin úmrtí, a to je vyšší než např. na

selhání.

akutní

infarkt

myokardu.

Snaha

o

optimální léčebnou strategii přináší jisté otazníky

nad

postupy.

Patří

jednotlivými k nim

také

léčebnými adekvátní

tekutinová resuscitace, která ve fázi šoku představuje jednu z důležitých intervencí vedoucí k obnovení orgánové perfuze. Vyžaduje souhru všech členů léčebného týmu.

Opožděné

stanovení těžké

sepse/septického šoku a oddálené zahájení účelné léčby, především včasného podání antibiotik je jedním z hlavních důvodů vysoké mortality pacientů v sepsi.

k jejich

poškození

s následnou

na inzult

3. LÉČEBNÁ STRATEGIE U všech šokových syndromů je společná snaha o zachování tkáňové perfuze pomocí adekvátni

tekutinové

léčby,

inotropní/vasopresorické

případně

podpory.

Při

časném rozpoznání šokového stavu a rychlé a adekvátní resuscitaci dochází k normalizaci

systémových

parametrů

hemodynamiky a vitálních funkcí. Přes tyto

nálezy

může

přetrvávat

okultní

hypoperfuze a trvající tkáňová acidoza ústící do rozvoje multiorgánového selhání. Mezi základní léčebné postupy těžké sepse a septického šoku patří diagnostika a léčba

2. SEPSE, SIRS

příčiny sepse (včasné podání antibiotika, Podstatou systémové zánětlivé odpovědi organizmu na specifický inzult (hypoxie,

odstranění zdroje sepse) a optimalizace tkáňové perfuze (oběhová resuscitace).

hypovolemie, infekce, trauma) je komplex nespecifických

a

uniformních

reakcí,

jejichž primárním cílem z fylogenetického hlediska je ochrana organizmu s eliminací noxy a následná reparace poškozených

4. TEKUTINOVÁ RESUSCITACE Základním cílem terapie pacientů s těžkou sepsí/septickým dostatečné

šokem

perfuze

je

tkání.

udržení Okamžitá


resuscitace

tekutinami

indikována

podávání syntetických koloidních roztoků

bezprostředně u všech pacientů s hypotenzí

u pacientů v sepsi. Z doporučení vyplývá,

nebo

optimálně podat iniciální bolus tekutin

zvýšenou

>4mmol/l

s

je

koncentrací

dosažením

laktátu

definovaných

minimálně

20

ml/kg

krystaloidů,

či

hodnot vybraných parametrů v průběhu

ekvivalentní objem koloidů (albumin).

šesti

resuscitace.

Adekvátní

tekutinová

V současné době trvá nadále diskuse, který

základním

předpokladem

typ tekutin je výhodnější, shoda je

a bezpečné použití vasopresorů.

v názoru na 5% glukózu, která by neměla

hypotenze a orgánové dysfunkce jsou

být používána jako součást objemové

prioritami úvodní fáze resuscitace oběhu

resuscitace při šoku. Základním rozdílem

u nemocných v septickém šoku. Korekce

mezi krystaloidy a koloidy je jejich vliv na

hypotenze vede k přechodnému zlepšení

koloidně

perfuze na úrovni CNS a ledvin, nicméně

hodin

od

zahájení

osmotický

krystaloidy

vždy

tlak (COP),

snižují COP,

kdežto

nemusí

zlepšit

resuscitace pro

tkáňovou

je

úspěšné Zvrat

hypoxii.

koloidy COP udrží nebo dokonce zvýší.

Kombinace

Iniciální plasma expanding efekt je při

látek je oprávněná, selže-li monoterapie,

použití krystaloidů menší, koloidy se

nicméně neexistuje univerzální doporučení

kromě toho udrží déle v oběhu. Žádná

pro tyto kombinace. Základní monitorací

studie zatím neprokazuje jednoznačnou

při léčbě katecholaminy je klinický stav,

výhodu

jedné

náhradních

nebo

(empirická)

vasoaktivních

druhé

skupiny

arteriální tlak a laktát, další informace lze

a

dosažení

získat využitím saturace smíšené žilní krve

roztoků

hemodynamických

cílů

je

možné

a hodnot srdečního výdeje. Není evidence,

dosáhnout

skupinami

náhrad.

že Swan-ganzenův katetr vede ke zlepšení

Krystaloidů je však nutno podat dvakrát až

outcome u nemocných v septickém šoku,

třikrát více než koloidů a je zde vyšší

nicméně může rychle a efektivně napomoci

riziko vzniku otoků. Experimentální studie

při určování tekutinové strategie a použití

prokazují

vasoaktivních

oběma

rovněž

možnost

zhoršené

látek.

tkáňové oxygenace při terapii krystaloidy. Adverzní

efekt

plicního

edému

prokázán,

krystaloidů

na

vznik

nebyl

jednoznačně

meta analýzy

neprokazují

6. LITERATURA

rozdíly v mortalitě mezi nemocnými podle

ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. A

typu objemové resuscitace. Na základě

KOL Intenzivní medicína. 3. Přepracované

recentních důkazů je dnes odklon od


a rozšířené vyd. Galén, Praha, 2014, 1195 s., ISBN 978-80-7492-066-0 MALBRAIN, Manu LNG a Niels Van REGENMORTEL. Fluid overload is not only of cosmetic concern: exploring a new hypothesis. ICU Management. 2012, 14(1), 30-33. ISSN 1377-7564. Dostupný z:http://icumanagement.org/journal/issue/ic u-volume-12-issue-1-spring-2012 DRÁBKOVÁ,J. Přetížení tekutinami není pouhý objehový fenomén, dotváří model trojího inzultu organismu. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(1) 19 CODERMAN,

C.

ET

Fluid

ALL.

management in critically ill patients: the role

of

extravascular

lung

water,

abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann Intensive Care. 2012;

2(Suppl

1):

S1.

Jul

2012. doi: 10.1186/2110-5820-2-S1-S1 x

5,


DEKUBIT JAKO ZDROJ SEPSE Mgr.Kateřina Hašová Hematoonkologická klinika FNO [email protected] ABSTRAKT Mezi nejčastější komplikace dekubitů patří infekce, která se často vyvíjí do 2 dnů. K základním projevům infekce patří větší bolestivost, otok, zvýšenou teplota, zápach, povlak na ráně, zvýšená sekrece z rány. Infekce vzniká v důsledku vniknutí bakteríí do rány, nejčastěji se jedná o stafylokoka, streptokoka, E. colli, či pseudomonádu. U dekubitů 3. a 4. stupně mohou bakterie vstoupit i do krevního řečiště a způsobit sepsi, což je život ohrožující stav. Klíčová slova: dekubit, infekce, sepse ABSTRACT The most common complications of pressure sores include infection, which often develops within 2 days. The principal manifestations of infection include increased pain, swelling, heat , smell, coating on the wound , increased secretion from the wound. Infection is due to ingress of bacteria into the wound , they are mostly staphylococci, streptococci , E. colli or pseudomonads . Pressure ulcers grade 3 and 4 bacteries can also enter the bloodstream and cause sepsis , which is a life- threatening condition Keywords: pressure score, infection, sepsis x

1. ÚVOD Baktérie jsou přítomny na všech površích kůže. Když je primární obrana, kterou poskytuje neporušená kůže, ztracena, baktérie se dostanou na povrch rány. Infekce je přítomna.

nejsou žádné příznaky hojení během předchozích 2 týdnů;

x

ukazují se klinické příznaky zánětu;

x

nereaguje na antimikrobiální léčbu.

může být také spojena s

Podezření na lokální infekci je významné u

vysokým indexem podezření na nebezpečí

jedinců s diabetes mellitus , protein -

infekce

:

kalorickou podvýživou , hypoxií nebo

• mají-li odumřelou tkáň, nebo cizí těleso v

špatnou tkáňovou perfúzí, s autoimunitním

ráně

onemocněním, nebo s imunosupresí.

Infekce rány

•

jsou-li

u dekubitů

; přítomni

již

dlouhou

dobu;

Je potřeba mnoha způsobů k efektivnímu

• jsou-li velké velikosti nebo hluboké ; a /

hojení dekubitů, které zahrnují zmenšení

nebo

predispozičních

• je pravděpodobné, že se opakovaně

terapeutické krytí, debridément a vlastní

kontaminují biofirem;

ATB terapii.

faktorů,

péči

o

ránu,


Výběr antibiotik je založen na opatrné úvaze

14kC&printsec=frontcover&hl=cs#v=onepa

– pacient a mikrobiální faktory. Široké

ge&q&f=false

pokrytí anaerobů je všeobecně vyžadováno

IRWIN, R. a RIPPE, J. Irwin and Rippe's

při

intensive

hojení

Přítomnost

infikovaných MRSA

dekubitů.

vyžaduje

opatrné

care

Philadelphia:

medicine. Wolters

6th

ed.

Kluwer

posouzení rozlišení mezi kolonizací a

Health/Lippincott Williams, c2008, xlix,

infekcí a vytváří potřebu pro specifickou

2487 p. ISBN 07-817-9153-7. Dostupné z:

terapii antibiotiky.

https://books.google.cz/books?id=ooH1nH8 1_h4C&printsec=frontcover&hl=cs#v=onep

2. ZÁVĚR Infikované dekubity mají silný negativní

age&q&f=false

vliv na morbiditu, mortalitu a kvalitu života

NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. 2nd. 2014, 75 s. ISBN 978-0-9579343-6-8. Dostupné z: npuap.org

pacientů.

Hlavním cílem ošetřovatelské

péče je prevence. 3. LITERATURA YOSHIKAWA, T. a

OUSLANDER,

J. Infection management for geriatrics in long-term care facilities. 2nd ed. New York:

4. ZKRATKY

Informa Healthcare, c2007, xxix, 502 p. Infectious disease and therapy, v. 39. ISBN 978-084-9398-933.

Dostupné

z:

https://books.google.cz/books?id=P7OZt240

ATB antibiotika MRSA Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus


OŠETŘOVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU V ČESKÉ A SLOVENSKÉ REPUBLICE Mgr. Madziová Silvie, Nováková Šárka, PhDr. Zoubková Renáta

KARIM, Fakultní nemocnice Ostrava

[email protected]

ABSTRAKT Intravenózní přístup je nezbytný u hospitalizovaných pacientů na jednotkách intenzivní péče. Zaměřili jsme se na ošetřovatelskou činnost všeobecných sester, která zahrnuje přípravu ke katetrizaci, ošetřování a odstraňování CŽK. Cílem výzkumu bylo zjištění ošetřovatelských intervencí při ošetřování centrálního žilního katétru na ARO/JIP pracovištích v České a Slovenské republice. Posuzovali jsme vzdělání, délku praxe, rozdílnost ošetřovatelských intervencí mezi ČR a SR a správný postup v ošetřování podle souhrnných doporučení z roku 2011 obsažené v Guidelines for the Prevention of Intravascular Cathetr-Related Infections. Metodou sběru dat byl nestandardizovaný dotazník v českém a slovenské verzi. Z výsledků jsme zjistili, že se liší prováděné ošetřovatelské intervence u sester pracujících na ARO/JIP pracovištích v Slovenské republice, zastoupenou Fakultní nemocnicí Trenčín a Univerzitní nemocnicí v Martině, a v České republice zastoupenou Fakultní nemocnicí v Ostravě. V nejnovějších doporučeních prevence sepse se klade důraz na vzdělávání a nácvik preventivních opatření ke snížení výskytu sepse. Péče o pacienty na ARO/JIP pracovištích vyžaduje mnoho vědomostí a dovedností, které sestry získávají neustálým sebevzděláváním a praxí. Z tohoto důvodu je důležité vzdělání sester podporovat a motivovat. Naučit sestry vyhledávat, angažovat se v nových výzkumech, které budou prospěšné pro zdokonalování ošetřovatelské péče. Klíčová slova: Centrální žilní katétr. Prevence. Péče. Ošetřování. Komplikace.

ABSTRACT An intravenose approach is necessary by hospitalized patients at Departments of intensive care (further JIP). We focused mainly on nursing activities of general nurses which includes a preparation for catheter´s treatment, a care and a removal of a Central Venous Catheter (further CVC). The aim of the research was to find out treatment´s methods related to the CVC´care performed at ARO/JIP Departments in the Czech and Slovak Republic. We looked at education, length of experience, diversity of nursing interventions between the Czech Republic and the Slovak Republic and the correct procedure in the treatment according to the summary of the recommendations contained in the 2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Cathetr-Related Infections. The data collection method was non-standardized questionnaire in the Czech and Slovak version. From the results, we found that different nursing interventions performed by nurses working at the ARO / ICU departments in the Slovak Republic, represented Trenčín University Hospital and University Hospital in Martin, and the Czech Republic, represented by the University Hospital in Ostrava. In recent recommendations to prevent sepsis, the emphasis is on learning and practicing preventive measures to reduce the incidence of sepsis. Patient Care at ARO / ICU workplace requires a lot of knowledge and skills that nurses receive continuous self-education and practice. For this reason, it is important to support the education of nurses and motivate. To learn sisters find, engage in new research that will be useful for improving nursing care. Keywords: Central venous catheter. Prevention. Care. Treatment. Complication.


Výzkumné šetření probíhalo na jednotkách intenzivní a resuscitační péče v České a Slovenské republice. Osloveny byly všeobecné sestry pracující ve Fakultní nemocnici v Trenčíně, Univerzitní nemocnici v Martině a ve Fakultní nemocnici v Ostravě. Zkoumaný vzorek tvořilo 313 sester.

1. ÚVOD Centrální žilní vstupy patří k specializovaným lékařským výkonům zajištěné vyškoleným lékařem za asistence sestry. Z důvodů multifunkčního využití jsou CŽK klinickými lékaři častokrát preferovány (Maďar a kol., 2006). Veškeré úkony, které souvisí s centrálním žilním katétrem, patří do kompetence všeobecné sestry.

Z demografických údajů jsme zjistili rozdílné vzdělání u sester na ARO/JIP pracovištích. V České republice nejvíce sester pracuje s nejvyšším dosaženým vzděláním a to se Střední zdravotnickou školou a postgraduální specializací 47,77 % (n= 75), v Slovenské republice převažuje u sester vysokoškolské vzdělání 39,74 % (n= 62). S postgraduálním specializačním studiem pracuje na intenzivních jednotkách celkem 57 % (n= 178) sester.

Americká anesteziologická společnost (American Society of Anesthesiologists Task Force) vydala v roce 2012 nová praktická doporučení v péči o centrální žilní katétr, která vychází z dokumentů Center for Disease Control and Prevention Centrum pro kontrolu nemocí a prevencí (CDC) a jejich pokynů pro prevenci katétrových infekcí (Guidelines for the Prevention of Intravascular Cathetr-Related Infections) vydané nově v roce 2011.

Na pracovištích intenzivní a resuscitační péče pracuje nejvíce 63,26 % (n= 198) sester s délkou praxe do 10 let. Podobný průzkum na ARO/JIP pracovištích provedl Hejduk (2007) a zjistil, že průměrná délka praxe sester pracujících na těchto pracovištích je 4,9 let, 1-5 let praxe má 62 % sester, 6-10 let praxe má 20 % sester.

Každé zdravotnické zařízení by mělo mít vypracované ošetřovatelské postupy- standardy ošetřovatelské péče, vycházející z nejnovějších vědeckých poznatků založených na důkazech (Petlachová, 2012).

