Samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen De effecten op de ervaren patiëntveiligheid op de afdeling Heelkunde in het Erasmus MC
Masterscriptie Bestuurskunde Arbeid, Organisatie & Management
Larissa de Witte - 311480 Rotterdam, April 2012 1e lezer: Dhr. dr. B.S. Kuipers 2e lezer: Dhr. Prof. dr. J.F. Lange 1
Every collaboration helps you grow - Brian Eno -
2
Voorwoord Beste lezer, Voor u ligt het eindresultaat van maanden werken. Maanden van stress, drukte en hard werken, maar ook maanden van plezier, hoop en geluk. Het waren tijden van lezen, schrijven, analyseren en overdenken. En nu is het zover. Het eindresultaat is daar en het hoofdstuk „student‟ in mijn leven is hiermee ten einde. De Master „Arbeid, Organisatie en Management‟ wordt met deze scriptie afgesloten en zou niet op deze manier tot stand gekomen zijn zonder de hulp van een aantal mensen die ik bijzonder dankbaar ben. Allereerst gaat mijn dank uit naar Ben Kuipers. Voor alle tijd die hij in mij geïnvesteerd heeft, voor zijn geduldige uitleg als SPSS wederom niet wilde lukken, voor zijn op- en aanmerkingen waarmee hij mij elke keer weer aan het denken zette. Bedankt voor alle hulp. Daarnaast wil ik ook Professor Johan Lange bedanken voor zijn heldere blik vanuit een medisch oogpunt die deze scriptie gemaakt heeft tot wat het nu is. Deze scriptie zou niet tot stand zijn gekomen zonder de stage die ik met veel plezier heb doorlopen op de afdeling Heelkunde in het Erasmus MC. Mijn dank gaat uit naar Freek Daams, die mij met veel humor en plezier begeleid heeft in dit traject. Bedankt voor al je adviezen, heldere uitleg en betrokkenheid. Ook gaat mijn dank uit naar alle artsen, arts-assistenten en verpleegkundigen die de tijd en moeite hebben genomen om de vragenlijsten in te vullen. Zonder jullie inzet zouden deze resultaten niet tot stand zijn gekomen. Bedankt dat jullie je werkplek open hebben gesteld voor dit onderzoek. “Het gezin is de hoeksteen van de samenleving.” Tijdens mijn studie Bestuurskunde werd dit veelvuldig aangehaald. Mijn gezin is mijn hoeksteen geweest tijdens mijn studie. Ik wil mijn ouders en zusjes bedanken voor de schouders waarop ik mocht huilen als ik het niet meer zag zitten, voor jullie adviezen en alle andere fijne momenten samen als gezin. Tot slot wil ik deze scriptie opdragen aan mijn opa die met volle interesse luisterde naar mijn verhalen. Die mij aanspoorde om door te zetten en die dit moment niet had willen missen. Ik sta aan het begin van een ongeschreven bladzijde in het volgende hoofdstuk van mijn boek. Een hoofdstuk dat hopelijk net zo mooi zal worden als het vorige. Ik wens u veel leesplezier. Larissa de Witte Rotterdam, 13 april 2012
3
Samenvatting In dit onderzoek wordt aan de hand van analyses onderzocht welke factoren van samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen van invloed zijn op de veiligheidservaring van patiënten. Daarbij is de volgende vraag gesteld:
Welk effect heeft de wijze van samenwerken tussen artsen en verpleegkundigen op de ervaren patiëntveiligheid op de afdeling Heelkunde in het Erasmus MC en hoe kan deze samenwerking worden verbeterd? Aan de hand van observaties en vragenlijsten is op teamniveau onderzocht welke kenmerken van samenwerken van invloed zijn op de ervaren patiëntveiligheid. Op individueel niveau is geëxploreerd welke factoren van visitelopen van invloed zijn op de samenwerking. Uit de analyses is gebleken dat de mate van onafhankelijkheid van een zorgverlener een negatief verband heeft met de ervaren patiëntveiligheid. Het is belangrijk dat in een team van zorgverleners sprake is van onderlinge afhankelijkheid om de ervaren patiëntveiligheid te verhogen. Daarnaast is in combinatie met afhankelijkheid een verband gevonden met het aantal werkuren per week van een zorgverlener op de patiëntveiligheid. Uit de analyses blijkt dat een zorgverlener met een hogere mate van afhankelijkheid in combinatie met meer werkuren per week, een hogere veiligheidservaring bij patiënten teweeg brengt. Ook de mate van communicatie tussen zorgverleners tijdens de visite heeft een positief effect op de ervaren patiëntveiligheid. Tot slot blijkt op teamniveau de lengt van de ligduur van patiënten negatief van invloed te zijn op de ervaren patiëntveiligheid. Uit de analyses op individueel niveau is gebleken dat een dialoog tussen arts en verpleegkundige belangrijk is voor een hogere mate van communicatie tussen de zorgverleners. Een negatief verband is gevonden tussen het aantal onderbrekingen en de mate van communicatie. Het reduceren van onderbrekingen is dan ook belangrijk. Tot slot is een verband gevonden tussen het gebruik van een checklist tijdens de visite en de mate van communicatie. Uit de analyse is gebleken dat het gebruik van een checklist mogelijk leidt tot een hogere mate van communicatie onder zorgverleners. De gevonden verbanden worden in het volgende schema schematisch weergeven, waarbij de grijze blokken op individueel niveau zijn onderzocht en de witte blokken op teamniveau zijn onderzocht. Gebruik checklist (+) Visitelopen: - dialoog tussen arts en verpleegkundige (+) - aantal onderbrekingen (-)
Communicatie (+) Mate van onafhankelijkheid (-)
Ligduur patient (-)
Ervaren Patiëntveiligheid (+)
Werkuren per week Verder onderzoek naar factoren die de mate van onafhankelijkheid beïnvloeden is essentieel voor het verbeteren van de ervaren patiëntveiligheid. Daarnaast is het belangrijk dat verschillen in de wijze van communiceren tussen artsen en verpleegkundigen worden opgeheven en het gebruik van een checklist is daarvoor een mogelijk hulpmiddel. Samenwerking in een team met verschillende disciplines is een uitdaging, maar niet onmogelijk en deze uitdaging moet aangegaan worden omwille van de patiënten.
4
Inhoudsopgave
Blz.
Voorwoord Samenvatting
3 4
1. Inleiding §1.1 Doelstelling §1.2 Probleemstelling §1.3 Relevantie §1.4 Leeswijzer
7 8 9 9 10
2. Theoretisch kader §2.1 Samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen §2.2 Interprofessionele samenwerking §2.3 Kenmerken van interprofessionele samenwerking §2.3.1 Communicatie §2.3.2 Coördinatie §2.3.3 Participatie in besluitvorming §2.3.4 Wederzijdse afhankelijkheid §2.3.5 Aantal werkuren en effect op teamwerk §2.4 Patiëntveiligheid §2.5 Conclusie – effect van kenmerken samenwerking op patiëntveiligheid §2.5.1 Conceptueel model §2.5.2 Hypothesen
12 12 12 14 15 17 18 19 19 19 20 21 22
3. Onderzoeksmethoden §3.1 Dataverzameling §3.1.1 Observaties §3.1.2 Enquête §3.2 Operationalisatie §3.3 Data analyse §3.4 Validiteit en betrouwbaarheid
23 23 23 25 25 29 30
4. Kwantitatieve analyse van onderzoeksresultaten §4.1 Correlatie tussen variabelen op teamniveau §4.1.1 Correlatieanalyse §4.2 Regressieanalyse op teamniveau §4.2.1 Regressieanalyse ervaren patiëntveiligheid §4.3 Correlatie tussen variabelen op individueel niveau §4.3.1 Correlatieanalyse §4.4 Regressieanalyse op individueel niveau §4.4.1 Regressieanalyse communicatie §4.4.2 Regressieanalyse onafhankelijkheid
32 32 34 35 35 38 41 43 43 45
5
Blz. 5. Conclusie en aanbevelingen §5.1 Effect van samenwerking op ervaren patiëntveiligheid §5.2 Effect van visitelopen op samenwerking arts en verpleegkundige §5.3 Aanbevelingen ten behoeve van de samenwerking tussen zorgverleners
47 47 49 50
6. Discussie en vervolgonderzoek §6.1 Discussie §6.2 Vervolgonderzoek
53 53 54
Literatuurlijst
55
Bijlagen 1. Observatieformulier 2. Vragenlijst zorgverlener 3. Vragenlijst patiënt
59 61 64
Tabel- en Figuuroverzicht Hoofdstuk 2 - Figuur 2.1: Communicatiekruispunt van Van Ruler - Figuur 2.3: Conceptueel model op teamniveau Hoofdstuk 3 - Tabel 3.1: Operationalisatie van theoretische begrippen Hoofdstuk 4 - Tabel 4.1: Correlatietabel op teamniveau - Tabel 4.2: Regressieanalyse veiligheid op teamniveau - Figuur 4.1: Interactie-effect van onafhankelijkheid en uren per week op patiëntveiligheid - Tabel 4.3: Correlatietabel op individueel zorgverleners niveau - Tabel 4.4: Regressieanalyse communicatie op individueel niveau - Tabel 4.5: Regressieanalyse onafhankelijkheid op individueel niveau Hoofdstuk 5 - Figuur 5.1: Schematische weergave n.a.v. analyse
17 22 26 33 35 37 39-40 43 45 50
6
1.
Inleiding
„ Een kwalitatief hoogstaande, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg is cruciaal voor een samenleving. Mensen hebben recht op de beste zorg die er is. In Nederland is de zorg over het algemeen goed toegankelijk. Maar de kwaliteit van de zorg kan nog beter, en de kosten – die onevenredig oplopen – moeten beter worden beheerst. Daarnaast dreigen er in de toekomst forse personeeltekorten in de zorg’ (Regeerakkoord VVD-CDA, 2010: 17). Uit het regeerakkoord blijkt dat het kabinet veel belang hecht aan de kwaliteit van de gezondheidszorg. De overheid stelt dat de zorg effectief, veilig en op tijd moet zijn. De kwaliteit van de gezondheidszorg kan volgens dit kabinet beter. Om de prestaties en kwaliteit van ziekenhuizen te behouden en te verbeteren is in het regeerakkoord afgesproken dat ziekenhuizen op termijn overgaan op prestatiebekostiging. Ziekenhuizen krijgen dan geld op basis van de prestaties die zij per patiënt leveren. Deze nieuwe manier van vergoeden is bedoeld om ziekenhuizen te prikkelen om behandelingen efficiënter en beter uit te voeren. De overheid verwacht dat hierdoor de gezondheidszorg betaalbaar blijft en de kwaliteit van de zorg verbetert (Ministerie van VWS, 09-02-11). Verhoogde aandacht voor de gezondheidszorg en het voorkomen van medische fouten is een nog niet zo oude trend. In 1999 werd de medische wereld mede door de publicatie van het Amerikaanse rapport over medische fouten „To err is human‟ van Kohn et al. (1999) wakker geschud en patiëntveiligheid werd een veel besproken onderwerp, waarbij onderwerpen als teamwork en de effectiviteit van teams hoog op de agenda werden geplaatst. De auteurs suggereerden dat het verbeteren van teamwerk onder zorgverleners zou helpen om medische fouten te voorkomen en de effectiviteit van de zorg te verbeteren (Kohn et al., 1999). Ook in de Nederlandse gezondheidszorg heeft dit rapport zijn uitwerking gehad en is de afgelopen jaren meer aandacht gekomen voor patiëntveiligheid. Het behouden en verhogen van de kwaliteit in de gezondheidszorg en daarmee het waarborgen van de patiëntveiligheid is ook voor het huidige kabinet een belangrijke doelstelling. In opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport schetst het RIVM aan de hand van 125 indicatoren een beeld van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de kosten van de Nederlandse Gezondheidszorg. Uit deze Zorgbalans blijkt dat de Nederlandse gezondheidszorg op vele onderdelen uitstekend functioneert. Op het punt van patiëntveiligheid scoort de Nederlandse gezondheidszorg internationaal gezien goed, maar er zijn nog wel onveilige situaties die om verbetering vragen. Zo ervaart een op de zes patiënten een kleinere of grotere medische fout in hun behandeling (RIVM, 2010: 11-13). In 2010 is ook door EMGO-NIVEL een rapport verschenen over de onbedoelde schade die patiënten oplopen in de Nederlandse ziekenhuizen in het jaar 2008. Uit dat rapport blijkt dat per jaar in Nederland meer dan 1,3 miljoen mensen worden opgenomen in het ziekenhuis. Van alle opgenomen patiënten krijgt 8% te maken met onbedoelde schade. Dit waren circa 104.000 patiënten. In 2,9% van alle opnamen, ruim 37.000 patiënten, is sprake van vermijdbare schade. De potentieel vermijdbare sterfte bedroeg in 2008 5,5%, circa 1.960 patiënten waarbij de potentieel vermijdbare schade mede heeft bijgedragen aan het overlijden (Wagner et al., 2010: 12-13). In het rapport worden een aantal verklaringen gegeven voor de toenemende cijfers. Een eerste verklaring is een toename van het aantal complexe patiënten en nieuwe technologische mogelijkheden. Een tweede verklaring voor de meer zorggerelateerde schade is dat artsen en verpleegkundigen opener en kritischer zijn gaan kijken. Deze openheid is nodig om te kunnen leren en echte verbeteringen door te voeren (Wagner et al., 2010: 13). Uit diverse onderzoeken is gebleken dat een goede werkrelatie tussen artsen en verpleegkundigen van belang is in het bereiken van de gestelde doelstelling door het kabinet. Hierbij speelt effectieve communicatie en teamcohesie in de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen een essentiële rol voor het delen van informatie, coördinatie, monitoren en het geven van feedback (Gillespie &
7
Chaboyer, 2009: 222). Het gezamenlijk verbeteren van de onderlinge samenwerking en communicatie kan een belangrijke bijdrage leveren aan het voorkomen van dilemma‟s en hiermee van positieve invloed zijn op de patiëntveiligheid. Daarnaast is goede samenwerking ook van belang voor de zorgverlener zelf. Hierbij beïnvloedt deze samenwerking de arbeidstevredenheid die op zijn beurt geassocieerd wordt met betere organisatie- en individuele performances, verhoogde productiviteit, lager arbeidsverzuim en lagere verloopgeneigdheid. Toch blijkt uit een rapport van het LEVV in 2008 dat zowel artsen als verpleegkundigen regelmatig te maken krijgen met dilemma‟s als gevolg van een verschil van inzicht of mening tussen de verschillende professionals. Dit zijn bijvoorbeeld dilemma‟s rond het wel of niet toedienen van pijnstillers of het moment van ontslag uit het ziekenhuis. Verpleegkundigen leggen zich dan vaak neer bij de mening van de arts of besluiten naar eigen inzicht te handelen. Dit heeft niet alleen gevolgen voor de kwaliteit van de zorg voor de patiënten en cliënten, maar kan er ook toe leiden dat verpleegkundigen zich miskend voelen en voortijdig het vak verlaten. Gezien het nijpend personeelstekort in de zorgsector is dit een onwenselijke ontwikkeling (LEVV, 06-02-09). Deze falende communicatie is vaak de oorzaak van onbedoeld letsel aan de patiënt. Effectieve communicatie en teamwerk zijn dan ook essentieel voor het leveren van hoogwaardige en veilige zorg aan patiënten (Leonard et al., 2004: 85). Ook volgens het LEVV is aandacht voor teamwerken van belang omdat verpleegkundigen elkaar kunnen steunen en het kan de communicatie tussen de professionals onderling verbeteren. Geconcludeerd kan worden dat het gezamenlijk verbeteren van onderling teamwerken tussen verpleegkundigen en artsen een belangrijke bijdrage kan leveren aan de samenwerking en daarmee aan het voorkomen van dilemma‟s (LEVV, 06-02-09). § 1.1
Doelstelling
Het doel van dit onderzoek is om het effect van de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de ervaren patiëntveiligheid te specificeren. Zodoende kunnen verbeteringen aan de samenwerking worden aangedragen zodat dit ten goede komt aan de veiligheidservaring van de patiënt. Veel onderzoek naar patiëntveiligheid is gericht op het reduceren van incidenten, waarbij direct te meten is dat de veiligheid in een zorgomgeving verbeterd wordt. Maar het reduceren van incidenten hoeft niet in direct verband te staan met de veiligheidservaring van de patiënten. In dit onderzoek ligt het doel dan ook specifiek bij de veiligheidservaring van de patiënten en hoe samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op deze ervaring van invloed is. De samenwerking die van invloed is op de ervaren patiëntveiligheid wordt sinds kort op de afdeling Heelkunde ondersteund door een nieuw instrument, die zorg moet dragen voor een gelijke behandeling van elke patiënt. Dit instrument, de „Checklist Visitelopen‟ is in eerste instantie ontwikkeld voor de patiëntveiligheid, maar heeft een achterliggende gedachte waarbij de verbetering in communiceren tussen professionals beoogd wordt. Het doel van het onderzoek luidt als volgt:
Aan de hand van analyses zal worden verklaard welke factoren van samenwerking van invloed zijn op de veiligheidservaring van patiënten met als doel om de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de afdeling Heelkunde te verbeteren, zodat de samenwerking de veiligheidservaring van patiënten zal ondersteunen.
8
§ 1.2
Vraagstelling
In het Erasmus MC wordt door een speciaal Kenniscentrum Patiëntveiligheid getracht de patiëntveiligheid te bevorderen en te verbeteren. Het Kenniscentrum levert een bijdrage aan het ontstaan van een nieuwe veiligheidscultuur: elke medewerker is alert en gedreven om in zijn werk en zijn gedrag een zo veilig mogelijke werk- en zorgomgeving te creëren. Het Erasmus MC heeft de ambitie om in de komende jaren de vermijdbare schade zo ver mogelijk terug te brengen richting 0%. Daarnaast werken ze samen met de Stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen (SRZ) om de regio Rijnmond de veiligste ziekenhuisregio van Nederland te maken (Erasmus MC, 22-02-11). Maar niet alleen het reduceren van vermijdbare schade speelt een rol bij het verbeteren en bevorderen van de patiëntveiligheid. Voor een goede patiëntveiligheid is het tevens belangrijk dat patiënten zich ook daadwerkelijk veilig voelen op de afdelingen waar zij zorg ontvangen. In het kader van deze ervaren patiëntveiligheid zal in dit onderzoek onderzocht worden op welke wijze de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de afdeling Heelkunde in het Erasmus MC verloopt en welke kenmerken van deze samenwerking van invloed zijn op de veiligheidservaringen van patiënten. Daarnaast zal onderzocht worden welke kenmerken van visitelopen van invloed zijn op de onderzochte kenmerken van de samenwerking tussen zorgverleners. Mogelijk speelt daarbij het nieuw ontwikkelde instrument „Checklist Visitelopen‟ een rol. Vanuit deze vraagstelling zal door middel van de volgende hoofdvraag het onderzoek worden uitgevoerd.
Welk effect heeft de wijze van samenwerken tussen artsen en verpleegkundigen op de ervaren patiëntveiligheid op de afdeling Heelkunde in het Erasmus MC en hoe kan deze samenwerking worden verbeterd?
Ter ondersteuning van deze hoofdvraag is een tweetal deelvragen opgesteld waarmee de hoofdvraag kan worden beantwoord. Deze deelvragen luiden als volgt: - Is de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen van invloed op de ervaren patiëntveiligheid? - Op welke wijze is visitelopen van invloed op de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen? § 1.3
Relevantie
Jarenlang is er geheimzinnig gedaan over medische fouten door artsen, medische brancheverenigingen en ziekenhuizen. Zo was er bijvoorbeeld geen duidelijke definitie van wat nu eigenlijk een medische fout is. Er werd geen onderzoek naar het aantal medische fouten uitgevoerd en er was geen standaard voor kwaliteit in de medische sector. Sinds de publicatie van het Amerikaanse rapport ‘To err is human’ (1999) is hier wereldwijd verandering in gekomen. Het zogenaamde „Blame Free Reporting‟ heeft eraan bijgedragen dat meer fouten worden gemeld (Nevemedis, 28-02-11). Ook in Nederland heeft dit rapport geleid tot meer aandacht voor patiëntveiligheid en het voorkomen van medische fouten. Zo is er in het voorjaar van 2004 een Nederlands onderzoek gestart naar het voorkomen van onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Uit dat onderzoek bleek dat het percentage van patiënten dat te maken krijgt met onbedoelde schade op de 5,7% ligt (Wagner & Bruijne, 2007: 6).
9
In het Amerikaanse onderzoek van Kohn et al. (1999) wordt de slechte samenwerking en communicatie tussen professionals als één van de oorzaken genoemd van medische fouten. Deze oorzaak wordt door diverse internationaal wetenschappelijk onderzoeken ondersteund. Teamwork, communicatie en team performance zijn cruciaal voor het leveren van veilige, hoogwaardig kwalitatieve patiëntenzorg (Manser, 2009; Leonard et al., 2004). Voor het huidige kabinet is het een belangrijke doelstelling om een kwalitatief hoogstaande, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg te bereiken en te behouden. De samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen speelt hierbij een belangrijke rol. Uit onderzoek in opdracht van Medisch Contact en vakblad Nursing blijkt dat maar liefst 95% van de verpleegkundigen en ruim driekwart van de artsen vindt dat de samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen moet verbeteren. Vooral de communicatie en het onderlinge respect laten te wensen over, zo blijkt uit het onderzoek (Reed Business Gezondheidszorg, 03-04-08). Zoals eerder genoemd wordt in veel wetenschappelijk onderzoek aandacht besteed aan het reduceren van medische fouten door betere samenwerking tussen zorgverleners, waardoor de patiëntveiligheid verbeterd. Echter is er nog niet veel onderzoek verricht naar het verbeteren van de ervaren patiëntveiligheid onder patiënten door betere samenwerking tussen zorgverleners. In dit onderzoek zal daarom niet worden gekeken naar het aantal medische fouten en het reduceren daarvan, maar het zal gericht zijn op het verbeteren van de patiëntveiligheid zoals ervaren door patiënten op de afdeling Heelkunde in het Erasmus MC. Het onderzoek is relevant in tijden waar patiëntveiligheid een permanente rol speelt in de gezondheidszorg en goede samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen nodig is bij het waarborgen van deze veiligheid. Tevens is het onderzoek relevant in slechte economische tijden waarin veel druk komt te staan op teamwerken. Ook voor andere publieke sectoren is onderzoek naar teamwerken en het standaardiseren van werkprocessen belangrijk. In de jaren negentig deed New Public Management (NPM) in de Verenigde Staten, Australië en West Europa zijn intrede. Ook de Nederlandse publieke sector maakte deze opmars door. Gericht op verbeteringen bij de overheid ging de publieke sector op zoek naar manieren om meer bedrijfsmatig te gaan werken (Korsten, 20-02-12). De publieke sector ging ineens draaien om concepten als prestatiemeting, performance indicators, doelmatigheid en klantgerichtheid. Het „meer doen met hetzelfde geld‟ werd een belangrijke doelstelling en is op de dag van vandaag nog steeds belangrijk in tijden van economische crisis. Osborne & Gaebler draagden met hun boek Reinventing Government bij aan dit nieuwe gedachtegoed. Volgens tien gouden regels is het volgens Osborne & Gaebler mogelijk om de publieke sector te verbeteren. Een belangrijke regel is het stimuleren van participatie en teamwerk (Korsten, 20-02-12). Dit onderzoek draagt bij aan het gedachtegoed van NPM waar teamwerk en participatie belangrijke regels zijn voor het verbeteren van de publieke sector. Het daagt andere organisaties in de publieke sector uit om te kijken naar verbetermogelijkheden op het gebied van teamwerken en de mogelijke resultaten die zij daarmee kunnen bereiken. § 1.4
Leeswijzer
In het volgende hoofdstuk zal het theoretisch kader gepresenteerd worden. Aan de hand van deze theorie zullen verklaringen worden gezocht om de centrale vraag van dit onderzoek te beantwoorden. Dit hoofdstuk zal een leidraad vormen voor de rest van het onderzoek en zal worden afgesloten met een conceptueel model en daarbij behorende hypothesen die in de analyse op teamniveau zullen worden onderzocht. In het derde hoofdstuk zal worden ingegaan op de methoden en technieken die gebruikt zijn in het onderzoek. In dit hoofdstuk zullen de belangrijkste theoretische concepten worden geoperationaliseerd. Daarnaast zal er worden stilgestaan bij de vraag waarom bepaalde keuze zijn gemaakt en hoe de betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek kunnen worden gegarandeerd. Het
10
vierde hoofdstuk zal zich richten op de daadwerkelijke analyse, zodat in hoofdstuk vijf de analyses uitmonden in een conclusie waarmee de hoofdvraag van het onderzoek wordt beantwoord. In hoofdstuk vijf zullen tevens aanbevelingen worden gedaan hoe de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen kan worden verbeterd, zodat dit ten goede komt aan de patiëntveiligheid. Tot slot wordt het onderzoek afgesloten met een discussie in hoofdstuk zes.
