Sborník abstraktů. V. absolventská konference katedry fyzioterapie Fakulty tělesné kultury

Sborník abstraktů V. absolventská konference katedry fyzioterapie Fakulty tělesné kultury

Sborník abstraktů odborné konference konané ve dnech 20.-21.6.2014 v Olomouci

Olomouc 2014

Za jazykovou správnost příspěvků odpovídají autoři. Editor © David Smékal & Josef Urban, 2014

ISBN

PROGRAM KONFERENCE

Pátek 20. 6. 2014

8.30 – 9.45

Prezence účastníků

9.45 – 10.00

Zahájení konference

10.00 – 10.15

MUDr. R. Vařeková, Ph. D., MUDr. I. Vařeka, Ph. D. „Variety a patologie lumbosakrálního přechodu“

10.20 – 11.00

prof. MUDr. J. Opavský, CSc., prof. MUDr. J. Nekula, CSc. „Spondylolistéza v bederním úseku páteře – radiologické, neurologické a rehabilitační aspekty“

11.05 – 11.15

Diskuse k přednáškám

11.15 – 11.30

Přestávka

11.30 – 11.45

prof. RNDr. M. Janura, Dr. „Spondylolistéza v bederním úseku páteře – biomechanické hledisko“

11.50 – 12.15

doc. MUDr. M. Vaverka, CSc. „Operační léčba bederní spondylolistézy“

12.30 – 12.45

Diskuse k přednáškám

12.45 – 13.45

Oběd

13.50 – 14.10

PhDr. D. Smékal, Ph. D. „Fyzioterapie u bederních spondylolistéz – EBP a EBM – operačně řešené“

14.15 – 14.35

Mgr. M. Procházková „Fyzioterapie u bederních spondylolistéz – EBP a EBM – konzervativně řešené“

14.40 – 15.00

Diskuse k přednáškám

15.00 – 15.15

Přestávka

15.15 – 15.30

Mgr. M. Lepšíková „Funkční diagnostika a terapie pacientů s degenerativním onemocněním páteře z pohledu Dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS)“

15.35 – 15.50

Mgr. E. Machačová, Mgr. M. Kutín „Fyzioterapie u spondylolistéz v bederním úseku páteře – Vojtova reflexní lokomoce“

15.55 – 16.10

Mgr. A. Pernicová „NEURAC testy myofasciálních zřetězení a lokálního nastavení“

16.15 – 16.30

PhDr. I. Palaščáková Špringrová, Mgr. et Mgr. Š. Tomková, Mgr. M. Majerová, Mgr. K. Sebestyénová „Aplikace Akrální koaktivační terapie u pacientů se spondylolistézou a spondylolýzou v bederním úseku páteře“

16.35 – 16.55

Diskuse k přednáškám

18.00 – 18.50

Prohlídka RRR centra a výzkumných pracovišť FTK UP (Laboratoř zátěžové diagnostiky, Laboratoř biomechaniky a technické kybernetiky, Centrum kinantropologického výzkumu)

20.00 – 24.00

Společenský večer

Sobota 21. června 2014 9.00 – 10.00

Mgr. M. Lepšíková „DNS v diagnostice a terapii spondylolistéz v bederním úseku páteře - workshop“

10.00 – 11.00

Mgr. E. Machačová „Vojtova reflexní lokomoce v diagnostice a terapii spondylolistéz v bederním úseku páteře - workshop“

11.00 – 12.00

Mgr. A. Pernicová „NEURAC v diagnostice a terapii spondylolistéz v bederním úseku páteře - workshop“

12.00 – 13.00

Oběd

13.00 – 14.00

Mgr. H. Hájková, PhDr. I. Palaščáková Špringrová „Acral coactivation diagnostics (ACD) a Acral coactivation therapy (ACT) v praxi fyzioterapeuta - workshop“

14.10 – 14.15

Ukončení konference

Obsah 1. VARIETY A PATOLOGIE LUMBOSAKRÁLNÍHO PŘECHODU Renata Vařeková, Ivan Vařeka 2. SPONDYLOLISTÉZA V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – RADIOLOGICKÉ, NEUROLOGICKÉ A REHABILITAČNÍ ASPEKTY Jaroslav Opavský, Josef Nekula 3. SPONDYLOLISTÉZA V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – BIOMECHANICKÉ HLEDISKO Miroslav Janura 4. SPONDYLOLISTHESA – CHIRURGICKÁ LÉČBA Miroslav Vaverka

5. FYZIOTERAPIE U BEDERNÍCH SPONDYLOLISTÉZ – EBP a EBM – OPERAČNĚ ŘEŠENÉ David Smékal, Hana Bednáříková, Ivana Hanzlíková, Pavlína Koutná 6. FYZIOTERAPIE U SPONDYLOLISTÉZ V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – EBP A EBM – KONZERVATIVNĚ ŘEŠENÉ Markéta Procházková, David Smékal 7. FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA A TERAPIE PACIENTŮ S DEGENERATIVNÍM ONEMOCNĚNÍM PÁTEŘE Z POHLEDU DYNAMICKÉ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE (DNS) Magdaléna Lepšíková 8. FYZIOTERAPIE U SPONDYLOLISTÉZ V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – VOJTOVA REFLEXNÍ LOKOMOCE Eva Machačová, Miroslav Kutín

9. NEURAC TESTY MYOFASCIÁLNÍCH ZŘETÉZENÍ A LOKÁLNÍHO NASTAVENÍ Alice Pernicová

10.

APLIKACE

AKRÁLNÍ

KOAKTIVAČNÍ

TERAPIE

U

PACIENTŮ

SE

SPONDYLOLISTÉZOU A SPONDYLOLÝZOU V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE Ingrid Palaščáková Špringrová, Šárka Tomková, Markéta Majerová, Katarína Sebestényová

1. VARIETY A PATOLOGIE LUMBOSAKRÁLNÍHO PŘECHODU Renata Vařeková1, Ivan Vařeka2,3 1

Katedra přírodních věd v kinantropologii, Fakulta tělesné kultury, Univerzita

Palackého v Olomouci 2

Rehabilitační klinika, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Hradci Králové;

Fakultní nemocnice Hradec Králové 3

Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci

Variety a patologie lumbosakrálního přechodu zahrnují především přechodné obratle (lumbosacral transitional vertebrae, LSTV), tedy sakralizaci či lumbalizaci, a spondylolistézy. Ve skupině LSTV je častější sakralizace lumbálního obratle, jejíž míru stanovujeme na základě rtg snímku pomocí klasifikace dle Castellviho. U mužů převažuje jednoznačně sakralizace, kterou mají častěji než ženy, zatímco ženy mají častěji než muži lumbalizaci, nicméně poměr výskytu sakralizace a lumbalizace je u žen víceméně vyrovnaný. Domněnka o vztahu LSTV a bolestí v lumbosakrální oblasti (LBP), tzv. Bartoltiho syndrom, je stará již téměř 1000 let, ale studie recentních autorů přinášejí rozporuplné výsledky. I v tomto případě je možno vysledovat silný až dominující vliv psychosociálních faktorů, což je ostatně typické pro celou problematiku bolestí zad. První klinický popis spondylolistézy pochází z druhé poloviny 18. století, svůj název ale získala až o 70 let později. Obvykle je rozlišováno 5-6 základních typů (dysplastická, istmická, degenerativní, traumatická, patologická, případně i iatrogenní). Nejčastější je istmický typ, který postihuje 2-16 % populace (dle různých autorů), jehož podkladem je spondylolýza istmu obratlového oblouku. U tohoto typu, který postihuje segment L5/S1 nedochází ke stenóze páteřního kanálu, na rozdíl od dalšího velmi častého typu, kterým je degenerativní spondylolistéza, postihující obvykle segmenty nad L5. Přestože spondylolistézy představují zcela jednoznačnou strukturální patologii LS oblasti, i zde se při vzniku bolesti významně uplatňují výše uvedené psychosociální faktory. Spondylolistéza je patologický stav, kdy dochází k ventrokaudálnímu, laterálnímu nebo dorzálnímu posunu kraniálního obratle vzhledem ke kaudálně ležícímu obratli. V klasifikaci podle etiologie a anatomických poměrů dle Wiltseho (Dungl, 2005) je rozdělena do těchto základních typů: dysplastická, istmická, degenerativní, traumatická, patologická a iatrogenní. Cílem sdělení je upřesnění anatomické nomenklatury s uvedením popisu jednotlivých typů patologií lumosakrálního přechodu.