Dále jsme se zaměřili na ošetřovatelské intervence při ošetřování centrálního žilního katétru v České a Slovenské republice. Zjišťovali jsme jaké druhy CŽK se nejčastěji zavádějí na ARO/JIP pracovištích. Převládají standardní druhy CŽK u 60,06 % (n= 188) sester, z toho vyšší využití v Slovenské republice. Antibakteriální CŽK se využívá v 32,59 % (n= 102) a převaha je v České republice. V letech 2005–2009 proběhla v České republice klinická studie, jejímž cílem bylo porovnat bezpečnost a účinnost standardního katétru a potaženého katétru. Podle Trubače (2011) studie prokázala signifikantně nižší výskyt infekce krevního oběhu při použití potaženého katétru v porovnání se standardním katétrem. Oba typy CŽK byly v průběhu studie dobře tolerovány a nedošlo k žádným neočekávaných nežádoucích reakcí. Řada klinických studií prokázala, že antimikrobiální ošetření CŽK účinně snižuje výskyt katétrové kolonizace a může snížit riziko infekce krevního řečiště. Mezi nevýhody stávajících metod antimikrobiálního ošetření CŽK patří omezený čas uvolňování účinné látky, riziko toxické reakce nebo senzibilizace a riziko vzniku bakteriální rezistence na antibiotika. Rozdílné výsledky v typy CŽK jsou u lumenových katétrů, kdy v ČR častěji zavádějí trojlumenové katétry (53,5 %) a čtyřlumenové (28,66 %) a ve SR se nejčastěji zavádějí dvojlumenové (53,85 %) a trojlumenové (44,87 %) katétry. Podle pokynů pro zabránění infekce spojené s intravaskulárními katétry vydané CDC (Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí) je nutné používat maximální sterilní bariérové opatření při kanylaci CŽK, PICC nebo výměny pomocí vodícího drátu a to použitím čepice, masky, sterilního pláště, sterilní rukavice

2. METODY Kvantitativní výzkum byl zrealizován v listopadu 2013 – ledna 2014 pomocí nestandardizovaného dotazníku. Výzkum zhodnotil vědomosti, vzdělání, délku praxe na správný postup v ošetřování centrálních žilních katétrů podle souhrnných doporučení zaměřené na prevenci infekcí související s intravaskulárními katétry. Výzkumný vzorek byl záměrný, tvořilo jej 313 všeobecných sester pracujících na jednotkách intenzivní či resuscitační péče v FN Trenčíně, UN Martině a FN Ostravě.

3. VÝSLEDKY Úroveň vzdělání a informovanosti v oblasti centrálního žilního katétru (CŽK) nesouviselo se správným postupem v ošetřování CŽK, ale s délkou praxe na ARO/JIP pracovištích, kdy sestry s delší praxí, mají pozitivní výsledky v ošetřovatelských postupech specializované na CŽK. Odlišnost v ošetřovatelských intervencích mezi ČR a SR je v používání CŽK, kdy v ČR se používá o polovinu více antibakteriálních katétrů než v SR. V SR se nepoužívá maximální sterilní ochrana při zavádění CŽK a to celoplošné překrytí pacienta sterilními rouškami. Nejčastěji používané krytí CŽK v ČR je antiseptické krytí s transparentní folií a v SR speciální krytí s Chlorhexidinem, kdy byla prokázána neefektivnost každodenních převazů.

4. DISKUSE Výzkum byl zaměřen na ošetřovatelské postupy a intervence v péči o centrální žilní katétr. 2


a efektivní redukci rizika infekce v porovnání s jinými prostředky. Transparentní folie s gelovým polštářkem nasyceným chlorhexidin-glukonátem (CHG) redukuje kožní mikroflóru, která je nejčastější příčinou infekcí krevního řečiště v souvislosti se zavedeným katétrem. Tegaderm CHG umožňuje chránit pokožku před infekcí i za přítomnosti krve, fyziologického roztoku nebo exudátu. Antimikrobiální ochrana je souvisle zajištěna po dobu až 10 dní. Hodnocení výměny pomůcek k i. v. aplikaci do CŽK mezi ČR a SR je shodné u infuzních souprav a rozdíly jsou v používání infuzních ramp s/bez použití bezjehlového vstupu (konektorů, clavů) a používání tlakových převodníků k měření CVP. Podle doporučení CDC (2011) je výměna kontinuálně používaných infuzních setů u pacientů, kteří nedostávají krev, krevní deriváty nebo tukové emulze ne častěji než v 96-ti hodinovém intervalu, ale ne méně než jednou za 7 dní. U intermitentních používaných setů neexistuje žádné doporučení pro výměnu. v ČR tak postupuje 99,36 % (n= 156) sester a v SR 94,87 % (n= 148) sester. Podle CDC (2011) je doporučováno používat bezjehlové konektory pro přístup do infuzních setů. Bezjehlové konektory se vyměňují spolu s výměnou infuzních setů ne častěji než za 72 hodin nebo podle doporučení výrobce, častější výměna nevede ke snížení rizika infekce. Infuzní rampy jsou určeny pro souběžnou infuzní terapii při podávání infúzí nebo léčiv a bez ochrany bezjehlového vstupu jej v ČR vyměňuje správně 80,89 % (n= 127) sester a v SR 58,33 % (n= 91) sester. Infuzní rampy s ochranou bezjehlového vstupu mění podle doporučení správně v ČR 94,9 % (n= 149) sester a v SR 60,9 % (n= 95) sester. V resuscitační péči zpravidla monitorujeme CVP a arteriální tlak. V současnosti využíváme tlakových převodníků, které je zajišťováno sety na jedno použití. Podle doporučení CDC se udržují všechny komponenty invazivní monitorace sterilní. Výměna se provádí v 96-ti hodinovém intervalu spolu s ostatními komponenty systému měření (hadičky, proplach, proplachový roztok). V ČR správně mění 65,61 % (n= 101) sester a v SR 58,33 % (n= 91) sester.

a překrytí celého těla pacienta sterilními rouškami (Ó Grady, 2011) Maximální sterilní ochrana při zajišťování CŽK v ČR dodržuje 77,71 % (n= 122) sester a ve SR 38,46 % (n= 60). Podle zhodnocení jsme zjistili, že nedostatky jsou právě v nedodržování celoplošného překrytí sterilními rouškami. Mezi další rozdílné výsledky patří používání desinfekční prostředků na kůži při ošetřování CŽK. Podle CDC je doporučováno používat na kůži alkohol s Chlorhexidin v koncentrací > 0, 5%, v případě kontraindikace chlorhexidinu, volit tinktury jódu, jodoforu nebo 70% alkohol. V ČR používá Chlorhexidin k ošetřování CŽK 22,29 % (n= 35), převládají jodisované desinfekční přípravky 44,59 % (n= 70). Ve SR se Chlorhexidin využívá v minimálním množství a to 1,92 % (n= 3), převaha je u 51,28 % (n= 80) sester v používání desinfekčních prostředků na bázi propanololu jako je Cutasept G/F, Septoderm, Softasept a 44,23 % (n= 69) sester používá jodisované desinfekční prostředky k ošetření CŽK. Podle Švece a kol. (2014) vyšší incidenci zarudnutí v místě vpichu CŽK je zapříčiněné používáním dezinfekčního prostředku PVP jodu v porovnání s chlorhexidinem. Jaké druhy krytí na CŽK nejčastěji používají sestry v ČR a SR a po kolika dnech provádějí převaz? Tyto výsledky jsme hodnotili podle CDC, kdy je doporučováno používat sterilní krytí nebo sterilní transparentní semipermeabilní folii na místo vpichu CŽK a chlorhexidin impregnované krytí u pacientů starších 2 měsíců. Výměna obvazů je doporučována každý druhý den u gázových obvazů a alespoň každých 7 dní u průhledných transparentních folií. (Ó Grady, 2011) Tento ošetřovatelský úkon je také rozdílný. V ČR převládá antiseptické krytí s transparentní semipermeabilní fólií k ošetření CŽK jak uvedlo 55,41 % (n= 87) sester, transparentní folie s Chlorhexidinem používá 21,66 % (n= 34). Frekvence převazů uvádí 28,03 % (n= 44) sester, že provádí každý den, což nesouhlasí s výběrem krytí uvedené jako nejčastěji užívané. Dále 26,75 % (n= 42) sester zvolené krytí mění vždy při znečištění a 26,11 % (n= 41) podle doporučení výrobce. V SR dominuje ošetřování CŽK pomocí transparentní folie s Chlorhexidinem jak uvedlo 47,44 % (n= 74) sester a používání sterilního krytí 32,05 % (n= 56). Frekvence výměny krytí u 52,56 % (n= 82) sester je prováděno každý den a 32,05 % (n= 50) vždy při znečištění. Podobnou studii, zaměřenou na Infekci v místě vstupu zavedeného centrálního žilního katétru, provedli Švec a kol. (2014) a zjistili, že incidence výskytu infekce u krytí Bactigras a Tegaderm je vyšší než při použití krytí Tegaderm CHG. Podle Hřebeckého (2011) Tegaderm CHG představuje v současnosti nejvyšší standard v ochraně i. v. vstupů. Kromě antimikrobiální ochrany má další výhody a to jednoduchou aplikaci, dlouhodobou účinnost, spolehlivou adhezi

5. ZÁVĚR Cílem výzkumu bylo poskytnout informace o ošetřovatelských postupech v péči o centrální žilní katétr. Z výsledků jsme zjistili, že se liší prováděné ošetřovatelské intervence u sester pracujících na ARO/JIP pracovištích v Slovenské republice, zastoupenou Fakultní nemocnicí Trenčín a Univerzitní nemocnicí v Martině, a v České republice zastoupenou Fakultní nemocnicí v Ostravě. Struktura sester s dosaženým vzděláním pracující na ARO/JIP pracovištích je rozdílná, v ČR pracují převážně sestry se Střední zdravotnickou školou a specializací a v SR hlavně sestry s vysokoškolským vzděláním. Úroveň vzdělání 3


a informovanosti v oblasti CŽK nesouvisí se správným postupem v ošetřování CŽK, ale souvisí s délkou praxe na ARO/JIP pracovištích, kdy sestry s delší praxí, mají pozitivní výsledky v ošetřovatelských postupech specializované na CŽK. Odlišnost v ošetřovatelských intervencích mezi ČR a SR je v používání CŽK, kdy v ČR se používá o polovinu více antibakteriálních katétrů než v SR. V SR se nepoužívá maximální sterilní ochrana při zavádění CŽK a to celoplošné překrytí pacienta sterilními rouškami. Nejčastěji používané krytí CŽK v ČR je antiseptické krytí s transparentní folií a v SR speciální krytí s Chlorhexidinem, kdy četnost převazů uvedla polovina slovenských sestry každodenně. V nejnovějších doporučeních prevence sepse se klade důraz na vzdělávání a nácvik preventivních opatření ke snížení výskytu sepse. Péče o pacienty na ARO/JIP pracovištích vyžaduje mnoho vědomostí a dovedností, které sestry získávají neustálým sebevzděláváním a praxí. Z tohoto důvodu je důležité vzdělání sester podporovat a motivovat. Naučit sestry vyhledávat, angažovat se v nových výzkumech, které budou prospěšné pro zdokonalování ošetřovatelské péče. Tato nejnovější souhrnná doporučení zaměřené na prevenci infekcí související s intravaskulárními katétry obsažené v Guidelines for the Prevention of Intravascular Cathetr-Related Infections by se měli objevit také v nemocničních standardech.

. [Ó GRADY 2011] Ó GRADY et al., Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)- Centers for Disease Control and Prevention (CDC).[online]. [cit. 201401-07]. Dostupné na: . [ŠVEC 2014] Švec, P. – Cvernová, K. – Glac, T. Indikátor kvality ošetřovatelské péče – infekce v místě vstupu zavedení centrálního žilního katétru. In Postgraduální kurz sester v intenzivní péči, SEPSE 2014. [CD-ROM]. Ostrava. [HŘEBECKÝ 2011] HŘEBECKÝ, R. Využití tendrem CHG pro antimikrobiální i. v. krytí. In Diagnoza v ošetřovatelství. roč. 7. ISSN 18011349,2011.

6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CŽK- centrální žilní katétr CDC- Centrum pro kontrolu nemocí a prevence FN- Fakultní nemmocnice UN- Univerzitní nemocnice ARO-Anesteziologicko-resuscitační oddělení JIP- jednotka intenzivní péče PICC- periférně vložený centrální katétr PVP- polyvinylpyrrolidon CHG- chlorhexidin-glukonátem CVP- centrální žilní tlak

7. POUŽITÉ ZDROJE [MAĎAR 2006] Maďar a kol., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada Publishing a.s., 2006. ISBN 80-247-1673-9. [PETLACHOVÁ 2012] PETLACHOVÁ, M. Péče o centrální venózní katétry. In Pediatrie pro praxi. roč. 13, č. 1. ISSN: 1213-049. [HEJDUK 2007] HEJDUK, Karel. Znalost prevence nozokomiálních nákaz jako cesta ke zlepšení kvality péče. In Sestra. roč. 1. ISSN 12100404. [TRUBAČ 2011] TRUBAČ, Roman, Povrch katetru chrání před infekcí. In Zelená hvězda.[online]. 7. 6. 2011[cit. 2014-03-20]. Dostupné na: 4


ZÁKLADY PREVENCIE NOZOKOMIÁLNYCH PNEUMONIÍ Andrea Bratová1, Dagmar Bodáková2

Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Katedra ošetrovateľstva1 Fakultná nemocnica Nitra, Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny2

Kontakt na autorov: [email protected]; [email protected]

ABSTRAKT Ventilátorom asociované pneumónie predstavujú v intenzívnej starostlivosti veľmi častý a závažný zdravotnícky, ošetrovateľský i ekonomický problém. Dôležitou súčasťou pri starostlivosti o pacientov preto zohráva vzdelávanie a edukácia, ktoré môžu významne pomôcť v napredovaní starostlivosti a pri liečbe. Kľúčové slová: nozokomiálna nákaza, prevencia, ventilátorom asociovaná pneumónia, vzdelávanie.

ABSTRACT

Ventilator-associated pneumonia is a very common and serious medical and nursing problem with huge negative impact to the patient outcome and to the hospital economy as well. An important part of patients care plays education, which can significantly help advance of the treatment and nursing care. In the paper we present intervention applied at the Department of Anesthesiology and Intensive Care unit of Nitra University Hospital. Keywords: nosocomial infection, prevention, ventilator-associated pneumonia, education.