11
2.
Theoretisch kader
In het onderstaande hoofdstuk zal het theoretisch kader gepresenteerd worden. Het theoretisch kader maakt het mogelijk om de deelvragen te beantwoorden. Dit zal uiteindelijk leiden tot de beantwoording van de centrale vraagstelling. In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op theorieën over effectieve samenwerking in de gezondheidszorg, patiëntveiligheid en het effect van samenwerken tussen artsen en verpleegkundigen op de patiëntveiligheid. Het hoofdstuk zal worden afgesloten met een conclusie over de besproken theoretische concepten en het conceptueel model. § 2.1
Samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen
Samenwerken; een veel besproken, internationaal onderzocht onderwerp. In een complexe samenleving, gekenmerkt door toenemende onderlinge afhankelijkheid van processen en actoren, is samenwerken van essentieel belang (Castells, 2004: 140). Ook in de gezondheidszorg is samenwerking steeds belangrijker geworden en een optimale samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen is cruciaal voor kwalitatieve zorg (Leever et al., 2010: 612). Dit is deels te wijden aan de toenemende specialisatie van artsen en verpleegkundigen. Maar ook andere factoren zoals parttime werken, het streven naar kortere opnameduur en meer poliklinische zorg, de toenemende complexiteit van de zorgvragen bij patiënten met chronische aandoeningen en comorbiditeit dragen bij aan de noodzaak van goede samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen (Coolen et al., 2010: 11). Samenwerking wordt dan ook gezien als een belangrijke oplossing voor problemen die ontstaan door de meer traditionele en hiërarchische werkomgeving. Daarnaast wordt steeds meer de impact van samenwerking op patiëntenuitkomsten erkend. Toch blijkt ook in de literatuur dat samenwerking een complex fenomeen is. De definitie blijft vaag en variabel. In de literatuur wordt samenwerking in de gezondheidszorg zeer verschillend gedefinieerd en zeer variabel gebruikt. Een mogelijke definitie van samenwerking in de gezondheidszorg is ‘the joint communication and decision-making process with the expressed goal of satisfying the patient’s wellness and illness needs while respecting the unique qualities and abilities of each professional’ (Henneman et al., 1995: 104). Een andere definitie specifiek voor de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen luidt „Nurses and physicians cooperatively working together, sharing responsibilities for solving problems and making decisions to formulate and carry out plans for patient care’ (Leever et al., 2010: 612). Toch blijkt uit de praktijk, dat samenwerken een complex fenomeen is en samenwerking komt soms moeizaam van de grond. Zo blijkt dat verpleegkundigen een eigen verantwoordelijkheid vragen in de patiëntenzorg en streven naar autonomie. Maar ondanks dat blijven zij veelal afhankelijk van de medische specialist. Artsen laten verpleegkundigen wachten en niet omgekeerd. Artsen lopen bij verpleegkundigen binnen, ook als zij aan het vergaderen zijn (Roodbol, 2005: 57). Toch is samenwerking nergens zo belangrijk als tussen de verpleegkundige en arts aan het bed van de patiënt. Een gebrek aan samenwerking speelt een centrale rol in de fragmentatie van zorg, patiënt ontevredenheid en slechte resultaten (Henneman et al., 1995: 108). Onderzoek naar deze samenwerking en het effect op patiëntveiligheid is dan ook essentieel. § 2.2
Interprofessionele samenwerking
In de literatuur wordt de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen veelal omschreven als een interprofessionele of multiprofessionele samenwerking. Deze begrippen worden in de literatuur vaak als elkaars synoniem gebruikt, terwijl de termen niet hetzelfde betekenen (Bolhuis, 2002; Reinders,
12
2011). Multiprofessionele samenwerking refereert naar teams waar meerdere participanten van verschillende professies aan hetzelfde doel werken, maar dit onafhankelijk of parallel uitvoeren. Elke professie handelt zelfstandig en is voorzichtig met het betreden van het territorium van de andere professie. Professionele competentie, rol en identiteit worden volledig binnen de professie zelf ontwikkeld (Reinders, 2011: 2). Interprofessionele samenwerking impliceert een meer diepgaand niveau van interactie tussen teamleden. Partners van verschillende domeinen werken gezamenlijk aan hetzelfde doel. Interprofessionele teams werken niet alleen samen, maar zij integreren hun diensten, communiceren met elkaar en ontwikkelen wederzijdse afspraken (Reinders, 2011: 2). Hall & Weaver (2001) maken een vergelijkbaar onderscheid tussen multidisciplinaire teams, waarin elke professie zijn eigen specifieke expertise bijdraagt aan de zorg voor een patiënt, en interdisciplinaire teams, waarin leden dicht naast elkaar samenwerken en veelvuldig communiceren om de zorg voor de patiënt te optimaliseren (in Bolhuis, 2002: 15). De term „discipline‟ wordt veelal in de literatuur gebruikt. Het wordt gedefinieerd als bijvoorbeeld „studierichting‟. „Professie‟ daarentegen staat meer voor de gespecialiseerde kennis waaraan een lange en intensieve academische voorbereiding aan vooraf gaat. Zo kunnen in de geneeskunde meerdere disciplines bestaan binnen een professie. Door „discipline‟ te vervangen met „professie‟, is een interprofessionele samenwerking een samenwerking tussen individuen van verschillende zorgprofessies, zoals verpleegkundigen en artsen (Reinders, 2011: 2). In dit onderzoek zal daarom om onduidelijkheden te voorkomen, gebruik worden gemaakt van de term interprofessionele samenwerking als men spreekt over de samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen. Door verschillende ontwikkelingen is meer de noodzaak ontstaan om over te gaan op interprofessionele samenwerking. Zo is een bekende ontwikkeling de enorme toename in medische kennis. Deze nieuwe kennis en daarmee samenhangende nieuwe technologieën brengen een groeiende hoeveelheid en variëteit aan diagnostische en therapeutische mogelijkheden mee. Dit gaat gepaard met een toenemende specialisatie in de zorg en daarmee gepaard een groei in het aantal specialismen (Bolhuis, 2002; Leever et al., 2010). Tegelijkertijd wordt door het meer gevarieerde medische aanbod ook de problematiek van patiënten complexer en tijdrovender (Leever et al., 2010: 612). Ook maatschappelijke ontwikkelingen vragen om een interprofessionele aanpak. Zo zijn er veranderingen ontstaan in de positie en verwachtingen van de patiënt. Traditionele hiërarchische gezagsverhoudingen zijn op allerlei plaatsen in de samenleving verdwenen of afgezwakt en de mondigheid van de gemiddelde patiënt neemt toe. Patiënten stellen hogere eisen aan de gezondheidszorg, inclusief een goede afstemming tussen degenen met wie zij in de zorg te maken krijgen (Bolhuis, 2002: 10). Ook vanuit economische overwegingen speelt interprofessionele samenwerking een rol. Door de toenemende mogelijkheden staan de kosten in de zorg enorm onder druk. De tekorten aan personeel groeien sterk, wat vraagt om extra investeringen in opleiding en beloning. Effectiviteit en efficiëntie zijn dan ook belangrijke vraagstukken in de zorg, waarbij onder andere een effectievere samenwerking tussen en binnen beroepsgroepen een rol speelt (Bolhuis, 2002: 9-10). Het primaire doel van een goede samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen is het bieden van een optimale zorg aan de patiënt. De zorg moet worden georganiseerd met de patiënt in het middelpunt. Het gebrek aan goede interprofessionele samenwerking kan ernstige gevolgen hebben voor de kwaliteit van zorg en hierdoor voor de patiënt zelf. Goede communicatie tussen professies en met de patiënt is dus een essentieel element om goede zorg te kunnen garanderen. Naast dit primaire doel van een optimale zorg heeft interprofessionele samenwerking ook andere doelen of effecten. Belangrijke secundaire doelen of effecten zijn het meer plezier hebben in het werk door sociale contacten, betere verhoudingen tussen professies en minder frustraties als gevolg van zaken die mislopen door gebrek aan samenwerking. Daarnaast wordt de professionele competentie vergroot doordat men van elkaar
13
kan leren. Dit leren van elkaar kan tevens een expliciet doel zijn bij interprofessionele samenwerking. Dit heeft weer mogelijke effecten voor een flexibelere organisatie van het werk, wat mogelijkheden biedt om pieken in de werkdruk op te vangen (Bolhuis, 2002: 12). Naast deze uitkomsten geven verpleegkundigen, artsen en andere gezondheidsprofessionals ook andere gunstige uitkomsten aan, zoals het verhogen van wederzijds respect en vertrouwen, het delen van kennis en ervaringen en optimale steun en feedback (Makaram, 1995: 68). Toch blijken verschillende barrières de totstandkoming van interprofessionele samenwerking in de weg te staan, waardoor samenwerking niet goed tot stand komt. Zo worden in de literatuur negen belangrijke barrières genoemd, waaronder eenzijdige relaties, conflicten, machtsstrijd, competities en gebrekkige communicatie. Ook gebrekkige kennis over elkaar en elkaars kunde behoren tot deze barrières (Makaram, 1995: 68). Gezien de effecten die samenwerking heeft zou men verwachten dat samenwerking hoog op de prioriteitenlijst staat van de opleiding geneeskunde en verpleegkunde. Dit blijkt echter vaak niet het geval. Opleidingen beperken zich vaak tot het aanleren van vakspecifieke kennis. Men denkt blijkbaar dat kennis over eigen vakgebied automatisch zal leiden tot goede samenwerking (Beeksma, 2009: 3). Samenwerken wordt over het algemeen pas een punt van belang op het moment dat artsen en verpleegkundigen elkaar voor het eerst tegenkomen. Dit gebeurt voor artsen tijdens de coschappen en voor de verpleegkundigen tijdens de stage. Dit is dan ook het moment waarop blijkt dat de samenwerking vaak moeizaam is. Onderzoek onder coassistent wijst uit dat de artsen in opleiding over het algemeen nog niet begrijpen hoe ze moeten omgaan met verpleegkundigen. Coassistenten geven onder andere aan dat ze niet weten wat de rol van de verpleegkundige precies is (Vries & Stuurwold, 2007: 17). Ook verpleegkundigen geven aan dat ze nauwelijks een beeld hebben van de arts in opleiding (Beeksma, 2009: 3). Met name in een academisch ziekenhuis roept een situatie als deze vragen op hoe het gesteld is met de samenwerking tussen arts en verpleegkundigen en wat het effect van deze samenwerking is op de patiëntveiligheid. § 2.3
Kenmerken van interprofessionele samenwerking
Zoals in het voorgaande duidelijk is geworden, heeft interprofessionele samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen een steeds meer permanente plek gekregen in de gezondheidszorg. Hierbij is het primaire doel het bieden van optimale zorg aan de patiënt. In de literatuur worden verschillende kenmerken aangeduid die van invloed zijn op succesvolle samenwerking. Zo geven San MartínRodríguez et al. (2005) aan dat succesvolle samenwerking in zorgteams kan worden toegeschreven aan verschillende elementen. Deze elementen bepalen hoe samenwerking zich ontwikkeld en wordt vastgehouden in zorgteams. Deze elementen worden gevonden in de interpersoonlijke relaties tussen professionals in deze teams, in de organisatie context en in de omgeving van de organisatie (San Martín-Rodríguez et al., 2005: 133). In dit onderzoek zal alleen gekeken worden naar de elementen in de interpersoonlijke relaties tussen professionals. De andere elementen zijn tevens belangrijk, maar zullen in dit onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. De interactionele determinanten die onderscheiden worden in het onderzoek van San Martín-Rodríguez et al. zijn componenten in de interpersoonlijke relatie tussen de professionals in gezondheidszorg teams, zoals hun bereidheid tot samenwerken en het bestaan van wederzijds vertrouwen, respect en communicatie (San MartínRodríguez et al., 2005: 141). Ook Henneman et al. (1995) zijn van mening dat een significant aantal persoonlijke- en omgevingsfactoren van invloed zijn op het wel of niet tot stand komen van samenwerking. Bij de totstandkoming van samenwerking is het wel essentieel dat individuen zich zien als leden van een team en bij willen dragen aan een algemeen product of doel. Alle leden bieden hun
14
kennis aan, delen de verantwoordelijkheid voor een goede uitkomst en worden erkend door andere leden van de groep voor hun bijdrage aan het proces. Henneman et al. (1995) geven in het onderzoek een samenvatting van de attributen, antecedenten en consequenties voor effectieve samenwerking. Zo spelen factoren als excellente communicatie, respect, delen van zaken en vertrouwen belangrijke rollen (Henneman et al., 1995: 104-106). Samenwerking vraagt tevens om het delen van kennis, waarden, verantwoordelijkheid, uitkomsten en visies. Het belangrijkste bij samenwerken is het delen van commitment door de individuen in de samenwerking (Henneman et al., 1995: 106). Ook volgens Baggs en Schmitt (1988) is het delen van doelen, planning, probleemoplossingen, besluitvorming en verantwoordelijkheid een belangrijk concept in de samenwerking tussen professionals. Coöperatief, coördinerend en open communicatie zijn kritieke attributen voor samenwerking (Baggs & Schmitt, 1988: 146). In combinatie met interprofessionele samenwerking wordt in de literatuur veelal gesproken over gezondheidszorg teams (McCallin, 2001; San Martín-Rodríguez et al., 2005; Henneman et al., 1995; Stahelski & Tsukuda, 1990; Mickan & Rodger, 2000; Mickan & Rodger, 2005). Het gebruik van gezondheidszorgteams om kwaliteit en effectiviteit in patiëntenzorg te bereiken is een wijd verspreid gebruik geworden in de gezondheidszorg. Zeker met oog op de toenemende kosten en technologische complexiteit bij het bieden van zorg, is er behoefte aan het coördineren van schaarse personele en financiële middelen (Mickan & Rodger, 2005: 359). De definitie van teams is zeer variërend. Zo definiëren Katzenbach en Smith (1993) teams als „… a small number of people with complementary skills who are committed to a common purpose, performance goals, and approach for which they hold themselves mutually accountable’ (in Mickan & Rodger, 2000: 201). De World Health Organization daarentegen hanteert de volgende definitie: „a distinguishable set of two or more people who interact, dynamically, interdepently, and adaptively toward a common and valued goal/objective/mission, who have each been assigned specific roles or functions to perform’ (WHO, 2009: 22). Over het algemeen komt de definitie van teams neer op een kleine groep mensen met de juiste mix van deskundigheid om een specifieke taak te voltooien. Ze zetten zich in voor een zinvol doel en haalbare prestaties waarvoor ze collectief verantwoordelijk worden gehouden (Mickan & Rodger, 2005: 359). Volgens Katzenbach en Smith (1993) moet er een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen teams en teamwerken. Een team is volgens hen eerder een middel dan een doel en teamwerken heeft betrekking op de performance en hoe de betreffende doelstelling te behalen (in McCallin, 2001: 422). Uit onderzoek blijkt dat de samenstelling van een team van invloed is op de samenwerking in dat team. Zo blijkt uit onderzoek dat als de grote van het team toeneemt, de samenwerking in dat team afneemt (Stahelski & Tsukuda, 1990: 223). Zoals eerder benoemd zal in dit onderzoek de interpersoonlijke relatie tussen professionals onderzocht worden. Voor het onderzoek zullen daarom de belangrijkste karakteristieken van de interpersoonlijke relatie worden meegenomen. De overige kenmerken zijn daarmee niet minder belangrijk voor de effectiviteit van samenwerking, maar zullen in dit onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. In de volgende paragrafen zullen de belangrijkste karakteristieken van het teamniveau uiteengezet worden. Deze gaan over het proces rond teamwerken. § 2.3.1 Communicatie Een eerste, steeds terugkerend belangrijk kernmerk van effectieve samenwerking is communicatie. Communicatie is essentieel voor de efficiency en voor het leveren van hoog kwalitatief en veilig werk. Zo blijkt uit onderzoek van Leonard et al. (2004) dat communicatiefouten de grootste veroorzaker zijn van onbedoelde schade aan de patiënt. Een analyse van 2455 gerapporteerde onbedoelde
15
gebeurtenissen rond patiënten deed blijken dat bij 70% daarvan de oorzaak lag bij communicatiefouten (Leonard et al., 2004: 85). Veilige en effectieve levering van zorg vraagt communicatie tussen individuen met verschillende rollen, trainingen, ervaringen en perspectieven op zorg (WHO, 2009: 1819). Effectieve communicatie is dan ook een belangrijk kenmerk voor goede samenwerking tussen professionals. Dit vraagt van individuen dat zij luisteren naar andere perspectieven, maar assertief genoeg zijn in het presenteren van hun eigen mening. Door middel van communicatie dragen leden van het team bij aan de planning, goalsetting en het evaluatieproces. Daarnaast kunnen de leden door communicatie met elkaar overleggen en onderhandelen (Henneman et al., 1995: 106). De literatuur suggereert dat er drie hoofdredenen zijn waarom communicatie gezien kan worden als een sleutelkenmerk voor samenwerking in gezondheidszorg teams. Ten eerste vraagt de ontwikkeling van samenwerking dat professionals begrijpen hoe hun werk bijdraagt aan uitkomsten en doelstelling van het team. Daarnaast moeten de professionals weten hoe ze de inhoud van hun werkbijdrage moeten communiceren naar andere professionals. Ten tweede is efficiënte communicatie essentieel aangezien het constructieve onderhandelingen met andere professionals mogelijk maakt. Tot slot maakt communicatie ook andere determinanten van samenwerking mogelijk, zoals wederzijds respect en vertrouwen (San Martín-Rodríguez et al., 2005: 142). Van communicatie bestaan talloze definities. Voor de eenduidigheid wordt de volgende definitie gehanteerd: Communicatie is de uitwisseling van informatie die plaatsvindt tussen mensen die zich van elkaars onmiddellijke of gemedieerde aanwezigheid bewust zijn. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd (Oomkes, 1986: 18). Volgens Loxley (1997) gaat communicatie om een waarneembare uitwisseling van informatie en subtiele interacties van macht, attitudes en waarden (in Mickan & Rodger, 2000: 205). Uit onderzoek blijkt dat verschillende aspecten van communicatie belangrijk zijn, zoals openheid, nauwkeurigheid, tijdigheid en begrijpelijkheid. Vanwege de complexe zorg die geleverd wordt aan patiënten is er grote behoefte aan effectieve communicatie. De informatie moet tijdig worden geleverd, relevant en nauwkeurig zijn (Shortell et al., 1994: 512). Effectieve communicatie is dan ook erkend als een cruciale factor bij het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid in acute medische settings (Reader et al., 2007: 347). Interpersoonlijke communicatie wordt ten eerste gekarakteriseerd door het feit dat de ene actor de rol van zender heeft en de andere de rol van ontvanger. Deze rollen kunnen zich afwisselen. Daarnaast kent communicatie volgens Van Ruler (2003) verschillende vormen, namelijk informeren, overreden, dialogiseren en formeren. In het communicatiekruispunt worden deze verschillende vormen bij elkaar gebracht. In het model worden twee dimensies uitgezet op een assenstelsel. Enerzijds de dimensie van „bekendmakingstroom naar beïnvloedingsstroom‟, anderzijds de dimensie van „gecontroleerd eenrichtingsverkeer naar tweerichtingsverkeer‟ (Es, 2004: 197). Bij informeren en overreden is er sprake van eenzijdige communicatie, omdat er vanuit de zender gecommuniceerd wordt naar de ontvanger. Dialogiseren en formeren zijn vormen van tweezijdige communicatie. Zowel de ontvanger als de zender dragen bij aan de communicatie (Es, 2004: 197). Volgens de World Health Organization is tweezijdige communicatie belangrijk, omdat het feedback mogelijk maakt. Hierdoor kunnen de zender en ontvanger met elkaar afstemmen of de informatie goed begrepen is. Door deze feedback wordt de „communicatiecirkel‟ gesloten en wordt miscommunicatie geminimaliseerd (WHO, 2009: 18).
