Sartanová enteropatie kazuistika a přehled literatury

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha kazuistika

doi: 10.14735/amgh2016csgh.info01

Sartanová enteropatie – kazuistika a přehled literatury Sartan associated enteropathy – case report and review of the literature J. Cyrany1, T. Vašátko1, M. Nová2, E. Hovorková2, J. Machač3, J. Szanyi3, M. Kopáčová1 II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Fingerlandův ústav patologie, LF UK a FN Hradec Králové 3 Klinika infekčních nemocí LF UK a FN Hradec Králové

1

2

Souhrn: Sartanová enteropatie je sprue podobné průjmovité onemocnění asociované s užíváním sartanů (především olmesar tanu), při kterém prokazujeme poškození tenkého střeva, nejčastěji v podobě vilózní atrofie s lymfocytární infiltrací lamina propria, v některých případech s intraepiteliální lymfocytózou a/nebo subepiteliálními kolagenními depozity. Současně je nutné vyloučit jiné příčiny enteropatie, především celiakii. Onemocnění může mít i závažný průběh, ale vysazení léku vede k uzdravení, příznaky je možné reprodukovat znovunasazením léku. Vzhledem k množství olmesartanem léčených pacientů se tento nežádoucí účinek objevuje vzácně. V kohortě pacientů s neceliakální sprue se však jedná o častou a důležitou diferenciálně diagnostickou možnost. Onemocnění vzniká pravděpodobně autoimunitním mechanizmem u predisponovaných jedinců. Prezentujeme případ pacientky s enteropatií asociovanou s užíváním telmisartanu. Klíčová slova: olmesartan – sprue – enteropatie – blokátory receptoru typu 1 pro angiotensin II – celiakie Summary: Sartan-associated enteropathy is a sprue-like diarrhoeal disease induced by sartans (especially olmesartan) and is character ised by damage to the small intestine. Villous atrophy with lymphocytic infiltration of lamina propria is usually present and can be associ ated with intraepithelial lymphocytosis and/or subepithelial collagen deposits. The course of the disease is sometimes severe; however, withdrawal of medication leads to the complete reversal of symptoms and drug re-challenge results in the reappearance of the clinical signs of the disease. This side effect of the drug is relatively rare compared with the number of patients treated with olmesartan. Neverthe less, it represents a frequent and important diagnostic alternative in cohorts of patients with non-coeliac sprue. The disease is presumably caused by an autoimmune mechanism in predisposed individuals. We present a case report of telmisartan-associated enteropathy. Key words: olmesartan – sprue – enteropathy – angiotensin II type 1 receptor blockers – celiac disease

Úvod Nejčastější příčinou malasimilačního syndromu v rozvinutých zemích je ce liakie. Diferenciální diagnostika ente ropatií jiných než celiakie je komplexní a často obtížná. V posledních letech bylo dokumentováno již více než 100 případů enteropatie asociované s užíváním sartanů, především olme sartanu. Případy jsou charakterizované průjmy, úbytkem hmotnosti a různou mírou poškození tenkého střeva. Blokátory AT1 receptoru pro angio tenzin II (ARB – angiotensin II receptor blockers), sartany, jsou jako antihyper

150

Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 150– 156

tenziva používány od roku 1995. Jejich výhodou je absence nežádoucích účinků souvisejících s kumulací degradačních produktů bradykininu ve tkáních (např. kašel), které komplikují léčbu inhibi tory enzymu konvertujícího angiotensin (ACE inhibitory). Olmesartan medoxomil představuje proléčivo olmesartanu a byl uveden na trh léčby arteriální hypertenze v roce 2002, v roce 2012 jím byly v USA léčeny téměř 2 miliony pacientů [1].

Kazuistika Koncem června 2013 navštívila 71letá pacientka ambulanci infekční kliniky

pro vodnaté průjmy. Nemocná byla mnoho let léčena pro arteriální hyper tenzi, β-blokátor byl v jejím případě kontraindikován pro syndrom chorého sinusového uzlu se sklonem k brady kardii. Aktuálně byla léčena kombinací nitrendipinu, indapamidu, rilmenidinu a telmisartanu, který nemocná užívala tři měsíce v dávce 80 mg denně (v mi nulosti se u ní objevil kašel při podá vání ACE inhibitorů). Hyperlipidemie byla léčená atorvastatinem. Pacientka v minulosti podstoupila hysterekto mii pro descensus uteru, appendekto mii, totální endoprotézu obou kolen

Sartanová Hereditárny enteropatie angioedém – kazuistika ako príčina a přehled bolestí literatury brucha

Obr. 1. Koloskopie (Olympus CF H180AL). Terminální ileum s obra zem zkrácených klků. Fig. 1. Colonoscopy (Olympus CF H180AL). Terminal ileum with short ened villi.