ÚVOD Mnohé zdravotnícke zariadenia sa riadia vlastnými protokolmi preventívnych opatrení v súlade s medecínou založenou na dôkazoch (EBM – evidence based medicine) pod názvom best practice protocol a edukáciu realizujú formou kontinuálneho viacstupňového preventívneho programu pre

lekárov i ošetrovateľský personál na všetkých úrovniach vrátane pravidelných odborných previerok (Rosenthal, 2010). Medzi jednotlivé podtypy v epidemiológii nozokomiálnych pneumónií zaraďujeme: Pneumónia získaná v komunite – Community – Acquired Pneumonia (CAP) je


komunitná pneumónia vyvolaná typickým alebo atypickým respiračným patogénom, ktorá vyžaduje hospitalizáciu. Pneumónia získaná v nemocnici – Hospital Acquired Pneumonia (HAP) je definovaná ako pneumónia, ktorá vznikla 48 hodín alebo neskôr po prijme do nemocnice. Ventilátorom asociovaná pneumónia – Ventilator – Associated Pneumonia (VAP) je definovaná ako pneumónia, ktorá vznikla 48 hodín alebo neskôr po napojení pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu prostredníctvom orotracheálnej alebo tracheostomickej kanyly. Za skorú formu VAP považujeme pneumóniu vznikajúcu do 96 hodín od počiatku UPV, VAP, s nástupom 96 hodín považujme za neskorú formu (Gadani, 2010). Pneumónia spojená so zdravotníckou starostlivosťou – Health – Care –Associated Pneumonia (HCAP) je pneumónia diagnostikovaná u pacientov, ktorí: x Vykazujú klinické známky pľúcnej infekcie a boli hospitalizovaný 2 a viac dní v rozmedzí posledných 90 dní. x Žijú v domove opatrovateľskej služby alebo liečebni dlhodobo chorých. x Užívali intravenózne antibiotiká, chemoterapeutická, alebo absolvovali ošetrenie akejkoľvek rany v období posledných 30 dní od predchádzajúcej hospitalizácie. x Podrobili sa hemodialýze z akýchkoľvek príčin (Gadani, 2010). Intenzívna medicína za nozokomiálnu pneumóniu považuje infekciu, ktorej prvé klinické symptómy sa objavili 48 hodín po príjme, pričom, musí byť zrejmé, že infekcia alebo jej inkubačná doba neprebiehala v okamihu prijatia do nemocničného zariadenia (Chroneou, 2007). METÓDY Manažment prevencie VAP na KAIM FN NITRA

Hlavným cieľom implementácie manažmentu prevencie VAP na Klinike anestéziológie a intenzívnej medicíny vo Fakultnej nemocnici Nitra je zefektívnenie prístupu k ventilovaným pacientom. Opatrenia vo FN KAIM Nitra, zahŕňajú nasledovné: x Efektívny airway manažment. x Prevencia gastroezofageálneho refluxu. x Preferencia sucralfatu pred H2 blokátormi. x Starostlivosť o ústnu dutinu ako aplikácia selektívnej dekontaminácie, brushingu, shiveringu. x Základné hygienické opatrenia ošetrujúceho personálu. x Drenážna poloha pacienta. x Polohovanie a rehabilitácia, sofistikované lôžka. x Intermitentné zníženie analgosedácie, vedenie, weaning protokolu. x Poklopová drenáž, podpora expektoračnej schopnosti. x Starostlivosť o orotracheálnu a tracheostomickú kanylu. x Používanie uzavretého systému odsávanie, sugblotické odsávanie. x Udržiavanie sterility prístrojového okruhu vrátane zvlhčovačov. x Používanie invazívnej kanylačnej techniky s antimirkobiálnym filmom. x Preferencia orotracheálnej a tracheostomickej kanyly pred nazotracheálnou. x Včasná a efektívna i cielená antimmikrobiálna liečba na základe systematickej invazívnej i neinvazívnej mikrobiologickej diagnostiky. x Komplexná podpora vitálnych funkcií, vrátane prevencie tromboembolických komplikácií. x Preferencia enterálnej výživy pred parenterálnou. x Včasná vertikalizácia a rehabilitácia.


Všetky opatrenia sú súčasťou manažmentu kvality na lôžkovej časti Kliniky anestéziológie a intenzívnej medicíny, sú zakomponované do príručky manažmentu kvality ako príprava na proces auditu. Ventilátorom asociovaná pneumónia je najčastejšou príčinou mortality v kategórii prístrojovou technikou asociovaných infekcií - DAI- Device –Associaated Infections. Zo všetkých typov DAI, práve VAP rozhodujúcim spôsobom zvyšuje nemocničnú mortalitu a zvyšuje finančné náklady. Prevencia predstavuje teda jediný spôsob, ako znížiť incidenciu VAP, znížiť tým mortalitu kritických pacientov a znížiť finančné náklady na liečbu. V prevencii VAP vo všeobecnosti prevláda striktný hygienický režim personálu, s nutnosťou dlhodobej ventilácie, včasná tracheostomizácia a redukcia analgosedácie, selektívna dekontaminácia ústnej dutiny a skorá preferencia enterálnej výživy. U pacientov s poruchami vedomia je dokázaná vysoká efektivita včasnej parenterálnej profylaktickej antimikrobiálnej liečby. ZÁVER Rozvoju nozokomiálnych pneumónií možno zabrániť implementáciou programu prevencie, ktorý sa skladá z 6 základných pilierov: 1. Dodržiavanie nižšie uvedených preventívnych antiinfekčných opatrení. 2. Edukácia. 3. Dohľad nad klinickým výsledkom každého zahrnutého pacienta. 4. Procesný dohľad. 5. Spätná väzba incidencie VAP. 6. Spätná väzba antiinfekčných opatrení. Medzinárodné konzorcium pre kontrolu nozokomiálnych infekcií, ktoré sa rozhodlo uskutočniť multicentrickú medzinárodnú štúdiu s názvom Efektívnosť multidimenzionálneho prístupu k prevencii

ventilátorom asociovanej pneumónie, ktorej sa zúčastnilo 14 krajín na 4 kontinentoch. Štúdia trvala 12 rokov a 8 mesiacov od marca 1999 do januára 2011. základ metodiky tvorilo už uvedených 6 opatrení. Preventívne opatrenia boli stanovené na podklade odporúčaní Americkej spoločnosti pre epidemiológiu zdravotnej starostlivosti (SHCEA – Society for Health Care Epidemiology of America) a Americkej spoločnosti pre infekčné choroby (IDSA – Infectious Disease Society of America) (Rosenthal, 2012). Odporúčané opatrenia: 1. Aktívny dohľad na VAP 2. Hand wash guidleines – protokol čistých rúk 3. Semirekumbentná poloha pacienta (zlepšenie o 6%). 4. Vedenie denného weaning – odvykacieho protokolu. 5. Antiseptická starostlivosť o ústnu dutinu. 6. Použitie neinvazívnej ventilácie via mask, akonáhle je to možné. 7. Preferencia orotracheálnej intubácie pred nazotracheálnou. 8. Udržiavanie tlaku v balóniku kanyly do 20 cm H2O. 9. Pravidelné odstraňovanie kondenzačnej tekutiny z ventilačného okruhu (zlepšenie o 5%). 10. Udržiavanie uzatvoreného ventilačného okruhu (zlepšenie o 2%). 11. Vymieňanie ventilačného okruhu podľa odporučenie výrobcu. 12. Prevencia distenzie žalúdka. 13. Vyhnúť sa použitiu H2 blokátorov protónovej pumpy. 14. Použitie sterilnej vody v humidifikátore. Výsledkom štúdie bolo zníženie incidencie VAP o 55,83% (Rosenthal, 2012). Zmeniť incidenciu a rozvoj VAP je možné jedine a výlučne zmenou správania,


vnímania, poddajnosti a profesionálneho prístupu personálu na všetkých úrovniach. Edukácia je prvým krokom k úspešnej prevencii. Implementáciu troch základných prvkov preventívnej stratégie je kontinuálny dlhodobý proces (Rosenthal, 2010). Dôsledná starostlivosť, vzdelávanie, výchova, výučbové programy pre zdravotníckych pracovníkov, môžu významne napomôcť v prevencii VAP zlepšiť stav u ventilovaných pacientov, taktiež i zlepšiť starostlivosti o pacientov.

ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATIEK

CAP -– Community Acquired Pneumonia Pneumónia získaná v komunite DAI - Device –Associaated Infections EBM – Evidence based medicine – Medicína založená na dôkazoch FN - Fakultná nemocnica HAP – Hospital Acquired Pneumonia Pneumónia získaná v nemocnici HCAP – Health – Care –Associated Pneumonia - Pneumónia spojená so zdravotníckou starostlivosťou IDSA – Infectious Disease Society of America - Americká spoločnosť pre infekčné choroby KAIM – Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny SHCEA – Society for Health Care Epidemiology of America UPV – umelá pľúcna ventilácia VAP – Ventilator – Associated Pneumonia Ventilátorom asociovaná pneumónia

POUŽITÉ ZDROJE [CHRONEOU 2007] Chroneou, A., Zias, N., Beamis, J. F. Jr. et al.: Healthcare – associated penumonia: priciples and emerging concept on management. In Expert opinion on pneumacotherapy. ISSN 14656566, 2007, roč. 8, č. 18, s. 3117 – 3131. [GADANI 2010] Gadani, H., Vyas, A., Kar, A. K.: A study of ventilator – associated pneumonia: incidence, outcome, risk, factor, and measures to be taken for prevention. In Indian journal of anaesthesia. ISSN 019-50449, 2010, roč. 54, č. 6, p. 535 - 540. [ROSENTHAL 2010] Rosenthal, V. D., Maki, D., G., Jamulitrat, S., et al.: International Nosocomial Infection Control Cnsortium (INCC) report datas sumary for 2003-2008 issued June 2009. In American journal of infection control. ISSN 0196-6553, 2010, roč. 38, č. 2, s. 95-104.e.2 [ROSENTHAL 2012] Rosenthal, V. D., Rodrigues, C., Álvarez – Moreno, C., et al. Effectivenes of multidimensional approach for prevention of ventilator-associaated penumonia in adult intensive care units from 14 developing countries of four continents: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium. In Critical care medicine. ISSN 0090-3493, 2012, roč. 40, č. 12, p. 3121 – 3128.


MANAŽMENT JEDNORÁZOVÉHO RÚŠKOVANIA V KONTEXTE PREVENCIE INTRAOPERAČNÝCH INFEKCIÍ (POSTER) Mgr. Elvíra Tóthová, PhDr. Lívia Kollárová, PhD., doc. PhDr. Monika Jankechová, PhD.

Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky

Mgr. Elvíra Tóthová, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky [email protected] , 941 31 Dvory nad Žitavou, Tyršová 8 PhDr. Lívia Kollárová, PhD., Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky [email protected], +421 905 237976, 941 22 Zemné č. 832 doc. PhDr. Monika Jankechová, PhD., Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava, Nové Zámky [email protected], +421 908 484926, 941 11 Palárikovo, ul. ČA 3

ABSTRAKT Cieľ: Práca sa zameriava na systém jednorázového rúškovania na operačnej sále. Cieľom je poskytnutie informácií o možnostiach operačného krytia, poukázať na ochranu a bezpečnosť pacientov a zdravotníckeho personálu pri operačných výkonoch v kontexte prevencie intraoperačných infekcií. Metodika: Na získanie údajov sme v prieskume použili štruktúrovaný dotazník, ako prieskumnú metódu získavania informácií. Výsledky prieskumu sme analyzovali kvantitatívne, kvalitatívne a štatisticky použitím programu Stagraphics, ktorý nám umožnil rýchle vytváranie frekvenčných a krížových tabuliek. Vzorka: Prieskumnú vzorku tvorilo 100 sestier pracujúcich na operačných sálach vo FNsP Nové Zámky, v Súkromnej nemocnici Košice - Šaca a v Nemocnici Poprad. Obdobie pre získanie východiskových informácií bol november 2013 až január 2014. Výsledky: Na základe analýzy výsledkov prieskumu vieme potvrdiť, že jednorázové krytie zabezpečuje väčšiu nepriepustnosť tekutín a vyššiu istotu sterility oproti bavlnenému. Zároveň systém jednorázového rúškovana poskytuje väčšiu ochranu pre sestry pred infekčnými ochoreniami a anaeróbnou infekciou vyskytujúcimi sa u pacientov. Dokumentácia pri používaní jednorázového rúškovania je jednoduchšia a poskytuje vyššiu právnu ochranu pre zamestnancov. Záver: Práca upriamuje pozornosť zdravotníckych pracovníkov na možnosti systémov rúškovania. Snažili sme sa doplniť nedostatky v informáciách týkajúcich sa jednorázového rúškovania, ako aj vyzdvihnúť dôležitosť ochrany pri poskytovaní intraoperačnej starostlivosti a právnu ochranu sestier. Kľúčové slová: Jednorázové rúškovanie. Bavlnené rúškovanie. Výhody jednorázového krytia. Právna ochrana. Prieskum. ABSTRACT Objective: The thesis focuses on the systems used for single use drapes in the operating theatre. The goal was to provide information on options for surgical drapes, with reference to the protection and safety of patients and healthcare professionals during surgery. It also describes aspects of the use of surgical drapes. Methodology: To obtain the data in the survey, we used a structured questionnaire as an exploratory method of obtaining information. The survey results were analysed quantitatively, qualitatively and statistically using the program Stagraphics that allowed us to quickly create frequency and cross tables. Sample: The survey sample consisted of 100 nurses working in operating theatres in the Teaching Hospital in Nove Zamky, a private hospital in Kosice - Saca and a hospital in 1


Poprad. The initial information was obtained between November 2013 to January 2014. Results: The analysis of the survey results confirms that single use drapes provide greater fluid tightness and higher assurance of sterility compared to cotton drapes. The results also confirm that single use drapes provide greater protection for nurses against infectious diseases and anaerobic infections occurring in patients. Conclusion: The paper focuses health workers’ attention to choices of drape systems. We tried to fill the gaps in the information regarding single use drapes, as well as highlight the importance of safeguarding the provision of intraoperative care and the legal protection of nurses. Keywords: Single Use Drapes. Cotton Draping. Advantages of single use draping. Legal protection. Survey.

ÚVOD Práca sa zameriava na jednorázové rúškovanie v operačnej sále. Tento systém krytia operačných rán je v súčasnosti najdiskutovanejšou otázkou v porovnaní s klasickým bavlneným rúškovaním. Zarúškovanie operačného poľa sa považuje za bariérovú ochrannú techniku, ktorá sa zaraďuje do komplexu ošetrovateľských postupov na zníženie rizík vzniku a prenosu infekcií v zdravotníckych zariadeniach. Klasické bavlnené operačné krytia môžu byť nositeľom choroboplodných zárodkov vďaka ich opakovanému používaniu a uvoľňovaniu častíc z ich povrchu. U výrobkov z jednorázového materiálu je toto riziko eliminované. Sú vyvinuté pre zvýšenie komfortu a bezpečnosti tak pacienta, ako i zdravotníckeho personálu. Operačné krytia sa zaraďujú medzi zdravotnícke prostriedky, ktoré musia spĺňať požiadavky dané platnou legislatívou, konkrétne je to Európska norma pre operačné rúškovanie v zdravotníctve – STN EN 13795+A1 (Slovenská Technická Norma prevzatá z Európskej Normy) odporučením Európskej Únie (Hlaváčková, 2011). EN 13795+A1 pod názvom „Chirurgické rúška, plášte a obleky do čistého prostredia používané ako zdravotnícke pomôcky pre pacientov, zdravotnícky personál a zariadenie. Všeobecné požiadavky na výrobcov, čistiarne a výrobky, skúšobné metódy, požiadavky na spôsobilosť a úroveň spôsobilosti“ je v platnosti od 01.07.2013. Norma stanovuje požiadavky na operačné krytie, operačné plášte a odev do čistých priestorov, ako sú bariérové vlastnosti proti zamedzeniu prenikania baktérií do operačných rán a zároveň chráni operačný tím pred prienikom biologických faktorov. Hodnotí sa odolnosť voči penetrácii, pretrhnutiu, pevnosť za sucha a za mokra, odolnosť proti prieniku tekutín, čistota – neprítomnosť partikulárneho materiálu a strapivosť, mikrobiálna čistota. Poskytované chirurgické rúška musia spĺňať ukazovatele akosti a kvality, ktoré sú deklarované výrobcami, ich životnosť je určená na štítkoch alebo obaloch, v ktorých sú dodávané (Jedličková, 2012). Systém jednorázového rúškovania v každodennej praxi prispieva k zníženiu rizika vzniku infekcií v operačnom poli. Používanie kvalitných rúškovacích setov je zvýšeným záujmom tak odborníkov z výroby, ako aj zástupcov jednotlivých chirurgických odborov a manažmentu zdravotníckych zariadení. Tieto skutočnosti sa stali základom pre výrobu kvalitných operačných krycích setov. Vývoj jednorázového operačného krytia bol a je výsledkom spolupráce zdravotníckych pracovísk a odborníkov v oblasti netkaných textílii. Varianty boli testované, vyskúšané aj zavrhované, aby dospeli k efektívnemu materiálovému a vhodnému obsahovému zloženiu. Používanie jednorázového krytia v zdravotníckych zariadeniach je v dnešnej dobe bežnou praxou. Skutočnosťou je však aj to, že na mnohých pracoviskách sa pri ich používaní stretávame so skepticizmom a odporom voči tejto forme izolácie operačného poľa. Väčšina týchto názorov vychádza z neskúseností k tomuto typu krytia operačných rán (Jakubec, 2005). Zároveň nesmieme nechať bez povšimnutia ekonomické ukazovatele 2


