SAMENVATTING
Schiemanck_totaal_v4.indd 133
06-03-2007 10:13:56
Schiemanck_totaal_v4.indd 134
06-03-2007 10:13:56
Samenvatting in het Nederlands Beroerte (Cerebro Vasculair Accident; CVA) is een veel voorkomende en invaliderende aandoening. Het niveau van functioneren van CVA-patiënten kan worden beschreven op verschillende niveaus, conform de “International Classification of Functioning, Disability and Health, (ICF)”: op het nivo van functiestoornissen (lichamelijk), activiteiten (in het dagelijks leven) en participatie (in de maatschappij). Een vroege voorspelling van de functionele uitkomsten van de patiënt na een beroerte is van belang om de patiënt en diens familie goed te informeren, om ontslagbestemming en nazorg al in een vroeg stadium te kunnen realiseren, en om de patiënt optimaal te revalideren met realistische therapeutische doelen. Kennis van de grootte en lokalisatie van het hersenletsel is van belang voor een beter begrip van de specifieke neurologische uitval en lichaamsfunctiestoornissen (zoals lichamelijke en cognitieve problemen). Dit kan de arts een handvat geven om neurologische uitval en de daaruit voortvloeiende beperkingen van de patiënt op lange termijn al in een vroeg stadium te voorspellen. Dit proefschrift beschrijft de relatie tussen de grootte (volume) en de lokalisatie van het herseninfarct en de lange termijn functionele uitkomst van de patiënt na een beroerte. Daarvoor is een homogene groep patiënten met een eerste supratentorieel herseninfarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media onderzocht. Functionele uitkomsten van de patiënt zijn bepaald na twee weken en na één jaar, aan de hand van het ICF model. Karakteristieken van het herseninfarct zijn bepaald aan de hand van MRI scans. Er is gescand volgens een vast protocol en het volume en de lokalisatie van het infarct is vastgelegd met behulp van een valide en betrouwbare methode. In HOOFDSTUK 1, de inleiding, wordt algemene informatie gegeven over de epidemiologie en de gevolgen van een beroerte. Het ICF model wordt nader toegelicht. De onderzoeksvraag van dit proefschrift en de specifieke vraagstellingen worden in dit hoofdstuk geformuleerd. In HOOFDSTUK 2, worden de resultaten van een systematische review gepresenteerd. De methodologische kwaliteit van MRI studies en de voorspellende waarde van de grootte van het herseninfarct voor neurologische stoornissen en functionele uitkomsten van de patiënt na een beroerte worden geëvalueerd. De belangrijkste bevinding is, dat slechts 13 van een totaal van 747 studies aan onze inclusie-criteria voldoen, en dat deze studies verschillende methodologische zwaktes hebben met betrekking tot interne validiteit. Geen van deze studies heeft de invloed van de neuro-anatomische lokalisatie van het herseninfarct onderzocht, en slechts enkele studies beschrijven de functionele uitkomst van de patiënt op het nivo van activiteiten en participatie aan de hand van het ICF model. Het meeste onderzoek beperkt zich tot korte termijn uitkomsten (dagen of weken), of tot uitkomsten na maximaal drie tot zes maanden overleving. In eerdere studies wordt een matige tot sterke relatie van de grootte van het herseninfarct gevonden met korte termijn uitkomsten op
Schiemanck_totaal_v4.indd 135
Samenvatting
| 135 06-03-2007 10:13:56