16
Figuur 2.1 Communicatiekruispunt van Van Ruler Gecontroleerd eenrichtingsverkeer Informering Overreding
Bekendmakingsstroom
Beïnvloedingsstroom Dialogisering
Formering
Tweerichtingsverkeer Volgens King et al. (1993) biedt het visitelopen langs patiënten een excellente mogelijkheid voor het beoordelen van de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. De beoordeling van dit interactieve proces moet doen blijken of er daadwerkelijk sprake is van een gezamenlijke aanpak in het bieden van patiëntenzorg. Zo kan gekeken worden of er sprake is van een actieve dialoog tussen de professionals en of alle leden actief luisteren naar elkaar. Daarnaast is het mogelijk om te beoordelen of alle leden actief participeren in het visitelopen (Henneman et al., 1995: 107). Een actieve dialoog betekent dat er sprake is van communicatie in twee richtingen. Deze communicatie in twee richtingen is volgens Firth-Cozens (1998) essentieel (Firth-Cozens, 1998: 6). Belangrijk hierbij is ook dat de professionals elkaar de mogelijkheid geven om uit te spreken. Een „turn-taking interruption‟ (TTI) vindt plaats wanneer het ene individu begint met praten voordat de ander klaar is. Twee criteria gelden voor een turn-taking interruption, namelijk dat de onderbreker de ander niet toestaat om uit te spreken en zelf wel kan uitspreken zonder onderbroken te worden (Alvarez & Coiera, 2005: 792). Tijdens het visitelopen kan de communicatie tussen artsen en verpleegkundigen verstoord worden. Onderbrekingen door het aannemen van de telefoon, afgaan van piepers, verzoeken van andere zorgverleners en dergelijke, verstoren zorgverleners bij de dagelijkse werkzaamheden en interfereren met de al veeleisende werkdruk. Volgens het rapport van The Institute of Medicine‟s 2000, „To err is Human‟, zijn deze onderbrekingen een belangrijke bijdragende factor aan medische fouten. Onderzoek wijst uit dat onderbrekingen vaak zorgverleners belemmeren bij het succesvol uitvoeren van hun taken. Wel moet hierbij vermeld worden dat sommige onderbrekingen essentieel kunnen zijn bij de zorg van patiënten en zorgverleners voorzien van benodigde informatie. Het elimineren van alle onderbrekingen is daarom niet verstandig. Toch moet het limiteren van onderbrekingen tijdens bepaalde situaties worden gestimuleerd (Rivera-Rodriguez & Karsh, 2010: 304). § 2.3.2 Coördinatie Goede samenwerking vraagt ook om een ander concept, namelijk coördinatie. Volgens Daly (1986) is de rol van de verplegende zorgverlener belangrijk in de coördinatie van patiëntenzorg (in Baggs & Schmitt, 1988: 145). Coördinatie wordt door Pearce & Ravlin (1987) beschreven als de ordelijke, geregelde interpersoonlijke acties die nodig zijn om complexe taken uit te voeren (in Mickan & Rodger, 2000: 205). Coördinatie is essentieel voor teamwerken aangezien verschillende teamleden routinematig meerdere taken, die afhankelijk zijn van elkaar, tegelijkertijd uitvoeren. Dit vraagt goede
17
coördinatie mechanismen die dat in goede banen leiden. Uit onderzoek blijkt dat teamcoördinatie niet alleen door verbale communicatie loopt, maar ook door de werkomgeving (Manser, 2009: 147). Interprofessionele samenwerking kan namelijk profiteren van de beschikbaarheid van normen, beleid, protocollen, uniforme en gestandaardiseerde documenten en formele bijeenkomsten met alle betrokken teamleden (San Martín-Rodríguez et al., 2005: 140). Uit diverse onderzoeken van D‟Amour et al. (1999), Sicotte et al. (2002) en Silén-Lipponen et al. (2002) blijkt de belangrijke rol die de formalisering van regels en procedures heeft bij de ontwikkeling van samenwerking tussen professionals. Ook Alt-White et al. (1983) onderzocht de relatie tussen samenwerking en de formalisering of standaardisering van werk en vaardigheden en vond hierin een duidelijk verband (in San Martín-Rodríguez et al., 2005: 140). De coördinatiestrategie maakt prestaties van het team in de meeste routinematige situaties mogelijk. Dit vraagt om kennis over de procedures en de verschillende rollen in het team. Resultaten uit verschillende onderzoeken, waaronder in andere high-risk industrieën, laten zien dat effectieve teams de coördinatiestrategie kunnen aanpassen aan de situatie waarmee ze te maken hebben. Zo zal tijdens routinematige situaties meer sprake zijn van impliciete coördinatie, terwijl tijdens kritieke momenten sprake zal zijn van expliciete coördinatie (Entin & Serfaty, 1999: 312). Een mogelijk coördinatiemiddel voor het structuren van visites in de gezondheidszorg is een checklist. Een dergelijk coördinatiemiddel zal volgens onderzoek een positief effect hebben op de communicatie tussen zorgverleners tijdens de visite. Zo zijn er volgens Patterson (2008) een aantal voordelen aan het gebruik van een coördinatiemiddel voor het standaardiseren van communicatie tijdens het overdragen van informatie. Zo kan informatie efficiënter worden overgedragen aan een andere zorgverlener. Geen informatie over een bepaald onderwerp, houdt dan ook daadwerkelijk in dat er niets waardevols te vermelden is over dat onderwerp. Hierdoor zal de ontvangen informatie betrouwbaarder worden (Patterson, 2008: 4). Daarnaast kan verondersteld worden dat door het gestructureerd communiceren met zorgverleners tijdens de visite, de mate van afhankelijkheid tussen zorgverleners zal toenemen. Dit aangezien zij in het uitvoeren van hun werk afhankelijk worden van het communiceren met andere zorgverleners en van de informatie die zij overgedragen krijgen. § 2.3.3 Participatie in besluitvorming Een ander belangrijk kenmerk voor de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen is de manier waarop besluiten worden genomen (Henneman et al., 1995; Mickan & Rodger, 2000; Krairiksh & Anthony, 2001; San Martín-Rodríguez et al., 2005). Besluitvorming is het proces dat begint met de identificatie van het probleem en eindigt met de uitvoering en evaluatie van deze keuzes. Samenwerking vergroot de participatie van leden in de besluitvorming om gedeelde doelen te behalen. Volgens Krairiksh & Anthony (2001) leidt de participatie van verpleegkundigen in besluitvorming tot betere samenwerking met artsen. Dat heeft positieve effecten op patiëntuitkomsten en daarmee op patiëntveiligheid (Krairiksh & Anthony, 2001: 17). Als directe verzorger van patiënten worden verpleegkundigen in hun dagelijks werk geconfronteerd met veel kansen om te participeren in het maken van besluiten die direct van invloed zijn op de patiëntenzorg. Het vergroten van participatie in besluitvorming door verpleegkundigen zal resulteren in effectievere planning van patiëntenzorg. Dit zal niet alleen leiden tot positieve effecten op verplegende zorgverleners, maar ook tot betere patiëntenuitkomsten (Krairiksh & Anthony, 2001: 21). Een ander voordeel van gedeelde besluitvorming is het feit dat brede kennis en vaardigheden van verschillende leden bijdraagt aan betere en completere informatie en genereert meer legitieme beslissingen (Kirkman & Rosen, 1999: 58). Daarnaast blijkt uit onderzoek dat teamleden die volledig geïnformeerd zijn over problemen en
18
geparticipeerd hebben in de besluitvorming rond deze problemen, meer betrokken en productief zijn (Blechert et al. 1987 in Mickan & Rodger, 2000: 205). Naast de genoemde voordelen gaan er ook nadelen gepaard met gedeelde besluitvorming. Zo is het mogelijk dat door gedeelde besluitvorming de individuele autonomie wordt ondermijnd en verantwoordelijkheden worden verspreid onder alle teamleden (Kirkman & Rosen, 1999: 59). Daarnaast kan gedeelde besluitvorming problematisch zijn als de mening en besluiten van artsen anders worden gewaardeerd dan die van andere zorgverleners, waardoor er sprake kan zijn van scheve verhoudingen in de besluitvorming (Firth-Cozens, 1998: 5). § 2.3.4 Wederzijdse afhankelijkheid Naast voorgenoemde kenmerken van samenwerking, wordt wederzijdse (taak)afhankelijkheid ook genoemd als een belangrijk kenmerk. Taakafhankelijkheid wil zeggen dat taken uitgevoerd door een lid van een team afhankelijk is van taken uitgevoerd door andere leden van dat team. De uitvoering van deze taken moet gecoördineerd worden onder de teamleden om zo effectieve prestaties te behalen, zoals het leveren van veilige zorg (Baker, Day & Salas, 2006: 1587). In eerder onderzoek is gevonden dat dit kenmerk positief gerelateerd is aan de kwaliteit van groepsprocessen. Uit onderzoek van Campion, Medsker & Higgs (1993) blijkt dat taakgerichte wederzijdse afhankelijkheid de motivatieaspecten van het werk zelf bevordert. Dit wil zeggen dat teamleden worden aangemoedigd om te communiceren, om middelen en informatie uit te wisselen. Daadoor zijn zij afhankelijk van elkaar in het voltooien van hun werk (Gilson & Shalley, 2004: 455). Naast verschillende andere proceskenmerken van teams blijkt ook een hoge mate van taakafhankelijkheid een positieve invloed uit te oefenen op het innoverend vermogen van teams (Linge, 2006: 84). Volgens Fagin (1992) is samenwerking, ofwel een relatie gebaseerd op wederzijdse afhankelijkheid, tussen artsen en verpleegkundigen niet langer een keuze, maar door toenemende complexiteit in de gezondheidszorg is het van belang dat de relatie tussen artsen en verpleegkundigen er een wordt van meer samenwerking en wederzijdse afhankelijkheid (Fagin, 1992: 295). § 2.3.5 Aantal werkuren en effect op teamwerk Naast voorgaande karakteristieken van samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen is er nog een factor die van invloed kan zijn op de samenwerking en daarmee de patiëntveiligheid indirect beïnvloedt. Uit onderzoek blijkt dat er een klein, maar significant verschil is tussen fulltime en parttime verpleegkundigen en de mate waarin zij teamwerk ervaren tijdens het uitvoeren van hun werkzaamheden (Rafferty et al., 2001: ii32). Volgens dit onderzoek zijn verpleegsters met hoger teamwerkscores meer tevreden met hun baan, is het verloop lager en scoren zij lager op het gebied van het krijgen van een burnout. Daarnaast wordt de mate van teamwerk die verpleegkundigen ervaren geassocieerd met het leveren van kwalitatief hoogwaardige zorg aan patiënten (Rafferty et al., 2001: ii32). Met andere woorden is het belangrijk om aandacht te besteden aan de mate van teamwerk die zorgverleners ervaren en volgens onderzoek speelt het aantal werkuren van een zorgverlener daar een rol bij. § 2.4
Patiëntveiligheid
„Een huisarts diagnosticeert een klein rood plekje op het been van een patiënte als goedaardig hemangioom, verwijdert het, maar laat het niet onderzoeken. Op ongeveer dezelfde plek ontstaat anderhalf jaar later een tumor waar de patiënte aan overlijdt.’‘Een sportieve, gezonde gedetineerde
19
van 43 jaar heeft last van pijn op de borst, inspanningsintolerantie en een snelle hartslag. Nooit eerder had hij dergelijke klachten. Bij herhaling en van meerdere artsen krijgt hij de diagnose ‘hyperventilatie’ opgeplakt. Helaas ten onrechte, blijkt na drie weken, als hij overlijdt aan de gevolgen van een massale longembolie’ (Medisch Contact 2010). Naast medische fouten waarbij een patiënt overlijdt, zijn er ook andere medische fouten. ‘Patiënt heeft gedurende 2,5 dag geen vocht toegediend gekregen, met als gevolg dat de patiënt te weinig heeft geplast en dat de nierfuncties verstoord zijn.’ ‘Verpleegkundige ging met ontbijt naar nuchtere patiënt’ (Wagner et al., 2008: 31-33). Bovenstaande zaken zijn helaas niet de enige in hun soort. Het maken van fouten is menselijk, maar in het bijzonder in de gezondheidszorg kunnen gemaakte fouten vergaande gevolgen hebben. Sinds enkele jaren wordt in de gezondheidszorg meer de nadruk gelegd op patiëntveiligheid. Kohn et al. (1999) hebben met de publicatie van „To err is human‟ de aandacht gevestigd op patiëntveiligheid en de medische fouten die deze patiëntveiligheid in gevaar brengen. Sindsdien wordt er veel onderzoek gedaan naar patiëntveiligheid en zaken die deze veiligheid beïnvloeden. In deze onderzoeken wordt patiëntveiligheid veelal gedefinieerd als het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk en/of psychisch), ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem (Wagner et al., 2008: 99). De fouten of incidenten die de patiëntveiligheid beïnvloeden zijn onbedoelde gebeurtenissen tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zouden kunnen gaan leiden (Wagner et al., 2008: 99). Uit onderzoek blijkt dat menselijke factoren een grote rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Het zorgproces van de patiënt is dan ook afhankelijk van diverse schakels die goed op elkaar moeten aansluiten om incidenten en fouten te voorkomen (Wagner et al., 2008: 62-63). Niet alleen zorgverleners worden in de medische wereld geconfronteerd met patiëntveiligheid en onbedoelde gebeurtenissen. De patiënten die op de afdelingen liggen worden tevens geconfronteerd met onbedoelde gebeurtenissen die tot schade hebben geleid, hadden kunnen leiden of nog zouden kunnen gaan leiden. De patiënten zelf zijn vaak niet in staat om onbedoelde gebeurtenissen af te kunnen wentelen, maar zijn zich wel bewust van situaties die tot onbedoelde gebeurtenissen kunnen leiden. Deze situaties beïnvloeden de ervaring van veiligheid die patiënten ervaren tijdens hun opname. Het is daarom van belang om niet alleen te onderzoeken hoe men de incidenten of fouten kan voorkomen, maar tevens hoe de veiligheidservaring van patiënten wordt beïnvloed en hoe deze kan worden verbeterd. § 2.5
Conclusie – effect van kenmerken samenwerking op patiëntveiligheid
In de vorige paragrafen is gesproken over de verschillende kenmerken van samenwerking die van invloed zijn op patiëntuitkomsten. Hierbij is dieper ingegaan op drie kenmerken namelijk communicatie, coördinatie en participatie in besluitvorming. Deze drie kenmerken zijn volgens de theorie essentieel voor goede patiëntuitkomsten. Communicatie blijkt hierbij het belangrijkste kenmerk van samenwerking te zijn dat van invloed is op patiëntveiligheid. Uit een analyse van 2455 gerapporteerde onbedoelde gebeurtenissen aan de Joint Commission for Hospital Accredition in de Verenigde Staten blijkt dat bij 70% van deze gebeurtenissen rond de zorg van patiënten de oorzaak lag bij communicatiefouten. De ernst van deze gebeurtenissen blijkt uit het feit dat ongeveer 75% van deze patiënten overlijden (Leonard et al., 2004: 85). Vergelijkbare patronen worden in meerdere gebieden van de gezondheidszorg gevonden. Reader et al. (2006) constateerden ook dat communicatie één van de belangrijkste veroorzaker is in gemelde
20
incidenten in de Intensive Care Units (WHO, 2009: 20). In 37% van de gemelde incidenten bleek dat de communicatie tussen verpleegkundigen en artsen de oorzaak was (Reader et al., 2006; 557). Ook coördinatie is een ander belangrijk kenmerk van samenwerking. Goede coördinatiemechanismen zorgen voor de afstemming van de verschillende taken die uitgevoerd worden door verschillende teamleden. Onderzoek toont aan dat samenwerking profiteert van de beschikbaarheid van coördinatiemechanismen als uniforme en gestandaardiseerde documenten zoals een checklist (San Martín-Rodríguez et al., 2005; 140). Slechte coördinatie tussen zorgverleners is van invloed op de kwaliteit en veiligheid van zorg voor de patiënt. Hierbij moet gedacht worden aan vertragingen in het afnemen van testen bij de patiënt, vertragingen in de behandeling van de patiënt of het geven van tegenstrijdige informatie (Manser, 2008: 147). Een mogelijk coördinatiemiddel is een checklist voor de standaardisering van werkprocessen. Daarnaast zal in dit onderzoek het kenmerk participatie in besluitvorming door verpleegkundigen worden meegenomen. Participatie van verpleegkundigen in besluitvorming met artsen heeft positieve effecten op de patiëntuitkomsten en patiëntveiligheid. Dit blijkt uit onderzoek van Krairiksh en Anthony (2001). De verpleegkundigen zijn de directe verzorger van patiënten en worden in hun dagelijks werk geconfronteerd met veel kansen om te participeren in het maken van besluiten die direct van invloed zijn op de patiënt. Volgens Krairiksh en Anthony (2001) zal de participatie van verpleegkundigen in besluitvorming resulteren in betere samenwerking tussen zorgverleners en daarmee resulteren in effectieve patiëntenzorg. Dit heeft niet alleen positieve effecten op verplegende zorgverleners, maar zal ook leiden tot betere zorg van patiënten en hiermee zal de patiëntveiligheid toenemen (Krairiksh & Anthony, 2001: 21). Tot slot wordt in het onderzoek verondersteld dat de mate van wederzijdse afhankelijkheid van invloed kan zijn op de totstandkoming van de samenwerking. Verondersteld wordt dat als zorgverleners een hoge wederzijdse afhankelijkheid ervaren, zij meer bereid zullen zijn om een samenwerking met andere zorgverleners aan te gaan. Daarnaast is er een verondersteld effect van het aantal werkuren die een zorgverlener werkt op de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. In onderstaande paragraaf worden bovenstaande veronderstellingen weergeven in een conceptueel model. Dit conceptueel model zal in dit onderzoek worden onderzocht. § 2.5.1 Conceptueel model In figuur 2.3 is het conceptueel model van dit onderzoek uiteengezet. Hierbij is te zien dat de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen de onafhankelijke variabele is in dit model. De samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen bestaat in dit model uit de mate van communicatie, mate van participatie in besluitvorming en de mate van onafhankelijkheid. In het model wordt een verband verondersteld tussen de samenwerking van artsen en verpleegkundigen en de variabele ervaren patiëntveiligheid. Verondersteld wordt dat als de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen positief is, dit een positief effect zal hebben op de ervaren patiëntveiligheid. Hiermee zal de ervaren patiëntveiligheid onder patiënten toenemen. Daarnaast wordt verondersteld dat als er sprake is van goede communicatie en hogere participatie in besluitvorming, dit een positief effect zal hebben op de ervaren patiëntveiligheid. Daarentegen wordt in het model verondersteld dat wederzijdse afhankelijkheid nodig is voor een positief effect op de ervaren patiëntveiligheid. In het onderzoek wordt dit geanalyseerd aan de hand van de mate van onafhankelijkheid. Het coördinatiemiddel, ofwel de checklist is een variabele die de mate van samenwerking kan beïnvloeden.
21
Dit verband zal in het onderzoek worden geëxploreerd. Tot slot blijkt uit de theorie een verband tussen het aantal werkuren en de mate waarin teamwerk wordt ervaren door zorgverleners. In het onderzoek zal worden onderzocht of het aantal werkuren in combinatie met samenwerking kan leiden tot een verbetering in de ervaring van patiënten op het gebied van veiligheid. Figuur 2.3 Conceptueel model op teamniveau Checklist
? Samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen: - Communicatie (+) - Participatie in besluitvorming (+) - Wederzijdse afhankelijkheid (+)
+
Patiëntveiligheid Ervaren patiëntveiligheid (+)
+ Werkuren per week
§ 2.5.2 Hypothesen Uit de theorie en het conceptueel model kan een aantal hypothesen worden afgeleid. Deze hypothesen zullen worden getoetst in hoofdstuk 4 met diverse analyses. Hypothese 1: Communicatie - Goede communicatie tussen zorgverleners leidt tot een hogere veiligheidservaring onder patiënten op de afdeling. Hypothese 2: Participatie in besluitvorming - De participatie van verpleegkundigen in besluitvorming veiligheidservaring onder patiënten op de afdeling.
leidt
tot
een
hogere
Hypothese 3: Wederzijdse afhankelijkheid - Een hogere mate van wederzijdse afhankelijkheid onder zorgverleners leidt tot een hogere veiligheidservaring onder patiënten op de afdeling. Hypothese 4: Werkuren per week - Een groter aantal werkuren van zorgverleners per week leidt tot een hogere beleving van de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen.
22
3.
Onderzoeksmethoden
In dit hoofdstuk zullen de gebruikte onderzoeksmethoden uiteen worden gezet en worden verantwoord. De dataverzameling staat centraal in §3.1 en hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen observaties en enquêtes. Vervolgens zal in §3.2 de belangrijkste theoretische begrippen geoperationaliseerd worden. Het hoofdstuk zal worden afgesloten met §3.3, waarin dieper wordt ingegaan op de betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek. § 3.1
Dataverzameling
De dataverzameling heeft plaats gevonden in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam in de periode van mei-juni 2011 op de afdeling Chirurgie ofwel Heelkunde. Deze afdeling vervult een centrale rol binnen het Erasmus MC en het grootste gedeelte van de afdeling bevindt zich op de Centrumlocatie. De afdeling Chirurgie is opgedeeld in zes sectoren, namelijk Gastro-intestinale chirurgie, transplantatiechirurgie, vaatchirurgie, traumatologie, oncologische chirurgie en overige chirurgie. In totaal zijn er 28 stafleden werkzaam, waarvan 21 op de Centrumlocatie en 7 op de locatie „Daniel den Hoed‟, waar de sector oncologische chirurgie is ondergebracht. Naast deze stafleden zijn er 17 arts-assistenten werkzaam die in opleiding zijn tot chirurg, 7 basisartsen die (nog) niet in opleiding zijn en in totaal ruim 100 verpleegkundigen, die werkzaam zijn op verschillende verpleegkundige units. De vijf eerder genoemde sectoren (oncologische chirurgie buiten beschouwing gelaten) zijn verdeeld over vier verpleegkundige units op de Centrumlocatie. Daarnaast hebben de units een oost- en westkant waar verschillende artsen en verpleegkundigen werken. Jaarlijks worden op deze verpleegkundige units 3.800 patiënten opgenomen en bedraagt het totale aantal verpleegdagen op jaarbasis 30.000. Daarnaast worden jaarlijks 4000 operaties uitgevoerd (Erasmus MC, 10-11-11). Op drie van deze verpleegkundige units, te weten unit 8-Noord, unit 9-Zuid en unit 9-Midden (oost- en westkant) heeft de dataverzameling plaats gevonden van 3 mei 2011 tot en met 30 juni 2011. De dataverzameling heeft plaatsgevonden tijdens de ochtendvisites, waarbij artsen en verpleegkundigen een ronde lopen langs elke patiënt die op dat moment op de verpleegkundige units liggen. In totaal zijn 34 van deze ochtendvisites meegenomen in dit onderzoek. Tijdens deze visites werd de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen geobserveerd aan de hand van een eerder ontwikkeld observatieformulier (bijlage 1). Na het lopen van de visites werden vragenlijsten uitgedeeld onder de artsen en verpleegkundigen die op dat moment de visite gelopen hebben. Zo wordt het observatieformulier, welke ingevuld is op teamniveau, gekoppeld aan de vragenlijsten, welke ingevuld zijn op individueel niveau. Tevens werd na de visite vragenlijsten uitgedeeld aan patiënten die tijdens de visite besproken zijn en waar artsen en verpleegkundigen langs zijn geweest. De vragenlijsten van patiënten werden tevens gekoppeld aan het observatieformulier en de vragenlijsten van de zorgverleners. Op deze manier werd een sluitende methode ontwikkeld om in een later stadium van het onderzoek deze op juiste wijze te analyseren. Om de afdelingen op een juiste manier af te wisselen, is er een schema ontwikkeld waarin de dagen van mei en juni zijn verdeeld over de verpleegkundige afdelingen en over de oost- en westkant van deze afdelingen. Op deze wijze rouleerden, zowel de afdelingen, oost- en westkant, als de artsen en verpleegkundigen. § 3.1.1 Observaties Voor de beschrijving van de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de Heelkunde in het Erasmus MC is gebruik gemaakt van de onderzoeksmethode observatie. Hierbij maakt de onderzoeker
23
gebruik van eigen waarnemingen voor de beschrijving van het onderzoek. Er zijn verschillende technieken voor observatie te weten verborgen, open en participerende observatie. Bij verborgen observatie staat de onderzoeker buiten de onderzoekssituatie. Bij open observatie is de onderzoeker wel aanwezig maar heeft geen interactie met de onderzoekseenheden, die ook niet altijd weten dat hij een onderzoeker is. Bij participerende observatie is er veel meer interactie tussen onderzoeker en eenheden, en is de identiteit van de onderzoeker bekend bij degenen die geobserveerd worden (Thiel, 2007: 79). In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een participerende observatie, waarbij het observatieschema samengesteld is aan de hand van de deelname aan dagelijkse activiteiten zoals het meelopen van de visites op verschillende verpleegkundige units. Door deel te nemen aan dagelijkse activiteiten kan de onderzoeker niet alleen gedragingen waarnemen, maar kan hij ook direct meer te weten komen over andere zaken die gerelateerd zijn aan de observatie. Deze vorm van observeren leidt tot rijke, gedetailleerde informatie over het onderzoeksonderwerp, in zijn context (holisme). Daarnaast heeft participerende observatie het voordeel dat het andere aspecten aan het licht kan brengen dan bijvoorbeeld een interview, zoals de registratie van non-verbale gedragsaspecten (Thiel, 2007: 81). Het observatieformulier is opgesteld aan de hand van met name theoretische inzichten. Daarnaast heeft de onderzoeker gedurende zes weken voorafgaand aan de periode mei-juni de visites meegelopen zonder enige verwachting of informatie door op deze objectieve wijze beter bekend te raken met de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen tijdens het visite lopen. De opgedane informatie uit deze periode is tevens gebruikt bij de opstelling van het observatieformulier. Daarnaast is tijdens deze periode meermaals het observatieformulier getest om te komen tot het uiteindelijk gebruikte formulier. Het observatieformulier is van te voren op een duidelijke manier gestructureerd, zodat tijdens het observeren geen onduidelijkheden kunnen ontstaan. Zo is er gebruik gemaakt van categorisering, welke in § 3.2 in de operationalisaties uiteengezet worden. Daarnaast zijn er ook een aantal controlevariabelen toegevoegd, waaronder datum, afdeling, tijdsduur visite en het aantal artsen, verpleegkundigen, coassistenten en patiënten onderverdeeld in man/vrouw. Daarnaast is er ook gekeken of de artsen en verpleegkundigen op de gang de patiënt voorbespreken voordat zij de zaal binnen gaan. Ook is het gebruikelijk dat afspraken worden opgeschreven in het patiëntendossier van de verpleegkundigen en dat deze afspraken ondertekend worden door de arts. Uit de oriëntatiefase bleek hier een verschil tussen verpleegkundige units te zijn en dat was een reden om deze items mee te nemen in de observaties. Aan de hand van het theoretisch kader en de gebruikte theoretische concepten zijn de categorieën ingedeeld in communicatie, onderbrekingen, coördinatie en participatie in besluitvorming. Binnen deze categorieën zijn verschillende items opgesteld die deze categorieën samen vormen. Deze items zijn samengesteld aan de hand van theorie en opgedane kennis in de oriëntatiefase voorafgaand aan de daadwerkelijke dataverzameling. Tijdens de visites is de onderzoeker met de artsen en verpleegkundigen meegelopen langs de patiënten. Hierbij heeft de onderzoeker de artsen en verpleegkundigen de ruimte gegeven om deze visites te lopen zoals deze normaliter behoren te lopen. De artsen en verpleegkundigen hebben zich dan ook tijdens de daadwerkelijke dataverzameling niet anders gedragen dan dat zij deden tijdens de oriëntatiefase waarin de rol van de onderzoeker nog niet bekend was.
