Samenwerking en vakmanschap lessen uit instortingen prof.ir. Dik-Gert Mans (
[email protected])
inleiding
inleiding • schuldvraag • doelstelling van CUR project Leren van .. • initiatiefnemers • stand van zaken CUR LVI • het plan van aanpak constructieve veiligheid • de onderzoeksraad voor de veiligheid • het rapport De Boer- Bos en Lommer
Inhoud • inleiding • enkele cases • de oorzaken • theorie constructieve kwaliteit • intermezzo sneeuw • conclusies en lopende akties
cases • openbare bronnen • doel: lering, niet schuldvraag • oorzaken geordend naar: - micro niveau - meso niveau - macro niveau
(de menselijk fout) (de projectorganisatie) (cultuur,regelgeving)
Parkeerdek motel te Tiel
Parkeerdek motel Oorzaak op microniveau:
• ontbreken van schoren • lokale instabiliteit van ligger
Parkeerdek motel Oorzaken op mesoniveau:
• diverse ontwerp en leveringstaken zonder coördinatie en controle • wijzigingen niet beheerst • geen complete bouwvergunning
h=ho
h=ho+h1+h2+…..….....
Instorting dak door wateraccumulatie
Instortingen lichte platte daken oorzaken Micro: • Onvoldoende stijfheid dakliggers en afschot • Onvoldoende afvoercapaciteit en noodafvoeren niet in orde • Wateraccumulatie vaak in ontwerp vergeten Meso: • Coördinatie ontwerp - uitvoering constructie uitvoering dakdekker -uitvoering installaties
Balkons woongebouw te Maastricht
vloer
balkon
stalen kolommen tussen nokken
Balkons woongebouw oorzaken oorzaken op microniveau:
• ontwerp-,detaillering- en uitvoeringsfouten oorzaken op meso niveau:
• wijzigingen niet beheerst • communicatie en coördinatie ontwerp- en •
detailleringstaken onvoldoende bouwvergunning incompleet
Schouwburg Hoorn
in aanbouw (2001) ………..een week later ……..…
Heden
….. stortte de toneeltoren ‘s nachts in
Schouwburg Hoorn Oorzaak op microniveau:
• ontwerp-,detaillering- en uitvoeringsfouten (stabiliteit, verbindingen, staalkwaliteit)
Oorzaken op meso niveau:
• wijzigingen niet beheerst • communicatie en coördinatie ontwerp en •
detailleringstaken onvoldoende waarschuwingen onvoldoende gehonoreerd
Inhoud • inleiding • enkele cases • de oorzaken • theorie constructieve kwaliteit • intermezzo sneeuw • conclusies en lopende akties
• Domme pech ? • Of te verbeteren menselijke fouten ? • of …? • Uit risico- en rampenstudies volgen drie niveaus van oorzaken: Micro Meso Macro
Calamiteitenonderzoek
Harald of Free Enterprise: Geen technisch probleem maar wel van de procedures aan boord en de cultuur bij Townsend Thorensen (en het blijft een roll-on roll-off schip)
Foutenoorzaken Ordening op drie niveaus
• Micro-niveau:
de mens
• Meso- niveau:
organisatie en
management
• Macro- niveau:
cultuur, onderwijs, weten regelgeving
Relevante ontwikkelingen op macro niveau:
• toenemende specialisatie • focus op prijs en tijd • nieuwe materialen en constructies • andere werkwijzen
Inhoud • inleiding • enkele cases • de oorzaken • theorie constructieve kwaliteit • intermezzo sneeuw • conclusies en lopende akties
Bouwbesluit (AMvB) functionele voorschriften veiligheid – gezondheid–bruikbaarheid -energiezuinigheid
prestatie-eisen
kwaliteitsverklaringen
gelijkwaardigheids beginsel
bepalingsmethoden (NEN)
opgesteld door erkende certificerings instelling
andersoortige methoden
Constructieve veiligheid
frequentie
Belasting
Sterkte
(Solicitation)
(Resistant)
grootheid
Sk
Rk
Constructieve veiligheid Strategie voor het ontwerp:
• beïnvloeden bezwijkkans • beïnvloeden mogelijke gevolgen – robuustheid, waarschuwing, tweede draagweg
Meso niveau
Producten Leveranciers Aannemers Installateur Architectenbureaus Ingenieursbureaus
Bedrijven
ontwerp + uitvoering
Projectorganisatie
Projectdoel
de keten
vier activiteiten en vier communicaties leiden tot eindresultaat stel kans op goede activiteit en comminicatie ieder 99% kans op goed eindresultaat: 92%
Het Zwitserse gatenkaas model
kwaliteitssysteem niet alleen per bedrijf maar per bouwproject
leer en verbetercirkel
Leervoorbeelden andere sectoren dan de bouw • In commerciële luchtvaart in 2000: 30 ongevallen, waarvan 11 met in totaal 878 dodelijke slachtoffers • Leren na een ongeval krijgt hoge prioriteit • Alleen sancties bij (grove) nalatigheid
Inhoud • inleiding • enkele cases • de oorzaken • theorie constructieve kwaliteit • intermezzo sneeuw • conclusies en lopende akties
Case 5: Sneeuwbelasting november 2005
Sneeuwbelasting november 2005
Sneeuwbelasting november 2005
Sneeuwbelasting november 2005
Sneeuwdek november 2005
Sneeuwbelasting november 2005
Sneeuwbelasting november 2005 Schadeoorzaken:
• • • •
ontwerpfouten 15x (ook) uitvoeringsfouten 4x veroudering of verbouwingen (5x) hogere belasting (2x)
sneeuw case • bevestigt noodzaak verandering bouwproces • verwachtingen van de eigenaar en/of gebruiker in overeenstemming met de eisen in de norm (o.a.referentie periode)?
Inhoud • inleiding • enkele cases • de oorzaken • theorie constructieve kwaliteit • intermezzo sneeuw • conclusies en lopende acties
conclusies
Verzameling van constructies
Bezwijken V << 1 Onveilig V < 1
Onvoldoende veilig 1 < v < eis Veilig v > eis
conclusies • problemen meestal niet door onbekende fenomenen maar door niet gebruiken van kennis (vakmanschap) • organiseren van constructieve kwaliteit gaat niet vanzelf (samenwerken) • leercirkel in de bouw onvoldoende gesloten
Actieplan CUR LVI (1) analyses van cases • Thema’s o.a.: brandveiligheid, gevelbekleding, prefab • Incidenten zoals Bos en Lommer • Communicatie hierover (versterken leerproces voor individu, bedrijf en sector) • Opinievorming
Actieplan CUR LVI (2) betrouwbare projectorganisatie • De projectorganisatie aanpakken -
kwaliteitssysteem risicoanalyses en scenario’s van conceptueel ontwerp naar veiligheidsdossier communicatie
• Rol en invulling Bouw en Woningtoezicht
Actieplan CUR LVI (3) leerproces versterken • Analyse methode standaardiseren • Registratie van incidenten door onafhankelijke instantie • Onderzoek naar de constructieve veiligheid van onze bouwwerken (kwantitatief)
