Sborník abstraktů I. absolventská konference katedry fyzioterapie Fakulty tělesné kultury
Sborník abstraktů odborné konference konané ve dnech 16.-17. 6.2006 v Olomouci
Olomouc 2006
Za jazykovou správnost příspěvků odpovídají autoři. Editor © David Smékal & Josef Urban, 2006 ISBN 80-244-1369-8
Obsah 1. SOUČASNÉ TRENDY NEUROREHABILITACE Jaroslav Opavský, Josef Urban 2. KOMPENZAČNÍ A ADAPTAČNÍ MECHANISMY U NEMOCNÝCH PO CMP Michal Mayer, Petr Hluštík 3. PRINCIPY PRESKRIPCE PROGRAMU POHYBOVÉ AKTIVITY Pavel Stejskal 4. MORFOGENETICKÁ VARIABILITA RAMENE A JEJÍ KLINICKÉ KONSEKVENCE Alois Krobot 5. ONTOGENETICKÝ VÝVOJ RADIKULÁRNÍHO SYNDROMU Pavel Kolář
A
JEHO
VÝZNAM
V ETIOPATOGENEZI
6. PRAKTICKÉ ZKUŠENOSTI S POUŽITÍM VOJTOVY REFLEXNÍ LOKOMOCE U PACIENTŮ S PROBLEMATIKOU DOLNÍ ČÁSTI ZAD Blanka Beranová, Věra Kováčiková, Miroslav Kutín 7. ALTERNATIVNÍ POHLED NA PŮVOD A POVAHU MOTORICKÝCH VZORŮ Ivan Vařeka 8. VÝZNAM ASPEKCE PRO DIAGNOSTIKU A TERAPII FUNKČNÍCH PORUCH POHYBOVÉHO SYSTÉMU Jiří Poděbradský 9. VIZUALIZACE MAXIMÁLNÍ VOLNÍ SVALOVÉ KONTRAKCE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA A KONTRAKCE PŘI POVRCHOVÉ PARAKOKCYGEÁLNÍ ELEKTRICKÉ STIMULACI POMOCÍ ULTRAZVUKOVÉHO ZÁZNAMU Ingrid Špringrová, Eva Skočdopolová 10. MORFOLOGIE SPOLEČNÉ INZERCE M. DIAPHRAGMA A M. TRANSVERSUS ABDOMINIS V INTERKOSTÁLNÍCH PROSTORECH Radmil Dvořák, Vladimír Holibka 11. INTERVENČNÍ REHABILITACE – VYUŽITÍ THIXOTROPNÍCH VLASTNOSTÍ TKÁNÍ Marcela Míková, Alois Krobot, Miroslav Janura, Petra Bastlová 12. MULTISENSORICKÉ REAKCE NA PODNĚTY VIRTUÁLNÍHO PROSTŘEDÍ Radek Mlíka, Jitka Grolichová, Růžena Koloušková 13. VYUŽITÍ KRANIO-SAKRÁLNÍ TERAPIE A VISCERÁLNÍ MANIPULACE VE FYZIOTERAPEUTICKÉ PRAXI Stanislav Zapletal 14. VYUŽITÍ TERAPIMASTERU A S-E-T KONCEPTU U PACIENTŮ PO REKONSTRUKCÍCH PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU David Smékal, Alice Hamáčková
15. ZKUŠENOSTI S FACILITACÍ HLUBOKÉHO STABILIZAČNÍHO SYSTÉMU U PACIENTŮ S „LOW BACK PAIN“ Tomáš Suchomel 16. ÚSKALÍ ELEKTRODIAGNOSTIKY VE FYZIOTERAPII Josef Urban 17. POLYELEKTROMYOGRAFICKÉ HODNOCENÍ SVALOVÉ AKTIVITY U MLADÝCH ZDRAVÝCH PROBANDŮ Amr Zaatar, Jaroslav Opavský 18. OVLIVNĚNÍ DÝCHÁNÍ POMOCÍ THRESHOLD PEP A THRESHOLD IMT Kateřina Burianová, Eva Zdařilová, Renata Vařeková, Ivan Vařeka 19. OVLIVNĚNÍ DÝCHÁNÍ POMOCÍ THRESHOLD PEP A THRESHOLD IMT WORKSHOP Eva Zdařilová, Kateřina Burianová, Renata Vařeková, Ivan Vařeka 20. VLIV REFLEXNÍ MASÁŽE NA AUTONOMNÍ REGULACI VARIABILITY SRDEČNÍ FREKVENCE Petr Uhlíř, Jaroslav Opavský 21. HODNOCENÍ POHYBOVÉHO STEREOTYPU EXTENZE V KYČELNÍM KLOUBU PALPACÍ A POVRCHOVOU POLYELEKTROMYOGRAFIÍ Elisa Yanac-Paredes, Jaroslav Opavský, Renata Branžovská 22. NEURODYNAMIKA - MOBILIZACE PERIFERNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU Bronislav Schreier 23. LOKOMAT – PRVNÍ ZKUŠENOSTI S JEHO VYUŽITÍM PRO REEDUKACI CHŮZE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE FN MOTOL Lucie Spáčilová 24. VÝZNAM HIPOTERAPIE VE FYZIOTERAPEUTICKÉ PRAXI Tereza Dvořáková 25. NÁCVIK CHŮZE U PACIENTŮ SE STEHENNÍ PROTÉZOU Gabriela Birgusová, Jiří Rosický 26. POROVNÁNÍ MANIPULAČNÍCH DOVEDNOSTÍ U ZDRAVÉ POPULACE V RŮZNÝCH VĚKOVÝCH KATEGORIÍCH Jana Vyskotová, František Vaverka
1. SOUČASNÉ TRENDY NEUROREHABILITACE Jaroslav Opavský, Josef Urban Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc
Neurorehabilitace představuje velkou oblast léčebné rehabilitace, jejíž rozvoj souvisí s rozšiřováním neurofyziologických poznatků a s rozvojem technologií používaných v neurovědách. K dynamickému rozvoji poznatků o funkcích mozku došlo se zavedením funkčních zobrazovacích metod, které odhalují nejen lokalizaci mozkové aktivity související s pohybem, ale také jejich změny v procesu léčby. Dříve obtížně představitelné pojmy jako plasticita mozku a motorické učení jsou nyní zachytitelné a přesně registrovatelné. Poznatky o nových mechanismech řízení motorických aktivit přinesly obohacení o funkci tzv. generátorů centrálních vzorů. Experimentálně získávané informace mají nyní mnohem větší naději, než kdy dříve, na rychlý přenos do léčebné rehabilitace a do činnosti fyzioterapeutů. Posun od reflexních teorií k systémovému chápání činnosti neuronálních sítí vyžaduje hledání nových terapeutických postupů, které by přenášely teoretické poznatky do rehabilitační praxe. Fyzioterapie se stává stále významnější součástí komplexních přístupů k nemocným s postižením nervového systému. Profesní kvalifikace fyzioterapeutů v neurorehabilitaci vyžaduje překročení tradičního rámce fyzikálních metod a kinezioterapie, kdy v současnosti je nezbytná syntéza poznatků neurofyziologických, biofyzikálních a biomechanických, a vedle toho je potřebný dostatečný rozsah znalostí a dovedností psychologických a dalších. U neurologických nemocných je, v souladu se současnými trendy zdravotnických věd, důležitá změna vztahu pacienta a terapeuta, kdy dříve obvykle pasivnější role nemocných je nahrazována zvyšováním jejich aktivity a nastolováním „partnerského vztahu“. Pacient přestává být „příjemcem“ zdravotnických služeb a léčba již není zaměřována „na obtíž“, ale na konkrétního daného jedince. To odpovídá i změnám v nově zaváděné revidované klasifikaci Světové zdravotnické organizace – ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO, 2001). Ta zahrnuje přesah z oblasti léčebné až do sociálního prostředí jedince a jeho adaptace na nové podmínky. Chronicita, či často trvalost neurologických poruch, podmiňují potřebu hodnocení stavu (resp. funkčního deficitu) těchto nemocných. Zatím se u nás nevyužívá velká část z dostupných hodnotících škál, které mají být vodítkem dalšího léčebného postupu. Vedle obecného posuzování kvality života („quality of life“ – QoL), je potřebné účelné využívání postupů hodnotících hlavně poruchy motoriky. Jednotlivé věkové kategorie vyžadují specifické metody ke stanovování tíže jejich postižení. Spolu se stárnutím populace se bude měnit spektrum obtíží, kdy do popředí se budou dostávat poruchy chůze a poruchy udržování rovnováhy (s vysokým rizikem pádů se závažnými následky). Bude narůstat počet nemocných po cévních mozkových příhodách, po úrazech mozku, s Parkinsonovou nemocí, ale i s demencí (kde v časnějších stádiích budou jistě více zapojováni do komplexní péče i fyzioterapeuti). Jsou pokusy začlenit kinezioterapii i do léčby psychiatrických pacientů, protože pohybová léčba přinesla zlepšení jejich stavu oproti pacientům bez tohoto doplňku terapie. Kvalitní rehabilitace bude vyžadovat ode všech zúčastněných členů zdravotnického týmu i zkvalitnění dovedností v oblasti psychoterapie. U pacientů s cévními mozkovými příhodami a po úrazech mozku bude zapotřebí zvýšit dostupnost kognitivní rehabilitace. Nutnost optimální motivace pacienta k rehabilitace a následná potřeba udržet jeho plný zájem a soustředění na tuto léčbu byly důvodem, proč se zavedl přístup orientovaný „na úkol“ prakticky významný pro pacienta („taskoriented approach“). Technický rozvoj by měl v dohlednu i u nás zavést v indikovaných případech rehabilitaci poruch psychických funkcí s využitím speciálních počítačových programů. Rozšíření rehabilitačních postupů do domácího prostředí napomáhá i tzv. telerehabilitace, která sice nemůže nikdy plně nahradit kontakt pacienta s fyzioterapeutem, ale může být vhodným doplňkem a rozšířením doby strávené během dne kvalifikovaně vedenými aktivitami. V oblasti fyzikálních metod lze očekávat zvýšení dostupnosti funkční elektrické stimulace u nemocných s parézami a neuromodulačních technik u pacientů s chronickými bolestmi. Naděje vkládané do metody biofeedbacku se zatím zcela nesplnily, ale možnosti tohoto přístupu, zejména v kombinaci s řízenou představivostí by mohly přinést vyšší účinnost rehabilitace u stavů, kde jsou
podmínky pro využití plasticity mozku. U nemocných s amputacemi lze předpokládat větší rozšíření tzv. neuroprotéz, které budou vyžadovat i zcela nové edukační postupy ze strany terapeutů. Zatím převážně v zahraničí se postupně rozšiřuje tzv. neurofarmakorehabilitace, kdy bylo zjištěno, že léčiva ovlivňující neurotransmitery ovlivňují významně procesy nejen na úrovni mozku, ale i na úrovni míšní. Proto budou tyto postupy vyžadovat prohloubení znalostí v tomto směru i ze strany lékařů, podílejících se na léčebné rehabilitaci. Úkoly, které vyžaduje potřeba zkvalitnění neurorehabilitace u nás jsou: rychlý přenos zkušeností z pracovišť v zahraničí, která jsou specializována na okruh těchto diagnóz, zkvalitnění teoretické i praktické přípravy fyzioterapeutů již v pregraduálním studiu na vysokých školách, vybudování specializovaných pracovišť pro pacienty s nejvýznamnějšími neurologickými diagnózami vyžadujícími specializovanou rehabilitační péči. Jedním z největších přínosů pro velký počet pacientů, dosud často opomíjených, by bylo zavedení aspoň části spektra postupů neurorehabilitace do většiny ambulantních rehabilitačních zařízení. Literatura: CARR, J., SHEPHERD, R. Stroke rehabilitation. Guidelines for exercise and training to optimize motor skill. London: Butterworth-Heinemann, 2003. DOBKIN, BH. The clinical science of neurologic rehabilitation. New York: Oxford University Press, 2003. GILLEN, G., BURKHARDT, A. Stroke rehabilitation. A function-based approach. 2nd ed. St. Louis: Mosby., 2004. PREISS, M. a kolektiv. Klinická neuropsychologie. Praha: Grada Publ., 1998. STOKES, M. Physical management in neurological rehabilitation. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier, 2004.
2. KOMPENZAČNÍ A ADAPTAČNÍ MECHANISMY U NEMOCNÝCH PO CMP Michal Mayer1,2 Petr Hluštík3 +
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc Oddělení fyziatrie a léčebné rehabilitace, Železniční poliklinika, Olomouc 3 Neurologická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc, Olomouc 2
Poruchy motoriky a abnormální pohybové a posturální vzorce u nemocného po CMP (ale týká se to vlastně každé poruchy nervového či pohybového aparátu) vyplývají ze dvou základních faktorů. Jednak přímo z vlastní poruchy centrálních řídících mechanismů, jednak ze snahy organismu kompenzovat výpadek za využití „dostupné“ motoriky. Je samozřejmé, že se oba základní patogenetické mechanismy prolínají a překrývají. Kompenzační mechanismy (substituční, adaptační mechanismy, dále kompenzace) ve fyzioterapii jsou významné zejména z následujících důvodů: Na jedné straně umožňují provedení úkolu, který by byl v důsledku primární poruchy neproveditelný nebo proveditelný s obtížemi. Na straně druhé straně může zafixování kompenzačního mechanismu ztížit či znemožnit návrat normálních pohybových vzorců. Jednou zafixované kompenzační stereotypy se velmi obtíže „rozbourávají“. Tato dichotomie se odráží i v různých pohledech na rehabilitaci nemocných po CMP. Jsou koncepty a metody, které důsledně proti kompenzační motorice bojují s cílem obnovení normálních posturálních a pohybových vzorů. Existují také přístupy, které se nebrání využívat kompenzační motoriku pro usnadnění denních aktivit nemocného. Vyhraněný a jednostranný přístup ať již z té či oné strany názorového spektra nebude patrně optimálním řešením. Stále existuje velmi málo kvalitních dlouhodobých klinických randomizovaných studií v tomto směru. U nemocných po CMP je problematika kompenzací vyhraněna jednak často výraznou spasticitou v pozdějších stádiích a dále lateralizací poruchy, která směřuje k nadměrnému užívání neparetické strany. K motorickým funkcím, které jsou pro pacienta po CMP nejdůležitější, patří nepochybně lokomoce a dosahování/manipulace. Zde také problematika kompenzací vystupuje nejvíce do popředí a je také nejvíce zkoumána. V tomto příspěvku se autoři dotknou některých neurofyziologických a neurokineziologických aspektů kompenzačních mechanismů uplatňujících se při používání paretické horní končetiny.