Literatura: ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2011. DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. KRBEC, M. Spondylolistéza – chirurgické léčení. Neurologie pro praxi, 2002, vol. 3, no. 1, p. 8-12.

2. SPONDYLOLISTÉZA V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – RADIOLOGICKÉ, NEUROLOGICKÉ A REHABILITAČNÍ ASPEKTY Jaroslav Opavský1, 2, Josef Nekula1,2 1

Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci

2

RRR Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, Olomouc

Spondylolistéza v bederním úseku páteře patří mezi příčiny chronických bolestí dolní části zad, které, pokud není provedeno odpovídající vyšetření, nebývají zachyceny u všech nemocných. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) se řadí pod kódy Q 76.2 (vrozená spondylolýza a vrozená spondylolistéza) nebo M 43.0 (spondylolýza získaná) a M 43.1 (spondylolistéza získaná). Toto jejich rozdělení reprezentuje rozdílnost jejich etiologie. V současnosti se užívá několik klasifikací spondylolistéz, kde u častěji užívaných jsou autory Wiltse, Newman a Macnab (1976) nebo Marchetti

a Bartolozzi (1997). Prevalence

nejčastějších typů spondylolistéz se udává podle různých autorů přibližně do 6 % celkové populace (McNeely, Torrance, Magee, 2003), když u dětí a adolescentů převažují samozřejmě kongenitální, zatímco u dospělých středního a vyššího věku degenerativní. Údaje se však značně liší, a to jak pro jednotlivé typy spondylolistéz, tak i pro použitou vyšetřovací metodu (rtg nebo CT), kde vedle toho byly zjištěny i významné rozdíly mezi populacemi z různých etnik (Belfi, Ortiz, Katz, 2006; Lonstein, 1999). Spondylolistéza je spojena s lumbální spinální stenózou (která může mít rovněž různé příčiny a je vedena v MKN-10 pod kódem M 48.0 jako zúžení páteře, resp. kaudální stenóza), kde jejich příznaky a jimi vyvolané obtíže jsou proto obdobné. V prezentované práci budou přiblíženy obě tyto diagnózy. Lumbální spinální stenóza (LSS) je osteoligamentozní zúžení páteřního nebo kořenového kanálu v bederním úseku páteře, nediskogenní komprese caudae equinae, která je spojena s klinickými příznaky a obtížemi. Za LSS se nepovažuje zúžení páteřního kanálu na podkladě akutního výhřezu meziobratlového disku. Pro odpovídající nálezy na vyšetřeních zobrazovacími metodami, u nichž však nejsou přítomny klinické příznaky, doporučují někteří autoři (Mičánková Adamová, Bednařík, 2012) užívat označení úzký páteřní kanál. Spondylolistéza je označení pro patologický stav páteře, který se projevuje ventrálním, v pokročilých případech ventrokaudálním posunem obratlového těla vzhledem k sousednímu, kaudálněji ležícímu obratlovému tělu (Paleček, Mrůzek, 2008). Termín vznikl z řeckých slov

„spondylos“, tj. obratel a „olisthanein“ – sklouznout, uklouznout, nebo „olisthos“ – klouzavost, kluzkost. Přestože výše uvedená definice charakterizuje pouze posun směrem dopředu, mohou se vyskytovat (sice méně často) i posuny jinými směry, které se pak označují jako retrolistéza nebo laterolistéza. Někdy se používá i zkráceného termínu olistéza. Společnými nejčastějšími příznaky jak pro LSS, tak pro spondylolistézu, jsou bolesti v bederním úseku páteře, které se však často propagují i na zadní stranu stehen. Zesilují při záklonu (při extenzi páteře), při změně polohy těla ze sedu do stoje, při chůzi ze schodů nebo z kopce. Naopak úlevu přináší předklon, dřep, nebo poloha vleže s přitaženými stehny k hrudníku. Závažným problémem jsou neurogenní klaudikace, které se rozvíjejí obvykle po delší době stoje nebo chůze, kdy mohou začínat senzitivními příznaky. Nejvíce pacienta omezuje a ohrožuje rychle nastupující slabost dolních končetin, v některých případech spojená i s pády. Tento stav se někdy označuje jako posturálně klaudikační syndrom. Za jednu z příčin neurogenních klaudikací se považuje intermitentní hypoxie vláken caudae equinae (Adamová, Voháňka, Bednařík, 2002). Podle vztahu struktur tísnících nervové kořeny v bederním úseku páteře se u LSS nebo u spondylolistézy mohou objevovat radikulární (mono- nebo poly-radikulární) příznaky nebo syndrom caudae equinae. Ve většině případů však LSS a spondylolistéza vyvolávají v rámci neurogenních klaudikací obtíže na obou dolních končetinách. Při významných stenózách se mohou objevovat i sfinkterové obtíže. Těžší spondylolistéza je podkladem instability páteře v daném segmentu. U osob se spondylolistézou jsou registrovatelné změny tvaru páteře a postury. Často bývá prohloubená bederní lordóza, schodovitá deformita („propadnutí“) mezi trnovými výběžky, zkrácení hamstringů – někdy spojené s mírnou flexí v kolenních kloubech. Anatomické a funkční změny mohou též měnit charakter chůze, která je s abnormální rotací pánve. Po odběru anamnézy, která, když nasvědčuje tomuto charakteru obtíží, a po klinickém vyšetření, když rovněž podporuje podezření na LSS nebo na možnost spondylolistézy, má být prvním vyšetřením radiologické (rtg), a to v základních projekcích (zadopřední a bočné), které bývají někdy doplněny šikmou projekcí podle Fergusona, která lépe zachycuje spondylolýzu. Její použití má však být vždy hodnoceno i z míry rizika zvýšené radiační zátěže pro vyšetřovanou osobu. Rtg vyšetření umožnuje jak kvantifikaci šíře páteřního kanálu, tak i zachycení spondylolýzy (charakteristickým obrazem „psa s obojkem“), jako i míry spondylolistézy – podle použitých systémů klasifikací nebo hodnocení (Capasso, Maffulli, Testa, 1992). Široce rozšířená je klasifikace podle Meyerdinga (1931), kde se jednotlivé stupně skluzu vyjadřují v částech průměru posunutého těla obratle (I – IV), které se mohou převádět na procenta (stupeň V představuje posun o více než 100 % a označuje se jako