24
§ 3.1.2 Enquête Naast het gebruik van observaties als methode voor de dataverzameling heeft de onderzoeker gebruik gemaakt van de onderzoeksmethode enquête ofwel schriftelijke vragenlijsten. Deze methode stelt de onderzoeker in staat om veel gegevens te verzamelen over grote aantallen onderzoekseenheden. De grootschaligheid en de hoge mate van standaardisatie van de gegevensverzameling maken deze onderzoeksmethode niet alleen efficiënt maar ook makkelijk generaliseerbaar (Thiel, 2007: 85). Zowel de vragenlijst voor artsen en verpleegkundigen (bijlage 2) als de vragenlijst voor patiënten (bijlage 3) bestaat uit een instructie en diverse items die gebaseerd zijn op het theoretisch kader. De items zijn gebaseerd op een welbekende wetenschappelijk schaal, namelijk de Likertschaal. Deze schaal bestaat uit een aantal items ofwel stellingen over een bepaald onderwerp, waarbij de respondent per stelling moet aangeven in welke mate hij het er eens of oneens mee is. Voor dit onderzoek is een Likertschaal met een vijftal antwoordmogelijkheden gebruikt op de schaal van “zeer mee oneens tot zeer mee eens”. Naast vragen over de variabelen uit de theorie zijn er ook een aantal controlevariabelen in de vragenlijsten opgenomen. Dit betreft variabelen die mogelijk van invloed zijn op de reactie van de respondent en daardoor het te meten effect van de onafhankelijke variabele op de afhankelijke variabele kunnen verstoren (Thiel, 2007: 90-91). Voorafgaand aan het in gebruik nemen van de vragenlijsten zijn de vragenlijsten getest. Deze pilot heeft bijgedragen aan de betrouwbaarheid en validiteit van de vragenlijsten. Zoals eerder benoemd zijn de vragenlijsten door de zorgverleners direct na de visite ingevuld en hebben de items in de vragenlijsten betrekking op de gelopen visite. In deze vragenlijst werden 25 vragen gesteld over categorieën afgeleid van de theorie over de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. De categorieën communicatie en participatie in besluitvorming komen overeen met de categorieën uit de observaties. Daaraan is de categorie wederzijdse afhankelijkheid toegevoegd. Het invullen van de vragenlijsten nam gemiddeld vijf minuten in beslag en werd anoniem ingevuld. Daarbij werd gevraagd een aantal controlevariabelen in te vullen, zoals geslacht, leeftijd, maanden werkzaam op afdeling chirurgie, gemiddeld aantal uren werkzaam per week, functie en hoe vaak men eerder al deze vragenlijst heeft ingevuld. In totaal is de vragenlijst 141 keer ingevuld over 34 visites, waarbij een aantal zorgverleners de vragenlijst meerdere malen heeft ingevuld omdat zij vaker aanwezig waren bij visites. Naast vragenlijsten voor zorgverleners hebben ook patiënten een vragenlijst ingevuld. Deze vragenlijsten zijn ook direct na de visites uitgedeeld onder patiënten. Sommige patiënten zijn hierbij buiten beschouwing gelaten omdat zij niet in staat waren de vragenlijsten in te vullen. Hierbij moet gedacht worden aan zeer oude patiënten, ernstig zieke patiënten of patiënten die niet de Nederlandse taal spraken. De categorieën uit deze vragenlijst hebben betrekking op de ervaren veiligheid en over de ervaren samenwerking van artsen en verpleegkundigen. De vragenlijst bestond uit 16 vragen en nam wederom ongeveer vijf minuten in beslag om in te vullen. Deze vragenlijsten werden tevens anoniem ingevuld. Ook hierbij werden een aantal controlevariabelen gevraagd in te vullen, te weten geslacht, leeftijd en ligduur. In totaal is de vragenlijst door 107 patiënten ingevuld. § 3.2
Operationalisatie
Operationaliseren is het meetbaar maken van theoretische begrippen die in het theoretische kader aangehaald worden. Operationaliseren geeft weer wat er onderzocht gaat worden. Dit vindt plaats door het door lopen van een drietal stappen. Ten eerste zal er een definitie worden
25
gegeven voor het te onderzoeken theoretisch begrip. Ten tweede worden de uitingsvormen van het concept weergegeven. Tot slot worden de uitingsvormen meetbaar gemaakt (van Thiel, 2007:50-51). Tabel 3.1 Operationalisatie van Theoretische Begrippen Variabelen
Definitie
Uitingsvormen Communicatie
Samenwerken
The joint communication and decision-making process with the expressed goal of satisfying the patient‟s wellness and illness needs while respecting the unique qualities and abilities of each professional.
Methoden
Participatie in besluitvorming Coördinatie
Vragenlijst
Samenwerking ervaren door patiënten
Observatie
Communicatie tussen artsen en verpleegkundigen wordt gemeten aan de hand van de volgende vragen. Deze vragen zijn gepubliceerd in „Effect of a Multidisciplinary Intervention on Communication and Collaboration Among Physicians and Nurses‟ S. Vazirani, R.D. Hays, M.F. Shapiro en M. Cowan.
Communicatie
Communicatie is de uitwisseling van informatie die plaatsvindt tussen mensen die zich van elkaars onmiddellijke of gemedieerde aanwezigheid bewust zijn. Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd.
1. Tijdens de visite heb ik volledige informatie ontvangen van de andere zorgverleners. 2. Tijdens de visite heb ik goede communicatie gehad met de andere zorgverleners. 3. Tijdens de visite voelde ik mij zeker over de nauwkeurigheid van de informatie die ik ontving van de andere zorgverleners. 4. Tijdens de visite werk ik samen met kwalitatief hoogwaardige zorgverleners. 5. Tijdens de visite kan ik gemakkelijk vragen stellen aan de andere zorgverleners. 6. Na de visite heb ik het gevoel dat al mijn vragen adequaat zijn beantwoord. 7. Ik ben tevreden met de samenwerking tussen de zorgverleners tijdens de visite.
Vragenlijst op 5punts Likertschaal waarbij 1 = zeer mee oneens en 5 = zeer mee eens Met een Cronbach‟s Alpha van ,877
Daarnaast wordt communicatie ook gemeten aan de hand van de volgende observaties tijdens de visites. 1. Hoe vaak geeft de verpleegkundige informatie over de status van de patiënt. 2. Hoe vaak geeft de arts informatie over de status van de patiënt. 3. Hoe vaak zijn arts en verpleegkundige in een dialoog over de patiënt. 4. Hoe vaak zijn artsen samen in een dialoog over de patiënt. 5. Hoe vaak stelt de arts vragen aan de verpleegkundige over de patiënt en de zorg van de patiënt. 6. Wanneer stelt de arts vragen aan de verpleegkundige over de patiënt. 7. Hoe vaak stelt de verpleegkundige vragen
26
Observatie
aan de arts over de patiënt en de zorg van de patiënt. 8. Wanneer stelt de verpleegkundige vragen aan de arts over de patiënt. 9. Hoe vaak stelt de arts vragen aan een andere arts. 10. Hoe vaak onderbreekt de arts de verpleegkundige terwijl deze spreekt. 11. Hoe vaak onderbreekt de verpleegkundige de arts terwijl deze spreekt. 12. Hoe vaak wordt de communicatie onderbroken door telefoon, pieper en verzoeken van andere zorgverleners. Participatie in besluitvorming wordt gemeten aan de hand van de volgende vragen. Deze vragen zijn gepubliceerd in „Effect of a Multidisciplinary Intervention on Communication and Collaboration Among Physicians and Nurses‟ door S. Vazirani, R.D. Hays, M.F. Shapiro en M. Cowan.
Participatie in besluitvorming
Het deelnemen door alle betrokken personen aan het proces dat begint met de identificatie van het probleem en eindigt met gezamenlijke uitvoering en evaluatie.
1. Tijdens de visite hebben zowel de artsen als verpleegkundigen een aandeel in de besluitvorming rond de zorg van patiënten. 2. Tijdens de visite werken verpleegkundigen en artsen samen bij de besluitvorming rond de zorg van patiënten. 3. Tijdens de visite maken de artsen en verpleegkundigen samen een plan voor het nemen van beslissingen rond de zorg van de patiënten. 4. Tijdens de visite is er een open communicatie tussen artsen en verpleegkundigen tijdens de besluitvorming rond de zorg van patiënten. Daarnaast wordt de participatie in besluitvorming ook gemeten aan de hand van de volgende observaties tijdens de visites. 1. Hoe vaak neemt de arts een besluit over een actiepunt zonder te overleggen met een verpleegkundige. 2. Hoe vaak geeft de verpleegkundige haar mening over een genomen besluit over een actiepunt. 3. Hoe vaak wordt om de mening van de verpleegkundige gevraagd door een arts bij het nemen van een besluit over een actiepunt. 4. Wanneer wordt om de mening van de verpleegkundige gevraagd door een arts bij het besluiten over een actiepunt. 5. Hoe vaak stelt de verpleegkundige zelf een actiepunt voor of vraagt deze aan de arts.
Coördinatie
De ordelijke, geregelde interpersoonlijke acties die nodig zijn om complexe taken uit te voeren.
Coördinatie wordt gemeten aan de hand van het wel of niet gebruikmaken van de Checklist Visitelopen. Deze checklist is een coördinatiemiddel wat gebruikt wordt om
27
Vragenlijst op 5punts Likertschaal waarbij 1 = zeer mee oneens en 5 = zeer mee eens Met een Cronbach‟s Alpha van ,723
Observatie
Observatie
complexe taken uit te voeren tijdens de visites. Daarnaast wordt coördinatie gemeten aan de hand van het wel of niet gebruikmaken van het Elektronisch Patiënten Dossier (Elpado) tijdens de visites. Wederzijdse afhankelijkheid wordt gemeten aan de hand van de volgende vragen. Deze vragen zijn ontwikkeld door Pearce & Gregersen (1994) en gepubliceerd in „Task interdependence and extrarole behavior: a test of the mediating effects of felt responsibility‟.
Wederzijdse afhankelijkheid
Ervaren Patiëntveiligheid
Een wederkerige relatie tussen onderling afhankelijke personen.
Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) schade aan een patiënt, veroorzaakt door niet volgens de professionele standaard handelen van de hulpverlener en/of door tekortkomingen in het zorgsysteem, zoals ervaren door een patiënt.
1. Ik werk nauw samen met andere zorgverleners in het doen van mijn werk. 2. Ik moet mijn inspanningen frequent afstemmen met andere zorgverleners. 3. Mijn eigen werk is afhankelijk van het ontvangen van accurate informatie van andere zorgverleners. 4. De manier waarop ik mijn werk uitvoer is van significante invloed op andere zorgverleners. 5. Mijn werk verplicht mij om vaak overleg te plegen met andere zorgverleners. 6. Ik werk vrij onafhankelijk van andere zorgverleners in mijn werk. 7. Ik kan mijn eigen werk plannen zonder veel af te stemmen met andere zorgverleners. 8. Ik heb zelden informatie nodig om mijn werk te doen.
Vragenlijst op 5punts Likertschaal waarbij 1 = zeer mee oneens en 5 = zeer mee eens Met een Cronbach‟s Alpha van ,579 voor wederzijdse afhankelijkheid en een Cronbach‟s Alpha van ,708 voor afhankelijkheid
De patiëntveiligheid wordt gemeten door de ervaren patiëntveiligheid van patiënten op de afdelingen 8Noord, 9Midden en 9Zuid van het Erasmus MC aan de hand van de volgende vragen. Deze vragen zijn gepubliceerd in „CQ-index Ziekenhuisopname: meetinstrumentontwikkeling‟ en is een uitgave van het NIVEL. Deze vragen zijn onderdeel van de Consumer Quality Index Ziekenhuisopname. 1. Medewerkers van deze afdeling hebben genoeg aandacht voor onveilige situaties. 2. Bij het verstrekken van medicijnen wordt nagegaan of dit medicijn ook echt voor mij bestemd is, bijvoorbeeld door te vragen naar mijn naam of het controleren van mijn polsbandje. 3. Wanneer ik op de bel druk, krijg ik zo snel hulp als ik wil of nodig heb. 4. Voor een behandeling, onderzoek of ingreep begint, wordt gecontroleerd of ik de juiste persoon ben, bijvoorbeeld door te vragen naar mijn naam en geboortedatum. 5. Medewerkers van deze afdeling hebben genoeg aandacht voor het voorkomen van ongelukken. 6. Bij medewerkers op deze afdeling voel ik
28
Vragenlijst op 5punts Likertschaal waarbij 1 = zeer mee oneens en 5 = zeer mee eens. Vraag 7 is een uitzondering. Deze wordt beantwoord met ja of nee. Met een Cronbach‟s Alpha
mij in vertrouwde handen. 7. Heeft u, tijdens uw opname in het ziekenhuis te maken gehad met een of meerdere van onderstaande gebeurtenissen. - Bent u gevallen in het ziekenhuis? - Zijn er bij u doorligwond(en) ontstaan? - Zijn er bij u fouten met geneesmiddelen gemaakt? - Heeft u wondinfectie(s) gehad? - Heeft u complicatie(s) van een operatie of ingreep? Tevens is aan patiënten gevraagd wat zij van de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen vinden tijdens de visite. De vragen 1, 2, 3 en 4 komen ook uit de CQ index Ziekenhuisopname. 1. De afstemming van de werkzaamheden tussen artsen en verpleegkundigen onderling is geen probleem. 2. De artsen geven mij duidelijke en eenduidige informatie. 3. De verpleegkundigen geven mij duidelijke en eenduidige informatie. 4. Ik ben tevreden over de informatieoverdracht van de ene naar de andere medewerker (bijvoorbeeld van arts naar verpleegkundige). 5. Als ik denk aan de visite van artsen en verpleegkundigen van deze ochtend, ben ik tevreden over de communicatie met mij als patiënt. 6. Als ik denk aan de visite van artsen en verpleegkundigen van deze ochtend, zie ik een team dat goed samenwerkt.
§ 3.3
van ,813 voor vragen 1t/m 6
Vragenlijst op 5punts Likertschaal waarbij 1 = zeer mee oneens en 5 = zeer mee eens. Met een Cronbach‟s Alpha van ,859
Data analyse
De verzamelde data uit de observaties en vragenlijsten zijn geanalyseerd met behulp van het statistisch programma SPSS. Aangezien de data tijdens het onderzoek verzameld is op zowel individueel niveau (vragenlijsten onder individuele zorgverleners en patiënten) als teamniveau (observaties), was het voor een goede analyse van belang om deze data naar het zelfde niveau te brengen. Hiervoor zijn de items uit de vragenlijsten geaggregeerd naar teamniveau zodat deze items samen met de items uit de observaties geanalyseerd konden worden. Dit betekende uiteindelijk dat er 34 visites zijn geobserveerd en daarbij behorend vragenlijsten zijn ingevuld door individuele zorgverleners. De respons onder zorgverleners is aanzienlijk hoog, namelijk 68.8%, waarvan medici een respons hebben van 71.8% en de verpleging een respons van 63.5%. Onder patiënten ligt de respons lager, namelijk 36.5%. Deze lage respons wordt veroorzaakt door het feit dat niet alle patiënten in staat zijn om een vragenlijst in te vullen. Hierbij moet gedacht worden aan te zieke patiënten of patiënten die een andere taal spreken. Voor het toetsen en analyseren van de data is het belangrijk dat een significantieniveau (α) gekozen wordt. Dit is het risico dat genomen wordt dat de hypothese ten onrechte wordt verworpen (Thiel, 2007: 124). Door de betrekkelijk lage N op teamniveau, namelijk N=34, is gekozen voor een significantieniveau (α) van 0,1 voor de toetsen en analyses op teamniveau. Op individueel niveau
29
wordt een significantieniveau (α) van 0,05 gehanteerd. Dit betekent dat als de p-waarde groter is dan 0,05 op individueel niveau en groter is dan 0,1 op teamniveau het verband niet significant is. Er is dan geen causaliteit tussen de afhankelijke en onafhankelijke variabele (Thiel, 2007: 187). De eerste stap in de analyse is het berekenen van de correlatie ofwel samenhang tussen twee variabelen door middel van de correlatiecoëfficiënt. Deze correlatiecoëfficiënt geeft aan of er een samenhang is tussen twee variabelen en of deze samenhang een positief of negatief verband heeft. Een positief verband betreft het feit dat beide scores van variabelen toenemen, terwijl bij een negatief verband de ene score van de variabele toeneemt terwijl de andere afneemt. De numerieke waarde van de correlatiecoëfficiënt ligt tussen de 0 (geen verband) en 1 (een perfect verband) (Howitt & Cramer, 2007: 69). Hierbij moet wel worden opgemerkt dat een correlatie alleen uitdrukt dat er een verband is, maar deze zegt niets over de causaliteit van dat verband (Thiel, 2007: 143). Na het bepalen van de correlatie tussen variabelen is de tweede stap in de analyse het uitvoeren van een regressieanalyse. Bij deze vorm van analyseren wordt een lineair verband tussen twee of meer variabelen verondersteld. Dit lineair verband laat een causaal verband zien tussen de onafhankelijke variabelen en de afhankelijke variabele (Thiel, 2007: 198; Vocht, 2007: 193). Volgens De Vocht is het dus met de regressieanalyse mogelijk om waarden van een afhankelijke variabele te voorspellen aan de hand van de onafhankelijke variabele (Vocht, 2007: 193). De uitkomsten van een regressieanalyse laten niet alleen zien welke variabelen een significant effect hebben, maar deze analyse toont ook aan hoe groot hun verklarende kracht is (R2) (Thiel, 2007: 146). In de analyse kan echter de verklarende kracht beter worden beoordeeld aan de hand van de „Adjusted R square‟. Deze geeft namelijk een meer realistische indicatie van het percentage verklaarde variantie (Voeten & Bercken, 2004: 30). In de analyse zal in eerste instantie gekeken worden naar veiligheid als afhankelijke variabele. De onafhankelijke variabelen zullen deze zijn die belangrijk zijn voor de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. Daarnaast zullen ook enkele controlevariabelen worden meegenomen om te bepalen of deze van invloed zijn op de uitkomsten. Na het bepalen welke onafhankelijke variabelen van invloed zijn op een positieve veiligheidservaring zal op individueel niveau gekeken worden welke factoren van invloed zijn op deze onafhankelijke variabelen. Daarnaast moet ook voor deze analyse een significantieniveau (α) worden gekozen. De p-waarde is op individueel niveau 0,05 en op teamniveau 0,1. § 3.4
Validiteit en betrouwbaarheid
De keuze voor een participerende observatie kent risico‟s voor de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek. Onderzoekers kunnen zich bijvoorbeeld zo sterk inleven in de situatie dat ze niet meer objectief onderzoek kunnen doen (Thiel, 2007: 81). Om dit te voorkomen is goed nagedacht over de rol die de onderzoeker speelde in deze participerende observatie. Aangezien de onderzoeker een participant was bij het lopen van de visites is goed nagedacht over zijn rol tijdens de visites. Omdat de onderzoeker geen medische achtergrond heeft, is de onderzoeker niet actief betrokken bij het contact met de patiënt. Hierdoor kon de onderzoeker zich volledig richten op het uitvoeren van de observatie en werd deze niet afgeleid van zijn taak. Naast het genoemde roldilemma zijn er meer risico‟s verbonden aan observeren als onderzoeksmethode voor de betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek. Tijdens observeren maakt de onderzoeker bewuste en onbewuste keuzen in wat hij wel of niet waarneemt. Zeker in situaties waarin heel veel tegelijk gebeurd is het onmogelijk om alles te zien en te noteren. Dit leidt tot een zekere mate van selectiviteit (Thiel, 2007: 82). Om deze selectiviteit op te vangen, is er meermaals geobserveerd op dezelfde afdelingen. Meerdere observaties leiden zo tot een betere betrouwbaarheid. Selectiviteit kan ook het gevolg zijn van subjectiviteit waarbij de eigen
30
verwachtingen van de onderzoeker zijn waarnemingen of interpretaties van gedragingen of gebeurtenissen kan beïnvloeden (Thiel, 2007: 82). Om dit te voorkomen zijn er onderling afspraken gemaakt over de werkwijze tijdens de observatie. Ook het gebruik van vragenlijsten kent een aantal belangrijke storingsbronnen voor de betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek. Zo is een juiste operationalisatie van variabelen en daarna het op juiste wijze formuleren van items vooral van belang voor de interne validiteit. Om deze storingsbron op te vangen is voor de vragenlijsten gebruik gemaakt van eerder gepubliceerde items. Zo komen de items over communicatie en participatie in besluitvorming uit het artikel van Vazirani et al. (2005). De items over wederzijdse afhankelijkheid worden gemeten aan de hand van items ontwikkeld door Pearce & Gregersen (1991). De items gebruikt voor de vragenlijsten voor patiënten komen tevens uit eerder gepubliceerd werk, namelijk de CQ-index Ziekenhuisopname. Deze items zijn onderdeel van de Consumer Quality Index Zieknhuisopname. Daarnaast zijn de items gecontroleerd door de Cronbach‟s alpha te berekenen. Deze Cronbach‟s alpha kijkt naar de onderlinge correlaties en zegt daarmee iets over de betrouwbaarheid van de gebruikte schaal (SPSShandboek.nl, 10-11-11). De resultaten van deze Cronbach‟s alpha zijn terug te zien in figuur 2.4. Een ander welbekend risico van vragenlijsten is de non-respons van respondenten. Van vragenlijstonderzoek is bekend dat de respons soms heel laag kan zijn en onderzoekers moeten dan ook tal van maatregelen nemen om het respondentenpercentage zo hoog mogelijk te houden. Ook in dit onderzoek bleek het moeilijk te zijn om de respons van respondenten hoog te houden. Het bleek daarom noodzakelijk om na elke observatie de vragenlijsten direct uit te reiken aan artsen en verpleegkundigen zodat deze de vragenlijst direct konden invullen. Ook aan patiënten werden de vragenlijsten na de visite uitgereikt. Het geven van antwoordintenties is geprobeerd tegen te gaan door een duidelijke instructie te geven aan respondenten en de items vooraf te testen.