jednotlivých zdravotníckych zariadení, jednoducho povedané, čo si môže nemocnica dovoliť. Je na zamyslenie, že v západoeurópskych nemocniciach používanie jednorázového krytia je už štandardom. Podľa dostupnej literatúry sa v roku 2005 až 30,00% zdravotníckych zariadení v Českej republike uberalo tak isto týmto smerom (Hadášová, 2005). Od tradičných bavlnených materiálov sa postupne na operačných sálach prechádza k používaniu jednorázových netkaných textílií. Regecová (2012) popisuje, že najčastejšie sa skladajú zo syntetických materiálov: polyamid, polyetylén, polypropylén, viskóza. Popis syntetických materiálov: x polyamid – používa sa ako pružný úplet na zakončenie rukávov jednorázových plášťov; x polyetylén – používa sa vo forme mikrofólie na zabránenie prieniku tekutín; x polypropylén – používa sa pri výrobe operačného krytia, má vysoký koeficient trenia a voskový povrch, nevýhodou je, že je nepríjemný na dotyk; x viskóza – využíva sa pri výrobe operačných masiek, plášťov a operačného krytia, výhodou je dobrá savosť, je príjemný na dotyk, nevýhodou je vysoká ekologická záťaž pri výrobe. Typy textílií jednorázových materiálov: x spunlace – je zložená z celulózy a polyesteru, x spunbond – skladá sa z polypropylénu a polyetylénu, x meltblown – jedná sa o polyprolylén. Cieľom výroby týchto materiálov je, aby sa dosiahol rovnomerný rozptyl tekutín a zabránilo sa presakovaniu. Kombináciou týchto materiálov vznikajú vrstvené textílie- kompozity. Sú navrhované tak, aby dosahovali požadované vlastnosti. Horažďovská, Pečená (2009) popisujú, že jednorázové operačné krytie sa môže skladať z dvoch alebo troch vrstiev, ktoré vznikajú kombináciou týchto textílií. Spôsoby spevňovania materiálu: x chemické – impegrácia, striekanie polymérov; x termické spevňovanie – tavenie a následné schladenie polymérov; x elektrostatické zvlákňovanie – pomocou elektrostatických síl vznikajú jemné polymérové nanonvlákna, ktoré sa nanášajú na podkladovú vrstvu netkanej textílie. (Regecová, 2012) Výhody a nevýhody jednorázových materiálov Hadašová (2005, s. 45) charakterizuje výhody jednorázového krytia nasledovne: „Osobitne výhodná je vysoká savosť a nepriepustnosť materiálu, vďaka čomu biologické sekréty z operačného poľa nemôžu prenikať na pokožku členov tímu a stekať na stôl a na podlahu.“ Horážďovská, Pečená (2009) a Václavíková (2004) uvádzajú aj nasledovné výhody jednorázové operačného krytia: jednoduchosť pri rúškovaní operačného poľa, dokonalá izolácia, pevnosť, minimálna prašnosť, odolnosť proti prenikaniu mikroorganizmov. Ak to zosumarizujeme, môžeme vyjadriť výhody operačného krytia z jednorázového materiálu nasledovne: x nepriepustnosť – zabraňuje prieniku tekutín, čím znižuje nebezpečenstvo ohrozenia sterilného poľa; x pevnosť a odolnosť – povrch materiálu je odolný proti strapkaniu, čím sa zmenší riziko uvoľňovania povrchu vlákien, okraje rúšok a otvory sú lemované adhesívnou časťou, ktorá zabezpečuje bezpečnú fixáciu rúškovania; x jednoduchosť a funkčnosť – splývanie a prispôsobovanie sa povrchu, jednoduchá manipulácia; x zabezpečenie sterility – dodávanie sterilných setov s etiketami sterility a doby použiteľnosti; 3


x antialergické a netoxické vlastnosti. Nevýhody jednorázového materiálu: x rastúce náklady na suroviny potrebné na výrobu; x obmedzenie priedušnosti; x náklady na separáciu a odvoz použitého rúškovania – ohrozenie životného prostredia; x zníženie pracovných činností v nemocničných zariadeniach – práčovňa, oddelenia sterilizáci. x Mičudová (2005, s. 7) uvádza: „Pri voľbe jednorázového materiálu je treba zvážiť spôsob likvidácie so zreteľom na množstvo vzniknutého zdravotníckeho odpadu a dopad na ekológiu pri jeho likvidácii.“ Regecová (2012) popisuje aj rastúce náklady na suroviny, ktoré sú potrebné na výrobu materiálov operačného krytia. Aspekty používania jednorázové rúškovania na operačných sálach Počas operačných výkonov je veľmi dôležitá ochrana personálu a pacienta. Operačné krytia a plášte pôsobia ako bariéra: zabraňujú prenosu mikroorganizmov z nesterilnej oblasti do sterilnej. Nepriepustnosť je kritickým a rozhodujúcim faktorom pri výbere materiálov na operačné krytie. Dlhé roky sa uznávala teória, že krv je jedna z najväčších rizík prenosu rozličných infekčných ochorení. Za predpokladu, že všetci operovaní pacienti sú seropozitivní, je nutná bariérová ochrana. Tieto skutočnosti vedú k tomu, že väčšina zdravotníckych zariadení si volí systém jednorázového rúškovania. Popeláková (2004), Hadašová (2005) aj Hlavačková (2011) sa tiež zmieňujú o nutnosti bariérovej ochrany. Aj keď možnosť využitia bavlneného operačného krytia na opakované použitie existuje, je nereálne, že tieto materiály sa postupom času znehodnotia, nastane poškodenie povrchu materiálu, čo má za dôsledok zníženú funkciu. Otázka je, či poskytuje komfort a ochranu bavlnené krytie aj po 80 praniach, a či je z ekonomického hľadiska výhodné investovať opakovane do dopĺňania bavlneného materiálu, alebo mať fixné výdavky a používať rúškovacie sety z jednorázového materiálu? Požiadavky pri výbere Pri výbere rúškovacích setov je dôležité brať do úvahy nasledovné kritériá: bariérová ochrana, pevnosť, bezpečnosť, spoľahlivosť, pohodlie, uskladnenie, náklady spojené s odpadom, ekonomika. Je nutné na pracovisku pred výberom rúškovacieho systému spraviť stručnú analýzu systému rúškovania a na základe výsledkov zhodnotiť možnosti výberu. Vaclavíková (2003, s. 8 ) uvádza: „Medzi najčastejšie nedostatky, ktoré vedú k výmene bavlneného rúškovania patrí: x nedostatok operačného krytia, x dodanie roztrhaného a nedostatočne vypraného prádla, x manipulácia s biologicky infikovaným prádlom, x zdĺhavé skladanie a príprava rúškovacieho krytia na sterilizáciu, x prašnosť pri manipulácii s bavlneným prádlom, x problémy spojené so sterilizáciou – neskorá dodávka sterilného materiálu, x menší komfort počas izolácie operačného miesta.“ Bittnerová (2003) predstavuje nasledovné požiadavky pri výbere: cena, zloženie a možnosti skladovania jednorázových operačných rúškovacích setov a široká paleta setov operačného krytia. Dôvody pre používanie jednorázových rúškovacých setov Dôvody pre dopyt jednorázového rúškovania sú vecné a logické. Výroba jednorázového krytia je zabezpečená v sterilnom prostredí s vysokou ochranou. Manipulácia s jednorázovým materiálom je pohodlná, kvalitná, dostupná. Existuje široká škála rúškovacích setov a je možnosť po dohode s dodávateľmi vytvoriť si sety podľa vlastných požiadaviek. V neposlednom rade je dôležité pripomenúť aj priaznivý, prijateľný dizajn produktov. Taktiež je dôležité opakovane spomenúť bariéru ochrany pacientov a istotu, že k danému operačnému výkonu sa použije nové sterilné operačné krytie. Bittnerová (2003, s. 16) informuje: „Každý 4


si musí sám porovnať náklady spojené s používaním textilného rúškovania, riziko infekcie a s tým súvisiace reoperácie, používanie antibiotík, a v neposlednom rade prestíž a povesť pracoviska.“ Charakteristika a manipulácia s jednorázovým rúškovacím prádlom Běliková (2003, s.17) uvádza: „Systém jednorázových rúšok je navrhovaný tak, aby bol flexibilný a funkčný.“ Jednorázové rúškovacie sety sú balené v trojitom obale, ktoré chránia výrobok na ceste z výroby k užívateľovi. Sterilný set je uložený v primárnom obale, ďalej v skladovacom obale, ktorý je v prepravnom kartóne. Jednorázové rúšky sú balené tak, aby sa najprv bezpečne zafixovali lepiacou časťou o kožu pacienta a následne sa pod kontrolou zraku postupne rozkladajú. Sety môžu obsahovať univerzálne zloženie: dve veľké plachty, dva bočné kompresy, návlek na inštrumentačný stolík, lepiace pásky na fixáciu rozličných elektronických káblov a utierku na operačné pole. Uloženie operačného krytia v sterilnom obale je v poradí podľa použitia. Okrem univerzálneho setu existujú špeciálne sety k rozličným operačným výkonom, zároveň je možnosť dohody s dodávateľskou firmou o zloženie setov podľa vlastnej požiadavky. „U jednorázového materiálu môžeme využiť okrem rúškovacích setov a plášťov aj sady pre celú operáciu, ktoré zahrňujú sadu jednorázového rúškovania, plášte, brušné rúška a mulový materiál, eventuálne ďalšie zdravotnícke prostriedky, podľa dohody s dodávateľom, ako sú cievky, drény, incízne fólie, nástroje na jednorázové použitie“ Wichsová (2013, s. 104). Na primárnom obale sú samolepiace štítky, ktoré podľa normy STN EN 13 795+A1 číselne určujú typ výrobku, výrobnú šaržu, dobu expirácie a možnosť alebo zákaz opakovanej sterilizácie. Pomykalová (2008, s. 14) opisuje likvidáciu jednorázového prádla nasledovne: „Po skončení operačného výkonu sa jednorázové prádlo separuje a následne likviduje v spaľovni, pri dodržiavaní vysokých teplôt horenia a správnom postupe sa premení na oxid uhličitý a vodu, a tak nepredstavuje závažné poškodenie životného prostredia.“ PRIESKUM Prostredníctvom nášho prieskumu sme sa snažili priblížiť problematiku jednorázového rúškovania v operačnej sále. Prvoradou a najdôležitejšou povinnosťou každej nemocnice alebo zdravotníckeho zariadenia je zabezpečenie a následné udržiavanie čistého, sterilného a všetkým hygienickým predpisom vyhovujúceho prostredia. Nemocnice a zdravotnícke zariadenia chcú čo najefektívnejším spôsobom eliminovať všetky možné riziká vzniku a prenosu infekcií. Problémom prieskumu bolo zistiť názory sestier na používanie jednotlivých systémov rúškovania na operačných sálach v súvislosti s poskytovaním kvalitnej intraoperačnej ošetrovateľskej starostlivosti v súlade so zásadami ochrany pacienta a zamestnancov. V súčasnosti máme k dispozícii širokú škálu rôznych druhov operačných krytí, ktoré sa navzájom líšia v prevedení, vo výrobe, materiálom, kvalitou alebo cenou. Hlavným cieľom nášho prieskumu bolo poukázať na výhody jednorázového rúškovania na operačných sálach a jeho porovnanie s používaním bavlneného rúškovania. Na základe toho sme stanovili nasledovné čiastkové ciele: 1. Posúdiť z ekonomického hľadiska efektívnosť používania jednorázového rúškovania na operačnej sále. 2. Porovnať mieru efektívnosti ohľadom tepelného komfortu jednorázového rúškovania v porovnaní s bavlneným rúškovaním pri poskytovaní kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti. 3. Identifikovať mieru bezpečnosti a ochrany zdravia pacientov a zdravotníckeho personálu pri používaní jednorázového rúškovacieho systému. 4. Zistiť názory sestier na operačných sálach ohľadom evidencie operačného krytia pri jednotlivých typoch rúškovania. 5


Hypotézy: Pre riešenie danej problematiky a potreby realizácie prieskumu sme si určili nasledovné hypotézy: H1 Predpokladáme, že používanie jednorázového rúškovania pre zdravotnícke zariadenia je z pohľadu sestier ekonomicky výhodnejšie ako používanie bavlneného rúškovania. H2 Predpokladáme, že používaním jednorázového rúškovania je v rámci poskytovania kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti poskytnutý vyšší tepelný komfort ako pri používaní bavlneného rúškovania. H3 Predpokladáme, že bezpečnosť pacientov a zdravotníckeho personálu bude na vyššej úrovni pri používaní jednorázového rúškovania, ako pri používaní bavlneného rúškovania. H4 Predpokladáme, že pre sestry je dokumentácia pri používaní jednorázového rúškovania výhodnejšia z hľadiska jednoduchosti a väčšej právnej ochrany, ako dokumentácia pri bavlnenom rúškovaní. Prieskum sme realizovali štandardizovaným dopytovaním, ktoré sme uskutočnili prostredníctvom rozdania dotazníkov. Túto metódu sme si vybrali preto, lebo predstavuje prehľadný a jednoduchý spôsob získania údajov. Dokáže zabezpečiť rýchly a spoľahlivý zber veľkého množstva potrebných informácií. Dotazník sa skladal z 23 otázok, ktoré sa zameriavali na dosiahnutie cieľov prieskumu a mali poskytnúť údaje potrebné na posúdenie vopred stanovených hypotéz. Ďalšiu časť dotazníka tvoria 3 klasifikačné otázky, ktoré poskytujú informácie o samotných respondentoch. Sú demografickou charakteristikou, ktorá sa zameriava na vek, dosiahnuté vzdelanie a dĺžku praxe. Skupinu respondentov tvorili sestry z Fakultnej nemocnice Nové Zámky, zo Súkromnej nemocnice Košice - Šaca a Nemocnice Poprad. Každá z týchto nemocníc na základe zaslanej žiadosti súhlasila s poskytnutím interných informácií. Do každej nemocnice sme prostredníctvom pošty zaslali 35 dotazníkov. Zaraďovacím kritériom do hodnotenia prieskumu boli sestry pracujúce na operačných sálach danej nemocnice. Vyraďovacím kritériom, aby sme dostali reálny obraz o názoroch sestier na jednorázové rúškovanie bolo to, keď sestry boli poverené dočasným zastupovaním na operačných sálach. Distribuovali sme do jednotlivých zdravotníckych zariadení 105 (100,00%) dotazníkov, z toho sa nám vrátili všetky, ale 5 (5,00%) z nich sme museli vylúčiť z dôvodu nehodnotiteľnosti. Dotazníky boli neúplné, množstvo otázok bolo vynechaných, odpovede boli nejasné a vzájomne sa vylučovali. Z toho vyplýva, že sme pracovali s prieskumnou vzorkou 100 (100,00%) respondentov. INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV A DISKUSIA Hypotéza číslo 1 Predpokladáme, že používanie jednorázového rúškovania pre zdravotnícke zariadenia je z pohľadu sestier ekonomicky výhodnejšie ako používanie bavlneného rúškovania. Na základe interpretácie výsledkov k danej hypotéze môžeme vyvodiť nasledovný záver: 40,00% respondentov uviedlo, že systém jednorázového rúškovania používajú menej ako 2 roky, 52,00% sestier uvádza používanie jednorázových setov od viacerých dodávateľov. Ako najčastejší dôvod toho popisujú cenu materiálu, a to vo výške 70,00%. Na otázku, či sestry majú informácie o cenách jednorázových rúškovacích setov 42,00% respondentov odpovedalo, že má prehľad o cenách operačných setov, ale 31,00% sa o ceny operačného krytia nikdy nezaujímalo. 25,00% opýtaných uvádza zvýšenie výdavkov oddelenia, ale až 64,00% respondentov nevie posúdiť, či sa zmenili výdavky oddelenia. Podľa zistených výsledkov môžeme konštatovať, že väčšie percento oddelení používa jednorázové rúškovanie menej ako dva roky a sety používajú od viacerých dodávateľov. Sestry nemajú informácie o zmenách výdavkov spojených s prechodom na systém jednorázoveho rúškovania operačného poľa, lebo tieto skutočnosti nepovažujú za podstatné, alebo informácie o výdavkoch oddelenia nie sú preferované. Na základe uvedeného prezentujeme nepotvrdenie hypotézy č. 1 (Graf 6


1), nevieme presne posúdiť, či je používanie jednorázového rúškovania ekonomicky výhodnejšie pre zdravotnícke zariadenia oproti bavlnenému. V budúcnosti by bolo vhodné realizovať prieskum v spolupráci s ekonomickým úsekom na zistenie ekonomických zmien v súvislosti na prechod jednorázového rúškovania v operačných sálach.