3. PRINCIPY PRESKRIPCE PROGRAMU POHYBOVÉ AKTIVITY Pavel Stejskal Katedra funkční antropologie a fyziologie, Fakulta tělesné kultury, Palackého Univerzita, Olomouc
Pravidelná pohybová aktivita působí pozitivně na zdraví člověka; avšak preskripce cvičení, které je u osob se sedavým životním stylem potřebné pro redukci rizikových faktorů ischemické choroby srdeční, zůstává stále diskutabilní. Recentní studie stále více potvrzují, že rozhodujícím faktorem pro efektivitu cvičení je intenzita zatížení. Např. Duncan et al. (2005) uvádějí, že za půl roku pravidelného aerobního cvičení dochází k signifikantnímu zvýšení aerobní kapacity, ke zvýšení HDL-cholesterolu a ke snížení poměru mezi celkovým cholesterolem a HDL-cholesterolem pouze tehdy, je-li použitá vysoká intenzita zatížení v kombinaci s vysokou frekvencí cvičení. K podobným závěrům docházíme i při hodnocení vlivů pohybové aktivity na další rizikové faktory (insulinová rezistence, hyperinsulinémie, hyperLDL-cholesterolémie, hypertriglyceridémie, centrální distribuce tuku u obezity nebo nadváhy, hypertense, zvýšená trombogenicita, atd.) (Stejskal, 1999). Příliš vysoká intenzita pohybové aktivity však může mít řadu negativních efektů, které částečně nebo zcela potlačí pozitivní účinky cvičení. Navíc zvyšuje riziko vzniku akutního interního onemocnění nebo zranění, snižuje obranyschopnost vůči infekcím a výrazně snižuje i dlouhodobou adherenci k plánované pohybové aktivitě. Naopak příliš nízká intenzita vytrvalostního cvičení vede většinou jen k bezvýznamným změnám rizikových faktorů a z dlouhodobého hlediska je neúčinná. Proto je nezbytné stanovit u každého člověka optimální intenzitu zatížení, která bude odpovídat jeho zdatnosti. U osob, které netrpí onemocněním ovlivňujícím negativně výkonnost transportního systému, se optimální pásmo pohybuje mezi 65 a 80 % maximální aerobní kapacity (VO2 max) nebo maximální tepové rezervy (Stejskal, Hejnová, 1992). U pacientů vycházíme při výpočtu optimální intenzity zatížení z jejich kardiopulmonálních limitů, které redukují metabolickou i oběhovou kapacitu jejich organismu. Preskripce trvání jedné tréninkové jednotky nečiní problémy, většinou se doporučuje minimálně 30 – 45 minut (Stejskal, 1993). Důvodem je především zvýšení aktivity lipáz, acyl-karnitin translokázy, enzymů mitochondriální beta-oxidace a lecitin-cholesterol-acyl-transferázy, které pozitivně ovlivňují metabolismus tuků. I když i kratší cvičení vede v průběhu zotavení ke zvýšení metabolismu tuků, je v tomto případě vzestup aktivity uvedených enzymů výrazně menší a menší je i pozitivní efekt cvičení. Zdravotní účinky cvičení jsou rovněž závislé na jeho objemu (kcal), který je dán součinem trvání (min) a intenzity zatížení (VO2/min). Jako nejnižší efektivní objem týdenní pohybové aktivity se uvádí 10 kcal/kg, optimální 25 kcal/kg (Stejskal, 2004a). Např. při léčení obezity je nezbytné dosáhnout takového objemu fyzické aktivity, který odpovídá dennímu aerobnímu cvičení při nízké intenzitě zatížení po dobu minimálně 60 – 90 minut (Jakicic, Otto, 2006); protože většina dospělých zaměstnaných obézních osob není schopna věnovat pohybové aktivitě tolik času, je nezbytné zvýšit intenzitu zatížení a snížit frekvenci cvičení tak, aby byl zachován týdenní objem práce. Pro snadnější orientaci při optimalizaci objemu pohybové aktivity na základě variací intenzity, trvání a frekvence cvičení slouží tzv. zdravotní body, jejichž výpočet vychází z objemových parametrů pohybové aktivity (Stejskal, 2004a). V průběhu tělesné práce dochází k řadě změn, které se při zotavení upravují na výchozí úroveň. Tak např. během regenerace po intenzivním cvičení se ve svalech a játrech postupně doplňují energetické zásoby, až v určitém okamžiku jsou vyšší než před cvičením (metabolická superkompenzace); potom se množství energetických substrátů postupně snižuje na výchozí úroveň (Stejskal, 2002). Jestliže začne další intenzivní trénink v době, kdy svalová vlákna trpí ještě relativním nedostatkem zásobní energie, je vliv takového cvičení na tělesnou zdatnost i na rizikové faktory menší. Naopak největšího tréninkového efektu je možno dosáhnout tehdy, jestliže je jeho začátek situován do období metabolické superkompenzace. Čím vyšší je intenzita zatížení, tím pozdější je nástup superkompenzace a tím je tento relativní přebytek energie vyšší. Při nízké intenzitě zatížení probíhá doplnění intracelulárních živin rychleji, avšak k superkompenzaci prakticky nedochází.
Z uvedeného plyne, že tréninkový efekt je závislý nejen na intenzitě zatížení, ale také načasování („timing“) tréninků a regenerace. I když u výborně vytrvalostně trénovaných sportovců dochází při optimálním intenzivním tréninku k superkompenzaci už mezi 20. a 25. hodinou zotavení, doporučuje se při každodenní tréninkové zátěži střídání vysoké a vysoké střední intenzity (Stejskal, 2002). U osob, které mají nižší úroveň tělesné zdatnosti a cvičí pro zlepšení kondice a zdraví se při vysoké intenzitě zatížení doporučuje mezi sukcesivními vytrvalostními tréninky jednodenní přestávka (frekvence obden) (Stejskal, 1993). I když je tréninkový efekt menší než při každodenním cvičení, je regenerace dostatečně dlouhá k tomu, aby byl trénink z hlediska přetížení nebo přetrénování bezpečný. Většina programů pohybové aktivity zdůrazňuje dynamické vytrvalostní cvičení dolních končetin. Avšak řada výzkumných prací klade stále větší důraz na doplňkový správně předepsaný a kontrolovaný posilovací trénink, který má pozitivní vliv na svalovou sílu a vytrvalost, kardiovaskulární funkce, metabolismus, koronární rizikové faktory a psychickou rovnováhu (Pollock et al., 2000). Doplňkové posilování hlavních svalových skupin při frekvenci 2 – 3 cvičení týdně výrazně zvyšuje účinky vytrvalostního cvičení. Za předpokladu, že jsou posilovány hlavní svalové skupiny (zejména břišní a zádové svaly a flexory a extenzory paže), může být cvičení účinné i při menší frekvenci. K dosažení rovnováhy svalové síly a vytrvalosti je pro zdravé osoby ve věku < 60 roků doporučováno 8 – 12 opakování v jedné sadě, pro kardiaky a zdravé osoby starší 60 let 10 – 15 opakování v jedné sadě a relativně menší zátěž (American College of Sports Medicine, 1998). I přes poměrně stabilní úroveň metabolické kapacity kolísá reaktibilita a adaptabilita organismu v závislosti na řadě vnitřních i zevních faktorů. Koordinace reakcí organismu a úroveň výsledné adaptace jsou závislé na aktivitě autonomního nervového systému (ANS), která je vnitřními a zevními faktory ovlivňovaná. Při relativně nižší aktivitě ANS a při převažující aktivitě sympatiku je organismus schopen tolerovat menší zatížení než při převažující aktivitě vagu doprovázející i vyšší aktivitu celého ANS. Na základě sledování měnící se aktivity ANS a rovnováhy mezi sympatikem a vagem lze tedy přizpůsobit intenzitu zatížení tak, aby působila za všech okolností pokud možno optimálně (Stejskal, 2004b). Aktivitu ANS lze odhadnout mimo jiné i na základě spektrální analýzy (SA) variability srdeční frekvence (VSF). Poměrně velký počet nestandardně používaných indexů SA VSF činí její interpretaci poměrně obtížnou a pro praxi aktualizované preskripce intenzity zatížení nevyužitelnou. Proto byly jednotlivé ukazatele sdruženy do tzv. komplexních indexů SA VSF (Stejskal et al., 2002), které jsou při aktualizaci předepsané intenzity zatížení snadno využitelné (Stejskal, 2004b). Závěr: Program pohybové aktivity, který je vytvořen na základě laboratorních vyšetření metabolické a kardiovaskulární kapacity a akceptuje každodenní kolísání aktivity ANS, optimalizuje vliv cvičení na tělesnou zdatnost a zdravotní stav člověka. Literatura: AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE position stand: the recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility in healthy adults. Med.Sci. Sports Exerc., 1998, vol. 30, no. 6, p. 975–991. DUNCAN, GE., ANTON, SD., SYDEMAN, SJ., NEWTON, RL. JR, CORSICA, JA., DURNING, PE., KETTERSON, TU., MARTIN, AD., LIMACHER, MC., PERRI, MG. Prescribing exercise at varied levels of intensity and frequency: a randomized trial. Arch. Intern. Med., 2005, vol. 165, no. 20, p. 2362-2369. JAKICIC, JM., OTTO. AD. Treatment and prevention of obesity: what is the role of exercise? Nutr. Rev., 2006, vol. 64. no. 2.2, p. 57-61. POLLOCK, ML., FRANKLIN, BA., BALADY, GJ., CHAITMAN, BL., FLEG, JL., FLETCHER, B., LIMACHER, M., PINA, IL., STEIN, RA., WILLIAMS, M., BAZZARRE, T. AHA Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports Medicine. Circulation, 2000, vol. 101, no. 7, p. 828–833. STEJSKAL, P. Influence of exercise on risk factors of coronary artery disease. In Pohyb a zdraví, Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1999, p. 69-73. STEJSKAL, P. Preskripce trvání tréninku, jeho energetického výdeje a týdenní frekvence v rámci aerobní části programu tělesné aktivity. Med. Sport. Bohem. Slov., 1993, vol. 2, no. 3, p. 93-98.
STEJSKAL, P. Proč a jak se zdravě hýbat. Břeclav: Presstempus, 2004a. STEJSKAL, P. Trénink v oblasti přetížení a možné důsledky. Možnosti časné diagnostiky a prevence přetrénování a optimalizace tréninku. In D. Tomajko (Ed.), Sborník referátů 4. mezinárodního semináře. Efekty pohybového zatížení v edukačním prostředí tělesné výchovy a sportu, Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 2002, p. 333-359. STEJSKAL, P. Využití nové metodiky hodnocení SA HRV pomocí komplexních indexů v klinické a sportovní praxi. In J. Salinger (Ed.), Variabilita srdeční frekvence a její hodnocení v biomedicínských oborech - od teorie ke klinické praxi: IV. odborný seminář s mezinárodní účastí: Sborník článků a abstrakt, Olomouc: Univerzita Palackého, 2004b, p. 106-116. STEJSKAL, P., HEJNOVÁ, J. Preskripce intenzity zatížení v programu kontinuální tělesné zátěže. Med. Sport. Bohem. Slov., 1992, vol. 1, no. 4, p. 112-125. STEJSKAL, P., ŠLACHTA, R., ELFMARK, M., SALINGER, J., GAUL-ALÁČOVÁ, P. Spectral analysis of heart rate variability: new evaluation method. A. Univ. Palack. Olomuc., Gymnica, 2002, vol. 32, no. 2, p. 13-18.
4. MORFOGENETICKÁ VARIABILITA RAMENE A JEJÍ KLINICKÉ KONSEKVENCE Alois Krobot Klinika rehabilitace a tv lékařství, FN a LF UP, Olomouc
Text abstraktu nebyl autorem dodán.
5. ONTOGENETICKÝ VÝVOJ A JEHO VÝZNAM V ETIOPATOGENEZI RADIKULÁRNÍHO SYNDROMU Šafářová Marcela, Kolář Pavel Klinika rehabilitace FN Motol a 2.LF UK, Praha, Česká republika
V průběhu posturální ontogeneze uzrává držení těla. Posturální porucha svalové funkce působí v době morfologického vývoje a má formativní vliv na kostní vývoj. Pochopení těchto posturálních poruch z vývojového pohledu u dospělých pacientů má význam pro stanovení terapeutického postupu. Model stabilizace páteře uzraje během prvních čtyř měsíců je vztažen k rozdílné opěrné bázi. Po této fázi nastupuje vývoj dílčích vzorů ipsilaterálního a kontralaterálního modelu lokomoce. Kvalitativní hodnocení vývoje svalové stabilizace umožňuje v této ranné době odhalit významnější posturální defekty, které se projeví morfologickými změnami v dospělém věku. Na oblast páteře působí síly vnější a vnitřní. V našem uvažování se soustředíme na význam zevních sil /cvičení v posilovně, statická zátěž/ a nedoceňujeme význam sil vnitřních /vlastní svalová aktivita/. Porucha vnitřních sil vede k obtížím, které se různým způsobem promítají do kvality průběhu pohybu. Význam svalové funkce spočívá také v kompenzačních možnostech organismu. Příčina, proč nekoreluje objektivní morfologický nález s klinickým neurologickým nálezem a rozsahem subjektivních potíží spočívá v tom, že se nediagnostikují poruchy funkce. Při klinickém vyšetření není rozhodující vlastní svalová síla, ale svalová koordinace /timing/. Pro fyziologické zatížení páteře je zásadní spolupráce mezi ventrální a dorzální muskulaturou. Hluboký stabilizační systém páteře /HSSP/ představuje svalovou souhru, která zabezpečuje stabilizaci, neboli zpevnění páteře během všech pohybů. Svaly HSSP jsou aktivovány při jakémkoliv statickém zatížení, tj. stoji, sedu apod. a doprovází každý cílený pohyb horních resp.dolních končetin a hlavy. Zapojení svalů do stabilizace páteře je automatické. Na stabilizaci se nikdy nepodílí jeden sval, ale celý svalový řetězec. U pacientů s vertebrogenními obtížemi sledujeme odchylky ve stabilizační funkci svalů ve srovnání s vývojovým modelem stabilizace. Jednotlivé segmenty jsou při pohybu nedostatečně fixovány resp. jsou fixovány v decentrovaném postavení. Nedostatečná svalová ochrana jednotlivých segmentů páteře vede k chronickému přetěžování. Poruchu v zapojení můžeme vyšetřit kolekcí testů. Používané testy nehodnotí sílu svalů, ale kvalitativní způsob jejich zapojení. Ovlivnění hluboké stabilizace páteře je základním terapeutickým postupem, a to jak u akutních, tak u chronických vertebrogenních poruch. Cílem je zapojit stabilizační svalovou souhru v kvalitě, kterou spatřujeme u fyziologicky se vyvíjejícího dítěte ve čtvrtém měsíci života.
6. PRAKTICKÉ ZKUŠENOSTI S POUŽITÍM VOJTOVY REFLEXNÍ LOKOMOCE U PACIENTŮ S PROBLEMATIKOU DOLNÍ ČÁSTI ZAD Blanka Beranová, Věra Kováčiková, Miroslav Kutín RL-Corpus, Olomouc
Použití Vojtovy metody v terapii hybných poruch u dospělých pacientů je stále častější. Fyzioterapie ji s úspěchem aplikuje nejen jako terapii, ale velmi dobře se dá využít i její diagnostický princip. Vojtova metoda nabízí pohled do vývojové kineziologie, tzn. do vývoje hybnosti člověka, a přímo umožňuje aktivaci dílčích ontogenetických modelů na mimovolní úrovni. V čem je výhodné použití této metody u dospělých pacientů s již vyvinutou motorikou? U každého člověka se jeho hybnost vyvinula více nebo méně kvalitně. Hybnost dané kvality je v životě různě zatížena jak fyzicky, tak i psychicky. A právě porucha v posturálním vývoji může být jedním z podkladů pro vznik vertebrogenních potíží. Tento fakt je již poměrně známou skutečností. Další skutečností možná méně známou je, že pokud u dospělého pacienta dojde k poruše funkce řídících mechanismů motoriky, řadí se vznikající patologická hybnost (event. funkční poruchy hybného systému) podobným způsobem jako v ontogenezi. Hybnost člověka klesá na nižší úroveň jak z hlediska kvality, tak mnohdy i z hlediska kvantity. Příkladem může být pacient s lézí míšní, či pacient po kraniotraumatu nebo náhlé cévní mozkové příhodě, u nichž motorické schopnosti mohou klesnout dle míry postižení až na úroveň motoriky půlročního dítěte. I u těchto pacientů lze výhodně využít pro hodnocení jejich hybnosti a k vyslovení motorické prognózy patologická lokomoční stádia dle Vojty. Dalším příkladem je vznik funkční poruchy hybného systému, která vede ke snížení kvality hybnosti a tím např. k manifestaci bolestí. Bolesti dolní části zad patří k velmi častým problémům naší populace a posturální porucha bývá jedním z důvodů. Kineziologický pohled na poruchu v této oblasti může být zúžen jen na vyšetření pánve a vzpřimovacích mechanismů dolních končetin. Podívejme se však na tuto oblast z pohledu vývojové kineziologie. V ontogenezi v prvním trimenonu se postavení pánve odvíjí od vzpřimovacích schopností horních končetin a současně s napřímením hrudní a krční části páteře. Ve věku 3 měsíců je pánev v poloze na břiše dorsálně sklopena do nulového postavení, horní končetiny jsou přitom opřeny o lokty (mediální epikondyly) a hlava držena mimo opěrnou bázi. Ve druhém trimenonu se funkce horních končetin, páteře i pánve a dolních končetin začíná funkčně diferencovat. Znamená to, že jedna končetina může být použita jako opěrná a druhá jako fázická. Funkce páteře je rovněž diferencovaná, čímž rozumíme isolovanou rotaci jejích jednotlivých segmentů. Dítě používá tyto mechanismy zcela automaticky na genetickém podkladě. Automaticky je používá dále i při vzpřimování do vertikály a později v bipedální lokomoci. I dospělý pacient automaticky používá ty vzpřimovací mechanismy, které má k dispozici. A to jak u dolních tak i u horních končetin. K tomu neoddělitelně patří řídící funkce osového orgánu, tedy páteře. Musíme si uvědomit, že i u dospělých pacientů souvisí schopnost zařadit vzpřimovací (tedy opěrné) mechanismy horních končetin s jejich postavením a funkčními schopnostmi pletence pánevního. Porucha vzpřimovacích mechanismů horních končetin souvisí s poruchou diferenciace hrudní páteře a řetězí se dále na pánev a dolní končetiny. Toto lze u dospělých pacientů ověřit vyšetřením vzpřimovacích mechanismů horních končetin např. v poloze na břiše, kdy sledujeme jaké kvalitativní prvky automaticky použije při opoře jedné nebo obou horních končetin. Vojtova reflexní lokomoce nabízí aktivaci těchto chybějících vzpřimovacích prvků v terapeutickém systému reflexního plazení, reflexního otáčení nebo v první pozici. Například oporu horní končetiny jako u dítěte ve druhém trimenonu se všemi kvalitativními parametry jsme schopni aktivovat na čelistní horní končetině v reflexním plazení. Tato aktivace probíhá z určité výchozí polohy použitím spoušťových zón, je aktivována reflexně, zasahuje tak mimovolní složku hybnosti pacienta v CNS a může ovlivnit jeho automatické řízení hybnosti. Vojtova metoda pracuje s genetickou vlohou hybnosti člověka. Že se jedná o geneticky zakódovanou motorickou vlohu,
dokazuje mezi jiné i to, že modely, které vidíme u dítěte např. v druhém trimenonu života, můžeme pozorovat už v intrauterinním vývoji, a po narození dále v motorické ontogenezi, nebo také jako provokovanou hybnost při použití polohových testů (součást diagnostického systému Vojtovy metody). U pacientů s problematikou dolní části zad se Vojtova metoda rovněž dobře uplatňuje jednak možností vyšetření dle pravidel vývojové kineziologie a pak také možností mimovolní aktivace chybějících motorických modelů. V naší ambulanci se setkáváme s pacienty s touto problematikou poměrně často. U velké části z nich nacházíme poruchu vzpřímení nejen pánve, ale i horní části trupu a poruchu schopnosti opory horních končetin. Uvádíme příklad kazuistiky jednoho z pacientů: Pacient J.J., 46 let, muž, přijat do naší ambulance v květnu 2005. V prosinci 2004 diagnostikována mediální protruse disku s kalcifikacemi L5/S1, zúžený páteřní kanál, mediolaterální hernie v L4/L5. V anamnéze Morbus Scheuermann. Pacient přišel s kořenovým drážděním v segmentu S1, byl indikován k operačnímu řešení, měl za sebou již jednu sérii rehabilitace (od března do května) – měkké techniky, mobilizace, reflexní lokomoce – bez výrazného efektu. Pacient vyšetřen dle pravidel vývojové kineziologie, zjištěny porušené vzpřimovací mechanismy dolních končetin, především levé a výrazná porucha vzpřimovacích mechanismů horních končetin, omezená rotabilita Th páteře. Pacient neměl motorické výpadky, napínací manévry negativní, přetrvávala kořenová symptomatika S1. Pacient u nás prodělal celkem 14 cvičebních jednotek reflexní lokomocí dle Vojty v průběhu 2 měsíců. Terapie byla cílena na kvalitu vzpřímovacích mechanismů horních končetin. Po týdnu odeznělo kořenové dráždění, přetrvávaly bolesti bederní oblasti, po 8 týdnech byla ukončena rehabilitace, pacient byl bez subjektivních potíží, do dnešního dne bez recidivy. Ne všichni pacienti však odcházejí z naší ambulance s tak výbornými výsledky. U řady pacientů přetrvávají subjektivní potíže i přesto, že dojde k výraznému ovlivnění jejich postury, u některých pacientů se nedaří jejich posturální situaci změnit. Vojtova metoda má i své nevýhody ve vztahu k pacientům s vertebrogenní problematikou. Pacient si ji např. nemůže sám aplikovat, potřebuje druhou osobu. Metoda je časově relativně náročná, jedna cvičební jednotka trvá 40 až 60 minut. Klade vysoké nároky na dovednosti terapeuta. Přes tyto nevýhody přináší však mnoho výhod. Terapeutický systém Vojtovy metody je schopen aktivovat veškerou motoriku prvního roku života, vstoupit do automatických řídících mechanismů hybnosti a ovlivnit tak kvalitu hybnosti pacienta. Zlepšení kvality hybnosti znamená následně zvýšení jeho kvantitativního výkonu. Proto se domníváme, že i u dospělých pacientů je výhodné se zabývat vývojovou kineziologií a na ni založenými diagnostickými a terapeutickými postupy. Literatura: VOJTA, V. Die zerebralen Bewegungsstörungen im Säuglinsalter. 6. Auflage, Hippokrates Verlag, 2000. VOJTA, V., PETERS, A. Das Vojta Prinzip. 2. Auflage, Springer-Verlag, 2001. KAPANDJI, IA. Funktionele Anatomie der Gelenke. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1992. Kolektiv autorů. Pohybový systém a zátěž. Praha: Grada Publishing, 1997. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi.Praha: Grada Publishing, 1997. BARTKO, D., DROBNÝ, M. Neurológia. Martin: Osveta, 1991.