31
4.
Kwantitatieve analyse van onderzoeksresultaten
In het vorige hoofdstuk is uiteengezet op welke wijze de onderzoeksdata is verkregen. Daarbij is ook ingegaan op welke wijze deze data zal worden geanalyseerd. In de volgende paragrafen zal de analyse van de onderzoeksdata plaatsvinden. Paragraaf 4.1 zal ingaan op de correlatie tussen variabelen op teamniveau. In de daaropvolgende paragrafen zal in worden gegaan op de beschrijvende analyse en in §4.3 zal tot de daadwerkelijke regressieanalyse op teamniveau worden overgegaan. Deze zal in deelparagrafen worden uiteengezet. Vervolgens zal deze vorm van analyseren zich herhalen op variabelen op individueel niveau. § 4.1
Correlatie tussen variabelen op teamniveau
Zoals eerder benoemd maakt de correlatieanalyse duidelijk of er sprake is van correlatie tussen twee variabelen en of deze correlatie een positief of negatief verband betreft. Tabel 4.1 is de correlatieanalyse van variabelen op teamniveau. De variabelen kunnen ingedeeld worden in controlevariabelen die ook gebruikt zijn in de vragenlijsten, zoals leeftijd zorgverlener, gemiddeld aantal maanden werkzaam, percentage vrouwelijk personeel en percentage medisch personeel. Daarnaast komen ook enkele controlevariabelen uit de vragenlijsten van patiënten, zoals percentage vrouwelijke patiënten, leeftijd patiënt en de ligduur van de patiënt. Naast variabelen uit de vragenlijsten komen ook een aantal belangrijke variabelen uit de observaties, zoals het totaal aantal mensen die meelopen tijdens de visite, het totaal aantal patiënten, het totaal aantal onderbrekingen, gebruik van Elpado en het gebruik van de checklist. De afhankelijke variabelen die zijn toegevoegd aan de correlatieanalyse zijn onafhankelijkheid, communicatie, participatie, veiligheid en samenwerking. Voor deze variabelen gold dat zij tot een samengevoegde afhankelijke variabele zijn gevoegd aangezien de Cronbach‟s Alpha van deze variabelen groter is dan α ≥ 0.7 (zie §3.2). In §4.1.1 zullen de belangrijkst bevindingen uit de correlatietabel worden geanalyseerd.
32
Tabel 4.1 Correlatietabel op Teamniveau Items
Gem
SD
1. Datum visite 2. Leeftijd zorgverlener 27.86 3.89 3. Gem. maanden 20.95 24.19 werkzaam 4. Gem. aantal 45.13 3.02 werkuren per week 5. Percentage 43.99 29.32 vrouwelijke patiënt 4.87 .879 6. Leeftijd patiënt 2.68 .939 7. Ligduur patiënt 6.03 1.547 8. Totaal mensen visite 9. Totaal aantal 8.62 2.146 patiënten 10. Totaal 1.62 1.518 onderbrekingen 11. Gebruik Elpado per 7.09 3.088 patiënt 12. Percentage medisch 63.87 10.51 personeel 13. Percentage 66.99 19.06 vrouwelijk personeel 2.366 .327 14. Onafhankelijkheid 3.845 .433 15. Communicatie 3.920 .197 16. Participatie 3.743 .428 17. Veiligheid 3.870 .345 18. Samenwerking *: Correlatie is significant bij p≤0.05 **: Correlatie is significant bij p≤0.01
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
.059.. .009 -.221 -.334
.729** .325 .236
.311
18
-.037
-
-.170
.682**
-
-.081
-.273
-.315
-
.398*
.002
.097
.048
-
.130 -.040 .151
-.265 .153 .303
-.161 .341* .038
.197 -.301 -.400*
.069… -.174 .135
.115 -.050
.075
-
-.223
.172
.096
-.057
.022
-.046
.164
.022
-
.113
-.064
-.130
-.049
-.013
-.025
-.093
.057
.261…
-
-.144
.059
-.024
.072
.081
.065
.221
.164
.618**
.188
-
-.015
.355*
.247
-.048
.205
-.017
.074
.013
.348*
-.019
.234
-
-.192
-.452**
-.286
.160
.036
.159
-.129
-.343*
-.041
-.184
-.097
-.374*
-
-.316 .184 .330 .212 .331
.292 .198 .288 .317 .162…
.350* .196 .251 .180 -.020
-.323 -.331 -.311 -.170 -.073
-.296 .275 .347* .439** .472**
-.334 -.050 -.314 .179 -.053
.183 .150 .063 -.184
.202 .315 .234 .136 .023
-.072 .091 .007 .151 -.164
-.180 -.239 -.125 .112 .050…
-.202 .133 .130 .029 -.050
-.050 .069 .067 .400* .024
-.205 .217 .071 -.016 .004
-.427
*
33
.372
*
.716**
-
§ 4.1.1 Correlatieanalyse De analyse van de correlatietabel start met de correlatie tussen controlevariabelen en afhankelijke variabelen. Vervolgens is gekeken naar correlatie tussen afhankelijke variabelen onderling. Hierbij wordt nogmaals benadrukt dat deze correlaties geen causale verbanden zijn. Correlatie tussen controlevariabelen en afhankelijke variabelen Uit de analyse van de correlatietabel zijn de volgende verbanden naar voren gekomen: - Een positieve correlatiecoëfficiënt (0.400) bij een p≤0.05 is gevonden tussen het percentage medisch personeel en de veiligheidservaring van patiënten. Met andere woorden kan gesteld worden dat een hoger percentage medisch personeel ervoor zorgt dat patiënten zich veiliger voelen. - Er is een positieve correlatie tussen het gemiddeld aantal maanden werkzaam van een zorgverlener en de mate van onafhankelijkheid. De correlatiecoëfficiënt is 0.350 bij een p≤0.05. Dat wil zeggen dat er een significant positief verband bestaat tussen het gemiddeld aantal maanden dat een zorgverlener werkzaam is en de mate waarin de zorgverlener zich onafhankelijk voelt in het uitvoeren van zijn werkzaamheden. Als de zorgverlener gemiddeld meer maanden werkzaam is op de afdeling, zal deze zich onafhankelijker voelen bij de uitvoering van zijn werkzaamheden. - Een negatieve correlatie blijkt tussen de waardering van samenwerking door patiënten en de ligduur van patiënten. De correlatiecoëfficiënt van -0.427 bij een p≤0.05 laat zien dat hoe langer patiënten op de afdeling liggen, hoe lager de waardering is voor de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen vanuit het oogpunt van de patiënt. - Een positieve correlatie is gevonden tussen de afhankelijke variabelen veiligheid en samenwerking en de controlevariabele het percentage vrouwelijke patiënten. De veiligheidservaring en het percentage vrouwelijke patiënten correleert met een correlatiecoëfficiënt van 0.439 bij een p≤0.01. Dit wil zeggen dat vrouwelijke patiënten zich over het algemeen meer veilig voelen dan mannelijke patiënten. Daarnaast is er een positieve correlatie tussen het percentage vrouwelijke patiënten en de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen met een correlatiecoëfficiënt van 0.472 bij een p≤0.01. Met andere woorden; vrouwelijke patiënten geven een hogere waardering voor de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen dan de mannelijke patiënten. - Het percentage vrouwelijke patiënten heeft tevens een positieve correlatie met de participatie in besluitvorming door verpleegkundigen. De correlatiecoëfficiënt van 0.347 bij een p≤0.05 laat hierbij een verband zien dat er meer participatie in besluitvorming door verpleegkundigen plaatsvindt bij een hoger percentage vrouwelijke patiënten. Correlatie tussen afhankelijke variabelen onderling Uit de analyse blijkt dat ook tussen de afhankelijke variabelen enkele correlaties zijn, namelijk: - Een positieve correlatie is gevonden tussen communicatie en participatie in besluitvorming door verpleegkundigen. Een correlatiecoëfficiënt van 0.729 bij een p≤0.01 laat een sterk positief verband zien tussen de mate van communiceren tijdens de visite en de mate van participatie in besluitvorming door verpleegkundigen. Hoe meer gecommuniceerd wordt tijdens de visite, hoe hoger de participatie in besluitvorming door verpleegkundigen zal zijn. - Correlatie is gevonden tussen de beoordeling van samenwerking door patiënten en de veiligheidservaring van patiënten. De correlatiecoëfficiënt van 0.716 bij een p≤0.01 geeft een sterk positief verband weer. Patiënten die de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen hoog waarderen, zullen ook een betere veiligheid ervaren.
34
Naast de gevonden correlaties zijn er ook een aantal logische verbanden gevonden. Zoals een positieve correlatie tussen de leeftijd van de zorgverlener en het gemiddeld aantal maanden werkzaam op de afdeling. Daarnaast blijkt ook een positieve correlatie te bestaan tussen de ligduur van de patiënt en het gemiddeld aantal maanden dat een zorgverlener werkzaam is op de afdeling. De correlatiecoëfficiënt van 0.341 bij een p≤0.05 laat zien dat hoe langer een zorgverlener werkzaam is op een afdeling, hoe langer de gemiddelde ligduur van een patiënt is. Zoals eerder genoemd is hierbij geen sprake van een causaal verband. § 4.2
Regressieanalyse op teamniveau
In de volgende paragraaf wordt overgegaan op de daadwerkelijke regressieanalyse op teamniveau. Hierin wordt onderzocht welke variabelen een causaal verband hebben met de afhankelijke variabele veiligheid die onder patiënten is ervaren. Daarna wordt in § 4.2.2 de resultaten op teamniveau samengevat. Vervolgens zal in de volgende deelparagraaf 4.3 worden ingegaan op de resultaten die bereikt zijn op individueel niveau. Dit is deels ter ondersteuning van de hoofdvraag. § 4.2.1 Regressieanalyse ervaren patiëntveiligheid Tabel 4.2 Regressieanalyse Veiligheid op Teamniveau Unstandardized Coefficients Model B Std. Error 1. (Constant) 3.852 1.369 Percentage medisch personeel .014 .007 Leeftijd zorgverlener (m) .021 .019 Ligduur patient (m) -.135 .075 Uren per week werkzaam (m) -.027 .024 2. (Constant) 5.168 1.469 Percentage medisch personeel .012 .007 Leeftijd zorgverlener (m) .030 .019 Ligduur patient (m) -.123 .072 Uren per week werkzaam (m) -.038 .024 Onafhankelijkheid -.424 .217 3. (Constant) 3.745 1.672 Percentage medisch personeel .012 .006 Leeftijd zorgverlener (m) .027 .019 Ligduur patient (m) -.129 .070 Uren per week werkzaam (m) -.027 .024 Onafhankelijkheid -.394 .211 Communicatie .252 .154 4. (Constant) 3.568 1.604 Percentage medisch personeel .011 .006 Leeftijd zorgverlener (m) .023 .018 Ligduur patient (m) -.138 .067 Uren per week werkzaam (m) -.023 .023
Standardized Coefficients Bèta .346** .188 -.296* -.191 .293* .277 -.269* -.266 -.324* .293* .243 -.283* -.187 -.301* .255 .260 .212 -.303* -.161
35
Onafhankelijkheid Communicatie Interactie-effect tussen onafhankelijkheid – uren p.w.
-.352 .273 -.108
.204 .148 .058
-.269* .276* -.268*
Notes: *. Correlatie is significant met p ≤ 0.1; ** Correlatie is significant met p ≤ 0.05 Adjusted R2 voor model 1 = .186, 2 = .259, 3 =.300, 4 = .359 M = gemiddeld a. Dependent Variable: veiligheid
In bovenstaande tabel 4.2 is de regressieanalyse uitgevoerd. De afhankelijke variabele in dit model is de ervaren patiëntveiligheid. In het model zijn diverse onafhankelijke variabelen gebruikt om verbanden tussen deze onafhankelijke variabelen en de afhankelijke variabele te onderzoeken. In model 1 van deze regressie is een △R2 van .186 gevonden. Gekozen is voor de △R2 aangezien aan de hand daarvan de verklarende kracht van het model beter kan worden beoordeeld dan bij de R-kwadraat. Uit model 1 blijkt dat het percentage medisch personeel een vrij groot effect heeft op de veiligheidservaring van patiënten met een β van .346 bij een p ≤ 0.05. Dit effect neemt af en verdwijnt zelfs naarmate in de volgende modellen verschillende andere onafhankelijke variabelen worden toegevoegd. Een ander significant verband wordt gevonden tussen de ligduur van patiënten en de ervaren patiëntveiligheid. Dit negatieve verband blijft bestaan naarmate meer variabelen worden toegevoegd aan de modellen en wordt zelfs sterker. In model 2 neemt de △R2 toe en wordt deze .259. Aan het model wordt de variabele onafhankelijkheid toegevoegd. Uit het model blijkt deze onafhankelijke variabele een significant negatief verband te hebben met de ervaren patiëntveiligheid. Door het toevoegen van onafhankelijkheid aan het model neemt het verband tussen het percentage medisch personeel en de ligduur met de afhankelijke variabele ervaren patiëntveiligheid af. Onafhankelijkheid heeft een β van -.324. In vergelijking met de andere variabelen in model 2 duidt dit op een vrij groot negatief effect op de ervaren patiëntveiligheid. In model 3 wordt een volgende onafhankelijke variabele toegevoegd aan de regressie, namelijk communicatie. Door deze toevoeging neemt de △R2 toe tot .300. Deze onafhankelijke variabele blijkt geen significant effect te hebben met de afhankelijke variabele veiligheidservaring onder patiënten. Wel blijkt deze variabele een ander effect te hebben. Zo blijkt na toevoeging van deze variabele dat het negatieve effect van onafhankelijkheid op patiëntveiligheid afneemt ten opzichte van model 2. Hieruit kwam de veronderstelling naar voren dat er mogelijk een interactie-effect bestaat tussen communicatie en onafhankelijkheid. Dit effect is onderzocht en kon daarmee worden uitgesloten. Uit eerdere analyses blijkt dat het gemiddeld aantal werkuren per week van een zorgverlener een verband heeft met onafhankelijkheid. Aangezien het aantal uren per week in dit model niet significant is, is onderzocht of er tussen de mate van onafhankelijkheid en het aantal uren per week een interactieeffect bestaat. Dit interactie-effect blijkt te bestaan en zal verder uiteengezet worden in figuur 4.1. Het interactie-effect toegevoegd aan het model deed de △R2 toenemen naar .359. Daarnaast blijkt dat dit interactie-effect een significant verband heeft met de afhankelijke variabele „ervaren patiëntveiligheid‟. Ook blijkt na toevoeging van deze variabele de andere onafhankelijke variabele „ligduur‟ in zijn sterkte toe te nemen, terwijl de sterkte van het verband onafhankelijkheid afneemt. Een ander bijzonder effect is dat de eerder niet significante variabele communicatie in model 4 wel significant is, met een middelgroot effect op patiëntveiligheid met een β van .276. Hieruit blijkt dat verbetering van communicatie daadwerkelijk leidt tot een verbetert veiligheidsgevoel onder patiënten.
36
In onderstaand figuur 4.1 wordt het interactie-effect tussen onafhankelijkheid en gemiddeld aantal werkuren per week op de ervaren patiëntveiligheid weergeven. Dit effect is berekend doormiddel van de Z-score ofwel de gestandaardiseerde vorm van variabelen. Door het berekenen van Z-score, kan de gestandaardiseerde waarde vergeleken worden met andere Z-scores. Het interactie-effect door Field (2009) gedefinieerd als: „The combined effect of two or more predictor variables on an outcome variable‟ (Field, 2009: 788). Met andere woorden wordt bij het interactie-effect gekeken naar het effect dat twee variabelen samen hebben op een afhankelijke variabele. Figuur 4.1 Interactie-effect van Onafhankelijkheid en Uren Per Week op Patiëntveiligheid
In bovenstaand figuur wordt het interactie-effect tussen onafhankelijkheid en het gemiddeld aantal uren per week weergegeven in een grafiek waar de afhankelijke variabele veiligheid op de y-as te zien is op een schaal van 1.0 tot 5.0 ofwel onveilig naar veilig. Op de x-as van de grafiek wordt het aantal uren per week weergegeven op een schaal van laag naar hoog. Vanuit de grafiek valt een aantal zaken op. Ten eerste blijkt uit deze grafiek dat de mate van afhankelijkheid van een zorgverlener hoe dan ook een veilig gevoel bij patiënten oproept ten opzichte van een zorgverlener die zich onafhankelijk opstelt. Dit geldt ongeacht voor het aantal uren die een zorgverlener gemiddeld per week werkt. Ten tweede is uit de grafiek af te lezen dat een afhankelijke zorgverlener, die gemiddeld meer uren per week werkt, een positief effect heeft op de ervaren patiëntveiligheid. Boven alles kan aan de hand van figuur 4.1 worden gesteld, dat een zorgverlener met een hoge mate van afhankelijkheid een hoger gevoel van veiligheid bij patiënten oproept. Anderzijds is uit de grafiek af te lezen dat onafhankelijkheid in combinatie met het gemiddeld aantal werkuren per week een negatief verband heeft met de afhankelijke veiligheidservaring onder patiënten. Zo kan gesteld worden dat een onafhankelijke werknemer die gemiddeld veel uren per week werkt, een negatiever gevoel van veiligheid bij patiënten oproept dan een onafhankelijke werknemer die gemiddeld minder uren per week weekt. Hierbij moet worden opgemerkt dat een onafhankelijke werknemer, ongeacht zijn werkuren, minder veiligheid bij patiënten oproept dan zijn afhankelijke collega‟s.
37
§ 4.3
Correlatie tussen variabelen op individueel niveau
Uit de vorige paragrafen is gebleken dat zowel communicatie als wederzijdse afhankelijkheid tussen zorgverleners van invloed is op de ervaren patiëntveiligheid. In de volgende paragraaf zal verkennend worden gekeken naar mogelijke variabelen die van invloed zijn op communicatie en onafhankelijkheid op individueel zorgverleners niveau. Zijn er variabelen die mogelijk op het niveau van de individuele zorgverlener bijdragen aan de mate van communicatie en onafhankelijkheid? In de volgende correlatieanalyse zal geanalyseerd worden welke variabelen op het individuele niveau van zorgverleners een verband met elkaar hebben. De variabelen uit onderstaande correlatieanalyse komen uit de observaties en uit de vragenlijsten van individuele zorgverleners. De afhankelijke variabelen in deze correlatieanalyse zijn onafhankelijkheid en communicatie aangezien deze variabelen van invloed bleken te zijn op de ervaren patiëntveiligheid. In §4.3.1 zullen de belangrijkst bevindingen uit de correlatietabel worden geanalyseerd.