activiteitenniveau, hetgeen de importantie van het infarctvolume voor functionele uitkomsten steunt. Er wordt geconcludeerd dat de grootte van het herseninfarct op basis van MRI sterker is met lichaamsfunctiestoornissen (neurologische uitval) dan met beperkingen in activiteiten van de patiënt. In HOOFDSTUK 3 wordt de relatie tussen de grootte van het infarct en het functioneren van de patiënt in de tweede week na de beroerte beschreven. De grootte van het infarct hangt sterk samen met de neurologische uitval (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), hangt matig sterk samen met de ernst van de parese (Motricity Index) en activiteiten in het dagelijkse leven (ADL; Barthel Index en modified Rankin Scale). De grootte van het infarct hangt niet samen met het algemeen cognitief functioneren (Mini Mental State Examination). Na indeling van patiënten in subgroepen, gebaseerd op aangedane hemisfeer (linker of rechter hemisfeer aangedaan), infarct-diepte (corticaal of subcorticaal infarct) en infarctgrootte (kleine infarcten tot 30 ml en grote infarcten, groter dan 30 ml), blijkt dat er bij patiënten met een infarct in de rechter hemisfeer en een corticaal infarct sterkere relaties zijn tussen infarctvolume en functionele uitkomsten dan patiënten met een linker hemisfeer letsel en subcorticale infarcten. In de groep patiënten met kleine infarcten zijn er geen relaties tussen infarctgrootte en functionele uitkomsten. Er wordt derhalve geconcludeerd dat de grootte van het herseninfarct matig tot sterk gerelateerd is met het functioneren van de patiënt in de tweede week na een beroerte. In HOOFDSTUK 4 wordt de relatie tussen de grootte van het herseninfarct en de lange termijn uitkomsten van de patiënt gepresenteerd. Er wordt aangetoond dat infarctvolume matig correleert met motorisch functioneren (Motricity Index, en Fugl-Meyer Motor Assessment Scale), matig correleert met ADL (Barthel Index en modified Rankin Scale), matig correleert met participatie (Frenchay Activities Index), zwak correleert met de functionele gezondheidstoestand (SIP 86) en tenslotte matig correleert met de subjectief ervaren mate van welbevinden (Life Satisfaction Questionnaire). Nadat er gecorrigeerd is voor de invloed van infarctlokalisatie (corticaal of subcorticaal) worden de verbanden tussen infarctgrootte en uitkomsten iets sterker. Er wordt geconcludeerd dat er een matige relatie is tussen de grootte van het herseninfarct en lange termijn functionele uitkomsten en kwaliteit van leven van patiënten na een beroerte. In HOOFDSTUK 5 worden twee predictiemodellen vergeleken, waarmee de onafhankelijkheid bij Activiteiten in het Dagelijkse Leven (ADL) van de patiënt na een jaar wordt voorspeld. Onafhankelijkheid in ADL is vastgesteld bij een score van 19 en 20 op de Barthel Index. Model 1 bestaat uit uitsluitend klinische predictoren. Model 2 is samengesteld uit klinische predictoren gecombineerd met neuro-imaging variabelen. Het verschil in accuratesse van voorspelling in onafhankelijkheid van ADL van deze twee modellen is vergeleken aan de hand van de “Area under the Curve” van de ROC-curves van beide modellen. Onafhankelijke klinische variabelen zijn: de ernst van de beroerte (NIHSS), bewustzijn (Glasgow Coma Scale), incontinentie voor urine, demografische variabelen
|
136
Schiemanck_totaal_v4.indd 136
Samenvatting
06-03-2007 10:13:57
(leeftijd, geslacht, relatie, opleidingsniveau). De neuro-imaging variabelen afgeleid van MRI scans zijn: het tijdsbestek in dagen na de beroerte voordat de MRI werd verricht, infarctvolume, lokalisatie (cortex/subcortex), hemisfeer, en de aanwezigheid van witte stofafwijkingen. De accuratesse van de voorspelling blijkt 77% voor het klinische model en 83% voor het gecombineerde model. Dit verschil is niet statistisch significant. Er wordt geconcludeerd dat klinische variabelen (leeftijd en uitkomst met de Barthel Index), vastgesteld in de tweede week na een herseninfarct, een voldoende betrouwbare voorspelling geeft van (on)afhankelijk functioneren in ADL na een jaar. Neuro-imaging variabelen met