7. ALTERNATIVNÍ POHLED NA PŮVOD A POVAHU MOTORICKÝCH VZORŮ Ivan Vařeka 1,2 1 2
Lázně Luhačovice, a.s. Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc
Alternativní model motorického vývoje vychází z Bernsteinova principu omezování a uvolňování stupňů volnosti („free(z)ing DOF“)(Berthouze, Lungarella, 2004), dynamického systému dle Thelenové (Thelen, 1992) a požadavku zajištění postury proti působící tíhové síle (Vojta, 1993; Vojta, Peters, 1995; Vařeka, 2000, 2002). V souladu s nimi lze např. reakce dítěte během polohových zkoušek popsat jako výsledek kombinace: 1) postupně se zlepšující schopnosti řízeně zpevnit trup, 2) odeznívající Morovy reakce, 3) ustupující novorozenecké flekční hypertonie a 4) působení tíhové síly (Vařeka, 2006). Bernstein při formulování svého principu vyšel z teze, že motorika nemůže být řízena explicitním „zmapováním“ neurálních příkazů a pohybových trajektorií, protože pohybový systém je vysoce komplexní s nelineárními vztahy mezi podněty a výstupy. Má velké množství redundantních stupňů volnosti, takže např. více různých motorických signálů vede k obdobné trajektorii pohybu, na které se podílejí také další faktory, jako jsou např. setrvačnost a reakční síly. To umožňuje velkou flexibilitu a adaptabilitu a zároveň klade obrovské nároky na řízení. Přesto si organizmus časem osvojí dobře koordinované a jemně řízené pohyby. Tento problém vyřešil pomocí principu omezení DOF, při kterém se uplatní třístupňový model „omezení-uvolnění-selekce“ („free(z)ing“). Na začátku učení se novému pohybu či dovednosti jsou DOF na periferii omezeny na minimum – „freezing“. Později při postupném zvládání pohybu (získání zkušeností, natrénování) je omezení proximodistálně uvolňováno a do pohybu postupně začleněny všechny (anatomicky možné) stupně volnosti a využity vlastnosti okolí (např. reakční síly) - „freeing“. Třetím stupněm je selekce, při které je vybrán nejefektivnější způsob. Goldfield využil Bernsteinův princip k rozdělení procesu získávání motorických schopností do 3 fází: 1) neschopnost řídit velké množství DOF vychýlí systém z hranic jeho (posturální) stability, 2) redukci DOF za účelem zjednodušení kontroly (buď zavedením synergií nebo „zmrazením“ DOF), 3) následné postupné řízené uvolnění „zmrazených“ DOF (Berthouze, Lungarella, 2004). Podrobněji se problematikou DOF zabývá např. Dvořák (Dvořák, 2005). To co na začátku získávání (učení se) nové pohybové schopnosti redukuje DOF na periferii a zjednodušuje řízení pohybu, je patřičně nastavený („diferenciovaně distribuovaný“) svalový tonus - např. fyziologická novorozenecká hypertonie, při jejímž postupném uvolňování se objevují komplexnější motorické vzory. Za další případ omezení DOF lze považovat i spasticitu při DMO či CMP (Vařeka, 2000, 2002). Mimo omezení DOF řízeného z CNS existuje řada dalších faktorů, které za normálních okolností výrazně omezují paletu možných pohybů a způsobů jejich provedení („přídavný freezing“). K zevním omezujícím faktorům patří především tíhová síla, setrvačnost, reakční síly tření, odpor prostředí a další. Základní Bernsteinův princip tedy zahrnuje nejen počáteční omezení DOF a následné progresivní uvolnění ale také významnou úlohou vzájemného dynamického vztahu těla a prostředí. Za rozvinutí Bernsteinovy koncepce lze považovat tzv. „dynamický systém“ (Dynamic System Approach, DS) propagovaný především Thelenovou. Podle této koncepce v mozku neexistují apriorní detailní plány a pohybové vzory nevznikají vyzráváním neurálních center anebo CPG. Naopak vznikají „spontánně sebeorganizací“ při spolupráci mnoha subsystémů a komponent (např. svalová síla, hmotnost, postura, etc.) (Thelen, Bates, 2003; Mulder, Hochstenbach, 2003; Lungarella et al., 2004). I ty nejčasnější pohyby jsou považovány za produkty systému, který se učí v interakci s okolím a představují pouze hrubý nárys a zároveň mechanizmus k získání specifických detailů, které jsou „otesávány“ či „vyřezávány“ neustálým používáním. Stabilní vzory u dospělých tedy nejsou geneticky determinovány, ale získány „skrz funkci“ z hrubého nárysu, který poskytují původní struktury (Thelen, 1992). Zásadní význam posturálního zajištění je v naší odborné veřejnosti dobře znám především díky Vojtovi (Vojta, 1993; Vojta, Peters, 1995; Vařeka, 2000, 2002) V alternativním modelu vývoje motoriky organizmus na začátku vývoje nemá geneticky dané motorické vzory ani jejich hrubé nárysy. Geneticky je zřejmě zakódován (hrubý?) plán struktury a především schopnost se učit od prvních okamžiků funkčního propojení vyvíjejících se struktur. Celý
proces ranného vývoje (motoriky) lze v zásadě charakterizovat jako proces hledání a učení. Počet možných řešení jednotlivých „pohybových úloh“ je vždy výrazně omezen anatomickobiomechanickými a fyziologickými vlastnostmi jeho těla a zevními podmínkami, za kterých pohyb probíhá. Vzhledem k této poměrně tuhé uniformitě podmínek dospějí nakonec všichni v téměř stejnému výsledku. Zásadní význam učení spočívá v tom, že poskytuje organizmu (systému) možnost okamžité či velmi rychlé adaptace na aktuální podmínky. Změny chování při učení vyplývající z interakcí s prostředím nejsou shodné se změnami vyplývajícími z vyzrávání. Pokud jsou změny nepředpověditelné, nemohou být ani petrifikovány v řídícím systému. Naopak je žádoucí maximální flexibilita, např. při manipulaci s novými nástroji či chůzi ve členitém terénu. Extrémním případem obtížně předpověditelných podmínek jsou sociální interakce. Z evoluční biologie je známo, že čím přesněji je naprogramovaná ontogeneze, tím fatálnější následky má její narušení (Zrzavý et al., 2004). Obdobně jako v biologické evoluci tak i v ontogenezi platí, že s rostoucí specializací (např. určité tkáně či orgánu) roste výkonnost v daném směru, ale klesá schopnost adaptace při změně podmínek. To je ovšem možné kompenzovat právě díky schopnosti učení, kterou lze považovat za nejvýznamnější mechanizmus přizpůsobení se jedince daným podmínkám. Pokud skutečně existují nějaké jednoduché vrozené motorické schopnosti, mohou poskytnout určitou výhodu na začátku extrauterinního života. Velmi rychle je ale nutné tyto vrozené mechanizmy potlačit a umožnit další vývoj na základě učení. „Učební“ programy řešení daných problémů se během ontogeneze zřejmě vyvíjí od primitivních a převážně stochastických k více výběrovým včetně řízeného učení. S nimi se mění i metody selekce vhodných řešení. Dítě se „učí jak se efektivně učit“. Především u člověka má mezigeneračního předávání informací „negenetické“ povahy (tzv. memů)( Zrzavý et al., 2004) během ontogeneze stoupající význam pro její průběh a především pro poznávání, zkoumání a učení obecně. Kontakt s matkou, rodinou, později vrstevníky a celou společností má proto na (motorický) vývoj také od samého počátku postnatálního života zásadní vliv. V současné době není možné jednoznačně rozhodnout o tom, zda jsou motorické vzory vrozené (geneticky determinované) a učením pouze modifikované či výlučným výsledkem různých typů učení (získané). Přesto je zřejmé, že tradiční názor na genetickou determinaci má řadu nedostatků. Především není jasný způsob zápisu složité motorické funkce do genetického materiálu ani způsob, jak by somatické buňky své adaptace „předaly“ buňkám pohlavním. Naopak lze při využití moderních koncepcí vysvětlit vznik motorických vzorů jako výsledek kombinace různých typů „učení“, které však nemůže být chápáno pouze v sice běžném ale zároveň velmi omezeném významu volního či dokonce unifikovaného a institucializovaného procesu s předem definovaným cílem. Literatura: BERTHOUZE, L., LUNGARELLA, M. Motor skill acquisition under environmental pertuberations: on the necessity of alternate freezing and freeing of degrees of freedom. Adapt. Behav., 2004, vol. 12, no. 1, p. 47-64. DVOŘÁK, R. Některé teoretické poznámky k problematice otevřených a uzavřených biomechanických řetězců. Rehab. fyz. Lék., 2005, vol. 12, no. 1, p. 12-17. LUNGARELLA, M., METTA, G., PFEIFER, R., SANDINI, G. Developmental robotics: a survey. Connect. Sci., 2003, vol. 15, no. 4, p. 151-190. MULDER, T., HOCHSTENBACH, J. Motor control and learning: implications for neurological rehabilitation. In GREENWOOD, R. et al. (Eds) Handbook of neurological rehabilitation. New York: Psychology Press, 2003, p. 143-152. THELEN, E., BATES, E. Connectionism and dynamic systems: are they really different? Develop. Sci., 2003, vol. 6, no. 4, p. 378-391. THELEN, E.: Development of locomotion from a dynamic systems approach. In FORSSBERG, H., HIRSCHFELD, F. (Eds.) Movement disorders of children. Basel: Karger, 1992, p.169-173. VAŘEKA, I. Vojtova reflexní lokomoce a vývojová kineziologie. Rehabilitácia, 2000, vol. 33, no. 4, p. 196-200. VAŘEKA, I. Posturální stabilita (II. část). Řízení, zajištění, vývoj, vyšetření. Rehab. fyz. Lék., 2002, vol. 9, no. č. 4, p. 122-129. VAŘEKA, I. Revize výkladu motorického vývoje – novorozenecké období a holokinetické stadium. Rehab. fyz. Lék., 2006, v tisku. VOJTA, V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. Praha: Grada, Avicenum, 1993.
VOJTA, V., PETERS, A. Vojtův princip. Praha: Grada, Avicenum, 1995. ZRZAVÝ, J., STORCH, D., MIHULKA, S. Jak se dělá evoluce. Praha: Paseka, 2004.