38
Tabel 4.3 Correlatietabel op Individueel Zorgverleners Niveau Items
Gem
SD
1
2. 8 Noord West
.1418
.35
-.147
-
3. 9 Midden Oost
.1560
.36
-.163
-.175*
-
4. 9 Midden West
.1915
.39
-.036
-.198*
-.209*
5. 9 Zuid Oost
.0993
.30
-.104
-.135
-.143
-.162
-
6. 9 Zuid West
.1348
.34
.042
-.160
-.170*
-.192*
-.131
-
.28
.45
.115
.067
.171*
.021
-.099
-.105
1. Datum visite
7. Geslacht
2
3
4
5
**
-.041 -.049
27.94
6.42
-.019
-.044
.114
.324
21.63
45.48
-.091
-.122
.082
.311**
45.14 .67
9.89 .47
-.010 -.010
-.080 -.014
.076 .055 **
12. Tijdsduur visite
53.26
22.03
-.101
-.125
-.309
13. Totaal mensen visite
6.10
1.42
.112
.517**
.053
14. Eenzijdige communicatie
8
9
10
11
12
13
14
15
16
-
9. Maanden werkzaam
11. Functie
7
-
8. Leeftijd
10. Uren per week
6
5.78
2.04
15. Dialoog arts & verpleegkundige
6.09
3.84
16. Dialoog artsen
3.40
3.85
.282
**
-.102 -.306
**
*
.014
-.108 **
-.137
-.276
**
.031
.339
-.156 -.115
.036 .084
**
.160
-
-.147
-.179*
.423**
.083
.295
**
**
.015
.336
**
-.298
-.458**
-
-.139
-.554**
.877**
-
-.223
-.122
-.049
-.035
-.147
-.059
-.078
.000
-.011
-
.030
-.425**
-.248**
.125
.174*
.003
-.104
-.089
-.069
.005
.398
**
.217**
-
.681
**
-.180*
-.066
.222
**
.261
**
.396
**
-.126
**
.250
**
.424
**
**
-.214
*
-.068 .033
-.116 .029 -.295
**
-.413
**
.143
**
-.350
**
.020
-.013
-.208
*
-.034
-.114
.003
-.025
.050
.021
.080
.072
.013
-.067
-.059
-
-
17. Totaal arts vragen
8.39
2.94
.180
.001
-.110
-.028
-.123
-.017
.086
-.134
.008
.002
.391
18. Totaal verpleegkundige vragen
4.28
2.44
-.071
.270**
-.018
-.042
-.009
.074
-.027
-.059
-.097
-.058
-.035
.244**
.105
.018
.132
.408**
19. Gebruik Elpado
7.15
3.04
-.180*
.128
-.040
-.191*
-.345**
-.102
.006
.034
-.007
.019
.030
.572**
.140
.308**
.456**
-.314**
-.092
*
*
.024
**
-.110
.522
**
.151
-.110
.066
.138
.113
-.062
-.284**
.093
-.050
.105
**
-.085
20. Gebruik checklist
.23
.42
.498
**
-.220
**
-.233
**
-.231
-.180
21. Totaal onderbrekingen
1.60
1.49
.136
.029
.104
-.025
.075
22. Arts neemt besluit
2.49
1.27
-.089
.035
-.02
.011
.208*
.083
-.009
-.047
-.025
.020
.210
-.056
.016
-.039
-.024
-.051 **
.002
.403
-.029
-.096
.623**
-.034
*
-.026 -.023
.028
-.079
.025
.024
.338
-.091
-.069
-.16
-.003
.542**
.008
-.203
*
.010
.078
-.085
*
.075
-.144
.082
.060
.124
.200*
-.360
**
-.053
.030
-.026 -.010
-.273
.056
.172
*
-.183*
-.010
-.048
-.200*
.297
.211*
-.036
.67
.036
-.123
.129 -.429**
.55
-.057
-.053
.28 1.66
2.37
.019
-.186
.16 1.70 3.89
-.038
.006
*
24. Verpleegkundige stelt besluit voor
26. Onafhankelijkheid
-.229
**
*
23. Mening vragen verpleegkundige
25. Communicatie
-.214
.482
**
.007
.128
-.254
.047
.092
-.213*
*: Correlatie is significant bij p≤0.05 **: Correlatie is significant bij p≤0.01
39
-.307
**
-.151
**
.310
.097
.158
.076
.184
-.175*
.082
-.190*
-.158
Tabel 4.3 Correlatietabel op Individueel Zorgverleners Niveau Items
Gem
SD
2. 8 Noord West
.1418
.35
3. 9 Midden Oost
.1560
.36
4. 9 Midden West
.1915
.39
5. 9 Zuid Oost
.0993
.30
6. 9 Zuid West
.1348
.34
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
1. Datum visite
7. Geslacht
.28
.45
8. Leeftijd
27.94
6.42
9. Maanden werkzaam
21.63
45.48
10. Uren per week
45.14
9.89
.67
.47
12. Tijdsduur visite
53.26
22.03
13. Totaal mensen visite
6.10
1.42
14. Eenzijdige communicatie
5.78
2.04
15. Dialoog arts & verpleegkundige
6.09
3.84
16. Dialoog artsen
3.40
3.85
17. Totaal arts vragen
8.39
2.94
18. Totaal verpleegkundige vragen
4.28
2.44
-.040
-
19. Gebruik Elpado
7.15
3.04
.284**
.250**
**
**
.253**
-
*
.208*
.136
-
-.026
-.022
.026
-
.379
.356
.159
.061
-
.371**
-.146
.224
.044
.164
**
-.166
-.155
.158
.0.32
-
-.091
.030
-.131
-.029
-.102
11. Functie
20. Gebruik checklist
.23
.42
-
.297
-.230
21. Totaal onderbrekingen
1.60
1.49
.082
.191
22. Arts neemt besluit
2.49
1.27
-.076
.056
**
23. Mening vragen verpleegkundige
.16
.28
.376
24. Verpleegkundige stelt besluit voor
1.70
1.66
.337**
-.224
**
.242**
-
25. Communicatie
3.89
.55
.100
-.107
.116
.331
26. Onafhankelijkheid
2.37
.67
-.235**
-.044
-.099
-.258**
-
-
*: Correlatie is significant bij p≤0.05 **: Correlatie is significant bij p≤0.01
40
§ 4.3.1 Correlatieanalyse De analyse van de correlatietabel start met de correlatie tussen controlevariabelen en afhankelijke variabelen. Vervolgens wordt gekeken naar de correlatie tussen afhankelijke variabelen onderling. Correlatie tussen controlevariabelen en afhankelijke variabelen Uit de analyse van de correlatietabel zijn de volgende verbanden naar voren gekomen: - Er is een negatieve correlatie tussen het totaal aantal vragen dat een arts stelt tijdens de visite aan de verpleegkundige en de mate waarin een zorgverlener zich onafhankelijk voelt. De correlatiecoëfficiënt is -0.235 bij een p≤0.01. Dat wil zeggen dat er naar mate een arts meer vragen stelt aan de verpleegkundige tijdens de visite, de zorgverleners zich afhankelijker van elkaar voelen. Zoals gezien in de regressieanalyse uit de vorige paragraaf is het afhankelijk van elkaar werken een goede zaak voor de veiligheidservaring van patiënten. - Een negatieve correlatie is gevonden tussen de mate van onafhankelijkheid en eenzijdige communicatie tussen zorgverleners, waarbij de zorgverleners informatie verstrekken aan elkaar zonder hierbij een dialoog aan te gaan over deze informatie. De correlatiecoëfficiënt van -0.190 bij een p≤0.05 duidt er op dat de mate van onafhankelijkheid van zorgverleners afneemt als zorgverleners elkaar informatie verstrekken over de patiënten. - Er is tevens een negatieve correlatie tussen het aantal uren dat een zorgverlener werkzaam is per week en de mate van onafhankelijkheid, met een correlatiecoëfficiënt van -0.213 bij een p≤0.05. Met andere woorden, naar mate een zorgverlener meer uren in de week werkt, voelt hij zich afhankelijker van andere zorgverleners bij het uitvoeren van zijn werkzaamheden. - Een negatieve correlatie is ook gevonden tussen onafhankelijkheid en het aantal minuten dat een totale visite duurt. De correlatiecoëfficiënt van -0.175 bij een p≤0.05 wijst erop dat zorgverleners zich afhankelijker van elkaar voelen bij het uitvoeren van werkzaamheden als de visite langer duurt. - Communicatie en een dialoog tussen artsen en verpleegkundigen heeft een positief verband met een correlatie van 0.184 bij een p≤0.05. Hoe meer artsen en verpleegkundigen een dialoog hebben over de patiënt tijdens de visite, hoe beter de communicatie tussen de zorgverleners is. - Communicatie heeft daarnaast een negatieve correlatie met de variabele geslacht. Deze dummyvariabele (0=vrouw, 1=man) laat zien dat er een negatieve correlatie is tussen mannen en communicatie met een correlatiecoëfficiënt van -.203 bij een p≤0.05. Met andere woorden kan gesteld worden, hoe meer mannen aanwezig zijn bij de visite, hoe slechter de communicatie op individueel niveau wordt ervaren. - Het aantal uren per week dat een zorgverlener werkt heeft tevens een negatief verband met communicatie. Met communicatie is er een negatieve correlatie van -0.254 bij een p≤0.01. Hoe meer uren een zorgverlener werkzaam is per week, hoe minder de communicatie wordt tussen zorgverleners. - Een sterke negatieve correlatie is gevonden tussen de functie en communicatie. De dummyvariabele (0=verplegend personeel, 1=geneeskundig personeel) toont aan dat er een negatieve correlatie is tussen geneeskundige personeel en communicatie met een correlatiecoëfficiënt van -.307 bij een p≤0.01. Met andere woorden kan worden gesteld, hoe meer geneeskundig personeel de visite bijwoont, hoe slechter de communicatie op individueel niveau door zorgverleners wordt ervaren. In deze correlatieanalyse is tevens een nieuwe variabele toegevoegd aan de analyse. Namelijk het gebruik van de Checklist Visitelopen tijdens de visite. Uit de analyse blijkt dat er een aantal correlaties is gevonden.
41
-
Correlatie is gevonden tussen het gebruik van de checklist en communicatie. Hierbij is een positieve correlatie aangetroffen met een correlatiecoëfficiënt van 0.331 bij een p≤0.01. Gebruik van de checklist wijst op een positief verband met communicatie. - Onafhankelijkheid en het gebruik van de checklist hebben een negatief verband. De correlatiecoëfficiënt van -0.258 bij een p≤0.01 wijst erop dat bij het gebruik van de checklist de mate van onafhankelijkheid onder zorgverleners verlaagt. Daarnaast zijn er ook correlaties gevonden tussen het gebruik van de checklist en andere onafhankelijke variabelen. - Het gebruik van de checklist heeft een positieve correlatie (0.297 bij p≤0.01) met het aantal minuten dat een totale visite op een ochtend duurt. - Een positieve correlatie tussen het gebruik van de checklist met eenzijdige communicatie waarbij een zorgverlener informatie verstrekt over de patiënt zonder hierbij een dialoog aan te gaan. De correlatiecoëfficiënt van 0.522 bij een p≤0.01 wijst erop dat door het gebruik van de checklist meer eenzijdige communicatie plaatsvindt, waarbij een zorgverlener alleen informatie verstrekt aan de overige zorgverleners zonder een dialoog over deze informatie aan te gaan. Deze correlatie komt overeen met observaties tijdens de visite. - De vorige correlatie staat in verband met de correlatie tussen het gebruik van de checklist en het aantal vragen die een arts stelt (0.297 bij een p≤0.01). Hieruit kan worden opgemaakt dat door de het gebruik van de checklist de arts meer vragen stelt aan de verpleegkundige, die op haar beurt eenzijdige communicatie verstrekt over de patiënt. Het gebruik van de checklist leidt tot meer eenzijdige communicatie omdat de arts op gestructureerde wijze de checklist afloopt en hierbij vragen stelt aan de verpleegkundige. Dit verband kwam ook tijdens de observaties naar boven. Hiermee samenhangend blijkt er een negatief verband te zijn tussen het gebruik van de checklist en het aantal vragen dat een verpleegkundige stelt tijdens de visite (-0.230 bij een p≤0.01). Correlatie tussen onafhankelijke variabalen onderling Daarnaast zijn er ook correlaties gevonden tussen enkele onafhankelijke variabelen onderling. - Met name de tijdsduur van een visite bleek veel correlaties te hebben met andere onafhankelijke variabelen. Zo blijkt naar mate de tijdsduur toeneemt ook de eenzijdige communicatie en het dialoog tussen arts en verpleegkundige toe te nemen. Daarnaast is er een toename in het aantal vragen wat wordt gesteld en blijkt er een positieve correlatie te zijn met het aantal onderbrekingen. - Een aantal correlaties is gevonden met het totaal aantal mensen die meelopen tijdens de visite. Uit de analyse blijkt dat als de groep groter wordt, er meer sprake is van eenzijdige communicatie, ofwel het slechts verstrekken van informatie. Daarnaast blijkt uit de analyse dat als er meer mensen meelopen, door artsen meer vragen worden gesteld. Ook is er meer sprake van een dialoog tussen artsen. Een negatieve correlatie is gevonden met het hebben van een dialoog tussen arts en verpleegkundige. Met andere woorden wijst dit erop dat hoe meer mensen meelopen tijdens de visite hoe minder sprake is van een dialoog gevoerd tussen arts en verpleegkundige. Tot slot blijkt tevens dat als de groep groter wordt, door de arts minder besluiten over de patiënt worden genomen.
42
§ 4.4
Regressieanalyse op individueel niveau
In de vorige paragraaf is er een analyse gemaakt van onderlinge correlaties tussen variabelen. In de volgende paragraaf zal gekeken worden naar verbanden tussen variabelen die geplaatst worden in een context. Hieruit kan blijken dat sommige van deze variabelen van invloed zijn op de onafhankelijke variabele ondanks de toevoeging van andere variabelen aan de context. § 4.4.1 Regressieanalyse communicatie Onderstaande tabel toont de regressieanalyse met communicatie als afhankelijke variabele. In deze regressieanalyse zijn bovenstaande variabelen meegenomen. Tabel 4.4 Regressieanalyse Communicatie op Individueel Niveau
Model 1. (Constant) Geslacht Leeftijd Uren per week werkzaam (m) Functie 8 Noord West 9 Midden Oost 9 Midden West 9 Zuid Oost 9 Zuid West Tijdsduur visite Totaal mensen visite 2. (Constant) Geslacht Leeftijd Uren per week werkzaam (m) Functie 8 Noord West 9 Midden Oost 9 Midden West 9 Zuid Oost 9 Zuid West Tijdsduur visite Totaal mensen visite Dialoog tussen arts en verpleegkundige Totaal vragen door arts Totaal vragen door verpleegkundige Eenzijdige communicatie Totaal onderbrekingen 3. (Constant) Geslacht Leeftijd Uren per week werkzaam (m) Functie 8 Noord West 9 Midden Oost 9 Midden West 9 Zuid Oost 9 Zuid West
Unstandardized Coefficients B Std. Error 4.424 .489 -.177 .103 1.807E-5 .007 .000 .009 -.231 .190 -.070 .164 -.340 .154 -.125 .141 -.800 .178 -.204 .152 -.001 .002 -.009 .040 4.396 .539 -.167 .101 -.004 .007 -.003 .009 -.222 .187 .011 .194 -.197 .181 -.059 .171 -.691 .197 -.181 .199 -.006 .004 .024 .043 .065 .022 -.026 .022 -.025 .020 .040 .039 -.029 .030 3.867 .526 -.172 .096 -.008 .007 -.002 .009 -.244 .177 .321 .199 .229 .202 .242 .178 -.195 .224 .174 .209
Standardized Coefficients Bèta -.146 .000 -.012 -.200 -.045 -.228* -.091 -.441** -.128 -.041 -.024 -.137 -.049 -.048 -.192 .007 -.132 -.043 -.381** -.114 -.263 .062 .457** -.139 -.114 .151 -.079 -.142 -.091 -.044 -.211 .207 .153 .175 -.108 .109
43
Tijdsduur visite Totaal mensen visite Dialoog tussen arts en verpleegkundige Totaal vragen door arts Totaal vragen door verpleegkundige Eenzijdige communicatie Totaal onderbrekingen Gebruik Checklist
-.004 .077 .065 -.034 -.020 .020 -.058 .591
.003 .043 .021 .021 .019 .037 .029 .149
-.173 .202 .457** -.187 -.089 .076 -.159* .451**
Notes: *. Correlatie is significant met p ≤ 0.05; ** Correlatie is significant met p ≤ 0.01 Adjusted R2 voor model 1 = .196, model 2 = .243, model 3 = .324 M = gemiddeld a. Dependent Variable: communicatie
In bovenstaande tabel 4.4 is de regressieanalyse uitgevoerd. De afhankelijke variabele in dit model is communicatie van zorgverleners. Dit is op individueel niveau gemeten door middel van vragenlijsten afgenomen onder zorgverleners, die mee gelopen hebben tijdens de ochtendvisite langs de patiënten. In het model zijn diverse onafhankelijke variabelen gebruikt om verbanden tussen deze onafhankelijke variabelen en de afhankelijke variabele te onderzoeken. In model 1 van deze regressie is een △R2 van .196 gevonden. In dit model is een negatief verband gevonden tussen de afdelingen 9 Midden Oost en 9 Zuid Oost en communicatie. De referentievariabele is 8 Noord Oost. Met andere woorden kan worden geconcludeerd dat de afdelingen 9 Midden Oost en 9 Zuid Oost minder goed scoren op communicatie ten opzichte van 8 Noord Oost. Dit is gevonden met een β van -.228 bij een p≤0.05 voor de afdeling 9 Midden Oost en een β van -.441 bij een p≤0.01voor de afdeling 9 Zuid Oost. In model 2 neemt de △R2 toe en wordt deze .243. Aan het model worden enkele communicatievariabelen toegevoegd, waaronder het hebben van een dialoog, het totaal aantal vragen gesteld door een arts of verpleegkundige, eenzijdige communicatie en het aantal onderbrekingen tijdens de visite. Uit het model blijkt dat de toevoeging van deze onafhankelijke variabelen er meer toe doet dan het verschil tussen de afdeling 9 Midden Oost en 8 Noord Oost. Dit blijkt uit het feit dat in model 2 het negatieve effect van 9 Midden Oost verdwijnt. Daarnaast blijkt ook dat het negatieve verband tussen 9 Zuid Oost en communicatie ten opzichte van 8 Noord Oost afneemt naar een β van – .381 bij een p≤0.01. Het toevoegen van de variabele ´dialoog tussen arts en verpleegkundige´ blijkt tot slot in model 2 een sterk positief effect te hebben op de communicatie. Zo is er een β van .457 bij een p≤0.01 gevonden. Dit betekent dat hoe meer er sprake is van een actieve dialoog tussen zorgverleners en in dit geval tussen arts en verpleegkundige, hoe beter de communicatie beoordeeld zal worden door de zorgverleners. Dit zal ten goede komen aan de samenwerking en daarmee aan de ervaren patiëntveiligheid. Model 3 heeft tot slot een △R2 van .324. In dit model wordt tot slot de onafhankelijke variabele „gebruik van checklist‟ toegevoegd. Deze variabele meet of de checklist wel of niet is gebruikt tijdens de ochtendvisite. Zoals eerder genoemd is het gebruik van de checklist zeer laag en alleen toegepast tijdens de visite op 8 Noord Oost. Daarom is gecontroleerd op afdeling met 8 Noord Oost als referentievariabele. Uit model 3 blijkt na de toevoeging van deze variabele dat het effect van 9 Zuid Oost verdwijnt. Met andere woorden, het gebruik van de checklist doet er meer toe dan de verschillen in communicatie tussen de afdeling 9 Zuid Oost en 8 Noord Oost. Het positieve verband tussen communicatie en de ´dialoog tussen arts en verpleegkundige´ blijft ongewijzigd met een β van .457 bij een p≤0.01. Daarentegen is er een nieuw negatief verband ontstaan tussen het aantal onderbrekingen tijdens een visite en de communicatie. Hoe meer de visite wordt onderbroken door telefoons, piepers en verzoeken van andere zorgverleners, hoe minder goed de communicatie wordt ervaren door zorgverleners tijdens de visite. Dit is gevonden met een β van -.459 bij een p≤0.05. Tot slot is er een
44
sterk positief verband gevonden tussen het gebruik van de checklist en de mate van communicatie tussen zorgverleners met een β van .451 bij een p≤0.01. Uit het model blijkt dat hoe meer gebruik wordt gemaakt van de checklist tijdens de visite, hoe beter de communicatie beoordeeld wordt door de betreffende zorgverleners. § 4.4.2 Regressieanalyse onafhankelijkheid Naast een regressieanalyse met communicatie als afhankelijke variabele, is ook onderzocht welke variabelen van invloed zijn op het verminderen van de mate van onafhankelijkheid die een zorgverlener kan ervaren bij het uitvoeren van zijn werkzaamheden. Uit de regressieanalyse op teamniveau bleek de mate van afhankelijkheid een belangrijke rol te spelen bij het verbeteren van de ervaren patiëntveiligheid. In de volgende regressieanalyse wordt de variabele onafhankelijkheid geanalyseerd. Deze regressieanalyse is in tabel 4.5 te zien. Tabel 4.5 Regressieanalyse Onafhankelijkheid op Individueel Niveau
Model 1.
2.
3.
(Constant) Geslacht Leeftijd Uren per week werkzaam (m) Functie 8 Noord West 9 Midden Oost 9 Midden West 9 Zuid Oost 9 Zuid West Tijdsduur visite Totaal mensen visite (Constant) Geslacht Leeftijd Uren per week werkzaam (m) Functie 8 Noord West 9 Midden Oost 9 Midden West 9 Zuid Oost 9 Zuid West Tijdsduur visite Totaal mensen visite Dialoog tussen arts en verpleegkundige Totaal vragen door arts Totaal vragen door verpleegkundige Eenzijdige communicatie Arts neemt besluit Verpleegkundige geeft mening besluit Mening vragen van verpleegkundige over besluit (Constant) Geslacht Leeftijd Uren per week werkzaam (m) Functie 8 Noord West
Unstandardized Coefficients B Std. Error 3.067 .634 .176 .134 -.012 .010 -.019 .012 .067 .246 .281 .212 .484 .200 .546 .182 .243 .231 .322 .197 .000 .003 .023 .052 3.050 .730 .181 .135 -.010 .010 -.020 .012 .070 .250 .258 .282 .441 .265 .454 .251 .416 .294 .320 .278 .002 .005 .085 .065 .007 .030 -.051 .030 -.038 .029 .000 .056 -.019 .064 .092 .112 .074 .270 3.111 .771 .182 .135 -.010 .010 -.020 .012 .072 .252 .239 .293
Standardized Coefficients Bèta .119 -.115 -.286 .048 .149 .266* .326** .110 .167 -.009 .048 .122 -.095 -.291 .050 .137 .243 .271 .188 .166 .063 .183 .043 -.227 -.141 .001 -.036 .110 .032 .123 -.094 -.291 .051 .126
45
9 Midden Oost 9 Midden West 9 Zuid Oost 9 Zuid West Tijdsduur visite Totaal mensen visite Dialoog tussen arts en verpleegkundige Totaal vragen door arts Totaal vragen door verpleegkundige Eenzijdige communicatie Arts neemt besluit Verpleegkundige geeft mening besluit Mening vragen van verpleegkundige over besluit Gebruik Checklist
.417 .434 .341 .291 .002 .075 .008 -.049 -.040 .003 -.010 .069 .055 -.067
.283 .264 .417 .302 .005 .076 .031 .032 .030 .058 .072 .144 .281 .262
.229 .259 .154 .150 .064 .161 .044 -.216 -.148 .011 -.020 .083 .024 -.042
Notes: *. Correlatie is significant met p ≤ 0.05; ** Correlatie is significant met p ≤ 0.01 Adjusted R2 voor model 1 = .089, model 2 = .083, model 3 = .076 (alleen model 1 is significant) M = gemiddeld a. Dependent Variable: onafhankelijkheid
In de bovenstaande tabel is de regressieanalyse uitgevoerd met als afhankelijke variabele de mate van onafhankelijkheid die zorgverleners ervaren in het uitvoeren van hun werkzaamheden met hun collega‟s. De mate van onafhankelijkheid is gemeten op individueel niveau. Dit door middel van het afnemen van vragenlijsten onder zorgverleners die mee gelopen hebben tijdens de ochtendvisite. In het model zijn diverse onafhankelijke variabelen gebruikt om verbanden tussen deze en de mate van onafhankelijkheid te onderzoeken. Uit de analyse blijkt dat alleen model 1 significant is. In dit model is een △R2 van .089 gevonden. Uit de analyse van model 1 blijkt een significant verschil te bestaan tussen de afdelingen 9 Midden Oost en 9 Midden West ten opzichte van 8 Noord Oost op het gebied van onafhankelijkheid. Zo is er voor 9 Midden Oost een β van .266 bij een p≤0.05 gevonden en voor 9 Midden West een β van .326 bij een p≤0.01. Dit positieve verband wijst erop dat op deze afdelingen de mate van onafhankelijkheid hoger is dan op de afdeling 8 Noord Oost. Andere variabelen en modellen blijken niet significant te zijn.
46
5.
Conclusie en aanbevelingen
In het vorige hoofdstuk zijn verschillende analyses uiteengezet. Daarmee kan een antwoord worden geven op de centrale vraag van dit onderzoek. Het doel van dit onderzoek was om aan de hand van bovenstaande analyses te verklaren welke factoren van samenwerking van invloed zijn op de veiligheidservaring van patiënten om zodoende de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de afdeling Heelkunde te kunnen verbeteren zodat de veiligheidservaring onder patiënten positief wordt beïnvloed. Om dit doel te kunnen onderzoeken is aan het begin van dit onderzoek de volgende hoofdvraag gesteld:
Welk effect heeft de wijze van samenwerken tussen artsen en verpleegkundigen op de ervaren patiëntveiligheid op de afdeling Heelkunde in het Erasmus MC en hoe kan deze samenwerking worden verbeterd?