conventionele MRI scans hebben slechts een geringe, niet statistisch significante, toegevoegde waarde in het verbeteren van deze voorspelling. In HOOFDSTUK 6 wordt de relatie tussen de lokalisatie van het herseninfarct (in het stroomgebied van de arteria cerebri media) en geïsoleerde motorische handfunctie na een jaar, beschreven. Er wordt gebruik gemaakt van een gedichotomiseerde handbewegingsscore van de Fugl-Meyer Motor Assessment Scale om te differentiëren tussen slecht en goed handfunctieherstel. Er is een duidelijke relatie tussen letstel van structuren met een grote dichtheid van corticofugale vezels, de capsula interna, en een slecht handfunctieherstel. De kans op gedeeltelijk tot totaal herstel van de handfunctie varieert van 51% voor patiënten met een herseninfarct in de motorische schors, tot slechts 13% indien zowel de motorische schors als de capsula interna is aangedaan. In HOOFDSTUK 7 wordt de relatie tussen infarctkarakteristieken (aangedane hemisfeer, (sub)corticale lokalisatie en grootte) en de relatie met geheugenproblemen van patiënten, een jaar na de beroerte, beschreven. De meeste patiënten hebben problemen met het korte en lange termijn verbaal geheugen. Een kwart van de patiënten ervaart problemen met het visueel geheugen. Er wordt aangetoond dat de aangedane hemisfeer, de corticale en subcorticale lokalisatie en de grootte van het herseninfarct zwakke tot matige voorspellers zijn voor verbaal geheugen na een jaar. Beperkingen in het visueel geheugen kunnen echter niet door infarctkarakteristieken worden voorspeld. In HOOFDSTUK 8, de algemene discussie, worden de belangrijkste bevindingen van ons onderzoek en verklaringen voor gevonden relaties in verschillende onderzoeken, herhaald. De invloed van infarctkarakteristieken (grootte en lokalisatie) op functionele uitkomsten van de patiënt, vastgesteld aan de hand van het ICF model, worden toegelicht. De lange termijn relatie tussen infarctlokalisatie en handfunctieherstel en geheugenproblemen na een beroerte worden uitvoeriger beschreven, waarbij de herstelmechanismen van het brein en diens plasticiteit in ogenschouw worden genomen. Sterke en zwakke punten van dit proefschrift worden nader toegelicht. Er wordt geconcludeerd dat neuro-imaging informatie van groot belang is voor de clinicus om de functionele problemen van de patiënt beter te begrijpen en om meer inzicht te krijgen in de herstelmechanismen van lichaamsfuncties en activiteiten na een beroerte. Kennis van alle factoren die van invloed zijn op
Schiemanck_totaal_v4.indd 137
Samenvatting
| 137 06-03-2007 10:13:57
functionele uitkomst, kan leiden tot een betere taakspecifieke en doelgeoriënteerde therapie voor de individuele patiënt. Revalidatiebehandeling is er op gericht om het functioneren van de patiënt te verbeteren door het verminderen van lichaamsfunctiestoornissen en beperkingen in activiteiten en het aanleren van compensatiestrategieën voor beperkingen. Beter begrip van herstelmechanismen kan leiden tot de ontwikkeling van nieuwe behandelmethodes. Door juist gebruik te maken van niet-invasieve onderzoekstechnieken om de neurodynamica na een CVA in kaart te brengen zoals functionele MRI (fMRI) gecombineerd met Transcraniele Magnetische Stimulatie (TMS), repetitive TMS (rTMS) en Diffusion Tensor Imaging (DTI) kan bijvoorbeeld de betekenis van een al dan niet intacte corticofugale baansysteem voor functionaliteit leiden tot nieuwe inzichten in de herstelmechanismen van het brein. Ook kan er in de toekomst mogelijk een beter beeld worden verkregen van de neurale mechanismen die van invloed zijn op geheugenproblemen na een beroerte.
|
138
Schiemanck_totaal_v4.indd 138
Samenvatting
06-03-2007 10:13:57