8. VÝZNAM ASPEKCE PRO DIAGNOSTIKU A TERAPII FUNKČNÍCH PORUCH POHYBOVÉHO SYSTÉMU Jiří Poděbradský Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc
Historie Po celou dobu vývoje lidstva byla aspekce jednou z nejdůležitějších metod rozpoznávání zdravotních poruch. S vývojem „objektivních“ diagnostických metod je v posledních desetiletích zatlačována do pozadí až k současnému stavu, kdy řada lékařů při svém kontaktu s pacientem hledí delší dobu na monitor než na pacienta. Mnoho pacientů se diví, proč se mají při vyšetření vysvléci, přestože již absolvovali řadu odborných vyšetření. Význam prof. MUDr. Vladimíra Jandy, DrSc. Cílenou aspekci dovedl k dokonalosti prof. Janda. Dokázal provést kompletní kinesiologickou analýzu během několika sekund a ve všech, kdo ho při tom mohli pozorovat, zanechal nesmazatelný dojem. Jak už je v naší zemi zvykem, nebyl doma dostatečně doceněn, snad mu to kompenzovalo celosvětové uznání a úcta. Byl prvním Čechem pravidelně uváděným v publikacích Who is who ještě v době tuhé normalizace, řada amerických univerzit zařadila do svých programů tzv. „Janda institut“ a autor tohoto sdělení si klade za čest, že mohl být žákem tohoto geniálního vědce. Význam postavení pánve Profesor Janda kladl maximální důraz na zhodnocení postavení pánve ve všech rovinách jako základu postavení a funkce všech kraniálněji postavených segmentů. V oboru funkčních poruch pohybového systému (FPPS) je historickým faktem, že se mění názory na tzv. klíčové oblasti – namátkou od atlas terapie, distenze sternokostální, kraniosakrální terapie až po současnou mantru – hluboký stabilizační systém. Často se však zapomíná, že u bipedálního tvora funkce všech výše uvedených oblastí a systémů závisí na postavení pánve. Význam pelvifemorálních svalů – zvl. mm. glutei, m. tensor fasciae latae, zevních rotátorů Je po staletí známým paradoxem, že anatomie se studuje, vyučuje a publikuje z pohledu anatoma, který má před sebou ležící relativně stabilní trup a omezenou možnost pohybu končetinami či hlavou. Z tohoto pohledu jsou popisovány funkce jednotlivých svalů, i když v ontogenezi odpovídá tato poloha pouze holokinetickému stadiu. U různých autorů nacházíme podobné, i když nesprávné údaje – např. m. gluteus maximus je hlavním extenzorem kyčelního kloubu, m. tensor fasciae latae provádí pohyby v kyčelním kloubu (flexe, abdukce, rotace) a stabilizuje koleno apod. Z hlediska FPPS a aspekce je nezbytné chápat funkci svalů podle polohy vyšetřovaného a protože základní analytická aspekce se provádí vestoje, pokládat za punctum fixum dolní končetiny (popřípadě jednu) a punctum mobile je v této situaci pánev. V přednášce je probrán význam nejdůležitějších svalů a projevy jejich dysfunkce na posturu: m. gluteus maximus, medius, minimus. m. tensor fascie latae, m. piriformis, mm. gemelli, mm. obturatorii. Význam korigovaného postoje Korigovaný postoj (stoj spatný) je stoj nefyziologický, měnící centraci kyčelních kloubů a v běžném životě prakticky nepoužívaný. I fakt, že porucha manifestovaná při stoji spatném se kompenzuje mírným ukročením, svědčí spíše o dobrých kompenzačních (autoreparačních) mechanizmech než o poruše. Dalším zkreslujícím faktorem je obuv a její absence. V naší zemi asi nikdo nechodí celoročně bosý, přesto chůze je zkoumána a nácvik správného odvíjení plosek je nacvičován naboso. Vyšetřovaní dle R. McKenzieho v obuvi a stoji mírně rozkročném se jeví jako výtěžnější než klasická aspekce v korigovaném stoji. Literatura: u autora
9. VIZUALIZACE MAXIMÁLNÍ VOLNÍ SVALOVÉ KONTRAKCE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA A KONTRAKCE PŘI POVRCHOVÉ PARAKOKCYGEÁLNÍ ELEKTRICKÉ STIMULACI POMOCÍ ULTRAZVUKOVÉHO ZÁZNAMU Ingrid Špringrová, Eva Skočdopolová Katedra fyzioterapie, UK FTVS, Praha
Pánevní dno vzbuzuje v současné době zájem mnoha medicínských oborů. V urogynekologii je zřejmý vliv struktur pánevního dna na vznik inkontinence a funkční sterility, časté jsou souvislosti při různých gynekologických obtížích či bolestivé menstruaci. Existují různé metody, které ovlivňují svaly pánevního dna, ať už je to klasické cvičení na posílení svalů pánevního dna (např. dle Mojžíšové, Kegela), masáž hypertonických svalů per rectum či elektrická stimulace (elektrogymnastika) vaginálním či rektálním přístupem. Většina přístupů, ať už per rectum či per vaginam je však subjektivně nepříjemná. Tato práce proto pojednává o možnosti parakokcygeální (povrchové, transkutánní) elektrické stimulace a jejímu vlivu na kontrakci svalů pánevního dna. Soubor testovaných osob tvořilo 6 žen. Pomocí ultrazvuku byl sledován účinek parakokcygeální elektrické stimulace. Svaly pánevního dna byly stimulovány dvěma typy proudů. Úvod Povrchová elektrická stimulace svalů pánevního dna byla použita v mnoha výzkumných pracích buď pro vytvoření funkční patologie či jako prostředek terapie. Tichý a Ťupa (2001) začali při svých sledováních vytvářet pomocí elektrostimulace funkční poruchu tzv. zafixovanou nutaci pánve. Bendová (2002) a Horáčková (2002) použily elektrostimulaci pro umělé vytvoření spazmu m. coccygeus dexter, přičemž Bendová sledovala změnu rozložení zatížení tlaku na ploskách nohou po provedené stimulaci, Horáčková měřila silové parametry svalů pánevního dna upnutých ke kostrči. Vítová (2004) a Špringrová (2005) použily ve svých pracích také elektrickou stimulaci m. coccygeus dexter, obě pak zvolily jako zobrazovací metodu ultrazvuk. Vítová (2004) sledovala pomocí UZ parametry m. coccygeus dx a sin před a po elektrické stimulaci. Prokázala, že došlo ve všech případech ke zkrácení m. coccygeus dx a zároveň k prodloužení m. coccygeus sin. Špringrová (2005) ve své disertační práci hodnotila mobilitu sakroiliakálních kloubů před a po použití funkční elektrostimulace. Marečková (2005) použila metodu parakokcygeální elektrické stimulace pro terapii stresové inkontinence u žen. Předpokládala, že parakokcygeální elektrická stimulace vyvolá nejen reflexní kontrakci m. coccygeus, ale také m. levator ani. Cílem této studie bylo ověřit pomocí ultrazvukového záznamu, zda povrchová parakokcygeální elektrická stimulace ovlivní mobilitu uretrovezikální junkce (UVJ), vezikalizaci uretry a šířku m. levator ani. Metodika Testovaný soubor tvořilo 6 žen ve věku 23-25 let, nerodiček, které nepodstoupily žádnou gynekologickou operaci. Pro elektrickou stimulaci byl použit přístroj Universal-Neuroton 926 a dva typy proudů, které se lišily v poměru nástup, trvání impulsu a pauza. Průběh elektrické stimulace jsme snímali pomocí přístroje Acuson 128 X P 10 ze tří přístupů (transabdominálního, perineálního a introitálního), za použití dvou typů sond (konvexní abdominální 3,5-5 MHz a sektorové vaginální 5-7 MHz). Průběh stimulace byl snímán a zaznamenán v supinní poloze. Výsledky Zaznamenali jsme změny v následujících parametrech. V průběhu stimulace došlo k ovlivnění pozice UVJ. Velikosti vektorů pohybu UVJ porovnává tabulka č. 1. U většiny probandů docházelo vlivem stimulace ke zmenšování vezikalizace (změny byly v rozpětí 0,1-1,4 mm). Dalším hodnoceným parametrem byla šířka m. levator ani. V tomto případě docházelo ke dvěma jevům. U poloviny probandů se sval ztenčoval (v rozpětí 0,1-2,8 mm), u druhé poloviny probandů docházelo ke nárůstu šířky svalu (rozpětí 0,1-0,8 mm).
Tab. 1 Souhrnná tabulka velikostí vektorů pohybu UVJ [mm]
Vuvj klid / vals
Vuvj klid / MVK
Vuvj klid / A
Vuvj klid / B
1 2 3 4 5
25,07 10,30 17,88 9,40 25,11
7,06 14,51 6,97 13,08 9,47
1,89 4,57 1,66 9,65 1,25
4,59 3,97 1,10 4,19 3,40
6
16,61
1,93
2,92
5,50
Diskuze Z výsledků vyplývá, že působením parakokcygeální elektrické stimulace dojde k určitému ovlivnění UVJ, velikost pohybu vektoru je však v porovnání s maximální volní kontrakcí (MVK) menší. Tendenci ke zmenšování vezikalizace hodnotíme jako pozitivní změnu. Martan et al. (2001) zjistili, že u inkontinentních žen dochází v průběhu Valsalvova manévru ke zvětšování vezikalizace. Z výsledků měření šířky m. levator ani jednoznačně nevyplývá, jaký vliv má povrchová parakokcygeální elektrická stimulace na změnu jeho parametrů. Závěr Potíží spojených s dysfunkcí svalů pánevního dna v současné době přibývá. Je to dáno uložením těchto svalů v oblasti významné jak pro pohybový aparát (kde příčinou poruch může být nevhodný životní styl, sedavé zaměstnání, nedostatek pohybu), tak pro orgány uložené v malé pánvi (kdy při dysfunkci některého z nich dochází k vzájemnému ovlivňování). Důležitý je proto výzkum zaměřený na tuto oblast, hledání nových funkčních spojitostí, způsobu řetězení těchto poruch a možností jejich ovlivnění. Ovlivníme a upravíme-li totiž funkci v některé z klíčových oblastí, ostatní zřetězené dysbalance se často upraví samy. A pánev a struktury s ní spojené můžeme považovat za jednu z klíčových oblastí lidského těla Literatura: BENDOVÁ, P. Sledování změn rozložení tlaků na ploskách nohou ve vzpřímeném stoji v souvislosti s tvarovými změnami pánve. Diplomová práce na FTVS UK na katedře fyzioterapie, 2002, 90 s., příl. Vedoucí diplomové práce Doc. MUDr. František Véle, CSc. BENDOVÁ, P., ŠPRINGROVÁ, I. Sledování změn rozložení tlaků na ploskách nohou ve vzpřímeném stoji v souvislosti s tvarovými změnami pánve. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2003, no. 1, p. 14-16. HORÁČKOVÁ, Š. Změna síly svalů pánevního dna a odporu kostrčového a pánevního komplexu proti pasivnímu protažení před a po elektrické stimulaci m. coccygeus. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2003, vol. 10, no. 1, p. 11-13. HORÁČKOVÁ, Š. Změna síly svalů pánevního dna a odporu kostrčového a pánevního komplexu proti pasivnímu protažení před a po elektrické stimulaci m. coccygeus. Praha, 2002. 54 s. Diplomová práce na FTVS UK na katedře fyzioterapie. Vedoucí diplomové práce Doc. MUDr. Miroslav Tichý, CSc. MAREČKOVÁ, M. Vliv oboustranné parakokcygeální stimulace svalů pánevního dna na genuinní stresovou inkontinenci. Praha, 2005. 104 s. Diplomová práce na FTVS UK na katedře fyzioterapie. Vedoucí diplomové práce PhDr. Ingrid Špringrová, PhD. MARTAN, A., MAŠATA, J., HALAŠKA M. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. 1. vyd. Praha: PanMed, s. r. o., 2001. 190 s. ISBN 80-903049-0-7. ŠPRINGROVÁ, I. Mobilita sakroiliakálních kloubů v sagitální rovině před a po funkční elektrostimulaci svalů pánevního dna. Praha, 2005. 99 s., příl. Disertační práce na FTVS UK na katedře fyzioterapie. Vedoucí práce Doc. MUDr. Miroslav Tichý, CSc.
TICHÝ, M., ŤUPA, F. Zkrácený m. coccygeus mění postavení křížové kosti a způsobuje asymetrickou funkci křížokyčelních kloubů. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1999, vol. 6, no. 4, p. 135-137. VÍTOVÁ, K. Sledování parametrů m. coccygeus před a po elektrostimulaci pomocí sonografie. Praha, 2004. 66 s. Diplomová práce na FTVS UK na katedře fyzioterapie. Vedoucí práce PhDr. Ingrid Špringrová, PhD. VÍTOVÁ, K., TICHÝ, M., ŠPRINGROVÁ, I., BENDOVÁ, P. Sledování parametrů m. coccygeus před a po elektrostimulaci pomocí sonografie. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2004, no. 4, p. 198200.
10. MORFOLOGIE SPOLEČNÉ INZERCE M. DIAPHRAGMA A M. TRANSVERSUS ABDOMINIS V INTERKOSTÁLNÍCH PROSTORECH Radmil Dvořák1, Vladimír Holibka2 1 2
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého, Olomouc
Práce je zaměřena na makroskopické a mikroskopické vyhodnocení úpravy inzerční oblasti bránice v interkostálním prostoru anterolaterální části dolní hrudní apertury. Podrobná preparace a histologické zpracování tkání bylo provedeno u 3 kadaverů (2 ženy a 1 muž, 6. a 7. decenium), celkem 4 odběry. Bylo zjištěno, že snopce bránice, které směřují do interkostálního prostoru zájmové oblasti, kontinuálně přecházejí do snopců m. transversus abdominis. Makroskopicky nebyla nalezena žádná přechodová vazivová oblast šlašitého či aponeurotického charakteru mezi oběma svaly. Rovněž v mikroskopickém obraze nebyl zjištěn vazivový úpon či intersekce mezi oběma svaly v uvedené oblasti. Přechod uvedených dvou svalů nebylo možno makroskopicky ani mikroskopicky rozlišit. Výsledky práce podporují opakovaně prokázaný fakt úzké funkční souhry mezi bránicí a m. transversus abdominis. Strukturální charakter mechanické vazby obou svalů v zájmovém prostoru svědčí o jejich neoddělitelné participaci na respiračních a posturálních dějích v rámci uzavřené kinematické smyčky trupu. Literatura: DVOŘÁK, R. Architektura úponu pars costalis bránice v intercostálním prostoru. Dizertační práce. Olomouc: Lékařská fakulta Univerzity Palackého, 2005. DVOŘÁK, R. (a) Některé teoretické poznámky k problematice otevřených a uzavřených biomechanických řetězců. Rehab. fyz. Lék., 2005, vol. 12, no. 1, pp. 12-17. DVOŘÁK, R. (b) Otevřené a uzavřené biomechanické řetězce v kinezioterapeutické praxi. Rehab. fyz. Lék., 2005, vol. 12, no. 1, pp. 18-22.
11. INTERVENČNÍ REHABILITACE – VYUŽITÍ THIXOTROPNÍCH VLASTNOSTÍ TKÁNÍ Marcela Míková1, Alois Krobot1, Miroslav Janura2 & Petra Bastlová1 1 2
Klinika rehabilitace a tv lékařství, FN a LF UP, Olomouc Katedra biomechaniky a technické kybernetiky, FTK UP, Olomouc
Intervenční rehabilitace Termínem intervenční rehabilitace lze označit spojení intervenčních technik regionální anestézie s terapeutickými technikami kinezioterapie. Regionální anesteziologická intervence může být zacílena na motorické, senzitivní i vegetativní nervy dle kineziologického nálezu, dle požadavků rehabilitačního lékaře a fyzioterapeuta (Gabrhelík et al., 2004). Z indikačního spektra je nejčastější využití v rehabilitaci posttraumatických stavů, kde se často setkáváme s neúspěšným výsledkem terapie, přestože radiologický nález nenasvědčuje omezení hybnosti. Je známým faktem, že příčinou limitu pohybu segmentu nemusí být kostní biomechanické omezení a že na kloubní tribologii mají účast také vazy, svaly, ostatní kloubní struktury a v první řadě také vmezeřená pojivová tkáň. S pochopením, jak reaguje pojivová tkáň na imobilizaci a procesy hojení a jakým způsobem lze tyto změny ovlivnit, nám může pomoci vysvětlení reologických vlastností viskoelastických látek, ke kterým se tato tkáň řadí. Roli v ovlivnění pasivních vlastností svalu hrají též kontraktilní struktury vaziva, myofibroblasty. Tato fakta jsou jednou z možností argumentace úspěchu intervenční kinezioterapie, která je na rehabilitačním oddělení KRTVL FNO realizována od roku 2001. Viskoelasticita a thixotropie Biologické tkáně považujeme za viskoelastické materiály. Pro myofasciální techniky je důležitá odezva těchto látek v čase na konstantní deformaci nebo konstantní napětí, jevy relaxace napětí a tečení. Při vyvíjení konstantního napětí se zvětšuje deformace s časem, tento jev se nazývá tečení (creep). Při deformaci viskoelastické látky konstantní zátěží dochází pak postupně k zmenšení napětí, jev se nazývá relaxace napětí. Jednotlivé tkáně se vyznačují charakteristickým časovým průběhem obou zmíněných dějů, vykazují velkou variabilitu. Nastanou u každé tkáně (s jiným poměrem kolagenu, elastinu a vlastnostmi intercelulární matrix) při jinak dlouhé aplikaci deformace nebo napětí a také v jiný čas u stejné tkáně z jiné výchozí délky (McHugh et al., 1992). Nenewtonské kapaliny, při jejichž toku je rychlost smykové deformace funkcí nejen tečného napětí, ale také doby působení tohoto napětí, označujeme kapaliny thixotropní (Bartovská & Šišková, 2005; Wein et al., 1971). Thixotropie („transformace vlivem dotyku“) je fyzikální vlastnost viskoelastických látek, které jsou polotuhé v klidovém stavu. Jedná se o izotermní vratnou přeměnu koloidních systémů z gelu na sol (z koloidního roztoku na koloidní suspenzi) a zpět, způsobenou mechanickými vlivy (např. třepání, míchání…) s následným ponecháním systému v klidu. Účinkem střižného napětí dochází k rychlému poklesu viskozity. Obvykle se nejedná o izolovaný fenomén, ale o projev komplexu časově závislých jevů (Proske et al., 1993; Axelson et al., 2005). Teorie nelineárního viskoelastického chování materiálů ukazují, že normálová napětí jsou projevem tvarové paměti těchto materiálů. Viskoelastické kapaliny pak můžeme chápat jako materiály s „polevující pamětí“. Okamžité napětí nezávisí pouze na okamžité deformaci a deformační rychlosti, ale na celkovém časovém průběhu konečných deformací. Při velmi krátce trvajícím zatížení se projevují jako elastické materiály a vracejí se do původního stavu. Při skokových změnách deformační rychlosti (napětí) se napětí (deformační rychlost) ustaluje po určitou konečnou dobu − thixotropní relaxace. Za příčiny viskoelastických efektů je možné považovat vzájemné a proměnné působení korpuskulárních složek tekutin a nosného tekutého media, které je způsobeno změnou orientace částic ve smykovém poli. Za thixotropii vaziva může především stavba a složení viskózní intercelulární matrix. Intramuskulární vazivo Perimysium se od ostatních složek intramuskulárního vaziva odlišuje především v křížícím se uspořádání kolagenních fibril a má velký podíl na tzv. pasivní složce svalového tonu (Schleip et al.,
2006). Dále obsahuje myofibroblasty, buněčné elementy, které se vyskytují ve všech druzích svalů i nekontraktilní tkáni, a jsou viditelné pouze v elektronovém mikroskopu. Obsahují v cytoplazmě velké množství kontraktilních aktinových filament (Grimmel, 1994). Kontraktilita myofibroblastů se podobá kontraktilitě hladké svaloviny. Kontrakce myofibroblastů hraje důležitou roli při hojení ran, patologických kontrakturách facií, např. Dupuytrennově kontraktuře, plantární fibromatóze a také u zmrzlého ramene (Desmouliere, 2005). Diferenciace fibroblastů v myofibroblasty vzniká nejčastěji v souvislosti s patofyziologickým mechanismem hojení, fibroproliferativním procesem, ale byly zjištěny i v normální tkáni. Přítomnost myofibroblastů umožňuje kontraktilní schopnosti facií (Schleip et al., 2005). A právě především perimysium je bohatě vaskularizováno a inervováno, pravděpodobně eferencí sympatické složky (Williams & Goldspink, 1984). Jako „myoplasticity stiffness“ lze tak označit účast abnormální sympatické aference na pasivní složce tonu, na tuhosti svalu. Z literárních pramenů tak vyplývá, že intramuskulární pojivová tkáň je díky myofibroblastům schopná autonomní kontraktility, tím ovlivnit pasivní složku napětí kosterního svalu a významně se tak podílet na udržování nepříznivých následků traumat. Diskuze a závěr Fyzikální popis vlastností pojivové tkáně jako viskoelastické látky umožňuje porozumět patofyziologickým dějům reparace myofasciálních (mikro)traumat a tím poskytuje návod, jak pracovat s touto tkání za účelem obnovit původní vlastnosti tkáně. Intervenční kinezioterapie, která cíleně oslovuje periferní „pasivní“ složku i inervaci vazivové tkáně, nabízí jedinečné ovlivnění myofasciální patologie. Efekt terapie a vstup do regulačních okruhů motoriky lze ozřejmit nejen změnou rozsahů pohybů v segmentu, ale také polyelektromyograficky a posturograficky. Literatura: AXELSON, H. Muscle thixotropy. Implications for human motor control. Digital comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of medicine 38. Uppsala, 2005. On line. Available: http://www.diva-portal.org/diva/getDocument?urn_nbn_se_uu_diva-5791-2_fulltext.pdf (5 october 2005). BARTOVSKÁ, L., ŠIŠKOVÁ, M. Co je co v povrchové a koloidní chemii verze 1.0, Praha, VŠCHT, 2005. On line. Available: http://vydavatelstvi.vscht.cz/knihy/uid_es-001/hesla/tixotropie.html (1 october 2005). DESMOULIERE, A. et al.: Tissue repair, contraction, and the myofibroblast. Wound Repair Regen, 1995, vol. 13, no. 1, p. 7-12. GABRHELÍK, T., MAREK, O., KROBOT, A., MÍKOVÁ, M. Anesteziologické a algeziologické techniky v rámci rehabilitace poruch ramene. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2004, vol. 11, no. 1, p. 25-32. GRIMMEL, F. Fibroblasts, myofibroblasts and wound contraction. The Journal of Cell Biology, 1994, vol. 124, no. 4, p. 401-404. MC HUGH, MP, MAGNUSSON, SP, GLEIM, GW, NICHOLAS, JA. Viscoelastic stress relaxation in human skeletal muscle. Med Sci Sports Exerc, 1992, vol. 24, no. 12, p. 1375-1382. PROSKE, U., MORGAN, DL, GREGORY, JE. Thixotropy in skeletal muscle and in muscle spindles: a review. Prog Neurobiol, 1993, vol. 41, no. 6, p. 705-721. SCHLEIP, R. et al. Passive muscle stiffness may be influenced by active contractility of intramuscular connective tissue. Medical Hypothesis, 2006, vol. 66, p. 66-71. SCHLEIP, R. et al. Active fascicle contractility: Fascia may be able to contract in a smooth musclelike manner and thereby influence musculosceletal dynamics. Medical Hypothesis, 2005, vol. 65, 273277. WEIN, O., WICHTERLE, K., MITSCHKA, P. Inženýrství nenewtonských kapalin − I. Chemický průmysl, 1971, vol. 21, no. 3, p. 121-128. WILLIAMS, PE, GOLDSPINK, G. Connective tissue changes in immobilised muscle. Journal of Anatomy, 1984, vol. 18, no. 4, p. 343-350.