Obr. 3. Histologický obraz sliznice terminálního ilea prokazující atrofii klků, intraepiteliální lymfocytózu, zánětlivou infiltraci lamina propria a pásovitý subepiteliální hyalinní materiál (hematoxylin-eozin, zvětšení 200×). Fig. 3. Histology of terminal ileal mucosa confirming villi atrophy, intraepithe lial lymphocytosis, inflammatory infiltration of lamina propria and band-like sub epithelial hyalin material (haematoxylin-eosin, magnification 200×). Obr. 2. Koloskopie (Olympus CF H180AL). Terminální ileum s obra zem zkrácených klků v obraze NBI (narrow band imaging) ve vodní imerzi. Fig. 2. Colonoscopy (Olympus CF H180AL). Terminal ileum with short ened villi in NBI (narrow band imaging) and water immersion. ních kloubů a operaci bederní páteře. Nemocná dále trpěla depresemi (uží vala citalopram a trazodon). Průjmy byly vodnaté až 20× denně, bez pří měsi krve, nebyly provázeny horečkou, bolestmi břicha ani zvracením. Nebyla prokázána infekční etiolo gie průjmu, ambulantně byla nasazena probiotika, podávání loperamidu vedlo jen k redukci počtu stolic přibližně na polovinu, intermitentně byla podá vána infuzní terapie. Po měsíci mu sela být nemocná hospitalizována, při přijetí byl somatický nález normální. N emocná v průběhu onemocnění zhubla celkem 10 kg (při přijetí hmot nost 86 kg, výška 158 cm; BMI 34 kg/m2).

Laboratorně byla prokázána renální insuficience (max. hodnota urey 12,9 mmol/l a kreatininu 228 µmol/l), hypokalemie (min. 3,4 mmol/l), mírná hypoproteinemie (celková bílkovina 63,6 g/l; albumin 38,9 g/l; prealbumin 0,12 g/l), mírné zvýšení C-reaktivního proteinu (CRP) (maximální hodnota CRP 56,2 mg/l), posun doleva při nor málním počtu leukocytů (7,57 × 109/l, 21 % tyčí). Hodnota volné frakce hor monu T3 byla normální. Kultivace vý těru z rekta byla opakovaně negativní, antigen i toxin Clostridium difficile byly opakovaně negativní, ve stolici nebyly nalezeny ani antigeny rotavirů, adeno virů či norovirů; standardní parazitolo gické vyšetření bylo negativní; infekce CMV (cytomegalovirus) metodou PCR (polymerase chain reaction) z krve nebyla prokázána. Během hospitali zace se průjmy zmírnily, po propuš tění však trvaly (po přechodném vy sazení během hospitalizace nemocná telmisartan užívala po propuštění na dále). Při sonografickém vyšetření bři

cha nebyla nalezena žádná patologie. Nemocná byla doporučena ke kolo skopickému vyšetření, které prokázalo v tračníku jen mírná ložisková zarud nutí, v pravém tračníku s jemnými po vlaky hlenu; klky v terminálním ileu se jevily zkrácené (obr. 1 a 2). V esovitém tračníku byly přítomny divertikly bez endoskopických známek kolitidy aso ciované s divertikly SCAD (segmental colitis associated with diverticulitis). Histologicky byla prokázána ve sliz nici terminálního ilea atrofie klků s in traepiteliální lymfocytózou a výraz nou zánětlivou infiltrací lamina propria s lymfoidními folikuly s aktivovanými zárodečnými centry (obr. 3) a s páso vitým subepiteliálním materiálem, dobře patrným v barvení modrým tri chromem (obr. 4). Při vyšetření techni kou polotenkých plastových řezů byla kromě těžké atrofie klků a subepiteliál ního pruhu amorfního hyalinního ma teriálu prokázána také výrazná atrofie až zánik mikroklků (obr. 5). Také his tologické vyšetření sliznice tračníku


151

Hereditárny Sartanová enteropatie angioedém– ako kazuistika príčina a přehled bolestí brucha literatury