spondyloptóza). Obdobně se posun v procentech vyjadřuje podle Taillarda (1954). Jednoduché, avšak přesně kvantifikující, je prosté vyznačení míry posunu v milimetrech. Významným rozdílem degenerativní spondylolistézy od dalších listéz je skutečnost, že u degenerativní se posouvá celý obratel (včetně oblouku obratlového), čím zužuje předozadní průměr páteřního kanálu, zatímco u ostatních dochází k ventrálnímu skluzu těla obratlového (které se „oddělilo“ od oblouku). Na bočném snímku má být pozornost zaměřena i na postavení kosti křížové, kdy tzv. sacrum acutum nasvědčuje tzv. instabilnímu přechodu bederní a křížové oblasti. Doplněním mohou být i funkční snímky, které slouží k posouzení stability či nestability skluzu obratle, kdy se při nich přímo měří míra posunu obratle po daném pohybu. Výpočetní tomografie (CT) je přínosná zejména pro vyhodnocení skeletálních změn na oblouku a kloubcích, v měření šíře páteřního kanálu a navíc zachycuje i případnou kompresi durálního vaku. Zpřesnění diagnostiky přináší spirální CT se sagitálními nebo 3D rekonstrukcemi (Paleček, Mrůzek, 2008). Vyšetření s použitím magnetické rezonance lépe než CT zachycuje nervové struktury a vztah osteoligamentozních struktur ke kořenům, resp. ke cauda equina. Anamnéza, která postihne popsané charakteristiky LSS a spondylolistézy, zejména situace, ve kterých se obtíže objevují, nebo naopak ustupují, významně přispívá ke stanovení správné diagnózy. Klinické vyšetření má proto zahrnovat pohybové manévry a situace, spojené s rozvojem bolestí a dalších obtížích, typických pro tyto diagnózy. K podezření na LSS a zejména spondylolistézu přispívá zkouška stoje na jedné dolní končetině v záklonu, tzv. čapí test (McNeely, Torrance, Magee, 2003). Obtíže je možno zachytit, spolu s dobou k jejich vyvolání, na chůzovém trenažéru, zejména při změně sklonu chůzové plochy. Neurologický nález může být u LSS i u spondylolistézy velmi variabilní, od normálních nálezů až po výrazné motorické a senzitivní postižení (Mičánková Adamová, Bednařík, 2012). Napínací kořenové manévry na dolních končetinách bývají ve většině případů negativní, jejich pozitivita je mnohem častěji u diskopatií spojených s protruzí nebo extruzí. U degenerativní spondylolistézy kořenové obtíže občas střídají stranu. Opakovaně bylo zjištěno, že není přímá úměra mezi stupněm zúžení páteřního kanálu a mírou klinických obtíží. Významnou roli v konzervativní terapii představuje pohybová edukace. V období zesílení bolestí bývá často přechodně nezbytná analgetická farmakoterapie. Ve vlastní léčebné rehabilitace, v případech, v nichž je indikovaná, se využívá kinezioterapie, která má přispívat především ke stabilizaci páteře, snížení bolesti a k udržení rozsahu pohybu a funkce (Kalichman, Hunter, 2008). Nejčastěji je zaměřena na hluboký stabilizační systém, na protažení hamstringů, a dále se doporučují a zařazují cvičení na rotopedu. V zahraničí

(zejména v USA) se řadu let využívají flekční, tzv. Williamsova cvičení. Kinezioterapie má být dlouhodobá, doporučuje se s trváním i delším než dva měsíce. U pacientů se spondylolistézou bylo popsáno, že cíleně zaměřená stabilizační cvičení dlouhodobě snížila intenzitu bolesti a míru funkční disability (O´Sullivan et al., 1997). Součástí konzervativní terapie je v indikovaných případech intermitentní používání bederních ortéz, stabilizujících tento úsek páteře. U lumbální stenózy, se i přes dosud nedostatečný počet důkazů o účinnosti, považují kinezioterapie a užívání ortéz za doporučené a vhodné součásti komplexní terapie (NASS Evidence-Based Clinical Guidelines Committee, 2011).

Literatura: ADAMOVÁ, B., VOHÁŇKA, S., BEDNAŘÍK, J. Lumbální spinální stenóza – klinický obraz, diagnostika, léčba. Neurologie pro praxi, 2002, vol. 3, no. 1, p. 17-20. BELFI, LM., ORTIZ, AO., KATZ, DS. Computed tomography evaluation of spondylolysis and spondylolisthesis in asymptomatic patients. Spine, 2006, vol. 31, no. 24, p. E907-E910. CAPASSO, G., MAFFULLI, N., TESTA, V. Inter- and intratester reliability of radiographic measurements of spondylolisthesis. Acta Orthopaedica Belg, 1992, vol. 58, no. 2, p. 188-192. KALICHMAN, L., HUNTER, DJ. Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J, 2008, vol. 17, no. 3, p. 327-335. LONSTEIN, JE. Spondylolisthesis in children: Cause, natural history, and management. Spine, 1999, vol. 24, no. 24, p. 2640-2648. MIČÁNKOVÁ

ADAMOVÁ,

B.,

BEDNAŘÍK

J.

Lumbální

spinální

stenóza

–

poddiagnostikované onemocnění vyššího věku. Medicína pro praxi, 2012, vol. 9, no. 1, p. 456-458. MARCHETTI, PC., BARTOLOZZI, P. Classification of spondylolisthesis as a guideline for treatment. In The Textbook of Spinal Surgery. 2nd edition. Edited by Bridwell, KH., De Wald, RL., Hammerberg, KW., et al. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997, p. 1211-1254. MEYERDING, HW. Spondylolisthesis. J Bone Joint Surg, 1931, vol. 13, no. 1, p. 39-48. MCNEELY, ML., TORRANCE, G., MAGEE, DJ. A systematic review of physiotherapy for spondylolysis and spondylolisthesis. Manual Therapy, 2003, vol. 8, no. 2, p. 80-91. NASS EVIDENCE-BASED CLINICAL GUIDELINES COMMITTEE. Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Burr Ridge: North American Spine Society, 2011. O´SULLIVAN,

PB., ALLISON, GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the

treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine, 1997, vol. 22, no. 24, p. 2959-2967. PALEČEK, T., MRŮZEK, M. Diagnostika a terapie spondylolistézy. Neurologie pro praxi, 2008, vol. 9, no. 3, p. 145-148. TAILLARD, W. Le spondylolisthesis chez l´enfant et l´adolescent: Étude de 50 cas. Acta Orthop Scand, 1954, vol. 24, no. 2, p. 115-144. WILTSE, LL., NEWMAN, PH., MACNAB, I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res, 1976, vol. 117, p. 23-29.

3. SPONDYLOLISTÉZA V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – BIOMECHANICKÉ HLEDISKO

Miroslav Janura Katedra přírodních věd v kinantropologii, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci Páteř je funkčně tvořena dvěma sloupci, tzv. tlakovým sloupcem (obratlová těla a disky) a tahovým sloupcem (obratlové oblouky, intervertebrální klouby a vazy). Mechanické parametry jednotlivých úseků páteře se významně liší. Nejvíce zatěžovanou částí páteře je bederní úsek, který se vyznačuje masivními těly obratlů. Nejzatíženějším segmentem páteře je segment L5/S1, kde na relativně malé styčné ploše působí tíhová síla odpovídající hmotnosti horní poloviny těla. V dynamických situacích však velikost zatížení výrazně narůstá. Tomu odpovídá i velikost pevnosti v tlaku, která u bederního obratle dosahuje 5,7–7,0 MPa (Belytschko et al., 1974). Z hlediska biomechaniky však není důležitá pouze velikost zatížení, ale také rozsah pohybu, který je v segmentu L4/L5 a L5/S1 největší. Průměrná hodnota vzájemného pootočení bederních obratlů při ohybu páteře mezi L5 a S1 je pro osoby ve věku 34–49 let asi 8°, mezi L4 a L5 je tato velikost kolem 5,6° (Kulak et al., 1976). S přibývajícím věkem se rozsah pohybu zmenšuje. V bederním úseku páteře se tak, z hlediska biomechaniky, střetávají do jisté míry protichůdné požadavky – odolnost proti velké zátěži a velký rozsah pohybu, které jsou navíc komplikovány tím, že se zde setkávají úseky s různým stupněm tuhosti – pohyblivý bederní a pevný křížový segment. K tomu přistupuje bederní lordóza, jejíž křivost výrazně ovlivňuje účinek působících sil. Schopnost jednotlivých úseků odolávat zatížení označujeme jako stabilitu. White a Panjabi (1990) definují stabilitu páteře jako schopnost páteře udržovat za fyziologického zatížení posuny obratlů v takových dimenzích, že nedojde ke vzniku významné deformity nebo k neurologickému postižení. Stabilita a pohyblivost bederní páteře jsou zajišťovány nejen svaly bederní oblasti, ale také svaly břišními, bránicí a svalstvem pánevního dna. Spondylolistézu tedy můžeme z biomechanického hlediska označit jako instabilitu páteře, která je způsobena posunem mezi dvěma sousedními obratli, nejčastěji v oblasti L5/S1. Kraniální obratel se posouvá směrem ventrálním a ve stejném směru se posouvá také celá