12. MULTISENSORICKÉ REAKCE NA PODNĚTY VIRTUÁLNÍHO PROSTŘEDÍ Radek Mlíka, Jitka Grolichová, Růžena Koloušková Katedra rehabilitace a tělovýchovného lékařství, Lékařská fakulta, UP Olomouc
Přestože se pojem Virtuální Realita (VR) stává velmi populárním, samotné spojení těchto dvou slov není příliš šťastně zvolené. Slovo „virtuální“ lze vyložit jako neskutečný či simulovaný, zatímco „realita“ představuje něco skutečné či realistické. Tato nelogičnost však jistě není překážkou toho, aby se VR stala výrazným fenoménem, který proniká do nejrůznějších oblastí lidské činnosti. Obrovskou výhodou (a samotným základem) je možnost simulovat takovou situaci, která svou kvalitou i rozsahem dokáže velmi dobře konkurovat situacím reálného života, a to bez potenciálních rizik při chybě v provádění. Z pohledu nervového systému by mohla existence jedince znamenat neustálé bombardování aferentními impulsy, které mají v podstatě jediný úkol – vytvářet představu o prostoru a kontaktu s ním. A právě s nedostatkem této prostorové (aferentní) orientace se hojně setkáváme například u pacientů, kteří přežijí cévní mozkovou příhodu. Bylo opakovaně prokázáno (Werner, Kessler, 1996; Kwakkel, Wanenaar, Twisk, Lankhorst, & Koeser, 1999, in Deutch et al., 2001), že častý, intenzívní tréning u těchto pacientů vedl ke snížení disability a regeneraci v neurální i behaviorální oblasti, a to více než rok po vzniku příhody. Stejně tak existují evidence o vyšším stupni neurální plasticity v podobě synaptogeneze u zvířat, která měla v rámci tréninku řešit nějaký problém či úkol (Kleim et al., 1996). Z klinické praxe vyplývá, že stejným směrem by se měla ubírat také terapie pacientů se sensomotorickým deficitem – měla by být intenzívní, dostatečně opakovaná a měla by vyžadovat řešení určité situace. Přestože to lze zajistit konvenčními metodami (demonstrace či video playback), imitační systémy využívající virtuální prostředí nabízejí řadu výhod. Holden, Todorov (2002) vidí největší přínos v unikátní schopnosti reálného sensorického feedbacku, a to ve značně intuitivní a interpretovatelné formě. Burdea et al. (2000) také zmiňuje vliv „modernosti“ či popularity, které dělají z prostředků virtuální reality atraktivní nástroj především u pacientů, kteří již rezignovali na výsledky standardních tréninkových technik. Literatura: BURDEA, GC., POPESCU, V., HENTZ, V., COLBERT, K. Virtual reality-based orthopedic telerehabilitation. IEEETransactions on Rehabilitation Engineering, 2000, vol. 8, no. 3, p. 429-432. DEUTSCH, JE., LATONIO, J., BURDEA, GC., BOIAN, R. Post-stroke rehabilitation with the Rutgers ankle system: A case study. Presence, 2001, vol. 10, no. 4, p. 416-430. KLEIM, JA., LUSSNIG, E., SCHWARZ, ER., COMERY, TA, GREENOUGH, WT. Synaptogenesis and Fos Expression in the motor cortex of the adult rat after motor skill learning. J. Neuroscience, 1996, vol. 16, p. 4529-4535.
13. VYUŽITÍ KRANIO-SAKRÁLNÍ TERAPIE A VISCERÁLNÍ MANIPULACE VE FYZIOTERAPEUTICKÉ PRAXI Stanislav Zapletal
Text abstraktu nebyl autorem dodán.
14. VYUŽITÍ TERAPIMASTERU A S-E-T KONCEPTU REKONSTRUKCÍCH PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU
U
PACIENTŮ
PO
David Smékal1, Alice Hamáčková2 1 2
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc Rehabilitace – Alice Hamáčková, Hradec Králové
Rekonstrukčních operací předního zkříženého vazu (PZV) v posledních letech přibývá. Častou příčinou poranění jsou sportovní úrazy. Pro řešení poúrazové nestability kolenního kloubu se využívá artroskopická náhrada PZV. Mezi nejpoužívanější operační techniky patří náhrada PZV z lig. patelae (BTB technika) a operační technika, kdy se štěp odebírá z m. semitendinosus a/nebo z m. gracilis. TerapiMaster je systém vyvinutý norskou společností Nordisk Terapi, který je možné využít jak v oblasti fyzioterapie, tak i pro preventivní působení v rámci poruch muskuloskeletálního systému. Sling-Exercise-Therapy (S-E-T) koncept je systémem specifického přístupu diagnostiky a terapie za pomoci přístroje TerapiMaster. V rámci tohoto konceptu využíváme specifik a výhod TerapiMasteru, jakými jsou labilita v závěsu, možnost využití otevřených i uzavřených řetězců a možnost využití postupné gradované zátěže. Zátěž za pomoci systému TerapiMaster lze měnit několika způsoby. Prvním způsobem je variabilní umístění závěsů na těle pacienta, kdy v závislosti na velikosti páky od opěrného bodu v závěsu a úložného místa na těle je možno postupně zvyšovat náročnost cviku. Druhým způsobem potenciace zátěže je variabilní uložení pacienta ve vztahu k výstupu lan z TerapiMasteru. Čím kraniálněji bude pacient uložen ve vztahu k výstupu lan, tím větší odpor lan bude muset při aktivaci flexorů kolenního kloubu překonávat. Třetím způsobem variace zátěže je využití elastických lan, která umožní, v závislosti na stupni předpětí, snazší provedení cviku. V časné pooperační fázi u pacientů po plastikách PZV využíváme TerapiMaster pro zlepšení aktivace extenzorového aparátu operovaného kolenního kloubu. V této fázi využíváme zejména uzavřených kinetických řetězců, které zlepšují stabilizaci kloubu, minimalizují napětí pasivních struktur kolenního kloubu a zlepšují svalovou ko-kontrakci flexorových a extenzorových svalových skupin v oblasti kolenního kloubu (Ageberg, 2002). S ústupem bolesti a se zvyšující se stabilitou přecházíme ke cvičení v závěsu v otevřeném kinetickém řetězci. Od druhého týdne od operace, kdy končí časná popoperační fáze, by mělo být dosaženo plné extenze v kolenním kloubu a 90° flexe v kolenním kloubu. V pooperační fázi, trvající do konce šestého týdne od operace, dále zvyšujeme náročnost cviků v uzavřených kinetických řetězcích z časné pooperační fáze. Je vhodné dodržovat doporučení Risberg et al. (2001), kteří v uzavřeném kinetickém řetězci v oblasti kolenního kloubu pracují v rozsahu 0-60°. V tomto rozsahu je minimální tenze na náhradu PZV a minimalizuje se také kompresivní síla v oblasti femoropatelárního skloubení. Zatížení v otevřeném kinetickém řetězci preferujeme v rozsahu 40° až po maximální nebolestivý flekční rozsah pohybu. V pozdní pooperační fázi, která končí 12. týdnem po operaci, využíváme mimo pozice vleže na zádech i jiných pozicí pacienta pod TerapiMasterem. Využíváme polohy vleže na břiše pro cvičení v uzavřeném kinetickém řetězci a cíleně působíme na oblast kolenního kloubu. Při cvičení na TerapiMasteru je také vhodné v této fázi využít další prostředky destabilizující zaujatou polohu (oporu horních končetin o balanční čočky, opora o Overball, opora o GymnasticBall,...). V rekonvalescenční fázi využíváme cvičení z pozdní pooperační fáze s eliminací zrakové kontroly, případně používáme stoj v závěsech. Stupeň zátěže v jednotlivých fázích postoperační péče je třeba volit na základě individuálních možností pacienta. Vždy respektujeme bolest a vyhýbáme se nekoordinovaným cvikům. Ne u každého pacienta je nutné projím celou řadou obtížnosti cvičení. Stupeň obtížnosti cviků volíme podle předpokládaných požadavků na pohybový aparát v běžném životě pacienta (sedavé zaměstnání X vrcholový sportovec). Literatura:
AGEBERG, E. Consequences of a ligament injury on neuromuscular function and relevance to rehabilitation - using the anterior cruciate ligament-injured knee as model. J Electromyogr Kines, 2002, no. 12, p. 205-212. KIRKESOLA, G.: Sling Exercise Therapy (S-E-T). A concept for exercise and active treatment of musculoskeletal disorders. Učební text ke kurzům S-E-T, 2000. RISBERG, M. A., MORK M., JENSSEN, H. K., HOLM, I.: Design and implementation of a neuromuscular training program following anterior cruciate reconstruction. J Orthop Sport Phys, 2001, no. 11, p. 620-631.
15. ZKUŠENOSTI S FACILITACÍ HLUBOKÉHO STABILIZAČNÍHO SYSTÉMU U PACIENTŮ S „LOW BACK PAIN“ Tomáš Suchomel Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé, Luže - Košumberk
Oslovení tzv. hlubokého stabilizačního systému, jako terapeutický vstup do řady poruch pohybového aparátu, je jedním ze současných trendů rehabilitace. Empirické i výzkumné (Hides, 1996; Hodges, 1996; Norris, 2001; Richardson et al., 1999) zkušenosti potvrzují význam a efektivitu cílené aktivace svalů tohoto systému, mj. jako možnosti narušení „bludného kruhu“ častých recidiv vertebrogenních poruch, včetně „low back pain“ (LBP). Z našeho pohledu je stabilizační systém, jako aktivní prostředek CNS pro zachování stability (jednotlivých segmentů), označení pro svalový systém jako celek. Dělení svalového systému má význam zejména z pohledu kvality funkcí pohybového aparátu – tedy zejména z pohledu kvality pohybu, vlastní stabilizace, centrace segmentů, svalové koordinace, resp. energetické, ekonomické výhodnosti celkového projevu pohybu. Je-li kvalita těchto funkcí snížena, lhostejno, zda tato alterace dosahuje klinického významu, pozorujeme vznik či tendenci ke svalové nerovnováze, dysbalanci, která je pravidelně v literatuře popisována (Gibbons, Comerford, 2001; Janda, 1982; Kolář, 1996 ). Vyjádřením stavu určité svalové nerovnováhy je také nedostatečné zapojení svalů tzv. hlubokého stabilizačního systému/lokálních stabilizátorů vzhledem k tzv. globálním stabilizátorům. Ukazuje se, že primárním oslovením těchto hlubokých partií svalového systému lze obnovovat koordinované zapojení svalového aparátu jako celku, a tak terapeuticky vstupovat do zejména vertebrogenních poruch kauzálně. Při vlastní aktivaci hlubokého stabilizačního systému, nejen u pacientů s LBP, se osvědčuje pracovat s nižší rychlostí a intenzitou pohybu, přímým segmentálním pohybem, vhodně volenou volní instruktáží včetně ideace pohybu, cíleným zvýšením propriocepce a exterocepce z dané oblasti, využívat centrovaného postavení segmentů tak, aby došlo k facilitaci vlastností, které u svalů hlubokého systému převažují, jak dokumentuje tabulka 1. V souvislosti se „segmentální kontrolou“ se jeví výhodné cíleně obnovovat rotační funkci páteře, u které pozorujeme výraznou fragilitu po epizodách „low back pain“, podobně jako u tzv. svalů „fázických“ či „ontogeneticky mladších“. Pro co nejvyšší kvalitu „stabilizační funkce“ a prevenci možných recidiv epizod LBP je dle našich zkušeností nutná postupná progrese v tréninku stabilizačního systému ve smyslu „kvalita převažuje nad kvantitou“ (Suchomel, Lisický, 2004). Pro autoterapii a motivaci k samostatnému tréninku, zejména v ambulantních zařízeních, využíváme nácviku palpační kontroly požadované aktivace samotným pacientem. Je-li zachován princip centrace, lze k oslovení svalového systému s „včasnou aktivací“ hluboko segmentálně uložených struktur využít opor končetin a znalosti ontogenetického zařazení posturálních mechanismů. Tab. 1. Převažující vlastnosti „lokálních a globálních svalů“ v rámci stabilizačního systému Hledisko
Lokální stabilizátory
Globální stabilizátory
intersegmentální průběh
často multiartikulární průběh
Histologie
„tonické“ motorické jednotky (svalová vlákna typu I)
„fázické“ motorické jednotky (svalová vlákna typu II)
Energetický metabolismus
více mitochondrií, oxidativní metabolismus, nižší unavitelnost
málo mitochondrií, glykolytický metabolismus, vyšší unavitelnost
Funkce
anticipace, propriocepce, lokální, segmentální, dynamická centrace, přímá kontrola neutrální zóny
„vnější“ stabilita, „silový pohyb“, výrazný odpor kladený pohybu, převod sil a zatížení mezi končetinami a trupem
Anatomie
Literatura: GIBBONS, S., COMERFORD, M. Strength versus stability: Part 1: Concept and terms. Orthopaedic Division Review, 2001, March/April, p. 21-27. On line. Available: http://www.kineticcontrol.com/pages/references/Publications/Sean1.htm (17 November 2003). HERMACH, CMH. Proč je rotace trupu tak zranitelná? Několik úvah k tématu. Rehab. fyz. lék., 2004, vol. 11, no. 4, p. 202-203. HIDES, J., RICHARDSON, C., JULL, G. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first–episode low back pain. Spine, 1996, vol. 21, no. 23, p. 2763-2769. HIDES, J., SCOTT, Q., JULL, G., RICHARDSON, C. A clinical palpation test to check the activation of the deep stabilizing muscles of the lumbar spine. International SportMed Journal, 2000, vol. 1, no. 4, p. 1-4. On line. Available: http://search.global.epnet.com/ (14 April 2003). HODGES, P. Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? Manual Therapy, 1999, vol. 4, no. 2, p. 74-86. HODGES, P., RICHARDSON, C. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine, 1996, vol. 21, no. 22, p. 2640-2650. JANDA, V. Základy kliniky funkčních neparetických hybných poruch. Brno: IDVPZ, 1982. KOLÁŘ, P. Význam vývojové kineziologie pro manuální medicínu. Rehab. fyz. lék., 1996, no. 4, p. 152-155. NORRIS, C. Functional load abdominal training: part 1. Journal of bodywork and movement therapies, 2001, vol. 3, no. 3, p. 150-158. RICHARDSON, C., JULL, G., HODGES, P., HIDES, J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Scientific basis and clinical approach. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. SUCHOMEL, T., LISICKÝ, D. Progresivní dynamická stabilizace bederní páteře. Rehab. fyz. lék., 2004, vol. 11, no. 3, p. 128-136.