Hypotéza 1 70%

70% 60% 50%

40%

64%

52% 42%

40% 30% 20% 10% 0% Používanie jednorázového Používanie od viacerých rúškovania na dodávateľov oddelení menej ako 2 roky

Dôvody viacerých dodávateľov: cena

Znalosť cien jednorázových rúškovacích setov

Neznalosť zmeny vo výdavkoch oddelenia

Graf 1 Grafické znázornenie H 1 Hypotéza číslo 2 Predpokladáme, že používaním jednorázového rúškovania je v rámci poskytovania kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti poskytnutý vyšší tepelný komfort ako pri používaní bavlneného rúškovania. Z interpretácie vyhodnotených položiek môžeme potvrdiť, že výhodu používania jednorázových rúškovacích setov pre pacienta uviedlo 74,00% sestier. Záporne sa k tejto otázke vyjadrilo 5,00% respondenotov. Ako najčastejšiu nevýhodu 80,00% popisovali alergické reakcie v mieste izolácie. 43,00% opýtaných nevie posúdiť, či je pre pacienta vyšší tepelný komfort pod jednorázovým krytím ako pod bavlneným, ale až 39,00% pripúšťa názor, tepelný komfort je vyšší pod jednorázovým krytím. 83,00% sestier potvrdilo, že počas operačných výkonov jednorázové rúškovanie zabezpečuje väčšiu nepriepustnosť tekutín. Hodnotením a zosumarizovaním všetkých položiek môžeme konštatovať potvrdenie hypotézy 2. (Graf 2) Aj keď 43,00% sestier sa nevie vyjadriť o miere tepelného komfortu, ostatné výsledky nasvedčujú, že používanie jednorázového rúškovania je pre pacientov výhodnejšie, alergické reakcie sa vyskytujú v nižších počtoch a je väčšia nepriepustnosť 7


tekutín jednorázového materiálu oproti bavlnenému. Hadašová (2005) uvádza, že pre pacienta jednorázové rúškovanie poskytuje vyšší tepelný komfort. Václavíkova (2004) publikuje medzi výhodami jednorázového rúškovania aj odolnosť proti prenikaniu tekutín.

Hypotéza 2 74%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Výhodnejšie používanie jednorázového rúškovania

60%

Nevýhoda jednorázového rúškovania: alergická reakcia

43%

Neznalosť miery tepelného komfortu

83%

Väčšia nepriepustnosť krytia pri používaní jednorázového rúškovania

Graf 2 Grafické znázornenie H 2 Hypotéza číslo 3 Predpokladáme, že bezpečnosť pacientov a zdravotníckeho personálu bude na vyššej úrovni pri používaní jednorázového rúškovania ako pri používaní bavlneného rúškovania. Z analýzy odpovedí sme zistili, že 90,00% sestier uvádza výhodu jednorázového rúškovania oproti bavlnenému rúškovaniu v prípade potvrdenia infekčného ochorenia zo strany pacienta a 82,00% respondentov väčšiu ochranu pre personál pri podozrení na anaeróbnu infekciu u operovaného pacienta. 42,00% opýtaných sa vyjadrilo, že u pacientov a personálu sa počas rúškovania jednorázovým materiálom nevyskytli alergické reakcie, 25,00% popisovalo alergickú reakciu, v 23 (92,00%) prípadoch sa jednalo o sčervenanie a svrbenie, vznik drobných pľuzgierov charakterizovalo 8,00% respondentov. Po zhodnotení výsledkov, že pre personál, ale aj pre pacientov jednorázové krytie poskytuje väčšiu bariérovú ochranu v prípade potvrdeného infekčného ochorenia alebo pri podozrení na anaeróbnu infekciu ako bavlnené krytie konštatujeme potvrdenie hypotézy 3 (Graf 3). V budúcnosti by bolo vhodné realizovať prieskum na zistenie príčin vzniku alergickej reakcie, ktorú popisovalo 23 sestier. Čechová (2007) sa vo svojom článku vyjadruje, že jednorázové rúškovanie zabezpečuje vyššiu bezpečnosť a ochranu pacientov aj personálu pred infekčnými ochoreniami a anaeróbnymi infekciami. Chourová (2008) charakterizuje, že v prevencii infekcie v mieste chirurgického výkonu hrá používanie kvalitného operačného krytia dôležitú úlohu. Podobný názor uvádza aj Hlaváčková (2012).

8


100%

90%

Hypotéza 3

82%

50%

92%

40%

0%

Graf 3 Grafické znázornenie H 3 Hypotéza číslo 4 Predpokladáme, že pre sestry je dokumentácia pri používaní jednorázového rúškovania výhodnejšia z hľadiska jednoduchosti a väčšej právnej ochrany, ako dokumentácia pri bavlnenom rúškovaní. Po preštudovaní položiek sme zistili, že používanie operačných protokolov potvrdilo 77,00% respondentov. Dokumentáciu ohľadom sterility rúškovacích setov eviduje 66,00% sestier, ale 49,00% opýtaných v praxi etikety od výrobcov s označením sterility nevyužíva. Pri používaní bavlneného rúškovania 96,00% sestier uviedlo, že okrem indikačnej pásky sterility neexistuje iná dokumentácia, ktorú by vedeli zaevidovať do operačného protokolu pre pacienta. Pri identifikácii názoru sestier, že k čomu slúži dokumentácia pri používaní jednorázového rúškovania, 39,00% uviedlo jednoduchosť dokumentácie, 35,00% charakterizuje väčšiu právnu ochranu personálu, 29,00% prezentuje rýchlejšie zaevidovanie jednorázového rúškovania a 34,00% nevie posúdiť, k čomu slúži dokumentácia. Zo získaných odpovedí sme dospeli k záveru, že sestry ako najväčšiu výhodu pri používaní jednorázového rúškovania popisujú jednoduchosť evidencie operačného krytia. Zaujímavé však bolo zistenie, že napriek evidencii sterility rúškovacích setov etikety od výrobcov nevyužívajú. U bavlneného rúškovania okrem indikačnej pásky sterility neexistuje iná dokumentácia sterilného operačného krytia. Môžeme konštatovať, že hypotéza 4 sa potvrdila: (Graf 4) O jednoduchosti a jasnej dokumentácie na operačnej sále sa vyjadruje vo svojom článku aj Tylchlerová (2006).

Hypotéza 4 100% 80% 60% 40% 20% 0%

77%

66%

50%

Používanie Vedenie operačných Deficit dokumentácie protokolov používania ohľadom etikiet od sterility výrobcov s rúškovacích označením setov sterility

96% 28,50%

Deficit použitia iného označenia sterility pri bavlnenom rúškovaní

Graf 4 Grafické znázornenie H 4 9

Pozitívum dokumentácie: jednoduchosť


ZÁVER Cieľom našej práce bolo priblížiť systém jednorázového rúškovania v operačnej sále. Operačné krytie je dôležitým faktorom v prevencii vzniku infekcie v operačnej rane. Ak sa operačná rana správne izoluje, zaistí sa mikrobiologicky čistá oblasť v okolí miesta operácie. Spoločne s odsávacími zariadeniami slúžia operačné krytia k obmedzeniu presakovania telesných tekutín z oblasti operačnej rany. V súvislosti s bezpečnosťou prevádzky operačných sál je od roku 2013 v platnosti novelizovaná norma pre používanie operačného rúškovania pod označením EN 13795 + A1. Táto norma určuje všeobecné požiadavky na výrobcov, na postupy a výrobu, a podľa nej sa hodnotí u týchto materiálov mikrobiálna čistota, odolnosť voči prenikaniu tekutín, odolnosť voči mikrobiálnej penetrácii za sucha i za mokra, odolnosť proti pretrhnutiu za sucha i za mokra, pevnosť v ťahu za sucha i za mokra, možnosť fixácie a izolácie operačnej rany, prašnosť a nasiakavosť. Bavlnené operačné rúškovanie je síce určené na opakované používanie, ale nespĺňa mnohé z vymenovaných požiadaviek. Najväčšie zlyhanie je v prenikaniu tekutín. Výrobcovia by ich už nemali uvádzať na trh. Operačné krytia z mikrovlákna alebo trilaminátu sú určené k opakovanému používaniu, disponujú lepšími vlastnosťami ako bavlna, ale treba mať na zreteli otázku náročnosti na jej údržbu, hlavne čo sa týka prania a spôsobu sterilizácie. Tretiu skupinu rúškovania tvoria jednorázové rúškovacie sety, ktoré vznikli kombináciou polypropylénu, polyetylénu a viskózy. Spĺňajú stanovené normy EN 13795 + A1. Medzi pozitíva jednorázového operačného krytia patria aj minimálne nároky na personál, čo sa týka prania, kontroly a následnej sterilizácie. Ďalším prínosom, čo vo veľkej miere ocení aj operačný tím, je jednoduchá manipulácia. Sú dodávané v základných prevedeniach, alebo existuje možnosť vytvorenia setov podľa požiadaviek pracovísk či chirurgických odborov. Náš prieskum bol zameraný na zistenie názorov sestier na používanie jednotlivých systémov rúškovania na operačných sálach v súvislosti s poskytovaním kvalitnej intraoperačnej starostlivosti so zásadami ochrany pacienta a zamestnancov. Po vyhodnotení prieskumu sme dospeli k záveru, že vo väčšine nemocní používajú jednorázové rúškovanie menej ako dva roky, a využívajú operačné sety od viacerých dodávateľov. Zaujímavé bolo však zistenie, že aj keď sestry poznajú ceny, nevedeli posúdiť zmeny vo výdavkoch oddelenia. Ako najväčšiu výhodu jednorázového materiálu charakterizovali jeho nepriepustnosť. Naopak to bolo u bavlneného operačného krytia, tu nepriepustnosť udávali ako najväčšiu nevýhodu. Sestry uviedli, že počas operačných výkonov poskytuje jednorázové krytie väčšiu istotu sterility a urýchľuje čas zarúškovania. Potvrdili aj zabezpečenie väčšej nepriepustnosti tekutín, súhlasili s názorom, že tento typ rúškovania je výhodnejší, ak u pacientov je podozrenie alebo potvrdenie infekčného ochorenia alebo anaeróbnej infekcie. Uspokojivé bolo aj zistenie, že väčšie percento nemocníc používa operačné protokoly. Zarážajúce však bolo, že sestry pri posudzovaní dokumentácie jednorázového operačného krytia právnu ochranu popisovali ako druhé v poradí a etikety, ktoré sa nachádzajú na obaloch a sú potvrdením o sterilite rúškovacieho setu v praxi nevyužívajú. Používaním jednorázového rúškovania sa zvýši kvalita poskytovanej intraoperačnej starostlivosti a taktiež sa znížia nároky na personál operačných sál z pohľadu manipulácie, prípravy materiálu i z pohľadu bezpečnosti práce.

10


POUŽITÉ ZDROJE BĚLÍKOVÁ, M. 2003. Jednorázové rouškovací systémy: Operační krytí a ochranné oděvy na operačních sálech. In Sestra. ISSN 1210 – 0404 – Literatúra 7, 2003, roč. 13., č. 7/8, s. 17 – 18. BĚLÍKOVÁ, M. 2007. Nová evropská norma pro operační roušky a pláště. In Rozhled v chirurgii. ISSN 0035 – 9351, 2007, roč. 86., č. 6, s. 318. BITTNEROVÁ, Z. 2003. Jednorázové rouškování – pro a proti. In Sestra. ISSN 1210 – 0404, 2003, roč. 13., č. 7/8, s. 16. ČECHOVÁ, M. 2007. Asepse, moderní metody rouškování. In Diagnóza v ošetřovatelství. ISSN 1801 – 1349, 2007, roč. 3., č. 6, s. 207 – 208. HADAŠOVÁ, L. 2005. Skúsenosti s používaním jednorázového rúškovania. In Sestra. ISSN 1335 – 9444, 2005, roč. 4., č. 6, s. 45. HLAVÁČKOVÁ, J. 2012. Rouškovací systémy a ochranné odevy na operačních sálech. In Florence. ISSN 1801 – 464X – Literatúra 9, 2012, roč. 8., č. 6, s. 6 - 7. HORAŽĎOVSKÁ, R. 2009. Používání jednorázového rouškování. In Diagnóza v ošetřovatelství. ISSN 1801 – 1349, 2009, roč. 5., č. 5, s. 4 – 5. JAKUBEC, I. 2005. Jednorázové rúškovanie – prepych alebo nevyhnutnosť. In Revue medicíny v praxi. ISSN 1336 – 202X, 2005, roč. 3., č. 5, s. 21. CHOUROVÁ, L. 2008. Jednorázové rouškování: významní faktor pacientova bezpečí. In Diagnóza v ošetřovatelství. ISSN 1801 – 1349, 2008, roč. 4., č. 9, s. 14 – 15. JEDLIČKOVÁ, J. a kol. 2012. Ošetřovatelská perioperační péče, 1. vydanie. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. 268 s. ISBN 978 – 80 – 7013 – 543 – 3. MIČUDOVÁ, E. 2005. Jednorázové rouškování nebo textilie z materiálu umožňujicí opakovné prání pro použití na operační výkony a jiné invazivní zákroky. In Nové vademecum sterilizace. ISSN 1802 – 0542, 2005, č.1, s. 7 -8. POPELÁKOVÁ, E. 2004. Třileté zkušenosti s jednorázovým rouškováním při operacích. In Sestra. Inštrumentářka. ISSN 1210 – 0404, 2004, roč. 14., č. mimoř. přil. záři, s. 8. POMYKALOVÁ, V. 2008. Zkušenosti s jednorázovým rouškováním. In Sestra. ISSN 1210 – 0404, 2008, roč. 18., č. 1, s. 14. REGECOVÁ, M. 2012. Logistika nakladania s odpadom z jednorázového rúškovania v zdravotníctve:diplmová práca. Košice: TU Košice, Strojnícka Fakulta. 2012. 73 s. TYLCHEROVÁ, V. 2006. Dosavadní zkušenosti s jednorázovými operačními rouškami na centrálních operačních sálech oblatní nemocnice Mladá Boleslava a. s: www.mpece.com. In Multidisciplinární péče. ISSN 1802 – 0658, 2006, roč. 1., č. 2, s. 3 – 6. VÁCLAVÍKOVÁ, R. 2004. Jednorázové roušky – ano či ne? In Sestra. ISSN 1210 – 0404, 2004, roč. 14, č. 3., s. 34. WICHSLOVÁ, J. – PŘIKRYL, P. – POKORNÁ, R. – BITTNEROVÁ, Z. 2013. Sestra a perioperační péče. 1. vydanie, Praha: Grada, 2013. 192 s. ISBN 978 – 80 – 247 – 3754- 6. Elektronické zdroje SUTN. STN EN 13795+A1. [online]. [citované 2014-03-12]. 1 s. Dostupné na internete:< http://www.sutn.sk/eshop/public/standard_detail.aspx?id=117476>.