Obr. 4. Histologický obraz sliznice terminálního ilea se sytě modrým pásem subepiteliálního hyalinního materiálu při kolagenní ileitidě (modrý trichrom, zvětšení 200×). Fig. 4. Histology of terminal ileal mucosa with a deep blue band of subepithelial hyalin material: collagen ileitis (blue trichrome, magnification 200×). prokázalo pás hyalinního materiálu subepiteliálně v barvení modrými tri chromem. Převážně lymfocytární in filtrát lamina propria obsahoval četné CD3 pozitivními lymfocyty, které fo kálně pronikaly i do povrchového epi telu, kde byl jejich počet vyšší než 20 na 100 kolonocytů. Ve sliznici ne byly prokázány mikroby při barvení dle Grama ani inkluze CMV. Nálezy tedy odpovídaly kolagenní ileitidě a kolitidě. Byla provedena gastroskopie s ná lezem budícím podezření na atrofii sliznice těla žaludku (výraznější pod slizniční cévní kresba), ale bez endo skopických známek atrofie sliznice duodena (vč. posouzení v NBI a optic kém zvětšení NearFocus). Ve sliznici těla žaludku byla histologicky proká zána atrofie žlázové vrstvy s minimální ložiskovou kompletní intestinální me taplazií a subepiteliální hyalinní mate riál pozitivní při barvení PAS, v mod rém trichromu a dle van Giesona. Nález tedy odpovídal kolagenní gastritidě. Ve sliznici duodena nebyla prokázána

152


atrofie a množství intraepiteliálních lymfocytů (CD3 pozitivních) nebylo vyšší než 20 na 100 enterocytů, nor mální byl také nález při vyšetření me todou polotenkých plastových řezů. Byl proveden vodíkový a metanový dechový test s nálezem signifikantního vzestupu výdeje vodíku – inkrement 17 ppm 100 min po podání substrátu (75 g glukózy). Imunofluorescenčně stanovený an tinukleární faktor (ANF IF) i protilátky proti dvouvláknové DNA (anti-dsDNA) v séru byly negativní. Přítomnost auto protilátek proti parietálním buňkám žaludku, proti vnitřnímu činiteli a proti H+/K+ ATPáze svědčil pro autoimunitní povahu gastritidy. Protilátky asocio vané s celiakií byly negativní (IgA pro tilátky proti tkáňové transglutami náze i endomysiu při normální celkové hladině IgA). Pacientka je nositelkou genu HLA DQ2 (human leukocyte antigen) predisponujícího pro celiakii (HLA DQ8 negativní). Po konzultaci gastroenterologa, pro vedení koloskopie a se znalostí his

Obr. 5. Histologický obraz sliznice terminálního ilea prokazující kromě těžké atrofie klků a subepiteliálního pruhu amorfního hyalinního mate riálu také výraznou atrofii mikroklků (technika polotenkých plastových řezů, zvětšení 400×). Fig. 5. Histology of terminal ileum mu cosa revealing severe villous atrophy, subepithelial band of amorphous hya lin material and significant atrophy of microvilli (semi-thin plastic section, magnification 400×). tologického nálezu bylo vzneseno podezření na sartany indukovanou kolagenní sprue, telmisartan byl po čátkem srpna 2013 vysazen. Po vy sazení došlo k postupné normalizaci průjmu a k mírnému vzestupu hmot nosti, nebyla tedy indikována terapie systémovými ani topickými steroidy, ani bezlepková dieta. Nežádoucí úči nek léku byl řádně hlášen Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Biopsie ode brané při kontrolní koloskopii sedm měsíců po vysazení telmisartanu pro kázaly prakticky kompletní regresi všech původních změn ve sliznici ter minálního ilea i tračníku. Ve sliznici ža ludku s odstupem 1,5 roku trvá nález chronické aktivní gastritidy s intesti nální metaplazií, ale bez hyalinního subepiteliálního materiálu. Znovuna sazení léku nebylo z etických důvodů opodstatněné. Shrneme-li výše uvedené nálezy, u pacientky s onemocněním charak


teru sprue byla prokázána kolagenní ileitida, kolitida a gastritida, která byla velmi pravděpodobně asociována s užíváním telmisartanu. Za predispo nující faktor u nemocné můžeme po važovat pozitivitu HLA DQ2 genu. Byl prokázán syndrom bakteriálního pře růstání v tenkém střevě, který je často s kolagenní enteropatií asociován.

Definice Sartanovou enteropatii definujeme jako sprue podobné průjmovité onemocnění spojené s užíváním sartanů (především olmesartanu), při kterém prokazujeme poškození tenkého střeva, nejčastěji v podobě vilózní atrofie s lymfocytárním infiltrátem lamina propria, v některých případech s intraepiteliální lymfocytó zou a/nebo subepiteliálními kolagen ními depozity. Onemocnění může mít i život ohrožující průběh, dobře však re aguje na vysazení vyvolávajícího léku. Zároveň není prokázána jiná příčina en teropatie, především celiakie (absence specifických autoprotilátek a odpovědi na bezlepkovou dietu).