16. ÚSKALÍ ELEKTRODIAGNOSTIKY VE FYZIOTERAPII Urban Josef Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc
Elektrodiagnostika I/t křivkou ve fyzioterapeutické praxi bývá často podceňovaným nástrojem diagnostiky periferních paréz. Důvody pro to jsou několikeré: 1. Nezvládnutí techniky vyšetření – opomenutí rozdílné dráždivosti katody a anody u nedenervovaného a denervovaného svalu. 2. Nepochopení potřeby objektivního hodnocení a dokumentace vývoje klinického obrazu periferní parézy a efektu terapie přímo terapeutem. 3. Mylná představa, že lze u částečně denervovaných svalů dosáhnout spolehlivě selektivní stimulace bez zjištění oblasti selektivní stimulace. 4. Preferování kondukčních a EMG studií, jež jsou považovány za „zlatý“ standard elektrodiagnostiky. Ad 1: Nejčastější úskalí při zvládání techniky vyšetření pramení z opomenutí provedení vyšetřovacích technik klasické elektrodiagnostiky před vlastním vyšetřením I/t křivky. Nelze stanovit validní I/t křivku bez předchozího zjištění změn dráždivosti svalu definovaných Brennerem (Edel, 1996). V aktuálně používaných výukových monografiích fyzikální terapie (Poděbradský, Vařeka, 1998; Capko, 1998) v pasážích věnovaných metodikám elektrodiagnostiky ve fyzioterapii je sice správně doporučována monopolární technika vyšetření, ale jako diferentní elektroda je striktně stanovena katoda. Ve stěžejních cizojazyčných monografiích otázka polarity diferentní elektrody není vůbec zmiňována (Edel, 1991; Robinson, 1996). Ve skutečnosti lze striktně stanovit polaritu diferentní elektrody pouze pro vyšetření nedenervovaného svalu, pro který platí modifikace Brennerem stanovené formule (zapnutí katody je dráždivější než zapnutí anody). V rámci rozvoje denervačního syndromu dochází ke srovnání dráždivosti pro polaritu elektrod či k inverzi této formule (anoda se stává dráždivější). Pokud tedy chceme vyšetřit denervovaný sval či svalová vlákna, je nejčastější příčinou selhání pokusu o vyšetření a selektivní stimulaci denervovaných svalových vláken snížení dráždivosti v myogenní části I/t křivky a nižší dráždivost pro katodu. Ve starších zdrojích lze dohledat správný metodický postup - Hupka (1993) i Klásková (1992) uvádí, že používáme jako diferentní elektrodu katodu či anodu – dle vyšetření změn dráždivosti. Ad 2: V praxi fyzioterapeuta se jeví při sledování dynamiky změn v rámci reinervace jako nejvýhodnější právě elektrodiagnostika vyšetřením změn dráždivosti, I/t křivek a akomodačního koeficientu. Přístrojová dostupnost na jedné straně a jednoduchost metodiky na straně druhé jsou faktory, které předurčují tyto techniky pro použití v terénní praxi. Ad 3: V klinické praxi je často poukazováno na fakt, že selektivní stimulace denervovaných svalů je možná i bez předchozího vyšetření oblasti selektivního dráždění denervovaných svalových vláken. Faktem je, že použití dostatečně širokých impulsů (širších jak 750 ms) je s vysokou pravděpodobností spojeno se stimulací právě denervovaných svalových vláken. Je nutno si ovšem uvědomit, že stimulace takto širokými impulsy je spojena s velmi nepříjemnými až bolestivými pocity vedoucími až k odmítnutí stimulace. Široké impulsy mohou být pacienty v terénu těžkého senzitivního deficitu tolerovány, ale jejich použití je spojeno s vysokým rizikem poškození kůže v důsledku poleptání a popálení. Navíc jsou v praxi velmi často stimulovány buď nedenervované svaly nebo již reinervovaná vlákna v částečně denervovaném svalu. Příčinou je použití záporné polarity diferentní elektrody a komparace I/t křivek vyšetřených různými polaritami elektrod (proložení křivky denervovaného svalu vyšetřené anodou s křivkou zdravého svalu vyšetřované katodou). Horáčková a Urban (2004) prokázali významné stranové diference v hodnotách motorických intenzit, což vede k nutnosti revize doposud používaného pravidla komparace křivky denervovaného svalu s křivkou druhostranného nedenervovaného svalu.
Ad 4: Ukazuje, že změny v dráždivosti dle polarity elektrod jsou velmi jemným a diskrétním kritériem, které opravňuje k indikaci vyšetření kondukčními technikami (Klásková, Kučerová, 1992). V praxi není výjimkou objevení se volní kontrakce krátce po elektromyografickém vyšetření, které konstatovalo objektivní známky úplné denervace. Přitom změny sledované při vyšetření I/t křivek jsou často důvodem pro toto vyšetření. Faktem je, že dostupnost elektrodiagnostiky technikami kondukčních studií je v řadě případů až v horizontu několika týdnů. Závěr Při elektrodiagnostice I/t křivkou je nezbytné dodržovat několik zásad: I. II. III. IV. V.
Zásada použití monopolární techniky stimulace. Zásada použití stejné elektrody. Zásada vyšetření změn dráždivosti denervovaných svalových vláken dle polarity diferentní elektrody. Zásada použití komparační křivky nedenervovaného svalu, který je v přímém kontaktu s denervovaným svalem. Zásada komparace I/t křivek jednotlivých svalů vyšetřených stejnou polaritou při stanovení oblasti selektivní stimulace denervovaných svalů.
Literatura: CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1st ed. Praha: Grada Publishing, 1998. EDEL, H. Fibel der Elektrodiagnostik und Elektroterapie. 6th ed. Berlin: Verlag Gesundheit, 1991. HORÁČKOVÁ, B., URBAN, J. Stranové rozdíly prahově senzitivních a prahově motorických hodnot stimulujícího proudu při vyšetření I/t křivek mm. tibiales anteriores. Sborník abstrakt XI. Sjezdu SRFM. Luhačovice: Lázně Luhačovice a.s., 2004. HUPKA, J., KOLESÁR, J., ŽALOUDEK, K. Fyzikálna terapia. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1993. KLÁSKOVÁ, E., KUČEROVÁ, L. Elektrostimulace kosterního svalu v praxi. Rehabilitácia, 1992, vol. 25, no. 4, p. 5-23. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1st ed. Praha: Grada Publishing, 1998. ROBINSON, AJ. Physiology of muscle and nerve. In ROBINSON, AJ., & SNYDER-MACKLER, L. Clinical electrophysiology: Electrotherapy and electrophysiologic testing. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995, p. 83-119.
17. POLYELEKTROMYOGRAFICKÉ HODNOCENÍ SVALOVÉ AKTIVITY U MLADÝCH ZDRAVÝCH PROBANDŮ Amr Zaatar, Jaroslav Opavský Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc
Polyelektromyografické vyšetření podává citlivou informaci o aktivaci jednotlivých svalů ve studovaných pohybových situacích, kdy umožňuje nejen rozlišení mezi jednotlivými diagnózami, ale v budoucnu může být využito i pro cílenou rehabilitaci pohybových poruch. V této práci jsme testovali pomocí povrchové poly-EMG čtyři svaly (m. tibialis anterior, mediální hlavu m. gastrocnemieus, m. gluteus maximus a paravertebrální svaly). Hodnotili jsme stoj na jedné noze a vstávání ze sedu do stoje a zpět u 40 probandů (20 mužů, 20 žen). Cílem výzkumu bylo hodnocení pořadí a míry aktivace vybraných svalů s použitím povrchové polyelektromyografie (MyoSystem 1400A).
18. OVLIVNĚNÍ DÝCHÁNÍ POMOCÍ THRESHOLD PEP A THRESHOLD IMT Kateřina Burianová1, Eva Zdařilová1, Renata Vařeková2, Ivan Vařeka1,3 1
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc Katedra funkční antropologie a fyziologie, FTK UP Olomouc, 3 Lázně Luhačovice, a.s. 2
S pacienty s poruchami dýchání se ve své praxi setkávají nejen lékaři, ale také fyzioterapeuté. Poruchy dýchání nejsou vždy pouze spojeny s onemocněním dýchacího systému, ale provázejí i další onemocnění (např. neurologická onemocnění, onemocnění pohybového aparátu, traumata, stavy po operacích, interní onemocnění, psychosomatická onemocnění, funkční poruchy pohybového systému). U všech pacientů s poruchami dýchání by měla součástí komplexní péče být plicní rehabilitace. Morgan et al. (2001) popsali definici plicní rehabilitace jako individuálně stanovený a navržený multidisciplinární program péče o pacienty s chronickou respirační poruchou k optimalizaci fyzické a společenské výkonnosti. Cílem plicní rehabilitace je snížení symptomů, postižení, znevýhodnění, zabránit ztrátě výkonnosti, usnadnit provádění denních aktivit a zlepšit kvalitu života zejména chronicky nemocných a pomoci nemocnému vyrovnat se s jeho nemocí. Rehabilitační léčba zahrnuje dechová cvičení, respirační a hrudní fyzioterapii, fyzický trénink, edukaci o nemoci a výživě, psychologickou a sociální podporu, optimalizaci užívání léků a pomoc s odvykáním kouření (Roche, 1999). Respirační fyzioterapie je systém dechové rehabilitace, při kterém vycházíme z neurofyziologických zákonitostí a přistupujeme k dýchání jako pohybové funkci (Máček, & Smolíková, 2002). Respirační fyzioterapie zahrnuje drenážní techniky, instrumentální techniky, dechovou gymnastiku, respirační handling, techniku inhalací, kontaktní dýchání, nácvik efektivní expektorace a úlevových poloh. Aktivní techniky používané v respirační fyzioterapii jsou cíleny ke snížení bronchiální obstrukce, zlepšení průchodnosti dýchacích cest a také pomáhají kontrolovat záněty v dýchacích cestách (Smolíková, 2000). Funkci dýchacích svalů lze posuzovat z hlediska kineziologie, ale také pomocí laboratorních vyšetření. Síla dýchacích svalů může být určena pomocí maximálních ústních nebo nosních tlaků při usilovném nádechu a výdechu. Tento tlak při maximální kontrakci dýchacích svalů je závislý na délce svalů a plicním objemu, při kterém je síla měřena. Tyto hodnoty jsou důležité, je-li příčina dušnosti ve slabosti dýchacích svalů. Při dlouhotrvajícím prohloubeném dýchání a dušnosti se může objevit únava dýchacích svalů, která se projevuje povrchním dýcháním se zvýšenou frekvencí. Tuto únavu lze zjistit poklesem hodnot FEV1 či pomocí záznamu EMG. Dýchací svaly je možné trénovat pro zvýšení jejich síly i vytrvalosti (Kandus & Satinská, 2001). Pro ovlivnění dýchání, aktivity dýchacích svalů a bronchiální čistoty je v současné době v České republice nejvíce využíván v rámci instrumentálních technik flutter. Od roku 2005 je v České republice možnost u pacientů s poruchami dýchání využívat další dva dechové přístroje – Threshold PEP (peak expiratory presure) a Threshold IMT (inspiratory muscle trainer). Oba tyto přístroje můžeme využít pro ovlivnění dýchání, dechových pohybů, aktivaci dýchacích svalů (koordinace, vytrvalost, síla), zlepšení čistoty dýchacích cest (usnadnění posunu hlenu z periferních dýchacích cest do centrálních, zabránění hromadění a stagnace hlenu v dýchacích cestách), usnadnění expektorace. Threshold PEP a Threshold IMT může pacientům předepsat pneumolog, pediatr nebo alergolog. Nácvik dýchání přes tyto přístroje je však v rukou fyzioterapeuta. Oba přístroje mohou být využívány pro ovlivnění dýchání nejen u poruch dýchání při onemocnění dýchacího systému, ale také u ostatních onemocnění, které s sebou přináší poruchy dýchání. Je důležité si uvědomit, že poruchy dýchacích svalů mohou vést k dechovým komplikacím, které zhoršují celkový zdravotní stav nemocných. Literatura: KANDUS, J., SATINSKÁ J. Stručný průvodce lékaře po plicních funkcích. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. MÁČEK, M., SMOLÍKOVÁ, L. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronické obstrukční plicní nemoci. Praha: Vltavín, 2002.
MORGAN, MDL., CALVERLY, PMA., CLARK, CJ., DAVISON, AC., GARROD, R., GOLDMAN, JM. et al. Pulmonary rehabilitation. Thorax, 2001, 56, p. 827-834. ROCHE, N. Recent advances: Pulmonary medicine. British Medical Journal, 1999, 318, p. 171-176. SMOLÍKOVÁ, L. Fámy, skutečnost a současné možnosti rehabilitační terapie u respiračních onemocnění. Zdravotnické noviny, Lékařské listy, 2000, 49, 9.
19. OVLIVNĚNÍ DÝCHÁNÍ POMOCÍ THRESHOLD PEP A THRESHOLD IMT WORKSHOP Eva Zdařilová1, Kateřina Burianová1, Renata Vařeková2, Ivan Vařeka1,3 1
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc Katedra funkční antropologie a fyziologie, FTK UP Olomouc, 3 Lázně Luhačovice, a.s. 2
Nácvik dýchání přes přístroje Threshold IMT (inspiratory muscle trainer) a Threshold PEP (peak expiratory presure) vyžaduje dostatečné znalosti fyzioterapeutů nejen o problematice poruch dýchání, ale musí také znát základní postupy, které se pro ovlivnění dýchání přes tyto přístroje používají. Threshold IMT se používá k nácviku nádechu proti oporu a Threshold PEP k nácviku výdechu proti odporu. Ukazuje se, že zejména respiratory muscle training (RMT) zlepšuje sílu a vytrvalost dýchacích svalů, snižuje výskyt dušnosti v klidu či během denních činností, podílí se na snížení hospitalizace a užívání některých léků. Při provádění RMT bychom měli optimálně určit odpor zatížení, délku a frekvenci tréninkové jednotky a celkovou dobu provádění tohoto cvičení vždy vzhledem k momentálnímu zdravotnímu stavu pacientů. Před zahájením nácviku dýchání přes tyto přístroje by měl fyzioterapeut provést kineziologické vyšetření. Součástí vyšetření je dále spirometrické vyšetření, vyšetření ústních nebo nosních nádechových a výdechových tlaků, oxymetrie. Dýchání hodnotíme i z hlediska pohybové funkce (rozvíjení hrudníku, zapojování nádechových a výdechových svalů, dýchací pohyby). Na podkladě těchto vyšetření začneme provádět vlastní terapii. Před vlastním nácvikem dýchání přes oba přístroje je nutné nastavit optimální výchozí podmínky. Během dýchání přes tyto přístroje můžeme u nemocných sledovat saturaci hemoglobinu kyslíkem pomocí pulzního oxymetru. 1. Threshold IMT - Threshold IMT využíváme pro inspirační svalový trénink (IMT). Inspirační svalový trénink obvykle nastavujeme na 30 % naměřeného nádechového ústního či nosního tlaku (Pimax). Jedná se o minimální hodnotu (30 % Pimax), při které lze využít efektivního působení takto prováděného dýchání. IMT je využíván ke zlepšení kondice a funkce dýchacích svalů. Samostatný IMT nebo jako doplněk hlavního rekondičního cvičení signifikantně zvyšuje inspirační svalovou sílu a vytrvalost. IMT se také významně podílí na snížení výskytu dušnosti v klidu i během cvičení a na zlepšení funkční cvičební kapacity (Lötters, Tol, Kwakkel & Gosselink, 2002). Postup: Na přístroji nastavíme tlak dle vyšetření. Pacient si nasadí na nos nosní klip, aby dýchání probíhalo pouze přes ústa. Nádech je proti stanovenému odporu (nádech nesmí být hluboký a maximální), výdech je 2-3krát delší než nádech. Celková doba dýchání s využitím přístroje Threshold IMT je stanovována individuálně dle aktuálního zdravotního stavu, během prvního týdne by neměla překročit 10-15 minut, postupně se celková doba dýchání prodlužuje až na 20-30 minut denně. 2. Threshold PEP - Threshold PEP využíváme zejména pro jeho účinek na zlepšení mobility hlenu z periferních dýchacích cest a tím dochází zabránění nahromadění hlenu v dýchacích cestách. Tím předcházíme vzniku atelektázy. Dále můžeme tento přístroj využít pro aktivaci výdechových svalů a zlepšit jejich zapojení do aktivního výdechu. Výchozí tlak na přístroji nastavujeme na 30 % naměřeného výdechového ústního či nosního tlaku (minimální tlak nutný pro terapii). Postup: Na přístroji nastavíme tlak dle vyšetření. Pacient si nasadí na nos nosní klip, aby dýchání probíhalo pouze přes ústa. Nádech je ústy (nádech nesmí být hluboký a maximální), výdech je 2-3krát delší než nádech a je proti stanovanému odporu. Celková doba dýchání s využitím přístroje Threshold PEP je stanovována individuálně dle aktuálního zdravotního stavu, po 10-20 výdeších následuje odpočinek (lze využít kontrolní dýchání), cyklus výdechů se opakuje, cílem je odstranění nahromaděné sekrece, celková doba nepřesahuje 20 minut, dle stavu zahlenění aplikujeme několikrát denně. Pro efektivní expektoraci kombinujeme s huffingem. Dýchání přes přístroj Threshold IMT a Threshold PEP nesmí nemocný vnímat jako vyčerpávající, nepříjemné, během dýchání by se neměly vyskytovat patologické souhyby (např.