11


PCA U PACIENTŮ V POOPERAČNÍ PÉČI Renáta Zoubková 1,2 Dana Streitová 1,2 1

Katedra intenzivní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská Univerzita, Sylabova 19, 0strava, 2

KARIM FN Ostrava

[email protected]

ABSTRAKT Akutní bolest je komplexním vjemem, který je většinou vyvolán poškozením tkáně. Přirozená odpověď organizmu na akutní bolest je adaptivní, nicméně má velmi závažné patofyziologické a psychologické následky jakými jsou přechod v chronickou bolest, nepřiměřenou stresovou odpověď s možnou poruchou hojení, utrpení pacienta a jeho nespokojenost, neschopnost rehabilitovat, snížení dechového objemu. Má své zásady léčby mezi než patří především dostatečná četnost monitorování bolesti, dále včasnost zásahu s případnou úpravou léčby při nedostatečném účinku stávající léčby. Je důležité vhodně zvolit metodu při léčbě bolesti. Jednou z možností je pacientem řízená analgezie, která umožní rychlejší úlevu od bolesti a sníženou spotřebu podávaných léků. Cílem našeho sdělení je seznámit s postupy pacientem kontrolované pooperační analgezie používané

v rámci projektu na Klinice

anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnici Ostrava ( KARIM FNO). Klíčová slova: akutní bolest, poškození tkáně, pacientem kontrolovaná analgezie,

ABSTRACT Acute pain is a complex sensation, which is mostly caused by tissue damage. The natural response of the body to acute pain is adaptive, however, has a very serious pathophysiological and psychological consequences of such a transition in chronic pain, excessive stress response with possible impaired healing, the patient's suffering and dissatisfaction, inability to rehabilitate, reduced tidal volume. Does your treatment principles foremost of which is sufficient frequency of pain, as well as early intervention where appropriate, by treatment with insufficient effect of existing treatments. It is important to choose appropriate method for the treatment of pain. One possibility is patient controlled analgesia enabling faster relief from pain and reduced consumption of administered drugs. The aim of this paper is to introduce procedures for patient-controlled postoperative analgesia used in the project at the Clinic of Anesthesiology and Intensive Care Medicine University Hospital Ostrava (KARIM FNO). Keywords: Acute pain, tissue damage, patient controlled analgesia


stanoveného

1. ÚVOD

Protokolu

pro

vedení

Pacienti užívající PCA zpravidla získávají

anestezie a analgezie u pacientů po totální

lepší

endoprotéze.

úlevu

od

bolesti

ve

srovnání

s pacienty s konvenční analgezií, a to bez

U pacientů, kterým byl předoperačně

zvýšení nežádoucích účinků. Efekt PCA

zaveden epidurální katétr k pooperační

byl mnohokrát srovnáván četnými studiemi

analgezii,

– výsledky nejsou vždy jednoznačné.

motorické blokády dle modifikovaného

Metaanalýza

randomizovaných

studií

byla

zhodnocena

úroveň

skóre Bromage. Randomizace pacientů

J.C.Ballantyne, do kterých bylo zahrnuto

byla

celkem 711 pacientů po intraabdominální

zhodnocení kritérií pro zařazení do studie

operaci,

obálkovou

srovnávalo

PCA

formou

provedena

lékařem

na

metodou.

základě

Observace

analgezie

respondentů byla zahájena při intenzitě

s kontinuální epidurální analgezií. Závěrem

bolesti dle VAS t 4 se záznamem do

bylo, že PCA skupina měla vyšší bolesti

protokolu. Analgetická terapie u souboru

dle vizuální analogové škály než pacienti

respondentů byla prováděna dle protokolu

s kontinuální epidurální analgezií. Rovněž

k analgetické terapii. Primární informaci o

hodnocená délka hospitalizace v závislosti

metodě

na použité metodě nebyla signifikantní (1).

souhlasu, získal každý pacient v rámci

intravenozní

opoidní

PCA,

včetně

anesteziologického 2. METODIKA

informovaného

vyšetření

na

anesteziologické ambulanci KARIM FNO

Prospektivní randomizovaná studie byla

formou informačního letáku. Získaná data

zahájena 1. 5. 2014 pilotním projektem na

z pilotní

lůžkovém oddělení KARIM FN Ostrava.

zpracována v první interim analýze. Pro

V průběhu 1.5. - 30. 8. 2015 bylo do

vyhodnocení byla použita základní popisná

pilotní části studie zařazeno 24 pacientů.

statistika

Do studie byli zařazeni pacienti, přijatí

aritmetický průměr). Pro vyhodnocení

k bezprostřední

po

VAS a dávek v jednotlivých sledovaných

primární totální endoprotéze kyčelního

hodinách u PCA a nonPCA pacientů byl

kloubu na KARIM FNO. Po přijetí

použit

pacienta lékař zhodnotil dle kritérií pro

Wilcoxonův test.

pooperační

péči

části

studie

byla

(frekvenční

dvouvýběrový

statisticky

tab.,

medián,

neparametrický

zařazení do studie možnost zařazení do sledovaného

souboru

respondentů.

Pacientům byla podána premedikace a poskytnuta

anesteziologická

péče

dle

3. DISKUSE Devět

studií

intravenozní

srovnávající opoidní

PCA analgezií


s kontinuální

epidurální

analgezií,

do

V naší pilotní studii s ohledem na malý

kterých bylo zahrnuto 711 pacientů po

počet pacientů a nesourodé zastoupení

intraabdominální operaci dospělo k závěru,

skupin kontrolní a sledované skupiny nebyl

že PCA skupina měla vyšší bolesti

shledán statisticky významný rozdíl při

dle

vizuální analogové škály než pacienti

posuzování

s kontinuální

analgezií.

dávky analgetik (P= 0,230) a spokojenosti

hospitalizace

pacientů se zvolenou metodou analgetizace

v závislosti na použité metodě, která

(P=0,096). Na základě analýzy aktuální

nebyla signifikantní. Pouze výskyt svědění

publikované

byl u pacientů ve skupině s PCA nižší. (1)

protokol poskytované analgetické terapie u

Naopak data z 32 studií analyzovaly 1139

pacientů s totální endoprotézou.

Hodnotili

pacientů

epidurální

rovněž

délku

s analgezií

morfinem,

intenzity

bolesti,

literatury

byl

celkové

upraven

682

pacientů petidinem, 184 piritramidem, 47

5. ZÁVĚR

nalbufinem a 20 tramadolem přinesla

Ve

údaje o intenzitě bolesti, a spotřebě

připravován systém Acute pain service.

analgetik, které hovořily

V této souvislosti byly na jednotkách

ve prospěch

Fakultní

nemocnici

KARIM

k analgezii

analgezii pacientů v pooperačním období.

bylo

plicním

Naše

s PCA.

pacientů v pooperační péči s ohledem na

Tyto studie poskytují důkazy, že v

nízký počet sledovaných pacientů nejsou

pooperační

jednoznačné. Sledování pacientů po totální

nastavení

PCA

s

s využitím

k PCA

komplikacím častěji zabráněno u pacientů

bolesti

zkušenosti

pumpy

je

PCA. Ve dvou studiích, kde používali morfin,

zakoupeny

Ostrava

dle

u

opioidy, ve srovnání s konvenční léčbu

endoprotéze

opioidy zlepšuje analgezii a snižuje riziko

upraveného protokolu analgetické terapie,

plicních komplikací, a že

jeho výsledky budou analyzovány.

jí pacienti

pokračuje

PCA

aktuálně

Po

v mnoha případech dávají přednost.(2)

zavedení Acute pain service na další

Macintyre, 2001,Walder, 2001 ve své

oddělení nemocnice budeme usilovat o

studii dospěli k závěru, že vnímání bolesti

srovnání

u pacientů po operaci s různými způsoby

v závislosti na provedeném typu operace.

analgezie

je

vpodstatě

shodné.

efektu

analgetické

terapie

Pro

pacienty však byla PCA způsobem, se

6. LITERATURA

kterým se cítili subjektivně nejjistěji a bez úzkosti.(3)

1.

Postoperative

analgesia:

patient-controlled

Meta-analyses

of

initial


randomized control trials J.C.Ballantyne, Journal of Clinikal Anestesia, June1993 2.Cochrane Anaesthesia Group: Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal Sumery, 2004 DOI: 10.1002/14651858.CD004088.pub2 3. Macyntire, P. Safety and efficacy of patient – controlled analgesia. British

Journal

of

Anaesthesia.

2001,87,1 s.34-36 4. Walder, B. Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute

postoperative

pain.

Acta

Anaesthesiol Scand. 2001, 45, 2, s.795-804. ISSN 0001-5172. 5. Ševčík, P., Křikava, I.: Pooperační bolest, Urol.List 2007,5(2),5-13


DRÉNY, HRUDNÍ DRENÁŽ Mgr. Andrea Vylíčilová

Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

[email protected]

ABSTRAKT Chirurgické výkony spojeny se stavy, které mají buď jako příčinu, nebo následek potřebu evakuace tekutých médií, které jsou pro organismus nepříznivé. K dosažení tohoto efektu byly postupně navrhovány, popisovány a používány různé pomůcky, které se shrnují pod souhrnný název „drény“. Drenáž je krátkodobé či dlouhodobé odvádění fyziologických nebo patologických tekutin z těla - krev, sekrety, exkrety, u hrudní drenáže i vzduch. Cílem je zamezit hromadění tekutin nebo vzduchu ve vymezeném okrsku. Drenáž hrudníku je neodmyslitelnou součástí invazivních výkonů v hrudní chirurgii, pneumologii, obecně v intenzivní medicíně a intervenční radiologii. Klíčová slova: drén, péče o drény, hrudní drenáž

ABSTRACT Surgical procedures associated with States that have either as a cause or a result of the need for the evacuation of liquid media that are unfavourable for the organism. To achieve this effectwere gradually drafted, described and used a variety of tools that summarize under the General name "drains". Drainage is short-term or long-term evacuation of physiological or pathologicalof fluids from the body-blood, secretions, faeces, the thoracic drainage and air. The aim is to prevent the accumulation of fluid or air in a specific precinct. Drainage of the chest is an essential part of invasive procedures in thoracicsurgery ,pneumology, generally in intensive medicine and interventional radiology. Keywords: drain, drains care, thoracic drainage

1. ÚVOD Aplikace různých drénů je součástí chirurgické činnosti od dob Hippokrata, kdy se různé kovové, kostěné, gázové či knotové přípravky a kombinace gázy používaly jako prostředky pasivní drenáže. Nejstarší záznam o použité drenáži pochází od samotného Hippokrata (480–377 př. n. l.). Ten použil k drenáži empyému dřevěnou trubičku. Dnešní novodobá medicína je již dokonalejší a preciznější – volí drenáž a drenážní systém podle jasných kritérií a účelu: x

Zajištění odvádění patologických tekutých produktů - hnisavé tekutiny, střevní obsah, výpotky.

x

Zajištění odstranění veškeré volné nitrobřišní tekutiny - žluč, pankreatické šťávy, lavážní tekutiny.

x

Signalizační funkce, zejména v případech akutního krvácení - např. povolená ligatura a.cystica, a.renalis, trauma hrudníku – život zachraňující situace.

x

Restituční účinek - rozvinutí plíce při aktivní hrudní drenáži.

Podle indikace x

drény profylaktické – prevence akumulace krve, žluči, výpotku apod.

x

drény terapeutické – pro evakuaci přítomné patologické kolekce.

Podle mechanismu účinku


x

drény gravitační (spádové),

x

drény přepadové,

x

drény sací (podtlakové),

x

drény kapilární (vzlínavé).

Podle užitého materiálu

Tato kritéria je nutno brát v úvahu především pro možná rizika, která s sebou každá drenáž přináší, a kterým tak lze snáze čelit nebo je alespoň minimalizovat. Každý, zejména dutý drén je dříve či později náchylný k obstrukci, což je ovlivněno druhem materiálu, dobou setrvání v organismu a charakterem odváděného sekretu. Další nevýhodou je potencionální strangulační působení, zejména na tenké střevo. Tlakové působení a strangulace drénu může způsobit až perforaci duté útroby, především pak po době zavedení delší než čtrnáct dní. Ohrožení funkčnosti a významu drenáže nastává v případě narušení fixace, tedy rizika vypadnutí drénu. Proto v rámci ošetřovatelské péče fixujeme drén pojistnou náplasťovou smyčkou ke kůži. Obecným nebezpečím je možnost postupu infekce podél drénu (reálná hrozba nastává v období dvou až tří týdnů od zavedení). Obzvláště zde pak platí zásady asepse.

x

drény z přírodních materiálů – kaučuku, latexu, měkké gumy (základní bází je latexová šťáva tropického stromu, z níž po následné emulgaci vzniká kaučuk),

x

drény syntetické (PVC, PU, silikon).

x

Biostabilita – následkem reakcí mezi tkáněmi, sekrety, bakteriemi na jedné straně a straně druhé nedochází k sekundárním změnám polymeru drenážního materiálu a to při delším uložení v těle.

x

Sekundární změna – labilní materiál – postupné snižování nebo uzávěr odtoku – městnání sekretu.

x

Biokompatibita – vliv cizího materiálu na sousední tkáně – lokální destrukce až systémové toxické změny. Např. PVC ovlivněné změkčovadly vedou k lokálním reakcím, růstu granulací v místě vývodů či ucpání průsvitu.

Indikace:

Z důvodu biokompatibility a biostability se doporučují používat drény ze silikonu a polyuretanu.

x

Podle způsobu odběru x

drény aktivní (napojené na zdroj pod tlakem),

x

drény pasivní (volné do krytí),

x

drény spádové (do sběrného sáčku nebo lahve s dezinfekčním roztokem).

Podle typu a tvaru drenážních materiálů x

trubicové – hadicové (PTD, SHD, T drén), používané u velkých břišních výkonů

x

žlábkové, používané v podkožních incizích, např. u sekundárně hojící se rány, abscesů apod.,

x

proužky gázy – mulové (longety), zavádějí se zvlhčené mastí nebo roztokem,latexové – rukavicové, používají se u menších ran,

x

Penrose drén.

Podle napojení na zevní prostředí x

otevřený (k aplikaci léčiv, derivační),

x

uzavřený.

Drenáž hrudníku je neodmyslitelnou součástí invazivních výkonů v hrudní chirurgii, pneumologii, obecně v intenzivní medicíně a intervenční radiologii. y

Spontánní, pneumotorax.

y

Tenzní pneumotorax.

y

Hemotorax.

y

Empyém hrudníku.

y

Fluidotorax.

y

Chylotorax.

y

Operační.

traumatický,

iatrogenní

Primární SPNO výskyt u 0,1-2% chirurgických nemocných - více postižených je mužů (3x5 častěji), obvykle u mladých, vysokých jedinců bez zřejmé příčiny plicního postižení. Sekundární SPNO u starších lidí s chronickým plicním onemocněním (plicní emfyzém, astma). Cílem léčby je dosažení rychlé reexpanze plíce. Všeobecně akceptovatelnou terapeutickou strategií je hrudní drenáž. Iatrogenní PNO vzniká v souvislosti s lékařským zákrokem. Nejčastěji po punkci podkličkové nebo jugulární žíly. Projevy jsou hned nebo v odstupu několika hodin či dne. Po punkci je nutné vždy provést RTG. Další možnosti vzniku PNO jsou po pleurální nebo plicní biopsii nebo při arteficiální mechanické plicní ventilaci s využitím pozitivního end-exspiračního tlaku. Tenzní PNO život ohrožující stav. Dochází k rozvoji těžké dušnosti, periferní cyanózy, úzkosti, deviaci průdušnice. Okamžitá pomoc spočívá v urgentní punkci hrudníku na postižené straně. U tenzního (ventilového, záklopkového) pneumotoraxu se dostává určité množství vzduchu při každém nádechu do pohrudniční dutiny. Při výdechu se otvor uzavírá, vzduch tedy nemůže ucházet ven a hromadí se v pohrudniční dutině.