Historie Asociaci mezi užíváním olmesartanu a enteropatií podobnou sprue po prvé popsali u skupiny 22 pacientů au toři z Mayo kliniky v Rochesteru [2] v roce 2012. První podezření pojali údajně sami pacienti vyšetřovaní pro suspektní refrakterní sprue, u kterých průjmy ustoupily během hospitalizace (kdy si hypotenze vynutila vysazení antihypertenziv) a znovu se objevily časně po propuštění. Ve stejné době byla na tomto pracovišti studována ko horta pacientů s kolagenní sprue a ol mesartan užívala třetina z nich.

Epidemiologie Systematický přehled italských au torů shrnuje 54 dosud popsaných pří padů enteropatie asociované s olme sartanem [3] – souhrn zahrnuje také již dříve publikované případy nebo jejich série [2,4–13]. Americká FDA (Food and Drugs Administration) registro

vala 23 vážných případů této entero patie do počátku roku 2013. Národní průzkum mezi francouzskými a belgic kými gastroenterology odhalil 36 ta kových případů [14]. Kromě výše uve deného byly publikovány ještě menší série případů [15] nebo jednotlivé ka zuistiky [16–21]. Naše skupina publi kovala první případ enteropatie aso ciované s telmisartanem [22], byly publikovány jednotlivé případy indu kované irbesartanem [14,23] a valsar tanem [24]. Onemocnění postihuje stejně často obě pohlaví [3] v průměr ném věku kolem 70 let [3,14].

Etiopatogeneze Patogenetický mechanizmus postižení není znám. Nejvíce se spekuluje o bu něčném imunitním mechanizmu [14], inhibici transformujícího růstového faktoru β (TGF-β) sartany [2], zva žuje se i proapoptotický efekt angio tenzinu 2 na enterocyty [3]. Za predis ponující faktor je považována častější přítomnost haplotypu HLA DQ2 nebo DQ8 typického pro celiakii (72 vs. 40 % v normální populaci) [3]. Sérologie ce liakie je však vždy negativní. Pro auto imunitní etiologii svědčí také častý vý skyt autoimunitních projevů v osobní nebo rodinné anamnéze nemocných, častá pozitivita antinukleárních proti látek, polyklonální intraepiteliální lym focytóza a odpověď na imunosupre sivní terapii [14]. Histologický obraz je podobný autoimunitní enteropatii [25]. Tři typy sartanů asociovaných s entero patií (olmesartan, telmisartan a irbesar tan) mají z této lékové skupiny nejdelší eliminační poločas (13–24 hod), naopak valsartan pouze 6 hod [10]. Medián po dávané dávky olmesartanu u postiže ných byl 40 mg denně (10–60 mg) [14]. Olmesartan na myším modelu meto trexátem indukované mukozitidy vedl k rozvoji enteropatie s těžkým průjmem a hmotnostním úbytkem, ačkoli vyka zoval protizánětlivou aktivitu (histo logicky i dle tkáňových koncentrací myeloperoxidázy, malondialdehydu a cytokinů IL-1β, TNF-α) [26].

Klinické projevy Nejčastějšími projevy jsou průjem (bez enteroragie; 95 % [3], 100 % [14]) a hmotnostní úbytek (89 % [3]). Prů jmy jsou významné (v průměru šest stolic denně, 3–42 denně [2]), ne zřídka vedoucí k těžké dehydrataci. Také hmotnostní úbytek bývá signifi kantní (průměrně 18 kg, 2,5–57 kg [2]). Přibližně u poloviny nemocných se ob jevuje únava (56 % [3]), nauzea a zvra cení (45 % [3], 56 % [14]), bolesti břicha (37 % [3], 75 % [14]); nadýmání je méně časté (29 % [3]). Mohou být přítomny otoky a serózní výpotky jako projev hy poproteinemie. V rodinné nebo osobní anamnéze pacientů se často objevuje autoimunitní onemocnění [14].

Diagnostika Typickými laboratorními nálezy jsou nor mocytární anémie (45 % [3], 47 % [14]) a hypoalbuminemie (39 % [3]); častá je retence dusíkatých katabolitů (69 %) a hypokalemie (88 %), metabolická aci dóza (56 % [14]). Podmínkou diagnózy jsou normální hodnoty autoprotilátek asociovaných s celiakií, u části pacientů byly nalezeny haplotypy HLA DQ2 nebo DQ8 (61 % [14]; 72 % [3]), antinukleární protilátky byly pozitivní u většiny pa cientů, u kterých byly stanoveny [14]. Duodenoskopické nálezy mohou být normální (52 %), někdy je popiso ván mozaikový či nodulární charakter sliznice, případně známky atrofie klků (pokud autoři použili techniky i-scan (Pentax) a techniky vodní imerze), zřídka (14 %) byly popsány vředy. Nález v jejunu a ileu (při kapslové en teroskopii, ileokoloskopii a dvoubalo nové enteroskopii) byl normální v po lovině případů, známky atrofie byly v třetině případů, ulcerace byly nale zeny jen ve 12 % [14,27,28]. Bakteriální přerůstání bylo kultivací duodenálního aspirátu prokázáno u poloviny nemoc ných [2]. Při histologickém vyšetření bylo duodenum postiženo vilózní atro fií v naprosté většině případů (98 % [3], 89 % [14]), intraepiteliální lymfocytóza byla prokázána v 65 % (více než 40 intra-