nadměrná elevace ramenních pletenců během nádechu, kyfotizace páteře během výdechu apod.). Dýchání přes oba přístroje je možné kombinovat s ostatními technikami respirační fyzioterapie (např. s kontaktním dýcháním, s drenážními technikami, s kontrolním dýcháním a dalšími). Přístroj Threshold PEP a Threshold IMT lze pro dýchání využít v jakékoli poloze, která je vhodná pro aplikaci technik respirační fyzioterapie. Literatura: LÖTTERS, F., TOL, B., KWAKKEL, G., GOSSELINK, R. Effect of controlled inspiratory muscle training in patiens with COPD: a meta-analysis. Eur Respir, 2002, 20, p. 570-576.
20. VLIV REFLEXNÍ MASÁŽE NA AUTONOMNÍ REGULACI VARIABILITY SRDEČNÍ FREKVENCE Petr Uhlíř, Jaroslav Opavský Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc
Úvod Spektrální analýza variability srdeční frekvence (SAVSF) reprezentuje relativně novou, neinvazivní metodu, která poskytuje důležité informace o regulačních mechanismech autonomního nervového systému a jeho ovlivnění fyziologickými a psychologickými procesy (Pagani et al., 1991; Opavský, 2002). Reflexní masáž představuje soubor vlivů taktilních a proprioceptivních (někdy nociceptivních) podnětů. Zasahuje do reflexních mechanismů, které ovlivňují autonomní regulaci (Uhlíř, 2005). Cíl Posoudit vliv segmentové techniky reflexní masáže, sestavy pro šíji a hlavu, na autonomní nervový systém, hodnocený metodou spektrální analýzy variability srdeční frekvence. Metodika Na studii participovalo 50 zdravých probandů: 30 adolescentů (15 chlapců, 15 dívek průměrný věk 17.5 ± 0.5 let) a 20 dospělých (10 mužů, 10 žen – průměrný věk 34.8 ± 2.6 let). Vliv segmentové techniky reflexní masáže, sestavy pro šíji a hlavu, byl hodnocen pomocí metody SAVSF v krátkodobých záznamech. Variabilita srdeční frekvence byla kontinuálně hodnocena před, během a po skončení reflexní masážní sestavy. Při měření, které probíhalo v dopoledních hodinách byl využit telemetrický systém VariaCardio TF 4. Sekvence pozic během vyšetření: leh 1 – stoj - leh 2 – sed – sed s masáží (3x) – sed - leh 3 – stoj - leh 4. Rozsahy spektrálních komponent krátkodobého záznamu: VLF (0,02 – 0,05 Hz), LF (0,05 – 0,15 Hz), HF (0,15 – 0,4 Hz). Hodnocené parametry SAVSF: POWER VLF (ms2), POWER LF (ms2), POWER HF (ms2), FREKVENCE VLF (mHz), FREKVENCE LF (mHz), FREKVENCE HF (mHz), RATIO VLF/HF, RATIO LF/HF, RELAT. POWER VLF (%), RELAT. POWER LF (%), RELAT. POWER HF (%), TOTAL POWER (ms2). Doplňující ukazatele: R-R INTERVALY (ms), MSSD (ms2) Vyšetření bylo doplněno dotazníkem autonomních funkcí, anamnestickým dotazníkem, registrací reflexních změn a vizuální analogovou škálou míry duševního napětí. Výsledky a diskuse 1. Při porovnání pozice sedu před sestavou pro šíji a hlavu segmentové techniky reflexní masáže s pozicí předchozího lehu byly zjištěny statisticky významné rozdíly hodnot sledovaných parametrů: U souboru adolescentů: zvýšení hodnot parametrů POWER LF, RATIO VLF/HF, RATIO LF/HF, RELAT. VLF, RELAT. LF; snížení hodnot parametrů POWER HF, R-R INTERVALY, MSSD, RELAT. HF, TOTAL POWER U souboru dospělých: zvýšení hodnot parametrů POWER LF, RATIO LF/HF, RELAT. LF; snížení hodnot parametrů R-R INTERVALY, RELAT. HF 2. Při porovnání pozice sedu během střední části sestavy pro šíji a hlavu segmentové techniky reflexní masáže s pozicí sedu před touto sestavou byly zjištěny statisticky významné rozdíly hodnot sledovaných parametrů: U souboru adolescentů: zvýšení hodnot parametrů POWER VLF, R-R INTERVALY, MSSD U souboru dospělých: zvýšení hodnot parametru R-R INTERVALY; snížení hodnot parametrů POWER LF, RELAT. LF, TOTAL POWER 3. Při porovnání pozice sedu po sestavě pro šíji a hlavu segmentové techniky reflexní masáže s pozicí sedu před touto sestavou byly zjištěny statisticky významné rozdíly hodnot sledovaných parametrů: U souboru adolescentů: zvýšení hodnot parametrů POWER VLF, RATIO VLF/HF, RELAT. VLF;
snížení hodnot parametrů R-R INTERVALY, RELAT. HF 4. Při porovnání pozice sedu po sestavě pro šíji a hlavu segmentové techniky reflexní masáže s pozicí sedu během střední části této sestavy byly zjištěny statisticky významné rozdíly hodnot sledovaných parametrů: U souboru adolescentů: zvýšení hodnot parametru RELAT. LF; snížení hodnot parametrů POWER HF, R-R INTERVALY, MSSD U souboru dospělých: zvýšení hodnot parametrů POWER LF, RELAT. LF; snížení hodnot parametru R-R INTERVALY 5. Při porovnání pozice závěrečného lehu po sestavě pro šíji a hlavu segmentové techniky reflexní masáže s pozicí lehu před touto sestavou byly zjištěny statisticky významné rozdíly hodnot sledovaných parametrů: U souboru adolescentů: zvýšení hodnot parametrů POWER HF, POWER LF, R-R INTERVALY, MSSD, TOTAL POWER U souboru dospělých: zvýšení hodnot parametrů POWER LF, R-R INTERVALY, TOTAL POWER Grafy: Hodnoty parametrů POWER VLF, POWER LF a POWER HF v jednotlivých hodnocených situacích u souboru adolescentů a souboru dospělých. ADOLESCENTI
DOSPĚLÍ
POWER 2500 [ms2]
POWER 2500 [ms2] 2000
2000 POWER VLF POWER LF POWER HF
1500 1000 500
POWER VLF POWER LF POWER HF
1500 1000 500
0
0 3
4
6
8
10
Číslo měřeného intervalu
3
4
6
8
10
Číslo měřeného intervalu
Legenda: interval 3 = leh 2 interval 6 = střední část masáže interval 10 = závěrečný leh po masáži (leh 4) interval 4 = sed před masáží interval 8 = sed po masáži Dosažené výsledky registrují dynamické změny variability srdeční frekvence během reflexní masáže, což svědčí pro odlišné vlivy této techniky na autonomní nervový systém v jednotlivých sledovaných intervalech. Mezi soubory adolescentů a dospělých byly zjištěny rozdíly, které mohou být podmíněny věkově závislými změnami funkce autonomního nervového systému a jeho kardiovaskulární regulace. V průběhu reflexní masáže se objevovaly i známky zvýšení aktivity sympatiku, resp. ovlivnění sympatiku i vagu, které dokladují složitý modulační vliv této techniky na autonomní regulace. Zásah segmentové techniky reflexní masáže se projevil ovlivněním činnosti autonomního nervového systému ve smyslu relaxace, což mimo jiné vyplývá ze statisticky významného prodloužení R-R INTERVALŮ a zvýšení TOTAL POWER u souboru adolescentů i dospělých. Závěry 1. Segmentová technika reflexní masáže (sestava pro šíji a hlavu) způsobuje dynamické změny v činnosti autonomního nervového systému, které byly registrovány pomocí reaktivity ukazatelů SAVSF v krátkodobých záznamech.
2. Rozdíly mezi adolescenty a dospělými mohou být podmíněny věkově závislými změnami nebo inhibicí některých autonomních regulačních mechanismů u dospělých (v této studii starších) osob. 3. Faktorem ovlivňujícím reaktivitu ANS po reflexní masáži je změna polohy těla ze sedu do lehu. Literatura: OPAVSKÝ, J. Autonomní nervový systém a diabetická autonomní neuropatie: klinické aspekty a diagnostika. Praha: Galén, 2002. PAGANI, M. et al. Assessment of the neural control of the circulation during psychological stress. J. Auton. Nerv. Syst., 1991, 35, p. 33-41. UHLÍŘ, P. Vliv reflexní masáže na autonomní regulaci variability srdeční frekvence. Rigorózní práce. Olomouc: Katedra fyzioterapie Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého, 2005.
21. HODNOCENÍ POHYBOVÉHO STEREOTYPU EXTENZE V KYČELNÍM KLOUBU PALPACÍ A POVRCHOVOU POLYELEKTROMYOGRAFIÍ Elisa Yanac-Paredes, Jaroslav Opavský, Renata Branžovská Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc
Úvod Vyšetření stereotypu extenze v kyčelním kloubu je běžně používaným testem ke zjištění funkčního stavu svalů v lumbopelvifemorální oblasti. Studie byla zaměřena na registraci pohybového stereotypu extenze v kyčelním kloubu palpací a povrchovou polyelektromyografií a na posouzení a srovnaní nálezů hodnocení pořadí časové aktivace (timing) svalů mezi oběma způsoby hodnocení. Metodika U deseti náhodně vybraných zdravých mladých jedinců (muži, věk = 22,5 let, všichni praváci) byl registrován pohybový stereotyp extenze v kyčelním kloubu na dominantní dolní končetině palpací a povrchovou polyelektromyografií v poloze vyšetřovaných osob vleže na břiše s extendovanou dolní končetinou. Byly sledovány a porovnávány palpační a poly-EMG nálezy u čtyř vybraných svalů (m. gluteus maximus dx., m. biceps femoris dx. a mm. erectores spinae - lumbální část - bilaterálně) a sekvence jejích zapojení ve stereotypu. Ke stanovení statistické významnosti rozdílu mezi palpačním a poly-EMG nálezy byl použit Mann–Whitneyův U test a Spearmanův korelační koeficient. Výsledky Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl pro průměrné hodnoty pořadí zapojování (timing) vyšetřovaných svalů mezi oběma způsoby hodnocení. Pořadí timingu při vyšetření palpačním a polyEMG bylo následovné: prvním aktivovaným svalem byl m. biceps femoris dx., druhým m. erector spinae sin., třetí m. erector spinae dx. a posledním m. gluteus maximus dx. Další porovnání poly-EMG a palpačního vyšetření ukázalo, že statisticky významně spolu korelovaly pouze nálezy pro sval aktivovaný na počátku stereotypu extenze v kyčli, kterým byl m. biceps femoris. Pro svaly aktivované později v tomto stereotypu byla zjištěna vysoká míra neshody mezi nálezem palpačním a poly-EMG. Závěr Výsledky této studie svědčí pro nízkou validitu palpačního vyšetření stereotypu extenze v kyčli. Pro hodnocení pohybových stereotypů a pro správnou interpretaci pořadí svalové aktivace je potřebné vycházet z výsledků elektrofyziologických vyšetření, z nichž vysoce přínosná je vícekanálová poly-EMG s použitím povrchových elektrod. Klíčová slova: povrchová polyelektromyografie, pohybový stereotyp, extenze v kyčelním kloubu Literatura: BASMAJIAN, JV., De LUCA, CJ. Muscle alive: their function revealed by electromyography. Baltimore: Willians & Wilkins, 1985. BULLOCK-SAXTON, JE., JANDA, V., BULLOCK, MI. The influence of ankle sprain injury on muscle activation during hip extension. Int J. Sports Med., 1994, 15, p. 330-334. HERMENS, HJ., FRERIKS, B., DISSELHORTS-KLUG, C., RAU, G. (2000). Development of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. Journal of Electromyography and Kinesiology, 2000, vol. 10, no. 5, p. 361-374. JANDA, V. Základy funkčních (neparetických) poruch hybného systému. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1982. LEHMAN, GJ., LENNON, D., TRESIDDER, B., RAYFIELD, B., POSCHAR, M. Muscle recruitment patterns during the prone leg extension. BMC Musculoskeletal Disorders, 2004. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Heidelberg - Leipzig: J.A. Barth Verlag, Hüthing GmbH, 1996.
MERLETTI, R. Standards for reporting EMG data. Journal of Electromyography and Kinesiology, 1997, vol. 7, no. 2, p. 1-2. Noraxon. Myosystem 1400A. Uživatelská příručka, 2003. VOGT, L., BANZER, W. Dynamic testing of the motor stereotyp in prone hip extension from neutral position. Clinical Biomechanics, 1997, vol. 12, no. 2, p. 122 – 127.
22. NEURODYNAMIKA - MOBILIZACE PERIFERNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU Bronislav Schreier Klinika rehabilitace, FN Motol, Praha
S pojmem neurodynamika (ND) se setkáváme nejen v medicíně, ale také například v psychologii a marketingu. V neurovědách se používá pro označení některých dějů na membráně neuronů. Jako název pro mobilizaci nervového systému jej zavedl M. Shacklock (1995). Metoda vychází především z původní publikace australského fyzioterapeuta D. S. Butlera (1991). Fyzioterapeuti v ČR se s ND mohli seznámit na kurzech vedených Eliou Panturin. Metoda se zabývá cíleně anatomií a fyziologií periferního nervového systému (PNS), jeho interakcemi s pohybově-podpůrným systémem, v praktické části pak zejména vyšetřením a terapií poruch pohyblivosti periferních nervů a míchy vůči okolním tkáním. PNS zajišťuje přenos impulsů a axonální transport i při velkých mechanických nárocích během pohybu segmentů. Má schopnost „klouzat“ vůči okolním tkáním, řasit se, měnit průměr a uspořádání axonů uvnitř nervu. Do určité míry má kapacitu absorbovat tlakové i tahové síly. Tato vlastnost je dána adaptabilitou a viskoelasticitou pojivové tkáně, která tvoří 50% PNS ve formě obalů a vmezeřeného vaziva. Při motorických dysfunkcích a změnách motorických vzorů je ovlivněna také interakce PNS, popřípadě míchy, s okolními tkáněmi. Snížení adaptability na pohyb segmentů se označuje jako nepříznivé neurální napětí (adverse neural tension). Ke stejnému nepříznivému stavu a snížení schopnosti adaptovat se na mechanické nároky vedou i patologické intraneurální procesy (např. neuropatie). ND pracuje se sadou napínacích manévrů pro vyšetření mobility jednotlivých periferních nervů. Nepříznivé neurální napětí se projeví omezením rozsahu pohybu a nepříjemnými subjektivními pocity vyšetřovaného. Stejné manévry jsou používány také pro terapii jako tzv. slide technika. Naše první zkušenosti, nepodložené klinickou studií, ukazují efekt ND u úžinových syndromů, u traumat a operací v blízkosti periferních nervů a u kořenových syndromů v subakutním stádiu. Tak jako jiné mobilizační techniky nám ND samotná nezajistí optimální reedukaci insuficientních motorických funkcí. Avšak její důraz na kontinuitu celého CNS významně přispívá ke komplexnímu terapeutickému přístupu a k pohledu na pacienta jako celek. Literatura: BUTLER, DS. Mobilisation of the Nervous System. London: Churchill Livingstone, 1991. SHACKLOCK, M. Neurodynamics. Physiotherapy, 1995, vol. 81, no. 1, p. 9-16. SHACKLOCK, M. Clinical Neurodynamics: A New System of Neuromusculoskeletal Treatment. Oxford: Elsevier Science, 2005.