Drenážní hrudní systémy:Samospádová drenáž podle Bülaua - napojení HD na 1 skleněnou láhev zčásti naplněnou sterilní vodou, kdy se ponor v láhvi má pohybovat mezi 2 až 4cm.Tato drenáž je používána u pacientů po pneumonektomii, torakotomii, spontánní PNO. Hloubka ponoru v centimetrech udává negativní tlak v pleurální dutině. Toto ponoření slouží k zabránění nasátí vzduchu do plic. Láhev se nesmí nikdy napojit na sání, protože chybí kontrola podtlaku. Toto ponoření slouží k zabránění zpětného nasátí vzduchu a označován jako jednocestný vodní ventil = vodní zámek - dáváme 400 ml sterilní vody. Kratší trubice zajišťuje komunikaci prostoru nad hladinou v láhvi se zevním prostředím. Při podtlaku v pleurální dutině vystupuje sloupec tekutiny ve skleněné pipetě nad hladinu tekutiny a synchronizuje se s dýchacími pohyby. Dvouláhvový systém – sestává z 2 skleněných láhví navzájem propojených, kdy drén je sveden do první sběrné láhve pod vodní hladinou. Tento systém umožňuje odsávání vzduchu a sekretu z pleurální dutiny. Drenáž je podobná drenáži dle Bülaua s tím rozdílem, že odcházející tekutina nebo vzduch zůstávají v první láhvi a nedostanou se do vodního uzávěru. První láhev slouží k jímání tekutiny. Výstup z druhé láhve je napojen na zdroj sání. Vodní zámek - ventil 400 ml sterilní vody (druhá láhev). Velikost sacího tlaku je určena ponorem nejdelší trubice v druhé láhvi a měla by se pohybovat mezi 10-15 cm vodního sloupce. Velikost sacího tlaku určuje operatér. Při odpojení tohoto systému od odsávačky bez uzavření hadice může dojít ke kolapsu plíce následkem nasátí vzduchu do pleurální dutiny. Trojlahvový systém – sání na tři láhve: Druhá láhev je tzv. vodní ventil – pipeta je ponořena v hloubce 2 cm.Třetí láhev je na ovládání odsávaného množství, slouží k nastavení podtlaku v systému. Velikost podtlaku závisí na ponoření rourky pod hladinou, nejčastěji 20 cm. Je-li indikováno aktivní sání, pak je nutné udržovat konstantní negativní tlak. Obvykle se používá podtlaku ve výši 10-20 cm H2O = 0,98-1,96 kPa, ihned po zavedení hrudního drénu.Za normálních okolností se intrapleurální tlak pohybuje mezi hodnotami 8-9 mmHg (1,07kPa 1,20kPa).Pozor na extrémně vysoký negativní tlak až - 40cm H2O, protože může vzniknout Unilaterální plicní edém (UPE) – tento stav je některými autory označován jako reexpanzní edém plic. Aktivní sání – kontinuální nebo intermitentní – á 2hod – po dobu 2min. V rámci následné a časné pooperační péče o drenážní systémy sestra zajišťuje: Hrudní drén musí být dobře fixován ke kůži jako prevence posunu. Okraje rány kolem drénu musí být dobře utěsněny. Spojky k drenážním systémům musí být těsné. Doporučuje se spojky přelepit. Je nutná pravidelná kontrola odsávaček a průchodnosti drénů.

Přívodná hadice by měla být dostatečně dlouhá, aby nevytvářela ohyby a smyčky, protože každý vzestupný úsek zvyšuje odpor unikajícímu vzduchu a tekutině. Opakovaně je nutná kontrola, zda drény nejsou stlačeny tělem pacienta. Z tohoto důvodu se nedoporučuje zavádět drén dorzálně od zadní axilární čáry. Drenážní systém by měl být vždy uložen pod úrovní těla, aby se zamezilo event. návratu sekretu do hrudníku. Je vhodné používat vodní ventil. Při odpojení aktivního sání s dvouláhvovým systémem je nutné uzavřít drén jdoucí z hrudníku, není-li v první láhvi vodní zámek (první láhev – ponor kapiláry v délce 2cm). Při odpojování aktivního sání u jednorázových systémů není nutné uzavírat drén, protože vniknutí vzduchu zabrání vodní zámek. Při transportu by se neměly drény uzavírat – Heimlichova chlopeň. Při užívání skleněných lahví je nutná denní výměna a resterilizace. Nutná monitorace sekretu a tekutin.

2. ZÁVĚR Aby byly všechny drenážní systémy efektivní a výskyt případných komplikací co nejmenší, musí správně fungovat ošetřovatelská péče, která začíná ihned po převozu pacienta ze sálu na ošetřovatelskou jednotku.

3. POUŽITÉ ZDROJE VAŠÁKOVÁ, M, ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže ...krok za krokem. Praha: Maxdorf 2012. Počet stran 234. ISBN978-80-7345-278-0. HARRIS,A, O'DRISCOLL,BR, TurkingtonPM. Survey of major complications of intercostal chest drain insertion in the UK. Postgrad. Med. J. 2010; 86 (1012): 68–72. MACDUFF,A. ARNOLD,A. HARVEY,J et al. Manag ement of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl. 2): ii18–31. DESPARS,JA, SASSOONCSH, LightRW. Significance of iatrogeni cpneumothoraces. Chest 1994; 105: 1147–50.


ADAMS, B., HAROLD, C. E. 1999. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. 488 s. ISBN 80-7169-893-8

ŠEVČÍK, P. a kol. 2003. Intenzivní medicína. 2. vyd. Praha: Galén, 2003. 422 s. ISBN 807262-203-X.


PÉČE O OPERAČNÍ RÁNY Mgr. Andrea Vylíčilová

Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

[email protected]

ABSTRAKT Optimální řízení hojení operačních ran je důležitou součástí pooperačního zotavení a zdravotničtí pracovníci by měli sledovat proces akutního hojení ran, předcházet komplikacím hojení rány a vhodně léčit, pokud nastanou komplikace. Ke klíčovým prvkům post-operačního řízení hojení rány patří včasná kontrola rány, odpovídající ošetřování a krytí operační rány, včasné rozpoznání ranných komplikací. Klíčová slova: rány a zranění; infekce; operační rána, ranné komplikace hojení

ABSTRACT Optimal management of surgical wounds is an important part of post-operative recovery and health care professionals should monitorthe process of acute wound healing, prevent wound complications and treat appropriately if complications arise. The key elements of postoperative wound management include timely review of the wound, appropriate cleansing and dressing, and early recognition and intervention of wound complications. Keywords: wounds and injuries; the infection; operating morning, early complications of healing

1. ÚVOD Chirurgické výkony jsou považovány za výkony invazivní, kdy dochází k přetětí tkání pacienta nebo uzavření dříve vzniklé rány. Dělí se především podle naléhavosti, typu operace, stupně invazivity, případně dalších kritérií. Všechny typy poškození tkáně procházejí podobným reparativním procesem, který je nutno znát ke sledování pooperačního průběhu, stejně jako faktory, které tento proces ovlivňují. Chirurgické operace dělíme do tří základních kategorií – neodkladné, urgentní a elektivní. Při vzniku jakékoli rány spouští organismus proces hojení, který je přirozeným obranným systémem. S pacienty s operační ránou se setkáváme na našich pracovištích každý den. Akutní rány (operační rány) jsou svým výskytem tedy daleko četnější než rány chronické. Reparace u akutních ran se považuje za samozřejmou, kdy je očekáván normální proces hojení a cílem léčby je eliminace komplikací, které by mohly bránit včasnému zhojení a vést tak k přechodu rány akutní do rány chronické. Některé faktory mohou zvýšit riziko pooperačních komplikací hojení rány. Patří mezi ně typ operace a

její lokalizace, některé léky, imunosupresivní poruchy, špatně kompenzovaný diabetes, onemocnění periferních cév, kouření tabáku a podvýživy. Imunosupresivní látky a imunosupresivní poruchy mohou potlačit přirozený zánětlivý proces a zpoždění hojení ran. Počáteční zánětlivá reakce je narušena u dekompenzovaného diabetu, zatímco hyperglykémie snižuje funkci neutrofilů a fagocytů, což zpomaluje proces hojení rány. U pacientů s onemocněním periferních cév, je snížena dodávka kyslíku do tkání. Špatná výživa vede ke zpomalení metabolických procesů, které snižují syntézu kolagenu. Rána se může hojit třemi způsoby. Primární hojení rány (per primam intentionem) je rychlý a ideální typ hojení. Okraje rány se vzájemně dotýkají a proces hojení není narušen zánětem. Charakteristická je tvorba granulační tkáně a vznik úzké jizvy. V případě sekundárního hojení (per secundam intentionem) se jedná o narušené hojení infekcí nebo špatným prokrvením. Dochází k velkým ztrátám tkáně a rána je široce otevřená. Vzniklá jizva je širší, často nestabilní. Terciální hojení rány (per tertiam intentionem) neboli odložená sutura je kombinací primárního a sekundárního hojení. Rána


se nechává primárně otevřená k opakovanému débridementu. Uzavření se provádí stehem, resuturou či transplantací kožním štěpem. Obvazy jsou další důležitou součástí pooperační rány řízení. Dobrý obvaz by měl udržovat vlhké prostředí v ráně, a tím podporovat hojení ran, je schopen odstranit nadměrný výpotek, který by mohl vést k maceraci rány, poskytuje dobrou bariéru proti bakteriální kontaminaci, musí dobře přilnout na kůži, ale současně být atraumatický při jeho odstraňování. Ošetřování operačních ran – převaz – je soubor činností, které pozitivně ovlivňují a urychlují proces hojení. Probíhat musí za aseptických podmínek, aby nedošlo k zanesení infekce do rány. V den operace se rána obvykle nepřevazuje a první převaz je zpravidla proveden po 48 hodinách, jestliže rána masivně nekrvácí nebo se neobjeví jiné pooperační komplikace. Další převaz je prováděn za účelem kontroly rány a jejího okolí, výměny krytí, dezinfekce a débridementu rány, odběru biologického materiálu, zkrácení, odstranění, proplachu a napojení drénu, aplikace léčivých přípravků, odstranění stehů. U čistých ran lze použít speciální chirurgické krytí, které zůstává na operační ráně až sedm dnů. Frekvence převazu je určována obvykle lékařem a vychází z požadavků rány. Zavřený způsob ošetřování rány zahrnuje použití krycího materiálu. Na našich pracovištích je využíván jak klasický způsob ošetření, tak způsob vlhkého hojení ran. Ošetření rány otevřeným způsobem, kdy rána není kryta obvazovým materiálem, se používá pouze u malých povrchových ran. Každé krytí má svá specifika a je vhodné na určitý druh ran. Typ krytí je volen na základě míry exsudace, přítomnosti nekrózy, bakteriální kolonizace, povlaku, velikosti a hloubky rány. Převaz nespočívá pouze v samotném ošetření a kontrole operační rány, ale péče je věnována i okolí operační rány. Změny okolí kůže operační rány mohou vznikat v důsledku použití dezinfekčního prostředku, vytékáním sekretu z rány, který maceruje okolí či alergií na náplast nebo terapeutické krytí. Prevencí je používání materiálů, které jsou ke kůži šetrné, zbytečně ji netraumatizují a mají savé schopnosti.

2. ZÁVĚR Kvalita ošetřování pacientů s operační ránou je založena především na vědomostech a dovednostech

lékařů a sester, kteří musí být schopni správně zhodnotit a určit fázi hojení a poté vybrat nejvhodnější prostředky k ošetření, což je v současné době nelehký úkol vzhledem k narůstajícímu počtu terapeutických materiálů a metod hojení. Vhodným výběrem materiálu ke krytí operační rány, správnou indikací a použitím lze zkrátit nejen dobu hojení, ale zároveň eliminovat počet převazů a náklady, které jsou s léčbou spojeny.

3. POUŽITÉ ZDROJE AVILA, C, BHANGOO, R, FIGUEORA, R, SANTORELLI, J, OGBURN, P, DESAN, PH. Associations of smoking with wound complications after caesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:1250–53. Search PubMed. GASTON, RG, KUREMSKY, MA. Postoperative infections: prevention and management. Crit Care Nurs Clin North Am 2012;24:323–44. Search PubMed. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. ISBN 978-80-2471830-9. POKORNÁ, A.; MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení ran pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2012. 198 s. ISBN 978-80-247-3371-5. RUSZCZAK, Z, SCHWARTZ, RA, JOSS-WICHMAN, E, WICHMAN, R, ZALEWSKA, A. Medscape reference: surgical dressings. Available at emedicine.medscape.com/article/1127868overview#showall [Accessed 13 July 2013]. STRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran 2. 1. vyd. Semily: Geum, 2011. 371 s. ISBN 978-80-86256-795. ZEMAN, M.; KRŠKA, Z. Chirurgická propedeutika. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 512 s. ISBN 978-80-2473770-6.


SEPSIS PREVENTION BUNDLE PhDr. Dana Streitová1,2 PhDr. Renáta Zoubková 1,2 Mgr. Kateřina Hašová1,2 Mgr. Andrea Vylíčilová 1 ,Mgr. Jana Vavrošová2

Clinic of Anestesiology, resuscitation and Intensive Medicinae Universitas Ostraviensis1 Facultas Medicinae, Department intensive medicine and Forensis studies2

dana.streitova fno.cz

ABSTRACT Keywords: sepsis, preventive measures, bundle ventilator-associated pneumonia, urinary tract infection, catheter sepsis. Sepsis is a complex syndrome that is difficult to

and septic shock. An international group of experts

define, diagnose, treat and care for. It is a series of

engaged in intensive care and infectious diseases has

events and changes in the body caused by the overall

therefore established a standard of care for patients

body's response to infection. Its annual incidence is

with severe sepsis, which are summarized in the

according to available literature of approximately 3

Barcelona Declaration. In accordance with the

cases per 1,000 inhabitants - Worldwide over 18

activities of medical society there was established

million cases. It is also expected annual increase of

Forum for Sepsis in April 2005. The main objective

1.5%. The overall number of deaths increases every

of Working Group for the Prevention of Sepsis in

year. Literary sources (Kula, 2004) reported 350,000

intensive and resuscitation departments in the

deaths per year (USA and Europe), the medical costs

University Hospital Ostrava is the education of the

of almost € 26 billion, and limited effective

nursing staff about the need to respect all the

diagnostic and therapeutic interventions. At present

principles concerning implementation of nursing

greatest emphasis is placed on the use of methods

interventions with regard to the risk of infection

which are able to reduce the risk of sepsis

development. It was created educational program

development.

preventing

(http://sepse.fnspo.cz), which was also implemented

infection transition are among the practices that

in the curricula of students in higher vocational

significantly contribute to reducing the incidence of

school of health and Faculty of Health and Social

sepsis. Given the high mortality rate for severe

Sciences. There were conducted studies that showed

sepsis, the center of attention of professional

the need for continued educational and preventive

associations became procedures that could be used to

activities in terms of sepsis prevention. Nursing

influence the negative numbers of dying of sepsis

procedures that prevent infections are among the

Nursing

procedures


to

specific tools, its proper use, selection of materials

reduction of incidence of sepsis. It is problematic

and compliance with recommended replacement

staff awareness of the importance of hand washing,

could affect the occurrence of certain types of

lack of compliance with the rules of sterility in

infections, including sepsis. The assessment of

introducing intravenous catheters or for example the

procedures implemented in the treatment of patients

predominance of the supine position in mechanically

with sepsis has been taken on the basis of educational

ventilated patients or the use of the incorrect

activities on the prevention of sepsis in intensive care

technique of secret suctioning. The problem is

in FHO. Activities of The working groups on the

ignorance in compliance with the rules for the proper

prevention of sepsis in intensive care FHO started in

use of protective equipment, compliance with barrier

April 2005.