153


epiteliálních lymfocytů na 100 entero cytů) [3]. U většiny pacientů (97 %) je přítomna lymfocytární infiltrace lamina propria [14], u třetiny pacientů je pa trné zesílení subepiteliální kolagenní vrstvy [3]. Současně může být přítomna mikroskopická kolitida [2,16,22,27] a gastritida [2,16,22]. Dosud není jasné, zda olmesartan způsobuje his tologické změny ve sliznici duodena i u pacientů bez průjmu [4,29]. Dia gnóza byla stanovena v širokém roz sahu měsíců až let od nasazení léku (v největších souborech byl průměr 2,3 a 3,3 roku) [3,14].

stoupili kontrolní duodenoskopii, došlo ke kompletní normalizaci histologic kého nálezu. Případy recidivy potíží po opakovaném nasazení olmesartanu (rechallenge) dokládá jak zpráva FDA (10 případů) [1], tak francouzský prů zkum (10 případů) [14], v ostatních sé riích jsou popsány kazuisticky [5,20]. Přestože byly popsány případy závaž ných průběhů s komatem, nutností he modialýzy a intenzivní péče [14] (kazuisticky i případ komplikovaný srdeční zástavou [33]), nebylo dosud popsáno úmrtí v souvislosti s tímto nežádoucím účinkem.

Diferenciální diagnostika

Diskuze

V diferenciální diagnostice necelia kální sprue musíme zvažovat poléko vou sprue (dosud známá agens jsou např. azathioprin, metotrexát, myko fenolát mofetil, IFN-α, neomycin, kol chicin či nesteroidní antiflogistika), tropickou sprue, infekci Giardia lam blia, HIV enteropatii, hypogamaglo bulinemickou sprue, kolagenní sprue, autoimunitní enteropatii, eozinofilní gastroenteritidu, séronegativní ce liakii, refrakterní celiakii, T buněčný lymfom, syndrom bakteriálního pře růstání v tenkém střevě a vzácnou enteropatii při systémovém lupus erytematodes [14,30,31].

Sprue podobné onemocnění induko vané olmesartanem bylo poprvé po psáno v roce 2012 [2], 10 let po uvedení tohoto léku na trh antihypertenziv. Přestože vztah mezi lékem a nežá doucím účinkem musíme v tomto pří padě i při použití standardizovaných nástrojů (Naranjo adverse drug reac tion probability scale [34]) považo vat za velmi pravděpodobný až jistý, existují i opačné argumenty. Ve stu dii ROADMAP (studie fáze III, olme sartanem byla léčena polovina z téměř 4,5 tis. diabetiků) byl výskyt prů jmu srovnatelný s placebem [35,36]. Podobně retrospektivní kohortová analýza (více než 45 tis. diabetických pacientů) nenašla u olmesartanu více hospitalizací pro gastrointestinální onemocnění než u jiných sartanů [37]. Tento fakt je vysvětlován jak nízkou frekvencí olmesartanem indukované sprue a relativně krátkým časem sle dování, tak i obecně častějšími průjmy v populaci diabetiků vzhledem k pří tomnosti viscerální neuropatie. Užívání sartanů u pacientů indikovaných k en doskopickým vyšetřením pro průjem analyzovala americká studie případů a kontrol [38]. Retrospektivně bylo hodnoceno více než 2 tis. gastroskopií a téměř 12,5 tis. koloskopií ve více než šestiletém intervalu; olmesartan však užívalo jen 1 % nemocných. Nebyl shle dán rozdíl ve výskytu užívání olmesar

Terapie a prognóza Bezlepková dieta u naprosté vět šiny pacientů (98 %) neměla efekt. Před rozpoznáním polékové etiolo gie onemocnění byli pacienti léčeni pro autoimunitní enteropatii, vč. po dávání systémových steroidů (efekt u 19 z 20 takto léčených pacientů) nebo topických steroidů (enteric-coated bu desonide) [32]. Také pokud byly po dávány thiopuriny, tacrolimus nebo anti-TNF terapie, účinkovaly u vět šiny takto léčených nemocných [14]. Naopak antibiotika v monoterapii byla bez efektu [2]. Přerušení podávání sartanu vedlo u všech pacientů k ústupu průjmu. U většiny (93 %) pacientů, kteří pod