23. LOKOMAT – PRVNÍ ZKUŠENOSTI S JEHO VYUŽITÍM PRO REEDUKACI CHŮZE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE FN MOTOL Lucie Spáčilová Klinika rehabilitace FN Motol, Praha
Intenzivní cílený lokomoční trénink pacientů po poranění míchy vede k supraspinální plasticitě motorických center CNS spojených právě s lokomočními funkcemi. Lokomat je nové moderní medicínsko-technické zařízení, které navazuje na manuálně asistovaný trénink chůze s využitím pohyblivého chodníku (treadmillu). Jedná se o elektronicky řízené chůzové ortézy fungující v rámci speciálního závěsného systému, většinou v kombinaci s pohyblivým chodníkem. Ten je možno využít samostatně. Celý systém je ovládaný pomocí dvou PC a speciálního softwaru a výrazně usnadňuje práci s pacienty s poruchou nebo neschopností chůze Mezi hlavní výhody tréninku chůze s využitím Lokomatu oproti manuálně asistované chůzi na treadmillu patří především přesná kontrola hlavních parametrů chůzového stereotypu. Cvičení může být prováděno pravidelně, aktivně nebo pasivně, s minimálním nebo maximálním odlehčením hmotnosti pacienta, symetricky nebo asymetricky a na základě optimálního nastavení všech komponent. Systematický trénink může probíhat v závislosti na individuálních potřebách a únavě pacienta. Systém Lokomat byl navržen za úzké spolupráce lékařů, fyzioterapeutů, vědců a pacientů ve Spinal Cord Injury Centre, Balgrist University Hospital v Zurichu ve Švýcarsku a projekt realizovala firma Hocoma taktéž ze Švýcarska. V Evropě jsou zkušenosti s jeho využitím dále v rehabilitačním centru v Murrnau v Německu. Od března 2006 sbíráme první zkušenosti také na spinální jednotce Kliniky rehabilitace FN Motol. K tréninku chůze s využitím Lokomatu jsou indikovaní především pacienti po poranění míchy. Dále hemiparetici po CMP, posttraumatické stavy, periferní parézy DKK a obecně pacienti s narušeným stereotypem chůze různé etiologie. V důsledku nutnosti přesného naměření požadovaných parametrů a individuální nastavení jednotlivých komponent je zvláště první cvičení poměrně náročné na ortostatické reakce patienta. Na spinální jednotce kliniky rehabilitace FN Motol jsou první zkušenosti zatím pouze s tréninkem chůze u pacientů po inkompletním poranění míchy a to především u paraparéz nebo tetraparéz. Využití u kompletních vysokých paraplegií a tetraplegií není kontraindikované, ale je zde vyšší riziko ortostatických obtíží a různých projevů autonomní dysreflexie. Nejvyšší opatrnosti je třeba dbát také u poruch čití povrchového i hlubokého. Cvičením na Lokomatu vždy indikuje lékař ve spolupráci s fyzioterapeutem. Pacient musí předem zvládnout trénink ortostatických funkcí na vertikalizačním a po té na stavěcím stole. Vlastní cvičení pak probíhá pod vedením speciálně vyškoleného fyzioterapeuta. Celé zařízení se skládá z několika částí. Patentovaný celek „Lokolift“ je speciální typ závěsu umožňující variabilní podporu tělesné hmotnosti a využívá se v kombinaci s vlastními chůzovými elektronicky řízenými ortézami a treadmillem, pouze treadmillem nebo samostatně v rámci nácviku vertikalizace. Rozlišujeme statické nebo dynamické odlehčení hmotnosti těla pacienta. Statickou podporou se rozumí konstantní výška podpůrného rámu, při dynamickém odlehčení se podpůrný rám pohybuje volně po předem definované trajektorii, ale kvalita odlehčení zůstává stále stejná. Při tomto dynamickém závěsu může být pacient odlehčen až o 80 kg. Vlastnímu cvičení předchází přesné naměření délky dolních končetin, volba a vyzkoušení jednotlivých komponent (objímky, pásy), zanesení všech parametrů do speciálního formuláře, upevnění pacienta do systému. Mimo variabilního odlehčení tělesné hmotnosti lze upravovat délku krokového cyklu, ovlivnit kvalitu švihové i stojné fáze, double support a korigovat a modifikovat provedení v kyčelním, kolenním i hlezenním kloubu. Cvičení může být čistě pasivní, kdy si pacient snaží uvědomit vlastní stereotyp chůze a jeho kvalitu, ale i aktivní až odporované a případně asymetrické se zacílením na konkrétní problém. S výhodou lze využít biofeedbacku, kdy pacient na druhém monitoru sleduje úspěšnost cvičení a má možnost je měnit.
Velkou výhodou Lokomatu je možnost dosáhnout maximální fyziologie chůzového stereotypu se zohledněním individuálních potřeb pacienta. Ve světě bylo provedeno již několik případových studií kladně hodnotící význam tréninku lokomočních funkcí pro neurorehabilitaci u pacientů po poranění míchy.
24. VÝZNAM HIPOTERAPIE VE FYZIOTERAPEUTICKÉ PRAXI Tereza Dvořáková Katedra biomechaniky a technické kybernetiky, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc Úvod Je nejvyšší čas zamyslet se nad postavením koně v animoterapii obecně. Mohu s čistým svědomím souhlasit s přední odbornicí na tuto problematiku u nás, paní Hanou Hermannovou (2006a), že působení koně na člověka je téměř fenomenální. Kůň působí, jak na tělesnou, tak i na duševní složku člověka a svoji podstatou vyžadující spolupráci velmi významně ovlivňuje i sociální sféru každého z nás. Díky své komplexnosti se setkáváme s širokým spektrem klientů a je nutno zdůraznit postavení hipoterapie v dnešním pojetí fyzioterapie jako takové se všemi jejími klady a zápory. Co je hipoterapie? Stanovme si, že pojmem hipoterapie budeme myslet léčebné využití koně pro fyzioterapeutické účely. Jiné působení, spíše pedagogicko-psychologické není náplním tohoto sdělení. Hipoterapii potom řadíme mezi proprioceptivně neuromuskulárně facilitační metody (Benetinová, 2000; Engel, 2003; Frantalová in Kulichová, 1995; Gúth, 1995; Hollý, Hornáček, 1998; Künzle, 2000). Lze ji definovat jako individuální kinezioterapii prováděnou na hřbetě speciálně školeného a individuálně zvoleného koně. Na počátku je určující analýza vstupních proměnných týkajících se, jak klienta (Dg., věk, stupeň ontogenetického vývoje atd.), tak koně (mechanika kroku, elasticita hřbetu atd.), která předurčuje metodický postup a zabraňuje stanovení nereálných terapeutických cílů. Vliv koně na klienta Vliv koně na klienty můžeme rozdělit jako léčebný, rekondiční a kondiční. Léčebné možnosti nacházíme především u klientů „s poruchou držení těla ve fázi funkční poruchy a u klientů s poruchou řízení pohybu ve fázi motorického vývoje“ (Hermannová, 2006a). Balanční plocha hřbetu koně nabízí jedinečnou senzomotorickou stimulaci probíhající v rytmu a v prostoru. Proces motorického učení je zde naplňován o to rychleji, že terapie probíhá v přírodním prostředí za silné podpory emocí. Při neodborném vedení může být zrádné zdání, na první pohled snadného zvládnutí vybalancování pohybu kráčejícího koně, avšak fixace patologických pohybových stereotypů zde probíhá snadno a rychle a jednou získaný pohybový stereotyp se pak velmi obtížně opravuje. Nejčastější chyby při hipoterapii Opomineme-li chyby vyskytující se v praxi spíše z nedbalosti (nedodržení bezpečnostních podmínek, neodborné zacházení s koňmi, nepřítomný dostatečný počet pomocníků atd.) nemělo by v žádném případě docházet k následujícím chybám, které shrnula ve své práci Hermannová (2006b): - přijetí klienta do terapie bez písemného souhlasu lékaře (indikace) - nepřítomnost školeného fyzioterapeuta /-ky - nefyziologická pohybová reakce na pohyb hřbetu koně, způsobená špatným zohledněním motorických schopností klienta a necíleným výběrem koně - bezcílné a nesystematické vožení na koni bez znalosti oboru - nárazovost, nepravidelnost – týdenní rekondiční pobyty, letní tábory apod. - neúčelná cvičení na koni Závěr Největší léčebný význam má hipoterapie především v raném věku u klientů s nedokončeným ontogenetickým vývojem. Zde je ohromnou pomocí v často zdlouhavé a ne moc pestré terapii dětských klientů a často iniciuje zlepšení. Jelikož poptávka po terapii tohoto druhu stále převyšuje nabídku a hlavně neznalost odborníků a jejich nezájem o negativní dopad neodborně prováděné hipoterapie stále vede k častému výskytu
laického provádění, k čemuž bohužel přispívá i intenzivní medializace prezentující hipoterapii jako všelék umožňující zázraky. Literatura: GÚTH, A. et al. Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh, 1995. BENETINOVÁ, J. Hippotherapia a jej význam v liečbe pacientov s následkami po kraniocerebrálnych poraneniach a po opraneniach miechy. Rehabilitácia, 2000, no. 33. ENGEL TEICHMANN, B., (ed.) Therapeutic Riding II Strategies for Rehabilitation. Published by Barbara Engel Therapy Services, Durango, Colorado, USA, 2003. HERMANNOVÁ, H. Od nadšení k profesionalitě aneb od vožení k metodice. Sborník prací z hiporehabilitačního semináře 24. 5. 2002. Plzeň: Ústav sociální péče pro tělesně postiženou mládež ve Zbůchu, 2002. HERMANNOVÁ, H. Kůň ve službách lidského zdraví. Jezdectví, 1999, no. 7. On-line. Available: http://cshipo.wz.cz/clanky.htm (4 April 2006-a). HERMANNOVÁ, H. Aplikace hipoterapie u dětí s DMO. Jezdectví, 1998, no. 12. On-line. Available: http://cshipo.wz.cz/clanky.htm (4 April 2006-b). HOLLÝ, K., HORNÁČEK, K. et al. Hippotherapia liečba pomocou koňa. Bratislava: Eternapress, 1998. KULICHOVÁ, J. Hiporehabilitace [Skriptum]. Praha: Nadace OF, 1995. KÜNZLE U. Hippotherapie auf den Grundlagen der Funktionelllen Bewegungslehre KleinVogelbach. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2000.
25. NÁCVIK CHŮZE U PACIENTŮ SE STEHENNÍ PROTÉZOU Gabriela Birgusová1, Jiří Rosický2 1 2
Rehabilitační oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, Frýdek-Místek ING corporation, s r. o. – Ortopedická protetika, Frýdek-Místek
Technický pokrok v protetice postupuje neustále kupředu, a tak díky moderním materiálům a technologiím se zhotovují stále dokonalejší protézy, které zajišťují jejich uživatelům plnohodnotný život. Problém však je, že informace o nových výrobcích v oblasti protetiky se mezi fyzioterapeuty dostávají velmi omezeně. Následně vzniká situace, že pacient není schopen využít potenciál protézy v plné míře, jelikož není nikdo, kdo by ho naučil jak protézu správně používat. V erudovaných rehabilitačních zařízeních se stále postupuje podle zastaralých metod a ochota poznat a aplikovat modernější postupy, je v případě některých pracovišť, minimální. Moderní typy protéz, respektive moderní typy protetických kolenních kloubů dovedou natolik napodobit funkci „normálního“ kolene, že chůze člověka používajícího takový kloub může vypadat zcela přirozeně. Samozřejmě, že je třeba vycházet ze znalostí biomechaniky chůze fyziologické, které se při nácviku snažíme co nejvíce přiblížit. Pro správné ovládání protézy s protetickým kolenním kloubem je rozhodujícím faktorem dobré zvládnutí fyziologického pohybu pánve během chůze. Pro pacienta jsou klíčovými pohyby zejména laterální posun pánve nad protézu v průběhu stojné fáze, plné zatížení pahýlu do protetického lůžka a dopředná rotace pánve na straně protézy během fáze švihové. Pacient by se v žádném případě neměl snažit ovládat protézu pouze samotným pahýlem. A právě toto je nejčastější chyba, se kterou se můžeme v praxi setkat. My při nácviku chůze v protéze postupujeme podle metodické řady převzaté od amerického fyzioterapeuta Roberta Gaileyho (1994), který se problematikou amputovaných pacientů používajících protézu zabývá již více než 20 let a také působil jako trenér u amerických paralympioniků. Jeho metodická řada školy chůze v protéze respektuje biomechanické aspekty chůze fyziologické, čímž lze dosáhnout nejen přirozeného vzhledu chůze v protéze, ale také minimalizovat nežádoucí deviace a energetický výdej. Škola chůze v protéze se dělí na: 1. Nácvik před zahájením chůze • nácvik rovnováhy • nácvik přenášení váhy • nakročení na stoličku. 2. Nácvik chůze • nácvik stojné fáze v protéze • nácvik švihové fáze protézou • nácvik chůze s vedeným pohybem pánve • nácvik chůze s kladením manuálního odporu na pánev • nácvik chůze s pomůckami • nácvik chůze s protipohybem trupu vůči pánvi • chůze bez dopomoci • pohybové aktivity pro pokročilé. Kvalitní péče o pacienty se stehenní amputací však nespočívá pouze v kvalitní škole chůze, ale také v dobré přípravě pacienta na oprotézování. Je zapotřebí ho udržovat v dobrém fyzickém a pokud možno i psychickém stavu, dostatečně ho motivovat pro nácvik chůze v protéze, využít časných vertikalizačních pomůcek pro uchování schopnosti bipedální chůze, erudovat ho jak správně pečovat o jizvu a pahýl, zajistit kompresivní terapii a v neposlední řadě (podle nutnosti) komunikovat s ostatními
členy multidisciplinárního týmu (operatér, zdravotní sestra, protetik…). Jen tak lze dosáhnout uspokojivých výsledků. Literatura: ENGSTROM, B., VAN DE VEN, C. Therapy for amputees. 3rd ed. Oxford: Churchil Livingstone, 2003. GAILEY, RS. One step ahead – An Integrated Approach to Lower Extremity Prosthetics and Amputee Rehabilitation. University of Miami, School of Medicine, 1994. GAILEY, RS., GAILEY, AM. Prosthetic Gait Training For Lower Extremity Amputees. University of Miami, School of Medicine, 1989. MAY, BJ. Amputations and Prosthetics (a case study approach). 2nd ed. Philadelphia: F. A. Davis company, 2002. SEYMOUR, R. Prosthetics and Orthotics – Lower Limb and Spinal. 1st. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
26. POROVNÁNÍ MANIPULAČNÍCH DOVEDNOSTÍ U ZDRAVÉ POPULACE V RŮZNÝCH VĚKOVÝCH KATEGORIÍCH Jana Vyskotová¹, František Vaverka² ¹Katedra rehabilitace, Zdravotně sociální fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava ²Katedra biomechaniky a technické kybernetiky, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc
Abstrakt Příspěvek je zaměřen na srovnání výkonu zdravé populace ve čtyřech věkových kategoriích (9 – 10 let, 20 – 25 let, 40 – 50 let a nad 65 let) při práci se speciální stavebnicí Ministav, určenou k diagnostice a léčbě poruch manipulačních funkcí. U souboru 417 probandů jsme zjišťovali jejich schopnost sestavit a rozložit nebo jiným způsobem manipulovat s vybranými modely ze stavebnice a měřili jsme časové parametry. Cílem našeho měření bylo zjistit, zda a jak se liší výkony v jednotlivých věkových kategoriích při manipulaci s jednotlivými modely speciálně pro tyto účely zkonstruované stavebnice. Úkolem testovaných subjektů bylo co nejrychleji stavět a rozebírat či jinak manipulovat s pěti různými elementy v základních geometrických tvarech. Naměřená data budou využita při tvorbě a ověřování Testu manipulačních dovedností, o kterém bylo referováno v minulém příspěvku (Vyskotová & Vaverka, 2003). Po dokončení statistické analýzy získaných výsledků bude navazovat testování jednotlivých skupin pacientů s předpokládanými poruchami manipulačních funkcí. Cílem celého výzkumu je využití výše uvedeného testu v klinické praxi. Literatura: VYSKOTOVÁ, J., VAVERKA, F. Test of Manipulation Abilities as a Means of Therapy to Tackle Insufficient Hand Functions. In F. Vaverka (Ed.), Movement and Health, 2003, Olomouc, Univerzita Palackého, p. 357 – 360.
POZNÁMKY __________________________________________________________________________________
POZNÁMKY __________________________________________________________________________________