horní část páteře (Miao et al., 2013). Jedná se o morfologický nález typický pro člověka a jeho vznik souvisí s bipedálním způsobem života a s existencí bederní lordózy (Barsa, 2008). Posun obratle může být způsoben různými mechanismy. U starších pacientů se zpravidla jedná o deformitu způsobenou degenerativními změnami, kdy ke zlomenině dochází vlivem zhoršení mechanických vlastností kosti. Degenerativní spondylolistéza v mnoha případech souvisí s low back pain. Větší riziko poranění segmentu L4/L5 má vztah také k jeho vzrůstající mobilitě vlivem anatomických vlastností m. quadratus lumborum a lig. iliolumbale. Jedinci se zvýšenou sagitální orientací lumbálních facet jsou vystaveni většímu riziku vzniku degenerativní spondylolistézy, protože se snižuje jejich odolnost proti působení střihových sil (Kalichman, Hunter, 2008). Velikost rotace v oblasti facet segmentu L4/L5 u pacientů s degenerativní spondylolistézou je menší v porovnání se zdravými jedinci. To může být příčinou destabilizace kloubu (Yao et al., 2013). Z hlediska biomechaniky jsou „zajímavější“ istmické spondylolistézy, ke kterým dochází často také u mladších jedinců. Jejich primární příčinou nejsou změny v kostní tkáni, ale zejména změny v působení tahu a tlaku, které jsou podmíněny oslabením meziobratlových vazů a svalů nebo změnami v postavení pánve (poloha křížové kosti). Tento stav vede k rozvoji kompenzačních mechanismů, které se promítají do provedení pohybu pacienta. Jedním ze základních faktorů, který se podílí na vzniku istmické formy spondylolistézy, je velikost zakřivení bederní lordózy. Zvětšení zakřivení páteře způsobuje změny v působení tíhové a reakční síly. Ty se rozkládají tak, že se zmenšuje tlaková složka síly a narůstá složka smyková, která má významný vliv na posun obratle. Příkladem sportovního odvětví, ve kterém byly zaznamenány případy této formy spondylolistézy, je sportovní gymnastika. Hyperlordóza v oblasti bederní páteře je v těchto situacích doplněna o velké množství doskoků a dopadů. V mnoha případech dochází k oddělení obratlového těla od kostěného háku a tím také kraniálního úseku páteře od kaudální části. Při dopadu dochází k přiblížení dolních kloubních výběžků L4 k horním facetám S1 a k následnému působení střihových sil, které způsobí přerušení istmu obratle L5. Velikost střihových sil může být negativně ovlivněna také tvarem obratlového těla tohoto obratle. Posunem kraniální části osového skeletu ventrálně dochází k posunutí těžnice těla směrem vpřed. Tím se zvyšuje flekční moment trupu a dochází k zvýšení aktivity extenzorů trupu. Kompenzační mechanismem je snaha o podsazení pánve a zvýšení tonu dorzálních svalů. To v konečném důsledku vede ke vzniku bederní hyporlordózy. Při komplexním řešení této problematiky z hlediska biomechaniky musíme vzít v úvahu také mechanismy, které se podílejí na dynamické stabilitě bederní páteře. To se týká také funkce

svalů označovaných jako hluboký stabilizační systém (Vařeka, Dvořák, 2001). Dysfunkce některého z těchto svalů způsobuje dysfunkci celého systému. Literatura: BARSA,

P.

Spondylolistéza.

Lékařské

listy,

2008,

no.

12.

Online.

Available:

http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/spondylolisteza-364532 BELYTSCHKO, T., KULAK, RF., SCHULTZ, AB., GALANTE, JO. Finite element stress analysis of an intervertebral disc. Journal of Biomechanics, 1974, vol. 7, no. 3, p. 277–285. KALICHMAN, L., HUNTER, DJ. Degenerative lumbar spondylolisthesis: Anatomy, biomechanics and risk factors. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 2008, vol. 21, no. 1, p. 1–12. KULAK, RF., BELYTSCHKO, TB., SCHULTZ, AB. Nonlinear behavior of the human intervertebral disc under axial load. Journal of Biomechanics, 1976, vol. 9, no. 6, p. 377–386. MIAO, J., WANG, S., PARK, WM., XIA, Q., FANG, X., TORRIANI, MP., WOOD, KB., LI, G. Segmental spinal canal volume in patients with degenerative spondylolisthesis. Spine Journal, 2013, vol. 13, no. 6, p. 706–712. VAŘEKA, I., DVOŘÁK, R. Posturální model řetězení poruch funkce pohybového systému. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2001, vol. 8, no. 1, p. 33–37. WHITE, AA., PANJABI, MM. Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 1990. YAO, Q., WANG, S., SHIN, J., LI, G., WOOD, KB. Lumbar facet joint motion in patients with degenerative spondylolisthesis. Journal of Spinal Disorders and Techniques, 2013, vol. 26, no. 1, p. E19–E27.

4. SPONDYLOLISTHESA – CHIRURGICKÁ LÉČBA Vaverka M.

Neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice v Olomouci

Úvod: Bolesti zad jsou jedním z nejčastějších civilizačních onemocnění a s lumbagem, tedy s bolestí v oblasti dolní bederní páteře, se setká alespoň jednou za život nadpoloviční většina naší populace. V diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet i na spondylolisthesu a vlastní chirurgická léčba spondylolisthesy je předmětem následujícího sdělení. Definice spondylolisthesy: Anatomicky spondylolisthesa znamená skluz mezi dvěma obratli, což v praxi znamená, že se posouvá většinou ventrálně celá část páteře nad skluzem. Sponylolýzou se pak míní rozpojení obratlového oblouku od vlastního těla obratle ve spojovací části mezi obratlovým tělem a obloukem, který se nazývá isthmus. Spondylolisthesy můžeme rozdělit z několika pohledů: Klasifikace spondylolisthes: Wiltse-Newmanov klasifikace podle příčiny Type I

• Dysplastická spondylolisthesa s vrozenou anomálií tvaru lumbosakrálního přechodu, bez vyvinutého isthmu; zadní elementy páteře jsou intaktní, většinou s těžkým neurologickým nálezem

Type II-A

• Isthmická - únavová zlomenina isthmu

Type II-B

• Isthmická - s elongací po stresové zlomenině zhojeného isthmu

Type II-C

• Isthmická – s akutní zlomeninou isthmu

Type III

• Degenerativní (pseudolisthesa) s intaktním obloukem

Type IV

• Traumatická (po těžkém úraze s poškozením disku)

Type V

• Neoplastická (pří nádorové destrukci)

Jiná klasifikace podle příčiny: Marchetti-Bartolozziho klasifikace: Vývojová spondylolisthesa

• zahrnuje Wiltseho I. a II. skupinu

Získaná spondylolisthesa

• traumatická, iatrogenní – po chirurgickém zákroku na páteři - patologická a degenerativní

Myerdingová stará klasifikace pak hodnotí rozsah skluzu obratlů v rtg obraze: Myerdingova klasifikace Stupeň I

• < 25 %

Stupeň II

• 25-50 %

Stupeň III

• 50-75 %

Stupeň IV

• 75-100 %

Stupeň V

• Spondyloptosis – sklouznutí celého obratle dopředu

V klinické praxi nebývá v naší populaci vývojová spondylolisthesa častá – spondylolýzu nalezneme asi ve 4-6 % s výjimkou exponovaných skupin sportovců a akrobatů. Zde bývá příčinou opakovaná hyperextenze - záklon - páteře a spondylolýzu nacházíme až u 47 %. V 15 % všech vývojových spondylolýz se následně vyvine skluz, vlastní spondylolisthesa. Zajímavostí je 25% výskyt pravé spondylolisthesy u Eskymáků. Traumatická, iatrogenní a patologická spondylolisthesa bývá vzácná, zatímco s nepravou degenerativní listhesou se ve vyšších věkových skupinách setkáváme v klinické praxi často a její chirurgické řešení patří mezi každodenní spondylochirurgický chléb. Klinické příznaky: Dominantní potíží nemocných bývá bolest zad, tzv., axiální bolest typu lumbaga, lidově bolest v kříži, houser apod., v anglosaské literatuře pak „Low Back Pain“. Spondylolisthesa může působit kompresi neurálních struktur na úrovni intervertebrálních foramin nebo při větším skluzu přímo zúžením průsvitu páteřního kanálu – stenosu. Komprese nervových struktur má pak odezvu kořenovou – radikulární, v iritačním stadiu se jedná o typickou bolest s projekcí do dolní končetiny, někdy oboustrannou, odpovídající inervovaným dermatomům. Při těžší dlouhodobé kompresi se pak dostavuje symptomatika zániková s příslušnou paresou a hypestesií (motorickým výpadkem a postižením citlivosti) někdy i s postižením funkcí sfinkterů. Pro degenerativní spondylolisthesu je typická spinální klaudikace. Na rozdíl od