154


tanu (ani sartanů obecně) ve skupině pacientů s průjmem v porovnání s kon trolní skupinou (refluxní choroba jícnu a screening kolorektálního karcinomu). Autoři vyvozují, že se jedná pravdě podobně o vzácný jev u rizikových pa cientů. Naproti tomu francouzská kohortová studie [39] analyzovala ná rodní pojišťovenskou a nemocniční da tabázi. V kohortě více než 4,5 mil. pa cientů a téměř 9 mil. paciento-roků bylo riziko těžké střevní malabsorpce vyžadující hospitalizaci ve skupině lé čené olmesartanem ve srovnání se sku pinou léčenou ACE inhibitorem signi fikantně vyšší (RR = 2,49; p < 0,0001) a narůstalo s délkou podávání prepa rátu (RR = 10,65 u nemocných léče ných více než dva roky). Autoři neshle dali podobné riziko pro jiné sartany. Není dosud jasné, zda může sarta nová enteropatie (podobně jako ce liakální sprue) existovat i ve formě oligo-/monosymptomatické či asymptomatické [4,29]. Lékaři předepisující olmesartan i pa cienti, kteří jej užívají, by měli být na tento možný nežádoucí účinek upo zorněni. Příslušnou změnu v souhrnu údajů o přípravku a v příbalové in formaci léků obsahujících olmesar tan schválila americká FDA v březnu 2013 [1] a obsahují ji i odpovídající do kumenty léků dostupných v ČR [40]. Ačkoli případy sprue asciované s ji nými sartany než olmesartanem jsou dosud raritní, nutí zvažovat skupinový efekt této lékové skupiny na trávicí trubici [14,22–24]. Olmesartan, tel misartan a irbesartan mají mezi sar tany nejdelší eliminační poločas (13, 15 a 24 hod), naopak valsartan má eli minační poločas krátký (6 hod) [10]. Jednotlivé sartany se liší afinitou k re ceptorům AT1 a AT2. O lmesartan jako jediný z výše uvedené skupiny je proléčivem. Tato nově popsaná etiologie průjmu apeluje na potřebu důkladného endo skopického posouzení známek atrofie sliznice tenkého střeva a nutnost his tologické diagnostiky nejen tračníku


a duodena, ale i ilea a žaludku i při nor málním endoskopickém nálezu [14]. Zde publikovaný případ sprue aso ciované s užíváním telmisartanu (pub likovaný již dříve naší skupinou [22]) nese většinu společných rysů s případy asociovanými s olmesartanem (klinický průběh, laboratorní výsledky vč. po zitivity HLA DQ2). Hlavní odlišností je v našem případě normální histologický nález v duodenu. Vzhledem k tomu, že byly analyzovány čtyři vzorky z růz ných míst duodena, domníváme se, že tento fakt není vysvětlitelný ložis kovým charakterem změn ani chybou malého množství vzorků. Myslíme si, že jiný typ léku vedl k jinému rozložení patologických změn v tenkém střevě s ušetřením proximálního úseku. Tato distribuce změn je navíc záludnější pro diagnostiku (předpokládáme čas tější odběr biopsie z duodena než z ter minálního ilea u pacientů se sprue), a může být tedy důvodem, proč tento nežádoucí účinek nebyl dosud u telmi sartanu popsán.

Závěr Léčba sartany (především olmesar tanem) může být komplikována one mocněním charakteru sprue. Ačkoli se tento nežádoucí účinek jeví v rámci celé populace léčené olmesartanem jako velmi vzácný, tato etiologie je častá v kohortě pacientů prezentují cích se jako refrakterní sprue, kola genní sprue nebo séronegativní vi lózní atrofie tenkého střeva [41]. Lékaři pečující o tyto pacienty i lékaři předepisující olmesartan by si měli být tohoto možného nežádoucího účinku vědomi.

Literatura

1. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA approves label changes to include intes tinal problems (sprue-like enteropathy) linked to blood pressure medicine olmesar tan medoxomil. [online]. Available from: www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSa fety/UCM359496.pdf. 2. Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF et al. Severe spruelike enteropathy asso