procedures

which

significantly

contribute

nursing techniques, proper wound care and other preventive measures that relate to the prevention of hospital infections. A number of studies indicate that unused space for introducing these simple and costefficient procedures into everyday clinical practice actually exists. Infections mean a huge risk to

The main task of the working group was to establish educational activities of medical staff in intensive care and develop materials for the preparation of standard operating procedures for the various practices related to the prevention of sepsis at intensive care units.

patients and medical staff, so that every step in the process of infection prevention is important. The objective of this retrospective study was to evaluate the

level

of

importance

of

specific

nursing

interventions on the incidence of sepsis in patients hospitalized in KARIM FHO. The aim was to detect erroneous nursing procedures that could influence the formation of sepsis. It was also necessary to assess whether the impact of these practices and using

1. POUŽITÉ ZDROJE [ŠEVČÍK 2003] Ševčík, P., Černý, V., Vítovec, J.: Intenzivní medicína. Galén, Praha 2003. ISBN 807262-203-X AUTOR


Pacient na PACU – kritéria pro propuštění Renáta Zoubková 1,2 Hana Zamastilová 1 1 2

KARIM FN Ostrava

Katedra intenzivní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská Univerzita, Sylabova 19, 0strava,

[email protected]

ABSTRAKT Dospávací pokoj, pooperační jednotka či PACU (postanesthezia care unit) je zařízení, kde je pečováno o pacienty v bezprostředním pooperačním období. Bezprostřední pooperační období je časový interval, kdy dochází k nabývání vědomí, klienti začínají vnímat hovor a okolí a může se začít objevovat první pocit pooperační bolesti. Význam dospávacího pokoje spočívá v péči o klienty, kteří jsou v tomto období ohroženi mnoha komplikacemi, podmíněnými operací či anestézií, a proto je během tohoto časového období nutné monitorování základních životních funkcí. Propuštění pacienta z PACU je realizováno lékařem nebo sestrou specialistkou. Pro propuštění musí být jasně stanovena kriteria, která definují stav pacienta, schopného péče na standardní ošetřovací jednotce. Klíčová slova: dospávací pokoj, bezprostřední pooperační péče, kriteria pro propuštění z PACU

ABSTRACT Recovery room or PACU( postanestesia care unit) is a unit, where is being cared for patients in the immediate postoperative period. The immediate postoperative period is a time interval, when patients come around, patients begin to take notice conversation and surroundings, and may begin to appear first feelings of pain.Importance of recovery room is in the care of clients who are risk of many complications during the postoperative or anesthesia period and therefore is necessary to monitor vital functions. Discharge from PACU is performed by a doctor or specialist nurse. For discharge must be clearly defined criteria that define the state of the patient able to care at standart nursing unit.

Keywords: recovery room, immediate postoperative care, the criteria for discharge from PACU

1. ÚVOD Dospávací pokoj překlenuje přechod z nejvyššího stupně sledování a péče na operačním sále k následné

péči na běžném standardním oddělení, či k péči domácí. K tomu je vybaven tak, aby zde bylo možno zajistit péči o nestabilního pacienta a současně aby zde bylo zajištěno zotavení stabilních pacientů. Při


předávání

klienta

z operačního

sálu

poskytne

V první hodině po operaci je klient ohrožen

anesteziolog ošetřující sestře dospávacího pokoje

komplikacemi,

vyplývajícími

informace o anamnéze, zdravotním stavu, anestézii a

anestézie.

Až

do

operačním výkonu.

kvalitního

spontánního

návratu

z účinku

celkové

obranných

reflexů,

dýchaní

a

stabilizace

krevního oběhu by měla být péče zajištěna nejlépe na

2. POOPERAČNÍ KOMPLIKACE

dospávacím pokoji.

Nejdůležitějšími úkoly

Mezi nejčastější komplikace časné pooperační fáze

pooperační péče je především eliminovat bolest,

patří poruchy dýchání, kardiovaskulární nestabilita,

dyskomfort, pooperační komplikace a podpořit

bolest, nauzea, zvracení, hypotermie a svalový třes.

návrat zdravotního stavu na optimální úroveň.

Nejvýznamnější

poruchy

dýchání

jsou

neprůchodnost dýchacích cest, způsobená nejvíce

3. KLINICKÝ PROTOKOL PÉČE O PACIENTA NA PACU

laryngospasmem či zapadnutím jazyka, prodloužená apnoe , centrální útlum dýchání vlivem opioidů nebo svalové relaxace.

V rámci zvyšování bezpečí v péči o pacienta ve FNO, je nutné monitorovat některé rizikové činnosti

Ke kardiopulmonální nestabilitě náleží :

-

a zamezit možnosti vzniku nežádoucích událostí.

hypertenze z důvodu bolesti, psychické zátěže,

K tomuto

hypoxie či plného močového měchýře. Daší možností

protokoly,

je

kontinuálního zvyšování kvality a efektivity péče o

hypotenze jejíž nejčastější příčinou je

hypovolemie

a

podání

vazodilatačních

léků.

účelu které

mohou

být

podporují

pacienty. Klinický protokol

využity

klinické

procesní

způsob

péče o pacienta na

K časté kardiovaskulární nestabilitě vedou poruchy

dospávacím pokoji a postupu při jeho propuštění, byl

srdečního rytmu, jakými jsou sinusová bradykardie,

vytvořen na základě požadavků JCI. Je složen ze

komorové extrasystoly nebo tachykardie.

souboru činností ošetřovatelských i léčebných,

Hypotermie a svalový třes – je častou komplikací

definuje postup ošetřování pacienta na dospávacím

z důvodů plně klimatizovaných operačních sálů.

pokoji, popisuje jak postupovat při jednotlivých

Zvláště jsou ohroženi nemocní po déletrvajících

ošetřovatelských intervencích, umožňuje tak péči o

nitrobřišních a hrudních výkonech. Svalový třes je

pacienta na dospávacím pokoji pod odborným

způsoben především inhalační anestézií.

dohledem lékaře. Definuje postup přijetí pacienta na dospávací pokoj, jednotlivé ošetřovatelské intervence

K nejčastějším faktorům, vyvolávajícím nauzeu a zvracení patří: ženské pohlaví, věk, kinetoza v anamnéze, strach.obezita, přidružená onemocnění, farmaka a druh operace.

v průběhu poanestetické péče s ohledem na výskyt pooperčních komplikací. Popisuje intervence sestry při monitoraci základních životních funkcí a jejich dokumentaci, při oxygenoterapii, sledování bolesti ,

Výskyt a intenzita bolesti závisí na mnoha faktorech.

nausei a zvracení, zajištění adekvátní termoregulace,

Odvíjí se od druhu operačního výkonu, věku a typu

sledování výskytu krvácení, známek neefektivního

anestézie a premedikace. Bolest se hodnotí dle

dýchání, kterými je pacient ohrožen. Klinický

různých hodnotících škál a

k analgetizaci se

protokol současně definuje kritéria pro propuštění

neopiátová analgetika dle

pacienta z dospávacího pokoje sestrou. Byl vytvořen

užívají opiátová či

intenzity bolesti a ordinace lékaře.

s cílem zabránit vzniku komplikací, zajistit adekvátní péči o pacienta na dospávacím pokoji a zabránit


možnosti

pochybení

při

propuštění

pacienta

v bezprostředním pooperačním období. O pacienty pečuje sestra specialistka, s praxí na resuscitačním

z dospávacího pokoje.

oddělení, která každoročně absolvuje teoretický i praktický výcvik k řešení vzniklých komplikací a

4. PROPUŠTĚNÍ PACIENTA Z PACU

možnosti propuštění pacienat z PACU. V případě , že

Propuštění pacientů z dospávacího pokoje se děje na

pacient nesplňuje kritéria pro propuštění, je přivolán

základě

jasně stanovených kritérií. Tyto kritéria

lékař. Pro optimalizaci procesu propouštění pacientů

musí charakterizovat pacientův stav fyziologických

z PACU z ohledem na faktor věku a operační zákrok

funkcí s ohledem na výskyt nežádoucích komplikací.

jsme

porovnávali

dvě

skore

pro

propuštění.

Postanestetický skorovací systém dle Aldreteho byl Byly publikovány práce, které hodnotily bezpečné propuštění pacienta na standartní ošetřovací jednotku s ohledem na výskyt pooperačních komplikací, které pacienta v bezprostřední pooperační době pacienta ohrožují. Retrospektivní studie provedená v S. Maria del Prato Hospital sledovala stav pacientů při propuštění z PACU, který hodnotila na základě modifikovaného Aldreteho skore tzv.Recovery score. K propuštění

pacientů

z PACU

na

základě

stanoveného skórovacího mechanizmu došlo v 74% případů. Ve 26% případů (69/261 případů) kritéria pro udělení absolutoria nebyla vzhledem k oběhové nestabilitě (14 případů), k bolestivým stavům (46 případů

s bolestí),

k nevolnosti

a

zvracení

(6

případů), a k svalovému třesu ( 3 případy). V těchto případech se pokračovalo sledování a léčba na standartních odděleních v souladu s doporučením anesteziologa, který pacienta propustil. Žádný z těchto pacientů nezemřel nebo neutrpěl závažné komplikace, z důvodu rychlého propuštění na oddělení. Průměrná délka sledování pacienta na PACU byla 40 +/- 18 minut (medián 35 minut). Závěrem této studie bylo konstatování, že

pokud

nejsou jasně stanovena kritéria pro propuštění pacienta z PACU, je prakticky nemožné zaručit adekvátní a bezpečnou péči v post-anestetické péči v souladu s platnými mezinárodními normami kvality a bezpečnosti. Na našem dospávacím pokoji pracujeme dle klinického

protokolu,

který

definuje

péči

navržen v roce 1970 Dr. Aldrete a Dr. Kroulik za účelem

monitorování

zotavování

z anestézie.

Aldreteho skórovací systém hodnotí pět parametrů: pohybovou aktivitu končetin, dýchání, oběh, vědomí a saturaci. Každý tento parametr se hodnotí dvěma, jedním nebo nula body. Skóre 9 až 10 je hodnoceno jako adekvátní pro propuštění klienta z dospávacího pokoje. Druhý postanestetický skorovací systém byl navržen Dánskou společností pro anesteziologii a resuscitační péči – DASSAIM skore dle Gartnera. (tab.č.2). Hodnotí systolický tlak, dechovou a tepovou

frekvenci,

saturaci

krve

kyslíkem,

průchodnost dýchacích cest, přítomnost bolesti a nausei. V případě, že pacient nepřevýší výsledné skore 4, lze pacienta z dospávacího pokoje propustit. Provedli jsme pilotní studii, kde jsme porovnávali výsledné hodnocení pacientů z dospávacího

pokoje

dle

před propuštěním obou

skorovacích

mechanizmů. Výsledky studie ovlivnily definovaný postup, který se v současné době na našem pracovišti používá.


5. GUIDELINES POOPERAČNÍ PÉČE NA PACU

Tab.č.1 Modifikované skore dle Aldreteho Parametr

Popis pacienta Schopen

hýbat

Skóre všemi

2

končetinami na výzvu Aktivita

Schopen

hýbat

V únoru 2013 byly uveřejněny Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland doporučení pro péči o pacienty v bezprostřední pooperační péči

dvěma

končetinami na výzvu

na dospávací jednotce. K těmto doporučením patří 1

předávání pacientů na pracoviště PACU školeným zaměstnancům

Nehýbe na výzvu žádnou 0

Schopen zhluboka dýchat a

2

ohrožující

pacienta

být definována, popsána a umístěna na pracovišti PACU. Systém

emergency

na PACU má být

pravidelně trénován. V případě, že pacient nesplňuje kritéria pro propuštění z PACU musí být přítomni 2

Dušný, dyspnoický

1

lékaři,

Nedýchá

0

specializován na péči o pacienty na PACU. Péče na

Systémový tlak je v rozmezí 20%

2

předanestetických

nejméně

jeden

anesteziolog

je

pacient je kontinuálně monitorován než dojde k úplnému probuzení a schopnosti komunikace.

Systémový tlak je v rozmezí 20-49%

z nihž

PACU má být zajištěna v systému 1 sestra /1 pacient,

hodnot

Oběh

situace

v bezprostřední pooperační době. Péče na PACU má

končetinou

volně odkašlávat Dýchání

pro

1

Pacientům se zajištěným vstupem do dýchacích cest musí být monitorována kakografie.

předanestetických

hodnot Systémový

tlak

je

rozmezí

mimo

0

50%

1. LARSEN, R. Et al. Anestézie. 1. vydání Praha:

předanestetických hodnot

Vědomí

6. SEZNAM LITERATURY

Grada, 1998. 935 s. ISBN 80-7169-179-8

Plně při vědomí

2

Probudný

1

2. MILLER, Donald D. Miller´s Anesthesia. Seventh

Nereagující

0

edition. Churchill Livingstone: Elsevier, 2010. 3312 s. ISBN 978-0-443-06959-8

Nad

92

%

při

dýchání

2

pokojového vzduchu SpO2

Potřeba

diagnóz u pacientů po operačním výkonu na

oxygenoterapie

k udržení SpO2 nad 90 % Pod 90 % i při oxygenoterapii

3. ZAMASTILOVÁ, H. Soubor ošetřovatelských

dospávacím pokoji, Ostravská Univerzita, LF, BP, 1

2011

0 4. S. MARIA DEL PRATO HOSPITAL, Quality of post-anesthetic care in a hospital without a PostAnesthetic Care Unit. A clinical audit. Minerva anesteziol 2004,Sep 70 (9) 631_42 ,15467495 Kompletní

přehled

literatury

u

autora.


Tab.č. 2 Propuštění pacienta z RR dle DASAIM by Gartnera Skore Sedace

Kriteria

(hodnoceno sestrou) 0 Pacient plně probuzen 1 Pacient spí, probuditelný po slovním kontaktu 2 Pacient spí, probuditelný po fyzickém kontaktu 3 Pacient spí, neprobuditelný

Dechová frekvence (hodnoceno sestrou) 0 více než 10/min 1 chrápání, více než 10/ min, méně než 30/ min 2 méně než 10/min více než 30/ min 3 apnoické pauzy nebo obstrukce DC Saturace O2 (nepodávána 10min oxygenoterapie) 0 více nebo rovno 94% 1 90%- 94 % 2 85%-90% 3 méně 85% Systolický TK ( NIBP) 0 více nebo rovno 100mmHg 1 90-100mmHg 2 80-90mmHg nebo méně než 220mmHg 3 méně než 80 mmHg Tepová frekvence 500 100/min 1 100-120/min 2 40-50/min nebo 120-130/min 3 méně než 40/min a více než 130/min Bolest

(hodnoceno pacientem) 0 bez bolesti 1 lehká bolest 2 středně silná bolest 3 silná bolest

Nauzea

(pacientem hodnoceno, sestrou sledováno) 0 bez nauzey, zvracení lehká nauzea nebo zvracení s předchozí 1 nauzeou 2 středně silná nauzea a/ nebo zvracení 3 těžká nauzea a/ nebo opakované zvracení

Celkem Pozn.: Propuštění pacienta z RR do standardní péče je možné při hodnotě skore 4 a méně, v jednotlivém parametru může být maximálně 1 bod.

Sborník příspěvků II. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči , Colours of Sepsis

Recommend Documents