klaudikačních bolestí působených tepennou nedostatečností při arterioskleróze dolních končetin spinální klaudikace vzniká narůstající stenosou při ochabovaní osového svalstva zátěží a kompresí neurálních struktur v kanále. Nemocní vykazují typické úlevové příznaky: předklon, podřepnutí, posazení se s rychlou úlevou a často preferují pro lokomoci kolo, kde jsou prakticky bez potíží. Vyšetření: Klinické vyšetření hodnotí postoj, chůzi, hybnost LS páteře – přítomnost vertebrálního syndromu, napínací manévry a neurologický nález na končetinách. Rtg LS páteře je základním vyšetření i v současné době a tzv. funkční snímky v bočné projekci v předklonu a záklonu jsou nezastupitelné pro další léčebný postup. Zobrazení kostních změn upřesní CT vyšetření páteře a MR (magnetická rezonance) pak dává nejpodrobnější informaci o anatomických poměrech v páteřním kanále včetně postižení měkkých tkání. K předoperační rozvaze je pak třeba zhodnotit průběh onemocnění, efekt konzervativní léčby a komplexní stav pacienta včetně podrobného interního vyšetření, ve vyšších věkových skupinách především kardiologického. Konzervativní léčba obnáší analgetizaci, vasodilatační léčbu, různé obstřiky (Periradikulární terapii - PRT, radiofrekvenční léčba atd.) a především rehabilitaci. Chirurgická léčba: Podstatnou částí sdělení je vlastní demonstrace jednotlivých operačních postupů, včetně schematických video simulací a demonstrace předoperačních a pooperačních zobrazení, přehled výsledků operační léčby a pravidel pooperační rehabilitace (včetně korzetoterapie). Operační metody vycházejí z principu dekomprese a následné stabilizace, spojené se zavedením implantátů, od nejjednodušších metod až k tzv. 360 stupňové fúzi. Přehled základních spondylochirurgických pojmů: Foraminotomie

snesení kostních elementů v oblasti neuroforamina

Laminectomie

snesení obratlového oblouku

Disectomie

odstranění meziobratlové ploténky

Intraartikulární fúze

znehybnění meziobratlového kloubku

Transpedikulární fixace

zavedení šroubu do obratlového pediklu, základní stavební spondylochirurgická jednotka

PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) meziobratlová fúze, zadním přístupem

ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) fúze přístupem předním X-LIF, T-LIF -

fúze bočním a transforaminálním přístupem

Závěr: Ve sdělení je podána definice spondylolisthesy jako klinické jednotky a přehled o současných chirurgických léčebných možnostech. Je zdůrazněn význam týmové spolupráce, kdy předoperační a pooperační rehabilitační léčba a následný režim vertebropatů je zásadní podmínkou úspěchu.

5. FYZIOTERAPIE U BEDERNÍCH SPONDYLOLISTÉZ – EBP a EBM – OPERAČNĚ ŘEŠENÉ David Smékal, Hana Bednáříková, Ivana Hanzlíková, Pavlína Koutná Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci Spondylolistéza v bederním úseku páteře patří mezi časté příčiny chronických bolestí dolní části zad. Spondylolistéza je označení pro patologický stav páteře, který se projevuje ventrálním, v pokročilých případech ventrokaudálním posunem obratlového těla vzhledem k sousednímu, kaudálněji ležícímu obratlovému tělu (Paleček, Mrůzek, 2008). Prevalence nejčastějších typů spondylolistéz se udává podle různých autorů přibližně do 6 % celkové populace (McNeely, Torrance, Magee, 2003), když u dětí a adolescentů převažuje kongenitální typ spondylolistézy, zatímco u dospělých pacientů středního a vyššího věku degenerativní typ spondylolistézy. Incidence spondylolistézy u dětí mladších 6 let je 2,6 %, zatímco u dospělých je incidence 5,4 % (Fredrikson, Baker, McHolick, Yuan, Lubicky, 1984). Isthmická spondylolistéza je nejčastěji přítomná v segmentu L5-S1 (Agabegi, Fischgrund, 2010). Degenerativní spondylolistéza v bederním úseku páteře je nejčastěji lokalizována v segmentu L4-L5 (70 %), častěji jsou postiženy ženy (3/4 případů) a průměrný věk 65 let. Podle Love et al. (1999) je u pacientů, kteří mají facety v sagitální rovině orientované ve vyšším stupni než 45°, 25krát vyšší riziko vzniku degenerativní spondylolistézy. Stále platnou a používanou klasifikací spondylolistéz je klasifikace podle Meyerdinga (1931), kde se jednotlivé stupně skluzu vyjadřují v procentech posunu kraniálního segmentu vůči kaudálnímu segmentu (I. stupeň – 25 % a méně, II. stupeň – mezi 25 % a 50 %, III. stupeň – mezi 50 % a 75 %, IV. stupeň – mezi 75 % a 100 %, V. stupeň představuje posun o více než 100 % a označuje se jako spondyloptóza). Při aspekčním vyšetření pacientů se spondylolistézou nacházíme často prohloubení bederní lordózy s patrnou schodkovitou deformitou mezi trnovými výběžky. Dalším příznakem, který by nás měl vést k diagnóze spondylolistézy, je patrná diastáza břišních svalů. Často je tento nález výsledkem oslabení hlubokého stabilizačního syndromu v oblasti bederní páteře a je tedy spíše následkem porušené aktivity svalů v oblasti trupu. Podobně nacházíme reflexní zkrácení hamstringů, jako reakci na anteroposteriorní instabilitu u těchto pacientů. Při klinickém vyšetření můžeme u pacientů v předklonu nebo při pokládání natažených končetin vnímat „kliknutí“ v oblasti bederní páteře. Pro klinickou diagnostiku instability páteře se

využívají dynamické rtg snímky, kde je vhodné sledovat zejména změnu postavení instabilních obratlů ve srovnání se snímky klidovými. Výrazný rozdíl v nálezu na klidových a dynamických snímcích je korelován se závažností obtíží a s problematickou léčbou. Z klinických testů instability páteře je pro svou vysokou reliabilitu a specificitu doporučován test pasivní extenze bederní páteře (Passive Lumbar Extension Test) a Prone Instability test (Ferrari, Manni, Bonetti, Vanti, 2014). Pro rozhodnutí, zda přistoupit k chirurgickému řešení spondylolistézy, je kruciálním faktorem sagitální balance bederní páteře (Mardjetko et al., 2005). Obecně se doporučuje u pacientů s nižším stádiem spondylolistézy (do 50 % posunu) a bez neurologického deficitu (kořenové dráždění) konzervativní řešení. Konzervativní přístup je spojen s cíleným cvičením ke stabilizaci L páteře a L/S přechodu, korzetováním (k zabránění extenčních pohybů v bederní páteři), farmakoterapií (celkově podané, facetová aplikace nebo periradikulárně aplikované) a s režimovými opatřeními (vyhýbání se sportům s akcentací extenze bederní páteře) – blíže viz abstrakt Mgr. Procházkové. Po 6 měsících neúspěšné intenzivní konzervativní rehabilitace u pacientů s nižším stádiem spondylolistézy a při akutním neurologickém deficitu je doporučováno chirurgické řešení. Stejně tak i u vyšších stádií spondylolistézy (nad 50 % posunu) je mnohými autory doporučováno chirurgické řešení, tak aby dále nedocházelo k progresi posunu (Boxall, Bradford, Winter, Moe, 1979). V současné době se u pacientů ve vyšším stádiu spondylolistézy, kteří jsou asymptomatiční z hlediska neurologických příznaků, doporučuje i konzervativní terapie. Pizzutillo et al. (1986) při konzervativní léčbě nachází snížení bolestí pouze u 1 z 11 pacientů s vyšším stádiem spondylolistézy. Opačné výsledky publikoval Harris a Weinstein (1987), který u 10 pacientů z 11 s vyšším stádiem spondylolistézy zaznamenal po konzervativní léčbě pozitivní výsledky a pacienti popisovali pouze minimální modifikaci v jejich funkčních pohybových aktivitách. Možnostmi chirurgického řešení je samotná dekomprese v místě neurogenního dráždění a dekomprese s fúzí. Při samotné dekompresi v oblasti bederní páteře může dojít dle Wiltse et al. (1976) ke vzniku 6 typu spondylolistézy – iantrogenní spondylolistéza (Typ 1 – dysplastická kongenitální abnormalita posteriorních elementů páteře, Typ 2 – isthmická, Typ 3 – degenerativní, Typ 4 – traumatická, Typ 5 – patologická (neoplastický nebo metabolický proces)). Proto se v současné době, také z důvodu nárůstu instrumentačních možností a chirurgickým postupů – Posterior Lumbar Interbody Fusion - PLIF, Anterior Lumbar Interbody Fusion - ALIF, Transforaminal Lumbar Interbody Fusion - TLIF, Extreme Lateral