ciated with olmesartan. Mayo Clin Proc 2012; 87(8): 732–738. doi: 10.1016/j. mayocp.2012.06.003. 3. Ianiro G, Bibbò S, Montalto M et al. Syste matic review: Sprue-like enteropathy asso ciated with olmesartan. Aliment Pharma col Ther 2014; 40(1): 16–23. doi: 10.1111/ apt.12780. 4. Talbot GH. Small bowel histopathologic findings suggestive of celiac disease in an asymptomatic patient receiving olmesartan. Mayo Clin Proc 2012; 87(12): 1231–1232. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.09.011. 5. DeGaetani M, Tennyson CA, Lebwohl B et al. Villous atrophy and negative celiac se rology: a diagnostic and therapeutic di lemma. Am J Gastroenterol 2013; 108(5): 647–653. 6. Dreifuss SE, Tomizawa Y, Farber NJ et al. Spruelike enteropathy associated with olmesartan: an unusual case of severe diarrhea. Case Rep Gastrointest Med 2013; 2013: 618071. doi: 10.1155/2013/618071. 7. Nielsen JA, Steephen A, Lewin M. Angiotensin-II inhibitor (olmesartan)-in duced collagenous sprue with resolution following discontinuation of drug. World J Gastroenterol 2013; 19(40): 6928–6930. doi: 10.3748/wjg.v19.i40.6928. 8. Nunge D, Eoche M, Fumery M et al. Severe enteropathy with villous atrophy olmesartan medoxomil-associated. Ther apie 2013; 68(6): 419–421. doi: 10.2515/ therapie/2013057. 9. Stanich PP,Yearsley M, Meyer MM. Olme sartan-associated sprue-like enteropathy. J Clin Gastroenterol 2013; 47(10): 894–895. doi: 10.1097/MCG.0b013e31829a27e6. 10. Tran TH, Li H. Olmesartan and drug-in duced enteropathy. P T 2014; 39(1): 47–50. 11. Theophile H, David XR, Miremont-Sa lame G et al. Five cases of sprue-like enter opathy in patients treated by olmesartan. Dig Liver Dis 2014; 46(5): 465–459. doi: 10.1016/j.dld.2013.12.014. 12. Gaur V, Albeldawi M, Weber L. Chronic diarrhea and weight loss. Gastroentero logy 2014; 146(2): 347,591. doi: 10.1053/j. gastro.2013.10.002. 13. de Fonseka A, Tuskey A, Moskaluk C. A case of olmesartan induced enteropathy. Inflamm Bowel Dis 2012; 18: S17. 14. Marthey L, Cadiot G, Seksik P et al. Ol mesartan-associated enteropathy: results of a national survey. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40(9): 1103–1109. doi: 10.1111/ apt.12937. 15. Bhat N, Anupama NK, Yelsangikar A et al. Olmesartan-related sprue-like enteropathy. Indian J Gastroenterol 2014; 33(6): 564–567. doi: 10.1007/s12664-014-0506-7. 16. Fiorucci G, Puxeddu E, Colella R et al. Severe spruelike enteropathy due to olme sartan. Rev Esp Enferm Dig 2014; 106(2): 142–144.

17. Gallivan C, Brown I. Olmesartan induced enterocolitis. Pathology 2014; 46(4): 360–361. doi: 10.1097/PAT.0000000000000104. 18. Heerasing N, Hair C, Wallace S. Olmesar tan-induced enteropathy. Intern Med J 2015; 45(1): 117–118. doi: 10.1111/imj.12635. 19. Halevy D, Teeuwen U, Kohlhof P. A new spruelike disease as a cause of severe diarrhea. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139(45): 2290–2293. doi: 10.1055/s-00341387342. 20. Ould Sidi Mohamed M, Colardelle P. Enteropathy due to olmesartan. Ann Car diol Angeiol (Paris) 2015. doi: 10.1016/j. ancard.2015.04.022. 21. van Beurden YH, Nijeboer P, Janssen J et al. Diarrhoea and malabsorption due to olmesartan use. Ned Tijdschr Geneeskd 2014; 158. 22. Cyrany J, Vasatko T, Machac J et al. Let ter: telmisartan-associated enteropathy – is there any class effect? Aliment Phar macol Ther 2014; 40(5): 569–570. doi: 10.1111/apt.12850. 23. Cammarota G, Ianiro G, Bibbo S et al. Letter: telmisartan associated entero pathy – is there any class effect? Authors’ reply. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40(5): 570. doi: 10.1111/apt.12870. 24. Herman ML, Rubio-Tapia A, Wu TT et al. A case of severe sprue-like enteropathy asso ciated with valsartan. ACG Case Rep J 2015; 2(2): 92–94. doi: 10.14309/crj.2015.15. 25. Scialom S, Malamut G, Meresse B et al. Gastrointestinal disorder associated with olmesartan mimics autoimmune entero pathy. PLoS One 2015; 10(6). e0125024. doi: 10.1371/journal.pone.0125024. 26. de Araújo AA, Borba PB, de Souza FH et al. In a methotrexate-induced model of intestinal mucositis, olmesartan re duced inflammation and induced entero pathy characterized by severe diarrhea, weight loss, and reduced sucrose activity. Biol Pharm Bull 2015; 38(5): 746–752. doi: 10.1248/bpb.b14-00847. 27. Khan AS, Peter S, Wilcox CM. Olmesar tan-induced enteropathy resembling ce liac disease. Endoscopy 2014; 46 (Suppl 1): 97–98. doi: 10.1055/s-0033-1359132. 28. Fukushima M, Kitamoto H, Inokuma T et al. Severe spruelike enteropathy associ ated with olmesartan observed by double- -balloon enteroscopy. Gastrointest En dosc 2016; 83(1): 269–270. doi: 10.1016/j. gie.2015.06.004. 29. Lagana SM, Braunstein ED, Arguelles- -Grande C et al. Sprue-like histology in pa tients with abdominal pain taking olme sartan compared with other angiotensin receptor blockers. J Clin Pathol 2015; 68(1): 29–32. doi: 10.1136/jclinpath-2014-202 615. 30. Rubio-Tapia A. Editorial: sprue-like en teropathy associated with Olmesartan –