Ter ondersteuning van deze hoofdvraag is een tweetal deelvragen opgesteld. Deze deelvragen luiden als volgt: - Is de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen van invloed op de ervaren patiëntveiligheid? - Op welke wijze is visitelopen van invloed op de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen? In onderstaande paragrafen zal een antwoord worden gegeven op deze vragen om zodoende de centrale vraag te kunnen beantwoorden. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk zullen aanbevelingen worden gedaan om de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de afdeling Heelkunde te verbeteren. § 5.1
Effect van samenwerking op ervaren patiëntveiligheid
In paragraaf 4.2 is een regressieanalyse uitgevoerd op teamniveau met als afhankelijke variabele de veiligheidservaring onder patiënten. Uit deze analyse kunnen een aantal conclusies worden getrokken die een antwoord zijn op de vraag of de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen van invloed is op de ervaren patiëntveiligheid. Ten eerste kan uit de analyse worden geconcludeerd dat de mate van onafhankelijkheid van een zorgverlener een belangrijke rol speelt in het verbeteren van de ervaren patiëntveiligheid. In de analyse is een negatief verband gevonden tussen de mate van onafhankelijkheid en de ervaren patiëntveiligheid. Dit betekent dat als een zorgverlener zich onafhankelijk opstelt in het uitvoeren van zijn werkzaamheden en van zijn collega‟s, dit een negatief effect heeft op de patiënt en zijn ervaring met de patiëntveiligheid. Met andere woorden is het zeer belangrijk dat in een team van zorgverleners sprake is van onderlinge afhankelijkheid bij het uitvoeren van dagelijkse werkzaamheden zoals tijdens een visite. Dit gevoel van onderlinge afhankelijkheid moeten zorgverleners niet alleen naar elkaar uitdragen, maar ook naar patiënten. Op welke manier de patiënt deze onderlinge afhankelijkheid
47
ervaart of op welke wijze de mate van afhankelijkheid onder zorgverleners de veiligheidservaring beïnvloedt is niet duidelijk, maar in verder onderzoek kan dit verband worden onderzocht. Naast de mate van onafhankelijkheid is er tevens een belangrijk interactie-effect gevonden met het aantal werkuren van een zorgverlener per week. De mate van onafhankelijkheid en het aantal werkuren per week hebben gezamenlijk een effect op de ervaren patiëntveiligheid. Met andere woorden, een onafhankelijke zorgverlener die gemiddeld veel uren in de week werkt, brengt een lager gevoel van veiligheid bij patiënten teweeg. Zoals uit figuur 4.1 duidelijk werd, heeft een afhankelijke zorgverlener ongeacht zijn werkuren per week een positief effect op de ervaren patiëntveiligheid. Maar in het bijzonder zorgverleners, die veel werkuren maken per week, kunnen een verschil maken in de veiligheidservaring onder patiënten. Uit de analyse blijkt dat een zorgverlener met een hogere mate van afhankelijkheid en die gemiddeld meer uren per week werkt, een hogere veiligheidservaring bij patiënten teweeg brengt. Verondersteld was een indirect effect van het aantal werkuren op de patiëntveiligheid via de samenwerking tussen arts en verpleegkundige. Uit de analyse blijkt echter dat een groter aantal werkuren van zorgverleners per week in combinatie met een grotere afhankelijkheid tussen zorgverleners leidt tot een hogere beleving van veiligheid door patiënten. Belangrijk is om op te merken dat dit geen pleidooi is voor fulltime werkende zorgverleners. De essentie ligt bij de mate van afhankelijkheid die zorgverleners moeten tonen in hun werkzaamheden en naar collega‟s toe. Naast de mate van onafhankelijkheid blijkt ook een ander teamaspect van invloed te zijn op de veiligheidservaring van patiënten. Uit de regressieanalyse blijkt dat de communicatie tussen zorgverleners een positief verband heeft met de ervaren patiëntveiligheid. Goede communicatie tussen zorgverleners tijdens de visite blijkt van belang voor de veiligheidservaring onder patiënten. Het is belangrijk om de communicatie tussen zorgverleners te verbeteren omdat dit volgens de analyse zal leiden tot een verbetering van de ervaren patiëntveiligheid. Tot slot blijkt uit de regressieanalyse dat ook een controlevariabele van invloed is op de ervaren patiëntveiligheid. De lengte van de ligduur van patiënten is van invloed op hoe de patiënten de patiëntveiligheid op de afdeling Heelkunde ervaren. Dit negatieve verband duidt aan dat hoe langer een patiënt op de verpleegkundige units ligt op de afdeling Heelkunde, hoe minder veilig de patiënt zich voelt. Een mogelijke verklaring voor dit verband is dat patiënten die langer op de verpleegkundige units liggen meer ervaringen op doen. Dit beïnvloedt hun veiligheidsgevoel. Daarnaast speelt mogelijk de ernst van de ziekte een rol bij het beoordelen van de veiligheid. Patiënten die langer in het ziekenhuis verblijven door hun ziekte kunnen daardoor al minder positief ingesteld zijn. Uit de conclusies blijkt dat een aantal factoren van samenwerking van invloed is op de ervaren patiëntveiligheid op de afdeling Heelkunde in het Erasmus MC. Communicatie en mate van onafhankelijkheid zijn de factoren die een beduidende invloed hebben op de veiligheidservaring van patiënten. Hiermee wordt het eerste gedeelte van de hoofdvraag beantwoord. De samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de afdeling Heelkunde is van invloed op de ervaren patiëntveiligheid en wel door de mate van communicatie tussen zorgverleners tijdens de visite en de mate van onafhankelijkheid die zorgverleners ervaren in het uitvoeren van hun werkzaamheden en ten opzichte van hun collega‟s. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de verkennende vraag op welke wijze visitelopen van invloed is op de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. Dit is onderzocht op individueel
48
niveau om te onderzoeken welke factoren van visitelopen van invloed zijn op de eerder gevonden kenmerken van samenwerking, namelijk communicatie en de mate van onafhankelijkheid. § 5.2
Effect van visitelopen op samenwerking arts en verpleegkundige
In paragraaf 4.4 is onderzocht welke effect de manier van visitelopen heeft op de communicatie tussen zorgverleners tijdens de visite en de mate van onafhankelijkheid van een zorgverlener. Uit deze regressieanalyse kunnen een aantal conclusies worden getrokken die een antwoord zijn op de tweede deelvraag van het onderzoek, namelijk op welke wijze visitelopen van invloed is op de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. De eerste conclusie die getrokken kan worden is dat het belangrijk is voor de communicatie tussen zorgverleners dat er tijdens de visite sprake is van een actieve dialoog tussen arts en verpleegkundige. Uit de analyse kwam een zeer sterk en positief verband naar voren tussen het hebben van een dialoog tijdens de visite en de mate van communicatie die zorgverleners ervaren tijdens de visite. Hoe meer sprake is van een actieve dialoog, waar beide zorgverleners actief aan deelnemen, hoe beter de mate van communicatie onder zorgverleners wordt ervaren. Bij een actieve dialoog is er niet alleen sprake van het delen van informatie, maar bestaat tevens de mogelijkheid om gezamenlijk de zorg voor de patiënten af te stemmen. Zowel artsen als verpleegkundigen moeten actief betrokken zijn bij een dialoog om een hogere mate van communicatie te bereiken. Naast het hebben van een actieve dialoog tussen zorgverleners, blijkt een andere factor ook van invloed te zijn op de mate van communicatie die zorgverleners ervaren tijdens de visite. Dit negatieve verband is gevonden met het aantal onderbrekingen, die de samenwerking en daarmee de communicatie verbreken tijdens de visite. Uit de analyse komt naar voren dat hoe meer de visite wordt onderbroken door telefoons, piepers en verzoeken van andere zorgverleners, hoe minder de mate van communicatie door zorgverleners wordt ervaren. In het belang van de communicatie tussen zorgverleners is het belangrijk om het aantal onderbrekingen tijdens een visite minimaal te houden. Tot slot blijkt een andere belangrijke factor ook van invloed te zijn op de communicatie. Het gebruik van de Checklist Visitelopen tijdens de visite heeft een positief verband met de mate van communicatie die zorgverleners ervaren. Uit de analyse blijkt dat hoe meer gebruik wordt gemaakt van de Checklist tijdens de visite, hoe beter de communicatie beoordeeld wordt door de betreffende zorgverleners. Het standaardiseren van communicatie doormiddel van een dergelijk coördinatiemiddel, leidt volgens de analyse tot een betere ervaring met de communicatie tussen zorgverleners op de afdeling Heelkunde. Aangezien het gebruik van de Checklist gedurende het onderzoek minimaal is, zal verder onderzoek moeten uitwijzen op welke wijze de Checklist van invloed is op de communicatie en op welke wijze de Checklist geïmplementeerd kan worden in het werkproces van de visites. Naast een regressieanalyse voor communicatie is ook onderzocht welke factoren de mate van onafhankelijkheid onder zorgverleners beïnvloeden. Uit deze analyse blijkt dat alleen een verschil is gevonden tussen de afdelingen 9 Midden Oost en 9 Midden West ten opzichte van 8 Noord Oost op het gebied van onafhankelijkheid. Volgens de analyse hebben deze afdelingen een hogere mate van onafhankelijkheid ten opzichte van 8 Noord Oost. Zoals uit de analyses op teamniveau naar voren is gekomen, is het belangrijk voor een goede veiligheidservaring onder patiënten dat de mate van onafhankelijkheid wordt verlaagd en dat er meer aandacht wordt besteed aan het creëren van afhankelijkheid onder zorgverleners bij het uitvoeren van werkzaamheden en ten opzichte van hun collega‟s.
49
Met deze conclusies wordt de tweede deelvraag van het onderzoek beantwoord. Hieruit blijkt dat het hebben van een dialoog tussen art en verpleegkundige, het aantal onderbrekingen tijdens de visite en het gebruik van de Checklist Visitelopen van invloed is op de communicatie tussen zorgverleners en daarmee op de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de afdeling Heelkunde. Deze conclusies en de conclusies op teamniveau leiden tot nieuw model met de verbanden die gevonden zijn in dit onderzoek. Figuur 5.1 geeft een weerspiegeling van de gevonden verbanden op zowel team- als individueel niveau. Figuur 5.1 Schematische Weergave n.a.v. Analyse
Visitelopen: - dialoog tussen arts en verpleegkundige (+) - aantal onderbrekingen (-)
Gebruik checklist (+)
Ligduur patient (-)
Communicatie (+)
Ervaren Patiëntveiligheid (+)
Mate van onafhankelijkheid (-)
Werkuren per week
Figuur 5.1 toont een schematische weergave van de verbanden zoals deze gevonden zijn in de analyses op teamniveau en individueel niveau. De grijze blokken zijn onderzocht op individueel niveau en de witte blokken op teamniveau. Met deze schematische weergave wordt een antwoord gegeven op de hoofdvraag, welk effect de wijze van samenwerken tussen artsen en verpleegkundigen heeft op de ervaren patiëntveiligheid op de afdeling Heelkunde in het Erasmus MC. In de volgende paragraaf zal het tweede gedeelte van de hoofdvraag worden beantwoord. Hierbij zal worden ingegaan op de vraag hoe de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen kan worden verbeterd, opdat dit bijdraagt aan een verhoogd veiligheidsgevoel onder patiënten. § 5.3
Aanbevelingen ten behoeve van de samenwerking tussen zorgverleners
Samenwerking in een team met verschillende disciplines is een uitdaging, maar niet onmogelijk. Deze uitdaging moet worden aangegaan omwille van de patiënten. Naar aanleiding van de voorgaande conclusies kunnen aanbevelingen worden gegeven die de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de afdeling Heelkunde kan verbeteren. Een belangrijke aanbeveling naar aanleiding van de conclusies is dat aandacht moet worden besteed aan de communicatie tussen artsen en verpleegkundigen. Communicatie is meer dan alleen het delen van informatie met elkaar. Het is het aangaan van een dialoog met je collega‟s en het betrekken van elkaar in gesprekken rondom de aanpak en zorg van patiënten. In een academisch ziekenhuis zijn de groepen van zorgverleners vaak groter en is er sprake van verschillende disciplines. Aandacht moet worden besteed aan de grote van deze groepen. In kleine groepen van zorgverleners is het hebben van
50
een dialoog makkelijker en kunnen alle zorgverleners worden betrokken bij de dialoog. De groepsgrootte verschilt op afdelingen en zelfs op dagen. Sommige dagen zijn groepen niet groter dan vijf zorgverleners en op andere dagen bestaat de groep uit meer dan tien zorgverleners. Een goede balans is noodzakelijk voor een goede communicatie tussen zorgverleners en het aangaan van een actieve dialoog en het betrekken van alle zorgverleners bij dat dialoog. Het in gebruik nemen van de Checklist Visitelopen kan de communicatie tussen zorgverleners structureren, maar ook hierbij is een kleinere groep voor de ochtendvisite een pre. De Checklist Visitelopen lijkt een positief effect te hebben op de communicatie en verder onderzoek naar de effectiviteit en mogelijke integratiemogelijkheden in het werkproces is noodzakelijk. Tevens is het reduceren van het aantal onderbrekingen tijdens de visite een belangrijke aanbeveling. Uit het onderzoek is gebleken dat het aantal onderbrekingen een negatieve invloed heeft op de mate van communicatie. Een onderbreking tijdens de ochtendvisite heeft als gevolg dat na de onderbreking de visite weer moet worden opgepakt door de zorgverlener. Hierdoor is soms sprake van het missen van informatie als de visite is doorgegaan tijdens de onderbreking. Op andere momenten valt de visite stil als de onderbreking een zorgverlener betreft die essentieel is voor de visite. Dit zorgt niet alleen voor een verstoring van het proces, maar kan irritaties opwekken bij de overige zorgverleners. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat sommige onderbrekingen essentieel kunnen zijn voor de zorg van patiënten en zorgverleners kan voorzien van benodigde informatie. Het elimineren van alle onderbrekingen is daarom niet verstandig en niet aan te raden. Een mogelijkheid om de onderbrekingen te reduceren is om afdelingsbreed afspraken te maken over het onderbreken van de visite. Tijdens visite-uren moeten andere zorgverleners rekening houden met de zorgverleners die de visite lopen en daarom een arts of verpleegkundige alleen bellen of oppiepen als dit niet kan wachten tot na de visite. Een andere manier voor het reduceren van onderbrekingen kan bewerkstelligd worden door de verpleegkundigen die meelopen tijdens de visite. Deze dragen namelijk tijdens de visite een pieper, terwijl andere verpleegkundigen die niet meelopen deze ook dragen. Een optie is het in overleg verwijderen van de pieper tijdens de visite. Ten tweede is een belangrijke aanbeveling om de mate van afhankelijkheid van zorgverleners te verhogen. Uit het onderzoek blijkt dat zorgverleners die zich afhankelijk opstellen ten opzichte van de uitvoering van hun werkzaamheden en hun collega‟s, bij patiënten een gevoel van veiligheid creëren. Op welke wijze patiënten deze afhankelijkheid van zorgverleners ervaren of meekrijgen is niet duidelijk en meer onderzoek is van belang. Het creëren van een hogere mate van afhankelijkheid is met name onder artsen belangrijk. Het onderzoek heeft aangetoond dat het belangrijk is dat met name zorgverleners die veel uren per week werken zich afhankelijk opstellen. Doen zij dit namelijk niet, dan brengt dit een groter gevoel van onveiligheid te weeg bij patiënten ten opzichte van onafhankelijke collega‟s die minder uur werken. Aangezien artsen veel werkuren per week werken is het belangrijk voor de patiënten en de ervaring met veiligheid dat zij zich afhankelijk opstellen. Het is een omslag die gemaakt moet worden in het belang van de patiënt. Meer onderzoek moet uitwijzen welke factoren van visitelopen bijdragen aan een hogere mate van afhankelijkheid. Zich afhankelijk opstellen blijft een keuze die zorgverleners zelf moeten maken. Tot slot een aanbeveling die niet alleen in het belang van de patiënt is, maar ook voor het ziekenhuis belangrijke voordelen met zich mee brengt. De lengte van de ligduur van patiënten blijkt een negatief verband te hebben met de veiligheidservaring die patiënten ervaren als zij zijn opgenomen in het ziekenhuis. Met andere woorden, hoe langer een patiënt op een verpleegkundige unit ligt, hoe minder veilig een patiënt zich op den duur voelt. Dit is geen pleidooi om de ligduur van patiënten onnodig te verkorten of niet de volledige zorg te geven die gepast is. Daarentegen zelfs. Het is mogelijk dat goede communicatie en afhankelijkheid bijdraagt aan efficiëntere zorg en daarmee de ligduur van patiënten
51
kan verkorten. Zeker in tijden waarin het kabinet heeft gesteld dat de kwaliteit van de gezondheidszorg beter kan, is het besteden van aandacht aan goede samenwerking en daarmee goede zorg van belang. De prestaties en kwaliteit van ziekenhuizen moeten worden verbeterd en prestatiebekostiging is daarvoor een gehanteerd middel. Deze manier van vergoeden is bedoeld om ziekenhuizen te prikkelen om behandelingen efficiënter en beter uit de voeren. Aandacht voor de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen en daadwerkelijk verbetering daarin aanbrengen is essentieel en belangrijk in een veranderende medische sector. Goede samenwerking is de sleutel tot de deur van een efficiënte gezondheidszorg.
52
6.
Discussie en vervolgonderzoek
In dit laatste hoofdstuk van het onderzoek zal worden ingegaan op de discussie rondom bepaalde analyses, resultaten en conclusies. Daarnaast zullen enkele tekortkomingen worden benoemd en het hoofdstuk wordt afgesloten met een aanbeveling voor verder onderzoek. § 6.1
Discussie
In dit onderzoek is ingegaan op verschillende aspecten rondom de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen en de zorg die zij dragen voor hun patiënten. De analyses hebben resultaten laten zien, die ruimte bieden voor verbeteringen. Toch blijft er ruimte voor discussie en interpretatie. Het onderzoek is uitgevoerd op drie verschillende verpleegkundige units, met elk een Oost en West kant. Aan de hand van een schema is getracht om op een evenredige manier elk van deze units te observeren en te analyseren. Toch zijn er verschillen tussen deze units die een onderdeel spelen in het onderzoek. Ten eerste is er een verschil in problematiek tussen patiënten die op de verpleegkundige units liggen. Op sommige units zijn de problemen en ziekten van patiënten complexer en hebben deze meer en langere zorg nodig, terwijl op andere units patiënten veelvuldig veranderen. Dit toont de noodzaak om tot een andere aanpak van patiënten op de afdeling te komen. Toch is het ondanks dit verschil belangrijk dat er genoeg aandacht wordt besteed aan het samenwerkingsproces rondom de patiënten. In sommige gevallen is het samenwerkingsproces ingewikkelder en complexer dan bij een andere, maar dit neemt niet weg dat het samenwerkingsproces de patiëntveiligheid op een afdeling beïnvloedt. Het is niet gewenst om gemakkelijk om te springen met de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het zorgproces. Het onderzoek en de resultaten zijn deels gebaseerd op de ervaringen van artsen en verpleegkundigen met de samenwerking tijdens de visites. Bij het beoordelen van de samenwerking door artsen en verpleegkundigen, speelt mogelijk een sociale rol mee. Zorgverleners die veelvuldig gezamenlijk de visite lopen en hierbij een vertrouwensband ontwikkelen, kunnen de samenwerking beter beoordeeld hebben dan dat deze in werkelijkheid is. Mogelijk zijn er visites die in theorie niet voldoen aan gestelde voorwaarden, maar in de praktijk wel leiden tot een goed gevoel over de samenwerking onder zorgverleners. Het positieve gevoel van zorgverleners over de visite mag dan ook niet van tafel worden geveegd. Uiteindelijk zijn zij de zorgverleners die samenwerken in het zorgproces. Er moet aandacht worden besteed aan de gevallen die leiden tot ontevredenheid onder de zorgverleners. Goede samenwerking beïnvloedt namelijk meer dan alleen het zorgproces en de ervaren patiëntveiligheid. Goede samenwerking is ook in het belang van de zorgverleners arbeidstevredenheid en alle voordelen die dat met zich meebrengt. Gedurende de dataverzameling is rekening gehouden met het effect dat mensen zich anders gaan gedragen als zij zich bewust zijn van het feit dat zij en hun werkzaamheden geobserveerd worden. Tijdens het onderzoek is dan ook meerdere malen duidelijk gemaakt dat het de bedoeling was om de visites te lopen zoals deze normaliter worden gelopen. Het feit dat artsen en verpleegkundigen zich niet bewust bezig houden met de samenwerking en de manier waarop zij visite lopen, heeft dit effect geminimaliseerd. Ook bij patiënten moet rekening worden gehouden met een bias bij het invullen van de vragenlijsten. Verschillende factoren beïnvloeden de wijze van invullen en de ervaringen die patiënten op units hebben. Om deze bias te beperken is gecontroleerd op de meest voorkomende factoren, zoals geslacht, leeftijd, ligduur etc. Daarnaast spelen andere factoren zoals de gemoedstoestand van patiënten tijdens
53
het invullen van de vragenlijst ook een rol. Deze factoren kunnen van invloed zijn voor het invullen van de vragenlijst, maar doen geen afbreuk aan de resultaten uit dit onderzoek. De resultaten op teamniveau zijn gebaseerd op een N van 34 visites. Dit is een betrekkelijk lage N en verder onderzoek naar gevonden resultaten is dan ook aan te raden. Een andere tekortkoming is het feit dat de Checklist Visitelopen zeer weinig is gebruikt en tevens alleen op de afdeling 8 Noord Oost. Om deze tekortkoming op te vangen is tijdens de analyse gecontroleerd voor de afdelingen en het effect van de Checklist bleef bestaan. Meer onderzoek naar het effect van de Checklist is belangrijk en onderzoek naar de implementatie van de Checklist is aan te raden. Het feit dat de Checklist weinig is gebruikt, kan duiden op het feit dat artsen en verpleegkundigen over de tijd zichzelf een manier van visitelopen hebben aangeleerd. Deze vaste routine is veelal moeilijk te verbreken. Daarnaast heeft de arts nog steeds een leidende rol in de visite en bepaalt deze de manier van visite lopen. Het doorbreken van deze routines is een uitdaging en zal tijd nodig hebben. Ondanks deze uitdaging is het belangrijk dat vastgeroeste gewoontes worden doorbroken en meer aandacht wordt besteed aan het daadwerkelijke proces van visitelopen en de samenwerking rondom dit proces. Een belangrijke vraag die gesteld kan worden is op welke wijze heeft de mate van afhankelijkheid van zorgverleners invloed op de veiligheidservaring onder patiënten? Mogelijk heeft dit te maken met wat de patiënt ziet tijdens visite. Bij sommige visites zijn alle zorgverleners betrokken bij het gesprek met de patiënt en vanuit het oogpunt van de patiënt ziet deze een team dat samenwerkt aan zijn gezondheid. Tijdens andere visites daarentegen “hangen” sommige zorgverleners er bij of staan zij samen te kletsen. Dit toont een ander beeld van de groep zorgverleners. Daarnaast speelt mogelijk informatieverstrekking ook een rol. Het komt voor dat artsen en verpleegkundigen anderen of tegenstrijdige informatie aan de patiënt verstrekken. Dit beïnvloedt mogelijk ook de kijk op het gezondheidszorgteam. Tot slot is in het onderzoek de mate van participatie in besluitvorming van verpleegkundigen buiten beschouwing gelaten. Dit wil niet zeggen dat het belangrijk is dat verpleegkundigen een rol hebben in de participatie in besluitvorming rondom het zorgproces van de patiënten. Door een hoge correlatie tussen communicatie en participatie is besloten om tijdens dit onderzoek gericht te kijken naar de communicatie. Participatie is namelijk zonder communicatie niet mogelijk. In verder onderzoek kan gericht worden gekeken naar mogelijkheden om verpleegkundigen meer ruimte te bieden in het besluitvormingsproces. Om dit mogelijk te maken moet meer gecommuniceerd worden. § 6.2
Vervolgonderzoek
Voor vervolgonderzoek is het aan te raden om meer het daadwerkelijke effect van de Checklist te onderzoeken. Op het moment is de Checklist minimaal in gebruik genomen en voor een meting van het effect zal deze op grootschalige wijze in gebruik moeten worden genomen. Op die wijze kan over een langere periode het effect worden onderzocht. Daarnaast is het belangrijk om meer onderzoek te doen naar de mate van afhankelijkheid en op welke wijze deze verhoogd kan worden. Op het moment is nog niet duidelijk geworden op welke wijze de mate van afhankelijkheid wordt beïnvloed. Mogelijk is het een bewuste keuze van een zorgverlener om zich afhankelijk op te stellen. Uit verder onderzoek moet blijken of er meer factoren zijn die van invloed zijn op de mate van afhankelijkheid. Door gericht onderzoek te doen naar de mate van afhankelijkheid, is het ook mogelijk om gericht aanbevelingen te doen en deze aanbevelingen te integreren in het samenwerkingsproces en zorgproces.