Interbody Fusion - XLIF, semirigidní stabilizace, miniinvazivní techniky,.. doporučuje provádět tyto komplexní instrumentální fúze. V krátkodobém horizontu je efekt operační léčby u pacientů s neurologickou symptomatikou pozitivní. Při porovnání dlouhodobého efektu však již není rozdíl v hodnocení bolesti a disability mezi přístupem konzervativním a operačním (Atlas et al., 2005). S odstupem času se u pacientů operačně řešeným vyvíjí „faild back surgery syndrome“ nebo také „adjacent segment degeneration - ASD“. Lehmann et al. (1997) popisuje vznik ASD u 45 % pacientů v segmentu ležícím nad fúzovaným segmentem. 57 % pacientů popisovalo bolest v oblasti zad. Ovšem známky ASD na rtg vždy nekorelovaly s klinickými symptomy. Ishihara et al. (2001) dokonce popisuje známky ASD na MRI na kraniálním segmentu u 73 % pacientů po ALIF a u 100 % na kaudálním segmentu. Při vyhledávání v recentních studiích se nám nepodařilo najít žádné studie, které by hodnotili efekt postoperační rehabilitace pacientů po chirurgicky řešené nestabilitě u spondylolistéz. I přesto je zřejmé, že správně vedená postoperační rehabilitace může vést ke zlepšení stability sousedních segmentů a ke snížení rizika vzniku ASD. Proto by postoperační rehabilitace měla obsahovat obdobné cvičení, jako u skupiny řešené konzervativní terapií včetně konzultace ergonomických zásad při zvedání předmětů. Rehabilitace by měla obsahovat zejména cílené posilovací cvičení v oblasti trupu, senzomotorické cvičení ke zlepšení posturálních funkcí, vše s cílem stabilizace bederní páteře. Dále je doporučováno i celkové vytrvalostní cvičení – jízda na rotopedu.

Literatura: AGABEGI,

SS.,

FISCHGRUND,

JS.

Contemporary

management

of

isthmic

spondylolisthesis: Pediatric and adult. The Spine Journal, 2010, vol. 10, no. 6, p. 530-543. ATLAS, SJ., KELLER, RB., WU, YA., DEYO, RA., SINGER, DE. Long-term out-comes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8-10 year results from the Maine Lumbar Spine Study. Spine, 2005, vol. 30, no. 8, p. 936-943. BOXALL, D., BRADFORD, DS., WINTER, RB., MOE, JH. Management od severe spondylolisthesis in children and adolescents. J Bone Joint Surg Am, 1979, vol. 61, no. 4, p. 479-495. FERRARI, S., MANNI, T., BONETTI, F., VANTI, C. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical tests for lumbar instability: A systematic review. In Final programme & Abstract book, 1st EUROSPINE Spring Speciality Meeting, 8.-9.5.2014, p. 60.

FREDRIKSON, BE., BAKER, D., McHOLICK, WJ., YUAN, HA., LUBICKY, JP. The natural history of spondylosis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am, 1984, vol. 66, no. 5, p. 699-707. HARRIS, IE., WEINSTEIN, SL. Long-term follow-up of patients with grade 3 and 4 spondylolisthesis: Treatment with and without posterior fusion. J Bone Joint Surg Am, 1987, vol. 69, no. 7, p. 960-969. ISHIHARA, H., OSADA, R., KANAMORI, M. et al. Minimum 10-year follow-up study of anterior lumbar interbody fusion for isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord, 2001, vol. 14, no. 2, p. 91-99. LEHMANN, TR., SPRATT, KF., TOZZI, JE. et al. Long-term follow-up of lower lumbar fusion patients. Spine, 1987, vol. 12, no. 2, p. 97-104. LOVE, TW., FAGAN, AB., FRASER, RD. Degenerative spondylolisthesis developmental or acquired? J Bone Joint Surg Br, 1999, vol. 81, no. 4, p. 670-674. MARDJETKO, S., ALBERT, T., ANDERSSON, G., BRIDWELL, K., DEWALD, C., GAINES, R. et al. Spine/SRS spondylolisthesis summary statement. Spine, 2005, vol. 30, no. 6, suppl. S3. MEYERDING, HW. Spondylolisthesis. J Bone Joint Surg, 1931, vol. 13, no. 1, p. 39-48. MCNEELY, ML., TORRANCE, G., MAGEE, DJ. A systematic review of physiotherapy for spondylolysis and spondylolisthesis. Manual Therapy, 2003, vol. 8, no. 2, p. 80-91. PALEČEK, T., MRŮZEK, M. Diagnostika a terapie spondylolistézy. Neurologie pro praxi, 2008, vol. 9, no. 3, p. 145-148. PIZZUTILLO,

PD.,

MIRENDA,

W.,

MACEWEN,

GD.

Posterolater

fusion

for

spondylolisthesis in adolescence. J Pediatr Orthop, 1986, vol. 6, no. 3, p. 311-316. WILTSE, LL., NEWMAN, PH. MACNAB, I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res, 1976, no. 117, p. 23-29.

6. FYZIOTERAPIE U SPONDYLOLISTÉZ V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – EBP A EBM – KONZERVATIVNĚ ŘEŠENÉ Markéta Procházková1,2, David Smékal1 1

Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci

2

Katedra přírodních věd v kinantropologii, Fakulta tělesné kultury, Univerzita

Palackého v Olomouci Bolesti dolní části zad (LBP) představují závažný zdravotní a socioekonomický problém. Významným faktorem této bolesti je segmentální instabilita bederního úseku páteře (McNeely et al., 2003; O´Sullivan et al., 1997), která je důležitým patofyziologickým činitelem možného vzniku spondylolistézy (Matsunaga et al., 2000). Spondylolistéza je označení pro patologický stav páteře, který se projevuje ventrálním, v pokročilých případech ventrokaudálním, posunem obratlového těla vzhledem k sousednímu, kaudálněji ležícímu obratlovému tělu (McNeely et al., 2003; Paleček, Mrůzek, 2008). Nejčastěji se vyskytuje v oblasti bederní páteře (Paleček, Mrůzek, 2008). Otázkou stále zůstává, zda při tomto patologickém nálezu na páteři volit léčbu konzervativní nebo operační. Nejběžnější metodou používanou ke konzervativní léčbě spondylolistéz je fyzioterapie. Léčebná fyzioterapie je doporučena ke snížení bolesti, obnovení rozsahu pohybu a funkce bederní páteře, k posílení svalů v této oblasti páteře a její stabilizaci. Pokud není konzervativní léčba účinná, je indikována léčba operační, a to jak z důvodu snížení bolesti, tak z důvodu prevence progrese skluzu obratle či obratlů. Cena a komplikace operativního řešení jsou vysoké a předpokládané dlouhodobé přínosy jsou nejisté (McNeely et al., 2003). Výzkum Matsunaga et al. (2000) prokázal, že konzervativní léčba je prospěšná u pacientů, kteří trpí bolestmi dolní části zad z důvodu degenerativní spondylolistézy spojených s nebo bez bolestí dolních končetin. Chirurgická intervence je dle autorů indikována pacientům s neurologickou symptomatologií. Konzervativní léčba zahrnuje nošení bederní ortézy, protizánětlivou farmakoterapii a blíže nespecifikovaná cvičení na bederní páteř (Matsunaga et al., 2000). Například výsledky práce Weinsteina et al. (2007) odhalily významné snížení bolesti a zlepšení funkční schopnosti u pacientů trpící degenerativní spondylolistézou se spinální stenózou, kteří byly léčeni chirurgicky, ve srovnání s pacienty, kteří byly léčeni konzervativně. Tento efekt přetrvával i po 2 letech. Konzervativní léčba zde představovala