155


broadening the differential diagnosis of enteropathy. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40(11–12): 1362–1363. doi: 10.1111/ apt.13000. 31. Marietta EV, Cartee A, Rishi A et al. Drug-induced enteropathy. Dig Dis 2015; 33(2): 215–220. doi: 10.1159/000370205. 32. Hartranft ME, Regal RE. „Triple Phase“ budesonide capsules for the treatment of olmesartan-induced enteropathy. Ann Pharmacother 2014; 48(9): 1234–1237. 33. Abdelghany M, Gonzalez L 3rd, Slater J et al. Olmesartan associated sprue-like en teropathy and colon perforation. Case Rep Gastrointest Med 2014; 2014: 494098. doi: 10.1155/2014/494098. 34. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30(2): 239–245. 35. Menne J, Haller H. Olmesartan and intes tinal adverse effects in the ROADMAP study. Mayo Clin Proc 2012; 87(12): 1230–1231. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.10.005. 36. Sanford ML, Nagel AK. A review of current evidence of Olmesartan medo xomil mimicking symptoms of celiac disease. J Pharm Pract 2014. In Press. doi: 10.1177/0897190014527320.

Téma: Cholangioskopie Endoskopie v dětském věku Místo konání: Clarion Congress Hotel Ostrava Zkrácená 2703, 700 30 Ostrava-Zábřeh Česká republika Datum: 17. 6. 2016 8:30 hodin

156


37. Padwal R, Lin M, Etminan M et al. Com parative effectiveness of olmesartan and other angiotensin receptor blockers in dia betes mellitus: retrospective cohort study. Hypertension 2014; 63(5): 977–983. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02855. 38. Greywoode R, Braunstein ED, Arguel les-Grande C et al. Olmesartan, other anti hypertensives, and chronic diarrhea among patients undergoing endoscopic proce dures: a case-control study. Mayo Clin Proc 2014; 89(9): 1239–1243. doi: 10.1016/j. mayocp.2014.05.012. 39. Basson M, Mezzarobba M, Weill A et al. Severe intestinal malabsorption associated with olmesartan: a French nationwide ob servational cohort study. Gut 2015. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309690. 40. Souhrn údajů o přípravku Sarten 10 mg. Sp.zn.sukls165021/2014. [online]. Dostupné z: www.sukl.cz/modules/me dication/download.php?file=SPC71413. pdf&type=spc&as=sarten-10-spc. 41. Lebwohl B, Ludvigsson JF. Editorial: sprue-like enteropathy due to olmesartan and other angiotensin receptor blockers – the plot thickens. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40(10): 1245–1246. doi: 10.1111/ apt.12960.

Hosté: doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika Urban Arnelo, M.D., Ph.D. Centrum chirurgické endoskopie, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko Akce se koná pod záštitou: MUDr. Jána Dudry, Ph.D., MPH Předsedy představenstva skupiny AGEL

Podpořeno programem PRVOUK P37/08 LF UK v Hradci Králové. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmě tem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no poten tial conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the ma nuscript met the ICMJE „uniform require ments“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 26. 8. 2015 Přijato/Accepted: 22. 9. 2015 MUDr. Jiří Cyrany, Ph.D. II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové [email protected]

Pořádá: Centrum péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice a.s. ve spolupráci s Endoskopickou sekcí ČGS, s Lékařskou fakultou Ostravské univerzity, a Vzdělávacím a výzkumným institutem AGEL o.p.s. Sekretariát: GUARANT International, spol. s r.o. Tel.: 284 001 444, e-mail: [email protected] Informace a registrace: www.OLE2016.cz

Sartanová enteropatie kazuistika a přehled literatury

Recommend Documents