54
Literatuur Alvarez, G. & Coiera, E. (2005). Interruptive communication patterns in the intensive care unit ward round. International Journal of Medical Informations. 74(10), pp 791-796. Avro, Verpleegkundigen willen stoppen door hoge werkdruk. [http://opinie.eenvandaag.nl/uitslagen/35424/verpleegkundigen_willen_stoppen_door_hoge_werkdruk] 7 december 2009. Baggs, J.G. & Schmitt, M.H. (1988). Collaboration between nurses and physicians. Journal of Nursing Scholarship. 20(3), pp 145-149. Baker, D.P., Day, R. & Salas, E. (2006). Teamwork as an Essential Component of High-Reliability Organizations. Health Services Research. 41(4), pp 1576-1598. Beeksma, J. (2009). Interprofessionele samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. Kwantitatief onderzoek onder verpleegkundigen naar samenwerking en leren op de werkvloer. Rijksuniversiteit Groningen, Groningen, 10 maart 2009. Bolhuis, S. (2002). Multiprofessioneel samenwerken in de gezondheidszorg. Onderzoek naar educatieve interventies. UMC St Radboud. Nijmegen april 2002. Campion, M.A., Medsker, G.J. & Higgs, A.C. (1993). Relations Between Work Group Characteristics and Effectiveness: Implications for Designing Effective Work Groups. Personnel Psychology. 46(4), pp 823-847. Castells, M. (2004). Chapter 10 An introduction in the information age. In Webster, F. & Blom, R. (Ed.), The information society reader, pp 138-149, London: Routledge Coolen, E., Ham, M., Gurp, P. van, Fluit, L. & Wollersheim, H. (2010). Eindrapport: Onderwijs van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid aan artsen en verpleegkundigen. Nijmegen, 31 maart 2010. Entin, E.E. & Serfaty, D. (1999). Adaptive team coordination. The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society. 41(2), pp 312-325. Erasmus MC, Kenniscentrum Patiëntveiligheid – Wat willen we bereiken. [http://intranet.erasmusmc.nl/dir_patientenzorg/kenniscentrum_patientveiligheid/Missie-visie/] 22 februari 2011 Erasmus MC, Over de afdeling Chirurgie. [http://www.erasmusmc.nl/heelkunde/Overons/1726004/] 10 november 2011 Es, R. van (2004). Communicatie en ethiek: organisaties en publieke verantwoording. Uitgeverij Boom, 2004. Fagin, C.M. (1992). Collaboration between Nurses and Physicians: No Longer a Choice. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges. 46(5), pp 295-303. Field, A. (2009). Discovering Statistics Using SPSS: (and sex and drugs and rock ‘n’ roll). Sage Publications Ltd. Maart 2009. Firth-Cozens, J. (1998). Celebrating Teamwork. Quality in Health Care. Vol 7, supplement, pp S3-S7. Gillespie, B.M. & Chaboyer, W. (2009). Shared mental models enhance team performance. Nursing in Critical Care. 14(5), pp. 22-223. Gilson, L.L. & Shalley, C.E. (2004). A Little Creativity Goes a Long Way: An Examination of Teams‟s Engagement in Creative Processes. Journal of Management. 30(4), pp 453-470. Henneman, E.A., Lee, J.L. & Cohen, J.I. (1995). Collaboration: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing. 21(1), 103109. Howitt, D. & Cramer, D. (2007). Statistiek in de sociale wetenschappen. Pearson Education Benelux 2007.
55
Kirkman, B.L. & Rosen, B. (1999). Beyond Self-management: Antecedents and Consequences of Team Empowerment. Academy of Management Journal. 42(1), pp 58-74. Kohn, L.T., Corrigan, J.M. & Donaldson, M.S., (Eds.) (1999). To Err is Human: Building a safer health care system. National Academy Press, Washington DC. Korsten, A.F.A. New Public Management. [http://www.arnokorsten.nl/PDF/Organiseren%20en%20mgmt/Nieuw%20overheidsmanagement.pdf] 20 februari 2012 Krairiksh, M. & Anthony, M.K. (2001). Benefits and Outcomes of Staff Nurses‟ Participation in Decision Making. The Journal of Nursing Administration. 31(1), pp 16-23. Leever, A.M., Hulst, M. v.d., Berendsen, A.J., Boendemaker, P.M., Roodenburg, J.L.N. & Pols, J. (2010). Conflicts and conflict management in the collaboration between nurses and physicians – a qualitative study. Journal of interprofessional Care. 24(6), pp 612-624. Leonard, M., Graham, S. & Bonacum, D. (2004). The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe car. British medical journal. 13(1), pp 85-90. LEVV, Samenwerking arts en verpleegkundige essentieel voor kwaliteit patiëntenzorg. [http://www.levv.nl/nl/actueel/nieuws/alle-nieuwsberichten/nieuwsbericht/article/samenwerking-arts-en-verpleegkundigeessentieel-voor-kwaliteit-patientenzorg/] 6 februari 2009 Linge, R. van (2006). Innoveren in de gezondheidszorg. Theorie, praktijk en onderzoek. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2006. Makaram, S. (1995). Interprofessional cooperation. Medical Education. 29(1), pp 65-69. Manias, E. & Street, A. (2000). Nurse-Doctor interactions during critical care ward rounds. Journal of Clinical Nursing. 10(4), pp 442-450 Manser, T. (2009). Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Acta Anaestesiologica Scandinavica. 53(2), pp 143-151. McCallin, A. (2001). Interdisciplinary practice – a matter of teamwork: an intergrated literature review. Journal of Clinical Nursing. 10(4), pp 419-428. Medisch Contact, Uitspraken tuchtcollege 2010. [http://medischcontact.artsennet.nl/tuchtzaken/uit-het-tijdschrift/2010.htm] 11 april 2011 Mickan, S.M. & Rodger, S.A. (2005). Effective Health Care Teams: A model of six characteristics developed from shared perceptions. Journal of Interprofessional Care. 19(4), pp 358-370. Mickan, S.M. & Rodger, S.A. (2000). Characteristics of effective teams: a literature review. Australian Health Review. 23(3), pp 201-208. Ministerie van VWS, Prestaties belonen in ziekenhuizen. [http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/prestaties-belonen-in-ziekenhuizen] 9 februari 2011 Nederlandse Vereniging van Medische Dissidenten, Wat is een medische fout? [http://www.nevemedis.nl/fouten/ft_watismedfout.htm] 28 februari 2011 Oomkes, F.R. (1986). Communicatieleer: een inleiding. Amsterdam, Boom. Patterson, E.S. (2008). Structuring flexibility: the potential good, bad and ugly in standardisation of handovers. Quality and Safety in Health Care. 17(1), pp 4-5.
56
Pearce, J.L. & Gregersen, H.B. (1991). Task interdependence and extrarole behaviour: a test of the mediating effects of felt responsibility. Journal of Applied Psychology. 76(6), pp 838-844. Rafferty, A.M., Ball, J. & Aiken, L.H. (2001). Are teamwork and professional autonomy compatible, and do they result in improved hospital care? Quality in Health Care. 10(II), pp ii32-ii37. Reader, T.W., Flin, R., Mearns, K. & Cuthbertson, B.H. (2006). Non-technical skills in intensive care. British Journal of Anaesthesia. 96(5), pp 551-559. Reader, T.W., Flin, R., Mearns, K. & Cuthbertson, B.H. (2007). Interdisciplinary communication in the intensive care unit. British Journal of Anaesthesia. 98(3), pp 347-352. Reason, J. (2000). Human error: models and management. British Medical Journal, 320 (7237), pp 768-770. Reed Business Gezondheidszorg, Samenwerking arts en verpleegkundige moet beter. [http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/Artikel/Samenwerking-arts-en-verpleegkundige-moet-beter.htm] 3 april 2008 Regeerakkoord VVD-CDA (2010). Vrijheid en Verantwoordelijkheid. 30 september 2010 Reinders, J.J. (2011). Wat is de invloed van professionele rolidentiteit op interprofessionele samenwerking tussen medici en paramedici na taakherschikking? Promotievoorstel, Hanzehogeschool Groningen. Rivera-Rodriguez, A.J. & Kash, B.T. (2010). Interruptions and distractions in healthcare: review and reappraisal. Quality and Safety in Health Care. 19(4), pp 304-312. RIVM. (2010). Zorgbalans 2010: De prestaties van de Nederlandse Zorg. Bilthoven, 25 mei 2010. Rogers, A.E., Hwang, W., Scott, L.D., Aiken, L.H. & Dinges, D.F. (2004). The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Affairs, 23(4), pp 202-212. Roodbol, P.F. (2005). Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zangsporen: onderzoek naar taakherschikking tussen verpleging en artsen. Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 31 maart 2005. San Martín-Rodríguez, L., Beaulieu, M.D., D‟Amour, D. & Ferrada-Videla, M. (2005). The determinants of successful collaboration: A review of theoretical and empirical studies. Journal of Interprofessional Care. 19(1), pp 132-147. Shortell, S.M., Zimmerman, J.E., Rousseau, D.M., Gillies, R.R., Wagner, D.P., Draper, E.A., Knaus, W.A. & Duffy, J. (1994). The Performance of Intensive Care Units: Does Good Management Make a Difference? Medical Care. 32(5), pp 508525. SPSShandboek.nl, Cronbach’s alpha. [http://www.spsshandboek.nl/cronbachs_alpha.html] 10 november 2011 Stahelski, A.J. & Tsukuda, R.A. (1990). Predictors of cooperation in health care teams. Small Group Research. 21(2), pp 220-233. Steijn, B. (2004). HRM and Job satisfaction in the Dutch public sector. Review of Public Personnel Administration. 24(1), pp 291-303. Steijn, B. & Groeneveld, S. (2009). Strategisch HRM in de publieke sector. Koninklijke Van Gorcum, Assen 2009. Thiel, S. van (2007). Bestuurskundig onderzoek. Een methodologische inleiding. Uitgeverij Coutinho, Bussum 2007. Vazirani, S., Hays, R.D., Shapiro, M.F. & Cowan, M. (2005). Effect of a multidisciplinary intervention on communication and collaboration among physicians and nurses. American Journal of Critical Care. 14(1), pp 71-77. Vocht, A. de. (2007). Basishandboek SPSS 15 voor Windows. Bijleveld Press.
57
Voeten, M.J.M. & Bercken, J.H.L. (2004). Regressieanalyse met SPSS – Een handleiding voor lineaire regressieanalyse met SPSS. Radboud Universiteit Nijmegen 2004. Vries, M. de, & Stuurwold, L. (2007). Het beeld dat co-assistenten hebben van verpleegkundigen. Wenckebach Ontwikkelplatform publicaties Groningen. Groningen, mei 2007. Wagner, C. & Bruijne, M.C., de. (2007). Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO Instituut en NIVEL, Amsterdam/Utrecht. Wagner, C., Smits, M., Van Wagtendonk, I., Zwaan, L., Lubberding, S., Merten, H. & Timmermans, D.R.M. (2008). Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen. EMGO Instituut en NIVEL, Amsterdam/Utrecht. World Health Organization (2009). Human Factors in Patient Safety: Review of Topics and Tools. Geneva April 2009
58
Bijlagen Observatieformulier samenwerking Algemeen Datum Afdeling Tijdsduur visite Aantal artsen Aantal verpleegkundigen Aantal coassistenten Aantal patiënten
Tijdstip start visite: Man: Man: Man: Man:
Visitelopen Voorbespreken op de gang
Tijdstip einde visite: Vrouw: Vrouw: Vrouw: Vrouw: Per patiënt
Ja Nee Afspraken opgeschreven in DO en Ja ondertekend door arts Nee Communicatie Hoe vaak geeft de verpleegkundige informatie over de status van de patiënt (eenrichting) Hoe vaak geeft de arts informatie over de status van de patiënt (eenrichting) Hoe vaak zijn arts & verpleegkundige in een dialoog over de patiënt (tweerichting) Hoe vaak zijn artsen samen in een dialoog over de patiënt
Hoe vaak stelt de arts vragen aan de verpleegkundige over de patiënt en de zorg van de patiënt Wanneer stelt de arts vragen aan de verpleegkundige over de Begin: patiënt Hoe vaak stelt de verpleegkundige vragen aan de arts over de patiënt en de zorg van de patiënt Wanneer stelt de verpleegkundige vragen aan de arts over de Begin: patiënt Hoe vaak stelt de arts vragen aan andere arts
Tijdens:
Einde:
Tijdens:
Einde:
Hoe vaak onderbreekt de arts de verpleegkundige terwijl deze spreekt Hoe vaak onderbreekt de verpleegkundige de arts terwijl deze spreekt
Luistert iedereen actief naar elkaar Participeren alle professionals tijdens de visite
Ja, want Nee, want Ja, want Nee, want
59
Onderbrekingen Telefoon Piepers Verzoeken van andere zorgverleners Anders, Coördinatie Gebruik gemaakt van Elpado Gebruik gemaakt visitelopen
van
Per patiënt Ja Nee Checklist Ja Nee Deels Wat wordt niet behandeld:
Participatie in besluitvorming Hoe vaak neemt de arts een besluit over een actiepunt zonder te overleggen met een verpleegkundige Hoe vaak geeft de verpleegkundige haar mening over een genomen besluit over een actiepunt Hoe vaak wordt om de mening van de verpleegkundige gevraagd door een arts bij het nemen van een besluit over een actiepunt Wanneer wordt om de mening van de verpleegkundige Begin: Tijdens: Einde: gevraagd door een arts bij het besluiten over een actiepunt Hoe vaak stelt de verpleegkundige zelf een actiepunt voor of vraagt deze aan de arts (Actiepunt: pijnteam bellen, CT maken, infuus veranderen, voeding aanpassen, lab prikken, met ontslag etc.) Bijzonderheden/opmerkingen
60
In te vullen door onderzoeker Datum: Afdeling: oost / west Checklist: ja / nee
Beste zorgverlener, In het kader van het onderzoek naar het effect van de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de patiëntveiligheid, vragen wij u deze vragenlijst met 25 vragen in te vullen direct na de visite van deze ochtend. In deze vragenlijst wordt uw mening gevraagd over onderwerpen op het gebied van de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen tijdens de visite. Het invullen van deze vragenlijst zal circa 5 minuten in beslag nemen. Alvast bedankt voor het invullen!
De samenwerking tussen zorgverleners tijdens de visite Bij het invullen van deze vragenlijst, dient u zich te richten op de visite van deze ochtend. Andere visites moeten buitenbeschouwing worden gelaten.
Communicatie Geef aan in welke mate u het eens of oneens bent met de volgende stellingen over de communicatie tijdens de visite. Geef uw antwoord door per stelling één antwoord aan te kruisen.
1. Tijdens de visite heb ik volledige informatie ontvangen van de andere zorgverleners. 2. Tijdens de visite heb ik goede communicatie gehad met de andere zorgverleners. 3. Tijdens de visite voelde ik mij zeker over de nauwkeurigheid van de informatie die ik ontving van de andere zorgverleners. 4. Tijdens de visite werk ik samen met kwalitatief hoogwaardige zorgverleners. 5. Tijdens de visite kan ik gemakkelijk vragen stellen aan de andere zorgverleners. 6. Na de visite heb ik het gevoel dat al mijn vragen adequaat zijn beantwoord. 7. Ik ben tevreden met de samenwerking tussen de zorgverleners tijdens de visite.
Zeer mee oneens
Mee oneens
Geen van beide
Mee eens
Zeer mee eens
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
61
Participatie in besluitvorming Geef aan in welke mate u het eens of oneens bent met de volgende stellingen over de participatie in besluitvorming tijdens de visite. Geef uw antwoord door per stelling één antwoord aan te kruisen. Zeer mee oneens
Mee oneens
Geen van beide
Mee eens
Zeer mee eens
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
8. Tijdens de visite hebben zowel de artsen als de verpleegkundigen een aandeel in de besluitvorming rond de zorg van patiënten. 9. Tijdens de visite werken verpleegkundigen en artsen samen bij de besluitvorming rond de zorg van patiënten. 10. Tijdens de visite maken de artsen en verpleegkundigen samen een plan voor het nemen van beslissingen rond de zorg van de patiënten. 11. Tijdens de visite is er een open communicatie tussen artsen en verpleegkundigen tijdens de besluitvorming rond de zorg van patiënten.
Wederzijdse afhankelijkheid Geef aan in welke mate u het eens of oneens bent met de volgende stellingen over de wederzijdse afhankelijkheid in de samenwerking met andere zorgverleners (zowel artsen als verpleegkundigen). Geef uw antwoord door per stelling één antwoord aan te kruisen. Zeer mee oneens
Mee oneens
Geen van beide
Mee eens
Zeer mee eens
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
17. Ik werk vrij onafhankelijk van andere zorgverleners in mijn werk.
1
2
3
4
5
18. Ik kan mijn eigen werk plannen zonder veel af te stemmen met
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
12. Ik werk nauw samen met andere zorgverleners in het doen van mijn werk. 13. Ik moet mijn inspanningen frequent afstemmen met andere zorgverleners. 14. Mijn eigen werk is afhankelijk van het ontvangen van accurate informatie van andere zorgverleners. 15. De manier waarop ik mijn werk uitvoer is van significante invloed op andere zorgverleners. 16. Mijn werk verplicht mij om vaak overleg te plegen met andere zorgverleners.
andere zorgverleners. 19. Ik heb zelden informatie van andere zorgverleners nodig om mijn werk te doen.
62
Over uzelf 20. Bent u een man of een vrouw?
21. Wat is uw leeftijd? ……… jaar 22. Hoe lang werkt u in dit ziekenhuis op uw huidige afdeling? ……… jaren en ……… maanden. 23. Hoeveel uren per week werkt u gemiddeld in dit ziekenhuis? ……… uren gemiddeld per week. 24. Wat is uw functie in dit ziekenhuis? �Verpleegkundige in opleiding �Gediplomeerd verpleegkundige / Regie �Physician assistant / Nurse Practitioner �Coassistent �Basisarts �Arts in opleiding tot specialist �Medisch specialist
Uw opmerkingen Hieronder kunt u uw opmerkingen kwijt over de gelopen visite van deze ochtend, de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen en overige zaken.
25. Tot slot, hoe vaak hebt u deze vragenlijst al eerder ingevuld? ……… aantal keer.
Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragenlijst.
63
In te vullen door onderzoeker Datum: Afdeling: oost / west Checklist: ja / nee
Beste patiënt, Het bieden van goede patiëntenzorg is natuurlijk waar het om draait in een ziekenhuis. Een belangrijk onderdeel van goede patiëntenzorg is de veiligheid op een afdeling. Voor ons onderzoek naar de patiëntveiligheid op deze afdeling vragen we u als patiënt om deze vragenlijst van 16 vragen in te vullen. Dit zal circa 5 minuten in beslag nemen. In deze vragenlijst wordt uw mening gevraagd over onderwerpen op het gebied van veiligheid en de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. Uw antwoorden en opmerkingen zullen anoniem blijven en gebruikt worden in een onderzoek naar het effect van de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de patiëntveiligheid in dit ziekenhuis. Wij danken u alvast hartelijk voor het invullen!
De veiligheid op deze afdeling Als in een vraag uw mening wordt gevraagd over de medewerkers van deze afdeling, worden zowel de artsen als verpleegkundigen van deze afdeling bedoeld. Geef aan in welke mate u het eens of oneens bent met de volgende stellingen over de veiligheid op deze afdeling. Geef uw antwoord door per stelling één antwoord aan te kruisen. 1. Medewerkers van deze afdeling hebben genoeg aandacht voor onveilige situaties. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens 2. Bij het verstrekken van medicijnen wordt nagegaan of dit medicijn ook echt voor mij bestemd is, bijvoorbeeld door te vragen naar mijn naam of het controleren van mijn polsbandje. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens �Niet van toepassing 3. Wanneer ik op de bel druk, krijg ik zo snel hulp als ik wil of nodig heb. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens �Niet van toepassing
64
4. Voor een behandeling, onderzoek of ingreep begint, wordt gecontroleerd of ik de juiste persoon ben, bijvoorbeeld door te vragen naar mijn naam en geboortedatum. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens �Niet van toepassing 5. Medewerkers van deze afdeling hebben genoeg aandacht voor het voorkomen van ongelukken. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens 6. Heeft u, tijdens uw opname in het ziekenhuis, te maken gehad met één of meerdere van onderstaande gebeurtenissen. Kruist u per gebeurtenis aan of u ermee te maken heeft gehad.
Bent u gevallen in het ziekenhuis? Zijn er bij u doorligwond(en) ontstaan? Zijn er bij u fouten met geneesmiddelen gemaakt? Heeft u wondinfectie(s) gehad? Heeft u complicatie(s) van een operatie/ ingreep gehad?
Nee � � � � �
Ja � � � � �
7. Bij medewerkers op deze afdeling voel ik mij in vertrouwde handen. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens
De samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen Geef aan in welke mate u het eens of oneens bent met de volgende stellingen over de veiligheid op deze afdeling. Geef uw antwoord door per stelling één antwoord aan te kruisen. 8. De afstemming van de werkzaamheden tussen artsen en verpleegkundigen onderling is geen probleem. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens
65
9. De artsen geven mij duidelijke en eenduidige informatie. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens 10. De verpleegkundigen geven mij duidelijke en eenduidige informatie. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens 11. Ik ben tevreden over de informatieoverdracht van de ene naar de andere medewerker (bijvoorbeeld van arts naar verpleegkundige). �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens 12. Als ik denk aan de visite van artsen en verpleegkundigen van deze ochtend, ben ik tevreden over de communicatie met mij als patiënt. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens 13. Als ik denk aan de visite van artsen en verpleegkundigen van deze ochtend, zie ik een team dat goed samenwerkt. �Zeer mee oneens �Mee oneens �Noch mee oneens, noch mee eens �Mee eens �Zeer mee eens
Over uzelf 14. Bent u een man of een vrouw? �Man �Vrouw
66
15. Wat is uw leeftijd? �18 t/m 24 �25 t/m 34 �35 t/m 44 �45 t/m 54 �55 t/m 64 �65 t/m 74 �75 jaar of ouder 16. Hoe lang ligt u al op deze afdeling? �1 tot 5 dagen �5 tot 10 dagen �10 tot 15 dagen �15 tot 20 dagen �20 tot 25 dagen �25 tot 30 dagen �30 dagen of meer
Uw opmerkingen Hieronder kunt u uw opmerkingen kwijt over patiëntveiligheid, incidenten, de samenwerking tussen medewerkers en overige zaken.
Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragenlijst.
67