blíže nespecifikovanou aktivní fyzioterapii, edukaci pacienta a jeho instruktáž pro domácí cvičení, protizánětlivou farmakologickou léčbu. Ke stejným závěrům dospěl Weinstein et al. (2010) u pacientů se symptomatickou spinální stenózou během 4letého pozorování. V tomto případě konzervativní léčba obsahovala chiropraktickou léčbu, fyzioterapii, instruktáž pacienta, protizánětlivou a analgetickou farmakoterapii. Shodné zjištění uvádí dále Watters et al. (2009), který doporučuje chirurgickou léčbu u pacientů se symptomatickou spinální stenózou spojenou s nízkým stupněm spondylolistézy, jejíž symptomy přetrvávají navzdory konzervativní léčbě. Naopak práce Wonga (2004) popisuje konzervativní léčbu více etážové spondylolistézy, která se jinak téměř vždy léčí chirurgicky, i když ne vždy s dobrým efektem. Cílem rehabilitace bylo zlepšení kondice a stability páteře (především zapojení m. transversus abdominis – m. TA – a mm. multifidi lumbale) a senzomotorický trénink s využitím balančních pomůckách. Zvolený způsob léčby se prokázal vhodným pro řešení symptomů spojených s touto patologií. Pacient tak nemusel podstoupit chirurgickou léčbu. Výborných výsledků při konzervativní léčbě u pacientů s chronickou symptomatickou spondylolistézou dosáhl také O´Sullivan et al. (1997). Tato práce vycházela z hypotézy, že v oblasti, kde je poškozena integrita pasivních stabilizačních struktur, jako je tomu u spondylolistéz, může hrát důležitou roli v poskytování dynamické stability tohoto segmentu neuromuskulární systém. Konzervativní přístup léčby se zabýval specifickým tréninkem hlubokých břišních svalů (m. obliquus internus abdominis a m. TA) a mm. multifidy v oblasti bederní páteře (m. LM). Tyto svaly jsou považovány za dynamické stabilizátory dolního úseku páteře. Dále tento trénink zahrnoval vzájemnou souhru výše zmíněných svalů, která byla postupně integrována jak do statických poloh, tak do funkčních aktivit běžného dne jedince. Zmíněný přístup léčby byl porovnán s běžně indikovanou konzervativní léčbou, která zahrnovala plavání, chůzi, vedený cvičební program, masáž, aplikaci lokální pozitivní termoterapie a ultrazvuk. Výzkum prokázal, že “specifické“ léčebné cvičení je efektivnější, než jiná běžně předepisovaná konzervativní léčba prováděná u pacientů s chronickou symptomatickou spondylolistézou. Přesto zůstává nejčastější indikovanou léčbou operativní řešení. Cvičení zaměřené na stabilizaci bederního úseku páteře jako účinnou volbu léčby u pacientů s degenerativní spondylolistézou ve své práci prokázal také Nava-Bringas et al. (2014). Pro jednoznačné zodpovězení otázky jaký typ léčby adekvátně indikovat u spondylolistéz v bederním úseku páteře, jsou potřebné další výzkumy pro zkoumání jak její etiologie, tak vztahu mezi instabilitou a klinickou symptomatologií.

Literatura: MATSUNAGA, S., OJIRI, K., HAYASHI, K. Nonsurgically managed patients with degenerative spondylolisthesis: A 10- to 18-year follow-up study. Journal of Neurosurgery, 2000, vol. 93, suppl. 2, 194−198. MCNEELY, ML., TORRANCE, G., MAGEE, DJ. A systematic review of physiotherapy for spondylolysis and spondylolisthesis. Manual Therapy, 2003, vol. 8, no. 2, p. 80−91. NAVA-BRINGAS, TI. et al. Effects of a stabilization exercise program in functionality and pain in patients with degenerative spondylolisthesis. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 2014, vol. 27, no. 1, p. 41−46. O´SULLIVAN, PB., PHYTY, GD., TWOMEY, LT., ALLISON, GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine, 1997, vol. 22, no. 24, p. 2959−2967. PALEČEK, T., MRŮZEK, M. Diagnostika a terapie spondylolistéz. Neurologie pro praxi, 2008, vol. 9, no. 3, p. 145−148. WATTERS, WC. et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis. The Spine Journal, 2009, vol. 9, no. 7, p. 609−614. WEINSTEIN, JN. et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. The New England Journal of Medicine, 2007, vol. 356, no. 22, p. 2257−2270. WEINSTEIN, JN. et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine, 2010, vol. 35, no. 14, p. 1329−1338. WONG, LC. Rehabilitation of a patient with a rare multi-level isthmic spondylolisthesis: A case report. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 2004, vol. 48, no. 2, p. 142−151.

7. FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA A TERAPIE PACIENTŮ S DEGENERATIVNÍM ONEMOCNĚNÍM PÁTEŘE Z POHLEDU DYNAMICKÉ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE (DNS)

Magdaléna Lepšíková Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze U velkého počtu pacientů s degenerativními onemocněními páteře nalézáme poruchu posturální stabilizace páteře. Toto platí i pro spondylolistézu, při které dochází k ventrálnímu posunu obratlového těla vzhledem k sousednímu distálněji ležícímu obratlovému tělu – tedy poruše sagitální stabilizace páteře. Jde o patologii, která zahrnuje několik skupin etiologicky rozdílných typů. Vzniká-li spondylolistéza na podkladě degenerativních změn páteře, bývá často porušena svalová souhra, která zpevňuje páteř při jakémkoli statickém zatížení, změně polohy, ale i při jakémkoli cíleném pohybu horních nebo dolních končetin. Souhra svalů, jež ovlivňuje stabilizaci páteře, se začíná aktivovat během ontogenetického vývoje v období kolem 6. týdne života a dozrává v období 3 - 4,5 měsíce věku dítěte, kdy je jedinec schopen prvního izolovaného pohybu očí či hlavy a posléze také připraven pro aktivní úchop horní končetinou a nákročnou funkci na končetině dolní. Identickou svalovou souhru zajišťující stabilizaci páteře jedinec uplatňuje v průběhu dalšího vývoje, kdy se tělo dostává do vývojově vyšších pozic a tělo se ocitá v různých rovinách vůči působení gravitace. Tuto stabilizační svalovou souhru lze také vyvolat při Vojtově reflexní lokomoci. Při hodnocení posturální (stabilizační) funkce svalů nelze pacienta vyšetřovat dle svalového testu, ale je nutné hodnotit kvalitu zapojení svalů v konkrétní posturální situaci. Ventrální stabilizace páteře je zajišťována pomocí vnitřních sil, které ovlivňují velikost nitrobřišního tlaku. Na regulaci nitrobřišního tlaku se podílí aktivita bránice, pánevního dna a břišních svalů. Pro vlastní stabilizaci páteře není rozhodující jen velikost nitrobřišního tlaku, ale také jeho vektor, který je závislý na postavení bránice a pánevního dna, resp. postavení hrudního koše vůči pánvi. Během vyšetření pacienta hodnotíme, do jaké míry je schopen regulovat nitrobřišní tlak. Sledujeme intenzitu tlaku a také kvalitu, tj. sledujeme jeho symetrii, vektor a dále hodnotíme, zda pacient umí udržet hladinu nitrobřišního tlaku při inspiraci i expiraci, tj. zda je schopen kombinovat dechovou a posturální funkci bránice. Neméně důležité je hodnocení svalové

koordinace, kterou pacient pro regulaci nitrobřišního tlaku využívá. Pro testování využíváme polohy z ontogenetického vývoje jedince – polohu čtyřměsíčního dítěte vleže na zádech a na břiše, polohu vsedě, v opoře na čtyřech, v diferencovaném kleku, vstoje, atd. Jedná se o polohy jak se symetrickou tak i asymetrickou oporou. Ve všech polohách hodnotíme, jak pacient dokáže stabilizovat páteř v centrovaném postavení a jak je schopen toto postavení udržet během fázického pohybu horních nebo dolních končetin či hlavy. Další důležitou složkou vyšetření je testování kvality somatognostických funkcí. Vyšetřujeme nejen statestezii a kinestezii, ale také jak pacient dokáže napodobit polohu (např. gesta) či pohyb (např. provedení cviku), jak umí relaxovat a dovolit nám provést pasivní pohyb, jakou má schopnost přizpůsobovat svoji sílu velikosti kladeného odporu proti pohybu či jakou má schopnost provést izolovaný pohyb bez synkinéz a nadměrné iradiace svalové aktivity. Terapeutickým cílem je nácvik stabilizační funkce a její začlenění do běžných funkčních činností. Pokud má pacient poruchu v oblasti somatognostických funkcí, je třeba naši pozornost obrátit tímto směrem, neboť bez schopnosti vnímat dobře vlastní tělo je jen minimální šance na úspěšnou reedukaci nových pohybových schopností.

8. FYZIOTERAPIE U SPONDYLOLISTÉZ V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – VOJTOVA REFLEXNÍ LOKOMOCE Eva Machačová, Miroslav Kutín KM KINEPRO PLUS s.r.o., Olomouc Spondylolistéza je stav, při kterém dochází ve sloupci páteře k posunu kraniálního obratle po ploše obratle kaudálního. Následkem je zúžení páteřního kanálu s možnými neurologickými symptomy podle závažnosti posunu. Spondylolistéza může mít různorodou etiologii. Nejčastější je chronická degenerativní forma. Méně časté jsou spondylolistézy poúrazové, při VVV páteř apod. Ve fyzioterapeutických ambulancích se nejčastěji setkáváme s pacienty se spodylolistézou vzniklou degenerativními změnami meziobratlových plotének, kloubů a vaziva v důsledku dlouhodobého přetěžování páteře neadekvátní pohybovou aktivitou, ať už ve smyslu plus nebo minus. Nejčastějším místem postiženým spondylolistézou je oblast L/S přechodu. Vertikalizací získal člověk ve vývoji značnou výhodu proti kvadrupedům, uvolnil horní končetiny pro manipulaci. Vertikálou získal lepší rozhled a orientaci v prostoru. Na druhou stranu přináší vzpřímené postavení těla výrazné zvýšení nároků na statiku a dynamiku páteře a nosných kloubů těla. Právě L/S přechod – nejčastěji spondylolistézou postižené místo – je locus minoris resistencie působení gravitační a tíhové síly na trup. Sloupec páteře tlačí na křížovou kost a vytlačuje ji směrem do nutačního postavení, kaudálně a ventrálně. Tím se biomechanicky usnadňuje pohyb těla L5 po ventrálně a kaudálně sešikmené ploše S1. Proti tomuto působení sil ve smyslu ventrálního posunu a nutačního postavení sakra pracují v koordinaci svalové skupiny ventrální svaloviny (břišní svalstvo), svaly pánevního dna a bránice a autochtonní svaloviny. Aktivitou břišní svaloviny je pánev držena v nulovém postavení, koordinací výše zmíněných svalů je pak udržován nitrobřišní tlak, který poskytuje oporu páteři, která sama o sobě žádnou ventrální svalovinu nemá. Spondylolistéza degenerativního původu vzniká právě následkem poruchy této koordinace a sekundárního opotřebování plotének, kloubů a vaziva páteře. Vojtova metoda je stále častěji používanou technikou léčby hybných poruch u dospělých pacientů nejen s neurologickými poruchami, ale i s vertebrogenními postiženími.

Schopnost svalové koordinace břicha, pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury (potřebné k udržení pánve v nulovém postavení a nitrobřišního tlaku) vzniká ve vývoji zcela automaticky prostřednictvím opěrné funkce horních končetin a napřímení páteře. Ve 3M věku je pánev v poloze na břiše sklopená dorzálně do nulového postavení, horní končetiny jsou při tom opřené o mediální epikondyly humeru. Ve 4,5M věku je pak dítě v poloze na břiše schopné dolní končetiny diferencovat a pánev sklopit izolovaně také ve frontální rovině. Tyto vzpřimovací mechanizmy pánve a svalové koordinace využívá člověk následně k udržení vertikály a při chůzi. Je nutné si uvědomit, že i u dospělých pacientů souvisí schopnost vzpřímit a sklopit pánev dorzálně do nulového postavení s opěrnou funkcí horních končetin. Vojtova reflexní lokomoce nabízí aktivaci těchto chybějících nebo porušených vzpřimovacích prvků v terapeutickém systému reflexního plazení, reflexního otáčení a v první pozici. V rámci globálního pohybového vzoru obsahuje svalové koordinace, které odpovídají ontogenetickým pohybovým vzorům, díky kterým se člověk vertikalizuje a ve vertikále pohybuje. Reflexní aktivací dochází k jejich následnému využití ve spontánním pohybu. Funkčně se zlepšuje postavení a pohyb v oblasti pánve a bederní páteře a dochází ke zmenšení tlaku na přetížený LS přechod. Pro pacienty se spondylolistézou to nabízí úlevu od bolesti a při opakované aktivaci vede zlepšení statodynamiky v LS úseku páteře k dlouhodobému ústupu bolestí.

9. NEURAC TESTY MYOFASCIÁLNÍCH ZŘETÉZENÍ A LOKÁLNÍHO NASTAVENÍ

Alice Pernicová

S-E-T® CLINIC, Hradec Králové

Abstrakt nebyl autorem dodán.

10.

APLIKACE

AKRÁLNÍ

KOAKTIVAČNÍ

TERAPIE

U

PACIENTŮ

SE

SPONDYLOLISTÉZOU A SPONDYLOLÝZOU V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE Ingrid Palaščáková Špringrová1, Šárka Tomková2, Markéta Majerová1, Katarína Sebestényová1 1

ACT centrum s.r.o., Praha – Čelákovice, Česká republika

2

Slovenská Zdravotnícka Univerzita, Fakulta zdravotníctva, katedra fyzioterapie,

Banská Bystrica, Slovenská republika Spondylolistéza je patologický stav páteře, který se manifestuje ventrálním nebo ventrokaudálním posunem obratlového těla vůči sousednímu, kaudálnějšímu obratlovému tělu. Etiologie vzniku spondylolistézy byla diskutována již více než 100 let. Stejně je nadále diskutována její klasifikace a optimální způsob léčby (Paleček, Mrůzek 2008). Akrální koaktivační terapie (ACT) je metoda založená na principech motorického učení, fixaci pohybových vzorů vývoje (a jeho variant) přes vzpěr o akrální části končetin. Výsledkem této fixace pohybových vzorů je napřímení páteře (Palaščáková Špringrová, 2011; Palaščáková Špringrová, 2014). Výběr metody pro terapii pacientů se spondylolistézou a spondylolýzou jsme hodnotili na základě dotazníku, který byl rozeslán absolventům metody ACT. Výběr pohybových vzorů a efekt metody bude prezentován na kazuistikách pacientů s diagnózou spondylolistéza a spondylolýza řešených operací a konzervativně. Literatura: PALEČEK, T., MRŮZEK, M. Diagnostika a terapie spondylolistézy. Neurologie pro praxi, 2008, vol. 9, no. 3, p. 145-148. ŠPRINGROVÁ PALAŠČÁKOVÁ, I. Akrální koaktivační terapie. REHASPRING, 2011. ŠPRINGROVÁ PALAŠČÁKOVÁ, I. Akrální vzpěrná cvičení pro napřímená záda. ACT centrum s.r.o., 2014.